DATA: 15/11/2010
REGIONE PIEMONTE
S.C. FARMACIA
OSPEDALIERA
AZIENDA SANITARIA
LOCALE “NO” NOVARA
REV. N° 01
PAG. 1/10
OGGETTO
PROCEDURA AZIENDALE PER LA PREVENZIONE DELL’OSTEONECROSI DELLA
MASCELLA / MANDIBOLA DA BIFOSFONATI IN AMBITO ONCOLOGICO
(RACCOMANDAZIONE N. 10, SETTEMBRE 2009)
REVISIONE
REV.
MOTIVO
MODIFICHE APPORTATE
DATA
01
ALLEGATI
RIF.
DOCUMENTO
NOME FILE
All. 1
Scheda informativa al trattamento con Aredia e Zometa
All. 2
Informativa per il paziente con osteonecrosi della mascella /
REV.
mandibola
All. 3
Terapia a domicilio
REDATTO
VERIFICATO
APPROVATO
Data 15/11/2010
Data 01/12/2010
Data 24/01/2011
Dott.ssa S. Fornara
Dott.ssa L. Donetti
Unità Gestione Rischio
Dott. M. Ratti
Dott. C. Ricupero
Dott. R. Romaniello
1
INDICE
1. PREMESSA
pag. 3
2. SCOPO
pag. 3
3. CAMPO DI APPLICAZIONE
pag. 3
4. GLOSSARIO/ABBREVIAZIONI
pag. 3
5. RESPONSABILITA’
pag. 3
6. RIFERIMENTI NORMATIVI
pag. 4
7. MODALITA’ OPERATIVE
pag.
pag.
7.1.1 Prima del trattamento
pag.
7.1.2 All’avvio del trattamento
pag.
7.2 Pazienti che hanno già iniziato il trattamento con bifosfonati ma non presentano pag.
7.1 Pazienti che non hanno ancora iniziato il trattamento con bifosfonati
sintomi
7.3 Pazienti sintomatici in corso di trattamento con bifosfonati
4
4
4
5
5
pag. 5
8. LISTA DI DISTRIBUZIONE
pag. 5
ALLEGATI
pag. 7
2
1. PREMESSA
I bifosfonati sono farmaci che presentano un’alta affinità per le ossa, di cui hanno la capacità di
modulare il turnover e ridurre il rimodellamento in corso di riassorbimento ma tendono a depositarsi
nel tessuto osseo e possono provocare lesioni (osteonecrosi) della mascellare e/o della mandibola
anche dopo l’interruzione della terapia.
L’osteonecrosi può rimanere asintomatica anche per lungo tempo, settimane o mesi, ed essere
riconosciuta solo per la presenza di esposizione dell'osso nella in sede mascellare o mandibolare.
Radiograficamente si presenta come osteomielite batterica o come osteoradionecrosi.
La concomitante chirurgia dento-alveolare e le patologie del cavo orale rappresentano importanti
fattori di rischio.
I bifosfonati vengono utilizzati come terapia in diverse patologie oncologiche, con effetti positivi
quali prevenzione di ulteriori danni ossei, riduzione di fratture patologiche, diminuzione del dolore.
La raccomandazione si riferisce esclusivamente ai bifosfonati utilizzati in ambito oncologico in
somministrazione endovena.
Nel trattamento delle patologie scheletriche benigne come l’osteoporosi e il morbo di Paget, si
utilizzano generalmente formulazioni orali con bassi dosaggi e protratti, mentre in oncologia si
ricorre a somministrazioni endovena ravvicinate e quindi si raggiungono in breve tempo elevate
concentrazioni scheletriche di farmaco.
I bifosfonati possono causare diversi effetti indesiderati come reazioni gastro-intestinali, anemia,
sintomi simil-influenzali, ma in alcuni pazienti possono provocare lesioni ossee del mascellare e
della mandibola associate a segni locali e sintomi di diverso tipo e gravità.
2. SCOPO
Regolamentare il percorso per la corretta gestione dei pazienti in ambito oncologico che devono
iniziare o che hanno già iniziato il trattamento con bifosfonati per via endovenosa.
3. CAMPO DI APPLICAZIONE
La presente procedura deve essere applicata da tutte le Strutture Sanitarie dell’ASL NO di Novara,
da tutte le Strutture Convenzionate e private accreditate, dai medici di medicina generale e
specialisti, dagli odontoiatri e da tutti gli operatori sanitari, farmacisti, infermieri ed igienisti dentali
coinvolti nel processo di cura dei pazienti oncologici.
4. GLOSSARIO/ABBREVIAZIONI
ev: terapia endovenosa
ONJ: osteonecrosi della mascella/mandibola
OPT: ortopantomografia
os: uso orale
SSN: Servizio Sanitario Nazionale
5. RESPONSABILITA’
Medico specialista, Medico di medicina generale, odontoiatra: informazione/gestione del paziente
oncologico che necessità o è in terapia con bifosfonati per uso endovenoso.
Altri operatori sanitari: informazione al paziente oncologico che necessita di trattamento o già in
terapia con bifosfonati ev.
3
6. RIFERIMENTI NORMATIVI
Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali – Raccomandazione per la prevenzione
dell’osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati – Raccomandazione n° 10 – Settembre
2009.
7. MODALITA’ OPERATIVE
7.1) Pazienti che non hanno ancora iniziato il trattamento con bifosfonati
7.1.1
Prima del trattamento
Il medico oncologo che propone al paziente oncologico portatore di metastasi ossee una
terapia con bifosfonati ev deve:
a) informare il paziente sui benefici e sugli effetti collaterali del farmaco proposto
(pamidronato/a. zoledronico), dando risalto al rischio di osteonecrosi mandibolare;
b) segnalare al paziente che prima dell’avvio del trattamento è necessario effettuare una
valutazione odontoiatrica, al fine di eseguire eventuale bonifica del cavo orale (l’obiettivo
è quello di raggiungere una ottima salute orale);
c) segnalare al paziente che dopo l’avvio del trattamento, in caso si rendesse necessaria una
valutazione dall’odontoiatra, deve sempre specificare allo specialista l’uso del bifosfonato
in corso;
d) segnalare al paziente che, in caso si rendesse necessaria una bonifica del cavo orale,
l’avvio del trattamento sarà dilazionato dopo completa guarigione del cavo orale; In corso
di terapia con bifosfonati è opportuno non iniziare cure dentali o, peggio, manovre lesive
degli alveoli;
e) segnalare che l’assunzione contemporanea di calcio e vitamina D (da avviare a dosaggio
pieno e in concomitanza all’avvio della terapia) durante il trattamento con bifosfonato è
necessaria sia per rendere più efficace la terapia sia per prevenire l’osteonecrosi
mandibolare;
f) segnalare che il rischio di osteonecrosi mandibolare dipende da: tipo di bifosfonato, dose
impiegata, durata del trattamento, neoplasia di cui si è affetti, eventuali comorbidità,
chemioterapia e terapia corticosteroidea, situazione dentale ed igiene del cavo orale, fattori
individuali;
g) segnalare al paziente che l’azione preventiva riduce ma non elimina il rischio di
osteonecrosi mandibolare/mascellare;
h) consigliare al paziente di effettuare una adeguata igiene del cavo orale e segnalandole che
l’azione preventiva riduce ma non elimina il rischio di osteonecrosi
mandibolare/mascellare;
i) consegnare foglio informativo al paziente e far firmare il consenso al trattamento.
Tutte queste informazioni saranno date durante il primo colloquio e corredate dal foglio
informativo da allegare al consenso (allegato 1) + prestampato specifico che parla della
osteonecrosi mandibolare (allegato 2).
Il medico oncologo al primo colloquio richiederà al paziente ortopantomografia + visita
odontoiatrica tramite ricetta interna ASL o del SSN (da eseguire massimo entro 30 giorni)
Se non necessario alcun intervento, il trattamento può essere avviato in qualsiasi momento.
Se necessaria bonifica, il trattamento sarà avviato dopo almeno 4-8 settimane da questa ultima o
dopo completa guarigione (è buona norma rimuovere ascessi, denti non recuperabili, tessuti
periodontali danneggiati).
4
7.1.2 All’avvio del trattamento:
1) le informazioni relative all’uso di bifosfonati saranno inserite in lettera di dimissione
tramite prototipo del programma OK-DH (allegato 3);
2) sarà avviata terapia con calcio e vitamina per os che dovrà essere eseguita per tutto il
periodo che il paziente eseguirà il bifosfonato ev;
3) sarà data indicazione ad una attenta igiene orale;
4) durante la terapia sarà segnalata utilità di eseguire visita odontoiatrica ogni 6 mesi (è
opportuno effettuare inoltre un buona profilassi dentaria, il controllo delle carie, ed il
controllo delle protesi mobili per assicurare il sostegno adatto ed evitare traumatismi)
o al sintomo (dolore, gonfiore) ed eventuale OPT su richiesta dell’odontoiatra.
7.2) Pazienti che hanno già iniziato il trattamento con bifosfonati ma non presentano sintomi
L’oncologo deve inviare il paziente a visita odontoiatrica se non precedentemente eseguita
prevedendo controllo ogni 6-12 mesi o al sintomo (dolore, gonfiore).
Se necessario all’odontoiatra richiederà OPT.
In caso di riscontro di lesioni oppure della necessità di eseguire interventi chirurgici orali dovrà
concordare con l’odontoiatra l’eventuale sospensione del trattamento con bifosfonati (per 8
settimane prima e dopo il trattamento). In corso di terapia con bifosfonati è opportuno non iniziare
cure dentali o, peggio, manovre lesive degli alveoli; in stato di necessità si opera con estrema cautela
ed informando il paziente di tutte le possibili complicazioni.
Saranno inserite in lettera, se precedentemente non segnalate, informazioni relative all’uso di
bifosfonati (allegato 3).
Durante il trattamento con bifosfonato, devono essere evitate estrazioni, interventi a lembo, terapie
parodontali a cielo aperto, impianti o innesti, si possono eseguire solo piccoli interventi, tipo pulizia
Valutare sospensione del farmaco dopo 24 mesi se malattia stabile, dopo discussione collegiale
oncologica del caso clinico.
7.3) Pazienti sintomatici in corso di trattamento con bifosfonati
1) L’oncologo deve inviare con urgenza (classe U) il paziente a visita odontoiatrica.
Se confermato sospetto dovrà concordare con l’odontoiatra eventuale sospensione del
trattamento con bifosfonati.
Inoltre l’astensione da manovre odontoiatriche è assoluta, ad eccezione di piccoli interventi,
tipo pulizia dal tartaro sopragengivale, da effettuare solo in ambiente ospedaliero.
L’oncologo che pone diagnosi di osteonecrosi mandibolare dovrà aver confermata la stessa
dall’odontoiatra e segnalare il caso al responsabile del registro per l’osteonecrosi
mandibolare, Dott. Fusco, tel. 0131/206155, Struttura Complessa di Oncologia dell’Azienda
Sanitaria Ospedaliera di Alessandria.
Il paziente sarà quindi indirizzato all’ambulatorio di riferimento per l’ASL NO per
l’osteonecrosi della mandibola (AOU Novara).
2) Il medico di medicina generale che pone diagnosi di osteonecrosi mandibolare deve inviare il
paziente a visita odontoiatrica (classe U) e segnalarlo al medico oncologo che ha in cura il
paziente.
8. LISTA DI DISTRIBUZIONE
Direzione Medica
S.C. Farmacia Ospedaliera
S.C. Farmacia Territoriale
Strutture dei PP.OO. Riuniti
Medici convenzionati interni
5
Medici di Medicina Generale
Medici Pediatri di Libera Scelta
Direttori Sanitari RSA/RAF
Direttori di distretto
Direttori AST
Istituti penitenziari
Case di cura private
Odontoiatri
Farmacisti
6
Allegato 1
SCHEDA INFORMATIVA AL TRATTAMENTO CON AREDIA E ZOMETA
1 - DEFINIZIONE DEL TRATTAMENTO:
L’Aredia e lo Zometa sono due farmaci che appartengono alla categoria dei bifosfonati, cioè farmaci che inibiscono il
riassorbimento osseo simili ma più potenti rispetto a quelli impiegati per l’osteoporosi.
2 - SCOPO DEL TRATTAMENTO:
Il trattamento con Aredia e Pamidronato viene effettuato in tutti i pazienti che presentano metastasi ossee, soprattutto in
caso di metastasi ossee litiche (che indeboliscono la struttura ossea compromettendone la stabilità), con lo scopo di
ridurre il rischio di un evento scheletrico correlato: per esempio frattura patologica, la chirurgia, la radioterapia, la
compressione midollare e l’ipercalcemia maligna. Tutto questo si traduce per il paziente in un miglioramento della
qualità di vita. Inoltre, questi farmaci possono determinare un buon controllo della sintomatologia dolorosa quando
presente.
3 - MODALITÀ DI EFFETTUAZIONE DEL TRATTAMENTO
L’Aredia e lo Zometa vengono somministrati in vena con una durata di infusione rispettivamente di 2-3 ore per l’Aredia
e di 10 minuti per lo Zometa. Prima della somministrazione il paziente dovrà eseguire degli esami ematici di controllo
che prevedono il dosaggio della calcemia e della creatininemia. Infatti, in presenza di bassi valori di calcio o
dell’alterazione della creatininemia il farmaco non potrà essere somministrato.
4 - DESCRIZIONE DEL NORMALE DECORSO DEL TRATTAMENTO
L’Aredia e lo Zometa sono genericamente ben tollerati dal paziente ma possono presentare i seguenti effetti collaterali:
ipocalcemia, febbre e sintomi simil influenzali, malessere, brividi, fatica e vampate. Sono possibili anche reazioni locali
nella sede di infusione quale dolore, arrossamento, gonfiore, indurimento, flebiti. Occasionalmente dolori muscolari,
nausea. Raramente anoressia, dolori addominali, diarrea, stipsi, agitazione, confusione, sonnolenza, linfocitopenia,
anemia, trombocitopenia, ipotensione, insufficienza renale, congiuntiviti, uveiti. Recentemente è stato identificato un
altro effetto collaterale importante che si chiama ostenecrosi della mandibola. L’osteonecrosi della mandibola è un
evento raro che può capitare a seguito di procedure odontoiatriche, quali estrazioni dentali, nei pazienti in trattamento
con bifosfonati. E’ perciò estremamente importante che prima di effettuare terapie dal dentista si segnali l’uso di questi
farmaci e si concordi con l’oncologo i tempi per eseguire tali procedure. E’ in genere necessario infatti sospendere il
farmaco per qualche mese prima e dopo una estrazione dentale.
5 -POSSIBILITA E PROBABILITA’ DI RISULTATI CONSEGUIBILI CON IL TRATTAMENTO
Genericamente i bifosfonati hanno una buona efficacia nel contrastare il riassorbimento osseo favorendo il controllo
delle lesioni metastatiche e prevenendo le complicanze.
6 - RISCHI RAGIONEVOLMENTE PREVEDIBILI (COMPLICANZE)
Fra i rischi ragionevolmente prevedibili ci potrebbero essere per esempio: ipocalcemia, febbre e sintomi simil
influenzali, malessere, brividi, fatica e vampate, dolori muscolari, nausea, anoressia, dolori addominali, diarrea, stipsi,
agitazione, confusione, sonnolenza, linfocitopenia, anemia, trombocitopenia, ipotensione, insufficienza renale,
congiuntiviti, ostenecrosi della mandibola. Più frequentemente si segnala febbre e riattivazione dei dolori ossei
controllabili con l’assunzione di paracetamolo a dosi antidolorifiche.
7 - EVENTUALI POSSIBILITÀ DI TRATTAMENTI SANITARI ALTERNATIVI
Al momento i bifosfonati rappresentano l’unica terapia medica per la gestione delle metastasi ossee. Questo trattamento
può essere associato ad altri interventi specifici in relazione al tipo di malattia come per esempio chirurgia, radioterapia,
chemioterapia, ormonoterapia, etc.
8 - CONSEGUENZE DEL RIFIUTO ALLE PRESTAZIONI SANITARIE
Il rifiuto da parte del paziente di eseguire il trattamento proposto limita le possibilità terapeutiche e può determinare
quindi un maggior rischio di fratture patologiche e delle altre complicanze ossee già segnalate.
9 - INDICAZIONI DI MASSIMA PER IL PAZIENTE
Durante il trattamento con bifosfonati il paziente dovrà assumere a domicilio vitamina D e calcio che permettono di
migliorare l’efficacia di questi farmaci e di prevenire alcuni effetti collaterali.
7
Il paziente ha richiesto le seguenti informazioni/spiegazioni sul trattamento sanitario proposto e/o sul contenuto della
scheda:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_________________________________
Firma del paziente: _______________________________data______________________
Firma del medico: ________________________________data______________________
Bibliografia
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Dirigente Medico Curatore della Scheda Informativa
Dr.ssa Incoronata Romaniello
8
Allegato 2
INFORMATIVA PER IL PAZIENTE CON OSTEONECROSI DELLA MASCELLA/MANDIBOLA
L’osteonecrosi della mascella/mandibola (ONJ) è una patologia infettiva e necrotizzante a carattere progressivo con
scarsa tendenza alla guarigione, descritta solo recentemente in associazione alla terapia con bifosfonati.
Non è ancora noto il meccanismo che porta all’induzione di ONJ né ancora completo l’elenco dei fattori rischio che
possono determinarla.
Si sa però che la concomitante chirurgia dento-alveolare e le patologie del cavo orale rappresentano importanti fattori di
rischio.
Non tutti gli episodi di ONJ vengono diagnosticati allo stesso stadio di gravità: l’ONJ può rimanere asintomatica per
settimane o addirittura mesi e viene generalmente identificata clinicamente in seguito alla comparsa di osso esposto nel
cavo orale. Le lesioni possono diventare sintomatiche con parestesie (formicolio), dolore, disfagia e alitosi in presenza di
lesioni secondarie, infezione o nel caso di trauma ai tessuti molli adiacenti o opposti causato dalla superficie irregolare
dell’osso esposto o da protesi dentali incongrue.
La fase conclamata si manifesta come una ulcerazione eritematosa cronica della mucosa orale, con affioramento di osso
necrotico sottostante, spesso con presenza di essudato purulento, con possibile sanguinamento spontaneo o provocato e
con tendenza all’estensione verso le regioni contigue.
Dal 2003 ad oggi sono stati riportati in letteratura circa 1000 casi di ONJ associata prevalentemente al trattamento con
pamidronato (AREDIA) e acido zoledronico (ZOMETA) in pazienti oncologici.
Sebbene il numero dei casi riportati aumenti progressivamente, la reale prevalenza ed incidenza della patologia non è
chiara anche a causa della non uniforme definizione della ONJ e della incompleta descrizione dei casi.
Vista la mancanza di certezze sulla genesi e la difficile gestione dopo la diagnosi sono stati fatti enormi sforzi per
cercare di redigere delle linee guida per la prevenzione di questa patologia che consistono:
- attenta igiene del cavo orale
- evitare durante il trattamento di sottoporsi a interventi chirurgici odontoiatrici segnalando al proprio odontoiatra prima
della visita l’uso di questi farmaci
- assumere regolarmente calcio e vitamina D come indicato dall’oncologo
- segnalare con rapidità eventuali disturbi del cavo orale al proprio oncologo o odontoiatra
- smettere di fumare e consumare alcolici solo con moderazione
- sottoporsi regolarmente a visite odontoiatriche ed eventuali esami strumentali richiesti
- segnalare all’odontoiatra eventuale uso di altri farmaci (esempio cortisonici, chemioterapici, etc) o eventuali malattie
(esempio diabete) che possono favorire l’evento
- far controllare protesi mobili e fisse
Porta con te questo foglio dall’odontoiatra così renderai più sicuro il suo lavoro.
Nome:
Cognome:
Patologia di base:
Terapia con bifosfonato in atto: Zometa/Aredia
Data avvio terapia:
Oncologo di riferimento:
Telefono:
9
Allegato 3
TERAPIA A DOMICILIO (da inserire in automatico in lettera di dimissione sotto la voce terapia a domicilio)
All’avvio della terapia con Aredia/Zometa:
1) assumere DiBase 300.000 UI (Colecalciferolo): 1 fiala per bocca da assumere ogni 6/12 mesi a giudizio del Clinico
al mattino preferibilmente sul pane (essendo il colecalciferolo sostanza lipofila)
2) assumere tutti i giorni in terapia:
- Calcio Carbonato 500 mg + Colecalciferolo 400 UI: 1 cpr per 2 volte al giorno dopo i pasti
oppure
- Calcio carbonato 1 g: 1 bustina al giorno dopo i pasti e DiBase 10.000 (Colecalciferolo): 30 gocce al mattino sul
pane / settimana
3) attenta igiene del cavo orale
4) evitare durante il trattamento di sottoporsi a interventi chirurgici odontoiatrici segnalando al proprio
odontoiatra prima della visita l’uso di questi farmaci
5) segnalare con rapidità eventuali disturbi del cavo orale al proprio oncologo o odontoiatra (dolore, tumefazione dei
tessuti molli, infezioni, l'instabilità dei denti, l'improvvisa variazione nella salute del periodonto o della mucosa,
l'esposizione dell'osso, intorpidimento, sensazione di "mandibola pesante" e disestesie).
6) smettere di fumare e consumare alcolici solo con moderazione
7) sottoporsi regolarmente a visite odontoiatriche (almeno 1 volta ogni 6 mesi)
8) far controllare protesi mobili e fisse in caso di disturbi
9) portare con sé questa lettera e l’informativa consegnata in caso di visita odontoiatrica.
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