DIP. ONCO
PDTA Versione 01
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO
Azienda Ospedaliera
FATEBENEFRATELLI
E OFTALMICO
S.S. FORMAZIONE
PAZIENTE AFFETTA DA CARCINOMA MAMMARIO
Data: 7 Nov. 2014
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Il percorso diagnostico terapeutico assistenziale
(PDTA)
della paziente affetta da carcinoma mammario
Nota
Motivo
revisione
Redazione
Verifica
Approvazione
Autorizzazione
Prima emissione
Dr Andrea Cordovana
SS Chirurgia Senologica FBF
Dr Marcello Bonavita
UO Chirurgia Plastica FBF
Dr Angelo Magro
Dip Materno Infantile POMM
Dr.ssa Emilia Battaglia
SC Radiologia FBF
Dr. Gaudenzio Ruggeri
SC Radiologia POMM
Dr. Giorgio Gherardi
UO Anatomia e Istologia
Patologica e Citologia Diagnostica
Dr.ssa Silvia Perrone
US Ecografia Oncologica
UO Oncologia Medica FBF
Dr.ssa Nicla La Verde
UO Oncologia Medica FBF
Dr. Mauro Palazzi
Servizio di Radioterapia - Niguarda
Dr.ssa Franca Coppadoro
SC Riabilitazione FBF
Dr.ssa Francesca Piazzalunga
Dr.ssa Beatrice Conca
Servizio Psiconcologia
Oncologia Medica FBF
CS Annalisa Affanni
Case Manager
UO Oncologia Medica FBF
Dr.ssa Serena Girelli
Datamanager
UO Oncologia Medica FBF
Dr.ssa Nicla La Verde
UO Oncologia Medica FBF
Dr.ssa Silvia Perrone
US Ecografia Oncologica
UO Oncologia Medica FBF
Dr.ssa Gabriella Farina
UO Oncologia Medica FBF
Dr. Giovanni Monza
DMPO FBF
Dr.ssa Marisa Errico
DMPO POMM
SITRA
Data
Firma
Distribuzione
Controllata
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SOMMARIO
1.
SIGLE ED ABBREVIAZIONI UTILIZZATE ...................................................... 5
2.
PREMESSA ..................................................................................................... 6
3.
IL PDTA ........................................................................................................... 8
3.1.
Definizione ................................................................................................... 8
3.2.
Metodologia di sviluppo ............................................................................... 8
3.3.
Finalità ......................................................................................................... 9
3.4.
Criteri di qualità ............................................................................................ 9
3.5.
Obiettivi e competenze ................................................................................ 9
4.
BREAST UNIT: ORGANIZZAZIONE E LOGISTICA ..................................... 10
4.1.
Presentazione della realtà aziendale ......................................................... 10
4.2.
Descrizione logistico organizzativa della Breast Unit ................................. 11
4.3.
Il Team multidisciplinare ............................................................................ 12
4.3.1.
Medico Oncologo ................................................................................... 12
4.3.2.
Radiologo di Senologia Diagnostica ...................................................... 13
4.3.3.
Patologo esperto in diagnostica mammaria: .......................................... 13
4.3.4.
Chirurgo Senologo ................................................................................. 14
4.3.5.
Chirurgo Plastico ................................................................................... 14
4.3.6.
Medico Nucleare .................................................................................... 15
4.3.7.
Radioterapista ....................................................................................... 15
4.3.8.
Case Manager ....................................................................................... 15
4.3.9.
Medico Fisiatra ...................................................................................... 16
4.3.10. Fisioterapista ......................................................................................... 16
4.3.11. Psico-oncologo ...................................................................................... 17
5.
CRITERI DI ACCESSO AL PDTA E DEFINIZIONE DEL PERCORSO ......... 18
6.
DEFINIZIONE DEL PERCORSO ................................................................... 19
7.
FASE 1 - DIAGNOSTICA .............................................................................. 21
7.1.
Modalità di accesso agli accertamenti diagnostici: Paziente sintomatica ... 21
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7.1.1.
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Criterio Clinico di accesso nel PDTA ..................................................... 21
7 . 1 . 2 . Criterio Radiologico di accesso nel PDTA............................................. 23
7.2.
Modalità di accesso agli accertamenti diagnostici: Paziente asintomatica . 25
7.2.1.
7.2.2.
7.3.
8.
Criterio Clinico di acceso nel PDTA................................................... 25
Criterio Radiologico di accesso nel PDTA ............................................. 27
Screening ................................................................................................... 27
APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI ISTOPATOLOGICI ............................. 28
8.1.
Tipologia della patologia trattata ................................................................ 28
8.2.
Tipologia di indagine isto-citopatologica delle lesioni mammarie ............... 29
8.3.
Terminologia diagnostica per la refertazione citologica (FNA) ................... 30
8.4.
Terminologia diagnostica per la refertazione microistologica (CNB) .......... 31
8.5.
Percorso Diagnostico istocitopatologico preoperatorio .............................. 31
8.6.
Diagnostica istopatologia intraoperatoria e postoperatoria ........................ 33
8.6.1.
Modalità di invio dei campioni operatori ................................................. 33
8.6.2.
Modalità di processazione dei campioni operatori ................................. 34
8.6.3.
Refertazione istopatologica del campione chirurgico mammario........... 34
8.6.4.
Valutazione istopatologica del campioni da escissione del linfonodo sentinella e
da dissezione ascellare a scopo di stadi azione ................................... 35
8.7.
9.
Tecniche ancillari ....................................................................................... 36
FASE 2 - CHIRURGICA.................................................................................. 37
9.1.
Presa in carico della Paziente in fase ambulatoriale .................................. 37
9.2.
Prericovero................................................................................................. 38
9.3.
Ricovero ..................................................................................................... 38
9.4.
La dimissione ............................................................................................. 39
9.5.
Follow-up ambulatoriale ............................................................................. 39
9.6.
Chirurgia ricostruttiva ................................................................................. 39
10.
FASE 3 - ONCOLOGICA ............................................................................... 42
10.1.
Procedure pre-trattamento: ........................................................................ 44
10.1.1. Stadiazione peri-operatoria .................................................................... 44
10.1.2. Posizionamento di port-a-cath ............................................................... 44
10.1.3. Screening per l’epatite B ....................................................................... 45
10.1.4. Presentazione del Servizio di PsicoOncologia ....................................... 45
10.1.5. Follow-up ............................................................................................... 45
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10.1.6. Consulenza Genetica ............................................................................ 46
10.1.7. Ricerca clinica ....................................................................................... 46
10.1.8. Terapia palliativa e di supporto .............................................................. 46
11.
FASE 4 - RADIOTERAPIA............................................................................ 47
11.1.1. Radioterapia dopo chirurgia conservativa ............................................. 47
11.1.2. Radioterapia dopo mastectomia totale .................................................. 48
11.1.3. Radioterapia palliativa ........................................................................... 48
12.
FASE 5 - RIABILITATIVA ............................................................................. 49
12.1.
Psico-oncologia.......................................................................................... 49
12.2.
Riabilitazione.............................................................................................. 49
12.2.1. Fase di degenza in Chirurgia ................................................................. 50
12.2.2. Fase post-chirurgica precoce ................................................................ 51
12.2.3. Fase di follow up chirurgico e/o oncologico ........................................... 51
12.2.4. Fase di ripresa di malattia ..................................................................... 52
12.2.5. Fase terminale ....................................................................................... 53
13.
TABELLA SINOTTICA AMBULATORI BREAST UNIT .............................. 54
14.
INDICATORI DI PERCORSO ........................................................................ 56
14.1.
Indicatori generali di processo: .................................................................. 56
14.2.
Indicatori di performance clinica ................................................................ 56
14.3.
Customer satisfaction ................................................................................ 57
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1. SIGLE ED ABBREVIAZIONI UTILIZZATE
CAC
Chirurgia FBF
Chirurgia POMM
CM
Complesso areola capezzolo
Chirurgia del Presidio Fatebenefratelli e Oftalmico
Chirurgia del Presidio Macedonio Melloni
Carcinoma mammario
CNB
CUP
GdL
ICM
LG
MMG
MX
PDTA
PRI
pri
Core Needle Biopsy
Centro Unico Prenotazioni
Gruppo di Lavoro
Infermiere Case Manager
Linee Guida
Medico di Medicina Generale
Mammografia
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
Progetto Riabilitativo individuale
Programma riabilitativo individuale
FBF
POMM
RMN
SSN
Presidio Fatebenefratelli e Oftalmico
Presidio Macedonio Melloni
Risonanza magnetica nucleare
Servizio Sanitario Nazionale
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2. PREMESSA
Il carcinoma mammario (CM) è il tumore più frequente nel sesso femminile, colpisce circa 1
donna su 8 e rappresenta il 29 % di tutti i tumori che colpiscono le donne. In Italia sono stati
diagnosticati, nel 2013, 48.000 nuovi casi di CM. E’ il tumore più frequentemente diagnosticato
sia nella fascia di età tra 0-49 anni (41%) sia nella classe di età tra 50-69 anni (36%), sia in
quella più anziana, > 70 anni (21%). Rappresenta la seconda causa di mortalità per tumore nel
sesso femminile dopo il tumore polmonare, con un tasso di mortalità del 14 % di tutti i decessi
per causa oncologica. La sopravvivenza relativa a 5 anni dalla diagnosi è in moderato e
costante aumento da molti anni, in relazione a diverse variabili, tra cui l’anticipazione diagnostica
(screening) ed il miglioramento delle terapie. In Italia sono presenti differenze geografiche tra le
varie aree del Paese (nord, Centro e Sud) per quanto riguarda l’incidenza e la sopravvivenza,
legate a differenti fattori, quali la diversa diffusione dello screening e la disomogenea presenza
di fattori di rischio. La sopravvivenza dipende dallo stadio di malattia alla diagnosi e dai suo
fattori biologici.
In occasione della prima European Breast Cancer Conference organizzata dalla European
society of Mastology (EuSoMa), dalla European Organization for the Research and Treatment of
Cancer, Breast Cancer Cooperative Group (EORTC-BCCG) e da Europa Donna è emersa la
raccomandazione che il trattamento delle pazienti avvenga presso Unità Operative
Specialistiche (BREAST UNIT) con caratteristiche multidisciplinari e multiprofessionali e che tutti
i Servizi dedicati al cancro della mammella abbiano un programma di monitoraggio di qualità.
Le direttive regionali ed i programmi di screening oncologico hanno indicato, come priorità di
ciascuna Azienda Ospedaliera, l’implementazione locale di un PDTA, per ottimizzare la gestione
dei pazienti con patologie croniche o neoplastiche. Bisogna evitare infatti che in uno stesso
ospedale le pazienti siano trattate in diversi servizi e/o da diversi specialisti non coordinati tra di
loro e con protocolli disomogenei con effetto di insicurezza per la paziente e di frammentazione
delle risorse ospedaliere.
L’obiettivo di questo lavoro è predisporre un percorso gestionale per le donne portatrici del
tumore mammario. La realizzazione di tale obiettivo richiede la collaborazione di tutti i
professionisti coinvolti nelle varie fasi della diagnosi e della cura del carcinoma mammario, al
fine di uniformare i percorsi aziendali già esistenti.
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Gruppo di Lavoro che ha collaborato alla stesura del PDTA del carcinoma mammario
Dr Andrea Cordovana
Chirurgo generale
Struttura Semplice di Chirurgia Senologica
Struttura Complessa Chirurgia Generale
Dr Marcello Bonavita
Chirurgo plastico
Chirurgia Oncoplastica della Mammella
UO di Chirurgia Plastica
Dr Angelo Magro
Chirurgo-senologo
Dipartimento Materno Infantile – Divisione di
Ginecologia POMM
Dr.ssa Emilia Battaglia
Radiologo
Struttura complessa di Radiologia FBF
Dr Gaudenzio Ruggeri
Radiologo
Struttura Complessa di Radiologia POMM
Dr Giorgio Gherardi
Anatomo Patologo
Unità Operativa Complessa di Anatomia ed
Istologia Patologica e di Citologia Diagnostica
Dr Silvia Perrone
Ecografista
Unità Semplice di Ecografia Oncologica
Diagnostica e Interventistica
Divisione Oncologia Medica
Dr Nicla La Verde
Oncologo
Divisione Oncologia Medica
Dr. Mauro Palazzi
Radioterapista
Servizio di Radioterapia
Azienda Ospedaliera Niguarda Ca’ Granda
Dr Franca Coppadoro
Fisiatra
Struttura Complessa di Riabilitazione
Specialistica
Dr.ssa Francesca Piazzalunga
Dr.ssa Beatrice Conca
Psicologo-psicoterapeuta
Servizio di Psiconcologia
Divisione Oncologia Medica
C.S. Annalisa Affanni
Casemanager
Divisione Oncologia Medica
Dr.ssa Serena Girelli
Datamanager
Divisione Oncologia Medica
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3. IL PDTA
3.1.
Definizione
Il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) è uno strumento finalizzato al
governo dei processi clinici ed organizzativi interni ad una struttura ospedaliera al fine di
migliorare e rendere più facilmente fruibile il percorso che la persona compie nell’affrontare la
malattia.
IL PDTA è il perno su cui ruotano gli interventi trasversali delle diverse professionalità e
specificità cliniche; il suo coordinamento logistico e temporale è fondamentale per l’esito
positivo e la qualità del processo di cura.
3.2.
Metodologia di sviluppo
La costruzione del PDTA per quanto riguarda la parte clinica ha utilizzato le attuali evidenze
della letteratura, riassunte nelle principali linee guida internazionali (LG).
Le LG sono raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo
sistematico, allo scopo di assistere i medici sulle modalità assistenziali più appropriate in
specifiche situazioni cliniche. Oltre a rappresentare uno strumento di aiuto per migliorare
l’appropriatezza delle decisioni su specifici pazienti, le LG sono sempre più utilizzate come
strumenti per l’aggiornamento professionale, come documenti di riferimento nell’ambito di
processi di valutazione e di miglioramento della qualità “clinical audit” e come base per
operare decisioni sulle priorità e nell’organizzazione dei servizi.
Tra queste, sono state scelte le LG che meglio soddisfano i criteri di elevata qualità
(agree):
- AIOM (www.aiom.it)
- ROL (http://www.progettorol.it/)
- ESMO (Ann Oncol 2012; 23 (Suppl 7): vii11-vii19; Published in 2013 – Ann Oncol 2013; 24
(Suppl 6): vi7-vi23. Ann Oncol 2011; 22 (Suppl 6): vi31-vi34.)
Dal punto di vista metodologico, sono prioritarie:
-
la definizione, in ogni fase del percorso, di indicatori (di processo e di esito) che possano
essere utilizzati per il monitoraggio del percorso ed essere la base per il periodico audit.
-
l’utilizzo di un database informatico per la raccolta degli indicatori
-
la segnalazione di eventuali variazioni rispetto alle decisioni diagnostico-terapeutiche
segnalate nel percorso con motivazione delle stesse.
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3.3.
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Finalità
Le finalità del PDTA sono quindi garantire alla paziente:
- la comprensione del percorso
- l’accompagnamento durante tutto il percorso
- la sinergia delle forze in campo
3.4.
-
Criteri di qualità
Programmazione (definizione delle fasi del lavoro clinico)
Gestione (utilizzo di protocolli - linee guida)
Misurazioni (indicatori)
Valutazioni (customer satisfaction)
3.5.
Obiettivi e competenze
Gli obiettivi e le competenze specifiche del Gruppo di Lavoro (GdL) che opera nel PDTA
sono:
-
favorire maggiore tempestività nella diagnosi promuovendo un rapido accesso delle
pazienti con sospetto clinico di neoplasia alle procedure diagnostiche appropriate
-
definire un percorso di diagnosi e terapia della patologia, che evidenzi tutti i passaggi (“fasi
organizzative“) indicandone i tempi e le responsabilità, al fine di favorire l’accesso di tutti i
pazienti alle specifiche modalità di trattamento, integrato e non (chirurgia, terapia medica
e/o radioterapia) ed ottimizzare la gestione sia organizzativa e clinica della patologia
-
favorire una partecipazione
trattamento
-
coordinare i referenti delle varie aree specialistiche al fine di creare sinergie tra i diversi
specialisti
-
migliorare la soddisfazione della paziente per quanto riguarda il rapporto con la struttura
ospedaliera e migliorare la percezione di efficienza della struttura nella gestione della
patologia (“qualità percepita”).
più attiva e consapevole della paziente alle scelte di
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4. BREAST UNIT: ORGANIZZAZIONE E LOGISTICA
4.1.
Presentazione della realtà aziendale
L’Azienda ospedaliera “Fatebenefratelli e Oftalmico” di Milano comprende due presidi
ospedalieri: il Presidio Ospedaliero Macedonio Melloni e l’Ospedale Fatebenefratelli e
Oftalmico.
L’Ospedale Fatebenefratelli, con i suoi più di 400 anni di storia, rappresenta da sempre
“l’Ospedale della città di Milano”. La sua collocazione topografica, centrale rispetto alla
metropoli, lo rende facilmente accessibile anche con i mezzi pubblici.
Con deliberazione del Consiglio Regionale della Lombardia del 18/11/97 all’Ospedale
Fatebenefratelli e Oftalmico è stata aggregata una realtà ospedaliera dell’area materno
infantile, l’Ospedale Macedonio Melloni.
Il Presidio Ospedaliero Macedonio Melloni è sede della Banca Regionale del Latte Umano è
sezione universitaria, e rappresenta una struttura ricca di tradizioni e punto di riferimento
nella città di Milano.
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4.2.
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Descrizione logistico organizzativa della Breast Unit
Nel 1980 inizia l’attività senologica nell’ambito dell’ambulatorio di Oncologia, promossa dal Dr
Alberto Scanni per rispondere alla necessità di un percorso di prevenzione secondaria
nell’ambito della neoplasia mammaria, che andasse dalla semplice visita senologica ad un
completo iter diagnostico.
Attualmente, dopo oltre 30 anni di attività, l’ambulatorio è sito al secondo piano della Divisione
di Oncologia Medica e Chemioterapia, in via Castelfidardo, 15; operano quattro OncologiSenologi, un Oncologo Ecografista dedicato, un Case Manager, quattro volontarie, un
infermiere.
Gli ambulatori funzionano il martedì e il venerdì dalle 14.00 alle 16.30, per l’attività clinica, il
lunedì dalle 14.00 alle 16.00 per l’attività multidisciplinare. Le prestazioni ecografiche
avvengono contemporaneamente alle visite cliniche, mentre l’attività di ecografia
interventistica (FNAC, FNAB, biopsia, scraping, ecc..) si svolge il martedì e il mercoledì dalle
9.00 alle 12.00, all’interno dell’ Unità semplice di Ecografia Oncologica e Interventistica, sita
anch’esa al secondo piano.
La Radiologia Senologica del Presidio Fatebenefratelli e Oftalmico ha anch’essa una
tradizione trentennale di diagnostica mammografica ed ecografica, arricchita nell’ultimo
decennio dalla risonanza magnetica nucleare. Inoltre dal 1999 la Radiologia è sede dello
screening regionale del carcinoma mammario. L’accesso alla radiologia è da via
Fatebenesorelle, 2.
L’attività senologica vanta una stretta collaborazione tra ecografisti interventisti, Radiologie e
un team di Patologi dedicati alla diagnostica del carcinoma mammario, con particolare
expertise in diagnostica citologica. I Patologi partecipano in prima persona alle manovre
diagnostiche che si svolgono sia in Radiologia che in Senologia.
Il lavoro multidisciplinare ha coinvolto fin dall’inizio la Divisione di Chirurgia, con un team di
chirurghi dedicato al trattamento di pazienti con neoplasia mammaria, la cui diagnosi veniva
effettuata in Senologia o in Radiologia. La Divisone di Chirurgia è sita in piazza Principessa
Clotilde, 3.
Le pazienti, dopo la fase diagnostica e chirurgica vengono prese in carico dalla Divisione di
Oncologia Medica, sita in via Castelfidardo, 15, per l’intero percorso terapeutico e il follow up.
Nel presidio ospedaliero Macedonio Melloni è attivo un ambulatorio di Senologia in cui un
Chirurgo Senologo effettua visite senologiche, il mercoledì dalle 8.30 alle h 12.30, al piano
terra stanza “5”, in Via Macedonio Melloni, 52. L’attività diagnostica viene svolta presso la
Radiologia, dove si effettuano Mammografie, ecografie e indagini isto-citologiche, espletate in
collaborazione tra il Radiologo e il Patologo. Quando la paziente ha completato l’iter
diagnostico, il caso viene discusso il martedì dalle 8.00 alle 10.00 dal team multidisciplinare,
composto da Chirurgo Senologo, Patologo e Oncologo (proveniente dal Presidio
Fatebenefratelli) e la paziente viene avviata alla Chirurgia, effettuata in loco, o alla terapia
medica, prendendola in carico presso l’Oncologia del Fatebenefratelli. L’attività fisiatrica si
inserisce in tutte la fasi della malattia neoplastica, per la valutazione e il trattamento delle
disabilità che si possono manifestare nelle pazienti a cui è stata fatta diagnosi di tumore della
mammella e che vengono sottoposte a terapie neoadiuvante, adiuvante e chirurgica. Viene
svolta dalla Divisione di Riabilitazione Specialistica in stretta collaborazione con gli oncologi e i
chirurghi: alla diagnosi, durante e dopo le terapie chirurgiche e oncologiche, nella ripresa della
malattia, nelle localizzazioni secondarie della malattia primitiva, fino alla fase terminale. Le
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pazienti operate vengono visitate dal Fisiatra in reparto di chirurgia, i giorni successivi
all’intervento, previa richiesta del chirurgo. Viene impostato un trattamento iniziale col
fisioterapista durante la degenza in chirurgia e viene fissato un appuntamento ambulatoriale
col Fisiatra a breve distanza dalla dimissione dalla Chirurgia. Se il chirurgo, il chirurgo plastico
e/o l’oncologo lo ritengono necessario, durante le visite di controllo possono richiedere una
visita fisiatrica.
E’ attivo un ambulatorio fisiatrico dedicato per le pazienti con neoplasia della mammella al
mercoledì dalle 8.30 alle 9.50 (ed è previsto l’apertura di un altro ambulatorio), a cui le
pazienti possono essere inviate direttamente dalla oncologia o dalla chirurgia.
Nel presidio ospedaliero Macedonio Melloni è attivo un ambulatorio di Senologia in cui un
Chirurgo Senologo effettua visite senologiche, il mercoledì dalle 8.30 alle h 12.00, al piano
terra, in Via Macedonio Melloni, 52. L’attività diagnostica viene svolta presso la Radiologia,
dove si effettuano Mammografie, ecografie e indagini isto-citologiche, espletate in
collaborazione tra il Radiologo e il Patologo. Quando la paziente ha completato l’iter
diagnostico, il caso viene discusso il martedì dalle 8.00 alle 10.00 dal team multidisciplinare,
composto da
Chirurgo Senologo, Patologo e Oncologo (proveniente dal Presidio
Fatebenefratelli) e la paziente viene avviata alla Chirurgia, effettuata in loco, o alla terapia
medica, prendendola in carico presso l’Oncologia del Fatebenefratelli.
4.3.
Il Team multidisciplinare
La responsabilità del trattamento delle pazienti con neoplasia della mammella è delle diverse
figure mediche ed infermieristiche coinvolte nella gestione multisciplinare della malattia, nelle
diverse fasi, che insieme costituiscono il gruppo di lavoro (GdL): Oncologo, Radiologo di
Senologia Diagnostica, Medico di Medicina Nucleare, Chirurgo Senologo, Chirurgo Plastico,
Radioterapista, Anatomo-Patologo, Fisiatra, infermiere Case Manager, Psicologo Medico,
Fisioterapista e Volontari dedicati.
4.3.1. Medico Oncologo
-
-
-
Il responsabile dell’unità di Oncologia ed i medici oncologi dedicati alla BU sono
responsabili del processo decisionale di terapia medica nelle varie fasi della malattia
(neoadiuvante, adiuvante, della malattia avanzata).
Il Medico Oncologo :
E’ responsabile del percorso terapeutico che deve essere in linea con le raccomandazioni
di Regione Lombardia e nell’ambito di PDTA aziendali o territoriali (DIPO)
Garantisce la presa in carico globale del paziente con neoplasia mammaria
Garantisce l’accesso alle prestazioni di specialistica ambulatoriale e ricovero,alle terapie
attive e l’attuazione degli accertamenti laboratoristici e strumentali necessari nelle varie
fasi della malattia
Coordina, indirizza e gestisce insieme agli altri specialisti e al MMG, il programma di followup
Si fa carico di eventuali emergenze/urgenze legate a complicanze del trattamento o della
malattia attraverso percorsi codificati che consentano l’accesso rapido del paziente a una
valutazione ambulatoriale o a un ricovero ordinario, eventualmente anche attraverso il PS
dell’ospedale o i PS di ospedali sul territorio.
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Garantisce, attraverso unità dedicate presenti nell’azienda o attraverso una rete territoriale,
un percorso di cure palliative comprensivo di assistenza domiciliare e affidamento a
hospice
Garantisce che i dati clinici relativi ai pazienti che accedono alla BU siano gestiti e
archiviati in un sistema informativo che includa le informazioni sull’outcome anche se i
pazienti ricevono parte del percorso terapeutico (ad esempio radioterapia) in altra Azienda
Stabilisce, insieme ai colleghi chirurghi e radiologi, l’indicazione al trattamento
neoadiuvante e coordina l’interazione fra i vari specialisti ai fini di ottenere la massima
efficacia dai trattamenti pre e post-chirurgici
È responsabile dell’impostazione della terapia medica e del programma di rivalutazione
clinico-strumentale nella fase di malattia metastatica
È attivo nell’evidenziare e segnalare ai colleghi di riferimento eventuali problematiche
psicologiche e sociali preesistenti la patologia mammaria o conseguenti ad essa, funzione
essenziale per garantire al meglio la recezione delle cure e l’adesione ai trattamenti
Promuove e conduce sperimentazioni cliniche in ambito di terapia medica, finalizzate a
garantire alle pazienti le cure più innovative e collaborare al progresso scientifico
Effettua le visite di controllo con cadenza differenziata a seconda della fase di malattia e
dei problemi attivi.
4.3.2. Radiologo di Senologia Diagnostica
Il radiologo di Senologia Diagnostica svolge il ruolo di coordinatore sia dell’attività della
diagnostica senologica stessa nell’ambito criterio radiologico di accesso al PDTA (donne
afferenti spontaneamente al Servizio con richiesta del medico curante), sia dell’attività di
“screening mammografico” (donne afferenti al Servizio su invito diretto da parte dell’ASL).
- Nella prima evenienza visita la donna ed esegue le metodiche di imaging più consone ed
idonee a risolvere le problematiche cliniche della donna, talora anche senza seguire
direttamente le indicazioni del curante ma cercando di ottemperare alle indicazioni e alle
linee guida in relazione all’età e al quesito clinico/diagnostico, previo ovviamente colloquio
informativo con la donna. Segue personalmente tutte le metodiche diagnostiche di primo
livello, in collaborazione col tecnico di radiologia medica, e coordina e decide le metodiche
di approccio di II livello (eventuali biopsie citologiche e/o istologiche o indagini
complementari di Risonanza Magnetica) idonee per raggiungere la diagnosi definitiva
necessaria per il proseguimento dell’iter terapeutico chirurgico e/o oncologico.
- Nell’ambito della diagnostica di screening mammografico coordina l’attività di refertazione
mammografica in doppio cieco e indirizza l’iter diagnostico di II° livello nei casi indicati, fino
al raggiungimento della diagnosi conclusiva.
4.3.3. Patologo esperto in diagnostica mammaria:
Partecipa all'inquadramento diagnostico e terapeutico della paziente affetta da carcinoma
mammario.
Patologo:
- Partecipa in prima persona alle manovre diagnostiche volte ai prelievi di campioni citologici
o istologici
- Controlla l'adeguatezza del materiale citologico ed istologico per formulare una diagnosi di
neoplasia
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-
-
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Fornisce la diagnosi pre-operatoria di carcinoma mammario su materiale citologico e/o
microistologico bioptico; se dispone di materiale microistologico provvede anche alla
valutazione della presenza di eventuale attività infiltrativa e fornisce, ove possibile,
indicazioni circa i principali fattori prognostici e predittivi
Provvede su campione operatorio, a formulare la diagnosi di istotipo della neoplasia, e alla
valutazione dei parametri necessari alla stadiazione patologica della malattia (dimensioni
della neoplasia e status dei linfonodi), nonché dei principali indicatori prognostici (grado
istologico e presenza di angioinvasività peritumorale e predittivo-terapeutici, ed alla
valutazione della radicalità chirurgica
4.3.4. Chirurgo Senologo
E’ insieme all’oncologo la figura sanitaria che prende in carico la paziente prima e durante il
percorso diagnostico, comunica la diagnosi in collaborazione con i colleghi oncologi e, in casi
selezionati, anche in cooperazione con i colleghi anatomo-patologi e radiologi, propone il
trattamento chirurgico oncologico e le eventuali tecniche oncoplastiche combinate, collabora
con il chirurgo plastico per le proposte ricostruttive immediate o differite.
Il Chirurgo Senologo:
- Inserisce in lista di attesa chirurgica la paziente, predisponendo gli esami in regime di prericovero e la programmazione del ricovero e dell’intervento chirurgico
- Esegue da solo o in equipe con il chirurgo plastico l’intervento stesso
- Segue la paziente durante la degenza postoperatoria immediata e la fase postoperatoria
tardiva ambulatoriale
- Affida la paziente, al termine dell’iter chirurgico, all’Oncologia Medica
- Esegue follow-up chirurgico (oncologico annuale) periodico, e in associazione con il
chirurgo plastico esegue il follow-up per il controllo del materiale protesico utilizzato e del
risultato cosmetico raggiunto.
4.3.5. Chirurgo Plastico
E’ la figura sanitaria che collabora con il chirurgo senologo per la ricostruzione immediata o
differita, discutendone collegialmente con la paziente durante la visita preoperatoria a
completamento del precorso diagnostico.
Il Chirurgo Plastico:
- Esegue l’intervento chirurgico oncoplastico ricostruttivo in equipe con il chirurgo senologo
e come unico operatore nelle tappe solo ricostruttive o rimodellanti
- Segue la paziente durante la degenza postoperatoria immediata e la fase postoperatoria
tardiva ambulatoriale, programmandone le successive tappe ricostruttive inserendola in
lista di attesa chirurgica
- Esegue in associazione con il chirurgo senologo il follow-up del risultato cosmetico
raggiunto e per il controllo del materiale protesico utilizzato.
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4.3.6. Medico Nucleare
Ha la competenza e le autorizzazioni di legge all’impiego di radionuclidi in forma non sigillata
per la diagnosi e terapia.
Il Medico Nucleare:
- Valuta la congruità della richiesta di individuazione del linfonodo sentinella con il caso
clinico
- Di concerto con il personale tecnico ed infermieristico provvede all’informazione della
paziente sulle modalità di esecuzione dell’esame, nonché sulle precauzioni da adottare
con i familiari
- Provvede alla somministrazione del radiofarmaco nelle quantità stabilite dai L.D.R.,
secondo la modalità più opportuna (intradermica, parenchimale) in accordo con il
protocollo d’indagine approvato dalla struttura
- Assiste il TSRM nell’esecuzione dell’indagine richiedendo eventuali proiezioni aggiuntive o
studi tardivi
- Valuta l’accuratezza diagnostica del test e stila il referto che accompagnerà la paziente in
sala operatoria.
4.3.7. Radioterapista
E’ responsabile della valutazione clinica del paziente e della determinazione dell’indicazione al
trattamento.
Il Radioterapista:
- Definisce il programma di trattamento radioterapico fornendo indicazione sulle modalità
tecniche del trattamento richieste dalla situazione clinica e dalle condizioni specifiche del
paziente
- Sceglie la tecnica più idonea per la realizzazione del programma di trattamento
- Verifica le condizioni iniziali di trattamento (set-up) ed effettua il controllo periodico della
corretta esecuzione del trattamento e un controllo clinico del paziente durante il
trattamento per il monitoraggio degli effetti tossici e della risposta terapeutica.
4.3.8. Case Manager
Il Case manager (ICM) è un infermiere di riferimento stabile per la donna con tumore al seno,
la sua attività si svolge in stretta collaborazione con gli altri componenti del team. L’infermiere
Case Manager:
- Accompagna la paziente dall’accesso alla fase diagnostica lungo l’intero percorso clinicoassistenziale; assicura elevata collaborazione nelle decisioni da assumere nel processo
assistenziale; integra le prestazioni definite dai diversi componenti del team con le
pianificazioni più strettamente assistenziali, garantisce l’attuazione delle decisioni assunte
e valuta i risultati raggiunti nell’ambito assistenziale; assicura una corretta informazione
alla paziente sulle procedure diagnostiche e terapeutiche.
- Mantiene i contatti, e supporta se necessario i familiari e concorre all’individuazione
tempestiva di disagio psicologico e indirizza la paziente per l’appropriato supporto.
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All’inizio del percorso alla paziente verrà dato il numero di telefono del Case Manager
Annalisa Affanni 3440161623 disponibile dal lunedì al venerdì, dalle 8.30 alle 15.30, per
qualsiasi tipo di chiarimento sul percorso da lei intrapreso, per eventuali chiarimenti non
recepiti durante le visite, per dubbi nel postoperatorio, ecc.
4.3.9. Medico Fisiatra
Il Fisiatra è il medico Specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione che valuta nel tempo la
paziente con tumore della mammella, le disabilità che si sono manifestate, con l’obiettivo di
far raggiungere alla paziente la massima autonomia possibile nel reinserimento nella vita
quotidiana, familiare, sociale e lavorativa. L’intervento fisiatrico può avvenire in tutte la fasi
della malattia oncologica: da prima dell’intervento fino alla fase terminale.
Il Medico Fisiatra:
-
valuta le disabilità che si sono presentate per complicanze (precoci o tardive) a seguito
degli interventi iatrogeni effettuati(chirurgia, terapie neoadiuvanti e adiuvanti). Le
complicanze possono essere legate all’ intervento diretto sulla mammella (problemi
articolari alla spalla, cicatrice, Axillary Web Syndrome (AWS), deficit neurologici per
stiramento/lesione di fibre nervose, presenza di dolore, linfedema all’arto superiore del
lato omologo all’intervento in cui sono stati tolti i linfonodi ascellari), ma possono essere
legate a disabilità comuni a tutte le patologie oncologiche: fatigue, dolore e conseguenze
delle terapie adiuvanti: radioterapia (fibrosi, problematiche respiratorie), chemioterapia
(polineuropatie con disturbi della deambulazione), ormonoterapia (artropatie e tendinopatie
persistenti).
-
valuta anche l’evoluzione della malattia oncologica: ripresa di malattia e presenza di
metastasi locali o a distanza (ossee, SNC, polmone)
-
formula un PRI (Progetto Riabilitativo Individuale) e un pri (programma riabilitativo
individuale)
-
dà indicazioni al Fisioterapista relativamente al trattamento riabilitativo da effettuare alla
paziente
-
inserisce la paziente nel setting riabilitativo più adeguato (degenza, MAC, ambulatorio,
ADI)
-
prescrive eventuali ausili e/o ortesi.
4.3.10. Fisioterapista
E’ la figura sanitaria che applica il progetto riabilitativo (PRI) e il programma riabilitativo (pri) a
seguito della visita fisiatrica.
Utilizza le tecniche riabilitative, di rieducazione motoria, di massoterapia, di linfodrenaggio
manuale, bendaggio e di terapia fisica strumentale usata in campo riabilitativo. Fornisce alla
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paziente indicazioni sulle attività possibili e su quelle da evitare. Insegna alla paziente
eventuali manovre per effettuare un auto trattamento da monitorare nel tempo.
4.3.11. Psico-oncologo
La presa in carico psicologica può essere individuale, con la paziente interessata, ma anche
allargata ad un familiare, coinvolto nel percorso di cura. Strumenti di intervento saranno il
colloquio clinico di sostegno e/o un percorso di psicoterapia individuali.
Lo Psico-oncologo:
- Accompagna la paziente nel percorso terapeutico, fornendo il supporto necessario a
fronteggiare l’evento-malattia durante le cure mediche;
- Facilita la riorganizzazione imposta alla vita della persona malata, valorizzandone le
risorse individuali, familiari e sociali, migliorando la percezione di malattia, la
collaborazione al trattamento e il raggiungimento di una buona qualità della vita.
Se la paziente necessita di un ulteriore supporto può essere inviata ai colleghi psicologi e/o
psichiatri del territorio, assicurando il collegamento necessario.
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5. CRITERI DI ACCESSO AL PDTA E DEFINIZIONE DEL PERCORSO
La flow chart schematizza i possibili accesi e i successivi percorsi che la paziente effettua
nell’ambito della Breast Unit dell’AO Fatebenefratelli e Oftalmico
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6. DEFINIZIONE DEL PERCORSO
Il percorso prevede cinque fasi principali, in
sequenziali, sono identificate competenze specifiche.
FASE 1
DIAGNOSTICA
FASE 2
CHIRURGICA
ognuna
delle
quali,
solitamente
Criteri di ingresso nel PDTA
- Clinici
- Radiologici
Modalità di accesso agli accertamenti diagnostici:
- paziente sintomatica
- paziente asintomatica
- screening
Presa in carico della paziente
- discussione multidisciplinare
oncologo/chirurgo/patologo
- controllo e programmazione pazienti candidate
a chirurgia e chirurgia ricostruttiva
Ricovero
- intervento programmato
- eventuale programmazione di supporto riabilitativo
- programmazione visita oncologica
Follow up ambulatoriale post-operatorio
- medicazioni
- controllo esiti chirurgici
- gestione espansori e protesi mammarie
Stadiazione
FASE 3
ONCOLOGICA
Terapia medica neoadiuvante e adiuvante
Discussione multidisciplinare per trattamento radiante
Attivazione consulenza genetica
Follow-up delle pazienti in concerto con il MMG
Trattamento della malattia metastatica
Ricerca clinica
Terapia palliativa e di supporto
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Radioterapia dopo chirurgia conservativa
FASE 4
Radioterapia dopo mastectomia totale
RADIOTERAPIA
Radioterapia palliativa
Riabilitazione
- Fase di degenza in Chirurgia
FASE 5
RIABILITATIVA
-
Fase post-chirurgica precoce
-
Fase di follow up chirurgico e/o oncologico
-
Fase di ripresa di malattia
-
Fase terminale
Supporto psico-oncologico può attivarsi in qualsiasi fase
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7. FASE 1 - DIAGNOSTICA
Struttura complessa di Radiologia POMM
Dr. Gaudenzio Ruggeri
Struttura complessa di Radiologia FBF
Dr.ssa Emilia Battaglia
Dr.ssa Maria Martuffo
Ambulatorio di Senologia nell’ambito della Divisione di Oncologia Medica (FBF)
Dr.ssa Silvia Perrone
Dr.ssa Mariastella Dimaiuta
Dr.ssa Rossella Rovej
Dr.ssa Sheila Piva
Dr.ssa Annalisa Bramati
Ambulatorio di Senologia Chirurgia (POMM)
Dr Angelo Magro
In presenza di una possibile o sospetta lesione neoplastica della mammella l’impiego
dell’esame clinico, delle metodiche di imaging (mammografia e/o ecografia) e dell’esame citoistologico (triplo test) raggiunge una definizione diagnostica più affidabile rispetto ad iter meno
complessi (Grado di raccomandazione A).
7.1.
Modalità di accesso agli accertamenti diagnostici: Paziente sintomatica
La donna sintomatica accede alla struttura ospedaliera con impegnativa del medico
curante per:
a) “visita senologica” (criterio clinico di ingresso nel PDTA)
b) “esame diagnostico radiologico (ecografia o mammografia) senologico” (criterio radiologico
di ingresso nel PDTA)
7.1.1. Criterio Clinico di accesso nel PDTA
Visita senologica
Accesso alla struttura FBF
La donna si presenta con impegnativa del medico curante oppure telefona alla segreteria
della Divisione di Oncologia Medica e Chemioterapia, in via Castelfidardo, 15, 1° piano,
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telefono 0263632255, dove è in uso un’agenda elettronica di prenotazione diversificata per
pazienti in prima visita e in controllo.
Accesso alla struttura POMM
La donna si presenta con impegnativa del medico curante al CUP oppure telefona al numero
verde 800638638 per prenotare la visita senologica.
La visita avviene presso l’Ambulatorio di Senologia.
La paziente sintomatica può avere una richiesta:
-
ordinaria : la visita viene espletata entro 8 giorni lavorativi
bollino verde: la visita viene espletata nei tempi previsti (72 ore).
La visita viene effettuata dal Senologo-Oncologo al FBF o dal Chirurgo Senologo al POMM.
Al termine della visita senologica si possono avere due opzioni:
Esame clinico negativo :
La paziente viene rinviata al medico curante con una relazione clinica
Se indicato viene inserita in follow-up ambulatoriale:
Accesso alla struttura FBF: prenotazione presso la segreteria dell’Oncologia al suddetto
indirizzo ). Gli eventuali esami necessari ai controlli verranno effettuati in Radiologia
(Ecografia/Mx/RMN) oppure in Oncologia (Ecografia).
Accesso alla struttura POMM: prenotazione presso il CUP via Macedonio Melloni 52
Gli eventuali esami necessari ai controlli verranno effettuati in Radiologia POMM
(Ecografia/Mx). La RMN viene effettuata al FBF/RMN).
Esame clinico positivo :
Il Senologo programma gli approfondimenti necessari, con modalità urgente, compilando
l’impegnativa che consegna alla paziente secondo le modalità previste:
Accesso alla struttura FBF
-
approfondimenti radiologici (prenotazione di Mx o RMN in
Casemanager)
Radiologia attraverso il
-
approfondimenti ecografico e cito-istologici volti a tipizzare la lesione (prenotazione da
parte del case manager degli esami cito -istologici sottoguida ecografica
direttamente in Oncologia presso l’Unità Semplice di Ecografia Oncologica
Diagnostica e interventistica; anche gli eventuali esami di scar ificazione del
capezzolo ed esame del secreto mammario vengono effettuati in tale sede ; max
3 gg. lavorativi)
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-
alla paziente viene subito dato un appuntamento entro 5 giorni dalla data dell’esecuzione
dell’esame richiesto per valutare l’esito e comunicare alla paziente il successivo iter.
-
Accesso alla struttura POMM
-
approfondimenti radiologici, ecografici, cito-istologici, esame di scarificazione del
capezzolo ed esame del secreto mammario vengono prenotati presso l’Anatomia
Patologica ed eseguiti presso la Radiologia POMM dal radiologo e dal Patologo
(prenotazioni effettuate dal chirurgo senologo; max 3 gg. lavorativi). Se fosse necessaria la
RMN, il chirurgo senologo la prenota direttamente in Radiologia FBF.
-
alla paziente viene subito dato un appuntamento entro 5 giorni dalla data dell’esecuzione
dell’esame richiesto per valutare l’esito e comunicare alla paziente il successivo iter
Al termine degli approfondimenti diagnostici in caso di:
1. Positività per neoplasia mammaria (C5, B5, R5): previa discussione collegiale tra i
componenti sanitari coinvolti nel processo diagnostico nell’Ambulatorio di senologia viene
comunicata la diagnosi alla paziente durante la visita multidisciplinare (Oncologo, Chirurgo e
Patologo)
2. Caso dubbio (C3-C4, B3-B4, R3-R4; C4R5): previa discussione collegiale tra i
componenti sanitari coinvolti nel processo diagnostico, nell’Ambulatorio di senologia viene
comunicata la diagnosi alla paziente, e la condotta clinica da seguire ritenuta più corretta nel
caso specifico.
Si procederà con:
-
inserimento in nota operatoria per intervento (prenotazione immediata. Vedi fase
chirurgica).
-
in casi selezionati, stretto follow-up ambulatoriale (prenotazione immediata della visita o di
eventuali ulteriore esami ad un timing definito)
3. Caso negativo: la paziente viene informata che l’iter diagnostico si è concluso con risultato
negativo e può ritornare a controlli previsti per il suo caso.
7.1.2. Criterio Radiologico di accesso nel PDTA
Esame diagnostico radiologico senologico
Accesso FBF
La donna si presenta con impegnativa del medico curante, (nella quale viene segnalato il
motivo della richiesta) alle Casse dell’AO Fatebenefratelli e Oftalmico, in piazza principessa
Clotilde, 2, oppure telefona al numero verde 800638638
Accesso POMM
La donna si presenta con impegnativa del medico curante, (nella quale viene segnalato il
motivo della richiesta) al CUP oppure alla segreteria della Radiologia in via Macedonio
Melloni, 52.
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La paziente sintomatica può avere una richiesta:
-
Ordinaria: l’esame viene programmato nei canali ordinari
-
Bollino verde: l’esame viene programmato entro 72 ore lavorative
La paziente sintomatica viene valutata clinicamente dal radiologo senologo che, in base ad
età, fattori di rischio e sospetto clinico, esegue o programma a breve termine le eventuali
integrazioni diagnostiche all'esame prescritto dal medico Curante.
I completamenti e gli approfondimenti diagnostici vengono prescritti dal radiologo, ad
integrazione dell'impegnativa del Curante.
Vengono eseguiti estemporaneamente, ad integrazione dell’esame prescritto, particolari
proiezioni mammografiche ed ecografia mammaria.
Vengono programmati a breve termine ulteriori eventuali esami, quali
agobiopsia, RMN.
agoaspirato,
Il test di I livello nella paziente sintomatica, salvo rare eccezioni, è la mammografia, integrata
dall'ecografia, secondo la necessità.
In alcuni casi strettamente selezionati dal Radiologo può essere necessario eseguire l'esame
di RMN con mezzo di contrasto, test di III livello, che viene inserito dal radiologo in una lista
d'attesa preferenziale il cui tempo è variabile da 3 gg a 30 gg in base alla situazione ormonale
della paziente e alla necessità clinica.
Al termine del test di I livello si possono avere due opzioni:
1. Mammografia negativa:la paziente viene rinviata al medico curante con referto radiologico
2. Mammografia sospetta o positiva:
Il Radiologo senologo programma e d e se gu e gli opportuni approfondimenti diagnostici
per la tipizzazione della lesione, previo consenso informato della Paziente:
-
ecografia ed approfondimento citologico tramite prelievo con ago sottile
aspirato) entro 5 giorni lavorativi, in collaborazione col Collega Anatomo Patologo.
(ago
-
in caso di test positivo la paziente, se d’accordo, viene inviata all’ambulatorio di senologia
(Accesso FBF: presso il reparto di Oncologia per la presa in carico, la valutazione
Chirurgica ed il successivo programma terapeutico; Accesso POMM: presso l’ambulatorio
di Senologia dove avviene la valutazione chirurgica e l’impostazione del successivo
programma).
Esame citologico da agoaspirazione
-
modalità di accesso: l’indicazione viene posta dal radiologo senologo, che compila
l’impegnativa ad integrazione dell’impegnativa di mammografia del Curante
-
luogo: Radiologia (ecografia senologica)
-
attesa: 0 – 4 gg lavorativi
-
il tempo di risposta : 2 giorni lavorativi.
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I prelievi vengono eseguiti in stretta collaborazione tra Radiologo e Patologo, che valuta
estemporaneamente l'idoneità del prelievo permettendo di limitare il numero di campioni
inadeguati o non diagnostici e riducendo il disagio per la Paziente.
In caso di:
1. Positività per neoplasia mammaria (C5-R5): previa discussione collegiale tra i componenti
sanitari coinvolti nel processo diagnostico nell’Ambulatorio di senologia viene comunicata la
diagnosi alla paziente durante la visita multidisciplinare (Oncologo, Chirurgo e Patologo)
2. Caso dubbio (C3-C4/R3-R4/C4-R5) previa discussione collegiale tra i componenti sanitari
coinvolti nel processo diagnostico, nell’Ambulatorio di senologia viene comunicata la diagnosi
alla paziente, e la condotta clinica da seguire ritenuta più corretta nel caso specifico.
Si procederà con:
approfondimento diagnostico mediante prelievo agobioptico microistologico (trucut o core
needle biopsy, CNB)
- inserimento in nota operatoria per intervento (prenotazione immediata. Vedi fase
chirurgica)
-
- in casi selezionati, stretto follow-up ambulatoriale (prenotazione immediata della visita o di
eventuali ulteriore esami ad un timing definito)
3. Caso negativo: la paziente viene informata che l’iter diagnostico si è concluso con risultato
negativo e può ritornare a controlli previsti per il suo caso.
7.2.
Modalità di accesso agli accertamenti diagnostici: Paziente asintomatica
Modalità di accesso agli accertamenti diagnostici
La donna asintomatica accede alla struttura ospedaliera con impegnativa del medico
curante per:
a) “visita senologica” (criterio clinico di ingresso nel PDTA)
b) “esame diagnostico radiologico (ecografia o mammografia) senologico” (criterio radiologico
di ingresso nel PDTA)
7.2.1.
Criterio Clinico di acceso nel PDTA
Visita senologica
La visita viene espletata entro 15 giorni lavorativi dal Chirurgo senologo (POMM) e dal
senologo Oncologo (FBF)
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Accesso FBF
La donna si presenta con impegnativa del medico curante oppure telefona alla segreteria
della Divisione di Oncologia Medica e Chemioterapia, in via Castelfidardo, 15, 1° piano,
telefono 0263632255, dove è in uso un’agenda elettronica di prenotazione diversificata per
pazienti in prima visita e in controllo.
Accesso POMM
La donna si presenta al CUP in via Macedonio Melloni, 52 con impegnativa del medico
curante oppure telefona al CUP per prenotare la visita senologica. La visita avviene presso
l’Ambulatorio di Senologia.
Al termine della visita senologica si possono avere due opzioni:
1) esame clinico negativo :
La paziente viene rinviata al medico curante con relazione
Se indicato viene inserita in:
follow-up ambulatoriale
Accesso FBF: prenotazione presso la segreteria dell’Oncologia al suddetto indirizzo. Gli
eventuali esami necessari ai controlli verranno effettuati in Radiologia (Ecografia/Mx/RMN)
oppure in Oncologia (Ecografia).
Accesso POMM: prenotazione presso CUP in via Macedonio Melloni, 52.
Gli eventuali esami necessari ai controlli verranno effettuati in Radiologia POMM
(Ecografia/Mx). La RMN viene effettuata al FBF:/RMN).
2) esame clinico positivo :
Il Senologo programma gli approfondimenti necessari, con modalità urgente, compilando
l’impegnativa che consegna alla paziente secondo le modalità previste.
Accesso FBF :
- approfondimenti radiologici (prenotazione di Mx o RMN in Radiologia attraverso il
Casemanager)
-
approfondimenti ecografico e cito-istologici volti a tipizzare la lesione (prenotazione da
parte del case manager degli esami cito-istologici sottoguida ecografica direttamente in
Oncologia presso l’Unità Semplice di Ecografia Oncologica Diagnostica e interventistica;
anche gli eventuali esami di scarificazione del capezzolo ed esame del secreto mammario
vengono effettuati in tale sede; max 3 gg. lavorativi)
-
alla paziente viene subito dato un appuntamento entro 5 giorni dalla data dell’esecuzione
dell’esame richiesto per valutare l’esito e comunicare alla paziente il successivo iter
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Accesso POMM:
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approfondimenti radiologici, ecografici, cito-istologici, esame di scarificazione del
capezzolo ed esame del secreto mammario vengono prenotati al CUP o inviati
dall'ambulatorio di senologia tramite contatto telefonico con collega radiologo e citologico
ed eseguiti presso la Radiologia POMM dal radiologo e dal Patologo (prenotazioni
effettuate dal chirurgo senologo; max 3 gg. lavorativi). Se fosse necessaria la RMN, il
chirurgo senologo la prenota direttamente in Radiologia FBF.
-
alla paziente viene subito dato un appuntamento entro 5 giorni dalla data dell’esecuzione
dell’esame richiesto per valutare l’esito e comunicare alla paziente il successivo iter
7.2.2. Criterio Radiologico di accesso nel PDTA
Esame diagnostico radiologico
La donna asintomatica può accedere al Servizio di diagnostica senologica nelle seguenti
modalità:
Accesso al FBF:
La donna si presenta con impegnativa del medico curante, (nella quale viene segnalato il
motivo della richiesta) alle Casse dell’A.O. Fatebenefratelli e Oftalmico, in piazza principessa
Clotilde, 2, oppure telefona al numero verde 800638638
Accesso al POMM:
La donna si presenta con impegnativa del medico curante, (nella quale viene segnalato il
motivo della richiesta) al CUP in via Macedonio Melloni, 52 oppure telefona al CUP regionale.
L’iter successivo (esito positivo, negativo o dubbio) è sovrapponibile a quello descritto per la
paziente sintomatica.
7.3.
Screening
Le donne residenti in Provincia, di età compresa tra 50 e 74 anni ricevono una lettera di invito
dalla ASL ad aderire al programma screening ed una nota informativa sul programma
nonché un appuntamento già fissato a cadenza biennale nella struttura accreditata più vicina
al suo domicilio: la paziente può liberamente decidere di aderire al programma presentandosi
all’appuntamento già fissato e firmando al momento un consenso informato alla procedura
diagnostica, oppure chiamare il numero verde della ASL per modificare data ed
eventualmente sede preferita per l’appuntamento mammografico, oppure infine non aderire
all’invito.
Esito degli accertamenti:
- Se l’esito dell’esame è negativo la Paziente riceve una lettera a domicilio in cui è
comunicato l’esito dell’esame (senza mx) e fissato il controllo successivo
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Se l'esito dell'esame è sospetto la paziente viene richiamata per seguire gli opportuni
approfondimenti clinico-strumentali (visita senologica, ulteriori proiezioni mammografiche,
ecografia) o cito-istologici in sedute dedicate ed entro 15 gg dall’effettuazione della Mx di I
livello
-
Se l’esito dell’approfondimento è negativo la Paziente riceve una lettera a domicilio in
cui è comunicato l’esito dell’esame (senza mx) e fissato il controllo successivo; ovviamente
al termine dell’approfondimento di II livello la Paziente viene informata preventivamente dal
medico radiologo che ha effettuato l’approfondimento, dell’esito negativo degli
accertamenti eseguiti
-
In caso di esito positivo l’iter è identico a quello descritto al punto 7.1
8. APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI ISTOPATOLOGICI
Unità Operativa Complessa di Anatomia ed Istologia Patologica e di Citologia
Diagnostica
Dr. Giorgio Gherardi
Dr.ssa Valentina Caputo
Dr.ssa Anna Maria Croce
8.1.
Tipologia della patologia trattata
La tipologia delle lesioni trattate corrisponde alle seguenti categorie diagnostiche definite
secondo la terminologia della WHO, 2003 [BIBL. 1]
Proliferazioni epiteliali benigne: lesioni proliferative dell'epitelio dell' unità duttulo-lobulare
terminale (UDLT) esenti da atipie; la definizione comprende le seguenti entità: adenosi
(sclerosante, apocrina, a “dotti ciechi”, microghiandolare, apocrina, adenomioepiteliale),
lesione sclerosante complessa (o cicatrice radiale), adenoma (tubulare, apocrino, duttale)
Lesioni proliferative mioepiteliali: lesioni proliferative delle cellule mioepiteliali a carattere
benigno (mioepiteliosi, adenosi mioepiteliale, adenomioepitelioma) o maligno (carcinoma
mioepiteliale)
Lesioni fibroepiteliali: lesioni proliferative bifasiche che interessano cioè sia le cellule
epiteliali della UDLT che l'associata componente stromale; la definizione ricomprende le
seguenti entità: fibroadenoma, tumore filloide benigno, a malignità intermedia e maligno.
Lesioni premaligne / preinvasive: proliferazioni cellulari con parziali caratteristiche di
malignità, confinate ai dotti o ai lobuli (prive cioè di tendenza all'invasione dei tessuti
circostanti). Si distinguono le seguenti varietà:
- Neoplasia Lobulare: proliferazione cellulare atipica confinata all'unità duttulo-lobulare
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terminale che ricomprende le entità precedentemente denominate come iperplasia
lobulare atipica e carcinoma lobulare “in situ”
Neoplasia duttale intraepiteliale (ductal intraepithelial neoplasia, DIN): proliferazione
cellulare atipica confinata ai dotti mammari che ricomprende le seguenti entità: atipia delle
cellule cilindriche (DIN1A), iperplasia duttale atipica (DIN1B), carcinoma duttale “in situ” di
basso grado (DIN1C), carcinoma duttale “in situ” di grado intermedio (DIN2), carcinoma
duttale “in situ” di alto grado (DIN3)
Neoplasia papillare intraduttale: proliferazione epiteliale a configurazione papillare non
invasiva localizzata nei dotti collettori del capezzolo o nei dotti mammari o nell'unità
duttulo-lobulare terminale che ricomprende le seguenti entità: papilloma intraduttale,
papilloma atipico, papilloma intracistico, carcinoma papillare intraduttale o intracistico
Carcinoma invasivo: neoplasia epiteliale maligna contrassegnata da tendenza all'invasione
del parenchima circostante e alla produzione di metastasi a distanza prevalentemente per via
linfatica, che mostra una notevole varietà di fenotipi morfologici la cui tipizzazione istologica ha
importanti implicazioni di carattere prognostico e clinico. Possono presentare un istotipo
singolo o misto. Gli istotipi più frequenti sono il duttale e il lobulare.
Lesioni proliferative del capezzolo: lesioni proliferative specifiche dei dotti del capezzolo o
dell'epidermide del capezzolo a carattere benigno (adenoma del capezzolo) e maligno
(malattia di Paget o adenocarcinoma intraepidermico)
Lesioni linfoidi del parenchima mammario: varietà di linfoma maligno non-Hodgkin (NHL)
primitivo della mammella (NHL a cellule B, della zona marginale, extranodale, o follicolare, o
diffuso a grandi cellule) e secondario
Metastasi di carcinoma da primitività extramammaria nell'eventualità di lesione nodulare
simulante una neoplasia mammaria primitiva
8.2.
Tipologia di indagine isto-citopatologica delle lesioni mammarie
Esame citologico di secrezione del capezzolo: procedura diagnostica che consiste
nell'esame citologico di un campione strisciato e ottenuto per apposizione di un vetrino sul
secreto mammario.
Esame citologico per scraping: procedura diagnostica che consiste nell'esame citologico di
un campione cellulare strisciato e ottenuto mediante scarificazione (scraping) di una superficie
di tessuto (parenchima del linfonodo sentinella previo sezionamento seriato, cute areolare o
del capezzolo in corrispondenza di lesioni eczematose o ulcerate)
Agoaspirato (FNA): procedura diagnostica che consiste nel prelievo di campione cellulare da
una lesione nodulare mammaria utilizzando un ago sottile (calibro da 23 a 27 Gauge), con o
senza aspirazione, e che consente di ottenere un preparato citologico strisciato su vetrino
oppure un preparato istologico da “lavaggio ago” (citoincluso). Il prelievo avviene con o senza
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la guida ecografica. Il campionamento minimo corrisponde ad almeno 3 passaggi per lesione
nodulare di qualsiasi dimensione.
Agobiopsia (CNB): procedura diagnostica che consiste nel prelievo di un frustolo di tessuto
mammario utilizzando un ago tranciante (calibro da 19 a 21 Gauge) che viene sottoposto a
processazione istologica (fissazione in formalina e inclusione in paraffina). Il campionamento
minimo corrisponde ad almeno n. 4 frustoli per ogni cm di lesione
Biopsia incisionale vacuum-assisted mediante mammotome (VA-CNB): procedura
diagnostica che consiste nel prelievo sotto guida stereotassica o ecografica di un frustolo di
tessuto mammario mediante un ago (del calibro da 11 a 14 Gauge) e sotto l'effetto di una
aspirazione sotto vuoto; il campione prelevato viene sottoposto a processazione istologica
(fissazione in formalina e inclusione in paraffina)
Esame istologico intraoperatorio (EIOP): procedura diagnostica che consiste nell'esame
microscopico di sezioni istologiche allestite previa congelazione mediante metodica
criostatica; tale procedura trova le seguenti indicazioni: a) valutazione estemporanea di un
nodulo mammario di dimensioni >1 cm per il quale la diagnostica cito-istologica preoperatoria
non ha consentito di formulare un giudizio definitivo di malignità; b) valutazione dello stato dei
margini chirurgici di un campione da escissione tumorale; c) esame estemporaneo del
linfonodo sentinella [cfr. sezione apposita].
Esame istologico definitivo convenzionale: procedura diagnostica che consiste nell'esame
microscopico di sezioni istologiche ottenute da campioni di tessuto incluso in paraffina previa
fissazione in formalina; tale procedura trova indicazione nell'esame istologico definitivo dei
campioni chirurgici di qualsiasi genere
8.3.
Terminologia diagnostica per la refertazione citologica (FNA)
L'esame citologico di un campione cellulare ottenuto mediante agoaspirato consente di
identificare lesioni sicuramente benigne, lesioni sicuramente maligne e lesioni con
caratteristiche indeterminate. Una certa quota di campioni non soddisfa i requisiti minimi di
cellularità (almeno 200 cellule) o di caratteristiche tecniche del preparato e viene, per questo,
definito “inadeguato”.
Per convenzione le diagnosi citologiche possono essere classificate in 5 gruppi secondo le
linee Guida Europee [BIBL 2]:
- C1: campione inadeguato, o insufficiente ai fini diagnostici
- C2: campione riferibile a lesione benigna
- C3: campione atipico, probabilmente benigno
- C4: campione sospetto per malignità
- C5: campione riferibile a neoplasia maligna.
E' stato ampiamente dimostrato in letteratura che l'applicazione dei criteri citologici indicati per
la categoria C3 può indurre un numero di diagnosi false negative molto elevato (fino a 55.7%
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[BIBL 3]), tanto da mettere in dubbio l'appropriatezza dell'uso di tale categoria diagnostica.
Per questo motivo nel nostro Centro le lesioni indeterminate vengono suddivise nelle seguenti
due sottocategorie secondo il sistema MD Anderson utilizzato negli USA [BIBL 4]: “lesione
proliferativa senza atipie / con atipie di grado lieve”(lndeterminata a basso rischio) e
“lesione proliferativa con atipie di grado moderato o elevato” (indeterminata ad alto rischio).
Nella nostra esperienza più che decennale di diagnostica mediante FNA delle lesioni
mammarie il rischio di carcinoma nella prima è inferiore al 10% e nella seconda varia fra 50%
e 75%. Nei campioni classificati come C4 l'incidenza di carcinoma è superiore al 90% [bibl 5].
8.4.
Terminologia diagnostica per la refertazione microistologica (CNB)
L'esame istologico di un campione istologico agobioptico di una lesione mammaria (CNB)
consente di identificare lesioni sicuramente benigne, lesioni sicuramente maligne e lesioni con
caratteristiche indeterminate. Per convenzione le possibili diagnosi vengono distinte in 5
categorie secondo le Linee Guida Europee [BIBL 6]
-
-
B1: Tessuto normale
B2: Lesione benigna, con possibile ulteriore tipizzazione (p.es. Fibroadenoma, adenosi
ecc.)
B3: Reperto con potenziale maligno incerto (che può comprendere alterazioni riferibili a
DIN1A, DIN1B, neoplasia lobulare, lesioni papillari, lesioni fibroepiteliali con ipercellularità
stromale, ecc.)
B4: Reperto sospetto per carcinoma, non ulteriormente tipizzabile a causa di scarsità del
campione e/o caratteristiche tecniche
B5: Reperto di carcinoma
8.5.
Percorso Diagnostico istocitopatologico preoperatorio
Le indagini istocitopalogiche utilizzate nel percorso diagostico preoperatorio di una lesione
mammaria sono integrate alle indagini cliniche e radiologiche e il loro impiego differisce in
base alle modalità di presentazione clinica.
-
Nodulo palpabile
Nodulo non palpabile ma individuabile all'esame ultrasonografico (US)
Aggregato di microcalcificazioni evidenziate alla mammografia con elevato indice di
sospetto per carcinoma, in assenza di qualsiasi reperto clinico e/o US
- Erosione ed eczema della cute areolare e del capezzolo
- Tumefazione linfonodale ascellare riferibile a metastasi di adenocarcinoma, in assenza di
reperto clinico e/o ecografico di alterazione parenchimale mammaria sospetta per
neoplasia primitiva
Modalità di presentazione 1 e 2
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La valutazione di ciascuna lesione si basa sull'approccio diagnostico cosiddetto “a tripletta”
[BIBL 6] che consta delle seguenti tre componenti: 1) valutazione clinica; 2) valutazione
mediante imaging; e 3) valutazione mediante FNA.
Ciascuna componente deve giungere ad un giudizio di negatività (score=0), di sospetto per
carcinoma (score=1), o di carcinoma (score=2). La decisione diagnostica viene ottenuta
secondo la tabella di seguito descritta:
Clinica
Imaging
FNA
Conclusioni
0
0
0
Lesione Benigna
1o2
0
0
Lesione probabilmente benigna, indicato Follow-Up
0
1o2
0
Reperto Indefinito, indicata CNB
0
0
1
Reperto Indefinito, indicata CNB
0
0
2
Lesione Maligna
2
2
2
Lesione Maligna
L’immagine seguente schematizza con maggiore dettaglio l'algoritmo diagnostico generato
dall'indagine FNA.
In ogni caso in cui venga formulata una diagnosi di carcinoma, si procede anche a FNA di
eventuale linfonodo ascellare con caratteristiche US sospette per metastasi.
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Modalità di presentazione n. 3
La lesione viene sottoposta a prelievo mediante VA-CNB sotto guida stereotassica. Tale
manovra viene effettuata presso la Clinica Mangiagalli, su percorso preferenziale che il
Senologo attiva per la paziente che ne ha necessità.
In ogni caso in cui venga formulata una diagnosi di carcinoma, si procede anche a FNA di
eventuale linfonodo ascellare con caratteristiche US sospette per metastasi.
Modalità di presentazione n. 4
Si procede a scraping o esame citologico del secreto mamamrio ed eventualmente a biopsia
incisionale della cute del capezzolo (punch biopsy o escissione chirurgica di losanga cutanea).
Nell'eventualità di concomitante lesione nodulare intraparenchimale si procede come per le
modalità di presentazione 1 e 2
Modalità di presentazione n. 5
Il reperto di adenocarcinoma metastatico deve essere integrato con uno studio
immunoistochimico atto a evidenziare nella neoplasia eventuali marcatori di primitività
mammaria (ER, PgR, HER2, GCDFP-5). In caso di positivo riscontro è opportuno procedere a
integrazione e approfondimento dello studio radiologico del parenchima mammario
omolaterale e controlaterale.
AVVERTENZA: Per le pazienti che si rivolgono al nostro Centro essendo state già sottoposte
a indagini bioptiche in altre sedi è irrinunciabile svolgere la revisione diagnostica dei relativi
preparati isto/citologici allestiti e diagnosticati altrove.
8.6.
Diagnostica istopatologia intraoperatoria e postoperatoria
8.6.1. Modalità di invio dei campioni operatori
I campioni di tessuto prelevati durante l'intervento chirurgico pervengono in contenitori
opportunamente contrassegnati unitamente a moduli di richiesta opportunamente compilati e
firmati dal Medico Richiedente l'esame secondo le Linee Guida del Ministero della Salute sulla
Sicurezza della Sala Operatoria [BIBL8]. Al ricevimento il Personale Tecnico dell'UOC di
Anatomia Patologica controlla la congruità e la correttezza delle informazioni contenute nella
documentazione cartacea e nelle etichette identificative che prevedono: a) Identificazione del
paziente (nome, cognome, data di nascita, sesso); b) Identificazione del richiedente (unità
operativa, nome, cognome e firma del richiedente); c) Identificazione del materiale (data del
prelievo, tipo di prelievo, localizzazione topografica e lateralità del prelievo); d) Modalità di
conservazione del campione (senza fissativo “a fresco” o se in liquido fissativo); e) Numero di
contenitori (in caso di prelievi multipli differenziati); f) l’eventualità di rischio biologico nel caso
di materiali provenienti da pazienti con patologie infettive rilevanti. Dopo il controllo, il
campione viene immedatamente avviato alla fase di fissazione e processazione
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8.6.2. Modalità di processazione dei campioni operatori
Esame istologico intraoperatorio
I campioni da sottoporre ad esame istologico intraoperatorio vengono immediatamente
valutati dal Patologo e, dopo campionamento, vengono allestite le sezioni criostatiche. L'esito
dell'esame microscopico di tali preparati viene immediatamente comunicato, per via
telefonica, al Chirurgo in Sala operatoria
Esame istologico definitivo
I campioni da sottoporre ad esame istologico definitivo vengono valutati immediatamente dal
Patologo che procede a campionamento secondo le Linee Guida del College of American
Pathologists, 2009 [BIBL 9] per consentire l'idonea fissazione. Tale fase ha durata variabile tra
6 e 18 ore. La Processazione successiva avviene mediante apparecchiatura automatizzata
8.6.3. Refertazione istopatologica del campione chirurgico mammario
Il referto viene generato con l'ausilio di un'apposita check-list del software “Armonia” in
dotazione a tutte le postazioni dell'UOC che consente di uniformare lo stile e il contenuto della
refertazione alle Linee Guida del College of American Pathologists, 2009 [BIBL 9]. Il referto
istopatologico risulta strutturato in sezioni che forniscono le seguenti informazioni:
Descrizione macroscopica
- tipologia campione chirurgico ricevuto
- dimensioni complessive delle varie componenti (cute, parenchima)
- presenza o meno di cute areolare e del capezzolo
- presenza e descrizione di eventuali reperi chirurgici
- presenza di lesioni nodulari di tessuto neoformato con specifiche riguardanti, la forma, la
consistenza, le caratteristiche dei bordi periferici, la distanza dai margini chirurgici
- presenza di eventuale infiltrazione cutanea
- aspetto macroscopico del capezzolo ove presente
- aspetto macroscopico del restante parenchima
- quantificazione dei linfonodi ascellari, ove presenti, distinti eventualmente in livelli, e loro
descrizione macroscopica
Diagnosi microscopica di carcinoma invasivo
- Definizione di istotipo e eventuale quantificazione delle singole componenti nelle forme
miste
- Grading istologico sec. Nottingham
- Grading nucleare sec. Fisher
- associata componente di carcinoma intraduttale e/o intralobulare con relativa
quantificazione
- presenza di angioinvasività linfatica peritumorale
- presenza di invasione delle guaine perineurali
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situazione dei margini di escissione
situazione del parenchima circostante
Diagnosi microscopica di carcinoma duttale “in situ” o lobulare “in situ”
- Tipo istologico
- Grado di differenziazione tumorale (Grading)
- Configurazione (unifocale, multifocale, ecc)
- Situazione del parenchima circostante
- Van Nuys Prognostic Index [BIBL 6BIS]
Valutazione dei parametri prognostici e predittivi
- Quantificazione dell'espressione del recettore Estrogenico e del Recettore Progestinico
sec. il sistema Allred Score [BIBL 7]
- Quantificazione percentuale dell'espressione di Ki-67/MIB1 (comparto proliferativo)
- Definizione dell'espressione di c-erbB2 (HER2) sec. il sistema ASCO/CAP 2014 [BIBL 8].
In caso di score 2+ il campione viene sottoposto alla ricerca dell'eventuale amplificazione
del gene HER2 che viene eseguita presso un Istituto Universitario convenzionato
8.6.4. Valutazione istopatologica del campioni da escissione del linfonodo
sentinella e da dissezione ascellare a scopo di stadi azione
8.6.4.1 Linfonodo sentinella
Il campione da escissione del linfonodo sentinella perviene allo “stato fresco” al Laboratorio
dell'UOC di Anatomia Patologica immediatamente (entro pochi minuti) dopo il prelievo da
parte del Chirurgo in contenitore opportunamente contrassegnato. Il Patologo provvede a
isolare i linfonodi presenti nel campione (il cui numero varia, in genere, da 1 a 4 linfonodi).
L'indagine istopatologica del linfonodo sentinella può essere eseguita immediatamente (con
metodica criostatica) o con modalità differita (su sezioni permanenti)
Metodica di indagine su sezioni criostatiche:
Dal linfonodo vengono allestite, con l'ausilio di una lama di bisturi, sezioni multiple di
parenchima ad un intervallo minimo di 1.5-2 mm. Dalla superficie di ciascuna sezione
parenchimale viene praticato un prelievo citologico mediante scraping che viene colorato
immediatamente. Ogni sezione di parenchima viene poi sottoposta a congelazione in un
apparecchio denominato “microtomo criostato” a -20°C che consente l'allestimento di sezioni
criostatiche (n. 1-3 sezioni dello spessore di circa 10 micron ad un intervallo di circa 200
micron). Le sezioni criostatiche raccolte su vetrino vengono immediatamente colorate con
metodica ematossilina – eosina. L'indagine microscopica da parte del Patologo consta della
valutazione integrata di tutte le sezioni istologiche criostatiche e di tutti gli strisci allestiti. Il
Patologo comunica immediatamente l'esito dell'indagine al Chirurgo in Sala Operatoria.
Metodica di indagine su sezioni permanenti
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Il linfonodo viene immerso in toto in fissativo per 18-24 ore e successivamente sezionato con
una lama di bisturi ad un intervallo di 1 mm. Le sezioni parenchimali ottenute vengono incluse
in paraffina. Dal blocchetto di paraffina vengono allestite multiple sezioni istologiche seriate
permanenti di 4 micron di spessore mediante un microtomo automatizzato; le sezioni raccolte
ogni 100-150 micron vengono poste su vetrini
opportunamente numerati in modo
consecutivo. In conclusione, per ogni mm di spessore di parenchima linfonodale vengono
allestiti n. 8 vetrini: i vetrini 1,3,5,7 vengono colorati con ematossilina-eosina mentre i vetrini
2,4,6,8 rimangono a disposizione per l'esecuzione di eventuali indagini immunoistochimiche.
Modalità di refertazione del linfonodo sentinella
L'indagine istopatologica ha lo scopo di identificare la presenza o meno di depositi cellulari
metastatici le cui caratteristiche vengono distinte come segue in accordo al Manuale della
AJCC per la stadiazione del carcinoma mammario [BIBL 9]:
cellule tumorali isolate: aggregati di cellule epiteliali metastatiche che complessivamente
misurano meno di 200 micron (0.2 mm) di asse maggiore sulla sezione istologica
micrometastasi: depositi di cellule neoplastiche che complessivamente, sull'asse maggiore,
misurano tra 200 micron (0.2 mm) e 2000 micron (2.0 mm)
macrometastasi: depositi di cellule neoplastiche che complessivamente misurano, sull'asse
maggiore, più di 2.0 mm
8.6.4.2 Campione da dissezione ascellare
Il campione chirurgico da dissezione ascellare perviene con sollecitudine al laboratorio
dell'UOC di Anatomia e Istologia Patologica allo “stato fresco” con indicazione di quali stazioni
linfonodali sono state prelevate. Il campione, dopo l'accettazione, viene esaminato dal
Patologo che procede a campionamento secondo le Linee Guida del College of American
Pathologists [BIBL 10]. Previa fissazione vengono esaminate per esame istologico definitivo n.
1 sezione per ciascun linfonodo allestite dopo bisezione lungo l'asse maggiore.
8.7.
Tecniche ancillari
Con il termine di Tecniche Ancillari si identificano le procedure immunoistochimiche e di
biologia molecolare che forniscono dati aggiuntivi clinicamente rilevanti che costituiscono
parte integrante del referto istopatologico.
Le indagini immunoistochimiche dimostrano nel campione bioptico la presenza o assenza di
espressione di particolari indicatori con le seguenti finalità:a- identificare l'invasività della
neoplasia; b- identificare la differenziazione e l'istotipo tumorale; c- quantificare e tipizzare
l'espressione di indicatori prognostici e predittivi
Le indagini di biologia molecolare corrispondono essenzialmente alla FISH (ibridazione in situ
fluorescente) che viene eseguita+ per identificare un'eventuale amplificazione del gene HER2
nei casi con score 2+ dell'espressione immunoistochimica di questo fattore.
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9. FASE 2 - CHIRURGICA
CHIRURGIA GENERALE FBF
Struttura Semplice di Chirurgia Senologica nell’ambito della Struttura complessa di
Chirurgia Generale
Dr Andrea Cordovana
Dr Angelo Iamele
Dr.ssa Raffaella Raimondi
Dr.ssa Elena Bernardin
Dipartimento Materno infantile – Divisione di Ginecologia. POMM
Dr Angelo Magro
9.1.
Presa in carico della Paziente in fase ambulatoriale
La presa in carico della paziente da parte del Chirurgo, avviene presso l’ambulatorio di
Senologia facente parte della S.C. di Oncologia, durante la visita multidisciplinare il lunedì
pomeriggio dalle 14 alle 16.30.
A diagnosi ottenuta, che può essere di natura benigna, neoplastica o dubbia, il caso viene
discusso e presentato al chirurgo che, in collaborazione con l’oncologo, valuterà la paziente
ponendo l’indicazione all’intervento chirurgico o al semplice monitoraggio. La valutazione
avverrà anche in base all’eventuale confronto con quadri precedenti.
Il Chirurgo senologo:
a. Visita la paziente in presenza della Nurse Case manager, infermiera dedicata che fin dal
primo incontro seguirà e guiderà la paziente in tutto il suo percorso.
b. Prende visione degli accertamenti eseguiti
c. In caso di indicazione chirurgica, illustra alla paziente le possibili opzioni terapeutiche,
fornendo le spiegazioni relative all’intervento alla quale verrà sottoposta. Se la paziente
necessita di una chirurgia ricostruttiva, il chirurgo senologo le comunicherà l’indicazione
all’intervento. In occasione del prericovero incontrerà il chirurgo plastico. Se questo non
dovesse essere possibile tutti i chirurghi del team sono chirurghi oncoplastici quindi in
grado di dare le necessarie spiegazioni ricostruttive e di eseguire indipendentemente gli
interventi.
d. Concorda con la paziente la data dell’intervento e illustra le modalità di ricovero in regime
di Day Surgery o in regime di ricovero ordinario, provvede alla prenotazione del ricovero
su agenda dedicata.
e. Concorda la data di prericovero per qualsiasi tipo di ricovero. Anche questa data viene
immediatamente data alla paziente dalla nurse Case Manager attraverso un’Agenda di
prenotazione prericoveri dedicata.
f. Compila il foglio di ricovero segnando i necessari esami pre-operatori e rilascia alla
paziente una relazione clinica per il Medico Curante con il programma chirurgico, il
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foglio di ricovero con data dell’intervento dove viene segnalato che il ricovero e’ sempre il
giorno precedente ed in alcuni casi anche direttamente il gg dell’intervento.
g. Consegna alla paziente un opuscolo informativo che riassume le informazioni relative agli
adempimenti necessari al ricovero, alla degenza e al postoperatorio.
9.2.
Prericovero
Il pre-ricovero avviene di regola il venerdì alle ore 7.30 presso l’APRE (Area pre-ricovero) sita
in piazza principessa Clotilde, 2, piano rialzato
-
Le pazienti si presentano a digiuno il personale sanitario dedicato accompagna le paziente
nei vari reparti e servizi per eseguire gli esami richiesti.
La durata del prericovero si protrae al massimo metà giornata, entro le 12.30 -13.00 le
paziente vengono dimesse
La paziente edotta della procedura chirurgica a cui sarà sottoposta, firma il consenso
informato. In casi più complessi il consenso informato verrà consegnato alla paziente che
lo firmerà dopo il colloquio con il chirurgo Plastico. In tali situazioni la paziente consegnerà
il consenso firmato il giorno del ricovero.
9.3.
Ricovero
Assistenza Medica e Infermieristica Perioperatoria di Reparto
L’assistenza infermieristica peri-operatoria di reparto avviene in conformità ai protocolli
infermieristici in uso.
Al mattino del ricovero la paziente si presenta a digiuno ore 7.30, presso il Reparto di
Chirurgia, al 2 piano , ingresso da in piazza principessa Clotilde, 2.
Al POMM la paziente si presenta presso l'ufficio ricoveri e successivamente deve recarsi al
reparto di ginecologia situato al terzo piano.
La paziente viene accolta dal personale infermieristico dedicato ed invitata ad eseguire le
regolari procedure di accettazione ricovero.
L’infermiera esegue le procedure di ricovero, intervista della paziente, compilazione della
cartella infermieristica, consegna del questionario di gradimento, illustra le procedure sugli
orari di visita e colloquio con i medici ed il programma della giornata relativo agli accertamenti
che deve ancora eseguire. Le vengono forniti moduli informativi con tutti questi dati, con i
nomi dei medici recapiti telefonici, indirizzi mail, la carta dei diritti del malato.
La preparazione all’intervento consiste in:
1. Lavaggio igienico preoperatorio
2. Tricotomia preoperatoria
3. Istituzione di profilassi antibiotica secondo protocollo aziendale dedicato (PRAO …)
4.
Istituzione di profilassi della malattia tromboembolica, presa visione e regolare
segnalazione sulla cartelle clinica delle eventuali terapie domiciliari per altra patologia come
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da indicazione medica valutata in sede di prericovero.
E’ compito del Chirurgo senologo verificare e trascrivere i farmaci sulla cartella clinica.
La paziente viene poi accompagnata nella sua camera.
Il giorno del ricovero, le pazienti che necessitano di linfoscintigrafia vengono accompagnate
per competenza presso la Medicina Nucleare della Casa di Cura Pio X, con cui sussiste una
convenzione periodicamente rinnovata.
In caso di lesioni non palpabili, la mattina dell’intervento chirurgico, la paziente viene
accompagnata presso l’Unita semplice di ecografia oncologica interventistica presso la
Divisione di Oncologia Medica, ove si posiziona repere metallico sotto guida ecografica.
Il giorno dell’intervento il chirurgo senologo si occuperà anche di prenotare la prima visita
fisiatrica.
9.4.
La dimissione
La dimissione delle paziente in ricovero DH avviene nel pomeriggio dopo controllo dei
parametri e della medicazione effettuato dal personale infermieristico e dal medico referente.
La dimissione delle pazienti in ricovero ordinario avviene nella mattinata, dopo il giro visita
durante il quale vengono effettuate la medicazione e l’eventuale rimozione dei drenaggi (in
alcuni casi particolari è peraltro prevista la dimissione con drenaggio in sede), compilazione
della lettera di dimissione da consegnare al curante della paziente.
Sia per le paziente in ricovero DH che ordinario verrà compilata la lettera di dimissioni con
indicazione della terapia domiciliare, la data e l’orario della prossima medicazione ed i numeri
di riferimento in caso di necessità. Per la medicazione di controllo la paziente non deve munirsi
di impegnativa.
La Case Manager programma la successiva vista oncologica, la visita fisiatrica e la visita
chirurgica di controllo.
9.5.
Follow-up ambulatoriale
Alla dimissione la paziente viene inviata all’ambulatorio “Controlli chirurgia senologica”.
Le pazienti possono aver bisogno di medicazioni aggiuntive. Questi accessi verranno di volta in
volta concordati con la paziente prenotando il giorno e l’orario del successivo controllo
ambulatoriale. In occasione della visita ambulatoriale, le pazienti che necessitano di un ulteriore
intervento chirurgico, verranno informate da uno dei chirurghi dell’equipe.
In caso sia stato effettuato anche l’intervento ricostruttivo i controlli avverranno in sincronia
con il chirurgo plastico
9.6.
Chirurgia ricostruttiva
Chirurgia Oncoplastica della mammella
Dr Marcello Bonavita
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Tutte le pazienti candidate ad una mastectomia vengono valutate anche dal chirurgo plastico
presso l’APRE durante il pre-ricovero. In tale occasione si definisce l’intervento più idoneo,lo si
descrive alla paziente, acquisendo il consenso informato specifico. Il tutto viene registrato
nella cartella clinica del ricovero in chirurgia.
La ricostruzione del seno immediata dovrebbe essere considerata a meno che non vi siano
comorbidità significativa e/o necessità di terapia adiuvante.
L’intervento ricostruttivo può richiedere un rimodellamento chirurgico al seno controlaterale
per conseguire l’adeguata simmetria.
Alla dimissione della paziente che è stata sottoposta a primo o unico tempo chirurgico
ricostruttivo accede all’ambulatorio di chirurgia plastica per le fasi di follow up chirurgico
ricostruttivo.
In particolare si evidenziano i seguenti casi:
A) Chirurgia di modellamento della ghiandola
La paziente viene seguita dal punto di vista ricostruttivo fino alla stabilizzazione delle cicatrici
dopo l’esecuzione della RT eventualmente prevista dai protocolli senologici. Viene
programmato l’eventuale intervento di simmetrizzazione della ghiandola contro laterale
secondo le modalità di un ricovero ordinario per patologia non neoplastica
B) Chirurgia ricostruttiva con materiale protesico
Anche in questo caso si presentano 2 situazioni cliniche differenti
1. Ricostruzione con protesi/espansore mammario : la Paziente viene seguita fino alla
stabilizzazione delle cicatrici, ne viene altresì verificata la simmetria e viene valutato il
grado di soddisfazione estetica della paziente stessa. Vengono altresì presi in
considerazione eventuali interventi di integrazione e miglioramento dell’intervento.
2. Ricostruzione in 2 tempi con espansore cutaneo: La paziente viene seguita
ambulatoriamente dalla dimissione, per quanto riguarda il follow up chirurgico.
C) Chirurgia ricostruttiva con lembi miocutanei, laddove si ha una recidiva su pregressa
quadrantectomia e Rt pregressa, in questo caso si utilizzano:
1. Lembo miocutaneo di retto addominale peduncolato, o libero secondo indicazioni
specifiche da valutare caso per caso.
2. lembo miocutaneo di latissimus dorsi
In assenza di particolari indicazioni da parte degli oncologi di CT, la paziente, a non meno di
15 giorni dall’intervento e senza complicanze infettive, viene settimanalmente sottoposta a
seduta ambulatoriale di gonfiamento dell’espansore cutaneo. L’espansore viene gonfiato con
circa il 10-15 % del volume nominale dell’espansore o comunque al massimo fino a poco
prima che compaiano segni di ischemia cutanea o che la paziente avverta sensazione di
dolore. Il volume totale dell’espansione cutanea viene portato tra il volume nominale e il
150% del volume nominale, a seconda del grado di risposta cutanea alla pressione endogena
dell’espansore.
Nel caso in cui gli oncologi dovessero effettuare cicli di CT per tenere sotto controllo la
malattia, la paziente, a non meno di 15 giorni dall’intervento senza complicanze infettive,
viene sottoposta ad una prima seduta ambulatoriale di gonfiamento dell’espansore cutaneo.
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Le successive sedute di gonfiamento devono essere programmate da 7 a 3 giorni prima della
successiva seduta di infusione di chemioterapico. In nessun caso si procede a gonfiamento
dell’espansore tra i giorni zero e 15 dalla infusione di chemioterapico. L’espansore viene
gonfiato con circa il 10-15 % del volume nominale dell’espansore o comunque al massimo fino
a poco prima che compaiano segni di ischemia cutanea o che la paziente avverta sensazione
di dolore. Il volume totale dell’espansione cutanea viene portato tra il volume nominale e il
150% del volume nominale, a seconda del grado di risposta cutanea alla pressione endogena
dell’espansore
Al termine dell’espansione cutanea la Paziente deve attendere la stabilizzazione elastica
dell’espansione, che avviene tra i 30 e i 60 giorni dal termine dell’espansione stessa o
comunque devono essere passati almeno 45-60 giorni dal termine dei cicli di chemioterapia.
Dopo questo periodo, in assenza di complicanze, la Paziente viene avviata al secondo
intervento ricostruttivo, che normalmente è caratterizzato dai seguenti step:
1. Sostituzione dell’espansore cutaneo con protesi mammaria definitiva
2. Definizione del solco mammario
3. Plastica mammaria controlaterale di simmetrizzazione (additiva, quindi con protesi,
riduttiva, mastopessi)
Non si ritiene opportuno provvedere in questa stessa sede alla ricostruzione del CAC,
potendosi questo spostare in fase di assestamento ghiandolare, non risultando poi lo stesso
al vertice del cono mammario.
Non si ritiene comunque indicato di mantenere l’espansore mammario oltre un anno dal suo
impianto.
In entrambi i casi, a stabilizzazione della ricostruzione mammaria, che avviene in 90-150
giorni, può essere programmata la ricostruzione del CAC, da eseguire in anestesia locale in
regime di ricovero di DS o ambulatoriamente
La programmazione dell’intervento chirurgico segue i normali canali di prenotazione e ricovero
di un qualsiasi intervento della SC di Chirurgia Plastica
Chirurgia ricostruttiva con tessuto autologo
Dopo la dimissione, la paziente viene seguita ambulatoriamente presso gli ambulatori di
Chirurgia Plastica, per il decorso chirurgico, mentre, per la cura della malattia neoplastica,
viene seguita, contestualmente, dall’ambulatorio di Senologia presso la SC di Oncologia.
Se necessario la paziente viene sottoposte ad ulteriori interventi di revisione delle cicatrici, e
possono venir eseguiti interventi per ottenere una buona simmetrizzazione controlaterale. La
paziente può inoltre venire avviata alla SC di Riabilitazione per eventuali correzioni posturali
legate all’intervento chirurgico. La ricostruzione del CAC avviene a stabilizzazione della forma
e dei volumi della neomammella, situazione che si raggiunge in un periodo variabile tra 90 e
150 giorni dall’intervento ricostruttivo, sicuramente in un periodo in cui la Paziente è libera dal
trattamento chemioterapico
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FASE 3 - ONCOLOGICA
Divisione di Oncologia Medica e Chemioterapia. FBF
Dr.ssa Nicla La Verde
Dr.ssa Annalisa Bramati
Dr.ssa Chiara Dazzani
Dr.ssa Mariastella Dimauta
Ricerca Clinica FBF
Dott.ssa Serena Girelli
Dott.ssa Rossella Foglia Mazzillo
Cure Palliative FBF
Dr.ssa Cristina Mantica
La paziente con diagnosi di carcinoma mammario viene avviata alla fase oncologica
secondo le seguenti tre modalità a seconda dell’esordio di malattia:
La strategia terapeutica viene definita dopo discussione collegiale del caso e può essere
riferita a:
-
Donne sottoposte a chirurgia (radicale o conservativa).
Alla dimissione dalla Chirurgia, la paziente viene avviata alla Prima Visita oncologica. In tale
sede viene consegnato l’esame istologico alla paziente e vengono illustrati alla paziente i vari
fattori di rischio, sulla base dei quali vengono proposte le opzioni terapeutiche ritenute più
idonee secondo protocolli operativi condivisi. Durante la prima visita si effettua l’esame
obiettivo e si compila la cartella clinica con il piano di terapia; vengono programmati gli
esami di stadiazione necessari, eventuali Ecocardiogramma, ed ECG, effettuato presso
l’ambulatorio cardiologico dedicato alle pazienti oncologiche, , prelievo ematico preliminare
alla terapia, effettuato in sala prelievi su percorso preferenziale dedicato (codice 910, che
prevede fila veloce e trasmissione in rete dei referti direttamente alla Divisione di
oncologia).Tutte le prenotazioni e le impegnative vengono effettuate durante la prima visita
dall’Oncologo con il supporto del casemanager.
La chemioterapia adiuvante sistemica o l’ormonoterapia o l’immunoterapia verrà proposta alle
pazienti in base allo stadio clinico della malattia ed alle sue caratteristiche
immunoistochimiche tenendo come riferimento le linee guida ROL (http://www.progettorol.it/) e
AIOM (www.aiom.it).
Inoltre, in tale occasione si propone alla paziente la partecipazione ad un eventuale studio
clinico attivo presso la Divisione e approvato dal Comitato Etico competente.
In caso di necessità di radioterapia complementare, vengono stabiliti i tempi di esecuzione
insieme allo specialista radioterapista dell’AO di Niguarda, presente alla riunione collegiale
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che si tiene in Oncologia il mercoledì dalle 14.30 alle 16.30.
Al termine della visita, se la paziente accetta i trattamenti, vengono forniti gli appuntamenti per
l’inizio della chemioterapia e/o della radioterapia e vengono compilate le impegnative
secondo le modalità previste. Nel caso la paziente, prima di accettare il trattamento,
richieda di consultare il proprio medico curante o altri sanitari di riferimento, viene
programmato un accesso entro 7 giorni presso l’Ambulatorio di Oncologia per la
decisione conclusiva.
-
Nel caso di indicazione ad ormonoterapia adiuvante, nel corso della Prima Visita
Oncologica vengono fornite spiegazioni circa i possibili effetti collaterali, compilato il
piano terapeutico se necessario ed inviata lettera informativa al medico curante. Viene
inoltre fissato l’appuntamento per il controllo di follow-up presso l’Ambulatorio oncologico
dopo circa 3 mesi (fornita impegnativa di visita su modulo SSN). Da questo momento la
paziente viene presa in carico dall’Ambulatorio di Oncologia medica per il successivo
follow-up.
-
Nel caso venga posta indicazione ad eseguire chemioterapia adiuvante vengono
spiegate alla paziente le modalità ed i tempi di esecuzione; vengono inoltre illustrati i
possibili effetti collaterali della terapia.
Il trattamento chemioterapico viene programmato in regime di M A C (dal lunedì al
venerdì - ore 8.00-15,00) e viene effettuato nei locali del Day Hospital sito al piano terra della
Divisione di Oncologia Medica. L’accettazione della paziente (con impegnativa per MAC per
trattamento chemioterapico già fornita nel corso della prima visita oncologica) avviene presso
lo sportello della segreteria dell’ Oncologia Medica.
Viene fornita relazione clinica per il medico curante, con indicazione del tipo di trattamento
da effettuare, dei possibili effetti collaterali e del trattamento domiciliare da attuare (con le
relative prescrizioni su ricettario SSN). Viene quindi registrato nell’agenda elettronica del day
hospital l’appuntamento per il successivo ciclo di terapia o per eventuali controlli intermedi.
-
Donne con neoplasia localmente
ormonoterapia neoadiuvante.
avanzata,
suscettibili
di
chemioterapia
o
a. Le pazienti possono giungere dalla Senologia, e dopo discussione collegiale vengono
subito avviate a una prima visita oncologica
b. Le pazienti sono inviate direttamente per prima visita oncologica dal MMG o da altro medico.
Il caso viene discusso nel corso dell’incontro collegiale (lunedì pomeriggio). Se non già
effettuato durante la fase diagnostica, viene programmato un esame micro-bioptico al fine di
ottenere tutte le informazioni relative all’istologia e alle caratteristiche biologiche della
neoplasia, sulla base delle quali stabilire la condotta terapeutica ritenuta più adeguata (vedi
fase diagnostica).
Viene programmato completamento della stadiazione di malattia con TAC torace + addome
completo con mdc, Scintigrafia ossea ed eventuale eco-colordoppler cardiaco (vengono forniti
i relativi appuntamenti ed impegnative SSN). Si programmano i cicli di chemioterapia neoadiuvante necessari; al termine della terapia la paziente rientra nel percorso diagnostico
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radiologico-chirurgico, con rivalutazione collegiale presso l’Ambulatorio di senologia e
programmazione dell’intervento chirurgico (vedi percorsi indicati al punto 1).
-
Donne con neoplasia avanzata o metastatica, non più suscettibili di chirurgia, ma di
terapia sistemica.
Queste pazienti possono giungere:
a. inviate direttamente per prima visita oncologica dal MMG o da altro medico
b. trasferite da altri reparti (per esempio ortopedia, neurochirurgia o Medicina Generale) nel
Reparto di Degenza della Divisione di Oncologia, sito al piano terra di Via Castelfidardo, 15.
Se non già effettuato durante la fase diagnostica, viene programmato un esame microbioptico al fine di ottenere tutte le informazioni relative all’istologia e alle caratteristiche
biologiche della neoplasia, sulla base delle quali stabilire la condotta terapeutica ritenuta più
adeguata (vedi fase diagnostica). Viene programmato completamento della stadiazione di
malattia con TAC torace + addome completo con mdc, Scintigrafia ossea ed eventuale ecocolordoppler cardiaco (vengono forniti i relativi appuntamenti ed impegnative SSN). Si discute
il caso anche con il Radioterapista laddove fosse necessario un trattamento radiante palliativo
(ad esempio RT ossea a scopo antalgico) (vedi percorsi indicati al punto 1).
10.1. Procedure pre-trattamento:
10.1.1. Stadiazione peri-operatoria
Una stadiazione peri-operatoria con esami strumentali non è raccomandata in assenza di
sintomi e/o segni di malattia sistemica nelle pazienti a basso rischio di malattia (N-). Nelle
pazienti a più alto rischio di recidiva (N+, T3-T4) o con segni clinici o di laboratorio sospetti
per la presenza di localizzazioni secondarie è indicata una stadiazione biochimica e
strumentale completa con marcatori tumorali (CA 15-3), TAC del torace e dell’addome
completo con mdc,la scintigrafia ossea.
10.1.2. Posizionamento di port-a-cath
Le pazienti candidate ad un trattamento chemioterapico/immunoterapico endovena sono
valutate per l’eventuale posizionamento di un accesso vascolare duraturo (port-a-cath). In tal
caso si spiega la procedura alla paziente e le si fa firmare il consenso informato. Le si fissa
già l’appuntamento nell’agenda dedicata nella segreteria della Divisione di Oncologia, dove
sono previste due sedute mensili.
La procedura di posizionamento dei PAC avviene in regime di MAC 11.
La paziente si presenta alle ore 7.30 nel Day Hospital di Oncologia per prima accoglienza e
registrazione amministrativa.
Verrà quindi accompagnata da un infermiere dell'Oncologia in Day Surgery. L'infermiere
porterà con sé anche la cartella clinica e la documentazione della paziente.
Il Chirurgo ha il compito di accogliere la paziente e di dare le ultime delucidazioni in merito alla
procedura controfirmando il consenso informato; esegue quindi la procedura, redige il verbale
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operatorio e richiede l’Rx torace di controllo, referta la consulenza chirurgica evidenziando
eventuali problematiche insorte. Al termine, il Chirurgo valuta le condizioni cliniche della
paziente alla dimissione, controlla l’Rx torace e esprima la dimissibilità, L’Oncologo dimette
formalmente e amministrativamente la paziente
10.1.3. Screening per l’epatite B
Tutti le pazienti candidati a trattamento chemioterapico, anche con valori di transaminasi nella
norma devono essere “screenati” per infezione da virus HBV (determinazione HbsAg ed antiHBc Ab).
Se HbsAg+ e/o anti-HBc+
CONSULENZA EPATOLOGICA
Tutti i pazienti HbsAg + candidati a chemioterapia devono ricevere profilassi antivirale
(LAMIVUDINA)
10.1.4. Presentazione del Servizio di PsicoOncologia
Tutte le pazienti che afferiscono alla Prima Visita Oncologica vengono informate circa la
disponibilità ad un supporto psicologico presso l’ambulatorio di PsicoOncologia, sito al
secondo piano della Divisione di Oncologia,
10.1.5. Follow-up
Allo stato attuale non esiste una evidenza che l’esecuzione di routine di
Esami ematici bioumorali
Marcatori tumorali
Rx-torace, ecografia epatica, scintigrafia ossea
possa portare a dei reali benefici nella gestione dei tumori della mammella. Pertanto tali esami
vengono effettuati solo se sussiste una indicazione clinica.
I controlli clinici sono effettuati ogni 4-6 mesi per i primi 2 anni, ogni 6 mesi fino al 5°anno,
ogni 12 mesi fino al 10 anno. La mammografia è effettuata ogni anno .
Per le pazienti sintomatiche in trattamento con Tamoxifene è consigliabile una semplice visita
ginecologica annuale con o senza ecografia trans vaginale.
Una valutazione basale della densità ossea è consigliabile per le pazienti in postmenopausa in trattamento con AI.
Il follow-up per tutte le pazienti che hanno completato il programma terapeutico viene svolto
presso l’ambulatorio dell’Oncologia Medica. E’ in corso la valutazione per un adeguato
progetto di affidamento della paziente al MMG per la prosecuzione del follow – up.
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10.1.6. Consulenza Genetica
Sebbene la maggior parte dei casi di carcinoma mammario siano “sporadici”, esiste tuttavia
una minoranza di casi, il 5-7% circa considerato “ereditario” ovvero riconducibile alla presenza
di mutazioni germinali (trasmissibili) in geni che conferiscono un significativo rischio di
sviluppo del carcinoma della mammella.
A tutte le pazienti che effettuano una prima visita iocologica viene raccolta una anamnesi
familiare e si propone una griglia di pre-screning sul rischio genetico. Una volta identificate le
pazienti che necessitano di valutazione del proprio rischio genetico oncologico, queste
verranno indirizzate all’Unità di Genetica Medica dell’Istituto Nazionale dei Tumori, diretto
dalla Dr Siranoush Manoukian, con cui in passato è stato realizzato un progetto clinico
assistenziale e a tutt’oggi sussiste una stratta collaborazione e un canale dedicato alle
consulenze genetiche.
Per le pazienti che dopo consulenza genetica risultano positive alla presenza di mutazioni a
carico dei geni BRCA 1 e 2, è previsto un programma ad hoc di prevenzione.
10.1.7. Ricerca clinica
Due datamanager coordinate da un oncologo responsabile della ricerca clinica operano nella
Divisione di Oncologia, occupandosi di studi clinici spontanei e sponsorizzati, alcuni dei quali
progettati all’interno della Divisione stessa e coinvolgenti strutture oncologiche di tutto il territorio
nazionale. Al fine di garantire che gli studi vengano condotti in accordo con le linee guida di
buona pratica clinica stabilite nelle Good Clinical Practice le data manager supportano l’attività
dei clinici sia nell’arruolamento delle pazienti nei trial clinici, sia nello svolgimento dello studio
stesso attraverso la raccolta, la gestione e la trasmissione di tutte le informazioni rilevanti e
necessarie per la valutazione di un trattamento nell'ambito di una sperimentazione clinica. Le
data manager costituiscono un punto di riferimento sia per le strutture regolatorie locali
(Direzioni Sanitarie, Segreterie Scientifiche, Comitati Etici) sia per le strutture regolatorie
esterne (Aziende Farmaceutiche, Clinical Research Organization “CRO”, Monitor clinici, Centri
di Coordinamento, Gruppi Cooperativi...)
10.1.8. Terapia palliativa e di supporto
L’integrazione tra le terapie oncologiche e le Cure Palliative nel continuum della cure è essenziale.
L’approccio terapeutico e assistenziale in ambito oncologico con la finalità del controllo dei sintomi,
per migliorare la qualità della vita del malato in ogni fase della malattia prende il nome di
“approccio palliativo”. Si riferisce alla identificazione e gestione precoce dei sintomi fisici, funzionali,
psichici e della sofferenza sociale e spirituale della persona e del sostegno alla famiglia
Attualmente alla vera e propria “terapia di supporto” (che comprende tutti i trattamenti che hanno
come obiettivo quello di prevenire e gestire gli effetti collaterali legati alle terapie oncologiche) si
preferisce affiancare il concetto di “simultaneous care” con il quale si intende un modello
organizzativo mirato a garantire la presa in carico globale attraverso un’assistenza continua,
integrata e progressiva fra terapie oncologiche e Cure Palliative quando l’outcome non sia
principalmente la sopravvivenza del malato.
La Divisone di Oncologia Medica e Chemioterapia è stata nominata dall’ESMO come “Designated
Center of Integrated Oncology and Palliative Care”. Al terzo piano della Divisone sono presenti un
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hospice con 8 posti letto, la sede dell’Assistenza domiciliare per i malati terminali e l’ambulatorio
delle cure palliative. Gli Oncologi prenotano dirattamente la prima visita di cure palliative per le
pazienti che lo necessitano, negli orari previsti.
Le finalità dell’intervento delle Cure Palliative sono:
-
ottimizzare la qualità della vita in ogni fase della malattia, attraverso una meticolosa attenzione
agli innumerevoli bisogni, fisici, funzionali, psicologici, spirituali e sociali del malato e della sua
famiglia
-
garantire la continuità di cura attraverso una gestione flessibile del malato e dei suoi bisogni,
con appropriati obiettivi in ogni singola situazione attraverso la valutazione, pianificazione,
coordinamento, monitoraggio, selezione delle opzioni e dei servizi
-
evitare il senso di abbandono nella fase avanzata e terminale
L’approccio palliativo nel paziente affetto da neoplasia può essere utilizzato in diversi momenti:
1) in concomitanza con le terapie oncologiche specifiche tutte le volte che compaiano sintomi
legati alla patologia neoplastica. I malati in questa fase non sono seguiti a domicilio ma
prevalentemente in ambito ambulatoriale ospedaliero; l’obiettivo principale in questa fase è ancora
la sopravvivenza ed il sintomo che richiede più frequentemente un intervento specialistico è il
dolore.
2) In presenza ancora di terapie oncologiche specifiche ma quando iniziano a comparire sintomi
refrattari in pazienti con aspettativa di vita < 6 mesi; il malato in questa fase può ancora fare
riferimento all’oncologo ospedaliero, ma si inizia a prevedere un passaggio di cura graduale verso
il domicilio. Già in questa fase l’obiettivo principale non è la sopravvivenza del malato.
3) Al momento della sospensione delle terapie oncologiche specifiche o quando persino l’accesso
ospedaliero diventi fonte di disagio/distress per il malato. In questa fase si parla più propriamente
di “cure di fine vita” con presenza di segni e sintomi specifici che rendono assolutamente indicato il
passaggio esclusivo delle cure al domicilio del malato.
11.
FASE 4 - RADIOTERAPIA
Dr Mauro Palazzi
Dr. ssa Laura Sarno
L’AO Fatebenefratelli e Oftalmico ha stipulato una convenzione con l’AO Niguarda, per
consulenza Radioterapica e successivo svolgimento della stessa.
La valutazione sulla scelta terapeutica viene effettuata collegialmente dagli specialisti delle
diverse discipline tramite una riunione settimanale del mercoledì dalle 14.30 alle 16.30, in cui
vengono discussi i casi con il Radioterapista.
11.1.1. Radioterapia dopo chirurgia conservativa
L’ irradiazione della mammella in toto è considerata lo standard nel trattamento conservativo
del carcinoma mammario. La mammella deve essere irradiata in toto.
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11.1.2. Radioterapia dopo mastectomia totale
In base ai risultati di studi randomizzati, di metanalisi, e di analisi di coorti di pazienti arruolate
in studi randomizzati che non prevedevano l’impiego della RT, si ritiene di dover suggerire
l’impiego della RT dopo mastectomia nei seguenti casi:
a. Tumore superiore a 5 cm nella sua dimensione massima indipendentemente dallo stato
linfonodale
b. Tumore di qualsiasi dimensione con estensione alla parete toracica, al muscolo pettorale,
alla cute indipendentemente dallo stato linfonodale.
c. Metastasi ai linfonodi ascellari in numero uguale o superiore a 4.
d. pazienti con margini positivi o close, soprattutto in presenza di altri fattori di rischio, anche
se i dati della letteratura non sono conclusivi.
Nelle pazienti con numero di linfonodi positivi da 1 a 3 non vi è sufficiente evidenza per
raccomandare l’impiego routinario di un trattamento radiante postoperatorio.
11.1.3. Radioterapia palliativa
Si discutono con il Radioterapista anche le pazienti con malattia metastatica, meritevoli di un
trattamento radiante a scopo antalgico-palliativo.
Per le pazienti considerate eleggibili al trattamento radiante, il Radioterapista invia, il giorno
successivo alla discussione collegiale, un fax alla segreteria della divisione di Oncologia,
riportando la data e l’ora degli appuntamento per prima visita di radioterapia. La segretaria
dell’Oncologia avvisa telefonicamente le pazienti. Le impegnative per visita di radioterapia
vengono consegnate direttamente al collega radioterapista durante la riunione.
Tempistiche
-
Radioterapia complementare nelle pazienti non sottoposte a chemioterapia: inizio entro 60
giorni dall’intervento, entro 90 giorni dalla diagnosi istologica
-
Radioterapia complementare nelle pazienti sottoposte a chemioterapia: inizio entro 35
giorni dopo l’ultimo ciclo di trattamento medico.
-
Radioterapia palliativa viene iniziata in 15-30 giorni dalla presentazione del caso al
radioterapista
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FASE 5 - RIABILITATIVA
Servizio di PsicoOncologia FBF
Dott.ssa Francesca Piazzalunga
Dott. ssa Beatrice Conca
Struttura Complessa di Riabilitazione Specialistica FBF
Dott.ssa Franca Coppadoro
Dott.ssa Alessandra Randazzo
Fisioterapisti dedicati: Anna Brandazzi, Laura Sampietri, Manuela Salini, Enza Bellina,
Marco Galli, Eleonora Cavaliere
12.1. Psico-oncologia
Tutte le pazienti che afferiscono alla Prima Visita Oncologica vengono informate circa la
disponibilità ad un supporto psicologico presso l’ambulatorio di Psico-oncologia, sito al
secondo piano della Divisione di Oncologia, prendendo l’appuntamento direttamente
attraverso il casemanager. Al termine del primo colloquio con la Psicologa, la paziente può
concordare il proseguimento del supporto oppure sospendere i colloqui.
Sono presenti due Psicologi dedicati, dal lunedì al venerdì dalle 8.00 alle 14.00.
Lo Psicologo interviene sull’“emergenza” psicofisica che implica la comparsa di “angoscia di
morte non configurata”, che può portare a compromissioni del funzionamento psichico con
presenza di sintomi psicopatologici. L’intervento psico-oncologico sulle pazienti riduce i livelli
di ansia e migliora l’accettazione della malattia. Appare quindi necessario un intervento
“contemporaneo” alla comunicazione della diagnosi, al fine di ridurre i rischi di “organizzazioni”
psicopatologiche del trauma psicofisico e aumentare la compliance con la loro nuova
condizione.
E’ previsto anche un supporto dedicato ai familiari o al caregiver della paziente, il “Progetto
ParenteSi”, a cui possono accedere previo appuntamento preso in segreteria con impegnativa
del MMG o dall’Oncologo stesso. Durante il primo incontro, il familiare potrà concordare se
intraprendere un percorso di sostegno.
12.2. Riabilitazione
Presa in carico riabilitativa della paziente con carcinoma mammario
Obiettivo della presa in carico della paziente con carcinoma mammario è il raggiungimento
della massima indipendenza funzionale e autonomia possibile, nonché il reinserimento nella
vita familiare, sociale, lavorativa, raggiungendo la migliore qualità di vita possibile.
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Al momento della presa in carico da parte del Fisiatra, la paziente può avere in programma
trattamenti medici, chirurgici o radioterapici.
La riabilitazione è prevalentemente rivolta al trattamento delle eventuali complicanze legate
alla terapia chirurgica.
Possibili momenti di presa in carico della paziente con neoplasia mammaria:
-
Fase di degenza in Chirurgia
Fase post-chirurgica precoce
Fase di follow up chirurgico e/o oncologico
Fase di ripresa di malattia
Fase terminale
La paziente, valutata dallo specialista fisiatra, viene inserita in trattamento riabilitativo secondo
il carattere di priorità rilevato.
12.2.1. Fase di degenza in Chirurgia
Le pazienti in oggetto sono sottoposte a: quadrantectomia con dissezione ascellare;
mastectomia semplice con dissezione ascellare; mastectomia con ricostruzione (espansore o
protesi, o lembo mio cutaneo) e dissezione ascellare; quadrantectomia con BLS; ricostruzione
mammaria con BLS; sostituzione espansore con protesi. L’ideale sarebbe una valutazione
fisiatrica appena prima dell’intervento per valutare eventuali limitazioni da problematiche
ortopediche (tendino–artropatie delle spalle) o neurologiche, che già compromettono una
completa funzione degli arti e delle spalle, e fanno quindi prevedere una incompleta ripresa
funzionale della paziente. Il Chirurgo effettua una richiesta informatica di Visita Fisiatrica alla
S.C. di Riabilitazione Specialistica il giorno dell’intervento. Lo Specialista Fisiatra valuta la
paziente il giorno successivo o comunque entro 48 h dal ricevimento della richiesta, le dà
alcune indicazioni e compila modulo cartaceo e informatizzato per il Fisioterapista che il giorno
successivo inizia il trattamento riabilitativo.
Programma Riabilitativo:
Valutazione e trattamento
- esame articolare arto superiore e cingolo scapolare
- esame muscolare
- FKT iniziale passiva arto superiore e spalla
- FKT attiva assistita arto superiore e spalla
- addestramento auto mobilizzazione arto superiore e spalla
- illustrazione alla paziente di brochure informativa con esercizi, indicazioni su gestione
arto superiore e prevenzione del linfedema
Obiettivi:
- recupero articolarità e funzione arto superiore e cingolo scapolare
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- educazione per prevenzione di posture scorrette
- educazione per prevenzione linfedema arto superiore
- educazione per gestione arto superiore alla ripresa di attività lavorativa/occupazionale
Alla dimissione dal reparto di Chirurgia viene programmata per la paziente una data di visita
fisiatrica ambulatoriale in ambulatorio dedicato. Se la paziente abita in altra città o paese,
viene stilato un PRI (Programma Riabilitativo Individuale) e un pri (programma riabilitativo
individuale) da effettuare altrove.
12.2.2. Fase post-chirurgica precoce
La paziente, già visitata in chirurgia dal fisiatra, accede all’ambulatorio fisiatrico dedicato 1015 giorni dopo la dimissione. Inoltre dopo le dimissioni, durante i controlli ambulatoriali
chirurgici (sede di medicazioni, rimozione di drenaggi e riempimento espansore), può essere
programmata al bisogno una Valutazione Riabilitativa in seguito alla rilevazione di un
problema funzionale.
In base alla situazione clinica, al tipo di intervento subito, e alla presenza o meno di
complicanze precoci, si possono verificare quadri differenti:
a. situazione stabile, senza particolari necessità, oppure ancora seguita dal chirurgo per
problematiche relative all’intervento (per cui non è ancora possibile riabilitare la paziente).
In tal caso si programma un controllo a distanza breve per valutare ambulatorialmente
l’andamento del quadro clinico e monitorare l’insorgenza di complicanze
b. paziente seguita presso la Divisione di oncologia Medica e che presenta complicanze
precoci importanti. In questo caso, lo specialista fisiatra, valutata la paziente, in base alla
complessità del quadro clinico e alle necessità riabilitative, programma un ciclo di
trattamento in MAC (Macro Attività Ambulatoriale Complessa) o in ambulatorio, da
effettuare col Fisioterapista, per la gestione delle complicanze precoci (dolore, limitazione
articolare e funzionale della spalla, problemi alla cicatrice, deficit neurologici (es. scapola
alata da interessamento del n. toracico-lungo), Axillary Web Syndrome (AWS).
Inoltre il Fisiatra programma il proprio follow up con visite di controllo successive.
12.2.3. Fase di follow up chirurgico e/o oncologico
Durante le visite di controllo chirurgiche e oncologiche riscontro di problematiche funzionali
precoci o tardive (linfedema, fibrosi, AWS, neuropatie, riacutizzazione di limitazioni funzionali,
dolore, fatigue, mio-artralgie)
In caso di urgenza lo specialista fisiatra viene contattato direttamente dagli altri specialisti
(oncologo, chirurgo generale, chirurgo plastico), altrimenti questi ultimi fanno una richiesta di
visita fisiatrica su computer, per l’ambulatorio di riabilitazione oncologica dedicato.
La paziente viene visitata dallo specialista fisiatra e inserita in trattamento riabilitativo secondo
il carattere di priorità rilevato.
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12.2.4. Fase di ripresa di malattia
In caso di ripresa di malattia, viene garantita una valutazione fisiatrica e conseguenti decisioni
riabilitative a seconda del quadro clinico:
A) Esiti funzionali trattabili ambulatorialmente
Oncologo
Fisiatra
visita fisiatrica
e PRI
Fisioterapista:
presa in carico
secondo le indicazioni
del Fisiatra
Controlli successivi
del Fisiatra
secondo le necesità
B) Paziente rioperata per recidiva locale o linfonodale
Chirurgo
Fisiatra
Si riprende l’iter iniziale come nelle fasi 1, 2, 3.
C) Secondarismi ossei o cerebrali con successivo intervento chirurgico (a livello osseo, ad
esempio femore o colonna) oppure intervento cerebrale
Oncologo o Chirurgo
(Ortopedico o Neurochirugo)
Fisiatra
Fisioterapista
Controlli successivi
del Fisiatra
secondo le necesità
Lo specialista presso il cui reparto è ricoverata la paziente, effettua richiesta di visita fisiatrica..
Entro 48 h il fisiatra effettua la visita, compila modulo cartaceo e informatizzato per il
Fisioterapista dedicato, che il giorno successivo inizia il trattamento riabilitativo, presso la
Divisione in cui la paziente è ricoverata.
Quando le condizioni cliniche lo permettono, e se la paziente è in grado di sopportare una
riabilitazione intensiva, viene ricoverata nel Reparto di Riabilitazione Specialistica, dove
effettua un trattamento riabilitativo quotidiano per un periodo di tempo adeguato alle
condizioni cliniche della paziente e agli obiettivi prefissati. Successivamente la paziente viene
dimessa per proseguire il trattamento riabilitativo o al domicilio, o in altro setting riabilitativo
(MAC o ambulatorio) o in altra struttura di riabilitazione estensiva.
Se la paziente non è in grado di sopportare un trattamento di tipo intensivo, alla dimissione dal
reparto di ortopedia o di NCH, viene indirizzata ad altra struttura di riabilitazione estensiva.
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12.2.5. Fase terminale
Paziente in fase terminale ricoverata in Hospice, con disabilità secondarie agli effetti tardivi
delle terapie o alla progressione della malattia, alla fatigue, al dolore, all’allettamento o legate
a localizzazioni ossee e/o al sistema nervoso centrale.
Oncologo Hospice
Fisiatra
Fisioterapista
Fisiatra
L’oncologo che segue i pazienti in Hospice fa una richiesta di Visita Fisiatrica.
Il Fisiatra entro 48h effettua la valutazione fisiatrica e programma un trattamento riabilitativo
che verrà effettuato dal Fisioterapista secondo le indicazioni e tenendo conto della situazione
di particolare fragilità della paziente e delle condizioni di instabilità clinica. Il Fisiatra valuta
inoltre la necessità di prescrivere ausili o protesi per la paziente.
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TABELLA SINOTTICA AMBULATORI BREAST UNIT
AMBULATORIO
SENOLOGIA FBF
(visite cliniche)
SENOLOGIA FBF
(ecografia mammaria)
(ecografia interventistica)
MODALITA’ di
ACCESSO
NOTE
TELEFONO
Impegnativa SSN
Prenotazione
presso la segreteria
della Divisone di
Oncologia
1°piano
02-63632223
02-63632226
Impegnativa SSN
Prenotazione
presso la segreteria
della Divisone di
Oncologia
1°piano
SEDE / ORARIO
Divisione di
Oncologia
2° piano
Martedì e Venerdì
14 - 16.30
Divisione di
Oncologia
2° piano
Impegnativa SSN:
ONCOLOGIA MEDICA
Da Lunedì a
Venerdì
8.00-14.00
RADIOLOGIA FBF
Radiologia
Lunedì – Venerdì
8.30 - 13.00
Diagnostica senologica
imaging
MX
8.30-15.15
Ecografie Mamm.
-
Curante
-
DM senologia
-
DM oncologia
Impegnativa SSN:
-
Curante
-
DM senologia
-
DM oncologia
Prenotazione
presso la segreteria
della Divisone di
Oncologia
1°piano
Prenotazione:
CUP
o Segreteria
C.T.U.O.
Radiologia
02-63632223
02-63632226
02-63632223
02-63632226
N°CUP:
800638638
N° Segreteria
C.T.U.O.
Radiologia:
02-63632551
RADIOLOGIA FBF
Diagnostica senologica
imaging
SCREENING
MAMMOGRAFICO
Radiologia
Lunedì – Venerdì
14.00 - 18.00
ASL MILANO 1
Impegnativa SSN :
RADIOLOGIA FBF
Interventistica citologica
RADIOLOGIA POMM
Diagnostica senologica
imaging
Radiologia
Martedì
15.30
Radiologia
Lunedì – Venerdì
8.00 - 12.00
(MX)
10.00-12.00
(Ecografie
Mamm.)
-
DM senologia
-
DM oncologia
Impegnativa SSN:
-
Curante
-
DM senologia
DM oncologia
Accesso diretto su
invito da parte di
ASL MI1 a Pazienti
comprese tra i 50
e i 74 anni
Accesso diretto
senza impegnativa
dopo screening MX
ASL
Prenotazione:
Ecografia
Prenotazione:
CUP
oppure
Segreteria
U.O. Rad.
N° 800255155
02-63632283
800638638
02-63633260
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Interventistica
(citologica)
SENOLOGIA POMM
AMBULATORIO
PSICOLOGI
MODALITA’ di
ACCESSO
SEDE / ORARIO
Radiologia
RADIOLOGIA POMM
Data: 7 Nov. 2014
Martedì
8.15 – 9.00
Mercoledì
11.00 -12.00
Ambulatorio di
Senologia,
lunedì
14 - 16.30.
Divisione di
Oncologia
2° piano
Lunedì-Giovedì
Impegnativa SSN:
-
Curante
-
DM senologia
-
DM oncologia
NOTE
Accesso diretto
senza impegnativa
per approfondire
sospetto radiologico
di esame
ambulatoriale
Prenotazione:
Anatomia Patologica
TELEFONO
02-63633233
02-63633250
02-63633326
Impegnativa SSN:
-
Curante
-
DM senologia
-
DM oncologia
Impegnativa SSN:
- DM oncologia
Prenotazione
CUP
800638638
Prenotazione
presso la segreteria
della Divisone di
Oncologia 1°piano
02-63632255
Prenotazione
presso la segreteria
della Divisone di
Oncologia 1°piano
02-63632223
Accesso da
ambulatori di
oncologia e di
chirurgia
02-63632548
9.00-13.00
TERAPIA ANTALGICA
/ CURE PALLIATIVE
AMBULATORIO
FISIATRIA
Divisione di
Oncologia
3° piano
dal Lunedì al Venerdì
11.00-12.00
Martedì, Giovedì,
Venerdì
14.00-16.00
Impegnativa SSN:
-
Curante
-
DM senologia
-
DM oncologia
Fisiatria
Mercoledì
8.30 - 9.50
e
-
Curante
9.50-10.30
-
DM senologia
1° piano –
Pad. Medicine
Impegnativa SSN:
DM oncologia
Senza impegnativa
L’appuntamento
viene dato alla
dimissione
-
Mercoledì
AMBULATORIO
CHIRURGIA
14.00-16.00
02-63632509
Prenotazione in
segreteria
Riabilitazione
-
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INDICATORI DI PERCORSO
Allo scopo di valutare l’implementazione del percorso e la pratica clinica per un miglioramento
della cura della paziente con neoplasia della mammella, si individuano i seguenti indicatori di
processo e di risultato che verranno periodicamente verificati, in occasione del Riesame della
Direzione del percorso.
14.1. Indicatori generali di processo:
Frequenza degli incontri del team multidisciplinare (1/settimana)
Nuove pazienti affette da ca. mammario ( /anno)
lettura di almeno 5000 mammografie/aa a M.D. radiologo
attesa tra mammografia di screening e comunicazione referto (se negativo): 90 % < 3
settimane
attesa tra mammografia di screening e approfondimenti diagnostici: 90 % < 3 settimane
Intervallo fra diagnosi definitiva ed intervento chirurgico (pazienti trattate chirurgicamente
entro 21 giorni dalla prescrizione chirurgica in almeno 80% dei casi, entro 30 giorni nel 100%
dei casi)
tempo di attesa del referto istologico completo (20 giorni in almeno 80% dei casi)
Intervallo tra intervento chirurgico e inizio della terapia medica adiuvante (5 settimane in
almeno 80% dei casi)
14.2. Indicatori di performance clinica
Pazienti che effettuano l’approfondimento diagnostico preoperatorio secondo lo schema
del “triplo test” (90%)
Non esecuzione dell’esame istologico intraoperatorio per lesioni di diametro inferiore a 5
mm (≥99%)
Pezzo operatorio giunto orientato al patologo (≥ 99%)
Pezzo operatorio non aperto dal chirurgo (≥ 95%)
Clips al titanio posizionate sul letto tumorale dopo intervento conservativo (≥ 99%)
Numero linfonodi ascellari asportati > 10 (≥ 95%)
Non dissezione ascellare nei carcinomi duttali in situ (escluso linfonodo sentinella) (≥ 95%)
Tasso di identificazione del linfonodo sentinella (≥ 90%)
Pazienti con ca. mammario con recettori ormonali positivi, non a rischio minimo di recidiva,
alle quali viene prescritta terapia ormonale adiuvante per 5 anni (> 80%)
Pazienti non ormono-responsive a cui viene offerto un trattamento chemioterapico (≥ 80%)
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Impiego di schemi contenenti antracicline nelle pazienti sottoposte a chemioterapia
adiuvante > 70%
Pazienti sottoposte ad esami diagnostici di follow up di non documentata utilità (< 80%)
14.3. Customer satisfaction
È prevista la valutazione del grado di soddisfazione delle pazienti rispetto al percorso
diagnostico assistenziale nel suo complesso attraverso la predisposizione di un questionario
specifico redatto e condiviso dai membri della Breast Unit. I risultati della misurazione
permetteranno di intraprendere specifiche azioni di miglioramento del percorso.