La Giraffa Scheda Iscrizione Soggiorni 2016 (Compilata da un genitore o da chi ne fa le veci). Dati obbligatori IO SOTTOSCRITTO/A_________________________________________________________nato il _______________ RESIDENTE A __________________________________________________PROV _________ CAP ______________ IN VIA _________________________________________________________N°_______ TEL.____________________________________CELL_______________________________________________ MAIL (IN STAMPATELLO CHIARO E LEGGIBILE)__________________________________________________ DESIDERO ISCRIVERE mio/a figlio/a Orsa Summer Camp 2016 NOME (bambino/a)_________________________________________ COGNOME______________________________ NATO/A A_________________________________________________IL_____________________ SCUOLA DI PROVENIENZA________________________________________________________________________ TURNI (barrare la casella che interessa) MARE: VILLAGGIO CAMPING PIOMBONI MARINA DI RAVENNA 1. DAL 13 GIUGNO AL 18 GIUGNO (età consigliata 10-14) 2. DAL 20 GIUGNO AL 25 GIUGNO (età consigliata 10-14 anni) COLLINA BADIA DI SUSINANA – PALAZZUOLO SUL SENIO (FI) 1 DAL 20 GIUGNO AL 25 GIUGNO (età consigliata 6/11 anni) 2 DAL 27 GIUGNO AL 2 LUGLIO (età consigliata 6/11 anni) 3 DAL 4 LUGLIO AL 9 LUGLIO (età consigliata 6/11 anni) 4 DAL 11 LUGLIO AL 16 LUGLIO (età consigliata 7/12 anni) 5 DAL 18 LUGLIO AL 23 LUGLIO (età consigliata 7/12 anni) 6 DAL 25 LUGLIO AL 30 LUGLIO (età consigliata 8/13 anni) 7 DAL 1 AGOSTO AL 06 AGOSTO (età consigliata 10/14 anni) Firma del genitore (o di chi ne fa le veci) ___________________________________ Dati necessari per ricevuta fiscale. Nome_________________________________________Cognome________________________________ Nato a _____________________________ il________________Residente a ________________________ In Via__________________________n.___________ Cod.Fisc Il presente modulo ha validità di contratto. Il contraente si impegna a comunicare l’eventuale disdetta o variazione di adesione nei giorni precedenti la data di inizio del servizio (si veda “ Condizioni contrattuali e rinunce”). Oltrepassato il termine indicato la comunicazione non sarà accettata. Con la presente ai sensi dell’art. 23 D.Lgs. 196/03 esprimo il consenso all’utilizzo ed al trattamento dei dati che mi riguardano. Tale trattamento ha la finalità di garantire il regolare svolgimento dei servizi ricreativi organizzati dalla cooperativa scrivente, titolare del trattamento. Ai sensi dell’art. 7 D.Lgs. 196/03 l’interessato può richiedere la modifica e la cancellazione dei dati. Data____________ MOD.1 Sogg Firma_____________________ La Giraffa Compilare e inviare alla mail: [email protected] oppure via fax al n.0545‐ 35794 ORSA SUMMER CAMP 2016 Condizioni contrattuali e rinunce LA QUOTA COMPRENDE COLLINA: Sistemazione presso Azienda Badia di Susinana Ostello in camere multiple, trattamento di pensione completa (bevande e merende incluse), ingressi in Piscina; Assistenza diurna e notturna; Assicurazione RC; Assicurazione infortunio; Animazione e Attività; Escursioni- Materiali per i laboratori e per le varie attività; Laboratori gioco in lingua inglese metodo English is Fun (10 ore di labratorio) Sport vari e tre laboratori di scienze a cura di Fun Science / trasporto di sola andata con partenza da Lugo, Riolo Terme, Castenaso (Bologna). MARE: sistemazione in roulotte (4/5) posti letto, trattamento di pensione completa presso ristorante del campeggio comprese le merende, animazione, sport, educatori, assicurazioni. Trasporto di sola andata con partenze da Lugo, Ravenna -Castenaso (BO). LA QUOTA NON COMPRENDE Il Maneggio per la collina che è facoltativo, uscita a Mirabilandia (per il Mare) Le spese personali (telefoniche, postali e bar ); Eventuali sanitarie specialistiche e/o particolari e quanto non espressamente compreso nella quota di partecipazione. Non comporta riduzione della quota di partecipazione: L’arrivo dopo l’inizio del turno; La partenza prima della fine del turno; Non usufruire dei servizi compresi nella quota di partecipazione. RINUNCE O CAMBI TURNO Le rinunce devono essere esclusivamente a mezzo fax o mail. NUMERO FAX 0545-35794 MAIL [email protected] (minuscolo) Qualora il bambino si trovi nell’impossibilità a partecipare al soggiorno estivo può scegliere di optare per un turno diverso da quello per cui si è iscritto, salvo disponibilità dei posti per il nuovo turno selezionato. In caso di rinunce definitive saranno applicate le seguenti penalità: TEMPI 30 gg da 29 a 10 gg da 9 a 3 gg dopo QUOTA € 370,00 € 370,00 € 370,00 € 370,00 PENALE 20% 50% 70% 100% IMPORTO PENALE €. 74,00 €. 185,00 €.259,00 €. 370,00 Fino a 30 giorni prima della partenza: 20% della quota di partecipazione Dal 29 a 10 giorni prima della partenza: 50% della quota di partecipazione Da 9 a 3 giorni prima della partenza: 70% della quota di partecipazione Dopo tale termine: 100% della quota di partecipazione. I rimborsi, relativi agli annullamenti per eventuali aventi diritto, saranno effettuati entro la fine di Settembre 2016. Rientro anticipato Il partecipante, che per motivi diversi, richiederà il rientro anticipato, non avrà diritto al rimborso relativo al soggiorno non goduto. Per presa visione Data, ________________________ MOD.1 Sogg Firma del genitore _______________________ La Giraffa Costi e condizioni di pagamento IMPORTO TOTALE DA VERSARE €.370,00 + € 6 TESSERA UISP SE NON IN POSSESSO.. ACCONTO DA VERSARE (ENTRO 2 GIORNI DALL’ISCRIZIONE AI SOGGIORNI ESTIVI) €.175,00 SALDO DA VERSARE (ENTRO I TERMINI DI SCADENZA SOTTO RIPORTATI) €.195,00 + € 6 TESSERA UISP SE NON IN POSSESSO. Modalità di pagamento: BONIFICO BANC ARIO NEL CONTO CORRENTE PRESSO BCC RAVVENNATE IMOLESE INTEST ATO A L’O RSA M AGGIORE A . S . D . IBAN IT 76 E 08542 23802 024000268150 OPPURE DIRETTAMENTE AD ORSA MAGGIORE A.S.D. E’ importante specificare nella causale del versamento il nome del pagante (adulto) e del bambino e il turno (esempio versamento: Mario Rossi papà di Giulio Rossi per camp collina/ o mare ). SCADENZE ENTRO LE QUALI EFFETTUARE IL PAGAMENTO DEL SALDO scadenza pagamento Turno DAL 20 GIUGNO AL 25 GIUGNO 2016 entro il 10 Giugno 2016 Turno DAL 27 GIUGNO AL 02 LUGLIO 2016 entro il 17 Giugno 2016 Turno DAL 04 LUGLIO AL 9 LUGLIO 2016 entro il 24 Giugno 2016 Turno DAL 11 LUGLIO AL 16 LUGLIO 2016 entro il 01 Luglio 2016 Turno DAL 18 LUGLIO AL 23 LUGLIO 2016 entro il 08 Luglio 2016 Turno DAL 25 LUGLIO AL 30 LUGLIO 2016 entro il 15 Luglio 2016 Turno DAL 01 AGOSTO AL 06 AGOSTO 2016 entro il 22 Luglio 2016 Data, ______________ Firma del genitore ____________________________ MOD.1 Sogg SCHEDA SANITARIA PER MINORI SANITARY CARD FOR MINORS cognome = surname nome = first name luogo e data di nascita = place and date of birth nazionalità = nationality residenza-indirizzo-telefono = domicile-complete address-phone medico curante = doctor in charge libretto sanitario n. AUSL MALATTIE PREGRESSE - PREVIOUS DISEASES morbillo measles si = yes no non so = unknown vaccinato = vaccinated si = yes no parotite mumps si = yes no non so = unknown vaccinato = vaccinated si = yes no pertosse whooping-cough si = yes no non so = unknown vaccinato = vaccinated si = yes no rosolia si = yes no non so = unknown vaccinato = vaccinated si = yes no si = yes no non so = unknown vaccinato = vaccinated si = yes no rubella varicella varicella ALLERGIE - ALLERGIES specificare = specify farmaci pollini polveri muffe punture di insetti drugs pollens dusts moulds insect stings altro other diseases:_________________________________________________________________________ documentazione allegata inerente patologie e terapie in atto = included papers concerning diseases and therapies in progress:_________________________________________________________________________________ intolleranze alimentari = fodd intolerances:__________________________________________________________ Per la / il minore (barrare l’opzione esatta)= As regards the minor (bar the right choice): nnn non sono stati richiesti negli ultimi 5 giorni interventi medici no medical help was requested in the last 5 days è stato richiesto intervento medico – si allega certificazione medica attestante l’assenza di malattie infettive trasmissibili tali da controindicare l’ammissione in collettività medical help was requested – the absence of infectious diseases such as to contraindicate the admittance of the same minor in the community is declared by enclosed medical certification data = date firma di chi esercita la potestà parentale signature of the person exercising parental authority VACCINAZIONI – VACCINATIONS E’ stato effettuato un ciclo completo delle seguenti vaccinazioni? Has a cycle of the following vaccinations against been completed? Se no,annotare la data dell’ultimo richiamo: if not, please record the date of the last dose: antitetanica antidifterica antipoliomielitica epatite B antimorbillosa antitifica * tetanus diphteria poliomyelitis viral haepatitis B measles antityphoid* si =yes si = yes si = yes si =yes si =yes si =yes no no no no no no * quando richiesta * when requested data = date Firma dell’operatore e timbro dell’AUSL doctor’s (stamp and) signature AVVISO IMPORTANTE Il responsabile del soggiorno di vacanza è tenuto a custodire le informazioni contenute nella presente scheda nel rispetto di quanto previsto dalla normativa sulla riservatezza dei dati personali (L. 675/96 e successivi provvedimenti). Come compilare la SCHEDA: a) Il bambino/a non ha allergie e non deve seguire terapie particolari durante la settimana di soggiorno La scheda la potete compilare voi senza andare dal pediatra e allegate il libretto delle vaccinazioni e anche il libretto dello sportivo. E fotocopia della tessera sanitaria. b) Il bambino/a presenta allergie o deve seguire una terapia durante il soggiorno La scheda la potete compilare voi direttamente allegando libretto vaccinazioni e libretto dello sportivo/ la fotocopia della tessera sanitaria e la ricetta con le indicazioni del pediatra per la terapia da fare. Solo in questo caso gli educatori possono somministrare il medicinale indicato. Portare alla partenza il medicinale e la ricetta del pediatra. c) Il bambino/a non ha patologie e allergie e non deve seguire nessun trattamento al momento dell’iscrizione ma prima di partire si ammala e deve prendere medicinali durante il soggiorno? Portate il giorno della partenza la ricetta del pediatra ed il medicinale da somministrare al bambino/a. La Giraffa Orsa Summer Camp 2016 Scheda individuale per il passaggio di informazioni La presente scheda costituisce un ausilio e riepilogo ad uso esclusivo degli operatori della settimana prescelta. Essa è quindi visionata dallo staff in modo esclusivo e dalla coordinatrice pedagogica del soggiorno. DATI ANAGRAFICI BAMBINO/A – RAGAZZO/A ISCRITTO AL SOGGIORNO NOME: ___________________________________________________________ COGNOME: ___________________________________________________________ ETÀ: ___________________________________________________________ 1) Caratteristiche descrittive della personalità del ragazzo/a: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2) Autonomie personali raggiunte: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3) Autonomie da favorire: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4) Modalità relazionali con i pari: Mod 2 Soggiorni La Giraffa 5) Modalità relazioni con adulti di riferimento:__________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6) Atteggiamenti rispetto alle regole: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7) Quali sono le motivazioni che hanno spinto all’iscrizione al Soggiorno: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 8) Altro che si ritenga importante da segnalare, per favorire la positività dell’esperienza: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Mod 2 Soggiorni La Giraffa TUTELA DEI DATI PERSONALI Oggetto: prestazione del consenso ai sensi dell’art.23 del D.Lgs.196/03 I sottoscritti: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ In qualità di genitori del minore ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Madre: nata a _________________________il________________________residente_______________ _________________in via__________________________________________________ Padre: nato a _________________________il________________________residente_______________ _________________in via__________________________________________________ Con la presente, dichiarano di aver ricevuto da Codesta Agenzia Deka Viaggi -S.Agata sul Santerno e Spett-le Associazione L’Orsa Maggiore a.s.d. con sede legale in via Mariotti 156, Lugo, ed attentamente letto l’informativa di cui art.13 D.lgs.196/03, relativamente al trattamento dei dati personali propri del minore per il quale esercitano la patria potestà ed esprimono, ai sensi e per gli effetti degli artt.23 e 26 D.Lgs.196/03, il loro consenso a tale trattamento di dati, in particolare alla comunicazione dei medesimi, per le finalità e secondo le modalità indicate nella suddetta informativa. Distinti saluti, Lugo, li………………….. FIRMA LEGGIBILE di entrambi i genitori _____________________________________ _____________________________________ Ad entrambi i genitori del minore: NOME E COGNOME_____________________________________________ OGGETTO: informativa ai sensi dell’art.13 del D.Lgs. 196/2003 Il D.Lgs. 196/03 “ Codice in materia di protezione dei dati personali” disciplina la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali e prescrivono che il trattamento di dati personali deve essere effettuato in modo lecito e secondo correttezza, per scopi legittimi, tutelando la Vostra riservatezza ed i Vostri Diritti, nonché del minore su cui esercitate la patria potestà. Ai sensi dell’art. 13 della precitata legge Vi informiamo che il trattamento che intendiamo effettuare riguarda oltre ai Vostri dati personali, anche quelli del minore per il quale Voi esercitate la patria potestà. In particolare detto trattamento: a. Ha la finalità di garantire lo svolgimento completo dei servizi all’interno delle attività organizzate da codesta Agenzia Viaggi DEKA-S.Agata sul Santeno in collaborazione con Ass.L’Orsa Maggiore a.s.d. ivi incluse le attività ausiliarie di gestione amministrativa e contabile b. Sarà effettuata con modalità di elaborazione manuale ed informatizzata, esclusivamente da personale autorizzato all’assolvimento dei compiti. c. I dati potranno essere comunicati a istituti bancari ed enti che collaborano con codesta Agenzia Viaggi e Associazione nell’espletamento delle attività d. Ha per oggetto anche dati sensibili, cioè dati che si riferiscono alla salute del minore (vedi scheda sanitaria necessaria all’iscrizione ai soggiorni di vacanza). Il trattamento di tali dati richiede, oltre alla preventiva autorizzazione del Garante per la protezione dei dati personali già rilasciata, anche il Vostro consenso scritto. Il conferimento dei dati di cui sopra da parte Vostra è facoltativo. Tuttavia in mancanza di tale conferimento non sarà possibile adempiere alle finalità delle attività per le quali siete interessati. Inoltre vi informiamo che possono venire a conoscenza dei dati del minore le categorie di soggetti nominati dall’Associazione come responsabili o incaricati del trattamento quali: coordinatore pedagogico, personale educativo, allenatori e assistenti impegnati nelle attività. Il titolare del trattamento è l’Agenzia Viaggi Deka e Associazione L’Orsa Maggiore a.s.d.. In relazione al trattamento dei Suoi dati personali, Ella potrà esercitare i diritti previsti dall’Art.7 del D.Lgs.196/03 . Distinti saluti Lugo Per Deka Viaggi Per Ass.ne L’Orsa Maggiore TUTELA DATI PERSONALI Ad entrambi i genitori del minore_______________________ Oggetto: Richiesta di autorizzazione utilizzo immagini Con La presente la scrivente Agenzia Viaggi Deka e L’Associazione L’Orsa Maggiore a.s.d., Vi informano che intendono utilizzare il materiale fotografico e audiovisivo, scattato nel corso delle attività svolte per la realizzazione del progetto Orsa Summer Camp 2015 ai fini promozionali (sito, volantino, pagina face book, Youtube) Poiché tra il materiale fotografico selezionato vi sono fotografie che ritraggono anche Vostro figlio, con la presente siamo a richiedere la Vostra autorizzazione, in qualità di genitori esercenti la patria potestà sul minore……………………………………………………………………………………………………. ad utilizzare le fotografie e/o il materiale audiovisivo che ritraggono Vostro figlio per le finalità di cui sopra. Qualora acconsentiate a che la scrivente Associazione utilizzi tali immagini, Vi preghiamo di farci pervenire la presente firmata in segno di accettazione. In attesa di riscontro, porgiamo distinti saluti I Sottoscritti: NOME E COGNOME (1)__________________________________e NOME COGNOME (2)___________________________________, in qualità di esercitanti la patria potestà del minore____________________________________________________, letto il contenuto della presente, autorizzano L’Associazione Orsa Maggiore a.s.d. ad esporre ed utilizzare il materiale fotografico e video raffigurante il proprio figlio per le finalità di cui sopra. Distinti saluti FIRMA (1) _________________________(leggibile) ____________________________(leggibile) FIRMA (2) La Giraffa Cognome____________________________ Nome ________________________ EFFETTI PERSONALI IN VALIGIA Fotocopia del Tesserino Sanitario Nazionale (per chi non l’ha spedito via mail) Fotocopia del libretto dello Sportivo (per chi non l’ha spedito via mail) NO CELLULARE Somma massima di denaro per eventuali esigenze personali € 20 per la collina € 40 per mare (€ 20,00 ingresso Mirabilandia € 20,00 esigenze personali) non preoccupatevi i vostri bambini rimangano senza soldi, nel caso, dopo una telefonata da parte dello staff nella quale vi viene chiesto il permesso saremo noi ad anticipare eventuali soldi necessari al bambino/a Si consiglia di non portare oggetti di valore (no collane, anelli ) Gli indumenti sottolineati sono ritenuti necessari La seguente lista compilata degli indumenti contenuti in valigia Indicare il numero degli indumenti nella casella “ANDATA” al ritorno la compilano i bambini BIANCHERIA INTIMA ANDATA RITORNO ANDATA RITORNO ANDATA RITORNO Mutande (consigliate 6 paia) Calzini (consigliate 6 paia) Calzettoni grossi da trekking (consigliati 2 paia) Canottiere Pigiama o simili per la notte (consigliato 1 ) ALTRI INDUMENTI Magliette a maniche sbracciate (consigliate 6) Magliette a maniche lunghe (consigliate 2) Camicie Costume da bagno (consigliati 2 collina/ 3 mare) Pantaloncini corti (consigliati 4 collina/5 mare) Copricapo o cappelli (almeno un cappellino!) Pantaloni lunghi (consigliati 4 collina/3 mare) Felpe (consigliati 4 collina/2 mare) K way (consigliato 1 collina e 1 mare) Tuta da ginnastica (consigliata 1 collina ) BIANCHERIA Lenzuola (1) Federe (1) Asciugamani (consigliati n.2) MOD 3 Sogg La Giraffa Telo da mare (consigliati n. 2 collina 3 mare) Accappatoio (1) vivamente consigliato Fazzoletti da naso (pacchetti almeno 4) Sacco a pelo (leggero) SCARPE ANDATA RITORNO ANDATA RITORNO ANDATA RITORNO Ciabatte in gomma (consigliate 1) Sandali Scarpe chiuse Scarpe da ginnastica Scarpe da camminata(con carrarmato) solo per la collina EFFETTI PERSONALI Bagno doccia e shampo (anche unico) Porta spazzolino e spazzolino da denti Dentifricio Pettine o spazzola Profumo, deodorante (per piedi) zainetto Borraccia Macchina fotografica Porta biancheria sporca ALTRO Crema protettiva Braccioli (per chi non sa nuotare) Torcia Repellente zanzare/zecche (vivamente consigliato) MOD 3 Sogg