Informare ed interagire
con la società nella
gestione della salute
quale bene comune
G.Domenighetti
Convegno Nazionale Aniarti 2013
• Premessa
• Gestione della salute come «bene
comune»: quali minacce ?
• Cosa credono i cittadini
• Informare e interagire con la società:
che fare ?
• Dal lato dell`Offerta: «Fare di più non
significa fare meglio»
• Dal lato della Domanda: Comunicazione,
marketing sociale e implementazione di
una politica sanitaria anche di tipo
«culturale»
PREMESSA
• Il settore sanitario è probabilmente il più importante settore
economico di largo consumo di beni e servizi
caratterizzato dalla complessità, dall`incertezza,
dall`asimmetria informativa, dalla qualità poco misurabile,
dai conflitti di interesse, dalla corruzione nonchè dalla
opacità e dalla variabilità delle decisioni cliniche,
organizzative, di ricerca, di finanziamento.
• Fattori questi che danno agli attori ( in particolare ai
professionisti ) un livello di «opportunismo» tale da
rendere così tutto il sistema in larga misura
«incontrollabile».
• Ne consegue che l`offerta è in grado di manipolare la
domanda ( indurre il consumo o fare del razionamento
implicito senza che il consumatore - paziente se ne renda
conto).
Gestione della salute come «bene
comune»: quali minacce ?
•
•
•
•
•
•
Sostenibilità economica
Privatizzazione selvaggia
Iniquità di accesso
Sprechi, frodi e inappropriatezza
Marketing dei rischi di salute
Accanimento diagnostico e terapeutico
preventivo (medicalizzazione della società)
• Assenza di una politica sanitaria di tipo
«culturale»
Sostenibilità, privatizzazioni, iniquità di
accesso
• Diminuzione del finanziamento al SSN (spesa pubblica
2013, 7.1% Pil / 2017, 6.7% Pil) Fonte DEF 2013
• Spesa sanitaria italiana inferiore del 34% rispetto a UE10
Fonte: Spandonaro QS 2013
• Aumento della spesa privata e di quella «low-cost» ( outof-pocket e mutue private/ Coop, Emergency ecc. )
Fonte Censis 2012 e Salute Internazionale 2012
• 9 milioni di italiani rinunciano a cure per ragioni
economiche Fonte Censis 2012
• 57% delle visite specialistiche sono pagate out-of-pocket e
60% dei cittadini hanno pagato di tasca propria prestazioni
per evitare le liste di attesa Fonte Cislaghi, Domenighetti 2008
Problemi di crescita economica, di priorità di politica
sanitaria e di organizzazione e management.
Sprechi, frodi e inappropriatezza
• Frodi e corruzione: Italia (stima) 6.34 Mia (17.4 Mio
Euro/giorno)
(Fonte: Università di Plymouth 2009)
• Tra il 90-100 % dei medici ricevono o hanno ricevuto
tangenti o altri benefits dall`industria farmaceutica
( NEJM 2007 / Intern Med J 2006 /)
• L`OMS stima che l`ammontare delle prestazioni che non
danno nessun beneficio ai pazienti corrispondono a circa
il 20 – 40% della spesa sanitaria ( WHO 2010)
• La Società Italiana di Radiologia Medica ha valutato che il
33% di tutti gli esami radiologici sono inappropriati
( Fonte: Quot.Sanità 2013 )
• Il 33% degli esami TAC non sono giustificati da necessità
mediche e le irradiazioni provocano tra l`1,5 – 2% dei
tumori ( NEJM 2007 )
6
• Il 50% delle angioplastiche su pazienti con angina stabile
sono inappropriate ( Fonte: JAMA 2011) come pure il
23,4% delle colonscopie (Fonte:JAMA Int Med 2013) , il
55,7% delle risonanze magnetiche alla parte lombare della
colonna vertebrale (Fonte: JAMA Int Med 2013).
• Solo l`11% dei circa 3000 trattamenti descritti nell`ultima
versione di Clinical Evidence è di dimostrata efficacia
( Clinical Evidence / BMJ 2012)
• I` 80% dei «nuovi» farmaci immessi sul mercato non sono
che copie degli esistenti e solo il 2,5% rappresenta un
progresso terapeutico (Fonte: Prescrire 2012)
• La proposte diagnostiche e terapeutiche variano in
funzione del servizio attivato e/o del medico consultato
Problemi di incentivi economici, di conflitti di
interesse, di non aggiornamento delle conoscenze,
di medicina difensiva, ecc.
Marketing e medicalizzazione
• Un tempo le persone chiedevano di essere curate
perché si sentivano ammalate
• Oggi si incoraggiano le persone soggettivamente
sane a sottoporsi a tutta una serie di esami
diagnostici preventivi per rassicurarle di non
essere “ammalate”
• Il complesso medico-industriale ha sviluppato
tecnologie in grado di identificare le più piccole
anomalie, ha modificato le soglie che definiscono
la “normalità” e “creato“ nuove malattie
• La grande maggioranza di queste “anomalie” o
pseudo-malattie scoperte in persone
soggettivamente sane sono “inconsistenti”, cioè
non daranno sintomi o problemi nel corso della
vita
G. Welch ( NYT 2009)
Tecnologia «innovativa» (BSGI) e
«epidemia» di tumori al seno
Breast Specific Gamma Imaging
Il 39% delle donne di 40-50
anni hanno all`autopsia dei
tumori al seno “in situ”
( Black, Welch NEJM 1993)
CHE IMPATTO SULLE
CITTADINE E SUI
SISTEMI SANITARI ?
1 mm size Ductal Cancer in Situ
Mammography
(FILM SCREEN)
( DIGITAL)
10mm
7mm
Cancer-Detecting Smart Bra Could Soon
Surpass Mammograms in Accuracy
In three separate clinical trials involving 650 women,
the bra scored an accuracy rate of over 90 percent.
Huffington Post 2012
Cosa credono invece
i cittadini ?
Proporzione di soggetti che ritengono che la
medicina sia una scienza esatta o quasi
100%
83%
80%
70%
73%
72%
50%
20%
7%
0%
Svizzera
UK
Germania Francia
POPOLAZIONE GENERALE
Italia
Internisti
Spec. in epidemiologia
Internisti
Epidemiologi
MEDICI SVIZZERI
Fonte: Domenighetti, Grilli, Liberati. Int J Tech Ass Health Care (1998)
PERCEZIONE DEI PAZIENTI E DEI MEDICI
DEI BENEFICI DELL`ANGIOPLASTICA
CORONARICA
Patients’ Expectations about Effects
of Chemotherapy for Advanced Cancer
69% of patients with lung cancer and 81% of those with
colorectal cancer did not report understanding that
chemotherapy was not at all likely to cure their cancer.
NEJM. 2012
14
Attese delle donne verso l`efficacia dello screening
mammografico nella riduzione della mortalità per
tumore al seno
Decessi evitati ogni
1000 donne su 10 anni
Sovrastima
97.7%
dell`efficacia o «non sa»
Fonte: Gigerenzer, JNCR 2009
97.9%
94.7%
97.9%
93.4%
Attese degli uomini verso l`efficacia dello screening
del tumore della prostata con il test del PSA
Decessi evitati ogni
1000 uomini su 10 anni
0-1
Sovrastima
93.9%
dell`efficacia o «non sa»
Fonte: Gigerenzer, JNCR 2009
95.7%
92.4%
94.2%
92.5%
FOLLIA A DUE ?
IOSONO
SONO INCERTO,
IO
INCERTO
MA LUI
LUI E’
MA
È «“CERTO”
CERTO »
IOSONO
SONO INCERTO,
IO
INCERTO
MALUI
LUI NON
NON LO
MA
LOSA
SA
INCONTRO TRA MEDICO-PAZIENTE
=
SOVENTE INCONTRO TRA DUE INCERTEZZE
Le attese dei cittadini
verso l`efficacia
dell`impresa sanitaria
superano ogni
ragionevole evidenza.
18
Informare e
interagire con la
società:
che fare ?
19
Dal lato dell`offerta
«Choosing Wisely»
Fare di più non significa fare meglio.
È un` iniziativa – nata nel 2012 negli USA e
denominata Choosing Wisely ( scegli con
saggezza ) – che ha l`ambizione di
promuovere un’alleanza tra professionisti
della salute e cittadini - pazienti per
contrastare l’idea che la salute si possa
assicurare unicamente con il consumo di
un sempre crescente numero di
prestazioni e interventi in particolare se ad
alto rischio di inappropriatezza.
Negli USA hanno finora aderito al
progetto 59 Società scientifiche,
ciascuna di esse identifica 5 pratiche
ad alto rischio di inappropriatezza
( Totale 295 pratiche).
L`organizzazione indipendente di
consumatori « Consumer Reports »
partecipa al progetto pubblicando per
ciascuna prestazione medica
identificata come inappropriata un
Opuscolo informativo all`intenzione dei
cittadini.
Uniche società medico scientifiche che hanno
elaborato la lista in collaborazione con gli
infermieri
La lista ufficiale sarà resa pubblica entro la fine del 2013
Terapia intensiva : quali le prestazioni ad alto
rischio di inappropriatezza identificate ?
American Association of Critical-Care Nurses/American College of Chest
Physicians/American Thoracic Society/Society of Critical Care Medicine (Critical Care)
• Non ordinare i test diagnostici a intervalli regolari
(ad esempio, tutti i giorni), ma piuttosto in risposta a
specifici quesiti clinici.
• Non fare trasfusioni di globuli rossi nei pazienti in
terapia intensiva che sono emodinamicamente
stabili, che non sanguinano e con una
concentrazione di emoglobina maggiore di 7 mg / dL.
• Non utilizzare la nutrizione parenterale in pazienti
critici adeguatamente nutriti entro i primi sette giorni
di ricovero in terapia intensiva.
• Non sedare profondamente senza specifiche indicazioni
pazienti ventilati meccanicamente e cercare di diminuire
giornalmente la sedazione.
• Non continuare a mantenere artificialmente in vita
pazienti ad alto rischio di decesso o con ricupero
funzionale compromesso ma offrire in alternativa ai
pazienti e alle loro famiglie cure interamente centrate sul
comfort.
• Non iniziare o proseguire trattamenti con agenti
antimicrobici senza specificare una durata o un endpoint
evidence-based e rivalutare tutti i giorni se bisogna
ridurre lo spettro di copertura sulla base dei risultati delle
colture e della risposta clinica.
• Non posizionare o mantenere cateteri arteriosi o venosi
centrali nei pazienti critici senza specifiche indicazioni.
Consumo di oppiacei in unità di «Morfina
Equivalenti» (Mg/person 2010)
Canada
USA
DK
Switzerland
753.4
693,4
469,8
463,4
Italy 2010
Mg/person 143,8
Opioid Consumption in Morphine Equivalence (ME), Mg/person 2010
Source: University of Wisconsis WHO Coll. Center 2012
Collaborazione possibile anche
in Italia ?
FARE DI PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO
In ITALIA l`Associazione « SLOW
MEDICINE » si è fatta promotrice nel
dicembre 2012 di un`iniziativa analoga
( «FARE DI PIÙ NON SIGNIFICA FARE
MEGLIO » ) ed ha iniziato a sollecitare
l`adesione al progetto delle Società
Medico-Scientifiche, Infermieristiche e
delle Associazioni dei Consumatori e dei
Pazienti ( Partecipa Salute, Altro
Consumo…)
L`iniziativa ha il supporto della FNOMCeO e
finora dieci Società Scientifiche hanno
formalmente aderito al progetto.
Hanno finora aderito al progetto
Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica - ADI
 Associazione Italiana di Neuroradiologia - AINR
 Associazione Italiana di Psicogeriatria - AIP
Associazione Italiana di Radioterapia Oncologica - AIRO
 Associazione Medici Diabetologi - AMD
Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri ANMCO
Collegio Italiano dei Primari Medici Oncologi Ospedalieri –
CIPOMO
Società Italiana di Radiologia Medica - SIRM
Società Italiana di Medicina Generale - SIMG sezione della
provincia di Torino
 Federazione Nazionale Collegi Infermieri ( IPASVI )
ALCUNE DOMANDE
Al di là dell`effettiva adesione delle società scientifiche
al progetto ma soprattutto dei singoli professionisti ad
evitare, ove necessario, le pratiche identificate come
inappropriate ( 295 in USA ):
• In che misura i cittadini-pazienti saranno in grado di
esprimere preferenze circa l`utilità o la futilità di tali
prestazioni quando li concernono ?
• In che misura essi non percepiranno la
«inadeguatezza» di una prestazione come un
razionamento implicito ?
• In che misura gli incentivi economici influenzeranno
l`effettiva adesione dei professionisti al progetto ?
IL SUCCESSO DI UNA TALE
INIZIATIVA PRESSO I CITTADINI
(che rappresenta un cambio di
paradigma) DIPENDERÀ QUINDI
ANCHE DALL`IMPLEMENTAZIONE
DI UNA POLITICA SANITARIA DI
TIPO CULTURALE CHE MIRI ALL`
«EMPOWERMENT» DEI
CITTADINI-PAZIENTI-CLIENTI
Dal lato della domanda
COMUNICAZIONE, INFORMAZIONE,
MARKETING SOCIALE
L`INFORMAZIONE MODIFICA LA DISPONIBILITÀ DEI
PAZIENTI A SOTTOPORSI AD UNO SCREENING INUTILE
«BASIC»
INFORMATION
«EXTENDED»
INFORMATION
Fonte: Domenighetti, Grilli, Maggi. Health Expectations (2000)
LA DISPONIBILITÀ A SOTTOPORSI AL TEST DEL PSA
CAMBIA IN FUNZIONE DELL`INFORMAZIONE RICEVUTA
Source: Dominick et al. JGIM (2001)
L` INFORMAZIONE PUBBLICA PUÒ MODIFICARE LA DISPONIBILITÀ
A SOTTOPORSI AD UN INTERVENTO CHIRURGICO E ANCHE LE
PRATICHE PROFESSIONALI (INCIDENZA DELL`ISTERECTOMIA )
120
INDEX OF HYSTERECTOMY
Ticino
Reference area: (Canton of Berne)
110
100
90
PUBLIC INFORMATION
CAMPAIGN
80
70
60
1977
1978
1979
1980
Source: Domenighetti et al. The Lancet, 1988
1981
1982
YEARS
1983
1984
1985 1986
1987
POLITICA SANITARIA
STRUTTURALE
RIORGANIZZARE I SISTEMI
“UNIVERSALI” IN FUNZIONE
DELLE RISORSE DISPONIBILI
(INDIVIDUALI E COLLETTIVE).
GARANTIRE UN ACCESSO
EQUO AD UN “PACCHETTO” DI
PRESTAZIONI ADEGUATE E
“ESSENZIALI”
(definire le priorità)
CULTURALE
COMUNICAZIONE ISTITUZIONALE
E MARKETING SOCIALE
RICONDURRE LE ATTESE ALLA
REALTÀ DELL’ “EVIDENZA” E
PROMUOVERE L`AUTONOMIA
DECISIONALE
RIDURRE IL CONSUMISMO
36
DEPROGRAMMARE
LA SOCIETÀ CIVILE
RICONDURRE
LE ATTESE ALLA REALTÀ
( COMPITO DEI PROFESSIONISTI )
RICONDURRE LE ATTESE ALLA REALTÀ
 LA MORTE È INEVITABILE;
 LA MAGGIOR PARTE DELLE MALATTIE GRAVI NON POSSONO
ESSERE GUARITE;
 GLI ANTIBIOTICI NON SERVONO PER L’INFLUENZA;
 LE PROTESI DELL’ANCA OGNI TANTO SI ROMPONO;
 GLI OSPEDALI SONO LUOGHI PERICOLOSI;
 OGNI PRODOTTO FARMACEUTICO HA ANCHE EFFETTI SECONDARI;
 LA MAGGIOR PARTE DEI TRATTAMENTI MEDICI DANNO SOLO
BENEFICI MARGINALI E MOLTI NON FUNZIONANO AFFATTO;
 GLI SCREENING DANNO ANCHE RISULTATI FALSI POSITIVI E FALSI
NEGATIVI;
 E CI SONO MODI MIGLIORI DI SPENDERE I SOLDI CHE SPENDERLI
PER ACQUISTARE TECNOLOGIA MEDICA.
38
Fonte: R.Smith, Editor British Medical Journal (1999)
« Le culture
cambiano
al ritmo dei
secoli »
CONFUCIO
(551-479 av. J-C)