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LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO
AGENDA
BANDIERINE ROSSE
• Dolore addominale
• Dolore osteoarticolare
• Dolore al rachide
• Dolore toracico
• Dolore cardiogeno
• Cefalea
BANDIERINE ROSSE
DOLORE
ADDOMINALE
• Vomito, Risveglio notturno, Dolore lateralizzato, Sintomi urinari
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Disturbi dell’alvo (MICI, celiachia)
Febbre (polmonite, IVU, MICI )
Febbre ricorrente : (FMF, iperIgD)
Scarsa crescita (celiachia-MICI)
Afte orali o genitali (Bechet, PFAPA, MICI...)
Dolori articolari-artrite (MICI)
Lesioni cutanee (Schoenlein –Henoch)
Dispnea (polmonite-miocardite )
Sangue e muco nelle feci (MICI)
Disturbo vigilanza: invaginazione
Ascessi perianali: (MICI)
Sincope-convulsioni: miocardite
Derivazione ventricolo-peritoneale: ascesso addominale
Dolore addominale-acuto
Bandierine rosse chirurgiche per età
•Neonato con vomito: volvolo (malrotazione)
•Lattante: torsione testicolo
•1-3: invaginazione (ma anche neuroblastoma-Wilms), invaginazione
oltre 4 anni = linfoma
•2-10: appendicite (sotto i 4 rarissima, và subito in peritonite, l’omento
piccolo copre poco)
•Adolescente: torsione testicolo, ematometra, ematocolpo,
•A tutte le età seppur rari: Meckel, idronefrosi, cisti ovarica ( vomito,
dolore lateralizzato, acuto)
Dolore Osteoarticolare
• Febbre (osteomielite, osteoartrite TBC, Tumori in caso di sintomi sistemici,
Artrite)
• Caratteristiche: ritmo circadiano, persistenza, localizzazione ossea vs.
osteoarticolare, miglioramento con FANS
• Sede (rachide, anca)
• Zoppia o rifiuto a camminare < 3 aa
• Età (sotto i 4 anni)
• Obiettività locale
Dolore al rachide
• Se acuto e febbre: ricoverare sempre
Spondilodiscite- spondilite fino a prova
contraria
• Se subacuto e clinicamente rilevante alto
indice di sospetto: indici di flogosi, Mantoux,
emocromo, Rx, HLA (B27) e considerare RMN
e (Spondilite anchilosante).
• Se ad insorgenza torpida pensa a
Osteocondrite, spondilolisi, spondilolistesi
(segno di Panizon : flessione dorsale su gamba
sola a braccia estese con mani incrociate dietro
la schiena)
Rachialgia e bandierine rosse
• Dolore persistente
• Età inferiore a 4 anni
• Febbre
• Stipsi severa
• Rigidità colonna, dolorabilità apofisi
spinose, cifosi
• Entesopatia o disturbi dell’alvo
• ROT difficilmente elicitabili
• Piede cavo, scoliosi, neurofibromatosi
Pensa al tumore se: un decalogo
• 1. dolore “osseo” più che articolare
• 2. notturno ( nella patologia infiammatoria quasi mai )
• 3. tumefazione ossea, dolorabilità ossea alla pressione
• 4. sproporzione tra obiettività articolare (modesta) e sintomatologia dolorosa
(importante)
• 5. sintomi sistemici: astenia, calo di peso, anoressia, febbricola
• 6. segni di accompagnamento : epatosplenomegalia, ecchimosi, ematomi
• 7. risposta all’aspirina
• 8. osteomielite atipica che non guarisce come atteso
• 9. dolore e tumefazione post-traumatica in adolescente che non risolvono (“trauma
rivelatore”)
• 10. esami alterati all’esordio: emocromo , piastrine bassi, VES alta
Dolore toracico
• Evenienza frequente
• Banale nel 95% dei casi
• Di regola “di parete” o psicogeno, difficilmente una patologia d’organo
è asintomatica
• Dolore cardiogeno: estremamente raro è di regola prodotto-esacerbato
da sforzo, si accompagna a malessere generale
• Febbre e astenia;
• Peggioramento con atti del respiro (PNX, patologia pleuro-polmonare,
frattura costale).
• Polipnea, tachicardia, sudorazione, riduzione distrettuale del murmure;
• Aritmia, soffi, sfregamento;
• Dolore alla spalla in trauma addominale;
• Anamnesi positiva per collagenopatia (LES, dermatomiosite), anemia
falciforme, fibrosi cistica, pregresso tumore (metastasi), osteopenia
Dolore cardiogeno
• Quasi sempre associato a stenosi
valvolare aortica o polmonare (stenosi
subaortica ipertrofica idiopatica)
• Pericardite
• Miocardite (dolore addominale 60%,
sincopi/ convulsione 40 % , dispnea
35% , aritmie 30%, epatomegalia, soffio
25% )
Cefalea
• Bandierine rosse (età , risveglio notturno, vomito,
componente posturale…)
• Familiarità
• Ipertensione (misurare sempre)
• Assunzione farmaci
• Durata storia (storia recente ingravescente versus
lunga durata)
• Disturbi del tono dell’umore, della sfera emotiva
(frequenti in cefalea tensiva)
CEFALEA e TSNC: caratteristiche
1. Localizzata
più frequentemente in sede frontale o occipitale
cliniche
2. Sveglia il bambino di notte, presente al risveglio con
miglioramento in stazione eretta
3. Tendenza al costante peggioramento come intensità e
frequenza
4. Peggiorata da manovra di Valsalva
5. Sempre associata ad altri sintomi quali: vomito (50
%),alterazioni del comportamento e difficoltà scolastiche (44
%), disturbi dell’equilibrio ( 40 %) e del visus ( 38 %)
6. Nel 90-95 % alla diagnosi alterazioni dell’esame obiettivo
neurologico quali papilledema (38%),deficit nervi cranici (49 %),
segni cerebellari(48%)
7. Misura SEMPRE la pressione arteriosa
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Fattori di rischio per cefalee
pericolose
Insorgenza
recente, improvvisa e violenta
Peggioramento in breve tempo
Cambiamento del normale pattern cefalalgico
Shunt VP
Risvegli notturni causati dalla cefalea
Associazione con vomito a getto, malessere
generale e febbre
• Cefalea unilaterale fissa
• Insorgenza dopo sforzi fisici
Fattori di rischio per cefalee
secondarie
Anamnesi familiare positiva per:
• Ictus o TIA (in particolare le forme giovanili)
• Malattie ematologiche (difetti coagulazione ecc.)
Anamnesi personale positiva per:
• Disturbi ORL (sinusopatie, adenoidopatie, ecc.)
• Disturbi odontoiatrici (malocclusione, alterazione dell’ATM
ecc.)
CEFALEA quando la RMN?
1. Se caratteristiche “di allarme”.
2. Se alterazioni associate dell’ esame obiettivo
neurologico.
3. Presenza di altri sintomi neurologici.
4. Associazione con bassa statura, rallentamento
della crescita,diabete insipido.
5. Età inferiore ai 3 anni.
6. NF1 o pregressa radioterapia craniale (LLA).