SEF SOCIETÀ ERICH FROMM POLO PSICODINAMICHE S.r.l. AGENZIA FORMATIVA ACCREDITATA PRESSO REGIONE TOSCANA PO760 SPEF SCUOLA DI PSICOTERAPIA ERICH FROMM RICONOSCIUTA DAL M.I.U.R. 1°.08.2011 Direttore Dott. Ezio Benelli, referente segreteria organizzativa Dott.ssa Barbara Pisano VIA GIOTTO 49 – 59100 PRATO cel. 388.3620663 TEL: 0574 – 067725 / 0574 – 606044 FAX: 0574 – 072829 E‐MAIL: [email protected] www.polopsicodinamiche.com ‐ http://polopsicodinamiche.forumattivo.com PRATICA DI IMMATRICOLAZIONE E RICHIESTA LIBRETTO DEGLI ESAMI SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE ERICH FROMM – ANNO ACCADEMICO 2012‐2013 AL DIRETTORE della Scuola di Specializzazione in Psicoterapia Erich Fromm Via Giotto, 49 59100 Prato FOTO TESSERA STAMPATA IN ORIGINALE N. MATRICOLA:
IL/LA SOTTOSCRITTO/A COGNOME_________________________________________NOME____________________________________________ LUOGO E DATA DI NASCITA _________________________________________________________________________________ NAZIONALITA’ _____________________________________________________________________________________________ CODICE FISCALE __________________________________________ P.IVA _____________________________________ RESIDENTE IN ____________________________________________________________________________________ COMUNE __________________________________________________ PROV. __________________ CAP ____________ TELEFONO _________________________ E‐MAIL _________________________________________________________ RECAPITO (se diverso dalla residenza) PRESSO ____________________________________________________________ INDIRIZZO _________________________________________________________________________________________ COMUNE _______________________________________ PROV. __________________ CAP ________________________ CHIEDE L’IMMATRICOLAZIONE ALLA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN PSICOTERAPIA AD INDIRIZZO PSICODINAMICO INTERPERSONALE “ERICH FROMM” A TAL FINE DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole che chi dichiarerà il falso vedrà decadere i benefici ottenuti e incorrerà nelle sanzioni penali previste per le false dichiarazioni dagli artt. 75 e 76, del D.P.R. citato □ DI ESSERE IN POSSESSO DEL SEGUENTE TITOLO ACCADEMICO _______________________________________________ FACOLTA’________________________________________________ CONSEGUITO IN DATA ____________________________ VOTAZIONE ___________________________ PRESSO L’UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI ______________________________ □ DI ESSERE IN POSSESSO DI ABILITAZIONE ALL’ESERCIZIO DELLA PROFESSIONE DI ____________________________ _______________________________________________ CONSEGUITA NELL’ANNO ____________________________________ □ DI ESSERE ISCRITTO/A AL SEGUENTE ALBO PROFESSIONALE ________________________________________________ DI ____________________________________ IN DATA ______________ CON NUMERO __________________________ □ DI ESSERE IN ATTESA DI SOSTENERE ESAME DI STATO – SESSIONE PREVISTA _________________________________ CHIEDE, infine di essere ammesso/a a sostenere, durante le sessioni dell’ anno accademico, gli esami e le altre prove di verifica consapevole che, per sostenere gli esami di profitto o altre forme di verifica, deve aver ottenuto le eventuali attestazioni di frequenza e deve altresì essere in regola con il versamento di tutte le tasse e dei contributi dovuti. Lo studente che non sia in regola col pagamento delle tasse e dei contributi, di eventuali more o oneri amministrativi, non può essere ammesso agli esami, né può essere iscritto al successivo anno di corso. Egli inoltre non può ottenere alcun certificato relativo alla sua carriera scolastica, nella parte cui si riferisce il predetto difetto di pagamento, né il congedo per trasferirsi ad altro istituto. Data __________________ Firma________________________ ALLEGATI: fotocopia documento di identità in corso di validità e codice fiscale fotocopia del Certificato di laurea fotocopia del Certificato di iscrizione dell’Albo Professionale (ovvero dichiarazione sostitutiva – autocertificazione di superamento dell’esame di stato, ovvero dell’impegno a sostenere detto esame entro la prima sessione utile successiva all’inizio del corso) n. 2 fotografie formato tessera ricevuta di versamento della prima rata annuale di € _____________ effettuata tramite: Tramite pagamento in contanti, carta di credito o bancomat, o assegno bancario intestato a SEF SOCIETA’ ERICH FROMM SRL, direttamente presso la nostra sede; Tramite BB sul c/c intestato a SEF SOCIETA’ ERICH FROMM Srl presso una delle nostre banche: BNL SEDE DI PRATO – IBAN : IT91Q0100521500000000003512 CARIPARMA SEDE DI PRATO ‐ IBAN: IT 38C 06230 21500 000040078726 ‐ C/C 40078726 ABI: 06230 CAB: 21500 C/C BANCOPOSTA 1000876951 intestato a SEF Società Erich Fromm Polo Psicodinamiche S.R.L POLITICA DI ANNULLAMENTO L’allievo che, dopo aver effettuato l’immatricolazione, desideri rinunciare, è tenuto a darne comunicazione almeno 10 giorni prima dell’inizio del corso, a mezzo raccomandata A/R (fa fede il timbro postale). In caso di rinuncia sarà rimborsata l’eventuale quota già versata, decurtata del 30%. Non è previsto alcun rimborso della quota di iscrizione in caso di rinuncia comunicata oltre suddetto termine. Il ritiro dal corso già iniziato non comporta la restituzione della quota già versata, e prevede il pagamento del 10% del residuo debito COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE DEI DATI PERSONALI Informiamo che ai sensi del D. Lgs. 196/03 i dati richiesti saranno utilizzati solo per i fini istituzionali previsti dallo statuto si Sef Società Erich Fromm Polo Psicodinamiche Srl e che gli interessati possono avvalersi di quanto previsto agli artt. 7,8,9,10 D. Lgs. 196/03 (Diritti dell’interessato). Il sottoscritto autorizza espressamente Sef Società Erich Fromm Polo Psicodinamiche Srl al trattamento dei propri dati personali ai sensi del D.Lgs. 196/03 Data___________________________________________ Firma______________________________________________ Pro‐memoria: CONDIZIONI E MODALITA’ DI PAGAMENTO Il corso di psicoterapia, per gli iscritti AA. 2012‐2013, ha un costo annuo di € 4.200, comprensivo del tablet in dotazione per gli immatricolati 2012‐2013. Alle iscrizioni effettuate entro il 20 settembre 2012 sarà applicata una ulteriore riduzione quindi la quota annua anticipata è pari a € 3.800. La rateizzazione dell’annualità non anticipata (€ 4.200) è la seguente: 
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€ 1.200 all’atto dell’iscrizione € 1.500 entro il 31 marzo 2013 € 1.500 entro il 31 luglio 2013 Riduzione del 15% per il pagamento anticipato all’atto dell’iscrizione del quadriennio formativo (€ 14.280). La quota di partecipazione al corso può essere versata: ●
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Tramite pagamento in contanti, carta di credito o bancomat, o assegno bancario intestato a SEF SOCIETA’ ERICH FROMM SRL, direttamente presso la nostra sede; Tramite BB sul c/c intestato a SEF SOCIETA’ ERICH FROMM Srl presso una delle nostre banche: - BNL SEDE DI PRATO – IBAN : IT91Q0100521500000000003512 - CARIPARMA SEDE DI PRATO ‐ IBAN: IT 38C 06230 21500 000040078726 ‐ C/C 40078726 ABI: 06230 CAB: 21500 - C/C BANCOPOSTA 1000876951 intestato a SEF Società Erich Fromm Polo Psicodinamiche S.R.L A ricevimento di ogni versamento verrà emessa regolare fattura.