FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
FONDAZIONE IRCCS, POLICLINICO SAN MATTEO
UOC PRONTO SOCCORSO-ACCETTAZIONE
PAVIA
1. DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
DELL’UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA
DI PRONTO SOCCORSO-ACCETTAZIONE
25
DATA DI APPLICAZIONE
10
2011
PROPOSTA
FUNZIONE
RAPPRESENTANTE DELLA
DIREZIONE
APPROVATA
FIRMA
FUNZIONE
FIRMA
DIREZIONE DI SERVIZIO
NOME FILE C:\Dati\Sistema-qualiDOC\1 DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE Ed. 3.doc
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 1
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
Il Sistema di Gestione della Qualità dell’ Unità di riferimento, le
cui caratteristiche sono descritte nel presente documento, è
attuato all’interno di:
• Impianto normativo comunitario nazionale e regionale;
• Impianto Organizzativo e Regolamenti Interni dell’Istituto
(delibere, ordini di servizio, comunicati, linee guida interne,
raccomandazioni, piani della sicurezza etc.).(*)
Questi aspetti cogenti sono vincolanti per l’Organizzazione
descritta nel presente documento;
Questo comporta che l’autonomia decisionale ed il governo
della struttura è applicata all’interno di disposizioni
inderogabili.
(*) Gli aspetti cogenti, riferiti, sono menzionati all’interno di ogni documento
interessato
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 2
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
STATO DELLE EDIZIONE
MOTIVO DEL CAMBIAMENTO
AUTORE
PRIMA EMISSIONE:MANUALE DELLA
QUALITA’
Modifica paragrafo 7.3 e 7.4 inerenti la
proprietà del cliente (specificata meglio)
Modifica del paragrafo 3.2 con
eliminazione della Accettazione
Cardiologica; modifica del paragrafo
3.3.2 per l’introduzione del nuovo Ticket
Aggiornamento organigramma,
modifica capitolo 7.4 proprietà del
cliente
RAPPRESENTANTE
02.02.2002
DELLA DIREZIONE
RAPPRESENTANTE
21.03.2002
DELLA DIREZIONE
Unificazione PSA e PST
VALIDO DA
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
00MQ
01MQ
RAPPRESENTANTE
10.12.2002
DELLA DIREZIONE
02MQ
RAPPRESENTANTE
16.02.2004
DELLA DIREZIONE
03MQ
RAPPRESENTANTE
13.12.2004
DELLA DIREZIONE
04MQ
TRASFORMAZIONE IN DOCUMENTO
DI PRESENTAZIONE DELL’UNITÀ
RAPPRESENTANTE
06.02.2006
OPERATIVA COMPLESSA DI PSA
DELLA DIREZIONE
Trasformazione in Fondazione e
aggiunta paragrafo 8.4 gestione del
rischio clinico
Modifiche di terminologia di IRCCS
/Fondazione. Precisazioni su UOC di
Pronto Soccorso-Accettazione
EDIZIONE
0
RAPPRESENTANTE
28.02.2007
DELLA DIREZIONE
1
RAPPRESENTANTE
28.02.2008
DELLA DIREZIONE
2
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 3
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
INDICE
1.IL DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
1.1 Scopo e Campo di Applicazione
1.2 Esclusioni
2.IL CONTESTO
2.1 Il contesto normativo di riferimento
2.2 La domanda normativa
2.3 La risposta organizzativa
3. UOC DI PSA
3.1 Premessa
3.2 Il PSA del S.Matteo
3.3 La “GUIDA DEL PSA DEL SAN MATTEO”
4.LA DIREZIONE
4.1 Impegno
4.2 Cura del cliente
4.3 Politica per la Qualità
4.4 Pianificazione della qualità
4.5 Conduzione
4.6 Riesame
5.LA DOCUMENTAZIONE
5.1 Individuazione
5.2 Gestione
6.LE RISORSE
7.LA REALIZZAZIONE DEL SERVIZIO
7.1 Pianificazione
7.2 Attività di erogazione
7.3 Rintracciabilità del servizio
7.4 Proprietà del cliente
7.5 Gestione dei dispositivi di monitoraggio e misurazione
8. MISURAZIONE ANALISI E MIGLIORAMENTO
8.1 Analisi dei dati
8.2 Gestione delle non conformità e delle azioni correttive e preventive
8.3 Verifiche interne
8.4 Gestione del rischio clinico
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 4
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
Al fine di agevolare i lettori e gli utenti si riporta di seguito la corrispondenza tra i
paragrafi della Norma di riferimento UNI EN ISO 9001 e le sezioni del Manuale
TITOLO
sezione
Paragrafi UNI EN ISO 9001
IL DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
1
4
IL CONTESTO
2
LA UOC DI PSA
3
LA DIREZIONE
4
5
LA DOCUMENTAZIONE
5
4
LE RISORSE
6
6
LA REALIZZAZIONE DEL SERVIZIO
7
7
MISURAZIONE ANALISI E MIGLIORAMENTO
8
8
1. IL DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
1.1
Scopo e Campo di Applicazione
Il presente documento ha lo scopo di descrivere il
“Sistema di Gestione della Qualità”,
adottato da parte della Struttura per dare le informazioni circa il livello
organizzativo, produttivo e qualitativo.
Il presente manuale è stato predisposto ed emesso in accordo alla apposita
Procedura di Gestione della documentazione.
Tutti gli enti aziendali sono responsabili diretti dell’applicazione, osservazione e
rispetto delle norme generali e delle procedure approvate e descritte nel presente
manuale .
Le norme di riferimento del Sistema di gestione della Qualità sono:
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 5
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
UNI EN ISO 9000:2000
Fondamenti e terminologia
UNI EN ISO 9001:2000
Sistemi per la gestione della qualità – Requisiti
UNI EN ISO 9004:2000
Sistemi per la gestione della qualità – Linee guida per il
miglioramento delle prestazioni
1.2 Esclusioni
Sono da considerarsi non applicabili i requisiti 7.3 — Progettazione.
Il 7.3 richiede di pianificare e tenere sotto controllo la progettazione e lo sviluppo
del servizio.
Il citato requisito non è applicabile poiché le attività svolte dal Servizio in oggetto
sono regolamentate da normative cogenti e da disposizioni specifiche che non
danno spazio ad alcun tipo di progettazione.
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 6
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
2. IL CONTESTO
2.1 Il contesto normativo di riferimento
Presso l’Unita’ Operativa Complessa (UOC) di PSA è stato implementato un SGQ
certificato ISO 9001:200 dal 2002 (Certificato n° 107174 rilasciato da BVQI). Nel
corso degli anni si sono evidenziati dei problemi di gestione delle attività non
direttamente dipendenti dalla UO stessa che era inserita nell’ambito di un
sistema non certificato.
Dal 2005 diverse UO del San Matteo hanno intrapreso il percorso della
certificazione e hanno ottenuto nell’aprile 2005 il certificato ISO. Si è così costituito
un SGQ aziendale nel quale il PSA si è andato integrando.
Il Manuale della Qualità del PSA pertanto è stato trasformato nel presente
documento di presentazione del Servizio/UO. Ai fini della norma ISO il Manuale
della Qualità a cui si fa ora riferimento è solo quello aziendale.
Negli ultimi venti anni il Sistema Sanitario Nazionale è stato protagonista di una
serie di “mutamenti” (mutamenti necessari e funzionali per superare una fase
meramente amministrativa ed intraprendere una fase “fortemente” manageriale).(*)
Esempi di tali norme sono quelle riguardanti:
i requisiti minimi per l’esercizio;
i sistemi di indicatori;
la Carta dei Servizi;
l’Ufficio Relazioni con il Pubblico;
l’accreditamento;
la certificazione ISO
JCI
Chi opera nelle aziende sanitarie conosce bene il livello di confusione che si sta
creando su concetti, azioni e approcci e come le azioni a fronte di input normativi
siano spesso gestite con un approccio di risposta “punto su punto”.
Crediamo dunque che solo facendo uno sforzo di lettura in chiave sistemica di
questi input si potrà delineare una strategia complessiva che permetta di aumentare
la capacità di gestione della qualità:
ottimizzando le risorse investite;
orientando l’organizzazione e le persone che in essa operano verso obiettivi
comuni;
evitando l’adozione di azioni non coerenti.
….. stando così le cose cerchiamo ora di analizzare i vincoli normativi sforzandoci
di vedere le diverse leggi non come “un’imposizione” ma come uno stimolo per
migliorare la nostra.
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 7
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
Dlgs. N° 502 (30 Dicembre 1992)
*art. 10 “Controllo Qualità” (indicatori nazionali efficienza e qualità del SSN)
*art. 14 “Diritti dei Cittadini” (personalizzazione/umanizzazione, diritto all’informazione)
Questi indicatori dovrebbero essere utilizzati come criteri di autovalutazione per: misurare i risultati
in termini di efficienza e qualità e per individuare le aree che necessitano di intervento di
miglioramento.
Dlgs. N° 517 (07 Dicembre 1993)
DPCM 11 Ottobre 1994 “Direttiva sui principi per l’istituzione ed il funzionamento degli URP”
DPCM 19 Maggio 1995 “Carta dei Servizi”
DPR 14 Gennaio 1997 “Requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle
attività sanitarie”
Legge Regionale n°31 (11 Luglio 1997)
Dlgs n° 229 (19 Giugno 1999)
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 8
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
2.2 La domanda normativa
VALUTARE
LA RIFORMA SANITARIA
Art 10
Misurazione efficacia
efficienza e qualità
Requi si t i
st r ut t ur al i
Requi si t i
t ecnol ogi ci
Art 17
Misurazione soddisfazione
del cliente
Requi si t i
or gani zzat i vi
D.Lgs 229
DPR 14.01.97
Requisi t i st r ut t ur al i mini mi
DPCM 11.10.94
La r il evazi one dei bi sogni e
del l a soddisf azione del cl ient e
D.LGS 502
D.LGS 517
LEGGE
N°833
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 9
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
2.2 La risposta organizzativa
Per dare forma al “nuovo” sistema organizzativo la Direzione ha quindi deciso di
adottare un approccio fortemente sistemico utilizzando come riferimento il modello
UNI EN ISO 9001 (Sistema di Gestione per Ia Qualità).
Il motivo?
Il “modello ISO” (riportato in figura) permette inoltre all’organizzazione di
pensarsi/ripensarsi come insieme di processi fra loro correlati ed integrati:
Vincoli
5
6
Input
8
Output
7
Risorse
ISO 9001:2000
5 Processi di Management,
6 Processi di Gestione delle Risorse,
7 Processi di Realizzazione del Servizio,
8 Processi di Misurazione, analisi e miglioramento
…….. tutti processi chiamati a partecipare della realizzazione di un SERVIZIO Dl
QUALITA’.
Ma cosa significa SERVIZIO Dl QUALITA’?
E cosa significa “lavorare in Qualità “?
“Lavorare in Qualità” significa soddisfare le esigenze espresse ed implicite dei
propri cittadini/utenti.
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 10
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
Ovvero:
fornire un servizio capace di realizzare o addirittura superare le richieste del
cittadino/utente;
continuare a fornirlo con le medesime caratteristiche nel tempo;
garantire un servizio chiaro e trasparente nei confronti del cittadino.
Stando così le cose possiamo dire che un cittadino/utente è realmente soddisfatto
quando, in aggiunta ad un servizio che realizza i suoi bisogni, ha la sicurezza di
appoggiarsi ad una organizzazione, che grazie alla implementazione del Sistema
Qualità, continuerà nel tempo a realizzare lo stesso servizio, migliorandosi
continuamente.
Se questo è l’obiettivo il modello gestionale UNI EN ISO 9001 risulta essere lo
STRUMENTO, il METODO, la RISPOSTA.
…. Uno strumento che ha permesso di ripensarsi come sistema, mettendo in
discussione, razionalizzando e reingegnerizzando i propri processi interni
Cerchiamo ora di vedere l’architettura del sistema: I QUATTRO MACRO
PROCESSI
LA RESPONSABILITA’ DELLA DIREZIONE
LA GESTIONE DELLE RISORSE
I PROCESSI DI REALIZZAZIONE DEL PRODOTTO/SERVIZIO
LE MISURE, L’ANALISI DEI DATI E IL MIGLIORAMENTO
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 11
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
3. IL PRONTO SOCCORSO ACCETTAZIONE (PSA)
3.1 PREMESSA
La realtà sanitaria di Pavia e dintorni
Pavia è città universitaria con spiccata vocazione sanitaria. Nonostante la
popolazione non superi gli 80 mila abitanti, possiede tre istituti di ricovero e cura a
carattere scientifico (IRCCS), di cui uno, il Policlinico San Matteo, di diritto pubblico,
e con quasi tutte le specialità mediche e chirurgiche, e due di diritto privato, la
Fondazione Casimiro Mondino, dedicata alle patologie neurologiche e la
Fondazione Salvatore Maugeri, dedicata prevalentemente alla Medicina del Lavoro,
alla Riabilitazione e, più recentemente, ad altre attività mediche e chirurgiche
attinenti l’Oncologia, la Nefrologia e la Tossicologia. Dall’aprile del 2006 l’IRCCS di
diritto pubblico Policlinico San Matteo, è diventato Fondazione (D.M. 28/4/2006).
Esistono poi, in città, alcune cliniche private convenzionate con l’Università.
L’ASL di Pavia comprende gli ospedali di Casorate Primo, Voghera, Vigevano,
Mortara, Varzi.
Nei dintorni di Pavia, a sud di Milano ci sono due strutture private: l’Istituto Europeo
Oncologico (IEO), dedicato alle patologie oncologiche, la Clinica Humanitas, con
reparti di alta specializzazione sovrapponibili al San Matteo.
Per quanto riguarda il di Pronto Soccorso, è presente in città soltanto la UOC di
Pronto Soccorso Accettazione della Fondazione Policlinico San Matteo; fuori città
negli ospedali dell’ASL ci sono i Pronto Soccorso di Vigevano e Voghera.
La Clinica Humanitas a Rozzano dal 2 novembre 2003 è dotata di Pronto Soccorso.
L’utenza sanitaria di Pavia
E’ evidente che la larga disponibilità di strutture sanitarie in Pavia e l’antica fama
della scuola medica pavese, costituisce un’offerta formidabile per un tipo di utenza
che supera di gran lunga i confini della città e vi confluisce da tutta Italia per
patologie specialistiche e prevalentemente dall’Hinterland sud-milanese per casi più
o meno urgenti che si rivolgono prevalentemente al Pronto Soccorso
(rappresentando circa l’8% degli accessi).
Un po’ di storia
L’Ospedale San Matteo nasce con un atto formale nel 1448 su iniziativa del frate
domenicano Domenico da Catalogna e di un gruppo di dodici cittadini pavesi che
fondano “la Confraternita”.
Viene intitolato a San Matteo perché sorge sul luogo dove si trovava un antico
monastero benedettino (nell’attuale centro storico di Pavia, nel corpo
dell’Università). L’Ente si ingrandisce nei secoli annettendo altri ospedali. Dal 1927,
in convenzione con l’Università di Pavia, diventa “Ospedale Clinico”.
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 12
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
E’ l’Ospedale Generale Regionale dal 1972 e IRCCS (Istituto di Ricovero e Cura a
Carattere Scientifico, di diritto pubblico) dal 1982.
Occupa una superficie di 34 ettari, con 31 fabbricati, collegati tra loro da una rete di
200 mila mq di viali interni.
Conta circa 3200 dipendenti tra ospedalieri e universitari.
Ha circa 1000 posti letto per ricoveri ordinari, circa 100 per ricoveri in dayhospital.
I ricoveri provengono per il 55% dalla provincia di Pavia, il 20 % da altre provincie
lombarde, il 25% da altre regioni.
La correlazione struttura-funzione nel San Matteo
L’attuale San Matteo è situato in una struttura risalente ai primi anni del Novecento,
più volte e in tempi diversi ristrutturata, ma ancora legata alla primitiva
progettazione di ospedale a padiglioni separati, immersi in una vasta area verde
coltivata a giardini, con viali interni percorsi da traffico automobilistico.autorizzato.
La dislocazione delle Cliniche Mediche, delle Cliniche Chirurgiche, di Cliniche
Specialistiche oltre che di servizi come la Radiologia, la Radioterapia, la
Riabilitazione eccetera, comporta la necessità di spostamenti interni dei pazienti
con autolettighe.
Un sistema molto articolato di corridoi sotterranei mette in comunicazione tutte le
unità operative: viene utilizzato per lo più per il trasporto del materiale (presidi
sanitari, materiali biologici, documenti).
3.2 IL SISTEMA DI PRONTO SOCCORSO NEL SAN MATTEO
La Fondazione IRCCS di diritto pubblico Policlinico San Matteo è l’unica struttura
cittadina dotato di UOC di Pronto Soccorso.
Presso tale UOC di Pronto Soccorso accedono tutti i pazienti con sintomi e/o segni
di patologie acute in atto, eccetto le competenze specifiche sotto descritte:
1. Accettazione Oculistica per pazienti con sintomatologia esclusivamente oculare
2. Accettazione Ostetrico Ginecologica in caso di sintomatologia di evidente
interesse ginecologico o ostetrico (richiesta specifica del Curante, donne in stato
di gravidanza, pregressi problemi simili di natura già indagata)
3. Accettazione Pediatrica per pz di età inferiore a 15 anni per patologie medicochirurgiche, non traumatiche.
o Dal 31.05.2002 non è più attiva la Accettazione Cardiologica. Tutte le sue
funzioni sono state trasferite a questo PSA in via definitiva; i medici del PSA
si avvalgono se necessario della consulenza del Cardiologo di guardia.
o Dal 1° ottobre 2004 non è attivo il Pronto Soccors o Traumatologico. Tutte le
sue funzioni sono state attribuite al PSA. Il Consulente Autorizzato
Specialista in Ortopedia/Traumatologia ha la facoltà di gestire il paziente
dall’inizio alla fine dell’iter diagnostico-terapeutico in modo autonomo.
o Dal 13.12.2010 i pazienti con traumi cranici minori, Glasgow 14-15, compresi
i minori fino a 14 anni, sono gestiti dal Medico d’Urgenza.
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 13
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
o Dal 24.10.2011 i pazienti con traumi torace chiuso ed addome chiuso sono
gestiti dal Medico d’Urgenza.
o Nel 2011 è stata redatta e poi editata nel SGQ aziendale la IO riguardante il
trauma maggiore.
Il PSA è comunque il punto nodale di riferimento e coordina tutte le attività di pronto
soccorso e di accettazione.
Il PSA funge anche da Accettazione generale, cioè controlla la programmazione dei
ricoveri ordinari in tutte le Cliniche per garantire la disponibilità dei posti letto per
l’urgenza.
ACCETTAZIONE PEDIATRICA
La Clinica Pediatrica della Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo ha una
accettazione diretta, 24 ore su 24. Tale accettazione è posta nel piano seminterrato
del Padiglione della Clinica Pediatrica: ha facile accessibilità ed è segnalata sulla
segnaletica dell’Ospedale.
Riceve quindi direttamente i pazienti fino al compimento di 15 anni di età.
I pazienti in età pediatrica che si rivolgono invece per assistenza direttamente al
triage del PSA, vengono valutati dall’Infermiere Triagista (IT).
• Il codice bianco viene indirizzato all’Accettazione della Pediatria, allo stato
attuale, con i mezzi propri.
• Il codice verde viene indirizzato all’Accettazione della Pediatria, allo stato
attuale, con i mezzi propri.
• Il codice rosso viene trattato in PSA dal Medico Rianimatore, con la
consulenza del pediatra in PSA;
• Il codice giallo viene valutato dal Medico di PSA, che decide del percorso del
pz, con la eventuale consulenza del Pediatra in PSA.
ACCETTAZIONE OCULISTICA
La Clinica Oculistica della Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo ha una
accettazione diretta, 24 ore su 24. E’ posta al piano terra, vicino all’ingresso della
Clinica Oculistica.
Ha facile accessibilità ed è ben evidenziata sulla segnaletica dell’Ospedale.
Riceve quindi direttamente i pz con problemi oculistici (traumi oculari, congiuntiviti,
ecc.).
Gli utenti che si rivolgono invece al PSA per problemi oculistici, se non hanno altre
patologie urgenti concomitanti, vengono indirizzati alla Accettazione Oculistica.
Se hanno invece altre patologie concomitanti (es. vasculopatie cerebrali, diabete
mellito, ecc.) vengono prima indagati presso il PSA e poi, eventualmente inviati in
Oculistica per consulenza.
Al contrario, alcuni pz che accedono direttamente all’accettazione oculistica, dopo
visita dello Specialista, se si evidenziano problemi internistici, previa telefonata
dell’Oculista di Guardia al Medico di PSA, vengono inviati a mezzo del servizio
trasporto interno in PSA con una breve lettera di accompagnamento che illustra il
dubbio diagnostico.
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 14
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
ACCETTAZIONE OSTETRICO-GINECOLOGICA
La Clinica Ostetrica e Ginecologica dell’IRCCS Policlinico San Matteo ha una
accettazione diretta.
E’ posta al piano terra del Padiglione della Clinica Ostetrica Ginecologica.
Ha facile accessibilità ed è ben evidenziata sulla segnaletica dell’Ospedale.
Riceve quindi direttamente le pz gravide e le donne con problemi esclusivamente
ginecologici.
Le pazienti di competenza ostetrico-ginecologica che accedono al PSA, vengono
valutate dall’IT: se non hanno compromissione di funzioni vitali e se sono
stabilizzate da un primo intervento in PSA, vengono trasportate tramite ambulanza
interna alla Clinica Ostetrico-Ginecologica per la competenza. In caso di ricovero,
se necessario, il paziente può essere accompagnato da un Infermiere del PSA o
anche, in casi di necessità, da un Medico.
ACCESSO DIRETTO CLINICA ODONTOIATRICA
La Clinica Odontoiatrica ha accesso diretto per le urgenze dal lunedì al venerdì
dalle 8.30 alle 11.00.
L’accesso avviene direttamente agli ambulatori della Clinica, posta presso
l’ingresso del Policlinico in piazzale Golgi senza necessità di richiesta di consulenza
da parte del PSA.
Gli utenti che si rivolgono al PSA per odontalgia, vengono indirizzati alla Clinica
Odontoiatrica negli orari suddetti. Negli orari e nei giorni in cui la Clinica
Odontoiatrica non è aperta al pubblico, l’utente viene trattato in PSA (terapia
antidolorifica), quindi viene indirizzato allo Specialista il primo giorno utile
successivo.
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 15
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
3.3 GUIDA AL PSA DEL S.MATTEO
3.3.1 PRINCÌPI FONDAMENTALI PER GLI UTENTI
•
Nessuna persona, nel pieno delle proprie facoltà, può essere sottoposta a
trattamenti sanitari senza il proprio consenso informato.
• L’accesso ai servizi sanitari pubblici è garantito in modo equo a tutti i cittadini.
• La dignità personale è sempre rispettata.
La riservatezza delle informazioni sulla salute dei pazienti è garantita dalla legge e
dal codice deontologico degli operatori sanitari (segreto professionale). L’utente
può dare l’autorizzazione a fornire informazioni a terzi (per es. familiari,
accompagnatori) sul proprio stato di salute firmando l’apposito modello.
Il medico del PSA è pubblico ufficiale, e come tale gode delle prerogative legate al
proprio stato.
ISTRUZIONI PER L’USO DEL PRONTO SOCCORSO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
La risposta ottimale del PSA ai bisogni urgenti di salute deve essere tempestiva
e adeguata.
A questo scopo lavorano ininterrottamente tutti i componenti dell’équipe medicoinfermieristica del PSA.
Medici e infermieri sono a disposizione, 24 ore su 24, di chi ne ha bisogno.
Proprio per questo, però, essi sono in grado di identificare chi si rivolge al PSA
per motivi inappropriati o futili.
Per ottenere una risposta rapida e adeguata ai propri bisogni sanitari è
necessario rivolgersi al PSA solo quando sussistono reali necessità.
Il cittadino che non presenta situazioni di reale urgenza/emergenza non deve
recarsi al PSA, ma rivolgersi al proprio medico curante o al servizio di guardia
medica festiva, prefestiva e notturna (dalle ore 10 del prefestivo fino alle ore 8
del primo giorno lavorativo).
Il PSA non deve essere una alternativa al medico curante o al medico
specialista ambulatoriale!
Il paziente che si presenta al PSA non verrà visitato in base al suo ordine di
arrivo o alla fretta, ma in relazione alla gravità delle sue condizioni cliniche.
Le visite di pronto soccorso che non hanno i caratteri dell’urgenza (codici
bianchi) sono soggette al pagamento del ticket secondo le norme della Delibera
Regionale N. VII/11534 del 10 dicembre 2002 e successive modifiche e/o
integrazioni.
L’urgenza o la non urgenza delle prestazioni richieste, ai fini della
partecipazione alla spesa sanitaria (ticket), viene decisa esclusivamente dal
medico di PSA alla fine dell’iter diagnostico-terapeutico. In tal modo il Medico di
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 16
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
PSA può confermare o può modificare il codice di priorità assegnato
dall’infermiere al triage.
• Per facilitare la valutazione clinica il paziente dovrà portare con sé, quando
possibile, la documentazione sanitaria relativa agli eventuali ricoveri, alle visite
mediche o agli esami clinici precedentemente eseguiti. La documentazione
viene visionata dal medico e restituita immediatamente al paziente o agli
accompagnatori che l’hanno fornita.
Sono disponibili per l’utente diversi opuscoli di materiali informativi redatti e
aggiornati dalla UOC di PSA al fine di informare dettagliatamente il paziente su
particolari problemi clinici (es. puntura di zecca, consigli dopo trauma cranico
minore, ecc) e/o organizzativi (Delibera ticket sui codici bianchi, spiegazione
dell’attesa al Triage).
3.3.3 RAPPORTI CON I PAZIENTI E I LORI FAMILIARI
•
•
•
•
•
•
•
Il rapporto medico-paziente è fiduciario: chi si affida alle cure del PSA accetta
ogni decisione da parte del medico, tenendo presente i princìpi generali (→).
Nel rivolgersi al medico di PSA si deve ricordare che si tratta di Pubblico
Ufficiale e/o Incaricato di pubblico servizio.
Il paziente viene informato delle sue condizioni durante l’intero percorso
diagnostico-terapeutico.
Se il paziente non è nelle condizioni cliniche di ricevere informazioni o qualora lo
desideri espressamente, può essere informato un familiare (vi potranno essere
ritardi nell’informazione dei familiari in caso di attività urgenti all’interno del
PSA).
Per qualsiasi informazione clinica il paziente o il suo familiare può rivolgersi
all’infermiere dell’accoglienza (triage), all’infermiere della sala visita, al medico,
che si renderanno disponibili appena possibile.
Quando il paziente viene trattenuto nei locali di osservazione breve (OBI), in
attesa degli esami o di visite specialistiche, può essere assistito da un
accompagnatore, a meno che ciò non ostacoli altri pazienti o l’attività lavorativa.
Si ricorda che non è possibile (anche in relazione alle norme legislative sulla
privacy) fornire informazioni telefoniche sulle condizioni dei pazienti presenti in
Pronto Soccorso.
3.3.4 LA STRUTTURA DEL PSA
Presso l’IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia, l’attività di Pronto Soccorso è
svolta dal PSA, ad eccezione dei punti illustrati al paragrafo 3.2 del presente
Documento (Accettazione Pediatrica, Oculistica, Ostetrico-Ginecologica, accesso
diretto odontoiatrico).
Il PSA è costituito da:
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 17
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1 postazione triage, all’ingresso per la prima accoglienza e per la registrazione
anagrafica;
1 ampia zona di post triage con relativa attesa dei codici prioritari (gialli e verdi
barellati) in rivalutazione sotto il controllo dell’Infermiere Triagista 2;
9 sale visita numerate da 1 a 9, tutte polivalenti, anche se alcune sale sono
dedicate principalmente ad alcune attività peculiari (per esempio SALA 1
emergenze, SALA 6 sutura, SALA 8 gessi; SALA 9 isolamento e gestione
paziente psichiatrico);
locali adibiti all’osservazione temporanea e/o al ricovero breve dotate di letti
attrezzati per lo svolgimento dell’iter diagnostico-terapeutico del paziente (da tre
a dodici ore, con un massimo di ventitré ore),
locale servizio per lavaggio ferri chirurgici;
locali di supporto: (per farmaci, presidi ed elettromedicali),
1 locale per il personale infermieristico,
zona di attesa per i codici bianchi e verdi davanti alla postazione di prima
accoglienza sotto controllo dell’Infermiere Triagista 1;
zona Direzione –Segreteria con studi medici.
3.3.5 COME RAGGIUNGERE L’OSPEDALE
Il Policlinico è indicato con segnaletica a ogni ingresso della città.
Auto: non è consentito l’ingresso delle auto private in ospedale (a parte nel caso di
trasporto di un malato in Pronto Soccorso). Dietro l’ospedale c’è un parcheggio
collegato con l’interno dell’ospedale tramite un servizio di bus-navetta (Linea 9) che
percorre un anello attraverso tutto l’ospedale (→ piantina ospedale).
Taxi: i taxi hanno libero accesso in ospedale.
Bus (linee ASM: 3, 5, 8): dalla stazione e dal centro della città.
3.3.6 IL PERSONALE DEL PRONTO SOCCORSO-ACCETTAZIONE
Uno dei problemi per chi arriva in Pronto Soccorso consiste nel non capire chi sono
le diverse figure professionali presenti.
Vi ricordiamo che ogni operatore sanitario ha sul camice o sulla casacca il cartellino
identificativo con la specificazione del ruolo professionale e del numero di
matricola; quindi, quando parlate con il personale, osservate il cartellino di
riconoscimento che porta sulla divisa e, in caso di dubbio, non esitate a chiedere al
vostro interlocutore nome e qualifica professionale.
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 18
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
IDENTIFICAZIONE DEL NOSTRO PERSONALE
I medici
Indossano il camice bianco oppure pantaloni e casacca
bianca, verde o azzurra. Sul pettorale sinistro hanno una
targhetta arancione con la scritta “MEDICO”.
Gli infermieri
Indossano pantaloni e casacca verde. Hanno il compito di
assistere il paziente durante tutto l’iter diagnosticoterapeutico. Sul pettorale sinistro hanno una targhetta
arancione con la scritta “INFERMIERE)
Gli operatori tecnici
Gli ausiliari
Vestono con pantaloni e casacca verde.
Tale personale ha il compito di accompagnare il paziente,
su indicazione degli infermieri, ai servizi diagnostici e di
provvedere all’igiene e al comfort ambientale. Sul pettorale
sinistro hanno una targhetta blu con la scritta “OTA”
oppure “OSS”
I medici specializzandi,
i medici borsisti
I medici in formazione
Sono vestiti con il camice bianco oppure con pantaloni e
casacca azzurra/blu.
Hanno cartellini appositi di
identificazione
I tecnici di radiologia:
Indossano camice bianco; vengono in pronto soccorso per
eseguire radiografie urgenti al letto dei malati .
I medici consulenti:
Appartengono a altri reparti, indossano di solito il camice
bianco, talvolta pantaloni e casacca verde e/o azzurra, a
seconda della clinica/divisione di provenienza.
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 19
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
3.3.7 PERMANENZA IN PRONTO SOCCORSO
Una volta entrati in PSA, si viene inseriti in un percorso di diagnosi e cura che
richiede tempo e può comportare qualche disagio per il paziente.
Il medico di Pronto Soccorso può consigliare, in alcuni casi, un periodo di
osservazione (osservazione temporanea) oppure un ricovero breve in Pronto
Soccorso (dalle 3 alle 23 ore): durante questo periodo viene svolto il percorso
diagnostico- terapeutico.
Durante il periodo di permanenza in Pronto Soccorso (fino a 23 ore) viene garantita
al paziente, in relazione alle sue condizioni cliniche:
- un’assistenza infermieristica continua;
- la vicinanza di un congiunto, qualora desiderata (compatibilmente con lo stato di
affollamento e nel rispetto della privacy di altri pazienti);
- la possibilità di avere generi di comfort (bevande calde o fredde, o pasti nel caso
di permanenze prevedibilmente molto lunghe)
Il paziente, al termine del percorso diagnostico-terapeutico, può quindi essere
dimesso e rinviato a domicilio oppure ricoverato nel Reparto di competenza.
RICORDARE CHE IN PRONTO SOCCORSO:
• sono eseguite solo prestazioni urgenti
• non sono eseguite medicazioni di ferite pregresse;
• non si tolgono punti di sutura altrove applicati;
• non si eseguono terapie intramuscolari e/o endovenose altrove prescritte.
IMPORTANTE
Documenti necessari per la registrazione:
• Tessera di iscrizione al SSN (Servizio Sanitario Nazionale)
• Codice fiscale.
CHE COSA FARE ALL’ARRIVO IN PSA
• Suonare il campanello se si accede dalla porta dedicata ai pedoni o rivolgersi
direttamente al triage se si accede dall’ingresso ambulanze;
• riferire all’Infermiere addetto all’accoglienza, Infermiere di Triage (IT), il motivo
della venuta in PSA.
L’IT, in base a criteri codificati, effettuerà una rapida valutazione delle condizioni
cliniche e consegnerà un cartellino sul quale sarà segnato il codice di priorità.
La successiva chiamata in ambulatorio sarà gestita dal Medico
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 20
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
3.3.8 DIMISSIONI
Al momento della dimissione viene consegnata al paziente una relazione clinica per
il Medico Curante, con le indicazioni sul trattamento ricevuto in PSA ed eventuali
prescrizioni per la prosecuzione delle cure. È importante conservare tale relazione
e soprattutto farla pervenire sollecitamente al proprio Medico Curante. Viene fornita
alla dimissione copia dei referti ritenuti rilevanti dal medico di guardia
3.3.9 RICHIESTA DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA
La documentazione clinica dei pazienti è conservata presso l'Archivio del Pronto
Soccorso (piano seminterrato del Padiglione del Pronto Soccorso).
Una copia della documentazione clinica e delle radiografie può essere richiesta
rivolgendosi all'Ufficio Cartelle Cliniche della Direzione Sanitaria, telefono
0382503416, fax 0382 503698, compilando, un foglio prestampato disponibile
presso tale ufficio.
L'archivio del Pronto Soccorso è suddiviso in due sezioni al fine di mantenere una
suddivisione storica:
• Archivio A, per la conservazione dei documenti clinici generali (aperto al pubblico
dal Lunedì al Venerdì, dalle 8,30 alle 12,30 e dalle 14,30 alle 15,30; Tel.
0382/502039; Fax 0382/502606);
• Archivio T per la conservazione dei documenti clinici dell'Ambulatorio Ortopedico
Traumatologico (aperto al pubblico dal Lunedì al Venerdì, dalle 8,00 alle 13,20 e
dalle 14,30 alle 15,30; Tel. 0382/503827-502746; Fax 0382/502355).
I certificati di ricovero vanno invece richiesti all'Ufficio Spedalità (telefono 0382503503).
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 21
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
3.3.10 ORGANIGRAMMA DI RACCORDO
Con Delibera Ministeriale 28/04/2006 è stata costituita la FONDAZIONE
Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico di diritto pubblico (D.M.
28/4/2006)
La UOC di Pronto Soccorso Accettazione è ricondotto alla struttura operativa della
Fondazione tramite:
PRESIDENZA
CONSIGLIO DI
AMMINISTRAZIONE
DIREZIONE
GENERALE
DIREZIONE
SANITARIA
DI AZIENDA
DIREZIONE
SANITARIA
DI PRESIDIO
DIREZIONE
AMMINISTRATIVA
DIREZIONE
SCIENTIFICA
SITRA
DIREZIONE
DELLA UOC
DI PRONTO SOCCORSO
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 22
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
3.3.11 ORGANIGRAMMA DI STRUTTURA
DIREZIONE UOC PRONTO
SOCCORSO
(Direttore)
REFERENTE
del Controllo dI Gestione
ASSICURAZIONE
QUALITA'
FORMAZIONE
ARCHIVIO
RISK MANAGEMENT
PRONTO
SOCCORSO
ACCETTAZIONE
MEDICO DI
GUARDIA
COORDINATORE
STUDENTI
SEGRETERIA &
ASSISTENTE
Infermiere
COORDINATORE
(AFD)
RESPONSABILE
AMBULATORIO
INFERMIERE
TIROCINANTI
Infermiere
TRIAGE
BORSISTI
OTA/OSS
MEDICO DI
GUARDIA
PSA
CONSULENTE
AUTORIZZATO
MEDICO
VOLONTARIO
medico in
formazione
SPECIALIZZAND
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 23
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
4. LA DIREZIONE
4.1
4.2
4.3
4.4
Impegno
Cura del cliente
Politica per la Qualità
Pianificazione della qualità
La Direzione della UOC ha assunto l’impegno di perseguire la piena funzionalità di
un sistema di gestione per la qualità, quale mezzo per raggiungere la realizzazione
delle proprie politiche ed i relativi obiettivi in essa contenuti.
Per questi impegni, la Direzione ha adottato le seguenti azioni:
•
Stesura di un documento di “PIANO STRATEGICO” da sottoporre alla
Direzione Sanitaria di durata variabile da 1 a 3 anni;
•
Definizione di un documento formale di POLITICA PER LA QUALITÀ che viene
definita tramite obiettivi tangibili e verificabili quali indicatori della realizzazione
di tale politica;
•
Diffusione di tale documento nella propria struttura interna ed alla propria
clientela;
•
Partecipazione ad attività di rilevamento della “CUSTOMER SATISFACTION”
all’interno di Progetto di Istituto;
Effettua a cadenza periodica e quando si verifica la necessità le relative revisioni di
tale politica.
Ulteriori aspetti relativi alla pianificazione sono trattati nel paragrafo 6 Le Risorse”
4.5
Conduzione
Gli Organigrammi definiscono in modo inequivocabile le interazioni tra le varie
funzioni, le procedure inerenti i processi sono redatte in modo univoco con le
responsabilità evidenziate ad ogni stringa di attività.
La diffusione della documentazione del SGQ permette ad ogni risorsa di individuare
chiaramente i propri ruoli.
Aspetto importante è quello riservato alla qualifica preliminare dei processi.
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 24
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
Un apposito documento compendia tutti gli aspetti che la Direzione ha intrapreso
per dare evidenza che i processi siano sotto controllo. (Documento di qualifica dei
Processi)
Queste qualifiche non si limitano agli aspetti cogenti, che pure delimitano le attività
gestionali e di governo, ma attraverso pianificazioni e riesami delle scelte fatte
rendono il SGQ più aderente alla realtà, pur nel rispetto della normativa.
E’ stato formalmente nominato il Rappresentante della Direzione, nomina
individuata nell’ apposito documento.
Per questo servizio il rappresentante della Direzione coincide con il Responsabile
del Sistema Qualità.
4.6
Riesame
RIESAME DELLA
POLITICA
PER LA QUALITA'
CONTROLLO SULLO
STATO DI
ATTUAZIONE DELLA
POLITICA AZIENDALE
PER LA QUALITA'
Q
DEFINIZIONE DELLA
POLITICA
PER LA QUALITA' E DEGLI
STRUMENTI DI MISURA
ATTUAZIONE DELLA
POLITICA
PER LA QUALITA'
Le attività inerenti i riesami valutano le possibilità di miglioramento delle attività di
governo queste sono finalizzate a:
avere una visione d’insieme del Sistema;
assicurare che il Sistema di Gestione per la Qualità sia idoneo, adeguato ed
efficace, individuando le necessarie modifiche da apportare;
individuare aree di miglioramento relativamente alle modalità di erogazione del
servizi, sulla base degli indicatori di efficacia ed efficienza;
individuare aree di miglioramento in merito ai requisiti del servizi erogati ai
cittadini/utenti grazie a quanto emerge da indagini di Customer Satisfaction;
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 25
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
verificare il raggiungimento degli Obiettivi per la Qualità posti e/o definirne di
nuovi;
analizzare le necessità di eventuali nuove risorse o la migliore allocazione di
quelle già esistenti
Gli elementi che costituenti il riesame sono:
Elementi in ingresso
• Andamento non Conformità
• Obiettivi / Indicatori / Standard di Processo
• Livello di raggiungimento obiettivi
• Risultati Verifiche Ispettive
• Andamento gestione Risorse dalla Qualifica dei Processi
• Andamento Azioni correttive e Preventive
• Soddisfazione del cliente
• Andamento dei reclami
Elementi in uscita
• Fissazione di nuovi obiettivi
• Cambiamento Politica della qualità
• Cambiamento struttura organizzativa
• Proposta di Azioni correttive e Preventive
ELEMENTI IN INGRESSO
INDICATORI DI PROCESSO
RISULTATI DI VERIFCHE INTERNE
ANDAMENTO NON CONFORMITA'
MONITORAGGIO OBIETTIVI
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
RIESAME
ELEMENTI IN USCITA
CAMBIAMENTO DI POLITICA
CAMBIAMENTO STRUTTURA
ORGANIZZATIVA
REVISIONE OBIETTIVI
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 26
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
5 LA DOCUMENTAZIONE
5.1 Individuazione
La documentazione per la gestione della qualità all’interno dell’ IRCCS può essere
schematicamente rappresentata:
La documentazione inerente il presente Manuale è quella evidenziata, inserita e, in
fase di coordinamento, con il Sistema di Istituto.
CARTA DEI SERVIZI DI
ISTITUTO
DOCUMENTAZIONE DI
ACCREDITAMENTO
ISTITUZIONALE
MANUALE DELLA
QUALITA' DI
ISTITUTO
DOCUMENTO DI
PRESENTAZIONE DEL
DIPARTIMENTO
DOCUMENTO DI
PRESENTAZIONE DEL
SERVIZIO
DOCUMENTO DI
PRESENTAZIONE DELLA
UU.OO.
PROCEDURE
DOCUMENTO DI
PRESENTAZIONE DELLA
UU.OO.
PROCEDURE
DOCUMENTO DI
PRESENTAZIONE DELLA
UU.OO.
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI
PRESENTAZIONE DEL
DIPARTIMENTO
PROCEDURE
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 27
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
Documenti di presentazione
Documenti che descrivono il sistema di gestione di un’organizzazione
Documento di presentazione
E’ il documento che State leggendo (in esso vengono fissati politica ed obiettivi per ii
soddisfacimento della Norma UNI EN ISO 9001); in esso sono delineate le principali attività afferenti
il Servizio.
Documentazione gestionale/operativa
procedure/istruzioni
Documenti che sviluppano in termini operativi e dettagliati i processi dell’azienda, le sequenze, cioè
attività da svolgere per la realizzazione di un determinato servizio.
Documentazione di riferimento
Linee guida, Protocolli e Documenti cogenti
Sono tutti i riferimenti legislativi regionali, nazionali ed internazionali, le direttive interne, le linee
guida della pratica professionale dai quali non si può prescindere.
Particolare cura è stata posta nell’aggiornamento e la diffusione dell’impianto legislativo interessato
all’attività sanitaria dall’IRCCS, mettendo a disposizione da parte della Direzione Scientifica, di un
data base legislativo consultabile ed editabile on line.
Documenti di Registrazione della Qualità
Documenti all’interno del quali sono registrati dati inerenti a qualità di un prodotto/servizio.
Carta dei Servizi
La carta dei servizi qui presa in esame è il documento di presentazione dell’ Unità / Servizio che
costituirà la tessera per la redazione della Carta dei Servizi di Istituto.
Il riferimento per la definizione della Carta dei Servizi, tra cui l’individuazione degli Indicatori è
costituito dal DPCM 19 Maggio 1995 “Carta dei Servizi Linee guida per l’applicazione in Sanità”
7.1 Gestione
Ciascun settore è responsabile della predisposizione ed applicazione delle
procedure ed istruzioni di lavoro che rientrano nel campo delle proprie attività
specifiche.
L’emissione delle singole procedure è a cura del Responsabile del Sistema Qualità
AQ in collaborazione con le Unità interessate. L’emissione avviene con le modalità
individuate nella apposita procedura.
La responsabilità per il mantenimento e l’aggiornamento delle procedure ricade
sulle unità che le hanno preparate all’origine.
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 28
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
Di seguito sono riportati le responsabilità inerenti la preparazione della
documentazione:
TIPO DI DOCUMENTO
PROPOSTA
APPROVAZIONE
Manuale della Qualità di Istituto
RESPONSABILE DELLA QUALITA’ DI
ISTITUTO
DIREZIONE GENERALE O SU
DELEGA DIR. SANITARIA AZIENDA
Documento di presentazione della
UOC di PSA
RAPPRESENTANTE DELLA DIREZIONE
DEL PSA
DIREZIONE DEL PSA
Guida al Pronto Soccorso
DIREZIONE DEL PSA
Procedure di qualifica, processo,
sistema
TUTTI /RAPPRESENTANTE DELLA
DIREZIONE PSA
DIREZIONE DI PSA
Istruzioni operative
TUTTI
RAPPRESENTANTE DELLA
DIREZIONE PSA
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 29
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
6 LE RISORSE
La gestione delle risorse è affrontata dal Servizio con la consapevolezza, che solo
una opportuna qualifica dei processi in fase di pianificazione permette di avere il
processo sotto controllo e di inserire i necessari meccanismi di miglioramento.
AMBIENTE
AMBIENTE
PERSONALE
PERSONALE
MATERIALI
MATERIALI
QUALIFICA
QUALIFICA
DEI
DEI
PROCESSI
PROCESSI
METODOLOGIA MACCHINE ORGANIZZAZIONE
METODOLOGIA MACCHINE ORGANIZZAZIONE
Il DOCUMENTO DI QUALIFICA DEI PROCESSI definisce per ciò che viene considerata risorsa
(5M+1°)
Personale
Materiali
Organizzazione
Metodologia
Macchinari
Ambiente
(Men)
(Materials
(Management)
(Methods)
(Machines)
(Ambient)
quali sono gli standard di ingresso, di mantenimento e di miglioramento, dove applicabile (da aspetti
di governo, cioè permessi dalla struttura).
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 30
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
7. LA REALIZZAZIONE DEL SERVIZIO
7.1 Pianificazione
La pianificazione avviene attraverso
•
•
•
•
l’individuazione degli aspetti cogenti che regola il Servizio;
l’individuazione delle attività che da questi aspetti derivano; definizione di
“Mission”
la gestione delle attività che sottendono la Mission;
l’accreditamento Istituzionale presso le strutture preposte dall’ordinamento
regionale.
01.01
PRONTO SOCCORSO
01.05
FORMAZIONE
01.01.01
Triage
01.01.02
Visita e diagnosi
01.01.03
Ricovero
01.01.04
Non ricovero
01.01.05
Consulenza specialistica
01.01.07
Infortunio sul lavoro
01
GARANTIRE RISPOSTE
ED INTERVENTI
TEMPESTIVI ADEGUATI
ED OTTIMALI AI
PAZIENTI GIUNTI IN
OSPEDALE IN MODO
NON PROGRAMMATO
PER PROBLEMATICHE
DI URGENZA ED
EMERGENZA.
01.01.06
Trasferimenti
01.01.10
TSO
01.04.04
Infortunio biologico
occupazionale
01.04.02
Telefonica
01.02
ACCETTAZIONME
RICOVERI PROGRAMMATI
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
01.04.03
Autorizzazione
trasporto emoderivati
01.04.01
Di firma
01.04
VICARIETA' DELLA
DIREZIONE SANITARIA
ATTIVITA' DI GESTIONE
E/O
RICOVERI ORDINARI,
DAY HOSPITAL
DELL'IRCCS.
CONTRIBUIRE ALLA
MISSION DI
FORMAZIONE E
RICERCA DELL'IRCCS
01.06
AMBULATORIO STRANIERI
NON ISCRITTI SSN
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 31
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
Il raggiungimento della Mission aziendale è stata Pianificata attraverso l’attuazione
delle attività definite nelle Procedure di gestione dei processi:
CODICE
TITOLO
PP 2.2 01.01.01
TRIAGE
PP 2.2 01.01.02
VISITA-DIAGNOSI
PP 2.2 01.01.03
RICOVERO
PP 2.2 01.01.04
DIMISSIONE
PP 2.2 01.01.05
CONSULENZE SPECIALISTICHE
PP 2.2 01.01.06
TRASFERIMENTO
PP 2.2 01.01.07
INFORTUNIO SUL LAVORO
PP 2.2 01.01.09
DECESSO
PP 2.2 01.01.10
TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO
PP 2.2 01.01.11
TRASFERIMENTO ESTERNO
PP 2.2 01.02.01
ACCETTAZIONE RICOVERI PROGRAMMATI
PP 2.2 01.04.01
ATTIVITA’ AMMINISTRATIVA
PP 2.2 01.05.01
FORMAZIONE
PP 2.2 01.06.01
AMBULATORIO STRANIERI NON ISCRITTI SSN
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 32
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
Il Collegamento tra le diverse procedure di processo della Macro principale (attività
di Pronto Soccorso, macro 01) è schematizzato nel seguente diagramma.
Utente
TSO
PP 2.2
01.01.10
Triage
Infortunio sul lavoro
PP 2.2 01.01.01
PP 2.2 01.01.07
Visita-diagnosi
PP 2.2 01.01.02
Consulenze specialistiche
PP 2.2 01.01.05
Decesso
PP 2.2 01.01.09
Ricovero
PP 2.2 01.01.03
Trasferimento Esterno
PP 2.2 01.01.11
Trasferimento
PP 2.2 01.01.06
Dimissione
PP 2.2 01.01.04
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 33
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
7.1.1 Comunicazione con l’utenza
In fase di qualifica di processo il recepimento degli aspetti cogenti rappresenta la
base delle comunicazioni in ingresso delle esigenze dell’utenza.
Queste vengono pianificate attraverso la gestione della struttura organizzativa dalla
quale scaturisce l’impegno verso l’utenza.
Le informazioni di ritorno circa il servizio erogato vengono fornite direttamente, se
previsto, altrimenti tramite la gestione della documentazione sanitaria; come da
apposite istruzioni operative.
La gestione dei reclami viene effettuata dalla Direzione attraverso un Registro
informatizzato dei Reclami.
Il PSA partecipa alle attività di monitoraggio della Soddisfazione del Cliente
(Customer Satisfaction) promosse dalla Direzione Aziendale. La Direzione del PSA
ha l’autonomia per promuovere annualmente il monitoraggio della soddisfazione del
cliente esterno.
Il PSA fa uso di mezzi informatici per rendere visibile all’esterno la propria attività e
per spiegare all’utenza le modalità di utilizzo del Pronto Soccorso.
7.1.2 Approvvigionamento
Le attività di approvvigionamento sono limitate alla consulenza tecnica fornita, se
richiesta, alle strutture dell’Istituto preposte a questo compito.
Tuttavia come questa attività viene qualificata è trattato nel documento di Qualifica
dei Processi, che evidenzia quali requisiti debbono avere i macchinari, i materiali e
i servizi acquistati affinché possano far parte di qualifiche preventive di processi,
come viene gestita questa attività dalla formalizzazione del fabbisogno, al controllo
di quanto approvvigionato per valutare la conformità ai requisiti definiti.
7.2 Attività di erogazione
Il PSA è caratterizzato da un importante impianto legislativo che ne condiziona
fortemente le attività.
Questi aspetti cogenti sono individuabili nello schema dalla voce “vincoli” e, a titolo
esemplificativo sono riportati i principali adempimenti legali ai quali il PSA fa
riferimento;
L’input arriva dal territorio al quale l’Istituto IRCCS afferisce con la richiesta da
parte dell’utenza di quei servizi definiti nella Mission;
Le risorse sono quelle disponibili dalla struttura preventivamente qualificate (vedi
4);
L’output, nelle due accezioni istituzionali (Accettazione e Pronto Soccorso) è il
risultato delle attività. E’ monitorato sia attraverso la partecipazione al “Progetto di
Customer Satisfaction” dell’Istituto sia da valutazioni dirette.
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 34
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
Vincoli
5
6
8
Input
Output
7
Risorse
ISO 9001:2000
7.3 Rintracciabilità del servizio
La rintracciabilità del servizio è garantita alla UOC di PSA attraverso il sistema
informatico. Questo si basa su due programmi: MONITOR, che è in comune con il
resto dell’IRCCS Policlinico S. Matteo e segue l’iter dell’utente all’interno dell’Ente
dal Ricovero alla Dimissione, e PIESSE, programma specifico del Pronto Soccorso,
che gestisce in dettaglio le attività eseguite per l’utente in PSA.
Sia la rintracciabilità che la documentazione degli utenti è regolamentata da leggi e
da linee guida interne alla Fondazione.
Oltre a questo il programma informatico gestisce la tracciabilità del servizio e di tutti
i dati trattati attraverso un numero unico di identificazione che viene assegnato al
triage e corrisponde al numero di cartella clinica di PSA.
Inoltre la UOC di PSA ha la politica di perseguire la rintracciabilità dell’anagrafica
del paziente all’interno di tutti i sistemi informatici della Fondazione integrando il più
possibile l’attività informatica PIESSE con le procedure informatiche di altri servizi,
come il Laboratorio e la Radiodiagnostica. Questo tipo di rintracciabilità ha già
permesso di ridurre il rischio di errore e di imprecisioni nell’attività clinica e di
archivio.
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 35
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
7.4 Proprietà del cliente
La proprietà del cliente viene gestita con l’IO 2.2 01-21 “Proprietà del Cliente”. Di
norma la documentazione clinica e gli effetti personali di proprietà del cliente
vengono restituiti immediatamente all’utente o a un accompagnatore di sua fiducia.
A questa regola generale sottostà anche la documentazione clinica,
immediatamente dopo la visione da parte del MdG del PSA.
Qualora fosse necessario inviare la stessa ad altra unità / servizio per visione,
resta tracciabilità del documento sulla cartella clinica informatizzata (programma
PIESSE).
Se tale documentazione risultasse inadeguata all’utilizzo, persa o danneggiata,
verrà data comunicazione verbale immediata all’utente e registrata sulla cartella
informatizzata.
7.5 Gestione dei dispositivi di monitoraggio e misurazione
La UOC di PSA ha predisposto nel proprio Sistema di Gestione per la Qualità il
controllo dello stato di taratura delle apparecchiature utilizzate dalla stesso.
La gestione di tali tipi di apparecchiature comprende, quindi, l’identificazione delle
stesse, la pianificazione dell’attività di gestione dei dispositivi.
Di concerto con la Struttura di Ingegneria Clinica della nostra Fondazione, che
opera all’interno del proprio documento di erogazione di assistenza, ogni
apparecchiatura è identificata secondo un appropriato numero di matricola
(Codice), che consente l’immediata individuazione e rintracciabilità dello strumento;
limitatamente a quelle macchine ritenute critiche è predisposta una scheda
anagrafica SCHEDA MACCHINARIO recante tutte le informazioni riguardanti le
operazioni di taratura, conferma metrologica e manutenzione delle stesse.
La UOC di PSA si avvale sistematicamente del Servizio di Ingegneria Clinica per la
manutenzione- taratura di tutti i propri macchinari , poiché tale Servizio è conforme
alla normativa ISO 9901:2000.
La pianificazione delle attività di conferma metrologica è effettuata dall’operatore,
sulla base delle indicazioni fornite dal costruttore o valutando sia la frequenza di
utilizzazione dello strumento, sia tutti gli altri dati utili a fornire un corretto intervallo
temporale di conferma metrologica che assicuri l’efficace utilizzo dello stesso.
L’esito deII’attività è opportunamente documentato sulla SCHEDA MACCHINARIO
ed archiviato.
Nei casi in cui un apparecchio non sia sotto controllo dell’Ingegneria Clinica
(esempio apparecchi in comodato di uso) il PSA predispone attività di monitoraggio
ad hoc della taratura di tali apparecchi
Le apparecchiature per Ie quali I’attività di taratura ha dato dei risultati non conformi
vengono, invece, opportunamente identificate al fine di evitare I’ utilizzo delle
stesse nelle attività di controllo. Questa attività è responsabilità del Responsabile
delle Macchine identificato dalla Direzione del PSA.
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 36
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
8. MISURAZIONE ANALISI E MIGLIORAMENTO
…. L’intera organizzazione deve proporre idee e suggerimenti per il miglioramento
delle attività e deve partecipare attivamente/concretamente alla realizzazione di
“progetti” di miglioramento.
Fase 1
Fase 2
Fase 3
Fase 4
DEFINISCO LA
POLITICA
DEFINISCO GLI
STRUMENTIO DI
MISURA
ATTUO
VERIFICO
(mi sur o)
?
Misurazione e analisi di miglioramento nei PS/DEA
L’intera organizzazione deve proporre idee e suggerimenti per il miglioramento delle attività
e deve partecipare attivamente/concretamente alla realizzazione di “progetti” di
miglioramento.
PDCA: Questo acronimo Plain, Do, Check, Act fu ideato negli USA prima della seconda
Guerra Mondiale, si diffuse nelle aziende giapponesi dopo il conflitto ed è stato
propagandato e diffuso da uno dei più importanti esponenti della qualità W.Edward Deming.
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 37
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
Ruota di
Deming
Gli strumenti che il Sistema Qualità mette a disposizione per ottenere il
miglioramento sono i seguenti:
Analisi dei dati
Gestione delle Non Conformità
Azioni Correttive e Preventive
Verifiche Ispettive Interne
Gestione/prevenzione del rischio clinico (Risk management)
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 38
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
Le opportunità’ di miglioramento
8.1 Analisi dei dati
Una sistematica raccolta dei dati favorisce le valutazioni e le scelte per la politica
della qualità.
Questa è caratterizzata da obiettivi resi misurabili da indicatori e da standard da
raggiungere.
La Direzione identifica degli indicatori di qualità, ne stabilisce gli standard di
riferimento e li monitorizza almeno annualmente.
La Direzione promuove attività di monitoraggio della soddisfazione del cliente
MIS S IONE
Mission
istituzionale
Va lori: in c os a c re d ia m o
Cu lt u r a : com e op er ia m o
Piano
strategico
triennale
VIS IONE
In q u a le d ire z ion e
Documento di
politica della
qualità
P OLITICA
Lin ee gu id a
ob ie t t ivi
STRUMENTI DI MISURA E DI GOVERNO
INDIC.1
INDIC.2
INDIC.3
INDIC.4
INDIC.N
esterno ed interno, nonché, quando venga ritenuto fattibile, del clima interno.
L’analisi di questi dati, effettuata nelle attività di riesame, determina e condiziona la
Politica per la Qualità espressa dal Direttore dell’UOC di PSA.
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 39
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
8.2 Gestione delle non conformità e delle azioni correttive e preventive
La Direzione del PSA è convinta che una corretta gestione delle Non Conformità
che si presentano può costituire una occasione di crescita per l’intera azienda.
Tutti sono coinvolti nel segnalare le non conformità nel funzionamento
dell’organizzazione aziendale;
Il Rappresentante della Direzione (Assicurazione Qualità) ha la sufficiente
autonomia decisionale per risolvere le Non Conformità a bassa criticità;
Per le non conformità più critiche è coinvolta la Direzione in forma diretta e/o
tramite attività di riesame da parte della Direzione.
In ambito di risoluzione delle Non Conformità possono essere messe in atto quelle
azioni correttive e/o preventive che il caso prevede.
Tale attività è regolamentata dalle apposite procedure PS 2.3.4 “Gestione Non
Conformità” e PS 2.3.5 “Gestione Azioni Correttive e Preventive”.
8.3 Verifiche interne
Ad intervalli periodici vengono condotte a cura di personale preposto e qualificato
delle attività di verifica dello stato di attuazione del Sistema di Gestione della
Qualità. Queste verifiche tengono conto del grado di comprensione ed acquisizione
delle metodiche del sistema e costituiscono per la Direzione il principale strumento
di monitoraggio interno.
Tale attività è regolamentata da apposita procedura PS 2.3.3 “Gestione Verifiche
Interne”.
8.4 Gestione/prevenzione del rischio clinico
La Direzione del PSA con l’RD e il Responsabile del Risk Management da anni
monitorizzano il rischio clinico all’interno del Pronto Soccorso. Nel 2006, il giorno 8
giugno, il Direttore del PSA e il Risk Manager del PSA hanno presentato una
relazione presso l’ASL di Pavia sul rischio clinico in Pronto Soccorso. In data 16
ottobre 2006 il Direttore e il Risk Manager hanno presentato una relazione sul
”rischio clinico in Pronto Soccorso” al Congressso Regionale SIMEU della
Campania.
Lo strumento della NC con conseguente eventuale AC e/o AP è stato largamente
utilizzato all’interno del PSA anche per la gestione/prevenzione del rischio clinico.
Gli eventi sentinella vengono discussi in audit clinici dal 2004 che sono riportati nei
verbali delle riunioni.
Le azioni pro-attive e le azioni reattive sono messe in atto nell’ambito dello stesso
SGQ per mezzo di azioni correttive o preventive.
Dall’ottobre 2006 è stata implementata la raccolta “di segnalazione di problemi
interni” in apposita cassetta di raccolta esposta in Sala Strumenti e quindi
accessibile a tutti gli operatori. I fogli per la segnalazione dei problemi interni,
modello M-01-80, sono disponibili in rete nel SGQ e anche disponibili, su supporto
cartaceo, accanto alla cassetta di raccolta.
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 40
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
Il sistema, dopo una fase di rodaggio, è ora molto utilizzato soprattutto dagli
infermieri.
Le segnalazioni raccolte sono tutte vidimate dal Risk Manager che, con il Direttore
e RD, decide se è necessario proporre NC con AC.
METODO DI LAVORO:
• ANALISI REATTIVA: studio a posteriori degli incidenti volta a individuare le
cause che hanno permesso il loro verificarsi.
• ANALISI PROATTIVA: individuazione ed eliminazione delle criticità del sistema
prima che l’incidente si verifichi analizzando i processi che costituiscono
l’attività e individuandone i punti critici.
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 41
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
ALLEGATO
Impianto legislativo della Struttura Operativa di PSA
RIFERIMENTO LEGISLATIVO
Regio Decreto 30 Settembre 1938 n. 1631.Art. 2,
ABSTRACT
Norme generali per l’ordinamento dei servizi sanitari e del personale
sanitario degli ospedali. (superato dalla legge 132/68, Abolita dal
Art. 11
Decreto Legislativo 502/92).
Decreto del Capo del Governo 20 Luglio 1939.
Approvazione delle istruzioni per le costruzioni ospedaliere.
(Abolito dalla Legge 492/93). Art. 7 Elementi funzionali
Riconosceva un “Servizio di Pronto Soccorso( PS ) con adeguati
mezzi di trasporto” come requisito fondamentale di un ospedale;
I servizi di Pronto Soccorso-Accettazione (PSA) vengono
identificati come strutture specifiche per il primo intervento
sanitario. coordinato, su prescrizione del piano regionale, con gli
altri presidi sanitari locali
Legge 132/1968
D.P.R. 128/69 art. 13
Decreto del Presidente della Repubblica 27 Marzo 1969 n. Art.13 Servizio di Pronto Soccorso, Art.14 Servizio di Pronto
Accettazione- Ordinamento interno dei servizi ospedalieri. (Abolito dal
128.
Decreto Legislativo.502/92)
DM 8 novembre 1976 (artt. 1, 3, 10)
Legge 833/78 (artt. 15, 16, 17)
Legge 7 Agosto 1990 n. 241
D.P.R. 27 marzo 1992,
D.L. 502/92; 517/93; 229/99
Individuazione del DEU come l’assetto organizzativo più idoneo ad
affrontare le condizioni di emergenza, a risolvere problemi
diagnostici o ad adempiere alle funzioni di filtro dei pazienti urgenti.
Obbligatorietà dell’organizzazione dipartimentale dei Servizi di
Pronto Soccorso e di Emergenza.
Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e diritto di
accesso ai documenti amministrativi.
Nel successivo ‘Atto di Intesa tra Stato e Regioni di approvazione
delle linee guida sul sistema dell’emergenza sanitaria in
applicazione del D.P.R. 27 marzo 1992’ G.U. Repubblica Italiana n.
114 del 17 maggio 1996,
Dipartimentalizzazione, punti primo soccorso, PS ospedalieri, DEA
I livello, DEA II livello
Legge 626/94 e ss. Mm. ii.
Sulla igiene e sicurezza nei luoghi di lavoro.
Legge 675/96
Sulla tutela della privacy.
Sullo sviluppo e l’attivazione di Sistemi di miglioramento della
qualità
Contenuti e modalità di utilizzo degli indicatori di efficienza e di
D.M. 24/7/95
qualità del SSN.
DP Consiglio dei Ministri 19/05/95, Linee Guida 2 / Principi sulle modalità di stesura della Carta dei Servizi nel caso di
95
servizi sanitari.
Indicatori per la valutazione della personalizzazione e
D.M. 15/10/96
umanizzazione dell’assistenza, il diritto all’informazione e alle
prestazioni alberghiere.
Atto di indirizzo e coordinamento in materia di requisiti strutturali,
DPR 14/01/97
tecnologici, organizzativi minimi per l’esercizio delle attività
sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private.
D.M. 30 gennaio 1998 art. 1 p.to 13 tabella A
Rivolti in modo esclusivo all’emergenza-urgenza Nel presente
documento sono considerati e di seguito denominati ‘Pronto
Soccorso’
Accordo Stato – Regioni del 25 ottobre 2001 G.U. 7 “Livelli Essenziali di Assistenza”. (LEA);
dicembre 2001 n.285 e nel DPCM 29 novembre 2001
Conferenza permanente per i rapporti tra lo stato le Accordo tra il Ministro della Salute, le regioni e le province
regioni e le province autonome di Trento e Bolzano autonome sul documento di linee-guida sul sistema di emergenza
Accordo
25
ottobre
2001 sanitaria concernente: "Triage intraospedaliero (valutazione gravita'
all'ingresso) e chirurgia della mano e microchirurgia nel sistema
dell'emergenza - urgenza sanitaria". 25.000 accessi l’anno in PS
per istituire triage
Decreto Presidente Consiglio Ministri 29 novembre
Definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza
2001, GU 8 febbraio 2002, n°23
Raccomandazione n. 97/17 del Consiglio D’ Europa
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 42
DI 43
FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO
Pavia
Dipartimento
Unità Operativa
SC
PSA Pronto Soccorso e Accettazione
Delibera Regionale N. VII/11534 del 10 dicembre
Normativa per l’applicazione del ticket in Pronto Soccorso.
2002 e successivo richiamo del DGR 12/12/2003
il D. Lgs.vo n. 115/95
Aspetti generale di igiene e sicurezza sul lavoro
Legge 675/96
Legge per la tutela della privacy
T.U.L.S.
Testo Unico di Legislazione Sanitaria
EDIZIONE 3
DATA 25/10/2011
DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE
PAG. 43
DI 43