Regione Basilicata
Dipartimento Salute, Sicurezza e Solidarietà Sociale
Ufficio Politiche della Prevenzione
LA VACCINAZIONE ANTI PAPILLOMA VIRUS UMANO
ESPERIENZA DELLA REGIONE BASILICATA
Fondazione Giovanni Lorenzini – Milano
Dott. Francesco Locuratolo
La protezione della salute di donna e uomo nei
confronti delle Infezione HPV come obiettivo di
eguaglianza di genere – Il modello Basilicata
Potenza 13 .04.2013, Sala Inguscio Regione Basilicata
EPIDEMIOLOGIA DEL CARCINOMA DELLA CERVICE
UTERINA IN ITALIA
Il carcinoma della cervice uterina è il primo tumore riconosciuto dall’OMS come
totalmente riconducibile ad una infezione.
L’infezione da HPV è ritenuta causa necessaria all’insorgenza del 70% dei casi del
carcinoma della cervice uterina.
La maggior parte delle lesioni cancerose è causata da due tipi di HPV, 16 e 18,
ritenuti “ad alto rischio oncogeno”.
Ogni anno in Italia si osservano 3.500 nuovi casi di carcinoma, pari ad una stima di
incidenza annuale di circa 15 / 100.000 donne tra 45 e 74 anni.
Ogni anno in Italia si osservano circa 1000 decessi, pari ad un tasso di mortalità di
3 decessi per 100.000 donne.
L’HPV è responsabile anche dei condilomi anogenitali il cui tasso di incidenza, nel
2005, è stato stimato essere di 4,3 e 4,7 casi per 1000, rispettivamente nelle donne e
negli uomini.
Fonte: AIRT Working Group Italian Cancer Figure – Report 2006. Incidence, mortality and estimates.
Epidemiologia & Prevenzione. January-February 2006 (2)
.
Tassi di incidenza e mortalità da carcinoma della cervice
uterina per classi di età
Fonte: AIRT Working Group. Italian Cancer Figures - Report 2006. Incidence, mortality and estimates.
Epidemiologia & Prevenzione. January-February 2006 (2).
Sopravvivenza relativa
per Cervico-Carcinoma a 1, 3, 5 anni dalla diagnosi
ISTAT
-
Istituto
Nazionale
di
Statistica.
La
mortalità
in
Italia:
1980-2002.
Available
at
http://www.iss.it/site/mortalita/Scripts/Uscita.asp (last accessed June 2006)
5 anni
3 anni
1 anno
1999-2002
1986-1989
0
20
40
60
80
100
Costa S, Syrjanen K; Gestione delle pazienti con Pap test anormale, Athena Ed, 2005
ISTAT
web
site:
Terapia e tassi di mortalità del
cervico-carcinoma
“….dopo il miglioramento registrato fino agli anni
’70, non si sono riscontrati, negli ultimi 20 anni,
significativi progressi nella terapia del cervico
carcinoma”
Zambon P, La Rosa P.Tumori Ginecologici: cervice, corpo dell’utero, ovaio. Epidemiologia e Prevenzione 2004; 2:68-74
Lesioni invasive
nessuna riduzione per i
prossimi 10 anni
tenuto conto del tempo necessario per la progressione in cancro invasivo
delle lesioni intraepiteliali
7
LINEE GUIDA DELLA SOCIETÀ ITALIANA D'IGIENE MEDICINA
PREVENTIVA E SANITÀ PUBBLICA (SITI) PER L'UTILIZZO DEI
NUOVI VACCINI PER LE INFEZIONI DA PAPILLOMAVIRUS (HPV)
ELABORATO DAL GRUPPO DI LAVORO VACCINAZIONI DELLA SITI
Raccomandazione sequenziale della vaccinazione alle seguenti categorie di
soggetti:
- ai soggetti di sesso femminile in età pre-adolescenziale (entro il 12° anno), in
occasione degli accessi ai servizi di vaccinazione previsti a tale età, e in stretta
collaborazione con ginecologi, pediatri e medici di medicina generale;
- appena possibile, alle donne all’età del primo screening citologico per la
prevenzione del carcinoma del collo dell’utero (24-25 anni);
- appena possibile, a tutte le donne di età compresa tra 12 e 25 anni, in occasione
della prima visita ginecologica, di screening e di qualsiasi altro accesso ai consultori
del servizio sanitario nazionale.
Raccomandazioni Europee - Giugno 2007
•Germania: vaccinazione universale ragazze tra 12 e 17 anni; anche chi non ha ricevuto
la vaccinazione all’interno delle età raccomandate può trarre i benefici della
vaccinazione
•Francia: vaccinazione universale ragazze a 14 anni; anche raccomandata l’offerta
vaccinale ad età compresa tra 15 e 23 anni, preferibilmente prima o subito dopo
l’inizio dell’attività sessuale
•Belgio: vaccinazione universale ragazze tra 10 e 13 anni e recupero coorti > 15 anni +
vaccinazione 14-26 anni su base individuale
•Norvegia: vaccinazione universale ragazze a 12 anni e recupero coorti > 16 anni +
vaccinazione 14-26 anni su base individuale
•Austria: ragazze e ragazzi da 9 a 15 anni + donne preferibilmente prima dell’inizio
dell’attività sessuale
•Lussemburgo: vaccinazione universale ragazze a 12 anni + recupero > 18 anni
•Svezia: rimborso ragazze da 13 a 17 anni (in attesa programma vaccinale pubblico)
PERCHE’ UN APPROCCIO MULTI-COORTE?
L’approccio multi-coorte consente di
ottenere nel breve-medio periodo la
massima copertura possibile della
popolazione femminile destinataria
della vaccinazione e di ottimizzare la
protezione desiderata
43° Congresso Nazionale SItI
Bari, 1-4 ottobre 2008
Regione Basilicata - Strategia multicoorte
Analisi Decisionale concernente una strategia vaccinale antiHPV a 4 coorti
 Equilibrio tra necessità di ridurre rapidamente le lesioni
cancerose e precancerose ed allocazione adeguata delle
risorse disponibili
 Accesso razionale, etico ed efficiente alle classi di età
rilevanti nella storia naturale della malattia
Modularità = quota adeguata della popolazione protetta
in un periodo di pochi anni, secondo uno schema
progressivo
Impatto della vaccinazione - su base individuale - nelle
coorti intermedie
Metodologia
Parametri considerati
Assunti
Numero delle coorti
4
Età delle coorti
12, 15, 18, 25 anni
Copertura vaccinale (media +
ds)
75.7 ± 16.9%
(IC95%: 67.1-84.3)
Immunizzazione
90% (IC95%: 80-100)
Efficacia clinica
90% (IC95%: 85-100)
Dosi somministrate secondo
lo scheduling 0, 2, 6 mesi
3
Durata della protezione
vaccinale
Lifetime
Booster
Non richiesto
Costo del programma
vaccinale
Euro 300
Strategia vaccinale
La vaccinazione delle adolescenti di 12 anni è stata assunta come strategia vaccinale di
riferimento. Quindi, sono state considerate le seguenti alternative:
la simultanea vaccinazione di 1, 2, 3 e 4 coorti (12, 15, 18 e 25 anni).
1
2
3
12
13
14
15
16
17
18
19
20
4
5
6
7 Anni dalla vaccinazione
21
22
23
24
Età 11
14
17
24
25
Strategia vaccinale 4 coorti: razionale
Adolescenti di 12 anni:
- non ancora esposte al virus ed elevata risposta immunitaria.
Adolescenti di 15 anni:
- si amplifica la popolazione di donne non ancora infette;
- consente di attuare una progressiva copertura della popolazione
femminile in un orizzonte temporale ragionevolmente breve (3 anni).
Donne di 18 anni:
- progressiva copertura vaccinale in un orizzonte temporale breve.
Donne di 25 anni:
- effetto sinergico vaccinazione + screening;
- prevenzione della patologia con maggiore aggressività, invasività e tendenza
all’exitus (nelle donne più giovani, ancora in età fertile, anche in relazione al
momento in cui si effettua la diagnosi);
- riduzione dei casi di lesioni precancerose, cancerose e non;
- più facile accesso alle strutture sanitarie e alla gestione del consenso.
Risultati attesi
Nel breve-medio termine con 4 coorti si riporta un’elevata efficienza
1
91,00%
Riduzione massima teorica di
cervicocarcinoma da HPV 16/18 (%)
0,9
86,85
95,10
92,16
Variazioni della percentuale di riduzione massima
teorica per numero di coorti
2 vs 3 coorti: incremento assoluto = 18.7 punti
incremento percentuale = 27.4%
2 vs 4 coorti: incremento assoluto = 22.8 punti
incremento percentuale = 33.5%
0,8
0,7
99,00
98,03
96,04
68,16
0,6
0,5
Riduzione media ottenibile
con lo screening
0,4
36,25
0,3
0,2
0,1
0
0
1
2
3
4
5
6
7
Per breve-medio termine si intende un periodo di circa 10 anni
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Coorti
Risultati attesi
Con 4 coorti si abbrevia il tempo richiesto per la ridurre gli eventi
Riduzione combinata di tutti gli eventi (%)
80
4 Coorti
2 Coorti
70
3 Coorti
1 Coorte
Analisi comparata di riduzione degli eventi
effettuata al 15° anno
60
2 vs 3 coorti: incremento assoluto = 14.0 punti
incremento percentuale = 29.2%
2 vs 4 coorti: incremento assoluto = 17.0 punti
incremento percentuale = 35.4%
50
40
30
20
Eventi valutati: Pap test anomali, colposcopie,
ASCUS, LSIL, HSIL, cancro cervicale e
condilomatosi genitale.
10
0
0
1
5
10
15
20
25
30
35 anni
Analisi economica
L’onere per il SSN per patologie da HPV è di ~ 2.5 Ml di €/anno
Euro
2.500.000
2.250.000
2.000.000
1.750.000
1.500.000
1.250.000
1.000.000
750.000
500.000
250.000
Condilomatosi genitale € 289.000
€ 659.000 Cervicocarcinoma
HSIL € 123.000
€ 335.500 LSIL & ASCUS
Colposcopie & Trattamenti € 293.000
€ 739.000
Pap Test
(incluso quelli anomali)
0
Stima di Spesa
RIDUZIONE DELLA SPESA CORRELATA AD HPV DOPO
L’AMMORTIZZAMENTO DEI COSTI DEL VACCINO IN 7 ANNI
Conclusioni
 Esiste un forte razionale epidemiologico, sociale ed etico, ma anche
economico, che sostiene una strategia vaccinale anti HPV multi-coorte,
fino a 26 anni di età.
 L’analisi dei dati derivanti dal modello 4 coorti ha permesso di
stabilire che per ridurre efficacemente la morbilità e la mortalità
indotta da HPV (6, 11, 16, 18) nella popolazione
femminile
della
Regione Basilicata è sufficiente un finanziamento complessivo pari a
12.4 ml di Euro (valore rilevato al 7° anno).
 Si stima che le spese indotte da HPV corrispondano per la Regione
Basilicata a circa 2,5 milioni di € l’anno. Con la strategia 4 coorti,
raggiunto il punto di pareggio che si colloca tra l’8° e il 9° anno, si
proietta una riduzione delle spese SSN indotte da patologie HPV
correlate pari al 56% (49%-65%)
 Successivamente, la riduzione dei casi e delle spese di trattamento
delle lesioni precancerose, cancerose e condilomatose, tenderà a
compensare per intero i costi di acquisizione del vaccino quadrivalente,
destinato all’unica coorte restante (quella delle 12enni).
UNA VACCINAZIONE MOLTO
DIVERSA DALLE ALTRE
• l’obiettivo
• il target
• estrema complessità di coordinamento delle azioni e
dei risultati
• molti soggetti coinvolti
• percezione della vaccinazione come un importante
strumento di miglioramento della salute e conseguente
adesione alla campagna vaccinale
Fattori che influiscono sull’outcome degli interventi vaccinali
- Formazione degli operatori sanitari coinvolti (corsi a
cascata)
- Campagna di comunicazione
- Servizi per la famiglia
- Servizi per la salute della donna – centri screening
- Servizi per i giovani
- Operatori sanitari di svariati ambiti: clinica, prevenzione,
epidemiologia
- Diversi target: infanzia, adolescenza, adulti
- Mezzi di comunicazione
- Associazioni cittadini
- Associazioni di malati
- Politici
- Industria
D.G. Prevenzione Sanitaria – Ufficio Malattie Infettive e Profilassi Internazionale
COME SI RAGGIUNGONO I DESTINATARI
Tutti  Media
Tutti  Momenti di incontro
Tutti  Campagne
Famiglie  lettera convocazione + depliant
 recall  depliant al momento della
vaccinazione
• Giovani donne  lettera convocazione +
depliant  recall  depliant al momento
della vaccinazione
•
•
•
•
PEDIATRA / MMG / GINECOLOGO
• Pediatra:
ruolo
importante
nella
promozione delle vaccinazioni per il ruolo
di fiducia e comunicativo nei confronti
della famiglia
• MMG: partecipa a percorsi formativi
comuni e condivide i materiali informativi,
è coinvolto nelle strategie
• Ginecologo: modalità di contagio, timing
infezione, durata infezione, rischio di
progressione
neoplastica,
cura
e
prevenzione (presa in cura globale)
CAMPAGNE INFORMATIVE
• “Testimonial" personaggi conosciuti o
meno al pubblico che abbiano avuto
esperienza diretta o indiretta della
patologia
• Personaggi pubblici che trasmettano i
messaggi informativi alla popolazione
• Materiali predisposti "ad hoc" per
informare sulla vaccinazione:
– Locandine /Depliant/Opuscoli
MEDIA LOCALI
• Quotidiani  Attualità dell’evento
• Riviste, radio, tv  Informazioni
dettagliate, decontestualizzate
• Internet

Informazione
quantitativamente abbondante,
facilmente accessibile, di qualità
non controllata
Presenza di anagrafe vaccinale informatizzata
e livello di informatizzazione delle Regioni italiane
2011
2007
90,5%
94,7%
61,5%
61,5%
75%
92%
92,3%
66,7%
34%
Tutte le ASL della Regione sono dotate di un’anagrafe informatizzata ed utilizzano lo stesso software
Tutte le ASL della Regione sono dotate di un’anagrafe informatizzata ma vengono utilizzati software differenti
Sistema organizzato a livello di ASL: solo alcune ASL sono dotate di un’anagrafe informatizzata e vengono utilizzati software
differenti
Nessuna informatizzazione
Lo screening in Italia
La popolazione obiettivo di tutti i
programmi di screening include circa
il 66,7% della popolazione femminile
tra i 25-64 anni di età.
L’adesione ai programmi varia
considerevolmente tra regione e
regione.
Media compliance all’invito: 37%
In totale attualmente circa il 25% della
popolazione obiettivo viene invitata
ogni anno attraverso i programmi
regionali/locali (standard 33%)
Quinto rapporto dell’Osservatorio Nazionale Prevenzione dei Tumori Femminili www.osservatoriotumori.it )
Regione Basilicata – Vaccinazione anti HPV 4 coorti - Programma vaccinale 2007-2013 -Andamento
coperture vaccinali con 1, 2, 3 dosi - 12 anni (corti 1996-1997-1998-1999-2000) , 15 anni (1993-19941995), 18 anni (1990-1991-1992), 25 anni (1983-1984-1985-1986-1987) - Anni 2007-2011
100%
90%
80%
70%
60%
1 dose
50%
2 dosi
3 dosi
40%
30%
20%
10%
0%
12 anni 15 anni 18 anni 25 anni 12 anni 15 anni 18 anni 25 anni 12 anni 15 anni 18 anni 25 anni 12 anni 15 anni 18 anni 25 anni
anno 2007
anno 2008
anno 2009
anno 2010 anno 2011
Regione Basilicata - Andamento copertura vaccinale HPV con 1, 2, 3
dosi delle 12enni - Anni 2007-2011
99%
91,66%
89,45%
87,36%
89%
85,01%
BASILICATA
86,77%
3 dosi
79%
70,60%
69%
82,43%
82,36%
3 dosi
78,35%
80,75%
74,79%
3 dosi
69,30%
67,89%
66,40%
64,00%
3 dosi
3 dosi
53,20%
82,38%
61,70%
58,60%
3 dosi
ITALIA
65,63%
3 dosi
55,00%
47,30%
3 dosi
39%
% 1 dose
2011
% 3 dosi
2010
% 2 dosi
2010
% 1 dose
2010
% 3 dosi
2009
% 2 dosi
2009
% 1 dose
2009
% 3 dosi
2008
% 2 dosi
2008
% 1 dose
2008
% 3 dosi
2007
% 2 dosi
2007
% 1 dose
2007
29%
% 3 dosi
2011
30,70%
3 dosi
% 2 dosi
2011
49%
56,50%
82,60%
80,47%
3 dosi
69,70%
68,70%
66,00%
59%
Coorti anni 2010-2011 in itinere
86,70%
Basilicata - Andamento c.v. HPV con 3 dosi - Triennio 2007-2009: chiusura coorti
da 12 a 14, da 15 a 17, da 18 a 20 anni - Trend anni 2010-2011 coorti 12 e 25 anni
90%
86,77%
85%
80%
75%
82,36%
80,47%
81,59%
78,42%
76,03%
70%
73,65%
77,68%
74,79%
72,26%
65,63%
12enni
15enni
65%
18enni
60%
25enni
55%
50%
54,10%
49,23%
50,37%
47,07%
44,31%
45%
Coorti anni 2010-2011 in itinere
40%
2007
2008
2009
2010
2011
Regione Basilicata – Campagna vaccinale anti HPV multi coorte.
Coperture vaccinali anni 2007-2009: obiettivi e risultati.
-
Obiettivo campagna vaccinale anti HPV: C.V. 75% delle 4 coorti.
Risultati:
- C.V. con 3 dosi di vaccino delle 12enni per 3 anni (2007-2009): 83,2% (+ 8,3%)
- C.V. con 3 dosi di vaccino delle 15enni per 3 anni (2007-2009): 79,2% (+ 4,2%)
- C.V. con 3 dosi di vaccino delle 18enni per 3 anni (2007-2009): 74,0% (- 1%)
- C.V. con 3 dosi di vaccino delle 25enni per 3 anni (2007-2009): 51,2% (-23,8%)*
- C.V. media con 3 dosi coorti 12, 15, 18 (totale: 9 coorti): 78,5% (+ 3,5%)
(vaccinate con tre dosi n. 21.109 su 26.885 donne)
STUDIO GIOVE (2010)
1/2
–“Governance of preventive health Intervention and On time Verification of its
Efficiency in a region of southern Italy” – Gestione di un intervento di
prevenzione sanitaria e verifica precoce della sua efficienza in una regione del
sud Italia.
– Disponibile su SSRN: http://ssrn.com/abstract=1782083 Last accessed on april
29, 2011.
Già presentato in congressi internazionali* e nazionali**
•
Obiettivo
– L’obiettivo dello studio GIOVE era quello di valutare l’efficienza allocativa
delle risorse impiegate per la realizzazione di un programma vaccinale multi
coorte nella Regione Basilicata (4 coorti gratuite al 12°, 15°, 18° e 25° anno di età).
•
Caratteristiche Dello Studio
–Per misurare l’efficienza allocativa è stata usata la copertura vaccinale come
indicatore.
– Il raggiungimento del 60% di copertura vaccinale (su tutte le 4 coorti) era
considerato l’obiettivo regionale di sanità pubblica e per questo si era allocato
uno specifico budget.
* (7th annual meeting of Health Technology Assessment International society, Dublin, 6th - 9th June 2010; 3rd Biennial Conference of the American Society of Health Economists,
Cornell University, New York, June 20-23, 2010)
** 44° Congresso Nazionale SITI, Venezia 3-6 ottobre 2010).
STUDIO BEST (2011)
– “Bayesian modelling assessing the Effectiveness of a vaccination Strategy To
prevent HPV-related diseases” – Modello Bayesiano per la valutazione
dell’efficienza di una strategia di prevenzione delle malattie HPV correlate.
–Pubblicato su Value in health 14 ( 2011) a1 – a214 [Abstract]
• Obiettivo
– Dimostrare che una strategia vaccinale multi coorte (da 2 a 4 coorti) con il
vaccino quadrivalente sia costo efficace.
• Caratteristiche Dello Studio
–Le valutazioni economiche convenzionali (modello di Markov) sono associate
ad un eccesso di variabilità (incertezza) perché alcune delle complesse fasi del
processo di sviluppo del carcinoma cervicale non sono conosciute.
–Lo studio BEST è stato disegnato con l’intento di ridurre il livello di incertezza,
basandosi su un approccio di tipo bayesiano. Questo modello, infatti, permette
di aggiungere maggiori elementi di valutazione e di ottenere dei risultati più
attendibili.
STUDIO GIOVE (2010)
2/2
• Principali Evidenze
– La Regione Basilicata ha ottenuto una copertura media del 73% (sulle 4 coorti
vaccinate): un valore significativamente più alto (+21%) rispetto al prefissato
obiettivo regionale di salute pubblica (definito sulla base del budget allocato).
–Lo studio giove dimostra che la scelta di avviare un programma di vaccinazione
anti-HPV milticoorte è un intervento di sanità pubblica sostenibile sia dal punto
di vista organizzativo che economico.
–Di conseguenza potrà risultare ancora più sostenibile e vantaggiosa la
vaccinazione di 2 coorti miste (maschi e femmine), tenendo in considerazione:
• la sostenibilità organizzativa (GIOVE);
• il vantaggio economico associato alla riduzione delle lesioni di basso
grado (condilomi e CIN1)
Obiettivo
GIOVE
iHTA e SITI 2010
Mennini et al.
BEST
Mennini et al.
Caratteristiche
Principali Evidenze
 Valutare l’efficienza allocativa delle
 Per misurare l’efficienza allocativa del budget
 La Regione Basilicata ha ottenuto una copertura media del 73%
risorse impiegate per la realizzazione
di un programma vaccinale multi
coorte nella Regione Basilicata (4
coorti gratuite al 12°, 15°, 18° e 25°
anno di età).
speso è stata usata la copertura vaccinale come
indicatore di efficienza.
 Il raggiungimento del 60% di copertura
vaccinale (su tutte le 4 coorti) era considerato
l’obiettivo regionale di sanità pubblica e per
questo si era allocato uno specifico budget
(sulle 4 coorti vaccinate): un valore significativamente più alto
(+21%) rispetto al prefissato obiettivo regionale
 Dimostrando la sostenibilità organizzativa ed economica di un
programma di vaccinazione anti-hpv milticoorte di conseguenza
potrà risultare ancora più sostenibile e vantaggiosa la vaccinazione
di 2 coorti miste (maschi e femmine), tenendo in considerazione
anche del vantaggio economico associato alla riduzione delle
lesioni di basso grado (condilomi nei maschi e CIN1 nelle
femmine), come riportato dallo studio PATER.
 Dimostrare che una strategia
 Lo studio BEST è stato disegnato con l’intento di
 Il costo per QALY guadagnato con una strategia a 2-4 coorti è
vaccinale multi coorte (da 2 a 4 coorti)
con il vaccino quadrivalente sia costoefficace
ridurre il livello di incertezza, basandosi su un
approccio di tipo bayesiano. Questo modello,
infatti, permette di aggiungere maggiori elementi di
valutazione e di ottenere dei risultati più attendibili.
risultato inferiore al range della soglia di convenienza economica
(pari a 30-45K euro);
 Con una strategia multi-coorte, la riduzione combinata degli
eventi HPV-correlati si manifesta da 3 a 6.5 anni prima rispetto
alla vaccinazione di una singola coorte
 Lo studio suggerisce che la vaccinazione di 2 coorti miste
(maschi e femmine) potrà risultare ancora più vantaggiosa
economicamente, specialmente quando si raggiungono bassi
livelli di coperture nelle donne
BURDEN OF HPV-RELATED DESEAS – REGIONE X
La spesa per i condilomi anogenitali nei due sessi risulta sovrapponibile a quella
calcolata per il carcinoma invasivo della cervice uterina (circa 65 milioni di Euro).
Nella tabella sottostante, si riportano i dati di spesa aggregati per tipo di patologia e
per sesso.
Patologie
Femmina
Maschio
Totale per
patologia
Cervicali
171,8
--
171,8
Non-cervicali
35,0
69,4
104,4
Condilomi
35,3
28,7
64,0
Totale per
sesso
242,1
98,1
340,2
Circa il 90% della spesa indotta dalle patologie non cervicali HPV-correlate (pari a
151.5 milioni di Euro) è determinata dai genotipi 6, 11, 16 e 18. Il 58.0% delle spese
sostenute per le patologie non cervicali indotte dagli stessi genotipi riguarda il sesso
maschile. Nelle donne, il 61.6% dell’intero ammontare di spesa generato dalle
patologie non cervicali è dovuto ai genotipi HPV-6 e 11.