La Medicina Generale Italiana
Ruolo e compiti del MMG
Scattolari Gabriele MMG Urbino
PESARO 29/10/2008
Hotel ALEXANDER
Definizione Europea di Medicina
Generale/di Famiglia
 Luogo di primo contatto medico all’interno del
SSN, fornisce un accesso diretto ed illimitato ai
suoi utenti, si occupa di tutti i problemi di salute,
indipendentemente da età, sesso ed ogni altra
caratteristica;
 Fa un utilizzo efficiente delle risorse sanitarie
attraverso il coordinamento delle cure ….. agendo
da interfaccia con altre specialità ed assumendo
se necessario, il ruolo di difensore dell’interesse
dei pazienti
WONCA Europa
Definizione Europea di Medicina
Generale/di Famiglia
 Sviluppa un approccio centrato sulla persona,
orientato all’individuo, alla sua famiglia e alla
sua comunità;
 Si basa su un processo di consultazione unico
fondato sulla costruzione di una relazione
protratta nel tempo attraverso una efficace
comunicazione tra medico e paziente;
 Ha il compito di erogare cure longitudinali e
continue a seconda dei bisogni del paziente;
WONCA Europa
Definizione Europea di Medicina
Generale/di Famiglia
 Prevede uno specifico processo decisionale
determinato dalla prevalenza e incidenza delle
malattie in quella precisa comunità;
 Gestisce contemporaneamente i problemi di
salute sia acuti che cronici dei singoli pazienti;
 Si occupa di malesseri che si presentano in
modo aspecifico e ad uno stadio iniziale del loro
sviluppo e che potrebbero richiedere un
intervento urgente
WONCA Europa
Definizione Europea di Medicina
Generale/di Famiglia
 Promuove la salute ed il benessere con
interventi appropriati ed efficaci;
 Ha la responsabilià specifica della salute
della comunità;
 Si occupa dei problemi di salute nella
loro dimensione fisica, psicologica,
sociale, culturale ed esistenziale
WONCA Europa
Definizione Europea di Medicina
Generale/di Famiglia
 Dall’ A.C.N del 23/03/2005: “il valore di tale
definizione si colloca nell’ambito culturale,
scientifico, professionale e della formazione
specifica ed è finalizzata alla necessità di
riconoscere alla Medicina Generale Italiana
ruolo, identità e responsabilità che ne
favoriscano una ulteriore crescita qualitativa e
uno sviluppo coerente con la comunità
scientifico-professionale europea alla quale
appartiene”.
PREMESSA
 Il servizio di Medicina Generale attuale
rappresenta una evoluzione ed integrazione dei
servizi di Cure Primarie presenti prima e
immediatamente dopo la 2° guerra mondiale.
 Questi servizi non prevedevano l’accesso
universale ad un medico di primo contatto, ma
servizi medici e sanitari differenziati per fasce di
reddito, enti previdenziali e settori lavorativi di
appartenenza
EVOLUZIONE STORICA
Nel 1917 il Governo Italiano nomina una commissione di
studio sull’assicurazione obbligatoria contro le malattie e
l’assistenza viene affidata a medici fiduciari (ex condotti).
 Motivo fondamentale fu la necessità di integrare
l’assistenza con la prevenzione
 Condotte Mediche, dove il medico aveva anche funzioni
di sanità pubblica, che negli anni 50 vedono la nascita
della Medicina Mutualistica che ebbe funzioni di sanità
pubblica fino alla riforma sanitaria di istituzione del SSN
(1978)
SITUAZIONE EUROPEA
 Nel dopogurra in tutta Europa compaiono i Medici di
Famiglia
 In alcuni Paesi si afferma dapprima il sistema
mutualistico (Germania, Olanda, Italia) in altri i M.di F.
sono dipendenti del S.S. ed operano in centri spesso
paraospedalieri (Spagna, Portogallo, Grecia, Paesi
Scandinavi).
 In Francia persiste un modello di libero accesso ai
medici convenzionati a rimborso calmierato
SITUAZIONE INGLESE
 La Medicina Generale Inglese nasce nel
corso della 2° guerra mondiale con la
riforma universalistica del nuovo S.S.
 I GMP (General Medical Practitioners) si
fanno carico anche dell’assistenza
ospedaliera nei piccoli ospedali di
campagna attivi fino alla fine degli anni
60 e comprendevano anche l’assistenza
farmaceutica.
EVOLUZIONE INGLESE
 TUTTA LA POPOLAZIONE DEVE AVERE UN
MEDICO DI RIFERIMENTO DALLA “CULLA
ALLA TOMBA” (modello inglese del gatekeeper)
 Tale figura professionale viene immaginata
come agente intermediario tra il paziente e la
sua famiglia e i servizi territoriali e le cure
specialistiche (cure secondarie)
EVOLUZIONE ITALIANA
 Tale modello viene adottato anche in Italia con la legge
di riforma sanitaria del 1978 trasformando così i Medici
Generici Mutualisti in M.M.G. o M. di F. inserendoli nelle
neonate cure primarie distrettuali e nelle U.S.L.
 Presupposto fondamentale era l’integrazione
progressiva tra distretto e MMG ( convenzionato
indipendente) che purtroppo non si è mai del tutto
avverata per carenza di un passaggio evolutivo che
presuppone la creazione dei CCP con integrazione
socio-sanitaria al cui interno operano unità autonome di
MMG
EVOLUZIONE INGLESE
 Dove tale processo è stato compiuto (Regno
Unito) sono comparsi i Primary Care Trusts
(Cure Primarie-integrazione socio-sanitariaCase della Salute) al cui interno operano i
gruppi di MMG con contrattazione decentrata
del Budget e dei Servizi e
valutazione/compenso legate al risultato clinico.
 C.C.P.,Case della Salute, N.C.P., U.T.A.P. ecc...
Differenti denominazioni di una comune
esigenza di integrazione dei servizi per il
Territorio non più rimandabile
EVOLUZIONE AUSPICABILE
 CURE PRIMARIE COME INSIEME DI
FUNZIONI CLINICHE, SOCIALI E
ASSISTENZIALI LEGATE ALLA
SALUTE DELLE PERSONE E DELLE
COMUNITA’
 Reingegnerizzazione del comparto
basata su ICT, efficienza organizzativa,
efficienza clinica ed efficienza
professionale fondata sulla valutazione
delle performance delle prestazioni
erogate (Managed care)
REVISIONE DEL MODELLO
PROFESSIONALE
 Attivazione delle funzioni di C.Governance
 Possibilità di identificare indicatori sintetici ed
analitici di performance, di processo e di esito
grazie ai supporti informatici
 L’analisi di una comparazione tra indicatori di
una popolazione selezionata di medici e di
comportamenti individuali, consente di
selezionare soluzioni da utilizzare come
cruscotto di governance dei vari processi
SITUAZIONE ATTUALE
 L’aumento del tasso di ricchezza genera una sempre
maggior richiesta di servizi e cure, come è già avvenuto
in altri paesi occidentali.
 Bisogno spontaneo, naturale, che impone una attenta
revisione del sistema di cure primarie.
 La richiesta di parte pubblica è sempre in funzione del
miglioramento dell’accessibilità e della riduzione della
spesa (farmaceutica in primis) senza valutazioni sulle
performance e sugli outcom delle prestazioni erogate.
RUOLO DEL MMG NEGLI ASPETTI
GESTIONALI ED ORGANIZZATIVI



Il MMG è al centro del SSN, il principale referente della
richiesta delle cure territoriali.
L’intensità assistenziale è in aumento per l’incremento delle
dimissioni ospedaliere precoci, ma anche per un sempre
maggior numero di pazienti cronici con comorbilità.
Per tutti questi motivi nasce l’esigenza di stabilire i LEA
(livelli essenziali di assistenza) della Medicina Generale e la
partecipazione del MMG nella programmazione e
organizzazione sanitaria soprattutto territoriale ma anche di
quella ospedaliera.
MEDICINA GENERALE
 Il sapere scientifico, le conoscenze biologiche e
le applicazioni tecnologiche modificano
costantemente la professione
 La m.g. evolve anche in risposta a pressioni
sociali, qualche volta anche nonostante le
resistenze dei professionisti
 E’ anacronistico pensare che per Cure Primarie
possa intendersi un MMG da solo nel suo
ambulatorio senza essere parte di un Team
inserito in una struttura sanitaria!
TEAM DI MEDICINA GENERALE
 Solo uno studio adeguatamente
attrezzato e l’integrazione con altre
figure professionali garantiscono la
possibilità di erogare tutta una serie di
prestazioni di qualità, tempestive ed
efficaci nel territorio
 Fulcro del team è il paziente con al suo
fianco, il suo medico di famiglia e
l’infermiere, supportati dal personale di
studio.
OMS/98
INFERMIERE DI FAMIGLIA
“In molti stati membri è necessaria una maggiore
integrazione del settore sanitario con
un’attenzione particolare all’assistenza sanitaria
di base. Al centro dovrebbero collocarsi
un’infermiera di famiglia adeguatamente
formata in grado di fornire consigli sugli stili di
vita……. Servizi più specializzati dovrebbero
essere offerti da un medico di famiglia che
insieme all’infermiera dovrebbe interagire con le
strutture sanitarie locali”.
Conf. Alma Ata OMS Healt 21
DAL 1980 AL 2002 I POSTI LETTO RIDOTTI DEL 50%
LE GIORNATE DI DEGENZA DEL 45%
Posti letto in migliaia
Giorni degenza in milioni
Degenza media in giorni
600
140
14
500
120
12
100
10
- 48%
400
300
Est
200
100
- 45%
80
Est
60
1980
2002
Est
6
40
4
20
2
0
0
0
- 41%
8
1980
2002
1980
2002
Il rafforzamento dei servizi territoriali, che seguono la
dimissione ospedaliera o la sostituiscono, è ancora
lontano dall’essere risorsa programmata e non
gestione di un’emergenza continua
Alcuni dati relativi alla MG
delle Marche
 il totale dei pazienti in carico ai medici
considerati: 65.401
 contatti ambulatoriali sono 547.114
 la popolazione non pediatrica delle marche è
di circa 1.360.000 abitanti
 Proiettando i dati del campione a tutti i MMG
i contatti ambulatoriali in un anno nelle
Marche sono circa: 11.300.000
Indagine Censis
Come giudichi il tuo medico di famiglia
Le risposte dei cittadini al questionario proposto dal Censis
Competenza professionale
Valuta attentamente i sintomi?
91,2%
E’ attento agli aspetti psicologici e relazionali?
82,0%
A volte ho la sensazione che su alcuni argomenti ne sappia meno di me 6,7%
Attività prescrittiva
E’ restio a prescrivere i farmaci e gli accertamenti che gli chiede?
29,3%
Rinvia troppo spesso alle visite specialistiche?
27,8%
Tende a prescrivere troppi farmaci?
23,0%
Aspetti logistici
E’ sempre presente nell’orario delle visite previsto?
92,4%
Nello studio ci sono code troppo lunghe?
69,5%
E’ restio a fare visite a domicilio?
39,7%
Fonte: indagine FBM-Censis, 2007
La sfida dei prossimi 50 anni
 Si prevede che l’età media dagli attuali 37,1 anni del 1998
passi a 47,4 anni nel 2050.
 L’età che avanza va certamente considerata come un
risultato della civilta’ e deve essere vista come una nuova
stagione della vita, valorizzata, apprezzata, piena di
relazioni e motivazioni.
 L’invecchiamento è anche una sfida intellettuale,
scientifica, ecologica, politica, sociale e…. di management
organizzativo.
Quali gli impegni per la Medicina
Generale ?
 Mantenere un costante impegno formativo per affontare queste
nuove realtà
 Aumentare la disponibiltà di tempo ed il numero di prestazioni
assistenziali
anno 1996: 4350 visite/1000 pz/year
anno 2003: 7780 visite/1000 pz/year
 Educare la popolazione ad un corretto modo di invecchiare
modificando gli stili di vita a rischio per evitare le cronicità
invalidanti
 Mantenere il suo ruolo centrale nell’assistenza dei suoi assistiti,
limitando l’isolamento professionale cercando l’integrazione con gli
altri settori della sanità
La sfida dei prossimi 50 anni
Quale sistema sanitario?
 Il M.M.G. è convinto che solo un S.S.N. come quello
attuale, riconosciuto secondo per efficacia solo a quello
francese, con caratteristiche di equità, solidarietà,
uguaglianza e sussidiarietà, potrà affrontare questa sfida; la
crescita di queste esigenze comporta investimenti di nuove
risorse economiche sul territorio.
 Nel nostro SSN il M.M.G. è soggetto terzo a fronte di una
struttura che organizza e fornisce la prestazione al
cittadino; non si deve perciò dimenticare che il rapporto
medico-paziente è fondamentale
Credenze popolari
 La gente crede, erroneamente, che esercitare la
professione di MMG equivalga a prescrivere ricette
altrui e fare certificati di malattia; per cui se hai un
problema serio di salute devi semplicemente farti
mandare dallo specialista o richiedergli un esame
strumentale.
 Condizione frustrante per il MMG che però così
facendo non si deve assumere responsabilità e in più
accontenta il paziente; è così che inizia lo scarica barile
della medicina moderna e la decisione finale rimbalza
dal MMG allo specialista e da costui alla macchina,
irresponsabile congegno diagnostico
Da “Malati di spreco” 2004
Danni da radiazioni
 E’ stato recentemente calcolato che, nei
paesi sviluppati, dal 1 al 3% dei tumori sono
conseguenza a lungo termine di danni da
radiazioni per indagini diagnostiche
radiologiche.
(Lancet 2004)
 Stime correnti dicono che in Italia l’uso di
radiazioni diagnostiche causa circa 7000
cancri. Almeno 1/3 sono il rovinoso indotto
di esami evitabili. (Clinical Leadership management review 2003)
DOSI EFFICACI RELATIVE AD ALCUNI ESAMI DI
TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA
(G.TOSI 2003, COMUNICAZIONE PERSONALE)
Rx torace
0,2 Msv
Rx
torace
Tac cranio
1,7
85
Tac colonna cervicale
1,7
85
Tac colonna dorsale
4,4
220
Tac colonna lombare
5,1
255
Tac torace
7,7
385
16,6
830
Tac addome + pelvi
PNLG
Difficoltà del M.M.G.
 I cittadini sono sempre più acculturati ( internet e
programmi medici televisivi ) ma non sono correttamente
educati dal punto di vista sanitario e sociale, soprattutto
non sono responsabilizzati circa il corretto utilizzo
delle risorse disponibili.
 L’assunto che “di tutto ciò che è gratuito vi è un
abuso” vale sicuramente anche in sanità (L.E.A.)
 Il M.M.G. non ha sempre la forza ed il potere
professionale per far applicare le regole ( certificati,
farmaci in nota, richieste non corrette, ecc..) che
dovrebbero far coniugare il concetto di
appropriatezza con le esigenze dei cittadini;
Appropriatezza e MG
 Chi se non il MMG, soggetto terzo rispetto a chi
produce il servizio, è in grado di giudicare e
valutare l’appropriatezza e consigliare chi
dimostrando fiducia nei suoi confronti, si affida
alle sue valutazioni?
 Il MMG al fianco del proprio paziente all’interno
del sistema dei servizi per garantirgli una
risposta appropriata a prescindere da “tutto”
Appropriatezza
 Significa che, a fronte di risorse non illimitate, si
devono coniugare la disponibilità delle stesse con
i bisogni di salute dell’utenza mantenendo il
sistema in equilibrio
 Significa anche poter dimostrare l’efficacia e
l’efficienza del processo delle cure
 Il sistema si deve perciò autocontrollare
valutando anche la necessità di aumentare e
distribuire le risorse attraverso l’ uso di
“indicatori“, altrimenti l’appropriatezza stessa
è a rischio
REALTA’ ATTUALE
 Diceva Ippocrate che la medicina è fatta di tre
cose: la malattia, il paziente, il medico.
 Oggi la malattia che cos’è?
Situazioni che non sono malattie organiche
definite dalla clinica ma sono disagi esistenziali.
Purtroppo la prevenzione, paradossalmente, ha
creato la paura di essere malati. Anche la
tristezza, grazie alla TV che amplifica tutto, è
diventata depressione.
REALTA’ ATTUALE
 Il rapporto paternalistico del passato si è
trasformato in un rapporto negoziale,
contrattuale, dove il paziente cerca di
imporre al medico modelli di malattia che
gli derivano non da una educazione alla
salute, ma da una informazione sulla
malattia che è purtroppo una
informazione consumistica.
Rapporto medico-paziente
1.
2.
3.
4.
Le componenti che hanno contribuito a modificare il
rapporto medico-paziente facendolo diventare
spesso anche conflittuale.
Consenso informato
Sviluppo tecnologico
Aspetto economico-aziendalizzazione
Altre figure professionali (spec., osped,..)
OBBLIGO DI INFORMARE
 Convenzione di Oviedo “un intervento nel
campo della salute non può essere effettuato
se non dopo che la persona interessata abbia
dato il consenso libero e informato …..”
Convenzione dei Diritti dell’Uomo,
approvata il 19.11.96 dal Consiglio di Europa e dal Parlamento Italiano con
la Legge 5 del 22.04.2001
2 - Sviluppo tecnologico
 Il malato deve essere sezionato in vivo
per cercare tutto ciò che non va o che
potrebbe non andare sul suo corpo per
mettere al riparo il medico da possibili
errori, difendendolo da possibili
rivendicazioni del paziente il quale non
basa più il rapporto col medico sulla
fiducia ma sulla pretesa di guarigione.La
diagnosi è spesso delegata alla
tecnologia
3 - Aspetto economico
 L’ideologia aziendale si è fatta largo nella
gestione della sanità per la necessità di
controllare la spesa, di contenerla entro limiti
compatibili, con il risultato che al centro
dell’attenzione non è più il paziente bensì il
costo per la cura della sua patologia. La qualità
è sostituita dalla quantità, l’efficacia
dall’efficienza e la professionalità dalla capacità
produttiva
4 - Altre figure professionali
 La “Sindrome di Ulisse” porta il paziente ad
interfacciarsi con altre “figure professionali”
(spec. Med. Osped. ecc..) spesso
sconosciute, con crescente
spersonalizzazione nel rapporto di cura,
rendendo sempre più difficile
l’umanizzazione nella relazione medico e
paziente.
Etica medica in epoca moderna
 La buona medicina si basa sul principio di
autonomia (rispetto del malato nei suoi valori e
nell’autonomia delle sue scelte)
 L’ideale medico è l’autorità democraticamente
condivisa
 Il buon paziente è quello partecipante
(consenso informato)
 Il buon rapporto è l’alleanza terapeutica che
vede il medico e il malato decidere insieme
ALLEANZA TERAPEUTICA
 Therapeia è l’antica parola greca con cui si
indicava il prendersi cura; riguardava la
condizione di vita in generale, l’aspetto
esistenziale dell’individuo, il suo benessere in
senso globale.
 Oggi la terapia è fatta, invece, di fiale e pillole,
chirurgia e riabilitazione, parola e ascolto, e
dai mille diversi modi di usare tutto ciò.
PARADIGMI TERAPEUTICI
 Per lo stregone la malattia è dovuta a fattori
sovrannaturali; la guarigione è merito suo, la morte è
colpa del maligno.
 Nel paradigma terapeutico illuministico, invece, la
malattia è dovuta a cause naturali (agenti eziologici) e la
terapia si basa sul loro riconoscimento
 Oggi è corretto dire che l’effetto di una terapia si può
valutare solo come probabilità; quindi ogni terapia anche
se appropriata può risultare utile, inutile e perfino
dannosa (farmacogenetica).
GRAZIE PER L’ATTENZIONE