Gruppo Scout Arese 1°
Piazza C.A. Dalla Chiesa, 5 – Arese (MI)
SCHEDA SANITARIA
Cognome
Nato/a il
Nome
a
Gruppo sanguigno
Peso kg
Altezza cm
N° del libretto sanitario
Reperibilità in caso di necessità, dei genitori o di un familiare (nome, grado di parentela, telefono)
Nome e n° di telefono del medico curante
 Ha avuto malattie infettive? Quali?
Quando?
 Ha sofferto di gravi patologie in passato? Quali?
Quando?
 Ha subito fratture? Quali?
Quando?
 Ha subito iniezioni di siero? Quali?
Quando?
 Deve seguire un regime dietetico particolare?
 Deve prendere farmaci particolari? Quali? Per quale motivo? Come? (regolarmente/occasionalmente, orari, dosi, stomaco pieno/vuoto)
 Occasionalmente, per forme influenzali, quali farmaci usa? Come? (orari, dosi, stomaco pieno/
vuoto)
 Soffre spesso di dolori addominali, o mal di testa, ecc.?
Se sì, passano spontaneamente o con l’uso di farmaci? Quali? Come? (orari, dosi, stomaco pieno/vuoto)
 Ha frequenti emorragie dal naso?
 Ha un eccessivo e prolungato sanguinamento dalle ferite?
 Ha malformazioni congenite? Quali?
Gruppo Scout Arese 1°
Piazza C.A. Dalla Chiesa, 5 – Arese (MI)
Cure particolari?
 Vomita frequentemente?
 Ha manifestazioni di tipo allergico (asma, raffreddore da fieno, orticaria, …)?
 Ha intolleranza a cibi particolari? (non significa a ciò non piace)
 Ha intolleranza verso particolari farmaci? Quali?
 Ha avuto manifestazioni particolari in seguito a punture di insetti (api, vespe, zanzare, scorpioni,
etc.)?
Quali? (es. locale gonfiore, dolore, arrossamento, generale pallore, capogiro, svenimento,
vomito, shock)
 Ha subito interventi chirurgici?
NOTE:
In caso di eventi gravi (tali da mettere in pericolo la vita o lo stato di salute) che richiedano
decisioni immediate in ordine di ricoveri, trasferimenti o terapie anche chirurgiche, qualora non
fosse possibile rintracciare alcun familiare, dichiaro di rimettermi, finché assente, alle decisioni dei
Capi Unità e dell’Équipe medica di assistenza.
Autorizzo i Capi Unità alla somministrazione della Tachipirina in caso di febbre.
FIRMA DEI GENITORI
(o dell’interessato, se maggiorenne)
Data ___________________
Nome e cognome di chi ha compilato la scheda
È stato interpellato il medico
La presente scheda ha validità annuale a partire dalla data di compilazione.
Allegati: fotocopia (fronte e retro) della Carta dei Servizi della Regione Lombardia (o, in
alternativa, del vecchio libretto sanitario) e del libretto delle vaccinazioni.