Chirurgia e
Terapia con Biologici
D’Incà Renata
Dipartimento di Scienze Chirurgiche e
Gastroenterologiche
Università di Padova
Obiettivi
• Quale è lo stato dell’arte nella terapia con biologici?
• Fibrosi e biologici nella Malattia di Crohn
• Biologici post-chirurgia
• Malattia di Crohn fistolizzante
Biologici- Quando
Consensus ECCO
1. relapse severe
2. relapse frequenti (almeno 2 cicli steroide / anno)
3. steroido dipendenti (relapse se <15mg)
4. relapse rapida (<3 mesi stop steroidi)
5. profilassi post operatoria (malattia estesa o fistolizzante)
Lémann M, Mary J Y, Colombel J-F, et al.. Gastroenterology 2005
Remissione clinica con Infliximab ACCENT I
Clinical remission week 30
Proportion of patients%
Clinical remission week 54
placebo
5mg/kg
5mg/kg
10mg/kg
placebo
5mg/kg
5mg/kg
10mg/kg
Hanauer et al, Lancet 2002
Evoluzione degli anti TNFalfa
Adalimumab nella malattia di Crohn attiva con
perdita di risposta o intolleranza a infliximab
(GAIN)
Outcomes alla 4 sett
Placebo (n=174)
ADA 160/80 mg (n=178)
*
60
52
50
+
38
40
34
30
*
25
21
21
20
20
10
22
20
16
10
7
8
3
5
0
0
Remission
Response CR
100
Response CR Remission ATI Remission ATI Remissioni
70
(+)
(-)
previous IFX
loss of
response
Remission
previous IFX
intolerance
Sandborn WJ, et al. Ann Intern Med 2007
*p<0.001 and +p=0.003 160/80 mg group vs. placebo
Remission
previous IFX
LoR &
intolerance
Associazione con immunosuppressori:
Non influenza il mantenimento
80
70
60
50
40
30
20
10
0
60
64
55
28
61
23
12,5
5
Change in IFX dosing
Discontinued IFX
Continuos IMM (n=40)
Mucosal healing
ATI
Serum levels
%
Risultati a 2 anni
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Discontinued IMM (n=40)
P<0.005
P<0.005
4,8
2,5
Median IFX levels (ug/ml)
2,8
1,6
Median CRP levels (mg/L)
80 pazienti trattati con IFX+ IS e in remissione clinica per ≥ 6 mesi
Van Assche G, et al. Gastroenterology 2008
Infliximab: SUTD trial
Remissione (CDAI<150, non GCS, non chirurgia) a 6 e 12 mesi
Guarigione endoscopica a 2 anni
100
80
P=0.003
73,1
%
60
40
30,4
20
0
TD
SU
D’Haens G, et al. Lancet 2008
Fibrosi e Biologici
Fiocchi Current Opinion Gastro 2009
Risvolti Clinici
la necessità di chirurgia non è cambiata fino al 2002
Cosnes Gut 2005
Rischio di Chirurgia
Aumento dell’incidenza IBD riduzione della chirurgia
Contea di Copenhagen. Dati prospettici. 5062 pts con IBD
- Incidenza CD 13.4/105 in aumento
- Chirurgia dopo 1 aa dalla diagnosi dal 35% al 12% (p0.0001)
Incidenza CD - UC
CD: % interventi <1aa
Vind. Am J. Gastro 2006
Rischio di Chirurgia
Fabbisogno di chirurgia maggiore con Infliximab
Centro Leuven. 614 pts. Follow up 95 mesi
Rutgeerts GUT 2009
Rischio evoluzione stenosante
STENOSI FIBROTICA NEL CROHN (TREAT Registry)
- Malattia Ileale
- Esordio severo
- Necessità di steroidi
Lichtenstein et al. AJGE 2006
Safety post chirurgia
Effetti collaterali gravi
Centro singolo 743 pz. 1 solo decesso post chirurgico
Fidder et al. Gut 2009
Infliximab previene la ricorrenza dopo
chirurgia a 1 anno
24 CD pts with ileocolonic surgery: IFX 5 mg/kg or placebo within 4 wks for 1 yr
 Endoscopic recurrence
 Clinical recurrence (CDAI>200)
 Clinical remission (CDAI<150)
 Histologic recurrence
100
p=.0006
p=.38
80
60
p=.01
p=.046
40
20
0
riaccensione
endoscopica
riaccensione
clinica
Infliximab
Remissione
endoscopica
attività
istologica
Placebo
Regueiro, Gastroenterology 2009
Fistole e Crohn: Biologici
-Efficacia di Adalimumab
- Guarigione fistole
- RCT
Colombel JF et al. Gastroenterology 2007
Approccio alla Malattia
Perianale di Crohn
Malattia perianale
Valutazione chirurgica
Sotto anestesia
+ RMN pelvica o Eco TA
Se malattia perianale maligna
Stomia di protezione
Bonifica sepsi
posizionamento setoni
Adalimumab
oppure
Infliximab
± AZA 2-2.5 mg / Kg
o 6 MP 1-1.5 mg / Kg
Valutazione chirurgica
+ RMN o Eco TA ogni 2 infusioni
Fistole e Crohn: ruolo del chirurgo
Il drenaggio con Setone migliora i risultati terapeutici
IFX vs IFX e setone 32 pz
Setone + IFX
IFX
Risposta iniziale
100%
88%
Ricorrenza
44%
79%
13 mesi
3.6 mesi
Tempo di ricorrenza
Regueiro M. IBD 2003
Conclusioni
Biologici utili soprattutto nella malattia di Crohn infiammatoria
e nella prevenzione delle recidive post chirurgiche
Buon profilo di sicurezza in caso di chirurgia
Importante il posizionamento e il timing della rimozione del
setone per la guarigione delle fistole