1-866-783-1444
TTY: 711
de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la
semana
1250 Broadway, New York, NY 10001
vnsnychoice.org
2015
Manuale del partecipante:
Prova della vostra copertura
VNSNY CHOICE FIDA Complete
(Medicare-Medicaid Plan)
VNSNY CHOICE FIDA Complete
¿Tiene preguntas acerca del plan médico VNSNY CHOICE FIDA Complete de
Medicare-Medicaid? Llame gratis a CHOICE al:
2015 Manuale del partecipante: Prova della vostra copertura
Para inscribirse en VNSNY CHOICE FIDA Complete y conocer más
sobre otras opciones para su atención médica, llame al Agente de
Inscripciones (New York Medicaid Choice) al número gratuito:
1-855-600-FIDA
TTY para personas con deficiencia auditiva: 1-888-329-1541
de 8:30 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes
de 10:00 a. m. a 6:00 p. m., los sábados
o visite nymedicaidchoice.com
H8490 VNSNY CHOICE FIDA EOC_I Accepted 03102015
H8490 VNSNY CHOICE FIDA EOC_I Accepted 03102015
VNSNY CHOICE FIDA Complete
Manuale del partecipante
1° gennaio 2015 – 31 dicembre 2015
Prestazioni sanitarie e farmaci convenzionati da VNSNY CHOICE FIDA
Complete
In questo manuale viene descritta la copertura offerta da VNSNY CHOICE
FIDA Complete (Piano Medicare-Medicaid) dalla data di sottoscrizione del
programma VNSNY CHOICE FIDA Complete fino al 31 dicembre 2015.
Vengono spiegate le modalità con cui VNSNY CHOICE FIDA Complete copre i
servizi Medicare e Medicaid, inclusi i farmaci soggetti a prescrizione, senza
alcun costo per i partecipanti. Vengono inoltre identificati i servizi di assistenza
sanitaria, i servizi di assistenza per la salute comportamentale, i farmaci
soggetti a prescrizione e i servizi di cura e assistenza a lungo termine coperti
da VNSNY CHOICE FIDA Complete. I servizi di cura e assistenza a lungo
termine includono sia quelli forniti presso strutture di cura che quelli erogati
presso la comunità di residenza dei pazienti. In questo secondo caso, i servizi
di cura e assistenza a lungo termine vengono forniti a domicilio o presso la
comunità di residenza dei pazienti e possono contribuire a ridurre la necessità
di un ricovero in una casa di cura o in un ospedale.
Questo è un documento importante con valore legale. Si raccomanda di
conservarlo in un luogo sicuro.
VNSNY CHOICE FIDA Complete è un programma Doppi vantaggi integrati
(Fully Integrated Duals Advantage, FIDA) offerto da VNSNY CHOICE.
Qualsiasi riferimento in questo Manuale del partecipante a “noi”, “nostro” o
“nostra organizzazione” è da intendersi come VNSNY CHOICE. Qualsiasi
riferimento a “il programma” o “il nostro programma” è da intendersi come
VNSNY CHOICE FIDA Complete.
Esclusioni di responsabilità
VNSNY CHOICE FIDA Complete è un programma di assistenza sanitaria
gestita che offre ai partecipanti le prestazioni del programma Medicare e quelle
di Medicaid, il programma di assistenza del Dipartimento della Salute
(Department of Health) dello Stato di New York, mediante il programma
dimostrativo Doppi vantaggi integrati (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA).
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
1
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Iscrizione al programma
Il programma può essere soggetto a limiti e restrizioni. Per ulteriori
informazioni, chiamare i Servizi per i partecipanti (Participant Services) di
VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero riportato in basso o leggere il
Manuale del partecipante di VNSNY CHOICE FIDA Complete. I partecipanti
sono pertanto tenuti al rispetto di determinate regole affinché VNSNY CHOICE
FIDA Complete sostenga i costi dei servizi offerti.
Le prestazioni, l'elenco dei farmaci prescrivibili e le reti di farmacie fornitori di
servizi convenzionati possono variare occasionalmente durante l'anno e al 1°
gennaio di ogni anno.
You can get this information for free in other languages. Call 1-866-783-1444
and (TTY is 711) during 8 AM – 8 PM, 7 days a week. The call is free.
Usted puede obtener este documento en inglés o hablar con alguna persona
sobre esta información en otros idiomas de manera gratuita. Llame al
1-866-783-1444 y (TTY es 711) de 8 a. m. a 8 p. m., 7 días a la semana.
La llamada es grati
您可以免費取得此資訊的其他語言版本。請在早上 8 時至晚上 8 時致電
1-866-783-1444 (TTY 是 711)，此專線一星期七天均提供服務。此為免付費電話。
다른 언어로 된 정보를 무료로 얻을 수 있습니다. 주 7일 오전 8시에서 오후 8시
사이에 1-866-783-1444번(TTY 사용자는 711번)으로 문의해 주십시오. 통화는
무료입니다.
Вы можете получить эту информацию бесплатно и на других языках.
Звоните по телефону 1-866-783-1444 (телетайп: 711) ежедневно с 8:00 до
20:00. Звонок бесплатный.
È possibile ottenere gratuitamente queste informazioni in altre lingue.
Chiamare il numero 1-866-783-1444 (il numero TTY è 711) dalle 8:00 alle
20:00, 7 giorni alla settimana. La chiamata è gratuita.Ou kapab jwenn
enfòmasyon sa a pou gratis nan lòt lang. Rele
1-866-783-1444 ak (TTY se 711) ant 8 di maten jiska 8 di swa, 7 jou pa
semèn. Apèl la gratis.
Questo manuale è disponibile anche in altri formati, ad esempio in Braille
o a caratteri grandi. Chiamate il numero 1-866-783-1444, tutti i giorni dalle
8 alle 20, (TTY: 711).
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Iscrizione al programma
Lo Stato di New York ha istituito una rete indipendente di tutela dei
consumatori (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) per fornire ai
partecipanti un'assistenza gratuita e riservata sui servizi offerti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete. L'ICAN può essere contattato telefonicamente al
numero verde 1-844-614-8800, oppure online sul sito web www.icannys.org.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Iscrizione al programma
Capitolo 1: Iscrizione al programma
Indice
A.
Benvenuti al programma VNSNY CHOICE FIDA Complete.......................5
B. Cosa sono Medicare e Medicaid? .............................................................. 5 Medicare ..................................................................................................... 5
Medicaid ..................................................................................................... 5
C.
Quali vantaggi offre questo programma FIDA? .......................................... 6
D.
In che zona è valido il programma VNSNY CHOICE FIDA
Complete? .................................................................................................. 7
E.
Quali sono i requisiti per la partecipazione al programma?........................ 8
F.
Cosa comporta la sottoscrizione a un programma FIDA? ........................ 10
G. Cos'è un programma di servizi personalizzato (Person-Centered
Service Plan)? .......................................................................................... 11
H.
È previsto il versamento di un premio mensile per il programma
VNSNY CHOICE FIDA Complete?........................................................... 11
I.
Contenuto del Manuale del partecipante .................................................. 11
J.
Quali altre informazioni mi saranno fornite? ............................................. 12
Tessera identificativa di partecipante al programma VNSNY CHOICE
FIDA Complete ......................................................................................... 12
Elenco delle farmacie e dei fornitori.......................................................... 13
Prontuario dei farmaci soggetti a copertura.............................................. 14
Rendiconto delle prestazioni..................................................................... 15
K. Come posso mantenere i miei dati aggiornati? ........................................ 15 I dati personali sulla vostra salute rimangono riservati? ................................... 16 ?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Iscrizione al programma
A. Benvenuti al programma VNSNY CHOICE FIDA Complete
VNSNY CHOICE FIDA Complete è un programma dimostrativo Doppi
vantaggi integrati (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA). Un
programma FIDA è un'organizzazione che riunisce medici, ospedali,
farmacie, fornitori di servizi di cura e assistenza a lungo termine e altri
fornitori. Prevede inoltre la presenza di referenti sanitari (Care Manager)
e team interdisciplinari (Interdisciplinary Team, IDT) deputati ad assistere
i partecipanti nella gestione dei fornitori e dei servizi. Tutti questi soggetti
operano insieme per fornirvi le cure di cui avete bisogno.
VNSNY CHOICE FIDA Complete è stato approvato dallo Stato di New
York e dai centri federali per i servizi e l'assistenza sanitaria (Centers for
Medicare & Medicaid Services, CMS) per erogare servizi sanitari ai
partecipanti nell'ambito del programma dimostrativo FIDA.
FIDA è un programma dimostrativo gestito congiuntamente dallo Stato di
New York e dal governo federale che si prefigge di fornire un'assistenza
sanitaria migliore ai pazienti aderenti sia al programma Medicare sia al
programma Medicaid. Nell'ambito di questo programma dimostrativo, lo
stato e il governo federale intendono testare nuove modalità per
migliorare l'erogazione dei servizi sanitari previsti da Medicare e
Medicaid. Attualmente, la durata del programma dimostrativo è prevista
fino al 31 dicembre 2017.
B. Cosa sono Medicare e Medicaid?
Medicare
Medicare è il programma di assicurazione sanitaria del governo federale
rivolto a:

persone di 65 anni di età o superiore,
alcune persone di età inferiore a 65 anni affette da determinate
disabilità, e
 persone che soffrono di una malattia renale allo stadio terminale
(insufficienza renale).

Medicaid
Medicaid è un programma gestito dal governo federale e dallo Stato di
New York che aiuta i soggetti a basso reddito e con risorse limitate a
sostenere le spese mediche e i costi dei servizi di cura e assistenza a
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Iscrizione al programma
lungo termine. Copre servizi e farmaci aggiuntivi rispetto a quelli garantiti
da Medicare.
Ogni stato ha autonomia decisionale riguardo ai criteri di idoneità al
programma, incluse le soglie di reddito e di risorse. Ogni stato ha inoltre
autonomia decisionale circa i servizi coperti e i costi dei servizi. Gli stati
possono decidere autonomamente come gestire i propri programmi,
purché si attengano alle regole stabilite a livello federale.
Medicare e lo Stato di New York devono approvare VNSNY CHOICE
FIDA Complete ogni anno. Per poter accedere ai servizi Medicare e
Medicaid attraverso il nostro programma, sono richieste le seguenti
condizioni:

dovete possedere i requisiti di idoneità per la partecipazione al
programma dimostrativo FIDA,

la nostra organizzazione deve avere scelto di offrire il programma
FIDA, e

Medicare e lo Stato di New York devono avere approvato la
partecipazione di VNSNY CHOICE FIDA Complete al programma
dimostrativo FIDA.
Se il nostro programma dovesse essere sospeso, questo non inciderà in
alcun modo sulla vostra idoneità a ricevere i servizi Medicare e Medicaid.
C. Quali vantaggi offre questo programma FIDA?
Nell'ambito del programma dimostrativo FIDA, riceverete tutti i servizi
previsti dai programmi Medicare e Medicaid attraverso VNSNY CHOICE
FIDA Complete, inclusi i servizi di cura e assistenza a lungo termine
(long-term services and supports, LTSS) e i farmaci soggetti a
prescrizione. La partecipazione al programma e l'accesso ai relativi
servizi sono gratuiti.
VNSNY CHOICE FIDA Complete coordinerà la fornitura delle prestazioni
Medicare e Medicaid facilitando il vostro accesso alle cure. Di seguito
sono elencati alcuni dei vantaggi di VNSNY CHOICE FIDA Complete:

?
Potrete contare sull'assistenza di un team interdisciplinare alla cui
costituzione siete chiamati a collaborare. Un team interdisciplinare
(Interdisciplinary Team, IDT) è un gruppo di persone incaricato di
studiare le vostre esigenze e di preparare e implementare insieme
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Iscrizione al programma
a voi un programma di servizi personalizzato (Person-Centered
Service Plan, PSCP) su misura per il vostro caso. Il vostro IDT può
includere un referente sanitario (Care Manager), medici, fornitori di
servizi o altri professionisti sanitari che possono aiutarvi a ottenere
le cure di cui avete bisogno.

Vi sarà assegnato un Care Manager. Si tratta di una persona che
fungerà da tramite tra voi, VNSNY CHOICE FIDA Complete e i
vostri fornitori di servizi sanitari per fare in modo che riceviate le
cure di cui avete bisogno.

Potrete gestire direttamente le vostre cure con l'ausilio del vostro
IDT e del vostro Care Manager.

L'IDT e il Care Manager prepareranno insieme a voi un programma
di servizi personalizzato (Person-Centered Service Plan, PSCP)
studiato appositamente per le vostre esigenze. L'IDT avrà il
compito di coordinare i servizi di cui avete bisogno. Ad esempio:
» Il vostro IDT farà in modo che i vostri medici siano a
conoscenza di tutti i medicinali che assumete, in modo che
possano tenerne conto per ridurre gli effetti collaterali.
» Il vostro IDT farà avere i risultati dei vostri esami a tutti i vostri
medici curanti e agli altri fornitori.
» Il vostro IDT vi aiuterà a fissare e a recarvi agli appuntamenti
con i medici e gli altri fornitori.
D. In che zona è valido il programma VNSNY CHOICE FIDA
Complete?
La zona di validità del programma comprende le contee di Bronx, Kings
(Brooklyn), Nassau, New York (Manhattan), Queens, Richmond (Staten
Island), Suffolk e Westchester dello Stato di New York.
Solo i residenti di queste contee possono partecipare al programma
VNSNY CHOICE FIDA Complete.
Quali sono i requisiti per la partecipazione al programma?
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Iscrizione al programma
E. Quali sono i requisiti per la partecipazione al programma?
Per aderire al nostro programma sono previsti i seguenti requisiti:

essere residenti nella zona di validità del programma;

avere diritto a usufruire del programma Medicare Parte A, essere
iscritti a Medicare Parte B e possedere i requisiti previsti da
Medicare Parte D;

possedere i requisiti previsti per il programma Medicaid;

avere compiuto 21 anni di età alla data di sottoscrizione;

avere bisogno di almeno 120 giorni di LTSS presso una struttura di
cura o presso la comunità di residenza, soddisfare i requisiti clinici
per l'accesso a una casa di cura e ricevere servizi di assistenza a
lungo termine presso una struttura di assistenza sanitaria, o
possedere i requisiti per l'esonero dal Programma di inoltro e
transizione in case di cura (Nursing Home Transition and
Diversion, NHTD) 1915(c); e

non essere esclusi dal programma sulla base di uno dei criteri sotto
elencati.
Sono esclusi dal programma i pazienti che:
?

risiedono in una clinica psichiatrica o in un istituto di salute mentale
(Office of Mental Health, OMH) dello Stato di New York;

ricevono servizi dall'Ufficio dello Stato di New York per persone affette
da disabilità dello sviluppo (State Office for People with Developmental
Disabilities, OPWDD), compresi i pazienti che ricevono servizi presso
strutture o centri di trattamento OPWDD, che ricevono servizi in virtù di
un esonero dal programma OPWDD, a prescindere dalla scelta di
usufruire o meno dei servizi ICF/IID, o altro;

possiederanno i requisiti per l'accesso al programma Medicaid per
meno di sei mesi;

possiedono i requisiti per l'accesso alle prestazioni Medicaid solo
per servizi correlati alla tubercolosi, al tumore mammario o al
tumore della cervice;

ricevono servizi di cura per malati terminali (alla data di
sottoscrizione);
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
8
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
?
Capitolo 1: Iscrizione al programma

possiedono i requisiti per il programma integrativo di pianificazione
familiare (family planning expansion program);

risiedono in una struttura di trattamento a lungo termine per abuso
di alcolici e altre sostanze;

possiedono i requisiti per l'accesso al programma Emergency
Medicaid;

aderiscono al programma di esonero 1915(c) per le lesioni
cerebrali traumatiche (Traumatic Brain Injury, TBI);

aderiscono a un programma di assistenza quotidiana (Assisted
Living Program); o

aderiscono a un programma dimostrativo per l'assistenza sanitaria
in case famiglia (Foster Family Care Demonstration).
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
9
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Iscrizione al programma
F. Cosa comporta la sottoscrizione a un programma FIDA?
Quando sottoscrivete per la prima volta il programma, nei primi 30 o
60 giorni dalla sottoscrizione, a seconda del tipo di iscrizione e della data
di adesione, verrà effettuata una valutazione completa delle vostre
esigenze. La valutazione sarà condotta da un infermiere professionale
(Registered Nurse) di VNSNY CHOICE FIDA Complete.
Se siete nuovi iscritti a VNSNY CHOICE FIDA Complete, potrete
continuare per qualche tempo a rivolgervi ai vostri medici precedenti e a
ricevere i vostri servizi abituali. Questa fase rappresenta il “periodo di
transizione”. Nella maggior parte dei casi, la durata del periodo di
transizione è il tempo richiesto per il perfezionamento e
l'implementazione del programma di servizi personalizzato (PersonCentered Service Plan), fino a un massimo di 90 giorni.
Al termine del periodo di transizione, dovrete rivolgervi ai medici ed agli
altri fornitori convenzionati con VNSNY CHOICE FIDA Complete. Un
fornitore convenzionato è un fornitore che aderisce al programma
VNSNY CHOICE FIDA Complete. Per ulteriori informazioni sull'accesso
alle cure, consultate il Capitolo 3 sezione E.
Sono previste due eccezioni al periodo di transizione sopra descritto:
 Se risiedete in una casa di cura, potete continuare a risiedere in
quella struttura per l'intera durata del programma dimostrativo
FIDA, anche se la casa di cura non è convenzionata con il
programma VNSNY CHOICE FIDA Complete.
 Se alla data di adesione ricevete servizi da un fornitore di
assistenza per la salute comportamentale, potete continuare a
ricevere servizi da quel fornitore fino al termine del trattamento, ma
per una durata non superiore a due anni. Questo vale anche se il
fornitore non è convenzionato con VNSNY CHOICE FIDA
Complete.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
10
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Iscrizione al programma
G. Cos'è un programma di servizi personalizzato
(Person-Centered Service Plan)?
Dopo la valutazione completa condotta dall'infermiere professionale di
VNSNY CHOICE FIDA Complete, incontrerete i membri del vostro team
interdisciplinare per parlare delle vostre esigenze e preparare il vostro
programma di servizi personalizzato (Person-Centered Service Plan,
PCSP). Il PCSP è il programma che stabilisce quali servizi sanitari,
servizi di cura e assistenza a lungo termine e farmaci soggetti a
prescrizione riceverete e le modalità con cui li riceverete.
All'occorrenza potrete essere sottoposti a una nuova valutazione
completa, ma sempre a una distanza minima di sei mesi dalla
precedente. Entro 30 giorni dalla nuova valutazione completa, il vostro
IDT vi contatterà per aggiornare il vostro PCSP. Potrete richiedere in
qualsiasi momento una nuova valutazione o un aggiornamento del vostro
PCSP chiamando il vostro Care Manager.
H. È previsto il versamento di un premio mensile per il programma
VNSNY CHOICE FIDA Complete?
No. Non è previsto alcun premio mensile e la partecipazione al
programma VNSNY CHOICE FIDA non comporta alcun costo per i
partecipanti.
I. Contenuto del Manuale del partecipante
Il presente Manuale del partecipante è parte integrante del contratto con
i partecipanti al nostro programma. Ciò significa che tutti i partecipanti
sono tenuti a seguire le regole riportate in questo documento. Se ritenete
di ravvisare azioni o comportamenti nei vostri confronti che siano contrari
alle regole qui descritte, potete presentare un ricorso o un reclamo. Per
informazioni su come presentare un ricorso, consultate il Capitolo 9
sezione 3, chiamate il numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
oppure contattate la rete ICAN (Independent Consumer Advocacy
Network) al numero 1-844-614-8800. È possibile presentare un reclamo
anche per la qualità dei servizi offerti contattando i Servizi per i
partecipanti (Participant Services) al numero 1-866-783-1444, tutti i
giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711).
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Iscrizione al programma
Il contratto sarà valido per la durata della vostra partecipazione al
programma VNSNY CHOICE FIDA Complete tra il 1° gennaio 2015 e il
31 dicembre 2015.
J. Quali altre informazioni mi saranno fornite?
Dovreste avere già ricevuto la tessera identificativa di partecipante al
programma VNSNY CHOICE FIDA Complete, un elenco delle farmacie e
dei fornitori e il prontuario dei farmaci soggetti a copertura.
Tessera identificativa di partecipante al programma
VNSNY CHOICE FIDA Complete
Nell'ambito del nostro programma, vi sarà fornita un'unica tessera per
tutti i servizi Medicare e Medicaid, inclusi i servizi di cura e assistenza a
lungo termine e i farmaci soggetti a prescrizione. Dovrete mostrare
questa tessera ogni volta che richiederete un servizio o presenterete una
prescrizione. Qui di seguito è riportato un facsimile della tessera:
Se la vostra tessera è danneggiata, se l'avete smarrita o vi è stata
rubata, potete chiamare i Servizi per i partecipanti per richiedere l'invio di
una nuova tessera.
Finché parteciperete al nostro programma, non avrete bisogno di
utilizzare le tessere di colore rosso, bianco e blu del programma
Medicare o la tessera del programma Medicaid per ricevere i servizi.
Conservate tuttavia queste tessere in un luogo sicuro, in caso ne aveste
nuovamente bisogno in futuro.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
12
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Iscrizione al programma
Elenco delle farmacie e dei fornitori
L'Elenco delle farmacie e dei fornitori è l'elenco delle farmacie e dei
fornitori di servizi sanitari convenzionati con il programma VNSNY
CHOICE FIDA Complete. Per ricevere i servizi coperti dal nostro
programma dovrete rivolgervi ai fornitori convenzionati. Sono previste
alcune eccezioni per i partecipanti che aderiscono per la prima volta al
programma (vedere alle pagine 10). Sono inoltre previste eccezioni
qualora non riusciste a trovare nell'elenco dei fornitori convenzionati un
medico o una struttura che possa rispondere alle vostre esigenze.
Queste situazioni dovranno essere valutate insieme al team
interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT).
 Ogni anno riceverete una copia dell'Elenco delle farmacie e dei
fornitori.
 L'Elenco delle farmacie e dei fornitori può essere consultato anche sul
sito vnsnychoice.org. Sia i Servizi per i partecipanti sia il sito Web
possono fornirvi le informazioni più aggiornate sulle eventuali
modifiche alla rete di farmacie e fornitori convenzionati.
Chi sono i “fornitori convenzionati”?

?
I fornitori convenzionati sono medici, infermieri, professionisti
sanitari e altri fornitori di servizi sanitari a cui potete rivolgervi in
qualità di partecipanti al nostro programma. Tra i fornitori sono
compresi anche cliniche, ospedali, case di cura ed altre strutture
che forniscono servizi sanitari in base al nostro programma.
Includono inoltre agenzie di assistenza domiciliare, fornitori di
apparecchiature medicali e altri soggetti che forniscono beni e
servizi nell'ambito dei programmi Medicare o Medicaid. In caso di
necessità, potrete rivolgervi ai fornitori per ottenere servizi di cura e
assistenza a lungo termine (LTSS), ad esempio assistenza
sanitaria diurna per adulti, assistenza sanitaria diurna per adulti
affetti da AIDS, servizi di assistenza personale orientati all'utente
(Consumer Directed Person Assistance Services, CDPAS),
adattamenti ambientali, servizi di supporto a domicilio e in
comunità, consegna di pasti a domicilio o in contesto comunitario,
servizi da agenzie di assistenza domiciliare, servizi di
manutenzione della casa, servizi di trasporto in situazioni non di
emergenza, servizi di addestramento e sviluppo di capacità per
una vita indipendente, servizi sociali medici, servizi di assistenza
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
13
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Iscrizione al programma
per il trasloco, servizi di assistenza personale, servizi di assistenza
personale in caso di emergenza (Personal Emergency Response
Services, PERS), assistenza infermieristica privata, servizi di
assistenza suppletiva, assistenza sociale diurna, servizi di
trasporto per assistenza sociale diurna e servizi di trasporto per
partecipanti al programma VNSNY CHOICE FIDA Complete.

I fornitori convenzionati hanno accettato di ricevere da noi il
pagamento integrale dei servizi inclusi nel nostro programma. Ciò
significa che, rivolgendovi a questi fornitori, non dovrete sostenere
alcun costo per i servizi coperti dal programma.
Cosa sono le “farmacie convenzionate”?

Sono considerate convenzionate le farmacie (o gli esercizi
equivalenti) che hanno accettato di aderire al nostro programma
per l'erogazione dei farmaci indicati nelle prestazioni. L'Elenco
delle farmacie e dei fornitori contiene i nomi delle farmacie
convenzionate a cui potete rivolgervi.

Fatte salve le situazioni di emergenza, il programma sosterrà i costi
dei vostri farmaci solo se presenterete le prescrizioni a una delle
farmacie convenzionate. Presentando le prescrizioni presso una
farmacia convenzionata, non dovrete sostenere alcun costo per i
farmaci.
Per ulteriori informazioni sull'Elenco delle farmacie e dei fornitori,
contattate i Servizi per i partecipanti al numero 1-866-783-1444, tutti i
giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). L'Elenco delle farmacie e dei fornitori
può anche essere consultato o scaricato dal sito vnsnychoice.org. Sia i
Servizi per i partecipanti sia il sito Web possono fornire le informazioni
più aggiornate su eventuali modifiche alla rete delle farmacie e dei
fornitori convenzionati.
Prontuario dei farmaci soggetti a copertura
Il programma prevede un prontuario dei farmaci soggetti a copertura,
spesso definito semplicemente “prontuario”. Il prontuario contiene i
farmaci soggetti a prescrizione coperti da VNSNY CHOICE FIDA
Complete.
Specifica inoltre se sono previste regole o limitazioni alla fornitura dei
farmaci, ad esempio limiti ai quantitativi che possono essere consegnati
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Iscrizione al programma
al paziente. Per ulteriori informazioni su tali regole e limitazioni,
consultate il Capitolo 5 sezione C.
Ogni anno riceverete una copia del prontuario, ma è possibile che
vengano apportate delle modifiche anche nel corso dell'anno. Per
ottenere le informazioni più aggiornate sui farmaci coperti dal
programma, consultate il sito vnsnychoice.org o chiamate il numero
1-866-783-1444, tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711).
Rendiconto delle prestazioni
Quando usufruite di farmaci soggetti a prescrizione previsti dalla Parte D
del programma, vi viene inviato un riepilogo a titolo informativo in cui
sono indicati i costi sostenuti per tali farmaci. Questo riepilogo è
denominato rendiconto delle prestazioni (Explanation of Benefits, EOB).
Il rendiconto delle prestazioni riporta la somma totale corrisposta dal
programma nel corso del mese per i farmaci soggetti a prescrizione
inclusi nella Parte D. Il Capitolo 6 contiene informazioni più dettagliate
sul rendiconto delle prestazioni e su come può essere utilizzato per
tenere traccia della copertura dei vostri farmaci.
Su richiesta, è anche possibile ricevere un riepilogo dei rendiconti delle
prestazioni. Per richiederne una copia, contattate i Servizi per i
partecipanti al numero 1-866-783-1444, tutti i giorni dalle 8 alle 20
(TTY: 711).
K. Come posso mantenere i miei dati aggiornati?
Per consentirci di avere sempre le informazioni corrette sul vostro conto,
vi invitiamo a comunicarci tempestivamente qualsiasi variazione dei
vostri dati.
I fornitori e le farmacie convenzionati con il programma hanno bisogno di
avere sempre le informazioni corrette sul vostro conto. Essi infatti
utilizzano i vostri dati di registrazione per sapere quali servizi
ricevete e quali farmaci assumete. Per questa ragione, è molto
importante che ci aiutiate a tenere aggiornate le vostre informazioni.
Vi invitiamo a comunicarci:

?
Variazioni di nome, indirizzo o numero di telefono
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Iscrizione al programma

Eventuali variazioni nella copertura di un'altra assicurazione
sanitaria, ad esempio in quella fornita dal vostro datore di lavoro, in
quella del datore di lavoro del vostro coniuge o nelle indennità
previste per gli infortuni sul lavoro

Eventuali richieste di indennizzo in corso, ad esempio in seguito a
un incidente d'auto

Il ricovero presso un ospedale o una casa di cura

Le cure ricevute presso un ospedale o un pronto soccorso non
convenzionato o al di fuori della zona di validità del programma

Il cambiamento del medico curante o di altri assistenti

L'eventuale partecipazione a uno studio clinico
In caso di variazioni di questi dati, vi invitiamo a contattare i Servizi per i
partecipanti al numero 1-866-783-1444, tutti i giorni dalle 8 alle 20
(TTY: 711).
I dati personali sulla vostra salute rimangono riservati?
Sì. Siamo tenuti per legge a trattare con la massima riservatezza le
vostre cartelle mediche e i dati personali sul vostro stato di salute.
Adottiamo tutte le misure necessarie affinché queste informazioni
rimangano protette. Per ulteriori informazioni sulle modalità di
trattamento dei dati personali sullo stato di salute, consultate il
Capitolo 11 sezione D.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
Indice
A.
Come contattare i Servizi per i partecipanti di VNSNY CHOICE FIDA
Complete .................................................................................................. 19
Chiamate i Servizi per i partecipanti per: .................................................. 19
B.

Domande sul programma ..................................................................19

Domande su reclami, fatture o tessere identificative.........................19

Decisioni sulla copertura di servizi e prestazioni ...............................20

Ricorsi relativi a servizi e prestazioni ................................................21

Reclami relativi a servizi e prestazioni ..............................................22

Decisioni sulla copertura dei farmaci.................................................23

Ricorsi relativi ai farmaci....................................................................24

Reclami relativi ai farmaci..................................................................25

Rimborsi per cure sanitarie o farmaci già pagati ...............................26
Come contattare il referente sanitario (Care Manager) ............................ 27
Il Care Manager può essere contattato per: ............................................. 28
?

Domande sulle cure e sui servizi, i farmaci e le prestazioni
coperti dal programma ......................................................................28

Assistenza per fissare e recarsi agli appuntamenti ...........................28

Domande su come ottenere servizi di assistenza per la
salute comportamentale, servizi di trasporto e servizi di
cura e assistenza a lungo termine (long-term services and
supports, LTSS).................................................................................28

Richieste di servizi, prestazioni e farmaci .........................................28

Richieste di rivalutazione completa o di modifiche al
programma di servizi personalizzato .................................................28
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
C.
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
Come contattare la linea attiva per la consulenza infermieristica
(Nurse Advice Call Line) ........................................................................... 29
La linea attiva per la consulenza infermieristica può essere
contattata per:........................................................................................... 29

D.
Domande immediate sulla vostra salute ...........................................29
Come contattare la linea di emergenza per la salute
comportamentale (Behavioral Health Crisis Line) .................................... 30
La linea di emergenza per la salute comportamentale può essere
contattata per:........................................................................................... 30
E.

Domande sui servizi di salute comportamentale ...............................30

Eventuali problemi .............................................................................30
Come contattare l'intermediario per i programmi sanitari
(Enrollment Broker)................................................................................... 31
L'intermediario per i programmi sanitari può essere contattato per:......... 31

F.
Domande sui programmi FIDA disponibili .........................................31
Come contattare il programma di assistenza per l'assicurazione
sanitaria statale (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) ..... 32
L'HIICAP può essere contattato per: ........................................................ 33

Domande sull'assicurazione sanitaria Medicare ...............................33
G. Come contattare l'organizzazione per il miglioramento della qualità
(Quality Improvement Organization, QIO) ................................................ 33
Livanta può essere contattato per: ........................................................... 33

?
Domande sulle cure sanitarie ............................................................33
H.
Come contattare Medicare ....................................................................... 35
I.
Come contattare Medicaid........................................................................ 37
J.
Come contattare la rete indipendente di tutela dei consumatori
(Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) ................................ 38
K.
Come contattare il difensore civico per le cure a lungo termine
(Long-Term Care Ombudsman) dello Stato di New York ......................... 38
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
18
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
A. Come contattare i Servizi per i partecipanti di VNSNY CHOICE
FIDA Complete
TELEFONO
1-866-783-1444 La chiamata è gratuita.
Tutti i giorni, dalle 8 alle 20 I partecipanti saranno
guidati da un sistema interattivo di risposta automatica;
è tuttavia possibile parlare con un operatore in linea
tutti i giorni, 24 ore su 24.
È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per le
persone che non parlano inglese.
TTY
711 La chiamata è gratuita.
Tutti i giorni, 24 ore su 24.
INDIRIZZO
POSTALE
VNSNY CHOICE FIDA Complete
1250 Broadway, 11th Floor
New York, NY 10001
SITO WEB
vnsnychoice.org
Chiamate i Servizi per i partecipanti per:
?

Domande sul programma

Domande su reclami, fatture o tessere identificative
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
19
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
Decisioni sulla copertura di servizi e prestazioni
Le decisioni sulla copertura sono quelle che riguardano la vostra
possibilità o meno di ricevere determinati servizi e prestazioni coperti
dal programma o la misura in cui potete usufruire di determinati servizi
e prestazioni coperti dal programma.
Per qualsiasi domanda riguardante le decisioni sulla copertura dei
servizi e delle prestazioni adottate da VNSNY CHOICE FIDA
Complete o dal vostro team interdisciplinare (IDT) potete contattare il
vostro Care Manager.
 Per ulteriori informazioni sulle decisioni in materia di copertura,
consultate il Capitolo 9 sezione 5.2.
TELEFONO
1-866-783-1444 La chiamata è gratuita.
Tutti i giorni, dalle 8 alle 20
È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per le
persone che non parlano inglese.
TTY
711 La chiamata è gratuita.
Tutti i giorni, 24 ore su 24.
INDIRIZZO
POSTALE
VNSNY CHOICE FIDA Complete
ATTN: Utilization Management
1250 Broadway, 32nd Floor
New York, NY 10001
SITO WEB
?
vnsnychoice.org
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
20
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
Ricorsi relativi a servizi e prestazioni
Il ricorso è un modo formale per chiederci di riesaminare una decisione
presa da noi o dal vostro IDT riguardo alla copertura delle vostre
prestazioni, e di cambiare quella decisione qualora riteniate che si tratti
di un errore.
 Per ulteriori informazioni sulla presentazione di un ricorso, consultate
il Capitolo 9 sezione 5.3.
TELEFONO
1-866-783-1444 La chiamata è gratuita.
Tutti i giorni, dalle 8 alle 20
È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per le
persone che non parlano inglese.
TTY
711 La chiamata è gratuita.
Tutti i giorni, 24 ore su 24.
INDIRIZZO
POSTALE
VNSNY CHOICE
FIDA Grievance & Appeals
P.O. Box 445
Elmsford, NY 10523
SITO WEB
?
vnsnychoice.org
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
21
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
Reclami relativi a servizi e prestazioni
Potete esprimere una lamentela (ovvero, “sporgere reclamo”) contro il
programma o qualsiasi fornitore (convenzionato o non). Un fornitore
convenzionato è un fornitore che aderisce al programma VNSNY CHOICE
FIDA Complete. Potete anche sporgere un reclamo sulla qualità delle cure
rivolgendovi a noi o all'organizzazione per il miglioramento della qualità
(Quality Improvement Organization, QIO) (consultate la sezione G più
avanti, “Come contattare l'organizzazione per il miglioramento della qualità
(Quality Improvement Organization, QIO)”).
TELEFONO
1-866-783-1444 La chiamata è gratuita.
Tutti i giorni, dalle 8 alle 20
È disponibile un servizio di interpretariato gratuito
per le persone che non parlano inglese.
Per i reclami d'urgenza, chiamare il numero verde
1-866-791-2212
Dal lunedì al venerdì, dalle 8:30 alle 17.
TTY
711 La chiamata è gratuita.
Tutti i giorni, 24 ore su 24.
1-866-791-2213
FAX
INDIRIZZO
POSTALE
SITO WEB
VNSNY CHOICE
FIDA Grievance & Appeals
P.O. Box 445
Elmsford, NY 10523
vnsnychoice.org
 Nota: se non foste d'accordo con una decisione di VNSNY CHOICE
FIDA Complete o del vostro IDT riguardo alla copertura di
determinati servizi o prestazioni, potete presentare un ricorso
(consultate la sezione precedente).
I reclami relativi a VNSNY CHOICE FIDA Complete possono essere inviati
anche direttamente a Medicare. È disponibile un modulo online all'indirizzo
https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Oppure,
potete chiedere assistenza telefonando al numero 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227).
 Per ulteriori informazioni su come sporgere un reclamo, consultate il
Capitolo 9 sezione 10.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
22
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
Decisioni sulla copertura dei farmaci
Queste decisioni sono quelle che riguardano la vostra possibilità o
meno di ricevere determinati farmaci coperti dal programma o i
quantitativi di determinati farmaci coperti dal programma che potete
ricevere. Esse riguardano i farmaci inclusi nella Parte D, i farmaci
soggetti a prescrizione previsti da Medicaid e i farmaci da banco
previsti da Medicaid che sono coperti da VNSNY CHOICE FIDA
Complete. Per ulteriori informazioni sulle prestazioni farmacologiche e
su come ottenere i farmaci coperti dal programma, consultate il
Capitolo 5 e il prontuario dei farmaci soggetti a copertura.
 Per ulteriori informazioni sulle decisioni riguardanti la copertura dei
vostri farmaci, consultate il Capitolo 9 sezione 6.4.
TELEFONO
1-888-672-7203 La chiamata è gratuita.
Tutti i giorni, 24 ore su 24.
È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per le
persone che non parlano inglese.
TTY
711 La chiamata è gratuita.
Tutti i giorni, 24 ore su 24.
INDIRIZZO
POSTALE
MedImpact Healthcare Systems
ATTN: Appeals Coordinator
10680 Treena St.
Stop 5
San Diego, CA 92131
SITO WEB
?
vnsnychoice.org
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
23
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
Ricorsi relativi ai farmaci
Il ricorso è un modo formale per chiederci di cambiare una decisione
relativa alla copertura dei vostri farmaci.
TELEFONO
1-888-672-7203
La chiamata è gratuita.
Tutti i giorni, 24 ore su 24.
TTY
711
La chiamata è gratuita.
Tutti i giorni, 24 ore su 24.
FAX
1-858-790-6060
INDIRIZZO
POSTALE
MedImpact Healthcare Systems
ATTN: Appeals Coordinator
10680 Treena St.
Stop 5
San Diego, CA 92131
SITO WEB
vnsnychoice.org
I farmaci coperti da Medicaid sono riconoscibili nel prontuario da una
sigla secondo la legenda fornita.
 Per ulteriori informazioni su come presentare un ricorso contro la
copertura di un farmaco, consultate il Capitolo 9 sezione 6.5.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
24
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
Reclami relativi ai farmaci
Potete esprimere una lamentela (ovvero, “sporgere reclamo”) riguardo al
programma o a una qualunque farmacia. Il reclamo può riguardare anche i
farmaci soggetti a prescrizione.
TELEFONO
1-866-783-1444 La chiamata è gratuita.
Tutti i giorni, dalle 8 alle 20
È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per le
persone che non parlano inglese.
TTY
711
La chiamata è gratuita.
Tutti i giorni, 24 ore su 24.
FAX
1-866-791-2213
INDIRIZZO
POSTALE
VNSNY CHOICE
FIDA Grievance & Appeals
P.O. Box 445
Elmsford, NY 10523
SITO WEB

vnsnychoice.org
Nota: se non foste d'accordo con una decisione sulla copertura di
determinati farmaci soggetti a prescrizione, potete presentare un
ricorso (consultate la sezione precedente, “Ricorsi relativi ai
farmaci”).
I reclami relativi a VNSNY CHOICE FIDA Complete possono essere inviati
anche direttamente a Medicare. È disponibile un modulo online all'indirizzo
https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Oppure,
potete chiedere assistenza telefonando al numero 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227).
 Per ulteriori informazioni sulla presentazione di un reclamo
riguardante i farmaci soggetti a prescrizione, consultate il
Capitolo 9 sezione 6.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
25
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
Rimborsi per cure sanitarie o farmaci già pagati
Per informazioni sulle richieste di rimborso, consultate il Capitolo 7
sezioni A e B.
TELEFONO
1-866-783-1444 La chiamata è gratuita.
Tutti i giorni, dalle 8 alle 20
È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per le
persone che non parlano inglese.
TTY
711
La chiamata è gratuita.
Tutti i giorni, 24 ore su 24.
INDIRIZZO
POSTALE
Inviare le richieste di rimborso riguardanti la Parte C a:
VNSNY CHOICE FIDA Complete Claims
PO Box 3715
Scranton, PA 18505
Inviare le richieste di rimborso riguardanti la Parte D
(farmaci soggetti a prescrizione), comprensive del
modulo DMR (Direct Member Reimbursement,
rimborso diretto al partecipante) e della ricevuta in
dettaglio, a:
MedImpact Healthcare Systems, Inc.
P.O. Box 509108
San Diego, CA 92150-9108
Fax: 858-549-1569
E-mail: [email protected]
SITO WEB
?
vnsnychoice.org
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
26
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
B. Come contattare il referente sanitario (Care Manager)
Il referente sanitario (Care Manager) è la figura di contatto principale
designata da VNSNY CHOICE FIDA Complete per gestire tutti i vostri
fornitori e servizi e per fare in modo che riceviate le cure necessarie.
Questa figura fa parte del vostro team interdisciplinare (Interdisciplinary
Team, IDT). Il Care Manager collabora a stretto contatto con voi e con il
vostro IDT allo sviluppo di un programma di servizi personalizzato
(Person-Centered Service Plan) che vi consentirà di gestire le vostre
esigenze mediche, di salute comportamentale, sociali, pratiche e in
materia di servizi di assistenza a lungo termine.
Dopo la sottoscrizione, a ciascun partecipante al programma VNSNY
CHOICE FIDA viene assegnato un Care Manager (CM), designato sulla
base di fattori quali area geografica, lingua parlata (se disponibile) e
necessità identificate durante la valutazione iniziale. Il Programma mette
in atto ogni iniziativa per garantire al partecipante l'assegnazione di un
CM appropriato. Il partecipante ha tuttavia il diritto di richiedere in
qualsiasi momento la sostituzione del CM comunicandolo direttamente al
CM oppure contattando i Servizi per i partecipanti.
?
TELEFONO
1-866-783-1444 La chiamata è gratuita.
Tutti i giorni, dalle 8 alle 20. I partecipanti saranno
guidati da un sistema interattivo di risposta automatica;
è tuttavia possibile parlare con un operatore in linea
tutti i giorni, 24 ore su 24.
È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per le
persone che non parlano inglese.
TTY
711 La chiamata è gratuita.
Tutti i giorni, 24 ore su 24.
INDIRIZZO
POSTALE
VNSNY CHOICE FIDA Complete
1250 Broadway, 11th Floor
New York, NY 10001
SITO WEB
vnsnychoice.org
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
27
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
Il Care Manager può essere contattato per:
?

Domande sulle cure e sui servizi, i farmaci e le prestazioni
coperti dal programma

Assistenza per fissare e recarsi agli appuntamenti

Domande su come ottenere servizi di assistenza per la salute
comportamentale, servizi di trasporto e servizi di cura e
assistenza a lungo termine (long-term services and supports,
LTSS)

Richieste di servizi, prestazioni e farmaci

Richieste di rivalutazione completa o di modifiche al programma
di servizi personalizzato
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
28
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
C. Come contattare la linea attiva per la consulenza infermieristica
(Nurse Advice Call Line)
VNSNY CHOICE FIDA ha in funzione una linea telefonica con infermieri
in linea disponibili a rispondere a domande di carattere medico tutti i
giorni, 24 ore su 24.
TELEFONO
1-877-789-3014 La chiamata è gratuita.
La linea attiva di consulenza infermieristica è disponibile
tutti i giorni, 24 ore su 24.
I partecipanti saranno guidati da un sistema interattivo di
risposta automatica; è tuttavia possibile parlare con un
infermiere in linea tutti i giorni, 24 ore su 24.
È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per
le persone che non parlano inglese.
TTY
711 La chiamata è gratuita.
La linea attiva di consulenza infermieristica è
disponibile tutti i giorni, 24 ore su 24.
La linea attiva per la consulenza infermieristica può essere
contattata per:

?
Domande immediate sulla vostra salute
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
29
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
D. Come contattare la linea di emergenza per la salute
comportamentale (Behavioral Health Crisis Line)
TELEFONO
1-855-517-3482 La chiamata è gratuita.
Tutti i giorni, 24 ore su 24.
È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per le
persone che non parlano inglese.
TTY
1-855-825-2168 La chiamata è gratuita.
Questo numero è riservato alle persone con problemi di
udito o di parola. Per utilizzarlo è richiesto un
apparecchio telefonico speciale.
Tutti i giorni, 24 ore su 24.
La linea di emergenza per la salute comportamentale può essere
contattata per:
?

Domande sui servizi di salute comportamentale

Eventuali problemi
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
30
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
E. Come contattare l'intermediario per i programmi sanitari
(Enrollment Broker)
L'intermediario per i programmi sanitari (Enrollment Broker) FIDA dello
Stato di New York è New York Medicaid Choice. New York Medicaid
Choice fornisce consulenza gratuita sui programmi FIDA disponibili e
può assistere gli interessati nelle procedure di sottoscrizione e revoca
della sottoscrizione ai programmi FIDA.
New York Medicaid Choice non è collegato a compagnie assicurative,
programmi di assistenza gestita o programmi FIDA.
TELEFONO
1-855-600-FIDA La chiamata è gratuita.
L'intermediario per i programmi sanitari è disponibile
dal lunedì al venerdì dalle 8:30 alle 20:00, e il sabato
dalle 10:00 alle 18:00.
TTY
1-888-329-1541 La chiamata è gratuita.
Questo numero è riservato alle persone con problemi
di udito o di parola. Per utilizzarlo è richiesto un
apparecchio telefonico speciale.
INDIRIZZO
POSTALE
New York Medicaid Choice
P.O. Box 5081
New York, NY 10274
SITO WEB
http://www.nymedicaidchoice.com
L'intermediario per i programmi sanitari può essere contattato per:

Domande sui programmi FIDA disponibili
I consulenti di New York Medicaid Choice possono:
» aiutarvi a comprendere i vostri diritti,
» aiutarvi a conoscere i programmi FIDA a vostra disposizione e
» rispondere alle vostre domande sul passaggio a un nuovo
programma FIDA.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
31
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
F. Come contattare il programma di assistenza per l'assicurazione
sanitaria statale (State Health Insurance Assistance Program,
SHIP)
Il programma di assistenza per l'assicurazione sanitaria statale (State
Health Insurance Assistance Program, SHIP) fornisce un servizio di
consulenza gratuito sulle assicurazioni sanitarie ai partecipanti al
programma Medicare. Nello Stato di New York, il programma di
assistenza per l'assicurazione sanitaria statale (SHIP) è denominato
"Programma di informazione, consulenza e assistenza sull'assicurazione
sanitaria" (Health Insurance Information, Counseling, and Assistance
Program, HIICAP).
L'HIICAP non è collegato a compagnie assicurative, programmi di
assistenza gestita o programmi FIDA.
TELEFONO
1-800-701-0501 La chiamata è gratuita.
SITO WEB
http://www.aging.ny.gov/healthbenefits
Potete anche contattare direttamente l'ufficio HIICAP della vostra zona:
?
UFFICIO
LOCALE
Contea di
Nassau
TELEFONO
INDIRIZZO POSTALE
516-485-3754
Città di New
York
212-602-4180
Contea di
Suffolk
631-853-8200
Contea di
Westchester
914-813-6651
Office of Children and Family Services
400 Oak Street
Garden City, New York 11530
Department for the Aging
Two Lafayette Street, 16th Floor
New York, NY 10007-1392
Office for the Aging
H. Lee Dennison Building
100 Veterans Memorial Highway,
3rd Floor
Hauppauge, NY 11788-0099
Department of Senior Programs &
Services
9 South First Avenue, 10th Floor
Mt. Vernon, NY 10550
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
32
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
L'HIICAP può essere contattato per:

Domande sull'assicurazione sanitaria Medicare
I consulenti dell'HIICAP possono:
» aiutarvi a comprendere i vostri diritti,
» aiutarvi a conoscere le opzioni di adesione al programma Medicare e
» rispondere alle vostre domande sul passaggio a un nuovo
programma Medicare.
G. Come contattare l'organizzazione per il miglioramento della
qualità (Quality Improvement Organization, QIO)
Il nostro Stato dispone di un'organizzazione denominata Livanta. Si tratta
di un gruppo di medici e altri professionisti sanitari che si occupano di
migliorare la qualità delle cure erogate ai partecipanti al programma
Medicare. Livanta non è affiliata al nostro programma.
TELEFONO
1-866-815-5440 La chiamata è gratuita.
Livanta è disponibile dal lunedì al venerdì dalle
9:00 alle 17:00, e il sabato e la domenica dalle
11:00 alle 15:00.
TTY
1-866-868-2289
Questo numero è riservato alle persone con problemi
di udito o di parola. Per utilizzarlo è richiesto un
apparecchio telefonico speciale.
INDIRIZZO
POSTALE
BFCC-QIO Program
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701
EMAIL
[email protected]
SITO WEB
http://bfccqioarea1.com
Livanta può essere contattato per:

?
Domande sulle cure sanitarie
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
Potete sporgere un reclamo sulle vostre cure se:
» Non siete soddisfatti della qualità delle cure,
» Ritenete che la durata della vostra degenza in ospedale sia troppo
breve, oppure
» Ritenete che determinati servizi di cura erogati a domicilio, presso
una casa di cura specializzata o presso una struttura
poliambulatoriale per la riabilitazione (comprehensive outpatient
rehabilitation facility, CORF) abbiano una durata troppo breve.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
H. Come contattare Medicare
Medicare è il programma di assicurazione sanitaria gestito dal governo
federale per i pazienti di 65 anni di età o superiore, per alcuni pazienti
sotto i 65 anni portatori di una disabilità e per i pazienti affetti da una
malattia renale allo stadio terminale (un'insufficienza renale permanente
che richieda un trattamento di dialisi o un trapianto di rene).
L'agenzia federale responsabile per Medicare è denominata Centers for
Medicare & Medicaid Services, o CMS.
?
TELEFONO
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
Questo numero è gratuito ed è disponibile tutti i giorni,
24 ore su 24.
TTY
1-877-486-2048 La chiamata è gratuita.
Questo numero è riservato alle persone con problemi di
udito o di parola.
Per utilizzarlo è richiesto un apparecchio telefonico
speciale.
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
35
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
SITO WEB
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
http://www.medicare.gov
Questo è il sito Web ufficiale di Medicare, in cui
vengono fornite informazioni aggiornate sul programma
Medicare. Il sito fornisce inoltre informazioni su
ospedali, case di cura, medici, agenzie per l'assistenza
domiciliare e centri di dialisi. Include anche opuscoli
che potete stampare direttamente dal vostro computer.
Per conoscere i recapiti di Medicare nel vostro Stato,
selezionate “Forms, Help & Resources” (Moduli, guide
e risorse) e fate clic su “Phone numbers & websites”
(Numeri telefonici e siti Web).
Il sito web di Medicare mette a disposizione uno
strumento che consente di cercare i programmi
disponibili in ogni zona:
Medicare Plan Finder (ricerca programmi
Medicare): fornisce informazioni specifiche sui
programmi Medicare per i farmaci soggetti a
prescrizione, sui programmi di assistenza sanitaria
Medicare e sulle polizze di assicurazione integrativa
Medigap (Medicare Supplement Insurance)
disponibili nella vostra zona. Selezionate “Find health
& drug plans” (Trova programmi di assistenza
sanitaria e farmacologica).
Se non disponete di un computer, potete utilizzare il
computer della biblioteca o del centro anziani della
vostra zona. Oppure, potete chiamare Medicare al
numero sopra indicato per ottenere le informazioni che
cercate. Gli operatori cercheranno le informazioni sul
sito Web, le stamperanno e le invieranno al vostro
domicilio.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
36
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
I. Come contattare Medicaid
Medicaid copre le spese dei servizi medici e dei servizi di cura e
assistenza a lungo termine per i soggetti a basso reddito o con risorse
limitate.
I partecipanti al nostro programma usufruiscono dei programmi Medicare
e Medicaid. Per informazioni sulle forme di assistenza previste da
Medicaid, chiamate il servizio di assistenza telefonica di Medicaid.
TELEFONO
1-800-541-2831 La chiamata è gratuita.
Il servizio di assistenza telefonica di Medicaid è
disponibile dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle
20:00, e il sabato dalle 09:00 alle 13:00.
TTY
1-877-898-5849 La chiamata è gratuita.
Questo numero è riservato alle persone con problemi di
udito o di parola. Per utilizzarlo è richiesto un
apparecchio telefonico speciale.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
37
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
J. Come contattare la rete indipendente di tutela dei consumatori
(Independent Consumer Advocacy Network, ICAN)
La rete indipendente di tutela dei consumatori (Independent Consumer
Advocacy Network, ICAN) è a disposizione dei partecipanti a programmi
FIDA che abbiano bisogno di assistenza per l'accesso ai servizi e alle
prestazioni soggette a copertura, che abbiano domande sulle fatturazioni
o che abbiano altre domande o problemi. Può inoltre fornire assistenza a
chi desidera sporgere un reclamo o presentare un ricorso riguardo al
nostro programma.
TELEFONO
1-844-614-8800
TTY
711
SITO WEB
www.icannys.org
K. Come contattare il difensore civico per le cure a lungo termine
(Long-Term Care Ombudsman) dello Stato di New York
Il difensore civico per le cure a lungo termine permette di ottenere
informazioni sulle case di cura e sulle altre strutture che forniscono
assistenza sanitaria a lungo termine. Fornisce inoltre assistenza nella
risoluzione dei problemi tra queste strutture e i residenti o le loro famiglie.
TELEFONO
1-800-342-9871 La chiamata è gratuita.
SITO WEB
http://www.ltcombudsman.ny.gov
Potete anche contattare direttamente il difensore civico per le cure a
lungo termine della vostra zona. Per conoscere i recapiti del difensore
civico responsabile per la vostra contea, consultate il seguente sito:
http://www.ltcombudsman.ny.gov/Whois/directory.cfm.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche ed
altri servizi e prestazioni
Indice
A.
Cosa si intende per “servizi e prestazioni”, “servizi e prestazioni
coperti dal programma”, “fornitori” e “fornitori convenzionati”................... 41
B.
Regole generali per ottenere cure mediche, servizi per la salute
comportamentale e servizi di cura e assistenza a lungo termine
coperti da VNSNY CHOICE FIDA Complete ............................................ 41
C.
Il team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT)............................... 44
D.
Il referente sanitario (Care Manager)........................................................ 45
Chi è il Care Manager?............................................................................. 45
Chi ha diritto a un Care Manager?............................................................ 46
Come contattare il Care Manager............................................................. 46
Come cambiare Care Manager ................................................................ 46
E.
Fornitori di assistenza primaria, specialisti, altri fornitori
convenzionati e fornitori non convenzionati.............................................. 46
Scelta del fornitore di assistenza primaria
(Primary Care Provider, PCP) .................................................................. 46
Come rivolgersi a specialisti e ad altri fornitori convenzionati .................. 48
Cosa fare se un fornitore revoca la convenzione con il programma......... 48
Come rivolgersi a fornitori non convenzionati........................................... 49
F.
Servizi e prestazioni che richiedono un'autorizzazione anticipata ............ 50
G. Come ottenere servizi di cura e assistenza a lungo termine
(long-term services and supports, LTSS) ................................................. 51
?
H.
Come ottenere servizi per la salute comportamentale ............................. 52
I.
Come ottenere servizi di cura autogestiti.................................................. 53
J.
Come ottenere servizi di trasporto............................................................ 54
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
39
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
ed altri servizi e prestazioni
K.
Come ottenere servizi coperti dal programma per emergenze
o cure urgenti............................................................................................ 54
Come gestire le situazioni di emergenza medica ..................................... 54
Come ottenere cure urgenti ...................................................................... 56
L.
Cosa fare quando il fornitore addebita direttamente al partecipante i
costi di servizi e prestazioni coperti da VNSNY CHOICE FIDA
Complete .................................................................................................. 57
Cosa fare se determinati servizi o prestazioni non sono coperti dal
nostro programma .................................................................................... 57
M. Copertura dei servizi medici per i pazienti che partecipano
a studi clinici ............................................................................................. 58
Cos'è uno studio clinico? .......................................................................... 58
Per i partecipanti a studi clinici, chi sostiene i costi e in quali
modalità? .................................................................................................. 59
Per ulteriori informazioni ........................................................................... 60
N.
Copertura delle cure mediche per chi risiede in un'istituzione
religiosa di assistenza sanitaria non medica ............................................ 60
Cos'è un'istituzione religiosa di assistenza sanitaria non medica?........... 60
Quali cure fornite dalle istituzioni religiose di assistenza sanitaria non
medica sono coperte dal programma? ..................................................... 60
O. Regole per il possesso di dispositivi medici durevoli ................................ 62
Proprietà dei dispositivi medici durevoli.................................................... 62
Cosa accade se si perde la copertura Medicaid....................................... 62
Cosa accade se si passa a un altro programma FIDA o si abbandona
il programma FIDA per aderire a un altro programma MLTC ................... 63
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
40
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
ed altri servizi e prestazioni
A. Cosa si intende per “servizi e prestazioni”, “servizi e prestazioni
coperti dal programma”, “fornitori” e “fornitori convenzionati”
Per servizi e prestazioni si intendono le cure mediche, i servizi di cura e
assistenza a lungo termine, le forniture di materiali, i servizi per la salute
comportamentale, i farmaci soggetti a prescrizione, i farmaci da banco, le
dotazioni ed altri servizi. Per servizi e prestazioni coperti dal
programma si intendono i servizi e le prestazioni i cui costi sono
sostenuti da VNSNY CHOICE FIDA Complete. I servizi di cura e
assistenza a lungo termine coperti dal programma sono quelli elencati
nel Prospetto delle prestazioni e dei servizi coperti riportato nel Capitolo
4 sezione D insieme agli altri servizi che VNSNY CHOICE FIDA
Complete, il vostro IDT o un fornitore autorizzato reputano necessari per
la vostra cura.
Per fornitori si intendono i medici, gli infermieri e le altre figure
professionali che forniscono cure e servizi ai partecipanti. Il termine
fornitori viene usato anche con riferimento a ospedali, agenzie di
assistenza domiciliare, cliniche e altri luoghi che forniscono servizi,
apparecchiature medicali e servizi di cura e assistenza a lungo termine.
Per fornitori convenzionati si intendono i fornitori che collaborano con il
nostro programma di assistenza sanitaria. Questi fornitori hanno
accettato di ricevere dal nostro programma il pagamento integrale dei
servizi coperti. Ciò significa che i fornitori convenzionati fatturano
direttamente al programma i servizi erogati ai partecipanti. Rivolgendovi
a un fornitore convenzionato, non dovrete pagare nulla per i servizi o le
prestazioni coperti dal programma.
B. Regole generali per ottenere cure mediche, servizi per la salute
comportamentale e servizi di cura e assistenza a lungo termine
coperti da VNSNY CHOICE FIDA Complete
VNSNY CHOICE FIDA Complete copre tutte le prestazioni e i servizi
previsti da Medicare e Medicaid, più alcune prestazioni e servizi
aggiuntivi disponibili nell'ambito del programma dimostrativo FIDA.
Questi includono servizi per la salute comportamentale, servizi di cura e
assistenza a lungo termine e farmaci soggetti a prescrizione.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
41
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
ed altri servizi e prestazioni
In generale, VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi dei servizi
e delle prestazioni richieste dai partecipanti purché vengano seguite le
regole del programma. La copertura del programma è subordinata alle
seguenti condizioni:

La cura deve prevedere servizi o prestazioni coperti dal
programma. Ciò significa che la cura richiesta deve essere
inclusa nel Prospetto delle prestazioni e dei servizi coperti (il
prospetto è riportato nel Capitolo 4 sezione D di questo
manuale). Il programma può coprire anche servizi e prestazioni
non inclusi nel prospetto che il team interdisciplinare (IDT)
giudica necessari per il vostro caso.

Le cure devono essere clinicamente necessarie. Clinicamente
necessario significa che il servizio o la prestazione sono
necessari per prevenire, diagnosticare, correggere o curare
condizioni che causino sofferenza acuta, comportino un rischio
per la vita del paziente, diano origine a malattie o infermità,
interferiscano con la capacità di svolgere normali attività o
rischino di causare un handicap rilevante. Sono incluse le cure
che possono evitare il ricovero in ospedale o in una casa di cura.
I servizi, le forniture e i farmaci devono soddisfare gli standard di
pratica medica generalmente accettati.

Dovete consultare il team interdisciplinare (Interdisciplinary
Team, IDT) a voi assegnato. L'IDT valuterà le vostre esigenze,
preparerà insieme a voi o alla persona da voi designata il
programma delle cure e dei servizi richiesti e farà in modo che
riceviate le cure e i servizi necessari. Ulteriori informazioni
sull'IDT sono riportate nella sezione C.
» Nella maggior parte dei casi, prima di accedere ai servizi e alle
prestazioni coperte dal programma dovrete ottenere
l'approvazione di VNSNY CHOICE FIDA Complete, del vostro
IDT o di un fornitore autorizzato. Questa è la procedura di
autorizzazione anticipata. Per ulteriori informazioni
sull'autorizzazione anticipata, vedere a pagina 50.
» L'autorizzazione anticipata non è necessaria per i casi di
emergenza, le cure urgenti o le visite presso fornitori che si
occupano di salute della donna. Esistono altri tipi di cura per i
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
42
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
ed altri servizi e prestazioni
quali non è richiesta un'autorizzazione anticipata. Per ulteriori
informazioni, vedere a pagina 50.

Dovete rivolgervi a un referente sanitario (Care Manager), che
fungerà da interfaccia principale tra voi e il vostro IDT. Ulteriori
informazioni sul Care Manager sono riportate nella sezione D.

Dovete scegliere un fornitore convenzionato che funga da vostro
fornitore di assistenza primaria (Primary Care Provider,
PCP). Il PCP farà anche parte del vostro IDT. Per ulteriori
informazioni su come scegliere o cambiare il PCP, vedere a
pagina 46.

I servizi e le prestazioni devono essere erogati da fornitori
convenzionati. Normalmente, VNSNY CHOICE FIDA Complete
non copre i servizi o le prestazioni dei fornitori che non
aderiscono alla rete VNSNY CHOICE FIDA Complete. Esistono
tuttavia alcuni casi in cui questa regola non si applica:
» Il programma copre le cure erogate da un fornitore non
convenzionato in casi di emergenza o qualora il paziente
richiedesse cure urgenti. Per ulteriori informazioni su ciò che
rientra nelle emergenze o nelle cure urgenti, vedere a
pagina 54.
» Se vi servono cure particolari che sono coperte dal nostro
programma e che non potete ricevere dai fornitori
convenzionati, potete rivolgervi a un fornitore non
convenzionato. In questa situazione, il nostro programma
coprirà le cure come se fossero erogate da un fornitore
convenzionato, senza spese a vostro carico. Per
informazioni su come ottenere l'approvazione per rivolgersi
a un fornitore non convenzionato, vedere a pagina 49.
» Il programma copre i servizi e le prestazioni di fornitori e
farmacie non convenzionate qualora non fossero disponibili
fornitori o farmacie convenzionate entro una distanza
ragionevole dall'abitazione del partecipante.
» Il programma copre i servizi di dialisi renale nel caso in cui
dobbiate recarvi al di fuori della zona di validità del
programma per un breve periodo. Per ricevere questi servizi
potete rivolgervi a un centro di dialisi certificato da Medicare.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
43
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
ed altri servizi e prestazioni
» Quando sottoscrivete per la prima volta il programma, è
previsto un "periodo di transizione" nel quale potrete
continuare a rivolgervi ai vostri fornitori precedenti. In
genere, la durata del periodo di transizione è il tempo
richiesto per il perfezionamento e l'implementazione del
programma di servizi personalizzato (Person-Centered
Service Plan), fino a un massimo di 90 giorni. Tuttavia, il
vostro fornitore non convenzionato dovrà accettare di
seguirvi in questo periodo e accettare le nostre tariffe. Al
termine del periodo di transizione, il programma non coprirà
più le cure ricevute dai fornitori non convenzionati.
» Se risiedete in una casa di cura, potrete continuare a
risiedere in quella struttura per l'intera durata del
programma FIDA, anche se la casa di cura non è
convenzionata con il programma VNSNY CHOICE FIDA
Complete.
» Se alla data di sottoscrizione ricevete servizi da un fornitore di
assistenza per la salute comportamentale, potete continuare a
ricevere servizi da quel fornitore fino al termine del
trattamento, ma per una durata non superiore a due anni.
C. Il team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT)
Ad ogni partecipante viene assegnato un team interdisciplinare
(Interdisciplinary Team, IDT). L'IDT comprende:
 Voi e i vostri incaricati;
 Il vostro referente sanitario (Care Manager);
 Il vostro fornitore di assistenza primaria (Primary Care Provider,
PCP) o una persona designata dallo studio del vostro PCP che
possieda la necessaria esperienza clinica e conosca le vostre
esigenze;
 Il vostro specialista di salute comportamentale (Behavioral Health,
BH), se ne avete uno, o una persona designata dallo studio del
vostro specialista BH che possieda la necessaria esperienza clinica
e conosca le vostre esigenze;
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
44
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
ed altri servizi e prestazioni
 Il vostro assistente alle cure domiciliari o un incaricato autorizzato
dall'agenzia di assistenza domiciliare che abbia un'adeguata
esperienza clinica e conoscenza delle vostre esigenze, nel caso in
cui riceviate assistenza domiciliare e accettiate che l'assistente alle
cure domiciliari/incaricato partecipi all'IDT;
 Se ricevete le vostre cure presso una struttura di cura, un
rappresentante clinico di quella struttura; e
 Altre persone, tra cui:
» Altri fornitori di servizi richiesti da voi o dal vostro incaricato o
raccomandati dai membri dell'IDT per garantire un'adeguata
pianificazione del programma assistenziale, purché approvati
da voi o dal vostro incaricato; o
» L'infermiere professionale (registered nurse, RN) che ha
condotto la valutazione, se approvato da voi o dal vostro
incaricato
Il responsabile dell'IDT è il Care Manager del programma FIDA. L'IDT ha
il compito di programmare i vostri servizi e di preparare il vostro
programma di servizi personalizzato (Person-Centered Service Plan,
PCSP). I servizi previsti dal vostro PCSP vengono autorizzati dal vostro
IDT. Queste decisioni non possono essere cambiate da VNSNY
CHOICE FIDA Complete.
D. Il referente sanitario (Care Manager)
Chi è il Care Manager?
Il referente sanitario (Care Manager) del programma FIDA è la persona
che coordina il team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT). Il
Care Manager si occupa di integrare le cure mediche, l'assistenza per la
salute comportamentale o per l'uso di sostanze, i servizi di cura e
assistenza a lungo termine (long-term services and supports, LTSS) e i
servizi di assistenza sociale erogati presso strutture di cura o presso la
comunità di residenza. Il Care Manager coordinerà queste prestazioni in
base a quanto specificato nel vostro programma di servizi personalizzato
(Person-Centered Service Plan, PCSP).
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
ed altri servizi e prestazioni
Chi ha diritto a un Care Manager?
A tutti i partecipanti viene assegnato un Care Manager. L'assegnazione o
la selezione del Care Manager avviene al momento della sottoscrizione
del programma VNSNY CHOICE FIDA Complete.
Come contattare il Care Manager
Al momento dell'assegnazione o della selezione del Care Manager,
VNSNY CHOICE FIDA Complete fornisce tutte le informazioni
necessarie per contattarlo. I Servizi per i partecipanti possono inoltre
fornire queste informazioni in qualsiasi momento durante la
partecipazione al programma VNSNY CHOICE FIDA Complete.
Come cambiare Care Manager
Il Care Manager può essere cambiato in qualsiasi momento, ma il nuovo
nominativo deve essere scelto tra i Care Manager di VNSNY CHOICE
FIDA Complete. Se avete già un Care Manager, ad esempio nell'ambito
di un programma di cure gestite a lungo termine (Managed Long-Term
Care, MLTC), potete chiedere che vi venga assegnata la stessa persona
come referente per il programma FIDA. Se il Care Manager rientra anche
tra i nominativi del programma FIDA e può accettare nuovi assistiti,
VNSNY CHOICE FIDA Complete sarà tenuto a soddisfare la vostra
richiesta. Per cambiare Care Manager, contattate i Servizi per i
partecipanti al numero 1-866-783-1444, tutti i giorni dalle 8 alle 20
(TTY: 711).
E. Fornitori di assistenza primaria, specialisti, altri fornitori
convenzionati e fornitori non convenzionati
Scelta del fornitore di assistenza primaria
(Primary Care Provider, PCP)
Dovete scegliere un fornitore di assistenza primaria (Primary Care
Provider, PCP) il quale si occuperà di gestire le vostre cure. VNSNY
CHOICE FIDA Complete vi offrirà la possibilità di scegliere tra almeno tre
fornitori di assistenza primaria. Se non sceglierete un PCP, ve ne sarà
assegnato uno d'ufficio. Potete cambiare il PCP in qualsiasi momento
contattando i Servizi per i partecipanti al numero 1-866-783-1444, tutti i
giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711).
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
ed altri servizi e prestazioni
Chi è il “PCP” e qual è il suo ruolo?
Il fornitore di assistenza primaria (Primary Care Provider, PCP) è il vostro
medico curante principale e il suo ruolo è quello di fornirvi molti dei
servizi di cura primaria e preventiva di cui avrete bisogno. Il PCP farà
parte del vostro team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT). Il
PCP parteciperà alla preparazione del vostro programma di servizi
personalizzato (Person-Centered Service Plan, PCSP), prenderà
decisioni sulla copertura delle prestazioni in quanto membro del vostro
IDT e raccomanderà o richiederà molti dei servizi e delle prestazioni da
sottoporre all'approvazione dell'IDT o di VNSNY CHOICE FIDA
Complete.
Come viene assegnato il PCP?
Vi sarà offerta la possibilità di scegliere tra almeno tre PCP. Se non
sceglierete un PCP, ve ne sarà assegnato uno d'ufficio.
Nell'assegnazione del PCP, si terrà conto della sua distanza dalla vostra
abitazione, della vostra eventuale necessità di cure speciali e delle
vostre eventuali esigenze linguistiche.
Se alla sottoscrizione del programma avete già un PCP, potrete
continuare a rivolgervi a quel PCP per il periodo di transizione (vedere a
pagina 44 per ulteriori informazioni). Al termine del periodo di transizione,
potrete continuare a rivolgervi allo stesso PCP solo se si tratta di un
medico convenzionato con il nostro programma.
Il PCP può essere una clinica?
No. Il PCP non può essere una clinica e deve essere un determinato tipo
di fornitore, che soddisfi specifici requisiti. Se tuttavia il PCP lavora
presso una clinica e soddisfa tutti i criteri previsti dal programma, quel
fornitore potrà essere designato come PCP.
Scelta di un altro PCP
Avete diritto di cambiare PCP in qualsiasi momento, per qualsiasi motivo.
È sufficiente chiamare VNSNY CHOICE FIDA Complete e richiedere un
nuovo PCP. La vostra richiesta sarà esaminata e vi sarà comunicata la
data in cui verrà effettuato il cambiamento, che dovrà avvenire entro
cinque giorni lavorativi dalla vostra richiesta.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
ed altri servizi e prestazioni
Se il vostro attuale PCP dovesse revocare la convenzione con il nostro
programma o non dovesse più essere disponibile per altre ragioni, VNSNY
CHOICE FIDA Complete vi offrirà la possibilità di scegliere un nuovo PCP.
Come rivolgersi a specialisti e ad altri fornitori convenzionati
Uno specialista è un medico specializzato nella cura di determinati tipi di
malattie o di determinate parti del corpo. Esistono diversi tipi di
specialisti. Alcuni esempi:

Gli oncologi curano i pazienti affetti da tumore.

I cardiologi curano i pazienti affetti da problemi cardiaci.

Gli ortopedici curano i pazienti affetti da problemi alle ossa, alle
articolazioni o ai muscoli.
VNSNY CHOICE FIDA Complete o il vostro IDT autorizzeranno le visite
specialistiche che ritengono appropriate per le vostre condizioni. Le visite
presso gli specialisti devono essere approvate da VNSNY CHOICE FIDA
Complete o dal vostro IDT; l'autorizzazione potrà essere permanente o
riferirsi a un numero prestabilito di visite. Le relative informazioni saranno
incluse nel vostro programma di servizi personalizzato (Person-Centered
Service Plan, PCSP).
Cosa fare se un fornitore revoca la convenzione con il programma
Può accadere che i fornitori convenzionati a cui vi rivolgete revochino la
convenzione con il nostro programma. Se uno dei vostri fornitori dovesse
revocare la convenzione, vi spettano alcuni diritti e tutele:
 Se la rete dei fornitori convenzionati viene modificata nel corso
dell'anno, siamo tenuti a fornirvi un accesso ininterrotto a fornitori
qualificati.
 Ove possibile, sarete informati con almeno 15 giorni di preavviso
affinché abbiate il tempo di scegliere un nuovo fornitore.
 Sarete assistiti nella scelta di un nuovo fornitore qualificato che
possa continuare a gestire le vostre esigenze mediche.
 Se state ricevendo un trattamento medico necessario, avete il
diritto di richiedere che quel trattamento non venga interrotto e sarà
fatto il possibile per soddisfare tale richiesta.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
ed altri servizi e prestazioni
 Se ritenete che il vostro fornitore precedente non sia stato sostituito
da un fornitore qualificato o che le vostre cure non vengano gestite
in modo adeguato, avete il diritto di presentare ricorso contro la
nostra decisione.
Se venite a sapere che uno dei nostri fornitori intende revocare la
convenzione con il nostro programma, vi invitiamo a contattarci; potremo
così assistervi nella ricerca di un nuovo fornitore che possa gestire le
vostre cure. Per assistenza, chiamate i Servizi per i partecipanti al
numero 1-866-783-1444, tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La
chiamata è gratuita.
Come rivolgersi a fornitori non convenzionati
Se vi servono cure particolari che sono coperte dal nostro programma e che
non potete ricevere dai fornitori convenzionati, potete chiedere a VNSNY
CHOICE FIDA Complete o al vostro IDT l'autorizzazione a rivolgervi a un
fornitore non convenzionato. In questa situazione, il nostro programma
coprirà le cure come se fossero erogate da un fornitore convenzionato,
senza spese a vostro carico. Per le richieste di autorizzazione anticipata di
servizi e prestazioni, vedere la sezione F seguente.
Ricordate che quando sottoscrivete per la prima volta il programma, è
previsto un "periodo di transizione" nel quale potrete continuare a rivolgervi
ai vostri fornitori abituali. In genere, la durata del periodo di transizione è il
tempo richiesto per il perfezionamento e l'implementazione del programma
di servizi personalizzato (Person-Centered Service Plan), fino a un massimo
di 90 giorni. Durante il periodo di transizione, il nostro referente sanitario
(Care Manager) vi contatterà per aiutarvi a trovare i fornitori convenzionati a
cui potrete rivolgervi. Al termine del periodo di transizione, il programma non
coprirà più le cure ricevute dai fornitori non convenzionati, a meno che non
siate autorizzati da VNSNY CHOICE FIDA Complete o dal vostro IDT a
continuare a rivolgervi a un fornitore non convenzionato.
 Nota: se avete bisogno di rivolgervi a un fornitore non convenzionato,
consultate VNSNY CHOICE FIDA Complete o il vostro IDT per
richiedere l'approvazione e individuare un fornitore non convenzionato
che soddisfi i requisiti del programma Medicare o Medicaid applicabili.
Se vi rivolgerete a un fornitore non convenzionato senza avere prima
ottenuto l'approvazione del programma o del vostro IDT, i costi dei
servizi ricevuti saranno interamente a vostro carico.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
ed altri servizi e prestazioni
F. Servizi e prestazioni che richiedono un'autorizzazione anticipata
Il vostro team interdisciplinare dovrebbe esaminare e autorizzare tutti i
servizi e le prestazioni di cui avrete presumibilmente bisogno durante la
preparazione del vostro programma di servizi personalizzato (PersonCentered Service Plan, PCSP). Nei periodi tra le riunioni di
programmazione dei servizi dell'IDT e gli aggiornamenti del vostro
PCSP, la maggior parte dei servizi e delle prestazioni mediche di cui
avrete bisogno dovrà essere approvata da VNSNY CHOICE FIDA
Complete e da alcuni fornitori autorizzati. Queste autorizzazioni
riguarderanno i servizi e le prestazioni che non potevano essere
programmati o previsti e che, per questa ragione, non sono stati inclusi
nel vostro PCSP.
Servizi che non richiedono un'autorizzazione anticipata
Nella maggior parte dei casi, prima di rivolgervi ad altri fornitori dovrete
ottenere l'autorizzazione di VNSNY CHOICE FIDA Complete, del vostro
IDT o di determinati fornitori autorizzati. Questa è la procedura di
“autorizzazione anticipata”. L'autorizzazione anticipata non è richiesta
per i servizi sotto elencati:
?

Servizi di emergenza erogati da fornitori convenzionati o non
convenzionati.

Cure urgenti erogate da fornitori convenzionati.

Cure urgenti erogate da fornitori non convenzionati quando non
è possibile rivolgersi a fornitori convenzionati perché si è al di
fuori della zona di validità del programma.

Servizi di dialisi renale ricevuti presso un centro di dialisi certificato
da Medicare quando ci si trova al di fuori della zona di validità del
programma (vi invitiamo a contattare i Servizi per i partecipanti
prima di effettuare spostamenti al di fuori della zona di validità.
Possiamo aiutarvi a ottenere i servizi di dialisi fuori zona).

Servizi di immunoterapia, inclusi i vaccini contro l'influenza,
l'epatite B e la polmonite, purché somministrati da un fornitore
convenzionato.
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
ed altri servizi e prestazioni

Servizi di routine per la salute della donna e la pianificazione
familiare. Questi includono gli esami senologici, le mammografie
di screening (radiografie del seno), i Pap test e gli esami pelvici,
purché effettuati da un fornitore convenzionato.

Visite presso il fornitore di assistenza primaria (Primary Care
Provider, PCP).

Cure palliative.

Altri servizi preventivi.

Servizi erogati da centri di sanità pubblica per lo screening, la
diagnosi e il trattamento della tubercolosi, inclusa la terapia
direttamente osservata (Directly Observed Therapy, TB/DOT).

Cure oculistiche erogate da cliniche conformi all'Articolo 28 che
forniscano servizi di optometria e siano affiliate al College of
Optometry della State University di New York, per quanto
riguarda i servizi di optometria coperti dal programma.

Cure odontoiatriche erogate da cliniche conformi all'Articolo 28
gestite da centri odontoiatrici universitari (Academic Dental
Center).

Servizi di riabilitazione cardiologica per il primo ciclo di
trattamento (per i trattamenti successivi è richiesta
l'autorizzazione di un medico o di un infermiere professionale).

Servizi supplementari di formazione e gestione della salute e del
benessere.

Inoltre, se siete idonei a ricevere servizi sanitari da fornitori per
Indiani d'America, potrete rivolgervi a questi fornitori anche
senza l'approvazione di VNSNY CHOICE FIDA Complete o del
vostro IDT.
G. Come ottenere servizi di cura e assistenza a lungo termine (longterm services and supports, LTSS)
I servizi LTSS forniti in comunità sono un insieme di servizi medici, di
abilitazione, riabilitazione, assistenza domiciliare o di natura sociale di
cui una persona necessita per un periodo di mesi o anni al fine di
migliorare o mantenere la sua funzionalità o il suo stato di salute. Questi
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
ed altri servizi e prestazioni
servizi vengono forniti presso l'abitazione del paziente o in un contesto
comunitario, ad esempio in una residenza per disabili. I servizi LTSS
forniti nell'ambito di strutture sono i servizi erogati presso una casa di
cura o altri istituti di cura a lungo termine.
Come partecipanti al programma VNSNY CHOICE FIDA Complete,
riceverete una valutazione completa delle vostre esigenze, inclusa
l'eventuale necessità di servizi LTSS forniti in comunità o nell'ambito di
una struttura. Tutte le esigenze individuate nella vostra valutazione
saranno incluse nel vostro programma di servizi personalizzato (PersonCentered Service Plan, PCSP). Nel PCSP saranno specificati i servizi
LTSS che potrete ricevere, con quale frequenza e da parte di chi.
Se prima della sottoscrizione del programma VNSNY CHOICE FIDA
Complete usufruivate già di un programma di assistenza, continuerete a
ricevere i servizi LTSS previsti da quel programma nella vostra comunità
o nell'ambito della precedente struttura. Il vostro programma precedente
resterà valido per il periodo necessario per il perfezionamento e
l'attuazione del vostro PCSP, fino a un massimo di 90 giorni.
 Per qualsiasi domanda sui servizi LTSS, potete contattare i Servizi
per i partecipanti o il vostro Care Manager.
H. Come ottenere servizi per la salute comportamentale
Se avete immediato bisogno di servizi per la salute comportamentale,
chiamate la linea di emergenza per la salute comportamentale
(Behavioral Health Crisis Line) al numero 1-855-517-3482. Le chiamate
a questo numero sono gratuite e possono essere effettuate tutti i giorni,
24 ore su 24. Gli utenti di apparecchi telefonici TTY possono chiamare il
numero 1-855-825-2168. Questo numero è riservato alle persone con
problemi di udito o di parola. Per utilizzarlo è richiesto un apparecchio
telefonico speciale. Le chiamate a questo numero sono gratuite e
possono essere effettuate tutti i giorni, 24 ore su 24.
I servizi per la salute comportamentale sono quelli finalizzati a
supportare le esigenze del paziente in materia di salute mentale e abuso
di sostanze. Questo supporto può includere servizi di assistenza e
recupero emozionale, sociale, educativo, professionale, terapie di
autosostentamento nonché servizi psichiatrici o medici più tradizionali.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
ed altri servizi e prestazioni
Come partecipanti al programma VNSNY CHOICE FIDA Complete,
riceverete una valutazione completa delle vostre esigenze, inclusa
l'eventuale necessità di servizi per la salute comportamentale. Tutte le
esigenze individuate nella vostra valutazione saranno incluse nel vostro
programma di servizi personalizzato (Person-Centered Service Plan, PCSP).
Nel PCSP saranno specificati i servizi per la salute comportamentale che
potrete ricevere, con quale frequenza e da parte di chi.
Se al momento della sottoscrizione del programma VNSNY CHOICE
FIDA Complete ricevete servizi da un fornitore di assistenza per la salute
comportamentale, potete continuare a ricevere servizi da quel fornitore
fino al termine del trattamento, ma per una durata non superiore a due
anni. Questo vale anche se il fornitore non è convenzionato con VNSNY
CHOICE FIDA Complete.
 Per qualsiasi domanda sui servizi per la salute comportamentale
potete contattare i Servizi per i partecipanti o il vostro Care Manager.
I. Come ottenere servizi di cura autogestiti
Il programma di assistenza personale orientato all'utente (Consumer
Directed Personal Assistance Services, CDPAS) vi consente di gestire
personalmente i vostri servizi.
Se siete affetti da una malattia cronica o da una disabilità fisica e avete
bisogno di assistenza medica per le attività della vita quotidiana
(activities of daily living, ADL) o di servizi infermieristici qualificati, potete
ricevere questi servizi attraverso il programma CDPAS. I servizi possono
includere tutte le prestazioni fornite da un assistente personale
(assistente domestico), da un assistente sanitario domiciliare o da un
infermiere. La scelta degli assistenti e delle modalità di prestazione dei
servizi sarà a vostra discrezione.
Dovrete essere in grado e disposti a prendere decisioni informate
riguardo alla gestione dei vostri servizi, oppure appoggiarvi a un tutore
legale, a un parente o a un'altra persona adulta da voi designata che sia
in grado e disposta a prendere decisioni informate per vostro conto.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
ed altri servizi e prestazioni
Voi o la persona da voi designata dovrete inoltre occuparvi di
selezionare, assumere, formare, sovrintendere e congedare gli
assistenti; dovrete inoltre predisporre un servizio sostitutivo quando non
fosse disponibile quello primario, organizzare e coordinare gli altri servizi
e amministrare i registri contabili.
Il vostro Care Manager e il team interdisciplinare (IDT) vi illustreranno il
programma CDPAS in occasione degli incontri con l'IDT. Potrete optare
per questa soluzione in qualsiasi momento contattando il vostro Care
Manager.
J. Come ottenere servizi di trasporto
VNSNY CHOICE FIDA Complete può mettere a vostra disposizione
servizi di trasporto per situazioni di emergenza e non. Il team
interdisciplinare valuterà le vostre esigenze di trasporto e predisporrà
una soluzione idonea a soddisfarle. Se avete bisogno di un servizio di
trasporto per ricevere servizi e prestazioni coperti dal programma potete
contattare il vostro Care Manager in qualsiasi momento.
I servizi di trasporto coperti dal programma includono, nei casi necessari,
un accompagnatore.
I servizi di trasporto sono disponibili anche per eventi o servizi non
medici, ad esempio per partecipare a funzioni religiose, partecipare ad
attività comunitarie o fare la spesa.
K. Come ottenere servizi coperti dal programma per emergenze o
cure urgenti
Come gestire le situazioni di emergenza medica
Cosa si intende per emergenza medica?
Un'emergenza medica è una condizione medica riconoscibile da sintomi
quali un dolore acuto o una ferita grave. La gravità della condizione deve
essere tale che, se il paziente non venisse immediatamente visitato da
un medico o da una qualunque persona con normali conoscenze in
materia di salute e medicina le conseguenze potrebbero essere:

?
un grave rischio per la salute del paziente; oppure
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
ed altri servizi e prestazioni

un grave danno alle funzioni corporee; oppure

una grave disfunzione di un organo o di una parte del corpo;
oppure

nel caso di una donna incinta, un travaglio attivo, vale a dire un
travaglio in un momento in cui:
» non vi sia tempo sufficiente per un trasferimento sicuro in un
altro ospedale prima del parto;
» il trasferimento potrebbe mettere seriamente a rischio la
salute della madre o la sicurezza del nascituro.
Cosa fare in caso di emergenza medica
In caso di emergenza medica:

Richiedete un'assistenza immediata. Chiamate il 911 o
recatevi presso il pronto soccorso o l'ospedale più vicino. Se
necessario, chiamate un'ambulanza. Non avete bisogno
dell'approvazione di VNSNY CHOICE FIDA Complete o del
vostro IDT.

Appena possibile, comunicate al programma la situazione
di emergenza. La nostra organizzazione dovrà seguire le
vostre cure nella fase successiva all'emergenza. In generale,
siete tenuti a comunicarci le situazioni di emergenza entro
48 ore.
Cosa copre il programma in caso di emergenza medica?
Le cure di emergenza sono sempre coperte dal programma all'interno
degli Stati Uniti o dei suoi territori. Se avete bisogno di un'ambulanza per
recarvi al pronto soccorso, questo servizio è coperto da VNSNY CHOICE
FIDA. Per ulteriori informazioni, consultate il Prospetto delle prestazioni e
dei servizi coperti nel Capitolo 4 sezione D.
Il programma fornisce la copertura di cure mediche di emergenza e cure
urgenti anche in caso di viaggi al di fuori degli Stati Uniti. Per ulteriori
informazioni, vedere il Capitolo 4 sezione D.
In caso di emergenza, il vostro Care Manager contatterà i medici che
stanno seguendo il vostro caso. Saranno questi medici a comunicare al
Care Manager la fine dell'emergenza medica.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
ed altri servizi e prestazioni
Superata l'emergenza, potreste avere bisogno di cure successive per
una piena guarigione. Queste cure saranno coperte da VNSNY CHOICE
FIDA Complete. Se per le cure di emergenza vi siete rivolti a fornitori non
convenzionati, il vostro Care Manager cercherà di trasferire al più presto
il vostro caso a fornitori convenzionati.
Errori di valutazione sui casi di emergenza
A volte può essere difficile stabilire se una condizione rappresenta o
meno un'emergenza medica. Può capitare di presentarsi al pronto
soccorso e di scoprire dai medici che non si trattava in realtà di
un'emergenza medica. Se avevate elementi ragionevoli per ritenere che
la vostra salute fosse in grave pericolo, il programma coprirà le vostre
cure.
Tuttavia, se il medico dichiara che non si è trattato di un'emergenza, il
programma coprirà le cure successive solo nei seguenti casi:

se vi rivolgete a un fornitore convenzionato, oppure

se le cure successive possono essere considerate “cure urgenti”
e seguirete le regole previste dal programma per tali eventualità
(vedere la sezione successiva).
Come ottenere cure urgenti
Cosa si intende per cure urgenti?
Le cure urgenti sono le cure che si ricevono per una malattia improvvisa,
una ferita o una condizione che non costituisce un'emergenza, ma
richiede un intervento immediato. Ad esempio, potreste subire
un'acutizzazione di una condizione esistente e avere bisogno di un
trattamento urgente.
Cure urgenti all'interno della zona di validità del programma
Nella maggior parte delle situazioni, il programma copre le cure urgenti
solo nei seguenti casi:

se le cure vengono erogate da un fornitore convenzionato e

se vengono seguite le altre regole descritte in questo capitolo.
In ogni caso, se non doveste avere la possibilità di rivolgervi a un
fornitore convenzionato, il programma coprirà le cure urgenti prestate da
un fornitore non convenzionato.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
ed altri servizi e prestazioni
Per eventuali domande riguardo al vostro stato di salute, chiamate la
linea telefonica di consulenza infermieristica (Nurse Hotline) al numero
1-877-789-3014. Le chiamate a questo numero sono gratuite e possono
essere effettuate tutti i giorni, 24 ore su 24. Il numero TTY è 711.
Cure urgenti al di fuori della zona di validità del programma
Se vi trovate al di fuori della zona di validità del programma, potreste non
riuscire a rivolgervi a un fornitore convenzionato. In tal caso, il nostro
programma coprirà le cure urgenti prestate da qualsiasi fornitore.
È possibile ottenere cure urgenti anche se si è in viaggio al di fuori degli Stati
Uniti. Per ulteriori informazioni, consultare l'elenco delle prestazioni nel
Capitolo 4.
L. Cosa fare quando il fornitore addebita direttamente al
partecipante i costi di servizi e prestazioni coperti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
I fornitori dovrebbero addebitare i costi dei servizi e delle prestazioni
coperti dal programma soltanto a VNSNY CHOICE FIDA Complete. Se
un fornitore dovesse inviare a voi una fattura anziché inviarla a VNSNY
CHOICE FIDA Complete, potete trasmetterla a noi per il pagamento.
Non dovete provvedere direttamente al saldo della fattura. Se tuttavia
doveste pagare l'importo fatturato, potrete richiedere il relativo rimborso a
VNSNY CHOICE FIDA Complete.
 Se avete sostenuto direttamente i costi di servizi o prestazioni coperti
dal programma, o se avete ricevuto una fattura relativa a servizi o
prestazioni coperti dal programma, consultate il Capitolo 7 sezione A
per le istruzioni su come procedere.
Cosa fare se determinati servizi o prestazioni non sono coperti dal
nostro programma
VNSNY CHOICE FIDA Complete copre tutti i servizi e le prestazioni:
?

che sono clinicamente necessari e

che sono inclusi nel Prospetto delle prestazioni e dei servizi
coperti, o che il vostro team interdisciplinare ritiene necessari per
la vostra cura (vedere il Capitolo 4 sezione D), e
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
57
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
ed altri servizi e prestazioni

che vengono erogati secondo le regole del programma.
 Se richiedete servizi o prestazioni che non sono coperti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete, i relativi costi saranno a vostro carico.
Se volete sapere se il programma sosterrà o meno i costi di un
determinato servizio o prestazione, avete il diritto di chiederlo. Se vi
viene comunicato che il programma non copre i servizi o le prestazioni di
vostro interesse, avete diritto di ricorrere contro la nostra decisione.
Il Capitolo 9 sezione 5 descrive la procedura da seguire per richiedere la
copertura di un determinato servizio o prestazione. Descrive inoltre la
procedura da seguire per presentare ricorso contro una decisione in
materia di copertura. Per avere ulteriori informazioni sui vostri diritti di
ricorso potete anche rivolgervi ai Servizi per i partecipanti.
Se non siete d'accordo con una nostra decisione, potete contattare la
rete indipendente di tutela dei consumatori (Independent Consumer
Advocacy Network, ICAN) per farvi assistere nella presentazione del
ricorso. L'ICAN può fornirvi gratuitamente informazioni e assistenza. Gli
uffici sono raggiungibili al numero 1-844-614-8800, dal lunedì al venerdì,
dalle 8:00 alle 20:00.
M. Copertura dei servizi medici per i pazienti che partecipano
a studi clinici
Cos'è uno studio clinico?
Uno studio clinico (anche detto trial clinico) è una metodologia usata per
la sperimentazione di nuovi tipi di cure o di farmaci. La partecipazione
allo studio è su base volontaria. Questo tipo di studio aiuta i medici a
stabilire se un nuovo tipo di cura o di farmaco è efficace e se il suo
impiego è sicuro.
Se vi siete offerti come volontari per uno studio clinico, il programma
coprirà i costi nel caso in cui lo studio sia stato approvato da Medicare.
Se partecipate a uno studio che non è stato approvato da Medicare, i
costi di partecipazione saranno a vostro carico.
Se Medicare approva uno studio a cui vorreste partecipare, sarete
contattati dai responsabili di quello studio. Vi sarà spiegato lo
svolgimento dello studio e sarà stabilito se possedete o meno i requisiti
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
ed altri servizi e prestazioni
per parteciparvi. Potrete partecipare allo studio solo se sarete in grado di
soddisfare le condizioni richieste. Dovrete inoltre comprendere e
accettare ciò che vi sarà richiesto nell'ambito dello studio.
Se partecipate a uno studio clinico approvato da Medicare, la maggior
parte dei servizi coperti dal programma che riceverete nell'ambito dello
studio sarà coperta direttamente da Medicare. Durante la partecipazione
allo studio, potrete continuare a partecipare al nostro programma. In
questo modo potrete continuare a ricevere le cure non associate allo
studio.
Se desiderate partecipare a uno studio clinico approvato da Medicare,
non avete bisogno dell'approvazione di VNSNY CHOICE FIDA
Complete, del vostro IDT o del vostro fornitore di assistenza primaria. I
fornitori che erogheranno le cure previste dallo studio non dovranno
essere necessariamente fornitori convenzionati.
Dovete tuttavia informarci prima di iniziare la partecipazione a uno
studio clinico.
Le ragioni sono le seguenti:

Potremo dirvi se lo studio clinico è approvato o meno da
Medicare.

Potremo dirvi quali servizi riceverete dai fornitori partecipanti allo
studio clinico anziché dai fornitori convenzionati con il nostro
programma.
Se prevedete di partecipare a uno studio clinico, dovete comunicarlo ai
Servizi per i partecipanti o farlo comunicare dal vostro Care Manager.
Per i partecipanti a studi clinici, chi sostiene i costi e in quali
modalità?
Se avete aderito a uno studio clinico approvato da Medicare, sarete
coperti per la maggior parte delle prestazioni e dei servizi che riceverete
nell'ambito dello studio. Ad esempio:
?

Vitto e alloggio per i ricoveri in ospedale i cui costi sarebbero
sostenuti da Medicare anche se non aveste aderito allo studio.

Interventi o altre procedure mediche eseguite nell'ambito dello
studio clinico.
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
ed altri servizi e prestazioni

Trattamenti per eventuali effetti collaterali o complicazioni della
nuova cura.
Medicare sosterrà la maggior parte dei costi dei servizi coperti dal
programma che riceverete nell'ambito dello studio. Oltre la quota di costo
sostenuta da Medicare, i costi restanti saranno sostenuti dal nostro
programma.
Per ulteriori informazioni
Per ulteriori informazioni sulla partecipazione agli studi clinici,
potete leggere il documento “Medicare & Clinical Research
Studies” (Medicare e gli studi clinici) sul sito Web di Medicare
(http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/02226.pdf). Potete
inoltre chiamare il numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),
disponibile tutti i giorni, 24 ore su 24. Gli utenti di apparecchi TTY
dovranno comporre il numero 1-877-486-2048.
N. Copertura delle cure mediche per chi risiede in un'istituzione
religiosa di assistenza sanitaria non medica
Cos'è un'istituzione religiosa di assistenza sanitaria non medica?
Un'istituzione religiosa di assistenza sanitaria non medica è un luogo che
fornisce le cure normalmente prestate in un ospedale o in una casa di
cura specializzata. Se l'essere curati in ospedale o in una casa di cura
specializzata è contrario alla vostra religione, il nostro programma coprirà
le cure che vi saranno fornite presso un'istituzione religiosa di assistenza
sanitaria non medica. Potrete tuttavia decidere in qualsiasi momento di
ricevere cure mediche, per qualsiasi ragione. Questa prestazione
riguarda solo i pazienti ricoverati che usufruiscono dei servizi Medicare
Parte A (servizi di assistenza sanitaria non medica). Medicare sosterrà
solo i costi dei servizi di cura sanitaria non medica che vengono erogati
da istituzioni religiose di assistenza sanitaria non medica.
Quali cure fornite dalle istituzioni religiose di assistenza sanitaria
non medica sono coperte dal programma?
Per ricevere servizi da un'istituzione religiosa di assistenza sanitaria non
medica, dovrete firmare un documento con valore legale in cui dichiarate
di essere contrari a ricevere trattamenti medici “non eccezionali”.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
60
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
ed altri servizi e prestazioni

Si definiscono “non eccezionali” i trattamenti medici ricevuti su
base volontaria e non previsti obbligatoriamente da leggi
federali, statali o locali.

Si definiscono “eccezionali” i trattamenti medici che non sono
ricevuti su base volontaria e sono ritenuti obbligatori da leggi
federali, statali o locali.
Affinché le cure ricevute presso un'istituzione religiosa di assistenza
sanitaria non medica siano coperte dal nostro programma, devono
essere soddisfatte le seguenti condizioni:

La struttura che fornisce le cure deve essere certificata da
Medicare.

La copertura offerta da VNSNY CHOICE FIDA Complete deve
riguardare solo gli aspetti non religiosi della cura.

VNSNY CHOICE FIDA Complete coprirà i servizi erogati da
questa struttura al vostro domicilio qualora tali servizi fossero
coperti dal programma anche quando vengono erogati da
agenzie di assistenza domiciliare che non sono istituzioni
religiose di assistenza sanitaria non medica.

Se i servizi dell'istituzione vengono erogati presso una struttura
di cura, si applicano le seguenti condizioni:
» Dovete presentare una condizione medica che giustifichi
l'accesso ai servizi coperti dal programma previsti per i
pazienti ricoverati in un ospedale o in una casa di cura
specializzata.
» Dovete ricevere l'approvazione di VNSNY CHOICE FIDA
Complete o del vostro IDT prima di essere ricoverati nella
struttura di cura, diversamente il vostro ricovero non sarà
coperto dal programma.
Il nostro programma copre un numero illimitato di giorni per il ricovero
ospedaliero.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
ed altri servizi e prestazioni
O. Regole per il possesso di dispositivi medici durevoli
Proprietà dei dispositivi medici durevoli
I dispositivi medici durevoli sono determinati tipi di articoli ordinati da un
fornitore perché il paziente possa utilizzarli nella propria abitazione.
Alcuni esempi sono i sistemi e i rifornimenti per ossigenoterapia, le sedie
a rotelle, le stampelle, i bastoni, i deambulatori e i letti ospedalieri.
Alcuni articoli saranno sempre di vostra proprietà, come le protesi. Altri
tipi di dispositivi medici durevoli saranno noleggiati per vostro conto da
VNSNY CHOICE FIDA Complete. Alcuni esempi di dispositivi a noleggio
sono le sedie a rotelle, i letti ospedalieri e i dispositivi a pressione
positiva continua (continuous positive airway pressure, CPAP).
Nell'ambito di Medicare, i pazienti che noleggiano determinati tipi di
dispositivi medici durevoli ne diventano proprietari dopo 13 mesi. Per i
partecipanti al programma VNSNY CHOICE FIDA Complete, è preclusa
tuttavia la proprietà di alcuni tipi di dispositivi medici durevoli,
indipendentemente dalla durata in cui sono stati forniti in noleggio.
Il trasferimento di proprietà dei dispositivi medici durevoli è previsto solo
in determinate situazioni. Chiamando i Servizi per i partecipanti potrete
ottenere informazioni sui requisiti che devono essere soddisfatti e sui
documenti che occorre presentare.
Cosa accade se si perde la copertura Medicaid
Se perdete la copertura Medicaid e abbandonate il programma FIDA, per
diventare proprietari del dispositivo dovrete effettuare 13 pagamenti
consecutivi nell'ambito del programma Original Medicare nel caso in cui:

non siate diventati proprietari del dispositivo medico durevole
durante il periodo di sottoscrizione del nostro programma e

riceviate le prestazioni Medicare nell'ambito del programma
Original Medicare.
Se avevate già effettuato pagamenti per il dispositivo medico durevole
nell'ambito del programma Original Medicare prima di aderire a VNSNY
CHOICE FIDA Complete, i pagamenti precedenti effettuati in Medicare
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
ed altri servizi e prestazioni
non saranno conteggiati ai fini dei 13 pagamenti necessari oltre il termine
dell'adesione a Medicaid. Per diventare proprietari del dispositivo dovrete
effettuare altri 13 pagamenti nell'ambito del programma Original
Medicare.
 Questa regola non prevede eccezioni per chi rientra nel programma
Original Medicare. Se scegliete di aderire a un programma di
assistenza sanitaria Medicare (come il programma Medicare
Advantage) anziché al programma Original Medicare, vi consigliamo di
verificare le condizioni di copertura riguardo ai dispositivi medici
durevoli.
Cosa accade se si passa a un altro programma FIDA o si
abbandona il programma FIDA per aderire a un altro programma
MLTC
Se decidete di aderire a un altro programma FIDA o ad un programma di
cure gestite a lungo termine (Managed Long-Term Care, MLTC), il Care
Manager del nuovo programma farà in modo che continuiate ad avere
accesso al dispositivo medico durevole di cui avete usufruito attraverso
VNSNY CHOICE FIDA Complete.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Indice
?
A.
Quali sono le prestazioni e i servizi coperti dal programma ..................... 65
B.
VNSNY CHOICE FIDA Complete non consente la fatturazione
diretta ai partecipanti delle prestazioni o dei servizi coperti...................... 65
C.
Cosa contiene il Prospetto delle prestazioni e dei servizi coperti ............. 65
D.
Prospetto delle prestazioni e dei servizi coperti........................................ 67
E.
Prestazioni non coperte da VNSNY CHOICE FIDA Complete,
Medicare o Medicaid............................................................................... 145
F.
Prestazioni coperte al di fuori del programma VNSNY CHOICE FIDA
Complete ................................................................................................ 147
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
A. Quali sono le prestazioni e i servizi coperti dal programma
In questo capitolo sono descritte le prestazioni e i servizi i cui costi sono
sostenuti da VNSNY CHOICE FIDA Complete. Sono inoltre fornite
informazioni sui servizi non coperti dal programma. Le informazioni sulle
prestazioni farmacologiche sono riportate nel Capitolo 5 sezione B.
I partecipanti al programma FIDA non devono pagare nulla per le
prestazioni e i servizi coperti da VNSNY CHOICE FIDA Complete,
purché si attengano alle regole previste dal programma. Per i dettagli
riguardanti tali regole, consultare il Capitolo 3 sezione B.
Per qualsiasi chiarimento sui servizi coperti dal programma, contattate
il vostro Care Manager e/o i Servizi per i partecipanti al numero
1-866-783-1444.
B. VNSNY CHOICE FIDA Complete non consente la fatturazione
diretta ai partecipanti delle prestazioni o dei servizi coperti
I fornitori di VNSNY CHOICE FIDA Complete non possono fatturare le
prestazioni e i servizi direttamente ai partecipanti. I fornitori sono retribuiti
direttamente dal programma e i partecipanti non devono sostenere alcun
costo. Questo vale anche se il fornitore riceve un compenso inferiore a
quello che addebita normalmente per un servizio.
 Non dovreste ricevere nessuna fattura dai fornitori. Se ciò
dovesse accadere, consultate il Capitolo 7 sezione A.
C. Cosa contiene il Prospetto delle prestazioni e dei servizi coperti
Il Prospetto delle prestazioni e dei servizi coperti contiene le prestazioni e i
servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY CHOICE FIDA Complete. Le
prestazioni e i servizi sono elencati in ordine alfabetico, con la definizione in
inglese seguita dalla traduzione e dalla relativa descrizione.
Il programma copre i costi delle prestazioni e dei servizi elencati in
questo prospetto solo nei casi in cui vengono rispettate le regole
sotto descritte. Se vi atterrete ai requisiti di copertura sotto
riportati, non dovrete pagare nulla per le prestazioni e i servizi
elencati nel prospetto.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura

Le prestazioni e i servizi coperti da Medicare e Medicaid devono
essere erogati secondo le regole previste dai rispettivi programmi.

Le prestazioni e i servizi (cure mediche, servizi, forniture, dispositivi
e farmaci) devono essere clinicamente necessari. Per
"clinicamente necessario" si intende che la prestazione o il servizio
sono necessari per prevenire, diagnosticare, correggere o curare
condizioni che causano sofferenza acuta, comportano un rischio
per la vita del paziente, danno origine a malattie o infermità,
interferiscono con la capacità del paziente di svolgere normali
attività o rischiano di causare un handicap rilevante.

Le cure devono essere erogate da un fornitore convenzionato. Un
fornitore convenzionato è un fornitore che aderisce al programma
VNSNY CHOICE FIDA Complete. Nella maggior parte dei casi,
VNSNY CHOICE FIDA Complete non sostiene i costi delle cure
erogate da fornitori non convenzionati, salvo i casi in cui tali cure
siano state approvate dal team interdisciplinare (IDT) o da VNSNY
CHOICE FIDA Complete. Nel Capitolo 3 sezione E potete trovare
ulteriori informazioni sul ricorso a fornitori convenzionati e non.

Le cure devono essere organizzate e gestite da un team
interdisciplinare (IDT). Per ulteriori informazioni sull'IDT, vedere il
Capitolo 3 sezione C.

Per la maggior parte delle prestazioni e dei servizi elencati nel
prospetto, i costi vengono sostenuti dal programma solo se tali
prestazioni o servizi sono stati approvati dall'IDT, da VNSNY
CHOICE FIDA Complete o da un fornitore autorizzato. Questa è la
procedura di autorizzazione anticipata. Il Prospetto delle
prestazioni e dei servizi coperti specifica quando una prestazione o
un servizio non richiede un'autorizzazione anticipata.
Tutti i servizi di medicina preventiva sono coperti da VNSNY CHOICE FIDA
Complete. I servizi di medicina preventiva sono identificati da questo simbolo
a forma di mela .
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
D. Prospetto delle prestazioni e dei servizi coperti
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Abdominal aortic aneurysm screening
(Screening per l'aneurisma dell'aorta
addominale)
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi di un singolo screening a ultrasuoni per i
pazienti a rischio. Si considerano a rischio i
pazienti che presentino un'anamnesi familiare
con casi di aneurisma dell'aorta addominale o
gli uomini di età compresa tra 65 e 75 anni
che abbiano fumato nella vita almeno 100
sigarette.
Questo screening deve essere ordinato dal
medico in seguito alla visita preventiva
“Welcome to Medicare" (Benvenuto in
Medicare).
Acupuncture (Agopuntura)
$0
Il programma sostiene i costi per un massimo
di 12 sedute di agopuntura e di altre terapie
alternative all'anno.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Adult day health care (Assistenza sanitaria
diurna per adulti)
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi dell'assistenza sanitaria diurna per i
partecipanti adulti al programma che
presentano una disabilità funzionale, non sono
costretti a casa e richiedono determinate
prestazioni o servizi di tipo preventivo,
diagnostico, terapeutico, riabilitativo o
palliativo.
L'assistenza sanitaria diurna per adulti include
i seguenti servizi:
?

Assistenza medica

Assistenza infermieristica

Alimentazione e nutrizione

Servizi sociali

Terapia riabilitativa

Attività ricreative, in forma di un programma
organizzato comprendente vari tipi di attività
significative

Assistenza odontoiatrica

Assistenza farmaceutica

Altri servizi collaterali
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
AIDS adult day health care (Assistenza
sanitaria diurna per adulti affetti da AIDS)
Quota a vostro
carico
$0
Per i partecipanti affetti dal virus HIV, VNSNY
CHOICE FIDA Complete sostiene i costi dei
programmi di assistenza sanitaria diurna per
adulti affetti da AIDS (AIDS adult day health care
programs, ADHCP).
Il programma ADHCP include i seguenti servizi:
?

Servizi di counseling/educazione individuali
e di gruppo erogati in un contesto
strutturato

Assistenza infermieristica (inclusi il triage e
la valutazione dei nuovi sintomi)

Supporto nell'assunzione dei farmaci

Servizi di nutrizione (colazione e/o pranzo)

Servizi riabilitativi

Servizi per abuso di sostanze

Servizi per la salute mentale

Servizi per la riduzione dei rischi da HIV
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Alcohol misuse screening and counseling
(Screening e assistenza psicologica per
abuso alcolico)
Quota a vostro
carico
$0
Il programma sostiene i costi di un singolo
screening per abuso di alcolici per gli adulti
che fanno un uso eccessivo di alcol, ma che
non sono alcolisti. Il servizio è disponibile
anche alle donne in gravidanza.
Se risultate positivi allo screening per abuso di
alcolici, potete usufruire di un massimo di
quattro sessioni di counseling individuale ogni
anno (che saranno tenute solo se sarete vigili
e in buone condizioni) con un medico
specialista o un fornitore di assistenza
primaria qualificato presso un ambulatorio
medico.
Questo servizio non richiede un'autorizzazione
anticipata.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Ambulance services (Servizi di ambulanza)
Quota a vostro
carico
$0
I servizi di ambulanza coperti dal programma
comprendono il trasporto aereo, in elicottero o
su strada. L'ambulanza vi porterà fino al luogo
più vicino in cui possiate ricevere assistenza.
La gravità delle vostre condizioni deve essere
tale che l'uso di un altro mezzo di trasporto
potrebbe mettere a rischio la vostra vita o la
vostra salute. I servizi di ambulanza per altri
casi devono essere approvati dall'IDT o da
VNSNY CHOICE FIDA Complete.
L'IDT o VNSNY CHOICE FIDA Complete
potrà autorizzare il ricorso a un'ambulanza
anche in casi che non costituiscono
un'emergenza. La gravità delle vostre
condizioni deve essere tale che l'uso di un
altro mezzo di trasporto potrebbe mettere a
rischio la vostra vita o la vostra salute.
Ambulatory surgical center services
(Servizi di chirurgia ambulatoriale)
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
degli interventi chirurgici coperti dal programma
eseguiti presso centri chirurgici ambulatoriali.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Annual wellness visit / routine physical exam
(Visita di controllo annuale/esame fisico di
routine)
Quota a vostro
carico
$0
Se siete iscritti al programma Medicare Parte
B da almeno 12 mesi, potete sottoporvi a una
visita di controllo annuale. Questa visita ha lo
scopo di preparare o aggiornare il vostro
programma di prevenzione in base al vostro
attuale stato di salute e ai fattori di rischio.
VNSNY CHOICE FIDA Complete sosterrà i
costi di una visita ogni 12 mesi.
Nota: potrete sottoporvi al primo controllo
annuale solo se sono trascorsi almeno 12
mesi dalla visita preventiva “Welcome to
Medicare”. La visita di controllo annuale è
coperta dal programma solo dopo i primi 12
mesi di adesione a Medicare Parte B. Non è
necessario essere già stati sottoposti alla
visita “Welcome to Medicare”.
Questo servizio non richiede un'autorizzazione
anticipata.
Assertive community treatment (ACT)
(Terapia assertiva comunitaria)
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
dei servizi ACT. L'ACT è un approccio di
assistenza gestito da un team itinerante che
fornisce un insieme completo e flessibile di
servizi di trattamento, riabilitazione, gestione dei
casi e supporto nel contesto abitativo naturale
degli assistiti.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Assisted living program (Programma di
assistenza quotidiana)
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
dei servizi di assistenza quotidiana (Assisted
Living Program) erogati in residenze per adulti o
in alloggi potenziati.
Servizi inclusi:
 Assistenza personale
 Assistenza domestica
 Supervisione
 Assistenza sanitaria domiciliare
 Servizi di assistenza personale in caso di
emergenza
 Assistenza infermieristica
 Fisioterapia, terapia occupazionale e/o
logopedia
 Dispositivi e forniture di materiali medicali
 Assistenza sanitaria diurna per adulti
 Vari servizi di assistenza sanitaria domiciliare
 Servizi di gestione dei casi da parte di
infermieri professionali
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Quota a vostro
carico
Assistive technology (Tecnologie assistive)
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
degli interventi di adattamento strutturale delle
residenze private dei partecipanti o dei loro
familiari. Gli interventi devono essere necessari
per garantire la salute, il benessere e la
sicurezza del partecipante o per permettergli di
muoversi in casa con maggiore indipendenza.
Gli interventi di adattamento coperti dal
programma sono i seguenti:
 Installazione di rampe e barre di sostegno
 Ampliamento delle porte
 Modifiche ai bagni
 Installazione di sistemi elettrici e idraulici
speciali
$0
Bone mass measurement (Misurazione della
densità di massa ossea)
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi di determinate procedure per i partecipanti
che soddisfano i requisiti previsti (solitamente, i
pazienti a rischio di perdita della massa ossea
o di osteoporosi). Queste procedure
identificano la massa ossea, individuano la
perdita di densità ossea o stabiliscono la
qualità della massa ossea. VNSNY CHOICE
FIDA Complete sostiene i costi di questi servizi
una volta ogni 24 mesi, o più spesso se sono
clinicamente necessari. VNSNY CHOICE FIDA
Complete sostiene inoltre i costi di valutazione
e refertazione degli esiti da parte di un medico.
Questo servizio non richiede un'autorizzazione
anticipata.
?
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Breast cancer screening (mammograms)
(Screening del tumore della
mammella/mammografia)
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi dei seguenti servizi:
 Una mammografia di base per le donne di
età compresa tra 35 e 39 anni
 Una mammografia di screening ogni 12 mesi
per le donne di 40 anni di età ed oltre
 Esame clinico del seno ogni 24 mesi
Questo servizio non richiede un'autorizzazione
anticipata.
Cardiac (heart) rehabilitation services
(Servizi di riabilitazione cardiaca)
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi di servizi di riabilitazione cardiaca, quali
ginnastica, programmi di educazione e
counseling. I partecipanti dovranno soddisfare
determinate condizioni e i servizi dovranno
essere ordinati da un fornitore. VNSNY
CHOICE FIDA Complete copre inoltre i
programmi di riabilitazione cardiaca intensiva,
che sono più intensi dei normali programmi di
riabilitazione cardiaca.
Questo servizio non richiede un'autorizzazione
anticipata.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
?
Quota a vostro
carico
Cardiovascular (heart) disease risk reduction
visit (therapy for heart disease) (Visita per la
riduzione del rischio di malattie
cardiovascolari/cardiache - terapia per le
cardiopatie)
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi di una visita all'anno presso il vostro
fornitore di assistenza primaria (Primary Care
Provider, PCP) finalizzata a ridurre il rischio di
cardiopatie. Durante tale visita, il medico
potrà:
 valutare l'uso dell'aspirina,
 controllare la vostra pressione arteriosa, o
 fornirvi consigli utili per un'alimentazione sana.
Questo servizio non richiede un'autorizzazione
anticipata.
$0
Cardiovascular (heart) disease screening
and testing (Screening e test per malattie
cardiovascolari/cardiache)
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi degli esami del sangue finalizzati al
controllo delle malattie cardiovascolari una
volta ogni cinque anni (60 mesi). Questi esami
del sangue hanno anche lo scopo di verificare
eventuali anomalie dovute ad un alto rischio di
cardiopatia.
Questo servizio non richiede un'autorizzazione
anticipata.
$0
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
?
Quota a vostro
carico
Care management (service coordination)
(Gestione delle cure/coordinamento dei
servizi)
La gestione delle cure è un intervento modulato
su base individuale che aiuta i partecipanti ad
accedere ai servizi di cui hanno bisogno. Gli
interventi di gestione delle cure sono strutturati
in modo da garantire la salute e il benessere del
partecipante e migliorarne l'autonomia e la
qualità della vita.
$0
Cervical and vaginal cancer screening
(Screening per il tumore di cervice e vulva)
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi dei seguenti servizi:
 Per tutte le donne: Pap test ed esame pelvico
ogni 24 mesi
 Per le donne a rischio di tumore della cervice:
un Pap test e un esame pelvico ogni 12 mesi
 Per le donne in età fertile a cui è stato
riscontrato un esito anomalo del Pap test: un
Pap test e un esame pelvico ogni 12 mesi
Questo servizio non richiede un'autorizzazione
anticipata.
$0
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
?
Quota a vostro
carico
Chemotherapy (Chemioterapia)
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi della chemioterapia per i pazienti affetti da
cancro. La chemioterapia è coperta dal
programma quando viene fornita presso un
reparto ospedaliero per pazienti ricoverati o in
regime di day hospital (pazienti esterni), presso
lo studio di un fornitore o in una clinica
indipendente.
$0
Chiropractic services (Servizi chiropratici)
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi dei seguenti servizi:
 Aggiustamenti della colonna vertebrale per
correggerne l'allineamento
$0
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Colorectal cancer screening (Screening per
il tumore colon-rettale)
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi dei seguenti servizi:
 Clistere di bario
» È coperto dal programma una volta ogni
48 mesi per i pazienti di età superiore ai
50 anni e una volta ogni 24 mesi per i
pazienti a rischio di tumore colon-rettale,
quando il test è praticato in sostituzione di
una sigmoidoscopia flessibile o di una
colonscopia.
 Colonscopia
» È coperta dal programma una volta ogni 24
mesi per i pazienti ad alto rischio di tumore
colon-rettale. Per i pazienti che non sono ad
alto rischio di tumore colon-rettale,
Medicare copre questo test una volta ogni
120 mesi, oppure ogni 48 mesi dopo una
precedente sigmoidoscopia flessibile.
 Ricerca di sangue occulto nelle feci
» È coperta dal programma una volta ogni
12 mesi per i pazienti di età superiore ai
50 anni
 Sigmoidoscopia flessibile
» È coperta dal programma una volta ogni
48 mesi per la maggior parte dei pazienti
di età superiore ai 50 anni. Per i pazienti
che non sono ad alto rischio, Medicare
copre questo test una volta ogni 120 mesi
dopo una precedente colonscopia di
screening.
Questo servizio non richiede un'autorizzazione
anticipata.
?
Quota a vostro
carico
$0
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
79
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Community integration counseling
(Counseling per l'integrazione nella
comunità)
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi di counseling per l'integrazione nella
comunità. Si tratta di un servizio di counseling
fornito ai partecipanti che hanno subito
un'alterazione delle proprie abilità e capacità,
una modifica delle proprie aspettative a lungo
termine o un cambiamento di ruolo rispetto ad
altre persone per loro significative.
Questo servizio viene erogato principalmente
presso lo studio del fornitore o presso
l'abitazione del partecipante. I servizi di
counseling per l'integrazione nella comunità
prevedono solitamente sessioni individuali.
Tuttavia, vi sono casi in cui è opportuno che
questo servizio venga erogato mediante
sessioni familiari o di gruppo.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Community transitional services (Servizi di
transizione nella comunità)
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi per i servizi di transizione nella comunità
(Community Transitional Services, CTS). Questi
servizi hanno lo scopo di facilitare la transizione
del partecipante dalla residenza in una casa di
cura alla vita nella comunità.
I servizi CTS includono:
 I costi di trasloco degli arredi e degli effetti
personali
 L'acquisto di alcuni articoli essenziali, come
biancheria e stoviglie
 Eventuali cauzioni, incluse quelle richieste
dalle agenzie immobiliari per l'affitto di
un'abitazione
 L'acquisto degli arredi essenziali
 Eventuali anticipi o cauzioni per l'accesso a
servizi o utenze (ad esempio, telefono,
energia elettrica o riscaldamento)
 Controlli sanitari e di sicurezza, ad esempio
interventi di disinfestazione, controllo degli
allergeni o pulizia generale prima
dell'occupazione dell'immobile
I servizi CTS non possono essere usati per
l'acquisto di articoli voluttuari o ricreativi, come
televisori, VCR/DVD o impianti di riproduzione
musicale.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Consumer directed personal assistance
services (CDPAS) (Servizi di assistenza
personale orientati all'utente)
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi dei servizi CDPAS, che comprendono
servizi per i malati cronici o i pazienti con
disabilità fisiche che richiedono un'assistenza
medica per le attività della vita quotidiana o
servizi infermieristici qualificati. I servizi possono
includere tutte le prestazioni fornite da un
assistente personale (assistente domestico), da
un assistente sanitario domiciliare o da un
infermiere.
I partecipanti al programma che usufruiscono
dei servizi CDPAS possono scegliere
liberamente i propri assistenti. Il partecipante o
la persona che agisce per suo conto (ad
esempio, il genitore di un bambino disabile o
affetto da una malattia cronica) deve occuparsi
di selezionare, assumere, formare,
sovrintendere e, se necessario, congedare gli
assistenti che forniscono i servizi CDPAS.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
?
Quota a vostro
carico
Continuing day treatment (Trattamento
diurno continuo)
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi del trattamento diurno continuo. Questo
servizio aiuta i partecipanti a mantenere o a
migliorare i livelli attuali di funzionalità e
capacità, a restare inseriti nella comunità e a
rafforzare l'autonomia e l'autostima.
Servizi inclusi:
 Valutazione e programmazione del
trattamento
 Programmazione della dimissione
 Terapia farmacologica
 Educazione all'uso dei farmaci
 Gestione dei casi
 Screening dello stato di salute e rinvio a uno
specialista
 Preparazione alla riabilitazione
 Determinazione dello stato di preparazione
alla riabilitazione psichiatrica e rinvio a uno
specialista
 Gestione dei sintomi
$0
Day treatment (Trattamento diurno)
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi di sei (6) mesi di trattamento diurno. Il
trattamento diurno è un insieme di procedure
diagnostiche, curative e riabilitative che include i
servizi del programma di trattamento clinico
insieme a servizi di formazione sociale,
insegnamento di attività/abilità e attività di
socializzazione.
$0
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
83
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Defibrillator (implantable automatic)
(Defibrillatore [automatico impiantabile])
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi dei defibrillatori per determinati pazienti a
cui è stata diagnosticata un'insufficienza
cardiaca, a seconda che l'intervento venga
eseguito in un ospedale nell'ambito di un
ricovero oppure come intervento in day hospital.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Dental services (Cure odontoiatriche)
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi delle seguenti cure odontoiatriche:
 Esame del cavo orale ogni sei mesi
 Pulizia ogni sei mesi
 Radiografia delle arcate dentarie ogni sei







mesi
Servizi diagnostici
Servizi conservativi
Endodonzia, periodonzia ed estrazioni
Protesi dentarie e apparecchi ortotici
richiesti per alleviare una condizione grave,
incluse le condizioni che compromettono le
possibilità di occupazione del partecipante
Altri interventi di chirurgia orale
Emergenze odontoiatriche
Altre cure odontoiatriche necessarie
L'esame e la pulizia del cavo orale richiedono
l'autorizzazione anticipata del programma o
dell'IDT. Le radiografie e gli altri servizi
odontoiatrici devono essere autorizzati da un
dentista. Tuttavia, le cure odontoiatriche erogate
presso cliniche conformi all'Articolo 28 da parte
di centri odontoiatrici universitari (Academic
Dental Centers) non richiedono
un'autorizzazione anticipata.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
?
Quota a vostro
carico
Depression screening (Screening per la
depressione)
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi di uno screening per la depressione una
volta all'anno. Lo screening deve essere
effettuato presso una struttura di cura primaria
in grado di fornire un trattamento successivo e
di raccomandare ulteriori trattamenti.
Questo servizio non richiede un'autorizzazione
anticipata.
$0
Diabetes screening (Screening per il diabete)
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi di questo screening (che include la
misurazione della glicemia a digiuno) per i
pazienti che presentano i seguenti fattori di
rischio:
 Pressione arteriosa elevata (ipertensione)
 Anamnesi con livelli anomali di colesterolo e
trigliceridi (dislipidemia)
 Obesità
 Anamnesi con alti livelli di zucchero
(glucosio) nel sangue
I test possono essere coperti dal programma
in alcuni altri casi, ad esempio per i pazienti in
sovrappeso che hanno un'anamnesi familiare
con casi di diabete.
A seconda dei risultati dei test, i partecipanti
possono risultare idonei per un massimo di
altri due screening per il diabete ogni 12 mesi.
Questo servizio non richiede un'autorizzazione
anticipata.
$0
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
86
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Diabetic self-management training, services,
and supplies (Formazione, servizi e dotazioni
per il diabete in autogestione)
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi dei seguenti servizi per tutti i pazienti
affetti da diabete (indipendentemente dall'uso
o meno di insulina):
 Materiali per il monitoraggio della glicemia,
in particolare:
» Apparecchio per la misurazione della
glicemia
» Strisce reattive per la misurazione della
glicemia
» Portalancette e lancette pungidito
» Soluzioni di controllo del glucosio per la
verifica della precisione delle strisce di
prova e degli apparecchi
 Per i pazienti affetti da diabete che
presentano gravi condizioni di piede
diabetico, VNSNY CHOICE FIDA Complete
copre quanto segue:
» Un paio di scarpe curative su misura
(incluse le solette) e due paia aggiuntive
di solette ogni anno solare, oppure
» Un paio di scarpe ortopediche e tre paia
di solette aggiuntive ogni anno (escluse le
solette rimovibili standard in dotazione
con tali scarpe)
VNSNY CHOICE FIDA Complete copre
inoltre i costi di adattamento delle scarpe
curative od ortopediche.
 VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene
in alcuni casi i costi di formazione alla
gestione del diabete.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Diagnostic testing (Test diagnostici)
Quota a vostro
carico
$0
Vedere la sezione “Outpatient diagnostic tests
and therapeutic services and supplies (Esami
diagnostici, servizi e forniture terapeutiche in day
hospital)” in questo prospetto.
Durable medical equipment and related
supplies (Dispositivi medici durevoli e
relative forniture)
$0
I dispositivi medici durevoli includono:
 Sedie a rotelle
 Sistemi per ossigenoterapia
 Stampelle
 Pompe per infusione
endovenosa
 Letti ospedalieri
 Deambulatori
 Nebulizzatori
Il programma sosterrà tutti i costi dei
dispositivi medici durevoli clinicamente
necessari normalmente coperti dai programmi
Medicare e Medicaid. Se un fornitore
convenzionato presente nella vostra zona
fosse sprovvisto di un dispositivo di una
particolare marca o tipo, potete chiedere che
ve ne ordini uno applicando la procedura di
ordinazione speciale.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Quota a vostro
carico
Emergency care (Interventi d'emergenza)
$0
Gli interventi di emergenza sono i servizi:
Se ricevete un
intervento di
emergenza
presso un
ospedale non
convenzionato
e, una volta
stabilizzata la
vostra
condizione,
avete bisogno di
ulteriori cure in
regime di
ricovero, potete
rimanere
nell'ospedale
non
convenzionato
per ricevere tali
cure soltanto se
VNSNY
CHOICE FIDA
Complete ne
approverà il
ricovero.

prestati da un fornitore abilitato per eseguire
interventi di emergenza e

necessari per trattare un'emergenza di
natura medica o inerente alla salute
comportamentale.
Un'emergenza medica o di salute
comportamentale è una condizione associata a
gravi sintomi, dolore acuto o lesioni gravi. La
gravità della condizione deve essere tale che,
se il paziente non venisse immediatamente
visitato da un medico, una qualunque persona
con una normale conoscenza in materia di
salute e medicina riterrebbe possibili le seguenti
conseguenze:

un grave rischio per la salute della persona (o,
nel caso di una donna incinta, per la salute
della donna e del nascituro) o, nel caso di una
condizione comportamentale, un grave rischio
per la salute della persona o di altri;

una grave compromissione delle funzioni
corporee; o

una grave disfunzione di un organo o di una
parte del corpo; oppure

un grave deturpamento della persona; oppure

nel caso di una donna incinta, un travaglio
attivo, vale a dire un travaglio in un momento
in cui:
La descrizione di questa prestazione
continua alla pagina seguente
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
89
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Quota a vostro
carico
Emergency care (Interventi d'emergenza)
(continua)
» non vi è tempo sufficiente per un
trasferimento sicuro in un altro ospedale
prima del parto.
» il trasferimento potrebbe mettere seriamente
a rischio la salute o la sicurezza della donna
o del nascituro.
Il programma garantisce una spesa massima di
$50,000 all'anno per la copertura di cure mediche
di emergenza e cure urgenti sostenute all'estero,
ad esempio durante un viaggio al di fuori degli Stati
Uniti e dei suoi territori. La World Wide Coverage
(copertura mondiale) comprende tutti i paesi al di
fuori degli Stati Uniti e dei suoi territori.
Per ulteriori informazioni, vedere “Worldwide
Coverage”.
Questo servizio non richiede un'autorizzazione
anticipata.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
90
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Environmental modifications and adaptive
devices (Adattamenti ambientali e dispositivi
adattativi)
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
degli interventi di adattamento strutturale
necessari all'interno e all'esterno dell'abitazione
per garantire la salute, il benessere e la
sicurezza del partecipante.
Gli adattamenti ambientali possono includere:
?

Installazione di rampe e barre di sostegno

Ampliamento delle porte

Modifiche agli impianti sanitari dei bagni

Installazione di sistemi elettrici o idraulici
speciali per consentire l'installazione di
apparecchiature medicali necessarie

Qualsiasi altra modifica necessaria per
garantire la salute, il benessere o la
sicurezza del partecipante
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
91
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Family planning services (Servizi di
pianificazione familiare)
La legge prevede la possibilità di scegliere
liberamente il fornitore da cui ricevere determinati
servizi di pianificazione familiare. Ciò significa che
è possibile scegliere qualsiasi medico, clinica,
ospedale, farmacia o consultorio.
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
dei seguenti servizi:
 Esame e trattamento medico per la
pianificazione familiare
 Esami di laboratorio e diagnostici per la
pianificazione familiare
 Metodi di pianificazione familiare (pillola,
cerotto, anello, spirale, iniezioni, impianti
contraccettivi)
 Forniture di prodotti di pianificazione familiare
con prescrizione (preservativo, spugna,
schiuma, pellicola, diaframma, cappuccio
cervicale, contraccezione di emergenza, test
di gravidanza)
 Counseling e diagnosi di infertilità, e servizi
correlati
 Counseling e test per infezioni a trasmissione
sessuale (sexually transmitted infections, STI),
AIDS e altre condizioni legate al virus HIV
nell'ambito di una visita di pianificazione
familiare
 Trattamento delle infezioni a trasmissione
sessuale (sexually transmitted infections, STI)
 Sterilizzazione volontaria (è necessario avere
compiuto 21 anni di età e occorre firmare un
modulo federale di assenso alla
sterilizzazione. Tra la data di firma del modulo
e la data dell'intervento devono trascorrere
almeno 30 giorni e non più di 180 giorni)
 Aborto
Questi servizi non richiedono un'autorizzazione
anticipata.
?
Quota a vostro
carico
$0
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
92
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Freestanding birth center services (Servizi in
centri di ostetricia indipendenti)
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
di tutti i servizi ricevuti presso centri di ostetricia
indipendenti.
Health and wellness education programs
(Programmi di educazione alla salute e al
benessere)
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi di un programma di educazione alla
salute e al benessere per i partecipanti al
programma e i loro assistenti, comprendente:
 Lezioni, gruppi di supporto e gruppi di
lavoro
 Materiale e risorse didattiche
 Comunicazioni tramite siti web, email o
applicazioni per dispositivi mobili
Questi servizi possono riguardare, tra l'altro,
argomenti quali: prevenzione dell'infarto e
dell'ictus, asma, convivenza con patologie
croniche, cura della schiena, gestione dello
stress, alimentazione sana e gestione del peso,
igiene orale e osteoporosi.
Questa prestazione prevede anche promemoria
periodici per le cure preventive annuali e una
serie di risorse dedicate agli assistenti.
Questo servizio non richiede un'autorizzazione
anticipata.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Hearing services (Servizi audiologici)
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi delle prove audiometriche e dei test
dell'equilibrio eseguiti dal vostro fornitore.
Questi test indicheranno se avrete bisogno di
un trattamento medico. Le prestazioni sono
coperte come servizi in day hospital quando
vengono fornite da medici, audiologi o altri
fornitori qualificati.
I servizi e i prodotti audiologici sono coperti dal
programma quando sono clinicamente
necessari per alleviare una disabilità causata
dalla perdita o dal deterioramento dell'udito.
Servizi inclusi:
?

Selezione, inserimento e fornitura di ausili
per l'udito

Controlli periodici degli ausili per l'udito forniti

Valutazioni di conformità e riparazioni degli
ausili per l'udito

Servizi audiologici, incluse visite e test

Valutazioni e prescrizioni di ausili per l'udito

Prodotti di ausilio per l'udito, inclusi ausili
acustici, apparecchi acustici, apparecchi
speciali e parti sostitutive, quando autorizzati
da un audiologo
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
HIV screening (Screening per l'HIV)
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi di un singolo screening per l'HIV ogni 12
mesi per i pazienti che:
 facciano richiesta di un test di screening per
l'HIV, oppure
 siano a rischio aumentato di infezione da HIV.
Per le donne in gravidanza, VNSNY CHOICE
FIDA Complete sostiene i costi di un massimo
di tre screening per l'HIV durante la gestazione.
Questo servizio non richiede un'autorizzazione
anticipata.
Home and community support services
(HCSS) (Servizi di sostegno a livello
domestico e comunitario)
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
dei servizi HCSS per i partecipanti:
 che necessitano di assistenza per le attività
di cura personale, e
 il cui stato di salute e benessere nella
comunità è a rischio perché il partecipante,
non ricevendo assistenza per la cura
personale, necessita di una supervisione.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
?
Quota a vostro
carico
Home delivered and congregate meals
(Consegna di pasti a domicilio o in comunità)
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
della consegna dei pasti a domicilio o in un
contesto comunitario. Questo è un servizio
modulato su base individuale che prevede la
consegna dei pasti ai partecipanti che non
possono preparare da sé o ricevere pasti
nutrizionalmente adeguati, o quando la
consegna di tali pasti può ridurre la necessità di
un servizio più costoso di preparazione dei pasti
a domicilio. Questa prestazione comprende tre
pasti al giorno per 52 settimane l'anno.
$0
Home health services (Assistenza sanitaria
domiciliare)
Per poter ottenere servizi di assistenza sanitaria
domiciliare è necessario che un fornitore li
dichiari necessari, e i servizi devono essere
forniti da un'agenzia di assistenza domiciliare.
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi dei seguenti servizi, a cui possono
aggiungersi altri servizi non elencati:
 Fisioterapia, terapia occupazionale,
logopedia
 Servizi medici e sociali
 Apparecchiature e forniture medicali
$0
Home infusion (Terapia endovenosa a
domicilio)
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi di somministrazione di farmaci per terapia
endovenosa e delle relative forniture.
$0
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
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Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
?
Quota a vostro
carico
Home maintenance services (Servizi di
manutenzione della casa)
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
dei servizi di manutenzione della casa. Tra questi
sono inclusi i servizi di pulizia e i lavori domestici
necessari per mantenere l'abitazione dell'assistito
in condizioni sicure, igieniche e sostenibili. I lavori
domestici possono essere forniti a due livelli:
 Attività leggere - Pulizia e/o lavaggio di
finestre, pareti e soffitti; lavori di spalatura
della neve e/o manutenzione dei cortili;
sistemazione e fissaggio di pavimenti e/o
moquette; e pulizia della parti piastrellate in
bagni e/o cucine. Queste attività vengono
svolte secondo necessità.
 Attività pesanti - Consistono in lavori di pulizia
profonda e sono limitati a un solo intervento,
salvo situazioni straordinarie. Le attività
pesanti possono includere (ad esempio) la
raschiatura e/o la pulizia delle pavimentazioni.
$0
Home visits by medical personnel (Visite a
domicilio di personale medico)
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
delle visite a domicilio di personale medico
finalizzate a servizi diagnostici, curativi e di
monitoraggio del benessere. Queste visite a
domicilio hanno lo scopo di preservare la capacità
funzionale del partecipante affinché possa
continuare a vivere nella comunità. Il monitoraggio
del benessere include la prevenzione delle
malattie, l'educazione alla salute e l'identificazione
dei rischi sanitari che possono essere ridotti.
$0
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
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Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Immunizations (Immunizzazioni)
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi dei seguenti servizi:

Vaccino per la polmonite

Vaccino antinfluenzale, una volta all'anno, in
autunno o inverno

Vaccino per l'epatite B per i soggetti a rischio
elevato o intermedio di contrarre l'epatite B

Altri vaccini per i soggetti a rischio che
soddisfano i requisiti di copertura di Medicare
Parte B
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene
anche i costi di altri vaccini che soddisfano i
requisiti di copertura di Medicare Parte D. Per
ulteriori informazioni, vedere il Capitolo 6
sezione D.
Questi servizi non richiedono un'autorizzazione
anticipata.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
98
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Independent living skills and training
(Addestramento e sviluppo di capacità per una
vita indipendente)
I servizi di addestramento e sviluppo di capacità
per una vita indipendente (Independent Living
Skills Training and Development, ILST) vengono
modulati su base individuale e sono finalizzati a
migliorare o mantenere la capacità del
partecipante di vivere nella comunità con la
massima autonomia possibile. I servizi ILST
possono essere forniti presso la residenza del
partecipante o in comunità.
Possono includere servizi di valutazione,
addestramento, supervisione o assistenza
riguardanti:
 Cura della persona
 Gestione dei medicinali
 Svolgimento delle attività
 Capacità di comunicazione
 Capacità di relazione
 Socializzazione
 Capacità sensoriali/motorie
 Mobilità
 Capacità di trasporto nella comunità
 Riduzione/eliminazione di comportamenti
disadattivi
 Capacità di risoluzione dei problemi
 Capacità di gestione del denaro
 Capacità professionali di base
 Capacità di sostentamento
?
Quota a vostro
carico
$0
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
99
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Inpatient acute hospital care, including
substance abuse and rehabilitative services
(Cure ospedaliere urgenti con ricovero,
inclusi i servizi per abuso di sostanze e
riabilitazione)
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi dei seguenti servizi, a cui possono
aggiungersi altri servizi non elencati:
 Camera semi-privata (o camera privata se
questa è necessaria per ragioni cliniche)
 Pasti, comprese le diete speciali
 Servizi infermieristici regolari
 Spese per unità di cura speciali, ad esempio in
reparti di cura intensiva o unità coronariche
 Farmaci e medicinali
 Esami di laboratorio
 Radiografie e altri servizi di radiologia
 Forniture mediche e postoperatorie
 Attrezzature, ad esempio sedie a rotelle
 Servizi per sala operatoria e post-operatoria
 Fisioterapia, terapia occupazionale e logopedia
 Servizi per abuso di sostanze per pazienti
ricoverati
 Trasfusioni, compresi i servizi di conservazione
e somministrazione
 Servizi medici
 In alcuni casi, i seguenti tipi di trapianti:
cornea, rene, rene/pancreas, cuore, fegato,
polmone, cuore/polmone, midollo osseo,
cellule staminali e intestino/multiviscerale.
La descrizione di questa prestazione
continua alla pagina seguente
?
Quota a vostro
carico
$0
Una volta
superata la fase
di emergenza,
per ricevere le
cure successive
in regime di
ricovero presso
un ospedale
non
convenzionato
sarà richiesta
l'autorizzazione
di VNSNY
CHOICE FIDA
Complete.
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
100
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Quota a vostro
carico
Inpatient acute hospital care, including
substance abuse and rehabilitative services
(Cure ospedaliere urgenti con ricovero,
inclusi i servizi per abuso di sostanze e
riabilitazione) (continua)
Se avete bisogno di un trapianto, il vostro caso
sarà esaminato da un centro trapianti approvato
da Medicare, il quale deciderà se potete essere
candidati per l'intervento. I centri trapianti possono
trovarsi all'interno o all'esterno della zona di
validità del programma. Se i centri trapianti della
zona sono disponibili ad accettare le tariffe di
Medicare, potete ricevere i relativi servizi
localmente o, a vostra scelta, presso un centro al
di fuori della zona di validità del programma. Se
VNSNY CHOICE FIDA Complete dovesse fornire
servizi di trapianto presso un centro situato al di
fuori della zona di validità del programma e
sceglieste di sottoporvi al trapianto in quel centro,
il programma predisporrà o coprirà i costi di
viaggio e sistemazione per voi e un'altra persona.
$0
Inpatient mental health care
(Cure di salute mentale per pazienti ricoverati)
$0
Una volta
superata la fase
di emergenza,
per ricevere le
cure successive
in regime di
ricovero presso
un ospedale
non
convenzionato
sarà richiesta
l'autorizzazione
di VNSNY
CHOICE FIDA
Complete.
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
delle cure di salute mentale che richiedono un
ricovero in ospedale, inclusi i giorni che
superano la durata massima di 190 giorni
prevista da Medicare.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
101
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Intensive psychiatric rehabilitation treatment
programs (Programmi di trattamento di
riabilitazione psichiatrica intensiva)
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
per un periodo limitato di riabilitazione
psichiatrica attiva finalizzata a:
 Aiutare il partecipante a definire e a
raggiungere obiettivi concordati a livello di
vita, apprendimento, lavoro e attività sociali
 Intervenire con tecnologie di riabilitazione
psichiatrica per consentire al partecipante di
superare condizioni di disabilità funzionale
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
102
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Kidney disease services and supplies,
including End- Stage Renal Disease (ESRD)
services (Servizi e forniture per insufficienza
renale, inclusi i servizi per malattia renale allo
stadio terminale [End- Stage Renal Disease,
ESRD])
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
dei seguenti servizi:
 Servizi di educazione all'insufficienza renale
diretti a insegnare la cura dei reni e consentire
ai partecipanti di prendere decisioni corrette
sulla propria cura. Questi servizi sono forniti a
partecipanti affetti da insufficienza renale
cronica di stadio IV e devono essere
autorizzati dall'IDT o da VNSNY CHOICE
FIDA Complete. VNSNY CHOICE FIDA
Complete copre fino a un massimo di sei
sessioni di educazione alla malattia renale.
 Trattamenti di dialisi in day hospital, inclusi i
trattamenti di dialisi ricevuti durante
trasferimenti temporanei al di fuori della zona
di validità del programma, come spiegato nel
Capitolo 3 sezione F
 Trattamenti di dialisi per pazienti interni
quando si è ricoverati in un ospedale per una
cura speciale
 Educazione all'auto-dialisi, inclusa la
formazione per il partecipante e le persone
che lo assistono nei trattamenti di dialisi a
domicilio
 Attrezzature e forniture per dialisi a domicilio
 Alcuni servizi di supporto domiciliare, come le
visite di operatori specializzati necessarie per
controllare l'esecuzione della dialisi a
domicilio, fornire assistenza in casi di
emergenza e controllare le attrezzature di
dialisi e il rifornimento d'acqua
La descrizione di questa prestazione
continua alla pagina seguente
?
Quota a vostro
carico
$0
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
103
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Quota a vostro
carico
Kidney disease services and supplies,
including End- Stage Renal Disease (ESRD)
services (Servizi e forniture per insufficienza
renale, inclusi i servizi per malattia renale allo
stadio terminale [End- Stage Renal Disease,
ESRD]) (continua)
Le prestazioni farmacologiche di Medicare
Parte B coprono alcuni farmaci per la dialisi.
Ulteriori informazioni sono disponibili nella
sezione “Farmaci soggetti a prescrizione
coperti da Medicare Parte B” più avanti.
I servizi di educazione alla malattia renale non
richiedono un'autorizzazione anticipata.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Medical nutrition therapy
(Terapia nutrizionale medica)
Quota a vostro
carico
$0
Questa prestazione riguarda i partecipanti che
soffrono di diabete o di insufficienza renale, ma
non richiedono una terapia di dialisi. Riguarda
inoltre il trattamento successivo a un trapianto
renale quando ordinato dal proprio fornitore.
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
di tre ore di counseling individuale nel primo anno
in cui il partecipante riceve una terapia
nutrizionale medica nell'ambito di Medicare (sono
inclusi i programmi VNSNY CHOICE FIDA
Complete, Medicare Advantage o Medicare). Per
ogni anno successivo, il programma copre due ore
di counseling individuale. Se la condizione, il
trattamento o la diagnosi dovesse cambiare, si
potrà avere diritto a più ore di trattamento in
presenza di una richiesta del fornitore e della
relativa approvazione da parte dell'IDT o di
VNSNY CHOICE FIDA. Il fornitore deve
prescrivere questi servizi e rinnovare la richiesta
all'IDT o a VNSNY CHOICE FIDA Complete ogni
anno se il trattamento è richiesto anche per l'anno
solare successivo.
Questo servizio non richiede un'autorizzazione
anticipata.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
105
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Medical social services
(Servizi sociali medici)
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
dei servizi sociali medici, che includono la
valutazione dei fattori sociali e ambientali
correlati alla malattia del partecipante e al suo
bisogno di cure.
Servizi inclusi:
?

Visite domiciliari alla persona, alla famiglia o
a entrambi

Visite per preparare il trasferimento del
partecipante in comunità

Counseling con il paziente e la sua famiglia,
inclusi servizi di assistenza personale,
finanziaria e di altra natura
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
106
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Medicare Part B prescription drugs
(Farmaci soggetti a prescrizione coperti da
Medicare Parte B)
Questi farmaci sono coperti dalla Parte B del
programma Medicare. VNSNY CHOICE FIDA
Complete sostiene i costi dei seguenti farmaci:
 Farmaci che solitamente non vengono assunti
personalmente e vengono somministrati per
iniezione o infusione nell'ambito di servizi
erogati da fornitori, di servizi ospedalieri in day
hospital o di servizi forniti presso centri
chirurgici ambulatoriali
 Farmaci assunti mediante dispositivi medici
durevoli (ad esempio, nebulizzatori) che erano
stati autorizzati dall'IDT o da VNSNY CHOICE
FIDA Complete
 Fattori coagulanti che il paziente si inietta
direttamente se affetto da emofilia
 Farmaci immunosoppressori, se alla data del
trapianto d'organo il partecipante era iscritto al
programma Medicare Parte A
 Farmaci per l'osteoporosi assunti per via
endovenosa. Questi farmaci sono coperti se il
partecipante è costretto a casa, ha subito una
frattura ossea che il fornitore ha certificato
essere correlata a un'osteoporosi postmenopausa e non può iniettarsi da sé il
farmaco
 Antigeni
 Alcuni farmaci antitumorali e antinausea
assunti per via orale
 Alcuni farmaci per la dialisi domestica, inclusi
l'eparina, l'antidoto per l'eparina (se
clinicamente necessario), gli anestetici topici e
gli agenti stimolanti l'eritropoiesi (come
Epogen®, Procrit®, Epoetin Alfa, Aranesp® o
Darbepoetin Alfa)
?
Quota a vostro
carico
$0
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
107
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Medicare Part B prescription drugs (Farmaci
soggetti a prescrizione coperti da Medicare
Parte B) (continua)

Quota a vostro
carico
$0
Immunoglobulina IV per il trattamento
domestico delle malattie da immunodeficienza
primaria
 Nel Capitolo 5 sezione A sono illustrate le
prestazioni relative ai farmaci soggetti a
prescrizione per pazienti esterni. Sono
inoltre spiegate le regole da seguire per
ottenere la copertura delle prescrizioni.
 Il Capitolo 6 sezione C fornisce ulteriori
informazioni sulla copertura dei farmaci
soggetti a prescrizione per pazienti
esterni.
Medication therapy management (MTM)
services (Servizi di gestione delle terapie dei
farmaci)
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete fornisce servizi
di gestione delle terapie dei farmaci (medication
therapy management, MTM) ai partecipanti che
assumono una molteplicità di farmaci per
differenti condizioni mediche. I programmi MTM
possono essere d'ausilio al partecipante e ai
suoi fornitori al fine di assicurare che le cure
farmacologiche siano efficaci nel migliorare la
sua salute.
 Il Capitolo 5 sezione G contiene ulteriori
informazioni sui programmi MTM.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
108
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Mobile mental health treatment (Trattamento
mobile per la salute mentale)
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
del trattamento mobile per la salute mentale, che
include la terapia individuale erogata a domicilio.
Questo servizio è disponibile ai partecipanti che
presentano una condizione medica o una
disabilità tali da limitare la loro capacità di recarsi
presso uno studio medico per le normali sessioni
terapeutiche fornite ai pazienti esterni.
Moving assistance (Assistenza per il trasloco)
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
dei servizi di assistenza per il trasloco. Si tratta di
servizi modulati su base individuale finalizzati a
trasferire i possedimenti e gli arredi del
partecipante quando quest'ultimo deve essere
trasferito da un alloggio inadeguato o poco sicuro
a un ambiente che possa soddisfare
maggiormente le sue esigenze di salute e
benessere, riducendo il rischio di un suo ricovero
indesiderato presso una struttura di cura.
L'assistenza per il trasloco non include i seguenti
servizi: cauzioni, incluso il compenso richiesto
dall'agenzia immobiliare come intermediazione
per l'affitto di un alloggio; eventuali anticipi o
cauzioni per l'accesso a servizi o utenze (come
telefono, energia elettrica o riscaldamento); e i
controlli sanitari e di sicurezza, ad esempio
interventi di disinfestazione, controllo degli
allergeni o pulizia generale prima dell'occupazione
dell'immobile.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
109
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
?
Quota a vostro
carico
New York State Office of Mental Health
Licensed Community Residences (Comunità
residenziali approvate dall'Ufficio per la
salute mentale dello Stato di New York)
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi dei programmi residenziali per la salute
comportamentale nelle strutture che forniscono
servizi riabilitativi e di supporto. Questi servizi
prevedono principalmente un intervento
intensivo e mirato, all'interno di un programma
strutturato, rivolto a sostenere le esigenze di
integrazione del partecipante nella comunità di
residenza. Questi servizi includono anche
interventi mirati diretti a migliorare o mantenere
le capacità dei partecipanti che consentano loro
di vivere in una residenza comunitaria.
$0
Nurse advice call line (Linea attiva per la
consulenza infermieristica)
VNSNY CHOICE FIDA Complete dispone di
una linea attiva per la consulenza
infermieristica, un servizio telefonico gratuito a
disposizione dei partecipanti tutti i giorni, 24 ore
su 24. Questo servizio può rispondere a
domande generali sulla salute o fornire
assistenza per l'accesso ai servizi di VNSNY
CHOICE FIDA Complete.
$0
Nursing facility care (Assistenza in strutture
di cura)
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
delle strutture di cura per i partecipanti che
necessitano di servizi di assistenza e
supervisione infermieristica 24 ore su 24 al di
fuori degli ospedali.
$0
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
110
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
?
Quota a vostro
carico
Nutrition (Nutrizione, inclusi servizi di
consulenza ed educazione alla nutrizione)
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi dei servizi di nutrizione erogati da uno
specialista qualificato. Servizi inclusi:
 Valutazione delle esigenze nutrizionali e dei
modelli alimentari
 Preparazione di un piano nutrizionale che
prevede alimenti e bevande adatti alle
esigenze fisiche e mediche del paziente e al
suo ambiente di vita
Questi servizi non richiedono un'autorizzazione
anticipata.
$0
Obesity screening and therapy to keep weight
down (Screening per l'obesità e terapia di
mantenimento del peso)
Se avete un indice di massa corporea pari a o
superiore a 30, VNSNY CHOICE FIDA Complete
sosterrà i costi di un servizio di counseling per
aiutarvi a perdere peso. Le sessioni di counseling
dovranno essere tenute presso un ambulatorio
medico. In questo modo potranno essere gestite
nell'ambito del vostro programma di prevenzione
generale. Per ulteriori informazioni, potete
rivolgervi al vostro Care Manager o al vostro
fornitore di assistenza primaria (Primary Care
Provider, PCP)
Questo servizio non richiede un'autorizzazione
anticipata.
$0
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
111
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Other supportive services the IDT determines
are necessary (Altri servizi di supporto che
l'IDT ritenga necessari)
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sosterrà i costi
degli altri servizi o delle altre prestazioni di
supporto che l'IDT riterrà necessarie per il
partecipante. Questa copertura riguarda in
particolare le prestazioni e i servizi che, pur non
essendo tradizionalmente inclusi nei programmi
Medicare o Medicaid, sono tuttavia necessari e
appropriati per il partecipante. Ad esempio,
VNSNY CHOICE FIDA Complete potrebbe
coprire il costo d'acquisto di un frullatore per i
partecipanti che non sono in grado di masticare.
Outpatient blood services
(Servizi trasfusionali in ambito ambulatoriale)
$0
Servizi di trasfusione ematica, comprensivi di
stoccaggio e somministrazione, a partire dalla
prima sacca richiesta.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
112
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Outpatient diagnostic tests and therapeutic
services and supplies (Esami diagnostici,
servizi e forniture terapeutiche ambulatoriali)
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi dei seguenti servizi, a cui possono
aggiungersi altri servizi non elencati:
?

Tomografie, risonanze magnetiche, ECG e
radiografie che vengono ordinate da un
fornitore nell'ambito del trattamento di un
problema medico

Radioterapia (radio e isotopo), compresi
materiali e forniture tecniche

Forniture postoperatorie, ad esempio
bendaggi

Stecche, gessi e altri dispositivi usati per
fratture e lussazioni

Servizi ed esami di laboratorio clinicamente
necessari che vengono ordinati da un
fornitore per diagnosticare o escludere una
malattia o una condizione presunta

Trasfusioni, compresi i servizi di
conservazione e somministrazione

Altri esami diagnostici in day hospital
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Outpatient hospital services
(Servizi ospedalieri ambulatoriali)
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
di servizi clinicamente necessari ricevuti in
ambulatori ospedalieri per scopi di diagnosi o
trattamento di malattie o lesioni.
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
dei seguenti servizi, a cui possono aggiungersi
altri servizi non elencati:
 Servizi di pronto soccorso o servizi erogati in
ambulatori, quali servizi di osservazione o
interventi chirurgici in day hospital
 Esami di laboratorio e diagnostici fatturati
dall'ospedale
 Cure per la salute mentale, incluse le cure
erogate nell'ambito di un programma di
parziale ospedalizzazione, qualora il fornitore
certificasse che la mancanza di tali cure
renderebbe necessario il ricovero del
paziente
 Radiografie e altri servizi di radiologia fatturati
dall'ospedale
 Forniture mediche, come stecche e gessi
 Alcuni servizi di screening e prevenzione
 Alcuni farmaci che il paziente non può
assumere personalmente
Nota: salvo i casi in cui il fornitore abbia
prescritto un'impegnativa per il ricovero in
ospedale, il paziente si definisce "esterno" o
"ambulatoriale". Questo vale anche nei casi in
cui il paziente debba trascorrere la notte in
ospedale. Se non siete certi della vostra
condizione di pazienti ambulatoriali (outpatient),
chiedete conferma al personale ospedaliero.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
114
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Outpatient mental health care (Cure di salute
mentale in ambito ambulatoriale)
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi dei servizi di salute mentale forniti da:

psichiatri o medici con abilitazione statale,

psicologi clinici,

assistenti sociali clinici,

infermieri professionali clinici,

infermieri praticanti,

assistenti medici oppure

altri professionisti della salute mentale
certificati da Medicare il cui ruolo sia
riconosciuto dalle leggi statali applicabili.
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi dei seguenti servizi:

Sessioni terapeutiche individuali

Sessioni terapeutiche di gruppo

Servizi clinici

Trattamento diurno

Servizi di riabilitazione psicosociale
I partecipanti hanno diritto a una visita di
valutazione presso una struttura convenzionata
ogni dodici (12) mesi senza bisogno di
un'autorizzazione anticipata.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Outpatient rehabilitation services (Servizi
riabilitativi in ambito ambulatoriale)
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi dei servizi di fisioterapia (Physical
Therapy, PT), terapia occupazionale
(Occupational Therapy, OT) e logopedia
(Speech Therapy, ST).
I servizi riabilitativi in day hospital possono
essere ricevuti presso reparti ospedalieri, studi
di terapeuti indipendenti, strutture
poliambulatoriali per la riabilitazione
(comprehensive outpatient rehabilitation
facilities, CORF) e altri centri.
Per i servizi OT, PT e ST è previsto un limite
massimo di venti (20) visite per terapia ogni
anno solare, esclusi i pazienti affetti da disabilità
intellettive, i pazienti affetti da lesioni cerebrali
traumatiche e i pazienti sotto i 21 anni di età.
Outpatient surgery (Interventi chirurgici
ambulatoriali)
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
dei servizi e degli interventi chirurgici
ambulatoriali eseguiti presso reparti ospedalieri e
centri chirurgici ambulatoriali.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Articoli sanitari e farmaci da banco
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
per l'acquisto di prodotti sanitari da banco (overthe-counter, OTC). La copertura massima è di
$75 al mese per prodotti da banco.
?

La procedura per richiedere questa
prestazione è descritta nel kit di benvenuto
(“Welcome Kit”) di VNSNY CHOICE FIDA
Complete.

I partecipanti riceveranno un catalogo dei
prodotti approvati.

È possibile usufruire di questa prestazione
per acquistare articoli sanitari solo per uso
personale e non per i familiari a carico o per
qualsiasi altra persona.

La prestazione presuppone l'acquisto di un
prodotto da banco e non la fornitura del suo
controvalore in denaro.
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Palliative care (Cure palliative)
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
delle cure terminali e dei consulti interdisciplinari
con i partecipanti e le loro famiglie. Questi
servizi hanno lo scopo di prevenire o alleviare il
dolore e la sofferenza e di migliorare la qualità
della vita del partecipante.
Servizi inclusi:

Educazione familiare alle cure palliative

Gestione del dolore e dei sintomi

Servizi per la gestione del lutto

Massoterapia

Terapie espressive
Questi servizi non richiedono un'autorizzazione
anticipata.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Partial hospitalization
(Ospedalizzazione parziale)
Quota a vostro
carico
$0
L'ospedalizzazione parziale è un programma
strutturato di trattamento psichiatrico attivo
erogato in un reparto ambulatorio o in un centro
per la salute mentale. L'ospedalizzazione
parziale è più intensa delle cure ricevute presso
lo studio di un fornitore o di un terapeuta ed è
un'alternativa all'ospedalizzazione con ricovero.
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi dell'ospedalizzazione parziale come
alternativa all'ospedalizzazione con ricovero o
per ridurre la durata di un ricovero ospedaliero
nell'ambito di un programma con supervisione
medica. Servizi inclusi:
 Valutazione e programmazione del
trattamento
 Screening dello stato di salute e rinvio a uno
specialista
 Gestione dei sintomi
 Terapia farmacologica
 Educazione all'uso dei farmaci
 Terapia verbale
 Gestione dei casi
 Determinazione dello stato di preparazione
alla riabilitazione psichiatrica
 Rinvio a uno specialista e intervento in caso
di crisi
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Peer-delivered services
(Servizi di supporto tra pari)
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
dei servizi di supporto tra pari (peer support)
gestiti da un fornitore. Quest'ultimo è una
persona che assiste i pazienti nella fase di
recupero dopo una malattia mentale o un
disturbo dovuto ad abuso di sostanze.
Peer mentoring (Supporto tra pari)
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
dei gruppi di supporto tra pari (peer mentoring)
per i partecipanti che sono recentemente
rientrati in comunità dopo un periodo di crisi o
dopo un ricovero in una struttura di cura. Questo
è un servizio modulabile su base individuale che
ha lo scopo di migliorare l'autosufficienza,
l'autostima e la capacità del partecipante di
usufruire dei servizi e dei beni necessari e delle
opportunità disponibili nella comunità. Gli
strumenti utilizzati possono essere l'educazione,
l'insegnamento, l'istruzione, la condivisione di
informazioni e l'autoaiuto.
Personal care services (PCS)
(Servizi di assistenza personale)
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
dei servizi PCS diretti ad assistere i partecipanti
nell'igiene personale, ad aiutarli a vestirsi e
nutrirsi e a fornire loro un sostegno nelle funzioni
nutritive e domestiche (preparazione dei pasti e
gestione della casa). I servizi PCS devono
essere clinicamente necessari, essere ordinati
dal medico del partecipante ed essere forniti da
una persona qualificata in funzione del
programma di cura.
?
Quota a vostro
carico
$0
$0
$0
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Personal emergency response services
(PERS) (Servizi di assistenza personale in
caso di emergenza)
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
dei servizi PERS, vale a dire dei dispositivi
elettronici che permettono a determinate
categorie di partecipanti ad alto rischio di
chiedere aiuto in caso di emergenza.
Personalized recovery oriented services
(PROS) (Servizi di recupero personalizzati)
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
dei servizi PROS per i pazienti in fase di
recupero dagli effetti disabilitanti di una malattia
mentale. Questi servizi includono la prestazione
coordinata di un insieme di servizi di
riabilitazione, trattamento e supporto modulati su
base individuale, erogati in strutture tradizionali
o in luoghi esterni.
Pharmacy benefits (Prestazioni farmacologiche,
per pazienti esterni)
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
di determinati farmaci generici, di marca e non
soggetti a prescrizione che sono necessari per il
trattamento di una malattia o di una condizione
del partecipante. Questo tipo di copertura
farmacologica è descritto in maggiore dettaglio
nei Capitoli 5 e 6 sezione C.
?
Quota a vostro
carico
$0
$0
$0
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Physician/provider services, including
Primary Care Provider (PCP) office visits
(Servizi di medici/fornitori, incluse le visite
presso l'ambulatorio del fornitore di
assistenza primaria [PCP])
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi dei seguenti servizi:
 Cure mediche o servizi chirurgici
clinicamente necessari eseguiti in luoghi
quali:
» studio medico
» ambulatorio chirurgico certificato
» reparto di ospedale del paziente esterno
 Servizi di consulenza, diagnosi e trattamento
erogati da uno specialista
 Esami di base dell'udito e dell'equilibrio
eseguiti dal PCP o da uno specialista, se
ordinati dal medico curante per stabilire
l'eventuale necessità di un trattamento
 Un secondo parere di un altro fornitore
convenzionato prima dell'esecuzione di una
procedura medica
I partecipanti possono rivolgersi al proprio PCP
senza bisogno di un'autorizzazione anticipata.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Podiatry services (Servizi di podologia)
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi dei seguenti servizi:
 Cura delle condizioni mediche che
interessano gli arti inferiori, inclusi la diagnosi
e il trattamento medico o chirurgico di lesioni
o malattie del piede (come il dito a martello o
lo sperone calcaneare)
 Cure di routine del piede per i partecipanti
affetti da condizioni a carico delle gambe,
come il diabete
Le cure di routine del piede sono limitate a
4 visite all'anno.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Positive behavioral interventions and
support (PBIS) (Servizi di supporto e
interventi comportamentali positivi)
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
dei servizi PBIS per i partecipanti affetti da
significative difficoltà comportamentali che
compromettono la loro capacità di vivere in
comunità. Questi servizi hanno lo scopo
principale di ridurre l'intensità e/o la frequenza
dei comportamenti indesiderati e di insegnare
comportamenti più sicuri o più appropriati
socialmente.
Alcuni esempi di servizi PBIS:
 Valutazione completa del partecipante
 Sviluppo e implementazione di un piano di
trattamento comportamentale strutturato e
olistico
 Educazione della famiglia, supporti naturali e
altri fornitori
 Rivalutazione periodica dell'efficacia del
piano di trattamento comportamentale del
partecipante
Preventive services (Servizi di prevenzione)
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
degli esami e degli screening di prevenzione
coperti da Medicare e Medicaid per contribuire a
prevenire, individuare o gestire un problema
medico. Sono inclusi, tra gli altri, tutti i servizi di
prevenzione elencati in questo prospetto. I
servizi di prevenzione di questo prospetto sono
identificati da questo simbolo a forma di mela .
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Private duty nursing services (Servizi di
assistenza infermieristica privata)
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
dei servizi di assistenza infermieristica privata
quando servono servizi infermieristici qualificati
su base continua o intermittente. Questi servizi
vengono forniti presso l'abitazione del
partecipante e vanno oltre quelli che possono
essere erogati da un'agenzia di assistenza
medica domiciliare certificata.
Prostate cancer screening exams (Esami di
screening per il tumore alla prostata)
$0
Per gli uomini di età non inferiore ai 50 anni,
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi dei seguenti servizi una volta ogni 12
mesi:
 Un esame rettale digitale
 Un test dell'antigene prostatico specifico
(prostate specific antigen, PSA)
Questo servizio non richiede un'autorizzazione
anticipata.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Prosthetic devices and related supplies
(Dispositivi protesici e forniture correlate)
Quota a vostro
carico
$0
I dispositivi protesici sostituiscono interamente o
parzialmente una parte o una funzione del
corpo. VNSNY CHOICE FIDA Complete
sostiene i costi dei seguenti dispositivi protesici,
a cui possono aggiungersi altri dispositivi non
elencati:
 Sacchetti da colostomia e forniture associate
alla cura della colostomia
 Pacemaker
 Tutori
 Piedi protesici
 Braccia e gambe artificiali
 Protesi al seno (inclusi i reggiseni chirurgici
post-mastectomia)
 Apparecchi e dispositivi ortotici
 Calze di sostegno
 Calzature ortopediche
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene
anche i costi di alcune forniture associate ai
dispositivi protesici. Sono coperte anche la
riparazione o la sostituzione di dispositivi
protesici.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Pulmonary rehabilitation services (Servizi di
riabilitazione polmonare)
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi dei programmi di riabilitazione polmonare
per i partecipanti affetti da broncopneumopatia
cronica ostruttiva (chronic obstructive
pulmonary disease, COPD) da moderata a
molto grave. Il partecipante deve essere in
possesso di un ordine di riabilitazione
polmonare approvato dall'IDT o da VNSNY
CHOICE FIDA Complete emesso dal fornitore
che sta trattando la COPD.
Questo servizio prevede un limite iniziale di 36
visite (2-3 a settimana) per 12-18 settimane, ma
può essere rinnovato. Non richiesta alcuna
autorizzazione per il primo ciclo di trattamento.
L'autorizzazione è richiesta per i cicli di
trattamento successivi.
Respiratory care services (Servizi di
assistenza respiratoria)
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
della terapia respiratoria, che rappresenta un
servizio fornito a domicilio e modulato in
funzione delle esigenze individuali. La terapia
respiratoria include tecniche e procedure di
prevenzione, manutenzione e riabilitazione delle
vie respiratorie.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Respite care services (Servizi di sollievo)
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
dei servizi di sollievo diretti a ridurre
gradualmente il supporto, fino al subentro
completo, di persone non retribuite che prestano
normalmente le cure e il sostegno richiesti dal
partecipante. Il servizio può essere fornito in
funzione delle esigenze in un blocco temporale
di 24 ore.
Il luogo preferenziale per l'erogazione del
servizio è l'abitazione del partecipante, ma i
servizi di sollievo possono essere prestati anche
in altre strutture o residenze comunitarie
accettabili per il partecipante.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Sexually transmitted infections (STIs)
screening and counseling (Screening e
counseling per le infezioni a trasmissione
sessuale [STI])
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi degli esami di screening per clamidia,
gonorrea, sifilide ed epatite B. Questi screening
sono coperti dal programma per le donne
incinte e per alcuni pazienti a rischio aumentato
di STI. I test devono essere ordinati da un PCP
o da un altro specialista. Il programma copre
l'esecuzione di questi test una volta ogni 12
mesi o in determinate fasi della gravidanza.
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene
inoltre i costi di due sessioni intensive di
counseling comportamentale individuale ogni
anno per gli adulti sessualmente attivi a rischio
aumentato di STI. Ogni sessione può avere una
durata di 20-30 minuti. VNSNY CHOICE FIDA
Complete sostiene i costi delle suddette
sessioni di counseling come servizio di
prevenzione solo se condotte da un PCP. Le
sessioni devono svolgersi in un luogo di cura,
ad esempio in uno studio medico.
Questo servizio non richiede un'autorizzazione
anticipata.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Skilled nursing facility care
(Assistenza in strutture di cura qualificate)
VNSNY CHOICE FIDA Complete copre un
numero illimitato di giorni di cure presso strutture
di cura qualificate senza il requisito di un
precedente ricovero in ospedale.
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
dei seguenti servizi, a cui possono aggiungersi
altri servizi non elencati:
 Camera semi-privata, o camera privata se
questa è necessaria per ragioni cliniche
 Pasti, comprese le diete speciali
 Servizi infermieristici
 Fisioterapia, terapia occupazionale,
logopedia
 Farmaci assunti nell'ambito del programma
di trattamento, incluse le sostanze naturali
presenti nel corpo come i fattori della
coagulazione del sangue
 Trasfusioni, compresi i servizi di
conservazione e somministrazione
 Forniture mediche e postoperatorie messe a
disposizione dalle strutture di cura
 Esami di laboratorio eseguiti dalle strutture
di cura
 Radiografie e altri servizi di radiologia
eseguiti dalle strutture di cura
 Attrezzature, come le sedie a rotelle,
normalmente messe a disposizione dalle
strutture di cura
 Servizi di medici/fornitori
Quota a vostro
carico
$0
La descrizione di questa prestazione
continua alla pagina seguente
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Skilled nursing facility care
(Assistenza in strutture di cura qualificate)
(continua)
Quota a vostro
carico
$0
In generale, queste cure devono essere
ricevute presso strutture convenzionate.
Tuttavia, in determinate situazioni è possibile
rivolgersi anche a una struttura non
convenzionata. La struttura deve accettare le
tariffe proposte da VNSNY CHOICE FIDA
Complete e può essere:
 Una casa di cura o una casa di riposo in cui il
partecipante risiedeva prima del ricovero in
ospedale (purché fornisca servizi
infermieristici)
 Una casa di cura in cui risiede il coniuge del
partecipante al momento della sua
dimissione dall'ospedale
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Smoking and tobacco cessation
(counseling to stop smoking or tobacco use)
(Cessazione del fumo e del consumo di
tabacco - sostegno psicologico per smettere
di fumare o di consumare tabacco)
Quota a vostro
carico
$0
Se fate uso di tabacco, ma non mostrate segni
o sintomi di malattie correlate al tabacco, se
fate uso di tabacco e vi è stata diagnosticata
una malattia correlata al tabacco, o se state
assumendo farmaci la cui efficacia può essere
limitata dal consumo di tabacco:
 VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi di due cicli di counseling finalizzati alla
cessazione del fumo in un arco di 12 mesi
come servizio di prevenzione. Questo
servizio non prevede costi a vostro carico.
Ogni ciclo di counseling può includere fino a
quattro visite individuali.
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
dei servizi di counseling per la cessazione del
fumo per donne incinte e donne che hanno
partorito da meno di sei mesi. Questo servizio di
counseling si aggiunge alle prestazioni relative a
prodotti da banco o soggetti a prescrizione per la
cessazione del fumo.
Questo servizio non richiede un'autorizzazione
anticipata.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
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Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Social and environmental supports
(Servizi di sostegno socio-assistenziali)
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
di servizi e prestazioni finalizzati a sostenere le
esigenze mediche del partecipante. I servizi
possono includere:
 Attività di manutenzione della casa
 Servizi di pulizia/gestione domestica
 Interventi di miglioramento della casa
 Servizi di sollievo
Social day care (Assistenza sociale diurna)
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
dei servizi di assistenza sociale diurna per i
partecipanti con disabilità funzionale che li
richiedano per durate inferiori a 24 ore/giorno.
I servizi inclusi sono finalizzati alla
socializzazione, alla supervisione e al
monitoraggio del partecipante, alla sua cura
personale e alla sua nutrizione in un contesto
protettivo.
Social day care transportation (Servizi di
trasporto per assistenza sociale diurna)
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
dei servizi di trasporto tra l'abitazione del
partecipante e le strutture di assistenza sociale
diurna.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Structured day program
(Programma diurno strutturato)
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
dei servizi dei programmi diurni strutturati erogati
in day hospital o in comunità. I servizi hanno lo
scopo di migliorare o mantenere la possibilità e
la capacità del partecipante di condurre una vita
il più possibile indipendente all'interno della
comunità.
I servizi possono includere:
?

Valutazione

Formazione e supervisione nella cura della
persona

Svolgimento delle attività

Capacità di comunicazione

Capacità di relazione

Capacità di risoluzione dei problemi

Socializzazione

Capacità sensoriali/motorie

Mobilità

Capacità di trasporto nella comunità

Riduzione/eliminazione di comportamenti
disadattivi

Capacità di gestione del denaro

Capacità di sostentamento
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
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Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Substance abuse services: Opioid treatment
services (Servizi per abuso di sostanze:
servizi di trattamento a base di oppioidi)
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
dei servizi di trattamento a base di oppioidi che
possono aiutare i partecipanti a gestire la
dipendenza da oppiacei come l'eroina. I
programmi di trattamento con oppioidi prevedono
la somministrazione di farmaci, generalmente
metadone somministrato su prescrizione, insieme
a una serie di altri servizi clinici.
Questi programmi aiutano i partecipanti a
controllare i problemi fisici associati alla
dipendenza da oppiacei e offrono loro la
possibilità di cambiare profondamente il proprio
stile di vita. Questo servizio non include la
terapia di mantenimento con metadone,
disponibile tramite Medicaid ma non tramite
VNSNY CHOICE FIDA Complete.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Substance abuse services: Outpatient
medically supervised withdrawal (Servizi per
abuso di sostanze: astinenza sotto
supervisione in ambito ambulatoriale)
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
di supervisione medica per i partecipanti che:
 presentano sintomi di astinenza da leggeri a
moderati
 sono a rischio leggero o moderato di
sviluppare sintomi di astinenza
 presentano complicazioni fisiche o
psichiatriche non acute associate alla loro
dipendenza chimica
I servizi devono essere erogati sotto la
supervisione e la direzione di un medico
abilitato.
Substance abuse services: Outpatient
substance abuse services (Servizi per abuso
di sostanze: servizi per abuso di sostanze in
ambito ambulatoriale)
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi dei servizi in day hospital associati
all'abuso di sostanze, incluse le visite individuali
e di gruppo.
I partecipanti hanno diritto a una visita di
valutazione presso una struttura convenzionata
ogni dodici (12) mesi senza bisogno di
un'autorizzazione anticipata.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Substance abuse services: Substance abuse
program (Servizi per abuso di sostanze:
programma per abuso di sostanze)
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
dei programmi per abuso di sostanze che
prevedono interventi modulati a livello
individuale finalizzati a ridurre/eliminare il
consumo di alcol e/o altre sostanze che, se non
affrontato efficacemente, interferirebbe con la
capacità del partecipante di vivere in comunità.
Telehealth services (Servizi di telemedicina)
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
dei servizi di telemedicina per i partecipanti affetti
da condizioni che richiedono un frequente
monitoraggio e/o un frequente ricorso a medici,
infermieri professionali o servizi di cura immediata
per ridurre la necessità di visite ambulatoriali.
Possono ricevere questo servizio i partecipanti
che presentano le seguenti condizioni:
insufficienza cardiaca congestizia, diabete,
malattia polmonare ostruttiva cronica, lesioni
cutanee, polifarmacia, problemi mentali o
comportamentali che limitano l'autosufficienza, e
condizioni che necessitano di cure basate su
tecnologie come l'ossigenoterapia, la ventilazione
artificiale, la nutrizione parenterale totale o la
nutrizione enterale.
Questi servizi non richiedono un'autorizzazione
anticipata.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
137
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Transportation services (emergency and
non-emergency) (Servizi di trasporto, per
emergenze e non)
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
dei servizi di trasporto per situazioni di
emergenza e non. I servizi di trasporto sono
disponibili per visite e servizi medici. Sono
inoltre disponibili anche per eventi o servizi non
medici, ad esempio per partecipare a funzioni
religiose, partecipare ad attività comunitarie o
fare la spesa al supermercato, con mezzi di
trasporto che possono includere, tra gli altri:
?

Taxi

Autobus

Metropolitana

Furgone

Automezzo medico

Ambulanza

Aereo

Autovettura speciale per invalidi

Autista privato

Altri mezzi
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
138
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Urgently needed care (Cure urgenti)
Quota a vostro
carico
$0
Le cure urgenti sono quelle somministrate per
trattare:

casi che non rappresentano un'emergenza,
oppure

malattie improvvise, oppure

lesioni o ferite, oppure

condizioni che richiedono una cura
immediata.
Se avete bisogno di cure urgenti, rivolgetevi
preferibilmente a un fornitore convenzionato. In
ogni caso, se non doveste avere la possibilità di
rivolgervi a un fornitore convenzionato, potrete
richiedere le cure urgenti a fornitori non
convenzionati.
Le cure urgenti non includono i servizi di cura
primaria o i servizi prestati per trattare
condizioni mediche di emergenza.
Il programma garantisce una spesa massima di
$50,000 all'anno per la copertura di cure mediche
di emergenza e cure urgenti sostenute all'estero,
ad esempio durante un viaggio al di fuori degli
Stati Uniti e dei suoi territori. La World Wide
Coverage (copertura mondiale) comprende tutti i
paesi al di fuori degli Stati Uniti e dei suoi territori.
Per ulteriori informazioni, vedere “Worldwide
Coverage”.
Questi servizi non richiedono un'autorizzazione
anticipata.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Vision care: Eye and vision exams and eye care
(Cure oculistiche: esami degli occhi e della
visione e cure oculistiche)
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi della diagnosi e del trattamento dei difetti
visivi, delle malattie oculari e delle lesioni a
carico degli occhi. È incluso il trattamento per la
degenerazione maculare legata all'età. Per
l'esame della refrazione è previsto un limite di
un esame ogni due (2) anni, salvo indicazione
medica differente.
Per i pazienti a rischio elevato di glaucoma,
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi di uno screening per il glaucoma ogni
anno. I pazienti a rischio elevato di glaucoma
includono:

le persone con una storia familiare di
glaucoma,

le persone affette da diabete, e

gli afro-americani che hanno compiuto 50
anni di età.
I servizi clinici previsti dall'Articolo 28 sono
fruibili direttamente, senza un'autorizzazione
anticipata di VNSNY CHOICE FIDA Complete o
dell'IDT.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
140
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Vision Care: Eyeglasses (lenses and frames)
and contact lenses (Cure oculistiche: occhiali
[lenti e montature] e lenti a contatto)
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
di occhiali, lenti a contatto e lenti in policarbonato
clinicamente necessarie, occhi artificiali (standard
o su misura), ausili e servizi per ipovedenti, se
autorizzati da un optometrista o un oftalmologo.
La copertura include anche la riparazione o la
sostituzione di parti.
Gli occhiali e le lenti a contatto vengono forniti
una volta ogni due anni, a meno che non sussista
la necessità medica di cambiarli con più
frequenza o a meno che gli occhiali o le lenti a
contatto non vengano smarriti, danneggiati o
distrutti.
La copertura massima garantita dal programma è
di $100 all'anno.
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
di un paio di occhiali o di una coppia di lenti a
contatto dopo ogni intervento di cataratta quando
il medico inserisce una lente intraoculare (se si
viene sottoposti a due interventi di cataratta
separati, occorrerà richiedere un paio di occhiali
dopo ciascun intervento. Non sarà possibile
richiedere due paia di occhiali dopo il secondo
intervento, neppure nel caso in cui non sia stato
richiesto un paio di occhiali dopo il primo).
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene inoltre i
costi delle lenti correttive, delle montature e delle
parti sostitutive eventualmente necessarie dopo
un intervento di rimozione della cataratta senza
impianto di lente.
I servizi clinici previsti dall'Articolo 28 sono fruibili
direttamente, senza un'autorizzazione anticipata
di VNSNY CHOICE FIDA Complete o dell'IDT.
?
Quota a vostro
carico
$0
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
141
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
“Welcome to Medicare” Preventive Visit
(Visita preventiva “Benvenuto in Medicare”)
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i
costi della visita preventiva “Welcome to
Medicare” (“Benvenuto in Medicare”). La visita
include:
 un controllo generale dello stato di salute,

educazione e consulenza sui servizi di
prevenzione necessari (inclusi gli screening
e le vaccinazioni), e

l'eventuale rinvio a uno specialista.
Importante: la visita preventiva “Benvenuto in
Medicare” è coperta dal programma solo entro i
primi 12 mesi dall'adesione a Medicare Parte B.
Nel fissare l'appuntamento, specificate che
intendete prenotarvi per la visita preventiva
“Benvenuto in Medicare”.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
142
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
Wellness counseling
(Counseling sul benessere)
Quota a vostro
carico
$0
VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene i costi
dei servizi di counseling in materia di benessere
finalizzati ad aiutare i partecipanti in condizioni
mediche stabili a mantenersi in uno stato di salute
ottimale.
Un infermiere professionale abilitato (Registered
Professional Nurse, RN) si affiancherà al
partecipante per consolidare o insegnare abitudini
sane, come l'esercizio fisico quotidiano, il controllo
del peso o la cessazione del fumo. L'RN può
inoltre offrire supporto per il controllo di malattie o
disordini quali l'ipertensione, il diabete, l'obesità
patologica, l'asma o l'ipercolesterolemia. L'RN può
aiutare il partecipante a identificare i segnali e i
sintomi che possono richiedere un intervento per
prevenire l'insorgenza di ulteriori complicazioni.
Questi servizi non richiedono un'autorizzazione
anticipata.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
143
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi i cui costi sono sostenuti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete
World Wide Coverage (Copertura mondiale)
Quota a vostro
carico
$0
Il programma garantisce un limite massimo di
spesa di $50,000 all'anno per la copertura di cure
mediche di emergenza e cure urgenti sostenute al
di fuori degli Stati Uniti e dei suoi territori.
Se ricevete cure di emergenza o cure urgenti
all'estero, siete tenuti a inoltrare un modulo per il
rimborso. Includere nella documentazione di
supporto:

Nome e cognome del partecipante

Data del servizio

Nome e tipo di fornitore, suo indirizzo e
numero telefonico

Descrizione dei servizi

Importo pagato
Per ulteriori informazioni, contattate VNSNY
CHOICE FIDA Complete.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
144
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
E. Prestazioni non coperte da VNSNY CHOICE FIDA Complete,
Medicare o Medicaid
Questa sezione descrive quali tipi di prestazioni sono escluse dalla
copertura di VNSNY CHOICE FIDA Complete. Per escluso si intende che
VNSNY CHOICE FIDA Complete non sostiene i costi di queste prestazioni.
L'elenco seguente descrive alcuni servizi e prestazioni che non sono in
nessun caso coperti da VNSNY CHOICE FIDA Complete e altri che sono
esclusi da VNSNY CHOICE FIDA Complete solo in alcuni casi.
VNSNY CHOICE FIDA Complete non sosterrà i costi delle prestazioni
mediche escluse che sono riportate in questa sezione (o in altre sezioni di
questo Manuale del partecipante). Questi costi non saranno sostenuti
neppure dai programmi Medicare e Medicaid. Se ritenete di avere diritto al
rimborso di un servizio non coperto dal programma, potete presentare
ricorso. Per informazioni su come presentare un ricorso, vedere il Capitolo
9 sezione 5.3.
In aggiunta alle limitazioni e alle esclusioni descritte nel Prospetto delle
prestazioni e dei servizi coperti, o in altri punti di questo Manuale del
partecipante, VNSNY CHOICE FIDA Complete non copre le
prestazioni e i servizi seguenti:


?
I servizi che non sono
considerati necessari sotto il
profilo medico in base agli
standard di Medicare e
Medicaid, a meno che tali servizi
siano elencati tra i servizi coperti
dal nostro programma.
Le prestazioni, i farmaci e i
trattamenti medici e chirurgici
sperimentali, a meno che non
siano coperti da Medicare o da
uno studio clinico approvato da
Medicare o da VNSNY CHOICE
FIDA Complete. Per ulteriori
informazioni sugli studi clinici,
vedere il Capitolo 3 a pagina 58.
Si considerano sperimentali le
prestazioni e i trattamenti che non
sono generalmente accettati dalla
comunità medica.

I trattamenti chirurgici per
l'obesità patologica, salvo i casi in
cui siano necessari per ragioni
mediche e siano coperti da
Medicare.

Le camere private negli ospedali,
salvo i casi in cui siano
necessarie per ragioni mediche.

I servizi personali nelle camere
d'ospedale o nelle strutture di
cura, come telefoni o televisori.
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
145
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE

I costi per il compenso di familiari
o parenti diretti.

Le procedure o i servizi
migliorativi di natura facoltativa o
volontaria (inclusi quelli per
dimagrimento, ricrescita dei
capelli, miglioramento delle
prestazioni sessuali,
miglioramento delle prestazioni
atletiche, finalità cosmetiche,
trattamenti antietà e
miglioramento delle prestazioni
mentali), salvo i casi in cui siano
necessari per ragioni mediche.


?
Interventi di chirurgia estetica o
altri interventi per finalità
estetiche, salvo i casi in cui siano
a seguito di lesioni accidentali o
siano finalizzati a migliorare una
parte del corpo malformata.
VNSNY CHOICE FIDA Complete
sosterrà tuttavia i costi per la
ricostruzione mammaria a seguito
di un intervento di mastectomia e
per la terapia di adattamento del
seno non interessato
dall'intervento.
Le cure chiropratiche, fatte salve
le manipolazioni manuali della
colonna vertebrale conformi alle
linee guida di Medicare.
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura

I dispositivi di supporto per i piedi,
ad eccezione delle calzature
ortopediche o terapeutiche
richieste dai pazienti affetti da
piede diabetico.

La cheratotomia radiale, la
chirurgia LASIK, la terapia della
visione e altri ausili ottici per
ipovedenti.

L'inversione delle procedure di
sterilizzazione, gli interventi
chirurgici per il cambio di genere e
i contraccettivi non soggetti a
prescrizione.

L'agopuntura.

I servizi di naturopatia (l'uso di
trattamenti naturali o alternativi).

I servizi erogati nelle strutture per
veterani di guerra (Veterans
Affairs, VA). Tuttavia, quando un
veterano riceve servizi di
emergenza presso una struttura
ospedaliera VA e il contributo
spese richiesto dalla struttura VA
è superiore a quello previsto da
VNSNY CHOICE FIDA Complete,
il nostro programma prevede il
rimborso. I partecipanti dovranno
ugualmente sostenere la quota di
costo a loro carico.
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
146
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
F. Prestazioni coperte al di fuori del programma VNSNY CHOICE
FIDA Complete
I quattro servizi seguenti non sono coperti da VNSNY CHOICE FIDA
Complete, ma sono disponibili tramite i programmi Medicare o Medicaid. Il
vostro team interdisciplinare (IDT) potrà assistervi nell'accesso a questi servizi.
Servizi di pianificazione familiare non convenzionati
I servizi di pianificazione familiare non convenzionati sono coperti
direttamente da Medicaid. Questi servizi includono la diagnosi e tutti i
trattamenti, gli interventi di sterilizzazione, le misure di screening e di
trattamento delle malattie sessualmente trasmissibili che sono necessari
per ragioni mediche, così come lo screening per malattie e gravidanza.
Sono inclusi anche i servizi di consulenza e test per l'HIV che sono forniti
nell'ambito di una visita di pianificazione familiare. Inoltre, le cure per la
salute riproduttiva includono la copertura di tutti gli aborti necessari per
ragioni mediche. Sono esclusi dalla copertura i servizi per la fertilità.
Programma di mantenimento con metadone (Methadone
Maintenance Treatment Program, MMTP)
L'MMTP consiste di servizi di consulenza e riabilitazione per la
disintossicazione da droghe e la dipendenza da sostanze, che includono
la gestione chimica del paziente con metadone. Non sono inclusi i servizi
di trattamento a base di oppioidi, che sono coperti da VNSNY CHOICE
FIDA Complete (vedere il Prospetto delle prestazioni e dei servizi
coperti). Le strutture che forniscono trattamenti di mantenimento con
metadone sono specializzate in questo tipo di servizio e sono certificate
dall'ufficio servizi per l'abuso di alcol e sostanze (Office of Alcohol and
Substance Abuse Services, OASAS) ai sensi del Titolo 14 NYCRR,
Parte 828.
Terapia direttamente osservata per la tubercolosi (TBC)
La terapia direttamente osservata per la tubercolosi (tuberculosis directly
observed therapy, TB/DOT) consiste nell'osservazione diretta
dell'assunzione orale dei medicinali per la TBC finalizzata ad accertare
che il paziente si attenga al regime farmacologico prescritto dal medico
curante. Mentre la gestione clinica della TBC è coperta da VNSNY
CHOICE FIDA Complete, la terapia TB/DOT è coperta da Medicaid
quando è somministrata da una struttura approvata per tale tipo di cura.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
147
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Servizi per malati terminali
I costi dei servizi erogati da fornitori di cure per malati terminali approvati da
Medicare sono sostenuti direttamente da Medicare. Le cure per malati
terminali vengono gestite nell'ambito di un programma coordinato di cure
domiciliari e in regime di degenza, mediante la fornitura di servizi di supporto
e servizi medici non curativi alle persone certificate come malati terminali
che presentano un'aspettativa di vita non superiore a sei (6) mesi. Questi
programmi forniscono ai partecipanti e alle loro famiglie cure palliative e di
supporto volte a soddisfare le esigenze speciali derivanti dagli stress fisici,
psicologici, spirituali ed economici che accompagnano le fasi finali della
malattia, la morte e il lutto.
Le organizzazioni di cura per malati terminali devono essere certificate ai
sensi dell'Articolo 40 della legge sulla salute pubblica (Public Health Law)
dello Stato di New York e approvate da Medicare. Tutti i servizi devono
essere erogati da dipendenti e volontari qualificati dell'organizzazione di cura
o da altro personale qualificato operante sulla base di accordi contrattuali
entro i limiti previsti dalle normative statali e federali. Tutti i servizi devono
essere erogati sulla base di un programma di cura scritto, che deve essere
incorporato nel programma di servizi personalizzato (Person-Centered
Service Plan, PCSP) e deve riflettere l'evoluzione delle esigenze del
partecipante e della sua famiglia.
I partecipanti al programma FIDA che diventano malati terminali e ricevono
servizi da un'organizzazione di cure per malati terminali approvata e
certificata hanno diritto a continuare ad usufruire del programma e a
continuare ad accedere al pacchetto di prestazioni previsto dal programma
FIDA. I costi dei servizi di cura per malati terminali e dei servizi coperti da
Medicare Parti A e B che si riferiscono alla malattia terminale del
partecipante sono sostenuti dal programma Original Medicare.
Per i servizi di cura per malati terminali e i servizi coperti da Medicare
Parte A o B che si riferiscono alla malattia terminale di un
partecipante:

?
Il fornitore delle cure per malati terminali fatturerà a Medicare i servizi
erogati all'assistito. Medicare sosterrà i costi dei servizi di cura per malati
terminali e degli altri servizi coperti da Medicare Parte A o B. Questi
servizi sono gratuiti per i partecipanti al programma.
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
148
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Prestazioni e servizi soggetti a copertura
Per i servizi coperti da Medicare Parte A o B che non si riferiscono alla
malattia terminale di un partecipante (fatta eccezione per le cure di
emergenza o le cure urgenti):

Il fornitore fatturerà a Medicare i servizi erogati al partecipante. Medicare
sosterrà i costi dei servizi coperti dal programma Medicare Parte A o B.
Questi servizi sono gratuiti per i partecipanti al programma.
Per i servizi coperti da VNSNY CHOICE FIDA Complete, ma non coperti
da Medicare Parte A o B:

VNSNY CHOICE FIDA Complete sosterrà i costi dei servizi coperti dal
programma che non sono coperti da Medicare Parte A o B. Questi servizi
saranno coperti dal programma indipendentemente dal fatto che si
riferiscano o meno alla malattia terminale di un partecipante. Questi
servizi sono gratuiti per i partecipanti al programma.
Per i farmaci che possono essere coperti da VNSNY CHOICE FIDA
Complete in quanto previsti da Medicare Parte D:

?
I farmaci non sono mai coperti simultaneamente dall'organizzazione di
cura per malati terminali e dal nostro programma. Per ulteriori
informazioni, vedere il Capitolo 5 sezione F.
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
149
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti esterni
ed altri farmaci coperti dal programma
Indice
Introduzione ................................................................................................... 152
Regole per la copertura di farmaci per pazienti esterni .......................... 152
A.
Presentazione delle prescrizioni ............................................................. 153
Presentazione delle prescrizioni in farmacie convenzionate .................. 153
Uso della tessera identificativa nella presentazione delle prescrizioni ... 153
Passaggio a un'altra farmacia convenzionata ........................................ 154
Cosa fare se una farmacia revoca la convenzione................................. 154
Cosa fare quando serve una farmacia specializzata .............................. 154
Ordinazione di farmaci mediante servizio postale .................................. 155
Forniture di farmaci a lungo termine ....................................................... 156
Uso di farmacie non convenzionate........................................................ 157
Rimborsi per farmaci soggetti a prescrizione acquistati in farmacie
non convenzionate.................................................................................. 157
B.
Prontuario del programma ...................................................................... 158
Cosa contiene il prontuario ..................................................................... 158
Per sapere se un farmaco è presente nel prontuario ............................. 158
Cosa non contiene il prontuario .............................................................. 159
Definizione di fascia................................................................................ 160
C.
Limiti di copertura per alcuni farmaci ...................................................... 161
Perché alcuni farmaci sono soggetti a limitazioni? ................................. 161
Regole per la copertura dei farmaci........................................................ 161
Come verificare le regole applicate ai propri farmaci.............................. 163
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, consultare
il sito vnsnychoice.org.
150
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
D.
Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
non ricoverati ed altri farmaci coperti dal programma
Ragioni per la mancata copertura di alcuni farmaci................................ 164
Forniture temporanee ............................................................................. 164
E.
Variazioni nella copertura dei farmaci..................................................... 167
F.
Copertura dei farmaci in casi speciali ..................................................... 169
Partecipanti residenti in strutture di cura a lungo termine....................... 169
Sottoscrizione del programma di residenti in strutture
di cura a lungo termine ........................................................................... 169
Partecipanti a programmi di cura per malati terminali
certificati da Medicare............................................................................. 170
G. Programmi per la sicurezza e la gestione dei farmaci ............................ 171
Programmi di educazione all'uso sicuro dei farmaci............................... 171
Programmi di educazione alla gestione dei farmaci ............................... 171
?
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tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
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151
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
non ricoverati ed altri farmaci coperti dal programma
Introduzione
In questo capitolo sono illustrate le regole per ottenere farmaci soggetti a
prescrizione e altri medicinali coperti dal programma per pazienti esterni.
Si tratta dei farmaci che vengono ordinati dal fornitore per conto del
partecipante e che possono essere acquistati presso una farmacia o con
un'ordinazione postale. Sono inclusi i farmaci coperti da Medicare Parte
D e Medicaid.
VNSNY CHOICE FIDA Complete copre anche i seguenti farmaci, che
tuttavia non sono trattati in questo capitolo:

I farmaci coperti da Medicare Parte A. Si tratta dei farmaci
somministrati ai partecipanti durante il ricovero in un ospedale o in
una casa di cura.

I farmaci coperti da Medicare Parte B. Questo gruppo include
alcuni farmaci chemioterapici, alcuni farmaci per iniezione
somministrati durante visite in ambulatori medici o presso altre
strutture, e i farmaci somministrati presso cliniche di dialisi. Per
ulteriori informazioni sui farmaci Medicare Parte B coperti dal
programma, vedere il Prospetto delle prestazioni e dei servizi
coperti nel Capitolo 4 sezione D.
Regole per la copertura di farmaci per pazienti esterni
In generale, il programma copre i costi associati ai farmaci purché si
seguano le regole riportate in questa sezione.
1. La prescrizione deve essere fornita da un medico o da un altro
specialista autorizzato. La prescrizione scritta è richiesta sia per i
farmaci soggetti a prescrizione che per i farmaci da banco (over-thecounter, OTC).
2. In generale, la prescrizione deve essere presentata a una farmacia
convenzionata, a meno che VNSNY CHOICE FIDA Complete o il team
interdisciplinare (IDT) non abbiano fornito l'autorizzazione a utilizzare
una farmacia non convenzionata.
3. Il farmaco prescritto deve essere incluso nel prontuario dei farmaci
coperti dal programma, spesso definito semplicemente “prontuario”.
?
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152
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE

Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
non ricoverati ed altri farmaci coperti dal programma
Se il farmaco non è incluso nel prontuario, è possibile ugualmente
che venga coperto dal programma in virtù di una deroga. Per
informazioni su come richiedere una deroga, vedere a pagina 166.
4. Il farmaco deve essere usato per un'indicazione terapeutica accettata.
Ciò significa che l'uso del farmaco deve essere approvato dalla Food
and Drug Administration o essere avallato da determinati testi di
riferimento.
A. Presentazione delle prescrizioni
Presentazione delle prescrizioni in farmacie convenzionate
Nella maggior parte dei casi, il programma rimborsa le prescrizioni solo
se queste vengono presentate presso farmacie convenzionate. Si
definiscono convenzionate le farmacie che abbiano accettato di erogare i
farmaci indicati nelle prescrizioni ai partecipanti al nostro programma. È
possibile rivolgersi a una qualsiasi delle farmacie convenzionate.
 Per trovare una farmacia convenzionata, potete consultare l'Elenco
delle farmacie e dei fornitori o il nostro sito Web, oppure potete
rivolgervi ai Servizi per i partecipanti o al vostro Care Manager.
Uso della tessera identificativa nella presentazione delle
prescrizioni
Quando presentate una prescrizione in una farmacia convenzionata,
mostrate la tessera identificativa del programma. La farmacia
convenzionata fatturerà direttamente al programma il vostro farmaco
soggetto a prescrizione o il farmaco da banco (OTC).
Se non avete con voi la tessera identificativa del programma quando
presentate la prescrizione, chiedete alla farmacia di chiamare il numero
del programma per ottenere le informazioni necessarie.
Se la farmacia non riuscisse a ottenere le informazioni necessarie,
potreste dover pagare l'intero costo della prescrizione al momento del
ritiro. Potrete richiedere successivamente il relativo rimborso a VNSNY
CHOICE FIDA Complete. Se non avete la possibilità di pagare il
farmaco, contattate subito i Servizi per i partecipanti. Faremo il possibile
per aiutarvi.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
153
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
non ricoverati ed altri farmaci coperti dal programma
 Per informazioni sulle richieste di rimborso, consultate il Capitolo 7
sezioni A e B.
 Per assistenza nell'ottenere i farmaci indicati nelle prescrizioni,
contattate i Servizi per i partecipanti o il vostro Care Manager.
Passaggio a un'altra farmacia convenzionata
Se avete cambiato farmacia e avete bisogno di una nuova quantità di
farmaco indicato in una prescrizione precedente, potete chiedere alla
vecchia farmacia di trasferire la prescrizione a quella nuova.
 Per ricevere assistenza nel passaggio a una nuova farmacia
convenzionata, contattate i Servizi per i partecipanti o il vostro Care
Manager.
Cosa fare se una farmacia revoca la convenzione
Se la farmacia presso la quale vi servite revoca la convenzione con il
programma, dovrete cercare una nuova farmacia convenzionata.
 Per trovare una nuova farmacia convenzionata, potete consultare
l'Elenco delle farmacie e dei fornitori o il nostro sito Web, oppure
potete rivolgervi ai Servizi per i partecipanti o al vostro Care Manager.
Cosa fare quando serve una farmacia specializzata?
A volte, le prescrizioni devono essere presentate presso una farmacia
specializzata. Le farmacie specializzate sono:


?
Farmacie che forniscono farmaci per terapie endovenose a
domicilio. VNSNY CHOICE FIDA Complete copre i costi della
terapia endovenosa a domicilio se:
o
Il farmaco soggetto a prescrizione di cui avete bisogno è
incluso nel prontuario del programma oppure è stata
concessa una deroga per il farmaco in questione.
o
Il nostro programma ha approvato la prescrizione della
terapia endovenosa a domicilio.
o
La prescrizione è fornita da uno specialista autorizzato
Farmacie che forniscono farmaci per i residenti di strutture di
cura a lungo termine, ad esempio case di cura. Normalmente, le
strutture di cura a lungo termine dispongono di una propria
farmacia. I residenti possono ottenere i farmaci soggetti a
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
non ricoverati ed altri farmaci coperti dal programma
prescrizione e i farmaci da banco presso la farmacia della
struttura, purché sia convenzionata con il programma. Se la
farmacia della struttura di cura a lungo termine non è
convenzionata con il nostro programma, vi invitiamo a contattare
i Servizi per i partecipanti o il vostro Care Manager.

Farmacie convenzionate con il programma sanitario Indian
Health Service/Tribal/Urban Indian Health Program. Esclusi i casi
di emergenza, queste farmacie possono essere utilizzate
soltanto dagli indiani d'America e dai nativi dell'Alaska.

Farmacie che forniscono farmaci soggetti a norme speciali per la
manipolazione e l'utilizzo.
 Per trovare una farmacia specializzata, potete consultare l'Elenco delle
farmacie e dei fornitori o il nostro sito Web, oppure potete rivolgervi ai
Servizi per i partecipanti o al vostro Care Manager.
Ordinazione di farmaci mediante servizio postale
Il servizio di ordinazione postale del programma vi permette di ordinare
forniture di farmaci fino a 90 giorni di copertura.
Come presentare una prescrizione per posta
Per informazioni sulla presentazione di una prescrizione per posta,
consultate le informazioni fornite all'interno del kit di benvenuto
(“Welcome Kit”) che avete ricevuto dopo la sottoscrizione oppure
contattate i Servizi per i partecipanti al numero riportato in basso.
Solitamente, le prescrizioni presentate a mezzo posta vengono
consegnate entro 14 giorni. In caso di possibili ritardi nella consegna,
contattate i Servizi per i partecipanti al numero riportato in basso.
Evasione delle prescrizioni presentate con ordinazione postale
Il servizio di ordinazione a mezzo posta segue procedure differenti a
seconda che si tratti di nuove prescrizioni ricevute direttamente dai
partecipanti, di nuove prescrizioni ricevute direttamente da un fornitore o
di nuovi quantitativi di un farmaco già ordinato con una prescrizione
precedente:
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
non ricoverati ed altri farmaci coperti dal programma
1. Nuove prescrizioni ricevute direttamente dal partecipante
La farmacia evade automaticamente la prescrizione ed effettua la
consegna.
2. Nuove prescrizioni ricevute da un fornitore
Quando la farmacia riceve una prescrizione da un fornitore di servizi
sanitari, vi contatterà per sapere se la consegna dovrà essere
effettuata subito oppure in una data successiva. Questo vi offre la
possibilità di controllare che la farmacia abbia ricevuto l'ordinazione
per il farmaco corretto (in termini di dosaggio unitario, quantitativi e
formulazione) e, se necessario, di sospendere o rinviare l'ordinazione
prima della spedizione. È importante che rispondiate ogni volta che
venite contattati dalla farmacia, in modo che quest'ultima sappia cosa
fare con la nuova prescrizione e non si creino ritardi nella spedizione.
3. Invio di nuovi quantitativi sulla base di prescrizioni presentate
a mezzo posta
Per la richiesta di nuovi quantitativi di un farmaco, dovrete contattare la
farmacia almeno 14 giorni prima della data di esaurimento del farmaco
in vostro possesso, per avere la certezza che l'ordinazione successiva
possa essere consegnata in tempo utile.
Affinché la farmacia possa contattarvi per la conferma dell'ordine prima
della spedizione, assicuratevi di indicare la modalità con cui preferite
essere contattati. Fornite alla farmacia il numero di telefono a cui potete
essere sicuramente raggiunti.
Posso essere fornito di farmaci a lungo termine?
Potete ottenere una fornitura a lungo termine di farmaci di mantenimento
che sono inclusi nel nostro prontuario. I farmaci di mantenimento sono
quelli che il paziente deve assumere regolarmente per una malattia
cronica o di lunga durata.
Alcune farmacie convenzionate permettono di ottenere i farmaci di
mantenimento in quantitativi sufficienti per una terapia di lungo termine.
L'Elenco delle farmacie e dei fornitori riporta le farmacie che possono
consegnare forniture a lungo termine di farmaci di mantenimento. Per
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
non ricoverati ed altri farmaci coperti dal programma
ulteriori informazioni, contattate i Servizi per i partecipanti o il vostro Care
Manager.
È possibile usare i servizi di ordinazione postale della rete convenzionata
per ottenere forniture a lungo termine di farmaci di mantenimento. Per
ulteriori informazioni sui servizi di ordinazione postale, consultate la
sezione precedente “Ordinazione di farmaci mediante servizio postale”.
Posso usare una farmacia non convenzionata?
In generale, i farmaci acquistati presso una farmacia non convenzionata
vengono rimborsati solo se il paziente non ha la possibilità di rivolgersi a
una farmacia convenzionata. Sono disponibili farmacie convenzionate
anche al di fuori della zona di validità del programma presso le quali è
possibile evadere le prescrizioni.
Le prescrizioni evase presso farmacie non convenzionate vi saranno
rimborsate nei seguenti casi:

Se pagate inizialmente di tasca vostra una prescrizione e poi
presentate un modulo di reclamo per la richiesta di rimborso.
VNSNY CHOICE FIDA Complete rimborserà solo una fornitura di
30 giorni. Per ulteriori informazioni, vedere il Capitolo 7 sezione B.
 In questi casi, vi invitiamo a contattare prima i Servizi per i partecipanti
per sapere se esistono altre farmacie convenzionate nelle vicinanze.
Sarò rimborsato per farmaci soggetti a prescrizione acquistati in
farmacie non convenzionate?
A volte, le farmacie non convenzionate richiedono che il paziente paghi
integralmente il farmaco e chieda poi il relativo rimborso al programma.
Potrete richiedere il relativo rimborso a VNSNY CHOICE FIDA Complete.
 Per ulteriori informazioni, vedere il Capitolo 7 sezione A.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
non ricoverati ed altri farmaci coperti dal programma
B. Prontuario del programma
Il programma prevede un prontuario dei farmaci soggetti a copertura,
spesso definito semplicemente “prontuario”.
I farmaci inclusi nel prontuario vengono selezionati con l'ausilio di un
team di medici e farmacisti. Il prontuario indica inoltre se esistono
determinate regole da seguire per ricevere i farmaci prescritti.
In generale, i farmaci inclusi nel prontuario vengono coperti dal
programma purché si seguano le regole spiegate in questo capitolo.
Cosa contiene il prontuario?
Il prontuario contiene i farmaci coperti dal programma Medicare Parte D
e alcuni farmaci soggetti a prescrizione e da banco (over-the-counter,
OTC) coperti da Medicaid.
Il prontuario include sia farmaci di marca che farmaci generici. I farmaci
generici contengono gli stessi principi attivi dei farmaci di marca
equivalenti. In generale, hanno la stessa efficacia dei farmaci di marca e
solitamente hanno un costo inferiore.
Il nostro programma copre inoltre alcuni prodotti e farmaci da banco.
Alcuni farmaci da banco costano meno dei farmaci soggetti a
prescrizione e risultato altrettanto efficaci. Per ulteriori informazioni,
contattate i Servizi per i partecipanti o il vostro Care Manager.
Cosa fare per sapere se un farmaco è presente nel prontuario?
Per sapere se un farmaco che assumete è incluso nel prontuario, potete:
?

Consultare l'edizione più recente del prontuario che vi abbiamo
inviato.

Consultare il sito Web del programma, vnsnychoice.org. Il
prontuario riportato sul sito è sempre la versione più aggiornata.

Chiamare i Servizi per i partecipanti per sapere se un dato
farmaco è incluso nel prontuario o per richiedere una copia del
prontuario.
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
non ricoverati ed altri farmaci coperti dal programma
Cosa non contiene il prontuario?
Il programma non copre tutti i farmaci soggetti a prescrizione o tutti i
farmaci da banco. Alcuni farmaci non sono inclusi nel prontuario perché
la loro copertura non è consentita per legge. In altri casi, è stata presa la
decisione di non includere determinati farmaci nel prontuario.
VNSNY CHOICE FIDA Complete non sostiene i costi del farmaci elencati
in questa sezione. Questo elenco definisce cioè i farmaci esclusi. Se
avete una prescrizione per un farmaco escluso, il costo di quel farmaco
sarà a vostro carico. Se ritenete che il vostro caso giustifichi il rimborso
di un farmaco escluso, potete presentare ricorso (per informazioni su
come presentare un ricorso, vedere il Capitolo 9 sezione 6.5).
Qui di seguito sono descritte le tre regole generali alla base
dell'esclusione dei farmaci:

La copertura del nostro programma per i farmaci prescritti a
pazienti esterni non può includere farmaci che sono coperti da
Medicare Parte A o Parte B. I farmaci coperti da Medicare Parte
A o Parte B rientrano nella copertura delle prestazioni mediche
del nostro programma.

Il nostro programma non può coprire i farmaci che vengono
acquistati al di fuori degli Stati Uniti o dei suoi territori.

L'uso del farmaco deve essere approvato dalla Food and Drug
Administration o essere avallato da determinati testi di
riferimento come trattamento per la vostra malattia. Il vostro
medico potrebbe prescrivere un determinato farmaco per una
data malattia anche se quel farmaco non è stato approvato per il
trattamento di quella malattia. In questo caso si parla di utilizzo
off-label. Normalmente, il nostro programma non copre i farmaci
che vengono prescritti per l'utilizzo off-label.
Inoltre, per legge, i tipi di farmaci sotto elencati non sono coperti dai
programmi Medicare o Medicaid.
?

Farmaci usati per favorire la fertilità

Farmaci utilizzati per scopi cosmetici o per favorire la crescita
dei capelli

Farmaci usati per il trattamento di disfunzioni sessuali o erettili,
come Viagra®, Cialis®, Levitra® e Caverject®
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
159
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
non ricoverati ed altri farmaci coperti dal programma

Farmaci usati per il trattamento dell'anoressia, della perdita di
peso o dell'aumento di peso

Farmaci prescritti a pazienti esterni per i quali la casa produttrice
richiede di effettuare direttamente test sul paziente o di svolgere
direttamente determinati servizi
Quale è la definizione di fascia?
Tutti i farmaci inclusi nel prontuario appartengono a una delle quattro
fasce di classificazione previste dal programma.
Fasce del programma
Le fasce sono gruppi di farmaci. Nessuno dei farmaci di queste fasce è a
vostro carico.

I farmaci di fascia 1 sono farmaci generici.

I farmaci di fascia 2 sono farmaci di marca.

I farmaci di fascia 3 sono farmaci con obbligo di prescrizione non
coperti da Medicare.

I farmaci di fascia 4 sono farmaci da banco (OTC) non coperti da
Medicare.
Per sapere a quale fascia appartiene un dato farmaco potete consultare
il prontuario.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
non ricoverati ed altri farmaci coperti dal programma
C. Limiti di copertura per alcuni farmaci
Perché alcuni farmaci sono soggetti a limitazioni?
Per alcuni farmaci soggetti a prescrizione e farmaci da banco (OTC)
coperti dal programma esistono regole speciali che limitano le modalità e
i tempi di copertura. In generale, le nostre regole incoraggiano
l'assunzione dei farmaci che sono efficaci per la malattia riscontrata e
sono considerati sicuri. Quando un farmaco sicuro e di costo inferiore
può avere la stessa efficacia di un farmaco più costoso, il programma si
aspetta che il medico o lo specialista prescrivano il farmaco meno
costoso.
Se il vostro farmaco è soggetto a una regola speciale, ciò significa
solitamente che il medico o il prescrivente dovranno fornire al
programma o al vostro team interdisciplinare (Interdisciplinary Team,
IDT) alcune informazioni supplementari, oppure che voi o il vostro
fornitore dovrete seguire una procedura supplementare per ottenere la
copertura del farmaco. Ad esempio, è possibile che il vostro fornitore
debba comunicarci la vostra diagnosi o fornirci prima gli esiti dei vostri esami
del sangue. Se voi o il vostro fornitore ritenete che la regola prevista non
debba essere applicata al vostro caso, dovrete chiedere una deroga a
VNSNY CHOICE FIDA Complete o al vostro IDT. VNSNY CHOICE FIDA
Complete o il vostro IDT potranno accettare o meno che assumiate il
farmaco senza la procedura supplementare prevista.
 Per ulteriori informazioni su come chiedere una deroga, consultate il
Capitolo 9 sezione 6.2.
Regole per la copertura dei farmaci
1. Limitazione dell'uso di un farmaco di marca quando è disponibile
una versione generica
In generale, i farmaci generici hanno la stessa efficacia dei farmaci di
marca e solitamente presentano un costo inferiore. Nella maggior parte
dei casi, se esiste una versione generica di un farmaco di marca, le
nostre farmacie convenzionate forniscono al paziente la versione
generica. Solitamente, il programma non sostiene i costi di un farmaco di
marca quando ne esiste una versione generica. Tuttavia, se il vostro
fornitore ha comunicato al programma o all'IDT la motivazione medica
per la quale il farmaco generico e gli altri farmaci coperti indicati per
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
non ricoverati ed altri farmaci coperti dal programma
trattare la stessa malattia non sono adatti per il vostro caso, e ha
riportato l'indicazione “DAW” (Dispense as Written, da dispensare come
scritto) sulla prescrizione di un farmaco di marca, VNSNY CHOICE FIDA
Complete o il vostro IDT approveranno quel farmaco di marca.
2. Richiesta di un'approvazione anticipata al programma o all'IDT
Per alcuni farmaci, voi o il vostro medico dovete ottenere l'approvazione
del programma o del vostro IDT prima di evadere la prescrizione. In
mancanza di questa approvazione, è possibile che il programma decida
di non coprire il farmaco. Il vostro IDT potrebbe approvare i farmaci
nell'ambito di un programma di servizi personalizzato (Person-Centered
Service Plan, PSCP); in alternativa, l'approvazione potrebbe essere
richiesta a VNSNY CHOICE FIDA Complete.
Nei primi 90 giorni di partecipazione al programma, non è richiesta
l'approvazione del programma o dell'IDT per ottenere nuovi quantitativi di
un farmaco oggetto di una prescrizione esistente, anche se quel farmaco
non è incluso nel nostro prontuario o se è soggetto a qualche forma di
limitazione. Per ulteriori informazioni sulle richieste di fornitura
temporanea, vedere a pagina 164.
3. Prova in prima istanza di un farmaco differente
In generale, prima di coprire i costi di farmaci di cui esistono versioni
meno costose, il programma richiede che i pazienti provino in prima
istanza tali farmaci di costo inferiore (che spesso sono altrettanto
efficaci). Se ad esempio il Farmaco A e il Farmaco B trattano la stessa
malattia, e il Farmaco A costa meno del Farmaco B, le regole di VNSNY
CHOICE FIDA Complete potrebbero richiedere che il paziente provi in
prima istanza il Farmaco A. Se il Farmaco A non dovesse dimostrarsi
efficace, il programma coprirà il farmaco B. Questo approccio viene
denominato terapia a gradini.
4. Limiti quantitativi
Per alcuni farmaci, il programma prevede un limite al quantitativo che
può essere fornito. Ad esempio, il programma può limitare:

?
il numero di nuovi quantitativi che è possibile ottenere con una
stessa prescrizione, oppure
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
162
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE

Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
non ricoverati ed altri farmaci coperti dal programma
il quantitativo di farmaco che è possibile ottenere ogni volta che
si evade la prescrizione.
Come posso verificare le regole applicate ai miei propri farmaci?
Per sapere se le regole sopra descritte si applicano a un farmaco che
assumete o che vorreste assumere, consultate il prontuario. Per le
informazioni aggiornate, chiamate i Servizi per i partecipanti o consultate
il nostro sito Web all'indirizzo vnsnychoice.org.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
163
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
non ricoverati ed altri farmaci coperti dal programma
D. Ragioni per la mancata copertura di alcuni farmaci
Il programma cerca di soddisfare le esigenze di copertura dei
partecipanti, ma in alcuni casi è possibile che il tipo di copertura offerto
non risponda alle richieste dei partecipanti. Ad esempio:

Il farmaco richiesto non è coperto dal programma. Il farmaco
non è presente nel prontuario. Può darsi che sia prevista la
copertura di una versione generica di quel farmaco, e che invece
il farmaco di marca desiderato non sia coperto. Il farmaco è
nuovo e il programma non l'ha ancora esaminato in termini di
sicurezza ed efficacia.

Il farmaco è coperto, ma sono previste regole speciali che
ne limitano la copertura. Come spiegato nella sezione
precedente (sezione C), alcuni dei farmaci coperti dal
programma sono soggetti a regole che ne limitano l'utilizzo. In
alcuni casi, voi o il vostro prescrivente potete chiedere a VNSNY
CHOICE FIDA Complete o al vostro team interdisciplinare (IDT)
una deroga alla regola generale.
Se un dato farmaco non è coperto nel modo desiderato, sono disponibili
le soluzioni descritte nei paragrafi seguenti.
Forniture temporanee
In alcuni casi, il programma può concedere una fornitura temporanea di
un farmaco quando quel farmaco non è incluso nel prontuario o è
soggetto a qualche tipo di limitazione. Avrete così il tempo di consultare il
vostro fornitore circa l'opportunità di richiedere un farmaco differente o di
chiedere a VNSNY CHOICE FIDA Complete o al vostro IDT di approvare
il farmaco originario.
Per ottenere una fornitura temporanea di un farmaco, devono
essere soddisfatte le condizioni seguenti:
1. State assumendo un farmaco che:
?

non è più incluso nel prontuario, oppure

non è mai stato incluso nel prontuario, oppure

è ora soggetto a qualche forma di limitazione.
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
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164
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
non ricoverati ed altri farmaci coperti dal programma
2. Dovete trovarvi in una di queste situazioni:

Avete appena sottoscritto il programma e non risiedete in una
struttura di cura a lungo termine.
Avrete diritto a una fornitura temporanea (o a più forniture
temporanee) del farmaco per i primi 90 giorni di partecipazione
al programma. Questa fornitura temporanea può coprire un
massimo di 90 giorni di trattamento. Se la prescrizione copre un
periodo più breve, potranno essere forniti nuovi quantitativi per
ottenere una fornitura di medicinali per un periodo massimo di 90
giorni. La prescrizione dovrà essere evasa presso una farmacia
convenzionata.

Avete appena sottoscritto il programma e risiedete in una
struttura di cura a lungo termine.
Avrete diritto a una fornitura temporanea (o a più forniture
temporanee) del farmaco per i primi 90 giorni di partecipazione
al programma. La fornitura totale può coprire un massimo di 91
giorni e può arrivare fino a un massimo di 98 giorni, a seconda
degli incrementi di fornitura). Se la prescrizione copre un periodo
più breve, potranno essere forniti nuovi quantitativi per ottenere
una fornitura di medicinali per un periodo massimo di 98 giorni (va
ricordato che la farmacia della struttura di cura a lungo termine
avrà la facoltà di fornire il farmaco in quantitativi inferiori per evitare
gli sprechi).

Avete sottoscritto il programma da più di 90 giorni, risiedete in
una struttura di cura a lungo termine e avete bisogno urgente
del farmaco.
Il programma coprirà la fornitura per la durata del periodo coperto
dalla prescrizione fino a un massimo di 31 giorni di trattamento.
Questo va a sommarsi alla fornitura di transizione descritta in
precedenza per le strutture di cura a lungo termine.

?
Se il livello di assistenza da voi ricevuta subisce una variazione, ad
esempio viene predisposta la vostra dimissione dall'ospedale e il
trasferimento a casa, ed avete bisogno di un farmaco non presente
nel prontuario o se la vostra capacità di procurarvi i farmaci viene
limitata, ma sono trascorsi i primi 90 giorni dalla sottoscrizione del
programma, verrà garantita un'unica fornitura temporanea per un
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
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Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
non ricoverati ed altri farmaci coperti dal programma
periodo massimo di 30 giorni di copertura (o 31 giorni, se risiedete
in una struttura di cura a lungo termine) presso una farmacia
convenzionata. Durante questo periodo, dovrete ricorrere alla
procedura di deroga del programma se desiderate che la copertura
del farmaco continui anche dopo l'esaurimento della fornitura
temporanea.
 Per richiedere una fornitura temporanea di un farmaco, chiamate i
Servizi per i partecipanti.
Dopo avere ottenuto una fornitura temporanea di un farmaco, vi
consigliamo di consultare il vostro prescrivente per stabilire come
procedere all'esaurimento di quella fornitura. Le possibilità sono le
seguenti:

Potete passare a un farmaco differente.
È possibile che il programma offra la copertura per un farmaco
differente che possa essere efficace nel vostro caso. Potete
chiamare i Servizi per i partecipanti e chiedere l'elenco dei farmaci
coperti che sono indicati per la stessa malattia. L'elenco potrà
essere utile al prescrivente per trovare un farmaco coperto dal
programma che può essere adatto al vostro caso.
OPPURE

Potete richiedere una deroga.
Voi e il vostro prescrivente potete chiedere una deroga a VNSNY
CHOICE FIDA Complete o al vostro IDT. Ad esempio, potete
chiedere a VNSNY CHOICE FIDA Complete o all'IDT di approvare
un farmaco anche se questo non è incluso nel prontuario. Oppure,
potete chiedere a VNSNY CHOICE FIDA Complete o all'IDT di
approvare e concedere la copertura del farmaco senza limitazioni.
Se il vostro prescrivente ritiene che abbiate una valida motivazione
clinica per richiedere una deroga, potrà aiutarvi nella richiesta.
 Per ulteriori informazioni su come chiedere una deroga, consultate il
Capitolo 9 sezione 6.2.
 Per ricevere assistenza nella richiesta di una deroga, contattate i
Servizi per i partecipanti o il vostro Care Manager.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
non ricoverati ed altri farmaci coperti dal programma
E. Variazioni nella copertura dei farmaci
La maggior parte delle variazioni nella copertura dei farmaci entra in
vigore il 1° gennaio. Tuttavia, è possibile che alcune variazioni al
prontuario vengano apportate anche nel corso dell'anno. È possibile che
il programma:

Introduca nuovi farmaci che si siano resi disponibili, ad esempio
nuovi farmaci generici, o estenda la copertura di un farmaco
esistente a nuovi usi approvati dal governo.

Rimuova dal prontuario alcuni farmaci che siano stati ritirati o per
i quali siano disponibili farmaci meno costosi di pari efficacia.

Introduca o rimuova un limite alla copertura di un dato farmaco.

Sostituisca un farmaco di marca con un farmaco generico.
Se una delle variazioni sotto riportate dovesse interessare un farmaco
che state assumendo, la variazione avrà effetto sulla vostra copertura
solo a partire dal 1° gennaio del nuovo anno:

Viene introdotto un nuovo limite all'uso di un farmaco.

Il farmaco che assumete viene rimosso dal prontuario per cause
diverse dal suo ritiro o dalla sua sostituzione con un nuovo
farmaco generico.
Normalmente, le variazioni che limitano la copertura dei costi o l'utilizzo
dei farmaci non vengono applicate prima del 1° gennaio dell'anno
successivo. Queste variazioni entreranno perciò in vigore il 1° gennaio
del nuovo anno.
Le variazioni alla copertura dei farmaci verranno applicate prima
del 1° gennaio nei seguenti casi:

Se assumete un farmaco di marca che viene sostituito da un
nuovo farmaco generico, il programma provvederà a informarvi
della variazione con almeno 60 giorni di preavviso.
» Il programma potrà coprire un quantitativo del farmaco di
marca sufficiente per 60 giorni presso una farmacia
convenzionata.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
167
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
non ricoverati ed altri farmaci coperti dal programma
» In questi 60 giorni, dovrete consultare il vostro Care Manager
o il vostro prescrivente per passare al farmaco generico o a
un farmaco differente che sia coperto dal programma.
» Voi e il vostro Care Manager o il vostro prescrivente potrete
chiedere che il programma continui a coprire il farmaco di
marca per il vostro caso. Per ulteriori informazioni, consultate
il Capitolo 9 sezione 6.4.

Se un farmaco viene ritirato perché si riscontrano problemi di
sicurezza o per altre ragioni, esso verrà rimosso dal prontuario.
In questo caso, i partecipanti saranno informati tempestivamente
della variazione.
» Anche il vostro Care Manager e il vostro prescrivente
saranno informati di questa variazione. Insieme potrete
scegliere un altro farmaco idoneo per la vostra malattia.
 In caso di variazione nella copertura di un farmaco che state
assumendo, riceverete una comunicazione dal programma.
Normalmente, le comunicazioni relative alle variazioni di copertura
vengono inviate con almeno 60 giorni di preavviso.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
non ricoverati ed altri farmaci coperti dal programma
F. Copertura dei farmaci in casi speciali
Partecipanti residenti in strutture di cura a lungo termine
Normalmente le strutture di cura a lungo termine, ad esempio le case di
cura, dispongono di una propria farmacia o si appoggiano a una farmacia
di fiducia per la fornitura dei medicinali ai residenti. Se risiedete in una
struttura di cura a lungo termine, potete richiedere i vostri farmaci
soggetti a prescrizione alla farmacia della struttura se questa è
convenzionata con il nostro programma.
Per sapere se la farmacia della struttura di cura a lungo termine è
convenzionata con il nostro programma, consultate l'Elenco delle
farmacie e dei fornitori. Se non fosse convenzionata, o se aveste
bisogno di ulteriori informazioni, rivolgetevi al vostro Care Manager o
contattate i Servizi per i partecipanti.
Sottoscrizione del programma di residenti in strutture di cura a
lungo termine
Se nei primi 90 giorni di partecipazione al programma avete bisogno di
un farmaco che non è incluso nel nostro prontuario o è soggetto a
qualche forma di limitazione, il programma copre una fornitura
temporanea o più forniture temporanee di quel farmaco per un massimo
di 91-98 giorni di cura.
Se partecipate al programma da più di 90 giorni e avete bisogno di un
farmaco che non è incluso nel nostro prontuario, avrete diritto a una sola
fornitura che copre un periodo di 31 giorni. Il programma coprirà una
fornitura per un periodo di 31 giorni anche nel caso in cui il farmaco
fosse soggetto a qualche forma di limitazione. Se la prescrizione copre
un periodo più breve di 31 giorni, il programma coprirà solo il periodo
previsto dalla prescrizione.
Dopo avere ottenuto una fornitura temporanea di un farmaco, vi
consigliamo di consultare il vostro Care Manager o il vostro prescrivente
per stabilire come procedere all'esaurimento di quella fornitura. È
possibile che il prontuario includa un farmaco differente che sia
altrettanto efficace per il vostro caso. Oppure, potete consultare il vostro
Care Manager o il vostro prescrivente per richiedere una deroga e la
copertura del farmaco nelle modalità da voi richieste.
 Per ulteriori informazioni su come chiedere una deroga, consultate il
Capitolo 9 sezione 6.4.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
169
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
non ricoverati ed altri farmaci coperti dal programma
Partecipanti a programmi di cura per malati terminali
certificati da Medicare
I farmaci non sono mai coperti dall'organizzazione di cura per malati
terminali e dal nostro programma. Se usufruite di servizi di cura per malati
terminali certificati da Medicare e avete bisogno di farmaci non coperti da
tali servizi, perché non correlati alla vostra malattia terminale e alle
condizioni associate, il nostro programma potrà coprire il farmaco solo
dietro presentazione di un certificato del prescrivente o del fornitore di cure
per malati terminali che attesti la non correlazione di quel farmaco. Per
evitare ritardi nella consegna di farmaci non correlati che devono essere
coperti dal nostro programma, potete chiedere al vostro fornitore di servizi
per malati terminali o al vostro prescrivente di trasmettere al programma la
certificazione di non correlazione in tempo utile, vale a dire prima che
presentiate la vostra prescrizione alla farmacia.
Se non usufruirete più dei servizi di cura per malati terminali, il nostro
programma dovrà coprire tutti i vostri farmaci. Per evitare ritardi nelle
consegne alla farmacia alla cessazione delle prestazioni per malati
terminali coperte da Medicare, vi consigliamo di portare alla farmacia la
documentazione attestante la cessazione del servizio di cura per malati
terminali. Nelle parti precedenti di questo capitolo troverete le procedure
da seguire per ottenere la copertura dei farmaci inclusi nella Parte D.
 Per ulteriori informazioni sui servizi per malati terminali, consultate il
Capitolo 4 sezione F.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
170
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
non ricoverati ed altri farmaci coperti dal programma
G. Programmi per la sicurezza e la gestione dei farmaci
Programmi di educazione all'uso sicuro dei farmaci
Ogni volta che presentate una prescrizione, il nostro ufficio verifica che
non vi siano problemi, ad esempio:
 Errori nei farmaci
 Farmaci che potrebbero non essere necessari perché state
assumendo un altro farmaco equivalente
 Farmaci che potrebbero non essere sicuri per la vostra età o il
vostro sesso
 Farmaci che, se assunti insieme, potrebbero rivelarsi dannosi
 Farmaci che contengono componenti ai quali siete allergici
Se dovessimo riscontrare un potenziale problema nella vostra
assunzione di farmaci soggetti a prescrizione, provvederemo a informare
il vostro Care Manager e chiederemo al vostro team interdisciplinare
(IDT) di trovare insieme a voi una correzione al problema.
Programmi di educazione alla gestione dei farmaci
Se assumete farmaci per diverse condizioni mediche, potreste
soddisfare i requisiti per usufruire gratuitamente di un programma di
gestione delle terapie mediche (medication therapy management, MTM).
Questo programma può aiutare voi e il vostro fornitore a garantire che le
vostre cure farmacologiche siano efficaci nel migliorare la vostra salute.
Un farmacista o un altro professionista sanitario condurranno un esame
completo delle vostre cure farmacologiche e vi forniranno chiarimenti su:
 Come trarre il massimo beneficio dai farmaci che assumete
 Eventuali dubbi circa i costi dei medicinali e le possibili reazioni ai
farmaci
 Le modalità ottimali di assunzione dei farmaci
 Eventuali domande o problemi associati ai vostri farmaci da banco o
soggetti a prescrizione
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
171
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
non ricoverati ed altri farmaci coperti dal programma
Riceverete un riepilogo scritto delle indicazioni ricevute. Questo riepilogo
conterrà un programma farmaceutico con una serie di consigli sull'uso
ottimale dei vostri farmaci. Riceverete inoltre un elenco di farmaci
personale contenente tutti i medicinali che state assumendo e le ragioni
per cui vi sono stati prescritti.
È buona norma programmare il riesame dei farmaci prima della visita
annuale di "controllo", così potrete parlare insieme al vostro medico del
programma farmaceutico e dell'elenco dei farmaci. Portate con voi il
programma farmaceutico e l'elenco dei farmaci ogni volta che dovete
parlare con medici, farmacisti o altri fornitori sanitari. Allo stesso modo,
portate con voi l'elenco dei farmaci se dovete recarvi in ospedale o al
pronto soccorso.
I programmi di gestione della terapia farmacologica sono facoltativi e
gratuiti per i partecipanti che soddisfano i requisiti previsti. Se noi
prevediamo un programma adatto alle vostre esigenze, il vostro team
interdisciplinare (IDT) valuterà la vostra adesione a quel programma.
 Per qualsiasi domanda su questi programmi, contattate i Servizi per i
partecipanti o consultate il vostro Care Manager.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
172
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 6: Farmaci coperti dal programma
Indice
Introduzione ................................................................................................... 174
A.
Rendiconto delle prestazioni (Explanation of Benefits, EOB)................. 175
B.
Documentazione dei farmaci utilizzati .................................................... 175
1. Usate la tessera identificativa del programma.................................... 175
2. Comunicate le informazioni necessarie per richiedere
il rimborso. .............................................................................................. 175
3. Controllate i rendiconti inviati dal programma..................................... 176
C.
Riepilogo sulla copertura dei farmaci...................................................... 176
Fasce del programma............................................................................. 176
Fornitura di un farmaco a lungo termine................................................. 177
D.
Vaccinazioni............................................................................................ 179
Prima di sottoporsi a vaccinazione ......................................................... 179
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
173
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 6: Farmaci coperti dal programma
Introduzione
In questo capitolo viene descritta la copertura dei farmaci per pazienti esterni
prevista da VNSNY CHOICE FIDA Complete. Il termine “farmaci” è usato per
designare:

I farmaci soggetti a prescrizione coperti da Medicare Parte D, e

le prestazioni e i farmaci coperti da Medicaid, e

le prestazioni e i farmaci coperti dal programma come prestazioni
supplementari.
In quanto partecipanti al programma dimostrativo Doppi vantaggi integrati
(Fully Integrated Duals Advantage, FIDA), non dovrete sostenere alcun costo
per i farmaci coperti dal programma.
Per ulteriori informazioni sui farmaci soggetti a prescrizione, potete consultare:

Prontuario dei farmaci coperti dal programma VNSNY CHOICE FIDA
Complete, spesso definito semplicemente “prontuario”. Nel prontuario
viene indicato:
» i farmaci i cui costi sono sostenuti da VNSNY CHOICE FIDA Complete
» a quale delle 4 fasce appartiene ciascun farmaco
» se il farmaco è soggetto a qualche forma di limitazione
Per ricevere una copia del prontuario, contattate i Servizi per i
partecipanti. Il prontuario è disponibile anche sul nostro sito Web
all'indirizzo vnsnychoice.org. Il prontuario riportato sul sito Web è sempre
la versione più aggiornata.
?

Il Capitolo 5 di questo Manuale del partecipante. Nel Capitolo 5
sezione A è illustrata la procedura per ottenere i farmaci soggetti a
prescrizione per pazienti esterni mediante VNSNY CHOICE FIDA
Complete. Sono inoltre descritte le regole da seguire e sono specificati i
tipi di farmaci soggetti a prescrizione non coperti da VNSNY CHOICE
FIDA Complete.

Elenco delle farmacie e dei fornitori. Nella maggior parte dei casi, per
ottenere i farmaci coperti dal programma dovrete rivolgervi a una farmacia
convenzionata. Le farmacie convenzionate sono quelle che hanno aderito
al programma VNSNY CHOICE FIDA Complete. L'Elenco delle farmacie e
dei fornitori contiene i nomi delle farmacie convenzionate. Per ulteriori
informazioni sulle farmacie convenzionate, consultate il Capitolo 5
sezione A.
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
174
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 6: Farmaci coperti dal programma
A. Rendiconto delle prestazioni (Explanation of Benefits, EOB)
VNSNY CHOICE FIDA Complete registra i farmaci che vi vengono forniti
e i relativi costi, inclusa la quota a carico di Medicare.
Quando ricevete farmaci soggetti a prescrizione attraverso VNSNY
CHOICE FIDA Complete, vi viene inviato un rendiconto delle prestazioni
(Explanation of Benefits), spesso definito semplicemente EOB. L'EOB
include:

Il riepilogo mensile. Il riepilogo riporta i farmaci soggetti a
prescrizione che vi sono stati forniti. Sono riportati anche il costo
totale dei farmaci, la quota a carico del programma e la quota a
carico di Medicare. L'EOB non è una fattura, ma semplicemente un
documento da conservare come riferimento.

Il riepilogo “dall'inizio dell'anno”. Questo riepilogo riporta i
farmaci che avete utilizzato durante l'anno e gli importi versati da
VNSNY CHOICE FIDA Complete e da Medicare dal 1° gennaio
dell'anno in corso.
 Il nostro programma copre diversi farmaci che non sono coperti da
Medicare, oltre ad alcuni farmaci da banco. Per informazioni sui
farmaci coperti da VNSNY CHOICE FIDA Complete, consultate il
prontuario.
B. Documentazione dei farmaci utilizzati
Per avere una documentazione corretta del vostro utilizzo di farmaci, ci
basiamo sulle informazioni che riceviamo da voi e dalla vostra farmacia.
Potete facilitare la nostra gestione amministrativa nei seguenti modi:
1. Usate la tessera identificativa del programma.
Mostrate la vostra tessera identificativa di VNSNY CHOICE FIDA
Complete ogni volta che evadiate una prescrizione. In questo modo
potremo sapere quali prescrizioni avete utilizzato.
2. Comunicate le informazioni necessarie per richiedere il rimborso.
Non dovrete versare nulla per qualsiasi farmaco coperto dal programma
VNSNY CHOICE FIDA Complete. Se a causa di un errore della farmacia
o per qualsiasi altra ragione doveste pagare direttamente un farmaco
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
175
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 6: Farmaci coperti dal programma
coperto dal programma, inviateci una copia delle ricevute e richiedete il
relativo rimborso.
Questi sono alcuni casi in cui dovrete inviarci una copia delle ricevute:

Quando acquistate un farmaco coperto dal programma in una
farmacia convenzionata usufruendo di un'offerta speciale o usando
un buono sconto non fornito da VNSNY CHOICE FIDA Complete

Quando pagate una quota del costo di un farmaco nell'ambito di un
programma di assistenza ai pazienti offerto dal produttore di quel
farmaco

Quando acquistate farmaci coperti dal programma presso una
farmacia non convenzionata

Quando pagate integralmente il prezzo di un farmaco coperto dal
programma
 Per informazioni sulle richieste di rimborso dei farmaci, consultate il
Capitolo 7 sezioni A e B.
3. Controllate i rendiconti inviati dal programma.
Quando ricevete un rendiconto delle prestazioni (Explanation of Benefits)
per posta, controllate che sia completo e corretto. Se vi sembra che il
rendiconto contenga errori o sia incompleto, o se avete domande in
proposito, chiamate i Servizi per i partecipanti. Vi raccomandiamo di
conservare sempre i rendiconti.
C. Riepilogo sulla copertura dei farmaci
Fasce del programma
Le fasce sono gruppi di farmaci. Tutti i farmaci inclusi nel prontuario
appartengono a una delle 4 fasce di classificazione previste dal
programma. Nessuno dei farmaci di queste fasce è a vostro carico.
?

I farmaci di fascia 1 sono farmaci generici.

I farmaci di fascia 2 sono farmaci di marca.

I farmaci di fascia 3 sono farmaci con obbligo di prescrizione non
coperti da Medicare.

I farmaci di fascia 4 sono farmaci da banco (OTC) non coperti da
Medicare.
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
176
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 6: Farmaci coperti dal programma
Fornitura di un farmaco a lungo termine
Per alcuni farmaci, presentando la prescrizione potete ottenere una
fornitura a lungo termine (o “fornitura estesa”). Una fornitura a lungo
termine può coprire fino a 90 giorni di trattamento. Le forniture a lungo
termine non prevedono alcun costo a vostro carico.
 Per informazioni su dove e come ottenere una fornitura a lungo
termine di un farmaco, consultate il Capitolo 5 sezione A oppure
l'Elenco delle farmacie e dei fornitori.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
177
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 6: Farmaci coperti dal programma
Copertura disponibile per la fornitura mensile o a lungo termine di
un farmaco soggetto a prescrizione coperto dal programma:
Farmacie
convenzionate
Fornitura per un
mese o per un
massimo di 30
giorni
Fascia 1
Servizio di
ordinazione
postale del
programma
Fornitura per
tre mesi o
per un
massimo di
90 giorni
Farmacie
convenzion
ate per cure
a lungo
termine
Farmacie non
convenzionate
Fornitura per
un massimo
di 31 giorni
Fornitura per un
massimo di 14
giorni. La
copertura è
soggetta a
limitazioni. Per i
dettagli, vedere
il Capitolo 5
sezione C.
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(Farmaci generici)
Fascia 2
(Farmaci di
marca)
Fascia 3
(Farmaci con
obbligo di
prescrizione
non coperti da
Medicare)
Fascia 4
(Farmaci da
banco con coperti
da Medicare)
 Per informazioni sulle farmacie che possono consegnare forniture a
lungo termine, consultate l'Elenco delle farmacie e dei fornitori del
programma.
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Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
178
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 6: Farmaci coperti dal programma
D. Vaccinazioni
VNSNY CHOICE FIDA Complete copre tutte le vaccinazioni previste da
Medicare Parte D. Non dovrete sostenere alcun costo per le vaccinazioni
coperte da VNSNY CHOICE FIDA Complete.
Prima di sottoporsi a vaccinazione
Prima di sottoporvi a una vaccinazione, vi consigliamo di consultare il
vostro Care Manager.
Per le vaccinazioni, dovreste preferibilmente rivolgervi a fornitori e
farmacie convenzionate. Se non avete la possibilità di rivolgervi a un
fornitore o a una farmacia convenzionata, è possibile che dobbiate
pagare l'intero costo sia del vaccino che dell'iniezione. In questi casi, vi
consigliamo di contattare prima il vostro Care Manager. Se avete pagato
l'intero costo del vaccino presso l'ambulatorio del fornitore, possiamo
spiegarvi come chiedere il rimborso.
 Per informazioni sulle richieste di rimborso, consultate il Capitolo 7
sezioni A e B.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
179
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 7: Richieste di rimborso per servizi, prestazioni o
farmaci coperti dal programma
Indice
A.
Casi in cui VNSNY CHOICE FIDA Complete può rimborsare servizi,
prestazioni o farmaci............................................................................... 180
B.
Come e dove inviare le richieste di rimborso.......................................... 183
C.
Decisione di VNSNY CHOICE FIDA Complete o dell'IDT sulla
copertura................................................................................................. 186
D.
Ricorso contro le decisioni sulla copertura ............................................. 187
A. Casi in cui VNSNY CHOICE FIDA Complete può rimborsare
servizi, prestazioni o farmaci
Normalmente, non dovreste ricevere nessuna fattura per servizi,
prestazioni o farmaci ricevuti da farmacie o fornitori convenzionati. I
fornitori sono tenuti a fatturare direttamente a VNSNY CHOICE FIDA
Complete i servizi, le prestazioni e i farmaci che avete già ricevuto. Un
fornitore convenzionato è un fornitore che aderisce al programma FIDA.
Se doveste ricevere una fattura per prestazioni sanitarie o farmaci
coperti dal programma, non pagatela. Inviate invece la fattura a VNSNY
CHOICE FIDA Complete o al vostro team interdisciplinare (IDT). Per
inviare una fattura a VNSNY CHOICE FIDA Complete o al vostro IDT,
usate i recapiti riportati a pagina 183.
?

Se i servizi, le prestazioni o i farmaci sono coperti dal programma,
VNSNY CHOICE FIDA Complete provvederà a pagare il fornitore
direttamente.

Se i servizi, le prestazioni o i farmaci sono coperti dal programma e
avete già pagato la fattura, VNSNY CHOICE FIDA Complete vi
rimborserà le relative spese. Nei casi in cui abbiate pagato servizi,
prestazioni o farmaci coperti dal programma, avete diritto a ottenere
il rimborso.
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
180
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 7: Richieste di rimborso per servizi,
prestazioni o farmaci coperti dal programma
Se i servizi, le prestazioni o i farmaci non sono coperti dal
programma, VNSNY CHOICE FIDA Complete o il vostro IDT vi
informeranno di tale esclusione della copertura. In questo caso,
potrete ricorrere contro la nostra decisione.

 Per qualsiasi domanda, contattate i Servizi per i partecipanti o
rivolgetevi al vostro Care Manager. Se ricevete una fattura e non
sapete come procedere, chiedete informazioni ai Servizi per i
partecipanti. Potete chiamare i servizi anche per fornire ulteriori
informazioni su una richiesta di rimborso che avete già inviato a
VNSNY CHOICE FIDA Complete o al vostro IDT.
 La rete indipendente di tutela dei consumatori (Independent Consumer
Advocacy Network, ICAN) è disponibile a fornirvi gratuitamente
informazioni e assistenza sulla copertura del programma FIDA e sui
vostri diritti. Per contattare l'ICAN, chiamate il numero 1-844-614-8800.
Di seguito sono descritte alcune situazioni in cui potreste ricevere una
fattura e dovreste chiedere a VNSNY CHOICE FIDA Complete o al
vostro IDT di decidere se il programma può rimborsarvi o pagare la
fattura:
1. Avete ricevuto cure di emergenza o cure urgenti da un fornitore non
convenzionato
Dovete chiedere al fornitore di inviare la fattura a VNSNY CHOICE FIDA
Complete.

Se avete pagato l'intero importo delle cure, potete chiederci il
relativo rimborso. Inviate la fattura e la ricevuta di pagamento a
VNSNY CHOICE FIDA Complete o al vostro IDT.

Se avete ricevuto una fattura del fornitore relativa a servizi o
prestazioni che non ritenete siano a vostro carico, inviate la fattura
e la ricevuta di pagamento a VNSNY CHOICE FIDA Complete o al
vostro IDT.
» Se il fornitore deve essere ancora pagato, VNSNY CHOICE
FIDA Complete provvederà a pagare il fornitore direttamente.
» Se avete già pagato il servizio, potete richiedere il relativo
rimborso a VNSNY CHOICE FIDA Complete.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 7: Richieste di rimborso per servizi,
prestazioni o farmaci coperti dal programma
2. Avete ricevuto una fattura da un fornitore convenzionato
I fornitori convenzionati devono sempre inviare la fattura a VNSNY
CHOICE FIDA Complete.

Se ricevete una fattura da un fornitore convenzionato, inviatela al
programma. VNSNY CHOICE FIDA Complete contatterà il fornitore
direttamente e si occuperà del problema.

Se avete già pagato una fattura di un fornitore convenzionato,
inviate la fattura e la ricevuta di pagamento a VNSNY CHOICE
FIDA Complete o al vostro IDT. VNSNY CHOICE FIDA Complete
vi rimborserà i costi sostenuti per i servizi, le prestazioni e i farmaci
coperti dal programma.
3. Avete presentato una prescrizione a una farmacia non convenzionata
Se vi rivolgete a una farmacia non convenzionata, dovete pagare
direttamente i farmaci indicati nella prescrizione.
 In alcuni casi, VNSNY CHOICE FIDA Complete o il vostro IDT
possono approvare il rimborso delle prescrizioni presentate a farmacie
non convenzionate. Inviate la richiesta di rimborso a VNSNY CHOICE
FIDA Complete o all'IDT unitamente a una copia della ricevuta di
pagamento. Per ulteriori informazioni sulle farmacie non
convenzionate, consultate il Capitolo 5 sezione A.
4. Avete pagato l'intero costo di una prescrizione perché eravate
sprovvisti della tessera identificativa di VNSNY CHOICE FIDA Complete
Se non avete con voi la tessera identificativa del programma, potete
chiedere alla farmacia di chiamare VNSNY CHOICE FIDA Complete o di
verificare la vostra partecipazione al programma. Se la farmacia non
riesce a procurarsi le informazioni necessarie, dovrete probabilmente
pagare l'intero costo della prescrizione.

Inviate la richiesta di rimborso a VNSNY CHOICE FIDA Complete
o all'IDT unitamente a una copia della ricevuta di pagamento.
5. Avete pagato l'intero importo della prescrizione per un farmaco che
non è coperto dal programma
Per i farmaci non coperti dal programma, il costo della prescrizione è
interamente a vostro carico.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 7: Richieste di rimborso per servizi,
prestazioni o farmaci coperti dal programma

Il farmaco non è incluso nel prontuario dei farmaci coperti di
VNSNY CHOICE FIDA Complete oppure è soggetto a requisiti o
restrizioni di cui non eravate a conoscenza o che non ritenevate
applicabili al vostro caso. Se decidete di acquistare il farmaco, il
suo costo sarà probabilmente a vostro carico.
» Se non acquistate il farmaco, ma pensate che debba essere
coperto dal programma, potete presentare una richiesta di
copertura a VNSNY CHOICE FIDA Complete o al vostro IDT
(vedere il Capitolo 9 sezione 5.2).
» Se ritenete, o se il vostro medico o un altro fornitore ritengono
che abbiate bisogno subito del farmaco, potete presentare una
richiesta urgente di copertura a VNSNY CHOICE FIDA Complete
o al vostro IDT (vedere il Capitolo 9 sezione 5.2).

Inviate la richiesta di rimborso a VNSNY CHOICE FIDA Complete
o all'IDT unitamente a una copia della ricevuta di pagamento. In
alcuni casi, VNSNY CHOICE FIDA Complete o l'IDT potranno
richiedere ulteriori informazioni al vostro medico o al prescrivente
per decidere sul rimborso del farmaco.
Quando inviate una richiesta di rimborso a VNSNY CHOICE FIDA
Complete o al vostro IDT, la richiesta viene esaminata e viene presa una
decisione sulla eventuale copertura del servizio, della prestazione o del
farmaco in oggetto. Viene presa cioè una “decisione sulla copertura”. Se
VNSNY CHOICE FIDA Complete o l'IDT decidono a favore della
copertura, il costo del servizio, della prestazione o del farmaco sarà
sostenuto da VNSNY CHOICE FIDA Complete. Se VNSNY CHOICE FIDA
Complete o l'IDT decidono di rifiutare la vostra richiesta di rimborso,
potrete ricorrere contro tale decisione.
 Per informazioni su come presentare un ricorso, vedere il Capitolo 9
sezione 5.3.
B. Come e dove inviare le richieste di rimborso
Le fatture e le ricevute di pagamento devono essere inviate a VNSNY
CHOICE FIDA Complete o al team interdisciplinare (IDT). Come ricevuta
di pagamento valgono anche le copie degli assegni o gli scontrini dei
fornitori. È sempre buona norma tenere una copia delle fatture e delle
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
183
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 7: Richieste di rimborso per servizi,
prestazioni o farmaci coperti dal programma
ricevute di pagamento. Per ulteriori informazioni, rivolgetevi al vostro
Care Manager.
Per le richieste di rimborso riguardanti la Parte D: Per essere certi di
fornire a VNSNY CHOICE FIDA Complete o all'IDT tutte le informazioni
necessarie per la decisione, preparate la richiesta di rimborso utilizzando
il nostro modulo di reclamo.

Non dovete necessariamente compilare questo modulo, ma il suo
utilizzo aiuterà VNSNY CHOICE FIDA Complete o l'IDT a elaborare
le informazioni più velocemente.

Potete trovare una copia del modulo sul nostro sito Web
(vnsnychoice.org) oppure richiederla ai Servizi per i partecipanti.
Le richieste di rimborso per spese mediche devono essere inviate,
insieme alle relative fatture e ricevute di pagamento, al seguente
indirizzo:
TELEFONO
1-866-783-1444 La chiamata è gratuita.
Tutti i giorni, dalle 8 alle 20
È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per le
persone che non parlano inglese.
TTY
711
La chiamata è gratuita.
Tutti i giorni, 24 ore su 24.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
184
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 7: Richieste di rimborso per servizi,
prestazioni o farmaci coperti dal programma
INDIRIZZO
POSTALE
Inviare le richieste di rimborso riguardanti la Parte C a:
VNSNY CHOICE FIDA Complete Claims
PO Box 3715
Scranton, PA 18505
Inviare le richieste di rimborso riguardanti la Parte D
(farmaci soggetti a prescrizione), comprensive del
modulo DMR (Direct Member Reimbursement,
rimborso diretto al partecipante) e della ricevuta in
dettaglio, a:
MedImpact Healthcare Systems, Inc.
P.O. Box 509108
San Diego, CA 92150-9108
Fax: 858-549-1569
E-mail: [email protected]
SITO WEB
?
vnsnychoice.org
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 7: Richieste di rimborso per servizi,
prestazioni o farmaci coperti dal programma
Per le richieste di rimborso riguardanti la Parte C: il reclamo va
presentato entro 60 giorni dalla data in cui è stato ricevuto il servizio o
la prestazione.
Per le richieste di rimborso riguardanti la Parte D: il reclamo va
presentato entro 1.095 giorni dalla data in cui è stato ricevuto il
farmaco.
C. Decisione di VNSNY CHOICE FIDA Complete o dell'IDT sulla
copertura
Quando VNSNY CHOICE FIDA Complete o il team interdisciplinare (IDT)
ricevono una richiesta di rimborso o di pagamento, questa viene
esaminata e viene presa una decisione sulla copertura del servizio o del
farmaco in oggetto. In altre parole, VNSNY CHOICE FIDA Complete o
l'IDT decidono se la cura o il farmaco da voi richiesti sono coperti oppure
no dal programma. VNSNY CHOICE FIDA Complete o l'IDT decidono
anche se e quanto dovrete pagare per quel servizio o quel farmaco.

VNSNY CHOICE FIDA Complete o l'IDT vi comunicheranno se
avranno bisogno che forniate ulteriori informazioni.

Se VNSNY CHOICE FIDA Complete o l'IDT decidono che il servizio,
la prestazione o il farmaco sono coperti dal programma e sono state
rispettate tutte le regole previste, i costi saranno sostenuti dal
programma. Se avete già pagato il servizio, la prestazione o il
farmaco, VNSNY CHOICE FIDA Complete vi invierà un assegno per
l'importo pagato. Se non avete ancora pagato il servizio, la
prestazione o il farmaco, VNSNY CHOICE FIDA Complete
provvederà a pagare il fornitore direttamente.
 Le regole da rispettare per ottenere la copertura dei servizi sono
descritte nel Capitolo 3 sezione B. Le regole da rispettare per
ottenere la copertura dei farmaci soggetti a prescrizione previsti da
Medicare parte D sono descritte nel Capitolo 5 sezione A.

?
Se VNSNY CHOICE FIDA Complete o l'IDT dovessero decidere che
il servizio, la prestazione o il farmaco non sono coperti dal
programma, riceverete una lettera che spiegherà le motivazioni di
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 7: Richieste di rimborso per servizi,
prestazioni o farmaci coperti dal programma
questa decisione. Nella lettera saranno inoltre illustrati i vostri diritti
per la presentazione di un ricorso.
 Per ulteriori informazioni sulle decisioni in materia di copertura,
consultate il Capitolo 9 sezione 5.2.
D. Ricorso contro le decisioni sulla copertura
Se ritenete che VNSNY CHOICE FIDA Complete o il team
interdisciplinare (IDT) abbiano commesso un errore nel respingere la
vostra richiesta di rimborso, potete chiedere a VNSNY CHOICE FIDA
Complete di rivalutare il vostro caso. Potete cioè presentare un ricorso. Il
ricorso può essere presentato anche se non siete d'accordo con la quota
di costo coperta dal programma stabilita da VNSNY CHOICE FIDA
Complete o dall'IDT.
 Il ricorso è un processo formale che prevede determinate procedure e
alcune scadenze importanti. Per ulteriori informazioni sui ricorsi,
vedere il Capitolo 9 sezione 4.1.

Se intendete presentare ricorso per ottenere il rimborso di un
servizio o di una prestazione, consultate la pagina 240.

Se intendete presentare ricorso per ottenere il rimborso di un
farmaco, consultate la pagina 243.
 La rete indipendente di tutela dei consumatori (Independent Consumer
Advocacy Network, ICAN) è disponibile a fornirvi gratuitamente
informazioni e assistenza sulla presentazione di un ricorso a VNSNY
CHOICE FIDA Complete. Per contattare l'ICAN, chiamate il numero
1-844-614-8800.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e doveri
Indice
Introduzione ................................................................................................... 190
A.
Diritto di ricevere informazioni in modalità consone alle vostre
esigenze ................................................................................................. 190
B.
Diritto dei partecipanti a essere trattati con rispetto, equità e dignità ..... 199
C.
Diritto di ricevere in tempi ragionevoli i servizi, le prestazioni
e i farmaci coperti dal programma .......................................................... 200
D.
Diritto alla protezione delle informazioni personali sullo stato
di salute .................................................................................................. 202
Modalità di protezione delle informazioni sullo stato di salute ................ 203
Diritto di accesso alle cartelle mediche personali ................................... 204
E.
Diritto di ricevere informazioni su VNSNY CHOICE FIDA Complete,
fornitori convenzionati e servizi coperti dal programma.......................... 204
F.
Divieto per i fornitori convenzionati di addebitare i costi direttamente
ai partecipanti ......................................................................................... 206
G. Diritto di uscire dal programma VNSNY CHOICE FIDA
Complete in qualsiasi momento.............................................................. 206
H.
Diritto di decidere autonomamente in merito alle proprie cure
sanitarie .................................................................................................. 207
Avete diritto a essere informati sulle opzioni di trattamento
a vostra disposizione e decidere sui vostri servizi .................................. 207
Diritto di dichiarare la propria volontà qualora si perda la
capacità di decidere autonomamente sulle proprie cure ........................ 208
Cosa fare se le istruzioni non vengono seguite ...................................... 210
?
I.
Diritto di chiedere assistenza.................................................................. 210
J.
Diritto di sporgere reclami e di chiedere un riesame
delle decisioni prese ............................................................................... 211
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e doveri
Come denunciare una disparità di trattamento o il mancato
rispetto di un diritto ................................................................................. 211
Come informarsi sui propri diritti ............................................................. 212
A chi rivolgersi per ottenere chiarimenti sui propri diritti o
su come esercitarli.................................................................................. 213
?
K.
Diritto di proporre modifiche.................................................................... 213
L.
Doveri come partecipanti al programma VNSNY
CHOICE FIDA Complete ........................................................................ 213
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e doveri
Introduzione
In questo capitolo sono descritti i diritti e i doveri dei partecipanti al
programma VNSNY CHOICE FIDA Complete. VNSNY CHOICE FIDA
Complete è tenuta a rispettare e garantire i vostri diritti.
A. Diritto di ricevere informazioni in modalità consone alle vostre
esigenze
Siamo tenuti a spiegarvi in maniera comprensibile i vantaggi del
programma VNSNY CHOICE FIDA Complete, nonché i vostri diritti.
È nostro dovere elencarvi i vostri diritti ogni anno che deciderete di
partecipare al programma VNSNY CHOICE FIDA Complete. Spetta a noi
illustrarvi i vostri diritti e come esercitarli in forma scritta prima che la
copertura assicurativa diventi efficace.
È vostro diritto venire informati tempestivamente in merito a eventuali
variazioni nell'ambito del programma VNSNY CHOICE FIDA Complete.
Questo prevede anche il diritto a ricevere aggiornamenti annuali sui
materiali per le comunicazioni ai partecipanti al programma o in materia
di impegno sociale e marketing. Ciò comporta inoltre il diritto a ricevere
debita comunicazione di qualsiasi variazione rilevante in merito alle
modalità di erogazione dei servizi almeno 30 giorni prima della data
prevista per l'adozione di tale modifica.
È vostro diritto ottenere una spiegazione completa di tutti i vantaggi, le
regole e le opzioni del programma, con l'assistenza di un interprete
qualificato in caso di necessità. Per ottenere informazioni chiare e
comprensibili, contattate i Servizi per i partecipanti al programma.
VNSNY CHOICE FIDA Complete dispone di personale in grado di
rispondere alle vostre domande in più lingue. Potete ricevere questo
Manuale del partecipante e qualsiasi altro materiale stampato in altre
lingue, come spagnolo, cinese, coreano, russo, creolo-haitiano e italiano.
Siamo inoltre in grado di fornire informazioni in formati diversi quali
Braille, audio e stampa a caratteri grandi. Tali informazioni sono a titolo
gratuito.
 In caso di eventuali difficoltà nell'ottenere informazioni da VNSNY
CHOICE FIDA Complete in seguito a problemi linguistici o disabilità
per cui desiderate sporgere un reclamo, contattate Medicare al
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
190
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e doveri
numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Il servizio è disponibile
tutti i giorni, 24 ore su 24. Gli utenti che utilizzano apparecchi telefonici
TTY dovranno comporre il numero 1-877-486-2048. È inoltre possibile
sporgere reclamo in qualsiasi momento al Dipartimento della salute
dello Stato di New York (New York State Department of Health)
chiamando il numero 1-866-712-7197. Gli utenti che utilizzano
apparecchi telefonici TTY dovranno comporre il numero 711.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e doveri
A.
Usted tiene derecho a obtener información en una manera que
satisfaga sus necesidades
Debemos informarle acerca de los beneficios de VNSNY CHOICE FIDA
Complete y sus derechos en una manera en que pueda entenderlos.
Debemos informarle acerca de sus derechos cada año en que sea
Participante en VNSNY CHOICE FIDA Complete. Nosotros además
debemos informarle, por escrito, sobre sus derechos y cómo ejercerlos
antes de la fecha efectiva de su cobertura.
Usted tiene el derecho de recibir información oportuna acerca de los
cambios en VNSNY CHOICE FIDA Complete. Esto incluye el derecho a
recibir actualizaciones anuales de los materiales de comercialización,
alcance y comunicaciones del participante. Esto también significa que
tiene derecho a recibir avisos sobre cualquier cambio importante en la
manera en que los servicios se proporcionen por lo menos 30 días antes
de la fecha efectiva en que se actualizara el cambio.
Usted tiene el derecho a una explicación completa de todas las
opciones, reglas y beneficios del plan, incluso mediante el uso de un
intérprete calificado si fuese necesario. Para obtener información en una
manera en que la pueda entender, llame a Servicios al participante.
VNSNY CHOICE FIDA Complete cuenta con personas que pueden
contestar preguntas en varios idiomas. Puede obtener este Manual del
participante y otros materiales escritos en otros idiomas, como español,
chino, coreano, ruso, criollo haitiano e italiano. Ademas podemos
brindarle información en otros formatos tales como Braille, audio y letra
grande. Esta información es gratuita.
 Si tiene dificultades para obtener información de VNSNY CHOICE
FIDA Complete debido a problemas de idioma o discapacidad y desea
presentar un reclamo, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227). Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
También puede presentar una queja ante el Departamento de Salud
de Nueva York al número 1-866-712-7197. Los usuarios de TTY
deben llamar al 711.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
A.
Capitolo 8: Diritti e doveri
您有權以符合自己需求的方式取得資訊
我們需要採用您能理解的方式，向您說明有關 VNSNY CHOICE FIDA
Complete 的福利和您的權利 我們需要每年向您說明您作為 VNSNY
CHOICE FIDA Complete 參與者所擁有的權利 我們還需要在保險
生效日期之前, 以書面方式告知您擁有的所有權利以及如何行使
您的權利。
您有權及時收到有關 VNSNY CHOICE FIDA Complete 變更的資訊。這包
含收到行銷、開拓服務和參與者溝通資料的年度更新的權利。這也代表若我們
為您提供服務的方式有任何重大變更, 您有權在預定變更生效日期前至少
30 天收到相關通知。
您有權享有所有已詳細說明的計畫選項、規定和福利，包含使用合格的翻譯人
員 (如有需要)。若要以您能理解的方式取得資訊，請致電參與者服務
中心。VNSNY CHOICE FIDA Complete員工能以不同語言回答您的
問題。您可以要求取得其他語言版本的《參與者手冊》和其他書面資料，例如
西班牙文、中文、韓文、俄文、海地克利奧爾文和義大利文。我們也能以其他
格式 (如點字、音訊和大字印刷) 為您提供資訊。該資訊是完全免費。
 如果您因為語言問題或殘疾而無法向 VNSNY CHOICE FIDA Complete
索取資訊，但希望提出申訴，請致電 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227) 與 Medicare 聯絡。此專線每週7天，每天 24
小時全天候提供服務。TTY 使用者請撥 1-877-486-2048
您也可以隨時向紐約州衛生署致電 1-866-712-7197 (New York State
Department of Health) 提出申訴。TTY 使用者則請撥 711.
?
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tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e doveri
A. 귀하에게는 본인의 요구를 충족하는 방식으로 정보를 제공받을 권리가
있습니다.
당사에는 귀하가 이해할 수 있는 방식으로 VNSNY CHOICE FIDA Complete
혜택과 귀하의 권리에 대해 설명해야 할 의무가 있습니다. 당사는 귀하가
VNSNY CHOICE FIDA Complete 의 참여자라는 귀하의 권리를 매년 고지해야
합니다. 또한 당사는 보험의 효력 발생일 이전에 귀하의 모든 권리와 이를 행사할
수 있는 방법을 서면으로 고지해야 합니다.
귀하에게는 VNSNY CHOICE FIDA Complete 의 변동사항을 적절한 시일 내에
통보받을 권리가 있습니다. 여기에는 마케팅, 지원, 참여자 커뮤니케이션 자료에
대한 연례 갱신 정보를 제공받을 수 있는 권리가 포함됩니다. 또한 이는 귀하가
사용하는 서비스 제공 방식에 중요한 변동사항이 생길 경우, 귀하에게
변동사항의 효력 발생 예정일로부터 최소 30일 이전에 이를 통보받아야 할
권리가 있음을 의미합니다.
귀하에게는 모든 보험의 선택사항과 규정, 혜택에 대해 충분히 설명을 받을 수
있는 권리가 있으며, 필요한 경우 전문 통역가의 도움을 받을 수 있습니다.
귀하가 이해할 수 있는 방식으로 정보를 제공받기 원하시는 경우, 참여자 서비스
(Participant Services) 로 전화주시기 바랍니다. VNSNY CHOICE FIDA
Complete 에서는 다양한 언어를 사용할 수 있는 직원들이 귀하에게 필요한
도움을 드릴 것입니다. 한국어, 스페인어, 중국어, 러시아어, 아이티 프랑스어,
이탈리어로 제작된 참여자 안내서 (Participant Handbook) 와 기타 서면 자료도
제공받으실 수 있습니다. 점자, 오디오, 큰 활자로 제작된 자료도 준비되어
있으며, 본 정보는 모두 무료로 제공됩니다.
 언어 문제나 장애로 인하여 VNSNY CHOICE FIDA Complete 의 정보를
제공받는 데 어려움이 있으신 경우, Medicare 에 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227) 로 전화주시면 불편 사항을 접수하실 수 있습니다. 이
전화는 연중 무휴로 24 시간 이용하실 수 있습니다. TTY 사용자는
1-877-486-2048 번으로 전화주시기 바랍니다. 또한 뉴욕 주 보건부 (New York
State Department of Health) 에서도 불만사항을 전화
1-866-712-7197 번으로 상시 접수합니다. TTY 사용자는 711로 전화주시기
바랍니다.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
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Capitolo 8: Diritti e doveri
A. Вы имеете право получать информацию в удобном для вас виде
Мы обязаны предоставлять вам информацию о ваших льготах и правах
по программе VNSNY CHOICE FIDA Complete в удобной для вашего
понимания форме. После того как вы становитесь участником программы
VNSNY CHOICE FIDA Complete, мы обязаны ежегодно информировать
вас о ваших правах. Кроме того, еще до момента вступления программы
в силу, мы должны письменно сообщать вам обо всех ваших правах и о
том, как пользоваться ими.
Вы имеете право своевременно получать информацию об изменениях в
программе VNSNY CHOICE FIDA Complete. В частности, вы имеете право
ежегодно получать обновленные данные по маркетингу, рекламе и
участию в программе. Вы также имеете право на получение уведомления
о любом значительном изменении в порядке предоставления услуг не
позднее, чем за 30 дней до вступления этого изменения в силу.
Вы имеете право на то, чтобы вам подробно и полностью разъяснили
(при необходимости — с помощью профессионального переводчика)
возможности программы, ее преимущества и правила участия в ней. Для
получения информации в удобной для вас форме обращайтесь в Отдел
обслуживания участников (Participant Services). Среди сотрудников
VNSNY CHOICE FIDA Complete есть люди, которые могут ответить на
ваши вопросы на разных языках. Вы можете получить данный
«Справочник участника» и другие письменные материалы на русском,
испанском, итальянском, китайском, корейском или гаитяно-креольском
языке. Мы также можем предоставить вам информацию в других
форматах: напечатанную крупным шрифтом, шрифтом Брайля или в
виде аудиозаписи. Информация предоставляется бесплатно.
 Если вы хотите заявить о трудностях с получением информации от
VNSNY CHOICE FIDA Complete, которые возникают у вас из-за
проблем с переводом или ограниченных физических возможностей,
позвоните в Medicare по телефону: 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
Телефонная линия работает круглосуточно и без выходных. Телетайп:
1-877-486-2048. Вы также можете всегда обратиться с жалобой в
Департамент здравоохранения штата Нью-Йорк (New York State
Department of Health) по телефону: 1-866-712-7197. Телетайп: 711.
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A. You have a right to get information in a way that meets your needs
We must tell you about VNSNY CHOICE FIDA Complete benefits and
your rights in a way that you can understand. We must tell you about
your rights each year that you are a Participant in VNSNY CHOICE FIDA
Complete. We must also tell you about all of your rights and how to
exercise your rights in writing prior to the effective date of coverage.
You have the right to receive timely information about VNSNY CHOICE
FIDA Complete changes. This includes the right to receive annual
updates to the Marketing, Outreach and Participant Communications
materials. This also means you have the right to receive notice of any
significant change in the way in which services are provided to you at
least 30 days prior to the intended effective date of the change.
You have the right to have all plan options, rules, and benefits fully
explained, including through the use of a qualified interpreter if needed.
To get information in a way that you can understand, please call
Participant Services. VNSNY CHOICE FIDA Complete has people who
can answer questions in different languages. You can get this Participant
Handbook and other written materials in additional languages such as
Spanish, Chinese, Korean, Russian, Haitian-Creole and Italian. We can
also give you information in other formats such as Braille, audio, and
large print. This information is free.
 If you are having trouble getting information from VNSNY CHOICE
FIDA Complete because of language problems or a disability and you
want to file a grievance, call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800633-4227). You can call 24 hours a day, 7 days a week. TTY users
should call 1-877-486-2048. You may also file a complaint at any time
with the New York State Department of Health at 1-866-712-7197. TTY
users should call 711.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e doveri
A. Ou gen dwa pou resevwa enfòmasyon yo nan yon fason kap satisfè
bezwen ou.
Nou gen obligasyon pou fè ou konnen avantaj yo ak dwa ou yo nan
VNSNY CHOICE FIDA Complete nan yon fason ou kapab konprann.
Nou gen obligasyon pou ba ou enfòmasyon sou dwa ou chak ane ke ou
rete yon manm VNSNY CHOICE FIDA Complete. Epitou nou gen
obligasyon pou fè ou konnen dwa ou ak fason pou egzèse dwa ou alekri
anvan dat pwoteksyon ou kòmanse.
Ou gen dwa resevwa enfòmasyon nan délè rezonab sou chanjman nan
VNSNY CHOICE FIDA Complete. Sa gen ladan dwa a pou resevwa
dènye enfòmasyon yo chak ane nan dokiman Maketing, Èd Sosyal ak
Kominikasyon Patisipan yo. Sa vle di tou ou gen dwa pou resevwa avi
pou nenpòt chanjman enpòtan nan fason nou bawou sèvis omwen 30 jou
anvan dat chanjman nou vle fè a vin anvigè.
Ou gen dwa pou resevwa eksplikasyon sou tout chwa, règ ak avantaj
plan an, menm itilizasyon sèvis yon entèprèt kalifye si li nesesè. Pou
resevwa enfòmasyon yo nan yon fason ou kapab konprann, tanpri rele
Sèvis Patisipan yo. VNSNY CHOICE FIDA Complete gen moun ki kapab
reponn kesyon ou yo nan lang diferan. Ou kapab resevwa Tiliv
Enfòmasyon sa a pou Patisipan yo ak lòt dokiman alekri nan lòt lang
tankou Panyòl, Chinwa, Koreyen, Ris, Kreyòl Ayisyen ak Italyen. Epitou
nou ba ou enfòmasyon yo nan lòt fòma tankou Bray, odyo ak gwo lèt.
Enfòmasyon sa yo gratis.
 Si ou gen difikilte pou jwenn enfòmasyon nan men VNSNY CHOICE
FIDA Complete akòz pwoblèm lang oswa akòz yon andikap oswa si ou
vle fè yon doleyans, rele Medicare nan nimewo 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227). Ou kapab rele 24 sou 24 chak jou, 7 jou pa semèn.
Moun ki itilize TTY yo dwe rele nimewo 1-877-486-2048. Epitou ou gen
dwa pou pote plent nenpòt lè nan Depatman Sante Eta New York
(New York State Department of Health) nan nimewo 1-866-712-7197.
Moun ki itilize TTY yo dwe rele 711.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e doveri
A. Avete il diritto di ottenere informazioni nei modi più idonei alle
vostre esigenze
Abbiamo il dovere di comunicarvi chiaramente i benefici del programma
VNSNY CHOICE FIDA Complete e i vostri diritti. Ogni anno in cui
partecipate al programma VNSNY CHOICE FIDA Complete dobbiamo
informarvi dei vostri diritti e fornirvi in forma scritta ogni altra informazione
utile per esercitare i vostri diritti prima della data di copertura effettiva.
Avete il diritto di ricevere tempestivamente informazioni riguardanti
variazioni al programma VNSNY CHOICE FIDA Complete, inclusi gli
aggiornamenti annuali ai materiali riguardanti il marketing e le
comunicazioni ai partecipanti. Avete inoltre il diritto di ricevere
comunicazione di qualsiasi variazione significativa alle modalità di
fornitura dei servizi offerti almeno 30 giorni prima della data in cui è
prevista l'entrata in vigore delle variazioni.
Avete il diritto di ricevere una descrizione esauriente di tutte le opzioni, le
regole e i benefici del piano, se necessario anche mediante il ricorso a
un interprete qualificato. Per ricevere le informazioni in un modo che
possiate comprendere, contattate il Participant Services. VNSNY
CHOICE FIDA Complete ha personale in grado di rispondere alle
domande in diverse lingue. Potete richiedere il presente Manuale del
partecipante ed altro materiale cartaceo in altre lingue come spagnolo,
cinese, coreano, russo, creolo-haitiano e italiano. Siamo inoltre in grado
di fornirvi informazioni in altri formati, come il Braille, i caratteri grandi o il
formato audio. Queste informazioni sono gratuite.
 Se avete difficoltà a ottenere informazioni da VNSNY CHOICE
FIDA Complete per problemi di lingua o a causa di una disabilità
e intendete presentare un reclamo, contattate Medicare al numero
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Il servizio è disponibile 24 ore al
giorno, 7 giorni su 7. Gli utenti che usufruiscono di servizi TTY devono
chiamare il numero 1-877-486-2048. È inoltre possibile presentare in
qualsiasi momento un reclamo al New York State Department of
Health chiamando il numero 1-866-712-7197. Gli utenti che
usufruiscono di servizi TTY devono chiamare il numero 711.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e doveri
B. Diritto dei partecipanti a essere trattati con rispetto, equità e
dignità
VNSNY CHOICE FIDA Complete deve rispettare le norme legislative
contro la discriminazione e la disparità di trattamento. Non deve essere
compiuta alcuna azione discriminatoria nei confronti dei partecipanti
per ragioni di:

Razza

Colore della pelle

Etnia

Stato civile

Nazionalità

Fruizione di cure sanitarie

Religione

Uso dei servizi

Sesso

Precedenti reclami

Orientamento sessuale

Ricorsi

Età

Anamnesi medica

Capacità mentali

Informazioni genetiche

Comportamento

Prove di assicurabilità

Disabilità mentale o fisica


Stato di salute
Ubicazione geografica
all'interno della zona di
validità del programma
In base alle norme di VNSNY CHOICE FIDA Complete, i partecipanti
hanno diritto a non essere sottoposti ad alcuna forma di limitazione fisica
o di isolamento che possa essere usata come mezzo di coercizione,
costrizione, disciplina, utilità o ritorsione. I partecipanti hanno diritto a non
essere trascurati, intimiditi, abusati fisicamente o verbalmente, maltrattati
o sfruttati. Hanno inoltre diritto ad essere trattati con la dovuta
considerazione, con rispetto e con il pieno riconoscimento della loro
dignità, privacy e individualità.
Il programma non può negare ai partecipanti i servizi a cui hanno diritto
né punirli per l'esercizio di tali diritti. Il fatto che i partecipanti esercitino i
propri diritti non può influire negativamente sul modo in cui VNSNY
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e doveri
CHOICE FIDA Complete e i suoi fornitori, lo Stato di New York o CMS
forniscono o provvedono alla fornitura dei servizi previsti dal programma.
 Per ulteriori informazioni o per qualsiasi domanda in materia di
discriminazione e disparità di trattamento, è possibile contattare l'Ufficio per
i diritti civili (Office for Civil Rights) del Dipartimento della salute e dei
servizi alla persona (Department of Health and Human Services) al numero
1-800-368-1019 (TTY: 1-800-537-7697). È possibile rivolgersi anche
all'ufficio locale per i diritti civili chiamando il numero 1-800-368-1019
(utenti TTY: 1-800-537-7697).
 Se siete disabili e avete bisogno di assistenza per ottenere le cure che
vi servono o per raggiungere un fornitore, chiamate i Servizi per i
partecipanti. Se desiderate sporgere un reclamo, ad esempio per un
problema di accesso con la sedia a rotelle, i Servizi per i partecipanti
potranno esservi d'aiuto. I Servizi sono raggiungibili al numero
1-866-783-1444, tutti i giorni dalle 8 alle 20. Gli utenti di apparecchi
TTY possono chiamare il 711.
C. Diritto di ricevere in tempi ragionevoli i servizi, le prestazioni e i
farmaci coperti dal programma
Ai partecipanti al programma VNSNY CHOICE FIDA Complete sono
garantiti i seguenti diritti:
?

Il diritto di ricevere i servizi, le prestazioni e i farmaci necessari
sotto il profilo medico per rispondere alle vostre esigenze, in
modalità che tengano conto della vostra lingua e della vostra
cultura e in un contesto consono al tipo di cura, che può includere il
vostro domicilio o una comunità.

Il diritto di scegliere un fornitore di assistenza primaria (Primary
Care Provider, PCP) tra quelli convenzionati con il programma
VNSNY CHOICE FIDA Complete. Un fornitore convenzionato è un
fornitore che aderisce al programma VNSNY CHOICE FIDA
Complete. È anche possibile chiedere che il PCP sia uno
specialista. Quando i pazienti non hanno la possibilità di ricevere i
servizi sanitari richiesto entro un tempo ragionevole, il programma
è tenuto a sostenere i costi delle cure ricevute presso fornitori non
convenzionati.
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
200
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e doveri
» Per sapere quali medici sono disponibili ad accettare nuovi
pazienti, chiamate i Servizi per i partecipanti o consultate
l'Elenco delle farmacie e dei fornitori.

Il diritto di decidere autonomamente riguardo ai fornitori e ai servizi
coperti, compreso il diritto di scegliere e cambiare i fornitori
all'interno della convenzione del programma.

Il diritto di farsi visitare da un ginecologo o da un altro specialista
della salute femminile senza un'impegnativa o un'autorizzazione
anticipata.
» L'impegnativa è l'approvazione del fornitore di assistenza
primaria (PCP) per una visita presso un altro medico. Nel
programma VNSNY CHOICE FIDA Complete non sono previste
impegnative.
» L'autorizzazione anticipata è l'approvazione del team
interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT), di VNSNY
CHOICE FIDA Complete o di un altro fornitore specificato
affinché il paziente possa ottenere determinati servizi,
prestazioni o farmaci o possa rivolgersi a fornitori non
convenzionati.

Il diritto di accedere ad altri servizi che non necessitano di
un'autorizzazione anticipata, ad esempio cure di emergenza, cure
urgenti, servizi di dialisi al di fuori della zona di validità del
programma e visite presso il fornitore di assistenza primaria. Per
ulteriori informazioni sui servizi che necessitano o meno di
un'autorizzazione anticipata, consultate il Capitolo 4 sezione C.

Il diritto di ricevere servizi coperti dal programma da fornitori
convenzionati entro tempi ragionevoli.
» Questo include il diritto di ottenere in tempi brevi i servizi di uno
specialista.

?
Il diritto di contattare telefonicamente i fornitori mediante servizi di
guardia medica. Questo include il diritto di chiamare la linea attiva
per la consulenza infermieristica (Nurse Advice Call Line) di
VNSNY CHOICE FIDA Complete, attiva tutti i giorni, 24 ore su 24,
per ottenere le cure o l'assistenza necessaria in situazioni di
emergenza o in casi urgenti.
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
201
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e doveri

Il diritto di presentare le prescrizioni presso qualsiasi farmacia
convenzionata e di ricevere i relativi farmaci senza lunghe attese.

Il diritto di accedere alle cure senza essere ostacolati da barriere
fisiche. Questo include il diritto di poter entrare e uscire senza
difficoltà dall'ambulatorio di un fornitore, in particolare senza
barriere che limitino l'accesso ai disabili o a chi presenti condizioni
di mobilità limitata, come previsto dalla legge sulle disabilità
(Americans with Disabilities Act).

Il diritto di avere accesso a una rete adeguata di fornitori di
assistenza primaria e specialisti che possano rispondere alle
esigenze dei pazienti in termini di accesso fisico, comunicazione e
disponibilità di tempo.

Il diritto di usufruire di condizioni ragionevoli per l'accesso alle cure,
le interazioni con VNSNY CHOICE FIDA Complete e i relativi
fornitori e l'accesso alle informazioni in materia di cure e coperture.

Il diritto di essere informati su dove, quando e come si possono
ricevere i servizi richiesti, in particolare su come si possono
ottenere prestazioni coperte dal programma presso fornitori non
convenzionati quando i fornitori richiesti non sono disponibili nella
rete di VNSNY CHOICE FIDA. Per ulteriori informazioni sui fornitori
non convenzionati, vedere il Capitolo 3 sezione E.
Il Capitolo 9 sezione 2 descrive la procedura da seguire se ritenete di
non stare ottenendo i servizi, le prestazioni o i farmaci a cui avete diritto
entro tempi ragionevoli. Il Capitolo 9 sezione 5.3 inoltre descrive la
procedura da seguire se vi è stata negata la copertura per determinati
servizi, prestazioni o farmaci e non siete d'accordo con la nostra
decisione.
D. Diritto alla protezione delle informazioni personali sullo stato di
salute
Il programma protegge le informazioni personali sullo stato di salute dei
partecipanti, come previsto dalle leggi federali e statali.

?
Avete diritto alla tutela della vostra privacy durante il trattamento e
alla dovuta riservatezza dei documenti e delle comunicazioni.
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
202
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e doveri

Le informazioni personali sul vostro stato di salute includono le
informazioni da voi fornite al momento della sottoscrizione del
programma VNSNY CHOICE FIDA Complete. Sono inclusi anche i
colloqui con i vostri fornitori, le vostre cartelle mediche e altre
informazioni sulla vostra salute e la vostra storia clinica.

Avete diritto ad essere informati e a controllare le modalità con cui
vengono utilizzate le informazioni sulla vostra salute. All'atto della
sottoscrizione vi viene consegnata un'informativa scritta,
denominata “Informativa sulla privacy” (Notice of Privacy Practice),
contenente i particolari su questi diritti. L'informativa spiega anche
le modalità con cui vengono tutelate la vostra privacy e le
informazioni sulla vostra salute.

Avete diritto di richiedere che tutte le comunicazioni di VNSNY
CHOICE FIDA Complete contenenti informazioni riservate sulla
vostra salute siano inviate con mezzi alternativi o a un indirizzo
alternativo.
Modalità di protezione delle informazioni sullo stato di salute

I documenti che vi riguardano non potranno essere consultati o
modificati da persone non autorizzate.

Nella maggior parte delle situazioni, le informazioni sulla vostra salute
non saranno fornite a persone che non sono deputate a fornirvi
servizi sanitari o a sostenere i costi di tali cure. Nei casi in cui queste
informazioni debbano essere comunicate, avremo l'obbligo di
chiedere preventivamente il vostro consenso scritto. Tale consenso
scritto potrà essere fornito direttamente da voi o da una persona che
sia legalmente autorizzata a decidere per vostro conto.

Esistono alcuni casi in cui non è necessario richiedere
preventivamente il vostro consenso scritto. Queste eccezioni sono
consentite o richieste per legge.
» Abbiamo l'obbligo di fornire informazioni sullo stato di salute dei
pazienti alle agenzie governative che effettuano controlli sulla
qualità delle nostre cure.
» Abbiamo l'obbligo di comunicare a Medicare e Medicaid le
informazioni sulla salute dei pazienti e sui farmaci che
assumono. Se Medicare o Medicaid dovessero trasmettere
queste informazioni ad altri soggetti per scopi di ricerca o altri
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
203
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e doveri
usi, lo faranno nel rispetto delle leggi federali statunitensi. Avete
diritto a richiedere informazioni sulle modalità con cui VNSNY
CHOICE FIDA Complete trasmette i dati sulla vostra salute e
altre informazioni che vi riguardano.
Diritto di accesso alle cartelle mediche personali

Avete il diritto di consultare le vostre cartelle mediche e di riceverne
una copia.

Avete il diritto di chiederci di aggiornare o correggere le vostre
cartelle mediche. In questi casi, consulteremo il vostro medico
curante per stabilire se le modifiche richieste debbano essere
apportate oppure no.

Avete il diritto di sapere se e come le informazioni sulla vostra
salute siano state comunicate ad altri.
 Per qualsiasi domanda o dubbio sulla riservateza dei vostri dati
personali, consultate i Servizi per i partecipanti chiamando il numero
1-866-783-1444, tutti i giorni, dalle 8 alle 20. Gli utenti di apparecchi
TTY possono chiamare il 711.
E. Diritto di ricevere informazioni su VNSNY CHOICE FIDA
Complete, fornitori convenzionati e servizi coperti dal programma
Quali partecipanti al programma VNSNY CHOICE FIDA Complete, avete
diritto a ricevere puntualmente le informazioni e gli aggiornamenti relativi
al programma. Se non parlate inglese, avete diritto a ricevere
gratuitamente le informazioni richieste in una lingua che possiate capire.
Avete inoltre diritto a usufruire gratuitamente di un interprete qualificato
qualora ne abbiate bisogno per gli appuntamenti con medici o specialisti.
Per qualsiasi domanda su VNSNY CHOICE FIDA Complete o
per richiedere un servizio di interpretariato, chiamate il numero
1-866-783-1444. Questo servizio viene fornito gratuitamente. Potete
ricevere questo Manuale del partecipante e qualsiasi altro materiale
stampato in altre lingue, come spagnolo, cinese, coreano, russo,
creolo-haitiano e italiano. Siamo inoltre in grado di fornire informazioni in
formati diversi quali Braille, audio e stampa a caratteri grandi.
Potete chiamare i Servizi per i partecipanti per richiedere:
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e doveri

Informazioni su come scegliere o cambiare il programma

Informazioni su VNSNY CHOICE FIDA Complete, in particolare:
» Informazioni finanziarie
» Valutazioni del programma VNSNY CHOICE FIDA Complete
espresse da altri partecipanti
» Numero di ricorsi presentati dai partecipanti
» Modalità per uscire dal programma VNSNY CHOICE FIDA
Complete

Informazioni sulle farmacie e i fornitori convenzionati, in
particolare:
» Modalità per scegliere o cambiare fornitore di assistenza
primaria (Primary Care Provider, PCP)
» Le qualifiche dei fornitori e delle farmacie convenzionate
» Modalità di retribuzione dei fornitori convenzionati
 Per l'elenco dei fornitori e delle farmacie convenzionati con
VNSNY CHOICE FIDA Complete, consultate l'Elenco delle
farmacie e dei fornitori. Per informazioni più dettagliate sui
fornitori o sulle farmacie, chiamate i Servizi per i partecipanti o
consultate il nostro sito Web all'indirizzo vnsnychoice.org.

Informazioni sui servizi, le prestazioni e i farmaci coperti dal
programma e sulle regole per i partecipanti, in particolare:
» Servizi, prestazioni e farmaci coperti da VNSNY CHOICE FIDA
Complete
» Limitazioni esistenti sulla copertura e sui farmaci
» Regole da seguire per ottenere i servizi, le prestazioni e i
farmaci coperti dal programma

Informazioni sulle ragioni per cui un servizio, una prestazione
o un farmaco non sono coperti dal programma e su cosa si
può fare in questi casi, ad esempio:
» Chiedere una dichiarazione scritta sulle ragioni della mancata
copertura
» Chiedere di cambiare una decisione presa
» Chiedere di sostenere i costi di una fattura
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e doveri
F. Divieto per i fornitori convenzionati di addebitare i costi
direttamente ai partecipanti
Medici, ospedali e altri fornitori della nostra rete non possono addebitare
direttamente ai partecipanti i costi dei servizi, delle prestazioni o dei
farmaci coperti dal programma. Questo vale anche nel caso in cui il
programma corrisponda una somma inferiore all'importo fatturato dal
fornitore, o nel caso in cui il programma non retribuisca affatto il fornitore.
I partecipanti hanno diritto a non ricevere alcun addebito per contributi
spese, premi, importi deducibili (franchigie) o altre forme di ripartizione
dei costi. Per informazioni sulla procedura da seguire nel caso in cui un
fornitore convenzionato provi ad addebitarvi un costo per servizi,
prestazioni o farmaci coperti dal programma, consultate il Capitolo 7
sezione A o chiamate i Servizi per i partecipanti.
G. Diritto di uscire dal programma VNSNY CHOICE FIDA Complete
in qualsiasi momento
Nessuno può obbligarvi a partecipare al nostro programma contro la
vostra volontà. Potete uscire dal programma in qualsiasi momento.
Uscendo dal programma VNSNY CHOICE FIDA Complete, continuerete
ugualmente a usufruire dei programmi Medicare e Medicaid. Avete diritto
di trarre il massimo beneficio dai servizi di assistenza sanitaria disponibili
sulla base dei programmi Original Medicare o Medicare Advantage.
Potete ottenere i farmaci soggetti a prescrizione previsti da Medicare
Parte D attraverso un programma che copra i farmaci soggetti a
prescrizione o un programma Medicare Advantage. Avete inoltre diritto a
ricevere i servizi del programma Medicaid attraverso altri programmi, ad
esempio il programma di assistenza completa per anziani (Program of
All-Inclusive Care for the Elderly, PACE), il programma Medicaid
Advantage Plus, il programma per le cure gestite a lungo termine
(Managed Long-Term Care) o il programma Medicaid con pagamento
dei servizi a consumo (Medicaid Fee-For-Service, o Original Medicaid).
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
206
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
H. Diritto di decidere autonomamente in merito alle proprie cure
sanitarie
Avete diritto a essere informati sulle opzioni di trattamento a vostra
disposizione e decidere sui vostri servizi
Avete diritto a essere pienamente informati dai medici e dagli altri
fornitori riguardo ai servizi sanitari a vostra disposizione. Avete inoltre
diritto ad avere accesso a medici e ad altri fornitori che possano
soddisfare le vostre esigenze. Questo include l'accesso a fornitori che
possano soddisfare le vostre esigenze di cure sanitarie, comunicare con
voi in un modo a voi comprensibile e fornirvi i servizi in luoghi a cui
possiate accedere fisicamente. Potete anche scegliere di essere
affiancati da un familiare o da un assistente nei colloqui sui servizi o sui
trattamenti disponibili. Avete diritto a nominare una persona che parli in
vostra vece sulle cure di cui avete bisogno.
?

Diritto di conoscere le scelte a vostra disposizione. Avete diritto a
essere informati su tutti i tipi di trattamento disponibili. Avete diritto di
parlare con, e di ricevere informazioni da, fornitori che vi spieghino
tutte le opzioni di trattamento e le alternative disponibili, a prescindere
dal costo, e di farvi presentare queste opzioni in un modo per voi
comprensibile.

Diritto di conoscere i rischi. Avete diritto a essere informati su tutti i
rischi esistenti. Siete tenuti ad essere informati anticipatamente
qualora i servizi o i trattamenti facciano parte di una ricerca
sperimentale. Avete il diritto di rifiutare i trattamenti sperimentali.

Diritto a un secondo parere. Avete il diritto di consultare un altro
fornitore prima di prendere una decisione sul trattamento.

Diritto di dire “no”. Avete il diritto di accettare o rifiutare qualsiasi tipo
di trattamento. Questo include il diritto di essere dimessi da un
ospedale o da un'altra struttura clinica, anche contro il parere del
vostro fornitore. Avete inoltre il diritto di sospendere l'assunzione di un
farmaco. Il rifiuto di un trattamento o la sospensione di una cura
farmacologica non comporteranno l'uscita dal programma VNSNY
CHOICE FIDA Complete. Tuttavia, se doveste rifiutare un trattamento
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
207
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e doveri
o sospendere l'assunzione di un farmaco, le conseguenze di tale
scelta ricadranno sotto la vostra responsabilità.

Diritto di chiedere spiegazioni sul rifiuto di una cura. Avete diritto a
chiedere spiegazioni qualora un fornitore rifiuti una cura che ritenete di
dover ricevere.

Diritto a ricevere una spiegazione scritta. Nel caso in cui vi
vengano rifiutati determinati servizi, prestazioni o farmaci, avete il
diritto di ricevere una spiegazione scritta senza doverla richiedere
espressamente.

Diritto a richiedere la copertura per un servizio, una prestazione o
un farmaco normalmente non coperto. Nel Capitolo 9 sezione 5.2
viene spiegato come chiedere a VNSNY CHOICE FIDA Complete o al
team interdisciplinare (IDT) una decisione sulla copertura di un
servizio, una prestazione o un farmaco.

Diritto di partecipare alla programmazione della cura. Come
partecipanti al programma VNSNY CHOICE FIDA Complete, sarà fatta
una valutazione completa delle vostre condizioni di salute al momento
della sottoscrizione. Incontrerete inoltre il vostro IDT per mettere a
punto il vostro programma di servizi personalizzato (Person-Centered
Service Plan, PSCP) e aggiornarlo quando necessario. Avete diritto di
richiedere in qualunque momento una nuova valutazione completa o
un aggiornamento del vostro PCSP. Per ulteriori informazioni,
consultate il Capitolo 1 sezione G.

Diritto di ricevere informazioni complete e accurate sul vostro
stato di salute e funzionale dai fornitori, dall'IDT e da VNSNY
CHOICE FIDA Complete.
Diritto di dichiarare la propria volontà qualora si perda la capacità di
decidere autonomamente sulle proprie cure
A volte, i pazienti possono perdere la capacità di decidere in modo
autonomo sulle proprie cure mediche. Prima che questo accada a voi,
avete la possibilità di:

?
Compilare un modulo scritto per conferire ad altri il diritto di
decidere per vostro conto in materia di cure sanitarie.
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
208
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE

Capitolo 8: Diritti e doveri
Impartire ai vostri fornitori istruzioni scritte su come volete che
gestiscano le vostre cure se doveste perdere la capacità di decidere
in modo autonomo.
Il documento legale che potete usare per esprimere la vostra volontà è
denominato dichiarazione anticipata di trattamento (advance directive).
Esistono diversi tipi di dichiarazione anticipata di trattamento, che
assumono nomi diversi. Alcuni esempi sono il testamento biologico
(living will) e la procura per l'assistenza sanitaria (power of attorney for
health care). Al momento della sottoscrizione del programma, sarete
informati del vostro diritto ad esprimere una dichiarazione anticipata di
trattamento. Sarete inoltre informati di questo diritto all'aggiornamento
del vostro programma di servizi personalizzato (Person-Centered
Service Plan).
Non avete l'obbligo di formulare una dichiarazione anticipata di
trattamento, ma ne avete la facoltà. Ecco come procedere:

Procuratevi il modulo. Potete richiedere il modulo al vostro fornitore
di assistenza primaria (Primary Care Provider), a un avvocato, a uno
studio legale o ad un assistente sociale. Anche organizzazioni che
forniscono informazioni su Medicare o Medicaid, come il Dipartimento
della salute dello Stato di New York (New York State Department of
Health, NYSDOH), possono disporre di tali moduli. Per informazioni
sulla dichiarazione anticipata di trattamento, contattate il NYSDOH
chiamando il numero 1-800-628-5972. Infine, potete richiedere il
modulo telefonando ai Servizi per i partecipanti.

Compilate e firmate il modulo. Il modulo è un documento con
valore legale. Per prepararlo potrebbe esservi d'aiuto la consulenza
di un avvocato.

Consegnatene una copia alle persone che devono esserne a
conoscenza. Dovrete consegnare una copia del modulo al vostro
fornitore di assistenza primaria. Inoltre, dovrete consegnarne una
copia alla persona da voi designata per prendere decisioni in vostra
vece. Se lo desiderate, potrete consegnarne una copia anche ai
vostri familiari o agli amici più stretti. In ogni caso, conservatene una
copia nella vostra abitazione.
Se dovete essere ricoverati in ospedale e avete firmato una
dichiarazione anticipata di trattamento, portatene con voi una copia.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
209
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e doveri

In ospedale vi sarà chiesto se avete firmato una dichiarazione
anticipata di trattamento e se l'avete portata con voi.

Se non avete firmato una dichiarazione anticipata di trattamento,
l'ospedale disporrà dei moduli necessari e vi sarà chiesto se
desiderate firmarne uno.
Ricordate che spetta a voi scegliere se firmare o meno una
dichiarazione anticipata di trattamento.
Cosa fare se le istruzioni non vengono seguite
VNSNY CHOICE FIDA Complete e i relativi fornitori sono tenuti a
rispettare e garantire l'esecuzione delle vostre istruzioni. Se avete firmato
una dichiarazione anticipata di trattamento e ritenete che un fornitore non
stia eseguendo le istruzioni contenute in tale dichiarazione, potete
sporgere un reclamo presso il servizio reclami ospedalieri (Hospital
Complaint Line) del Dipartimento della salute dello Stato di New York al
numero 1-800-804-5447 oppure presso il centro di assistenza tecnica
per le cure gestite a lungo termine (Managed Long Term Care Technical
Assistance Center) al numero 1-866-712-7197.
I. Diritto di chiedere assistenza
Nel Capitolo 2 sezioni da A a K sono riportati i recapiti telefonici di molte
risorse utili. Avete diritto a richiedere assistenza senza l'interferenza di
VNSNY CHOICE FIDA Complete. Potete farvi assistere da varie
agenzie, come la rete indipendente di tutela dei consumatori
(Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) o il difensore civico
per le cure a lungo termine dello Stato di New York (NY State Long Term
Care Ombudsman).
 L'ICAN può fornire informazioni e assistenza riguardo alla copertura
del programma VNSNY CHOICE FIDA Complete. L'ICAN può
essere contattato telefonicamente al numero 1-844-614-8800. Gli
utenti di apparecchi TTY possono chiamare il 711.
 Il difensore civico per le cure a lungo termine dello Stato di New
York può fornire informazioni e assistenza riguardo ai diritti dei
residenti in strutture di cura a lungo termine. Per informazioni su
come contattare il difensore civico di zona, chiamate il numero
1-800-342-9871.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
210
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e doveri
Sono inoltre disponibili altre risorse, incluse quelle elencate nel Capitolo 2.
Avete il diritto di chiedere assistenza alle entità elencate nel Capitolo 2 o a
qualsiasi altra entità da voi identificata.
J. Diritto di sporgere reclami e di chiedere un riesame delle
decisioni prese
Nel Capitolo 9 sezione 3 viene illustrata la procedura da seguire in caso
di problemi o per sporgere reclami sui servizi o sulle cure coperte dal
programma. Ad esempio, potete chiedere al programma di prendere una
decisione sulla copertura o meno di un determinato servizio, ricorrere
contro una decisione in materia di copertura o sporgere un reclamo.
Avete diritto a ottenere informazioni sui ricorsi e i reclami presentati da
altri partecipanti contro VNSNY CHOICE FIDA Complete. Per ottenere
queste informazioni, chiamate i Servizi per i partecipanti.
Come denunciare una disparità di trattamento o il mancato rispetto
di un diritto
Se ritenete di avere subito una disparità di trattamento - e il caso non
riguarda un problema di discriminazione per le ragioni elencate a
pagina 199 - potete procedere nei seguenti modi:
?

Potete chiamare i Servizi per i partecipanti e sporgere un reclamo
contro VNSNY CHOICE FIDA Complete secondo le modalità
indicate nel Capitolo 9 sezione 10.

Potete contattare il programma di informazione, consulenza e
assistenza sull'assicurazione sanitaria (Health Insurance
Information, Counseling and Assistance Program, HIICAP) al
numero 1-800-701-0501.

Potete contattare Medicare al numero 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), disponibile tutti i giorni, 24 ore su 24. Gli
utenti di apparecchi telefonici TTY possono chiamare il numero
1-877-486-2048.

Potete contattare Medicaid al numero 1-800-541-2831. Gli
utenti di apparecchi telefonici TTY possono chiamare il numero
1-877-898-5849.
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
211
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE

Capitolo 8: Diritti e doveri
Potete contattare la rete indipendente di tutela dei consumatori
(Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) al numero
1-844-614-8800. Gli utenti di apparecchi telefonici TTY possono
chiamare il 711.
In ogni caso, avete il diritto di sporgere un reclamo interno contro
VNSNY CHOICE FIDA Complete, un reclamo esterno contro Medicare o
il Dipartimento della salute dello Stato di New York (New York State
Department of Health, NYSDOH), oppure presentare un ricorso contro
una decisione in materia di copertura. Le relative procedure sono
descritte nel Capitolo 9 sezioni 4 e 10.
Come informarsi sui propri diritti
Avete a disposizione varie possibilità per ottenere maggiori informazioni
sui vostri diritti:

Potete chiamare i Servizi per i partecipanti.

Potete contattare il programma di informazione, consulenza e
assistenza sull'assicurazione sanitaria (Health Insurance
Information, Counseling and Assistance Program, HIICAP) al
numero 1-800-701-0501.

Potete contattare Medicare.
» Potete consultare il sito Web di Medicare e leggere o scaricare
l'informativa sui diritti e le tutele di Medicare (“Medicare Rights &
Protections”) (l'indirizzo è http://www.medicare.gov/Publications/
Pubs/ pdf/11534.pdf).
» Oppure, potete chiamare il numero 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), disponibile tutti i giorni, 24 ore su 24.
Gli utenti di apparecchi telefonici TTY possono chiamare il
numero 1-877-486-2048.
 Potete contattare Medicaid al numero 1-800-541-2831. Gli
utenti di apparecchi telefonici TTY possono chiamare il numero
1-877-898-5849.
 Potete contattare la rete indipendente di tutela dei consumatori
(Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) al numero
1-844-614-8800. Gli utenti di apparecchi telefonici TTY possono
chiamare il numero 711.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
212
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e doveri
A chi rivolgersi per ottenere chiarimenti sui propri diritti o su come
esercitarli
Potete contattare la rete indipendente di tutela dei consumatori
(Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) al numero
1-844-614-8800. Gli utenti di apparecchi telefonici TTY possono
chiamare il numero 711. L'ICAN fornisce informazioni e assistenza a
titolo gratuito. Questa organizzazione non è affiliata al nostro
programma.
K. Diritto di proporre modifiche
Avete il diritto di proporre modifiche alle politiche e ai servizi del
programma rivolgendovi a VNSNY CHOICE FIDA Complete, a Medicare,
al Dipartimento della salute dello Stato di New York o a qualsiasi altro
rappresentante di vostra scelta.
L. Doveri come partecipanti al programma VNSNY CHOICE FIDA
Complete
Come partecipanti al programma VNSNY CHOICE FIDA Complete, siete
tenuti al rispetto delle norme sotto descritte. Per eventuali domande,
chiamate i Servizi per i partecipanti.

Leggete il Manuale del partecipante per informarvi sulla
copertura del programma e sulle regole da seguire per ricevere
i servizi, le prestazioni e i farmaci coperti dal programma. Questi
includono la scelta di un fornitore di assistenza primaria (Primary
Care Provider, PCP) e l'uso di fornitori convenzionati per i servizi, le
prestazioni e i farmaci coperti dal programma. In caso di dubbi,
chiedete chiarimenti ai Servizi per i partecipanti.
» Per informazioni dettagliate sui servizi e le prestazioni coperti dal
programma, consultate i Capitoli 3 e 4 sezione A. In questi capitoli
viene illustrato quali prestazioni sono coperte e quali sono escluse
dal programma, quali regole dovete seguire e quali prestazioni
sono a vostro carico.
» Per informazioni dettagliate sui farmaci coperti dal programma,
consultate i Capitoli 5 e 6 sezioni B e C.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
213
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE

Capitolo 8: Diritti e doveri
Comunicateci le altre coperture di cui disponete per i farmaci
soggetti a prescrizione. Vi invitiamo a contattare i Servizi per i
partecipanti per fornire queste informazioni.
» È nostro compito verificare che nel ricevere i servizi utilizziate tutte
le opzioni di copertura a vostra disposizione. Questo approccio
viene definito coordinamento delle prestazioni.
» Per ulteriori informazioni sul coordinamento delle prestazioni,
consultate il Capitolo 1 sezione C.

Informate il vostro fornitore di assistenza primaria e gli altri
fornitori della vostra partecipazione al programma VNSNY
CHOICE FIDA Complete. Mostrate la vostra tessera identificativa di
VNSNY CHOICE FIDA Complete ogni volta che richiedete un
servizio, una prestazione o un farmaco.

Aiutate il fornitore di assistenza primaria e gli altri fornitori a
prestarvi le cure migliori.
» Se vi sentite male o vi siete feriti, chiamate subito il vostro fornitore
di assistenza primaria o il vostro Care Manager per ottenere
indicazioni. Se avete bisogno di cure di emergenza presso fornitori
non convenzionati, comunicatelo il prima possibile a VNSNY
CHOICE FIDA Complete. Per le emergenze, chiamate il 911.
» Fornite al personale medico e alle strutture di cura tutte le
informazioni necessarie su di voi e sulla vostra salute. Informatevi il
più possibile sui vostri problemi di salute. Seguite i programmi e le
istruzioni di trattamento che avete concordato con i medici o le
strutture di cura.
» Comunicate al vostro fornitore di assistenza primaria e agli altri
fornitori tutti i farmaci che state assumendo, includendo farmaci
soggetti a prescrizione, farmaco da banco, vitamine e integratori.
» In caso di dubbi, chiedete chiarimenti. I vostri fornitori sono tenuti a
spiegarvi le cose in modo che voi le possiate comprendere. Se
ponete una domanda e non capite la risposta, chiedete ancora.
» Inquadrate il ruolo del vostro fornitore di assistenza primaria, del
vostro Care Manager e del vostro team interdisciplinare (IDT)
nell'erogazione delle cure e nell'organizzazione degli altri servizi di
cui potreste avere bisogno.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
214
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e doveri
» Partecipate alla stesura del programma di servizi personalizzato
(Person-Centered Service Plan, PCSP) insieme al vostro IDT e
rispettate gli appuntamenti; se foste impossibilitati a presentarvi a
un appuntamento, informate il vostro Care Manager o l'IDT.

Comportatevi correttamente. Il programma presuppone che tutti i
partecipanti rispettino i diritti degli altri. Presuppone inoltre che vi
comportiate con rispetto nell'ambulatorio del vostro fornitore di
assistenza primaria, negli ospedali, negli ambulatori di altri fornitori e
nelle interazioni con il personale di VNSNY CHOICE FIDA
Complete.

Pagate ciò che vi spetta. In quanto partecipanti al programma
VNSNY CHOICE FIDA Complete, siete tenuti a corrispondere
interamente il costo dei servizi, delle prestazioni e dei farmaci che
non sono coperti dal programma.
 Se non foste d'accordo con una decisione del vostro IDT o con
una decisione di VNSNY CHOICE FIDA Complete riguardo alla
copertura di un determinato servizio, prestazione o farmaco,
potete presentare un ricorso. Per informazioni su come
presentare un ricorso, consultate il Capitolo 9 sezione 5.3.

Comunicateci eventuali variazioni di indirizzo. Se prevedete di
spostarvi a un altro indirizzo, è importante che lo comunichiate il
prima possibile. Chiamate i Servizi per i partecipanti.
» Se prevedete di trasferirvi al di fuori della zona di validità del
programma, non potrete più usufruire dei servizi di VNSNY
CHOICE FIDA Complete. La zona di validità del programma è
definita nel Capitolo 1 sezione E. L'intermediario per i programmi
sanitari (Enrollment Broker) potrà aiutarvi a stabilire se il vostro
nuovo indirizzo rientra oppure no nella zona di validità del nostro
programma e, all'occorrenza, a identificare una copertura Medicare
e Medicaid alternativa. È anche importante che comunichiate il
vostro trasferimento a Medicare e Medicaid. I numeri di telefono di
Medicare e Medicaid sono riportati nel Capitolo 2 sezioni H e I.
» Se prevedete di trasferirvi all'interno della zona di validità del
nostro programma, è ugualmente importante che ci
comunichiate la variazione di indirizzo. In questo modo,
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
215
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e doveri
potremo tenere aggiornata la vostra documentazione e sapere
dove contattarvi.

Comunicateci eventuali variazioni nei vostri dati personali,
inclusi i dati sul reddito o sul patrimonio. Siete tenuti a fornire a
VNSNY CHOICE FIDA Complete informazioni accurate e complete.
» È importante che ci comunichiate tempestivamente qualsiasi
variazione nei dati personali, inclusi numero di telefono, indirizzo,
stato civile, componenti della famiglia, idoneità o altre coperture
assicurative per l'assistenza sanitaria.
» In caso di variazioni riguardanti conti bancari, disponibilità liquide,
certificati di deposito, azioni, polizze di assicurazione sulla vita o
altre risorse finanziarie, siete tenuti a informarne i Servizi per i
partecipanti e lo Stato di New York.
» Ogni anno, molti dei partecipanti al programma VNSNY CHOICE
FIDA Complete devono ottemperare al processo di
ricertificazione Medicaid per vedere riconosciuto il diritto a
partecipare al nostro programma. Se è il vostro caso, riceverete
una comunicazione con un preavviso di almeno 60 giorni
contenente tutte le informazioni necessarie per completare il
rinnovo. I nostri rappresentanti del programma sono a vostra
disposizione per offrirvi assistenza. In caso di necessità,
contattate i Servizi per i partecipanti.

In caso di dubbi o domande, chiedete assistenza ai Servizi per i
partecipanti. Comunicateci al più presto eventuali problemi.
VNSNY CHOICE Medicare è stato approvato fino al 31 dicembre 2016
dalla Commissione nazionale per la garanzia di qualità (National
Committee for Quality Assurance, NCQA), un'organizzazione senza fini di
lucro dedita al miglioramento della qualità nell'assistenza sanitaria.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Contenuto del capitolo
Questo capitolo contiene informazioni sulle decisioni in materia di
copertura e sui diritti dei partecipanti a presentare reclami e ricorsi. In
questo capitolo viene spiegato come procedere se:
 Avete un problema con VNSNY CHOICE FIDA Complete o se
desiderate presentare un reclamo al riguardo.
 Avete bisogno di servizi, prestazioni o farmaci per i quali il vostro
team interdisciplinare (IDT) o VNSNY CHOICE FIDA Complete
hanno negato la copertura.
 Non siete d'accordo con una decisione presa dall'IDT o da VNSNY
CHOICE FIDA Complete riguardo alle vostre cure.
 Ritenete che i servizi e le prestazioni coperti dal programma non
abbiano una durata sufficiente.
In caso di dubbi o problemi, potete leggere solo le parti di questo capitolo
attinenti al vostro caso. Questo capitolo è diviso in più sezioni per
facilitare la ricerca delle informazioni sulla procedura da seguire di fronte
ai diversi tipi di problema.
In caso di problemi con i servizi di assistenza sanitaria o i servizi di
cura e assistenza a lungo termine
Dovreste ricevere tutte le cure sanitarie, i farmaci e i servizi di cura e
assistenza a lungo termine che il vostro team interdisciplinare (IDT)
reputi necessari per il vostro caso, sulla base del vostro programma di
servizi personalizzato (Person-Centered Service Plan, PCSP) o a fronte
di una necessità emersa al di fuori del PCSP. In caso di problemi con le
cure che vi vengono fornite, potete chiedere assistenza alla rete
indipendente di tutela dei consumatori (Independent Consumer
Advocacy Network, ICAN) al numero 1-844-614-8800. In questo capitolo
sono spiegate le diverse opzioni a vostra disposizione per le diverse
tipologie di problemi e reclami, ma in ogni caso avrete la possibilità di
rivolgervi all'ICAN per ricevere assistenza con il vostro problema.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Indice
Contenuto del capitolo ................................................................................... 217
In caso di problemi con i servizi di assistenza sanitaria o i servizi
di cura e assistenza a lungo termine ...................................................... 217
Sezione 1: Introduzione ................................................................................. 221
Sezione 1.1: Cosa fare in caso di problemi ............................................ 221
Sezione 1.2: Cosa significano i termini legali? ....................................... 221
Sezione 2: A chi rivolgersi per chiedere assistenza....................................... 222
Sezione 2.1: Dove ottenere informazioni e assistenza........................... 222
Sezione 3: Problemi con la copertura ............................................................ 223
Sezione 3.1: Decidere se presentare un ricorso o un reclamo............... 223
Sezione 4: Decisioni e ricorsi sulla copertura ................................................ 224
Sezione 4.1: Descrizione delle decisioni e dei ricorsi sulla copertura .... 224
Sezione 4.2: Assistenza nelle decisioni e nei ricorsi sulla copertura...... 225
Sezione 4.3: Quale sezione di questo capitolo vi servirà? ..................... 226
Sezione 5: Problemi relativi a servizi, prestazioni e farmaci (esclusi i
farmaci coperti dal programma Medicare Parte D)................................. 229
Sezione 5.1: Quando consultare questa sezione ................................... 229
Sezione 5.2: Richiesta di una decisione sulla copertura ........................ 230
Sezione 5.3: Ricorso di primo livello per servizi, prestazioni e farmaci
(esclusi i farmaci coperti dal programma Medicare Parte D) .................. 234
Sezione 5.4: Ricorso di secondo livello per servizi, prestazioni e
farmaci (esclusi i farmaci coperti dal programma Medicare Parte D) ..... 239
Sezione 5.5: Problemi nei pagamenti ..................................................... 241
Sezione 6: Farmaci coperti dal programma Medicare Parte D ...................... 244
Sezione 6.1: Cosa fare in caso di problemi nell'ottenere
un farmaco della Parte D o se si desidera essere rimborsati
per un farmaco della Parte D.................................................................. 244
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 6.2: Cos'è una deroga? ............................................................ 247
Sezione 6.3: Informazioni utili da conoscere sulla richiesta
di deroghe............................................................................................... 248
Sezione 6.4: Come chiedere una decisione sulla copertura
o sul rimborso di un farmaco della Parte D, compresa una deroga........ 249
Sezione 6.5: Ricorso di primo livello per farmaci coperti
dalla Parte D ........................................................................................... 253
Sezione 6.6: Ricorso di secondo livello per farmaci coperti
dalla Parte D ........................................................................................... 256
Sezione 7: Richiesta di copertura per degenze ospedaliere prolungate........ 258
Sezione 7.1: Informazioni sui vostri diritti con Medicare......................... 259
Sezione 7.2: Ricorso di primo livello tramite l'organizzazione per il
miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization, QIO)
per la modifica della data di dimissione .................................................. 260
Sezione 7.3: Ricorso di secondo livello tramite l'organizzazione QIO
per la modifica della data di dimissione .................................................. 263
Sezione 7.4: Cosa succede in caso di mancato rispetto
di un termine? ......................................................................................... 264
Sezione 8: Cosa fare se ritenete che la cessazione della fornitura
di servizi di assistenza sanitaria domiciliare, cura qualificata o
assistenza in una struttura poliambulatoriale per la riabilitazione
(Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF)
sia prematura.......................................................................................... 267
Sezione 8.1: Vi comunicheremo anticipatamente quando la vostra
copertura sta per cessare ....................................................................... 268
Sezione 8.2: Ricorso di primo livello tramite l’organizzazione per il
miglioramento della qualita (Quality Improvement Organization QIO)
per la prosculione delle cure................................................................... 268
Sezione 8.3: Ricorso di secondo livello tramite organizzazione QIO
per la prosecuzione delle cure................................................................ 272
Sezione 8.4: Cosa fare in caso di mancato rispetto del termine per
presentare un ricorso di primo livello tramite QIO .................................. 273
Sezione 9: Ricorsi oltre il secondo livello ....................................................... 276
?
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 9.1: Fasi successive per servizi, prestazioni e farmaci
(esclusi i farmaci coperti dal programma Medicare Parte D) .................. 276
Sezione 9.2: Fasi successive per i farmaci coperti dal programma
Medicare Parte D.................................................................................... 276
Sezione 10: Come sporgere un reclamo ....................................................... 277
Sezione 10.1: Reclami interni ................................................................. 279
Sezione 10.2: Reclami esterni ................................................................ 280
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 1: Introduzione
Sezione 1.1: Cosa fare in caso di problemi
In questo capitolo vi spiegheremo cosa fare in caso di problemi nel
rapporto con VNSNY CHOICE FIDA Complete, nei servizi o nel
pagamento. Le procedure richieste sono state approvate da Medicare e
Medicaid. Ciascuna procedura presenta una serie di regole, modalità e
termini che devono essere rispettati sia dal programma che dai
partecipanti.
Sezione 1.2: Cosa significano i termini legali?
Alcune espressioni legali di certe regole e termini in questo capitolo
possono risultare complesse. Molte espressioni possono essere difficili
da comprendere; per tale motivo, le abbiamo sostituite con parole più
semplici. Abbiamo cercato di ridurre al minimo l'uso delle abbreviazioni.
Ad esempio, parleremo di:
 “decisione sulla copertura”, anziché di “risoluzione
dell'organizzazione” o “determinazione della copertura”
 “decisione rapida sulla copertura”, anziché di “determinazione
d'urgenza”
La comprensione e la consapevolezza del significato della terminologia
legale può infatti rendere più chiara la comunicazione.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 2: A chi rivolgersi per chiedere assistenza
Sezione 2.1: Dove ottenere informazioni e assistenza
La fase iniziale o successiva di una procedura di risoluzione di un problema
può generare confusione, soprattutto se non vi sentite bene o le vostre
energie sono limitate. In altri casi, potreste non sapere come procedere alla
fase successiva.
Potete rivolgervi alla rete indipendente di tutela dei consumatori
(Independent Consumer Advocacy Network, ICAN)
Se vi serve assistenza nella fase iniziale, contattate l'ICAN. L'ICAN è in grado
di rispondere alle vostre domande e indicarvi la procedura da seguire per
risolvere il vostro problema. L'ufficio non è collegato al programma VNSNY
CHOICE FIDA Complete né a qualsiasi altra compagnia assicurativa o
programma sanitario. L'ICAN può aiutarvi a comprendere i vostri diritti e a
esternare i vostri dubbi o le vostre insoddisfazioni. Può inoltre rivelarsi utile
nell'informare i responsabili del programma dei vostri dubbi o delle vostre
insoddisfazioni. Il numero verde dell'ICAN è 1-844-614-8800. I servizi sono
forniti a titolo gratuito.
Potete rivolgervi al programma di assistenza per l'assicurazione
sanitaria statale
Potete contattare anche il programma di assistenza per l'assicurazione
sanitaria statale (State Health Insurance Assistance Program, SHIP). Nello
Stato di New York, il programma SHIP è denominato "Programma di
informazione, consulenza e assistenza sull'assicurazione sanitaria" (Health
Insurance Information, Counseling, and Assistance Program, HIICAP). I
consulenti HIICAP sono in grado di rispondere alle vostre domande e
indicarvi la procedura da seguire per risolvere il vostro problema. L'HIICAP
non è collegata al progrmma né a qualsiasi altra compagnia assicurativa o
programma sanitario. L'HIICAP dispone di consulenti addestrati e i suoi
servizi sono gratuiti. Il numero di telefono dell'HIICAP è 1-800-701-0501.
Assistenza da Medicare
Per risolvere eventuali problemi, potete inoltre chiamare direttamente
Medicare. Potete contattare Medicare nei seguenti due modi:
 Telefonando al numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),
disponibile tutti i giorni, 24 ore su 24. Gli utenti che utilizzano
apparecchi telefonici TTY dovranno comporre il numero
1-877-486-2048. La chiamata è gratuita.
 Visitando il sito web di Medicare (http://www.medicare.gov).
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
222
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 3: Problemi con la copertura
Sezione 3.1: Decidere se presentare un ricorso o un reclamo
In caso di problemi o dubbi, leggete soltanto le parti di questo capitolo
che descrivono la procedura relativa al vostro tipo di dubbio. Il seguente
prospetto vi consentirà di individuare la sezione appropriata del presente
capitolo per la presentazione di ricorsi e reclami.
Il vostro problema o dubbio riguarda la copertura?
(Sono compresi i problemi relativi alla necessità di stabilire se
determinati servizi, prestazioni o farmaci soggetti a prescrizione sono
coperti, alle modalità di copertura e al pagamento di servizi, prestazioni
o farmaci soggetti a prescrizione).
?
Sì.
Il problema riguarda la
copertura.
No.
Il problema non riguarda la
copertura.
Andate alla sezione successiva
del presente capitolo, Sezione 4,
“Decisioni e ricorsi sulla
copertura”.
Passate direttamente alla
Sezione 10 alla fine del presente
capitolo, “Come sporgere un
reclamo”.
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 4: Decisioni e ricorsi sulla copertura
Sezione 4.1: Descrizione delle decisioni e dei ricorsi sulla copertura
La procedura per la richiesta di decisioni sulla copertura e la
presentazione di ricorsi riguarda i problemi relativi alle prestazioni e alla
copertura. Può inoltre riguardare problemi di pagamento.
Cos'è una decisione sulla copertura?
Una decisione sulla copertura è una decisione iniziale presa dal vostro
team interdisciplinare (IDT), da VNSNY CHOICE FIDA Complete o da
uno specialista autorizzato sulle prestazioni, sulla loro copertura o
sull'importo che VNSNY CHOICE FIDA Complete pagherà per fornirvi i
servizi medici, le prestazioni o i farmaci. L'IDT, VNSNY CHOICE FIDA
Complete o lo specialista autorizzato prendono una decisione sulla
copertura ogni volta che devono stabilire se determinate prestazioni sono
coperte oppure no e quanto dovrà pagare VNSNY CHOICE FIDA. Gli
specialisti autorizzati possono essere dentisti, optometristi, oftalmologi e
audiologi.
Se voi o il vostro fornitore non siete sicuri se un servizio, una prestazione
o un farmaco sono coperti da VNSNY CHOICE FIDA Complete, potete
chiedere una decisione sulla copertura prima che il fornitore eroghi il
servizio, la prestazione o il farmaco.
Cos'è un ricorso?
Un ricorso è un modo formale di chiederci di riesaminare una decisione
presa dall'IDT, da VNSNY CHOICE FIDA Complete o da uno specialista
autorizzato e di modificare tale decisione se ritenete che sia stato
commesso un errore. Ad esempio, l'IDT, VNSNY CHOICE FIDA
Complete o lo specialista autorizzato potrebbero aver deciso che un
servizio, una prestazione o un farmaco da voi richiesto non debba essere
coperto. Se voi o il vostro fornitore non siete d'accordo su questa
decisione, potete fare ricorso.
 Nota: poiché fate parte del vostro IDT, potete fare ricorso anche se
avete partecipato alle discussioni che hanno condotto alla decisione
sulla copertura a cui desiderate opporvi.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 4.2: Assistenza nelle decisioni e nei ricorsi sulla copertura
A chi posso chiedere assistenza per le decisioni sulla copertura o la
presentazione di un ricorso?
Per chiedere assistenza, potete rivolgervi alle seguenti organizzazioni:
 Potete contattarci ai Servizi per i partecipanti al numero
1-866-783-1444.
 Potete contattare il vostro Care Manager al numero 1-866-783-1444.
 Potete chiedere assistenza gratuita alla rete indipendente di tutela
dei consumatori (Independent Consumer Advocacy Network,
ICAN). Il numero di telefono è 1-844-614-8800.
 Potete chiedere assistenza gratuita al programma di
informazione, consulenza e assistenza sull'assicurazione
sanitaria (HIICAP). L'HIICAP è un'organizzazione indipendente.
Non è collegata a questo programma. Il numero di telefono è
1-800-701-0501.
 Potete rivolgervi al vostro fornitore. Il vostro fornitore potrà
chiedere una decisione sulla copertura o presentare un ricorso per
vostro conto.
 Potete chiedere a un amico o ad un familiare di agire per vostro
conto. Potete indicare un'altra persona designata ad agire come
vostro “rappresentante” per chiedere una decisione sulla copertura o
presentare un ricorso.
» Se desiderate nominare un amico, un parente o un'altra
persona come vostro rappresentante, compilate il modulo per la
nomina di un rappresentante ("Appointment of Representative”)
o scrivete e firmate una lettera in cui indicate chi dovrà agire
come vostro rappresentante.
o Per compilare il modulo di nomina di un rappresentante,
chiamate i Servizi per i partecipanti e richiedetene una copia.
Il modulo è disponibile anche sul sito Web di Medicare
all'indirizzo http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/
cms1696.pdf o sul sito Web del programma all'indirizzo
vnsnychoice.org. Il modulo autorizzerà la persona indicata ad
agire per vostro conto. Dovete consegnarci una copia del
modulo firmato; OPPURE
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
o Potete scrivere una lettera e spedirla a VNSNY CHOICE
FIDA Complete, oppure potete chiedere alla persona indicata
nella lettera come vostro rappresentante di consegnarla a
VNSNY CHOICE FIDA Complete.
 Avete inoltre il diritto di rivolgervi a un avvocato che rappresenti
i vostri interessi. Potete contattare il vostro avvocato o farvi indicare
un nominativo dall'ordine degli avvocati di zona o da altri servizi
predisposti. Alcune associazioni legali sono in grado di fornire
assistenza legale gratuita a chi possiede determinati requisiti. Se
desiderate farvi rappresentare da un avvocato, dovete compilare il
modulo di nomina del rappresentante.
Tuttavia, non è obbligatorio rivolgersi a un avvocato per chiedere
decisioni sulla copertura o per presentare un ricorso.
Sezione 4.3: Quale sezione di questo capitolo vi servirà?
Esistono quattro diversi tipi di situazioni che comportano decisioni e
ricorsi sulla copertura. Ciascuna situazione presenta regole e termini
diversi. Abbiamo suddiviso questo capitolo in diverse sezioni per
facilitare l'individuazione delle regole a cui attenersi. È sufficiente che
leggiate la sezione relativa al vostro problema:
• Nella sezione 5 di questo capitolo vengono fornite informazioni
sulla procedura da seguire in caso di problemi relativi a servizi,
prestazioni e farmaci (esclusi i farmaci coperti dal programma
Medicare Parte D). Ad esempio, consultate la sezione 5 se:
o Non ricevete le cure mediche desiderate e ritenete che queste
cure siano coperte da VNSNY CHOICE FIDA Complete.
o Il team interdisciplinare (IDT), VNSNY CHOICE FIDA Complete
o lo specialista autorizzato non hanno approvato i servizi, le
prestazioni o i farmaci che il vostro fornitore ritiene opportuni e
ritenete che queste cure debbano essere coperte.
 NOTA: consultate la sezione 5 se si tratta di farmaci
non coperti dalla Parte D. I farmaci contrassegnati da
un asterisco (*) nel prontuario non sono coperti dalla
Parte D. Per istruzioni sulla procedura di ricorso sui
farmaci della Parte D, consultate la sezione 6.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
o Avete ricevuto servizi o prestazioni che ritenete debbano
essere coperti, mentre l'IDT, VNSNY CHOICE FIDA
Complete o lo specialista autorizato hanno deciso che
VNSNY CHOICE FIDA Complete non sosterrà i costi di
queste cure.
o Avete ricevuto e pagato servizi o prestazioni che ritenevate
fossero coperti e desiderate che vi vengano rimborsati da
VNSNY CHOICE FIDA Complete.
o Vi è stato comunicato che la copertura delle cure che avete
ricevuto finora verrà ridotta o cesserà e non siete d'accordo
con questa decisione.
 NOTA: se la copertura che cesserà riguarda cure
ospedaliere, servizi di assistenza sanitaria
domiciliare, cure qualificate o assistenza in una
struttura poliambulatoriale per la riabilitazione
(Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility,
CORF), dovete consultare una sezione diversa di
questo capitolo, perché per questi tipi di assistenza
vengono applicate regole specifiche. Consultate le
sezioni 7 e 8.
• Nella sezione 6 di questo capitolo vengono fornite informazioni sui
farmaci della Parte D. Ad esempio, consultate questa sezione se:
o Desiderate che VNSNY CHOICE FIDA Complete o l'IDT
applichino una deroga per la copertura di un farmaco della
Parte D non compreso nel Prontuario dei farmaci coperti dal
programma (prontuario).
o Desiderate chiedere a VNSNY CHOICE FIDA Complete o
all'IDT di revocare le limitazioni relative alla quantità di
farmaco che potete ottenere.
o Desiderate chiedere a VNSNY CHOICE FIDA Complete o
all'IDT di coprire un farmaco che richiede un'autorizzazione
anticipata.
o VNSNY CHOICE FIDA Complete o l'IDT hanno respinto la
vostra richiesta o deroga e voi o il vostro fornitore ritenete
che avrebbero dovuto approvarla.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
o Desiderate chiedere a VNSNY CHOICE FIDA Complete il
rimborso per un farmaco che avete già acquistato (chiedete a
VNSNY CHOICE FIDA Complete o all'IDT una decisione
sulla copertura relativa al pagamento).
• Nella sezione 7 di questo capitolo vengono fornite informazioni
sulla procedura da seguire per chiederci di coprire un ricovero in
ospedale di durata maggiore se ritenete che il fornitore vi abbia
dimessi prematuramente. Consultate questa sezione se:
o Siete in ospedale e ritenete che il fornitore vi abbia richiesto
di ritornare a casa prematuramente.
• Nella sezione 8 di questo capitolo vengono fornite informazioni
sulla procedura da seguire se ritenete che la cessazione della
fornitura di servizi di assistenza sanitaria domiciliare, cura
qualificata o assistenza in una struttura poliambulatoriale per la
riabilitazione (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility,
CORF) sia prematura.
Se non sapete con certezza quale sezione consultare, contattate i
Servizi per i partecipanti al numero 1-866-783-1444. Potete richiedere
assistenza o informazioni anche alla rete indipendente di tutela dei
consumatori (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN)
chiamando il numero 1-844-614-8800.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 5: Problemi relativi a servizi, prestazioni e farmaci
(esclusi i farmaci coperti dal programma Medicare Parte D)
Sezione 5.1: Quando consultare questa sezione
In questa sezione vengono fornite informazioni sulla procedura da
seguire in caso di problemi di copertura per i vostri servizi di assistenza
medica, salute comportamentale e assistenza a lungo termine. Potete
inoltre consultare questa sezione per problemi relativi a farmaci non
coperti dalla Parte D. I farmaci contrassegnati da un asterisco (*) nel
prontuario non sono coperti dalla Parte D. Per istruzioni sui ricorsi relativi
ai farmaci della Parte D, consultate la sezione 6 di questo capitolo.
In questa sezione viene descritta la procedura da seguire nei seguenti
cinque casi:
1. Ritenete che VNSNY CHOICE FIDA Complete copra servizi di
assistenza medica, salute comportamentale o assistenza a
lungo termine a voi necessari che tuttavia non ricevete.
Cosa potete fare: Potete chiedere al team interdisciplinare
(IDT), a VNSNY CHOICE FIDA Complete o allo specialista
autorizzato di prendere una decisione sulla copertura. Per
informazioni su come richiedere una decisione sulla
copertura, consultate la sezione 5.2 (pag. 230). Se non siete
d'accordo con tale decisione di copertura, presentate un
ricorso.
2. L'IDT, VNSNY CHOICE FIDA Complete o lo specialista
autorizzato non hanno approvato le cure che il vostro fornitore
ritiene opportune e ritenete che queste cure debbano essere
coperte.
Cosa potete fare: Potete fare ricorso contro la decisione di
non approvare i vostri servizi. Per informazioni sulla
presentazione di un ricorso, consultate la sezione 5.3
(pag. 234).
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
3. Avete ricevuto servizi o prestazioni che ritenete debbano
essere coperti dal programma, mentre l'IDT, VNSNY CHOICE
FIDA Complete o lo specialista autorizzato hanno deciso che il
programma non sosterrà i relativi costi.
Cosa potete fare: Potete fare ricorso contro la decisione di
VNSNY CHOICE FIDA di non sostenere i costi. Per
informazioni sulla presentazione di un ricorso, consultate la
sezione 5.4 (pag. 239).
4. Avete ricevuto e pagato servizi o prestazioni che ritenevate
fossero coperti e desiderate che vi vengano rimborsati da
VNSNY CHOICE FIDA Complete.
Cosa potete fare: Potete chiedere al vostro IDT, a VNSNY
CHOICE FIDA Complete o allo specialista autorizzato di
approvare il rimborso. Per informazioni sulla richiesta di
rimborso, consultate la sezione 5.5 (pag. 241).
5. La copertura di un certo servizio viene ridotta, cambiata o
cessata e non siete d'accordo su questa decisione.
Cosa potete fare: Potete fare ricorso contro la decisione di
ridurre, cambiare o cessare il servizio.
NOTA: se la copertura che cesserà riguarda cure
ospedaliere, servizi di assistenza sanitaria domiciliare, cure
qualificate o assistenza in una struttura poliambulatoriale per
la riabilitazione (Comprehensive Outpatient Rehabilitation
Facility, CORF), vengono applicate regole specifiche. Per
ulteriori informazioni, consultate la sezione 7 o 8.
 In tutti i casi in cui vi viene comunicata la cessazione della
fornitura dei servizi che state ricevendo, consultate le
informazioni della sezione 5.2 di questo capitolo per sapere
come procedere.
Sezione 5.2: Richiesta di una decisione sulla copertura
Come chiedere una decisione sulla copertura di un servizio di
assistenza medica, salute comportamentale o assistenza a lungo
termine
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Nel caso di un servizio o una prestazione di cui ritenete di avere
bisogno, potete chiedere al vostro team interdisciplinare (IDT), a
VNSNY CHOICE FIDA Complete o allo specialista autorizzato di
approvare tale servizio o prestazione. A tal fine, contattate il vostro
Care Manager e comunicategli la vostra richiesta di decisione sulla
copertura. In alternativa, telefonate, scrivete o inviate un fax, oppure
chiedete al vostro rappresentante o fornitore di contattarci e chiederci
una decisione sulla copertura.
o Potete chiamare il numero: 1-866-783-1444. Gli utenti di
apparecchi TTY possono chiamare il numero: 711.
o Potete inviare un fax al numero: 646-640-2865
o Potete scrivere all'indirizzo:
VNSNY CHOICE FIDA Complete
ATTN: Utilization Management
1250 Broadway, 32nd Floor
New York, NY 10001
o In seguito alla vostra richiesta, l'IDT, VNSNY CHOICE FIDA
Complete o lo specialista autorizzato prenderanno una decisione
sulla copertura in oggetto.
Dopo quanto tempo viene comunicata la decisione sulla copertura?
In genere, dopo 3 giorni lavorativi dalla richiesta. Se non vi viene
comunicata una decisione entro 3 giorni lavorativi, potete fare ricorso.
 Talvolta, l'IDT, VNSNY CHOICE FIDA Complete o lo specialista
autorizzato necessitano di più tempo per giungere a una decisione
sulla copertura. In questo caso, sarete informati tramite lettera della
possibile proroga della procedura entro un massimo di 3 giorni di
calendario. Nella lettera sarà indicata la ragione per cui è necessaria
una proroga.
Sono previste tre deroghe al termine di decisione descritto sopra:
 Per le decisioni sulla copertura relative alla continuazione o
all'estensione di cure sanitarie già in corso, riceverete una
decisione entro 1 giorno lavorativo.
 Per le decisioni sulla copertura relative ai servizi di cure sanitarie a
domicilio dopo un ricovero in ospedale, riceverete una decisione
entro 1 giorno lavorativo. Tuttavia, se il giorno dopo la richiesta è
un fine settimana o un giorno festivo, riceverete una decisione
entro 72 ore.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
 Per le decisioni sulla copertura di un servizio o di una prestazione
già ottenuta, riceverete una decisione entro 14 giorni di calendario.
È possibile ricevere una decisione più rapida sulla copertura?
Sì. Se avete bisogno di una risposta più tempestiva per motivi di salute,
dovrete chiedere una “decisione rapida sulla copertura”. Se l'IDT,
VNSNY CHOICE FIDA Complete o lo specialista autorizzato approvano
la richiesta, riceverete una decisione entro 24 ore.
Tuttavia, l'IDT, VNSNY CHOICE FIDA Complete o lo specialista
autorizzato necessitano talvolta di più tempo. In questo caso, sarete
informati tramite lettera della possibile proroga della procedura entro un
massimo di 3 giorni di calendario. Nella lettera sarà indicata la ragione
per cui è necessaria una proroga.
Il termine giuridico per indicare una “decisione rapida sulla
copertura” è “determinazione d'urgenza”.
Se desiderate chiedere una decisione rapida sulla copertura, potete
procedere in uno dei seguenti tre modi:
• Contattate il vostro Care Manager.
• Contattate i Servizi per i partecipanti al numero 1-866-783-1444 o
via fax al numero 646-640-2865; oppure
• Chiedete al vostro fornitore o al vostro rappresentante di telefonare
ai Servizi per i partecipanti.
La richiesta di una decisione rapida sulla copertura deve osservare
le seguenti regole:
Per ottenere una decisione rapida sulla copertura, dovete soddisfare i
seguenti due requisiti:
o Potete ottenere una decisione rapida sulla copertura soltanto se
chiedete la copertura di cure mediche o di prestazioni non ancora
ricevute (non potete ottenere una decisione rapida sulla copertura
se la richiesta riguarda il pagamento di cure mediche o di
prestazioni già ricevute).
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
o Potete ottenere una decisione rapida sulla copertura soltanto se il
termine standard dei 3 giorni lavorativi può mettere in serio pericolo
la vostra vita, il vostro stato di salute o la vostra capacità di
raggiungere, mantenere o riacquisire la massima funzionalità.
 Se il vostro fornitore stabilisce che necessitate di una
decisione rapida sulla copertura, la riceverete
automaticamente.
 Se chiedete una decisione rapida sulla copertura senza
l'assistenza del vostro fornitore, saranno l'IDT, VNSNY
CHOICE FIDA Complete o lo specialista autorizzato a
determinare se potete ricevere una decisione rapida.
 Se l'IDT, VNSNY CHOICE FIDA Complete o lo
specialista autorizzato stabiliscono che le vostre
condizioni di salute non rispondono ai requisiti per una
decisione rapida sulla copertura, riceverete una lettera
in tal senso. In questo caso, l'IDT, VNSNY CHOICE
FIDA Complete o lo specialista autorizzato adotteranno
il termine standard dei 3 giorni lavorativi.
 Nella lettera vi verrà comunicato che, se il vostro
fornitore chiede una decisione rapida sulla copertura, la
riceverete automaticamente.
 Nella lettera vi verrà spiegato come presentare un
"reclamo rapido" contro la decisione di fornirvi una
decisione standard invece della decisione rapida da voi
richiesta (per ulteriori informazioni sulla procedura per
presentare reclami, compresi i reclami rapidi, consultate
la sezione 10 di questo capitolo).
Se la decisione sulla copertura è positiva, quando verrà fornito il
servizio o la prestazione?
Potrete ricevere il servizio o la prestazione entro 3 giorni lavorativi
(decisione standard) o entro 24 ore (decisione rapida) dalla richiesta. Se
l'IDT, VNSNY CHOICE FIDA Complete o lo specialista autorizzato
prolungano i tempi necessari per prendere una decisione sulla copertura,
potrete ricevere il servizio entro la fine di tale periodo prolungato.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Se la decisione sulla copertura è negativa, come verrà comunicata?
Se la risposta è negativa, riceverete un'apposita lettera con le motivazioni. Il
programma o l'IDT vi contatteranno anche telefonicamente.
• Se l'IDT, VNSNY CHOICE FIDA Complete o lo specialista autorizzato
rispondono negativamente, avete il diritto di chiederci di riesaminare e
modificare la decisione. Dovrete fare (presentare) un ricorso. La
presentazione di un ricorso consiste nel chiedere a VNSNY CHOICE
FIDA Complete di riesaminare la decisione di rifiutare la copertura.
• Se intendete fare ricorso, inizierete dal primo livello della procedura di
ricorso descritta di seguito nella sezione 5.3.
Sezione 5.3: Ricorso di primo livello per servizi, prestazioni e
farmaci (esclusi i farmaci coperti dal programma Medicare Parte D)
Cos'è un ricorso?
Un ricorso è un modo formale di chiederci di riesaminare una decisione
sulla copertura e di modificare tale decisione se ritenete che sia stato
commesso un errore. Se voi o il vostro fornitore non siete d'accordo su
una decisione, potete fare ricorso.
In ogni caso, dovete iniziare dal primo livello della procedura di ricorso.
Cos'è un ricorso di primo livello?
Un ricorso di primo livello è il primo ricorso presentato contro VNSNY
CHOICE FIDA Complete. VNSNY CHOICE FIDA Complete riesamina la
decisione sulla copertura per verificare che sia corretta. Il revisore sarà
un rappresentante di VNSNY CHOICE FIDA Complete che non fa parte
del vostro team interdisciplinare (IDT) e che non è stato coinvolto nella
decisione originale sulla copertura. Al termine del riesame, vi
comunicheremo la nostra decisione in forma scritta. Se avete bisogno di
una decisione rapida per motivi di salute, tenteremo di comunicarvi la
decisione anche telefonicamente.
Se la nostra decisione sul ricorso di primo livello non è a vostro favore,
inoltreremo automaticamente il vostro ricorso all'ufficio integrato per le
udienze amministrative (Integrated Administrative Hearing Office) per un
ricorso di secondo livello.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Come si presenta un ricorso di primo livello?
o
Per avviare il ricorso, voi, il vostro fornitore o un vostro
rappresentante dovete contattarci. Potete chiamarci al numero
1-866-783-1444 o inviarci il ricorso per iscritto. Per ulteriori
dettagli su come contattarci per i ricorsi, consultate il Capitolo 2,
a pagina 21.
o Potete chiederci un “ricorso standard” o un “ricorso rapido”.
o Se chiedete un ricorso rapido, dovete telefonarci al numero
1-866-791-2212. Gli utenti di apparecchi telefonici TTY dovranno
comporre il numero 711.
o Se chiedete un ricorso standard, potete presentare il ricorso in
forma scritta o telefonarci.
• Inviate una richiesta al seguente indirizzo:
VNSNY CHOICE
FIDA Grievance & Appeals
P.O. Box 445
Elmsford, NY 10523
•
Potete chiedere il ricorso anche chiamandoci al numero
1-866-783-1444. Gli utenti di apparecchi telefonici TTY
dovranno comporre il numero 711.
Il termine giuridico per indicare un “ricorso rapido” è “ricorso
d'urgenza”.
Il
ricorso può essere presentato da terzi?
Sì. Il ricorso può essere presentato dal vostro fornitore per vostro conto.
Inoltre, il ricorso può essere presentato per vostro conto da altre persone; in
tal caso, tuttavia, dovete compilare un modulo di nomina di un
rappresentante ("Appointment of Representative”) o scrivere e firmare una
lettera in cui indicate chi dovrà agire come vostro rappresentante. Il modulo
o la lettera autorizzeranno l'altra persona ad agire per vostro conto.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
 Per compilare il modulo di nomina di un rappresentante, chiamate i
Servizi per i partecipanti e richiedetene una copia. Il modulo è
disponibile anche sul sito Web di Medicare all'indirizzo
http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o sul
sito Web del programma all'indirizzo vnsnychoice.org. Il modulo
autorizzerà la persona indicata ad agire per vostro conto. Dovete
consegnarci una copia del modulo firmato; OPPURE
 Potete scrivere una lettera e spedirla a VNSNY CHOICE FIDA
Complete, oppure potete chiedere alla persona indicata nella
lettera come vostro rappresentante di consegnarla a VNSNY
CHOICE FIDA Complete.
 Se il ricorso è presentato da persone diverse da voi o dal vostro
fornitore, dobbiamo ricevere il modulo di nomina del rappresentante
compilato o una lettera apposita prima di poter esaminare il ricorso.
Quali sono i termini di presentazione di un ricorso?
Dovete presentare un ricorso entro 60 giorni di calendario dalla data di
ricevimento della lettera con cui vi viene comunicata la decisione sulla
copertura.
Se non riuscite a rispettare questo termine per un motivo valido,
potremmo concedervi una proroga per la presentazione del ricorso.
Alcuni esempi di motivi validi possono essere una malattia grave o l'invio
da parte nostra di informazioni errate circa i termini per la presentazione
di un ricorso.
 Nota: se fate ricorso perché vi è stato comunicato che un servizio da
voi ricevuto verrà modificato o cesserà, dovete presentare un ricorso
in tempi più rapidi se desiderate che il programma continui a fornirvi il
servizio mentre è in atto il ricorso. Consultate il paragrafo “Continuerò
a ricevere le prestazioni previste durante l'esame del ricorso di primo
livello?” a pagina 239 per ulteriori informazioni.
Posso ricevere una copia della documentazione del mio caso?
Sì. Potete richiederne una copia.
Il mio fornitore può fornirvi maggiori informazioni sul mio ricorso?
Sì, voi e il fornitore potete fornirci ulteriori informazioni a supporto della
richiesta di ricorso.
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Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
In che modo VNSNY CHOICE FIDA Complete prenderà la decisione
sul ricorso?
Riesaminiamo attentamente tutte le informazioni relative alla vostra
richiesta di copertura di servizi o prestazioni. Verifichiamo quindi che
tutte le regole sono state rispettate quando l'IDT, VNSNY CHOICE FIDA
Complete o lo specialista autorizzato hanno risposto negativamente alla
vostra richiesta. Il revisore sarà una persona che non fa parte dell'IDT e
che non ha partecipato alla decisione originale.
Se avremo bisogno di ulteriori informazioni, le richiederemo a voi o al
vostro fornitore.
Quando viene comunicata la decisione “standard” su un ricorso?
Se il ricorso riguarda farmaci Medicaid soggetti a prescrizione, dobbiamo
fornirvi una risposta entro 7 giorni di calendario dalla data di ricevimento
del ricorso. Per tutti gli altri ricorsi, dobbiamo fornirvi una risposta entro
30 giorni di calendario dalla data di ricevimento del ricorso. Vi forniremo
la nostra decisione con maggiore rapidità se le vostre condizioni di salute
lo richiedono.
 Tuttavia, se chiederete più tempo, o se da parte nostra avessimo
l'esigenza di raccogliere ulteriori informazioni, la procedura potrà
essere prolungata per un massimo di 14 giorni di calendario. Se
prevediamo tempi più lunghi per prendere una decisione, vi
invieremo una lettera in cui vi spiegheremo perché abbiamo bisogno
di più tempo.
 Se ritenete che non dovremmo aver bisogno di più tempo per
prendere una decisione, potete sporgere un “reclamo rapido” sulla
nostra decisione di richiedere tempi più lunghi. Se sporgete un
reclamo rapido, vi risponderemo entro 24 ore.
 Se non dovessimo fornire una risposta al vostro ricorso "standard"
entro 7 giorni di calendario (per i ricorsi relativi a farmaci da
prescrizione Medicaid) o 30 giorni di calendario (per tutti gli altri
ricorsi), oppure entro la fine del tempo aggiuntivo (se è stato
necessario), inoltreremo automaticamente il vostro caso al secondo
livello della procedura di ricorso. In questo caso sarete
opportunamente informati.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
 Se la nostra risposta è positiva a una parte o alla totalità delle
vostre richieste, dobbiamo appovare il servizio o la prestazione entro
7 giorni di calendario dal ricevimento del vostro ricorso relativo a
farmaci da prescrizione Medicaid, o 30 giorni di calendario dal
ricevimento del vostro ricorso di tipo diverso.
 Se la nostra risposta è negativa a una parte o alla totalità delle
vostre richieste, sarete informati tramite lettera. Nella lettera vi
spiegheremo che le pratiche del vostro caso sono state inoltrate
all'ufficio integrato per le udienze amministrative (Integrated
Administrative Hearing Office) per un ricorso di secondo livello. Per
ulteriori informazioni sulla procedura di ricorso di secondo livello,
consultate la sezione 5.4 di questo capitolo.
Qual è la procedura per le richieste di ricorso “rapido”?
Se chiedete un ricorso rapido, vi forniremo una risposta entro 72 ore dal
ricevimento del vostro ricorso. Vi forniremo la nostra risposta con
maggiore rapidità se le vostre condizioni di salute lo richiedono.
 Tuttavia, se chiederete più tempo, o se da parte nostra avessimo
l'esigenza di raccogliere ulteriori informazioni, la procedura potrà
essere prolungata per un massimo di 14 giorni di calendario. Se
prevediamo tempi più lunghi per prendere una decisione, vi
invieremo una lettera in cui vi spiegheremo perché abbiamo bisogno
di più tempo.
 Se non dovessimo fornire una risposta entro 72 ore o entro la fine
del tempo aggiuntivo (se è stato necessario), inoltreremo
automaticamente il vostro caso al secondo livello della procedura di
ricorso. In questo caso sarete opportunamente informati.
 Se la nostra risposta è positiva a una parte o alla totalità delle
vostre richieste, dobbiamo autorizzare o fornire la copertura entro 72
ore dal ricevimento del ricorso.
 Se la nostra risposta è negativa a una parte o alla totalità delle
vostre richieste, sarete informati tramite lettera. Nella lettera vi
spiegheremo che le pratiche del vostro caso sono state inoltrate
all'ufficio integrato per le udienze amministrative (Integrated
Administrative Hearing Office) per un ricorso di secondo livello. Per
ulteriori informazioni sulla procedura di ricorso di secondo livello,
consultate la sezione 5.4 di questo capitolo.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Continuerò a ricevere le prestazioni previste durante l'esame del
ricorso di primo livello?
Se l'IDT, VNSNY CHOICE FIDA Complete o lo specialista autorizzato
hanno deciso di modificare o cessare la copertura di un servizio, una
prestazione o un farmaco che state ricevendo, vi invieremo un avviso
prima di adottare l'azione proposta.
Se non siete d'accordo con tale azione, potete presentare un ricorso di
primo livello. Continueremo a coprire il servizio, la prestazione o il
farmaco se presenterete il ricorso di primo livello entro i 10 giorni di
calendario dalla data del timbro postale riportato sul nostro avviso e
comunque non oltre la data prevista per l'adozione dell'azione.
Se rispetterete questo termine, potrete continuare a ottenere il servizio,
la prestazione o il farmaco senza variazioni mentre è in atto il ricorso.
Anche tutti gli altri servizi, le prestazioni o i farmaci (non riguardanti il
vostro ricorso) continueranno a essere forniti senza variazioni.
Sezione 5.4: Ricorso di secondo livello per servizi, prestazioni e
farmaci (esclusi i farmaci coperti dal programma Medicare Parte D)
Cos'altro succede se VNSNY CHOICE FIDA Complete risponde
negativamente al primo livello?
Se la nostra risposta a una parte o alla totalità del vostro ricorso di primo
livello è negativa, inoltreremo automaticamente il vostro caso al secondo
livello della procedura di ricorso affinché venga riesaminato dall'ufficio
integrato per le udienze amministrative (Integrated Administrative
Hearing Office, IAHO).
Cos'è un ricorso di secondo livello?
Un ricorso di secondo livello è il secondo ricorso, gestito dall'ufficio
integrato per le udienze amministrative (Integrated Administrative
Hearing Office, IAHO). L'IAHO è un'organizzazione indipendente non
collegata a VNSNY CHOICE FIDA Complete. L'IAHO fa parte dell'unità
per le udienze amministrative FIDA (FIDA Administrative Hearing Unit)
presso l'ufficio per l'assistenza temporanea e l'assistenza ai disabili
(Office of Temporary and Disability Assistance, OTDA) dello stato.
Cosa succede durante il ricorso di secondo livello?
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
VNSNY CHOICE FIDA Complete inoltra automaticamente all'IAHO gli
eventuali casi rifiutati, per sottoporli a ricorso di secondo livello. VNSNY
CHOICE FIDA Complete vi comunicherà se il vostro caso è stato inviato
al secondo livello e verrete contattati dall'IAHO. L'avviso conterrà inoltre
le informazioni necessarie per contattare l'IAHO, nel caso in cui non
veniate contattati da tale ufficio per fissare l'udienza di ricorso di secondo
livello. Dovreste ricevere un avviso di udienza amministrativa dall'IAHO
almeno 10 giorni di calendario prima della data dell'udienza. L'udienza
verrà condotta di persona o telefonicamente da un funzionario incaricato.
Potete chiedere a VNSNY CHOICE FIDA Complete una copia delle
informazioni relative al vostro caso.
Il vostro ricorso di secondo livello può essere “standard” o “rapido”. In
caso di ricorso rapido al primo livello, anche al secondo livello il ricorso
sarà rapido. Inoltre, se l'IAHO stabilisce che avete bisogno di un ricorso
rapido, questo vi sarà accordato. In caso contrario, il ricorso sarà
standard.
 Ricorso standard di secondo livello: se il ricorso standard riguarda
farmaci Medicaid soggetti a prescrizione, l'IAHO deve fornirvi una
risposta entro 7 giorni di calendario dalla data in cui riceve il ricorso.
Per tutti gli altri ricorsi, l'IAHO deve fornirvi una risposta entro 90 giorni
di calendario dalla data in cui avrete presentato un ricorso a VNSNY
CHOICE FIDA Complete. L'IAHO vi fornirà una decisione con
maggiore rapidità se le vostre condizioni di salute lo richiedono.
 Ricorso rapido di secondo livello: l'IAHO deve fornirvi una risposta
entro 72 ore dalla data in cui riceve il ricorso.
Continuerò a ricevere le prestazioni previste durante l'esame del
ricorso di secondo livello?
Se alla presentazione del ricorso di primo livello avevate i requisiti per
continuare a ricevere l'assistenza, il servizio, la prestazione o il farmaco
oggetto del ricorso, questi continueranno a essere forniti anche durante
la procedura di secondo livello. Per informazioni sulla continuazione delle
prestazioni durante la procedura di ricorso di primo livello, consultate la
pagina 239.
Anche tutti gli altri servizi, le prestazioni e i farmaci (non riguardanti il
vostro ricorso) continueranno a essere forniti senza variazioni.
Come viene comunicata la decisione?
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Quando l'IAHO prende una decisione, vi invia una lettera in cui viene
spiegata la decisione e vengono fornite informazioni sui vostri ulteriori
diritti di ricorso. Se avevate i requisiti per un ricorso rapido, l'IAHO vi
comunicherà la decisione anche telefonicamente.
 Se la risposta dell'IAHO a una parte o alla totalità del vostro ricorso è
positiva, VNSNY CHOICE FIDA Complete deve autorizzare
immediatamente le prestazioni o i servizi (entro e non oltre 1 giorno
lavorativo dalla data della decisione).
 Se la risposta dell'IAHO a una parte o alla totalità del vostro ricorso è
negativa, significa che è stata confermata la decisione di primo livello.
In questo caso si avrà una “sospensione della decisione”, e il ricorso
verrà considerato temporaneamente respinto. Contro la decisione
dell'IAHO potete presentare un ulteriore ricorso.
Se la decisione dell'IAHO su una parte o sulla totalità del ricorso è
negativa, posso presentare un altro ricorso?
Se non siete d'accordo sulla decisione dell'IAHO, potete presentare un
ulteriore ricorso contro tale decisione al consiglio per i ricorsi Medicare
(Medicare Appeals Council, MAC) per un ricorso di terzo livello. La
decisione dell'IAHO non viene automaticamente inoltrata al MAC.
Dovrete quindi richiedere tale ricorso. Le istruzioni su come presentare
ricorso al MAC verranno fornite insieme all'avviso relativo alla decisione
dell'IAHO.
Per ulteriori informazioni sui successivi livelli di ricorso, consultate la
sezione 9 di questo capitolo.
Sezione 5.5: Problemi nei pagamenti
VNSNY CHOICE FIDA Complete ha definito delle regole per la fornitura
di servizi, prestazioni e farmaci. Una delle regole riguarda il fatto che i
servizi, le prestazioni e i farmaci forniti devono essere coperti da VNSNY
CHOICE FIDA Complete. Un'altra regola riguarda il fatto che dovete
ricevere i servizi da fornitori di assistenza sanitaria convenzionati con
VNSNY CHOICE FIDA Complete. Le regole sono descritte nel Capitolo 3
sezione B. Se seguite tutte queste regole, VNSNY CHOICE FIDA
Complete si farà carico dei vostri servizi.
Se non siete sicuri se VNSNY CHOICE FIDA Complete si farà carico di
un servizio, rivolgetevi al vostro Care Manager. Il Care Manager vi
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
spiegherà se VNSNY CHOICE FIDA Complete pagherà i vostri servizi o
se dovete chiedere una decisione sulla copertura a VNSNY CHOICE
FIDA Complete.
Se scegliete di ricevere un servizio, una prestazione o un farmaco non
coperto da VNSNY CHOICE FIDA Complete o se ricevete un servizio,
una prestazione o un farmaco da un fornitore non convenzionato con
VNSNY CHOICE FIDA Complete, il programma non pagherà
automaticamente il servizio, la prestazione o il farmaco. In tal caso,
potrebbe esservi richiesto di pagare i servizi, le prestazioni e i farmaci.
Se desiderate chiederci di pagare le cure mediche, leggete il Capitolo 7
del manuale relativo al pagamento di fatture ricevute per servizi,
prestazioni o farmaci Richieste di rimborso per servizi, prestazioni o
farmaci coperti dal programma. Nel Capitolo 7 vengono descritte le
situazioni in cui potreste avere bisogno di chiedere un rimborso o pagare
una fattura ricevuta da un fornitore. Viene inoltre spiegato come inviarci
la documentazione con cui chiederci il pagamento.
Come chiedere a VNSNY CHOICE FIDA Complete il rimborso per
servizi o prestazioni già pagati
Se desiderate chiedere un rimborso, state chiedendo a VNSNY CHOICE
FIDA Complete o al vostro team interdisciplinare (IDT) una decisione
sulla copertura. VNSNY CHOICE FIDA Complete o l'IDT decideranno se
il servizio, la prestazione o il farmaco pagato è coperto e verificheranno
che abbiate rispettato tutte le regole sull'uso della copertura.
 Se i servizi, le prestazioni o i farmaci che avete pagato sono coperti
e avete rispettato tutte le regole, vi rimborseremo il costo di tali
servizi, prestazioni o farmaci entro 60 giorni di calendario dalla
vostra richiesta.
Se invece non avete ancora pagato i servizi, le prestazioni o i
farmaci, invieremo il pagamento direttamente al vostro fornitore. Il
nostro pagamento rappresenta una risposta positiva alla vostra
richiesta di una decisione sulla copertura.
 Se i servizi, le prestazioni o i farmaci non sono coperti o se non
avete rispettato tutte le regole, vi invieremo una lettera con cui vi
comunicheremo che non pagheremo i servizi, le prestazioni o i
farmaci e vi forniremo le nostre motivazioni.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Che succede se VNSNY CHOICE FIDA Complete non conferma il
pagamento?
Se non siete d'accordo con la decisione di VNSNY CHOICE FIDA
Complete o del vostro IDT, potete presentare un ricorso. Seguite la
procedura di ricorso descritta nella sezione 5.3. Nel seguire tali istruzioni,
notate quanto segue:
 Se presentate un ricorso per un rimborso, siamo tenuti a fornirvi una
risposta entro 60 giorni di calendario dal ricevimento del ricorso.
 Se desiderate essere rimborsati per servizi, prestazioni o farmaci
che avete già ricevuto e pagato, non potete chiedere un ricorso
rapido.
 Se la nostra risposta al ricorso è “negativa”, il vostro caso sarà
inoltrato automaticamente all'ufficio integrato per le udienze
amministrative (Integrated Administrative Hearing Office, IAHO). In tal
caso, vi invieremo apposita comunicazione per lettera.
o Se l'IAHO revoca la decisione del programma e stabilisce che
dobbiamo procedere al pagamento, provvederemo a eseguire il
pagamento a vostro favore o a favore del vostro fornitore entro
30 giorni di calendario. Se la risposta al ricorso è positiva in
qualsiasi fase della procedura di ricorso successiva al secondo
livello, VNSNY CHOICE FIDA Complete deve eseguire il
pagamento richiesto a vostro favore o a favore del vostro
fornitore entro 60 giorni di calendario.
o Se la risposta dell'IAHO al ricorso è negativa, significa che
l'IAHO condivide la decisione del programma di non approvare la
vostra richiesta (in questo caso si avrà una “sospensione della
decisione”, e il ricorso verrà considerato temporaneamente
respinto). Potete presentare un ricorso contro questa decisione
al consiglio per i ricorsi Medicare (Medicare Appeals Council),
come descritto nella sezione 9 di questo capitolo.
?
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 6: Farmaci coperti dal programma Medicare Parte D
Sezione 6.1: Cosa fare in caso di problemi nell'ottenere un farmaco
della Parte D o se si desidera essere rimborsati per un farmaco
della Parte D
La vostra copertura in qualità di partecipanti al programma VNSNY CHOICE
FIDA Complete comprende numerosi farmaci soggetti a prescrizione. La
maggior parte di questi farmaci è inclusa nella “Parte D”. Sono pochi i farmaci
non coperti dal programma Medicare Parte D che sono compresi invece in
Medicaid. La presente sezione riguarda soltanto i ricorsi relativi ai farmaci
della Parte D.
o Il Prontuario dei farmaci coperti dal programma (prontuario) comprende
alcuni farmaci contrassegnati da un asterisco (*). Tali farmaci non sono
inclusi nel prontuario dei farmaci della Parte D. I ricorsi o le decisioni
sulla copertura dei farmaci contrassegnati da un asterisco (*) seguono la
procedura descritta nella sezione 5.
È possibile chiedere una decisione sulla copertura o presentare un
ricorso relativo a farmaci soggetti a prescrizione della Parte D?
Sì. Seguono alcuni esempi di decisioni sulla copertura che potete
chiedere a VNSNY CHOICE FIDA Complete o al vostro team
interdisciplinare (IDT) riguardo ai vostri farmaci della Parte D:
 Avete chiesto una proroga a VNSNY CHOICE FIDA Complete o al
vostro IDT:
» Richiesta rivolta a VNSNY CHOICE FIDA Complete o all'IDT per
la copertura di un farmaco della Parte D non compreso nel
nostro prontuario dei farmaci coperti dal programma.
» Richiesta rivolta a VNSNY CHOICE FIDA Complete o all'IDT per
revocare una limitazione relativa alla copertura di un farmaco (ad
esempio, relativa alla quantità di farmaco che potete ottenere).
 Avete chiesto a VNSNY CHOICE FIDA Complete o all'IDT se un
farmaco è compreso nella vostra copertura (ad esempio, quando un
farmaco è compreso nel prontuario VNSNY CHOICE FIDA
Complete, ma dovete ottenere la nostra approvazione affinché il
farmaco rientri nella vostra copertura).
?
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
» Nota: se il farmacista vi comunica che non può accettare la
prescrizione, riceverete una lettera che indicherà chi contattare
per ottenere una decisione sulla copertura.
 Avete chiesto a VNSNY CHOICE FIDA Complete o all'IDT di
stabilire che VNSNY CHOICE FIDA Complete debba rimborsarvi
una farmaco soggetto a prescrizione che avete già acquistato. Si
tratta di una richiesta di decisione sulla copertura relativa a un
pagamento.
Il termine giuridico per indicare una decisione sulla copertura
relativa ai farmaci della Parte D è “determinazione della
copertura”.
Se non siete d'accordo con una decisione sulla copertura adottata dal
programma o dall'IDT, potete presentare un ricorso. Nella presente
sezione viene spiegato come chiedere decisioni sulla copertura e come
presentare un ricorso.
?
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Il seguente prospetto vi consentirà di determinare quale parte contiene
informazioni relative alla situazione specifica:
Quale di queste situazioni vi
riguarda?
?
Avete bisogno un
farmaco non
compreso nel
prontuario o
desiderate
chiederci di
revocare una
regola o una
limitazione
relativa alla
copertura di un
farmaco?
Desiderate
chiederci la
copertura di un
farmaco
compreso nel
prontuario e
ritenete di
soddisfare i
requisiti riguardo
alle regole e alle
limitazioni del
programma (ad
esempio,
l'approvazione
anticipata) per il
farmaco
richiesto?
Desiderate
essere rimborsati
per un farmaco
che avete già
ricevuto e
pagato?
Vi abbiamo già
comunicato che
non copriremo né
pagheremo un
farmaco nel
modo in cui
desiderate che
venga coperto o
pagato?
Potete chiedere
al programma o
all'IDT di
concedervi una
deroga (si tratta
di una decisione
sulla copertura).
Iniziate dalla
sezione 6.2 di
questo capitolo.
Inoltre,
consultate le
sezioni 6.3 e 6.4.
Potete chiedere al
programma o
all'IDT una
decisione sulla
copertura.
Passate alla
Sezione 6.4 di
questo capitolo.
Potete chiedere
al programma o
all'IDT il rimborso
da parte del
programma (si
tratta di una
decisione sulla
copertura).
Passate alla
Sezione 6.4 di
questo capitolo.
Potete presentare
un ricorso (ciò
significa che
chiedete una
rivalutazione di
una decisione).
Passate alla
sezione 6.5 di
questo capitolo.
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 6.2: Cos'è una deroga?
Una deroga consiste nel permesso di ottenere la copertura di un farmaco
normalmente non compreso nel prontuario dei farmaci coperti dal
programma o di utilizzare tale farmaco a prescindere da determinate
regole e limitazioni. Se un farmaco non è compreso nel nostro prontuario
o non è coperto nelle modalità che desiderate, potete chiedere al
programma o al vostro team interdisciplinare (IDT) di effettuare una
“deroga”.
Quando chiedete una deroga, il prescrivente dovrà spiegare le
motivazioni mediche per le quali chiedete la deroga.
Seguono alcuni esempi di deroghe che voi o il prescrivente potete
chiedere al programma o all'IDT:
1.
Copertura di un farmaco della Parte D non compreso nel Prontuario dei
farmaci coperti dal programma (prontuario).
2.
Rimozione di una limitazione alla copertura. Sono presenti ulteriori regole e
limitazioni riguardanti determinati farmaci del nostro prontuario (per ulteriori
informazioni, consultate il Capitolo 5 sezione C).
 Le ulteriori regole e limitazioni sulla copertura di determinati farmaci
sono:
» Richiesta di autorizzazione prima della copertura del farmaco da
parte di VNSNY CHOICE FIDA Complete (questa procedura viene
talvolta denominata “autorizzazione anticipata”).
» Richiesta di provare un farmaco diverso prima della copertura del
farmaco da parte di VNSNY CHOICE FIDA Complete (questa
procedura viene talvolta denominata “terapia a gradini”).
» Limiti quantitativi. Per alcuni farmaci, VNSNY CHOICE FIDA
Complete prevede un limite al quantitativo che può essere fornito.
Il termine giuridico per la richiesta di rimozione di una
restrizione sulla copertura di un farmaco è talvolta definito
come “deroga al prontuario”.
?
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 6.3: Informazioni utili da conoscere sulla richiesta di
deroghe
Il prescrivente deve spiegare le motivazioni mediche
Il prescrivente deve fornire a VNSNY CHOICE FIDA Complete o al
vostro team interdisciplinare (IDT) una dichiarazione in cui spiega i motivi
medici che giustificano la richiesta di una deroga. La decisione sulla
deroga verrà presa più rapidamente se accluderete queste informazioni
del prescrivente alla richiesta di deroga.
In genere, il nostro prontuario comprende più farmaci in grado di curare
una determinata malattia. Queste altre possibilità vengono denominate
farmaci “alternativi”. Se un farmaco alternativo può rivelarsi altrettanto
efficace del farmaco richiesto, senza causare ulteriori effetti collaterali o
altri problemi di salute, VNSNY CHOICE FIDA Complete o l'IDT in
genere non accettano la richiesta di deroga.
VNSNY CHOICE FIDA Complete o l'IDT risponderanno
positivamente o negativamente alla richiesta di deroga
 Se VNSNY CHOICE FIDA Complete o l'IDT rispondono
positivamente alla richiesta di deroga, la deroga dura di solito fino
alla fine dell'anno solare. Questa condizione si presenta se il
fornitore continua a prescrivervi il farmaco e il farmaco continua a
rivelarsi sicuro ed efficace per la cura della malattia.
 Se VNSNY CHOICE FIDA Complete o l'IDT rispondono
negativamente alla richiesta di deroga, potete chiedere un riesame
della decisione presentando un ricorso. Nella sezione 6.5 viene
spiegato come presentare un ricorso.
?
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Nella sezione seguente viene spiegato come chiedere una decisione
sulla copertura, comprese le deroghe.
Sezione 6.4: Come chiedere una decisione sulla copertura o sul
rimborso di un farmaco
della Parte D, compresa
una deroga
In breve: Come chiedere una
Come procedere
decisione sulla copertura per un
 Chiedete il tipo di
farmaco o pagamento
decisione sulla
Chiamate, scrivete o inviate un fax
copertura che
al vostro Care Manager o ai
desiderate. Telefonate,
Servizi per i partecipanti. In
scrivete o inviate un
alternativa, chiedete al vostro
fax al vostro Care
rappresentante o al prescrivente di
chiedere una decisione sulla
Manager o ai Servizi
copertura per vostro conto. Per
per i partecipanti per
decisioni standard sulla copertura
inoltrare la richiesta.
riceverete una risposta entro 72
Questa operazione può
ore. Per richieste di rimborso
essere eseguita da voi,
relative a un farmaco coperto dalla
da un vostro
Parte D che avete già pagato
rappresentante o dal
riceverete una risposta entro 14
prescrivente. Potete
giorni di calendario.
chiamare i Servizi per i
 Se richiedete una deroga,
partecipanti al numero
dovete allegare la dichiarazione
1-866-783-1444.
giustificativa del prescrivente.
Potete contattare il
 Voi o il prescrivente potete
vostro
richiedere una decisione rapida
Care Manager al
(che in genere prevede una
numero
risposta entro 24 ore).
1-866-783-1444.
 Leggete questo capitolo per
 Voi, il prescrivente o
sapere se avete diritto a una
chiunque agisca per
decisione rapida. Il capitolo
vostro conto può
contiene anche informazioni sui
chiedere una decisione
termini previsti per le decisioni.
sulla copertura. Anche
un avvocato può agire
per vostro conto.
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
 Consultate la sezione 4 per sapere come autorizzare altri ad agire
come vostri rappresentanti.
 Il vostro prescrivente non avrà bisogno di alcuna autorizzazione
scritta per richiedere una decisione sulla copertura per vostro conto.
 Se desiderate chiedere a VNSNY CHOICE FIDA Complete di essere
rimborsati per un farmaco, consultate il Capitolo 7 sezione A di questo
manuale. Nel Capitolo 7 vengono descritti i casi in cui può essere
opportuno chiedere un rimborso. Viene inoltre spiegato come inviarci
la documentazione con cui chiedere a VNSNY CHOICE FIDA
Complete di rimborsarvi il costo di un farmaco che avete già pagato.
 Se desiderate chiedere una deroga, fornite la “dichiarazione
giustificativa”. Il fornitore deve indicare al programma o al vostro
team interdisciplinare (IDT) i motivi medici che giustificano la deroga
per il farmaco. Questa motivazione rappresenta la “dichiarazione
giustificativa”.
Il prescrivente può inviarci la dichiarazione per fax o per posta. In
alternativa, il prescrivente può parlare direttamente con noi
telefonicamente e quindi inviarci una dichiarazione per fax o per posta.
In caso di urgenza per motivi di salute, chiedete una “decisione
rapida sulla copertura”.
Vengono applicati i “termini standard”, a meno che il programma o l'IDT
non abbiano concordato l'applicazione di “termini rapidi”.
 Una decisione standard sulla copertura viene fornita dal programma
o dall'IDT entro 72 ore dal ricevimento della dichiarazione del
prescrivente.
 Una decisione rapida sulla copertura viene fornita dal programma o
dall'IDT entro 24 ore dal ricevimento della dichiarazione del
prescrivente.
» Potete ottenere una decisione rapida sulla copertura soltanto se
la chiedete per un farmaco che non avete ancora ricevuto (non
potete ottenere una decisione rapida sulla copertura se
chiedete il rimborso di un farmaco già acquistato).
» Potete ottenere una decisione rapida sulla copertura soltanto se
il ricorso ai termini standard potrebbe causare gravi danni alla
vostra salute o compromettere la vostra funzionalità.
?
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
» Se il prescrivente stabilisce che il vostro stato di salute
necessita di una “decisione rapida sulla copertura”, il
programma o l'IDT accetteranno automaticamente di fornirvi
una decisione rapida sulla copertura e la relativa lettera
conterrà tale informazione.
Se chiedete una decisione rapida sulla copertura in maniera
autonoma (senza l'assistenza del prescrivente), il programma o
l'IDT stabiliranno se concedervi una decisione rapida sulla
copertura.
Se il programma o l'IDT stabiliscono di concedervi una
decisione standard, riceverete una lettera contenente tale
informazione. Nella lettera vi verrà spiegato come presentare
un reclamo sulla decisione di concedervi una decisione
standard. Potete sporgere un “reclamo rapido” e ottenere una
decisione entro 24 ore.
» Se il programma o l'IDT stabiliscono che la vostra malattia non
risponde ai requisiti necessari per ottenere una decisione rapida
sulla copertura, riceverete una lettera contenente tale
informazione (e verranno applicati invece i termini standard).
Il termine giuridico per indicare una “decisione rapida sulla
copertura” è “determinazione d'urgenza della copertura”.
Termini per una “decisione rapida sulla copertura”
 Se il programma o l'IDT applicano i termini rapidi, riceverete una
risposta entro 24 ore, ovvero entro 24 ore dal ricevimento della
vostra richiesta da parte del programma o dell'IDT. Oppure, se
desiderate chiedere una deroga, entro 24 ore dal ricevimento da
parte del programma o dell'IDT della dichiarazione redatta dal
prescrivente a sostegno della vostra richiesta. Se il vostro stato di
salute lo richiede, riceverete una risposta in tempi più brevi.
 Se il programma o l'IDT non dovessero rispettare questo termine,
invieremo la vostra richiesta a un ente di revisione indipendente,
un'organizzazione esterna indipendente che esaminerà la vostra
richiesta ed emetterà una decisione.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
251
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
 Se la risposta è positiva a una parte o alla totalità delle vostre
richieste, dobbiamo fornirvi la copertura entro 24 ore dal ricevimento
delle richieste o della dichiarazione giustificativa del prescrivente.
 Se la risposta è negativa a una parte o alla totalità delle vostre
richieste, sarete informati tramite lettera delle ragioni di tale decisione.
Nella lettera verrà inoltre spiegato come fare ricorso contro la nostra
decisione.
Termini di una “decisione standard sulla copertura” per un farmaco
che non avete ancora ricevuto
 Se il programma o l'IDT applicano i termini standard, riceverete una
risposta entro 72 ore dal ricevimento della vostra richiesta, oppure,
se state chiedendo una deroga, dal ricevimento della dichiarazione
giustificativa del prescrivente. Se il vostro stato di salute lo richiede,
riceverete una risposta in tempi più brevi.
 Se il programma o l'IDT non dovessero rispettare questo termine,
inoltreremo la vostra richiesta a un ente di revisione indipendente
che esaminerà la richiesta.
 Se la risposta è positiva a una parte o alla totalità delle vostre
richieste, dobbiamo approvare o fornirvi la copertura entro 72 ore
dalla richiesta o, se state chiedendo una deroga, dal ricevimento della
dichiarazione giustificativa del prescrivente.
 Se la risposta è negativa a una parte o alla totalità delle vostre
richieste, sarete informati tramite lettera delle ragioni di tale decisione.
Nella lettera verrà inoltre spiegato come fare ricorso contro la
decisione.
Termini di una "decisione standard sulla copertura" per il
pagamento di un farmaco che avete già acquistato
 Il programma o l'IDT devono fornire una risposta entro 14 giorni di
calendario dal ricevimento della richiesta.
 Se il programma o l'IDT non dovessero rispettare questo termine,
invieremo la vostra richiesta a un ente di revisione indipendente che
esaminerà la richiesta.
 Se la risposta è positiva a una parte o alla totalità delle vostre
richieste, eseguiremo il pagamento a vostro favore entro 14 giorni di
calendario dal ricevimento della richiesta.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
 Se la risposta è negativa a una parte o alla totalità delle vostre
richieste, sarete informati tramite lettera delle ragioni di tale decisione.
Nella lettera verrà inoltre spiegato come fare ricorso contro la
decisione.
Sezione 6.5: Ricorso di primo livello per farmaci coperti dalla Parte D
 Per avviare il ricorso,
è necessario che voi,
il prescrivente o un
vostro
rappresentante ci
contattiate.
 Se desiderate
chiedere un ricorso
standard, potete
presentare il ricorso
inviando una
richiesta in forma
scritta. È inoltre
possibile fare
richiesta di ricorso
telefonando al
numero 1-888-6727205.
 Per chiedere un
ricorso rapido, potete
presentare il ricorso
in forma scritta o
potete telefonarci.
In breve: Come presentare un
ricorso di primo livello
La richiesta può essere redatta in
forma scritta da voi, dal
prescrivente o dal vostro
rappresentante e inviata per posta
o per fax. È inoltre possibile fare
richiesta di ricorso chiamandoci
telefonicamente.
 La richiesta va presentata entro
60 giorni di calendario dalla
decisione oggetto di ricorso. Se
per un valido motivo avete
superato il termine previsto,
avrete ancora diritto a
presentare ricorso.
 Voi, il prescrivente o un vostro
rappresentante potrà contattarci
per richiedere un ricorso rapido.
 Leggete questo capitolo per
sapere se avete diritto a una
decisione rapida. Il capitolo
contiene anche informazioni sui
termini previsti per le decisioni.
 Presentate la vostra
richiesta di ricorso
entro 60 giorni di
calendario dalla data
della lettera con cui vi verrà comunicata la decisione. Se non riuscite
a rispettare questo termine per un motivo valido, potremo
concedervi una proroga per la presentazione del ricorso. Ad
esempio, alcuni motivi validi per non essere riusciti a rispettare il
termine potrebbero riguardare una malattia grave che vi ha impedito
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
di contattarci o il fatto che vi abbiamo fornito informazioni errate o
incomplete circa il termine per la presentazione del ricorso.
Il termine giuridico per indicare un ricorso al programma in
merito a una decisione sulla copertura per un farmaco della
Parte D è “riesame” del programma.
 Potete chiedere una copia delle informazioni nel ricorso e
aggiungere ulteriori informazioni.
 Avete il diritto di chiedere una copia delle informazioni relative al
ricorso.
» Se lo desiderate, voi e il prescrivente potete fornirci ulteriori
informazioni a supporto della richiesta di ricorso.
In caso di urgenza per motivi di salute, chiedete un “ricorso
rapido”.
 Se fate ricorso contro una decisione del programma o dell'IDT su un
farmaco che non avete ancora ricevuto, voi e il prescrivente dovrete
decidere se presentare un “ricorso rapido”.
 I requisiti per poter chiedere un “ricorso rapido” sono gli stessi di
quelli necessari per ottenere una “decisione rapida sulla copertura”
descritti nella sezione 6.4 del presente capitolo.
Il termine giuridico per indicare un “ricorso rapido” è “ricorso
d'urgenza”.
VNSNY CHOICE FIDA Complete esaminerà il ricorso e prenderà
una decisione
 Riesamineremo attentamente tutte le informazioni relative alla
vostra richiesta di copertura. Verificheremo che tutte le regole sono
state rispettate quando il programma o l'IDT hanno risposto
negativamente alla vostra richiesta. Potremmo contattare voi o il
prescrivente per ottenere ulteriori informazioni.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Termini per un “ricorso rapido”
 Se applicheremo i termini rapidi, vi forniremo una risposta entro
72 ore dal ricevimento del vostro ricorso o anche prima, in caso di
urgenza per motivi di salute.
 Se non riceverete una risposta entro 72 ore, inoltreremo la vostra richiesta
al secondo livello della procedura di ricorso. Al secondo livello, la nostra
decisione sarà riesaminata da un ente di revisione indipendente.
 Se la nostra risposta è positiva a una parte o alla totalità delle
vostre richieste, dobbiamo fornirvi la copertura entro 72 ore dal
ricevimento del ricorso.
 Se la nostra risposta è negativa a una parte o alla totalità delle
vostre richieste, sarete informati tramite lettera delle ragioni di tale
decisione e vi verrà illustrato come presentare un eventuale ricorso.
Termini per un “ricorso standard”
 Se applicheremo i termini standard, dovremo fornirvi una risposta
entro 7 giorni di calendario dal ricevimento del vostro ricorso o
anche prima, in caso di urgenza per motivi di salute. Se ritenete che
il vostro sia un caso di urgenza per motivi di salute, dovete chiedere
un “ricorso rapido”.
 Se non forniremo una decisione entro 7 giorni di calendario,
inoltreremo la vostra richiesta al secondo livello della procedura di
ricorso. Al secondo livello, la nostra decisione sarà riesaminata da
un ente di revisione indipendente.
 Se la nostra risposta è positiva a una parte o alla totalità delle
vostre richieste:
» Se approviamo una richiesta di copertura, dobbiamo fornirvi la
copertura quanto prima in considerazione delle vostre esigenze
di salute e non oltre 7 giorni di calendario dal ricevimento del
ricorso.
» Se approviamo una richiesta di rimborso relativa a un farmaco
che avete già acquistato, vi invieremo il pagamento entro 30
giorni di calendario dal ricevimento della richiesta di ricorso.
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
 Se la nostra risposta è negativa a una parte o alla totalità delle
vostre richieste, sarete informati tramite lettera delle ragioni di tale
decisione e vi verrà illustrato come presentare un eventuale ricorso.
Sezione 6.6: Ricorso di secondo livello per farmaci coperti dalla
Parte D
Se rispondiamo
negativamente al vostro
ricorso, potete scegliere se
accettare questa decisione
o continuare presentando
un altro ricorso. Se decidete
di procedere al ricorso di
secondo livello, la nostra
decisione sarà riesaminata
da un ente di revisione
indipendente.
 Se desiderate che il
vostro caso venga
riesaminato dall'ente di
revisione indipendente,
dovete presentare la
richiesta di ricorso in
forma scritta. Nella
lettera relativa alla
nostra decisione
riguardo al ricorso di
primo livello viene
spiegato come
presentare la richiesta
di ricorso di secondo
livello.
In breve: Come presentare un
ricorso di secondo livello
Se desiderate sottoporre il vostro
caso all'ente di revisione
indipendente per un riesame,
dovete presentare una richiesta di
ricorso scritta
 La richiesta va presentata entro
60 giorni dalla decisione oggetto
di ricorso. Se per un valido
motivo avete superato il termine
previsto, avete ancora diritto a
presentare ricorso.
 Voi, il prescrivente o un vostro
rappresentante potete richiedere
il ricorso di secondo livello.
 Leggete questo capitolo per
sapere se avete diritto a una
decisione rapida. Il capitolo
contiene anche informazioni sui
termini previsti per le decisioni.
 Se presentate il ricorso all'ente di revisione indipendente, invieremo
a quest'ultimo la documentazione del caso. Avete il diritto di
chiedere una copia delle informazioni relative al ricorso.
 È vostro diritto fornire all'ente di revisione indipendente ulteriori
informazioni a supporto del ricorso.
?
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tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
 L'ente di revisione indipendente è un'organizzazione indipendente
incaricata da Medicare. Non è collegata a VNSNY CHOICE FIDA
Complete e non è un'agenzia governativa.
 I revisori dell'ente di revisione indipendente esamineranno
attentamente tutte le informazioni riguardanti il vostro ricorso.
L'organizzazione vi invierà una lettera in cui descriverà la propria
decisione.
Termini per il “ricorso rapido” al secondo livello
 In caso di urgenza per motivi di salute, chiedete un “ricorso rapido”
all'ente di revisione indipendente.
 Se l'ente di revisione vi concede il “ricorso rapido”, deve rispondere
al vostro ricorso di secondo livello entro 72 ore dal ricevimento della
richiesta di ricorso.
 Se l'ente di revisione indipendente risponde positivamente a una
parte o alla totalità delle vostre richieste, dobbiamo autorizzare o
fornire la copertura del farmaco entro 24 ore dal ricevimento della
decisione.
Termini per il “ricorso standard” al secondo livello
 Se avete presentato un ricorso standard al secondo livello, l'ente di
revisione indipendente deve fornire una risposta al vostro ricorso di
secondo livello entro 7 giorni di calendario dal ricevimento del
ricorso.
» Se l'ente di revisione indipendente risponde positivamente a una
parte o alla totalità delle vostre richieste, dobbiamo autorizzare o
fornire la copertura del farmaco entro 72 ore dal ricevimento
della decisione.
» Se l'ente di revisione indipendente approva una richiesta di
rimborso relativa a un farmaco che avete già acquistato, vi
invieremo il pagamento entro 30 giorni di calendario dal
ricevimento della decisione.
Cosa fare se l'ente di revisione indipendente risponde
negativamente al ricorso di secondo livello
Una risposta negativa significa che l'ente di revisione indipendente
condivide la nostra decisione di non approvare la vostra richiesta. In
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
questo caso si avrà una “sospensione della decisione”, e il ricorso verrà
considerato temporaneamente respinto.
Se il valore in dollari della copertura del farmaco desiderata corrisponde
a un determinato importo minimo, potete presentare un ulteriore ricorso
di terzo livello. Nella lettera che riceverete dall'ente di revisione
indipendente vi sarà indicato l'importo in dollari necessario per portare
avanti la procedura di ricorso. Il ricorso di terzo livello viene gestito da un
giudice amministrativo (Administrative Law Judge, ALJ).
Sezione 7: Richiesta di copertura per degenze ospedaliere
prolungate
Quando venite ricoverati in ospedale, avete il diritto di ricevere tutti i
servizi ospedalieri compresi nella nostra copertura che sono necessari
per giungere alla diagnosi e stabilire una cura della malattia o della
lesione.
Durante la permanenza in ospedale, il vostro medico, il team
interdisciplinare (IDT) e il personale ospedaliero vi assisteranno nei
preparativi per il giorno in cui tornerete a casa. Vi aiuteranno inoltre a
organizzare le eventuali terapie che dovrete probabilmente seguire da
casa.
 Il giorno del vostro ritorno a casa costituisce la “data di dimissione”.
La copertura di VNSNY CHOICE FIDA Complete per la vostra
permanenza in ospedale termina in tale data.
 La data di dimissione vi verrà comunicata dal medico, dall'IDT o dal
personale ospedaliero.
Se ritenete che il vostro ritorno a casa sia prematuro, potete chiedere di
prolungare il ricovero. È disponibile un'altra procedura speciale per
ricorrere contro la decisione di dimissione dell'ospedale. La procedura
viene gestita dall'organizzazione per il miglioramento della qualità
(Quality Improvement Organization, QIO) indicata da Medicare.
Si raccomanda di usare la procedura rapida anziché la procedura di
ricorso standard descritta nella sezione 5, benché siano entrambe
disponibili. In questa sezione viene spiegato come presentare un ricorso
attraverso l'organizzazione QIO, e viene ricordata la possibilità di
presentare ricorso contro VNSNY CHOICE FIDA Complete.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 7.1: Informazioni sui vostri diritti con Medicare
Entro due giorni dal ricovero in ospedale, l'impiegato assegnato al caso o
un infermiere vi consegneranno un avviso dal titolo Messaggio
importante di Medicare sui diritti dei pazienti (An Important Message from
Medicare about Your Rights). Se questo avviso non vi viene fornito,
rivolgetevi al personale ospedaliero per ottenerlo. Per ricevere
assistenza, contattate i Servizi per i partecipanti (i numeri di telefono
sono stampati sulla copertina posteriore del presente manuale). Potete
inoltre chiamare il numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),
disponibile tutti i giorni, 24 ore su 24. Gli utenti di apparecchi telefonici
TTY possono chiamare il numero 1-877-486-2048.
Leggete attentamente questo avviso e chiedete chiarimenti se non capite
qualcosa. Il Messaggio importante contiene informazioni sui vostri diritti
di paziente ospedaliero, in particolare:
 Il diritto di ottenere servizi coperti da Medicare durante e dopo il
vostro ricovero in ospedale. È vostro diritto sapere quali servizi sono
coperti, a chi verranno addebitati e dove potete ottenerli.
 Il diritto di essere informato delle decisioni relative alla durata della
vostra permanenza in ospedale.
 Il diritto di sapere a chi rivolgere eventuali richieste di chiarimenti
sulla qualità delle cure ospedaliere.
 Il diritto di fare ricorso se ritenete che la vostra dimissione sia
prematura.
Firmate l'avviso di Medicare per indicare che lo avete ricevuto e che siete
consapevoli dei vostri diritti. La firma dell'avviso non presuppone che
accettate la data di dimissione comunicatavi dal medico o dal personale
ospedaliero.
Conservate una copia dell'avviso firmato in modo da avere sempre a
disposizione le informazioni in essa contenute.
 Per visionare preliminarmente una copia dell'avviso, chiamate i
Servizi per i partecipanti al numero 1-866-783-1444. Potete inoltre
contattare 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), disponibile tutti i
giorni, 24 ore su 24. Gli utenti che utilizzano apparecchi telefonici
TTY possono contattare il numero 1-877-486-2048. La chiamata è
gratuita.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Potete inoltre visualizzare l'avviso online all'indirizzo
https://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.
 Se avete bisogno di assistenza, chiamate i Servizi per i partecipanti
al numero 1-866-783-1444. Potete inoltre chiamare il numero
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), disponibile tutti i giorni,
24 ore su 24. Gli utenti che utilizzano apparecchi telefonici TTY
possono contattare il numero 1-877-486-2048. La chiamata è gratuita.
Sezione 7.2: Ricorso di primo livello tramite l'organizzazione per il
miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization, QIO)
per la modifica della data di dimissione
Se desiderate che la nostra copertura di servizi ospedalieri per pazienti
ricoverati abbia una durata maggiore, dovete presentare un ricorso. In
questa sezione viene spiegato come presentare un ricorso di primo
livello tramite l'organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality
Improvement Organization, QIO). L'organizzazione QIO eseguirà un
riesame del ricorso di primo livello per stabilire se la data di dimissione
prevista è appropriata per voi dal punto di vista medico.
Per presentare un ricorso di primo livello tramite QIO per cambiare la
vostra data di dimissione, contattate Livanta (QIO per lo Stato di New
York) al numero 1-866-815-5440.
Telefonate subito
Telefonate all'organizzazione per
il miglioramento della qualità
(QIO) prima di ritornare a casa e
non oltre la data di dimissione
prevista. Il Messaggio importante
di Medicare sui diritti dei pazienti
contiene informazioni per
contattare l'organizzazione per il
miglioramento della qualità (QIO).
 Se telefonate prima del
vostro ritorno a casa, siete
autorizzati a rimanere in
ospedale dopo la data di
dimissione prevista senza
pagamenti aggiuntivi
?
In breve: Come presentare
un ricorso di primo livello
tramite QIO per la modifica
della data di dimissione
Chiamate l'organizzazione
per il miglioramento della
qualità (QIO) competente
per il vostro Stato al numero
1-866-815-5440 e chiedete un
“riesame rapido”.
Chiamate prima di lasciare
l'ospedale e prima della data di
dimissione prevista.
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
nell'attesa di conoscere la decisione sul vostro ricorso da parte
dell'organizzazione QIO.
 Se non telefonate per presentare ricorso e decidete di rimanere in
ospedale dopo la data di dimissione prevista, vi potrebbe essere
richiesto di pagare tutti i costi per le cure ospedaliere ricevute dopo
la data di dimissione prevista.
 Se avete superato il termine previsto per telefonare all'organizzazione
per il miglioramento della qualità (QIO) riguardo al ricorso, potete
presentare il ricorso direttamente a VNSNY CHOICE FIDA Complete.
Per i dettagli, consultate la sezione 5.
Desideriamo assicurarci che siate al corrente delle procedure da seguire
e dei termini da rispettare.
 Se necessario, chiedete assistenza. In caso di dubbi o domande,
chiedete assistenza contattando i Servizi per i partecipanti al
numero 1-866-783-1444. Potete inoltre contattare il programma di
informazione, consulenza e assistenza sull'assicurazione sanitaria
(Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program,
HIICAP) al numero 1-800-701-0501 oppure la rete indipendente per
la tutela dei consumatori (Independent Consumer Advocacy
Network, ICAN) al numero 1-844-614-8800.
Cos'è l'organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality
Improvement Organization, QIO)?
È un gruppo di medici e altri professionisti sanitari al servizio del governo
federale. Questi esperti non fanno parte di VNSNY CHOICE FIDA
Complete. Ricevono un compenso da Medicare per controllare e
migliorare la qualità delle cure fornite agli assistiti.
Richiesta di un “riesame rapido”
Dovete chiedere all'organizzazione per il miglioramento della qualità
(QIO) un “riesame rapido” della vostra dimissione. Tramite la richiesta
di “riesame rapido” potete chiedere all'organizzazione di applicare i
termini rapidi a un ricorso, anziché i termini standard.
Il termine giuridico per indicare un “riesame rapido” è “riesame
immediato”.
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Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Cosa comporta il riesame?
 I revisori dell'organizzazione per il miglioramento della qualità (QIO)
chiederanno a voi o al vostro rappresentante di spiegare per quale
motivo la copertura dovrebbe continuare dopo la data di dimissione
prevista. Non avete l'obbligo di preparare documenti scritti, ma ne
avete la facoltà.
 I revisori esamineranno la vostra documentazione medica,
consulteranno il vostro fornitore e analizzeranno tutte le informazioni
relative alla vostra permanenza in ospedale.
 Entro mezzogiorno del giorno successivo a quello in cui i revisori ci
forniranno i dettagli del vostro ricorso, riceverete una lettera
indicante la vostra data di dimissione prevista. Nella lettera vengono
spiegati i motivi per cui noi, il vostro fornitore e l'ospedale riteniamo
che sia opportuno per voi essere dimessi in quella data.
Il termine giuridico per indicare questa spiegazione scritta è
“Avviso di dimissione dettagliato”. Potete richiederne una copia di
esempio chiamando i Servizi per i partecipanti al numero
1-866-783-1444. Potete inoltre chiamare il numero 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), disponibile tutti i giorni, 24 ore al giorno (gli utenti
di apparecchi telefonici TTY possono contattare il numero
1-877-486-2048). In alternativa, è possibile visualizzare un avviso a
titolo di esempio online all'indirizzo http://www.cms.hhs.gov/BNI/
Cosa fare in caso di risposta positiva
 Se l'ente di revisione risponde positivamente al ricorso, dobbiamo
continuare a fornire la copertura dei vostri servizi ospedalieri per
tutta la durata per cui sono clinicamente necessari.
Cosa fare in caso di risposta negativa
 Se l'ente di revisione risponde negativamente al ricorso, significa
che la data di dimissione prevista è ritenuta appropriata da un punto
di vista medico. In tal caso, la copertura dei vostri servizi ospedalieri
per pazienti ricoverati da parte nostra terminerà a mezzogiorno del
giorno successivo a quello in cui l'organizzazione per il
miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization,
QIO) vi fornisce una risposta.
?
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
 Se l'ente di revisione risponde negativamente e decidete di rimanere
in ospedale, vi potrebbe essere richiesto di pagare tutti i costi delle
cure ospedaliere ricevute dopo mezzogiorno del giorno successivo a
quello in cui l'organizzazione QIO vi fornisce una risposta.
 Se l'organizzazione QIO respinge il vostro ricorso e rimanete in
ospedale dopo la data di dimissione prevista, potete presentare un
ricorso di secondo livello.
Sezione 7.3: Ricorso di secondo livello tramite l'organizzazione QIO
per la modifica della data di dimissione
Se l'organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality
Improvement Organization, QIO) ha respinto il ricorso e rimanete in
ospedale dopo la data di dimissione prevista, potete presentare un
ricorso di secondo livello. Dovrete contattare nuovamente
l'organizzazione QIO e chiedere un altro riesame.
Chiedete il riesame di secondo livello entro 60 giorni di calendario dal
giorno in cui l'organizzazione QIO ha risposto negativamente al ricorso di
primo livello. Potete chiedere questo riesame soltanto se siete rimasti in
ospedale dopo la data di cessazione della copertura delle vostre cure.
Potete contattare Livanta (QIO per lo Stato di New York) al numero
1-866-815-5440.
 I revisori
dell'organizzazione per
il miglioramento della
qualità (QIO)
riesamineranno
attentamente tutte le
informazioni riguardanti
il vostro ricorso.
 Entro 14 giorni di
calendario i revisori
dell'organizzazione QIO
prenderanno una
decisione.
?
In breve: Come presentare
un ricorso di secondo livello
per la modifica della data di
dimissione
Chiamate l'organizzazione per
il miglioramento della qualità
(Quality Improvement
Organization) competente per
il vostro Stato e chiedete un
nuovo riesame.
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Cosa succede in caso di risposta positiva?
 Dobbiamo rimborsare la quota di nostra competenza delle cure
ospedaliere che avete ricevuto a partire dal mezzogiorno del giorno
successivo alla data della prima decisione sul ricorso. Dobbiamo
continuare a fornire la copertura delle vostre cure ospedaliere di
ricovero finché saranno ritenute clinicamente necessarie.
 Dovete continuare a pagare la vostra quota di costi e possono
essere previste alcune limitazioni della copertura.
Cosa succede in caso di risposta negativa?
L'organizzazione per il miglioramento della qualità (QIO) accetta la
decisione di primo livello e non la modifica. Nella lettera che riceverete vi
sarà spiegato cosa fare se intenderete portare avanti la procedura di
ricorso.
Se l'organizzazione QIO respinge il vostro ricorso di secondo livello, vi
potrebbe essere richiesto di pagare tutti i costi della vostra permanenza
in ospedale dopo la data di dimissione prevista.
Sezione 7.4: Cosa succede in caso di mancato rispetto di un
termine?
Se avete superato il termine previsto per i ricorsi di primo livello tramite
l'organizzazione QIO, avete ugualmente diritto a presentare ricorso
direttamente presso VNSNY CHOICE FIDA Complete usando la stessa
procedura descritta nella sezione 5, di cui viene fornito un riepilogo più
avanti.
Ricorso di primo livello per la
modifica della data di dimissione
Se avete superato il termine
previsto per telefonare
all'organizzazione per il
miglioramento della qualità (Quality
Improvement Organization, QIO),
potete presentare un ricorso a
VNSNY CHOICE FIDA Complete.
Chiedete un “riesame rapido”. Il
riesame rapido prevede termini più
?
In breve: Come presentare
un ricorso alternativo di
primo livello
Chiamate il numero dei nostri
Servizi per i partecipanti e
chiedete un “riesame rapido”
della data di dimissione.
La nostra decisione vi sarà
comunicata entro 72 ore.
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
rapidi per l'esame del ricorso rispetto ai termini standard.
 Nel corso di questo riesame, analizzeremo tutte le informazioni
relative alla vostra permanenza in ospedale. Verificheremo se la
decisione sulla data di dimissione dall'ospedale è stata adeguata ed
è conforme a tutte le regole.
 La risposta relativa al riesame vi sarà comunicata in tempi brevi
rispetto a quelli previsti per la procedura standard. La rapidità della
nostra risposta rifletterà la gravità della vostra malattia e in ogni
caso la risposta non giungerà oltre le 72 ore dalla vostra richiesta di
“riesame rapido”.
 Se rispondiamo positivamente al riesame rapido, accettiamo il
prolungamento della vostra permanenza in ospedale dopo la data di
dimissione. Continueremo a fornire la copertura dei vostri servizi
ospedalieri finché saranno ritenuti clinicamente necessari.
Significa anche che accettiamo di rimborsare la quota di nostra
competenza delle cure che avete ricevuto dalla data in cui era stata
dichiarata la fine della vostra copertura.
 Se rispondiamo negativamente al riesame rapido, abbiamo
ritenuto appropriata da un punto di vista medico la data di
dimissione prevista. La nostra copertura dei servizi ospedalieri per
pazienti ricoverati termina il giorno previsto per la sua cessazione.
» Se siete rimasti in ospedale dopo la data di dimissione prevista,
potrebbe esservi richiesto il pagamento di tutti i costi per le
cure ospedaliere ricevute dopo la data di dimissione prevista.
 Per verificare che la nostra risposta negativa al ricorso rapido da voi
presentato sia conforme alle regole, inoltreremo il vostro ricorso
all'ufficio integrato per le udienze amministrative (Integrated
Administrative Hearing Office, IAHO). In questo modo, il vostro caso
passerà automaticamente al secondo livello della procedura di
ricorso.
Il termine giuridico per indicare un “riesame rapido” o un
“ricorso rapido” è “ricorso d'urgenza”.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Ricorso di secondo livello per la modifica della data di dimissione
Se non siamo d'accordo sulla necessità di modificare la vostra data di
dimissione dall'ospedale, inoltreremo le informazioni del vostro ricorso di
secondo livello all'ufficio integrato per le udienze amministrative (Integrated
Administrative Hearing Office, IAHO) entro 24 ore dal momento in cui vi
forniremo la nostra decisione di primo livello. Se ritenete che non stiamo
rispettando uno dei termini previsti,
potete sporgere un reclamo. La
procedura da seguire per sporgere
In breve: Come presentare un
ricorso alternativo di secondo
un reclamo è descritta nella sezione
livello
10 di questo capitolo.
Non dovete fare nulla. Il vostro
Durante il ricorso di secondo
ricorso sarà inoltrato
livello, l'IAHO riesamina la
automaticamente all'ufficio
decisione che abbiamo preso
integrato per le udienze
quando abbiamo risposto
amministrative (IAHO).
negativamente alla vostra
richiesta di "riesame rapido".
Questa organizzazione
stabilisce se la decisione da noi presa debba essere modificata.
 L'IAHO effettua un "riesame rapido" del vostro ricorso. I revisori vi
comunicheranno una risposta entro 72 ore.
 L'IAHO non è collegata al programma VNSNY CHOICE FIDA
Complete.
 Un funzionario incaricato dell'IAHO esaminerà attentamente tutte le
informazioni riguardanti il vostro ricorso relativo alla dimissione
dall'ospedale.
 Se l'IAHO risponde positivamente al ricorso, dobbiamo rimborsarvi
la quota di nostra competenza delle cure ospedaliere che avete
ricevuto a partire dalla data della dimissione prevista. Dobbiamo
inoltre continuare a fornire la copertura VNSNY CHOICE FIDA
Complete relativa ai vostri servizi ospedalieri finché saranno ritenuti
clinicamente necessari.
 Se l'IAHO risponde negativamente al ricorso, significa che è
d'accordo con noi nel ritenere appropriata da un punto di vista
medico la data di dimissione prevista.
Nella lettera che riceverete dall'IAHO vi sarà spiegato cosa fare se
intenderete portare avanti la procedura di riesame. Nella stessa vi
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
verrà spiegato come procedere al ricorso di terzo livello gestito dal
consiglio per i ricorsi Medicare (Medicare Appeals Council, MAC).
Ulteriori informazioni sui livelli di ricorso sono contenute nella
sezione 9 di questo capitolo.
Sezione 8: Cosa fare se ritenete che la cessazione della fornitura di
servizi di assistenza sanitaria domiciliare, cura qualificata o
assistenza in una struttura poliambulatoriale per la riabilitazione
(Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) sia
prematura
La presente sezione riguarda soltanto i seguenti tipi di assistenza:
 Servizi di assistenza sanitaria domiciliare.
 Cura qualificata in apposite strutture.
 Assistenza riabilitativa ricevuta a livello extraospedaliero presso una
struttura poliambulatoriale per la riabilitazione (Comprehensive
Outpatient Rehabilitation Facility, CORF). Si tratta in genere dei casi
in cui si riceve assistenza in seguito a una malattia o un infortunio o
durante la convalescenza dopo un grosso intervento chirurgico.
 Nei tre tipi di assistenza sopra indicati, avete il diritto di ricevere
servizi coperti per tutto il periodo ritenuto appropriato dal vostro
fornitore o dal team interdisciplinare (IDT).
 Se decidiamo di interrompere la copertura di tali servizi, dobbiamo
comunicarvelo prima della cessazione dei servizi. Al termine della
copertura dell'assistenza, cesseremo di pagare i vostri servizi.
Se ritenete che la cessazione della copertura della vostra assistenza è
prematura, potete fare ricorso contro la nostra decisione. È
disponibile un'altra procedura speciale per ricorrere contro questi tipi di
decisioni sulla copertura. La procedura viene gestita dall'organizzazione
per il miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization,
QIO) indicata da Medicare. Si raccomanda di usare la procedura rapida
anziché la procedura di ricorso standard descritta nella sezione 5,
benché siano entrambe disponibili. In questa sezione viene spiegato
come presentare un ricorso attraverso l'organizzazione QIO, e viene
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
ricordata la possibilità di presentare ricorso contro VNSNY CHOICE
FIDA Complete.
Sezione 8.1: Vi comunicheremo anticipatamente quando la vostra
copertura sta per cessare
L'agenzia o la struttura che fornisce i servizi di assistenza vi invierà un
avviso almeno due giorni prima della cessazione del pagamento dei
servizi da parte nostra.
 Nell'avviso in forma scritta viene indicata la data in cui cesseremo la
copertura dei servizi.
 Nello stesso avviso viene spiegato come fare ricorso contro questa
decisione.
Voi o il vostro rappresentante dovete firmare l'avviso per indicare che lo
avete ricevuto. Questa firma non presuppone che accettate la decisione di
VNSNY CHOICE FIDA Complete di interrompere la copertura dei servizi.
Al termine della copertura, cesseremo di pagare i vostri servizi.
Sezione 8.2: Ricorso di primo livello tramite l'organizzazione per il
miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization,
QIO) per la prosecuzione delle cure
Se ritenete che la cessazione della copertura dei vostri servizi è
prematura, potete fare ricorso. In questa sezione viene spiegato come
presentare un ricorso di primo livello tramite l'organizzazione per il
miglioramento della qualità (QIO).
Prima di iniziare, dovete essere al corrente delle procedure da seguire e dei
termini da rispettare.
• Rispettate i termini. I termini sono importanti. Assicuratevi di seguire
i termini applicabili alle procedure da seguire. Si tratta di termini a cui
deve attenersi anche VNSNY CHOICE FIDA Complete (se ritenete
che non stiamo rispettando i nostri termini, potete sporgere un
reclamo; la procedura da seguire per sporgere un reclamo è descritta
nella sezione 10 di questo capitolo).
• Se necessario, chiedete assistenza. Per eventuali domande o per
richiedere assistenza in qualsiasi momento, chiamate i Servizi per i
partecipanti al numero 1-866-783-1444 o contattate il programma di
informazione, consulenza e assistenza sull'assicurazione sanitaria
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
(Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program,
HIICAP) al numero 1-800-701-0501.
Durante un ricorso di primo
livello tramite l'organizzazione
per il miglioramento della qualità
(Quality Improvement
Organization, QIO), quest'ultima
riesaminerà il vostro ricorso e
deciderà se modificare la
decisione da noi presa. Per
informazioni su come rivolgervi a
questa organizzazione, leggete
l'Avviso di rifiuto della copertura
Medicare (Notice of Medicare
Non-Coverage).
Cos'è l'organizzazione per il
miglioramento della qualità
(Quality Improvement
Organization, QIO)?
In breve: Come presentare un
ricorso di primo livello tramite
QIO per chiedere a VNSNY
CHOICE FIDA Complete
l'estensione del periodo di cura
Chiamate organizzazione QIO
competente per il vostro Stato al
numero 1-866-815-5440 e
chiedete un nuovo riesame.
Chiamate prima di lasciare
l'agenzia o la struttura presso la
quale ricevete le cure e prima
della data di dimissione prevista.
È un gruppo di medici e altri professionisti sanitari al servizio del governo
federale. Questi esperti non fanno parte del nostro programma. Ricevono
un compenso da Medicare per controllare e migliorare la qualità delle
cure fornite agli assistiti.
Cosa chiedere
Chiedete un riesame indipendente dell'opportunità da un punto di vista medico
della decisione di cessare la copertura dei vostri servizi da parte nostra.
Entro quale termine dovete contattare l'organizzazione?
 Dovete contattare l'organizzazione QIO non oltre mezzogiorno del
giorno successivo a quello in cui avete ricevuto l'avviso scritto con
l'indicazione della data in cui cesseremo la copertura delle vostre
cure.
 Se avete superato il termine previsto per telefonare
all'organizzazione per il miglioramento della qualità (QIO) riguardo al
ricorso, potete presentare il ricorso direttamente a VNSNY CHOICE
FIDA Complete. Per i dettagli su quest'altra procedura di
presentazione del ricorso, consultate la sezione 8.4.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Il termine giuridico per indicare la comunicazione scritta è
“Avviso di rifiuto della copertura Medicare”.
Per richiederne una copia di esempio, chiamate i Servizi
per i partecipanti al numero 1-866-783-1444 oppure
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), disponibile tutti i giorni,
24 ore su 24. (Gli utenti di apparecchi telefonici TTY possono
contattare il numero 1-877-486-2048.) In alternativa, è possibile
visualizzare una copia online all'indirizzo
http://www.cms.hhs.gov/BNI/
Cosa comporta il riesame da parte dell'organizzazione QIO
 I revisori dell'organizzazione QIO chiederanno a voi o al vostro
rappresentante di spiegare per quale motivo la copertura dei servizi
dovrebbe continuare. Non avete l'obbligo di preparare documenti
scritti, ma ne avete la facoltà.
 Quando presentate un ricorso, VNSNY CHOICE FIDA Complete
deve scrivere una lettera in cui spiega per quale motivo la copertura
dei vostri servizi dovrebbe cessare.
 I revisori esamineranno anche la vostra documentazione medica,
consulteranno il vostro fornitore e analizzeranno tutte le informazioni
fornite loro da VNSNY CHOICE FIDA Complete.
 Entro un giorno dal ricevimento delle informazioni necessarie, i
revisori vi comunicheranno la decisione raggiunta. Vi verrà
inviata una lettera in cui viene motivata la decisione.
Il termine giuridico per indicare la lettera che giustifica la
cessazione dei vostri servizi è “Descrizione dettagliata del
rifiuto della copertura”.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Cosa succede se la risposta dei revisori è positiva?
 Se la risposta dei revisori al vostro ricorso è positiva, dobbiamo
continuare a fornire la copertura dei vostri servizi per tutta la durata
per cui sono clinicamente necessari.
Cosa succede se la risposta dei revisori è negativa?
 Se la risposta dei revisori al vostro ricorso è negativa, la copertura
terminerà alla data che vi abbiamo comunicato. Cesseremo di
pagare la quota di nostra competenza delle cure.
 Se decidete di continuare a ricevere i servizi di assistenza sanitaria
domiciliare, cura qualificata o assistenza in una struttura
poliambulatoriale per la riabilitazione (Comprehensive Outpatient
Rehabilitation Facility, CORF) dopo la data di cessazione della
copertura, vi verrà richiesto di pagare tutti i costi delle vostre cure.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Sezione 8.3: Ricorso di secondo livello tramite organizzazione QIO
per la prosecuzione delle cure
Se l'organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality
Improvement Organization, QIO) ha fornito una risposta negativa al
ricorso di primo livello e avete scelto di continuare a ricevere le cure
dopo la cessazione della sua copertura, potete presentare un ricorso di
secondo livello tramite QIO.
Potete chiedere all'organizzazione QIO di esaminare nuovamente la
decisione raggiunta al primo livello. Se la decisione raggiunta al primo
livello tramite QIO viene accettata, vi potrebbe essere richiesto di pagare
tutti i costi dei servizi di assistenza sanitaria domiciliare, cura qualificata
o assistenza in una struttura poliambulatoriale per la riabilitazione
(Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) dopo la data
in cui era stata dichiarata la fine della copertura. L'organizzazione per il
miglioramento della qualità
(Quality Improvement
In breve: Come presentare un
Organization, QIO)
ricorso di secondo livello tramite
riesaminerà il vostro ricorso
QIO per chiedere a VNSNY
e deciderà se modificare la
CHOICE FIDA Complete
decisione da noi presa. Per
l'estensione del periodo di cura
soggetto a copertura
informazioni su come
rivolgervi a questa
Chiamate l'organizzazione per il
organizzazione, leggete
miglioramento della qualità (Quality
l'Avviso di rifiuto della
Improvement Organization)
competente per il vostro Stato al
copertura Medicare (Notice
numero 1-866-815-5440 e chiedete
of Medicare Nonun nuovo riesame.
Coverage).
Chiamate prima di lasciare
Chiedete il riesame di
l'agenzia o la struttura presso la
secondo livello entro 60
quale ricevete le cure e prima della
giorni di calendario dal
data di dimissione prevista.
giorno in cui
l'organizzazione QIO ha
risposto negativamente al
ricorso di primo livello. Potete chiedere questo riesame soltanto se avete
continuato a ricevere le cure dopo la data di cessazione della copertura
delle vostre cure.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
 I revisori dell'organizzazione per il miglioramento della qualità (QIO)
riesamineranno attentamente tutte le informazioni riguardanti il
vostro ricorso.
 L'organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality
Improvement Organization, QIO) prenderà una decisione entro 14
giorni di calendario.
Se la risposta dell'ente di revisione è positiva
 Dobbiamo rimborsarvi la quota di nostra competenza delle cure che
avete ricevuto dalla data in cui era stata dichiarata la fine della
vostra copertura. Dobbiamo continuare a fornire la copertura delle
vostre cure finché saranno ritenute clinicamente necessarie.
Se la risposta dell'ente di revisione è negativa
 La decisione relativa al ricorso di primo livello tramite QIO è
accettata e non verrà modificata.
 Nella lettera che riceverete vi sarà spiegato cosa fare se intenderete
portare avanti la procedura di riesame. Nella stessa vi verrà
spiegato come procedere al livello successivo di ricorso, gestito da
un giudice.
Sezione 8.4: Cosa fare in caso di mancato rispetto del termine per
presentare un ricorso di primo livello tramite QIO
Se avete superato il termine previsto per i ricorsi di primo livello tramite
l'organizzazione QIO, avete ugualmente diritto a presentare ricorso
direttamente presso VNSNY CHOICE FIDA Complete usando la stessa
procedura descritta nella sezione 5, di cui viene fornito un riepilogo più
avanti.
Ricorso di primo livello per l'estensione del periodo di cura
Se avete superato il termine previsto per telefonare all'organizzazione
per il miglioramento della
qualità (Quality
In breve: Come presentare un
Improvement Organization,
ricorso alternativo di primo
QIO), potete presentare un
livello
ricorso a VNSNY CHOICE
Chiamate il numero dei nostri
FIDA Complete. Chiedete
Servizi per i partecipanti e
un “riesame rapido”. Il
chiedete un “riesame rapido”.
riesame rapido prevede
La nostra decisione vi sarà
comunicata entro 72 ore.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
termini più rapidi per l'esame del ricorso rispetto ai termini standard.
 Nel corso di questo riesame, analizzeremo tutte le informazioni
relative alla vostra permanenza in ospedale. Verificheremo se la
decisione sulla data di cessazione dei vostri servizi è stata adeguata
ed è conforme a tutte le regole.
 La risposta relativa al riesame vi sarà comunicata in tempi brevi
rispetto a quelli previsti per la procedura standard. La rapidità della
nostra risposta rifletterà la gravità della vostra malattia e in ogni
caso la nostra risposta non giungerà oltre le 72 ore dalla vostra
richiesta di “riesame rapido”.
 Se rispondiamo positivamente al riesame rapido, accettiamo di
continuare a fornire la copertura dei vostri servizi ospedalieri finché
saranno ritenuti clinicamente necessari.
Significa anche che accettiamo di rimborsare la quota di nostra
competenza delle cure che avete ricevuto dalla data in cui era stata
dichiarata la fine della vostra copertura.
 Se rispondiamo negativamente al riesame rapido, abbiamo
ritenuto appropriata da un punto di vista medico la cessazione dei
servizi. La nostra copertura termina il giorno in cui era stata
dichiarata la fine della copertura.
» Se continuate a ricevere servizi dopo il giorno in cui era stata
dichiarata la fine della copertura, vi potrebbe essere richiesto il
pagamento di tutti i costi dei servizi.
 Per verificare che la nostra risposta negativa al ricorso rapido da voi
presentato sia conforme alle regole, inoltreremo il vostro ricorso
all'ufficio integrato per le udienze amministrative (Integrated
Administrative Hearing Office, IAHO). In questo modo, il vostro caso
passerà automaticamente al secondo livello della procedura di
ricorso.
Il termine giuridico per indicare un “riesame rapido” o un
“ricorso rapido” è “ricorso d'urgenza”.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Ricorso di secondo livello per l'estensione del periodo di cura
Se non siamo d'accordo sulla necessità di continuare i vostri servizi,
inoltreremo le informazioni del vostro ricorso di secondo livello all'ufficio
integrato per le udienze amministrative (Integrated Administrative Hearing
Office, IAHO) entro 24 ore dal momento in cui forniremo la nostra decisione
di primo livello. Se ritenete che non stiamo rispettando uno dei termini
previsti, potete sporgere un reclamo. La procedura da seguire per sporgere
un reclamo è descritta nella sezione 10 di questo capitolo.
Durante il ricorso di secondo livello, l'IAHO riesamina la decisione che
abbiamo preso quando abbiamo risposto negativamente alla vostra
richiesta di "riesame rapido". Questa organizzazione stabilisce se la
decisione da noi presa debba essere modificata.
 L'IAHO effettua un
"riesame rapido" del
vostro ricorso. I revisori
vi comunicheranno una
risposta entro 72 ore.
 L'IAHO non è collegata
al nostro programma.
 Un funzionario
incaricato dell'IAHO
esaminerà attentamente
tutte le informazioni
riguardanti il vostro
ricorso.
In breve: Come presentare
un ricorso di secondo livello
per richiedere la
prosecuzione delle cure
nell'ambito del programma
Non dovete fare nulla. Il vostro
ricorso sarà inoltrato
automaticamente all'ufficio
integrato per le udienze
amministrative (IAHO).
 Se l'organizzazione risponde positivamente al ricorso, dobbiamo
rimborsarvi la quota di nostra competenza delle vostre cure.
Dobbiamo inoltre continuare a fornire la copertura dei vostri servizi
finché saranno ritenuti clinicamente necessari.
 Se l'organizzazione risponde negativamente al ricorso, è
d'accordo con noi nel ritenere appropriata da un punto di vista
medico la cessazione della copertura dei servizi.
Nella lettera che riceverete dall'IAHO vi sarà spiegato cosa fare se
intenderete portare avanti la procedura di riesame. Nella stessa vi verrà
spiegato come procedere al ricorso di terzo livello tramite il consiglio per i
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
ricorsi Medicare (Medicare Appeals Council, MAC). Ulteriori informazioni
sui livelli di ricorso sono contenute nella sezione 9 di questo capitolo.
Sezione 9: Ricorsi oltre il secondo livello
Sezione 9.1: Fasi successive per servizi, prestazioni e farmaci
(esclusi i farmaci coperti dal programma Medicare Parte D)
Se avete presentato un ricorso di primo livello e un ricorso di secondo
livello nelle modalità descritte nella sezione 5, 7 o 8 ed entrambi i ricorsi
sono stati respinti, potreste avere diritto a ulteriori livelli di ricorso. Nella
lettera che riceverete dall'ufficio integrato per le udienze amministrative
(Integrated Administrative Hearing Office, IAHO) vi sarà spiegato cosa
fare se intenderete portare avanti la procedura di ricorso.
Il terzo livello della procedura di ricorso è un riesame effettuato dal
consiglio per i ricorsi Medicare (Medicare Appeals Council, MAC).
Successivamente, potreste avere diritto a chiedere un riesame del vostro
ricorso presso un tribunale federale.
Per ricevere assistenza in qualunque fase della procedura di ricorso,
potete rivolgervi alla rete indipendente di tutela dei consumatori
(Independent Consumer Advocacy Network, ICAN). Il numero di telefono
è 1-844-614-8800.
Sezione 9.2: Fasi successive per i farmaci coperti dal programma
Medicare Parte D
Se avete presentato un ricorso di primo livello e un ricorso di secondo
livello per farmaci coperti dal programma Medicare Parte D secondo le
modalità descritte nella sezione 6 ed entrambi i ricorsi sono stati respinti,
potreste avere diritto a ulteriori livelli di ricorso. Nella lettera che
riceverete dall'ente di revisione indipendente vi sarà spiegato cosa fare
se intenderete portare avanti la procedura di ricorso.
Il terzo livello della procedura di ricorso è un'udienza davanti a un giudice
amministrativo (Administrative Law Judge, ALJ). Se desiderate che un
giudice amministrativo riesamini il vostro caso, è necessario che i
farmaci richiesti ammontino a un importo in dollari minimo. Se il valore in
dollari è inferiore al livello minimo, non potete presentare ulteriori ricorsi.
Se il valore in dollari è sufficientemente elevato, potete chiedere
un'udienza davanti a un giudice amministrativo per il vostro ricorso.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Se non condividete la decisione del giudice amministrativo, potete
rivolgervi al consiglio per i ricorsi Medicare (Medicare Appeals Council,
MAC). Successivamente, potreste avere diritto a chiedere un riesame del
vostro ricorso presso un tribunale federale.
Per ricevere assistenza in qualunque fase della procedura di ricorso,
potete rivolgervi alla rete indipendente di tutela dei consumatori
(Independent Consumer Advocacy Network, ICAN). Il numero di telefono
è 1-844-614-8800.
Sezione 10: Come sporgere un reclamo
Che tipo di problemi può essere associato ai reclami?
Si ”sporge un reclamo” quando si è insoddisfatti di un servizio. La
procedura di reclamo viene
utilizzata soltanto per particolari
In breve: Come presentare un
tipi di problemi relativi alla qualità
reclamo
delle cure, ai tempi di attesa e
Chiamate i Servizi per i
all'assistenza clienti. Seguono
partecipanti o inviateci una
alcuni tipi di problemi gestiti
lettera specificando il motivo del
mediante la procedura di
vostro reclamo.
reclamo.
 Se il vostro reclamo ha per
Reclami relativi alla qualità
oggetto la qualità delle cure,
sono disponibili più opzioni. È
 La qualità delle cure
possibile:
ricevute in ospedale non
1. Presentare il reclamo
vi soddisfa.
all'organizzazione per il
Reclami relativi alla privacy
miglioramento della qualità
 Ritenete che qualcuno
(Quality Improvement
non abbia rispettato il
Organization)
vostro diritto alla privacy o
2. Presentare il reclamo ai Servizi
che abbia diffuso
per i partecipanti e
informazioni riservate su
all'organizzazione per il
di voi.
miglioramento della qualità
(Quality Improvement
Organization) oppure
3. Presentare il reclamo a
Medicare.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
277
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Reclami relativi all'assistenza clienti inadeguata
 Un fornitore di assistenza sanitaria o un componente del personale
vi ha trattato male o vi ha mancato di rispetto.
 Il personale VNSNY CHOICE FIDA Complete è stato maleducato
con voi.
 Ritenete di essere stati costretti ad abbandonare il programma
VNSNY CHOICE FIDA Complete.
Reclami sull'accessibilità fisica
 Non riuscite ad accedere fisicamente ai servizi e alle strutture dello
studio di un fornitore.
Reclami relativi ai tempi di attesa
 Non riuscite a fissare appuntamenti o l'attesa per fissarli è
eccessiva.
 I fornitori, i farmacisti o altri professionisti sanitari o il personale dei
Servizi per i partecipanti o di VNSNY CHOICE FIDA Complete vi
hanno fatto aspettare troppo.
Reclami relativi alla pulizia
 Ritenete che la clinica, l'ospedale o lo studio del fornitore non siano puliti.
Reclami relativi ai servizi linguistici
 Il fornitore non vi garantisce la presenza di un interprete durante un
appuntamento.
Reclami relativi alle nostre comunicazioni
 Ritenete che abbiamo omesso di inviarvi un avviso o una lettera che
avreste dovuto ricevere.
 Ritenete che le informazioni scritte che vi abbiamo inviato siano
troppo complesse.
Reclami relativi alla tempestività delle nostre azioni riguardo alle
decisioni e ai ricorsi sulla copertura
 Ritenete che non rispettiamo i termini nel fornire una decisione sulla
copertura o una risposta a un vostro ricorso.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
278
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
 Ritenete che, dopo aver ricevuto una decisione favorevole sulla copertura
o su un vostro ricorso, non rispettiamo i termini di approvazione o
concessione dei servizi o di rimborso di determinati servizi.
 Ritenete che abbiamo omesso di inoltrare il vostro caso all'ufficio integrato
per le udienze amministrative (Integrated Administrative Hearing Office,
IAHO) o all'ente di revisione indipendente in tempo utile.
Esistono diversi tipi di reclami?
È possibile presentare un reclamo interno o un reclamo esterno. I
reclami interni vanno presentati a VNSNY CHOICE FIDA Complete che li
esamina. I reclami esterni vanno presentati a un'organizzazione non
affiliata a VNSNY CHOICE FIDA Complete che li esamina. Per ottenere
assistenza nella presentazione di un reclamo interno/esterno, potete
contattare la rete indipendente di tutela dei consumatori (Independent
Consumer Advocacy Network, ICAN) al numero 1-844-614-8800.
Sezione 10.1: Reclami interni
Per presentare un reclamo interno, contattate i Servizi per i partecipanti
al numero 1-866-783-1444. Il reclamo deve essere effettuato entro 60
giorni di calendario dal momento in cui si è verificato il problema che
desiderate segnalare.
 Se sono necessarie altre azioni da parte vostra, verrete avvisati dai
Servizi per i partecipanti.
 Potete inoltre scrivere il vostro reclamo e inviarlo a noi. Se redigete il
reclamo in forma scritta, anche la nostra risposta al reclamo sarà in
forma scritta.
Per la maggior parte dei reclami, la risposta perviene dopo 30 giorni di
calendario. Se possibile, risponderemo immediatamente. Se ci telefonate
per un reclamo, potremmo essere in grado di rispondervi direttamente
durante la telefonata. Se le vostre condizioni di salute richiedono una
risposta rapida, accelereremo i tempi.
 Se vi occorre una risposta più rapida a causa delle vostre condizioni
di salute, vi forniremo una risposta entro 48 ore dal momento in cui
riceviamo tutte le informazioni necessarie (ma non oltre 7 giorni di
calendario dal ricevimento del vostro reclamo).
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
279
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
 Se presentate un reclamo perché abbiamo respinto una vostra
richiesta di “decisione rapida sulla copertura” o un “ricorso rapido”,
risponderemo al vostro reclamo entro 24 ore.
 Se presentate un reclamo perché abbiamo impiegato troppo tempo
nel prendere una decisione sulla copertura, risponderemo al vostro
reclamo entro 24 ore.
Se non siamo d'accordo su una parte o sulla totalità del vostro
reclamo, ve lo comunicheremo insieme alle nostre motivazioni. Vi
risponderemo a prescindere dalla nostra opinione in merito al reclamo.
Se non siete d'accordo con la nostra decisione, potete presentare un
reclamo esterno.
Sezione 10.2: Reclami esterni
Potete comunicare il vostro reclamo a Medicare
Potete inviare il vostro reclamo (le vostre lamentele) a Medicare. È
possibile scaricare un modulo di reclamo Medicare dal seguente
indirizzo: https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx
Medicare prenderà in seria considerazione le vostre lamentele e
utilizzerà queste informazioni al fine di migliorare la qualità del
programma Medicare.
Se avete altri commenti o dubbi o se pensate che il programma
non sia in grado di risolvere il vostro problema, chiamate il numero
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Gli utenti TTY/TDD possono
chiamare il numero 1-877-486-2048. La chiamata è gratuita.
Il vostro reclamo verrà inviato a Medicare e al team Medicaid che
sovrintende a VNSNY CHOICE FIDA Complete e al programma FIDA.
Potete comunicare il vostro reclamo al Dipartimento della salute
(Department of Health) dello Stato di New York
Per presentare un reclamo al Dipartimento della salute dello Stato di
New York (New York State Department of Health, NYSDOH), chiamate
la linea di assistenza NYSDOH al numero 1-866-712-7197. Il vostro
reclamo verrà inviato a Medicare e al team Medicaid che sovrintende a
VNSNY CHOICE FIDA Complete e al programma FIDA.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
280
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Potete presentare reclami relativi all'accessibilità per i disabili o
all'assistenza linguistica all'ufficio dei diritti civili (Office of Civil
Rights)
Se desiderate sporgere un reclamo relativo all'accessibilità per i disabili o
all'assistenza linguistica, potete rivolgere il reclamo all'ufficio dei diritti
civili (Office of Civil Rights) presso il Dipartimento della salute e dei
servizi alla persona (Department of Health and Human Services).
Telefonate al numero (800) 368-1019. Potrebbero inoltre esservi
riconosciuti ulteriori diritti in base alla legge sui cittadini americani disabili
(Americans with Disability Act). Per assistenza, rivolgetevi alla rete
indipendente di tutela dei consumatori (Independent Consumer
Advocacy Network, ICAN).
Potete sporgere reclami relativi alla qualità delle cure
all'organizzazione per il miglioramento della qualità
(Quality Improvement Organization, QIO)
Se un reclamo riguarda la qualità delle cure, potete scegliere tra due
procedure:
 Se preferite, potete presentare un reclamo sulla qualità delle cure
direttamente all'organizzazione per il miglioramento della qualità
(Quality Improvement Organization, QIO) (senza presentare il
reclamo a noi).
 In alternativa, potete presentare il reclamo a noi ed anche
all'organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality
Improvement Organization). Se presentate il reclamo a tale
organizzazione, collaboreremo con quest'ultima per risolvere il
vostro reclamo.
L'organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement
Organization, QIO) è costituita da un gruppo di medici convenzionati e
altri esperti di assistenza sanitaria retribuiti dal governo federale per
verificare e migliorare le cure fornite ai pazienti Medicare.
Il numero di telefono dell'organizzazione QIO è 1-866-815-5440.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
281
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 10: Revoca della partecipazione al programma FIDA
Indice
A.
Quando è possibile revocare la partecipazione al programma FIDA? ... 283
B.
Come revocare la partecipazione al programma FIDA?......................... 284
C.
Come aderire a un programma FIDA diverso?....................................... 284
D.
Se si revoca la partecipazione al programma FIDA e non si desidera
sottoscrivere un programma FIDA diverso, come si ottengono i
servizi Medicare e Medicaid da un unico programma? .......................... 285
E.
Se si revoca la partecipazione al programma FIDA e non si
desidera sottoscrivere un altro programma FIDA, PACE o MAP,
come si ottengono i servizi Medicare e Medicaid? ................................. 286
Come ottenere i servizi Medicare ........................................................... 286
Come ottenere i servizi Medicaid............................................................ 290
F.
Fino alla cessazione della partecipazione, si continueranno a
ricevere i servizi medici e i farmaci tramite il programma FIDA .............. 291
G. La vostra partecipazione sarà revocata in determinate situazioni
(anche senza che ne abbiate fatto richiesta) .......................................... 291
?
H.
Non possiamo chiedere la revoca della vostra partecipazione al
programma FIDA per alcun motivo legato alla vostra salute .................. 293
I.
Potete avere il diritto di richiedere un'udienza imparziale se il
programma FIDA dovesse revocare la vostra partecipazione al
programma ............................................................................................. 293
J.
Avete il diritto di presentare un reclamo a VNSNY CHOICE FIDA
Complete se chiediamo al programma FIDA di revocare la vostra
partecipazione al programma ................................................................. 293
K.
Dove è possibile ottenere altre informazioni sulla revoca della
partecipazione al programma FIDA? ...................................................... 294
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
282
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Introduzione
In questo capitolo vengono descritti i vari modi con cui potete revocare la
vostra partecipazione al programma FIDA e accedere alle vostre opzioni
di copertura Medicare e Medicaid dopo la fine del rapporto con VNSNY
CHOICE FIDA Complete. Uscendo dal programma VNSNY CHOICE
FIDA Complete, continuerete ugualmente a usufruire dei programmi
Medicare e Medicaid.
A. Quando è possibile revocare la partecipazione al programma
FIDA?
Potete revocare la vostra partecipazione al programma VNSNY CHOICE
FIDA Complete in qualsiasi momento. La vostra partecipazione cesserà
l'ultimo giorno del mese in cui riceveremo la vostra richiesta di cambio del
programma. Ad esempio, se riceviamo la vostra richiesta il 25 gennaio, la
copertura del nostro programma terminerà il 31 gennaio. La vostra nuova
copertura inizierà il primo giorno del mese successivo.
 Per informazioni sulle opzioni Medicare nel caso in cui revocaste la
vostra partecipazione al programma VNSNY CHOICE FIDA
Complete, consultate la tabella a pagina 286 sezione E.
 Per informazioni sui servizi Medicaid nel caso in cui revocaste la
vostra partecipazione al programma VNSNY CHOICE FIDA
Complete, vedete a pagina 286 sezione E.
Potete ottenere ulteriori informazioni su quando potete revocare la vostra
partecipazione nei seguenti modi:
 Chiamate l'intermediario per i programmi sanitari (New York
Medicaid Choice) al numero 1-855-600-FIDA, dal lunedì al venerdì
dalle 8:30 alle 20:00 e il sabato dalle 10:00 alle 18:00. Gli utenti che
utilizzano apparecchi telefonici TTY dovranno comporre il numero
1-888-329-1541.
 Chiamate il programma di informazione, consulenza e assistenza
sull'assicurazione sanitaria (Health Insurance Information,
Counseling and Assistance Program, HIICAP). Il numero di telefono
dell'HIICAP è 1-800-701-0501.
 Chiamate Medicare al numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),
disponibile tutti i giorni, 24 ore su 24. Gli utenti che utilizzano
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
283
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 10: Revoca della partecipazione al
programma FIDA
apparecchi telefonici TTY dovranno comporre il numero
1-877-486-2048.
La rete indipendente di tutela dei consumatori (Independent Consumer
Advocacy Network, ICAN) potrà anche fornirvi informazioni e assistenza
gratuita su eventuali problemi con il vostro programma FIDA. Per
contattare l'ICAN, chiamate il numero 1-844-614-8800.
B. Come revocare la partecipazione al programma FIDA?
Se decidete di revocare la vostra partecipazione al programma VNSNY
CHOICE FIDA Complete, chiamate l'intermediario per i programmi
sanitari (Enrollment Broker) o Medicare e comunicate la vostra
intenzione di revocare la partecipazione a VNSNY CHOICE FIDA
Complete:
 Chiamate l'intermediario per i programmi sanitari (New York
Medicaid Choice) al numero 1-855-600-FIDA, dal lunedì al
venerdì dalle 8:30 alle 20:00 e il sabato dalle 10:00 alle 18:00.
Gli utenti di apparecchi telefonici TTY dovranno comporre il
numero 1-888-329-1541; OPPURE
 Chiamate Medicare al numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),
disponibile tutti i giorni, 24 ore su 24. Gli utenti di apparecchi
telefonici TTY devono comporre il numero 1-877-486-2048. Quando
contattate il numero 1-800-MEDICARE, potete anche sottoscrivere
un programma di assistenza sanitaria o farmaceutica Medicare
diverso. Ulteriori informazioni su come ricevere i servizi Medicare se
revocate la vostra partecipazione a VNSNY CHOICE FIDA
Complete sono contenute nel prospetto a pagina 287.
C. Come aderire a un programma FIDA diverso?
Se desiderate continuare a ricevere le prestazioni Medicare e Medicaid
tramite un unico programma, potete sottoscrivere un programma FIDA
diverso.
Per sottoscrivere un programma FIDA diverso:
 Chiamate l'intermediario per i programmi sanitari (New York
Medicaid Choice) al numero 1-855-600-FIDA, dal lunedì al venerdì
dalle 8:30 alle 20:00 e il sabato dalle 10:00 alle 18:00. Gli utenti
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
284
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 10: Revoca della partecipazione al
programma FIDA
di apparecchi telefonici TTY dovranno comporre il numero
1-888-329-1541. Comunicate all'intermediario per i programmi
sanitari la vostra intenzione di revocare la partecipazione al
programma VNSNY CHOICE FIDA Complete e di sottoscrivere un
programma FIDA diverso. Se non sapete con certezza quale
programma sottoscrivere, l'intermediario per i programmi sanitari
saprà descrivervi gli altri programmi disponibili nella vostra zona;
OPPURE
 Se conoscete il nome del programma FIDA da sottoscrivere,
inviate un modulo di cambio della sottoscrizione (Enrollment
Change Form) all'intermediario per i programmi sanitari. Potete
ottenere una copia del modulo scaricandola dall'indirizzo
http://www.nymedicaidchoice.com o telefonando all'intermediario
per i programmi sanitari al numero 1-855-600-FIDA per richiederne
uno a mezzo posta. Gli utenti che utilizzano apparecchi telefonici
TTY dovranno comporre il numero 1-888-329-1541.
La vostra copertura con VNSNY CHOICE FIDA Complete cesserà
l'ultimo giorno del mese in cui riceveremo la vostra richiesta.
La copertura con il nuovo programma FIDA che avete scelto
inizierà il primo giorno del mese successivo.
D. Se si revoca la partecipazione al programma FIDA e non si
desidera sottoscrivere un programma FIDA diverso, come si
ottengono i servizi Medicare e Medicaid da un unico programma?
Se revocate la vostra partecipazione a VNSNY CHOICE FIDA Complete
e desiderate continuare a ricevere i servizi Medicare e Medicaid
contemporaneamente tramite un unico programma, potete essere in
grado di aderire al programma di assistenza completa per gli anziani
(Program of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE) o al programma
Medicaid Advantage Plus (MAP).
Per aderire ai programmi PACE o MAP:
 Chiamate l'intermediario per i programmi sanitari (New York
Medicaid Choice) al numero 1-855-600-FIDA, dal lunedì al venerdì
dalle 8:30 alle 20:00 e il sabato dalle 10:00 alle 18:00. Gli utenti
di apparecchi telefonici TTY dovranno comporre il numero
1-888-329-1541. Comunicate all'intermediario per i programmi
sanitari la vostra intenzione di revocare la partecipazione al
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
285
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 10: Revoca della partecipazione al
programma FIDA
programma VNSNY CHOICE FIDA Complete e di sottoscrivere un
programma PACE o MAP. Se non sapete con certezza quale
programma PACE o MAP sottoscrivere, l'intermediario per i
programmi sanitari saprà descrivervi gli altri programmi disponibili
nella vostra zona.
E. Se si revoca la partecipazione al programma FIDA e non si
desidera sottoscrivere un altro programma FIDA, PACE o MAP,
come si ottengono i servizi Medicare e Medicaid?
Se non desiderate sottoscrivere un altro programma FIDA, PACE o MAP
dopo la revoca della vostra partecipazione a VNSNY CHOICE FIDA
Complete, potete tornare a ottenere i servizi Medicare e Medicaid
separatamente nel modo descritto di seguito.
Come ottenere i servizi Medicare
Potete scegliere in che modo ottenere le prestazioni Medicare.
Sono disponibili tre opzioni per ottenere i servizi Medicare.
Sottoscrivendo una di queste opzioni, revocherete automaticamente la
vostra partecipazione a VNSNY CHOICE FIDA Complete.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
286
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 10: Revoca della partecipazione al
programma FIDA
1. Potete passare a:
Come procedere:
Un programma di assistenza
sanitaria Medicare, ad esempio il
programma Medicare Advantage
Chiamate Medicare al numero
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),
disponibile tutti i giorni, 24 ore su
24. Gli utenti di apparecchi TTY
dovranno comporre il numero
1-877-486-2048 per sottoscrivere il
nuovo programma solo Medicare.
Per richiedere assistenza o ulteriori
informazioni:
• Contattate il programma di
informazione, consulenza e
assistenza sull'assicurazione
sanitaria (Health Insurance
Information, Counseling and
Assistance Program, HIICAP) al
numero 1-800-701-0501.
La vostra partecipazione a VNSNY
CHOICE FIDA Complete sarà
automaticamente revocata quando
avrà inizio la copertura del nuovo
programma.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
287
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 10: Revoca della partecipazione al
programma FIDA
2. Potete passare a:
Come procedere:
Original Medicare con
programma di assistenza
Medicare distinto per i farmaci
soggetti a prescrizione
Chiamate Medicare al numero
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),
disponibile tutti i giorni, 24 ore su
24. Gli utenti che utilizzano
apparecchi telefonici TTY dovranno
comporre il numero 1-877-486-2048.
Per richiedere assistenza o ulteriori
informazioni:
• Contattate il programma di
informazione, consulenza e
assistenza sull'assicurazione
sanitaria (Health Insurance
Information, Counseling and
Assistance Program, HIICAP) al
numero 1-800-701-0501.
La vostra partecipazione a VNSNY
CHOICE FIDA Complete sarà
automaticamente revocata quando
avrà inizio la copertura del
programma Original Medicare.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
288
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 10: Revoca della partecipazione al
programma FIDA
3. Potete passare a:
Come procedere:
Original Medicare senza
programma di assistenza
Medicare distinto per i farmaci
soggetti a prescrizione
Chiamate Medicare al numero
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),
disponibile tutti i giorni, 24 ore su
24. Gli utenti che utilizzano
apparecchi telefonici TTY dovranno
comporre il numero 1-877-486-2048.
NOTA: se passate a Original
Medicare e non sottoscrivete un
programma di assistenza Medicare
distinto per i farmaci soggetti a
prescrizione, potreste venire iscritti
a un programma farmaceutico se
non comunicate a Medicare che non
intendete farlo.
Dovete rinunciare alla copertura di
farmaci soggetti a prescrizione solo
se ottenete la copertura
farmaceutica da un datore di lavoro,
un sindacato o un'altra fonte. Per
eventuali domande sull'opportunità
di una copertura farmaceutica,
telefonate al programma di
informazione, consulenza e
assistenza sull'assicurazione
sanitaria (Health Insurance
Information, Counseling and
Assistance Program, HIICAP) al
numero 1-800-701-0501.
?
Per richiedere assistenza o ulteriori
informazioni:

Contattate il programma di
informazione, consulenza e
assistenza sull'assicurazione
sanitaria (Health Insurance
Information, Counseling and
Assistance Program, HIICAP) al
numero 1-800-701-0501.
La vostra partecipazione a VNSNY
CHOICE FIDA Complete sarà
automaticamente revocata quando
avrà inizio la copertura del
programma Original Medicare.
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
289
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 10: Revoca della partecipazione al
programma FIDA
Come ottenere i servizi Medicaid
Se abbandonate il programma FIDA, potrete continuare a ricevere i
servizi Medicaid.

Avrete l'opportunità di passare a un programma di assistenza gestita a
lungo termine Medicaid per i vostri servizi di cura e assistenza a lungo
termine e di ricevere i servizi di assistenza Medicaid per la salute fisica
e comportamentale tramite il sistema di pagamento delle prestazioni
Medicaid. Potete scegliere di rinunciare completamente ai servizi di
cura e assistenza a lungo termine. Tuttavia, la procedura di
cessazione sicura potrebbe richiedere più tempo.
»

?
Se scegliete di rinunciare completamente ai servizi di cura e
assistenza a lungo termine, dobbiamo accertare che la mancata
fruizione di questi servizi sia sicura per voi. A tal fine, dovremo
seguire una procedura di cessazione sicura. Questa procedura
potrebbe richiedere alcune settimane dalla data in cui ci
comunicate la vostra intenzione di rinunciare ai servizi di cura e
assistenza a lungo termine. Durante questo periodo, verrete
iscritti al programma di assistenza gestita a lungo termine
Medicaid fornita dalla stessa società di VNSNY CHOICE FIDA
Complete. La vostra richiesta di cambio della copertura Medicare
non sarà ritardata e sarà efficace a partire dal primo giorno del
mese successivo alla vostra richiesta di cambio.
Se ricevevate i servizi tramite un'esenzione Nursing Home
Transition & Diversion 1915(c) prima di sottoscrivere un programma
FIDA, avrete la possibilità di chiedere nuovamente l'esenzione
Nursing Home Transition & Diversion 1915(c). Continuerete a
ricevere tutti i servizi Nursing Home Transition & Diversion esistenti
da VNSNY CHOICE FIDA Complete o sottoscriverete un
programma di assistenza gestita a lungo termine Medicaid per
ricevere i vostri servizi Medicaid fino all'approvazione della vostra
domanda di esenzione Nursing Home Transition & Diversion
1915(c). L'intermediario per i programmi sanitari (New York
Medicaid Choice) può assistervi nella presentazione della domanda.
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
290
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 10: Revoca della partecipazione al
programma FIDA

Riceverete una nuova tessera identificativa di partecipante
Medicaid, un nuovo Manuale del partecipante e un nuovo Elenco
delle farmacie e dei fornitori.
F. Fino alla cessazione della partecipazione, si continueranno a
ricevere i servizi medici e i farmaci tramite il programma FIDA
Se revocate la vostra partecipazione a VNSNY CHOICE FIDA Complete,
potrebbe essere necessario attendere prima della cessazione della
vostra partecipazione e dell'inizio della vostra nuova copertura Medicare
e Medicaid. Per ulteriori informazioni, vedere alle pagine 286-291.
Durante questo periodo, continuerete a ricevere i servizi, le prestazioni e
i farmaci tramite VNSNY CHOICE FIDA Complete.

Per ricevere i farmaci indicati nelle prescrizioni dovreste
rivolgervi alle farmacie convenzionate. In genere, i farmaci
soggetti a prescrizione sono coperti soltanto se la prescrizione viene
presentata a una farmacia convenzionata o se i farmaci vengono
ordinati mediante il nostro servizio di ordinazione postale.

Se siete ricoverati al momento della cessazione della vostra
partecipazione, la vostra permanenza in ospedale è solitamente
coperta dal nostro programma fino alla dimissione. Questa
copertura viene fornita anche se la nuova copertura inizia prima
della dimissione.
G. La vostra partecipazione sarà revocata in determinate situazioni
(anche senza che ne abbiate fatto richiesta)
Le regole del programma FIDA decretano la revoca della vostra
partecipazione nei seguenti casi:
?

In caso di interruzione nella vostra copertura con il programma
Medicare Parte A e Parte B.

Se non avete più i requisiti per aderire a Medicaid.

Se vi trasferite permanentemente fuori dalla zona di validità del
nostro programma.

Se vi allontanate dalla zona di validità del nostro programma per più
di sei mesi consecutivi.
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
291
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 10: Revoca della partecipazione al
programma FIDA
» Se vi trasferite o vi assentate per un lungo viaggio, dovete
contattare i Servizi per i partecipanti per verificare se il luogo in
cui vi trasferite o che visiterete è compreso nella zona di validità
di VNSNY CHOICE FIDA Complete.

Se venite condannati a pene detentive.

Se mentite od omettete di fornire informazioni su altre assicurazioni
che avete sottoscritto per ricevere assistenza medica o farmaci
soggetti a prescrizione.
Nei casi sopra elencati, l'intermediario per i programmi sanitari (New
York Medicaid Choice) vi invierà un avviso di revoca della partecipazione
e rimarrà a vostra disposizione per indicarvi le altre opzioni di copertura.
Inoltre, possiamo chiedere al programma FIDA di revocare la vostra
partecipazione a VNSNY CHOICE FIDA Complete per i seguenti motivi:

Se ci fornite intenzionalmente informazioni errate al momento della
sottoscrizione del programma VNSNY CHOICE FIDA Complete e
tali informazioni influiscono sulla vostra idoneità al programma.

Se tenete continuamente una condotta di disturbo e ci ostacolate
nella fornitura delle cure mediche a voi e agli altri partecipanti di
VNSNY CHOICE FIDA Complete anche dopo i nostri tentativi
documentati di risolvere gli eventuali problemi da parte vostra.

Se omettete consapevolmente di compilare e inviare il vostro
eventuale consenso o la liberatoria con cui consentite a VNSNY
CHOICE FIDA Complete e ai suoi fornitori di accedere alle
informazioni sull'assistenza medica e i servizi necessarie per potervi
assistere.

Se cedete la vostra tessera identificativa ad altri per ricevere le cure
mediche.
» Se la revoca della vostra partecipazione è dovuta a questo
motivo, Medicare potrebbe richiedere l'esame del caso
all'ispettorato generale.
In tutti i casi sopra elencati, vi avviseremo dei nostri dubbi prima di
richiedere l'approvazione del programma FIDA per la revoca della vostra
partecipazione a VNSNY CHOICE FIDA Complete. Avrete in tal modo la
possibilità di risolvere subito gli eventuali problemi. Se i problemi non
vengono risolti, vi avviseremo nuovamente per comunicarvi che la nostra
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
292
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 10: Revoca della partecipazione al
programma FIDA
richiesta è stata inviata. Se il programma FIDA accoglie la nostra
richiesta, vi verrà inviato un avviso di revoca della vostra partecipazione.
L'intermediario per i programmi sanitari rimarrà a vostra disposizione per
indicarvi le altre opzioni di copertura.
H. Non possiamo chiedere la revoca della vostra partecipazione al
programma FIDA per alcun motivo legato alla vostra salute
Se ritenete che la nostra richiesta di revoca della vostra partecipazione a
VNSNY CHOICE FIDA Complete sia legata a motivi di salute, contattate
Medicare al numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore al
giorno, sette giorni la settimana. Gli utenti di apparecchi TTY dovranno
comporre il numero 1-877-486-2048. Chiamare anche Medicaid al
numero 1-800-541-2831.
I. Potete avere il diritto di richiedere un'udienza imparziale se il
programma FIDA dovesse revocare la vostra partecipazione al
programma
Se il programma FIDA revoca la vostra partecipazione a VNSNY
CHOICE FIDA Complete, il programma deve comunicarvi le sue
motivazioni in forma scritta. Deve inoltre spiegarvi come richiedere
un'udienza imparziale riguardo alla decisione di revocare la vostra
partecipazione.
J. Avete il diritto di presentare un reclamo a VNSNY CHOICE FIDA
Complete se chiediamo al programma FIDA di revocare la vostra
partecipazione al programma
Se chiediamo al programma FIDA di revocare la vostra partecipazione al
programma, dobbiamo comunicarvi le nostre motivazioni in forma scritta.
Dobbiamo inoltre spiegarvi come sporgere un reclamo riguardo alla
nostra richiesta di revocare la vostra partecipazione. Per informazioni su
come sporgere un reclamo, consultate il Capitolo 9 sezione 10.
 Nota: potete seguire la procedura di reclamo per esprimere la vostra
insoddisfazione riguardo alla nostra richiesta di revoca della vostra
partecipazione. Tuttavia, se desiderate chiedere una modifica della
decisione, dovete presentare una richiesta di udienza imparziale
come descritto nella sezione I precedente.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
293
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 10: Revoca della partecipazione al
programma FIDA
K. Dove è possibile ottenere altre informazioni sulla revoca della
partecipazione al programma FIDA?
Per rivolgere eventuali domande o per richiedere ulteriori informazioni su
quando possiamo revocare la vostra partecipazione, potete contattare i
Servizi per i partecipanti al numero 1-866-783-1444, tutti i giorni dalle 8
alle 20. Gli utenti di apparecchi TTY possono chiamare il 711.
La rete indipendente di tutela dei consumatori (Independent Consumer
Advocacy Network, ICAN) potrà anche fornirvi informazioni e assistenza
gratuita su eventuali problemi con il vostro programma FIDA. Per
contattare l'ICAN, chiamate il numero 1-844-614-8800.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 11: Note legali
Indice
A.
Nota sulle leggi ....................................................................................... 295
B.
Avviso di non discriminazione................................................................. 295
C.
Identificazione di VNSNY CHOICE FIDA Complete come pagatore
secondario .............................................................................................. 296
Diritto di surroga di VNSNY CHOICE FIDA Complete............................ 296
Diritto di rimborso di VNSNY CHOICE FIDA Complete.......................... 296
Vostri doveri............................................................................................ 297
D.
Riservatezza dei partecipanti e informativa sulla tutela della privacy..... 297
E.
Comunicazione di intervento .................................................................. 298
A. Nota sulle leggi
Il presente Manuale del partecipante è basato su numerose leggi. I vostri
diritti e doveri sono determinati da tali leggi, le quali non sono
necessariamente riportate o spiegate nel manuale. Le principali leggi che
riguardano questo manuale sono le leggi federali sui programmi
Medicare e Medicaid. Possono essere applicate anche altre leggi a
livello federale e statale.
B. Avviso di non discriminazione
Tutte le società o le agenzie che collaborano con Medicare devono
rispettare le leggi. Non potete essere trattati in maniera diversa per
motivi di razza, colore della pelle, nazionalità, disabilità, età, religione,
sesso, orientamento sessuale, identità di genere, salute, etnia o credo.
Se ritenete di non essere stati trattati equamente per uno dei suddetti
motivi, contattate l'ufficio dei diritti civili (Office for Civil Rights) presso il
Dipartimento della salute e dei servizi alla persona (Department of Health
and Human Services) al numero 1-800-368-1019. Gli utenti di
apparecchi TTY (persone sorde, con problemi di udito o disturbi del
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
295
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 11: Note legali
linguaggio) dovranno comporre il numero 1-800-537-7697. Per ulteriori
informazioni, potete inoltre visitare il sito http://www.hhs.gov/ocr.
C. Identificazione di VNSNY CHOICE FIDA Complete come pagatore
secondario
I servizi, le prestazioni e i farmaci che vi forniamo vengono talvolta pagati
da altri soggetti. Ad esempio, se siete coinvolti in un incidente
automobilistico o vi siete infortunati sul lavoro, è l'assicurazione o
l'indennità per infortunio sul lavoro a pagarvi per prima.
VNSNY CHOICE FIDA Complete ha il diritto e il dovere di richiedere il
pagamento per i servizi, le prestazioni e i farmaci coperti quando sono
altri soggetti a pagare per primi.
Diritto di surroga di VNSNY CHOICE FIDA Complete
La surroga è la procedura con cui VNSNY CHOICE FIDA Complete
recupera in tutto o in parte i costi della vostra assistenza sanitaria da un
altro assicuratore. Alcuni esempi di assicuratori sono:
• l'assicurazione del vostro autoveicolo o sugli immobili
• l'assicurazione dell'autoveicolo o sugli immobili della persona che
ha causato la vostra malattia o il vostro infortunio
• l'indennità per infortunio sul lavoro
Se un assicuratore diverso da VNSNY CHOICE FIDA Complete deve
pagare i servizi, le prestazioni o i farmaci relativi a una malattia o un
infortunio, VNSNY CHOICE FIDA Complete ha il diritto di chiedere a tale
assicuratore di rimborsarci. Tranne nei casi diversamente previsti dalla
legge, la copertura con questa modalità da parte di VNSNY CHOICE
FIDA Complete è secondaria quando un altro programma, compreso un
altro programma assicurativo, vi fornisce la copertura per i servizi, le
prestazioni o i farmaci previsti dal programma FIDA.
Diritto di rimborso di VNSNY CHOICE FIDA Complete
Se ricevete del denaro in seguito a una vertenza giudiziaria o come
liquidazione di una malattia o un infortunio, VNSNY CHOICE FIDA
Complete ha il diritto di chiedervi il rimborso del costo dei servizi coperti
che abbiamo pagato. Non possiamo chiedervi di rimborsarci un importo
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
296
VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 11: Note legali
maggiore di quello che avete ricevuto per la vertenza giudiziaria o la
liquidazione.
Vostri doveri
Come partecipanti al programma VNSNY CHOICE FIDA Complete,
accettate di:
• comunicarci eventuali circostanze che possono condizionare il
diritto di surroga o di rimborso di VNSNY CHOICE FIDA Complete;
• collaborare con VNSNY CHOICE FIDA Complete quando vi
chiediamo informazioni ed assistenza nel coordinamento delle
prestazioni, nella surroga o nel rimborso;
• firmare documenti che consentono a VNSNY CHOICE FIDA
Complete di esercitare i diritti di surroga e rimborso;
• autorizzare VNSNY CHOICE FIDA Complete a esaminare,
richiedere e rilasciare informazioni necessarie per effettuare il
coordinamento delle prestazioni, la surroga e il rimborso nella
misura consentita dalla legge.
Se vi rifiutate di collaborare con noi, potrebbe esservi richiesto di
rimborsarci i costi, comprese le spese legali di entità ragionevole, per
l'applicazione dei nostri diritti nell'ambito del presente programma.
D. Riservatezza dei partecipanti e informativa sulla tutela della
privacy
Garantiremo la tutela di tutte le informazioni, gli atti, i dati e gli altri
elementi identificativi utilizzati dalla nostra organizzazione e dai nostri
dipendenti, concessionari e strutture collegate dalla divulgazione non
autorizzata in conformità al titolo 42 CFR, parte 431, sottosezione F, al
titolo 45 CFR, parte 160 e al titolo 45 CFR, parte 164, sottosezioni A e E.
Siamo tenuti per legge a fornirvi un'informativa descrittiva delle prassi di
trattamento e divulgazione delle vostre informazioni sanitarie e delle
modalità di accesso a tali informazioni. Leggete attentamente questa
informativa sulla tutela della privacy. Per eventuali domande, chiamate
i Servizi per i partecipanti al numero 1-866-783-1444, tutti i giorni
dalle 8 alle 20 (TTY: 711).
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 11: Note legali
E. Comunicazione di intervento
Per comunicarvi un rifiuto, una revoca, un ritardo o una modifica nelle
prestazioni, dobbiamo utilizzare il modulo di avviso di rifiuto della
copertura (Notice of Denial of Medical Coverage). Se non siete d'accordo
sulla nostra decisione, potete presentare un ricorso contro il programma.
Per queste procedure non vi verrà richiesto alcun pagamento. Per
ulteriori informazioni sui ricorsi, consultate il Capitolo 9 sezione 4.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 12: Glossario dei termini importanti
Agenzia statale Medicaid: L'agenzia Medicaid dello Stato di New York è il
Dipartimento della salute dello Stato di New York (New York State
Department of Health, NYSDOH), ufficio per i programmi assicurativi sanitari
(Office of Health Insurance Programs, OHIP).
Assistenza pagata in corso di esame: Potete continuare a ricevere i vostri
servizi o le prestazioni che costituiscono l'oggetto del vostro ricorso mentre
aspettate la decisione su un ricorso di primo, secondo o terzo livello. Questa
copertura continuata viene definita “assistenza pagata in corso di esame” o
“continuazione delle prestazioni”. Tutti gli altri servizi e prestazioni continuano
a essere automaticamente forniti ai livelli approvati durante il ricorso.
Attività della vita quotidiana: Azioni svolte dalle persone nella vita di tutti
giorni, quali mangiare, andare in bagno, vestirsi, camminare o lavarsi i denti.
Autorizzazione anticipata: Approvazione necessaria per poter ottenere la
copertura di determinati servizi, prestazioni o farmaci. La copertura di alcuni
servizi, prestazioni e farmaci è possibile soltanto se autorizzata da VNSNY
CHOICE FIDA Complete, dal vostro IDT o da un altro fornitore specifico. I
servizi e le prestazioni che necessitano di un'autorizzazione anticipata per
essere coperti sono indicati nel Prospetto delle prestazioni e dei servizi
coperti, nel Capitolo 4 sezione D. Alcuni farmaci sono coperti soltanto se
preventivamente autorizzati da VNSNY CHOICE FIDA Complete o dall'IDT. I
farmaci che necessitano di un'autorizzazione anticipata per essere coperti
sono contrassegnati nel Prontuario dei farmaci coperti dal programma.
Casa o struttura di cura:Luogo in cui viene fornita assistenza sanitaria alle
persone non in grado di ricevere cure a domicilio, ma che non necessitano di
essere ricoverate in ospedale.
Centri federali per i servizi e l'assistenza sanitaria (Centers for Medicare
& Medicaid Services, CMS): Agenzia federale che gestisce i programmi
Medicare e Medicaid. Nel Capitolo 2 sezione H viene spiegato come
contattare CMS.
Clinicamente necessario: Servizi e prestazioni necessari per prevenire,
diagnosticare, correggere o curare condizioni di salute che causano
sofferenze acute, mettono a rischio la vita, conducono a malattie o infermità,
riducono la capacità di svolgere normali attività o possono comportare
l'insorgenza di handicap significativi. VNSNY CHOICE FIDA Complete
fornisce la copertura in base alle regole di copertura più vantaggiose tra
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 12: Glossario dei termini importanti
quelle attualmente previste da Medicare e dal Dipartimento della salute dello
Stato di New York (New York State Department of Health, NYSDOH), come
evidenziato dalle regole federali e del NYSDOH e dalle linee guida sulla
copertura.
Consiglio per i ricorsi Medicare (Medicare Appeals Council, MAC): Ente
che gestisce molti dei ricorsi di terzo livello descritti nel Capitolo 9 sezione 5.4.
Continuazione delle prestazioni: vedere "Assistenza pagata in corso di
esame".
Cure per malati terminali (Hospice): Programma di assistenza e sostegno
ai malati terminali al fine di migliorarne la qualità della vita. Un team
specializzato di medici e prestatori di assistenza sanitaria assiste questi
malati da un punto di vista fisico, emotivo, sociale e spirituale. I partecipanti
con un'aspettativa di vita non superiore a sei mesi hanno diritto ad accedere
a questo servizio. VNSNY CHOICE FIDA Complete deve fornire un elenco di
fornitori di cure per malati terminali disponibili nella zona di residenza del
richiedente.
Cure presso strutture di cura qualificate (SNF): Cure e servizi riabilitativi
qualificati forniti su base giornaliera continuativa in una struttura di assistenza
sanitaria qualificata. Alcuni esempi di cure presso strutture di cura qualificate
comprendono la fisioterapia o le iniezioni endovenose (IV) eseguite da un
infermiere professionale o da un medico.
Cure urgenti: Assistenza ricevuta in caso di malattia, infortunio o problema
di salute improvviso che non rappresenta un'emergenza, ma che necessita di
cure immediate. Potete ottenere cure urgenti da fornitori non convenzionati
qualora non fossero disponibili fornitori convenzionati o non riusciste a
raggiungerli.
Decisione sulla copertura: Decisione presa dall'IDT, da VNSNY CHOICE
FIDA Complete o da un altro fornitore autorizzato relativa all'opportunità della
copertura di un servizio da parte di VNSNY CHOICE FIDA Complete.
Comprende le decisioni sui servizi, le prestazioni e i farmaci coperti. Nel
Capitolo 9 sezione 5.2 viene spiegato come richiedere una decisione sulla
copertura.
Deroga: Permesso di ottenere la copertura di un farmaco normalmente non
coperto o di utilizzare tale farmaco a prescindere da determinate regole e
limitazioni.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 12: Glossario dei termini importanti
Difensore civico per i partecipanti (Participant Ombudsman): Lo Stato
di New York ha istituito una rete indipendente di tutela dei consumatori
(Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) per fornire ai partecipanti
un'assistenza gratuita e riservata sui servizi offerti da VNSNY CHOICE FIDA
Complete. L'ICAN può essere contattato chiamando il numero verde
1-844-614-8800, oppure online visitando il sito icannys.org. Per informazioni
su come contattare la rete indipendente di tutela dei consumatori, consultate il
Capitolo 2 sezione J.
Emergenza: Un'emergenza medica è quella in cui voi o un'altra persona
dotata di una conoscenza medica in materia di salute e medicina ritenete di
mostrare sintomi clinici che necessitano di attenzione medica immediata per
prevenire il decesso o la perdita fisica o funzionale di una parte del corpo. I
sintomi clinici possono riguardare una lesione grave o un dolore acuto.
Farmaci coperti dal programma Medicare Parte D: Farmaci che possono
essere coperti da Medicare Parte D. Il Congresso ha escluso specificamente
certe categorie di farmaci dalla copertura come farmaci della Parte D.
Medicaid può coprire alcuni di questi farmaci.
Farmaci coperti: Termine che indica tutte le prescrizioni e gli altri farmaci
coperti da VNSNY CHOICE FIDA Complete.
Farmaci della Parte D: Vedere “Farmaci coperti dal programma Medicare
Parte D”.
Farmacia convenzionata: Farmacia che ha accettato di ricevere le
prestazioni dei partecipanti al programma VNSNY CHOICE FIDA Complete.
Vengono denominate “farmacie convenzionate” perché hanno accettato di
collaborare con VNSNY CHOICE FIDA Complete. Nella maggior parte dei
casi, le prescrizioni sono coperte soltanto se vengono presentate a una delle
nostre farmacie convenzionate.
Farmacia non convenzionata: Farmacia che non ha accettato di collaborare
con VNSNY CHOICE FIDA Complete per coordinare o fornire i farmaci
coperti dal programma ai partecipanti a VNSNY CHOICE FIDA Complete. La
maggior parte dei farmaci forniti dalle farmacie non convenzionate non è
coperta da VNSNY CHOICE FIDA Complete, salvo quando vengono
applicate determinate condizioni.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 12: Glossario dei termini importanti
Farmaco di marca: Farmaco soggetto a prescrizione realizzato e
commercializzato dalla società cha ha inizialmente prodotto il farmaco. I
farmaci di marca contengono gli stessi principi attivi delle versioni generiche
corrispondenti. I farmaci generici sono prodotti e commercializzati da altre
società farmaceutiche.
Farmaco generico: Farmaco soggetto a prescrizione approvato dal governo
federale per essere utilizzato al posto di un farmaco di marca. I farmaci
generici contengono gli stessi principi attivi dei farmaci di marca. Sono in
genere più economici e altrettanto efficaci dei farmaci di marca.
Fascia di farmaci: Gruppo di farmaci dello stesso tipo (ad esempio, di
marca, generici o da banco). Ogni farmaco indicato nel prontuario è
compreso in una delle 5 fasce.
Fornitore convenzionato: il termine “fornitore” (di assistenza sanitaria) viene
utilizzato genericamente per indicare medici, infermieri e altri professionisti
che forniscono servizi e assistenza. Questo termine comprende anche
ospedali, enti di assistenza sanitaria domiciliare, cliniche e altri luoghi che
forniscono servizi di assistenza sanitaria, apparecchiature mediche e servizi
di cura e assistenza a lungo termine. Sono autorizzati o certificati da
Medicare e dal singolo stato per la prestazione di servizi di assistenza
sanitaria. Sono detti “fornitori convenzionati” se accettano di collaborare con il
programma e di essere pagati da noi, senza addebitare costi aggiuntivi ai
nostri partecipanti. In qualità di partecipanti al programma VNSNY CHOICE
FIDA Complete, dovete avvalervi dei fornitori convenzionati per ottenere la
copertura di servizi e prestazioni, tranne in determinate condizioni quali i casi
di emergenza e la necessità di cure urgenti. I fornitori convenzionati sono
anche indicati come “fornitori del programma”.
Fornitore di assistenza primaria (Primary Care Provider, PCP): medico
principale o altro fornitore incaricato di fornirvi molti dei servizi e delle
prestazioni sanitarie di prevenzione e di base. Il PCP farà parte del vostro
team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT). Il PCP partecipa allo
sviluppo del vostro programma di servizi personalizzato (Person-Centered
Service Plan, PCSP), prendendo decisioni relative alla copertura di servizi e
prestazioni richieste da voi o per voi e approvando le autorizzazioni ai servizi
e alle prestazioni che faranno parte del vostro PCSP. Il PCP può essere un
medico, un infermiere specializzato o un assistente medico. Per ulteriori
informazioni, consultate il Capitolo 3 sezione E.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 12: Glossario dei termini importanti
Fornitore non convenzionato o Struttura non convenzionata: Fornitore o
struttura indipendente, non di proprietà di VNSNY CHOICE FIDA Complete
né gestita da questa, che non ha stipulato un contratto per la fornitura dei
servizi e delle prestazioni coperte dal programma ai partecipanti al
programma VNSNY CHOICE FIDA Complete. Nel Capitolo 3 sezione E
vengono descritti fornitori e strutture non convenzionati.
Intermediario per i programmi sanitari (Enrollment Broker): ente
indipendente (New York Medicaid Choice) che gestisce le adesioni e revoche
di partecipazione al programma FIDA per lo Stato di New York.
Interventi d'emergenza: Servizi coperti dal programma e prestati da un
fornitore addestrato a fornire servizi d'emergenza richiesti per trattare
un'emergenza medica. Il programma copre anche tutti gli interventi
d'emergenza delle strutture non convenzionate.
Limiti quantitativi: Limiti sulla quantità di farmaco che potete ricevere. I limiti
possono riguardare la quantità di farmaco coperta per ciascuna prescrizione
o il numero di forniture che potete ottenere.
Manuale del partecipante e informative: Il presente documento, corredato
dal modulo di partecipazione e da altri allegati, atti integrativi o altri documenti
specifici sulle coperture opzionali, i quali descrivono la vostra copertura, i
nostri obblighi, i vostri diritti e le procedure da seguire come partecipanti a
VNSNY CHOICE FIDA Complete.
Medicaid (o Medical Assistance): Programma gestito dal governo federale
e a livello statale destinato a persone a basso reddito e con disponibilità
limitata di risorse per il pagamento dell'assistenza sanitaria, dei servizi di cura
e assistenza a lungo termine e delle spese mediche. Copre servizi e farmaci
aggiuntivi rispetto a quelli garantiti da Medicare. I programmi Medicaid
variano da stato a stato, ma la maggior parte dei costi dell'assistenza
sanitaria viene coperta se avete i requisiti per aderire sia a Medicare che a
Medicaid. Per ulteriori informazioni su come contattare Medicaid nel vostro
stato di residenza, consultate il Capitolo 2 sezione I.
Medicare Parte A: Programma Medicare che copre la maggior parte dei
servizi di assistenza ritenuti clinicamente necessari presso ospedali, strutture
di cura qualificate, a domicilio e in case di cura per malati terminali.
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Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 12: Glossario dei termini importanti
Medicare Parte B: Programma Medicare che copre servizi (come esami di
laboratorio, interventi chirurgici e visite mediche) e materiali (come sedie a
rotelle e deambulatori) ritenuti clinicamente necessari per la cura di una
malattia. Medicare Parte B copre inoltre numerosi servizi di prevenzione e
screening.
Medicare Parte C: Programma Medicare che consente alle compagnie
assicurative sanitarie di fornire le prestazioni Medicare tramite un programma
di vantaggi Medicare (Medicare Advantage Plan, MAP).
Medicare Parte D: Programma di assistenza per farmaci soggetti a
prescrizione Medicare (nella versione abbreviata, “Parte D”). La Parte D
copre farmaci soggetti a prescrizione, vaccini e altri materiali destinati ai
pazienti ambulatoriali e non coperti da Medicare Parte A o Parte B o da
Medicaid. VNSNY CHOICE FIDA Complete comprende il programma
Medicare Parte D.
Medicare: Programma di assicurazione sanitaria federale per soggetti di 65
anni o di età superiore, per alcuni soggetti di età inferiore a 65 anni che
presentano particolari disabilità e soggetti affetti da malattie renali in fase
terminale (in genere, affetti da insufficienza renale permanente che
necessitano di dialisi o di trapianto del rene). I soggetti assistiti da Medicare
possono ottenere la copertura sanitaria Medicare tramite il programma
Original Medicare o un programma di assistenza gestita.
Organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement
Organization, QIO): Gruppo di medici e altri esperti di assistenza sanitaria
che contribuiscono a migliorare la qualità delle cure fornite agli assistiti
Medicare. Sono retribuiti dal governo federale per verificare e migliorare le
cure fornite ai partecipanti. Per informazioni su come contattare il QIO nel
vostro stato di residenza, consultate il Capitolo 2 sezione G.
Original Medicare (programma Medicare tradizionale o con sistema di
pagamento delle prestazioni): Original Medicare viene offerto dal governo
federale. Con Original Medicare, i servizi Medicare vengono coperti
attraverso la retribuzione di medici, ospedali e altri fornitori secondo tariffari
stabiliti dal Congresso. Potete rivolgervi a qualsiasi medico, ospedale o altro
fornitore che accetti le condizioni Medicare. Il programma Original Medicare
si compone di due parti: Parte A (assicurazione ospedaliera) e Parte B
(assicurazione medica). Original Medicare è disponibile ovunque negli Stati
Uniti. Se non desiderate partecipare al programma VNSNY CHOICE FIDA
Complete, potete scegliere di sottoscrivere il programma Original Medicare.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 12: Glossario dei termini importanti
Pagamento residuale: Situazione in cui un fornitore (ad esempio, un medico
o un ospedale) addebita un pagamento a una persona mentre l'addebito
dovrebbe essere soltanto a carico di VNSNY CHOICE FIDA Complete. I
nostri fornitori di assistenza sanitaria non possono addebitarvi “pagamenti
residuali”. Poiché VNSNY CHOICE FIDA Complete sostiene l'intero costo dei
vostri servizi, non dovete ricevere alcun addebito da parte dei fornitori. Se
ricevete addebiti che vi risultano poco chiari, contattate i Servizi per i
partecipanti.
Parte A: Vedere “Medicare Parte A”.
Parte B: Vedere “Medicare Parte B”.
Parte C: Vedere “Medicare Parte C”.
Parte D: Vedere “Medicare Parte D”.
Partecipante (al nostro programma): Persona che ha i requisiti Medicare e
Medicaid per ottenere servizi e prestazioni coperti tramite il programma
dimostrativo FIDA, che ha sottoscritto un piano sanitario VNSNY CHOICE
FIDA Complete e la cui partecipazione è stata confermata dai centri federali
per i servizi e l'assistenza sanitaria (Centers for Medicare & Medicaid
Services, CMS) e dallo Stato.
Paziente ricoverato o interno: Termine utilizzato per indicare un paziente
ricoverato in ospedale per la somministrazione di servizi medici qualificati. Se
non siete stati formalmente ricoverati, potreste essere ancora considerati
pazienti esterni anche se rimanete in ospedale per la notte.
Programma di assistenza completa per gli anziani (Program of AllInclusive Care for the Elderly, PACE): Programma di assistenza gestita
Medicare e Medicaid disponibile per i soggetti idonei come alternativa al
programma dimostrativo FIDA. Per ulteriori informazioni sulla scelta del
programma PACE, consultate il Capitolo 10 sezione D.
Programma di assistenza gestita a lungo termine (Managed Long-Term
Care Program, MLTCP): Programma Medicaid in base al quale i soggetti
idonei possono ricevere servizi di cura e assistenza a lungo termine (LTSS)
in una comunità o in una struttura tramite un programma di assistenza
gestita basato su contratto finalizzato alla fornitura di questi e di altri servizi
Medicaid.
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Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero 1-866-783-1444,
tutti i giorni dalle 8 alle 20 (TTY: 711). La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni,
consultare il sito vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 12: Glossario dei termini importanti
Programma di informazione, consulenza e assistenza sull'assicurazione
sanitaria (Health Insurance Information, Counseling, and Assistance
Program, HIICAP): l'HIICAP è il programma di assicurazione sanitaria dello
Stato di New York. L'HIICAP fornisce consulenza gratuita sull'assicurazione
sanitaria ai pazienti Medicare. L'HIICAP non è collegato a compagnie
assicurative, programmi di assistenza gestita o programmi FIDA.
Programma di servizi personalizzato (Person-Centered Service Plan,
PCSP): Programma che definisce i servizi e le prestazioni che riceverete, le
modalità con cui li riceverete e i vostri obiettivi di cura. Il PCSP viene
sviluppato dal vostro team interdisciplinare (IDT) con la vostra collaborazione.
Programma di vantaggi avanzati Medicaid (Medicaid Advantage Plus
Program, MAP): Programma di assistenza gestita Medicare e Medicaid
disponibile per i soggetti idonei come alternativa al programma dimostrativo
FIDA. Per ulteriori informazioni sulla scelta del programma MAP, consultate il
Capitolo 10 sezione D.
Programma dimostrativo Doppi vantaggi integrati (Fully Integrated
Duals Advantage, FIDA): Programma dimostrativo gestito congiuntamente
dallo Stato di New York e dal governo federale per fornire un'assistenza
sanitaria migliore ai pazienti dei programmi Medicare e Medicaid. Tramite
questo programma dimostrativo, lo Stato e il governo federale stanno
sperimentando nuovi metodi per erogare i servizi di assistenza sanitaria
Medicare e Medicaid.
Programma Doppi vantaggi integrati (Fully Integrated Duals Advantage,
FIDA): organizzazione di assistenza gestita che ha stipulato un contratto con
Medicare e Medicaid per fornire ai soggetti idonei tutti i servizi disponibili
tramite i due programmi oltre a nuovi servizi. Al programma aderiscono
medici, ospedali, farmacie, fornitori di servizi di assistenza sanitaria a lungo
termine e altri fornitori. Comprende inoltre referenti sanitari (Care Manager) in
grado di assistervi nella gestione di tutti i fornitori e i servizi. Tutti questi
soggetti operano insieme per fornirvi le cure di cui avete bisogno.
Programma parziale/MLTC: programma di assistenza gestita Medicaid a
disposizione dei soggetti idonei come alternativa al programma dimostrativo
FIDA per servizi di cura e assistenza a lungo termine (Long-Term Services
and Supports, LTSS) Medicaid.
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Capitolo 12: Glossario dei termini importanti
Prontuario dei farmaci coperti dal programma (prontuario): Elenco dei
farmaci soggetti a prescrizione coperti da VNSNY CHOICE FIDA Complete.
VNSNY CHOICE FIDA Complete sceglie i farmaci da includere in questo
elenco con l'ausilio di medici e farmacisti. Il prontuario indica inoltre se vi
siano determinate regole da seguire per ricevere i farmaci prescritti. Il
prontuario è talvolta denominato “formulario farmaceutico”.
Reclamo: Dichiarazione scritta od orale con cui comunicate un vostro
problema o dubbio circa i servizi o le prestazioni di assistenza coperti dal
programma. Può riguardare qualsiasi questione relativa alla qualità
dell'assistenza, ai fornitori convenzionati o alle farmacie convenzionate.
Referente sanitario (Care Manager): Persona di contatto principale
affiancata a voi, al programma FIDA, ai fornitori di assistenza sanitaria e al
team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) per fare in modo che
riceviate le cure necessarie.
Rendiconto delle prestazioni (Explanation of Benefits, EOB): Riepilogo
dei farmaci ricevuti nel corso di un determinato mese. Mostra inoltre il totale
dei pagamenti fatti da VNSNY CHOICE FIDA Complete e Medicare per
vostro conto a partire dal 1° gennaio.
Revoca della partecipazione: Procedura di cessazione della vostra
partecipazione al programma VNSNY CHOICE FIDA Complete. La revoca
della partecipazione può essere volontaria (derivata da una vostra scelta) o
involontaria (non derivata da una vostra scelta).
Ricorso: Strumento a vostra disposizione per contestare una decisione sulla
copertura, se ritenete che sia errata. Potete chiederci di modificare la
decisione sulla copertura presentando un apposito ricorso. Nel Capitolo 9
sezione 4 vengono descritti i ricorsi e le modalità di presentazione.
Risoluzione dell'organizzazione: VNSNY CHOICE FIDA Complete formula
risoluzioni dell'organizzazione quando la stessa o uno dei suoi fornitori
prende una decisione sulla necessità di coprire certi servizi e prestazioni o
sull'importo che dovete corrispondere per la copertura di servizi e prestazioni.
Le risoluzioni dell'organizzazione sono denominate “decisioni sulla copertura”
nel presente manuale. Nel Capitolo 9 sezione 4 viene spiegato come
richiedere una decisione sulla copertura.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 12: Glossario dei termini importanti
Servizi di cura autogestiti: Programma che vi offre la flessibilità di scegliere
e gestire i vostri prestatori di assistenza sanitaria. Voi (o il vostro incaricato)
siete responsabili della selezione, dell'assunzione, dell'addestramento, della
supervisione e della cessazione del rapporto con i prestatori di assistenza
sanitaria. Per ulteriori informazioni, consultate i Capitoli 3 e 4 sezione I.
Servizi di cura e assistenza a lungo termine (Long-Term Services and
Supports, LTSS): Servizi che contribuiscono a migliorare le condizioni
mediche a lungo termine. La maggior parte di questi servizi mira a farvi
rimanere a casa, anziché ricoverarvi in una struttura di cura o un ospedale. I
servizi LTSS comprendono a volte anche le cure a lungo termine, i servizi di
cura e assistenza a lungo termine o servizi erogati a domicilio e in comunità.
Servizi e prestazioni coperti da Medicare: Servizi e prestazioni coperti da
Medicare Parte A e Parte B. Tutti i programmi di assistenza sanitaria
Medicare, compreso VNSNY CHOICE FIDA Complete, devono coprire tutti i
servizi e le prestazioni garantiti da Medicare Parte A e Parte B.
Servizi e prestazioni coperti: Termine generale che indica tutti i servizi di
assistenza sanitaria, i servizi di cura e assistenza a lungo termine, i materiali,
i farmaci soggetti a prescrizione e i farmaci da banco, le apparecchiature e i
servizi coperti da VNSNY CHOICE FIDA Complete. Singoli servizi e
prestazioni coperti sono elencati nel Capitolo 4 sezione D.
Servizi per i partecipanti (Participant Services): Ufficio interno di VNSNY
CHOICE FIDA Complete incaricato di rispondere a eventuali domande in
materia di partecipazione, prestazioni, reclami e ricorsi. Per informazioni su
come contattare i Servizi per i partecipanti, consultate il Capitolo 2 sezione A.
Specialista: specializzato nella cura di particolari malattie o parti
del corpo.
Struttura di cura qualificata (Skilled nursing facility, SNF): Struttura
di cura dotata di personale e apparecchiature per fornire cure qualificate
e, nella maggior parte dei casi, servizi riabilitativi qualificati e altri servizi
sanitari correlati.
Struttura poliambulatoriale per la riabilitazione (Comprehensive
Outpatient Rehabilitation Facility, CORF): Struttura che fornisce
principalmente servizi di riabilitazione in seguito a una malattia, un infortunio
o un grosso intervento chirurgico. Fornisce numerosi servizi, compresi
fisioterapia, servizi di sostegno sociale o psicologico, terapia respiratoria,
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 12: Glossario dei termini importanti
terapia occupazionale, logopedia e servizi di valutazione dell'ambiente
domestico.
Sussidio straordinario (Extra Help): Programma Medicare destinato a
persone a reddito basso e con risorse limitate per il pagamento di farmaci
soggetti a prescrizione Medicare Parte D. Il sussidio straordinario è anche
noto come “sussidio per redditi ridotti" (Low-Income Subsidy o “LIS”).
Team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT): l'IDT comprende il
vostro fornitore di assistenza primaria (Primary Care Provider, PCP), il
referente sanitario (Care Manager) e altri professionisti sanitari pronti ad
assistervi affinché possiate ricevere le cure di cui avete bisogno. L'IDT vi
assisterà inoltre nel predisporre un programma di servizi personalizzato
(Person-Centered Service Plan, PCSP) e nel prendere decisioni sulla
copertura.
Terapia a gradini: Regola di copertura in base alla quale vi richiediamo di
provare un farmaco diverso prima di fornirvi la copertura del farmaco
richiesto.
Udienza amministrativa: riunione dinanzi all'ufficio integrato per le udienze
amministrative (Integrated Administrative Hearing Office) durante la quale
potete esporre i motivi per cui ritenete che VNSNY CHOICE FIDA Complete
o il vostro team interdisciplinare (IDT) abbia preso una decisione errata.
Udienza imparziale: Possibilità di descrivere il vostro problema a un
tribunale dello Stato di New York per dimostrare che una nostra decisione
sulla vostra idoneità circa la partecipazione al programma Medicaid o al
programma dimostrativo FIDA è sbagliata.
Ufficio integrato per le udienze amministrative (Integrated
Administrative Hearing Office, IAHO): Unità interna dell'Ufficio per
l'assistenza temporanea e l'assistenza ai disabili (Office of Temporary and
Disability Assistance) dello Stato di New York che gestisce molti dei ricorsi di
secondo livello descritti nel Capitolo 9 sezione 5.4.
Valutazione completa: Esame della vostra anamnesi medica, delle vostre
esigenze e preferenze e delle vostre condizioni di salute attuali. Viene
utilizzata da voi e dal vostro team interdisciplinare (IDT) per sviluppare il
vostro programma di servizi personalizzato (Person-Centered Service Plan,
PCSP). Questo termine si riferisce sia alla valutazione completa iniziale alla
quale verrete sottoposti alla sottoscrizione del programma VNSNY CHOICE
FIDA Complete, sia alle rivalutazioni complete successive alle quali verrete
sottoposti almeno ogni sei mesi o con maggiore frequenza in considerazione
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VNSNY CHOICE FIDA Complete - MANUALE DEL PARTECIPANTE
Capitolo 12: Glossario dei termini importanti
dei cambiamenti delle vostre esigenze. La valutazione completa e le
rivalutazioni complete successive verranno eseguite da un infermiere
professionale (Registered Nurse, RN) presso il vostro luogo di residenza,
ovvero in ospedale, in una struttura di cura o in un altro luogo in cui risiedete
al momento in cui avviene la valutazione.
Zona di validità: Area geografica in cui i partecipanti possono usufruire di un
programma di assistenza sanitaria. Per i programmi che comportano
limitazioni sui medici e gli ospedali a disposizione dei partecipanti, si tratta in
genere della zona in cui si ricevono i normali servizi (non d'emergenza).
VNSNY CHOICE FIDA Complete può richiedere al programma dimostrativo
FIDA l'autorizzazione a escludervi dal piano sanitario FIDA se vi allontanate
dalla zona di validità di quest'ultimo. Per ulteriori informazioni sulla zona di
validità del programma sanitario FIDA, consultate il Capitolo 1 sezione D.
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2015 List of Covered Drugs (Formulary)
Per sottoscrivere un piano VNSNY CHOICE FIDA Complete e
conoscere le altre opzioni di assistenza sanitaria, contattate il numero
verde di Enrollment Broker (New York Medicaid Choice):
1-855-600-FIDA
TTY per non udenti o ipoudenti:1-888-329-1541
8:30 - 20:00, Lunedì - Venerdì
10:00 - 18:00, Sabato
or visit nymedicaidchoice.com
2015
LIST OF COVERED DRUGS
(FORMULARY)
VNSNY CHOICE FIDA Complete
VNSNY CHOICE FIDA Complete
(Medicare-Medicaid Plan)
Avete domande sul piano sanitario Medicare-Medicaid
VNSNY CHOICE FIDA Complete? Chiamate il numero verde CHOICE:
1-866-783-1444
TTY: 711
dalle 8 alle 20, 7 giorni alla settimana
1250 Broadway, New York, NY 10001
vnsnychoice.org
H8490_Formulary cover XXXXXXX MMDDYYYY
260 Madison Avenue, 8 FL, NY, NY 10016
Approvals:
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917-214-6648
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