Terapia farmacologica antipsicotica
A che punto siamo ?
I. Le ricerche recenti
Angelo Barbato
Trieste 3 Dicembre 2010
Aree di ricerca
•Farmacoepidemiologia
•Studi clinici controllati
•Studi osservazionali
•Revisioni di letteratura e metanalisi
Trieste 3 Dicembre 2010
Tendenze prescrittive
Confronti internazionali
•
Dal 2000 al 2008 dati disponibili per USA, Canada, Australia, Gran
Bretagna, Spagna, Olanda
•
Prescrizioni in crescita in tutti i paesi con aumenti da 2 a 6 volte
•
Prevalenza fino al 30‰ annua negli adulti (Canada, 2002)
•
Crescita dovuta esclusivamente all’aumento degli antipsicotici di
seconda generazione
•
Gli antipsicotici di seconda generazione raggiungono il 70-90%
delle prescrizioni
•
Aumento molto marcato nei bambini, negli adolescenti e negli
anziani
•
Aumento in gran parte dovuto alle prescrizioni nei disturbi bipolari
e alle prescrizioni ‘off-label’ in medicina generale
Verdoux et al. Acta Psychiatr Scand 2010
Trieste 3 Dicembre 2010
L’Italia in controtendenza
Prescrizioni di antipsicotici in medicina generale
Prevalenza ‰ adulti
Trieste 3 Dicembre 2010
Trifirò et al. Int Clin Psychopharmacol 2010
Prescrizione di antipsicotici in Italia
nella medicina territoriale
e nelle strutture pubbliche
Dati 2009
Trieste 3 Dicembre 2010
OSMED 2010
Prescrizione di antipsicotici in Italia
nelle strutture pubbliche
Dati 2007
9,3
6,9
6 4,3
33,5
11,9
13,6
Olanzapina
Risperidone
Flufenazina
Aripiprazolo
Trieste 3 Dicembre 2010
14,3
Aloperidolo
Quetiapina
Clozapina
Altri tipici
OSMED, 2008
Anziani e bambini/adolescenti
Prescrizioni di antipsicotici
Prevalenza ‰
Anziani
Bambini e adolescenti
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
50
45
40
33,7
36
35
30
25
1998
1998
Trieste 3 Dicembre 2010
0,68
0,62
2004
2004
2000
2000
2005
2005
Clavenna et al. Eur J Pediatr 2007, Trifirò et al. Int Clin Psychopharmacol 2010
Uso degli antipsicotici nella
schizofrenia
Trieste 3 dicembre 2010
Tognoni et al. Eur J Pharmacol 1999, Olfson et al. Am J Psychiatry 2009
Confronto tra SGA e placebo
Metanalisi degli studi clinici controllati
Farmaco
N
% risposta % risposta placebo
NNT (IC)
Aripiprazolo 1123
36.2
21.4
7 (5-10)
Olanzapina
582
46.6
26.7
7 (5-16)
Risperidone
997
56.4
30.4
4 (3-6)
Quetiapina
750
43.1
34.1
NV
Aloperidolo
1440
29.3
19.5
9 (6-15)
Trieste 3 Dicembre 2008
Leucht et al. Mol Psychiatry 2009
Confronto tra SGA e placebo
Conclusioni degli autori
•
•
•
•
•
•
The relative small absolute difference in responder rates and the
medium ES for change of overall symptoms are striking
The PANSS total score difference between SGAs and placebo
reflects minimal improvement
The drug-placebo difference diminishes over time
SGAs are no wonder drugs in terms of efficacy
The fact that haloperidol arm studies also revealed a moderate
effect raises the question whether the effects of antipsychotic
drugs have been previously overestimated
The asymmetrical funnel plot raises the possibility that studies with
negative results have not been published
Trieste 3 Dicembre 2010
Leucht et al. Mol Psychiatry, 2009
Confronto tra FGA e SGA
Metanalisi degli studi clinici controllati
Farmaco
N studi
N casi
Differenza vs FGA
ES
Clozapina
23
1997
0.52 (IC 0.75, 0.29)
Amisulpride
13
1017
0.31 (IC 0.44,0.19)
Olanzapina
28
4966
0.28 (IC 0.38, 0,18)
Risperidone
34
4173
NS
Aripiprazolo
5
2049
NS
Ziprasidone
5
980
NS
Quetiapina
11
2312
NS
Trieste 3 Dicembre 2010
Leucht et al. Lancet 2009
Confronti diretti tra SGA
Metanalisi degli studi clinici controllati
su efficacia e tollerabilità
• Differenze di efficacia inesistenti o molto piccole
(massimo ES olanzapina vs ziprasidone 0.29) di
dubbio valore clinico
• Differenze sulla tollerabilità più rilevanti
(massimo ES olanzapina vs ziprasidone 0.72) di
un certo valore clinico
• Nella scelta del farmaco le piccole differenze di
efficacia hanno scarsa importanza rispetto alle
differenze sulla tollerabilità e i costi
Trieste 3 Dicembre 2010
Leucht et al. Am J Psychiatry 2009, Rummel-Kluge et al. Schizophr Res 2010
Differenze tra SGA sull’aumento di peso
AMI
ARI
CLO
CLO
OLA
n=671
+2.1 kg
ES 0.39
n=656
+3.9 kg
ES 0.42
QUE
RIS
Trieste 3 Dicembre 2010
n=585
+1 kg
ES 0.24
n=611
NS
OLA
QUE
RIS
ZIP
n=27
NS
n=459
+2.9 kg
ES 0.68
n=1173
+2.7 kg
ES 0.47
n=2302
+2.4 kg
ES 0.53
n=1659
+3.8 kg
ES 0.72
n=1446
n=466
NS
NS
n=383
n=461
NS
NS
Rummel-Kluge et al. Schizophr Res 2010
Differenze tra SGA sulla colestereolemia
AMI
ARI
n=85
NS
n=789
+15.4 mg/dl
ES 0.34
QUE
n=83
RIS
Trieste 3 Dicembre 2010
QUE
n=89
NS
CLO
OLA
OLA
+22.3 mg/dl
ES 0.50
RIS
ZIP
n=31
NS
n=986
NS
n=1802
+12.9 mg/dl
ES 0.50
n=1502
+15.8 mg/dl
ES 0.46
n=1433
+8.61 mg/dl
ES 0.24
n=754
+16 mg/dl
ES 0.33
n=767
+8.6 mg/dl
ES 0.17
Rummel-Kluge et al. Schizophr Res 2010
Uso di SGA e disturbi metabolici in pazienti con psicosi
Dati farmacoepidemiologici dagli USA: 1988-2002
Trieste 3 Dicembre 2008
Reist et al. J Clin Psychopharmacol, 2007
Mortalità cardiaca in rapporto all’età
Persone con disturbi mentali in confronto alla
popolazione generale
Massachussets (USA) 1998-2000
2.2RR
1.5RR
4.9RR
3.5 RR
Parks et al., NASMHPD, 2006
Incidenza di morte cardiaca improvvisa
in relazione all’use di farmaci antipsicotici
Tennessee (USA) 1990-2005
Trieste 3 Dicembre 2010
Ray et al. J Clin Psychopharmacol 2009
Nel mondo reale
Storia di trattamento nella vita di 66 utenti
• 90% del tempo in terapia farmacologica
• Politerapia nel 25% dei casi
• Cambiamenti di prescrizione molto frequenti (fino a 16
farmaci) anche dopo molti anni
• Incremento costante dei dosaggi nel tempo
• Scarsa aderenza nel 38% dei casi
• Cambiamento del farmaco più frequentemente motivato
ds efficacia insoddisfacente
• Discrepanza tra clinici e pazienti sugli effetti collaterali
Trieste 3 Dicembre 2010
Jonsson et al. Psychiatry Res 2010
Antipsicotici in età pediatrica
• Rilevante aumento dell’uso in alcuni paesi
(Olanda 3,4‰, USA 7‰)
• Prescrizioni ‘off-label’
• Differenze tra paesi fino a dieci volte
• Evidenze di efficacia limitate
• Non indicazioni dalle linee guida
• Pochi dati sulle conseguenze a luingo termine
• Effetti dismetabolici più marcati che negli adulti
Rani et al. Pediatrics 2008
Trieste 3 Dicembre 2010
Aumento di peso e rischi dismetabolici in bambini e
adolescenti al primo trattamento con farmaci antipsicotici
(n=505; età 4-19)
Follow-up medio 11 settimane
Parametro
Olanzapina
Risperidone
Quetiapina
Aripiprazolo
+8.5 kg
+5.3 kg
+6.1 kg
+4.4 kg
Colesterolo
+15.6 mg/dl
+3.5 mg/dl
+9.1 mg/dl
+3.8 mg/dl
Trigliceridi
+24.3 mg/dl
+9.7 mg/dl
+37 mg/dl
-2.4 mg/dl
Peso
Trieste 3 Dicembre 2010
Christoph et al. JAMA, 2010
Antipsicotici e disturbi bipolari
• Efficaci negli stati maniacali acuti con differenze rispetto
al placebo relativamente piccole (tasso di risposta 48%
vs 31%, ES sui sintomi 0,34)
• Efficacia nella terapia di mantenimento dimostrata sulla
prevenzione delle ricadute maniacali nei pazienti che
hanno risposto in acuto
• Scarsa o nulla efficacia sulle ricadute depressive
• Combinazione con stabilizzanti suggerita ( dati
suggestivi ma insufficienti)
• Mancanza di dati sulla durata del trattamento
Fountoulakis et al. J Affect Dis 2010
Trieste 3 Dicembre 2010