UNIVERSITÀ DI PISA
Progetto Nuova Farmacia
Il Master Universitario in “Sistema Farmacia” (Direttore Prof. Marco Macchia, Vice-Direttore Prof.ssa
Annalina Lapucci, Dott. Franco Falorni) dell’Università di Pisa è destinato ai laureati in Farmacia e
Chimica e Tecnologie Farmaceutiche che lavorano e lavoreranno in farmacia.
Si tratta della prima iniziativa in tal senso a livello nazionale.
Il corso si propone l’obiettivo di stimolare il farmacista imprenditore e collaboratore, privato e pubblico,
sui principali fattori interni ed esterni che si riflettono sull’azienda farmacia, che possono condizionare in
positivo o in negativo il suo andamento scientifico, professionale, commerciale, economico, patrimoniale,
finanziario ed organizzativo.
Il Progetto Nuova Farmacia è stato svolto dagli studenti del Master in “Sistema Farmacia” nell’ambito
delle attività di tirocinio del Master stesso. Questo progetto è stato coordinato dal Dott. Franco Falorni,
Vicedirettore del Master, coadiuvato dai suoi collaboratori, Dott. Francesco Falorni, Dott. Lorenzo Marini
e Dott. Giulio Sensi del “Laboratorio Farmacia” dello “Studio Falorni”.
Pisa, 7 Novembre 2008
2
Progetto Nuova Farmacia
Indice ...................................................................................................................................................................Pag.
1. Concetti generali..................................................................................................................................................4
2. Il progetto “Nuova Farmacia” ..........................................................................................................................9
2.1 La Balanced Scorecard .................................................................................................................................9
2.2 Mission e strategia...................................................................................................................................11
2.3 Prospettiva economico finanziaria......................................................................................................13
2.4 Prospettiva del cliente...........................................................................................................................14
2.4.1 Responsabilità sociale e Bilancio sociale ...............................................................................14
2.4.2 Educazione sanitaria.................................................................................................................22
2.4.3 Allestimento personalizzato ....................................................................................................24
2.4.4 Dispensazione personalizzata .................................................................................................26
2.4.5 Geomarketing ...............................................................................................................................29
2.5 Prospettiva dei processi interni ...........................................................................................................32
2.5.1 Il laboratorio galenico ideale ...................................................................................................32
2.5.2 Il rischio chimico in farmacia..................................................................................................34
2.5.3 Telemedicina..............................................................................................................................36
2.5.4 Il web 2.0 in farmacia.................................................................................................................38
2.5.5 Implementazione pratica della Balanced Scorecard.............................................................41
2.6 Prospettiva dell’apprendimento e crescita .........................................................................................43
2.6.1 Farmacia e Network...................................................................................................................43
2.6.2 Confronto internazionale ........................................................................................................45
2.6.3 Il IV Bilancio .............................................................................................................................49
3. Conclusioni, Riflessioni e Prospettive............................................................................................................52
3
1.
Concetti generali.
Diversi fattori, alcuni già delineati ed altri in fieri, concorrono a creare lo scenario in cui la farmacia italiana
deve muoversi ed, interagendo tra loro, ne arricchiscono la complessità. Fra questi, i più importanti:
-
L’evoluzione del S.S.N. (Sistema Sanitario Nazionale) e del S.S.R. (Sistema Sanitario
Regionale), che impone alle farmacie ormai certe funzioni e richiede ulteriori servizi,
perseguendo il duplice obiettivo di creare da un lato un presidio sanitario diffuso sul
territorio e, dall’altro, di ridurre la spesa;
-
Il mutamento delle attese, dei bisogni e dei comportamenti delle persone che, per certi
beni non esclusivi, mettono le farmacie in concorrenza con altre strutture di vendita come:
profumerie, erboristerie, sanitarie, parafarmacie, anche organizzate in catena e G.D.O.
(Grande Distribuzione Organizzata);
-
Una sempre più attenta applicazione degli accordi di Basilea 2 da parte del sistema
creditizio. In base a questi, le aziende sono sottoposte ad una procedura di valutazione e di
calcolo di un rating;
-
La probabile estensione della proprietà delle farmacie a non farmacisti e l’ingresso nel
mercato di società di capitali, con la conseguente creazione di catene di farmacie,
considerando ormai prossima e sfavorevole la sentenza della Corte di Giustizia Europea in
tal senso;
-
La possibile abolizione o comunque modifica in pejus della pianta organica.
Attraversando questi cambiamenti, il farmacista si trova a muovere in uno scenario incerto, nel quale
vengono a cadere quelle barriere all’entrata di tipo istituzionale che per quasi un secolo hanno
contestualizzato l’azienda farmacia. Siamo di fronte ad un bivio pericoloso: o la farmacia trova soluzioni
che le permettano di differenziarsi e riposizionarsi mantenendo in vita le sue condizioni di economicità,
oppure rischia di entrare in un vicolo cieco che porta, più o meno velocemente, al declino o alla vendita
dell’attività.
Tuttavia, occorre ricordare il carattere estremamente delicato della professione: il farmacista è l’operatore
sanitario più vicino al cliente/paziente, il “front-line” del Sistema Sanitario Nazionale. Questo si trova nella
condizione di dover mediare tra logiche di sostenibilità economica – dato che la farmacia è un'impresa e
come tale deve ottenere delle rendite che le consentano di perdurare nel tempo – e le esigenze di garanzia
del dritto alla salute. A tal fine La farmacia dovrà:
-
riposizionarsi, ridefinendo i confini aziendali e la propria struttura organizzativa, per ottenere
quelle competenze distintive che le garantiscano un vantaggio competitivo di differenziazione;
-
comprendere i nuovi bisogni e le nuove esigenze di un cliente/paziente sempre più attento verso i
servizi e le competenze professionali del farmacista;
4
-
trovare innovativi canali di distribuzione e comunicazione;
-
pianificare e controllare rigorosamente la sua gestione caratteristica;
-
confrontarsi con realtà internazionali evolute diversamente, in modo da creare strumenti idonei
per adattarsi velocemente ai nuovi probabili contesti.
Appare evidente come la farmacia, nell’assolvimento quotidiano della sua mission, mettendo a disposizione
del cittadino una serie di servizi dedicati alla tutela della salute pubblica, non possa impostare la propria
attività quotidiana sul ritorno economico immediato, ma deve riconoscere in tali attività un investimento
per il futuro che giustifichi nel tempo la sopravvivenza ed il ruolo dell’impresa farmacia.
A questo punto, è possibile teorizzare un trade-off tra le esigenze di garantismo, espresse dalla domanda, e
politiche marcatamente liberiste messe in atto attraverso le Direttive Comunitarie. Se per assurdo,
immaginassimo un sistema completamente deregolamentato, di concorrenza perfetta, il surplus del
consumatore sarebbe massimizzato, come dimostrato in maniera completa e precisa da tutta la letteratura
neoclassica; tuttavia, il naturale manifestarsi di taluni fenomeni – come i costi di transazione e le
asimmetrie informative – rende le ipotesi a fondamento di questo costrutto teorico difficilmente
realizzabili. L’esistenza stessa di istituti come la “pianta organica” è giustificata da esigenze garantiste che
non possono essere soddisfatte altrimenti. I costi di trasporto, ad esempio, necessari a rifornire una
piccola farmacia localizzata in una zona impervia e difficile da raggiungere, sarebbero tali da non
permetterne esistenza e durata. Generalizzando, si porrebbero delle condizioni che porterebbero a
disincentivare la nascita di farmacie nelle zone “più povere” dove cioè, il bacino d’utenza non permette di
ottenere marginalità tali da ricoprire i costi sostenuti. In maniera semplicistica possiamo schematizzare
quanto appena detto in una relazione inversa tra esigenze di garantismo e grado di liberalizzazione del
sistema.
La liberalizzazione in atto implica inoltre, la comparsa di nuovi competitors che canonicamente sono indicati
nella Grande Distribuzione Organizzata e nelle parafarmacie. Tuttavia, sia la possibile eliminazione del
requisito di titolarità riservata al farmacista, che la nuova idea di salute sempre più intesa come benessere
psico-fisico e sociale, anziché mera assenza di patologie, rende lo scenario competitivo ancora più
complesso ed affollato da attori fra loro differenti, come, ad esempio, i centri Wellness particolarmente
evoluti, le profumerie, le erboristerie, i negozi di ottica, i centri di medicina olistica ed altri. Una strategia
di differenziazione della farmacia è quindi auspicabile al fine di irrigidire la domanda, ma anche applicabile
allo stato attuale dato il ruolo che essa fino ad oggi ha giocato nel sistema sociale.
Da quanto detto fin’ora emerge chiaramente che deve cambiare l’ottica del farmacista insieme all’operare
della farmacia. Occorre pensare in modo “glocal”1, sia globale che locale, ricorrere a funzioni e strumenti
1
Il termine “glocal” deriva da glocalizzazione o glocalismo concetto sviluppato dal sociologo Zygmunt Bauman per
studiare le relazioni tra le realtà locali, o sottosistemi e le realtà globali multinazionali, o sistemi complessi. Per
approfondimenti, si rimanda a: Zigmunt Bauman, Globalizzazione e Glocalizzazione, Roma, Armando editore, 2005.
5
solitamente sottovalutati nel mondo della micro-impresa. Comprendere il mercato, fare proprio un
sistema di valori condiviso dall’ambiente circostante, allineare il personale a questi attraverso sistemi
incentivanti ed il commitment2, monitorare costantemente la gestione, ripensare la ricerca e sviluppo in
modo che possa essere declinata adeguatamente anche più a valle della filiera. L’imperativo categorico
diventa dare dinamismo alla farmacia: nasce, quindi, l’idea di “Farmacia Dinamica” che interagisce con il
suo bacino d’utenza ponendosi quelle problematiche tipiche della medio-grande impresa, focalizzando la
sua attenzione su alcune macroaree strategiche:
-
Marketing;
-
Ricerca e Sviluppo;
-
Produzione di servizi;
-
Lay-out;
-
Struttura organizzativa;
-
Risorse umane;
-
Amministrazione, programmazione e controllo.
Questi sono solo alcuni esempi delle problematiche che, d’ora in poi, devono interessare i farmacisti.
Il Master in Sistema Farmacia nasce, appunto, a questo scopo: modificare forma mentis del farmacista
attraverso la trasmissione di nuove competenze, per renderlo più pronto e flessibile ai cambiamenti
radicali che lo stanno interessando da vicino. Il programma didattico riflette alla perfezione quella che sarà
la figura del farmacista del futuro, attento e competente nella sua professionalità “tipica”, ma anche
cosciente dei nuovi strumenti che dovrà utilizzare per far perdurare la propria attività. La macroprogettazione dell’offerta formativa prevede due aree di intervento:
-
una prima area di stampo scientifico. I partecipanti esplorano le nuove frontiere delle
scienze biomediche e farmaceutiche, allo scopo di esperire alcune delle innovazioni che
vanno ad arricchire la gamma dei servizi erogabili.
-
Una seconda area, più operativo/funzionale, di introduzione all’utilizzo di strumenti
adeguati alla gestione quotidiana. Qui i discenti acquisiscono competenze trasversali,
accompagnati nell’esplorazione tout curt dell’azienda in ogni sua funzione: dal marketing alla
responsabilità sociale, passando attraverso nozioni fondamentali di economia aziendale.
I molteplici argomenti che contribuiscono a comporre il mosaico della Nuova Farmacia, sono inseriti nel
presente documento secondo la logica innovativa della Balanced Scorecard e concorrono a creare una Mappa
Strategica divisa in più sezioni, tante quante sono le prospettive prese in considerazione.
Il concetto di fondo della Balanced Scorecard è quello di legare i risultati desiderati, ovvero la performance
attesa, a quelli che si pensa possano essere i driver della performance all’interno dell’organizzazione.
2
6
Inteso come attaccamento affettivo verso l'organizzazione, identificazione con i suoi obiettivi, senso di responsabilità
morale nei confronti di essa.
L’importante è ponderare quali prospettive si vogliono considerare.
L’architettura classica della Balanced Scorecard, pensata per organizzazioni orientate al profitto, non è
proponibile alle farmacie: la finalità della farmacia non è quella di creare profitto, o almeno non ne
rappresenta il fine ultimo, ma bensì di tutelare la salute ed il benessere della comunità in cui opera. Non è
quindi la generazione del profitto ad orientare la farmacia, ma la sua mission. È necessario allora modificare
l’architettura originaria della Balanced Scorecard, declinata nelle quattro prospettive economico-finanziaria,
dei clienti, dei processi interni e dell’apprendimento e crescita, per adattarla alle differenti esigenze a cui
deve rispondere la farmacia.
La classica prospettiva economico finanziaria è sostituita nel nostro documento dalla descrizione ed
enunciazione della mission della farmacia, seguita dalla proposta di una strategia e della relativa mappa
strategica per assolvere a detta mission.
Le restanti tre prospettive risultano interconnesse tra loro e partecipano a vari livelli alla coerenza
dell’insieme, sia definendo e declinando la mission, che rispondendo rispettivamente alle domande:
-
“Quali comportamenti occorre adottare per rispondere alle esigenze della nostra clientela e
realizzare la mission della farmacia?”,
-
“Per realizzare gli obiettivi, ovvero soddisfare la clientela e contemporaneamente ottemperare alla
necessità di produrre ricavi, in quali processi interni dovremmo eccellere?”,
-
“Per realizzare la nostra mission, come incrementeremo la nostra capacità di cambiare e migliorare
creando valore? ”.
Di seguito indichiamo i partecipanti al Master in Sistema Farmacia ed i titoli delle relative tesi: una tesi
inerente l’esperienza del tirocinio svolto presso diverse strutture, un elaborato inerente il contributo
individuale al progetto generale “Nuova Farmacia”.
7
NOME
MONICA FARINA SCABISSI
CLAUDIO CATENI
ELDRINA LICO
STEFANIA ANTONELLA
BONANNO
FRANCESCA BARATTA
LORENZO MARINI
EMANUELA BRACCINI
BARBARA BISSOLI
FRANCESCO FRASCATI
FRANCESCO LORENZINI
BRUNELLO PELLEGRI
MICHELE PIANELLI
ROMINA RICCI
ANDREA ROZZI
PIERFABRIZIO TADDEI
DANIELA GIANNONI
EMANUELA CHIRIATTI
8
TESI TIROCINIO
EDUCAZIONE SANITARIA: UN PROGETTO
L’INFORMATICA E INTERNET NEL SISTEMA
FARMACIA
L’INNOVAZIONE COME SOLUZIONE DEL
SISTEMA FARMACIA DEI NOSTRI GIORNI
IL MERCATO DEI FARMACI EQUIVALENTI IN
ITALIA E LA LORO SICUREZZA
"MEDICINALI GALENICI: - ALLESTIMENTO
PERSONALIZZATO - CONTROLLO ED
ASSICURAZIONE DI QUALITA"
FARMACIA E RETE -FARMACIA DEI SERVIZI
E NET-MANAGEMENT: RIFLESSIONI E
COMMENTI
PROGETTO DI FARMACOVIGILANZA ATTIVA
PROMOSSO DALL’USL 11 DI EMPOLI:
PRESCRIZIONI OFF-LABEL DI KETOROLAC
TROMETAMINA NELL’AMBITO DEI MEDICI
GENERALE
APPUNTI DI MARKETING PER IL
FARMACISTA: LA SFIDA DELL’AZIENDA
FARMACIA NEL NUOVO SCENARIO
COMMERCIALE
IL RISCHIO CHIMICO: ASPETTI GENERALI DI
SICUREZZA E PROCEDURA DOCUMENTATA
PER LA GESTIONE DELLE SCHEDE DI
SICUREZZA NEI LABORATORI GALENICI
DELLE FARMACIE
IL FARMACISTA PENSA A TE
UNA PROPOSTA DI STUDIO DEI SERVIZI
NELLE FARMACIE COMUNALI
LA DISTRIBUZIONE DIRETTA E PER CONTO
CON PARTICOLARE RIFERIMENTO AL
SISTEMA IN TOSCANA
IL RUOLO DELLA DISTRIBUZIONE
INTERMEDIA DEL FARMACO NEL SISTEMA
FARMACIA: LA COOPERATIVA DI
DISTRIBUZIONE DEI FARMACISTI
L’EVOLUZIONE DELLA PIANTA ORGANICA
LA COOPERATIVA, I GRUPPI DI ACQUISTO E
L’AGGREGAZIONE
IL CENTRO DI FARMACOVIGILANZA DI II
LIVELLO DI FIRENZE E I FEEDBACK
INFORMATIVI AI SEGNALATORI DI
SOSPETTA REAZIONE AVVERSA AD UN
FARMACO. RECENTI STUDI DI
FARMACOVIGILANZA
IL BILANCIO D’ESERCIZIO IN FARMACIA E
SUA GESTIONE
ELABORATO PROGETTO "NUOVA FARMACIA"
EDUCAZIONE SANITARIA
IL VISUAL MERCHANDISING E IL MARKETING IN
FARMACIA
POLITICHE COMMERCIALI E DI ACQUISTO IN
FARMACIA
INNOVAZIONE DEI SERVIZI IN FARMACIA
PROGETTO PER UN LABORATORIO GALENICO
IDEALE
FARMACIA E RETE -NETWORK E NETMANAGEMENT: STRUTTURA E
FUNZIONAMENTO
NUOVI SERVIZI E MIGLIORAMENTO DI QUELLI
ESISTENTI PER LA FARMACIA DEL FUTURO
BILANCIO SOCIALE PROGETTO "NUOVA
FARMACIA"
IL VISUAL MERCHANDISING IN FARMACIA
UN NUOVO STRUMENTO PER LA FARMACIA, LA
BASKET ANALYSIS
CONSIDERAZIONI SULLO SVILUPPO DEL WEB IN
FARMACIA
LA NEGOZIAZIONE DELLE ASSOCIAZIONI DEI
TITOLARI DI FARMACIA CON LE AUSL DI
COMPETENZA
IL VISUAL MERCHANDISING IN FARMACIA
LA TELEMEDICINA
LA COOPERATIVA, I GRUPPI DI ACQUISTO E
L’AGGREGAZIONE
IL IV BILANCIO IN FARMACIA
LE INNOVAZIONI IN FARMACIA
2.
Il progetto “Nuova Farmacia”.
Come già accennato nel capitolo introduttivo, il progetto “Nuova Farmacia” nasce in seno alla prima
edizione del Master di II livello in “Sistema Farmacia”, organizzato dalla Facoltà di Farmacia
dell’Università di Pisa. Studi, incontri con il mondo del lavoro ed esperienze di tirocinio presso diverse
strutture, quali studi professionali, distributori intermedi, farmacie private e comunali, associazioni
sindacali di categoria, hanno ispirato il presente progetto, nato da un’intuizione del dott. Franco Falorni.
In un momento di difficoltà per la categoria dei farmacisti italiani, nuova linfa e nuove proposte giungono
dai giovani farmacisti che hanno partecipato al Master e che hanno idealizzato la “Nuova Farmacia”: una
farmacia dinamica, gestita con strumenti innovativi da farmacisti “evoluti” dotati di competenze
trasversali, supportata da una rete nell’elaborazione e nell’erogazione di nuovi servizi forniti alla
cittadinanza.
La Nuova Farmacia riscopre e rivaluta con vitalità il tradizionale legame con la comunità con la quale è
integrata, rinnovandosi attraverso un continum tra antico e futuro, tra tradizione e innovazione,
economicità e pubblico servizio.
2.1
La Balanced Scorecard.
Il farmacista si trova da tempo nella condizione di dover prendere decisioni in un contesto
profondamente mutato, caratterizzato da un sempre maggior numero di variabili e per questo sempre più
complesso.
La risposta ai problemi che il farmacista si trova davanti può realizzarsi attraverso lo sviluppo di uno stile
di management e di governo della farmacia completamente diverso da quello attuale, che:
-
comprenda il quadro competitivo attuale e futuro;
-
definisca una strategia e degli obiettivi adeguati;
-
utilizzi le risorse tangibili ed intangibili a disposizione della farmacia, allocandole in modo
ottimale rispetto al raggiungimento degli obiettivi strategici stessi.
La complessità della gestione di una micro-impresa come la farmacia in un momento/contesto
estremamente dinamico quale quello attuale, nonché la necessità di rispondere in modo adeguato ai
bisogni della propria comunità di riferimento, richiede l’uso di strumenti altrettanto complessi e dinamici.
Nelle farmacie è possibile impiegare, con probabile successo, nuovi strumenti di misurazione che
supportano il controllo strategico ed il processo decisionale.
La Balanced Scorecard3 rappresenta un metodo per ottimizzare e riorganizzare l’insieme delle attività della
farmacia nel tentativo di creare valore “diffuso” a lungo termine, traducendo la mission in un insieme di
3
In italiano “scheda di valutazione bilanciata”. Presentata per la prima volta nel 1992 sull’Harvard Business Review da
Robert Kaplan e David Norton.
9
obiettivi strategici ed operativi misurabili.
Attraverso l’utilizzo della Balanced Scorecard è possibile valutare le performance della farmacia in
un’ottica sia strategica sia operativa, scomponendo gli obiettivi strategici in sotto-obiettivi tra loro collegati
da relazioni di causa-effetto
Questo nuovo strumento di gestione parte dal presupposto che per avere una visione esauriente dell’intera
situazione aziendale, nessun indicatore abbia valore a sé, se non considerato ed inserito in un “set”
organizzato di indicatori che, collegati tra loro, consentano una valutazione globale dei risultati aziendali.
Proporre l’applicazione della metodologia della Balanced Scorecard nella gestione della farmacia significa
partire dall’idea che sia possibile, nonché necessario, conseguire i necessari e giusti risultati economici
soddisfacendo al contempo, e nel miglior modo possibile, i propri clienti. Quindi, sviluppando, ampliando
e migliorando i processi interni e facendo leva sul personale, sulla loro formazione, e quindi sulla crescita e
sull’innovazione. Monitorando il “set” degli indicatori di tali dimensioni, l’impresa sarà in grado di
valutare in modo sistematico quanto sia efficace nell’implementare la sua strategia.
La Balanced Scorecard, come avremo modo di approfondire più avanti, valuta le performance dell’azienda
sulla base di quattro prospettive rilevanti:
-
la prospettiva economico finanziaria: pone in relazione i risultati ottenuti dall’azienda con le
aspettative di profitto degli azionisti. Trattando in questo elaborato l’azienda-farmacia, dovremo
innanzitutto parlare di titolare, o al più di soci, piuttosto che di azionisti, ed andare ben oltre il
semplice concetto di profitto, quale legittima priorità delle aziende del settore privato, ed
individuare nel servizio al cittadino il principale fine della farmacia. Per la farmacia la prospettiva
si traduce quindi nell’obiettivo di fornire il miglior servizio possibile, attraverso prestazioni
professionali efficaci, producendo anche un giusto utile per il titolare. Come già accennato
quindi, nel nostro documento, la classica prospettiva economico finanziaria è subordinata alla
descrizione ed enunciazione della mission della farmacia;
-
la prospettiva dei clienti: fa riferimento alla necessità di orientare l’attività svolta alla
soddisfazione delle esigenze dei clienti-pazienti. Sono, in quest’ottica, obiettivi della farmacia:
o il miglioramento ed il mantenimento dello stato di salute dei cittadini;
o rispondere alle loro esigenze ed aspettative in tema di salute;
o esaudire le loro aspettative di salute e di benessere;
o assicurare a tutti la libera fruizione del servizio.
-
la prospettiva dei processi interni: è diretta all’individuazione dei fattori critici di successo per la
soddisfazione dei clienti e degli azionisti ed alle iniziative di miglioramento per il raggiungimento
degli obiettivi aziendali, ottimizzando i processi in essere ed identificandone di nuovi;
-
10
la prospettiva dell’apprendimento e crescita: è strettamente connessa all’innovazione di processo
ed all’apprendimento che consentono all’organizzazione di svilupparsi e crescere. In quest’ottica
la farmacia deve investire nell’aggiornamento, nella formazione del personale e nel
potenziamento dei sistemi informatici.
Attraverso gli opportuni adattamenti, il modello può essere di estrema utilità alla farmacia per tradurre la
mission e le strategie in una serie di misure della performance, facilitando la valutazione ed il costante
aggiornamento delle stesse.
Il processo di costruzione della Balanced Scorecard parte dall’identificazione della mission e della strategia
dell’impresa e dalla traduzione di questa in termini concreti affinché le azioni dei singoli individui siano
allineate nel raggiungimento degli obiettivi comuni e possano supportarla.
La “Mappa Strategica” è, appunto, una mappa che consente di descrivere la strategia attraverso una serie
di relazioni di causa-effetto e serve a rendere esplicite le ipotesi formulate secondo le prospettive della
Balanced Scorecard.
Figura 1. Mappa Strategica.
Nella Figura 1 sono schematizzati alcuni passaggi logici, in maniera non esaustiva, che collegano i lavori
dei partecipanti al Master e che, a loro volta, costituiscono frammenti e soluzioni operative per la Nuova
Farmacia.
2.2
Mission e Strategia.
In seno alla farmacia sono individuabili due anime complementari e non divisibili: l’attenzione alla sfera
etico-professionale, ottemperando a logiche aziendali, deve rappresentare il primo movens di ogni decisione
ed azione operativa. Ovviamente, l’interpretazione delle di queste due sfere deve essere presa
nell’accezione più nobile del termine, per idealizzare il rapporto di complementarietà che le lega: solo così
11
diventa possibile definire la mission della nuova farmacia ed, in base a questa, implementare dei piani
operativi che portino al suo conseguimento e permettano di monitorarne l’effettiva realizzazione.
La mission “rappresenta la ragione, l’ambito di pertinenza, lo scopo ultimo per cui un’azienda esiste.
Differisce dall’obiettivo aziendale, anche se aiuta a definirlo, in quanto non contiene elementi di tipo
qualitativo o quantitativo, e dalla strategia in quanto non definisce le modalità ed i criteri per raggiungere
l’obiettivo”4. Nel nostro caso: “La mission della farmacia è mettere a disposizione dei clienti-pazienti
prodotti e servizi utili per tutelare, mantenere e migliorare la salute ed il benessere, per prevenire
l’insorgere di stati patologici, e per curarli mediante l’uso di farmaci e medicamenti. Nell’ambito di questa
cornice generale ogni singola farmacia deve focalizzare la propria unicità”5. Traspare chiaramente il
carattere bivalente di questa definizione. Nello specifico, quando si parla di “unicità” si intende una piena
comprensione del contesto sociale in cui la farmacia è immersa, fino all’instaurazione di un legame
empatico con il bacino d’utenza. Questo implica senz’altro un forte grado di fidelizzazione della clientela
ed estrema precisione nelle politiche di acquisto e gestione complessiva.
La mission quindi è legata ad alcuni concetti quali:
-
gli obiettivi e la strategia dell’azienda;
-
i valori ed i principi delle persone che operano al suo interno;
-
i comportamenti messi in atto per raggiungere gli obiettivi ed attuare la strategia.
L’azienda deve evidenziare il proprio obiettivo, solitamente un alto ideale, che abbia valore per le persone.
Fatto questo, attua una strategia: ciò significa preparare una serie di azioni, di procedure, di piani, utili al
conseguimento dello scopo.
È solo credendo in specifici valori però, che si ottengono specifici obiettivi: tra valori e strategia deve
esserci quindi uniformità e sinergia al fine di attuare la mission aziendale. Ma serve soprattutto che tutti gli
individui all’interno dell’organizzazione condividano gli stessi principi.
In farmacia si assiste ad una sorta di gerarchia dei valori: a un livello superiore c’è il rispetto dei principi
del codice deontologico della professione di farmacista, e poi l’adesione a quelli dell’organizzazione.
Se i valori dell’azienda sono vicini e compatibili a quelli degli individui, allora gli individui hanno il senso
della mission. Questo si manifesta nel sentimento di appartenenza che le persone hanno nei confronti di
un’azienda che esprime principi e valori in cui essi stessi credono. Viceversa, tanto più cresce il
differenziale tra valori aziendali ed individuali, tanto meno si genera il senso della mission. In tal senso si
produce un effetto negativo che incide su l’orientamento degli individui a raggiungere gli obiettivi
4 Manuela Brusoni (a cura di), L’impresa farmacia, I ed., Milano, Egea, 2001 ( II ed., 2003 ), p. 338.Manuela Brusoni è docente
senior presso la Scuola di Direzione Aziendale dell’Università Bocconi. Ha svolto numerose attività di ricerca e formazione
sui temi dell’accreditamento dei sistemi sanitari e del miglioramento della qualità dei servizi e delle prestazioni. Numerose le
sue pubblicazioni sugli stessi temi nonché le esperienze professionali all’interno di programmi internazionali di
certificazione.
5 Ibidem.
12
aziendali.
Quanto appena detto ci conferma che quando le persone vedono i propri valori riflessi nei valori aziendali
lavorano con dedizione ed entusiasmo e questo li rende pienamente consapevoli e compartecipi della
mission.
2.3
Prospettiva economico finanziaria.
In questa sezione della Balanced Scorecard è espresso l'impatto, su determinati indicatori patrimoniali e
reddituali della strategia compresa nella mission. La farmacia, come qualsiasi impresa, deve comunque
sottostare alle condizioni di economicità che ne permettono il perdurare. In un futuro sempre più incerto,
esasperare il concetto di farmacia dei servizi, tralasciando completamente il carattere imprenditoriale della
professione, non porterebbe alcuna utilità. Inoltre, come abbiamo già avuto modo di constatare,
l'assolvimento di una mission così definita porterebbe sicuramente ad una maggiore fidelizzazione ed
all'acquisizione di nuova clientela. Raggiungere vantaggi competitivi di differenziazione attraverso
professionalità ed innovazione, è sicuramente la carta più opportuna per l'ottenimento di migliori
marginalità.
Coerentemente alla mission della Nuova Farmacia definita in precedenza, gli indici più opportuni per
misurare le performance aziendali sono:
◦
ROI: misura la redditività della gestione caratteristica indipendentemente dalle fonti che la
hanno generata. Questo indice si ottiene dal rapporto tra reddito operativo e capitale investito
nella gestione caratteristica. Possiamo avere una visione sullo stato di salute dell'impresa in
termini di capacità di produrre reddito.
◦
ROS: misura l'entità del ricarico sulle vendite, quindi la profittabilità di queste. Si ottiene dal
rapporto tra reddito operativo e vendite nette. Mediante questo indice possiamo valutare la
capacità di “vendere bene” della farmacia, ovvero vendere realizzando marginalità positive.
◦
ROE: indica la redditività del capitale di rischio quindi, detto semplicemente, la bontà
dell'investimento fatto dall'imprenditore nell'esercizio dell'impresa. Oltre ad essere influenzato
dalla redditività dell'area caratteristica, a differenza del ROI, questo indice ci consente di fare
considerazioni sul tasso di interesse medio sui finanziamenti e dalla struttura finanziaria.
◦
EVA: mostra l'effettiva capacità dell'azienda di produrre ricchezza, fornendo alla gestione, dati
significativi per la programmazione a medio lungo termine. L'indice deriva dalla differenza tra
il reddito operativo e il costo del capitale impiegato per ottenerlo, formalmente: NOPAT –
WACC * CI. Dove NOPAT (Net Operating Profit After Taxes) indica il reddito operativo al
netto delle tasse. WACC (Weight Average Cost of Capital) indica il costo del capitale ponderando,
a seconda della struttura finanziaria, il costo del capitale di rischio (ottenuto sommando al
13
tasso free risk un premio di rischio) e di quello di terzi (dato dal costo medio
dell'indebitamento). Infine, CI esprime il capitale investito nella gestione caratteristica.
Attraverso questo indice possiamo avere informazioni che ci aiutano a capire la reale capacità
di creare valore. Rispetto a ROI e ROE, infatti, si tiene in considerazione in misura maggiore
la provenienza delle fonti e del tasso di rischiosità dell'impresa.
In conclusione, la strategia delineata attraverso la mission, deve essere in grado di massimizzare questi
indicatori per considerarsi auspicabile da un punto di vista aziendale. Investire nell'impresa farmacia
implica il costo opportunità dato dal rendimento ottenibile con il miglior investimento alternativo a parità
di rischio. Nel caso particolare in cui la farmacia, pur ottenendo rendite positive, non è in grado di coprire
questo costo bisogna considerare l'incremento di utilità per il farmacista nell'aver intrapreso questa strada.
Tuttavia, il soddisfacimento di questa condizione implica senz'altro vantaggi nell'ottenimento di
finanziamenti da impiegare ne la Nuova Farmacia. Solo così una farmacia è in grado di creare valore
determinando, da un lato, il presupposto per il suo perdurare, dall'altro, la possibilità di permettersi quelle
che possono apparire ridondanze, comunque necessarie all'innovazione e all'erogazione di un servizio
altamente professionale.
2.4
Prospettiva del cliente-paziente.
In questa prospettiva della Balanced Scorecard sono riuniti i lavori dei partecipanti al Master che
rispondono alla domanda: “Quali comportamenti occorre adottare per rispondere alle esigenze della
nostra clientela e realizzare la mission della farmacia?”.
Quindi è ben chiaro che, nel perseguimento della mission, già precedentemente definita, la farmacia
necessiterà di definire:
-
un bilancio sociale attraverso il quale comunicare agli stakeholder l’impatto della propria attività sul
territorio;
-
un piano di educazione sanitaria, mediante cui diffondere cultura sanitaria;
-
servizi innovativi come la dispensazione personalizzata ai clienti/pazienti con politerapia e relativo
controllo della compliance;
-
l’allestimento di formule magistrali ed officinali con dosaggi di principi attivi o miscele dei
medesimi “personalizzati”, consentendo ai singoli pazienti di poter accedere ad una terapia non
altrimenti praticabile.
2.4.1
Responsabilità sociale e Bilancio sociale6.
La Responsabilità sociale viene definita dal Libro Verde della Commissione Europea come: “...
6 Per una trattazione approfondita dell’argomento si rimanda all’elaborato “Bilancio sociale: progetto nuova farmacia” di
Barbara Bissoli.
14
l’integrazione volontaria, da parte delle imprese, delle preoccupazioni sociali ed ambientali nelle loro
operazioni commerciali e nei loro rapporti con le parti interessate. Essere socialmente responsabili
significa non solo soddisfare pienamente gli obblighi giuridici, ma anche andare al di là, investendo di più
nel capitale umano, nell’ambiente e nei rapporti con le altre parti interessate”7.
Il cliente ricettore passivo di ciò che gli viene proposto, sta cedendo il passo ad un soggetto che acquista
in modo critico e si chiede come il proprio fornitore produce, se rispetta un codice etico, se rispetta i
diritti dei lavoratori ed in generale i diritti umani o l’ambiente.
Un’ulteriore ragione che giustifica l’adozione della Responsabilità sociale è legata alla motivazione ed al
commitment del personale: il meccanismo degli incentivi se non studiato ed implementato in maniera
“scientifica”, può non rappresentare il miglior strumento di orientamento del comportamento dei
collaboratori. Un “cattivo” sistema premiante può produrre, in particolari contesti quale quello della
farmacia, “cattivi” comportamenti: il riferimento è ai sistemi premianti legati ad aumenti di fatturato.
Attraverso, invece, un comportamento socialmente responsabile, l’impresa crea una reputazione, dei
valori e degli scopi che incoraggiano i collaboratori ed il loro attaccamento a questi.
Quindi, una volta interiorizzato il concetto di Responsabilità sociale, individuati gli stakeholder verso cui
assumersi responsabilità di tipo “volontario”; l’impresa sarà in grado di porre al di sopra delle scelte
aziendali strettamente economiche il “cappello” della Responsabilità sociale, che guiderà la pianificazione
dei singoli processi. Questi produrranno, necessariamente, una serie di dati da rilevare, analizzare e trattare
con la finalità di estrapolare le informazioni nascoste nelle transazioni effettuate con gli interlocutori
sociali.
Attraverso la sintesi di queste informazioni in un documento prospettico si realizza il Bilancio sociale.
Questo documento risponde così all’esigenza di
rendere visibili valori e comportamenti, sviluppati
all’interno dell’impresa e finalizzati, da un lato, all’incremento di sinergie con l’ambiente e, dall’altro alla
riduzione di esternalità negative ed emissioni.
Nel contesto attuale, in cui il sistema farmacia viene ad essere reso “meno stabile” da nuove regole di
mercato, il professionista farmacista deve proporre iniziative diverse in grado di rinsaldare con nuovo
vigore il rapporto di fiducia con l’utenza.
È proprio in questa nuova situazione che valori e comportamenti che da sempre sono parte “intangibile”
della professione del farmacista, devono essere resi visibili e “tangibili”.
Lo strumento del Bilancio sociale rappresenta una certificazione del profilo etico-deontologico del
farmacista che ne comprova la sua mission: tutelare la salute e migliorare la qualità di vita delle persone.
I principi alla base del processo di realizzazione del Bilancio sociale sono:
-
responsabilità: definire in maniera chiara e precisa le categorie di stakeholder ai
7 Commissione Europea, “Libro Verde”, 2001.
15
quali l’azienda deve rendere conto degli obiettivi prefissati,
-
Mission aziendale,
-
Trasparenza,
-
Neutralità,
-
Definizione del periodo di competenza degli effetti sociali rilevati,
-
Comparabilità: i bilanci sociali annuali devono essere confrontabili e quindi redatti
con parametri scientifici e valutabili anche da altre aziende,
-
Periodicità: annuale, complementare al bilancio di esercizio,
-
Verificabilità delle informazioni,
-
Autonomia delle parti che valutano l’accreditamento dei dati.
Durante lo svolgimento del progetto “Nuova Farmacia” sono state approfondite tre questioni dalle quali è
emersa la consapevolezza del valore aggiunto che il farmacista e la sua azienda presentano:
-
Chi siamo e quali servizi e prodotti offriamo,
-
Cosa facciamo e come,
-
Perché ciò che proponiamo è o potrebbe essere interessante.
Le risposte a questi input provengono dai lavori che ogni “masterizzando” ha realizzato ed è possibile
affermare che, se armati di entusiasmo e certi della propria professionalità, le carte sono vincenti. È
necessario reinventare la forma della farmacia, rilanciando la sua immagine e puntando su nuovi servizi.
Il documento sviluppato all’interno del progetto “Nuova Farmacia” ha come scopo quello di definire un
modello per formalizzare responsabilità e bilancio sociale della Nuova farmacia. In particolare si cerca di
formalizzare strumenti e proposte utili a:
1.
Definire un modello di valori e principi di Responsabilità sociale.
2.
Descrivere completamente i ruoli svolti nel sociale, nell’ambiente, nella performance
economica dell’azienda,
3.
Verificare e accreditare i dati proposti.
1. Valori e principi di Responsabilità sociale.
La Nuova Farmacia dovrà definire dei valori sociali il cui perseguimento renda evidente la sua natura etica
e professionale ed accomuni i dipendenti che vi lavorano.
Questi valori possono essere elencati e specificati in modo dettagliato in una carta dei valori sottoscritta da
tutti gli operatori. Di seguito avanziamo una proposta per la nostra Nuova Farmacia.
Etica della responsabilità.
I comportamenti degli operatori devono riferirsi al codice deontologico della loro
16
figura professionale che impegna ogni individuo ad essere orientato alla
correttezza ed al rispetto di ogni persona. Le loro azioni devono inoltre
perseguire il rispetto dell’ambiente.
Flessibilità ed attenzione verso futuro.
Attenzione degli operatori verso i cambiamenti e le innovazioni cercando
integrare esse
di
con le proprie esperienze che diventano punti di forza
nell’evoluzione aziendale.
Orientamento al cliente.
L’attenzione all’ascolto dei propri stakeholder di riferimento.
In particolare l’ascolto di pazienti con situazioni disagiate quali anziani,
tossicodipendenti, pazienti in terapia del dolore, fornendo loro un ambiente di
supporto e rispettoso della privacy.
Spirito di squadra e imprenditività.
Coltivare la collaborazione tra gli operatori sviluppando la volontà di condividere
ed approfondire le competenze individuali.
I comportamenti imprenditivi ad ogni livello lavorativo saranno il punto di forza
per risolvere o anticipare in modo tempestivo eventuali problemi creati o in
essere.
Politica ambientale.
La farmacia si impegna, attraverso sistemi operativi di monitoraggio interno, alla
salvaguardia dell’ambiente cercando di minimizzare l’impatto ecologico.
Adesione a progetti umanitari.
L’adesione può essere fornita a progetti istituiti da enti logisticamente vicini alla
sede della farmacia per una collaborazione continua e rendicontazione più
accurata del raggiungimento degli obiettivi oppure a progetti con valenza di
emergenza umanitaria.
2. Descrizione completa dei ruoli svolti nel sociale, nell’ambiente, nella performance economica
dell’azienda.
17
Attraverso un’attenta raccolta di dati mensili si possono estrapolare informazioni corrette circa le:
A.
performance ambientali,
B.
performance economiche,
C.
performance sociali.
A. Le performance ambientali
La nuova farmacia deve porre particolare attenzione oltre ai consumi di energia elettrica, acqua e carta; alle
emissioni prodotte dal laboratorio galenico e dalla sua quotidiana attività.
In particolare, per il laboratorio, sarà opportuno intraprendere le seguenti azioni:
-
monitorare lo smaltimento sostanze (solidi, liquidi, polveri) in contenitori e
modalità prefissate e controllate mensilmente, a seconda della loro reale pericolosità per
l’uomo (veleni) e per l’ambiente (sostanze inquinanti).
-
Utilizzare cappe aspiranti in grado di ridurre al minimo l’emissione di polveri
nell’ambiente.
-
Impiegare detergenti eco-compatibili a basso potere schiumogeno e materiali per la
pulizia in grado di asportare in maniera efficace i residui della lavorazione. Ciò sarà certificato
attraverso un tampone a scadenza mensile (norme Haccp).
A riguardo di un utilizzo razionale di energia elettrica, risorse idriche e carta, si prevede:
-
L’istallazione degli impianti sia elettrici che termici a basso consumo e minor
impatto ambientale possibile (emissioni CO2).
-
L’utilizzo di computer e apparecchi con emissioni di radiazioni schermati.
-
La sensibilizzazione dei dipendenti nell’utilizzo senza sprechi delle apparecchiature.
-
L’utilizzo d’impianti che razionalizzano l’uso dell’acqua ed un programma annuale
di controllo di eventuali perdite, rappresentano un discreto obiettivo per mantenere valori
accettabili di consumi.
-
L’utilizzo di carta xerografica prodotta senza aggiunta di cloro.
-
L’utilizzo di carta riciclata per avvolgere i medicinali dispensati ai clienti e l’impiego
fin da oggi dei sacchetti ecologici.
I rifiuti presenti in farmacia e generati dallo svolgimento della sua operatività quotidiana, sono costituiti
soprattutto da:
18
-
carta,
-
cartoni di imballaggio,
-
espositori in plastica (con possibili led luminosi),
-
cartucce per stampanti,
-
apparecchi diagnostici non più utilizzabili,
-
strisce reattive per apparecchi diagnostici.
Sarà di particolare attenzione lo smaltimento di questi rifiuti attraverso raccolta differenziata con linee
guida dettate dal comune di appartenenza.
Da non sottovalutare medicinali, sostanze ed alimenti scaduti o non più vendibili. Rendere questo dato il
più basso possibile è realizzabile attraverso un accurato monitoraggio del magazzino ed in particolare della
sua rotazione gestendo in modo preciso gli acquisti, valutando i dati gestionali forniti dai software utilizzati.
B. La performance economica
La performance
economica della farmacia, valutabile attraverso la stesura del bilancio d’esercizio,
auspicando l’introduzione di strumenti quale la Balanced Scorecard, mette in risalto un indice importante per
l’interazione dell’azienda con i suoi stakeholder: il valore aggiunto.
In economia il valore aggiunto è la misura dell’incremento di valore che si verifica nell’ambito della
produzione e distribuzione di beni e servizi grazie all’intervento dei fattori produttivi: capitale e lavoro.
Questo valore può essere ridistribuito tra i vari stakeholder attraverso, ad esempio, premi ai collaboratori
ed il coinvolgimento in progetti salutistici, dove la collettività può trarre beneficio tramite la presenza del
farmacista. Oppure mantenuto all’interno della stessa azienda, in modo da ottenere quelle risorse da
impiegare in investimenti futuri, quali nuovi servizi a valore aggiunto da offrire al pubblico.
C. La Performance sociale.
Nella performance sociale sono analizzati i contatti, e le prestazioni che ne seguono, tra la farmacia ed i
suoi stakeholder. In figura 2 abbiamo cercato di darne una rappresentazione.
Figura 2. Alcuni stakeholder della farmacia.
Personale.
La scelta di personale qualificato ed in grado di lavorare in team al fine di raggiungere obiettivi economici
e professionali in linea con la politica aziendale, è ritenuto un valore aggiunto tangibile attraverso la
stesura del bilancio sociale stesso. In particolare:
-
valorizzazione delle competenze personali: personale specializzato nel settore
commerciale, acquisto prodotti costituenti il magazzino; personale specializzato in omeopatia,
19
fitoterapia, dermocosmesi, gestione del paziente diabetico, iperteso, ecc.
-
miglioramento della produttività aziendale attraverso l’approccio manageriale della
gestione del personale.
I due punti sopra elencati si realizzano attraverso:
-
stesura di piani formativi8,
-
sistema premiante,
-
libero accesso in orari prestabiliti all’informazione telematica.
Clienti/utenti.
Conoscere la reale composizione della clientela permette una scelta più accurata e mirata dei servizi
necessari e la naturale differenziazione e fidelizzazione della farmacia. Oltre ai servizi base, quali la
misurazione della pressione e del peso, la consegna rapida di farmaci prenotati, è necessario erogare
servizi che portano alla differenziazione - quali la consegna a domicilio, l’integrativa, le analisi di
laboratorio, il noleggio di apparecchiature elettromedicali, consulenze nel settore cosmesi e delle diete - ed
alla fidelizzazione - quali incontri di formazione con medici specialistici, la consegna degli esami effettuati,
la telemedicina realizzabile attraverso un accordo con un centro medico attivo 24 ore i cui servizi si
riferiscono all’ECG, all’holter cardiaco, all’holter pressorio.
In misura ancor più innovativa, vista l’appartenenza della Nuova Farmacia ad una rete, la realizzazione di
una banca dati sanitaria (o l’integrazione con alcune già esistenti)che attraverso il web possa riunire i dati
clinici di ogni paziente al fine di garantire maggior coerenza al consiglio del farmacista.
Fornitori.
Nella scelta del fornitore, magazzino o ditta produttrice, devono essere richiesti principi di qualità
certificabili. Tra questi:
-
Strutture di deposito in grado di garantire una buona conservazione del farmaco e la sua
separazione dalle numerose referenze presenti negli stock.
-
Collocazione logistica a garanzia di una continuità di servizio e puntualità di consegna.
-
Organizzazione del magazzino con sistemi informatici che permettono di evadere velocemente
gli ordini trasmessi e garantiscono l’approvvigionamento
della merce mancante in modo
continuo.
-
Qualità e professionalità del sistema di trasporto magazzino-farmacia.
-
I farmaci con modalità di conservazione particolari (frigorifero) devono essere monitorati alla
consegna del fornitore al fine di garantire la buona qualità del farmaco (Evidenziare le anomalie
8 Ricordiamo che il piano formativo deve essere tale da conciliare la crescita individuale con lo sviluppo della farmacia.
20
e chiedere rispetto delle norme al fornitore).
-
Stipulare accordi economici relativi a scontistiche, tempi di pagamento, per il raggiungimento di
performance aziendali e monitorare quest’ultime al fine di garantire solidità all’azienda farmacia.
Medici.
La figura professionale del farmacista può garantire al medico, attraverso l’aggiornamento continuo,
risposte mirate di farmacologia e farmacoterapia;
attraverso il
laboratorio galenico appropriato
l’allestimento in farmacia di terapie personalizzate che il medico reputa indicate per il singolo paziente ed
inoltre potrebbe divulgare campagne di sensibilizzazione riguardo tematiche di attualità stabilite con il
medico al fine di raggiungere un ampio bacino di utenza (es.: stabilire la medesima linea di condotta in
momenti di confusione e continua richiesta di consulenze professionali riguardo la vaccinazione!).
Enti/Istituzioni.
Instaurare un rapporto di collaborazione potrebbe essere propedeutico per lo svolgimento di progetti di
educazione sanitaria in cui si uniscono le forze economiche comunali e la professionalità e la capacità di
comunicazione del farmacista.
Ausl.
I rapporti con la struttura sanitaria, gestiti da convenzioni regionali e nazionali, possono essere elaborati
con l’azienda farmacia, cercando di colmare mancanze di servizi che l’Ausl non riesce a soddisfare.
3. Verifiche e accreditamento dei dati proposti.
I dati che vengono elaborati e dichiarati nel Bilancio sociale di un esercizio devono essere verificati ed
eventualmente accreditati da aziende che posseggono l’autorizzazione nazionale.
L’accreditamento dei dati deve valutare il raggiungimento degli obiettivi che l’azienda si prefigge all’inizio
dell’elaborazione del Bilancio sociale e dichiararne il raggiungimento di parametri standard.
Sono valutati parametri quali HACCP, norme di buona preparazione, rispetto della privacy, verifica di
smaltimento rifiuti e performance ambientale.
Capitolo a parte spetta alla valutazione dei dati economici della performance economica dichiarata.
La misurazione dei dati del bilancio di esercizio con la valutazione dei rapporti con le banche, i rapporti
con i fornitori e gli altri stakeholder sono i cardini per ottenere la certificazione di conformità.
21
2.4.2
Educazione sanitaria9.
L’educazione sanitaria e la prevenzione hanno assunto un preciso significato economico, in quanto
diffondere una cultura fondata su sane abitudini di vita rappresenta una valida possibilità di contenimento
della spesa sanitaria10. Molte campagne per lo screening della popolazione sono da leggersi proprio in
quest’ottica, poiché la prevenzione di una patologia, o la sua terapia all’insorgere dei primi sintomi,
rappresentano per la società un costo minore rispetto a terapie più lunghe, massicce e invalidanti.
Il ruolo finora svolto dai farmacisti nel campo dell’educazione sanitaria è stato sicuramente importante,
ma si è trattato per lo più di una informazione diretta ai singoli clienti, o dell’adesione a campagne di
educazione e prevenzione proposte da autorità sanitarie ma che si limitavano all’affissione di poster,
locandine e distribuzione di opuscoli.
Questo tipo di campagne deve, necessariamente, uscire dalle quattro mura della farmacia e diffondersi
laddove la cultura della salute possa essere recepita. La scuola diventa terreno fertile per una estesa
educazione sanitaria, stimolando gli alunni, ma anche insegnanti e genitori, per favorire risposte di salute
sempre più autonome e feconde e valorizzando il confronto tra progettualità educativa, apprendimenti,
vita sociale e la ricerca di valori capaci di rendere facili e attraenti i comportamenti orientati al benessere.
Le scuole che promuovono la salute costituiscono un investimento sia per l’educazione che per la salute
stessa.
Riscoprire il ruolo di educatore sanitario può rappresentare un modo con cui proporre nuovamente la
figura del farmacista come intermediario tra la cittadinanza e le istituzioni nazionali e regionali, ma
soprattutto intermediario tra i cittadini e la salute. Rimettere le competenze del farmacista al servizio della
popolazione, significa ricoprire e riscoprire il vecchio ruolo di “consigliere” e nello stesso tempo assumere
un nuovo ruolo di indirizzo, orientamento e sostegno del cittadino nel rapporto con il Servizio Sanitario
Nazionale.
Da tali riflessioni è nata l’idea di strutturare un vero progetto di educazione sanitaria per valutare:
l’efficacia e la risposta ad un’azione diretta; la sostenibilità economica ed organizzativa di simili iniziative
da parte di una singola o, meglio, di un gruppo di farmacie; il sostegno da parte delle Autorità sanitarie ed
infine, quali collaborazioni possono instaurarsi con associazioni di promozione sociale e di volontariato,
circoli ricreativi ed associazioni sportive.
Progetto “Educazione sanitaria nelle scuole”.
Il farmacista è perfettamente in grado di svolgere una funzione di educazione sanitaria nel territorio e
9 Per una trattazione approfondita si rimanda all’elaborato “Educazione sanitaria: un progetto” di Monica Farina Scabissi.
10 L’Ordine Mondiale della Sanità, fin dalla sua istituzione, fa proprio il Diritto alla Salute della Dichiarazione dei Diritti
dell’Uomo e, come immediata conseguenza, fa proprio il principio di educazione sanitaria e prevenzione. L’OMS ha
delineato una precisa distinzione tra la cura della malattia e la conservazione di uno stato di benessere, da cui nasce e si
sviluppa il grande tema della prevenzione e dell’educazione alla salute.
22
quindi è stato ideato un progetto di educazione sanitaria e prevenzione nelle scuole.
Obiettivo Generale.
Riqualificazione del ruolo del farmacista e della sua immagine presso la popolazione
Obiettivo Specifico.
-
Verificare la possibilità di azione del farmacista in qualità di educatore sanitario
-
Attuare un intervento di Educazione sanitaria nelle scuole del territorio di competenza di una
farmacia.
-
Verificare l’interesse dell’ambiente scolastico rispetto a tale nuova proposta
-
Valutare la ricaduta dell’immagine del farmacista
Fasi del progetto.
FASE 1. Ideazione di un progetto.
FASE 2. Ricerca di Enti e stipula di convenzioni.
FASE 3. Attuazione.
FASE 4. Analisi e valutazione.
FASE 1. Ideazione di un progetto.
Il progetto di Educazione Sanitaria è stato ideato in relazione al bisogno sociale di un quartiere altamente
popolato, caratterizzato da una forte presenza di immigrati, con differenze culturali e differenti abitudini
igienico-sanitarie.
Da questa situazione è nata l’idea di realizzare un progetto sull’igiene personale con l’intento di
approfondire le conoscenze sulle norme igieniche fondamentali, spiegare l’importanza rispetto alla
prevenzione di piccole patologie (raffreddori, influenza, disturbi gastrointestinali) e la diffusione di
parassiti nell’ambiente scolastico.
Il progetto, inoltre, favorendo una consapevolezza delle norme igieniche, favorisce l’instaurarsi di
abitudini comuni nei bambini della stessa classe e quindi favorisce la formazione dell’identità del gruppo
classe e l’integrazione.
FASE 2. Ricerca di Enti e stipula di convenzioni.
Per entrare nelle scuole è necessario presentare il progetto al Consiglio di Istituto o alla Dirigenza
Scolastica per una prima approvazione In un secondo momento, è necessario presentare il progetto alle
insegnanti delle singole classi che sono libere di aderire o meno a seconda dell’indirizzo e del programma
annuale.
FASE 3. Attuazione.
Ad approvazione avvenuta è cominciato il progetto vero e proprio ed è stato concordato un programma
da svolgere nelle singole classi.
Il progetto offre 3 incontri con gli alunni di una stessa classe, 2 incontri con le insegnanti ed un incontro
23
con i genitori.
Il primo incontro con le insegnanti permette di presentare in modo più dettagliato il progetto e a seconda
dell’età degli allievi abbiamo concordato gli argomenti ed il livello di approfondimento.
I tre incontri con gli allievi sono risultati piacevoli, anche perché sono stati alternati momenti di
informazione scientifica e giochi, musica e proiezioni. I bambini hanno partecipato ed hanno accettato
facilmente l’ingresso di un estraneo.
Solo in qualche classe è stato raccolta la possibilità di fare una riunione con i genitori e l’argomento scelto
è stato “La Pediculosi”, problema assai sentito nelle scuole italiane, ed è stato presentato anche il piccolo
opuscolo preparato dal Ministero della Salute.
L’incontro conclusivo con le insegnanti ha completato il progetto fornendo alle stesse materiali di
informazione e approfondimento e sono state raccolti i questionari dei bambini e le valutazioni da parte
dei genitori e dei docenti.
FASE 4. Analisi e valutazione.
Il progetto ha avuto un ottimo riscontro, sono rimasti tutti molto soddisfatti e l’occasione ha permesso di
creare molte nuove relazioni, le insegnanti soddisfatte della neutralità dei contenuti scientifici hanno
chiaramente espresso soddisfazione e anche l’intenzione di proseguire con altri argomenti e tematiche
inerenti la salute, ad esempio alimentazione, stili di vita, e per gli allievi più grandi prevenzione all’alcool e
al fumo.
Conclusioni.
La soddisfazione dimostrata indica immediatamente che il farmacista è assolutamente idoneo a progetti di
educazione sanitaria grazie alla sua formazione di base, inoltre, l’esperienza lavorativa al banco della
farmacia permette di imparare ad esprimersi in modo sintetico ma esaustivo e , allo stesso tempo, a
modulare il linguaggio secondo l’interlocutore.
La nuova farmacia può analizzare e studiare la realtà territoriale dove è inserita e cercare un contatto con il
territorio contribuendo alla crescita sociale e culturale.
Naturalmente la scelta dell’iniziativa da attuare potrebbe essere decisa in consultazione con i collaboratori,
sì da coinvolgerli direttamente e valorizzare le risorse del personale.
La nuova Farmacia può e deve aprirsi a collaborazioni con enti, associazioni, istituzioni , allargare il
proprio raggio di azione, per essere parte del sistema occorre collaborare con il sistema, ed essere in linea
con lo sviluppo della società.
2.4.3
Allestimento personalizzato11.
La galenica, da sempre legata all’attività del farmacista, ma che attualmente ha perso il suo ruolo centrale
11 L’argomento è trattato compiutamente all’interno dell’elaborato “Medicinali galenici: Allestimento personalizzato Controllo ed assicurazione di qualità” di Francesca Baratta.
24
nella professione, merita di essere rivalutata per gli aspetti vantaggiosi che ancora oggi può offrire.
In generale l’allestimento di formule magistrali od officinali permette, in base rispettivamente ad una
prescrizione medica oppure ad un riferimento in una farmacopea, la modulazione della quantità dei singoli
principi attivi all’interno di una preparazione, nonché la possibilità di formulare delle associazioni di
sostanze ad attività terapeutica simile che, se presenti all’interno della stessa preparazione, possono avere
maggiore efficacia.
Appare chiaro come la diffusione del numero di farmacie in grado di allestire queste preparazioni ponga i
medici prescrittori nelle condizioni di poter prescrivere dosaggi di principi attivi o miscele dei medesimi
“personalizzati” per i singoli pazienti, consentendo a questi di poter accedere ad una terapia non altrimenti
praticabile.
Infatti la creazione di un tale medicinale “personalizzato” non è ovviamente realizzabile dall’industria
farmaceutica che, dovendo immettere in commercio medicinali standardizzati in base a normative ben
specifiche che implicano la produzione di un dossier tecnico-clinico, non può certamente produrre
medicinali per terapie finalizzate ad esigenze estremamente differenziate.
In particolare, nell’ambito veterinario la necessità di un medicinale “specie-specifico” è ancora più cogente
in quanto spesso si è costretti a ricorrere all’uso improprio, somministrando all’animale medicinali o
destinati all’uomo o registrati per un’altra specie. Questa prassi comporta però tutta una serie di problemi
legati principalmente alla posologia: i veterinari si trovano infatti a dover adattare empiricamente le dosi
compromettendo, a volte, il buon esito della terapia.
L’arte del farmacista, inteso come farmacista preparatore, potrebbe dunque a buona ragione stimolare
l’interesse da parte del medico nel prescrivere preparazioni galeniche e non solo nell’ambito veterinario: la
realizzazione di dosaggi personalizzati può infatti essere utile per quei malati affetti da neoplasie o
patologie degenerative che causano un dolore “severo” con caratteristiche che variano molto da paziente a
paziente.
Ricorrendo a specifiche preparazioni allestibili in farmacia, è dunque possibile risolvere alcuni problemi di
carattere posologico e/o formulativo legati a determinate terapie.
Nello studio realizzato dalla dott.ssa Baratta la rassegna di alcune preparazioni galeniche è stata suddivisa
per forme farmaceutiche e sono stati riportati il titolo, la composizione, l’indicazione del testo ufficiale dal
quale le stesse preparazioni traggono la loro origine (gli acronimi riportati sono dettagliati nella
bibliografia), la categoria terapeutica e l’attività terapeutica dei singoli principi attivi.
Inoltre, considerando che in base alla normativa vigente (NBP e DM 18 novembre 2003 nonché il DM 22
giugno 2005) l’etichetta dei galenici deve riportare le opportune avvertenze e precauzioni d’uso, nello
studio sono state suggerite le principali indicazioni relative alle formulazioni analizzate.
L’elaborazione e la valutazione delle preparazioni galeniche presentate sono state frutto di considerazioni
25
svolte facendo riferimento ai seguenti parametri:
-
valutazione dell’attività terapeutica in base alla letteratura scientifica a disposizione,
-
metodologia di allestimento,
-
semplicità di allestimento,
-
riproducibilità del prodotto allestito,
-
qualità del prodotto.
2.4.4
Dispensazione personalizzata12.
La riduzione della natalità e della mortalità, associata al continuo progresso medico-scientifico ed al
miglioramento complessivo delle condizioni di vita, hanno prodotto un rapido invecchiamento della
popolazione.
La problematica dell’aumento delle malattie croniche del paziente anziano, che per la sua complessità è
da affrontare con interventi integrati a livello sociale e sanitario, ha determinato un notevole incremento
delle cure domiciliari.
In tale contesto, i pazienti anziani con comorbilità in politerapia sono particolarmente esposti a rischi di
reazione avversa da farmaci (ADR13); è necessario quindi un impegno sempre maggiore per definire
strumenti idonei atti a monitorare l’uso dei farmaci a domicilio, cosi da poter valutare l’appropriatezza
prescrittivi, il rischio di interazioni e ridurre le ospedalizzazioni (ADR,s).
Negli anziani, accanto ai problemi di carattere sanitario, spesso sono presenti problemi di carattere
economico, associati ad un basso livello culturale; ne consegue la mancata prevenzione, la trascuratezza
nelle cure e l’impossibilità di ricevere visite specialistiche.
Tutto questo fa capire quanto sia necessario seguire, con maggior attenzione, questa fascia di
popolazione probabilmente più a rischio di altre nell’incorrere in patologie croniche.
Altro fattore importante da tenere in considerazione per diminuire la comparsa delle adr è la compliance,
cioè la misura di quanto i pazienti si attengono ai consigli sanitari ricevuti relativi all’assunzione delle
medicine, al rispetto di una dieta consigliata o alla puntualità nel presentarsi a visite di controllo
prestabilite, ecc.
La compliance è influenzata da molti fattori, tra cui il condizionamento psicologico che la malattia produce
sul paziente, la difficoltà nel seguire la posologia della terapia assegnata, seguire cioé le disposizioni del
medico che prevedono l’assunzione di farmaci in determinati momenti della giornata, così come la
disponibilità del paziente a cooperare e accettare di esporsi al trattamento con eventuali terapie
alternative.
12 Per una trattazione approfondita si rimanda all’elaborato “Il farmacista pensa a te” di Francesco Lorenzini.
13 Acronimo di Adversed Drug’s Reaction.
26
La compliance è collegata alla fiducia che il paziente ripone nelle conoscenze e nell’abilità del proprio
medico, e proprio a questo è dovuta l’importanza della relazione medico-paziente; da tale punto di vista
il farmacista può dare un contributo importante al monitoraggio e al miglioramento della compliance,
considerato che molti pazienti trovano nel farmacista un valido ausilio. Non dobbiamo poi dimenticare
che una insufficiente compliance comporta una perdita di risorse economiche e riduce la possibilità di
successo di un trattamento farmacologico.
L’approccio multiprofessionale costituisce un importante spunto per aprire un dialogo tra medico e
farmacista, evidenziando l’assoluta necessità di un confronto interdisciplinare per ridurre il rischio di
interazioni farmacologiche anche severe e migliorare complessivamente la qualità dell’assistenza
farmaceutica.
A tal proposito è nata l’idea di monitorare i pazienti mettendo in atto un programma di collaborazione
tra medico e farmacista, che consenta di osservare il paziente anziano durante la farmacoterapia
domiciliare.
PROGETTO
Il progetto ha avuto lo scopo di rendere il paziente consapevole del tipo di terapia effettuata, motivarlo
a portarla a termine e/o assumerla in modo regolare e consono alle prescrizioni, così da migliorare la
salute ed il benessere del paziente stesso.
Gli obbiettivi di questo progetto possono essere così riassunti:
-
concorrere al miglioramento della farmacovigilanza;
-
fornire agli operatori sanitari un utile strumento di collaborazione, soprattutto tra medico
curante e farmacista;
-
ottimizzare la compliance.
Per la realizzazione si è reso necessario individuare i medici di medicina generale nei quartieri limitrofi
alla farmacia dove è stata effettuata la sperimentazione ed instaurare la collaborazione, che ha portato
anche alla selezione dei pazienti tenendo conto almeno dei seguenti requisiti:
-
Età superiore ai 65 anni e/o non autosufficienti;
-
Comorbilità, almeno due patologie (diabete, ipertensione, dislipidemia, ecc.);
-
Residenza vicina alla farmacia e/o clienti ormai fidelizzati.
I soggetti che hanno costituito il campione hanno autorizzato in forma scritta il trattamento dei dati
personali. La sperimentazione è durata dal novembre 2007 al giugno 2008 ed hanno aderito 8 pazienti (4
uomini e 4 donne) di età media pari 72,6 anni. Il numero medio di patologie per singolo paziente pari a
4, con netta prevalenza per le patologie a carico del sistema circolatorio (il 75%), seguite dalle malattie
del sistema nervoso centrale (50%), dalle malattie del sistema endocrino (37,5%) e dalle malattie del
sistema gastrointestinale (25%). I medici che hanno partecipato sono stati 6 ma solo 2, purtroppo, in
27
modo attivo.
In sintesi, il compito del medico è stato quello di selezionare i pazienti e trascrivere il piano terapeutico
completo di posologia e durata; il compito del farmacista si è concretizzato nella intervista prima e dopo
la terapia, nella preparazione e dispensazione del “blister settimanale”, nel controllo delle possibili
interazioni tra i farmaci presenti nel piano terapeutico redatto dal medico e dei parametri clinici
concordati con il medico come colesterolo, glicemia, trigliceridi ed infine nel controllo dello stile di vita,
ovvero l’alimentazione e l’attività fisica.
Dal punto vista operativo i piani terapeutici redatti dal MMG (medico di medicina generale), completi di
informazioni farmacologiche, sono stati consegnati dal medico al paziente insieme alle ricette, è stato
quindi lo stesso paziente a portare in farmacia le ricette ed il piano terapeutico allegato. Il farmacista ha
effettuato una prima intervista durante la quale, grazie alla banca dati del sistema di informatizzazione
della farmacia, ha analizzato le possibili interazioni presenti nel piano prescrittivo ed eventualmente ha
elaborato una nota informativa che viene inviata tramite e-mail al MMG. In Farmacia sono stati
preparati per ciascun paziente i “blister nominali” che contenevano i farmaci necessari per la terapia
settimanale e contestualmente alla consegna sono state fornite tutte le informazioni necessarie sia
sull’erogazione del servizio che sulle modalità di assunzione della terapia. I dati relativi alle terapie
farmacologiche, sono stati inseriti dal farmacista in un “foglio elettronico” e l’elaborazione di tali dati ha
permesso di creare una banca dati dei profili descrittivi, di aggiornare il calendario settimanale/mensile
di distribuzione dei blister, di produrre la “picking list” che ha consentito di verificare se il paziente ha
rispettato la terapia che gli era stata assegnata e di calcolare il costo/risparmio del servizio.
CONCLUSIONI
In uno scenario contrassegnato dall’aumento della popolazione anziana e dalla cronicità delle patologie
un approccio multiprofessionale ed integrato a questa problematica rappresenta la vera sfida per il
sistema sanitario. La collaborazione tra l’esperienza clinica del medico di medicina generale e
l’esperienza farmacologica del farmacista potrà rendere più efficaci gli interventi e rafforzare i rapporti
tra sanità e territorio favorendo la continuità assistenziale. I vantaggi del progetto possono essere
riepilogati nei seguenti punti:
-
La individuazione di alcune possibili interazioni farmacologiche e ADR, riassumibili quindi in un
contributo al miglioramento della farmaco vigilanza.
-
Riduzione delle ospedalizzazioni e conseguentemente dei costi a carico del SSN.
-
La diminuzione del numero delle prescrizioni, come conseguenza di una riduzione degli sprechi:
i clienti necessitano di meno scorte visto che il “blister settimanale” permette di avere subito una
visione precisa dei giorni di terapia rimanenti.
-
28
Una importante collaborazione nel territorio per il territorio tra medico “di famiglia” e
farmacista.
-
Un aumento di fiducia da parte del paziente nei confronti del proprio medico e farmacista,
poiché più soddisfatto essendo doppiamente monitorato e con la positiva conseguenza di
ridurre sensibilmente la necessità di dover ricorrere ad altri farmaci.
-
La sicurezza dell’adesione alla terapia farmacologica dovuta al sistema del blister con inevitabile
miglioramento della “compliance”.
Dalla esperienza maturata durante l’effettiva erogazione del servizio si sono potuti evidenziare delle
possibilità di miglioramento schematizzabili nel seguente modo:
-
Il blister per sua natura pone dei limiti per forme farmaceutiche che non siano capsule,
compresse o supposte, infatti non è possibile somministrare con questo sistema altre forme
farmaceutiche, quali fiale, spray, creme, ecc. In questi casi, il farmacista potrà solo annotare il
nome del farmaco così da ricordarne al paziente l’assunzione.
-
Anche se i risultati ottenuti da questo progetto sono attendibili, non possono avere valore
statistico o sperimentale, causa il breve periodo (circa otto mesi) e l’esiguo numero di pazienti
sottoposti a sperimentazione (otto pazienti). Sarebbe quindi auspicabile continuare la
sperimentazione per almeno due anni, attivando più farmacie e medici sul territorio.
-
Sarebbe interessante che questo servizio si estendesse a tutti gli anziani in politerapia, pur
rappresentando per la farmacia un costo, magari nella speranza che un domani il SSN decida di
riconoscere al farmacista il rilevante lavoro svolto ed i servizi offerti ai cittadini.
2.4.5
Il Geomarketing14.
Come conseguenza diretta della mission espressa in precedenza, la Nuova Farmacia deve essere dotata di
strumenti idonei ad interpretare e quantificare, ma anche di rispondere efficacemente ai bisogni più o
meno latenti del bacino d’utenza.
Il geomarketing è un approccio strategico volto ad introdurre a tutti gli effetti la variabile territorio nel
processo decisionale.
Questo strumento è in grado di integrare analisi di marketing con analisi di tipo territoriale in un’ottica
di miglioramento del servizio. Nello specifico, ci permette di:
-
valutare nel mercato di interesse,dal punto di vista geografico, quali sono le aree di forza e di
debolezza (SWOT analisi);
-
stimare dove è più opportuno concentrare le nuove aperture;
-
quantificare il ritorno atteso da una nuova apertura;
-
costruire sistemi di “what-if” geografico (studio delle scelte strategiche in base all’impatto sulle
14 Svolto dal Laboratorio Farmacia dello Studio Falorni.
29
località di interesse).
Per avere un approccio corretto al geomarketing sono necessari due elementi fondamentali :
-
un software cartografico che,oltre ad essere uno strumento informatico per il territorio,
deve essere adatto alle applicazioni di marketing del tipo sales management,gestione dei dati da
database e fogli di lavoro, elaborazioni statistiche;
-
un database contenente dati socio demografici e aziendali, particolarmente utili se
“georeferiti”.
Per “georeferenzazione” viene inteso il corretto posizionamento dei dati e delle informazioni associate,
in un determinato sistema di riferimento geografico. In altre parole è quel processo che permette di
agganciare i dati del nostro database alla cartografia e che permette, quindi, di mapparli.
A supporto dell’attività di georeferenzazione viene utilizzato il GIS (Geographic Information System),
software che consente di gestire in modo integrato dati e cartografia effettuando analisi di distanze,
tempi di percorrenza, aree, densità, sovrapposizioni.
Il valore aggiunto del marketing geografico risiede proprio nella possibilità di valutare le opportunità di
business legate al territorio, ma anche, nel nostro caso specifico, eventuali gap nella capillarizzazione del
Sistema Sanitario. Inoltre, attraverso l’immediatezza delle mappe geografiche, l’azienda valorizza la
dimensione spaziale e può così verificare in maniera efficace la propria capacità competitiva nell’intero
territorio in cui opera.
Un sistema di geomarketing è composto da tre elementi fondamentali:
-
i dati cartografici, atti a descrivere l’area territoriale del contesto geografico in cui l’impresa
opera;
-
i dati attributo, ossia tutti quei dati provenienti da banche dati interne o esterne che permettono
di dare un senso economico al dato cartografico;
-
la geocodifica dei dati in mappe cartografiche, che spesso viene attuata mediante l’utilizzo di un
software GIS.
I dati cartografici rappresentano la base del geomarketing: le mappe cartografiche, per essere utili, devono
rappresentare il mercato geografico rilevante per la decisione, per cui devono essere sufficientemente
ampie da contenere i confini e sufficientemente dettagliate da mettere in risalto differenze significative
nelle manifestazioni territoriali del fenomeno che si sta indagando.
Le unità territoriali che possono essere utilizzate su cartografia elettronica sono:
30
-
Regioni (Istat)
-
Province (Istat)
-
Aggregazioni di comuni (Sistemi di lavoro e Poli di attrazione)
-
Comuni (Istat)
-
Aree prefissi telefonici (Telecom)
-
Aree Cap (Poste italiane)
-
Sezioni di censimento (Istat)
Tali unità territoriali possono essere distinte in aree politico-amministrative ed in aree di business. Le
unità territoriali politico-amministrative, ossia le regioni, le province, le aree prefissi telefonici, le aree
Cap e le sezioni di censimento, non necessitano di particolari approfondimenti, poiché sono per lo più
note.
I dati attributo forniscono un dato economico al dato geografico riferito al medesimo territorio. La
costruzione delle mappe su cui fondare le decisioni aziendali avviene, appunto, combinando i dati
cartografici con i dati attributo. Questi ultimi possono essere sia dati di fonte interna sia di fonte esterna.
Organizzare i dati interni significa creare un customer o marketing database che, stabilite le decisioni
critiche che debbono essere prese con gli strumenti di geomarketing e le relative analisi, organizzi dal
punto di vista logico le informazioni utili per prendere tali decisioni.
Tutte queste informazioni sono contenute in database destrutturati: bisogna quindi procedere con la
verifica di tali informazioni e in un secondo momento integrarle secondo chiavi che ne permettano la
georeferenzazione in un unico sistema informativo gestionale.
Il profilo socio-demografico di un micro-territorio, come può essere la sezione di censimento, e la
conseguente individuazione delle zone a maggiore potenziale vengono rilevate tramite la segmentazione
geo-demografica. Questo tipo di segmentazione, utilizza i dati territoriali per suddividere i consumatori
in gruppi omogenei dal punto di vista dei comportamenti d’acquisto.
Questo tipo di classificazione quindi introduce una visione integrata di stili di vita e territorio tale da
permettere lo sfruttamento di informazioni altrimenti incompatibili tra di loro.
Si procede ad una classificazione delle sezioni di censimento con opportuni metodi statistici in modo da
costruire un certo numero di gruppi e sottogruppi (chiamati segmenti) omogenei. In tal modo una certa
sezione viene classificata come appartenente ad un solo segmento.
A questo punto si è ottenuto un primo risultato: si sono caratterizzate univocamente le sezioni di
censimento. Dal momento che ogni sezione di censimento corrisponde ad una ben precisa zona
territoriale individuata cartograficamente, è possibile attribuire il segmento geo-demografico ad un
qualsiasi insieme di clienti o prospect di cui si conosce solo l’indirizzo.
Grazie alla segmentazione geodemografica, perciò, è possibile determinare le caratteristiche sociodemografiche ed i bisogni per qualsiasi micro-territorio. Diventa possibile, quindi, definire il bacino di
utenza di una farmacia (concetto antagonista rispetto a quello di pianta organica), stimare la domanda
potenziale espressa da una determinata area geografica, tracciare gli spostamenti del cliente/paziente sul
territorio, determinare il profilo socio-demografico della popolazione residente e degli utenti reali o
31
potenziali, individuare le aree commerciali con vuoti d’offerta ed i contesti dove si concentrano certi tipi
di utenza. In modo così da strutturare adeguatamente la farmacia.
2.5
Prospettiva dei processi interni.
All’interno di questa prospettiva gli studenti hanno fornito alcune soluzioni operative che, andando ad
incidere sui processi interni, determinano il perseguimento della mission. Ottenere l'eccellenza in questa
prospettiva significa anche ridurre i costi connessi all'erogazione del servizio ed aumentarne, al tempo
stesso, il valore aggiunto. In definitiva, quindi lo scopo di questa prospettiva si concretizza nella
definizione di soluzioni che ottemperano questa duplice valenza.
2.5.1
Laboratorio galenico ideale15.
La creazione di preparazioni galeniche, chiamate così in onore del medico, anatomista e fisiologo vissuto a
Pergamo nel 129 d.C., diventa prerogativa della figura del farmacista preparatore con l’editto di Federico
II (1240), quando il ruolo di questo professionista si scinde da quello del medico, si comincia ad utilizzare
un formulario approvato (probabilmente l’Antidotarium salernitanum), le farmacie diventano un servizio
pubblico e numericamente limitato, e i medicinali soggetti a prezzi ufficiali.
L’art.125 del Testo Unico delle leggi sanitarie, nel 1934, conferma il farmacista come unica figura
professionale in grado di allestire medicinali e prevede la presenza di un laboratorio galenico tra i locali
della farmacia, necessità confermata anche dal RD 1265 (art.38) del 1938.
Anche attualmente si conferma al farmacista la facoltà di allestire medicinali nel laboratorio della farmacia,
in base al decreto legislativo 219/2006 e s.m.i., redatti seguendo alcune direttive europee, la più
importante delle quali è la 2001/83/CE. Infatti all’articolo 3 del suddetto decreto sono elencati i
medicinali che per essere venduti ed utilizzati non necessitano di un CTD (Common Technical
Document, da produrre per ottenere il rilascio dell’AIC) e fra questi si trovano appunto le preparazioni
galeniche.
A cavallo tra la pubblicazione delle direttive ed il loro recepimento si inserisce il DM 22/06/2005
“Procedure di allestimento in farmacia di preparazioni magistrali e officinali” che chiarisce definitivamente
in base a quali norme debba avvenire l’allestimento di medicinali all’interno del laboratorio della farmacia.
In base a tale decreto le farmacie pubbliche o private, che allestiscono preparati officinali non sterili su
scala ridotta e preparati magistrali non sterili possono, in alternativa alle prescrizioni contenute nel decreto
ministeriale 18 novembre 2003 (DM), seguire le Norme di Buona Preparazione dei Medicinali in Farmacia
(NBP) contenute nella vigente edizione della Farmacopea ufficiale della Repubblica italiana. Resta fermo
l’obbligo di osservare le NBP per i preparati officinali e magistrali sterili e per le preparazioni che devono
15 Per una trattazione approfondita si rimanda all’elaborato “Progetto per un laboratorio galenico ideale” di Francesca
Baratta.
32
essere manipolate in apposite e dedicate cappe biologiche di sicurezza, quali preparati tossici, antitumorali,
radiofarmaci.
Il DM 22/06/2005 pone, cioè, di fronte ad un’alternativa: una farmacia deve scegliere se seguire le NBP o
il DM senza poter attingere alternativamente alle due norme in nome di una più facile applicazione.
In base a quanto riportato nelle NBP la zona destinata alla preparazione deve essere separata o deve avere
la possibilità di essere isolata mediante una funzionale compartimentazione che ne impedisca
l’attraversamento.
Qualora la farmacia abbia la possibilità di separare l’area del laboratorio dagli altri ambienti della farmacia
è consigliabile seguire le NBP in quanto l’obbligo di fare riferimento a procedure scritte garantisce la
riproducibilità e la qualità delle preparazioni galeniche allestite eliminando ogni possibile soggettività
nell’attività preparatoria.
Nel caso in cui, invece, questa separazione ambientale non sia possibile, si consiglia alle farmacie che
seguono il DM di provvedere a stilare delle procedure scritte che riguarderanno, sia che si seguano le NBP
sia che si segua il DM, entrambi gli aspetti gestionali e tecnologici.
Solo attraverso la compilazione di procedure di allestimento, quindi, risulta possibile garantire la
riproducibilità e quindi la qualità di una preparazione ed inoltre tenere sotto controllo tutti gli aspetti
riguardanti la stessa.
Ne consegue che il “laboratorio galenico ideale” deve essere strutturato secondo le Norme di Buona
Preparazione dei Medicinali in Farmacia.
Riportiamo di seguito a titolo esemplificativo l’elenco delle procedure gestionali e tecnologiche, necessarie
ad un laboratorio che operi in NBP (e consigliate per un laboratorio che operi in DM):
-
Archiviazione e conservazione della documentazione
-
Gestione del personale
-
Laboratorio
-
Attrezzature
-
Pulizia e manutenzione
-
Materie prime
o di sintesi
o di origine vegetale
o materie prime composte
-
Confezionamenti primari
-
Operazioni di preparazione
-
Documentazione formule magistrali
o ricetta medica
33
o scheda della preparazione
o foglio di allestimento
-
Documentazione formule officinali
o fonte di legittimazione
o scheda della preparazione
o foglio di allestimento
-
Assegnazione data limite di utilizzo
-
Controlli di qualità formule magistrali
-
Controlli di qualità formule officinali
-
Aspetti microbiologici dei preparati
-
Contratti esterni
-
Autoispezione del laboratorio
Viene di seguito riportata (figura 3) la piantina di un ipotetico “laboratorio ideale” in cui viene proposto
come strutturare il laboratorio per quanto riguarda l’organizzazione degli spazi ed la disposizione della
strumentazione. Le tre aree della documentazione, dell’allestimento preparazioni e dei reagentari sono ben
distinte.
DOCUMENTAZIONE
ALLESTIM ENTO
PREPARAZIONI
REAGENTARI
Legenda piantina:
1. punto di fusione
2. bilancia tecnica
3. bilancia analitica
4. agitatore magnetico con piastra riscaldante
5. miscelatore / turboemulsore
6. dosatrice
7. opercolatrice e cappa per aspirazione polveri
8. scola vetreria
9. lavandino doppio
10. reagentario principi attivi
11. armadio flaconi e contenitori vuoti
12. reagentario eccipienti
13. documenti di laboratorio, procedure standard
14. armadio vetreria
15. veleni
Inoltre nel laboratorio si evidenziano una
scrivania ed un computer
Figura 3. Piantina laboratorio ideale.
2.5.2
Il rischio chimico in farmacia16.
Il concetto di sicurezza dei lavoratori nei luoghi di lavoro ha subito profonde trasformazioni dal 1954,
16 Per una trattazione approfondita si rimanda all’elaborato “Il rischio chimico: aspetti generali di sicurezza e procedura
documentate per la gestione delle schede di sicurezza nei laboratori galenici delle farmacie ” di Francesco Frascati.
34
anno di pubblicazione del primo insieme organico di norme in materia, il DPR547, fino ad oggi, con il
nuovo Testo Unico sulla Sicurezza nel decreto 81/2008.
Profonde trasformazioni culturali e sociali hanno modificato, in questo lasso di tempo, il concetto di
lavoro, sicurezza ed il ruolo dei lavoratori in modo tale che:
-
il lavoratore diviene soggetto centrale, e non è più il soggetto passivo di disposizioni provenienti
dai vertici delle imprese; parallelamente comprende l’importanza della tutela individuale della
salute e della sicurezza nei luoghi di svolgimento dell’attività lavorativa, che ora non può più
prescindere da quella collettiva;
-
i lavoratori sono soggetti ad attività di formazione ed informazione con assegnazione di specifiche
mansioni(squadra di primo soccorso, di emergenza, antincendi); vengono inoltre istituite figure
specifiche per ruolo e competenze (il datore di lavoro, già presente nel DPR547/54, il
responsabile del servizio di prevenzione e protezione, il medico competente, il rappresentante dei
lavoratori per la sicurezza)
-
si attua una politica di miglioramento continuo, sia con la definizione di una politica della
sicurezza di cui è garante il datore di lavoro, che attraverso i risultati dei momenti di confronto (le
riunioni periodiche, di norma annuali), tra le figure che rivestono un ruolo specifico di cui si è
trattato al punto precedente;
-
si valutano i rischi propri dell’attività e si individuano delle misure più adatte ad eliminarli o a
ridurli.
-
si formalizza l’analisi di valutazione dei rischi con la redazione di un Documento di Valutazione
dei Rischi (DVR), nel quale, oltre alla descrizione della realtà lavorativa considerata sono riportati
il metodo di analisi seguito, gli eventi considerati, i modi e i tempi di attenuazione dei rischi
residui, le procedure documentate e le istruzioni operative poste in essere, e da applicare
obbligatoriamente, per garantire che i livelli di sicurezza collettiva e individuale rispondano
effettivamente a quanto previsto nel Documento e dichiarato dal datore di lavoro.
Fondamentale per le varie fasi di analisi che porteranno al DVR è la relazione analitica R = p x M (con
R=rischio, p=probabilità di accadimento di un evento che possa arrecare danno, M=magnitudo, ossia
l’entità del danno stesso).
Tra i vari rischi ci interessa in particolare quello chimico, che può verificarsi nei laboratori galenici delle
farmacie, dovuto a un utilizzo improprio o non corretto di Sostanze (elementi o loro composti), Preparati
(miscugli o soluzioni), Polveri (particelle che si formano in seguito a lavorazioni meccaniche di materiali
più grandi), Fumi (particelle solide disperse in aria, con un diametro inferiore a 0,1 mm, formate per
sublimazione, condensazione ed altri processi analoghi), Nebbie, Gas e Vapori; i diversi agenti chimici
sono stati suddivisi in classi per individuarne immediatamente la pericolosità, segnalate con un
35
pittogramma sull’etichetta del prodotto insieme alla caratterizzazione e alla denominazione.
Si procede quindi a stabilire la presenza e l’entità del rischio chimico, individuando eventuali, correlate
misure per eliminarlo o ridurlo, e si devono definire i comportamenti da seguire durante il lavoro sia in
condizioni ordinarie che in condizioni anomale(o incidentali).
Stabilito il rischio chimico in farmacia, nel DVR è importante fornire una procedura documentata per la
corretta archiviazione e consultazione delle schede di sicurezza nelle farmacie, un’integrazione degli aspetti
generali con questioni specifiche attinenti la segnaletica di sicurezza e la sua capacità comunicativa,
strumenti aggiornati di lavoro,ed infine gli elementi per effettuare richieste complete ai fornitori per
conoscere le caratteristiche dei prodotti e le modalità della loro manipolazione in sicurezza.
2.5.3
Telemedicina17.
Al fine di differenziare l’impresa farmacia dai nuovi competitors che questa ondata di liberalizzazioni ha
generato, si rende opportuno esplorare e progettare servizi innovativi che permettano, da un lato, di
soddisfare i bisogni latenti del cliente-paziente, dall’altro, ridefinire i confini di un’attività che, ora più che
mai, deve rappresentare il recettore più prossimo del Sistema Sanitario Nazionale.
Lo sviluppo delle tecnologie digitali rappresenta, senz’altro terreno fertile per sviluppare servizi sempre
più personalizzati e vicini al cliente-paziente. Nel corso di questo paragrafo verranno indicate una
possibile soluzione al problema appena avanzato: la telemedicina. Si tratta, in sintesi, della trasmissione in
tempo reale di dati sanitari mediante sistemi di carattere informatico/telematico.
Relativamente agli sviluppi esponenziali delle tecnologie digitali, la telemedicina si può considerare una
tecnologia ormai matura. I primi esperimenti in Italia risalgono alla metà degli anni Settanta, con la
trasmissione a distanza di elettrocardiogrammi. Le applicazioni sono però molteplici e riguardano, solo
per fare qualche esempio, anche la trasmissione di radiografie e foto digitali di lesioni. Ancora, si possono
misurare a distanza e far valutare, in tempo reale, i parametri vitali, e perfino effettuare un controllo
cardiologico mediante un ECG approfondito, di persone che si trovano nell’impossibilità di rivolgersi ad
un centro medico.
Le tecnologie e gli investimenti necessari per implementare questo tipo di servizio, sono relativamente
semplici e poco onerosi. Nello specifico, saranno necessari due apparecchi di misura non ingombranti né
costosi ed un canale per la trasmissione via internet o telefonica dei dati misurati. Mediante un terzo e
autonomo strumento si può anche procedere ad una operazione di defibrillazione. Tuttavia, da un punto
di vista burocratico, l’ottenimento della diagnosi a distanza in tempo reale richiede la sottoscrizione di un
accordo di consultazione con un centro medico organizzato per fornirla 24 ore su 24. Se si dispone dei
mezzi richiesti per la teleconferenza è anche possibile eseguire consulti specialistici diretti e perfino
17 Per una trattazione approfondita si rimanda all’elaborato “Telemedicina” di Andrea Rozzi
36
interventi sul paziente guidati visivamente da un centro medico.
Più precisamente nella nostra “farmacia del domani” il paziente potrà usufruire di un servizio che non
richiederà nessun tipo di prenotazione ma solamente la disponibilità di un professionista della salute come
è in tal caso il farmacista. Infatti basterà che il paziente si accomodi in un spazio allestito da un semplice
lettino e da una postazione internet o telefonica per poter effettuare una misurazione affidabile dei
parametri vitali o addirittura un elettrocardiogramma. Questo sarà possibile perché i segnali rilevati dai
misuratori potranno essere inviati via telefono o via internet ad un centro specializzato (ad esempio, il
centro specializzato dell’ospedale San Raffaele di Milano) dove un medico (nel caso specifico di un ECG
24 ore su 24, direttamente un cardiologo) potrà ricevere i valori, elaborarli, sviluppare il tracciato e
formulare una diagnosi. Questa verrà poi inviata direttamente al mittente il tutto nel più breve tempo
possibile.
Attraverso questo procedimento, il paziente vedrà una sensibile riduzione dei tempi di attesa, in quanto
per accedere a questo tipo di esami spesso va incontro a liste di prenotazione molto lunghe. Inoltre, potrà
essere possibile l’accesso a servizi utili, direttamente dalla farmacia sotto casa, implementando
definitivamente la farmacia dei servizi sia all’interno del Sistema Sanitario che nelle percezioni del clientepaziente.
Tutto questo si traduce nella possibilità, per la farmacia, di offrire al cittadino un servizio di particolare
utilità, specie dove la comunicazione con la rete ospedaliera non è efficiente al fine di garantire
adeguatamente la diagnostica di emergenza.
Nei casi di emergenza è possibile, infatti, misurare sette parametri vitali (tra i quali: pulsazioni,
elettrocardiogramma ad una traccia, frequenza respiratoria, regolarità del ritmo cardiaco, pressione
sanguigna, saturazione dell’ossigeno e temperatura corporea) applicando al paziente una sorta di orologio
da polso, denominato Wristclinic, vengono trasmessi i dati ad un centro servizi. Se il soggetto ha sintomi
che possano far pensare ad un arresto cardiaco si associa al Wristclinic un mini-elettrocardiografo a 12
derivazioni che consente la misura di un elettrocardiogramma completo sulla base del quale è possibile da
parte di un cardiologo effettuare una diagnosi immediata e certificata. In caso di infarto si può far ricorso
immediatamente ad un altro strumento portatile semiautomatico, il defibrillatore Lifeline AED.
Infine, si può utilizzare anche una carta a banda magnetica, sulla quale è registrabile, in 23 lingue diverse
l’anamnesi completa della persona cosicché questa, in qualsiasi parte del mondo si trovi, in caso di
necessità di un consulto medico o fabbisogno di medicinali,
presentando la carta magnetica, può
accelerare l’iter di assistenza , consentendo all’operatore sanitario di disporre immediatamente dei dati
essenziali per l’analisi e decidere cosi un eventuale intervento.
Sempre rimanendo nell’ambito della cardiologia e della ipertensione arteriosa la nostra farmacia virtuale si
può specializzare nell’utilizzo dell’holter cardiaco e pressorio. Infatti lavorando in collaborazione con un
37
cardiologo si può applicare l’apparecchio, il quale una volta azionato verrà poi tolto il giorno dopo. I dati
debitamente registrati su una memoria verranno poi inviati tramite internet al cardiologo il quale produrrà
un responso che invierà a sua volta tramite posta direttamente all’indirizzo del paziente. Grazie a questo
servizio si potrà ampliare il bacino di utenza verso questo tipo di esami i quali ancora ad oggi sono
praticati in poche e talvolta sperdute sedi e i tempi di attesa rimangono ancora troppi lunghi.
In Conclusione l’attivazione di questi tipi di servizi porterà un netto miglioramento nelle prestazioni
sanitarie avvalendosi anche del beneficio della puntigliosa ramificazione della pianta organica di cui
godono, almeno per ora, le farmacie.
2.5.4
Web 2.0 in farmacia18.
Cerchiamo, innanzitutto, di capire sinteticamente come si sia evoluto internet e cosa significhino i termini
Web 1.0 e Web 2.0.
Dire cosa sia il Web 2.0 in modo univoco, non è semplice in quanto ad oggi non esiste una definizione
sulla quale tutti gli studiosi concordino. Per riassumere brevemente le principali differenze tra le due
tecnologie, possiamo focalizzare la nostra attenzione sulla figura del webmaster. Mentre nel paradigma Web
1.0 questa figura centralizza in sé tutte le attività (idea il sito web, lo progetta, lo disegna, lo riempie di
contenuti e poi lo pubblica al fine di farlo consultare agli utenti, che possono svolgere solo una funzione
passiva) nel nuovo paradigma la situazione è totalmente diversa, il webmaster è allo stesso livello ed utilizza
le stesse tecnologie
alla portata degli altri utenti che partecipano attivamente inserendo contenuti
multimediali etichettati con un tag19. Facendo un parallelo con i paradigmi organizzativi, è come passare da
logiche meccanicistiche di stampo Tayloristico a logiche più spiccatamente organicistiche di stampo
Toyotistico. Si sviluppa una rete sociale di utenti che possono contribuire e fruire dei contenuti, interagire
con il sito ed essere sempre aggiornati mediante la tecnologia RSS20.
Analizziamo brevemente gli elementi principali che caratterizzano la tecnologia Web 2.0. Il concetto è nato
con lo svilupparsi dei CMS (Content Management System) opensource come Joomla. Con questi sistemi si
riescono a creare siti dinamici con una concezione diversa, non occorre essere esperti di linguaggi di
programmazione, non si lavora in locale, ma ci si collega, si opera online, si modifica e si pubblica
immediatamente, il tutto avendo a disposizione strumenti ormai sedimentati.
Concentriamoci ora sulla possibile implementazione di questa tecnologia in farmacia. Di siti internet che
trattano il mondo della farmacia sotto i suoi più diversi aspetti, da quello professionale a quello
commerciale, ne esistono ormai diversi. È opportuno ricordare che questi, a parte qualche rara eccezione,
18 Per una trattazione approfondita si rimanda agli elaborati: “L'informatica e internet nel sistema farmacia” di Claudio Cateni
e “Considerazioni sullo sviluppo del Web in farmacia” di Brunello Pellegri
19 Termine associato a un contenuto digitale per facilitarne l'indicizzazione nei motori di ricerca
20 RSS (acronimo di RDF Site Summary ed anche di Really Simple Syndication) è uno dei più popolari formati per la distribuzione
di contenuti Web
38
sono esempi di modelli di tipo Web 1.0. In seguito, per diversi tipi di esigenze, sono apparsi in farmacia le
web applications per la gestione dell’integrativa e per la gestione della distribuzione per conto. Queste web
applications sono siti dinamici interfacciati a database che hanno la capacità di sostituirsi a vere e proprie
applicazioni locali. I vantaggi che ne scaturiscono sono molteplici e diversificati, quali:
•
indipendenza dal sistema operativo utilizzato;
•
fabbisogno tecnologico minimale;
•
possibilità, per le ASL, di gestire il database dei pazienti e delle autorizzazioni in maniera più
precisa;
•
dati aggiornati in tempo reale;
•
poter tenere sotto controllo il numero dei pazienti della farmacia, i prodotti da erogare e se sono
stati acquisiti nuovi pazienti.
In definitiva queste innovazioni consentono una maggiore integrazione con le ASL per queste attività.
Queste applicazioni possono essere definite Web 1.5 in quanto non sfruttano tutta la tecnologia che
abbiamo a disposizione al momento. II loro principale difetto sta nel essere programmate con una
tecnologia sincrona che provoca una usabilità abbastanza ostica, in termini di tempi: è necessario fare il
login molte volte al giorno, ricaricare la pagina per vedere nuove informazioni, non si riceve la risposta del
server fino a quando non si invia l’informazione.
Viste le opportunità offerte dal Web 1.0, ormai ampiamente utilizzato anche in farmacia, andiamo ora a
fare un’analisi di convenienza circa il possibile sfruttamento di tecnologie Web 2.0.
Per la professione di farmacista, sempre più inserita nel territorio ma anche frammentata per come viene
percepita dagli utenti che dagli stessi professionisti, è ora più che mai opportuno un network socialeprofessionale. All’interno del quale i farmacisti elaborino contenuti modificabili, condivisibili, circa
aggiornamenti professionali in campo legislativo, sanitario, un network che porti all’innovazione ed al
riposizionamento professionale.
Mediante queste tecnologie e con un network sociale ben collaudato si potrebbe pensare poi alla nascita di
una vera e propria banca dati sanitaria. La nuova concezione di Web 2.0 è proprio il concetto che dà senso
al termine banca dati sanitaria, privacy permettendo.
Fino ad oggi, quindi, come banca dati sanitaria -oltre alla tradizione orale tramandata dal paziente al
farmacista più anziano e dal farmacista più anziano a quello più giovane- in farmacia si dispone delle
ricette della mutua e di alcune banche dati cartacee: le autorizzazioni per le forniture e nient’altro. Al
farmacista è richiesto di garantire soluzioni “personalizzate”, ma efficaci, ed informazioni adeguate
dedicando tempo al paziente, tralasciando magari i costi opportunità, come le mancate vendite, imputabili
a queste attività. Come già più volte ricordato nel corso dell’elaborato, in un contesto come quello attuale
di forte turbolenza e competitività del settore, è bene che il professionista trovi i mezzi per soddisfare
39
entrambe le esigenze: fornire valore aggiunto al cliente-paziente ed insieme cercare di ottimizzare la
redditualità della sua gestione caratteristica. Forse è tempo che anche il farmacista abbia nuovi strumenti
con cui lavorare.
Con l’avvento del Web 2.0, alcune multinazionali del software hanno proposto possibili soluzioni,
progettando web applications di gestione delle PHR21. Google con Google Health (lanciato lo scorso 19 maggio)
e, sulla stessa strada: Microsoft (con HealthVault), AT&T e Intel (con Dossia) e WebMD (Healthmanager) solo
per citare i principali.
Google Health è un’ottima web application di tipo 2.0. Per accedervi, se si ha già una casella di posta
elettronica gmail, non bisogna fare altro che confermare l’attivazione e Google Health diventa un vero e
proprio organizer sanitario in aggiunta al pacchetto gmail.
Il tipo di protocollo con cui ci si connette è di tipo “http”, protocollo sicuro perché crittografato. Nella
pagina iniziale vanno inseriti dati generali come data di nascita, sesso, etnia, peso, altezza. Poi, alla voce
"conditions" si possono aggiungere patologie, delle quali si può avere un collegamento ad un’enciclopedia
atlante molto esauriente ed aggiornata. Alla voce "medications" si possono inserire principi attivi e nomi
commerciali di terapie abituali e di medicinali presi occasionalmente. L’applicazione automaticamente
aggiorna la cartella "drug interactions" se ci sono incompatibilità più o meno gravi tra i principi attivi inseriti.
Inserendo alla voce "allergies" una particolare allergia, l’applicazione va a vedere se ci sono incompatibilità
con le terapie eseguite.
"Test results": vengono inseriti gli esami diagnostici eseguiti, i valori riscontrati e se devono essere ripetuti
periodicamente, non vengono proposti valori normali di riferimento od unità di misura lasciata
probabilmente a discrezione de medico. Inoltre è disponibile un motore di ricerca di specialisti attraverso
il quale è possibile disporre: dei numeri di telefono dei medici, del sito internet della struttura in cui
lavorano, della mappa per arrivare al luogo dove visitano. Oltre alla possibilità di aggiornare i propri dati
da soli ed in qualsiasi parte del mondo dove è disponibile una connessione ad internet; la grossa potenza e
novità di questo software, sta nel potersi interfacciare, importare ed esportare dati, con un numero sempre
crescente di servizi online.
Una delle critiche mosse a questi sistemi Web 2.0 based di gestione dei PHR è la tutela dei dati personali.
Negli Stati Uniti, infatti, la normativa che disciplina la privacy dei dati sanitari (la HIPAA del 1996) è
applicabile solo ai soggetti che erogano prestazioni sanitarie. Tuttavia, banche dati “esterne”, o meglio
21 Che Generalmente per “PHR” o, in italiano, “cartella clinica personale” si intendono cartelle cliniche aggiornate
direttamente dai pazienti che ne mantengono il controllo completo. Generalmente una PHR contiene una serie di dati tra
cui: allergie e reazioni avverse a farmaci; terapie posologie; patologie; interventi chirurgici; vaccinazioni; risultati di test
diagnostici; familiarità. Quello delle PHR non è un tema recente, infatti uno dei primi articoli che parla di PHR risale al
1978. Da quegli anni ad oggi il concetto di PHR si è molto sviluppato: siamo potuti passare dall'utilizzo di supporti cartacei,
con tutte le limitazioni annesse, a quello informatizzato, in cui i dati possono essere meglio organizzati, stampati, criptati.
Ad oggi, si sono accostati i PHR disponibili su internet e quelli disponibili su memorie portatili come smart card, USB flash
drive e DVD.
40
soggetti che custodiscono questi dati al di fuori del sistema sanitario, sfuggono a questa disciplina.
Sembra, quindi, possibile l’utilizzo di questi archivi attraverso flussi informativi che nascono e tornano in
continuazione alle strutture sanitarie; senza che queste abbiano al loro interno alcune basi di dati.
Implementazione pratica di una Balanced Scorecard22.
2.5.5
Come già illustrato nel paragrafo 2.1, la Balanced Scorecard è una metodologia di controllo strategico
utilizzata in una struttura multidimensionale per descrivere, comunicare, attuare e gestire la strategia di
tutta l’organizzazione allo scopo di tradurre mission e strategie in operatività quotidiana e quindi in una
serie completa di misure della performace, che forniscono un modello di struttura per un sistema strategico
di misurazione e gestione che:
-
dia maggior enfasi ai fattori critici per la creazione di valore in azienda rappresentati dagli
intangible assets;
-
anticipi il verificarsi di eventuali risultati negativi fornendo una valutazione della strategia
ex-ante ed in itinere e non solo ex-post;
-
colleghi l’azione di pianificazione strategica con le attività gestionali ed operative e con i
relativi sistemi di controllo;
-
passi da una cultura dell’implicito strategico ad una dell’esplicitazione, diffusione e
condivisione della strategia a tutti i livelli dell’impresa.
È presentato di seguito un possibile esempio di costruzione di Balanced Scorecard (un esempio di
Balanced Scorecard a livello strategico ed uno a livello di processi-funzioni) per una ipotetica farmacia che
eseguendo un servizio 24h ha per definizione un particolare orientamento al cliente.
Scorecard Strategica
Visione
La farmacia 24h è per definizione la farmacia del servizio, la soddisfazione del cittadino è la nostra
Che cosa
passione, progettare, erogare servizi sempre innovativi e di qualità è la chiave del successo del nostro
vogliamo essere business. Il servizio è il valore aggiunto ai nostri prodotti.
Obiettivi
Il nostro piano
d’azione
1) Esaltazione dell’immagine della farmacia
2) Stabilire chi sono i nostri clienti e cosa si aspettano da noi.
3) Coltivare un team sereno di professionisti specializzati compatto ed affiatato che condivida
pienamente visione ed obiettivi aziendali.
4) Diffondere la cultura del servizio coma valore aggiunto e distintivo della nostra azienda
5) Diffondere la cultura di store management
Imperativi per Prospettiva
Prospettiva cliente
Prospettiva dei processi
Prospettiva
22 Per una trattazione approfondita si rimanda all’elaborato “Una proposta di studio dei servizi nelle farmacie comunali” di
Brunello Pellegri.
41
la creazione
economico
del valore
finanziaria
Fattori critici
3.4 ottimizzare le 2.1 realizzare periodicamente
di successo
condizioni di
questionari di customer satisfaction: campagne di
del personale sul tema
vendita
segmentare la clientela e capirne informazione e
del marketing dei servizi
i bisogni
comnicazione
2.4 formazione di base
2.2
1.2
del personale sulla
2.3 offrire maggiore scelta di
1.3 offrire una maggiore
customer satisfaction
linee e competenza nel campo
cura e leggibilità della
2.5 formazione di base
della cosmesi, omeopatia,
sala vendita, visual
sul visual merchandising
fitoterapia,integratori sportivi e
merchandising, category
2.6 formazione di base
dietetici, galenica
management,
sul category
1.1 organizzare campagne di
esposizione dei prezzi e
mnangement
informazione
delle offerte
3.2 formazione di base
1.2
3.1 realizzare riunioni
sulla visione
1.3 offrire una maggiore cura e
periodiche con il
quadrimensionale della
leggibilità della sala vendita,
personale
farmacia
visual merchandising, category
3.3 istituire focus group
4.1 formazione di base
management, esposizione dei
per interpretare le
del personale sul tema
prezzi e delle offerte
dinamiche della
del marketing dei servizi
2.7
domanda
2.1 numero di campagne di
1.1 numero di campagne 1.4 2.4 2.5 2.6 3.2
interviste annuali
realizzate nel periodo
ore di training per
2.2
1.1 numero di interventi
dipendente
2.3 customer retention:
innovativi nel campo
Indicatori di
performance
3.4
aziendali interni
della crescita
4.
1.1 organizzare
tempo medio della comunicazione con
tra due acquisti
il cliente
consecutivi
1.2
5.
numero di
1.3 numero di interventi
clienti che non
innovativi in sala vendita
acquistano da sei mesi
3.1 numero di riunioni
o più
nel periodo
6.
quota di
3.3 numero di focus
mercato
group nel periodo
2.3 numero di vendite perse
3.4 numero di idee
2.3 margine medio per prodotto scaturite dai focus group
2.3 tasso di reclamo
2.3 punteggi di soddisfazione
assegnati tramite reclamo
2.7
42
dell’apprendimento e
1.4 formazione di base
2.6
Prospettiva dell’apprendimento e crescita.
Questa prospettiva considera l’attitudine dell’organizzazione e degli individui al miglioramento attraverso
l’apprendimento continuo. Momenti quale quello attuale, caratterizzati da forte dinamismo e crescente
complessità, richiedono un continuo miglioramento delle capacità dell’impresa a svolgere quei processi
che creano valore per i clienti e per l’impresa stessa. La prospettiva dell’apprendimento e crescita misura,
in breve, le capacità dell’organizzazione di fornire le strutture organizzative essenziali per la realizzazione
degli obiettivi aziendali, analizzando in particolare le competenze e la motivazione del personale e la
capacità e l’adeguamento dei sistemi informativi.
2.6.1
Farmacia e network23.
Quando si affronta la tematica dello sviluppo di una rete di farmacie possiamo dividere l’argomento in
due parti, la prima inerente alle strategie ed ai servizi che una farmacia può adottare unendosi con altre
farmacie a formare un simile organismo, la seconda relativa all’analisi del modello della struttura e dei suoi
gangli con i conseguenti servizi che quest’ultimi possono erogare alle farmacie. Riprendiamo la definizione
di mission data da Manuela Brusoni secondo la quale: “la mission della farmacia è mettere a disposizione
dei pazienti/clienti prodotti e servizi utili per tutelare, mantenere e migliorare la salute e il benessere, per
prevenire l’insorgere di stati patologici, e per curarli mediante l’uso di farmaci e medicamenti. Nell’ambito
di questa cornice generale ogni singola farmacia deve focalizzare la propria unicità”24. Possiamo quindi
dire che i bisogni del bacino d’utenza vanno individuati e quantificati, così come la risposta ai medesimi
deve essere gestita e distribuita sul territorio. L’aggregazione di più farmacie in una organizzazione più
complessa, secondo un modello a rete (che per semplicità chiameremo network25) non solo risponde a tale
finalità ma, attraverso un sistema di valori condivisi, punta ad innalzare il livello qualitativo del servizio. La
mission del net-management26 è fornire, alla farmacia stessa, base del sistema, gli strumenti per interpretare
al meglio il contesto in cui opera e favorirne l’evoluzione verso una unità dinamica, proiettandola in una
dimensione “glocal”27, sia globale che locale.
Individuare possibili strategie per gestire il cambiamento e sfruttarne le opportunità, diventa un obbiettivo
23 Per una trattazione approfondita si rimanda all’elaborato “Farmacia e rete – farmacia dei servizi e net management:
riflessioni e commenti” di Lorenzo Marini
24 Manuela Brusoni (a cura di), L’impresa farmacia, I ed., Milano, Egea, 2001 ( II ed., 2003 ), p. 338.
25 Il termine inglese che identifica la rete.
26 Con il termine net-management si intende la gestione della rete di farmacie da parte dei centri di servizio, che ne costituiscono
i gangli tecnico-economici. Deriva dall’unione di due parole network, che significa rete, e management, termine che indica
l’insieme delle tecniche di gestione delle organizzazioni, il complesso delle funzioni di gestione ed, anche, il gruppo dirigente
di una organizzazione.
27 Il termine “glocal” deriva da glocalizzazione o glocalismo concetto sviluppato dal sociologo Zygmunt Bauman per studiare
le relazioni tra le realtà locali, o sottosistemi e le realtà globali multinazionali, o sistemi complessi. Per approfondimenti, si
rimanda a: Zigmunt Bauman, Globalizzazione e Glocalizzazione, Roma, Armando editore, 2005.
43
dei farmacisti, ma anche una priorità dell’intero sistema farmacia28, che deve evolvere senza perdere
d’efficienza né la propria funzione sociale. Di seguito si schematizzano alcune modalità ed alcuni criteri
per raggiungere questo obbiettivo:
-
Riorganizzazione e potenziamento dell’area salutistica;
-
Miglioramento continuo della qualità e sintonia dinamica;
-
Integrazione a valle tra A.S.L., farmacia, paziente/cliente, medici di famiglia e associazioni di
volontariato;
-
Supporto all’industria per azioni di marketing e merchandising integrato tra questa e la farmacia;
-
Politiche comuni di acquisto e politiche sostenibili dei prezzi;
-
Prodotti a marchio di rete;
-
Politiche di comunicazione e di immagine;
-
Filosofia del progetto architettonico funzionale a: farmacia dei servizi, automazione, marketing e
merchandising integrati.
La strategia delle strategie comunque risiede nell’adozione del modello reticolare ovvero lo sviluppo di
una rete coordinata di farmacie (network). Tra le diverse ipotesi di struttura e tralasciando per il momento
l’integrazione con il distributore intermedio, risulta interessante quella gestita da centri di servizi,
interdipendenti l’uno dall’altro e coordinati (net-management). Il rapporto tra farmacia e centro di servizi è
regolato da un contratto di servizio e da un sistema di valori condiviso. Il coordinamento è regionale e
nazionale. Questo modello a rete, individua il cliente/ paziente come portatore di bisogni e non come
consumatore. Questa diversa visione distingue il network da una catena, anche di farmacie. Le altre
differenze sono conseguenti alla filosofia stessa con cui vengono approntate:
-
una catena tende ad avere dei punti vendita il più possibile uguali fra loro, poiché il cliente deve
sapersi orientare immediatamente, sia che si trovi nella località A o a mille chilometri di distanza
nella località B. Il lay-out29, il visual merchandising30, il category management31, ovvero la proposta
merceologica è per lo più coincidente e standardizzata. Le differenze tra i negozi analoghi per
superfici e volumi di vendita, sono minime. La catena propone uno o, talvolta, pochi modelli, che
28 Il termine sistema farmacia è mutuato da una brillante definizione del Prof. Avv. Bruno Riccardo Nicoloso, docente presso la
Università di Firenze e la Università di Bologna e docente del Master Universitario di II livello “ Sistema Farmacia”,
Università di Pisa. Per approfondimenti , si rimanda a: Bruno Riccardo Nicoloso, Il sistema farmacia, Milano, Punto Effe,
2001.
29 Il lay-out rappresenta l’organizzazione fisica dello spazio di vendita, ovvero la distribuzione degli scaffali, l’ individuazione
di percorsi ecc. , in modo che il cliente/paziente possa vedere il maggior numero di prodotti disponibili.
30 Compito del visual merchandising è di ottimizzare e massimizzare le possibilità offerte dalla vendita visiva dello spazio
commerciale.
31 Il category management si occupa della gestione dei prodotti, ovvero della definizione dell’assortimento, della formulazione del
prezzo, delle scelte espositive e delle politiche di promozione, aggregando i prodotti stessi sulla base di categorie d’uso,
ovvero proponendo insiemi di prodotti in grado di soddisfare un medesimo bisogno o una occasione d’uso. I prodotti
vengono quindi ripartiti in funzione dell’ occasione d’uso, ma anche in base al tipo di utilizzatore o del suo stile di vita
oppure al ciclo di stagionalità.
44
rappresentano prototipi creati in base al bacino potenziale che si vuole raggiungere e li clona
all’infinito, secondo una logica trascendente. La catena si identifica nel marchio, poiché questo è
una promessa di valore agli occhi del cliente. Fondamentale risulta l’opera del marketing nella
costruzione del marchio, poiché un marchio che non si distingue dagli altri deve affrontare la
concorrenza, se si distingue non entra nella guerra dei prezzi. Punto di forza della catena: una
forte identità comune. Punto di debolezza: un’esperienza negativa su un punto vendita o su un
prodotto a marchio interno intacca direttamente il valore della catena percepito dal cliente e nel
tempo il suo posizionamento32. Potremo quindi dire che la forza di una catena è pari al più debole
dei suoi anelli.
-
Una rete può permettersi di essere costituita da punti vendita apparentemente anche molto diversi
tra loro, a parte alcuni elementi comuni. E’ la condivisione dei contenuti etici e professionali a
caratterizzarne l’appartenenza, così come la capacità di fornire velocemente, in termini di prodotti
e servizi, una risposta alle richieste del cliente/paziente ottimizzando l’interpretazione del contesto
sociale in cui opera. L’erogazione dei servizi ed i processi sono standardizzati nella qualità e sono
patrimonio comune delle farmacie della rete, che insieme ai clienti/pazienti ne curano il continuo
miglioramento, ma l’offerta di tali servizi è modulare e flessibile. E’ il valore dell’esperienza diretta
ad identificare ed a far ricercare il network. La logica di interpretazione del bacino d’utenza da parte
della rete è prevalentemente immanente. Interessante la distinzione di John Fraser-Robinson33 tra
il fine ed il risultato di una impresa, che in questo caso potremmo traslare alla rete. Egli dice: “Il
fine dell’impresa non è guadagnare. Il fine dell’impresa è servire i clienti, il risultato è
guadagnare”34.
2.6.2
Confronto internazionale35.
Nella prospettiva dell’apprendimento e crescita non può certo essere omesso, come fattore critico di
successo, lo studio di diversi contesti socio-economici e le risposte applicate dai vari attori coinvolti per
fronteggiare queste peculiari contingenze.
Il settore della distribuzione al dettaglio ha visto succedersi –nell’arco di pochi anni- modifiche normative
tese ad aumentarne il grado di competitività e, insieme, cambiamenti sul lato della domanda. Le sfide
attuali possono trovare risposta solo nella comprensione delle iniziative, ormai mature, messe in atto in
32 Per posizionamento si intenda il posto che un prodotto/servizio/azienda occupa in un dato momento, come viene
percepito da un gruppo rilevante di consumatori che rappresentano il target del suo mercato.
33 John Fraser-Robinson è un consulente internazionale di marketing e management ed una riconosciuta autorità nel Customer
Relationship Management (CRM).
34 Ibidem.
35 Svolto dal Laboratorio Farmacia dello Studio Falorni.
45
“oceani rossi”36 –sistemi dove il grado di competitività e turbolenza sono, già da tempo, elevati.
Ci sembra, quindi, opportuno inserire nel definire il modello della Nuova Farmacia sensibilizzare la
categoria tutta verso una sempre maggiore attenzione a questo tipo di tematiche.
Nello specifico, all’interno del progetto, abbiamo ritenuto essenziale inserire alcuni elementi utili per
gettare le basi di un raffronto con il contesto svizzero. Questo trova la sua giustificazione nelle seguenti
motivazioni:
-
Presenza di catene di farmacie quali espressione di società di capitali ed esperienze di integrazione
tra distributore intermedio multinazionale del farmaco e grande distribuzione organizzata, anche
cooperativa;
-
Presenza di e-commerce;
-
Esempio di liberalizzazione spinta del sistema-farmacia;
-
Cultura reticolare come valore di base dell’intero sistema sociale;
-
Mancanza di letteratura approfondita.
E’ d’obbligo ricordare che uno studio su un contesto così peculiare può fornire importanti spunti di
riflessione che, tuttavia, non possono essere mutuati senza spirito critico o senza analisi che tengano
conto di contesti socio-culturali diversi. Infatti, il caso studiato, evidenzia delle particolarità ben lontane
dal contesto nostrano che, nello specifico, possono essere così sintetizzate:
-
informazioni liberamente reperibili e trasparenti;
-
consapevolezza del cittadino e cultura del consumatore con associazioni di categoria capaci di
esercitare forti controlli nell’interesse dei rappresentati;
-
alta concentrazione di multinazionali farmaceutiche;
-
sistema creditizio e mercato finanziario altamente evoluti;
-
mercato farmaceutico poco appetibile per volumi.
Comunque, un’attenta analisi di questo caso può senz’altro darci un’idea, con le dovute cautele, dei passi
da seguire nel percorso di liberalizzazione tracciato dalla Comunità Europea, costituendo così un
laboratorio per individuare un possibile punto di equilibrio tra spinte liberiste ed esigenze garantiste che il
sistema sanitario deve raggiungere anche nel nostro Paese.
Lo studio è stato condotto seguendo queste tappe principali:
-
analisi giuridica ed economica dell’ambiente. L’indagine volge l’attenzione verso la cultura
reticolare tipica di questo contesto. Possiamo infatti riscontrare, nelle istituzioni pubbliche
36 Attraverso uno studio condotto in oltre trenta settori Kim e Mauborgne hanno elaborato un modello sistematico,
replicabile da qualsiasi impresa, per raggiungere alti livelli di crescita. Dal "Modello T" della Ford allo "iPod" di Apple, essi
hanno identificato i principi e gli strumenti per neutralizzare la concorrenza e creare uno spazio di mercato incontestato,
dalle possibilità illimitate come quelle di un oceano blu. Strategia Oceano Blu porta un messaggio carico di ispirazione: il
successo non dipende dalla concorrenza spietata né da costosi budget di marketing e R&S, ma da mosse strategiche
brillanti, adatte a un uso sistematico da parte di tutte le imprese.
46
svizzere, numerosi parallelismi con le più moderne strutture organizzative aziendali, orientate
verso logiche più spiccatamente organicistiche, che mettono in atto per ottenere gradi di
flessibilità più accentuati. Questo viene evidenziato da:
o forte decentramento del potere decisionale, come risulta dal frequente utilizzo dell’istituto del
referendum e la spiccata autonomia dei Cantoni a livello legislativo;
o Istituzioni che fungono da veri e propri collegamenti orizzontali, volti a ridurre alcuni aspetti
negativi delle strutture divisionali. Queste possono essere rinvenute nelle consultazioni, vere e
proprie task force, e nelle commissioni intercantonali, del tutto simili ad integratori full-time;
o controllo sociale molto accentuato –ricordiamo la brevissima distanza tra governati e
governanti;
o tensione al principio di efficacia come esemplificato dal comportamento del Consiglio
Federale che, quando non ottiene la fiducia dell’Assemblea, invece di dimettersi muta il suo
indirizzo politico.
-
Indagine sui fenomeni attraverso cui si declina il liberismo e sulle risposte messe in atto da un
contesto sociale marcatamente teso all'efficacia. I punti che ci interessano maggiormente
riguardano l’accesso alla professione, l’assicurazione privata obbligatoria, la vendita di O.T.C. fuori
canale, l’e-commerce, l’onorario professionale, le società di capitale, l’assenza di pianta organica e
di quorum. Dal lato dell’offerta:
o l'accesso alla professione è relativamente semplice. Occorre essere laureati in farmacia per
svolgere l'attività di farmacista e per diventare direttore tecnico. Tuttavia, data la possibilità di
dotare l'attività di assetti societari più variegati rispetto ai nostri, non è questa condizione
sufficiente per esserne titolare. Coerentemente con la possibilità di tenere distinte proprietà e
direzione tecnica della farmacia, assistiamo al determinarsi di diverse nature giuridiche per
queste imprese. In particolare possiamo distinguere tra 4 diverse tipologie:
▪
S.A. (Società Anonima): del tutto simile alla nostra società per azioni, nasce attraverso
l’unione di più persone naturali o giuridiche, le quali portano un determinato capitale nella
ditta che viene scomposto in somme parziali (le azioni). Insieme alla ditta individuale (in
Svizzera se ne contano attualmente circa 150’000), la società anonima (SA) in Svizzera è la
forma giuridica prediletta (attualmente circa 175’000) in quanto in fatto di responsabilità,
prescrizioni sul capitale ecc. offre molti vantaggi anche per le piccole imprese. Per gli
impegni della società anonima risponde solo il patrimonio sociale, in caso di fallimento,
dunque, i soci perdono al massimo il loro capitale azionario
▪
D.I. (Ditta individuale): ha luogo quando una persona naturale esercita da sola
un’attività commerciale, dunque gestisce un’attività o un’impresa. Il titolare della ditta
47
individuale si assume il rischio legato all’impresa rispondendone con l’intero patrimonio
privato e commerciale. In compenso, egli stabilisce in maniera indipendente la politica
dell’attività. Se l’impresa ha successo, può trasformarla senza grandi problemi in una
società di capitale. L'iscrizione al registro di commercio è obbligatoria quando il fatturato
supera i CHF 100000 pari a circa euro 68000.
▪
S.A.G.L. (Società a garanzia limitata): la società a garanzia limitata (Sagl) rappresenta
una forma mista tra la società anonima e la società in nome collettivo. Con oltre 60’000
Sagl, questa forma giuridica è al terzo posto nel paesaggio imprenditoriale svizzero,
nonostante la tendenza sia in netta crescita grazie al capitale minimo prescritto di soli CHF
20’000 pari circa ad euro 13618.
▪
Società in nome collettivo: quando due o più persone naturali (a differenza di quelle
giuridiche, quindi, persone in carne ed ossa) si uniscono al fine di avviare insieme
un’impresa gestita secondo le regole commerciali, si parla di una società in nome
collettivo.
-
Il cittadino ha l’obbligo di stipulare un’assicurazione per le cure medico-sanitarie, chiamata più
semplicemente assicurazione malattie. Dall’analisi dei fondamenti giuridici, espressi nella LAMal37,
possiamo fare due importanti considerazioni:
o I premi dell'assicurazione malattie sono "per persona", quindi gli stessi premi per le stesse
prestazioni indipendentemente dalla sua situazione reddituale.
o Per quanto riguarda le prestazioni farmaceutiche, come si evince dal comma 1e 2 dell’art.4a,
sezione 4, dell'Ordinanza sulle prestazioni – Opre38 – n° 832.112.31, l’assicurazione si assume
il costo delle seguenti prestazioni dei farmacisti:
▪
consulenza in relazione all’esecuzione di una ricetta medica che comprende almeno un
medicamento dell’elenco delle specialità;
▪
esecuzione di una ricetta medica all’infuori delle ore di apertura usuali locali, in caso di
urgenza;
▪
sostituzione di un preparato originale o di un generico prescritto dal medico con un
generico meno caro;
▪
-
assistenza prescritta dal medico per l’Assunzione di un medicamento.
Inoltre anche il sistema di formazione dei prezzi di vendita dei medicamenti è stato cambiato.
Queste novità sono divenute effettive a partire dall’1 luglio 2001 e si applicano solo per i medicamenti con
obbligo di ricetta e presi a carico dall’assicurazione di base. La giustificazione di questo nuovo sistema è da
37 Legge Federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie.
38 Ordinanza del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
48
ricercare nella continua crescita delle spese complessive della sanità negli ultimi anni.
Un ulteriore tappa fondamentale è l’analisi demografica e statistica dell’ambiente, volgendo particolare
attenzione all’accessibilità del servizio e tenendo sempre in primo piano le risposte messe in atto per
fronteggiare competitività ed esigenze di capillarizzazione del sistema sanitario. In prima battuta si
fornisce un quadro demografico dell’ambiente di riferimento, ponendo in rilievo il livello dei salari, i
prezzi e spiegando le ragioni alla base dell’incremento demografico, diverso da Cantone a Cantone.
Successivamente vengono messi in luce gli effetti positivi e negativi delle liberalizzazioni che
contraddistinguono questo contesto. Facendo ricorso a studi dell’Ufficio Federale di statica svizzero
(UST) puntualizziamo, poi, l’accresciuta concentrazione dei servizi nelle regioni urbane, l’accessibilità a
detti servizi e la tendenza al pendolarismo per spigare le diversità di quorum tra i Cantoni della
Federazione. Queste conclusioni sono avvalorate dall'indagine empirica che abbiamo avuto modo di
condurre relativamente al Canton Ticino. Qui, nonostante la maggiore concentrazione delle farmacie nei
centri urbani e turistici, l'accesso al servizio rimane agevole per tutti attraverso una dislocazione delle
attività che ottimizza il recepimento dei flussi di clientela39. Anche prendendo come indice il quorum
possiamo notare un dato sensibilmente inferiore al nostro: circa 1800 abitanti per farmacia. Risultato da
leggere tenendo presente il caratte frontaliero di questa regione ed i consistenti flussi turistici e stagionali.
2.6.3
Il IV Bilancio40.
La recente normativa che è intervenuta a regolamentare il mercato del farmaco ha spostato la linea di
confine che divide il “bene farmaco” da un qualsiasi altro prodotto di consumo sminuendone la sua
valenza sanitaria, ha aperto le porte a nuovi competitors, la G.D.O in primis, ma anche parafarmacie e
multinazionali della distribuzione intermedia, lo ha reso maggiormente complesso, ha introdotto
l’incertezza su come si evolverà non solo il mercato ma la farmacia stessa.
Quando le logiche del mercato cambiano, quando il prodotto esce dalla farmacia ed è lo stesso in farmacia
come al “corner della salute” di un supermercato, ciò che fa la differenza è come il prodotto, o il servizio,
è confezionato, presentato, distribuito. Oggigiorno i consumatori chiedono sempre più “intangibilità” a
corredo della tangibilità del prodotto: informazione, qualità, professionalità, etica, cortesia. Il farmacista
deve giocoforza combattere la nuova concorrenza commerciale con la professionalità, con una maggiore
attività di consiglio nell’uso/consumo dei farmaci, aumentando i servizi ad alto valore socio-sanitario. E
deve iniziare a rilevare e misurare questa “intangibilità” che ruota attorno ed è dentro al
prodotto/servizio.
39 L'analisi è stata condotta valutando la distanza di ogni singola farmacia del Canton Ticino rispetto a selezionate sorgenti di
flusso quali: stazioni ferroviarie ed aeroportuali, svincoli autostradali, fermate dell'autoubus, punti di sosta di imbarco di
piroscafi, ospedali e centri medici e vicinanza al confine. Come risultato è stato evidenziato che il 68% delle farmacie si
trova a meno di 1 km da 4 a 6 di queste sorgenti di flusso.
40 Per una trattazione approfondita si rimanda all’elaborato “Il IV Bilancio in Farmacia” di Daniela Giannoni.
49
La reputazione della farmacia, le conoscenze e l’esperienza dei collaboratori, il clima organizzativo
interno, l’etica, la professionalità, la passione nel lavoro, la soddisfazione e la fedeltà dei clienti, far parte di
un forte e coeso “Sistema farmacia”: nulla di tutto ciò è rappresentato in un Bilancio di esercizio, pur
rappresentando la vera ricchezza di una farmacia.
Uno strumento di cui le farmacie, come tutte le altre aziende, dovranno dotarsi è il Bilancio del Capitale
Intellettuale, o IV Bilancio.
Il Capitale Intellettuale è la risultante di tre componenti fondamentali (Figura 4): il Capitale Umano,
comprendente tutti gli aspetti che hanno diretta attinenza con le persone e con la loro capacità operativa,
quali conoscenze, competenze, motivazione, professionalità; il Capitale Organizzativo, riguardante tutto
ciò che rientra nella struttura organizzativa della farmacia stessa, ossia la capacità di operare
quotidianamente e di creare le condizioni che permettano di sfruttare appieno le potenzialità delle
persone; il Capitale Relazionale, ovvero l’insieme delle interazioni tra la farmacia ed i suoi interlocutori
esterni.
Figura 4. Struttura del capitale intellettuale.
Il valore è generato dal trasferimento da una forma di Capitale ad un’altra: un esempio tra gli altri, quando
la capacità o la creatività di un collaboratore (Capitale Umano) genera un innovativo processo interno
(Capitale Organizzativo) che da luogo ad un miglior servizio al cliente, con conseguente incremento della
soddisfazione e della fedeltà del cliente stesso (Capitale Relazionale).
Tramite il IV Bilancio la farmacia può rendersi conto del proprio Capitale Intellettuale (Figura 5), dei
propri punti di forza e di debolezza, della performance passata e futura, delle attività poste in essere per
crescere, decidere dove investire le risorse e creare le basi per un futuro prospero. Con questo nuovo report
gestionale sarà possibile monitorare ad esempio, per il Capitale Umano, l’investimento in formazione per
collaboratore o le ore di formazione sostenute nell’anno, la soddisfazione dei dipendenti (misurabile
tramite appositi questionari di Analisi del Clima organizzativo), la valutazione dei dipendenti, il numero di
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riunioni con lo staff, la percentuale di raggiungimento degli obiettivi dell’anno; per il Capitale
Organizzativo il numero di rotture di stock, quello delle ricette sospese, il numero dei fornitori diretti o
quello delle nuove linee introdotte, i metri lineari dedicati a categorie di prodotti (confrontando poi il loro
contributo in termini di fatturato); per il Capitale Relazionale è interessante rilevare l’indice di
soddisfazione dei clienti (misurabile tramite un Questionario di Soddisfazione del Cliente) o il loro tasso
di riacquisto.
Figura 5. Esempio di IV Bilancio.
Al Titolare di farmacia spetta oggi il compito di indagare nei meandri nascosti della propria
organizzazione e di individuare i driver di creazione del valore della propria farmacia; trovare gli indicatori
giusti e monitorarli d’anno in anno in maniera di avere a disposizione uno strumento di gestione che non
indichi sterili numeri o risultati finanziari, ma ridia significato alle persone ed alla loro capacità di generare
valore per l’impresa.
51
3.
Conclusioni, Riflessioni e Prospettive.
“Non è il più forte della specie che sopravvive, né il più intelligente ma è quello più reattivo ai cambiamenti”.
Charles Darwin
Da quanto finora detto, e più volte ripetuto, occorre considerare in maniera complementare e paritaria
entrambi i pilastri che concorrono a caratterizzare la gestione della farmacia:
-
la sfera etico-professionale;
-
la sfera economica.
Per quanto riguarda lo sviluppo della prima, sono emerse nel documento alcune proposte operative tali da
configurare la nostra idea di Nuova Farmacia in tal senso. In particolar modo gli strumenti proposti sono
da ritrovarsi nei seguenti argomenti trattati:
-
responsabilità sociale e bilancio sociale;
-
educazione sanitaria;
-
allestimento personalizzato;
-
dispensazione personalizzata;
-
laboratorio galenico ideale;
-
il rischio chimico in farmacia;
-
la telemedicina;
-
il quarto bilancio.
Per quanto riguarda la sfera economica, le proposte operative si deducono dai seguenti argomenti trattati:
-
geomarketing;
-
il web 2.0 in farmacia;
-
implementazione pratica della Balanced Scorecard;
-
farmacia e network.
E’ opportuno ricordare la natura ambivalente di tutti i punti appena citati. Tali tematiche sono state
affrontate sia nell’ottica di miglioramento di un servizio il cui fine è la garanzia del diritto alla salute
sancito nell’articolo 32 della nostra Costituzione, che nell’ottenimento di vantaggi competitivi di
differenziazione tali da determinare marginalità positive.
Di seguito proponiamo, quale strumento di intersezione tra questi due emisferi, uno sviluppo di modello
reticolare di farmacie tra i molteplici possibili. Questo, a nostro modo di vedere, esprime meglio il legame
tra natura etico-professionale e il mantenimento di condizioni di economicità cercando di dare una
risposta ad uno scenario in continuo cambiamento.
Per parafrasare le parole di Charles Darwin, oggi diremmo che, la farmacia destinata a sopravvivere, è quella
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che saprà essere dinamica e che meglio saprà integrarsi in un processo dinamico. E’ di importanza
strategica ai fini della futura sopravvivenza di farmacie indipendenti, concorrenti delle catene di farmacie
(proprietà della distribuzione intermedia multinazionale, della G.D.O. e/o del grande capitale), la
creazione di una rete di farmacie (network41), coadiuvata da centri di servizi interdipendenti l’uno dall’altro
e coordinati (net-management42).
La farmacia dinamica43.
L’unità di base della rete è la farmacia dinamica, che tramite un contratto di servizio si coniuga ad un
Centro Servizi Locale, C.S.L., che coordina le politiche dei servizi sociosanitari, le politiche di marketing, le
politiche economiche, etc. Il C.S.L. a sua volta si coordina con altri C.S.L. tramite i Centri di
Coordinamento Regionali, C.C.R., e uno nazionale, C.C.N. (Figura 6).
Figura 6. Una possibile rappresentazione sintetica del network.
Azzardando una valutazione, per una regione come la Toscana si potrebbero prevedere quattro, cinque
C.S.L. ed ovviamente un C.C.R. Una stima approssimativa fa ritenere che un network che coordini almeno
il 20% delle farmacie abbia già una sufficiente massa critica per proporsi come soggetto interessante nel
panorama del sistema farmacia italiano, inoltre la concentrazione in determinate aree consentirebbe al netmanagement di sviluppare politiche di territorialità più efficaci, volte a promuovere campagne di
prevenzione ed informazione, integrandosi più facilmente con le A.S.L e il S.S.R. ed assumendo un ruolo
proattivo e propositivo.
41 Il termine inglese che identifica la rete.
42 Con il termine net-management si intende la gestione della rete di farmacie da parte dei centri di servizio, che ne costituiscono
i gangli tecnico-economici. Deriva dall’unione di due parole network, che significa rete, e management, termine che indica
l’insieme delle tecniche di gestione delle organizzazioni, il complesso delle funzioni di gestione ed, anche, il gruppo dirigente
di una organizzazione.
43 Per una trattazione approfondita si rimanda all’elaborato “Farmacia e Rete – Network e Net-management: struttura e
funzionamento” di Lorenzo Marini
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La farmacia dinamica, come già detto, è l’unità di base della rete. In Figura 7 sono riportate alcune
macroaree strategiche che ruotano intorno alla farmacia dinamica e che sono i focus principali verso cui si
deve indirizzare l’azione del net-management tramite i servizi proposti dal C.S.L. ed i coordinamenti
regionale e nazionale. Tra le principali macroaree ricordiamo:
-
Marketing;
-
Ricerca e Sviluppo;
-
Produzione di servizi;
-
Lay-out;
-
Struttura organizzativa;
-
Risorse umane;
-
Area economico-finanziaria-patrimoniale.
Figura 7. Farmacia Dinamica.
La rappresentazione radiale in Figura 7 non deve trarre in inganno: le varie macroaree trovano nella
farmacia dinamica la composizione e si influenzano reciprocamente imponendo al net-management un
approccio organico e coerente teso non solo all’equilibrio, seppur dinamico, ma soprattutto allo sviluppo
della farmacia nel tempo. Vediamo più in dettaglio come si strutturano i rapporti tra la farmacia e il netmanagement:
-
La farmacia è libera di aderire alla rete;
-
In base al proprio “contesto” ed alla propria unicità, la farmacia decide quali servizi attivare o non
attivare, oltre quelli base comuni a tutte le farmacie della rete e necessari per strutturarsi come tale.
Ovviamente la farmacia si avvale della consulenza del net-management, per la stima costo/beneficio
dei servizi opzionali da attivare ed avere in tal modo gli strumenti decisionali;
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-
I servizi vengono individuati, standardizzati, misurati e si definiscono i fattori di qualità. Lo
standard è la modalità alla quale il servizio erogato deve essere uniformato. La misurazione dello
standard viene effettuata tramite indicatori specifici per ogni servizio. Il fattore di qualità è il
principio verso cui ogni singolo servizio deve tendere nell’ottica del miglioramento continuo della
qualità44;
-
Il contratto di servizio è lo strumento con cui si regolano i rapporti tra farmacia e C.S.L. in base al
quale:
o l’impresa di servizi si obbliga contrattualmente a curare, per conto della farmacia,
determinati adempimenti o categorie di adempimenti;
o la farmacia versa un corrispettivo per i servizi resi che si dividono in un pacchetto base
necessario per strutturarsi in rete e in servizi opzionali ad hoc volti a migliorare la
“performance” aziendale; “le somme corrisposte a titolo di corrispettivo del servizio
sono integralmente deducibili dal reddito di impresa, tanto ai fini dell’Irpef, quanto ai
fini dell’Irap”45. Infatti, l’unica condizione è che le spese siano ascrivibili all’attività della
farmacia, così come recita la legge (articolo 75, comma 5, del Tuir), “sono deducibili se e
nella misura in cui si riferiscono ad attività o beni da cui derivano ricavi o altri proventi che concorrono a
formare il reddito”;
-
Il contratto di servizio ha una validità temporale, se la farmacia non è soddisfatta può non
rinnovarlo o cambiare C.S.L.
-
Si liberano energie e tempo del titolare da reinvestire nei settori di professione a lui più consoni.
Il centro servizi locale (C.S.L.).
Il C.S.L. è il ganglio strategico locale, che promuove l’integrazione a valle della filiera del farmaco tra
A.S.L., farmacia, paziente/cliente, medici e associazioni di volontariato, tramite i servizi socio-sanitari. Il
C.S.L. è anche il fulcro locale delle politiche di marketing ed economiche comuni. Ha come intento quello
di calibrare al meglio l’offerta di prodotti e servizi e di trovare un giusto equilibrio tra l’anima
professionale e quella commerciale delle farmacie. Gli attori del C.S.L. sono gli esperti nelle macro aree
della farmacia dinamica e nell’organizzazione di rete, quindi, un insieme di professionisti con competenze
trasversali che costituiscono il gruppo dirigente del network, in una parola il net-management nella sua
accezione dirigenziale. Tra gli obbiettivi principali del C.S.L ricordiamo:
44 Oggi un'azienda costruisce vantaggi competitivi sulla concorrenza in base a un approccio globale e coerente che interessa
tutte le funzioni aziendali; una strategia improntata alla Qualità totale ha come obiettivo la soddisfazione di tutte le parti
interessate (clienti, fornitori e parti sociali, maestranze, management e azionisti). L'output aziendale non è più solo il
prodotto/servizio: l'azienda produce qualità. Per approfondimenti si rimanda a: Alberto Galgano, La qualità totale – Il
company-wide quality control come nuovo sistema manageriale, Milano, Il Sole 24 0re Libri,1990 (II ed.,1991).
45 Marcello Tarabusi e Giovanni Trombetta, La gestione della farmacia – Aspetti amministrativi, contabili e fiscali, Milano, Hippocrates
Edizioni Medico – Scientifiche s.r.l., 2005, pag. 282.
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-
Riproporre la mission della farmacia ed al tempo stesso fornire al farmacista strumenti manageriali
sistematici per aumentarne il grado di cultura ed efficienza aziendale;
-
Insegnare a “fare squadra” a chi è abituato a giocare da solo e far capire che il competitor non è il
collega vicino o la farmacia comunale (non ancora privatizzata), ma la catena di farmacie, la catena
di parafarmacie espressione della distribuzione intermedia multinazionale, della G.D.O. e/o del
grande capitale;
-
Preparare le farmacie a confrontarsi con la distribuzione via internet dei medicinali. In Italia le
quote di mercato legate a internet sono ancora basse ed inoltre il canale presenta rischi di truffa,
ma in Europa questo tipo di distribuzione si sta affermando abbastanza velocemente ed il trend
dei prossimi anni è crescente. E’ necessario ricordare che la Corte di Giustizia Europea con la
sentenza C-322/01, riguardante la mega farmacia on-line DOC MORRIS ha stabilito che la
vendita via internet di prodotti dietetici e di farmaci senza obbligo di prescrizione è oggi
consentita. La motivazione ha evidenziato che la Corte giudica l’acquisto di medicinali in internet
molto vantaggioso per i cittadini europei, utile a favorire il libero mercato e, soprattutto, in
accordo con le norme di salute pubblica. Di contro si potrebbe obbiettare che circa 15% dei
ricoveri in pronto soccorso sono dovuti all’abuso o comunque ad un uso non corretto dei farmaci;
-
Aiutare la farmacia a prevenire ed a difendersi dai possibili attacchi di outsiders come le piccole
parafarmacie vicinali o le sanitarie, che vanno ad offrire un servizio specializzato, di nicchia, là
dove il farmacista-imprenditore ha lasciato degli spazi vuoti ed, in sintesi, a recuperare
competitività.
Tra i servizi base che il C.S.L. eroga alla farmacia, permettendo a questa, quindi, l’ingresso nel network,
ricordiamo:
- Individuazione, organizzazione e promozione di servizi socio-sanitari e coordinamento delle
politiche di rete a livello locale (A.S.L. di competenza). Calcolo degli aspetti economici;
- Individuazione, organizzazione e promozione dei servizi di marketing e merchandising, con
particolare attenzione a:
o Category management;
o Visual merchandising;
o C.R.M (Customer Relationship Management)46;
o B.S.C. (Balanced scorecard)47;
46 Secondo Don Peppers (The One to One Fieldbook, 1999), sono 4 i punti chiave da seguire nel lancio di iniziativa di
Customer Relationship Management. Tali principi sono approssimativamente in ordine crescente di difficoltà e complessità:
– Identificate la vostra clientela
– Differenziate i vostri clienti
– Interagite con i vostri clieti
– Personalizzate alcuni comportamenti dell’impresa sulla base delle esigenze del cliente e del suo valore.
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-
Coordinamento delle politiche sul punto vendita e sulla rete locale.
Tra i servizi opzionali erogati alla farmacia, volti ad aumentarne la performance, possiamo citare:
-
Consulenza ed analisi di geo-marketing;
-
Formazione del farmacista;
-
Analisi di processo e check-up;
-
Analisi del clima aziendale;
-
Analisi della performance e del potenziale aziendale;
-
Consulenza fiscale;
-
Consulenza sulla performance economica e redazione del bilancio d’esercizio;
-
Consulenza economico-finanziaria-patrimoniale avanzata con riclassificazione del bilancio di
esercizio e comparazione spazio-temporale in funzione del bacino d’utenza ed area economica;
-
Consulenza sulla performance ecologica e redazione del bilancio ambientale;
-
Consulenza sulla performance sociale e redazione del bilancio sociale;
-
Consulenza sul capitale intellettuale e redazione del quarto bilancio;
-
Consulenza sulle necessità in termini di servizi socio-sanitari, automazione del lavoro, marketing e
merchandising integrati che un nuovo progetto architettonico
o una ristrutturazione
architettonica devono soddisfare;
-
Corsi di approfondimento e di ottimizzazione dell’ utilizzo dei sistemi gestionali da tenersi in
collaborazione con le software house. Obbiettivi:
o Miglioramento delle conoscenze e studio di personalizzazioni per interpretare meglio il
contesto della farmacia;
o Implementazione dei sistemi gestionali per scambio dati con centro servizi locale;
Il centro di coordinamento regionale (C.C.R.).
Se per il C.S.L. il riferimento territoriale è la provincia o l’area vasta e il riferimento amministrativo l’A.S.L.
o le A.S.L. ivi presenti, per il C.C.R. il riferimento è la Regione e il suo S.S.R. Come si evince dal nome la
sua funzione è quella di coordinamento tra i C.S.L. e di indirizzo per armonizzare la loro azione con i
progetti e le politiche sanitarie regionali. Coadiuva le associazioni sindacali di categoria, grazie alla massa
critica economica della rete, per far si che gli accordi regionali non debbano essere declinati per ogni
singola ASL., talvolta con differenze non trascurabili. Promuove campagne pubblicitarie regionali.
Il centro di coordinamento nazionale (C.C.N.).
Il C.C.N. coordina i C.C.R. ed imposta la politica pubblicitaria nazionale del network. Svolge l’azione di
47 La Balanced Scorecard (BSC) è uno strumento di sorveglianza strategica, ideato nello scorso decennio da Norton e Kaplan,
si pone l’obbiettivo di rimediare ai limiti dei modelli di monitoraggio tradizionale, così come di tradurre strategie
competitive in indicatori di performance (scorecard) assicurando l’equilibrio (balance) tra le prestazioni di breve termine,misurate
attraverso parametri di natura finanziaria, e quei fattori non finanziari che dovrebbero condurre a prestazioni competitive
superiori e sostenibili nel tempo.
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metronomo tra le varie sub-reti che sovrapponendosi costituiscono la rete vera e propria e ne guida la
strategia. Ha potere di indirizzo sui modelli di sviluppo che la rete assume per adeguarsi alla complessità
dello scenario che deve affrontare. Tra le varie strutture di rete probabili ricordiamo:
-
Il modello di rete pura: in cui le economie di fornitura si ottengono tramite l’integrazione e il
coordinamento di distributori intermedi indipendenti e le cooperative di farmacisti. Sicuramente
interessante ed al centro delle riflessioni di questo elaborato, ma non esente da difetti: costosa,
bisognosa di professionalità specifiche per net-management e di tempo per essere costruita;
-
Il modello di rete in compartecipazione: le economie di fornitura ed il net-management si
ottengono appoggiandosi alla distribuzione intermedia multinazionale. Anche questa potrebbe
essere una opzione interessante, visto che parliamo di società con una forte presenza di farmacisti
titolari. In questo caso l’elaborato si è limitato a considerare la distribuzione intermedia
multinazionale un competitor. I possibili svantaggi di questa scelta si concentrano nella necessità di
avere organi di controllo sofisticati per evitare che i farmacisti siano progressivamente assorbiti da
questa organizzazione, perdendo potere ed autonomia;
-
Il modello di rete mista: come dice il nome si basa su entrambi i precedenti modelli, facendo
accordi locali con tutti gli attori della distribuzione intermedia, senza pregiudiziali, in base alle
condizioni del territorio in cui vogliamo strutturare la rete, per poi coordinarla ad altre realtà locali
anche diversamente organizzate. Forse è il modello più commerciale, ma al tempo stesso oltre a
sommare parte degli svantaggi dei modelli precedenti, sembra una soluzione atta a traghettare il
sistema da un equilibrio di Nash 48 a un altro equilibrio di Nash.
Il C.C.N. collabora con le associazioni sindacali di categoria proponendo e stimolando il dibattito e la
circolazione delle idee riguardo alle proposte di modifiche legislative, che possano far progredire il sistema
farmacia in modo efficace ed efficiente e tutelare il diritto alla salute del cittadino.
48 Un equilibrio di Nash è un insieme di strategie (o azioni) tali per cui ogni giocatore compie la scelta migliore date le scelte
degli avversari. In altre parole, in un equilibrio di Nash ogni giocatore ha massimizzato il suo payoff data la strategia
dell'altro e non ha alcun interesse a modificare unilateralmente il proprio comportamento di equilibrio proprio perché non
ha una strategia che gli consente di ottenere una vincita migliore.
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