UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DEL PIEMONTE ORIENTALE “A. AVOGADRO”
Dipartimento di Medicina Traslazionale
in collaborazione con
Università Cattolica del Sacro Cuore e Università di Milano Bicocca
MASTER IN SCIENZE DELLA PREVENZIONE MSP-ASPP
ADVANCED SCHOOL OF PREVENTION AND HEALTH PROMOTION
Strategie ed interventi per la prevenzione
delle malattie cardiovascolari
Sara Princivalle
Anno accademico 2012-2013
INDICE
Abstract: Strategie ed interventi per la prevenzione delle malattie cardiovascolari...pag 2
1. Introduzione………………………………………………………………………pag 4
1.1 Il carico delle malattie cardiovascolari………………………………….pag 4
1.2 Fattori di rischio, reversibilità e profilo di rischio favorevole…………. pag 4
1.3 Approcci di prevenzione e contesti……………………………………...pag 5
2. Epidemiologia…………………………………………………………………….pag 7
2.1 Alcuni dati epidemiologici sulle malattie cardiovascolari………………pag 7
2.2 Mortalità per malattie ischemiche del cuore in Italia……………………pag 8
2.3 Mortalità per malattie ischemiche del cuore e per infarto miocardio
acuto in Emilia Romagna…………………………………………………....pag 8
3. Strategie di prevenzione delle malattie cardiovascolari…………………………..pag 11
3.1 La prevenzione primordiale: le campagne di popolazione e gli interventi
legislativi……………………………………………………………………pag 12
3.2 La strategia dell’alto rischio……………………………………………..pag 13
3.2.1 La carta del rischio cardiovascolare……………………………pag 13
3.2.2. Il punteggio individuale……………………………………….pag 14
3.2.3 Differenze fra Carta e Punteggio Individuale………………….pag 14
3.2.4 I vantaggi dell’utilizzo di strumenti italiani per la valutazione
del rischio…………………………………………………………….pag 14
3.2.5 Quando devo valutare il rischio totale?.......................................pag 14
3.2.6 Livelli di rischio………………………………………………..pag 15
3.3 La prevenzione secondaria: l’organizzazione della gestione dei primi
30 giorni dopo un evento coronarico e del follow-up a lungo termine………pag 15
3.4 Obiettivo della tesi……………………………………………………….pag 17
4. Materiali e metodi…………………………………………………………………pag 18
4.1 Ricerca bibliografica……………………………………………………..pag 18
5. Risultati……………………………………………………………………………pag 20
6. Discussione………………………………………………………………………...pag 30
6.1 Il progetto sulla prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari……pag 31
6.2 Il progetto regionale per la prevenzione delle recidive degli accidenti
Cardiovascolari……………………………………………………………….pag 31
6.3 L’esperienza dell’Ausl di Bologna in ambito di prevenzione
Cardiovascolare………………………………………………………………pag 33
Allegato 1…………………………………………………………………….pag 35
Allegato 2…………………………………………………………………….pag 36
Allegato 3…………………………………………………………………….pag 37
Allegato 4…………………………………………………………………….pag 37
7. Bibliografia………………………………………………………………………...pag 38
1
ABSTRACT: Strategie ed interventi per la prevenzione delle malattie cardiovascolari
Oggetto: le malattie cardiovascolari costituiscono uno dei problemi più importanti di salute
pubblica.
Studi epidemiologici hanno permesso di identificare i fattori di rischio cardiovascolari e hanno
dimostrato la reversibilità di questo rischio. Per contrastare le patologie cardiovascolari occorre
favorire nella popolazione corretti stili di vita fin dalla giovane età in modo da mantenere, nel corso
della vita, un profilo di rischio cardiovascolare favorevole. La prevalenza di questo profilo di
rischio “favorevole” negli uomini e donne italiani di età 35-69 anni è solo del 3%. Come ribadito
dalle Linee guida europee di prevenzione cardiovascolare, allo stato attuale delle conoscenze gli
obiettivi di salute supportati da evidenze di efficacia riguardano l’interruzione del fumo, la
promozione di un’alimentazione sana e l’implementazione dell’attività fisica.
Obiettivo: identificare attraverso una revisione della letteratura le principali strategie ed interventi
per la prevenzione primaria e secondaria delle malattie cardiovascolari. Attraverso l’analisi delle
strategie efficaci di prevenzione e il confronto tra le principali raccomandazioni riportate nelle
Linee Guida di prevenzione cardiovascolare e i diversi programmi e progetti di prevenzione,
presenti in Emilia Romagna e nella realtà dell’ Ausl di Bologna, si cercherà di valutare la presenza
di modelli organizzativi, che possano essere utilizzati e implementati sia a livello locale sia a livello
regionale, nella promozione della salute e prevenzione della malattia cardiovascolare, in particolare
per identificare e trattare persone ad alto rischio e curare adeguatamente coloro che ne sono già
affetti.
Metodo: la ricerca delle fonti informative è stata effettuata sulla piattaforma internazionale di
PUBMED, utilizzando alcune parole chiavi quali: “cardiovascular disease”, “cardiovascular
prevention”, “risk factors”, “smoking”, “nutrition”, “physical activity”, “psychosocial factors”,
“cost effectiveness”, “risk assessment”, “risk management”. E’ stata condotta la ricerca sia sulle
banche dati primarie che sulle banche dati secondarie di revisioni sistematiche e di linee guida.
Risultati: la ricerca bibliografica ha permesso di individuare numerose Linee Guida di prevenzione
cardiovascolare. Le Linee Guida incentrate sulla valutazione del rischio cardiovascolare, porgono
particolare attenzione all’utilizzo delle carte del rischio e al calcolo del punteggio di rischio, all’
anamnesi familiare per lo sviluppo futuro di malattia cardiovascolare e allo stato socio-economico
in quanto le popolazioni più deprivate hanno un maggiore rischio cardiovascolare. I pazienti sono
ampiamente classificati in basso, intermedio e alto rischio e il livello di intensità e tipo di
trattamenti, gli interventi raccomandati, gli obiettivi e il follow up sono diversi in base ai risultati
della valutazione del rischio cardiovascolare.
Nell’ambito delle strategie e interventi a livello di popolazione si segnala che i cambiamenti
strutturali nella società hanno un impatto positivo sui più importanti fattori di rischio
cardiovascolare modificabili e che gli interventi a livello di popolazione che mirano a conseguire
piccole variazioni nella popolazione generale possono avere un impatto maggiore sul carico
complessivo di malattie cardiovascolari rispetto alle variazioni fra i soli soggetti già ad alto rischio.
La responsabilità dei cambiamenti strutturali deve essere condivisa fra politici, autorità
amministrative e professionisti del settore sanitario. Tali cambiamenti devono avvenire a livello
internazionale, nazionale e locale.
La prevenzione secondaria della malattie cardiovascolari si basa principalmente su interventi
orientati alle modificazioni dello stile di vita, al controllo dei fattori di rischio e all’uso appropriato
di farmaci ad azione cardioprotettiva. I programmi strutturati di prevenzione/riabilitazione da
avviare in ospedale sin dalla fase acuta, agevolano il ritorno ad una vita indipendente a domicilio e
l’aderenza ad un programma individualizzato di terapia e modifica dello stile di vita.
Conclusioni:
Le azioni di prevenzione cardiovascolare dovrebbero far parte della vita quotidiana di tutti, a partire
dai primi mesi dell’ infanzia e proseguendo per tutta l'età adulta e la senescenza. Il concetto di
2
reversibilità del profilo di rischio a seguito del miglioramento degli stili di vita è di straordinaria
importanza. Le strategie di popolazione e individuale devono essere complementari.
Le principali raccomandazioni di prevenzione cardiovascolare suggeriscono di: informare e
sensibilizzare la popolazione; attivare azioni di comunità finalizzate a promuovere uno stile di vita
“salva cuore”; individuare precocemente i soggetti ad alto rischio cardiovascolare; valutare
sistematicamente il rischio CV globale individuale negli adulti; rendere operativo un sistema di
sorveglianza epidemiologica continuativa dei fattori di rischio e degli eventi cardiovascolari;
introdurre il counseling motivazionale nella buona prassi clinica di tutti gli operatori sanitari;
implementare i percorsi di prevenzione secondaria e riabilitativi.
3
1. INTRODUZIONE
1.1 Il carico delle malattie cardiovascolari
Le malattie cardiovascolari costituiscono uno dei problemi più importanti di salute pubblica.
Le MCV sono tutt’oggi la principale causa di mortalità in Europa, con oltre 4.3 milioni di morti nel
2005. Oltre il 40% di queste sono premature in quanto si verificano prima dei 75 anni di età (1.8
milioni) ed il 54% colpisce soggetti di genere femminile. Le forme più comuni di MCV sono la
cardiopatia ischemica (CI) e l’ictus, che costituiscono rispettivamente il 22% (1.9 milioni) ed il 14%
(1.2 milioni) del totale dei decessi. La CI è responsabile del 20% di tutte le morti al di sotto dei 75
anni.
I tassi di mortalità cardiovascolare sono scesi in maniera costante dagli anni ’80 nell’Unione
Europea (UE) e dagli anni ’90 nell’Europa Centrale (1,2). I DALY (anni di vita aggiustati per
disabilità) sono una misura del carico di malattia globale, espressa come numero di anni di vita
persi per morte prematura e numero di anni di vita sana persi per disabilità. Nel 2005 le MCV
hanno fatto registrare 34 milioni di DALY (23% del totale).
A differenza degli andamenti di mortalità, i tassi di dimissione ospedaliera per MCV (sindromi
coronariche acute ed ictus) sono aumentati nella maggior parte dei paesi europei. Più di recente,
hanno mostrato una tendenza verso la stabilizzazione nell’ambito della UE, ma di contro sono
aumentati a dismisura fra i paesi della Comunità degli Stati Indipendenti (CIS). Nel 2006, i costi
complessivi imputabili alle MCV nella UE hanno superato i 190 miliardi di euro, di cui 110 per
l’assistenza sanitaria (il 54% per l’assistenza ospedaliera, il 28% per le terapie mediche ed il 18%
per altro). Ciò configura una spesa media di 223 euro annui pro capite o il 10% dei costi
complessivi dell’assistenza sanitaria (3).
1.2 Fattori di rischio, reversibilità e profilo di rischio favorevole
Fin dagli anni ’60 sono stati identificati multipli fattori di rischio cardiovascolare (4). I sette
principali fattori di rischio modificabili – abitudine al fumo, elevata pressione arteriosa, elevata
colesterolemia, abuso di alcool, ridotto introito di frutta e verdura, sedentarietà ed obesità – sono
responsabili da soli di oltre il 60% della totalità di DALY in Europa.
Studi epidemiologici hanno permesso di identificare i fattori di rischio cardiovascolari e hanno
dimostrato la reversibilità di questo rischio: attraverso la modificazione dei livelli dei fattori di
rischio nei singoli individui si ottiene la riduzione degli eventi cardiovascolari nella popolazione
(5,6).
Documenti programmatici dell’Unione Europea sulla promozione della salute cardiovascolare,
enfatizzano la necessità di intervenire sia a livello di popolazione sia a livello individuale,
soprattutto identificando gli individui con alto profilo di rischio (7).
Il rischio cardiovascolare è continuo, non esiste un livello soglia al di sotto del quale scompare: tutti
abbiamo un rischio cardiovascolare, che dipende dalla combinazione di diversi fattori (età, sesso,
abitudine al fumo, pressione arteriosa, diabete, colesterolemia totale e HDL).
I fattori di rischio modificabili devono perciò essere target di interventi che promuovano corretti
stili di vita ed, eventualmente, di una appropriata terapia farmacologia.
Per contrastare le patologie cardiovascolari occorre favorire nella popolazione corretti stili di vita
fin dalla giovane età in modo da mantenere, nel corso della vita, un profilo di rischio
cardiovascolare favorevole.
Questo è definito da assenza di fumo e diabete, valori della pressione ≤ 120/80 mmHg senza
terapia, colesterolemia totale < 200 mg/dl senza terapia, IMC < 25 Kg/m2.
I benefici di tale profilo sono indipendenti dal livello socio-economico, correlati allo stile di vita,
validi per gli eventi fatali e non fatali, coronarici e cerebrovascolari e garantiscono una migliore
qualità della vita in età avanzata.
4
La prevalenza di questo profilo di rischio “favorevole” negli uomini e donne italiani di età 35-69
anni è solo del 3%: per trasformare le malattie cardiovascolari da epidemiche in endemiche è
necessario aumentare tale prevalenza attraverso la diffusione di stili di vita salutari a livello di
comunità.
Come ribadito dalle Linee guida europee di prevenzione cardiovascolare, allo stato attuale delle
conoscenze gli obiettivi di salute supportati da evidenze di efficacia riguardano l’interruzione del
fumo, la promozione di un’alimentazione sana e l’implementazione dell’attività fisica (8).
1.3 Approcci di prevenzione e contesti
Rose (9) ha gettato le basi per focalizzare l’attenzione sulle strategie a livello di popolazione per
prevenire le malattie. Egli documentò che una minima variazione nel rischio di malattia nell’intera
popolazione può ridurre il carico di malattia maggiormente di una riduzione più consistente nei soli
soggetti già ad alto rischio. Di conseguenza, è possibile ottenere grandi benefici in termini di salute
qualora gli sforzi dedicati alla prevenzione si concentrino sulla totalità della popolazione piuttosto
che prevalentemente sugli individui ad alto rischio. Gli approcci tradizionali all’epidemiologia e
agli interventi individuali hanno consentito di compiere notevoli progressi verso la comprensione
della correlazione esistente fra i fattori di rischio e gli esiti della malattia. Tuttavia, i benefici di
trattamenti efficaci a livello individuale possono diventare più generici ed inefficaci quando siano
amplificati, al di là dell’intervento individuale, a livello di popolazione, interessando quindi svariate
migliaia di persone (10).
Le teorie socio-ecologiche hanno identificato le relazioni che intercorrono fra i diversi livelli di
determinanti per le malattie croniche, dimostrando in maniera univoca come il comportamento
individuale sia connesso ad una serie di altri livelli.
Di conseguenza, la descrizione di rischio cardiovascolare che ne scaturisce è estremamente
variabile, implicando talora la presenza di lesioni su una parete arteriosa, i livelli di lipidi
plasmatici, un’alimentazione non sana e una scarsa attività fisica, l’esposizione ad ambienti che
propongono alimenti insalubri, quartieri a rischio per un trasporto fisicamente attivo e per
un’inadeguata pianificazione urbanistica, la povertà, le politiche di pianificazione statale e
decentrata e le ripercussioni di accordi commerciali internazionali. Tali fattori possono essere
descritti come un’asse di gerarchie interconnesse, da un livello micro (per es. le scelte individuali o
l’influenza dell’ambiente familiare) attraverso un livello intermedio (per es. il luogo di lavoro o
l’assistenza sanitaria) ed un livello macro (per es. le politiche statali, regionali o provinciali), fino ad
un livello globale (per es. le politiche nazionali e le ripercussioni del commercio internazionale)
(11).
Mentre le strategie personalizzate si concentreranno sul livello micro, le strategie di prevenzione
indirizzate alla popolazione generale dovrebbero focalizzarsi sui livelli intermedio, macro e globale.
Le strategie di popolazione comprendono misure fiscali (per es. tassazione e sussidi), politiche e
normative internazionali, nazionali e regionali (per es. politiche antifumo, regole per il marketing,
produzione di alimenti), nonché modificazioni ambientali. Pertanto, ogni strategia volta alla
correzione dei fattori di rischio deve tenere conto dell’interazione fra i livelli di tali fattori di rischio
e in quale misura le variazioni delle politiche nazionali modificano il comportamento individuale a
rischio (12,13).
Nella Carta Europea per la Salute del Cuore si ribadisce che essendo multifattoriale l’origine delle
malattie cardiovascolari è indispensabile che tutti i fattori di rischio e i determinanti di malattia
vengano affrontati a due livelli, sociale ed individuale.
Per modificare i fattori di rischio è indispensabile la collaborazione di più patner:
- il legislatore, che deve mirare a creare un ambiente favorevole alla prevenzione con interventi
sulla normativa fiscale e sulla pressione di mercato;
5
- i singoli individui, che possono e devono trovare le motivazioni utili per modificare il proprio stile
di vita scegliendo un’ alimentazione sana, smettendo di fumare, abituandosi a praticare un’attività
fisica quotidiana regolare;
- gli operatori della salute, che devono sollecitare azioni di sensibilizzazione e realizzare campagne
mirate a identificare precocemente le persone a rischio più elevato.
L’impatto delle malattie cardiovascolari può essere ridotto anche attraverso la diagnosi precoce, la
gestione corretta della malattia, la riabilitazione e la prevenzione basata anche sulla sollecitazione
organizzata e strutturata a enfatizzare l’utilità di uno stile di vita sano.
6
2. EPIDEMIOLOGIA
2.1 Alcuni dati epidemiologici sulle malattie cardiovascolari
Secondo i dati dell’OMS, l’86% dei decessi, il 77% della perdita di anni di vita in buona salute e il
75% delle spese sanitarie in Europa e in Italia sono causati da alcune patologie (malattie
cardiovascolari, tumori, diabete mellito, malattie respiratorie croniche, problemi di salute mentale e
disturbi muscolo scheletrici) che hanno in comune fattori di rischio modificabili, quali il fumo di
tabacco, l’obesità e sovrappeso, l’abuso di alcol, lo scarso consumo di frutta e verdura, la
sedentarietà, l’eccesso di grassi nel sangue e l’ipertensione arteriosa. Tali fattori di rischio sono
responsabili – da soli – del 60% della perdita di anni di vita in buona salute in Europa e in Italia.
Secondo quanto riporta l’European cardiovascular disease statistics EHN nel 2008, le malattie
cardiovascolari costituiscono la prima causa di morte in Europa (48% del totale delle morti), con
una prevalenza maggiore tra uomini e donne con basso livello socioeconomico.
Anche in Italia (14), le malattie cardiovascolari rappresentano la prima causa di morte e il loro
impatto in termini di mortalità, morbosità e sui ricoveri ospedalieri si mantiene elevato, rimanendo
il primo problema di sanità pubblica. In particolare, i dati che derivano dal Progetto Cuore (15,16),
dimostrano che dal 1980 al 2002 i tassi di mortalità per 100.000 persone dai 35 ai 74 anni, sia per le
malattie ischemiche del miocardio che per quelle cerebrovascolari, sono diminuiti in tutte le
macroaree del Paese in entrambi i sessi; per quanto riguarda le malattie ischemiche nelle donne e le
malattie cerebrovascolari in entrambi i generi, il decremento al Sud è stato meno marcato rispetto
alle altre aree. Nel 2002 si sono verificati nel nostro paese 236mila decessi per queste patologie, che
rappresentano il 42,5% del totale.
La mortalità per infarto miocardico acuto è maggiore negli uomini rispetto alle donne. Dagli anni
’80 a oggi c’è stata una lenta e graduale diminuzione della mortalità per questa patologia, per
entrambi i sessi. Inoltre, la differenza fra Nord e Centro-Sud, che era evidente negli anni ’80, si è
ridotta soprattutto tra gli uomini.
I grafici (uomini, donne) di seguito illustrano il trend del tasso di mortalità per infarto miocardio
acuto dal 1980 al 2002 nelle diverse aree geografiche del Paese. I tassi di mortalità sono elaborati
per la fascia di età 35-74 anni e sono standardizzati con metodo diretto utilizzando la popolazione
europea standard per consentire il confronto tra le diverse aree geografiche e fra i generi.
Graf 2.1 Mortalità per 100.000 per infarto
miocardio acuto per area geografica, uomini 3574 anni standardizzati con la popolazione europea
Graf 2.2 Mortalità per 100.000 per infarto
miocardio acuto per area geografica, donne 35-74
anni standardizzati con la popolazione europea
7
2.2 Mortalità per malattie ischemiche del cuore in Italia
Dai dati del Progetto Cuore (ISS) risulta che in Italia, nella popolazione adulta (35-74 anni), il 28%
delle morti è causato da malattie cardiovascolari. In particolare, il 12% è dovuto a malattie
ischemiche del cuore, l’8% a infarto acuto del miocardio, il 6% a malattie cerebrovascolari (dati
relativi al 2002). In particolare, la mortalità per le malattie ischemiche del cuore è maggiore negli
uomini rispetto alle donne. Dalla metà degli anni ’70 a oggi, il tasso di mortalità è in lenta e
graduale diminuzione.
I grafici (uomini, donne) illustrano l'andamento del tasso di mortalità per malattie ischemiche del
cuore e per infarto miocardico acuto dal 1980 al 2002 in Italia.
Graf 2.3 Mortalità per 100.000 per malattie
ischemiche del cuore (codici ICD-9 410-14) e
infarto miocardio acuto (codice ICD 9 410),
uomini 35-74 anni (dati standardizzati con la
popolazione europea)
Graf 2.4 Mortalità per 100.000 per malattie
ischemiche del cuore (codici ICD-9 410-14) e
infarto miocardio acuto (codice ICD 9 410),
donne 35-74 anni (dati standardizzati con la
popolazione europea)
2.3 Mortalità per malattie ischemiche del cuore e per infarto miocardio acuto in Emilia Romagna
In Emilia-Romagna i grafici sul trend dei tassi di mortalità standardizzati per età per 100.000 per
IMA e malattie ischemiche del cuore (17), mostrano un andamento oscillante negli anni, ma
comunque in diminuzione durante il periodo 2002-2007.
Graf 2.5 Tassi di mortalità standardizzati per IMA (x 100.000)
8
Graf 2.6 Tassi di mortalità standardizzati per malattie ischemiche del cuore (x 100.000)
I casi di infarto ed angina sono stati 97.605 nel 2002, 93.565 nel 2003 e 90.844 nel 2004. Inoltre, la
prevalenza di malattie cardiovascolari nella popolazione compresa tra i 35 e i 75 anni è stata del
28,6 % nel 2002; del 31,1 % nel 2003 e del 31,9 % nel 2004. Per quanto riguarda le recidive, si è
ottenuta la stima dell’incidenza di un secondo accidente cardiovascolare nella popolazione
regionale, controllando una coorte di circa 10.000 pazienti, che avevano avuto un ricovero per
Infarto Miocardio Acuto negli anni 2002-2003 e che sono stati osservati fino al 31 dicembre 2004.
Dall’analisi dei dati riportati nel grafico, pur nella consapevolezza che il follow-up è molto limitato
nel tempo, si può ricavare un’indicazione di sostanziale stabilizzazione della curva con il
raggiungimento del plateau a breve distanza dall’evento.
Graf 2.7 Stima dell’incidenza di recidive di Infarto Miocardico Acuto
Relativamente all’impatto delle malattie cardiovascolari sui ricoveri, in termini di categorie
diagnostiche maggiori, la maggior quota di diagnosi di dimissione dai reparti di assistenza per acuti
nell’anno 2007 (7.645.411) è riferita alle malattie dell’apparato cardiocircolatorio (15%), con una
degenza media di 6,8 giorni. In Emilia-Romagna (18) , analizzando le cause di ricovero ordinario,
nel 2008, si evidenzia che circa il 28% dei ricoveri è dovuto essenzialmente alle malattie del
sistema circolatorio (17,3%) e ai tumori (10,3%), confermando quanto emerso dall’analisi della
mortalità generale.
Le morti precoci (avvenute prima del compimento dei 65 anni di età) mostrano un trend in
diminuzione e sono più frequenti negli uomini. Le patologie che maggiormente contribuiscono alla
mortalità prematura sono i tumori (35%), i traumi (22%), le malattie cardiovascolari (14%).
Le malattie del sistema circolatorio sono la prima causa di morte in Emilia-Romagna con 18.235
decessi nell’anno 2008 (38% della mortalità totale). Suddividendo i dati per raggruppamenti di
patologie omogenee, il primo gruppo è rappresentato dalle malattie ischemiche del cuore,
9
responsabili di più del 13% (n. 6.379) del totale dei decessi in Emilia-Romagna, ciò è legato sia alla
letalità che alla elevata prevalenza.
Nel periodo 2003-2007 si è registrato un aumento dell’incidenza dell’infarto acuto del miocardio,
sia come numero assoluto (da 8.300 a 9.600) sia come tassi standardizzati per 100.000 abitanti (da
204 a 225); nello stesso periodo è invece diminuita la mortalità a 30 giorni (dal 37% al 28%).
Peraltro sono frequenti le recidive: entro un anno dall’evento, quasi il 6% (6,3% uomini e 5,8%
donne nel 2007) delle persone che hanno avuto un infarto STEMI (ST Elevation Myocardial
Infarction) vengono nuovamente ricoverati per infarto; tali percentuali salgono a poco più del 7%
(8% uomini, 6,5% donne nel 2007) in caso di Sindrome Coronarica Acuta (SCA non ST),
percentuali che, negli ultimi 5 anni, sono rimaste piuttosto stabili.
Tab 2.1 Infarto acuto del miocardio: Tassi standardizzati dei casi incidenti per età per 100.000 ab. Emilia-Romagna
(2002-07)
L’infarto del miocardio è al terzo posto fra le più importanti cause di morte in Emilia Romagna,
dopo i disturbi circolatori dell’encefalo e le cardiopatie ischemiche croniche, nonostante la forte
riduzione (oltre il 50% in termini di tasso standardizzato negli uomini, circa il 40% nelle donne)
osservata in questo periodo.
La riduzione dei tassi di mortalità è stata sensibile soprattutto in età adulta, beneficiando sia di
miglioramenti legati alla riduzione dei fattori di rischio (in primo luogo l’ipertensione) che alle
aumentate possibilità terapeutiche e di prevenzione delle recidive.
Graf 2.8: Mortalità da infarto acuto del miocardio Tassi standardizzati per 100.000 ab.(1981-2008)
10
3. STRATEGIE DI PREVENZIONE DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI
Si possono distinguere tre strategie di prevenzione delle MCV: prevenzione a livello di
popolazione, per i soggetti ad alto rischio e secondaria.
Queste tre strategie sono necessarie e complementari.
In particolare, la strategia di prevenzione a livello di popolazione è fondamentale ai fini di una
riduzione dell’incidenza globale delle MCV, in quanto mira a ridurre i fattori di rischio a livello di
popolazione mediante modifiche dello stile di vita e ambientali che riguardano l’intera popolazione,
senza la necessità di sottoporre i singoli individui a visita medica.
Questa strategia si realizza per lo più definendo specifici programmi di politica sanitaria e interventi
comunitari. Gli esempi includono misure per vietare di fumare e ridurre il contenuto di sale del
cibo.
La strategia di popolazione si basa sul fatto che la maggior parte dei casi di infarto e ictus è dovuta
all’esposizione di larga parte della popolazione a fattori di rischio moderatamente elevati.
L’approccio di popolazione mira a ridurre i livelli dei fattori di rischio nel loro insieme: la logica è
quella secondo cui, sebbene il rischio di malattia cardiovascolare per ciascun individuo possa ridursi
solo di una piccola quantità, l’effetto di popolazione è sostanziale, dal momento che molte persone
ne sono affette e, in termini di vite salvate, è superiore rispetto a interventi selettivi sugli individui
ad alto rischio.
Il vantaggio è che può portare a grandi benefici alla popolazione anche se può offrire poco
all'individuo.
L'impatto di tale approccio sul numero totale di eventi cardiovascolare nella popolazione può essere
grande, perché tutti i soggetti sono osservati e una maggioranza di eventi si verificano in un gruppo
sostanziale di persone a rischio solo modesto.
L'attuazione dell'approccio di popolazione può portare numerosi vantaggi e risparmi:
- ridurre il divario delle disuguaglianze di salute;
- risparmi ottenuti dal numero di eventi cardiovascolari evitati;
- prevenire le altre condizioni, come il cancro, malattie polmonari, e diabete di tipo 2;
- risparmi sui costi associati alla malattia cardiovascolare, come i farmaci, prime visite e presenze
ambulatoriali;
- migliorare la qualità e la durata della vita delle persone.
Nell'approccio ad alto rischio, le misure preventive mirano alla riduzione dei livelli dei fattori di
rischio nei soggetti a più alto rischio, sia persone senza MCV nella parte superiore della
distribuzione del rischio totale cardiovascolare o quelli con MCV accertata. Anche se gli individui
osservati in questa strategia hanno più probabilità di trarre beneficio dagli interventi di prevenzione,
l'impatto sul livello di popolazione è limitato, perché gli individui a così alto rischio sono pochi.
Se interveniamo solo sulle persone ad alto rischio riduciamo effettivamente il rischio in questa
fascia di popolazione, ma la stragrande maggioranza degli eventi si verifica nel resto della
popolazione: gli uomini con un rischio ≥20% generano solo il 25% degli eventi, quelli con un
rischio <20% generano il 75% degli eventi. La situazione è analoga nelle donne: le persone a
rischio elevato generano solo una piccola parte degli eventi, il 4% (allegato 1).
Per lungo tempo la strategia di popolazione è stata considerata più cost-effective che l'approccio ad
alto rischio, ma dopo l'introduzione di farmaci altamente efficaci per l'abbassamento di lipidi , il
miglioramento dei programmi di cessazione del fumo e minori costi di farmaci antipertensivi,
l'efficacia dell'approccio ad alto rischio è aumentato.
Vi è consenso sul fatto che il più grande effetto preventivo è raggiunto quando questi sono
combinati.
Pertanto, una buona strategia preventiva non deve occuparsi solo degli individui ad alto rischio, ma
deve combinare l’approccio dell’alto rischio con un approccio mirato anche alle persone a rischio
moderato o basso.
11
Alcuni paradigmi sembrano ormai accettati dalla comunità scientifica (19):
1. è necessario implementare i programmi di “prevenzione primordiale”, cioè quella rivolta alla
popolazione più giovane, finalizzati ad evitare che compaiano i fattori di rischio attraverso
campagne per la promozione di stili di vita sani ed interventi legislativi per regolamentare alcune
situazioni che possono avere effetti nocivi sulla salute;
2. in “prevenzione primaria”, nei confronti della popolazione adulta ad alto rischio, è necessario
agire mediante programmi educazionali e trattamenti appropriati passando anche attraverso
l’acquisizione di una maggior consapevolezza e determinazione da parte dei medici;
3. in “prevenzione secondaria” si è ancora alla ricerca di un’organizzazione complessiva della fase
post-acuta nell’ambito della rete cardiologica, che garantisca risultati anche nel medio-lungo
termine.
Le strategie volte a ridurre il rischio cardiovascolare globale degli individui sono quindi quelle di
prevenzione primaria per i soggetti ad alto rischio e quelle di prevenzione secondaria.
Le prime sono dirette agli individui sani con distribuzione del livello di rischio nella fascia più
elevata, mentre le seconde si rivolgono ai pazienti con danno d’organo o patologia cardiovascolare
conclamati.
3.1 La prevenzione primordiale: le campagne di popolazione e gli interventi legislativi
Gli studi epidemiologici realizzati negli ultimi 30 anni hanno dimostrato chiaramente, lo studio
INTERHEART (20) su tutti gli altri, che i fattori di rischio tradizionali sono in grado di spiegare
oltre il 95% degli eventi coronarici della popolazione del mondo occidentale e che la riduzione della
mortalità cardiovascolare osservata negli ultimi decenni è attribuibile per il 25% al calo
dell’incidenza delle malattie cardiovascolari e per il 75% al miglioramento del trattamento in
soggetti cardiopatici noti. Abitudini di vita e trattamenti farmacologici si dividono alla pari il merito
(21).
Le campagne di popolazione e i provvedimenti legislativi in prevenzione cardiovascolare
riguardano soprattutto tre abitudini di vita che influiscono sulla morbosità cardiovascolare: fumo di
sigaretta, esercizio fisico e alimentazione.
Per quanto riguarda la riduzione dell’abitudine al fumo dagli anni ’80 sono state effettuate
campagne finalizzate a creare una maggiore consapevolezza dei danni del fumo sulla salute,
trasformando l’immagine del fumatore da un modello “vincente”, ad uno opposto, socialmente
“perdente” (22,23), e sono stati adottati provvedimenti legislativi basati sull’aumento della
tassazione sulle sigarette e sul divieto del fumo nei locali pubblici (leggi del 1995 e del 2003). I
risultati ottenuti sono stati importanti per l’intera comunità in considerazione delle significative
evidenze sui danni del fumo passivo (24,25). Il divieto di fumare nei luoghi pubblici ha determinato
una significativa riduzione dell’incidenza di nuovi infarti miocardici (-17%) (26).
Riguardo alla promozione dell’esercizio fisico molto è stato fatto. Nella fase storica in cui si è
passati da una popolazione dedita per la maggior parte ad un lavoro manuale al terziario avanzato,
con significativo aumento della sedentarietà, a fronte della riduzione dell’attività fisica legata
all’attività lavorativa, però, sono state promosse, le occasioni di esercizio fisico legato alle attività
sportive e al tempo libero, attraverso l’implementazione delle cosiddette “3P” – parchi, palestre,
piscine – e la creazione di strutture dedicate, facendolo diventare un comportamento socialmente
gratificante.
Più controversi sono stati i risultati ottenuti sulla modificazione delle abitudini alimentari. È
ormai chiaro che il modello da preferire è quello generalmente identificato come alimentazione
“mediterranea”, e che, nella letteratura più recente, viene identificato come dieta “prudente” (27).
Tuttavia il miglioramento delle condizioni economiche e il radicale cambiamento di abitudini a cui
abbiamo assistito nel mondo occidentale, ha favorito l’implementazione di uno stile alimentare ad
alto contenuto calorico e di cibi preconfezionati che ha portato ad un drammatico incremento dei
casi di obesità, dislipidemia, ipertensione arteriosa e diabete (28). Una modificazione dello stile
12
alimentare si è dimostrata in grado di rallentare la progressione delle lesioni aterosclerotiche e
ridurre gli eventi cardiovascolari (29,30).
3.2 La strategia dell’alto rischio
I soggetti a rischio più elevato sono quelli che possono trarre maggiori benefici dal trattamento dei
fattori di rischio. Tuttavia, per quanto questi soggetti traggano maggiori benefici, la maggior parte
dei decessi di una comunità si verificano nei soggetti con livelli inferiori di rischio per il semplice
fatto di essere più numerosi rispetto a quelli a rischio elevato, i quali, paradossalmente, sviluppano
un minor numero di eventi in termini assoluti, il paradosso di Rose. Pertanto, la strategia per i
soggetti ad alto rischio deve essere integrata da misure di sanità pubblica, per ridurre, per quanto
possibile, i livelli di popolazione dei fattori di rischio cardiovascolare e incoraggiare uno stile di vita
sano.
Sulla base dei fattori di rischio tradizionali la ricerca epidemiologica cardiovascolare longitudinale
ha portato all’elaborazione di carte del rischio che aiutano i clinici nello stratificare il rischio
cardiovascolare del singolo paziente.
Nell’ambito della prevenzione cardiovascolare primaria in Italia, vengono utilizzate le carte e il
punteggio individuale del Progetto CUORE (31,32), compatibili con lo SCORE per la mortalità,
avendo cura di considerare l’alto rischio SCORE (≥5%) equivalente all’alto rischio CUORE
(≥20%), quando vi si fa riferimento nelle linee guida europee sulla prevenzione delle malattie
cardiovascolari (allegati 2 e 3).
Il Progetto CUORE considera come fattori di rischio età, pressione arteriosa sistolica,
colesterolemia, abitudine al fumo e diabete e come malattia il primo evento acuto fatale e non fatale
coronarico o cerebrovascolare, o rivascolarizzazione coronarica o carotidea.
3.2.1 La carta del rischio cardiovascolare
Le principali caratteristiche della carta sono:
• è rivolta a uomini e donne che non hanno avuto precedenti eventi cardiovascolari: è pertanto uno
strumento utilizzabile solo in prevenzione primaria;
• è rivolta a persone di età compresa fra i 40 e i 69 anni;
• non è utilizzabile nelle donne in gravidanza;
• deve essere utilizzata dal medico;
• è valida se i fattori di rischio vengono misurati secondo la metodologia standardizzata.
In base alle caratteristiche della persona alla quale si valuta il rischio si sceglie una delle quattro
carte: uomini diabetici, uomini non diabetici, donne diabetiche, donne non diabetiche.
L’utilizzo delle carte del rischio, sviluppatosi negli ultimi 10 anni, ha introdotto il concetto di
rischio cardiovascolare globale e ha portato al superamento di strategie esclusivamente limitate al
controllo di un fattore di rischio. Le carte sono strumenti importanti perché consentono di stabilire il
significato prognostico del singolo fattore di rischio nei confronti degli altri e di verificarne
l’impatto nelle diverse realtà regionali, dove esistono popolazioni che partono da un livello di
rischio differente.
Nel complesso le carte sono strumenti obiettivi che considerano il continuum dei fattori di rischio e
pertanto uniscono anche piccoli rischi distribuiti su più fattori, inoltre permettono di utilizzare un
linguaggio comune fra i vari operatori sanitari, rendono più facile la scelta del trattamento, anche
sulla base del rapporto costo/beneficio e forniscono una misura valutabile nel tempo. Rimangono
strumenti di facile applicazione in salute pubblica che non sostituiscono la capacità del medico di
valutare i singoli casi quando altri fattori sono importanti, come la familiarità o il livello molto
elevato del fattore di rischio non permette l’utilizzo di questo strumento.
L’altro strumento realizzato con i dati del Progetto CUORE è il punteggio individuale (33), che
rispetto alle carte del rischio consente una stima del rischio puntuale, sulla base di otto fattori:
13
pressione arteriosa sistolica, colesterolemia, abitudine al fumo e diabete ed inoltre colesterolo HDL
e terapia antipertensiva; i dati relativi ad età, pressione arteriosa, colesterolo totale ed HDL sono
inseriti come valori puntuali e non come intervalli.
3.2.2. Il punteggio individuale
Le principali peculiarità del calcolo del punteggio individuale sono:
• è rivolto a uomini e donne che non hanno avuto precedenti eventi cardiovascolari;
• è rivolto a persone di età compresa fra i 35 e i 69 anni;
• non è applicabile nelle donne in gravidanza;
• deve essere utilizzato dal medico;
• è valido se i fattori di rischio vengono misurati secondo la metodologia standardizzata.
3.2.3 Differenze fra Carta e Punteggio Individuale
Le differenze tra le carte e il punteggio individuale sono le seguenti:
- la fascia di età considerata nella carta va dai 40 ai 69 anni, mentre il punteggio è esteso fino ai 35;
- i fattori di rischio nella carta sono sei, nel punteggio otto: ai sei della carta si aggiungono
colesterolemia HDL e trattamento antipertensivo;
- età, pressione arteriosa sistolica e colesterolemia nella carta sono suddivisi in classi, mentre nel
punteggio sono inseriti come valori puntuali;
- nella carta il rischio viene calcolato in classi, mentre con il punteggio viene stimato un valore
puntuale del rischio.
3.2.4 I vantaggi dell’utilizzo di strumenti italiani per la valutazione del rischio
- sono strumenti semplici;
- riguardano la predizione degli eventi fatali e non fatali nella popolazione italiana e sono, al
momento, gli strumenti italiani più aggiornati;
- rispettano l’eziologia multifattoriale delle malattie cardiovascolari. L’elemento innovativo del
rischio cardiovascolare globale assoluto sta nel fatto di non concentrarsi sul singolo fattore: possono
esserci persone con valori dei fattori di rischio non particolarmente elevati che, combinati
determinano un rischio globale maggiore rispetto a quello di chi ha un solo fattore di rischio, anche
se molto elevato;
- offrono opzioni multiple al trattamento: è possibile stabilire con il medico una sorta di strategia
per tenere sotto controllo il rischio e questa strategia può derivare da combinazioni di azioni su più
fattori;
- consentono una valutazione oggettiva, uguale per tutti e un linguaggio comune ai vari operatori
sanitari;
- permettono una valutazione del costo/beneficio.
3.2.5 Quando devo valutare il rischio totale?
La valutazione complessiva del rischio è raccomandata nel corso di una consultazione, nelle
seguenti situazioni:
- la persona lo richiede;
- sono noti uno o più fattori di rischio come il fumo, il sovrappeso, o iperlipidemia;
- c'è una storia familiare di malattia cardiovascolare precoce o presenza di importanti fattori di
rischio come iperlipidemia;
- ci sono sintomi suggestivi di malattia cardiovascolare;
14
- sforzi particolari dovrebbero essere fatti per valutare il rischio nelle persone bisognose con disagio
sociale.
Il rischio può essere anche superiore a quello indicato nelle tabelle nei:
- soggetti sedentari e quelli con obesità centrale;
- individui socialmente svantaggiate e appartenenti a minoranze etniche;
- individui con diabete;
-individui con bassi livelli di colesterolo HDL, aumento dei trigliceridi, fibrinogeno,
apolipoproteina B (apoB), e di lipoproteina (a), soprattutto in combinazione con ipercolesterolemia
familiare;
- individui asintomatici con evidenza preclinica di aterosclerosi;
- soggetti con malattia renale cronica da moderata a grave;
- storia familiare positiva di malattia cardiovascolare precoce.
3.2.6 Livelli di rischio
Le Linee Guida Europee di Prevenzione cardiovascolare (8) individuano 4 livelli di rischio:
A. Rischio molto elevato
I soggetti presentano una delle seguenti condizioni:
- documentata malattia cardiovascolare da test invasivi o non invasivi, precedente infarto
miocardico, rivascolarizzazione coronarica, ictus ischemico, malattia arteriosa periferica;
- diabete mellito (tipo 1 o tipo 2) con uno o più fattori di rischio e / o danni organi;
- grave malattia renale cronica;
- un punteggio SCORE calcolato ≥ 10%.
B. Alto rischio
I soggetti hanno una delle seguenti condizioni:
- valori marcatamente elevati di singoli fattori di rischio, quali dislipidemie familiari e grave
ipertensione;
- diabete mellito (tipo 1 o di tipo 2), ma senza fattori di rischio cardiovascolare o danno d'organo
bersaglio;
- malattia renale cronica moderata;
- un punteggio SCORE calcolato compreso fra il 5% e del 10% di sviluppare un evento
cardiovascolare entro 10 anni.
C. Rischio moderato
I soggetti sono considerati a rischio moderato, quando il loro punteggio SCORE a 10 anni è
compreso fra il 1 e 5 %.
D. Basso rischio
La categoria a basso rischio si applica a persone con un punteggio SCORE < a 1% e privo di
qualificazioni che li mettono a rischio moderato.
3.3 La prevenzione secondaria: l’organizzazione della gestione dei primi 30 giorni dopo un evento
coronarico e del follow-up a lungo termine
Il mondo cardiologico negli ultimi 20 anni si è molto concentrato sulla gestione della fase iperacuta
delle sindromi coronariche, con enormi progressi nell’organizzazione della fase preospedaliera e
intraospedaliera. Solo recentemente una serie di dati inattesi, quelli sull’incidenza delle
riospedalizzazioni (34) e sulla bassa aderenza alla terapia farmacologica nei primi 3 mesi dopo un
infarto (35), hanno dapprima sorpreso poi avviato un’interessante discussione riguardo alle strategie
da adottare dopo la dimissione che può essere anche molto precoce.
I dati delle indagini EUROASPIRE (36), pubblicati nel 2009, dimostrano che se da un lato negli
ultimi 15 anni c’è stato un progressivo miglioramento nel trattamento dell’ipercolesterolemia e
15
dell’ipertensione arteriosa, grazie all’uso di farmaci efficaci, dall’altro i risultati appaiono ancora
largamente insoddisfacenti riguardo al controllo dei fattori di rischio “difficili” come obesità, fumo
di sigaretta e diabete.
La risposta più largamente sostenuta dalle Società Scientifiche è quella che la prevenzione
secondaria dovrebbe passare soprattutto attraverso programmi di riabilitazione cardiologica che nel
post-infarto hanno dimostrato di ridurre sia la mortalità totale che l’incidenza di reinfarto (37-39).
Quindi i servizi di Cardiologia Riabilitativa hanno dimostrato di essere il “luogo” per eccellenza
dove effettuare un programma di prevenzione secondaria attraverso percorsi predefiniti gestiti da
un’equipe multiprofessionale (40,41). Tuttavia la loro distribuzione eterogenea sul territorio e la
ridotta sostenibilità economica di un modello di prevenzione secondaria basato solo sulla
riabilitazione cardiologica rendono ragione della necessità di integrare l’offerta con soluzioni
organizzative alternative e soprattutto di estendere questo modello all’organizzazione territoriale.
In una recente metanalisi (42) hanno dimostrato che anche programmi strutturati di prevenzione
secondaria basati su counseling e percorsi educazionali specifici, indipendentemente dal fatto che
includessero o meno l’esercizio cioè anche al di fuori di programmi di tipo riabilitativo, si
associavano ad una riduzione della mortalità per tutte le cause del 15% e una ridotta incidenza di
reinfarto del 17%, confermando i risultati delle metanalisi che si riferiscono a contesti
esclusivamente di tipo riabilitativo.
Si deve quindi andare verso un’estensione dell’offerta, da quella tradizionalmente rappresentata
dalla Cardiologia Riabilitativa verso l’adozione su larga scala di percorsi snelli che estendano
l’attività dell’equipe multiprofessionale sul territorio. La proposta è quella di realizzare un moderno
Centro per la Prevenzione Cardiovascolare che, inserito nella realtà sanitaria italiana, potrebbe
diventare la “Rete locale per la prevenzione cardiovascolare”. Un’altra acquisizione fondamentale è
anche che qualsiasi programma strutturato, se limitato alla fase post-acuta, non è sufficiente, ma
deve essere seguito da un intervento di rinforzo/sostegno a medio-lungo termine come ha
dimostrato lo studio italiano GOSPEL secondo il quale un approccio di questo tipo può ridurre
l’incidenza dei casi di reinfarto (43).
Nel complesso le problematiche da definire in un contesto di prevenzione secondaria sono le
seguenti:
1. i pazienti che accedono ai servizi di Cardiologia Riabilitativa sono tuttora pochi;
2. modificare lo stile di vita delle persone è un processo complesso e non facilmente attuabile se
non all’interno di percorsi strutturati;
3. l’aumento esponenziale di soggetti con requisiti particolari, come anziani, obesi e diabetici,
dovrebbe essere contrastato con interventi ad hoc.
Un’ipotesi della gestione della prevenzione secondaria dopo sindrome coronarica acuta potrebbe
essere quella di articolarla su tre livelli (44):
- il primo livello, in cui la gestione può essere effettuata direttamente dalla Cardiologia che dimette
il paziente, dovrebbe prevedere un programma educazionale, di gestione preferibilmente
infermieristica, da mettere a disposizione di tutti i pazienti;
- il secondo livello dovrebbe riguardare pazienti a rischio moderato per i quali si potrebbe prevedere
un breve percorso post-dimissione durante il quale si dia tempo e modo al paziente stesso di
elaborare il “nuovo” stile di vita, riguardo soprattutto ad alimentazione, fumo, esercizio fisico e
gestione dello stress in modo da assicurarsi una maggiore aderenza a medio termine;
- il terzo livello, che riguarda pazienti complessi, con complicanze e con un elevato profilo di
rischio, dovrebbe prevedere sempre la possibilità di accedere ad una Cardiologia Riabilitativa che è
in grado di attuare un programma strutturato multiprofessionale.
In ogni caso è fondamentale la pianificazione del successivo follow-up, basato su recall e altri
interventi infermieristici, perché i risultati siano mantenuti nel tempo.
16
3.4 Obiettivo della tesi
Obiettivo del presente elaborato è identificare attraverso una revisione della letteratura le
principali strategie ed interventi per la prevenzione primaria e secondaria delle malattie
cardiovascolari.
Attraverso l’analisi delle strategie efficaci di prevenzione e il confronto tra le principali
raccomandazioni riportate nelle Linee Guida di prevenzione cardiovascolare e i diversi programmi e
progetti di prevenzione, presenti in Emilia Romagna e nella realtà dell’ Ausl di Bologna, si cercherà
di valutare la presenza di modelli organizzativi, che possano essere utilizzati e implementati sia a
livello locale sia a livello regionale, nella promozione della salute e prevenzione della malattia
cardiovascolare, in particolare per identificare e trattare persone ad alto rischio e curare
adeguatamente coloro che ne sono già affetti.
17
4. MATERIALI E METODI
4.1 Ricerca bibliografica
La ricerca delle fonti informative è stata effettuata utilizzando la piattaforma internazionale di
PUBMED che è un collettore di database, che permette di trovare citazioni bibliografiche
all’interno di alcuni database tra i quali, il più importante, MEDLINE, utilizzando alcune parole
chiavi quali: “cardiovascular disease”, “cardiovascular prevention”, “risk factors”, “smoking”,
“nutrition”, “physical activity”, “psychosocial factors”, “cost effectiveness”, “risk assessment”,
“risk management”.
Oltre alla ricerca sulle banche dati primarie che raggruppano e indicizzano i lavori pubblicati sulle
riviste biomediche è stata effettuata la ricerca su banche dati secondarie di revisioni sistematiche
come:
- la Health Evidence Public Health Agency of Canada per trovare le migliori revisioni di
letteratura sui temi di sanità pubblica (45);
- la Cochrane Library (Cochrane Database of Systematic Reviews) che nasce con lo scopo di
raccogliere, valutare criticamente e diffondere le informazioni relative alla efficacia degli
interventi sanitari e produce, utilizzando una metodologia scientifica comune, sintesi sulla
efficacia e sicurezza degli interventi sanitari di tipo preventivo, terapeutico e riabilitativo
(46).
Sono state consultate banche dati secondarie di linee guida (LG), in particolare le fonti di linee
guida presenti sul web quali:
Base dati
National Library of Guidelines
Guideline Advisory Committee
US National Guidelines Clearing
House
Guidelines Library
Clinical Practice Guidelines
SIGN
NICE
NHMCR
PNLG
Ente
NHS
GAC
US Agency for Healthcare Research
and Quality (AHRQ)
The New Zealand Guidelines Group
The Australian National Health and
Medical Research Council
Scottish Intercollegiate Guidelines
National Institute for Health and
Clinical Excellence Public Health
Guidance
Australia’s
Clinical
Practice
Guidelines Portal
Sistema nazionale linee guida
Indirizzo web
www.library.nhs.uk/guidelinesfinder/
http://www.gacguidelines.ca
www.guidelines.gov/
www.nzgg.org.nz/
www.nhmrc.gov.au/
www.sign.ac.uk
www.guidance.nice.org.uk/
www.clinicalguidelines.gov.au
www.pnlg.it/
Tab 4.1 Banche dati consultate per la ricerca su linee guida
Essendo presenti in letteratura moltissime linee guida dedicate ai singoli fattori di rischio, la ricerca
si è focalizzata in particolare sulle linee guida che trattassero in modo più ampio e completo il tema
della prevenzione cardiovascolare ed i criteri di scelta utilizzati per individuare le LG sono stati:
- anno di pubblicazione e di revisione delle LG, ricercando quelle più recenti e aggiornate;
- LG prodotte da agenzie centrali o da rilevanti società scientifiche in ambito cardiologico;
- utilizzo del GRADE (47) come metodologia per lo sviluppo delle raccomandazioni cliniche
all’interno delle LG (qualità delle evidenze e forza delle raccomandazioni).
Ulteriori documenti/rapporti su tematiche correlate alla prevenzione cardiovascolare sono stati
ricercati utilizzando:
- il sito dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, in particolare per la ricerca di documenti
di implementazione di misure preventive a livello di popolazione (48) ;
- il portale della epidemiologia per la Sanità Pubblica Epicentro (49);
18
-
-
il sito del Progetto Cuore dell’Istituto Superiore di Sanità su epidemiologia e prevenzione
delle malattie cerebro e cardiovascolari, in particolare per i dati di sorveglianza relativi al
Progetto Cuore e per l’utilizzo della Carta del rischio cardiovascolare (50);
il sito Saluter portale del Servizio Sanitario Regionale dell’Emilia Romagna per la
documentazione relativa al Piano Regionale delle Prevenzione e programmi di prevenzione
cardiovascolare e progetti attuati in Emilia Romagna (51);
il sito del Giornale Italiano di Cardiologia, organo ufficiale della Federazione Italiana di
Cardiologia e della Società Italiana di Chirurgia Cardiaca, che raccoglie contenuti editoriali,
rassegne, messe a punto sulle più recenti acquisizioni nei vari campi della cardiologia a
scopo informativo ed educazionale; studi epidemiologici e osservazionali, linee guida
cliniche (52) ;
il sito della Società Europea di Cardiologia (ESC) che rappresenta oltre 80.000 professionisti
della cardiologia, principalmente provenienti da tutta Europa e dal bacino del Mediterraneo.
Il Comitato è composto da 6 Associazioni, 4 Consigli, 18 Gruppi di lavoro, 56 Società
Nazionali di cardiologia e fornisce una serie di attività scientifiche e didattiche, come ad
esempio la produzione e il continuo aggiornamento delle linee guida di pratica clinica,
l'organizzazione di corsi di formazione e iniziative, indagini pan - europee per malattie
cardiovascolari in aree specifiche. Il Comitato edita e pubblica anche 9 delle riviste più
importanti del mondo in cardiologia (53).
19
5. RISULTATI
La ricerca bibliografica ha permesso di individuare numerose Linee Guida di prevenzione
cardiovascolare, di recente pubblicazione e revisione, prodotte da alcune delle principali agenzie di
Linee Guida europee, americane, inglesi e australiane.
Essendo numerose le pubblicazioni, la ricerca si è focalizzata sulle Linee Guida più recenti e
specifiche sulla prevenzione e valutazione del rischio cardiovascolare, focalizzate sulla prevenzione
primaria sia a livello individuale sia di popolazione e alcune di prevenzione secondaria dopo evento
cardiovascolare acuto. Sono state escluse quelle sulla gestione e trattamento della patologia
cardiovascolare acuta. Di seguito si riportano in una tabella le principali Linee Guida individuate.
Linee Guida
SIGN
97
(Scottish
Intercollegiate
Guidelines
Network)
Risk estimation
and
the
prevention
of
cardiovascular
disease.
A
national clinical
guideline (54)
ESC 2007
European
guidelines
on
cardiovascular
disease
prevention
in
clinical practice:
executive
summary (4)
ESC 2012
European
guidelines
on
cardiovascular
disease
prevention
in
clinical practice
(version 2012).
(European
Condizione
Malattia
cardiovascolare
Anno, Paese
2007, Scozia
Obiettivo LG
Presentare
interventi basati
su evidenze per
la
valutazione
del rischio e la
prevenzione
primaria
e
secondaria della
malattia
cardiovascolare
Target
Pazienti ad alto
rischio per / o
con
malattia
cardiovascolare
primaria
o
secondaria
e
popolazione
generale
Setting
Comunità
Malattia
cardiovascolare
2007, Europa
Pazienti
con
malattia
cardiovascolare,
soggetti
asintomatici ad
aumentato
rischio
di
malattia
cardiovascolare,
familiari
di
pazienti
con
malattia
cardiovascolare
prematura
Comunità
Malattie
cardiovascolari,
inclusa
la
malattia
coronarica, ictus,
arteriopatia
periferica e loro
complicazioni.
Prevenzione
2012, Europa
Aiutare medici e
professionisti
sanitari
nella
promozione della
salute
cardiovascolare e
prevenzione
malattia
cardiovascolare e
riduzione
insorgenza.
Fornire consigli
pratici
per
quanto riguarda
la motivazione
per
la
prevenzione , le
priorità , gli
obiettivi,
la
valutazione dei
rischi
e
la
gestione
attraverso misure
di stile di vita e
l'utilizzo
dei
farmaci selettivi
Fornire
un
aggiornamento
delle conoscenze
presenti
in
cardiologia
preventiva per i
medici e altri
operatori sanitari
Individui
con
malattia
cardiovascolare,
soggetti
asintomatici
in Europa che
sono a rischio
aumentato
di
mortalità
per
Comunità
20
Society
Cardiology
Medical
Specialty
Society) (8)
of
-
delle
malattie
cardiovascolari valutazione
e
gestione
ACCF/AHA
2010
Guideline
for
assessment
of
cardiovascular
risk
in
asymptomatic
adults.
(American
College
of
Cardiology
Foundation/Ame
rican
Heart
Association) (55)
NICE
clinical
guideline 48
MI: Secondary
prevention
in
primary
and
secondary care
for
patients
following
a
myocardial
infarction (56)
Malattia
cardiovascolare
2010, Stati Uniti
Aiutare operatori
sanitari
nella
decisione clinica,
approcci
per
diagnosi,
gestione
e
prevenzione
malattie,
valutazione
iniziale
adulto
asintomatico
a
rischio malattia
cardiovascolare
Malattia
coronarica
2007, Regno
Unito
NICE
public
health guidance
25
Prevention
of
cardiovascular
disease (57)
Malattia
cardiovascolare
inclusa
la
malattia
coronarica, ictus,
arteriopatia
periferica e loro
complicazioni.
2010, Regno
Unito
Aiutare operatori
sanitari
che
lavorano
a
contatto diretto
con i pazienti
dopo un infarto
miocardico,
pianificazione
dei
servizi
sanitari,
quali
cure primarie,
sanità pubblica,
le famiglie.
Prevenzione
secondaria nelle
cure primarie e
secondarie per i
pazienti
a seguito di un
infarto
del
miocardio
Raccomandazion
i formulate nella
prevenzione
delle
malattie
cardiovascolari a
livello
di
popolazione. La
linea guida è per
il governo, il
sistema sanitario,
le autorità locali,
l'industria, e di
tutti coloro le cui
azioni
influenzano
la
malattia
cardiovascolare,
parenti di primo
grado di pazienti
con
malattia
cardiovascolare
prematura,
individui
incontrati nella
pratica
clinica
quotidiana
Adulti di 20 anni
di età e più
anziani che sono
asintomatici per
malattia
cardiovascolare
Comunità
Pazienti
che
hanno avuto un
infarto
miocardico acuto
Comunità
Popolazione
generale
Comunità
21
Cardiovascular
disease - primary
prevention.
(Medical
Services
Commission,
British
Columbia) (58)
Malattie
cardiovascolari
comprese:
attacco cardiaco,
stroke, malattie
vascolari
periferiche,
malattia renale
2008, Canada
Guidelines
for
the management
of
absolute
cardiovascular
disease risk.
(National Heart
Foundation
of
Australia) (59)
Malattia
cardiovascolare
2012, Australia
Reducing risk in
heart disease: an
expert guide to
clinical practice
for
secondary
prevention
of
coronary
heart
Malattia
coronarica
2012, Australia
salute
cardiovascolare
della
popolazione
.
Questo include
commissari,
manager
e
professionisti che
lavorano in enti
locali
e
dei
settori pubblico,
privato,
del
volontariato
e
della comunità.
Ridurre il rischio
di
malattie
cardiovascolari
(infarto,
ictus,
malattia
vascolare
periferica,
insufficienza
cardiaca
e
malattia renale),
fornendo
una
sintesi
delle
strategie per la
valutazione e la
mitigazione dei
fattori
che
aumentano
il
rischio. Integrare
queste strategie
con linee guida e
protocolli
esistenti
per
ipertensione,
diabete,
insufficienza
renale cronica,
soprappeso,
obesità
e
inattività fisica
Fornire
indicazioni sulla
gestione
del
rischio
cardiovascolare
in
prevenzione
primaria in tutti
gli adulti di età
superiore ai 45
anni
Fornire
un
quadro generale
per la gestione
appropriata dei
pazienti
con
malattia
coronarica.
Popolazione
generale
Comunità
Adulti di 45 anni
o
più
senza
precedente storia
di
malattia
cardiovascolare
Comunità
Pazienti
malattia
coronarica
Comunità
con
22
disease
(National Heart
Foundation
of
Australia) (60)
Secondary
prevention
of
coronary artery
disease
(University
of
Michigan Health
SystemAcademic
Institution) (61)
Malattia
coronarica
2009, Stati Uniti
Per migliorare la
prevenzione
secondaria della
malattia
coronarica
assemblando
nelle
raccomandazioni
le azioni che
dovrebbero
essere intraprese
o considerate
Adulti
con
malattia
coronarica,
o
malattia
coronaria
equivalente come
il diabete, altra
malattia
vascolare
aterosclerotica o
un calcolo del
fattore di rischio
superiore al 20%
per un evento
futuro di malattia
coronarica
Comunità
Tab 5.1 Principali Linee Guida di prevenzione cardiovascolare emerse dalla revisione della letteratura.
La malattia cardiovascolare è fortemente legata allo stile di vita, in particolare all’uso di tabacco,
alle abitudini alimentari, all’attività fisica e allo stress psicosociale tanto che l’Organizzazione
mondiale della sanità ha dichiarato che più di tre quarti della mortalità per tutte le malattie
cardiovascolari può essere prevenuta con adeguati cambiamenti nello stile di vita.
Nelle pagine che seguono verranno presentate le principali strategie ed interventi efficaci per la
prevenzione primaria e secondaria della malattie cardiovascolari, emerse dalla revisione della
letteratura.
In particolare ampio spazio sarà dedicato alle raccomandazioni delle Linee Guida ESC 2012 (8) che
hanno previsto nella revisione della qualità delle prove e nella formulazione delle raccomandazioni
sia l’utilizzo del metodo raccomandato dall’ESC/AHA sia del sistema di classificazione (GRADE)
che permette un maggiore impatto della epidemiologia clinica e delle raccomandazioni basate
sull’evidenza adattate alle esigenze della pratica clinica.
Queste linee guida hanno cercato di dare risposte sulle questioni fondamentali della prevenzione
della malattia cardiovascolare in sei capitoli: che cosa è la prevenzione cardiovascolare, perché è
necessaria, chi dovrebbe beneficiarne, come può essere applicata la prevenzione cardiovascolare e
quando è il momento giusto per agire e, infine, quali programmi di prevenzione dovrebbero essere
implementati.
In particolare vengono esaminati diversi aspetti quali: la valutazione del rischio totale di malattia
cardiovascolare, le patologie con un rischio aumentato di malattia cardiovascolare, i metodi di
prevenzione, gli interventi di cessazione al fumo, le abitudini dietetiche, l’attività fisica, i fattori
psicosociali, il peso corporeo, la pressione sanguigna, il diabete di tipo 2, il livello di lipidi e le
terapie antitrombotiche, i principi di cambiamento del comportamento e una sezione dedicata ai
pazienti che non aderiscono alla terapia.
Nella tabella (tab 5.2), si riportano le principali indicazioni.
Ambiti
Aspetti generali
di prevenzione
cardiovascolare
Principali indicazioni
a) Oltre il 50% della riduzione di mortalità per malattia cardiovascolare è dovuto a
cambiamenti dei principali fattori di rischio, mentre il 40% è attribuibile al
miglioramento dei trattamenti farmacologici.
b) Tali sforzi preventivi dovrebbe durare tutta la vita, dalla nascita (se non prima)
alla vecchiaia.
c) Le strategie di prevenzione di popolazione e ad alto rischio dovrebbero essere
complementari; un approccio limitato a persone ad alto rischio saranno meno
23
Valutazione del
rischio
a)
b)
c)
d)
Genere
a)
b)
Familiarità
a)
b)
Fattori
psicosociali
a)
b)
c)
Cessazione fumo
a)
b)
Alimentazione
a)
efficaci; sono ancora necessari programmi di educazione della popolazione.
Un sistema di valutazione del rischio può aiutare a prendere decisioni logiche
di gestione, e può aiutare ad evitare un potenziale sottotrattamento.
La stima del rischio totale con fattori di rischio multipli è raccomandato per gli
adulti asintomatici senza evidenza di malattia cardiovascolare.
Soggetti ad alto rischio possono essere individuati sulla base di malattia
cardiovascolare stabilita, DM, malattia renale moderata, livelli molto elevati di
singoli fattori di rischio o alto rischio totale.
Lo screening del rischio, ivi compreso il profilo lipidico, può essere
considerato in uomini adulti ≥ 40 anni e nelle donne ≥ 50 anni di età o postmenopausa. Il medico di medicina generale è la persona chiave per avviare,
coordinare e fornire a lungo termine il follow-up per la prevenzione delle
malattie cardiovascolari.
In generale, le donne sembrano essere a minor rischio cardiovascolare rispetto
agli uomini. Tuttavia, questo è fuorviante, in quanto il rischio è differito di
circa 10 anni.
Le malattie cardio-vascolari, infatti, sono di gran lunga le principali causa di
morte nelle donne. Il rischio di malattie cardiovascolari nelle donne, come
negli uomini, può essere ridotto attraverso l'astensione dal fumo, dalla pratica
dell'attività fisica, evitando il sovrappeso ed avendo una pressione sanguigna e
un colesterolo nel sangue ben controllati.
L'importanza della prevalenza familiare di insorgenza precoce di malattia
cardiovascolare non è ancora sufficientemente compresa nella pratica clinica.
La prevalenza familiare di malattia aterosclerotica o di gravi fattori di rischio
(ipertensione,
diabete
mellito,
iperlipidemia)
dovrebbe
essere
sistematicamente
ricercata
nei
parenti
di
primo
grado
di
un
paziente
colpito prima dei 55 anni negli uomini e 65 anni nelle donne.
Un basso status socio-economico, la mancanza di sostegno sociale, lo stress
sul lavoro e nella vita famigliare, la depressione, l'ansia, l'ostilità e la
personalità di tipo D possono contribuire pesantemente sia al rischio di
sviluppare malattie cardiovascolari che al peggioramento del decorso clinico e
della prognosi della malattia cardiovascolare.
Interventi multimodali comportamentali, integrando l'educazione alla salute,
esercizio fisico e la terapia psicologica devono essere prescritti per affrontare
la malattia e i fattori di rischio psicosociali.
In caso di sintomi significativi di depressione, ansia e ostilità, dovrebbe essere
considerato l’utilizzo della psicoterapia.
Cambiare il proprio comportamento rispetto al fumare rappresenta una pietra
miliare per il miglioramento della salute cardiovascolare. Misure di sanità
pubblica, tra cui i divieti di fumo sono cruciali per la percezione pubblica del
fumo come un importante pericolo per la salute.
Il fumo, compresa l’esposizione al fumo passivo è un fattore di rischio forte e
indipendente per malattia cardiovascolare e deve essere evitato. I giovani
devono essere incoraggiati a non fumare e a tutti i fumatori dovrebbero essere
dati consigli per smettere di fumare ed essere offerta assistenza.
Una dieta sana è raccomandata come la pietra angolare della prevenzione
cardiovascolare:
a. Acidi grassi saturi <10% dell’apporto energetico totale, mediante
sostituzione con acidi grassi polinsaturi.
b. Acidi grassi insaturi: il meno possibile, preferibilmente non
assunzione derivante da alimenti trasformati, e <1% del consumo
totale di energia di origine naturale.
c. <5 g di sale al giorno.
d. 30-45 g di fibre al giorno, a partire da prodotti integrali, frutta e
verdura.
e. 200 g di frutta al giorno (2-3 porzioni).
f. 200 g di verdura al giorno (2-3 porzioni).
g. pesce almeno due volte a settimana, di cui uno può essere pesce
azzurro.
h. Il consumo di bevande alcoliche dovrebbe essere limitata a 2
24
b)
Peso Corporeo
a)
b)
c)
Attività fisica
a)
b)
c)
d)
Pressione arteriosa
a)
b)
c)
d)
Diabete mellito
a)
b)
c)
d)
e)
Assetto lipidico
a)
b)
c)
d)
e)
bicchieri al giorno (20 g / die di alcool) per gli uomini e 1 bicchiere al
giorno (10 g / die di alcool) per le donne.
L’assunzione di calorie dovrebbe essere limitato alla quantità di energia
necessaria per mantenere (o ottenere) un peso sano (vale a dire, un indice di
massa corporea [BMI] <25 kg/m2).
La riduzione di peso nelle persone in sovrappeso e obese è raccomandata in
quanto è associato a effetti positivi sulla pressione arteriosa e dislipidemia, che
possono portare a meno malattie cardiovascolari.
Sia il soprappeso che l’obesità sono associate con un rischio di morte per
malattia cardiovascolare, c è una associazione lineare fra BMI e la mortalità
per tutte le cause.
La mortalità per tutte le cause è più bassa nei soggetti con BMI tra i 20 e 25
Kg/m2.
La partecipazione a una regolare attività fisica e/o l'esercizio fisico aerobico è
associato ad una riduzione della mortalità cardiovascolare.
Adulti sani di tutte le età devono spendere 2,5-5 ore a settimana in attività
fisica di intensità almeno moderata, o 1-2.5 ore a settimana in esercizio fisico
vigoroso intenso.
Soggetti sedentari dovrebbero essere fortemente incoraggiati ad avviare
programmi di esercizio fisico di bassa intensità.
I pazienti con precedente infarto miocardico acuto, bypass coronarico,
angioplastica percutanea, angina pectoris stabile o insufficienza cardiaca
cronica devono sottoporsi ad allenamento aerobico di intensità moderata-forte
≥ 3 volte a settimana e per 30 minuti a sessione.
Una elevata pressione sanguigna è un fattore di rischio per malattia coronarica,
insufficienza cardiaca, malattia cerebrovascolare, malattia arteriosa periferica,
insufficienza renale e fibrillazione atriale.
Misure di stile di vita come il controllo del peso, l'aumento dell'attività fisica,
la moderazione dell'alcool, la restrizione di sodio e l'aumento del consumo di
frutta, verdura e latticini a basso contenuto di grassi sono raccomandati in tutti
i pazienti con ipertensione.
Tutte le principali classi di farmaci antipertensivi (es. diuretici, ACE inibitori,
calcio antagonisti, antagonisti del recettore dell'angiotensina e beta-bloccanti)
non differiscono in modo significativo nell’abbassare la pressione e quindi
dovrebbero essere raccomandati per l'avvio e il mantenimento del trattamento
antipertensivo.
La pressione arteriosa sistolica dovrebbe essere abbassata a <140 mmHg e la
pressione arteriosa diastolica <90 mmHg) in tutti i pazienti ipertesi.
Una gestione intensiva dell'iperglicemia nel diabete riduce il rischio di
complicazioni microvascolari e, in misura minore, di malattie cardiovascolari.
Il trattamento intensivo nel diabete dello stato ipertensivo riduce il rischio di
esiti macrovascolari e microvascolari.
L'obiettivo raccomandato di HbA1c per la prevenzione della malattia
cardiovascolare nel diabete è <7.0% (<53 mmol / mol).
Le statine sono raccomandate per ridurre il rischio cardiovascolare nel diabete.
Gli obiettivi di PA nei diabetici sono < 140/80 mmHg
La Metformina dovrebbe essere usata come terapia di prima linea se tollerata e
non controindicata.
L'aumento del colesterolo plasmatico e delle lipoproteine a bassa densità sono
tra i principali fattori di rischio per malattia cardiovascolare. La terapia con
statine ha un effetto benefico sui risultati in termini di prevenzione
cardiovascolare.
Nei pazienti a rischio cardiovascolare molto alto, il target di colesterolo LDL
raccomandato è <1,8 mmol / L (<~ 70 mg / dL) o ≥ 50% riduzione del
colesterolo-LDL quando il livello obiettivo non può essere raggiunto.
Nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare, un obiettivo del colesterolo LDL
<2,5 mmol / L (<~ 100 mg / dL) è raccomandato.
I livelli obiettivo raccomandati sono <5 mmol / L (<~ 190 mg / dL) per il
colesterolo plasmatico totale e <3 mmol / L (<~ 115 mg / dL) per il colesterolo
LDL per i soggetti a basso o moderato rischio.
Nei pazienti con una sindrome coronarica acuta in trattamento con statine ad
25
alte dosi deve essere iniziata mentre i pazienti sono in ospedale.
Tutti i pazienti con ipercolesterolemia familiare devono essere riconosciuti
come pazienti ad alto rischio ed essere trattati con terapia ipolipemizzante.
a) L'aderenza alle terapie farmacologiche in individui ad alto rischio e nei
pazienti con malattia cardiovascolare è ancora bassa. I medici devono valutare
l’aderenza al farmaco ed identificare i motivi della non aderenza al fine di
adattare ulteriori interventi alle esigenze individuali del paziente.
b) Diversi tipi di interventi sono efficaci nel migliorare l'aderenza al farmaco.
L'evidenza suggerisce che la riduzione del numero di farmaci (in associazione)
è l'approccio più efficace per migliorare l'aderenza farmaci.
a) Azioni volte a prevenire le malattie cardiovascolari dovrebbero essere
incorporati nella vita quotidiana di tutti, a partire dalla prima infanzia e per
tutto l’ età adulta e la senescenza.
b) Programmi di prevenzione coordinati da infermieri dovrebbe essere bene
integrati nei sistemi sanitari.
c) Tutti i pazienti con malattie cardiovascolari devono essere dimessi
dall’ospedale con raccomandazioni chiare sul trattamento per ridurre al
minimo gli eventi avversi.
d) Tutti i pazienti che necessitano di ospedalizzazione o intervento invasivo dopo
un evento ischemico acuto dovrebbero partecipare ad un programma di
riabilitazione cardiaca per migliorare la prognosi, modificare le abitudini di
vita e aumentare l’aderenza al trattamento.
e) La riabilitazione cardiaca è costo-efficace nel ridurre il rischio di eventi
cardiovascolari.
f)
Aderenza alla terapia
Programmi
prevenzione
di
Tab 5.2 Principali raccomandazioni di prevenzione cardiovascolare
Per quanto riguarda le Linee Guida incentrate sulla valutazione del rischio cardiovascolare, viene
posta particolare rilevanza all’utilizzo delle carte del rischio e al calcolo del punteggio di rischio e
in particolare all’ anamnesi familiare per lo sviluppo futuro di malattia cardiovascolare e allo stato
socio-economico in quanto le popolazioni più deprivate hanno un maggiore rischio cardiovascolare.
I pazienti sono ampiamente classificati in basso, intermedio e alto rischio e il livello di intensità e
tipo di trattamenti, gli interventi raccomandati (es. su stili di vita, terapia farmacologia), gli obiettivi
e il follow up sono diversi in base ai risultati della valutazione del rischio cardiovascolare.
Nell’ambito delle strategie e interventi a livello di popolazione si riportato le principali
raccomandazioni emerse dalle Linee Guida NICE del 2010 (54).
In particolare si segnala che i cambiamenti strutturali nella società hanno un impatto positivo sui più
importanti fattori di rischio cardiovascolare modificabili (scorretta alimentazione, abitudine al
fumo, consumo alcolico e inattività fisica) e che gli interventi a livello di popolazione che mirano a
conseguire piccole variazioni nella popolazione generale possono avere un impatto maggiore sul
carico complessivo di malattie cardiovascolari rispetto alle variazioni fra i soli soggetti già ad alto
rischio.
La responsabilità dei cambiamenti strutturali deve essere condivisa fra politici, autorità
amministrative e professionisti del settore sanitario. Tali cambiamenti devono avvenire a livello
internazionale, nazionale e locale.
Ambito intervento
SALE
Alti livelli di sale nella dieta sono
collegati con ipertensione che può
portare
a
ictus
e
malattia coronarica. Elevati livelli di
sale negli alimenti trasformati
hanno un impatto importante sulla
quantità consumata dalla popolazione.
L’assunzione media tra i bambini è
Obiettivo Politica
Ridurre il consumo di sale nella
popolazione
Azione
1) Obiettivo assunzione di sale:
massimo apporto di 6 g al giorno
per adulto entro il 2015 e di 3 g
entro il 2025.
2) Assicurarsi che i l’assunzione di
sale nei bambini non superi
livello adeguato all'età.
3) Promuovere i vantaggi di una
ridotta assunzione di sale nella
26
superiore al livello raccomandato - e
alcuni bambini consumano tanto sale
quanto gli adulti.
4)
GRASSI SATURI
Ridurre il consumo generale di
grassi saturi è fondamentale per
prevenire le malattie cardiovascolari.
Ridurre il 1)
consumo di grassi
saturi a livello di popolazione
2)
1)
2)
3)
GRASSI TRANS
Gli acidi grassi trans costituiscono un
significativo pericolo per la salute
4)
3)
5)
4)
Assicurarsi che tutti i gruppi
1)
di
popolazione siano protetti dagli
effetti nocivi degli acidi grassi
trans.
1)
2)
3)
4)
MARKETING
E
MESSAGGI
PROMOZIONI
RIVOLTI
A
BAMBINI E GIOVANI
Misure per proteggere i bambini dai
pericoli di una cattiva alimentazione:
restrizioni alla pubblicità hanno
ridotto il numero dei nuovi annunci
Assicurare che i bambini e i
giovani sotto i 16 anni
siano protetti da tutte le forme di
marketing,
pubblicità
e
promozioni che incoraggiano una
dieta
malsana.
1)
2)
popolazione Europea, anche
introducendo una legislazione
nazionale se necessario.
Assicurare che i produttori di
alimenti e ristoratori continuino
a ridurre il contenuto di sale
presente
negli
alimenti
consumati.
Incoraggiare i produttori, i
ristoratori a ridurre
notevolmente la
quantità di grassi saturi in tutti
gli alimenti prodotti. Se
necessario, prendere in
considerazione il supporto
legislativo.
Creare le condizioni affinché i
prodotti a basso contenuto di
grassi saturi siano venduti a un
prezzo più basso rispetto ai
prodotti ad alto contenuto di
grassi saturi. Considerare le leve
normative e fiscali se necessarie.
Creare le condizioni favorevoli
per l'industria e l'agricoltura per
la produzione di prodotti
lattiero-caseari per il consumo
umano, che sono a basso
contenuto di grassi saturi.
Continuare a promuovere il latte
parzialmente scremato per i
bambini di età superiore ai 2
anni.
In linea con gli altri paesi
dell'Unione europea, introdurre
una legislazione per assicurare
che i livelli non superino 2 %
nei grassi e oli utilizzati nella
produzione e cottura di
alimenti.
Stabilire le linee guida per le
autorità locali per monitorare i
livelli nei ristoranti, fast -food
utilizzando i poteri legali
esistenti (norme commerciali)
Incoraggiare l'uso di oli ad alto
contenuto di polinsaturi e acidi
grassi monoinsaturi.
Sviluppare linee guida per il
settore del food service e il
governo locale sulla rimozione
dei grassi saturi dal processo di
preparazione del cibo.
Estendere le restrizioni
pubblicitarie in TV sui cibi e
bevande ricchi di grassi, sale o
zucchero fino alle 21.00.
Sviluppare standard equivalenti,
sostenuti dalla normativa, per
limitare la commercializzazione,
pubblicità e promozione di
27
per alimenti ricchi di grassi, sale o
zucchero durante programmi televisivi
rivolti a bambini e giovani.
POLITICA AGRICOLA COMUNE
TRASPORTO
PUBBLICO
FISICAMENTE ATTIVO
Assicurare che la promozione
della salute e la riduzione della
malattia sia una parte esplicita
della Politica agricola comune e
che tenga in adeguato conto del
suo potenziale impatto sul rischio
cardiovascolare.
1)
Incoraggiare le persone per forme
di trasporto più attive, in modo
che l’attività fisica sia integrata
nella vita quotidiana.
1)
2)
2)
3)
4)
prodotti alimentari e bibite ad
alto contenuto di grassi, sale o
zucchero attraverso tutti i media
non radiotelevisivi (come siti
web dei produttori, l'uso
Internet, i telefoni cellulari e
altre nuove tecnologie).
Negoziare a livello comunitario
e nazionale al fine di garantire
una politica agricola comune che
tiene conto dei problemi della
salute pubblica.
Incoraggiare il principio che
fondi dovrebbero premiare o
favorire la produzione di
alimenti altamente nutrienti
come frutta, verdura, cereali
integrali e salumi più magri.
Piani di trasporto locali che
supportino meccanismi che
sostengono le modalità di
trasporto a piedi e in bicicletta
(percorsi pedonali e piste
ciclabili).
Creare ambiente e incentivi che
promuovono l'attività fisica,
compresi i trasporti fisicamente
attivi per e sul lavoro.
Prendere in considerazione e
affrontare
i
fattori
che
scoraggiare l'attività fisica.
Modifiche nelle scuole, nei
luoghi di lavoro e nell’ambiente
edificato
possono
rendere
l’attività fisica una componente
più
naturale
della
vita
quotidiana.
Assicurarsi
che
tutta
la
ristorazione pubblica segua linee
guida dietetiche approvate.
LINEE
GUIDA
PER
LA
RISTORAZIONE NEL SETTORE
PUBBLICO
Le organizzazioni del settore
pubblico sono importanti fornitori
di cibo e bevande a larga fasce
della popolazione. Si stima che
essi forniscono uno su tre pasti
consumati fuori casa. Quindi, un
modo efficace per ridurre il
rischio di malattie cardiovascolari
sarebbe quello di migliorare la
qualità nutrizionale del cibo e del
bere che forniscono.
1)
AMBIENTI LIBERI DAL FUMO
Qualsiasi riduzione del fumo attivo e
del fumo passivo determinano una
riduzione della morbosità e della
mortalità.
Ambienti completamente privi di
fumo sono l’unico modo di
proteggere i non fumatori.
RIDUZIONE CONSUMO DI ALCOL
L’abuso di bevande alcoliche è
associato ad un aumento della
mortalità cardiovascolare e l’alcool si
posiziona come seconda causa
Ridurre il consumo di alcol nella
popolazione.
1) Il fumo attivo e il fumo passivo
possono essere regolamentati da
tassazioni, restrizioni nella vendita e
nell’utilizzo, campagne pubblicitarie
antifumo, confezioni semplici ed
etichette di avvertimento sui danni
correlati.
1) Il consumo di bevande alcoliche
deve essere ridotto attraverso
l’introduzione
di
tassazioni,
regolamentazione della pubblicità e
limiti sociali e legali più bassi per le
28
principale di perdita di DALY nei
paesi a più alto reddito.
concentrazioni di alcool nel sangue
di chi guida un’automobile.
Tab 5.3 Principali strategie ed interventi a livello di popolazione
La prevenzione secondaria della malattie cardiovascolari si basa principalmente su interventi
orientati alle modificazioni dello stile di vita, al controllo dei fattori di rischio e all’uso appropriato
di farmaci ad azione cardioprotettiva.
Si segnala inoltre l’importanza di programmi strutturati di prevenzione/riabilitazione da avviare in
ospedale sin dalla fase acuta, soprattutto per i pazienti ad alto rischio e i non autosufficienti, per
agevolare il ritorno ad una vita indipendente a domicilio e l’aderenza ad un programma
individualizzato di lunga durata comprensivo di monitoraggio clinico e di interventi specifici mirati
ad ogni componente del rischio cardiovascolare globale.
Ambito intervento
STILI DI VITA
RIABILITAZIONE
CARDIOLOGICA
TERAPIA
FARMACOLOGICA
Principali indicazioni
a) I pazienti con malattia cardiovascolare devono smettere completamente di fumare
ed evitare il fumo passivo.
b) Nei pazienti con malattia cardiovascolare stabilire e mantenere una sana
alimentazione e considerare di sottoporre il paziente ad una consulenza con dietista
per il supporto nel cambiamento delle abitudini alimentar.
c) Valutare la circonferenza vita e il BMI e dare indicazioni su come ridurre il peso
corporeo.
d) Deve essere limitata l’assunzione di alcool (a non più di due bicchieri standard al
giorno (uomini) e una bevanda standard al giorno (donne)) e valutate le potenziali
interazioni con i farmaci.
e) I pazienti con malattia cardiovascolare devono fare almeno 30 minuti di attività
fisica di moderata intensità, la maggior parte, se non tutti, i giorni della settimana
(vale a dire 150 minuti / settimana minimo).
a) I pazienti con malattia cardiovascolare dovrebbero essere avviati a programmi di
riabilitazione cardiologica.
b) Avviare e sostenere nei pazienti il cambiamento di comportamento verso stili di vita
salutari.
c) In tutti i pazienti con malattia coronarica va valutata la presenza di depressione e il
livello di supporto sociale intorno al paziente.
a) A tutti i pazienti che hanno avuto un infarto miocardico acuto dovrebbe essere
offerto il trattamento con una combinazione dei seguenti farmaci:ACE-inibitore,
aspirina, Beta-bloccante, Statina, soprattutto nei pazienti ad alto rischio di recidive.
b) I pazienti con malattia cardiovascolare devono raggiungere e mantenere una
pressione <130/80 mmHg.
c) Tutti i pazienti con malattia coronarica dovrebbero essere sottoposti a screening per
il diabete e nei pazienti con diabete è raccomandato un livello di HbA1c ≤ 7%.
Tab 5.4 Principali raccomandazioni per la prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari.
Si riportano infine gli obiettivi di esposizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità in
relazione alla prevenzione e controllo delle malattie degenerative e le stime italiane (allegato 4).
29
6. DISCUSSIONE
Dalla revisione della letteratura emergono alcune forti raccomandazioni per la prevenzione
cardiovascolare che verranno in questo capitolo riportate e confrontate con programmi e progetti
implementati nella regione Emilia Romagna e nell’Ausl di Bologna.
Le azioni di prevenzione cardiovascolare dovrebbero far parte della vita quotidiana di tutti, a partire
dai primi mesi dell’ infanzia e proseguendo per tutta l'età adulta e la senescenza.
Il concetto di reversibilità del profilo di rischio a seguito del miglioramento degli stili di vita è di
straordinaria importanza: i principi dello stile di vita sano dovrebbero esser sempre pubblicizzati
con adeguati strumenti di comunicazione e gli operatori sanitari dovrebbero divenire esperti di
terapia educazionale nonché “modello” in ogni contesto del loro agire professionale.
Le strategie di popolazione e individuale devono essere complementari.
La valutazione del rischio cardiovascolare globale assoluto è un importante strumento di
prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari e costituisce un sistema di sorveglianza della
salute cardiovascolare della popolazione adulta generale.
Devono essere tenute in considerazione sia la dimensione della prevenzione primaria, che ha come
target i soggetti a rischio basso e come strumenti quelli dell’educazione alla salute e della rimozione
dei fattori di rischio ambientale e sociale, sia ambiti di prevenzione secondaria, sia ambiti propri
della diagnosi e della terapia, come la ottimizzazione del controllo pressorio e della colesterolemia
attraverso la modifica degli stili di vita e la eventuale terapia farmacologica. In questo ambito è
necessario uno stretto raccordo e una strategia comune fra Medico di Famiglia e Sanità Pubblica.
Lo screening sui fattori di rischio tra cui il profilo lipidico, può essere indicato negli uomini adulti
di età ≥ 40 anni e nelle donne ≥ 50 anni di età o in post-menopausa.
Un ruolo chiave deve essere svolto dal medico di medicina generale che è la persona di riferimento
per avviare, coordinare e fornire un follow-up a lungo termine per la prevenzione cardiovascolare.
Il cardiologo rimane lo specialista di riferimento di secondo livello, ogni qualvolta vi sia incertezza
circa l'uso preventivo di farmaci o quando le solite opzioni preventive siano difficili da applicare.
Si segnala inoltre che tutti i pazienti con malattia cardiovascolare devono essere dimessi
dall'ospedale con raccomandazioni appropriate per il trattamento, in modo da minimizzare gli eventi
avversi.
In particolare tutti i pazienti che hanno richiesto un ricovero o un intervento invasivo dopo una
sindrome coronarica acuta, dovrebbero partecipare a un programma di riabilitazione cardiaca
strutturato che si è dimostrato particolarmente importante e conveniente per migliorare la prognosi,
modificare le abitudini di vita e aumentare l'aderenza alla terapia.
Il successo della prevenzione secondaria e riabilitativa dipende da un alto livello di assistenza
individuale e da un’attenta valutazione clinica, tra cui quella dei fattori di rischio psicosociali e delle
condizioni di comorbidità.
Nell’insieme, le evidenze scientifiche sottolineano in modo omogeneo la necessità e l’urgenza di
sviluppare ed organizzare programmi strutturati ed integrati di prevenzione/riabilitazione in
ospedale e nella comunità, per un’effettiva riduzione del rischio cardiovascolare sia in pazienti con
malattia aterosclerotica già clinicamente manifesta che in soggetti ad alto rischio. La complessità e
l’intensità degli interventi saranno commisurati alle caratteristiche cliniche, ai bisogni assistenziali
dei pazienti ed al livello di rischio cardiovascolare.
In letteratura sono segnalati diversi programmi di prevenzione quali ad esempio quelli coordinati da
infermieri, attività di prevenzione svolte dai medici di medicina generale e dal cardiologo, in
particolare per identificare gli individui ad alto rischio, programmi ospedalieri e territoriali.
Modelli di gestione di casi di malattie cardiovascolari da parte di personale infermieristico hanno
mostrato miglioramenti significativi rispetto ai fattori di rischio, all’utilizzo dei farmaci, con la
diminuzione di eventi cardiaci e della mortalità.
Gli interventi di maggiore successo, in tutti i setting e in tutte le popolazioni target, sono quelli
30
multi-componenti, adattati al contesto locale, che utilizzano le risorse esistenti sul territorio tra loro
integrate.
È in questa logica che nel Piano Regionale della Prevenzione dell’Emilia-Romagna è stato
sviluppato sia uno specifico progetto di prevenzione cardiovascolare primaria con un progetto di
medicina preventiva attiva e integrata per la riduzione del rischio, sia elaborando un vero e proprio
piano dedicato alla prevenzione delle recidive di accidenti cardiovascolari.
In particolare si segnala lo sforzo rilevante rappresentato dall’integrazione di professionalità diverse
al fine di migliorare la gestione del paziente dimesso dopo un evento acuto cardiovascolare, con la
definizione di percorsi integrati e facilitati tra ospedale e territorio basati su una modalità comune di
stratificazione del rischio, e con la valorizzazione anche del ruolo dell’attività fisica nel
mantenimento o miglioramento dello stato di salute.
6.1 Il Progetto sulla prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari
Il Progetto sulla Prevenzione Primaria delle malattie cardiovascolari, con riferimento alla diffusione
della carta del rischio (DGR n. 688/2006), è stato avviato nel 2006 con una sperimentazione
condotta nel setting assistenziale della Medicina Generale e un’applicazione ad almeno il 10% dei
pazienti di età compresa tra i 35-69 anni che non avevano avuto ancora un evento cardiovascolare.
Tenuto conto di questa esperienza, con l’attuale Piano Regionale della Prevenzione si è reso
opportuno proseguire nella direzione intrapresa, orientando però il progetto su un maggiore
raccordo professionale e organizzativo fra Infermieri e Medici di Medicina Generale, Dipartimenti
delle cure primarie e Dipartimenti di Sanità Pubblica. Infatti, l’utilizzo della carta del rischio
cardiovascolare fornisce un supporto utile ai professionisti sanitari e ha un grande significato come
strumento per un programma di sanità pubblica, che si rivolge agli individui sani con l’obiettivo di
incidere in modo efficace sui comportamenti individuali e sui fattori di rischio modificabili, anche
avvalendosi di interventi di counselling.
Obiettivo specifico del progetto è attivare uno screening con chiamata attiva, utilizzando la carta del
rischio ed effettuando interventi di counselling, per personalizzare l’intervento finalizzato alla
promozione di uno stile di vita salutare, nell’ambito di una rete che coinvolga Infermieri, MMG,
Assistenti sanitarie e Medici dell’area di sanità pubblica, anche cercando alleanze con enti e
istituzioni operanti sul territorio. Il Progetto di lettura integrata della carta del rischio
cardiovascolare è orientato sempre più nella direzione della medicina d’iniziativa. Per poter
intervenire non solo sul trattamento e sulla cura delle malattie croniche, ma anche sulla promozione
della salute, occorre utilizzare strumenti e modalità capaci di prevenirle, perché spesso legate a
fattori di rischio modificabili e quindi, in larga misura, prevedibili.
6.2 Il Progetto regionale per la prevenzione delle recidive degli accidenti cardiovascolari
La Regione Emilia-Romagna ha avviato, nel 2006, il Progetto sulla prevenzione secondaria degli
accidenti cardiovascolari.
La finalità è di diminuire l’incidenza degli accidenti cardiovascolari secondari attraverso il
miglioramento della continuità di cura fra ospedale e territorio, della qualità di cura del paziente,
delle relazioni fra operatori sanitari; migliorare l’informazione fornita al paziente e alla sua
famiglia, con lo sviluppo delle attività di counselling e sviluppare l’adozione e il mantenimento nel
tempo di stili di vita favorevoli alla conservazione o al recupero della salute e l’adesione alla
terapia. Infatti, uno dei problemi principali dopo la dimissione ospedaliera del paziente con infarto
miocardico acuto (IMA) e sindrome coronarica acuta (SCA), è quello di assicurare al MMG che lo
prende in carico un riferimento specialistico cardiologico, con modalità di contatto semplice. Per
raggiungere pienamente le finalità che il Progetto, nel 2007 è stato costituito uno specifico gruppo
di lavoro regionale, a carattere interdisciplinare e multiprofessionale.
Il Progetto regionale si è articolato in tre gruppi di azioni:
31
A) lettera di dimissione del paziente con evento cardiovascolare acuto;
B) la stratificazione del rischio cardiovascolare;
C) il percorso del paziente dimesso dopo evento cardiovascolare acuto.
Da un punto di vista operativo, il gruppo di lavoro ha predisposto il documento “contenuti
standard” della lettera di dimissione dopo infarto miocardico acuto (IMA) e sindrome coronarica
acuta (SCA).
Il percorso seguito ha così consentito, nel 2007, di definire specifiche Linee per la realizzazione del
Piano regionale della Prevenzione ed il passaggio alla fase di implementazione del Progetto nelle
strutture regionali, attraverso l’adozione dei contenuti essenziali da riportare nella lettera di
dimissione ospedaliera, dopo un evento cardiovascolare acuto (IMA/SCA), prioritariamente nelle
unità operative di cardiologia, con la possibilità di inserire, in ambito aziendale, tutti gli elementi
aggiuntivi ritenuti utili.
I principali elementi dei contenuti standard della lettera di dimissione (dopo IMA/SCA) sono riferiti
alla diagnosi di dimissione, al motivo del ricovero e ad una sintesi della storia clinica del paziente e
della terapia farmacologica al domicilio; all’iter clinico, diagnostico-terapeutico espletato durante il
ricovero e i riferimenti ematochimici rilevanti. La lettera standard di dimissione contiene, inoltre,
una evidenziazione sintetica dei fattori di rischio cardiovascolari, sia quelli identificati dopo
l’evento che correlati all’esito dell’evento e le adeguate indicazioni terapeutico-comportamentali
per il paziente, quali: l’alimentazione, l’attività fisica, il fumo, la ripresa dell’attività sessuale.
L’adozione di una lettera di dimissione così concepita consente l’individuazione dei pazienti che
necessitano di essere indirizzati verso percorsi clinico-assistenziali particolari, da cui conseguono le
scelte in materia di counselling e continuità ospedale-territorio. Il gruppo di lavoro regionale ha,
inoltre provveduto alla redazione di un documento sulla stratificazione del rischio, condiviso
nell’ambito della Commissione Cardiologica Regionale, in merito ai criteri per la valutazione
qualitativa del rischio cardiovascolare.
In particolare, si è posto l’accento sulla importanza di un adeguato counselling, in quanto le
difficoltà nel sottoporsi periodicamente agli accertamenti ed alle modificazioni degli stili di vita,
limitano fortemente l’adesione dei soggetti alle procedure suggerite, con la necessità di rinforzare
costantemente l’ambito motivazionale. In tale ottica, si è ritenuto utile prevedere, tra gli obiettivi
specifici del progetto, lo sviluppo di attività di counselling, per migliorare l’informazione fornita al
paziente e ai familiari (care-givers), l’adozione e il mantenimento nel tempo di stili di vita
favorevoli alla conservazione o al recupero della salute.
In proposito, l’Assessorato Politiche per la salute ha realizzato un opuscolo “Il tuo cuore ti sta a
cuore”, con informazioni e suggerimenti per promuovere stili di vita sani e comportamenti corretti.
Sempre nell’ambito della prevenzione delle malattie croniche, con particolare riguardo alla
patologia cardiovascolare, si inserisce il progetto regionale “Palestra sicura”, che si propone di
attivare una rete di palestre e centri sportivi riconosciuti dalle istituzioni pubbliche, in grado di
svolgere programmi di attività fisica a favore di soggetti portatori di fattori di rischio e/o di
patologie per le quali dimostrata l’utilità di un esercizio fisico appropriato nel mantenimento e nel
miglioramento dello stato di salute.
Programmi riabilitativi e di prevenzione secondaria basati sull’attività fisica costante in particolare
hanno dimostrato di essere in grado di diminuire in modo significativo la mortalità e il rischio di reospedalizzazioni per eventi cardiovascolari.
Il percorso di prescrizione dell’attività fisica adattata nei soggetti affetti da cardiopatia ischemica
prevede: un programma di allenamento personalizzato per intensità e carico sulla base dei dati
ottenuti dalla prova da sforzo cardiologica e dalle prove di forza muscolare e capacità funzionale.
Nella realtà dell’Ausl di Bologna tale allenamento viene svolto per le prime 4 settimane presso la
Palestra della Medicina dello Sport come avviamento all’attività fisica con l’assistenza di personale
specializzato (laureato in scienze motorie) e supervisionato dal medico dello Sport.
Successivamente viene redatta una prescrizione di allenamento personalizzata che il paziente può
32
proseguire autonomamente o c/o una delle Palestre Sicure, strutture dotate di defibrillatori cardiaci,
dove è possibile praticare attività fisica prescritta come terapia con presenza di personale
specializzato e appositamente formato.
6.3 L’esperienza dell’Ausl di Bologna in ambito di prevenzione cardiovascolare
Fin dal 2005 l’Azienda USL di Bologna ha fatto propri gli obiettivi di prevenzione cardiovascolare
presenti nel PRP. Nel 2007 è stato istituito il gruppo per la prevenzione cardiovascolare, diventato
interaziendale nel 2008 con la partecipazione di professionisti dell’Azienda Ospedaliero
Universitaria S.Orsola Malpighi.
Tra i principali obiettivi del gruppo l’implementazione dei progetti di prevenzione cardiovascolare
del Piano Regionale della Prevenzione e la necessità di poter disporre di strumenti di
comunicazione per la salute per facilitare i professionisti nella promozione, ed i pazienti
nell’adozione, di sani stili di vita.
Le strategie di promozione della salute si orientano sempre più verso la combinazione di percorsi
che, attraverso interventi educativi, facilitino le azioni e modifichino le condizioni di vita
conducendo l’individuo o la comunità alla salute.
Pur ritenendo fondamentale l’acquisizione da parte degli operatori sanitari di semplici strumenti di
counseling motivazionale il gruppo di coordinamento interaziendale per la prevenzione
cardiovascolare dell’AUSL e dell’AOSP, ha condiviso la necessità di mettere a disposizione dei
sanitari impegnati nelle attività di prevenzione cardiovascolare, opuscoli contenenti semplici
raccomandazioni.
A) Al momento della dimissione, per rinforzare alcune raccomandazioni strategiche per il
miglioramento degli stili di vita dei pazienti che hanno subito un evento cardiovascolare acuto.
B) Per il MMG, nel momento di comunicazione del rischio cardiovascolare al paziente (a seguito
della compilazione della carta del rischio o per impostare una strategia condivisa di riduzione del
rischio ai pazienti che hanno subito un evento cardiovascolare acuto)
C) Per gli specialisti ambulatori territoriali ed ospedalieri di cardiologia, diabetologia, dietologia.
Fra gli obiettivi generali e specifici vi sono:
- supportare con strategie comunicative gli interventi per la riduzione del rischio cardiovascolare,
(prevenzione delle recidive di eventi acuti, miglioramento dei comportamenti orientati alla
prevenzione) così come previsto dal Piano Regionale della Prevenzione.
- veicolare ai pazienti ed ai loro familiari informazioni per l’adozione di sani stili di vita.
- facilitare il sanitario (MMG, Cardiologo ospedaliero e territoriale, personale infermieristico) nei
diversi setting in cui consiglia ai pazienti l’adozione di adeguati stili di vita per mantenere o
migliorare le condizioni di salute.
- garantire uniformità aziendale nell’utilizzo di strumenti di comunicazione per la prevenzione
cardiovascolare.
In particolare si è provveduto alla pubblicazione di due tipologie di opuscoli:
Dopo un infarto: per il paziente che ha subito un evento cardiovascolare acuto, in cui sono riportate
importanti raccomandazioni per riprendere una vita regolare seguendo sani stili di vita ed una
specifica sui percorsi e le risorse del territorio (ambulatori, dietologi, diabetologi, cardiologi,
malattie del metabolismo, centri antifumo, numero verde igiene della nutrizione).
Scacco al rischio: contenente i fattori di protezione per la salute del cuore (alimentazione, fumo ed
attività motoria) con un accento particolare al paziente diabetico in aderenza con quanto indicato nel
PRP e con una specifica sui percorsi e le risorse del territorio (ambulatori, dietologi, diabetologi,
cardiologi, malattie del metabolismo, centri antifumo, numero verde igiene della nutrizione).
Tutti questi programmi e progetti rappresentano delle valide esperienze locali nell’ambito della
prevenzione cardiovascolare, ma devono diventare parte di un processo di pianificazione e
programmazione strutturato che possa essere continuativo e stabile nel tempo.
33
E’ necessario rafforzare le relazioni fra i nodi della rete, per definire percorsi strutturati e condivisi,
ben riconoscibili dai pazienti e dai loro familiari, nei quali l’approccio multidisciplinare sia il punto
di partenza per il confronto e la collaborazione dei professionisti.
Il cardiologo, il MMG, il Dipartimento di Cure Primarie, il Dipartimento di Sanità Pubblica
rappresentano i fulcri della rete che sostengono il percorso del soggetto con patologia
cardiovascolare.
Le principali raccomandazioni potrebbero essere così riassunte:
- informare e sensibilizzare la popolazione;
- attivare azioni di comunità finalizzate a promuovere uno stile di vita “salva cuore”;
- individuare precocemente i soggetti ad alto rischio cardiovascolare;
- valutare sistematicamente il rischio CV globale individuale negli adulti;
- rendere operativo un sistema di sorveglianza epidemiologica continuativa dei fattori di
rischio e degli eventi cardiovascolari;
- introdurre il counseling motivazionale nella buona prassi clinica di tutti gli operatori
sanitari;
- implementare i percorsi di prevenzione secondaria e riabilitativi.
E’ necessario integrare le azioni che competono alla collettività con quelle che sono responsabilità
dei singoli individui, creando da una parte contesti favorevoli alla promozione di sani stili di vita e
dall’altra aumentando l’empowerment del cittadino che diventi soggetto informato, consapevole del
proprio stato di salute e proattivo.
Per migliorare lo stato di salute dei cittadini e delle nostre comunità, non possiamo contare solo sul
nostro sistema sanitario: abbiamo bisogno di creare una comunità sana ed integrare la prevenzione
nella nostra vita quotidiana sia come operatori sanitari sia come cittadini.
Gli interventi di promozione della salute dovranno sforzarsi di essere il più possibile
interdisciplinari, concentrarsi a livelli diversi (individuo, famiglia, comunità e società) e considerare
la necessità di intervenire anche sul contesto sociale in modo da renderlo più favorevole alla
adozione di stili di vita positivi per la salute.
34
ALLEGATI
Allegato 1: Numero assoluto di eventi cardiovascolari (MCV) (barre) e tasso percentuale di eventi
in relazione ai decili di rischio (linea tratteggiata), uomini (A) e donne (B): dati dal Progetto
CUORE.
35
Allegato 2 : Carte del rischio del Progetto Cuore
36
Allegato 3: Corrispondenza tra rischio SCORE di evento cardiovascolare fatale a 10 anni e rischio
CUORE di evento cardiovascolare, fatale o non fatale, a 10 anni.
Allegato 4 : Obiettivi di esposizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità
37
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