IL RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA
GENERALE
Prof. Roberta Siliquini, 2005
Un medico è tenuto a prendere in considerazione non
tanto un organo ammalato e neppure l’intero individuo,
bensì l’uomo nel mondo in cui vive
Harvey Cushing
Buon medico è chi ha rimedi specifici o, se non li ha, chi
permette a coloro che li hanno di guarire il proprio paziente
Jean de La Brujere
IL RAZIONALE
• Direttiva UE 93/18 (libera circolazione dei medici)
• Continuo sviluppo dei sistemi sanitari
• Differenze nei sistemi sanitari e nel modo in cui la MG è
praticata
• I sistemi sanitari basati su cure primarie efficienti
garantiscono cure clinicamente più efficaci e
economicamente più efficienti (nei paesi dell’ex blocco
sovietico è stata inserita la MG)
• Necessità di dichiarare le competenze costitutive del
MMG
LA MISSION della PRIMARY CARE (Alma Ata, 1978)
Livello di offerta di servizi diretta
di servizi
(promozione, prevenzione, counselling,
diagnosi e trattamento in diverse sedi)
Continuita’ assistenziale
(unitaria supervisione, indirizzo del paziente
In diverse sedi di trattamento anche di livello
superiore)
WONCA EUROPE
World Organization of family doctors. Caring for
people
• Leadership accademica e
scientifica che rappresenta la
disciplina della medicina di
famiglia in tutto il continente
• Obiettivo primario: promozione
e sviluppo della disciplina per
raggiungere alti livelli di
educazione, formazione,
ricerca e pratica clinica a
vantaggio dei singoli pazienti e
delle comunità.
Bisogni e domande
pazienti
Sistema Sanitario
Compiti professionale dei MMG
Principi della MG
COMPETENZE COSTITUTIVE
Il contenuto di educazione, ricerca e valutazione di qualità
WONCA EUROPE: competenze costitutive del
MMG
1)
Gestione delle cure primarie
- gestire il primo contatto
con i pazienti
- coordinare le cure con altri
professionisti, assumendo
le difese del paziente
laddove necessario
WONCA EUROPE: competenze costitutive del MMG
2) Cure centrate sul paziente
- adottare approccio centrato sulla persona
- ottenere un’efficace relazione medico-paziente
- provvedere una continuità longitudinale delle cure
WONCA EUROPE: competenze costitutive del MMG
3) Problem Solving
- utilizzare il processo specifico decisionale sulla base
della prevalenza e dell’incidenza delle malattie nella
comunità
- gestire le condizioni che si presentano in modo
precoce e indifferenziato e di intervenire urgentemente
quando necessario
WONCA EUROPE: competenze costitutive del MMG
4) Approccio integrato
- gestire contemporaneamente problemi di salute acuti
e cronici nel singolo individuo
- promuovere la salute e il benessere applicando
correttamente strategie di promozione della salute e di
prevenzione delle malattie
WONCA EUROPE: competenze costitutive del MMG
5) Orientamento alla comunità
- conciliare i bisogni di salute del singolo e della
comunità in cui vivono in modo equilibrato con le
risorse disponibili
WONCA EUROPE: competenze costitutive del MMG
6) Modello olistico
- usare il modello bio-psico-sociale tenendo conto delle
dimensioni culturali e esistenziali
FATTORI CHE INFLUENZANO LE ATTIVITA’ DEI MMG
INDIVIDUALI
Sesso
Età
Formazione
Tempo dedicato
PRATICA
Team o individuale
Equipaggiamenti
Organizzazione
SERVIZIO SANITARIO
Funzione di gatekeeping
Remunerazione
PRIMO CONTATTO DEL
PAZIENTE CON IL SISTEMA
CURA DI PATOLOGIE ACUTE
E CRONICHE
PREVENZIONE PROMOZIONE
DELLA SALUTE
Il modello italiano:
ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE
NEGOZIAZIONE REGIONALE
Il modello italiano:
Il medico di medicina generale e il pediatra di
libera scelta forniscono le seguenti prestazioni
- Visite mediche ambulatoriali e domiciliari
- Prescrizione di farmaci
- Richieste di visite specialistiche, esami di laboratorio e
strumentali e cure termali
- Proposte di cure domiciliari alternative al ricovero
- Proposta di ricovero in ospedale
- Rilascio di certificati medici
Il modello italiano
il contratto
• Studio ambulatoriale idoneo: arredi e attrezzatura
• 5 giorni a settimana (5 ore x 500 assistiti, 10 ore fino a
1000, 15 ore fino a 1500)
• Visite domiciliari
• Trattamento economico:
- quota capitaria (nazionale) = 39 Euro + anzianità laurea
- quota x raggiungimento obiettivi (medicina associata,
collaborazione informatica,indennità infermieri)
- quota per servizi (ADI, residenze protette o collettività,
altro richiesto dall’Azienda)
Il modello italiano
La medicina di famiglia è la più esercitata in
Italia (60.000 medici)
110.000 sono quelli globalmente impegnati
in ospedale
Il modello italiano
Hanno diritto a esercitare la Medicina
Generale:
- i medici chirurghi abilitati all’esercizio
professionale entro il 31 dicembre 1994
- I medici abilitati dopo il 1994 che hanno
seguito una formazione specifica in
medicina generale
Il modello italiano
la formazione
- Il corso biennale comporta un impegno a
tempo pieno con obbligo di frequenza alle
attività didattiche pratiche e teoriche
- Il corso si conclude con il rilascio di un
diploma di formazione in medicina
generale rilasciato dagli Assessorati alla
Sanità in maniera conforme al modello
predisposto con decreto del Ministero
della Sanità
Il modello inglese: le fundholding
• Gruppi di MMG che ricevono un budget
per gestire autonomamente prescrizioni
farmaceutiche, specialistiche diagnostiche
e ricoveri elettivi (base volontaria)
Nel 1998 55% dei MMG
Il modello inglese: i ‘primary care trust’
Obbligatorio per tutti i MMG (uno ogni
100.000 abitanti)
Ricevono un finanziamento dall’Autorità
centrale per la gestione della salute
complessiva.
Acquistano o producono autonomamente
Il modello inglese: i ‘primary care trust’
Il contratto
• 37,5 ore settimanali (almeno nove ‘sessioni’)
• Si possono richiedere sessioni aggiuntive
(remunerate extra)
• Doveri: chirurgia, medicina interna e compiti
amministrativi
• Diritti: attività privata se non confligge con il
piano di lavoro
COSA FANNO?
(Profiles of General Practice in Europe. Boerma, 2003)
Inchiesta SIMG: prestazioni fornite
Inchiesta SIMG: procedure richieste
CON CHE RISULTATI?
(Profiles of General Practice in Europe. Boerma, 2003)
QUANTO LE LG IN PRIMARY CARE SONO UTILIZZATE?….
VALORE STANDARD
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
ASMA (10)
CARDIOVASC (17)
Valutazione annuale
Aspirina
Fonte: Seddon ME et al., Quality in Health Care 2001 - modificata
DIABETE (11) IPERTENSIONE (11)
Controllo piede
Trattati
QUALI BARRIERE ALL’UTILIZZO DELLE LG?
ALTRO
10%
MANCANZA DI TEMPO
PER INFORMARSI
20%
45%
MANCANZA DI
TEMPO PER DISCUTERE
25%
Fonte: Jame E et al., Journal of Evaluation in Clinical Practice 2001 - modificata
RICHIESTA
PAZIENTE
QUALI BARRIERE ALL’UTILIZZO DELLE LG?
FARMACO
NUMERO DI
PRESCRIZIONI
COSTO PER
PRESCRIZIONE
SPESA
Calcium channel blockers
508.991
33,39
16.996.846
Angiotensin inhibitors
413.590
25,29
10.460.811
Beta blockers
514.810
15,62
8.043.137
All combinations
259.991
21,42
5.569.422
Angiotensin blockers
128.418
33,23
4.266.738
Thiazides diuretics
88.032
5,33
469.567
Other diuretics
26.804
11,73
314.409
Vasodilators
10.309
3,98
41.074
2.051.281
23,64
48.491.626
Total
USO DEI TIAZIDICI = RISPARMIO 11,6 MILIONI DI DOLLARI
Fonte: Fischer MA, Jama 2004 - modificata
Ricoveri ordinari. Tassi standardizzati, 2002
Diabete LT
Asma
Piemonte
37
16
Valle d’Aosta
39
14
Lombardia
46
25
Trentino Alto Adige
61
28
Veneto
45
33
Friuli Venezia Giulia
41
19
Liguria
34
29
Emilia Romagna
36
21
Toscana
36
23
Umbria
35
30
Marche
25
19
Lazio
53
25
Abruzzo
57
28
Molise
77
30
Campania
80
31
104
35
Basilicata
88
40
Calabria
87
42
Sicilia
94
30
Sardegna
43
46
ITALIA
55
27
Puglia
Fonte: Osservasalute, 2004
Diagramma a dispersione del tasso standardizzato di ricoveri per Complicanze del
Diabete a lungo termine ed Asma adulti nelle regioni italiane
(Anno 2002)
Puglia
100
Complicanze Diabete a lungo termine
Sicilia
Basilicata
Calabria
Campania
80
Molise
Trento
Bolzano
60
Abruzzo
Lazio
ITALIA
Veneto
Valle Aosta
40
Friuli
Lombardia
Emilia Romagna
Piemonte
Toscana
Sardegna
Umbria
Liguria
Marche
20
0
Asma Adulti
10
15
20
25
30
35
40
Fonte 45
dei dati:
Ministero della Salute
Come migliorare?
Approccio EBM:
- evoluzione sistema formativo MMG
- modifiche attuative del sistema di retribuzione
UTENTI:
PROCESSI:
- gestione partecipata
- aumento dei rimborsi o riduzione co-pagamenti
- modificazioni organizzative (medicina di gruppo,
cure intermedie, percorsi, indicatori monitoraggio,
ruolo della committenza distrettuale)
- retribuzione piu’ collegata all’assistenza per processi
e al loro impatto sui sistemi di salute
ESPERIENZE
UNITA’ TERRITORIALI DI ASSISTENZA PRIMARIA
STRUTTURE
6 ambulatori
2 locali adibiti a minilaboratorio per esami del sangue, ecografie, ECG
1 sala attesa
1 locale per il personale di studio
PERSONALE
6-8 medici di famiglia
1-2 pediatri
2-4 infermieri
1-2 guardie mediche
1 amministrativo
ATTREZZATURE
Mezzi informatici collegati in rete con ASL, ospedali
Minilaboratorio per esami di routine
Elettrocardiografo, ecografo, frigoriferi, sterilizzatrici, pronto soccorso
Fonte: Commissione Esperti Ministero della Salute, ottobre 2003