Latex
Allergia al lattice
Organizzazione di un percorso sanitario Latex-free
Latex
L’allergia al lattice di gomma naturale
rappresenta un problema sanitario emergente.
Negli ultimi 15 anni si è rilevato un crescente
aumento di soggetti sensibilizzati a questa
sostanza.
La gomma naturale
oggi impiegata per
ottenere il lattice si
ottiene
dalla
linfa
dell’albero
della
gomma:
Hevea Brasiliensis
Dall’incisione del tronco si ottiene il lattice naturale, che si presenta come
un liquido vischioso, lattiginoso composto da:
-acqua 60%
-particelle di gomma 35%
-sali inorganici, resine, zuccheri, proteine 5%
Latex
Durante i processi di manifattura sono aggiunti:
ACCELLERANTI (tiuramici, mercaptani, carbammati, amine, uree)
ANTIOSSIDANTI (derivati della parafenildiamine, fenoli, crinoline)
VULCANIZZANTI
COLORANTI (sali di metallo)
LUBRIFICANTI (amido di mais, acrilati)
Epidemiologia
• Basandoci su di una prevalenza dell’allergia al
lattice nella popolazione generale dello 0,5-1% ci
aspetteremo circa 500-1000 ogni 100000 abitanti
• Di questi circa 8% potrebbe presentare reazioni
sistemiche quindi circa 4000-8000 ogni 100.000
Epidemiologia
-
Soggetti atopici 3-9.4 % fino al 10%
-
Operatori sanitari esposti 18% fino al 36% se
allergici
-
Soggetti con spina bifida e multioperati 25-61%
Latex
L’aumento della sensibilizzazione è da
mettere in relazione alla sempre maggiore
diffusione dell’uso di guanti ed altri
manufatti in lattice sia in ambiente
sanitario che nella vita quotidiana.
Latex
Oggi sul mercato vi sono oltre 40.000
prodotti di lattice di uso comune
Oggetti per uso medico e
odontoiatrico
Guanti, cerotti, contagocce per colliri, tappi dei flaconi
di farmaci, componenti di siringhe, lacci emostatici,
cateteri vescicali, clisteri, maschere anestesiologiche,
circuiti per anestesia, tubi endotracheali e per
drenaggi, palloni (ambu), agocannule, bracciale dello
sfingomanometro, barriere interdentali, elastici per
apparecchi dentari
Mezzi anticoncezionali
Condom, diaframmi
Oggetti per l’infanzia
Tettarelle, palloncini, giocattoli vari
Equipaggiamento sportivo
Pinne, maschere, occhiali da subacqueo, muta,
accessori per la vela, palla e palloni
Indumenti
Bende elastiche, scarpe in gomma, impermiabili,
tessuti elastici
Arredi e manufatti di uso
domestico
Guanti, tende per docce, cuffie, borsa dell’acqua
calda, rinforzi per tappeti, isolanti per porte e finestre,
adesivi, materassini ad aria, materassi in lattice
Varie
Francobolli, gomme per cancellare, pneumatici
Latex
La realizzazione a livello delle strutture
sanitarie di un percorso latex safe per i
pazienti allergici al lattice a rischio di
manifestazioni anafilattiche, a volte anche
molto gravi, rientra tra i provvedimenti che
devono essere adottati per garantire la
sicurezza dei pazienti in ambiente
ospedaliero.
Latex
• Lo scopo di tale realizzazione è:
- Eliminare le reazioni avverse nei pazienti già sensibilizzati
al lattice di gomma (prevenzione secondaria e terziaria)
- Ridurre i casi di sensibilizzazione nei soggetti a rischio
(prevenzione primaria)
Tipi di esposizione
•Contatto cutaneo (guanti)
•Contatto con le mucose (mucosa orale, vaginale, rettale)
•Via inalatoria
Particelle di lattice veicolate alle particelle di talco
(amido di mais) usato come polvere lubrificante per
favorire l’indossabilità dei guanti, ma anche le
particelle disperse dall’attrito degli pneumatici
Fattori di rischio
-
Ripetute esposizioni (soggetti multioperati
specie se neonati, operatori sanitari,
lavoratori industria della gomma)
-
Soggetti con dermatite atopica
-
Soggetti atopici
-
Soggetti con allergia alla frutta
Latex fruit syndrome
38% dei pazienti allergici al lattice sono allergici alla frutta
50% può presentare manifestazioni cliniche
Pazienti con dermatite da lattice (reazione ritardata)
possono sviluppare reazioni immediate alla ingestione di
frutta
Cross- reattività
Alimenti:
aneto / finocchio, ananas, avocado,
banana, carota, castagna, fico, frutto
della passione, grano saraceno, kiwi,
mango, origano, melanzana, patata,
peperone, pesce, pomodoro, salvia
Piante:
ficus benjamin
Manifestazioni cliniche
Dermatiti irritative
Reazioni di IV tipo (ipersensibilità ritardata)
Reazioni di I tipo (ipersensibilità immediata)
Dermatiti irrititative:
Reazioni cutanee localizzate limitate al punto di
contatto. Meccanismo chimico / chimico-fisico
Azione diretta della sostanza irritante
FASE I
Non flogistica
Alterazione del pH cutaneo
Rottura dei legami disolfurici
Alterazione del film idrolipidico di superficie
Disidratazione, microragadi, ↑ penetrazione
Dermatiti irrititative:
FASE II
flogistica
il passaggio dalla fase I alla II è favorita da stati favorenti
Azione diretta della sostanza irritante
IL-1, IL-8, TNF-alpha
Danno cutaneo
Cheratinocita
-Liberazione metaboliti acido arachidonico
-Liberazione enzimi lisosomiali
-Attivazione sistema fibrinolitico
Reazioni di fase IV:
Dovute da additivi chimici
Limitate alla cute
Reazioni di fase I:
Reazione fra proteine del
lattice e IgE
Diagnostica allergologica
Skin prick test (SPT):
93% di sensibilità 100% di specificità
eseguiti con estratti commerciali
Test di esposizione:
da non eseguire nei casi di pecedenti reazioni anafilatitche
test di uso per contatto per la diagnosi di orticaria da contatto:
-finger test 15 minuti di esposizione a un dito di guanto di
lattice bagnato
-glove test se il finger test è negativo si espone 15-30 minuti
la mano bagnata all’interno di un guanto di lattice, come
controllo è utilizzato il guanto in vinile
-blow test per simulare la reazione con la mucosa orale si
invita il paziente a soffiare in un guanto
test di esposizione per inalazione:
eseguito all’interno di cabine da esposizione in cui il paziente
manipola un guanto in lattice o le particelle volatili (la
reazione si osserva in 2-60 minuti)
Diagnostica allergologica
Patch test:
per la diagnosi di dermatite da contatto
Prick by prick:
per la cross reattività con alimenti
Test in vitro:
varie metodiche per il dosaggio delle IgE (RAST,
ImmunoCap, immunoblotting)
Procedura per l’allestimento di percorsi e ambienti idonei
Necessità di predisporre piani differenziati
-per prestazioni programmabili
-per prestazioni urgenti
1)
Prestazioni programmabili / Procedure per il ricovero in reparto
Obbligo di segnalare da parte del medico la condizione di allergia al lattice
del paziente
L’operatore preposto a chiamare il paziente avviserà il medico/caposala di
reparto che sarà responsabile del percorso latex-free che il paziente dovrà
seguire
Procedure per la stanza di ricovero
-si raccomanda l’uso di una stanza ad un letto possibilmente con bagno
-segnalare la presenza di un paziente allergico con un cartello
-i letti e i locali di degenza devono essere privi di manufatti in latex
-rimuovere tutti gli attrezzi e gli arredi non necessari, quelli
indispensabili devono essere ricoperti con teleria in cotone o pellicola
alimentare in plastica o alluminio
-all’interno della stanza vi dovrà essere un carrello con presidi latex free
-utilizzare solo guanti privi di lattice
-sollecitare il personale di cucina che deve evitare di utilizzare guanti in
latex durante la preparazione del cibo
-anche l’UTIC, la sala operatoria e l’ambulanza devono essere
informati
Procedure in terapia intensiva
-il paziente se possibile deve essere isolato dagli altri pazienti
-identificare in precedenza una stanza latex-free, priva di arrredi,
dispositivi, presidi, apparecchiatura e altro materiale contenenti
latex
-le apparecchiature devono essere precedentemente essere state
controllate e certificate latex free
-le parti non sostituibili andranno ricoperte con pellicola o cotone
-nel caso il paziente non potesse essere isolato andranno trattati in
analoga maniera anche gli altri individui
-porre un cartello sulla porta del paziente
-nel locale avrà accesso solo personale istruito e informato sulle
procedure
Procedure in sala parto e sala travaglio
Due possibili situazioni:
-la gestante non sa di essere allergica al lattice perché
asintomatica
-la gestante dichiara di essere allergica al lattice o viene
individuata come tale con il questionario e/o i succcessivi
accertamenti allergologici
Procedure in ambulatorio endoscopico
Programmare come prima prestazione della giornata
Preparare l’equipe
Prestazioni in urgenza
-dotare il pronto soccorso, le terapie intensive, le sale
travaglio/parto con guanti di lattice depolverati e con il più
basso contenuto di proteine del lattice
-disponibilità del carrello latex free
-diffondere le misure di prevenzione e la gestione di una
eventuale reazione allergica
Procedure per l’allestimento dei materiali e ambienti latex free
Un censimento, in ogni reparto dei materiali di lattice in uso
Un elenco dei materiali latex free con scheda di certificazioni della
ditta produttrice da parte della farmacia
Carrelli latex free con check list
Apparecchiature elettromedicali e certificazioni latex free da parte
del settore “tecnologie sanitarie”
Procedure
•Il/la caposala dovrà censire ad elencare tutti i dispositivi medici ed i farmaci
nonché i diagnostici, specificando per ogni prodotto:
Descrizione
Codice ditta
Codice interno
•Redatti gli elenchi devono essere trasmessi alla farmacia che provvederà a
richiedere alle ditte fornitrici apposite certificazioni di assenza o presenza di
lattice nei prodotti o nel loro confezionamento
(EMEA 30/9/98 direttiva per l’etichettatura dei prodotti)
•L’impegno della farmacia è rivolto alla
Acquisizione
Censimento
Richiesta di certificazione
Aggiornamento degli elenchi latex free
Carrello polifunzionale / Armadio latex free
•Usare solo prodotti certificati
•Per quelli non certificati chiedere certificazione
•Verificare la presenza del simbolo indicante l’assenza di lattice
•Coprire le parti non sostituibili
•Verificare il confezionamento dei farmaci con particolare
riguardo alle chiusure e a tappi perforabili
•Aspirare i farmaci iniettabili con siringa latex free
•Check list
•Inoltrare la richiesta del materiale alla farmacia con indicazione
che il materiale è destinato al carrello
•Sigillare il cartello
•Pulizia ad umido per la rimozione della polvere
Obiettivi
La riduzione radicale del rischio di allergia al
lattice sarebbe possibile con la sostituzione dei
guanti con prodotti costituiti da polimeri di sintesi
Creare condizioni di esposizione assente o ridotta
alle concentrazioni più basse
Guanti in lattice
Guanti di nitrile
Guanti in polietilene
Guanti in polivinile (PVC)
Guanti di vinile
Guanti in cotone o filo di scozia
Organizzazione del lavoro/raccomandazioni
•Non utilizzare guanti in lattice in pazienti sensibilizzati e nelle aree del
percorso latex free
•Scoraggiare l’uso di guanti in lattice per le attività che non comportano il
contatto con materiale infetto
•Mettere a disposizione del personale guanti alternativi
• Informare che i guanti ipoallergenici sono solo privi di additivi della gomma
ma ciò non riduce il rischio
•Lavare le mani con sapone ed asciugare bene prima di indossare i guanti
•Non usare anelli, bracciali o orologi
•Non usare 2 o più paia di guanti sovrapposti in lattice
•Se si usano guanti in lattice non usare creme idratanti, oleose, lozioni o creme
barriera
•Lavare le mani e asciugarle dopo l’uso
Trattamento
1.
Monitoraggio cardiaco, respiratorio e dello stato di
coscienza
2.
Assicurare, se assente, la pervietà delle vie aeree
(intubazione endotracheale, tracheotomia, puntura
della cartilagine cricoidea)
3.
Rianimazione in caso di arresto cardiaco
4.
In caso di ipotensione persistente infondere
soluzione fisiologica o albumina umana al 5%,
adrenalina endo-vena, dopamina endo-vena
5. Posizione supina e con gli arti inferiori sollevati, se
l'allergene è stato iniettato applicare un laccio emostatico a
monte del punto di inoculo, somministrare
-adrenalina 1 mg/ml: 0,01 ml/kg (0,1 ml ogni 10 kg di peso)
per via intra-muscolo (ripetibile dopo 10 minuti),
-anti-H1 (ad es. clorfeniramina: 0,35 mg/kg endo-vena),
-anti-H2 (ad es. ranitidina: 15 mg/10 kg endo-vena),
-corticosteroidi (ad es. metilprednisolone: 1-2 mg/kg endovena),
-ossigeno (nebulizzazione)
6. In caso di broncospasmo utilizzare ß2 agonisti nebulizzati
L'immunoterapia
L'immunoterapia specifica (ITS), consiste nella somministrazione di un estratto allergenico specifico a dosi
scalari progressivamente crescenti, per ottenere una riduzione della sensibilità del paziente verso quel
determinato allergene.
La scoperta delle IgE e le nuove metodiche per valutare quantitativamente le IgE, lo sviluppo di modelli in
vitro, l'impiego di test standardizzati hanno chiarito il meccanismo d'azione dell'ITS.
L'immunoterapia specifica ( ITS ) costituisce l'unico trattamento specifico allergene-orientato delle sindromi
allergiche IgE-mediate. Essa agisce interferendo con i meccanismi immunologici che rappresentano il
fondamento patogenetico di queste sindromi.
Inoltre é in grado di modificare il decorso naturale delle allergopatie mediante un adeguato controllo dei
processi flogistici, una prevenzione delle complicanze ed una riduzione della iperreattività d'organo. Nella
maggior parte dei soggetti vi é una lunga persistenza dei risultati anche dopo la sospensione del trattamento.
Essendo un trattamento di "fondo", non ci si può aspettare dall'ITS un risultato immediato, pertanto non é da
escludere l'impiego in associazione di una terapia farmacologica.
Per quali pazienti é indicata l'ITS?
L'ITS é indicata solo per i pazienti con un'allergia IgE-mediata
Candidato ottimale per l'ITS
-non risponder alla terapia
-non sufficienti le bonifiche ambientali
-scadenti qualità di vita
Quali sono i rischi dell'immunoterapia?
Le reazioni indesiderate si distinguono in:
- locali (arrossamenti pruriginosi in sede di iniezione del vaccino)
precoci (entro 30 minuti)
ritardate (oltre i 30 minuti)
Per prevenirle é sufficiente ridurre il dosaggio del vaccino.
- sistemiche (generalizzate)
correlate ai seguenti fattori:
-errore di dosaggio (é per questo che l'ITS dovrebbe essere eseguita solo dal medico
specialista)
-asma in atto al momento dell'iniezione
-assunzione concomitante di farmaci beta-bloccanti
-uso di nuovi lotti di estratto
-ITS praticata durante il peggioramento stagionale dei sintomi
Dove viene praticata l'ITS?
L'ITS dovrebbe essere praticata solo da persone addestrato e in un ambultorio
attrezzato (ossigeno, adrenalina, antistaminici, cortisonici...).
Ogni anno vengono somministrati diversi milioni di iniezioni di ITS ed il rischio di
reazioni mortali é estremamente basso se eseguite da personale medico
specializzato e presso le idonee strutture.
E' severamente sconsigliata l'autosomministrazione a domicilio dell'ITS!
Esistono altre vie di somministrazione
dell'immunoterapia?
Attualmente le alternative proposte alla via iniettiva sono:
1) via orale: gocce o capsule che vengono deglutite
2) via sublinguale: il vaccino va tenuto sotto la lingua 1-2 minuti e quindi deglutito
3) via intranasale: l'estratto viene spruzzato nel naso tramite l'apposito spruzzatore (alto
rischio di attacco acuto di rinite)
4) via bronchiale: il vaccino viene inalato con un alto rischio di evocare una crisi asmatica
Poiché queste immunoterapie vengono autosomministrate a domicilio, é importante che
le prescrizioni vengano eseguite solo da medici con adeguata preparazione allergologica e i
pazienti devono essere istruiti nell'uso della terapia e controllati con periodiche visite.
Concludendo
1) L'ITS rimane l'unica terapia che cura veramente l'allergia
2) E' più efficace se viene somministrata nelle fasi iniziali della malattia
3) Riduce il rischio di evoluzione della rinite in asma e l'insorgenza di nuove sensibilizzazioni.
4) A tutt'oggi non esiste alcuna indicazione all'uso di ITS nell'allergia alimentare
5) L'età inferiore ai 5 anni e la gravidanza rappresentano delle controindicazioni relative
6) La durata ottimale é di 3-5 anni, ma la sospensione del trattamento va valutata caso per caso.
Preparazione costituita da estratto allergenico di latex (Hevea brasiliensis)
Dosi successive di amntenimento
5 gocce a giorni alterni del flacone 4
Anafilassi: Prevenzione
ATTENZIONE!
NON E’ SUFFICIENTE
PRESCRIVERE UN
AUTOINIETTORE DI
ADRENALINA!!!
-Sangue e derivati (trasfusioni, immunoglobuline, sieri)
-Segnalare eventuali allergie del bambino prima di ogni somministrazione di sangue o
derivati estratti allergenici ("vaccini" per le allergie somministrati per via sottocutanea)
-Segnalare al medico eventuali sintomi sospetti seguiti alle precedenti
somministrazioni
-Attendere nello studio del medico almeno mezz'ora dopo la somministrazione della
dose di vaccino
-Alimenti (pesci, crostacei, uova, latte)
-Seguite scrupolosamente la dieta consigliata dal pediatra: non somministrate "assaggi" (le
proteine del latte e dell'uovo sono "nascoste" in vari alimenti di uso comune!)
-Se vi viene consigliato un alimento per l'infanzia, verificate sempre la sua composizione; nel
dubbio, consultate il pediatra
-Alcuni farmaci contengono proteine del latte e/o dell'uovo: non somministrate quindi medicine di
vostra iniziativa, perchè potrebbero essere pericolose!
-Farmaci (soprattutto se per via endovenosa o intramuscolare: antibiotici, antidolorifici, anestetici
locali)
-Segnalate sempre ai medici o al personale infermieristico eventuali allergie del bambino
-Somministrate al bambino un farmaco solo su indicazione del medico
-Fatevi indicare dal pediatra i farmaci "sicuri" ; portateli con voi in vacanza, soprattutto se vi recate
all'estero
-Attendete sempre nella sala d'attesa del medico almeno mezz'ora dopo un'iniezione; segnalate
immediatamente qualsiasi sintomo sospetto, anche lieve
-Veleno di insetti (ape, vespa, calabrone) Attenzione a frutteti in fiore e campi di trifoglio
-Non lasciate camminare il bambino a piedi nudi
-Controllate accuratamente la camera e le lenzuola del bambino, dopo aver aerato l'ambiente
-Insegnate al bambino a riconoscere i nidi di vespe
-Attenzione ai profumi, alle bibite dolci, alla frutta, al miele, alle marmellate!
-Non lasciatelo mai fare delle escursioni in montagna o in campagna da soli
Anafilassi: Prevenzione livello: Individuale o Genitori
• norme preventive generiche e specifiche nei riguardi del
proprio allergene/i
• assumere i farmaci prescritti per l’asma!
• portare sempre con sé l’autoiniettore di adrenalina e imparare
come e quando usarlo
• cercare e saper interpretare gli ingredienti delle confezioni
alimentari
• evitare l’esercizio fisico nelle 4-6 ore dopo il pasto (pazienti con
allergia alimentare)
• evitare l’associazione di FANS con alimenti positivi (pazienti
con allergia alimentare)
• annotare tutti i farmaci che provocano reazioni avverse e
comunicarlo al medico di base
• indossare un bracciale o una medaglia con le indicazioni del
tipo di allergia (latice!)
Anafilassi: Prevenzione Livello: M.MG.
• invio del paziente ad un Centro Allergologico fin dal
primo episodio di anafilassi o reazione allergica acuta
• accurata registrazione delle reazioni a farmaci riferite
dal paziente, dal medico ospedaliero e dall’anestesista
per l’anafilassi perioperatoria
• attenta valutazione del bilancio rischio/beneficio nei
pazienti che necessitano di terapia con betabloccanti:
a questo riguardo le opinioni non sono unanimi,
comunque l’indirizzo prevalente è di considerare
l’impiego di questi farmaci come una
controindicazione non assoluta ma bensì relativa in
pazienti sottoposti ad immunoterapia sottocutanea
oppure ad alto rischio di anafilassi (Miller 2005,
Lieberman 2005)
Anafilassi: Prevenzione Livello: M.MG.
• adeguato controllo dell’asma nei pazienti con allergia
alimentare, allergia al veleno d’Imenotteri e in quelli trattati
con immunoterapia specifica iniettiva
• prescrivere farmaci per via orale piuttosto che parenterale,
quando possibile
• evitare farmaci con reattività crociata immunologica o
biochimica
• tenere sotto osservazione per almeno 20-30’ dopo terapia
iniettiva
Anafilassi: Prevenzione Livello: Medico Urgenza – P.S.
• adeguato impiego di adrenalina quando indicato
• adeguato periodo di osservazione: almeno 8 ore
• invio del paziente ad un Centro Allergologico fin
dal primo episodio di anafilassi o reazione
allergica acuta (accesso facilitato!)
Anafilassi: Prevenzione (5)
Livello: Allergologo (1)
• Centro Allergologico ad alta competenza
• piano di emergenza personalizzato in forma orale e scritta che istruisca circa il
pronto riconoscimento dell’anafilassi ed il trattamento d’urgenza dell’anafilassi
a scuola ed in genere nell’ambiente extra-ospedaliero
• educazione del paziente o dei genitori circa le modalità per evitare le recidive
• vaccinazione con veleno d’Imenotteri ai soggetti candidati
• desensibilizzazione per l’allergia alimentare, non tanto per permettere al
paziente di assumere l’alimento quanto per evitare l’anafilassi da parte di
quantità occulte
• tempi di osservazione dopo la somministrazione di ITS iniettiva, misure per la
prevenzione degli errori di somministrazione, farmaci e dispositivi medici per il
pronto intervento in caso di anafilassi
Anafilassi: Prevenzione livello: Allergologo
• due autoiniettori di adrenalina o autoiniettore doppio (Twinject;
Verus Pharmaceuticals, San Diego, Calif) nei soggetti a rischio
altissimo: dal 16% al 36% dei casi di anafilassi è necessaria
almeno una seconda dose (Kelso 2006)
• adesione alle associazioni di pazienti con allergia alimentare e/o
anafilassi come il Food Allergy and Anaphylaxis Network
(www.foodallergy.org), Food Allergy Iniziative
(www.foodallergyinitiative.org), l’American Latex Allergy
Association (www.latexallergyresources.org) negli U.S.A. o
l’Associazione Food Allergy Italia (www.foodallergyitalia.org)
• futuro possibile impiego di omalizumab (anticorpi umanizzati
anti-IgE) in corso di immunoterapia specifica iniettiva ad alto
rischio (Casale 2006) ed in casi selezionati di grave allergia
alimentare (Leung 2003), eventualmente in corso di
desensibilizzazione con alimenti
Anafilassi: Prevenzione Livello: Autorità Sanitarie
•
legislazione circa le indicazioni della presenza di
quantità occulte di alimenti nelle confezioni
• campagne di educazione del paziente e/o dei
genitori e del personale scolastico circa:
1. prevenzione delle recidive
2. pronto riconoscimento dell’anafilassi
3. trattamento d’urgenza dell’anafilassi a scuola ed
in genere nell’ambiente extra-ospedaliero
L’adrenalina nell’anafilassi
Sotto-prescrizione, sotto-utilizzo ed impiego scorretto
• Solo una minoranza di pazienti o genitori di
bambini a rischio sanno quando e come impiegare
l’autoiniettore (Gold, JACI 2000; Hayman, BMJ
2003)
• Anche i medici che lo prescrivono non sempre ne
conoscono l’uso corretto né mostrano ai pazienti
l’uso dell’autoiniettore per mezzo di un simulatore
o lo fanno usare ai pazienti (Singh, Public Health
2003; Sabroe Br J Derm 2002)
Anafilassi a scuola
Poiché l’anafilassi compare con frequenza a scuola, è opportuno
che il personale scolastico riceva una formazione specifica da
parte di Specialisti in Allergologia nell’ambito di un programma
promosso dalle autorità sanitarie, come è stato fatto già dal 1997
nel New Jersey (Truglio-Londrigan, 2002)
Un analogo programma di gestione dell’anafilassi da alimenti
nelle scuole ha ridotto significativamente le recidive (MoneretVautrin 2001) ed ha evidenziato la necessità di un beta-agonista
con spaziatore, nel kit d’emergenza, poiché l’asma è sempre
presente nell’anafilassi alimentare del bambino ed è la principale
causa di morte (Sampson 1992)