Dipartimento di Sanità Pubblica e Medicina di Comunità
Sezione di Psichiatria e Psicologia Clinica
U.O di Psicosomatica e Psicologia Clinica
Università degli Studi di Verona
Motivare il paziente alla
cura
Claudia Goss
[email protected]
L’adesione al trattamento
• Definizione molto discussa
“Il livello con cui il comportamento di una persona (assumere
farmaci, seguire una dieta, cambiamenti nello stile di vita)
corrisponde alle raccomandazioni concordate con un
operatore sanitario” (WHO 2003)
• Nei paesi sviluppati l’adesione ai trattamenti a lungo termine
nella popolazione generale è di circa il 50%
• Esempi in cui l’adesione è difficile: ipertensione, diabete,
asma, HIV/AIDS, schizofrenia
• Una bassa adesione causa maggiori complicazioni sia fisiche
sia psicologiche, riduce la qualità di vita dei pazienti e spreca
risorse sanitarie
Non adesione
Disturbo
Asma
Artrite
Diabete
Epilessia
Ipertensione
Non adesione
20 %
55-71 %
40-50 %
30-50 %
40 %
Adattato da: National Pharmaceutical Council (1992) Emerging issues in
pharmaceutical cost containment. National Pharmaceutical Council, 2, 1-6
Le cinque dimensioni dell’adesione
1. Fattori legati al trattamento
2. Fattori legati al paziente
3. Fattori legati alla patologia
4. Fattori socio-economici
5. Fattori legati al sistema sanitario
I fattori che influenzano l’adesione
Aumentano
• Accettazione della
malattia
• Percezione della
gravità/vulnerabilità
• Livello di supporto
• Stabilità familiare
• Buona alleanza
terapeutica
• Buona comunicazione
• Effetti collaterali
• Scarso controllo dei
sintomi
• Regime terapeutico
complesso
• Abuso di sostanze
• Giudizio compromesso
• Scarsa relazione
terapeutica
• Scarsa comunicazione
Diminuiscono
Caso clinico
Il Sig. M.
Uomo di 59 anni, sposato, libero professionista, molto
sportivo
Ricoverato in medicina per degli accertamenti in
seguito ad una perdita di coscienza. Gli accertamenti
non dimostrano nulla di significativo
Durante il ricovero si riscontra una pressione elevata
che necessita di un trattamento farmacologico. Il
padre è morto per infarto miocardico acuto all’età di
62 a.
Il medico ha spiegato al paziente perché ritiene
importante e utile la terapia farmacologica
Caso clinico
Il Sig. M.
Il sig. M. dice: ”non sono dell’idea di prendere
farmaci, non prendo nemmeno l’aspirina per il
mal di testa!”
Un modello integrato
Motivazione
Informazioni
Strategie e
risorse
Cambiamento
comportamentale
(Fisher et al. 1992, 1996)
Cosa deve sapere un paziente
rispetto al trattamento proposto
• A che cosa serve il trattamento (perché)
• Come valutare la sua efficacia
• Le modalità di assunzione (come,quando, quanto)
• Durata del trattamento
• Principali effetti collaterali ed eventuali
ripercussioni sul funzionamento
• Eventuali interazioni con altri farmaci, droghe,alcol
Motivare il paziente
• In che contesto?
• Quale cambiamento?
• Quando è utile?
• Come si fa?
Che cos’è la motivazione
• E’ la probabilità che una persona
cominci, continui e aderisca ad una
specifica strategia di cambiamento
(Miller 1985)
• Motivare significa aumentare la
probabilità che il soggetto segua un
determinato corso d’azione verso il
cambiamento (è compito dell’operatore)
Gli stadi del cambiamento
Prochaska & Di Clemente 1992
Precontemplazione
Contemplazione
Determinazione
Azione
Ricaduta
Cambiamento
consolidato
Mantenimento
Conclusione
prematura
La disponibilità al cambiamento
Non pronto
Insicuro
Pronto
Precontemplazione
Contemplazione
Determinazione
Sentirsi pronti al cambiamento
Importanza
(perché dovrei cambiare?)
(Credenze, valori ed aspettative)
Disponibilità
(sentirsi pronti)
Fiducia in sé stessi
(come farò?)
(Senso di autoefficacia)
La disponibilità al cambiamento
Importanza
(Perché dovrei cambiare?)
(Credenze ed aspettative)
Disponibilità
(sentirsi pronti)
Fiducia in sé stessi
(Come riuscirò?)
(Senso di autoefficacia)
Compiti chiave
Stabilire un rapporto
Scambio informativo
Concordare un ordine
del giorno
Comportamenti
molteplici
Comportamento
singolo
Valutare l’importanza del cambiamento e la
fiducia di riuscire ad attuarlo
Costruire la fiducia
nelle proprie capacità
Esplorare
l’importanza
(Rollnick et al. 1999)
Concordare l’ordine del giorno
Se ci sono più possibilità farle scegliere dal paziente
• Sono preoccupato per la sua bronchite. Cosa
pensa della sua abitudine al fumo?
• Alcune persone trovano utile (cambiare) per
migliorare (condizione). Cosa ne pensa?
• Cosa pensa della possibilità di fare più esercizio
per controllare meglio il suo diabete?
• Potremmo parlare della dieta, del fumo o
dell’esercizio, tutte cose connesse con la sua
riabilitazione dopo l’infarto. Da dove vuole
cominciare?
Tecniche utili
•
•
•
•
Domande aperte direttive
Ascolto riflessivo
Empatia e rispetto
Verifiche, chiarificazioni e sintesi
• Suscitare affermazioni automotivanti
• Esplicitare le contraddizioni
• Esplorare l’importanza
(Utilizzare la bilancia decisionale)
• Costruire la fiducia
Le affermazioni automotivanti
Sono affermazioni che vanno nella direzione del
cambiamento e sono facilitate dall’atteggiamento non
giudicante del medico
1. Svantaggi dello status quo
Ci sono dei motivi per preoccuparsi o essere scontenti dello stato
attuale
2. Vantaggi del cambiamento
Si sottolineano le cose positive che potrebbero essere raggiunte
tramite il cambiamento
3. Ottimismo per il cambiamento
Espressioni di speranza e fiducia nella capacità di cambiare
4. Intenzione di cambiare
Espressione del desiderio/impegno di cambiare
Come evocare le affermazioni
automotivanti
1. Svantaggi dello status quo
– Che cosa la preoccupa del sua situazione
attuale?
– Cosa le fa pensare che questo sia un problema?
– Quali difficoltà le comporta questo?
– Cosa crede accadrà se non farà alcun
cambiamento?
2. Vantaggi del cambiamento
– Come cambierebbe la sua vita se lei riuscisse
nel suo cambiamento?
– Quale sarebbe il lato positivo del…?
– Quali sarebbero i vantaggi nel fare questo
cambiamento?
Come evocare affermazioni
automotivanti
3. Ottimismo rispetto al cambiamento
– Che risorse ha per riuscire a farcela?
– Cos’è che le dà coraggio per cambiare?
– Cosa crede che potrebbe funzionare se
decidesse di cambiare?
4. Intenzione di cambiare
– Cosa le fa pensare che sia giunto il momento di
cambiare?
– Cosa pensa del suo problema?
– Per ora dimentiche il “come” cosa vuole che
accada?
– Cosa intende fare?
Compiti chiave
Stabilire un rapporto
Scambio informativo
Concordare un ordine
del giorno
Comportamenti
molteplici
Comportamento
singolo
Valutare l’importanza del cambiamento e la
fiducia di riuscire ad attuarlo
Costruire la fiducia
nelle proprie capacità
Esplorare
l’importanza
(Rollnick et al. 1999)
La disponibilità al cambiamento
Importanza
(Perché dovrei cambiare?)
(Credenze ed aspettative)
Disponibilità
(sentirsi pronti)
Fiducia in sé stessi
(Come riuscirò?)
(Senso di autoefficacia)
Valutare la disponibilità,
l'importanza e la sicurezza
• Quanto si sente pronto a cambiare?
• Quanto importante è per lei il
(cambiamento), in una scala da 0 a 10?
• Se decidesse di cambiare ora quanto si
sentirebbe sicuro di riuscire, in una scala
da 0 a 10?
Esplorare l’importanza
• Cosa farebbe diventare più importante per lei il
cambiamento?
• Cosa dovrebbe succedere per farle prendere
seriamente in considerazione la possibilità di un
cambiamento?
• Come mai si è posto lì nella scala? Cosa la
sposterebbe lungo la scala? Cosa la trattiene lì?
• Quali sono gli aspetti positivi del (comportamento)
e quelli meno positivi?
• Cosa la preoccupa del suo (comportamento)?
• Se le cose cambiassero come sarebbero?
• Che cosa le dà il suo (comportamento) ora?
Valutazione dei pro e contro
Comportamento attuale
Cose positive
Cambiamento
Cose meno positive
Cose meno positive
Cose positive
Costruire la fiducia in se stessi
• Cosa la farebbe sentire più sicuro di sè?
• Cosa l’aiuterebbe a sentirsi più fiducioso?
• Coma mai si è posto lì nella scala? Cosa la
sposterebbe? Cosa la trattiene?
• Come posso aiutarla a riuscire?
• Cosa ha trovato utile in passato?
• Cosa ha imparato dalle precedenti esperienze?
• Quali strategie adotterebbe se volesse cambiare?
• Quali cose pratiche le servirebbero per
raggiungere lo scopo?
Gli stadi del cambiamento
Prochaska & Di Clemente 1992
Precontemplazione
Obiettivo: evocare la consapevolezza e i dubbi.
Tecniche:
Formulare domande in grado di evocare direttamente il riconoscimento del
problema e eventuali preoccupazioni
Cosa potrebbe succedere se lei non cambiasse…? Talvolta anche una cattiva
alimentazione può esser determinante: crede che possa essere il suo caso…?
Quali segnali la porteranno a pensare alla necessità di un eventuale
cambiamento…?
Praticare l’ascolto riflessivo: consiste nel riformulare una supposizione
ragionevole di quanto il paziente ha appena detto. L’utente può riascoltare
nelle parole del medico la sua volontà a cambiare rafforzandola
Paziente: talvolta mi preoccupo: mi sembra di mangiare troppi dolci che forse
possono fare male” Operatore: mangia molti dolci. Paziente: non so…ultimamente
ci penso: forse dovrei fare qualcosa.
Evitare la persuasione diretta e confermare la libertà di scelta
Operatore: non è mia intenzione convincerla a fare qualcosa che non vuole. Quello
che mi interessa è soltanto capire cosa lei pensa e se c’è qualcosa che lei ritiene di
poter fare per migliorare la sua alimentazione. Cosa ne dice? Paziente: mm…potrei
pensare di…
Gli stadi del cambiamento
Prochaska & Di Clemente 1992
Precontemplazione
Contemplazione
Obiettivo:
comprendere
e
superare
l’ambivalenza.
Tecniche:
Esplicitare le contraddizioni
Vedo che è preso tra due fuochi. Da un lato
vorrebbe smettere di fumare perché queste
bronchiti le creano disagio, dall’altro le piace e le
allevia la tensione sul lavoro. E’ un bel dilemma.
Esplorare l’importanza valutando i pro e
contro del cambiamento
Qualche volta può essere utile esaminare i pro e
i contro- di un comportamento- le andrebbe di
spendere qualche minuto per farlo…?
Guardare indietro e in avanti
Come andavano le cose prima che lei
cominciasse a bere in questa misura…? Nel
caso lei decida di operare questo cambiamento,
cosa si aspetta per il futuro…?
Costruire la fiducia in sé (autoefficacia)
Cosa l’aiuterebbe a sentirsi più fiducioso? Come
posso aiutarla a riuscire? Quali aiuti pratici le
servirebbero per raggiungere lo scopo?
Gestire le resistenze confermando la libertà
di scelta e usando l’ascolto riflessivo
Gli stadi del cambiamento
Prochaska & Di Clemente 1992
Precontemplazione
Contemplazione
Determinazione
Obiettivo: aiutare il paziente a trovare strategie praticabili e personalizzate e a scegliere
quelle più adatte alle sue esigenze
Tecniche:
Facilitare concrete ipotesi sul futuro
Quale sarebbe il miglior risultato possibile per lei qual’ora decidesse di cambiare le sue
abitudini?
Esaminare i bisogni personali
Mi chiedevo quale cambiamento ritiene in questo momento essere il più importante per lei?
Fornire sempre più di una opzione possibile e esplicitarle
Per qualcuno è stato utile tentare di smettere con l’aiuto di un gruppo- pensa possa servire
anche a lei?
Gli stadi del cambiamento
Prochaska & Di Clemente 1992
Precontemplazione
Contemplazione
Obiettivo:
sostenere
l’autoefficacia
e
prevenire le ricadute
Tecniche:
Sostenere l’autoefficacia. (Credo che
chiunque al suo posto sarebbe soddisfatto di
come sta riuscendo a portare avanti il
programma che avevamo concordato…)
Analizzare ed enfatizzare i cambiameni
effetuati (Cosa è cambiato in questo mese di
astinenza dal fumo?)
Prevenire le ricadute individuando le
situazioni di maggior rischio (Mi sembra di
capire che sia difficile per lei vedere i colleghi
che fumano e non poterlo fare…Cosa pensa
potrebbe aiutarla in questa situazione?)
Determinazione
Azione
Mantenimento
Il colloquio di motivazione (CM)
Che cos’è?
• Un approccio direttivo
• centrato sul paziente
• con stile volto ad esplicitare la
necessità di un cambiamento aiutando
la persona ad esplorare e risolvere
l’ambivalenza
Miller & Rollnick 1991
Lo spirito del CM
• La disponibilità al cambiamento non è un
tratto stabile
• Il rapporto si basa sulla collaborazione
reciproca
• La motivazione viene espressa dal paziente
• Risolvere l’ambivalenza è compito del paz
• Lo scontro diretto non è utile
• Direttività rispetto all’ambivalenza
• Lo stile è espressivo e pacato
Dati della letteratura
• Dare consigli può non essere sufficiente per indurre un
cambiamento
(Ashenden et al. 1997; Butler et al. 1998)
• Efficacia accertata del CM nel trattamento dell’abuso e della
dipendenza da sostanze
(Dunn et al. 2001; Burke et al. 2003; Britt et al.
2004)
• Alcune evidenze nel trattamento del diabete
(Williams et al. 1998;
Kirk et al. 2001; Jones et al. 2001)
• Alcune evidenze per il tabagismo
(Butler et al. 1999; Williams & Deci
2001; Britt et al. 2004)
• Ancora deboli evidenze per dieta ed esercizio fisico
(Mhurchu et
al. 1998; Harland et al. 1999; Burke et al. 2003)
Effetti benefici potenziali, ma occorrono ancora ricerche ulteriori
e di migliore qualità (Knight et al. 2006)
I principi del colloquio di
motivazione
Dimostrare
empatia
Esplicitare e
discutere le
contraddizioni
Sostenere il
senso di
autoefficacia
Aggirare ed
utilizzare
le resistenze
Dimostrare
empatia
Scopo: comprendere la posizione dell’altro
• L’accettazione e la comprensione
facilitano il cambiamento
• L’ascolto riflessivo è fondamentale
• L’ambivalenza va considerata normale
Esplicitare e
Scopo: aumentare la consapevolezza
discutere le
contraddizioni
• La discrepanza tra comportamento
attuale e obiettivi desiderabili stimola al
cambiamento
• E’ importante che sia il soggetto ad
esporre le motivazioni
Aggirare ed
utilizzare
le resistenze
Scopo: non suscitare resistenze e
sfruttare le risorse del paziente
• I contrasti sono controproducenti
• Una posizione rigida scatena reazioni di difesa
• La nuove prospettive sono suggerite e non
imposte
• La resistenza è un segnale per cambiare
strategia
• Le soluzioni vengono dal paziente
• Utilizzare ciò che lui dice (roll with resistance)
Un esempio di resistenza suscitata dal medico
Dr: Penso che non riusciremo a risolvere i suoi dolori alle
gambe e alla schiena se lei non decide di dimagrire…
Pt: Io non penso che la dieta serva a qualcosa, mi trovo meglio
con le pastiglie!
Dr: Le pastiglie di antidolorifico possono alleviare il dolore, ma
non risolvono il problema!
Pt: Questi dolori li ho da tanti anni e non credo che basti un po’
di ginnastica e di dieta per risolvere il problema!
Dr: E crede che prendendo gli antidolorifici migliori qualcosa?
Pt: Almeno sto un po’ meglio!.
Dr: Ma è il suo peso il problema! I dolori sono la conseguenza
del suo peso!
Pt: Io penso di no! Allora mi prescrive gli antidolorifici?
Aggirare le resistenze
Esempio
Dr: Penso che non riusciremo a risolvere i suoi dolori alle gambe e
alla schiena se lei non decide di dimagrire…
Pt: Io non penso che la dieta serva a qualcosa, mi trovo meglio con le
pastiglie!
Dr: Vedo che abbiamo un punto di vita diverso su come risolvere il
problema dei suoi dolori articolari.
Pt: Cosa vuole dire?
Dr: Lei ritiene che solo le pastiglie di antidolorifico possono alleviare il
dolore, mentre io ritengo che se lei riuscisse a dimagrire eliminerà
il problema alla radice. Cioè diminuendo di peso il suo corpo
dovrà sopportare un affaticamento minore e quindi le creerà
anche meno dolori…
Pt: Ma io non ce la faccio a seguire una dieta! Ci ho provato un sacco
di volte!
Dr: Come mai è così difficile seguire una dieta?
Pt: Non riesco a trattenermi, a seguire le regole. Dopo un po’ mi
stanco e comincio a sgarrare… E poi vedo che faccio così fatica a
dimagrire…
Dr: Allora, il problema è che lei non ha molta fiducia nella sua capacità di
mantenersi a dieta e teme che i suoi sacrifici siano inutili, perché in passato
ha avuto modo di constatare che fa fatica a perdere peso…
Pt: Si proprio così… Allora tanto vale prendere le pastiglie, così almeno
soffro un po’ di meno…
Dr: Immagino che non sia facile… Tuttavia le proporrei di provare a
pensarci assieme e vedere se possiamo trovare un modo per risolvere le
difficoltà della dieta e capire se riusciamo a trovare una strategia che
funzioni…
Pt: Magari! Ma non credo che sarà possibile!
Dr: Quindi, lei sente che riuscire a stare a dieta sarebbe abbastanza
importante, ma le manca un po’ di fiducia nel fatto di riuscirci.
Pt: Beh, sì…
Dr: Proviamo a pensare insieme cosa potrebbe aiutarla?
Pt: Mah, non so…
Dr: Ci sono diversi modi per affrontare una dieta… Ad esempio, in quali
momenti le capita di mangiare di più?
Pt: Mah, direi la sera, prima di andare a dormire… Poi, quando faccio da
mangiare assaggio di qua e di là…
Sostenere il
senso di
autoefficacia
Scopo: aumentare le possibilità del
cambiamento
• La convinzione di poter cambiare è un potente
elemento motivante
• La scelta se e come cambiare è sempre del
paziente
• Vi è sempre la speranza di approcci alternativi
Come si prosegue
Fase d’azione e mantenimento
• Sostenere l’autoefficacia
• Proporre soluzioni condivise
(brainstorming)
• Potrà essere necessario un training
delle abilità
Caso clinico
Il Sig. M.
Uomo di 59 anni, sposato, libero professionista, molto
sportivo
Ricoverato in medicina per degli accertamenti in
seguito ad una perdita di coscienza. Gli
accertamenti non dimostrano nulla di significativo
Durante il ricovero si riscontra una pressione elevata
che necessita di un trattamento farmacologico. Il
padre è morto per infarto miocardico acuto all’età di
62 a.
Il medico ha spiegato al paziente perché ritiene
importante e utile la terapia farmacologica
Caso clinico
Il Sig. M.
Il sig. M. dice: ”non sono dell’idea di prendere farmaci,
non prendo nemmeno l’aspirina per il mal di testa!”
• Cercare di non suscitare resistenze e gestirle
Operatore: “immagino che abbia dei buoni motivi per non voler
prendere i farmaci. Le va di parlarmene?”
Caso clinico
Il Sig. M.
Sig. M.: “mi sento bene, sono sempre stato bene. Non
vado mai dal dottore e faccio molta attività fisica, tutti
mi dicono che ho il fisico di un giovane!”
• Valutare la disponibilità all’assunzione dei farmaci
Operatore: “mi sembra di capire che lei tenga molto alla sua salute”…
“Ora, se immaginassimo di indicare la sua disponibilità ad assumere i
farmaci su una scala da 0 a 10, dove 10 rappresenta il massimo della
disponibilità, dove si collocherebbe in questo momento? “
Obiettivi
• Invitare il paziente a riflettere sulla possibilità di assumere i
farmaci (introdurre l’argomento e stabilire l’agenda)
• Cercare di non suscitare resistenze e imparare a gestirle
• Seguire i ritmi del paziente
• Capire se è meglio lavorare prima sull’importanza o sulla fiducia
• Capire che cosa rappresenta la terapia farmacologica per il
paziente in termini pratici
• Indagare il significato personale rispetto alla sua immagine
• Valutare i rischi e i benefici personali con il paziente (importanza)
• Sfruttare l’eventuale ambivalenza
• Raggiungere un accordo comune accettabile per entrambe le parti
Strategie
• Introdurre l’argomento in modo non simmetrico,
stabilire l’agenda
• Valutare la disponibilità all’assunzione dei farmaci
• Valutare l’importanza per il paziente dei farmaci
• Valutare e costruire la fiducia del paziente
• Utilizzare la bilancia decisionale o descrizione della
giornata tipo
Valutare la disponibilità, l'importanza e
la fiducia
• Quanto si sente pronto ad assumere questi farmaci in
questo momento?
• Quanto è importante per lei prendere i farmaci in
questo momento, in una scala da 0 a 10, dove 0
significa “per niente importante” e 10 “molto
importante”?
• Supponiamo che lei abbia deciso che prendere i
farmaci sia per lei molto importante. Quanta fiducia
ha di riuscire ad assumerli in maniera corretta, in una
scala da 0 a 10?
Disponibilità al cambiamento
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Importanza del cambiamento
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Fiducia in sé stessi
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Valutazione dei pro e contro
Comportamento attuale
Cose positive
Cambiamento
Cose meno positive
Cose meno positive
Cose positive