MI NI STE RO DEL L 'I ST RUZI ONE , DE LL 'UNI VE RSIT A' E DE LL A RICE RCA
UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PER LA SICILIA
ISTITUTO PROFESSIONALE STATALE “L. EINAUDI” - PA
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA CLASSE 2^ SEZ. _____ A.S. 2013/2014
Al Dirigente Scolastico dell’ IPS L. EINAUDI
_l_ sottoscritt_ _______________________________________________________
(cognome e nome)
in qualità di
□
padre
□
madre
□
tutore
CHIEDE
l’iscrizione dell’ alunn__ ___________________________________________________________
(cognome e nome)
con disabilità SI
NO
- alunno con DSA SI
NO
proveniente dalla classe _____ sez. _____ per l’ a.s. 2013/2014 alla seconda classe
per la ____ volta.
In base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa, consapevole delle responsabilità cui
va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, dichiara che
- L’ alunn__ ____________________________________ ____________________________
(cognome e nome)
(codice fiscale)
- è nat_ a _____________________________________________ prov. _____ il ___ /___ /______
- è cittadino
□ italiano □ altro
(indicare nazionalità) ___________________________________
- è residente a __________________________________________________________ prov. ____
Via/piazza ________________________________________ n. ______ tel. __________________
Cell. ______________________________ e.mail _______________________@_______________
- la propria famiglia convivente è composta, oltre all’alunno, da:
(informazioni da fornire qualora ritenute funzionali per l’organizzazione dei servizi)
1. ____________________________ _________________________ _______________________
2. ____________________________ _________________________ _______________________
3. ____________________________ _________________________ _______________________
4. ____________________________ _________________________ _______________________
5. ____________________________ _________________________ _______________________
(cognome e nome)
(luogo e data di nascita)
- è stato/a sottoposto/a alle vaccinazioni obbligatorie
□
sì
□
(grado di parentela)
no
firma di autocertificazione:
_______________________________________________
(Leggi 15/1968, 127/1997, 131/1998; DPR 445/2000)
da sottoscrivere al momento della presentazione della domanda all’impiegato della scuola
data ___ /___ /_____
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ISTITUTO PROFESSIONALE STATALE “L. EINAUDI” - PA
Via Mongerbino, 51 – 90144 (PA) Tel. 0916859811 – Fax 0916851397
e-mail: [email protected] p e c : [email protected]
__I__ sottoscritt__ dichiara di aver preso visione dell’informativa ai sensi dell’art. 13 del Decreto
legislativo n.196 /2003, pubblicata sul sito dell’Istituto all’indirizzo: www.ipseinaudi.eu; dichiara,
altresì, di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente
autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i fini Istituzionali propri della Pubblica
Amministrazione (Decreto legislativo 30.6.2003, n. 196 e Regolamento ministeriale 7.12.2006, n.
305).
firma: ___________________________________
data ___ /___ /_______
__I__ sottoscritt__ ___________________________________ esercente la patria potestà
genitoriale,
nell’ipotesi in cui non verrà a prelevare ___l___ figli__ minorenne per l’uscita anticipata : DELEGA
__l__ Sig.________________________________________________________________________
(grado di parentela con il minore _____________) a prelevarlo esonerando da responsabilità
l’Istituzione scolastica. Si allega copia del documento di identità del delegato.
firma: ___________________________________
data ___ /___ /________
spazio per eventuali dichiarazioni
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
firma: _____________________________
data ___ /___ /________
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CODICI TRASPORTI
A = nessun mezzo - a piedi
B = bicicletta
Mezzi di trasporto utilizzati per raggiungere la scuola
C = motociclo
D = autoveicolo-conducente
E = autoveicolo-passeggero
Codici trasporti ANDATA *
F = autobus urbano
G = autobus extraurbano
Codici trasporti RITORNO *
H = scuolabus
* Riempire una o due caselle a seconda del mezzo o dei mezzi di trasporto impiegati nel percorso - tipo,
cioè quello che si compie più frequentemente, tra casa e scuola (andata) e viceversa (ritorno).
N.B. Si prega di allegare in busta chiusa eventuali certificazioni mediche o tipologia di affidamento in caso
di genitori separati o divorziati.
Dati anagrafici dei genitori
Divorziato/Separato SI
NO
Affido congiunto SI
NO
(In caso di affido congiunto il presente modulo dovrà essere firmato da entrambi i genitori)
Padre Cognome e nome________________________________________________
Luogo e data di nascita______________________________ Vivente SI
NO
Professione ___________________________________________
Madre Cognome e nome _______________________________________________
Luogo e data di nascita______________________________ Vivente SI
NO
Professione ____________________________________________
Tutore/Affidatario(eventuale) Cognome e nome
__________________________
Luogo e data di nascita ________________________________________________
Indirizzo/n. tel.
______________________________________________________
Cap ___________ Comune _____________________________________________
Il/La sottoscritto/a , inoltre, fornisce i seguenti dati per agevolare i rapporti scuola-famiglia:
Telefono fisso: _____________________
Cell. Padre:
_____________________
Cell. Madre
_____________________
Uff. Padre
_____________________
Uff. Madre
_____________________
e-mail Padre ________________@_____________
e-mail Madre ________________@_____________
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Modulo per l’esercizio del diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi
dell’insegnamento della religione cattolica per l’anno scolastico 2013/2014
Alunno/a
____________________________________________________________
Premesso che lo Stato assicura l’insegnamento della religione cattolica nelle scuole di ogni ordine e grado
in conformità all’Accordo che apporta modifiche al Concordato Lateranense (art. 9.2), il presente modulo
costituisce richiesta dell’autorità scolastica in ordine all’esercizio del diritto di scegliere se avvalersi o non
avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica.
La scelta operata all’atto dell’iscrizione ha effetto per l’intero anno scolastico cui si riferisce e per i
successivi anni di corso in cui sia prevista l’iscrizione d’ufficio, compresi quindi gli istituti comprensivi, fermo
restando, anche nelle modalità di applicazione, il diritto di scegliere ogni anno se avvalersi o non avvalersi
dell’insegnamento della religione cattolica.
Scelta di avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica
Scelta di non avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica
□
□
firma:________________________________
Genitore o chi esercita la potestà per gli alunni . Nel caso di genitori separati/divorziati è prevista la firma di entrambi i genitori (cfr.
articolo 155 del codice civile, modificato dalla legge 8 febbraio 2006, n. 54)
Si autorizza l’istituto a comunicare tramite SMS le assenze al seguente
numero: ___________________________
Ho ritirato il libretto di giustificazione
□
sì
□
no
Il sottoscritto allega i seguenti documenti:
o
o
o
Versamento di € 80,00 - sul ccp 265900 int. IPS L.EINAUDI – PALERMO
N. 1 Foto tessera
Fotocopia documento identita’ del genitore che compila la domanda
firma di autocertificazione:
_______________________________________________
(Leggi 15/1968, 127/1997, 131/1998; DPR 445/2000)
da sottoscrivere al momento della presentazione della domanda all’impiegato della scuola
data ___ /___ /________