IL PAL 2009 - 2011: PRIORITA’ ED OBIETTIVI
Parma, 15 aprile 2009
Relatore : Rita Cavazzini
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Programma della continuità assistenziale
Coordinatori: Rita Cavazzini e Dario Parravicini
Gruppi
Coordinatori
1. Diabete
Carlo Coscelli
2. Insufficienza respiratoria
Gianfranco Consigli
3. Nutrizione artificiale domiciliare
Pierantonio Muzzetto
4. Rete Cardiologica
Mario Di Blasi
5. Terapia anticoagulante orale
Rossella Emanuele
6. Lungodegenza
Loris Borghi
Riabilitazione
Marsilio Saccavini
GRACER - GRADA
Leonardo Marchesi
7. Palliazione oncologica
Francesco Ghisoni
Andrea Ardizzoni
8. Demenze
Rita Cavazzini
2
Programma della continuità assistenziale
LINEE COMUNI
CONTINUITA’ ASSISTENZIALE COME





Integrazione dei servizi: ospedalieri e territoriali, MMG e
professionisti aziendali, servizi sociali
Definizione dei piani di cura che tengono conto della
molteplicità dei bisogni di cui il MMG è attore fondamentale
Integrazione dei professionisti della rete: da buone prassi a
modalità di collaborazione strutturata
Necessità di coordinamenti scientifici tematici a livello
provinciale e interaziendale a garanzia di metodologie di presa
in carico e percorsi diagnostici condivisi
Sviluppo e potenziamento dei sistemi informatici interaziendali
e piena applicazione del Progetto SOLE
3
Programma della continuità assistenziale
DIABETE
CRITICITA’
SUPERABILI NEL
SUPERABILI NEL
BREVE MEDIO PERIODO
MEDIO LUNGO PERIODO
 Registri di patologia
 Follow-up
 Cartella Eurotouch e
Reti informatiche
 Rapporti di rete provinciale
tra livelli differenziati (I-II)
 MMG e gli specialisti
ambulatoriali
 Reti interaziendali
 Protocolli di fornitura dei
materiali
 Nursing
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Programma della continuità assistenziale
DIABETE
PROSPETTIVE DI SVILUPPO
Obiettivo 1 : Implementazione del registro di patologia
Incrocio delle banche dati in possesso delle Aziende
Sanitarie e del Sistema Informativo Sanitario
Obiettivo 2 : Nuove modalità di follow up
Piena applicazione delle Direttive regionali da parte dei MMG
e delle Strutture Diabetologiche
Obiettivo 3 : Sperimentazione dell’applicazione del progetto
SOLE alla cartella diabetologica Eurotouch
5
Programma della continuità assistenziale
DIABETE
PROSPETTIVE DI SVILUPPO
Obiettivo 4 : Perfezionamento del collegamento delle reti
informatiche tra le due aziende sanitarie
Obiettivo 5 : Piena applicazione dei protocolli condivisi per la
fornitura del materiale di autocontrollo della
glicemia
Obiettivo 6 : Valorizzazione delle professioni sanitarie nel
nursing del paziente diabetico
6
Programma della continuità assistenziale
DIABETE
PROSPETTIVE DI SVILUPPO
Obiettivo 7 : Costruzione della rete fra le strutture
diabetologiche provinciali territoriali e
ospedaliere e i MMG
1° livello
- organizzazione del percorso di accoglienza del paziente diabetico con nuova
diagnosi
- potenziamento dell’attività ambulatoriale per il diabete in età pediatrica in
collaborazione con le Associazioni dei familiari
- follow-up dei pazienti
- educazione sanitaria
2° livello
- definizione di ambulatori per patologia (piede diabetico e retinopatia)
- lntegrazione tra i livelli ospedalieri provinciali per la presa in carico e la gestione
dei pazienti con complicanze
7
Programma della continuità assistenziale
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
CRITICITA’

Mancanza di follow up dei pazienti in ossigenoterapia e
OSAS (Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno)

Verifica costante dell’uso appropriato dei presidi a
domicilio
8
Programma della continuità assistenziale
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
PROSPETTIVE DI SVILUPPO
Obiettivo 1 : Follow up: monitoraggio e procedure condivise –
linee guida
Obiettivo 2 : Rete ambulatoriale provinciale
Obiettivo 3 : Monitoraggio delle applicazioni delle linee guida
9
Programma della continuità assistenziale
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
PROPOSTE OPERATIVE
Obiettivo 1 :

Condivisione tra specialisti ambulatoriali e territoriali delle
linee guida per l’ossigenoterapia con particolare riferimento
all’ossigeno liquido

Sperimentazione uso cartella informatizzata Progetto SOLE

Definizione procedure per la prescrizioni dei ventilatori e della
TOLT (Trattamento ossigeno a lungo termine)
10
Programma della continuità assistenziale
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
PROPOSTE OPERATIVE
Obiettivo 2 :

Attivazione di una rete di ambulatori a livello distrettuale per il
monitoraggio dei pazienti in ossigenoterapia e ventiloterapia
Obiettivo 3:

Istituzione di una Commissione permanente interaziendale
integrata con i MMG per il monitoraggio delle applicazioni
delle linee guida
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Programma della continuità assistenziale
NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE
CRITICITA’ E PROSPETTIVE DI SVILUPPO




Valutazione e prevenzione della malnutrizione
dell’anziano nel proprio domicilio e nelle strutture
residenziali
Formazione e integrazione del personale che si occupa di
nutrizione artificiale nel territorio e negli ospedali
Ridefinizione delle linee guida interaziendali per
l’omogeneizzazione degli interventi; condivisione dei
criteri di eligibilità; appropriatezza
Sviluppo delle tematiche nutrizionali in ambito
pediatrico
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Programma della continuità assistenziale
NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE
CRITICITA’ E PROSPETTIVE DI SVILUPPO

Nuove esigenze terapeutiche per patologie
infiammatorie intestinali, anoressia nervosa e SLA

Ottimizzazione del flusso informativo
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Programma della continuità assistenziale
NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE
PROPOSTE OPERATIVE
Obiettivo 1:

Valorizzazione delle professioni sanitarie nel percorso di cura del
paziente in nutrizione artificiale domiciliare
Obiettivo 2:

Ridefinizione delle linee guida interaziendali con riferimento ai
criteri di eligibilità, appropriatezza clinica ed etica degli
interventi
Obiettivo 3:

Gestione informatizzata dei pazienti in N.A.
Obiettivo 4:

Nuove indicazioni alla N.A. in ambito pediatrico e non
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Programma della continuità assistenziale
CARDIOLOGIA
CRITICITA’



Riqualificazione dell’offerta di prestazioni di I e II livello
con criteri di appropriatezza, individuando priorità
d’intesa con i MMG
Riconversione delle attività di I e II livello sul modello
Day Service e rendere operativa una struttura provinciale
di cardiologia territoriale
Miglioramenti nell’informatizzazione
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Programma della continuità assistenziale
CARDIOLOGIA
PROSPETTIVE DI SVILUPPO
STRATEGIA DI COMUNITA’
 Programma di prevenzione
delle malattie cardiovascolari
come integrazione dell’attività
tra cardiologi e MMG
STRATEGIA INDIVIDUALE
 Valutazione del rischio
prospettico con la Carta del
Rischio Cardiovascolare
 Promozione della salute e
prevenzione dell’insorgere dei
fattori a rischio
 Educazione sul territorio
(MMG, popolazione, scuole) e
divulgazione delle linee guida di
prevenzione
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Programma della continuità assistenziale
CARDIOLOGIA
PROPOSTE OPERATIVE
Obiettivo 1:

Ridefinizione della strategia terapeutica della rete IMA
Obiettivo 2:

Costruzione di una rete per la gestione dello scompenso cardiaco
cronico
Obiettivo 3:

Miglioramento e innovazione delle attività ambulatoriali
Obiettivo 4:

Consolidare la continuità assistenziale
Obiettivo 5:

Rafforzare i progetti di prevenzione delle malattie cardiovascolari
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Programma della continuità assistenziale
TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE
CRITICITA’

Adesione incompleta (65%) dei pazienti in carico dei
MMG sulla totalità dei pazienti in TAO

Motivi logistici e comodità e di accesso al centro
emostasi rispetto all’ambulatorio del MMG


Pazienti domiciliari allettati
Scelta del paziente di rimanere in carico ad un centro di
sorveglianza
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Programma della continuità assistenziale
TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE
PROSPETTIVE DI SVILUPPO
Coinvolgimento diretto del
personale infermieristico
per i pazienti seguiti a
domicilio
Potenziamento e
miglioramento della
integrazione tra Centri di
Sorveglianza e MMG
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Programma della continuità assistenziale
TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE
PROPOSTE OPERATIVE
Obiettivo 1:





Migliorare la partecipazione del MMG alla gestione del paziente in
TAO con particolare riferimento alle zone
disagiate/disagiatissime
Maggiore coinvolgimento del MMG anche attraverso il
coinvolgimento del personale infermieristico addetto
all’assistenza domiciliare
Definire un percorso integrato tra MMG e personale infermieristico
per valorizzare le competenze e l’autonomia professionale
Formazione teorico pratica al personale infermieristico
Informazione/formazione dei pazienti
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Programma della continuità assistenziale
TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE
PROPOSTE OPERATIVE
Obiettivo 2:




Potenziare e migliorare l’integrazione fra i Centri di Sorveglianza e
i MMG
Condivisione di protocolli per situazioni particolari
(manovre invasive, interventi chirurgici)
Definire il percorso per il paziente in condizioni critiche
Attivare in ambito distrettuale ambulatori dedicati per controlli sui
pazienti critici o a rischio di complicanze
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Programma della continuità assistenziale
TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE
PROPOSTE OPERATIVE
Obiettivo 3:

Completare il sistema informativo nei principali punti prelievi
territoriale loro collegamento in rete via Internet con i
Centri di Sorveglianza
Obiettivo 4:

Migliorare la tempestività della consegna del referto ai pazienti
nei punti decentrati
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Programma della continuità assistenziale
PALLIAZIONE ONCOLOGICA
CRITICITA’ E PROSPETTIVE DI SVILUPPO

Necessità di un approccio multidisciplinare al tema

Offerta assistenziale diversificata in relazione ai bisogni
multidimensionali dei pazienti e delle loro famiglie

N° di posti letto Hospice insufficienti

Raggiungimento degli obiettivi previsti dai LEA per la
palliazione
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Programma della continuità assistenziale
PALLIAZIONE ONCOLOGICA
CRITICITA’ E PROSPETTIVE DI SVILUPPO


Potenziamento dell’attuale dotazione degli ambulatori di
cure palliative e terapia antalgica in affiancamento al
Centro AOU
Necessità di integrazione tra le strutture ospedaliere, i
centri di lungodegenza, gli hospice e il domicilio per
garantire un’effettiva continuità assistenziale

Formazione continua degli operatori

Valorizzazione del ruolo del volontariato
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Programma della continuità assistenziale
PALLIAZIONE ONCOLOGICA
PROPOSTE OPERATIVE
Obiettivo 1: Sviluppo della palliazione domiciliare
Le visite specialistiche domiciliari
(oncologi, terapisti del dolore)
Supporto alle famiglie per la gestione dei
malati terminali
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Programma della continuità assistenziale
PALLIAZIONE ONCOLOGICA
PROPOSTE OPERATIVE
Obiettivo 2: Coordinamento provinciale Cure Palliative
• omogeneizzazione delle linee guida
• ambulatorio specifico per terapia antalgica
delle cure palliative e per il dolore
Obiettivo 3: Revisione dei posti letto Hospice
 Monitoraggio posti letto attuali

Piani di sviluppo 2010-2011

Monitoraggio dello sviluppo dei posti letto in Hospice con
l’appropriatezza di utilizzo dei posti in lungodegenza
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Programma della continuità assistenziale
DEMENZE
CRITICITA’ E PROSPETTIVE DI SVILUPPO
Piena attuazione della rete consultoriale
dell’integrazione dei servizi sociali e sanitari





Ruolo dei MMG e dei servizi per la valutazione
dei bisogni e l’attivazione della rete
Superamento delle buone pratiche verso
modalità di collaborazione strutturate
(protocolli)
Trasformazione del ruolo del MMG in
componente del team multiprofessionale del
progetto assistenziale
Ruolo dei DCP e dei consultori nei confronti dei
NCP per migliorare: la sensibilità diagnostica e
la tempestività degli invii
Mantenimento di una funzione di coordinamento
tecnico scientifico a livello provinciale
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Programma della continuità assistenziale
DEMENZE
PROPOSTE OPERATIVE
Obiettivo 1: Sviluppo dei rapporti con le strutture ospedaliere
a livello provinciale

Congrua disponibilità di risorse per la diagnosi in tempi omogenei
nelle varie strutture

Piano di consulenze strutturate e posti letto dedicati per pazienti
con scompenso

Linee guida per i rapporti tra UVG e reparti ospedalieri
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Programma della continuità assistenziale
DEMENZE
PROPOSTE OPERATIVE
Obiettivo 2: Continuità e sviluppo dell’attività formativa ai
MMG dei NCP



Incrementare la sensibilità diagnostica
Saper gestire le ansie dei familiari e dei pazienti
Aumentare le capacità di gestione dei pazienti e dei familiari
Obiettivo 3: Miglioramento dei processi di comunicazione fra
Consultori e MMG
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Programma della continuità assistenziale
DEMENZE
PROPOSTE OPERATIVE
Obiettivo 4: Regolamentazione degli accessi
Obiettivo 5: Sviluppare il sostegno alle famiglie da parte delle
competenze cliniche e psicologiche del
Consultorio

Supporto informativo e individuale ai caregiver

Percorsi formativi per la rete dei servizi per la diffusione
dell’attività di riattivazione cognitiva

Collaborazione strutturata con le Associazioni dei familiari
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Programma della continuità assistenziale
DEMENZE
PROPOSTE OPERATIVE
Obiettivo 6: Qualificazione dell’accoglienza temporanea degli
anziani nelle strutture residenziali

Sviluppo dell’accoglienza temporanea anche per pazienti dementi

Progetti comuni tra i Consultori, SAA e UVG
Obiettivo 7: Qualificazione delle strutture residenziali

Superamento dei Nuclei Alzheimer

Miglioramento dei programmi di assistenza

Consulenze agli Enti gestori
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Programma della continuità assistenziale
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
Rita Cavazzini
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