Pillola d’emergenza
Marzo 2012,
In
questa pillola di:
Agostino Nocerino e coll un
aggiornamento
sull’invaginazione intestinale
Numero 42
Invaginazione intestinale: c’è ancora qualcosa da dire ? L’invaginazione è una delle più comuni emergenze intestinali nel lattante e nel bambino
piccolo, ciononostante la maggior parte degli studi è retrospettiva o di un singolo centro e
manca di una stretta aderenza ad una precisa definizione diagnostica.
Nel fascicolo di aprile del Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition viene ora
pubblicato un ampio studio prospettico tedesco, che analizza 1.200 casi arruolati nel
2006 e 2007 dalla Unità Tedesca di Sorveglianza Pediatrica, definiti secondo i criteri del
gruppo Brighton Collaboration (BC) 1, e cioè:
I dati principali sono i seguenti:
1. Tutti i casi sono compresi tra i 2 mesi ed i 14 anni di età, con un’età media di 21,1
mesi e prevalenza nei maschi (rapporto m/f 1,9/1), così distribuiti:
○
<2 anni: 53,9% ○
2-­‐4 anni: 30,6% ○
>4 anni: 15,5%
2. Il dolore addominale da solo era presente nel 13,9% dei casi
3. La
classica
triade
di
Ombredanne
(dolore
addominale
crampiforme,
addominale, sangue nelle feci) era presente solo nel 5,1% dei casi.
4. In molti casi era presente una patologia concomitante, e in particolare:
○
Gastroenterite 17,4% ○
Infezioni respiratorie acute 7,4% ○
Concomitante uso di antibiotici 3,4% massa
○
Porpora di Schonlein-­‐Henoch 1,3% ○
Linfoma 0,8%
5. Le percentuali di successo per le varie modalità di riduzione non chirurgica sono state
le seguenti:
○
Riduzione pneumatica 89% ○
Riduzione idrostatica 80,4 ○
Clisma con bario 72,8%
6. La percentuale di riduzioni chirurgiche è stata del 24,6%, ma più elevata in caso di
gastroenterite (31,5%) e porpora di Schonlein-Henoch (62,5%).
7. La probabilità di intervento chirurgico è più elevata nei bambini di età superiore a 4
anni e con sangue nelle feci (OR 2,6).
8. La stratificazione dei casi in 5 gruppi clinici permette di prevedere il rischio di dover
ricorrere all’intervento chirurgico:
GRUPPO CLINICO RISCHIO DI INTERVENTO Solo dolore addominale 10% Dolore addominale con almeno 1 sintomo aspecifico 10% Dolore addominale con pallore o crisi di pianto 10% Sangue nelle feci 26,5% Shock 50% 9. Il livello di specializzazione dell’ospedale non ha alcuna influenza sulle percentuali di
successo ed anzi il tempo trascorso per il trasferimento in un centro di riferimento
peggiora la prognosi.
Di conseguenza gli autori raccomandano di ricoverare il bambino
nell’ospedale più vicino entro 1 ora, e di evitare il trasferimento.
Raccomandano inoltre l’utilizzo della riduzione pneumatica in tutti centri,
che eviterebbe nella sola Germania 104 interventi chirurgici all’anno.
1) Bines JE et al. Clinical case definition for the diagnosis of acute intussusception. J Pediatr, Gastroenterol. Nutr. 2004;
39, 511-518
Jenke AC, Klaaen-Mielke R, Zilbauer M, Heininger U, Trampisch H, Wirth S.
Intussusception: incidence and treatment-insights from the nationwide German
surveillance.
J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011 Apr;52(4):446-51
Invaginazione intestinale. E’ ancora attuale l’Rx? Un articolo pubblicato nel fascicolo di febbraio di Pediatrics propone un algoritmo
diagnostico, che pur provenendo da Boston esclude l’ecografia perché non disponibile
ovunque (!), oltre che essere operatore-dipendente.
Lo studio ha arruolato 310 bambini di età media 21,1 mesi, con dolore addominale
(83%), vomito (56%), letargia (36%). Il 77% aveva almeno due sintomi. Tutti hanno
ricevuto un Rx diretto dell’addome, e il 68% un’ecografia. Sulla base dei risultati ottenuti
concludono che:
1. In presenza di Rx patologico il rischio di invaginazione è elevato (30/90; percentuale 33,3%). 2. I lattanti con Rx negativo ed età <5 mesi hanno un rischio molto basso di invaginazione (nessuno su 31 pazienti con queste caratteristiche) 3. Quelli di età >5 mesi, Rx negativo e senza vomito biliare hanno un rischio non elevato di invaginazione (7 casi su 179; 3,9%), che diventa basso se c’è anche diarrea (1 caso su 54; 1,8%) 4. In presenza di vomito biliare in questa fascia di età il rischio sembra aumentare, anche se l’Rx è negativo (1/10; 10% -­‐ ma i numeri sono troppo piccoli). In conclusione, gli autori suggeriscono di eseguire un Rx diretto a tutti i casi sospetti,
procedendo all’ecografia o direttamente alla riduzione pneumatica nei casi con reperti
patologici.
In quelli con Rx negativo se c’è diarrea e manca vomito biliare è giustificata la sola
osservazione.
Questa conclusione sembra però in contrasto con l’elevata incidenza di diarrea in caso di
invaginazione riportata da altre casistiche.
Weihmiller SN, Buonomo C, Bachur R.
Risk stratification of children being evaluated for intussusception.
Pediatrics. 2011 Feb;127(2):e296-303
Stesse conclusioni in un articolo da Houston, che prende in considerazione la radiografia
diretta dell’addome come esame di prima scelta per gli stessi motivi:
ecografia non
disponibile ovunque, troppo operatore-dipendente.
In una popolazione di 201 bambini di età <3 anni con sintomi suggestivi di
invaginazione, la radiografia standard dell’addome ha una elevata sensibilità (90,2%)
anche se non è molto specifica (63,4%).
Ma l’associazione di una radiografia altamente suggestiva di invaginazione con dolore
addominale, letargia, vomito raggiunge una specificità del 95%, e in questo caso
l’ecografia non è indispensabile.
Comunque anche in questo studio l’ecografia da sola resta l’esame con più elevata
sensibilità (97,1) e specificità (93,1).
Mendez D, Caviness AC, Ma L, Macias CC.
The diagnostic accuracy of an abdominal radiograph with signs and symptoms of
intussusception.
Am J Emerg Med. 2011 Mar 28. [Epub ahead of print]