Università degli Studi di Sassari
Istituto di Patologia Chrurgica
Dir. Prof. M. Trignano
L’Ittero chirurgico
Corso Integrato Patologia Sistematica II
Insegnamento di Chirurgia Gastroenterologica
Definizione di Ittero
Ittero:
Iperpigmentazione cutanea, mucosa e sclerale, di
colore giallastro, determinata da un incremento della
bilirubinemia (> 3 mg/100ml).
Subittero:
Iperpigmentazione sclerale, di colore giallastro,
determinata da un incremento della bilirubinemia
(1,5- 3 mg/100ml).
Bilirubinemia totale normale 0,8-1,3 mg/100ml
<0.4 indiretta o non coniugata
<0.8 diretta o coniugata
Ittero “medico”
Ittero emolitico:
Secondario all’eritrocateresi patologica ed alla
conseguente incrementata produzione di pigmento
emoglobinico (emolisi, G6PD -)
Ittero epatocellulare:
Secondario ad epatiti infettive o tossiche, quindi
alterazioni morfo-funzionali parenchimali del fegato
Elevata bilirubinemia indiretta
Ittero Chirurgico
Ittero ostruttivo:
Secondario ad un ostacolo meccanico al
deflusso biliare dall’epatocoledoco.
È un ittero colestatico.
Elevata bilirubinemia diretta!
ANATOMIA CHIRURGICA
La comprensione dell’ittero chirurgico, ovvero
della ostruzione della via biliare principale (VBP)
non può prescindere dall’adeguata conoscenza
delle strutture anatomiche
Esiste una porzione retrocefalica della VBP prima dello sbocco
nella papilla di Vater
ANATOMIA CHIRURGICA
TRIANGOLO DI CALOT
TRIANGOLO DI CALOT
E’ lo spazio esistente tra fegato,
via biliare principale e via
biliare accessoria: i suoi lati
sono costituiti dal fegato, dal
dotto cistico con il colletto della
colecisti, e dalla via biliare
principale (di solito dall’
epatico comune o, in caso di
confluente basso, dall’ epatico
destro)
Cause di ittero chirurgico
Ostruzione della VBP
Extraepatica
Litiasi
Tumore di Klatskin
Pancreatite
Tumore cefalo-pancreatico
Tumore della papilla di Vater
Emobilia
Idatidosi
Stenosi flogistiche della VBP
Stenosi iatrogena
Intraepatica
Idatidosi
Colangiocarcinoma
Litiasi biliare intraepatica
Metastasi epatiche
Colangiocarcinoma di Klatskin
Ittero ostruttivo: clinica
Segni presenti:
Ittero
Ipercromia urinaria (Coluria da riassorbimento di bilirubina)
(Colaluria da riassorbimento di acidi biliari)
Ipo o Acolia fecale (Assenza di pigmento biliare nelle feci)
Parametri di laboratorio:
Iperbilirubinemia diretta (Talvolta anche indiretta)
Aumento di ALT e AST
Aumento GGT
Aumento FA
Può essere presente prurito con lesioni da grattamento
Ittero ostruttivo: diagnosi
Anamnesi
Esame obiettivo
Esami di laboratorio
Diagnostica per immagini
Ecotomografia
(ETG)
Dilatazione delle vie biliari
Ittero
chirurgico
Ittero
medico
COLELITIASI
ASPETTI EPIDEMIOLOGICI
La calcolosi della colecisti e le sue complicanze
sono i disturbi più frequenti del sistema biliare.
In U.S.A. ogni anno vengono diagnosticati un
milione di nuovi casi ed eseguite circa 600.000
colecistectomie all’anno.
Viene diagnosticata in una percentuale della
popolazione mondiale oscillante fra il 10 % ed il 20%.
O.M.S. 2001
Classificazione dei
calcoli
Bilirubinici (neri, marroni, diametro oscillante fra 0.5 ed
1 cm)
Colesterinici puri (di colore giallo pallido, spesso
solitari e di diametro > 2.5 cm, dominano gran parte della
sfera litiasica)
Colesterinici misti (varia forma e colore, se multipli dalla
superficie liscia o sfaccettata, diametro di 0.5-2.5 cm)
COLELITIASI
Eziopatogenesi
Origine metabolica
Ipercolesterolemia (calcoli colesterinici)
Itteri emolitici (calcoli pigmentari)
Origine infiammatoria
Flogosi cronica da processi infettivi (calcoli misti)
Da stasi biliare
Discinesie
PATOGENESI
Saturazione della bile da parte del
colesterolo (diete ipercaloriche,
ipercolesterolemie familiari, obesità)
Difetti enzimatici su base genetica di
captazione e di catabolismo del colesterolo
e della bilirubina
Alterata motilità della colecisti e della sua
funzione secretoria ed assorbemte
AUMENTO DELLA CONCENTRAZIONE
MICELLARE CRITICA
COLELITIASI
Aspetti Clinici
Età: >III decade di vita
Sesso: Rapporto M:F=1:3
Familiarità
Correlazione con obesità e gravidanze
Dolore
O.M.S. 2001
COLELITIASI:
quadro clinico
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Dolore in ipocondrio destro, irradiato
Massa palpabile
Vomito alimentare
Febbre (flogosi)
Leucocitosi neutrofila (colecistite)
Ittero (ostruzione)
Alterazione degli indici di funzionalità epatica
Segno di Murphy positivo
DIAGNOSI STRUMENTALE
COLELITIASI
Complicanze









Ostruzione del dotto cistico
Coledocolitiasi
Colecistite
Idrope (accumulo di mat. siero-mucoso)
Empiema
Peritonite biliare
Ileo biliare
Pancreatite acuta ricorrente
Stenosi flogistica della VBP o della papilla
INDICAZIONI ALL’ INTERVENTO DI V.L.C.
Colecistite acuta
Colecistite cronica
Colelitiasi sintomatica
Colecistite alitiasica
Anamnesi positiva per ittero ostruttivo o
pancreatite biliare
Tumori della colecisti……..
FATTORI DI RISCHIO PER L’INTERVENTO
CHIRURGICO
Obesità
Pregresso intervento di chirurgia
addominale
Patologia cardiaca
Insufficienza epatica
Emopatie
Immunodepressione
Gravidanza
ERCP+VLC
Dal 10 al 15 % di tutti i pazienti che vanno incontro a
videolaparocolecistectomia presentano calcoli della via
biliare principale: in questi casi l’opzione terapeutica è
rappresentata dal cosiddetto
TRATTAMENTO SEQUENZIALE
TRATTAMENTO SEQUENZIALE
CONSISTE NELL’ EFFETTUARE UNA COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA PER VIA
ENDOSCOPICA (E.R.C.P.) PREOPERATORIA,
SEGUITA DOPO 24-48 ORE DALLA
VIDEOLAPAROCOLECISTECTOMIA
Incannulamento della
papilla
Sfinterotomia
Estrazione del calcolo
TECNICA CHIRURGICA
Tempi operatori
1. Infissione di ago con mandrino retrattile
(Ago di Veress) in sede periombelicale ed
insufflazione di CO2 ad una pressione di 1215 mm Hg ( c.d. “pneumoperitoneo”)
2. Introduzione dei trocars
3. Trazione con pinza da presa sul fondo della
colecisti
TECNICA CHIRURGICA
Tempi operatori
4. Individuazione dell’ ilo della colecisti
5. Dissezione, sottopassaggio e sezione fra clips
metalliche del dotto cistico e della arteria cistica
6. Enucleazione della colecisti dal letto epatico
7. Controllo dell’ emostasi ed eventuale
posizionamento di tubo di drenaggio sottoepatico
8. Desufflazione e sintesi delle brecce chirurgiche
TECNICA CHIRURGICA
Strumentario
laparoscopico
Istituzione del
pneumoperitoneo ed
introduzione dei trocars
TECNICA CHIRURGICA
Individuazione del
fegato e della colecisti
Dissezione dell’ilo con
pinza
videolaparoscopica
TECNICA CHIRURGICA
Dissezione del dotto
cistico
Apposizione di clips
metalliche sul dotto
cistico
Cistico sezionato e
sottopassaggio della
arteria cistica
TECNICA CHIRURGICA
Apposizione di clips
metalliche
sull’a.cistica e sua
sezione
Enucleazione della
colecisti
Termine della
enucleazione
LA COLELITIASI ED IL SUO TRATTAMENTO
VIDEOLAPAROSCOPICO
Tecnica facilmente eseguibile
Rapida ripresa della canalizzazione
Realizzabile in regime di one-day-surgery in
pazienti selezionati
Riduzione dei costi di degenza per il servizio
sanitario nazionale
Riduzione del dolore post-operatorio
Miglioramento del risultato estetico
Riduzione delle complicanze postoperatorie
LA COLANGIOGRAFIA
RETROGRADA
DIAGNOSTICA
E TERAPEUTICA
ERCP
INTRODUZIONE
L’ERCP è una procedura endoscopica che
consente di individuare e incannulare la
papilla di Vater, di iniettarvi un mezzo di
contrasto e quindi di ottenere una
visualizzazione radiologica della via biliare e
pancreatica a scopo diagnostico, e di attuare
numerose procedure terapeutiche.
CLASSIFICAZIONE
ERCP diagnostica;
ERCP terapeutica;
Attualmente questa suddivisione è ritenuta
obsoleta in quanto l’ERCP si è trasformata
da metodica esclusivamente diagnostica a
fenomeno prevalentemente terapeutico.
INDICAZIONI
 Ittero colestatico;
 Assenza di ittero con coliche biliari,
colestasi e dilatazione ecografica delle vie
biliari;
 Sospetta pancreatite cronica;
 Pancreatite cronica conclamata;
 Neoplasie pancreatiche;
 Fistole biliari e pancreatiche;
 Sindrome post-colecistectomia.
INDICAZIONI ALL’ERC
litiasi coledocica;
neoplasie maligne della via biliare, del
fegato, della papilla e della testa del
pancreas;
stenosi benigne della via biliare e della
papilla (postoperatoria, flogistica ecc.)
pancreatite biliare.
INDICAZIONI ALL’ERP
Pancreatite cronica;
neoplasie pancreatiche;
lesioni post-traumatiche o postoperatorie
del pancreas;
malformazioni del pancreas;
studio del pancreas in preparazione ad
interventi chirurgici.
CONTROINDICAZIONI
Ipersensibilità accertata ai mezzi di
contrasto;
condizioni cliniche di notevole gravità
(infarto miocardico acuto, ictus,
peritonite, coma ecc.);
gravi turbe della coagulazione.
PROCEDURA
Paziente prono in sedazione superficiale o
profonda;
introduzione del duodenoscopio;
individuazione della papilla;
incannulamento della papilla e iniezione
del mezzo di contrasto > diagnosi;
eventuali procedure terapeutiche.
POSSIBILITA’
TERAPEUTICHE






Sfinterotomia;
estrazione di calcoli e litotrissia meccanica;
posizionamento di drenaggio naso-biliare e
naso-pancreatico;
posizionamento di protesi e stent;
biopsia, citologia, prelievi di succo biliare e
pancreatico;
drenaggio di raccolte fluide pancreatiche.
ANATOMIA
ANATOMIA ENDOSCOPICA
ANATOMIA ENDOSCOPICA
QUADRI RADIOLOGICI
Stenosi serrata del dotto epatico comune causa da un
colangiocarcinoma della biforcazione (freccia). I dotti
intraepatici sono dilatati
QUADRI RADIOLOGICI
Calcolosi multipla della colecisti e calcolo unico
nel coledoco (freccia).
QUADRI RADIOLOGICI
Colangite sclerosante con ectasia focale e stenosi
dei dotti intraepatici
QUADRI RADIOLOGICI
Carcinoma periampollare che invade il dotto biliare
(freccia). I dotti extraepatici sono lievemente dilatati.
TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA
ENDOSCOPICA
1) la papilla é localizzata nel duodeno discendente. Si
noti la plica longitudinale proprio sotto la papilla.
TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA
ENDOSCOPICA
2) la papilla é incannulata per la diagnosi
TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA
ENDOSCOPICA
3) la cannula viene sostituita con un papillotomo.
Confermata la posizione nel coledoco, il papillotomo
viene arcuato in preparazione della ERS
TECNICA DELLA
SFINTEROTOMIA ENDOSCOPICA
4) attraverso il filo metallico collegato al bisturi elettrico
viene fatta passare una corrente di sezione e si effettua
un incisione parziale
TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA
ENDOSCOPICA
5) l’incisione viene estesa
TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA
ENDOSCOPICA
6) si completa la ERS
TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA
ENDOSCOPICA
7) viene passato un palloncino del diametro di 1 cm, insufflato
e ritirato per calibrare l’orifizio della papillotomia
TECNICA DELLA SFINTEROTOMIA
ENDOSCOPICA
8) il palloncino é stato passato al di là del calcolo ritenuto,
insufflato, e ritirato per spingere fuori il calcolo. E’
visibile il calcolo che fuoriesce dalla papilla.
COMPLICANZE
PRECOCI
 colangite e/o pancreatite (5%);
RARE (<1%):
 emorragia
 perforazione;
TARDIVE (>3 mesi dopo la procedura):
 restenosi della sfinterotomia;
 stenosi del dotto pancreatico.
N.B: nel 30 - 40% dei pz. si può avere una
iperamilasemia asintomatica priva di significato
patologico.
PROTESI BILIARE
Protesi biliare che fuoriesce dal
coledoco.
TECNICA ENDOSCOPICA
Tecnica di rimozione di una protesi ostruita
CONCLUSIONI
La conoscenza da parte del medico di
medicina generale delle nuove metodiche
per la diagnosi e il trattamento delle malattie
bilio-pancreatiche è il presupposto affinché i
propri assistiti siano indirizzati presso quelle
strutture in grado di realizzare il trattamento
migliore, meno invasivo, più sicuro e più
economico per il sistema sanitario.