Le spondiloartriti Sieronegative
Ennio Lubrano
Unità di Reumatologia
Dipartimento di Medicina e Scienze per la Salute «Vincenzo Tiberio»,
Università degli Studi del Molise,
Campobasso
Le spondiloartriti
• Gentile Sigra/Sig
• Con queste diapositive si intende descrivere un gruppo di
malattie molte volte misconosciute dagli operatori sanitari.
L’intendimento è di riportare le principali caratteristiche di
queste malattie, al fine di una migliore comprensione e di
una maggiore interazione con il Suo Specialista di riferimento
e del Suo Medico di fiducia.
• Tutte le informazioni che vengono riportate in queste
diapositive sono liberamente divulgate dal sottoscritto e
accessibili alla vostra lettura
Ennio Lubrano
LE SPONDILOARTRITI
Le Spondiloartriti (SpA)
DEFINIZIONE (Che cosa sono?)
• Gruppo eterogeneo di malattie reumatiche infiammatorie,
caratterizzate da segni clinici che le distinguono dall’Artrite
Reumatoide (AR).
• Tra questi sono caratteristici i segni clinici:
- il coinvolgimento infiammatorio dello scheletro assiale (colonna
vertebrale e articolazioni sacro-iliache),
- l’artrite asimmetrica (sia piccole che grandi articolazioni),
- le entesiti (infiammazione della porzione del tendine che si
inserisce sull’osso)
- e
- la presenza di altre condizioni nosologiche non reumatiche come
la psoriasi, le malattie infiammatorie intestinali, le infezioni
(uretrite, cervicite) e le uveiti.
Le Spondiloartriti (SpA)
Questo disegno prova a rappresentare le diverse malattie
che sono tra loro correlate
SpA giovanile
SpA associata a
malattie
infiammatorie
intestinali
Artrite
reattiva
Spondilite
assiale
radiografica
Spondiloartrite
assiale non
radiografica
artrite
psoriasica
Uveite
B27-correlata
CARATTERISTICHE CLINICHE COMUNI DELLE SPA
•
•
•
•
•
•
Impegno delle entesi
Sintomi assiali nella maggioranza dei pazienti
Artrite periferica asimmetrica, predominante agli arti inferiori
Fattore reumatoide negativo
Manifestazioni extra-articolari in comune (es. Uveite anteriore)
Significativa aggregazione familiare (tendenza a presentarsi in
diversi membri di una stessa famiglia)
•
Associazione con l’HLA-B27 (test di laboratorio immunogenetico)
Brewerton DA, et al. Lancet 1973
SpA-Manifestazioni cliniche
Articolari
Extra-Articolari
Assiali
Lombalgia infiammatoria
Spondilite
Sacroileite
Periferiche
Sistemiche
Cutanee-Mucose (psoriasi)
Oculari (iridociclite)
Gastroenteriche (Crohn, RCU)
Uro-genitali
Polmonari
Cardiovascolari
Neurologiche
Artrite
Entesite
Tenosinovite
Dattilite
Keat ACS et al. In: Rheumatology. Klippel JH, Dieppe PA 1998.
Materiale ad esclusivo uso interno
SpA-Manifestazioni cliniche
Dolore lombare
Infiammatorio:
• Insorgenza < 40 anni
• Esordio insidioso
• Miglioramento
Con l’esercizio
• Nessun
miglioramento
Con il riposo
Artrite
Dattilite
Entesite
Psoriasi
Patogenesi delle SpA
Il meccanismo di queste malattie è legato a diversi fattori
che sono tra loro correlati
Fattori genetici
Fattori ambientali
- HLA-B27
- Infezioni
- HLA-Cw06
- Stress meccanici (F. Koebner)
- Polimorfismi IL-23R, IL27R, IL-12R, STAT3
- Disequilibrio della flora
intestinale
Fattori immunologici:
Inflammosoma
macrofagi, cellule dendridiche,
linfociti Th1, TNFalfa, INF, IL-12, IL-23,
IL-17, linfociti Th17
Classificazione delle Spondiloartriti
• Qui di seguito troverete le classificazioni delle spondiloartriti,
proposte negli ultimi 40 anni.
• Le classificazioni consentono ai medici di identificare le malattie
mediante dei «criteri» ovvero dei segni clinici, di laboratorio o all’
«imaging» , in maniera omogenea e basandosi quindi su
manifestazioni dotate di «specificità» diagnostica.
Classificazione
Moll and Wright, nel 1976 dividevano le
spondiloartriti come segue:
• Spondilite Anchilosante
• Artrite Psoriasica
• Artriti reattive
• Artriti associate alle malattie infiammatorie
croniche intestinali.
Classificazione
Questa classificazione è più recente
Classificazione delle SpA
SpA prevalentemente Assiali (axSpA)
- Radiografiche (Spondilite Anchilosante)
- Non-radiografiche (nr-axSpA)
SpA prevalentemente periferiche (pSpA)
- Artrite Psoriasica
- Artriti reattive e Sindrome di Reiter
- SpA associate a malattie infiammatorie intestinali
- Spondiloartriti Indifferenziate
- Spondiloartrite Giovanile
Braun J. Clin Exp Rheum 2012;30:S132-S135
Criteri Assessement of Spondyloarthritis international society (ASAS) per
la classificazione della SpA Assiale
In pazienti con dolore lombare da ≥3 mesi ed età <45
Evidenza di sacroileite
all’imaging* +
≥1 manifestazione di SpA†
†
Manifestazioni di SpA
Dolore lombare infiammatorio
Artrite
Entesite (tallone)
Uveite
Dattilite
Psoriasi
Malattia di Crohn/colite
Buona risposta ai FANS
Familiarità per SpA
HLA-B27
Elevati livelli di PCR
o
HLA-B27 +
≥2 manifestazioni di
SpA†
*Evidenza di sacroileite
all’imaging
Infiammazione acuta attiva
(EDEMA OSSEO) alla RM,
fortemente indicativa di
sacroileite associata a SpA
Sacroileite definita
radiograficamente secondo
i criteri NY modificati
Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68 777-83
Criteri classificativi ASAS per le spondiloartriti
periferiche
ARTRITE O ENTESITE O DATTILITE più
≥ 1 delle seguenti caratteristiche
≥ 2 delle seguenti caratteristiche
•
Uveite
•
Artrite
•
Psoriasi
•
Entesite
•
Crohn / rettocolite ulcerosa
•
Dattilite
•
Presenza dell’HLA-B27
•
Dolore infiammatorio lombare
•
Sacroileite alla radiografia del
•
Storia familiare positiva per SpA
bacino
Criteri classificativi CASPAR per l’artrite psoriasica
In presenza di patologia infiammatoria articolare (artrite, spondilite, entesite) un
punteggio ≥ 3 è sufficiente per classificare la patologia
1.
Evidenza di psoriasi (2 punti se presente o passata, 1 punto se familiarità):
a. Evidenza fisica di psoriasi giudicata da un reumatologo o da un dermatologo
b. Storia personale di psoriasi in assenza di manifestazioni in atto
c. Familiarità per psoriasi: presenza di uno o più casi di psoriasi tra i parenti di
primo e secondo grado
2.
Onicopatia psoriasica (1 punto)
3.
Sieronegatività per il fattore reumatoide (1 punto)
4.
Dattilite (1 punto)
a. Presente: tumefazione di un intero dito
b. Passata: storia di dattilite diagnosticata da un reumatologo
5.
Evidenza radiologica di ossificazione iuxta-articolare (1 punto)
Diagnosi
• La diagnosi delle SpA si basa sui reperti clinici, radiologici,
genetici e di laboratorio
• Indagini di laboratorio:
indici di flogosi (VES e PCR) aumentati nel 50-70% dei casi
Emocromo: lieve anemia infiammatoria o iposideremica in
caso di malattia infiammatoria intestinale
Elettroforesi proteine sieriche: a volte lieve aumento delle
alfa1, alfa2 e gamma-globuline
Ricerca dell’HLA-B27: positiva in più dell’80% dei casi di
spondiloartrite assiale
Indagini microbiologiche: ricerca della PCR per Chlamidia su
urine e coprocoltura nel sospetto di artrite reattiva
• Indagini radiologiche
Radiografia:
- Rx del bacino e della colonna (sclerosi, erosioni
sindesmofiti, anchilosi)
- Rx delle articolazioni periferiche (erosioni, entesofiti,
periostite)
Risonanza magnetica
- Edema osseo, erosioni, sclerosi, alterazione della cartilagine,
Versamento e proliferazione articolare, tendinopatia,
entesopatia
Ecografia:
- versamento articolare ed ipertrofia sinoviale
- Aumento della vascolarizzazione (power Doppler)
- Erosioni, entesofiti, ispessimento e disomogeneità di
tendine e legamenti)
Sacroileite bilaterale (sclerosi ed
erosioni a livello delle art. Sacroiliache in un soggetto affetto da
Spondilite Anchilosante
Sindesmofiti «a
ponte» con
fusione delle
vertebre in un
soggetto affetto
da spondilite
Anchilosante
Grossoloana erosione della
base e della I interfalangea
(pencil-in-cup) in soggetto
affetto da artrite psoriasica
Versamento e proliferazione
sinoviale a carico del recesso
sottoquadricipitale in paziente
affetto da artrite reattiva
Edema osseo, erosioni e sclerosi a
livello delle art. Sacro-iliache in un
paziente affetto da Spondiloartrite
assiale non radiografica
Aumento della vacolarizzazione
locale (power Doppler +) a livello
dell’epicondilo mediale dell’omero
entesite) in paziente affetto da
artrite psoriasica
SPONDILITE ANCHILOSANTE (SA)
• Prototipo delle SpA con impegno assiale
• Patologia infiammatoria cronica
• Impegno delle articolazioni sacro-iliache
• Progressiva anchilosi delle articolazioni sacroiliache, intersomatiche e zigo-apofisarie
• Prevalenza: 0,1 – 1,4%. Incidenza: 0,5 – 14
casi per 100000 persone/anno
• Rapporto maschi/femmine ~ 2:1
• Età di insorgenza: 20-30 anni
• Associazione con HLA-B27 nel 80– 90% dei casi
Spondiloartrite assiale radiografica (spondilite
anchilosante - SA)
Criteri classificativi di New York
modificati per la Spondilite
Anchilosante
• Lombalgia da almeno 3 mesi che
migliora con il movimento e non
alleviata dal riposo (IBP)
• Limitazione dei movimenti della
colonna lombare sui piani sagittale e
frontale
• Ridotta espansione toracica (vs valori
normali per età e sesso)
• Sacroileite unilaterale di grado 3-4
• Sacroileite bilaterale di grado 2-4
SA: Sacroileite + 1 criterio clinico
Sensibilità 87.4%; specificità 97.8%
Spondiloartrite assiale non radiografica
• Dolore lombare cronico
• Giovane età
• Di solito, breve durata di malattia
• Assenza di segni clinici e radiografici
di Spondilite o sacroileite
• Presenza di infiammazione (edema
osseo) alla risonanza magnetica del
bacino o della colonna
• HLA-B27, artrite periferica, uveite,
dattilite, psoriasi, familiarità, indci di
flogosi elevati
Artrite Psoriasica
• Patologia infiammatoria cronica associata alla psoriasi
• Prevalente impegno delle articolazioni periferiche
•
•
•
•
Oligoartrite
Poliartrite
Impegno della colonna
Forma mutilante
• Associazione con alcuni geni (HLA-Cw06)
• Età di insorgenza variabile (20-60 anni)
• Prevalenza: 0.02-0.42 % della popolazione
Artriti Reattive
• Artrite, entesite, o dattilite che insorge in seguito ad una
infezione delle vie genito-urinarie o gastro-enteriche
• Chlamidia, Yersinia, salmonella, shigella, ureaplasma,
campilobacter sono i germi maggiormente implicati
• In genere, il 60-70m% delle artriti reattive regredisce senza
reliquati
Artriti associate a malattie infiammatorie intestinali
• Artrite, entesite, o dattilite che insorge associazione a malattia
di Crohn o rettocolite ulcerosa
• In genere: mono o oligoartrite
• Lombalgia infiammatoria
Trattamento delle SpA
TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO
esercizio fisico, «land» or «water based»
educazione
fisiochinesi-terapia
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
Antiinfiammatori non steroidei (FANS / COXib)
DMARDs (methotrexate, salazopirina, leflunomde, ciclosporina)
Corticosteroidi (infiltrazioni locali/ terapia sistemica)
Farmaci Biotecnologici (Anti-TNF, anti-IL-12/23)
TRATTAMENTO DELLE COMPICANZE E COMORBIDITA’