UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA
DIPARTIMENTO DI SCIENZE MEDICHE E CHIRURGICHE
PATOLOGIA SPECIALE CHIRURGICA
LA GESTIONE DELL’ITTERO CHIRURGICO
Dott. Francesco Meduri
OSPEDALE DELL’ ANGELO
MESTRE
25 SETTEMBRE 2009
DRENAGGIO BILIARE PREOPERATORIO
CA. VIE BILIARI INTRA ED EXTRAPATICHE
NEOPLASIE PERIAMPOLLARI
( pancreas-ampolla )
COLESTASI DA ITTERO MECCANICO
FUNZIONALITÀ EPATICA COMPROMESSA
- TURBE DIGESTIVE (assorbimento grassi, vitamine lipos.,calo ponderale)
- DEFICIT COAGULATIVI (deficit vit K, VII, IX, X)  At III,  Fibrinogeno etc.)
- ENDOTOSSINEMIA
- COLALEMIA
- IPOALBUMINEMIA
- IMMUNODEPRESSIONE ( ritardo guarig.ferite, infezioni sistemiche )
- COLANGITI, BATTERIOBILIE (20%)
- INSUFFICIENZA EPATICA ED EPATORENALE ITTERO- CORRELATE
COLESTASI DA ITTERO MECCANICO
ANNI ’70 E ’80…
- PREMESSE FISIOPATOLOGICHE
- NECESSITÀ DI IMAGING
- ELEVATO RISCHIO CHIRURGICO NEL PAZIENTE ITTERICO
DRENAGGIO BILIARE PREOPERATORIO QUASI “ROUTINARIO” !
(Pitt, Koyama, Hunt)
COLESTASI DA ITTERO MECCANICO
I RISULTATI
Anni ‘70 e ‘80….
DAGLI STUDI RETROSPETTIVI
(Denning, Norlander, Nakayama, Ligidakys, Gundry)
E DA TRIALS RANDOMIZZATI (Smith)
APPARENTE
MINORE MORBILITÀ E MORTALITÀ P.O.
COLESTASI DA ITTERO MECCANICO
ma… NEGLI ANNI ’90
- LA QUASI TOTALITÀ DEGLI STUDI RIGUARDAVA LA PATOLOGIA
NEOPLASTICA DEL PANCREAS.
- MANCAVANO (E ANCHE OGGI) ANALISI DELLE CONSEGUENZE
DI UNA PROLUNGATA COLESTASI SULLE RESEZIONI EPATICHE
MAGGIORI.
…..ED INOLTRE ULTERIORI TRIALS CONTROLLATI RANDOMIZZATI:
• NON CONFERMAVANO I TEORICI VANTAGGI
DEL DRENAGGIO BILIARE PREOPERATORIO
(Hatfield, Pitt, Mc Pherson) ANZI….
• !? AUMENTATE MORBILITÀ (Heslin, Terudom)
E MORTALITÀ (Povoski).
LE CRITICHE AL DRENAGGIO BILIARE
PREOPERATORIO “ROUTINARIO”
- LUNGHI TEMPI D’ATTESA PER LA RISOLUZIONE DELL’ITTERO
(4 SETTIMANE) E PER LA RIPRESA DELLA FUNZIONALITÀ
EPATICA (6 SETTIMANE).
- COMPLICANZE:
 PTBD (emoperitoneo, emobilia, coleperitoneo, pneumotorace)
 DBE
(pancreatiti, perforazione duodenale, emorragie)
 INCREMENTO GLOBALE DELLA MORBILITÀ E DELLA
MORTALITA’ PREOPERATORIA
- CONTAMINAZIONE:
 COLANGITI RECIDIVANTI, ASCESSI ADDOMINALI
 DEISCENZE DELLE FERITE CHIRURGICHE:
… STESSI BATTERI DELLE BILICOLTURE (70%)!
….e allora….QUANDO
DRENARE L’ITTERO NEL PAZIENTE
CANDIDATO ALLA CHIRURGIA RESETTIVA ?
CA. VIE BILIARI
NEOPLASIE PERIAMPOLLARI
QUANDO DRENARE
NEOPLASIE PERIAMPOLLARI
- RITARDO OPERATORIO PER:
 COMPLESSA STADIAZIONE PREOPERATORIA
 LISTE D’ATTESA ( Centri di riferimento )
- OPPORTUNITÀ DI CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
- COLANGITE, PRURITO INSOPPORTABILE
- INSUFFICIENZA RENALE E/O EPATICA ITTERO CORRELATE
- ITTERO > A 5 MG, PRESENTE DA ALMENO 3 SETTIMANE
- STATO NUTRIZIONALE COMPROMESSO
NEOPLASIE PERIAMPOLLARI
PATOLOGIA SPECIALE CHIRURGICA
CASISTICA PERSONALE 1981-2008
PTBD
ADENOCA. PANCREAS
180
AMPULLOMI
DBE
8
PTBD
2
DBE
5
31
ADENOCA. DUODENO
ALTRE NEOPLASIE
TOTALE
16
8
3
NO
NO
222
PTBD 18
35 DBP
(16%)
DBE 17
- MORBILITÀ: 7/35 (20%) – PTBD: 4 (2 COLEPERIT., 2 EMORR.)
- DBE: 3 (1 PANC. AC., 1 PERF. DUOD., 1 EMORR.)
- MORTALITA’ : 0.
- 10 DRENAGGI BILIARI CHIRURGICI PER FALLIMENTO O COMPLICANZE DA PTBD/DBE
Neoplasie periampollari
PALLIAZIONE
ITTERO
Derivazione biliare interna:
-Coledoco digiunale, in assenza di compressione duodenale
-Epatico digiunale su ansa defunzionalizzata
Nel paziente molto anziano e/o defedato e/o con meta epatiche
- protesi per via transparietopatica
- protesi per via endoscopica
CA. VIE BILIARI INTRA ed EXTRA EPATICHE
QUANDO DRENARE ?
- STESSE INDICAZIONI DELLE NEOPLASIE PERIAMPOLLARI
ED INOLTRE PER:
- INCOMPLETA MAPPA COLANGIOGRAFICA DELL’ALBERO BILIARE
(dopo colangio RM)
- EVENTUALE COLEDOSCOPIA DI STADIAZIONE
- DRENARE IL FEGATO RESIDUO, “SMALL FOR SIZE”, E FAVORIRNE
L’IPERTROFIA ( EMBOLIZZAZIONE DEL CONTROLATERALE).
- Routinario
( Belghiti 2005, Maguchi 2007 )
- “A la demande” ( Fagniez 2000, Nimura 2008 )
CA. VIE BILIARI INTRA ed EXTRA EPATICHE
QUANDO DRENARE ?
- STESSE INDICAZIONI DELLE NEOPLASIE PERIAMPOLLARI
ED INOLTRE PER:
- INCOMPLETA MAPPA COLANGIOGRAFICA DELL’ALBERO BILIARE
(dopo colangio RM)
- EVENTUALE COLEDOSCOPIA DI STADIAZIONE
- DRENARE IL FEGATO RESIDUO, “SMALL FOR SIZE”, E FAVORIRNE
L’IPERTROFIA ( EMBOLIZZAZIONE DEL CONTROLATERALE).
- Routinario
( Belghiti 2005, Maguchi 2007 )
- “A la demande” ( Fagniez 2000, Nimura 2008 )
LIVER RESECTIONS FOR OBSTRUCTIVE JAUNDICE
y
n°
%
%
Cherqui 2000
PERCHÉ DRENARE LA VIA BILIARE
- DRENARE LA V. B., NELLE CONDIZIONI SOPRAELENCATE, RAPPRESENTA
IL MIGLIOR MODO PER OTTIMIZZARE I RISULTATI DELLA CHIRURGIA.
- LA RIPRESA DELLA FUNZIONALITÀ EPATICA (dopo 6 settimane di
drenaggio esterno-interno o endoscopico) PERMETTE IL RECUPERO:
 DELLO STATO NUTRIZIONALE DEL PAZIENTE
 DELLE DIFESE IMMUNITARIE
- RIDUCE L’ENDOTOSSINEMIA E L’INSUFFICIENZA EPATORENALE
CONCLUSIONI
- NEGLI STUDI PROSPETTICI E RETROSPETTIVI LA CARENZA DI ELEMENTI
UNIFORMI NON PERMETTE UNA ATTENDIBILE METANALISI DELLE
ESPERIENZE RIPORTATE.
- EMERGE TUTTAVIA IL CONVINCIMENTO DELL’INUTILITÀ,
O ADDIRITTURA DEL RISCHIO, DEL DRENAGGIO BILIARE “DI PRINCIPIO”.
- SELEZIONE “RAZIONALE” DEI PAZIENTI CHE RICHIEDANO IL
DRENAGGIO BILIARE (IN BASE ALLA VALUTAZIONE CHIRURGICA).
- RICORRERE SEMPRE DI PIÙ ALLA DIAGNOSTICA NON INVASIVA
(COLANGIO RM, ANGIOTAC, ECOCOLORDOPPLER con mdc) EVITANDO
… IL “BARBER PHENOMENON” !! (LILLEMOE 1999)
- QUANDO LA NEOPLASIA È GIUDICATA RESECABILE, AVVIARE QUANTO
PRIMA I PAZIENTI ALLA CHIRURGIA.
Sewnath 2002
Sewnath 2002
CONCLUSIONI
- NEGLI STUDI PROSPETTICI E RETROSPETTIVI LA CARENZA DI ELEMENTI
UNIFORMI NON PERMETTE UNA ATTENDIBILE METANALISI DELLE
ESPERIENZE RIPORTATE.
- EMERGE TUTTAVIA IL CONVINCIMENTO DELL’INUTILITÀ,
O ADDIRITTURA DEL RISCHIO, DEL DRENAGGIO BILIARE “DI PRINCIPIO”.
- SELEZIONE “RAZIONALE” DEI PAZIENTI CHE RICHIEDANO IL
DRENAGGIO BILIARE (IN BASE ALLA VALUTAZIONE CHIRURGICA).
- RICORRERE SEMPRE DI PIÙ ALLA DIAGNOSTICA NON INVASIVA
(COLANGIO RM, ANGIOTAC, ECOCOLORDOPPLER con mdc) EVITANDO
… IL “BARBER PHENOMENON” !! (LILLEMOE 1999)
- QUANDO LA NEOPLASIA È GIUDICATA RESECABILE, AVVIARE QUANTO
PRIMA I PAZIENTI ALLA CHIRURGIA.
Sewnath 2002
#
* Peto odds ratio: 1.64 (1.20-2.26)
# P < 0.001 PBD vs. surgery without PBD
Sewnath 2002
Velanovich 2009
CONCLUSIONI
- NEGLI STUDI PROSPETTICI E RETROSPETTIVI LA CARENZA DI ELEMENTI
UNIFORMI NON PERMETTE UNA ATTENDIBILE METANALISI DELLE
ESPERIENZE RIPORTATE.
- EMERGE TUTTAVIA IL CONVINCIMENTO DELL’INUTILITÀ,
O ADDIRITTURA DEL RISCHIO, DEL DRENAGGIO BILIARE “DI PRINCIPIO”.
- SELEZIONE “RAZIONALE” DEI PAZIENTI CHE RICHIEDANO IL
DRENAGGIO BILIARE (IN BASE ALLA VALUTAZIONE CHIRURGICA).
- RICORRERE SEMPRE DI PIÙ ALLA DIAGNOSTICA NON INVASIVA
(COLANGIO RM, ANGIOTAC, ECOCOLORDOPPLER con mdc) EVITANDO
… IL “BARBER PHENOMENON” !! (LILLEMOE 1999)
- QUANDO LA NEOPLASIA È GIUDICATA RESECABILE, AVVIARE QUANTO
PRIMA I PAZIENTI ALLA CHIRURGIA.
CONCLUSIONI
- NEGLI STUDI PROSPETTICI E RETROSPETTIVI LA CARENZA DI ELEMENTI
UNIFORMI NON PERMETTE UNA ATTENDIBILE METANALISI DELLE
ESPERIENZE RIPORTATE.
- EMERGE TUTTAVIA IL CONVINCIMENTO DELL’INUTILITÀ,
O ADDIRITTURA DEL RISCHIO, DEL DRENAGGIO BILIARE “DI PRINCIPIO”.
- SELEZIONE “RAZIONALE” DEI PAZIENTI CHE RICHIEDANO IL
DRENAGGIO BILIARE (IN BASE ALLA VALUTAZIONE CHIRURGICA).
- RICORRERE SEMPRE DI PIÙ ALLA DIAGNOSTICA NON INVASIVA
(COLANGIO RM, ANGIOTAC, ECOCOLORDOPPLER con mdc) EVITANDO
… IL “BARBER PHENOMENON” !! (LILLEMOE 1999)
- QUANDO LA NEOPLASIA È GIUDICATA RESECABILE, AVVIARE QUANTO
PRIMA I PAZIENTI ALLA CHIRURGIA.
CONCLUSIONI
- NEGLI STUDI PROSPETTICI E RETROSPETTIVI LA CARENZA DI ELEMENTI
UNIFORMI NON PERMETTE UNA ATTENDIBILE METANALISI DELLE
ESPERIENZE RIPORTATE.
- EMERGE TUTTAVIA IL CONVINCIMENTO DELL’INUTILITÀ,
O ADDIRITTURA DEL RISCHIO, DEL DRENAGGIO BILIARE “DI PRINCIPIO”.
- SELEZIONE “RAZIONALE” DEI PAZIENTI CHE RICHIEDANO IL
DRENAGGIO BILIARE (IN BASE ALLA VALUTAZIONE CHIRURGICA).
- RICORRERE SEMPRE DI PIÙ ALLA DIAGNOSTICA NON INVASIVA
(COLANGIO RM, ANGIOTAC, ECOCOLORDOPPLER con mdc) EVITANDO
… IL “BARBER PHENOMENON” !! (LILLEMOE 1999)
- QUANDO LA NEOPLASIA È GIUDICATA RESECABILE, AVVIARE QUANTO
PRIMA, SE POSSIBILE, I PAZIENTI ALLA CHIRURGIA.
ITTERO MECCANICO DA COLEDOCOLITIASI
“ERA” LAPAROTOMICA
ESTRAZIONE DEI CALCOLI
- PER VIA TRANSCISTICA
- PER VIA TRANSCOLEDOCICA ( COLEDOCOTOMIA)
- ACCESSO TRANSDUODENALE ( PAPILLOTOMIA )
- ANASTOMOSI BILIO DIGESTIVE:
A) COLEDOCO-DUODENO
B) DERIVAZIONE EPATICO-DIGIUNALE SU ANSA
DEFUNZIONALIZZATA ALLA ROUX.
Coledocolitiasi
• Bonifica per via endoscopica
ITTERO MECCANICO DA COLEDOLITIASI
endoscopia
Coledocolitiasi
• Bonifica radiologica per via
TRANSPARIETOEPATICA
ITTERO MECCANICO DA COLEDOCOLITIASI
“ERA” LAPAROSCOPICA
“ UNICO TEMPO “
-ESTRAZIONE TRANSCISTICA :
- CESTELLO DI DORMIA SOTTO CONTROLLO
COLEDOSCOPICO O RADIOLOGICO
-SUCCESSO MOLTO ALTO ( 90 %! )
ma ..DISPONIBILITA’ DI SALA OPERATORIA…
-COLEDOCOLITOTOMIA :
-COLEDOCO > 10-12 MM, CALCOLI DI IMPORTANTE DIAMETRO
-FALLIMENTO DELLA BONIFICA TRANSCISTICA.
-RENDEZ-VOUS ENDOLAPAROSCOPICO:
- FILO GUIDA TRANSCISTICO “GUIDA” LA S.E….
- ASPETTI LOGISTICI
ITTERO MECCANICO DA COLEDOCOLITIASI
laparoscopia
ITTERO MECCANICO DA COLEDOCOLITIASI
laparoscopia
ITTERO MECCANICO DA COLEDOCOLITIASI
laparoscopia
ITTERO MECCANICO DA
COLEDOCOLITIASI
Orientamento attuale :
– Nei Centri che possono avvalersi della bonifica
endoscopica dei calcoli, la ERCP precede di qualche
settimana la colecistectomia laparoscopica.
– Considerare la complicanza della Pancr.acuta ( 0,5-2%)
spesso autolimitantesi ma… a volte grave.
• Tratta il paziente e non la malattia…..!
Dreiling