La Giraffa
Scheda Iscrizione Soggiorni 2016
(Compilata da un genitore o da chi ne fa le veci). Dati obbligatori
IO SOTTOSCRITTO/A_________________________________________________________nato il _______________
RESIDENTE A __________________________________________________PROV _________ CAP ______________
IN VIA _________________________________________________________N°_______
TEL.____________________________________CELL_______________________________________________
MAIL (IN STAMPATELLO CHIARO E LEGGIBILE)__________________________________________________
DESIDERO ISCRIVERE mio/a figlio/a Orsa Summer Camp 2016
NOME (bambino/a)_________________________________________ COGNOME______________________________
NATO/A A_________________________________________________IL_____________________
SCUOLA DI PROVENIENZA________________________________________________________________________
TURNI (barrare la casella che interessa)
MARE: VILLAGGIO CAMPING PIOMBONI MARINA DI RAVENNA
1.
DAL 13 GIUGNO AL 18 GIUGNO
(età consigliata 10-14)
2.
DAL 20 GIUGNO AL 25 GIUGNO
(età consigliata 10-14 anni)
COLLINA BADIA DI SUSINANA – PALAZZUOLO SUL SENIO (FI)
1
DAL 20 GIUGNO AL 25 GIUGNO
(età consigliata 6/11 anni)
2
DAL 27 GIUGNO AL 2 LUGLIO
(età consigliata 6/11 anni)
3
DAL 4 LUGLIO AL 9 LUGLIO
(età consigliata 6/11 anni)
4
DAL 11 LUGLIO AL 16 LUGLIO
(età consigliata 7/12 anni)
5
DAL 18 LUGLIO AL 23 LUGLIO
(età consigliata 7/12 anni)
6
DAL 25 LUGLIO AL 30 LUGLIO
(età consigliata 8/13 anni)
7
DAL 1 AGOSTO AL 06 AGOSTO
(età consigliata 10/14 anni)
Firma del genitore (o di chi ne fa le veci) ___________________________________
Dati necessari per ricevuta fiscale.
Nome_________________________________________Cognome________________________________
Nato a _____________________________ il________________Residente a ________________________
In Via__________________________n.___________
Cod.Fisc
Il presente modulo ha validità di contratto. Il contraente si impegna a comunicare l’eventuale disdetta o variazione di adesione nei
giorni precedenti la data di inizio del servizio (si veda “ Condizioni contrattuali e rinunce”).
Oltrepassato il termine indicato la comunicazione non sarà accettata.
Con la presente ai sensi dell’art. 23 D.Lgs. 196/03 esprimo il consenso all’utilizzo ed al trattamento dei dati che mi riguardano. Tale trattamento ha la finalità di garantire il regolare svolgimento dei servizi ricreativi organizzati dalla cooperativa scrivente, titolare del trattamento. Ai sensi dell’art. 7 D.Lgs. 196/03 l’interessato può richiedere la modifica e la cancellazione dei dati. Data____________ MOD.1 Sogg
Firma_____________________ La Giraffa
Compilare e inviare alla mail: [email protected] oppure via fax al n.0545‐ 35794 ORSA SUMMER CAMP 2016
Condizioni contrattuali e rinunce
LA QUOTA COMPRENDE
COLLINA: Sistemazione presso Azienda Badia di Susinana Ostello in camere multiple, trattamento di pensione completa
(bevande e merende incluse), ingressi in Piscina; Assistenza diurna e notturna; Assicurazione RC; Assicurazione
infortunio; Animazione e Attività; Escursioni- Materiali per i laboratori e per le varie attività; Laboratori gioco in lingua
inglese metodo English is Fun (10 ore di labratorio) Sport vari e tre laboratori di scienze a cura di Fun Science / trasporto
di sola andata con partenza da Lugo, Riolo Terme, Castenaso (Bologna).
MARE: sistemazione in roulotte (4/5) posti letto, trattamento di pensione completa presso ristorante del campeggio
comprese le merende, animazione, sport, educatori, assicurazioni. Trasporto di sola andata con partenze da Lugo,
Ravenna -Castenaso (BO).
LA QUOTA NON COMPRENDE
Il Maneggio per la collina che è facoltativo, uscita a Mirabilandia (per il Mare) Le spese personali (telefoniche, postali e
bar ); Eventuali sanitarie specialistiche e/o particolari e quanto non espressamente compreso nella quota di
partecipazione.
Non comporta riduzione della quota di partecipazione:
L’arrivo dopo l’inizio del turno; La partenza prima della fine del turno; Non usufruire dei servizi compresi nella quota di
partecipazione.
RINUNCE O CAMBI TURNO
Le rinunce devono essere esclusivamente a mezzo fax o mail.
NUMERO FAX 0545-35794 MAIL [email protected] (minuscolo)
Qualora il bambino si trovi nell’impossibilità a partecipare al soggiorno estivo può scegliere di optare per un turno diverso
da quello per cui si è iscritto, salvo disponibilità dei posti per il nuovo turno selezionato.
In caso di rinunce definitive saranno applicate le seguenti penalità:
TEMPI
30 gg
da 29 a 10 gg
da 9 a 3 gg
dopo
QUOTA
€ 370,00
€ 370,00
€ 370,00
€ 370,00
PENALE
20%
50%
70%
100%
IMPORTO
PENALE
€. 74,00
€. 185,00
€.259,00
€. 370,00
Fino a 30 giorni prima della partenza: 20% della quota di partecipazione
Dal 29 a 10 giorni prima della partenza: 50% della quota di partecipazione
Da 9 a 3 giorni prima della partenza: 70% della quota di partecipazione
Dopo tale termine: 100% della quota di partecipazione.
I rimborsi, relativi agli annullamenti per eventuali aventi diritto, saranno effettuati entro la fine di Settembre 2016.
Rientro anticipato
Il partecipante, che per motivi diversi, richiederà il rientro anticipato, non avrà diritto al rimborso relativo al soggiorno non
goduto.
Per presa visione
Data, ________________________
MOD.1 Sogg
Firma del genitore _______________________
La Giraffa
Costi e condizioni di pagamento
IMPORTO TOTALE DA VERSARE
€.370,00 + € 6 TESSERA UISP SE
NON IN POSSESSO..
ACCONTO DA VERSARE (ENTRO 2 GIORNI
DALL’ISCRIZIONE AI SOGGIORNI ESTIVI)
€.175,00
SALDO DA VERSARE (ENTRO I TERMINI DI
SCADENZA SOTTO RIPORTATI)
€.195,00 + € 6 TESSERA UISP SE NON IN
POSSESSO.
Modalità di pagamento:
BONIFICO
BANC ARIO
NEL
CONTO
CORRENTE
PRESSO BCC RAVVENNATE
IMOLESE INTEST ATO A
L’O RSA M AGGIORE A . S . D .
IBAN IT 76 E 08542 23802 024000268150
OPPURE
DIRETTAMENTE AD ORSA MAGGIORE A.S.D.
E’ importante specificare nella causale del versamento il nome del pagante (adulto) e del bambino e il turno
(esempio versamento: Mario Rossi papà di Giulio Rossi per camp collina/ o mare ).
SCADENZE ENTRO LE QUALI EFFETTUARE IL PAGAMENTO DEL SALDO
scadenza pagamento
Turno DAL 20 GIUGNO AL 25 GIUGNO 2016
entro il 10 Giugno 2016
Turno DAL 27 GIUGNO AL 02 LUGLIO 2016
entro il 17 Giugno 2016
Turno DAL 04 LUGLIO AL 9 LUGLIO 2016
entro il 24 Giugno 2016
Turno DAL 11 LUGLIO AL 16 LUGLIO 2016
entro il 01 Luglio 2016
Turno DAL 18 LUGLIO AL 23 LUGLIO 2016
entro il 08 Luglio 2016
Turno DAL 25 LUGLIO AL 30 LUGLIO 2016
entro il 15 Luglio 2016
Turno DAL 01 AGOSTO AL 06 AGOSTO 2016
entro il 22 Luglio 2016
Data, ______________
Firma del genitore
____________________________
MOD.1 Sogg
SCHEDA SANITARIA PER MINORI
SANITARY CARD FOR MINORS
cognome = surname
nome = first name
luogo e data di nascita = place and date of birth
nazionalità = nationality
residenza-indirizzo-telefono = domicile-complete address-phone 
medico curante = doctor in charge
libretto sanitario n.
AUSL
MALATTIE PREGRESSE - PREVIOUS DISEASES
morbillo measles
si = yes
no
non so = unknown
vaccinato = vaccinated
si = yes
no
parotite mumps
si = yes
no
non so = unknown
vaccinato = vaccinated
si = yes
no
pertosse whooping-cough
si = yes
no
non so = unknown
vaccinato = vaccinated
si = yes
no
rosolia
si = yes
no
non so = unknown
vaccinato = vaccinated
si = yes
no
si = yes
no
non so = unknown
vaccinato = vaccinated
si = yes
no
rubella
varicella varicella
ALLERGIE - ALLERGIES
specificare = specify
farmaci
pollini
polveri
muffe
punture di insetti
drugs
pollens
dusts
moulds
insect stings
altro other diseases:_________________________________________________________________________
documentazione allegata inerente patologie e terapie in atto = included papers concerning diseases and therapies in
progress:_________________________________________________________________________________
intolleranze alimentari = fodd intolerances:__________________________________________________________
Per la / il minore (barrare l’opzione esatta)= As regards the minor (bar the right choice):
nnn
non sono stati richiesti negli ultimi 5 giorni interventi medici
no medical help was requested in the last 5 days
è stato richiesto intervento medico – si allega certificazione medica attestante l’assenza di malattie
infettive trasmissibili tali da controindicare l’ammissione in collettività
medical help was requested – the absence of infectious diseases such as to contraindicate the admittance
of the same minor in the community is declared by enclosed medical certification
data = date
firma di chi esercita la potestà parentale
signature of the person exercising parental authority
VACCINAZIONI – VACCINATIONS
E’ stato effettuato un ciclo completo delle seguenti vaccinazioni?
Has a cycle of the following vaccinations against been completed?
Se no,annotare la data dell’ultimo richiamo: if not, please record the date of the last dose:
antitetanica
antidifterica
antipoliomielitica
epatite B
antimorbillosa
antitifica *
tetanus
diphteria
poliomyelitis
viral haepatitis B
measles
antityphoid*
si =yes
si = yes
si = yes
si =yes
si =yes
si =yes
no
no
no
no
no
no
* quando richiesta * when requested
data = date
Firma dell’operatore e timbro dell’AUSL
doctor’s (stamp and) signature
AVVISO IMPORTANTE
Il responsabile del soggiorno di vacanza è tenuto a custodire le informazioni contenute nella presente scheda nel
rispetto di quanto previsto dalla normativa sulla riservatezza dei dati personali (L. 675/96 e successivi provvedimenti).
Come compilare la SCHEDA:
a) Il bambino/a non ha allergie e non deve seguire terapie particolari durante la settimana di soggiorno
La scheda la potete compilare voi senza andare dal pediatra e allegate il libretto delle vaccinazioni e anche il libretto
dello sportivo. E fotocopia della tessera sanitaria.
b) Il bambino/a presenta allergie o deve seguire una terapia durante il soggiorno
La scheda la potete compilare voi direttamente allegando libretto vaccinazioni e libretto dello sportivo/ la fotocopia della
tessera sanitaria e la ricetta con le indicazioni del pediatra per la terapia da fare. Solo in questo caso gli educatori
possono somministrare il medicinale indicato. Portare alla partenza il medicinale e la ricetta del pediatra.
c) Il bambino/a non ha patologie e allergie e non deve seguire nessun trattamento al momento
dell’iscrizione ma prima di partire si ammala e deve prendere medicinali durante il soggiorno?
Portate il giorno della partenza la ricetta del pediatra ed il medicinale da somministrare al bambino/a.
La Giraffa
Orsa Summer Camp 2016
Scheda individuale per il passaggio di informazioni
La presente scheda costituisce un ausilio e riepilogo ad uso esclusivo degli operatori della
settimana prescelta. Essa è quindi visionata dallo staff in modo esclusivo e dalla coordinatrice
pedagogica del soggiorno.
DATI ANAGRAFICI BAMBINO/A – RAGAZZO/A ISCRITTO AL SOGGIORNO

NOME:
___________________________________________________________

COGNOME:
___________________________________________________________

ETÀ:
___________________________________________________________
1) Caratteristiche descrittive della personalità del ragazzo/a:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) Autonomie personali raggiunte:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3) Autonomie da favorire:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4) Modalità relazionali con i pari:
Mod 2 Soggiorni
La Giraffa
5) Modalità relazioni con adulti di
riferimento:__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6) Atteggiamenti rispetto alle regole:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7) Quali sono le motivazioni che hanno spinto all’iscrizione al Soggiorno:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8) Altro che si ritenga importante da segnalare, per favorire la positività dell’esperienza:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Mod 2 Soggiorni
La Giraffa
TUTELA DEI DATI PERSONALI
Oggetto: prestazione del consenso ai sensi dell’art.23 del D.Lgs.196/03
I sottoscritti:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
In qualità di genitori del minore
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Madre: nata a
_________________________il________________________residente_______________
_________________in via__________________________________________________
Padre: nato a
_________________________il________________________residente_______________
_________________in via__________________________________________________
Con la presente, dichiarano di aver ricevuto da Codesta Agenzia Deka Viaggi -S.Agata
sul Santerno e Spett-le Associazione L’Orsa Maggiore a.s.d. con sede legale in via
Mariotti 156, Lugo, ed attentamente letto l’informativa di cui art.13 D.lgs.196/03,
relativamente al trattamento dei dati personali propri del minore per il quale esercitano la
patria potestà ed esprimono, ai sensi e per gli effetti degli artt.23 e 26 D.Lgs.196/03, il loro
consenso a tale trattamento di dati, in particolare alla comunicazione dei medesimi, per le
finalità e secondo le modalità indicate nella suddetta informativa.
Distinti saluti,
Lugo, li…………………..
FIRMA LEGGIBILE di entrambi i genitori
_____________________________________
_____________________________________
Ad entrambi i genitori del minore:
NOME E COGNOME_____________________________________________
OGGETTO: informativa ai sensi dell’art.13 del D.Lgs. 196/2003
Il D.Lgs. 196/03 “ Codice in materia di protezione dei dati personali” disciplina la tutela delle persone e di altri
soggetti rispetto al trattamento dei dati personali e prescrivono che il trattamento di dati personali deve
essere effettuato in modo lecito e secondo correttezza, per scopi legittimi, tutelando la Vostra riservatezza
ed i Vostri Diritti, nonché del minore su cui esercitate la patria potestà. Ai sensi dell’art. 13 della precitata
legge Vi informiamo che il trattamento che intendiamo effettuare riguarda oltre ai Vostri dati personali, anche
quelli del minore per il quale Voi esercitate la patria potestà. In particolare detto trattamento:
a. Ha la finalità di garantire lo svolgimento completo dei servizi all’interno delle attività organizzate da
codesta Agenzia Viaggi DEKA-S.Agata sul Santeno in collaborazione con Ass.L’Orsa Maggiore
a.s.d. ivi incluse le attività ausiliarie di gestione amministrativa e contabile
b. Sarà effettuata con modalità di elaborazione manuale ed informatizzata, esclusivamente da
personale autorizzato all’assolvimento dei compiti.
c. I dati potranno essere comunicati a istituti bancari ed enti che collaborano con codesta Agenzia
Viaggi e Associazione nell’espletamento delle attività
d. Ha per oggetto anche dati sensibili, cioè dati che si riferiscono alla salute del minore (vedi scheda
sanitaria necessaria all’iscrizione ai soggiorni di vacanza).
Il trattamento di tali dati richiede, oltre alla preventiva autorizzazione del Garante per la protezione dei dati
personali già rilasciata, anche il Vostro consenso scritto. Il conferimento dei dati di cui sopra da parte Vostra
è facoltativo. Tuttavia in mancanza di tale conferimento non sarà possibile adempiere alle finalità delle
attività per le quali siete interessati.
Inoltre vi informiamo che possono venire a conoscenza dei dati del minore le categorie di soggetti nominati
dall’Associazione come responsabili o incaricati del trattamento quali: coordinatore pedagogico, personale
educativo, allenatori e assistenti impegnati nelle attività.
Il titolare del trattamento è l’Agenzia Viaggi Deka e Associazione L’Orsa Maggiore a.s.d..
In relazione al trattamento dei Suoi dati personali, Ella potrà esercitare i diritti previsti dall’Art.7 del
D.Lgs.196/03 .
Distinti saluti
Lugo
Per Deka Viaggi
Per Ass.ne L’Orsa Maggiore
TUTELA DATI PERSONALI Ad entrambi i genitori del minore_______________________ Oggetto: Richiesta di autorizzazione utilizzo immagini Con La presente la scrivente Agenzia Viaggi Deka e L’Associazione L’Orsa Maggiore a.s.d., Vi informano che intendono utilizzare il materiale fotografico e audiovisivo, scattato nel corso delle attività svolte per la realizzazione del progetto Orsa Summer Camp 2015 ai fini promozionali (sito, volantino, pagina face book, Youtube) Poiché tra il materiale fotografico selezionato vi sono fotografie che ritraggono anche Vostro figlio, con la presente siamo a richiedere la Vostra autorizzazione, in qualità di genitori esercenti la patria potestà sul minore……………………………………………………………………………………………………. ad utilizzare le fotografie e/o il materiale audiovisivo che ritraggono Vostro figlio per le finalità di cui sopra. Qualora acconsentiate a che la scrivente Associazione utilizzi tali immagini, Vi preghiamo di farci pervenire la presente firmata in segno di accettazione. In attesa di riscontro, porgiamo distinti saluti I Sottoscritti: NOME E COGNOME (1)__________________________________e NOME COGNOME (2)___________________________________, in qualità di esercitanti la patria potestà del minore____________________________________________________, letto il contenuto della presente, autorizzano L’Associazione Orsa Maggiore a.s.d. ad esporre ed utilizzare il materiale fotografico e video raffigurante il proprio figlio per le finalità di cui sopra. Distinti saluti FIRMA (1) _________________________(leggibile) ____________________________(leggibile) FIRMA (2) La Giraffa
Cognome____________________________





Nome ________________________
EFFETTI PERSONALI IN VALIGIA
Fotocopia del Tesserino Sanitario Nazionale (per chi non l’ha spedito via mail)
Fotocopia del libretto dello Sportivo (per chi non l’ha spedito via mail)
NO CELLULARE
Somma massima di denaro per eventuali esigenze personali € 20 per la collina € 40 per
mare (€ 20,00 ingresso Mirabilandia € 20,00 esigenze personali) non preoccupatevi i
vostri bambini rimangano senza soldi, nel caso, dopo una telefonata da parte dello staff
nella quale vi viene chiesto il permesso saremo noi ad anticipare eventuali soldi necessari
al bambino/a
Si consiglia di non portare oggetti di valore (no collane, anelli )
 Gli indumenti sottolineati sono ritenuti necessari
 La seguente lista compilata degli indumenti contenuti in valigia
 Indicare il numero degli indumenti nella casella “ANDATA” al ritorno la compilano i bambini
BIANCHERIA INTIMA
ANDATA
RITORNO
ANDATA
RITORNO
ANDATA
RITORNO
Mutande (consigliate 6 paia)
Calzini (consigliate 6 paia)
Calzettoni grossi da trekking (consigliati 2 paia)
Canottiere
Pigiama o simili per la notte (consigliato 1 )
ALTRI INDUMENTI
Magliette a maniche sbracciate (consigliate 6)
Magliette a maniche lunghe (consigliate 2)
Camicie
Costume da bagno (consigliati 2 collina/ 3 mare)
Pantaloncini corti (consigliati 4 collina/5 mare)
Copricapo o cappelli (almeno un cappellino!)
Pantaloni lunghi (consigliati 4 collina/3 mare)
Felpe (consigliati 4 collina/2 mare)
K way (consigliato 1 collina e 1 mare)
Tuta da ginnastica (consigliata 1 collina )
BIANCHERIA
Lenzuola (1)
Federe (1)
Asciugamani (consigliati n.2)
MOD 3 Sogg La Giraffa
Telo da mare (consigliati n. 2 collina 3 mare)
Accappatoio (1) vivamente consigliato
Fazzoletti da naso (pacchetti almeno 4)
Sacco a pelo (leggero)
SCARPE
ANDATA
RITORNO
ANDATA
RITORNO
ANDATA
RITORNO
Ciabatte in gomma (consigliate 1)
Sandali
Scarpe chiuse
Scarpe da ginnastica
Scarpe da camminata(con carrarmato) solo per la collina
EFFETTI PERSONALI
Bagno doccia e shampo (anche unico)
Porta spazzolino e spazzolino da denti
Dentifricio
Pettine o spazzola
Profumo, deodorante (per piedi)
zainetto
Borraccia
Macchina fotografica
Porta biancheria sporca
ALTRO
Crema protettiva
Braccioli (per chi non sa nuotare)
Torcia
Repellente zanzare/zecche (vivamente consigliato)
MOD 3 Sogg