UNIVERSITÁ DEGLI STUDI DI CATANIA
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
DIPARTIMENTO DI PEDIATRIA
RACHITISMO
Manuela Caruso
MINERALI
Calcio (1250 g)
Agisce:
1.Da messaggero intracellulare (esocitosi e liberazione di
~ 99sinaptici)
% - Matrice Inorganica
mediatori
dell’Osso
2.Come Cofattore di Enzimi
~ 1% - Fluidi Extracellulari e
3.Nella
coagulazione (passaggio Protrombina  Trombina)
Intracellulari
4.Da mediatore nella eccitabilità e nella contrazione
muscolare
5.Nella Costituzione della Matrice Inorganica dell’Osso
MINERALI
Fosforo (650 g)
Agisce:
~ 85 % - Matrice Inorganica
1. Nella
Costituzione della Matrice Inorganica dell’Osso
dell’Osso
~ 15% - Fluidi Extracellulari e
2. Nella Sintesi di:
Intracellulari
» Fosfolipidi di membrana
» Acidi Nucleici
» Prodotti Intermedi del Metabolismo Carboidrati
CONTROLLO ORMONALE
VITAMINA D
• Vitamina D3 = Colecalciferolo
• Vitamina D2 = Ergocalciferolo
L’uomo assume Vit. D3 (origine animale) e Vit.D2 (origine vegetale) con
la dieta e sintetizza a livello cutaneo Vit. D3 in seguito all’esposizione
alla luce solare
Azioni del PTH
Ruolo della Vitamina D
in età evolutiva
Una deficienza di Vit. D nella vita uterina e
nell’infanzia può causare
• Ritardo di crescita
• Deformità scheletriche
• Aumento del rischio di fratture nelle fasi successive
della vita
Infatti lo stato vitaminico D regola il processo di
acquisizione della massa ossea e il raggiungimento
del picco di massa ossea
Azioni extrascheletriche
della Vit. D
1. Regola la crescita cellulare controllando geni responsabili della
proliferazione e della differenziazione cellulare, dell’apoptosi e
dell’angiogenesi
2. Svolge un’azione immuno-modulante e di promozione dell’immunità
innata
3. La deficienza di vit. D è stata associata a un aumento del rischio
di sviluppare diabete tipo 2, schizofrenia, depressione e malattie
cardiovascolari
4. Encefalo, seno, colon, prostata e cellule dell’immunità innata
esprimono il recettore della vit. D e l’1-alfaidrossilasi
Vit. D ed Esposizione solare
L’esposizione cutanea agli UVB viene misurata in dosi minime
eritematose (MED)
1. L’esposizione del 40% del corpo a un quarto di MED può generare
1000 UI/die
2. I bambini necessitano di una minore esposizione alla luce solare per
produrre sufficienti quantità di vit. D, sia per la loro superficie
corporea più estesa in rapporto al volume sia per la loro maggiore
capacità di produrre vit. D
3.L’efficacia della radiazione solare è influenzata da: pigmentazione
cutanea, massa corporea, latitudine, stagione, inquinamento
atmosferico, percentuale di cute esposta, tipo di vestiario e utilizzo di
filtri solari.
4.Nei bambini è sufficiente esporre per 5-30 min. le braccia e le gambe,
2 volte la settimana tra le ore 10 e le ore 15, in primavera, estate e
autunno
RACHITISMO
 Il rachitismo è una patologia caratterizzata da una
ridotta
mineralizzazione
della
cartilagine
di
accrescimento, con conseguente accumulo di matrice
ossea non mineralizzata detta tessuto osteoide
 Il rachitismo è tipico dell’età evolutiva, si presenta
prima della saldatura delle epifisi delle ossa lunghe e
colpisce soprattutto le ossa in più rapido
accrescimento: cranio, coste, polso, ginocchia, caviglie
 Il fenomeno analogo che colpisce il tessuto osseo
maturo porta invece allo sviluppo dell’osteomalacia
RACHITISMO CARENZIALE
 Il rachitismo carenziale è una delle patologie non trasmissibili
dell’infanzia più comune nel mondo
 Il rachitismo carenziale continua ad essere descritto non solo
nelle zone temperate, ma anche nei paesi dove l’irragiamento
solare è maggiore come Australia e Stati Uniti e nonostante un
buon irragiamento solare anche nei paesi in via di sviluppo come il
Nord Africa, l’Etiopia, la Nigeria, la Turchia
• Canada 2007: 2,9:100.000 tra 0 e 18 anni (WardLM et al.,
CMAJ)
• Danimarca 1995-2005: come sopra (Beck-Niels SS et al.,Eur J
Endocrinol)
• Italia 1992 : 4,3% tra 4 e 31 mesi (Saggese G et al., Minerva
Pediatr)
BASI FISIOPATOLOGICHE DEL RACHITISMO
 In presenza di deficienza della vit. D l’assorbimento intestinale
di calcio si riduce dai valori normali del 30-80% (in
accrescimento) a valori del 10-15% con associata riduzione del
riassorbimento del fosforo
 Per mantenere la normocalcemia si instaura un iperparatiroidismo
secondario
 PTH ↑: ↑ riassorbimento di Ca e F dall’osso, ↑ riassorbimento
renale di Ca e perdita renale di F e stimola l’1-alfaidrossilasi
renale
 Ca e F ↓ alterano i normali processi di mineralizzazione delle
cartilagini di accrescimento con accumulo di tessuto osteoide:
ampliamento e deformazione delle regioni metafisarie delle ossa
lunghe
 I bassi livelli di fosforemia impediscono l’apoptosi dei condrociti
ipertrofici con conseguente rigonfiamento cellulare e
disorganizzazione del piatto di crescita
SEGNI CLINICI DEL RACHITISMO
• Le manifestazioni cliniche del rachitismo si rendono
evidenti dopo alcuni mesi di deficienza della vit. D
• In assenza di profilassi con vit. D le scorte di vit. D
del neonato si esauriscono in circa 2 mesi
• I bambini nati prematuri e i nati da madri con deficit
severo di vit. D possono sviluppare rachitismo
carenziale precoce , spesso con esordio in ipocalcemia;
questa condizione si definisce “rachitismo congenito”
• Tipicamente il rachitismo si manifesta in fase florida
verso la fine del 1° anno di vita; nelle età successive i
segni di rachitismo sono più rari ma possibili nelle fasi
di rapido accrescimento (pubertà)
SEGNI CLINICI DEL RACHITISMO
 MANIFESTAZIONI OSSEE
Cranio, Torace, Arti
 MANIFESTAZIONI NON OSSEE
Metaboliche, Muscolari
MANIFESTAZIONI OSSEE DEL RACHITISMO
 CRANIO
Cranio tabe (consistenza elastica, cedevole delle ossa occipitali e
parietali)
Caput quadratum (prominenza bozze frontali)
Fontanella anteriore ampia
 TORACE
Pectus carinatum o Torace a piccione
Solco di Harrison
Rosario rachitico
 ARTI INFERIORI: varismo, caviglia rachitica
 ARTI SUPERIORI: braccialetto rachitico
 Ritardo eruzione dentaria, ipoplasia dello smalto
 Rachide : lieve scoliosi; Cifosi dorso-lombare
MANIFESTAZIONI NON OSSEE DEL RACHITISMO
 IPOCALCEMIA
asintomatica
latente (positività dei segni di Chvostek e Trousseau)
clin. manifesta (tetania, laringospasmo,convulsioni)
 IPOTONIA MUSCOLARE
ritardo motorio
addome prominente
ernia ombelicale
 CARDIOMIOPATIA
SEGNI RADIOLOGICI DEL RACHITISMO
 Osteopenia
 Slargamento, sfrangiamento e deformità “a coppa”
delle metafisi
 Assottigliamento degli spessori corticali
 Fratture da stress meccanico
SEGNI BIOCHIMICI DEL RACHITISMO
 STADIO 1 : valori aumentati di fosfatasi alcalina e di
PTH, valori ridotti di 25-OHD, ipocalcemia difficile
da documentare, normofosforemia
 STADIO 2 : ulteriore diminuzione di 25-OHD, e
aumento di fosfatasi alcalina e PTH
 STADIO 3 : riduzione franca di 25-OHD, ipocalcemia
e ipofosforemia
SEGNI BIOCHIMICI DEL RACHITISMO
1.
2.
3.
4.
5.
Il dosaggio di 25-OHD, miglior indicatore dello
stato vitaminico D, da solo può non essere
sufficiente per la diagnosi di rachitismo carenziale
PTH e Fosfatasi Alcalina sono sempre aumentati
Il dosaggio dell’isoenzima osseo della fosfatasi
alcalina dirime effetto confondente di fattori che
possono innalzare la fosfatasi alcalina totale
Il dosaggio della 1,25-OH2D non è utile perché può
essere normale o aumentata
Non utile il dosaggio dei markers di formazione ossea
(osteocalcina, propeptidi amino e carbossiterminali del
collagene tipo I) e di riassorbimento osseo (piridolina,
desossipiridolina e telopeptidi)
TERAPIA DEL RACHITISMO
VITAMINA D
 Si attua somministrando vit.D e non i suoi metaboliti attivi
 La vit. D si somministra per via orale per 2-3 mesi a dosi
giornaliere comprese tra 1.000 e 10.000 UI
• Bambinidi età inferiore a un mese < 1.000 UI/die
• Bambini di età compresa tra 1 e 12 mesi 1.000-5.000 UI/die
• Bambini di oltre 1 anno di età > 5.000 UI/die
Dopo la guarigione radiologica delle lesioni continuare a dosi
profilattiche (400 UI/die)
 Dosi semi-urto di 100.000-200.000 UI, in dose unica per os o
i.m. seguita da un regime di mantenimento a dosi profilattiche
TERAPIA DEL RACHITISMO
CALCIO
 In caso di ipocalcemia asintomatica o latente:
somministrare calcio per os (35-75 mg/kg/die in 2-3
somministrazioni)
 In caso di ipocalcemia sintomatica: infondere 10-20
mg di calcio elementare/kg (1-2 ml/kg calcio gluconato
10%) ev in almeno 5-10 min (ripetibile se necessario
ogni 4-6 ore)
 Dopo normalizzazione della calcemia somministrare
calcio per os (35-75 mg/kg/die in 2-3
somministrazioni)
PROFILASSI DEL RACHITISMO
• Si attua somministrando vit.D e non i suoi metaboliti attivi
• Apporto giornaliero raccomandato 400 UI/die
• La profilassi con vit.D deve essere effettuata nei neonati
sottoposti ad allattamento esclusivo al seno o che non assumono
latte formulato
• L’AAP raccomanda che la supplementazione con 400 UI/die
continui nell’infanzia non ponendo un limite preciso alla durata
della profilassi
• L’insufficiente esposizione al sole e l’inadeguato apporto
alimentare pongono l’indicazione alla supplementazione con vit.D
nei bambini e negli adolescenti
• Malassorbimento cronico dei grassi, terapie con anticonvulsivanti
possono richiedere supplementazioni maggiori