LE SPONDILOARTRITI
Prof. Ennio Lubrano, Università degli Studi del Molise
DEFINIZIONE
Le spondiloartriti (SpA) sono un gruppo di malattie infiammatorie croniche caratterizzate dalla
presenza di infiammazione a carico delle strutture che compongono le articolazioni, quali le entesi,
la sinovia, la capsula articolare e la cartilagine articolare. Accanto alle manifestazioni articolari, le
SpA possono essere associate a patologie extra-articolari quali la psoriasi (una dermatite cronica),
l’uveite (un’infiammazione a carico di alcune strutture dell’occhio), o le malattie infiammatorie
croniche intestinale, quali il morbo di Crohn o la rettocolite ulcerosa.
Altra caratteristica di questo gruppo di patologie è la forte associazione con alcuni antigeni
leucocitari umani di classe I, in particolare con l’antigene HLA B27. Allo stato attuale, l’esatto
meccanismo patogenetico che porta allo sviluppo delle SpA non è ancora completamente definito,
tuttavia, si tratta di patologie a patogenesi multifattoriale, nelle quali sono implicati fattori
scatenanti di tipo ambientale (infezioni) e fattori predisponenti di tipo genetico e immunologico.
L’interazione fra questi fattori determina lo sviluppo della malattia.
EPIDEMIOLOGIA
In generale, la prevalenza delle SpA è stimata tra lo 0,01 e il 2,5 % della popolazione. Per la
spondilite anchilosante, il rappresentante più ampiamente riconosciuto del gruppo SpA, il tasso di
prevalenza è compreso tra lo 0,07 e l’ 1,7 % mentre la prevalenza dell’artrite psoriasica è stimata tra
lo 0,1 % e lo 0,4 %. Le Spondiloartriti tendono ad esordire in giovane età, con particolare
predilizione per i soggetti di sesso maschile.
CLASSIFICAZIONE
Il termine spondiloartrite venne introdotto nel 1976 da due autori inglesi, Verna Wright e John
Moll, e definisce un gruppo di malattie caratterizzate dal prevalente interessamento anatomico della
colonna vertebrale (dal greco Spóndylos: ‘vertebra’) e dalla assenza del fattore reumatoide nel siero
dei pazienti, per la quale venne associato il termine sieronegative.
Dal punto di vista prettamente storico, l’introduzione di questo nuovo raggruppamento di malattie
interrompeva quel lungo periodo di tempo in cui solo l’artrite reumatoide veniva riconosciuta come
un processo infiammatorio articolare, mentre tali malattie erano considerate solo delle “varianti”
della stessa artrite reumatoide.
La classificazione proposta da Wright e Moll nel 1976 comprendeva le seguenti patologie:
-
Spondilite Anchilosante
Artrite Psoriasica
Artriti reattive
Artriti associate alle malattie infiammatorie croniche intestinali.
I due medici anglosassoni, pertanto, identificarono per ciascuna di tali malattie alcune
caratteristiche cliniche che ne caratterizzavano l’identità nosologica. Infatti, per ciascuna patologia,
vennero successivamente proposti e codificati criteri diagnostici e/o classificativi e identificati
anche percorsi terapeutici differenti.
Nel tempo, diversi criteri classificativi sono stati utilizzati per raggruppare patologie eterogenee ma
con comuni caratteristiche. In particolare, i criteri dell’European Spondyloarthropathy study group
hanno rappresentato un primo tentativo di classificazione delle SpA e sono stati utilizzati in studi
epidemiologici e trial clinici.
Recentemente l’Assessment of Spondyloarthritis International Society (ASAS) ha proposto una
nuova classificazione, nell’ambito della quale è prevista la suddivisione fra spondiloartriti assiali
con impegno prevalente della colonna e delle articolazioni sacro-iliache e spondiloartriti periferiche.
Le spondiloartiti assiali possono essere ulteriormente suddivise in spondiloartriti assiali non
radiografiche (nr-axSpA) e spondiloartriti assiali radiografiche. In particolare, la Spondilite
Anchilosante è classificata tra le spondiloartriti assiali radiografiche, nelle quali il processo
infiammatorio esita nella neo-apposizione ossea. Al contrario, la forma non radiografica può
rappresentare una fase precoce, nella quale la patologia non ha ancora prodotto lesioni visibili alla
radiografia convenzionale ma è possibile identificare le alterazioni infiammatorie attraverso
tecniche quali la Risonanza Magnetica.
Classificazione delle Spondiloartriti
SpA prevalentemente Assiali (axSpA)
- Radiografiche (Spondilite Anchilosante)
- Non-radiografiche (nr-axSpA)
SpA prevalentemente periferiche (pSpA)
- Artrite Psoriasica
- Artriti reattive e Sindrome di Reiter
- SpA associate a malattie infiammatorie intestinali
- Spondiloartriti Indifferenziate
- Spondiloartrite Giovanile
CARATTERISTICHE CLINICHE
La caratteristica clinica comune a tutte le artriti è il dolore, e l’attenta valutazione di questo sintomo
è di fondamentale importanza ai fini della corretta diagnosi.
Il dolore nelle SpA è in genere localizzato alla colonna vertebrale, in particolare a livello lombare
(back pain) ed è causato da un infiammazione a carico delle articolazioni sacroiliache e di alcune
strutture del rachide. Ha un esordio insidioso, è presente a riposo o di notte, è associato a rigidità
mattutina e migliora con l’esercizio fisico. Tali caratteristiche, insieme alla durata del dolore, di
tipo cronico, e alla comprsa nei soggetti con età inferiore ai 40 anni, aiutano nella diagnosi
differenziale con il dolore acuto a livello lombare e con la lombosciatalgia, associate a patologie
quali la spondiloartrosi.
Le SpA si caratterizzano anche per la presenza di un’artrite asimmetrica che può colpire le grandi
articolazioni (spalle, gomiti, anche, ginocchia e caviglie) o le piccole articolazioni delle mani e dei
piedi. Il sintomo principale è il dolore, associato ai segni dell’infiammazione quali il calore, il
rossore, la tumefazione e l’impotenza funzionale. Infine altre caratteristiche cliniche delle SpA sono
l’entesite, ovvero l’infiammazione delle inserzioni di tendini, legamenti, fasce e capsule articolari
sull’osso, e la dattilite, ovvero un’infiammazione uniforme di un o più dita delle mani e piedi con
un aspetto a salsicciotto. Come accennato, la psoriasi, le malattie infiammatorie intestinali e l’uveite
si associano alle manifestazione articolari in una percentuale variabile di casi.
La Spondilite Anchilosante rappresenta il prototipo delle SpA assiali ed è una forma di artrite in cui
l’elemento caratterizzante è la presenza di segni di infiammazione a livello della colonna vertebrale
e/o a carico delle articolazione sacroiliache e di segni radiografici di neoapposizione ossea. Il
processo infiammatorio cronico conduce infatti alla ossificazione delle inserzioni degli anelli fibrosi
e delle inserzione di diversi legamenti a livello delle articolazioni interapofisarie, con la formazione
dei classici sindesmofiti, definiti come ponti di tessuto osseo tra una vertebra e l’altra. I
cambiamenti anatomici a livello della colonna sono responsabili di una ridotta funzione con
limitazione dei movimenti e diminuzione della qualità della vita. Altra caratteristica importante è
l’associazione con l’HLA-B27 in più dell’80% dei casi. Le spondiloartriti assiali non radiografiche
rappresentano, probabilmente, una fase di malattia che precede di anni la comparsa dell’anchilosi
(fusione della colonna vertebrale) propria della spondilite anchilosante. In altre parole, la
spondiloartrite assiale non radiografica sembrerebbe essere una condizione patologica che avrebbe
maggiori possibilità di buona risposta al trattamento. Infatti il riconoscimento precoce (diagnosi
precoce) migliorerebbe le possibilità dell’intervento terapeutico.
Le Spondilartriti periferiche, invece, sono maggiormente caratterizzate dalla presenza di un’artrite
che colpisce le articolazioni periferiche, associata a altre manifestazioni articolari (entesite, dattilite)
ed extra-articolari quali la psoriasi, l’uveite e le malattie infiammatorie croniche intestinali.
Prototipo delle spondiloartriti periferiche è l’artrite psoriasica, caratterizzata dalla presenza di una
artrite (spesso mono o oligoartrite) associata alla presenza o ad una familiarità per psoriasi. In
questa patologia, la presenza di infiammazione articolare conduce nel tempo alla progressiva
comparsa di erosioni e deformità articolari. L’artrite reattiva, infine, si caratterizza per la presenza
di infiammazione articolare in seguito ad una infezione delle vie uro-genitali o gastro-enterica, più
spesso dovuta a batteri del genere Shigella, Yersinia, Salmonella, Chlamidia, Ureaplasma,
Campilobacter.
Sebbene alcune caratteristiche delle SpA siano tipiche di ogni singola entità, una netta distinzione
tra le varie patologie che compongono questa nuova classificazione non è sempre possibile per il
frequente riscontro di quadri di overlap.
DIAGNOSI
La diagnosi di SpA è clinica e si basa sul riscontro della presenza dei principali segni e sintomi, tra i
quali il dolore lombare cronico, le alterazioni morfo-funzionali della colonna, l’artrite periferica,
l’entesite, la dattilite e le manifestazioni extra-articolari, ed è corroborata da indagini di laboratorio
e radiologiche. In particolare, nella maggior parte dei pazienti affetti da SpA, i parametri
infiammatori VES e Proteina c reattiva sono spesso elevati nelle fasi di attività di malattia. Inoltre,
un utile strumento è la ricerca dell’HLA-B27. Dal punto di vista radiologico, la risonanza magnetica
è uno strumento indispensabile nell’individuare la presenza di infiammazione a livello delle
strutture sede del processo patologico (articolazioni sacroiliache, entesi, osso subcondrale) e
l’ecografia per confermare la presenza di versamento ed infiammazione articolare. Nonostante
l’assenza di criteri diagnostici codificati, negli anni sono stati proposti diversi criteri classificati,
utili per l’identificazione di gruppi di pazienti omogenei per facilitare la ricerca ed utilizzabili nella
pratica clinica. Attualmente, i più recenti sono i criteri ASAS per le spondiloartriti assiali e
periferiche ed i criteri CASPAR per l’artrite psoriasica (tabelle 1, 2 e 3).
TERAPIA
La terapia delle SpA si avvale di un trattamento farmacologico e non farmacologico. Quest’ultimo
comprende la riabilitazione, l’educazione del paziente, la terapia occupazionale.
Per quel che riguarda il trattamento farmacologico, l’evidenza scientifica ha dimostrato che per le
SpA con prevalente interessamento della colonna vertebrale, i farmaci che hanno mostrato efficacia
clinica sono gli anti-infiammatori non steroidei (FANS) ed i farmaci biologici. Questi ultimi, in
particolare, si sono dimostrati efficaci nel controllo dei sintomi e dei segni articolari, nel
miglioramento della funzionalità e della qualità della vita, e nel trattamento delle manifestazioni
extra-articolari. Tuttavia vi sono ancora limitate evidenze sulla capacità di ridurre il danno
anatomico.
Per le forme di SpA con prevalente impegno periferico esiste una certa evidenza scientifica circa
l’efficacia di farmaci ad azione immunomodulante come il methotrexate, la leflunomide, la
salazopirina e la ciclosporina, i quali hanno effetto sulla artrite periferica e su alcune manifestazioni
extra-articolari (methotrexate e ciclosporina sulla psoriasi, salazopirina sulla rettocolite ulcerosa)
ma non sull’impegno assiale. I farmaci biologici hanno inoltre dimostrato di essere efficaci anche
nel trattamento delle forme ad interessamento periferico con buon controllo della sintomatologia
dolorosa e riduzione del danno erosivo a livello articolare. I farmaci biologici di cui abbiamo
evidenza di efficacia nelle SpA, e disponibili attualmente sul mercato, appartengono alla classe
degli inibitori del Tumor necrosis factor (TNF) e dell’ interleuchina (IL) 12/23, molecole chiave
nella promozione dell’infiammazione in queste patologie. Tuttavia lo scenario terapeutico sta
cambiando progressivamente e nuove molecole sono in via di commercializzazione.
Riferimenti Bibliografici
Zeidler H, Calin A, Amor B. A historical perspective of the spondyloarthritis. Curr Opin
Rheumatol. 2011 Jul;23(4):327-33
van den Berg R, van der Heijde DM. How should we diagnose spondyloarthritis according to the
ASAS classification criteria: a guide for practicing physicians. Pol Arch Med Wewn. 2010
Nov;120(11):452-7. PubMed PMID: 21102381.
Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, Listing J, Akkoc N, Brandt J, et al. The development
of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial
spondyloarthritis ( part II): Validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009;68:777–83.
Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P, Mielants H; CASPAR Study Group.
Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international
study. Arthritis Rheum. 2006; 54(8): 2665-2673.
Braun J, van den Berg R, Baraliakos X, et al. 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations
for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2011;70(6):896-904.
Tabella 1. Criteri classificativi ASAS per le spondiloartriti assiali
PAZIENTI < 45 Anni e dolore lombare da più di 3 mesi
EVIDENZA DI SACROILEITE
ALL’IMAGING* +
≥ 1 manifestazione clinica delle SpA **
HLA-B27 positivo +
≥ 2 manifestazioni clinica delle SpA
** Manifestazioni di SpA
• Dolore lombare infiammatorio
• Artrite
• Entesite (tallone)
• Uveite
• Dattilite
• Psoriasi
• Malattia di Crohn/colite
• Buona risposta ai FANS
• Familiarità per SpA
• HLA-B27
• Elevati livelli di PCR
* Evidenza di sacroileite all’imaging
 Infiammazione acuta attiva (EDEMA OSSEO) alla RM, fortemente indicativa di
sacroileite associata a SpA
 Sacroileite definita radiograficamente secondo i criteri NY modificati
Tabella 2. Criteri classificativi ASAS per le spondiloartriti periferiche
ARTRITE O ENTESITE O DATTILITE più
≥ 1 delle seguenti caratteristiche
≥ 2 delle seguenti caratteristiche

Uveite

Artrite

Psoriasi

Entesite

Crohn / rettocolite ulcerosa

Dattilite

Presenza dell’HLA-B27

Dolore infiammatorio lombare

Sacroileite alla radiografia del bacino

Storia familiare positiva per SpA
Tabella 3. Criteri classificativi CASPAR per l’artrite psoriasica
In presenza di patologia infiammatoria articolare (artrite, spondilite, entesite) un punteggio ≥ 3 è sufficiente per
classificare la patologia
1. Evidenza di psoriasi (2 punti se presente o passata, 1 punto se familiarità):
a.
Evidenza fisica di psoriasi giudicata da un reumatologo o da un dermatologo
b.
Storia personale di psoriasi in assenza di manifestazioni in atto
c.
Familiarità per psoriasi: presenza di uno o più casi di psoriasi tra i parenti di primo e secondo
grado
2. Onicopatia psoriasica (1 punto)
3. Sieronegatività per il fattore reumatoide (1 punto)
4. Dattilite (1 punto)
a.
Presente: tumefazione di un intero dito
b.
Passata: storia di dattilite diagnosticata da un reumatologo
5. Evidenza radiologica di ossificazione iuxta-articolare (1 punto)
Tumefazione a livello dell’inserzione del tendine d’Achille destro (entesite) in un paziette affetto da
Spondilite Anchilosante
Artrite delle Interfalangee prossimali e distali in un soggetto affetto da artrite psoriasica
Fusione dei corpi vertebrali per la presenza di sindesmofiti a ponte in un soggetto affetto da
spondilite anchilosante.