La diagnosi
Dolore addominale-acuto
• Bandierine rosse chirurgiche per età : pallore , sudorazione,
tachicardia, vomito
• Neonato che stà male con vomito : volvolo (malrotazione)
• Lattante : torsione testicolo
• 1-3 : invaginazione disturbo della vigilanza , oltre 4 anni = linfoma
• 2-10 : appendicite ( sotto i 4 rarissima, và subito in peritonite,
l’omento piccolo copre poco: “bambino fermo con gastroenterite
febbrile” )
• Adolescente : torsione testicolo, ematometra, ematocolpo,
• A tutte le età seppur rari : Meckel, idronefrosi, cisti ovarica ( vomito,
dolore lateralizzato, acuto), “massa che scompare” : Wandering
•
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•
Dolore addominale
bandierine rosse
Vomito
Risveglio notturno
Dolore lateralizzato
Sintomi urinari
Disturbi dell’alvo, muco e sangue feci (MICI, celiachia)
Febbre ( polmonite, IVU, MICI )
febbre ricorrente : (FMF, iperIgD)
Scarsa crescita (celiachia-MICI)
Afte orali o genitali (Bechet, PFAPA, MICI...)
Dolore alla spalla ( lesione milza o fegato)
Dolore addominale
bandierine rosse
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•
•
•
dolori articolari-artrite (MICI)
lesioni cutanee, ( Schoenlein –Henoch, RCU)
orchite : Schoenlein Henoch, Bechet
polipnea ( polmonite-miocardite )
disturbo vigilanza : invaginazione
ascessi perianali : MICI
sincope-convulsioni : miocardite
derivazione ventricolo-peritoneale : ascesso
addominale
• adolescente sessualmente attiva : PID
Dolore addominale lungo
bandierina rossa
• preceduto da enterite: adenomesenterite
• ma …domanda chiave : quanti giorni ha
perso di scuola ........
Stipsi: criteri di Roma
•
due o più dei seguenti criteri per 8 settimane :
• meno di 3 defecazioni alla settimana
• almeno un episodio di incontinenza alla settimana
• feci abbondanti palpabili in addome o nel retto
• produzione di feci cosi grandi che possono ostruire il gabinetto
• evidenza di posture o di atteggiamenti di ritenzione
• defecazione dolorosa
• ( l'esplorazione rettale non sarà quasi mai necessaria , se non in
rari casi dubbi o nell'ottica di escludere un Hirschprung )
Disordini gastroenterici funzionali (FGIDS
)
• insieme di sintomi gastroenterici cronici o
ricorrenti non spiegabili da patologia.
• la sintomatologia deve durare almeno due
mesi ed essere presente almeno una volta
alla settimana
• sindrome dolore add. funz : cefalea, dolore arti,
interferente, ass. a depressione
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Disordini gastroenterici funzionali
• dispepsia funzionale : dolore sopra-ombelicale
ricorrente non attenuato dalla defecazione e non
associato ad alterazioni dell'alvo
• sindrome dell'intestino irritabile : dolore o fastidio
associati ad alterazioni dell'alvo o alleviati da defecazione
•
l'emicrania addominale : episodi parossistici di dolore
addominale intenso , che interferisce con le normali
occupazioni, con intervalli lunghi di benessere, associato
con almeno due tra i seguenti sintomi: anoressia,
nausea, vomito, mal di testa, fotofobia e pallore;
11
Dolore osteo-articolare
• Attenuato da attività fisica ma
aggravato dal riposo deve far pensare
a AIG e tumore
Dolore osseo
• Se febbre : osteoartrite , osteomielite, piomiosite
• Ricorda : “pseudoparalisi” del neonato-lattante :
osteomielite senza o con poca febbre
• sia con febbre che senza febbre se dolore acuto
significativo considera sempre anche
• Leucemia
• Tumori
• TBC
Dolore osseo senza febbre
• notturno , che risponde bene al FANS, “classico”
osteoma osteoide
• che si elicita bene in un punto alla pressione “frattura da
durata o microfrattura” (RMN )
• in cerebropatico, artrite reumatoide severa in cortisone,
malattia infiammatoria cronica in cortisone : frattura
patologica da osteoporosi
• Ad insorgenza molto lenta , sempre senza febbre..
Osteocondriti
• necrosi ischemica nuclei ossificazione, per lo più
arti inferiori sottoposti a carico
• dolore moderato, torpido, cronico che si sviluppa
in settimane con limitazione antalgica tardiva
• ogni localizzazione ha una fascia di età specifica
che permette un alto indice di sospetto
• ovviamente non febbre
Osteocondriti-dolore ortopedico
meccanico
•
•
•
•
Sotto carico-sforzo
Prevalentemente serale
Scarsi-assenti segni di flogosi
Modesta rigidità, contrattura antalgica
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Osteocondriti
• 2-4 anni : condilo tibiale mediale con tibia vara intrarotata
(Blount)
• 3-9 anni : scafoide tarsale
• 3- 8 anni : Perthes (testa femore)
• 8-13 anni : calcagno (Severs) , testa del terzo metatarso
• Adolescenti :
• Scheuermann (dorso curvo giovanile),
• apofisite tibiale ( Osgood-Schlatter),
• testa dei metatarsi
• Dolore scarso-fastidio
AIG
Rigidità dopo protratta inattività
• Miglioramento sintomi dopo movimento
• Adattamento
• Segni di flogosi:
• Clinici
• - diretti (tumor, functio laesa, rubor, calor)
• - indiretti (ipotrofia, contrattura antalgica)
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Dolore al rachide
• Se acuto e febbre ricovera sempre fino a prova contraria è
una discite -spondilite
• Se subacuto clinicamente rilevante alto indice di sospetto :
indici di flogosi, Mantoux, emocromo , Rx e considera RMN
ricorda HLA (B27) e spondilite anchilosante
• se ad insorgenza torpida pensa a osteocondrite,
spondilolisi, spondilolistesi (Rx)
Rachialgia e bandierine rosse
•
•
•
•
•
•
•
•
Dolore persistente
Età inferiore a 4 anni
Febbre
Stipsi severa
Rigidità colonna, dolorabilità apofisi spinose, cifosi
Entesopatia o disturbi dell’alvo
ROT difficilmente elicitabili
Piede cavo, scoliosi, neurofibromatosi
DOLORE OSTEOARTICOLARE E
LEUCEMIA ACUTA
•
•
•
•
Dolore osseo diffuso
Mialgie
Qualsiasi zoppia con rifiuto a camminare sotto i 3 aa
Artralgia, artrite anche monoarticolare
Pensa al tumore se :
un decalogo
• 1. dolore “osseo” più che articolare
• 2. notturno ( nella patologia infiammatoria quasi mai )
• 3. tumefazione ossea, dolorabilità ossea alla
pressione
• 4. sproporzione tra obiettività articolare (modesta) e
sintomatologia dolorosa (importante)
• 5. sintomi sistemici: astenia, calo di peso, anoressia,
febbricola
decalogo parte seconda:
• 6. segni di accompagnamento : epatosplenomegalia,
ecchimosi, ematomi
• 7. risposta all’aspirina (osteoma osteoide)
• 8. osteomielite a che non guarisce come atteso
• 9. dolore e tumefazione post-traumatica in
adolescente che non risolvono (“trauma rivelatore”)
• 10. esami alterati all’esordio: emocromo , piastrine bassi,
VES alta o AIG con bianchi e piastrine normal- basse
Dolore toracico
• Evenienza frequente
• Banale nella stragrande maggioranza dei casi
(95% )
• Di regola “di parete” o psicogeno,
difficilmente una patologia d’organo non dà
segno di sé
• Dolore cardiogeno è di regola prodottoesacerbato da sforzo, si accompagna a
malessere generale
Dolore toracico
•
•
•
•
Fenotipo : ad esempio adolescente lungo…,
cerebropatico …reflusso
Osteopenia : frattura costale
Anamnesi trauma addominale: dolore spalla (trauma
da manubrio )
• Anemia falciforme : chest syndrome
• Anamnesi : collagenopatia (LES, dermatomiosite ) :
pericardite
Dolore toracico : anamnesi
• virosi in atto : pleurodinia
• dolore che peggiora col respiro:PNX
• come sopra e adolescente (in particolare se lungo e
stretto) : PNX
• pregresso tumore : metastasi
• FC : atelettasia , PNX, focolaio
• sincope, convulsioni : miocardite
• dolore addominale : miocardite
Dolore cardiogeno
• Pericardite
• Miocardite ( dolore addominale 60%, sincopi/
convulsione 40 % , dispnea 35% , aritmie 30%,
epatomegalia, soffio 25% )
• Stenosi valvolare aortica
Dolore toracico :decisioni
• Anamnesi muta
• Esame obiettivo negativo
• Osservazione clinica rassicurante : nessun
esame
• Dubbio reale : ECG e Rx torace ( che
serviranno in assoluta minoranza dei casi)
• NB: EO negativo e SaO2 non escludono PNX
DISTRIBUZIONE DELLA CEFALEA IN ETA’ PEDIATRICA
cefalee primarie
EMICRANIA
•8 – 10 % di prevalenza in media nell’età pediatrica
•a 14 -15 anni la prevalenza è tre volte maggiore a quanto
avviene in media nelle età precedenti
•il 70% dei bambini emicranici ha familiarità positiva
la sintomatologia è più spesso frontale bilaterale
•40-50% di pazienti liberi da sintomi a 25 anni dalla
diagnosi
cefalee primarie
EMICRANIA
1.1 Emicrania senz’aura
A) almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri B-D
B) La cefalea dura 4-72 ore (non trattata o trattata senza successo)
Nei bambini da 1-72 ore
C) La cefalea presenta almeno due delle seguenti caratteristiche:
1) localizzazione unilaterale (nei bambini è più frequentemente bilaterale)
2) tipo pulsante
3) dolore con intensità media o forte
4) aggravata da o che limiti le attività fisiche di routine
D) Alla cefalea si associa almeno una delle seguenti condizioni:
1) presenza di nausea e/o vomito
2) presenza di fotofobia e fonofobia (nel bambino possono essere dedotte)
Il dolore occipitale è raro nel bambino e necessita di cautela diagnostica.
cefalee primarie
EMICRANIA
1.2.1 Emicrania con aura
aura caratterizzata da almeno uno dei seguenti, in assenza di deficit motori
1) sintomi visivi completamente reversibili , positivi (come luci tremolanti, macchie,
linee) e/o negativi (per es. perdita del visus)
2) sintomi sensitivi completamente reversibili positivi o negativi
3) disturbi del linguaggio completamente reversibili
cefalee primarie
CEFALEA DI TIPO TENSIVO
Cefalea di tipo tensivo episodica
1): la cefalea dura da 30 minuti a 7 giorni
2)
almeno due delle seguenti caratteristiche:
localizzazione bilaterale
qualità gravativo-costrittiva
intensità lieve o media
non è aggravata dall’attività fisica di routine
3)
entrambe le seguenti caratteristiche:
assenza di nausea e vomito
vi può essere fotofobia o fonofobia ma non entrambe
Cefalea anamnesi :
• Bassa statura, diabete insipido, rallentamento
crescita o sviluppo pubere
• Età inferiore a 3 anni
• ipertensione (misura sempre )
• assunzione farmaci
• durata storia ( storia recente ingravescente versus
lunga durata)
• NF1, pregressa radioterapia craniale
CEFALEA e Tumore:
caratteristiche cliniche
1.
•
•
•
Localizzata più frequentemente in sede frontale
o occipitale, componente posturale
2. Sveglia il bambino di notte,presente al
risveglio con miglioramento in stazione eretta
3. Tendenza al costante peggioramento come
intensità e frequenza
4. Peggiorata da manovra di Valsalva
CEFALEA e TSNC:
caratteristiche cliniche
• 5. Sempre associata ad altri sintomi quali: vomito (50
%), alterazioni del comportamento e difficoltà
scolastiche (44 %), disturbi dell’equilibrio ( 40 %) e
del visus ( 38 %)
• 6. Nel 90-95 % alla diagnosi alterazioni dell’esame
obiettivo neurologico quali papilledema (38%),deficit
nervi cranici (49 %), segni cerebellari(48%)
CEFALEA quando la RNM?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Se caratteristiche “di allarme “
Se alterazioni associate dell’ esame obiettivo
neurologico
Presenza di altri sintomi neurologici
Associazione con bassa statura, rallentamento
della crescita,diabete insipido
Età inferiore ai 3 anni
NF1 o pregressa radioterapia craniale ( LLA)
Dolore come
componente
somatica
nei disturbi
psichiatrici
Disturbo della
personalità
Elementi “chiave” per un sintomo
somatico di natura non organica
• l’evidenza di un rinforzo familiare o sociale del
sintomo
• il non rispetto da parte del sintomo di regole
anatomiche e fisiologiche
• la risposta al trattamento psicologico, alla
suggestione, al placebo.
• difficoltà scolastiche ( indagare sempre)
Fittizio :sintomi fisici e/o psichici prodotti
intenzionalmente o simulati per mantenere il ruolo di
malato
•
•
•
•
•
•
•
•
difficoltà scolastiche, evitamento selettivo attività spiacevoli
guadagno secondario eclatante
“bella indifference”
sintomo esibito ed ostentato durante la visita
relazione nitida con evento stressante (“mai durante le vacanze”)
marcata discrepanza tra lo stress e i sintomi
mancanza di collaborazione durante la valutazione diagnostica
rifiuto del regime terapeutico prescritto
• motivato da incentivi esterni
Dolore somatoforme
•
Presenza di sintomi fisici che fanno pensare a una condizione
medica generale (somatoforme) e che non sono giustificati da
una condizione medica (Malattia o disturbo) o effetti di una
sostanza o dalla presenza di altro disturbo mentale .
• Non è “intenzionale” o sotto il controllo della volontà (fittizio,
simulazione)
Elementi “chiave” per dolore
somatomorfo
• sintomi vaghi e mutevoli
•
•
•
•
•
•
evitamento selettivo attività ,isolamento, non gruppo di pari
relazione temporale con evento stressante
presenza di ansia, depressione
una storia familiare di disturbi di somatizzazione
Segno del “pacco di esami”
Segno “della carrozzella” o “della stampella”
Dolore in deficit cognitivo
• Più del 50% 5-10 ore a settimana
•
•
•
•
•
•
•
distonie-contratture (80% PCI)
stipsi ( 57%)
carie ( 60-97%)
reflusso gastro.esofageo ( 70% )
osteopenia -fratture patologiche
dolori comuni a tutti i bambini
dolori iatrogeni ipotrattati
52
47
Defrin et al. The evaluation of acute pain in individuals with
cognitive impairment: a differential effect of the level of
impairment. Pain 2006.
•
pazienti con disturbo cognitivo grave-profondo possono
manifestare la mancanza di mimica facciale dovuta ad una
reazione di “freezing” dolore-correlata.
• il “freezing” si manifesta nel 47-50% dei soggetti con
deficit cognitivo grave-profondo
• nell'8-13% di quelli con deficit lieve-moderato.
• controllo formato da giovani sani, solo nel 5% dei casi.
NCCPC-PV: SCALA
SPECIFICA
Validata per bambini con deficit
cognitivo, non comunicanti
Considera:
•INDICATORI COMPORTAMENTALI
•INDICATORI FISIOLOGICI
•SOCIALITA’
•TIENE CONTO DELLE DISABILITA’
E’ più dettagliata: 27 voci
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