LA GESTIONE
DEGLI
ACCESSI
NEI
CENTRI
EMATOLOGICI AD ALTO RISCHIO INFETTIVO
DI CURA DEI PAZIENTI
Francesca Alberani, Ilaria Mirando, Mara Righi,
Istituto di Ematologia e Oncologia Medica L. e A. Seràgnoli
Premessa
Le infezioni ospedaliere aumentano la morbilità, la mortalità e i costi dell’assistenza. La
prevenzione delle infezione è un aspetto particolarmente delicato e critico nei pazienti ematologici,
in particolare in quelli affetti da leucemie acute sottoposti a trattamenti chemioterapici e soprattutto
nei pazienti sottoposti a Trapianto Allogenico di Cellule Staminali Emopoietiche.
Mettere in atto tutte le misure idonee a prevenire le infezioni ospedaliere rappresenta una
necessità e un dovere etico nei confronti dei pazienti. L’individuazione dei presidi di provata
efficacia e l’eliminazione di tutti quelli superflui e legati esclusivamente ad abitudini obsolete,
contribuisce a garantire un’assistenza più efficace, una razionalizzazione dei costi ed una minore
pressione sul piano psicologico dei pazienti e famigliari.
Attualmente l’impiego da parte di coloro che accedono ai Centri di terapia intensiva Ematologica, di
camici, cuffia, maschera e copriscarpe è ampiamente raccomandato nella realtà italiana, che pure
presenta notevoli differenze fra i vari Centri, mentre in altri contesti, prevalentemente americani, vi
sono meno restrizioni senza incremento di infezioni.
OBIETTIVO di questo lavoro è stato: ricercare le misure di isolamento protettivo più
appropriate ed efficaci, applicabili durante la degenza, nei pazienti oncoematologici ad
elevato rischio infettivo.
Partendo da un quesito di background abbiamo formulato il seguente PIO:
•
P: Pazienti ematologici ad alto rischio infettivo
•
I: Gestione visitatori
•
O: Infezioni
Strategia della ricerca
La ricerca è stata effettuata utilizzando il SITO EBN (www.evidencebasednursing.it) per accedere
alle principali banche dati primarie e secondarie:
• Pubmed per ricerca RCT.
• Joanna Briggs, Cochrane per ricerca Revisioni Sistematiche.
• The Royal College of Nursing, Clearinghouse, Tripdatabase, RNAO per ricerca Linee
Guida.
• CDC: per ricerca Linee Guida specifiche.
• Internet/Google: per ricerca Linee Guida EPIC.
I criteri di selezione utilizzati sono stati:
•
Pazienti adulti
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•
Lingua inglese
Ultimi 10 anni
Articoli pertinenti al quesito di ricerca
Parole chiave:
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Hematology intensive care
Infection control
Patient isolators
Hemopoietic stem cell transplantation
Bone marrow transplantation
Visitors to patient
Patient isolation
Immunocompromised patient
Isolation precaution
I termini Mesh, ricavati da Pubmed, sono stati utilizzati in varie combinazioni utilizzando gli
operatori booleani (AND). ( Allegato 1 Stringhe di ricerca )
Sono stati selezionati :
•
•
•
6 articoli, di cui 3 risultano particolarmente significativi per i contenuti riferiti alla gestione
del paziente sottoposto a trapianto allogenico e alle precauzioni di isolamento per il
controllo delle infezioni.
1 revisione sistematica, interessante per l’analisi dell’impatto psicologico determinato
dall’isolamento.
4 Linee Guida di cui 3 del CDC.
La ricerca successiva è stata concentrata sull’analisi della Linea guida del CDC, 2007, relativa
alle precauzioni standard dell’isolamento per la prevenzione della trasmissione delle infezioni nelle
unità di cura.
VALUTAZIONE DELLE LINEA GUIDA
La Linea Guida selezionata per la nostra ricerca è stata sottoposta ad una revisione metodologica.
Tale revisione è stata condotta da un gruppo di infermiere utilizzando l’AGREE (Appraisal of
Guidelines for Research and Evaluation in Europe 2001); uno strumento finalizzato alla
valutazione critica della qualità di una LG clinica.
AGREE è composto da 23 ITEMS suddivisi in 6 aree, dove ogni area è rivolta ad uno specifico
aspetto della qualità di una LG:
•
•
•
•
•
•
OBIETTIVO E MOTIVAZIONE,
COIVOLGIMENTO DELLE PARTI IN CAUSA,
RIGORE DELL’ELABORAZIONE,
CHIAREZZA E PRESENTAZIONE,
APPLICABILITA’,
INDIPENDENZA EDITORIALE.
Ogni ITEM è valutato su una scala a 4 punti, che va dal valore 4 “completo accordo” al valore 1
“completo disaccordo” con due valori intermedi 3 “accordo” e 2 “disaccordo”. Tale scala indica la
misura in cui un criterio (ITEM) è stato soddisfatto.
Una Linea Guida è fortemente raccomandata quando il punteggio trasformato in percentuale
risulta > a 60% ; raccomandata se il punteggio è compreso fra il 30 e il 60 %; non raccomandata
se < al 30 %.
Si riportano i valori di accordo individuati dal gruppo in relazione ad ogni singola area.
AGREE ISOLATION 2007 CDC
AREE
OBIETTIVO E MOTIVAZIONE
COIVOLGIMENTO DELLE PARTI IN CAUSA
RIGORE DELL’ELABORAZIONE
CHIAREZZA E PRESENTAZIONE
APPLICABILITA’
INDIPENDENZA EDITORIALE
PUNTEGGIO
55%
8%
52%
92%
31%
0
Le singole aree risultano estremamente disomogenee;alcune hanno raggiunto un punteggio molto
basso.
Rispetto al Coinvolgimento delle parti in causa non sono state incluse tutte le componenti
professionali, non sono state presi in considerazione le preferenze e il punto di vista dei pazienti;
non risultano identificati gli utilizzatori della linea guida, che inoltre non risulta essere stata provata
dai potenziali utilizzatori.
Rispetto alla indipendenza editoriale non viene esplicitato se ci sono stati o meno finanziamenti e
se questi eventuali finanziamenti non hanno influenzato il contenuto delle raccomandazioni; inoltre
non è segnalata la presenza o meno di conflitto di interessi per i componenti del gruppo di lavoro.
Il punteggio delle altre aree rendono comunque la Linea Guida Isolation 2007 CDC
RACCOMANDABILE.
Altro principale requisito posseduto dalle LG basate sulle evidenze scientifiche è la presenza di un
GRADING che spiega qual è il livello dell’evidenza da cui nasce ogni informazione e qual è
l’importanza di ogni raccomandazione conseguentemente formulata.
GRADING ISOLATION 2007 CDC
Categoria I A: Fortemente raccomandata per impiego pratico sostenuto da studi ben organizzati
di tipo sperimentale, clinico o epidemiologico
Categoria I B: Fortemente raccomandata per impiego pratico sostenuto da buoni studi
sperimentali, clinici o epidemiologici e da solidi ragionamenti teorici
Categoria I C: Ne è richiesto l’impiego pratico come prescritto da leggi federali, statali o standard
Categoria II: Se ne suggerisce l’impiego ed è sostenuto da interessanti studi clinici o
epidemiologici o da valutazioni teoriche
Non raccomadato: Problema non risolto. Consuetudini per le quali non si hanno prove e non esiste
concordanza di efficacia
La Linea Guida offre un quadro molto preciso circa le misure da adottare per prevenire le infezioni
associate alle cure (HAI).
Sono state introdotte alcune modifiche, in ordine alla terminologia, rispetto alla precedente
“Guideline for Isolation Precaution in Hospitals” del 1996.
Il termine “infezioni nosocomiali” è stato sostituito da “Infezioni correlate all’assistenza”
(Healthcare-Associated Infection).
Nuove raccomandazioni inerenti le precauzioni standard dell’Igiene Respiratoria: le precauzioni
sono estese a tutte le persone che frequentano il centro di cura: operatori, pazienti e visitatori.
Questa nuova introduzione è scaturita dalle osservazioni rilevate nel corso delle epidemie SARS e
pandemie influenzali.
Il termine “airborne precautions” è sostituito da “Airborne Infection Isolation Room” in coerenza con
2 precedenti LG (CDC) specifiche: “Guidelines for Environmental Infection Control in Healthcare
Facilities, 2003 e Guidelines for preventing the trasmission of Mycobacterium tuberculosis in
healthcare settings, 2005.
È stato introdotto un nuovo capitolo sulle misure preventive definito “Ambiente protettivo” riservate
ai pazienti severamente immunocompromessi sottoposti a HSTC allogenico per la prevenzione
delle infezioni fungine. L’ambiente protettivo non richiede precauzioni di barriera diverse da quelle
previste dalle “precauzioni standard” e dalle precauzioni legate alle vie di trasmissione.
Le misure preventive sono state definite in altre Linee Guida:
1. Guideline for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell trasplant
recipients.Recommendation of CDC and the American Societj of Blood and Marrow
Trasplantion, 2000.
2. Guidelines for Environmental Infection Control in Healthcare Facilities. Recommendations
of CDC and HICPAC, 2003.
3. Guidelines for Preventing Ealth-Care-Associated Pneumonia, 2003.
Le raccomandazioni relative ai pazienti sottoposti a HSCT( trapianto cellule staminali
emopoietiche) allogenico sono contenute nell’allegato 2, che riporta la traduzione delle parti
della Linea Guida Isolation 2007 più pertinenti al nostro quesito.
Le precauzioni standard, a cui si fa spesso riferimento nel capitolo relativo all’isolamento
protettivo, sono le precauzioni universali da applicare in tutti i centri di cura per la prevenzione
delle infezioni correlate all’assistenza e partono dal presupposto che tutte le persone possono
essere infette o colonizzate da microrganismi patogeni. Richiedono una sistematica educazione e
formazione del personale e una politica sanitaria attenta e capace di promuovere e sostenere una
cultura orientata alla prevenzione e sicurezza.
Grande forza è associata all’attenzione dell’igiene delle mani, come misura primaria nella
riduzione delle infezioni correlate all’assistenza,in particolare nei pazienti che presentano
un’immunodeficienza congenita primaria o legata a trattamenti (es. chemioterapie) che li
espongono ad un maggior rischio di esposizione alle infezioni.
La L.G. Isolation 2007 si richiama alla Guideline for Hand Igyene in health-care setting, 2002 CDC
con le seguenti raccomandazioni:
• Procedere al lavaggio quando sono visibilmente sporche con acqua e sapone. Cat. IA
• Se non sono visibilmente sporche optare per un prodotto a base alcolica. L’uso del prodotto
alcolico dopo il lavaggio con detergente aumenta il rischio di dermatiti. Cat. IB.
• Prima del contatto con il paziente. Cat IB.
• Dopo il contatto con sangue, liquidi organici, mucose, cute non integra, medicazioni. Cat.
IA.
• Dopo il contatto con cute integra. Cat. IB.
• Dopo il contatto con oggetti e presidi del paziente.Cat.II.
• Dopo la rimozione dei guanti. Cat. IB.
• Evitare di indossare unghie finte o extension nei contatti con paz. Ad alto rischio. Cat. IA.
e puntando alla formazione degli operatori, rendendoli maggiormente consapevoli dell’importanza
di queste problematiche e istruendoli a seguire le buone prassi delineate.
Altro elemento fondamentale per prevenire la trasmissione delle infezione negli ambienti
assistenziali, e da cui è scaturito il nostro quesito, è una corretta gestione dei visitatori, i quali sono
stati identificati come fonti di diversi tipi di infezioni ospedaliere (pertosse, TBC, influenza,
SARS…). Nonostante non ci siano metodi efficaci per controllare le visite in ambiente ospedaliero,
l’educazione e il controllo dei visitatori sono molto importanti, soprattutto durante le epidemie
stagionali nelle unità di pazienti ad alto rischio infettivo. L’educazione e il controllo possono essere
passivi, attraverso l’uso di cartelli che avvisino i visitatori, che presentano segni e sintomi di
malattie trasmissibili, di non entrare nelle aree cliniche. Altri metodi più attivi possono includere,
invece, la compilazione di un questionario dal quale si possano ricavare informazioni che
permettano di evidenziare recenti esposizioni. E’ inoltre fondamentale educare gli operatori circa
l’importanza delle misure di controllo delle sorgenti, per prevenire la trasmissione di patogeni del
tratto respiratorio, specialmente durante i periodi di epidemie stagionali (SARS, influenza,
parainfluenza, adenovirus).Cat.IB e implementare le misure per contenere le secrezioni
respiratorie di pazienti e accompagnatori che abbiano segni e sintomi di infezione respiratoria,
partendo dal punto di accesso alle strutture sanitarie:
-istruzioni e materiale per l’igiene delle mani adiacenti alle sale d’attesa (IB)
- durante i periodi di aumentata incidenza delle infezioni respiratorie, mettere a
disposizione mascherine per i paz con sintomi respiratori, ed incoraggiarli a mantenere una
distanza > 1 m dagli altri nelle sale d’attesa (IB)
-istruzioni all’ingresso e nelle sale d’attesa riguardo la necessità di proteggere naso e
bocca durante starnuti o tosse.
Un comportamento da sostenere e incoraggiare è la vaccinazione antinfluenzale per i contatti dei
pazienti immunodeperessi.(IA)
Nella letteratura scientifica l’uso di camici, guanti o maschere da parte dei visitatori nell’ambiente
ospedaliero non è stato analizzato in maniera specifica. Alcuni studi sul controllo delle trasmissioni
di organismi multiresistenti comprendevano l’uso di camici e guanti da parte dei visitatori,ma non è
stata eseguita alcuna analisi separata per determinare se il loro utilizzo avesse avuto un impatto
rilevante e valutabile, anche perché un uso non corretto dei presidi potrebbe contribuire alla
trasmissione delle infezioni.
CONCLUSIONI
L’analisi della Linea Guida offre un quadro molto preciso circa le misure da adottare per prevenire
le infezioni associate alle cure (HAI).
La raccomandazione di assicurare un ambiente protettivo è riservata ai centri di cura che trattano
pazienti severamente immunocompromessi sottoposti a trapianto di cellule staminali emopoietche
(HSCT) e fa riferimento ad una precedente Linea Guida specifica: Guideline for preventing
opportunistic infections among hematopoietic stem cell trasplant recipients.Recommendation of
CDC and the Amercan Societj of Bllod and Marrow Trasplantion, 2000.
Un “Ambiente Protettivo” si riferisce alle pratiche di isolamento designate a ridurre il rischio di
esposizione ad agenti fungini, come le spore di aspergillus, estremamente pericolose per i pazienti
immunocompromessi.
E’ assolutamente necessario applicare le misure preventive di provata efficacia di carattere
generale, soprattutto per ciò che riguarda la trasmissione per via aerea e droplet, adeguare il
sistema di filtrazione dell’aria, proteggere i pazienti dall’esposizione alle polveri di cantiere, di
sviluppare un sistema di formazione e informazione degli operatori e dei pazienti e favorire la
vaccinazione antinfluenzale.
Comportamenti raccomandati
• Tenere sempre alta l’attenzione circa la procedura corretta dell’igiene delle mani.
• L’ utilizzo routinario di camici, guanti e maschere da parte ei visitatori e degli
operatori non è documentato in letteratura e pertanto deve essere rivisto, soprattutto
se si considera che se i presidi di protezione non sono utilizzati correttamente
possono veicolare germi patogeni.
• I Dispositivi di protezione (PPE) devono essere usati per evitare contatti con materiale
organico e durante la gestione dei pazienti “infetti” o colonizzati da germi opportunisti e/o
resistenti (VRE, MRSA).
• E’ consigliabile l’uso della maschera standard per i contatti ravvicinati e durante
l’assistenza al paziente in quanto la sintomatologia delle più comuni patologie respiratorie
può sfuggire o non essere evidente, soprattutto nella fase iniziale.
•
Aggiornare gli opuscoli informativi inserendo le modalità di trasmissione per via aerea e
droplet responsabili delle infezioni sostenute da virus influenzali, adenovirus, rinovirus.
• Incoraggiare le visite ai degenti evitando affollamenti nelle aree di degenza soprattutto nei
periodi di epidemie influenzali.
• Promuovere e facilitare l’adesione alla vaccinazione antinfluenzale
• Mantenere un buon canale comunicativo/educativo nei confronti dei famigliari attraverso il
colloquio preliminare al ricovero, ad incontri sistematici durante la degenza e
successivamente nel follow up (percorso specifico) in stretta integrazione e sintonia con i
medici di riferimento.
• Conoscere l’epidemiologia interna per adeguare/valutare i comportamenti.
• “Proteggere” il paziente durante il trasporto esterno, con maschera FFP2 (facciali filtranti
per polveri).
• Interventi immediati di manutenzione in caso di problematiche strutturali.
•
Applicare la IOA68: Istruzione Operativa Aziendale per la prevenzione dell’aspergillosi
polmonare nosocomiale in corso di costruzioni e ristrutturazioni ospedaliere
Bibliografia
• Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare
settings 2007. Protective environment. 2007 CDC
• Guideline for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell trasplant
recipients.Recommendation of CDC and the American Societj of Blood and Marrow
Trasplantion, 2000
• Guideline for Hand Igyene in health-care setting, 2002 CDC
• IOA 68 per la prevenzione dell'aspergillosi polmonare nosocomiale
in corso di costruzioni e ristrutturazioni ospedaliere-2008
Allegato 1
DATA BASE
Stringa e limiti
Documenti
trovati
Selezionati e Estremi e link
criteri
di
selezione
Linee Guida per la prevenzione delle
infezioni opportunistiche nei trapainti di
Cellule Staminali Emopoietiche CDC
2000
Documento disponibile
NCG
HEMATOLOGY
INTENSIVE CARE
20
2
GUIDELINE TITLE
Guidelines on the management of acute
myeloid leukaemia in adults. London
(UK): British Society of Haematology
(BSH); 2005 May 23. 77 p. [202
references]
Guideline for isolation precautions:
preventing transmission of infectious
agents in healthcare settings 2007.
Standard
precautions.BIBLIOGRAPHIC
SOURCE(S)
RCN
0
"Infection
Control"[Mesh]
AND
"Bone
Marrow
Transplantation"[Mesh]
Abstract/ umani 10 anni
0
NCG
“
2
5
. Recommendations of CDC and the
Healthcare
Infection
Control
Practices
Advisory
Committee.
NGC:3059
2003
**Guideline for isolation precautions
Guidelines
for
environmental
infection control in health-care
facilities : preventing transmission of
infectious agents in healthcare
settings 2007. Standard precautions.
NGC:5766
DATA BASE
Stringa e limiti
Documenti
trovati
JB
COCHRANE
5
"Infection
Control"[Mesh]
AND
"Bone
Marrow
Transplantation"[Mesh]
Abstract/ umani 10 anni
“
20
pubmed
“
31
Selezionati e Estremi e link
criteri
di
selezione
0
0
1
311West
J
Nurs
Res.
2001
Oct;23(6):592-609.Related Articles,
Links
Isolation in blood and marrow
transplantation.
Cohen MZ, Ley C, Tarzian AJ.
Health Science Center, School of
Nursing, University of Texas, M. D.
Anderson Cancer Center, USA.
ABSTRACT
pubmed
infectious control AND 9
hemopoietic stem cell
transplantation
1
pubmed
0
"Infection
Control/methods"[Mesh]
AND "Bone Marrow
Transplantation"[Mesh]
AND
"Visitors
to
Patients"[Mesh]
0
Practices of infectious disease
prevention and management during
hematopoietic
stem
cell
transplantation: a survey from the
European group for blood and
marrow transplantation.
J Hematother Stem Cell Res. 2001
Dec;10(6):895-903.
PMID: 11798516 [PubMed - indexed
for MEDLINE]
ABSTRACT
DATA BASE
Stringa e limiti
google
Documenti
trovati
Selezionati e Estremi e link
criteri
di
selezione
1
1
TRIP DATABASE Visitor to patient AND 41
isolation patient
0
NCG
“
0
0
RNAO
“
5
0
RCN
“
0
0
pubmed
("Visitors
to 14
Patients"[Mesh]
OR
"Visitors
to
Patients/education"[Mesh
])
AND "Patient
Isolation"[Mesh]
Ultimi 10 anni
3
epic2: Guidelines for Preventing
Healthcare-Associated Infections in
NHS .... epic2: Guidelines for
Preventing
Healthcare-Associated
Infections
in
NHS
...
www.epic.tvu.ac.uk/PDF%20Files/epi
c2/epic2-final.pdf
1: Madeo M. The psychological
impact of isolation.Nurs Times. 2003
Feb 18-24;99(7):54-5. Review.PMID:
12655756 [PubMed - indexed for
MEDLINE
DA
REPERIRE
CARTACEO
]2: Manian FA, Ponzillo JJ.
Compliance with routine use of
gowns
by healthcare
workers
(HCWs) and non-HCWvisitors on
entry into the rooms of patients under
contact precautions.Infect Control
Hosp Epidemiol. 2007 Mar;28(3):33740. Epub 2007 Feb 20.PMID:
17326026 [PubMed - indexed for
MEDLINE] ABSTRACT
3: Rashid M. A decade of adult
intensive care unit design: a study of
the physical designfeatures of the
best-practice examples.Crit Care
Nurs Q. 2006 Oct-Dec;29(4):282311.PMID: 17063097 [PubMed indexed for MEDLINE] ABSTRACT
DATA BASE
Stringa e limiti
Documenti
trovati
NCG
infection control AND 4
immunocompromised
patient
Selezionati e Estremi e link
criteri
di
selezione
3
**Guidelines
for
environmental
infection
control
in
health-care
facilities. Recommendations of CDC
and the Healthcare Infection Control
Practices Advisory Committee. 2003
Jun 6. 42 pages
** Guideline for isolation precautions:
preventing transmission of infectious
agents in healthcare settings 2007.
Protective environment.
Guidelines for preventing health-care-associated
pneumonia,
2003:
recommendations of CDC and the
Healthcare Infection Control Practices
Advisory Committee. Centers for
Disease Control and Prevention Federal Government Agency [U.S.].
2004 Mar 26. 36 pages. NGC:003506
RNAO
infection control AND 3
immunocompromised
patient
0
Cochrane
“
5
0
JB
“
3
1
PDF] FULL TEXT
1 Review Title A systematic review of
the effect of isolation on ...
File Format: PDF/Adobe Acrobat View
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significance
requiring
isolation
precautions for infection control
purposes.
.....
Localized
in
immunocompromised
patient,
or
disseminated
...
www.joannabriggs.edu.au/protocols/JBI
Prot130.pdf
DATA BASE
Stringa e limiti
Pubmed
"Infection
Control"[Mesh]
"Patient
Isolators"[Mesh]
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patient AND isolation
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infection control AND 1
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patient AND isolation
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Cochrane
infection control AND 0
immunocompromised
patient AND isolation
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0
JB
infection control AND 1
immunocompromised
patient AND isolation
precaution
1
1: Hayes-Lattin B, Leis JF, Maziarz RT.
FULL TEXT
Isolation in the allogeneic transplant
environment: how protective is it?
Bone Marrow Transplant. 2005
Sep;36(5):373-81.Review.
PMID: 15968294 [PubMed - indexed
for MEDLINE
**1 Review Title A systematic review
of the effect of isolation on ...
File Format: PDF/Adobe Acrobat View
as
HTML
www.joannabriggs.edu.au/protocols/JBI
Prot130.pdf FULL TEXT
Allegato 2
ESTRATTO DALLE LINEE GUIDA ISOLATION 2007 C.D.C.
Traduzione a cura di :
Erica Gori e Sandra Franzaroli.
Istituto di Ematologia Seràgnoli- AOU S.Orsola-Malpighi, Bologna
I.E. TRASMISSIONE ASSOCIATA AI RISCHI DI PARTICOLARI
POPOLAZIONI DI PAZIENTI (pag. 38-39)
Visto che stanno emergendo nuove terapie per patologie multiorgano è necessario ricercare
strategie unificate di controllo delle infezioni all’interno di popolazioni particolari di pazienti.
I. E. 1. PAZIENTI IMMUNOCOMPROMESSI
I pazienti affetti da immunodeficienza congenita primaria o malattie acquisite (es. immunodeficienze legate a
trattamenti) sono esposti ad un maggiore rischio di sviluppare numerose infezioni durante l’assistenza e
possono verificarsi durante tutto il processo assistenziale. Il difetto specifico del sistema immunitario
determina il tipo di infezione che è più facile acquisire ( es. le infezioni virali sono associate ad un difetto
delle cellule T, mentre infezioni fungine e batteriche sono tipiche dei pazienti neutropenici). Come un gruppo
generale, i pazienti immunocompromessi possono essere curati nello stesso ambiente degli altri pazienti;
comunque, è sempre raccomandabile ridurre l’esposizione ad altri pazienti con infezioni trasmissibili, come
influenza e altri virus respiratori. L’uso di molti regimi di chemioterapia a dosi elevate, per il trattamento
della leucemia infantile può essere associato con un prolungato periodo di neutropenia e di soppressione
degli altri componenti del sistema immunitario, prolungando il periodo di rischio infettivo, ne deriva che
precauzioni aggiuntive possono essere indicate per questo gruppo di pazienti. Con l’applicazione di più
nuove e intense terapie immunosoppressive per la varietà delle malattie (es. malattie reumatologiche,
malattia infiammatoria dell’intestino), i pazienti immunodepressi, sono probabilmente maggiormente
distribuiti all’interno del sistema assistenziale, invece che localizzati in singole unità (es. ematologiaoncologia). Sono state pubblicate linee guida per la prevenzione delle infezioni in alcuni gruppi di pazienti
immunocompromessi.
I dati pubblicati mostrano evidenze che supportano l’isolamento dei pazienti sottoposti a HSCT in un
ambiente protetto (PROTECTIVE ENVIROMENT). Inoltre tre linee guida sono state sviluppate, per
indicare particolari attenzioni verso i pazienti immunocompromessi inclusa la profilassi antimicrobica, e
controlli strutturali in modo da creare un Ambiente Protetto per la prevenzione delle infezioni causate
dall’Aspergillus spp. e da altri funghi ambientali. Aumentando il regime di chemioterapia intensiva associata
ad un prolungato periodo di neutropenia, o aumentando la malattia del trapianto contro l’ospite, il periodo di
rischio infettivo, e la durata dell’ isolamento protettivo possono superare i tradizionali 100 giorni.
II.N.3 pag. 64-65 GESTIONE DEI VISITATORI
I visitatori sono stati identificati come fonti di diversi tipi di infezioni ospedaliere (es. pertosse, TBC,
influenza, SARS ed altri virus respiratori). Tuttavia non sono ancora stati studiati efficaci metodi per
monitorare le visite nell’ambiente ospedaliero. Il monitoraggio dei visitatori è particolarmente importante
durante le epidemie stagionali di malattie infettive e nelle unità con pazienti ad alto rischio. Spesso in
ostetricia, nelle stanze post-parto e nelle cliniche pediatriche, le visite dei fratelli vengono incoraggiate;
nell’ambiente ospedaliero un bambino dovrebbe però visitare solo il proprio fratello o sorella. Il
monitoraggio delle visite dei fratelli e degli altri bambini prima che gli sia permesso l’ingresso nelle aree
cliniche è necessario per prevenire l’accesso di malattie dell’infanzia e di comuni infezioni respiratorie. Il
monitoraggio può essere passivo, attraverso l’uso di cartelli che avvisino i membri delle famiglie ed i
visitatori che presentano segni e/o sintomi di malattie trasmissibili, che non devono entrare nelle aree
cliniche. Altri metodi più attivi possono includere la compilazione di un questionario dal quale si possano
ricavare informazioni che permettano di evidenziare recenti esposizioni o di sintomi in corso.
Le famiglie che visitano i pazienti dell’unità pediatrica affetti da pertosse o TBC dovrebbero essere
monitorati per valutare una pregressa storia di esposizione a queste malattie o i segni e sintomi di
un’infezione in corso. I visitatori potenzialmente infetti devono essere esclusi fino a quando non avranno
ricevuto una adeguata valutazione medica, una diagnosi o il trattamento necessario. Se questo divieto di
accesso dovesse essere considerato non nel migliore interesse del paziente o della famiglia (es. nel caso di
parenti stretti di pazienti critici o terminali ) allora il visitatore sintomatico (possibilmente infetto) dovrebbe
indossare una mascherina all’interno delle zone comuni dell’ospedale e rimanere nella stanza del paziente,
evitare incontri con altri, specialmente nelle sale d’aspetto comuni e nel bar. Il monitoraggio dei visitatori è
particolarmente applicato nelle unità trapianto, tuttavia alla luce dell’esperienza del 2003 durante l’epidemia
di SARS e, considerato il potenziale pandemico dei virus influenzali, lo sviluppo di efficaci monitoraggi
sarebbe senz’altro utile. Un’utile aggiunta al monitoraggio dei visitatori potrebbe essere anche
l’insegnamento di norme riguardanti l’igiene respiratoria.
II.N.3.b. USO DI PRESIDI DA PARTE DEI VISITATORI
Nella letteratura scientifica l’uso di camici, guanti o maschere da parte di visitatori nell’ambiente ospedaliero
non è stato analizzato in maniera specifica. Alcuni studi sul controllo delle trasmissioni di organismi
multiresistenti comprendevano l’uso di camici e guanti da parte dei visitatori ma non è stata eseguita alcuna
analisi separata per determinare se il loro utilizzo avesse avuto un impatto rilevante e valutabile.
Famigliari o visitatori che accudiscono o hanno contatti molto stretti con il paziente (es. per imboccarlo o
sorreggerlo) se non usano correttamente i presidi potrebbero incontrarsi con altri ricoverati e contribuire alla
trasmissione di infezioni. Le raccomandazioni specifiche possono variare da ospedale a ospedale o da reparto
a reparto e dovrebbero essere determinate dal livello di interazione previsto tra i visitatori ed i pazienti.
III. F. AMBIENTE PROTETTIVO ( pag. 73)
Un ambiente protettivo è designato per i pazienti sottoposti a HSTC allogenico per ridurre il numero di spore
fungine nell’aria e per ridurre il rischio di infezioni fungine invasive (vedi tabella 5 per chiarimenti). La
necessità di tali controlli è stata dimostrata studiando l’epidemia da aspergillo associata all’edilizia. Così
come è stato definito dall’American Institute of Architecture e presentato in dettaglio nelle linee guida per il
controllo delle infezioni ambientali del 2003, la qualità dell’aria per i pazienti sottoposti a HSCT viene
migliorata attraverso una combinazione di controlli ambientali, che includono 1) filtri HEPA per l’aria
entrante; 2) flusso d’aria diretto nella stanza; 3) pressione positiva di aria dalla camera al corridoio; 4) stanze
ben sigillate ( incluso pareti, porte, soffitto, finestre, e uscite dei cavi elettrici) per prevenire flussi di aria
dall’esterno; 5) la ventilazione deve eseguire > = 12 ricambi di aria all’ora; 6) strategie per ridurre la polvere
( superfici lavabili piuttosto che tappezzerie e tappeti, e routinariamente pulire fessure e spigoli; 7) proibire
fiori secchi e freschi e piante in vaso all’interno della stanza di pazienti sottoposti a HSCT. L’ultimo è basato
su studi molecolari che hanno trovato tracce di Aspergillus terreus nei pazienti con malattie ematologiche e
nelle piante in vaso nella vicinanza dei pazienti stessi. La qualità dell’aria desiderata può essere raggiunta
senza incorrere nell’inconveniente costo del flusso laminare. Per prevenire l’inalazione di spore fungine
durante periodi di costruzione, ristrutturazione o altre attività che generino polvere all’interno o nelle
vicinanze dell’ambiente, il paziente severamente immunocompromesso deve indossare un presidio di
protezione respiratoria ad alta efficienza ( es. N95 respiratore) quando lascia l’ambiente protettivo. L’uso di
mascherina o respiratore al di fuori dell’ambiente protettivo per prevenire le infezioni fungine, in assenza di
lavori di costruzione non è stato valutato. L’ambiente protettivo non include l’uso di precauzioni oltre a
quelle indicate dagli Standard e precauzioni legate alla trasmissione. Non ci sono pubblicazioni che
supportano il ricovero di pazienti con trapianto di organo solido o altri pazienti immunocompromessi in un
ambiente protettivo.
VI. AMBIENTE PROTETTIVO ( table 4)
VI .A. Ricoverare un paziente sottoposto a HSCT allogenico in un ambiente protettivo come descritto nelle “
Linee Guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei pazienti sottoposti a HSCT”, nelle “ Linee
Guida per il controllo delle infezioni ambientali nell’ambiente assistenziale”, e nelle “Linee Guida per la
prevenzione dell’infezione opportunistica da Pneumonia, 2003” per ridurre l’esposizione a funghi ambientali
(es. Aspergillus spp.). CATEGORIA IB
VI. B. Non ci sono raccomandazioni per il ricovero di pazienti con altre patologie associate ad un aumentato
rischio di infezioni fungine ambientali, in un ambiente protettivo. PROBLEMA IRRISOLTO
VI.C. Per i pazienti che richiedono Ambiente Protettivo, implementare i seguenti
Punti ( vedi tabella 5)
VI.C.1. CONTROLLI AMBIENTALI
VI.C.1.a. filtrare l’aria in entrata usando filtri HEPA centrali o locali, capaci
di rimuovere il 99,97% delle particelle di diametro > 0.3 µm.
CATEGORIA IB
VI.C.1.b. flusso di aria diretto nella stanza, con l’ingresso in un lato della
stanza che provvedere a muovere l’aria attorno al letto del
paziente, e l’uscita attraverso una griglia situata sul lato
opposto della stanza. CATEGORIA IB
VI.C.1.c. pressione positiva dell’aria nella stanza rispetto al corridoio
(pressione differenziale > a 12,5 Pa(0.001-in Water gauge). CATEGORIA IB
VI.C.1.c.i. monitorare la pressione dell’aria quotidianamente con
indicatori visivi (es. indicatori di fumo, indicatori di flusso) CATEGORIA IA
VI.C.1.d. stanza ben sigillata per prevenire l’ingresso di aria
dall’esterno CATEGORIA IB
VI.C.1.e. almeno 12 ricambi di aria all’ora. CATEGORIA IB
VI.C.2. minor livelli di polvere, tramite superfici liscie e non porose e
lavabili, piuttosto che materiali tessili (es. tappezzeria). Pulire la
Polvere dalle superfici orizzontali ogni volta che viene individuata e
pulire routinarianamente le fessure e spigoli dove la
polvere si può accumulare. CATEGORIA II
VI.C.3.evitare moquette nelle zone di passaggio e nelle stanze dei pazienti.
CATEGORIA IB
VI.C.4.Proibiti fiori freschi e secchi e piante in vaso. CATEGORIA II
VI.D. ridurre il periodo di tempo trascorso al di fuori della camera per procedure diagnostiche e altre
attività dei pazienti che necessitano di Ambiente
Protettivo CATEGORIA IB
VI.E. durante i periodi di costruzioni edili, per prevenire inalazione di particelle
respirabili che possono contenere spore infette, provvedere ad una
protezione respiratoria (es. maschera tipo N95 ) nei pazienti che sono in
grado di tollerare un respiratore, quando devono uscire dall’Ambiente
Protettivo. CATEGORIA II
VI.E.1.a. Non vi sono raccomandazioni riguardo alla capacità di utilizzo (gestire, posizionare..) da
parte del paziente che usa un respiratore. PROBLEMA IRRISOLTO
VI.E.1.b Non ci sono raccomandazioni riguardo l’utilizzo
Respiratori per Particolato
(PM) quando il paziente lascia l’ambiente protettivo, in assenza di lavori di costruzione.
PROBLEMA IRRISOLTO
VI.F. Adottare gli Standard e le precauzioni legate alla trasmissione delle
Infezioni in un ambiente protettivo.
VI.F.1. usare le precauzioni Standard come raccomandato per le
interazioni con tutti i
pazienti. CATEGORIA IA
VI.F.2. implementare le precauzioni legate alla trasmissione tramite droplet e
contatto come raccomandato nelle patologie elencate nell’Appendice A. Le precauzioni
legate alla trasmissione delle infezioni virali devono essere prolungate a causa
dell’immunodepressione del paziente e della maggiore dispersione dei virus. CATEGORIA
IB
VI.F.3. Le barriere precauzionali (es. mascherina, guanti, camice) non sono
richieste per gli operatori addetti all’assistenza in assenza di sospetta
o confermata infezione dei pazienti, o se non sono indicate dagli
Standars. CATEGORIA II
VI.F.4. Implementare le precauzioni per la trasmissione aerea per i pazienti
Che richiedono ambiente protettivo e che hanno anche un’infezione
Respiratoria (es. tubercolosi polmonare o laringea, varicella-zoster in
Fase acuta). CATEGORIA IA
VI.F.4.a. assicurarsi che l’ambiente protettivo sia in grado di mantenere
Una pressione positiva. CATEGORIA IB
VI.F.4.b. usare un anticamera per favorire un appropriato bilanciamento
Dell’aria tra il corridoio e l’ambiente protettivo; prevedere una
Via indipendente per scaricare l’aria contaminata
All’esterno o posizionare filtro HEPA nel canale di scarico se è
Presente un sistema di ricircolo dell’aria. CATEGORIA IB
VI.F.4.c. se non è possibile avere l’anticamera, posizionare il paziente in
AIIR (AIRBORNE INFECTION ISOLATION ROOM), e usare
Filtri HEPA portatili di livello industriale all’interno della
Stanza, per aumentare la filtrazione delle spore.
CATEGORIA II
TABELLA 5.
COMPONENTI DI UN AMBIENTE PROTETTIVO
(Adattato al MMWR 2003; 52 [RR-10])
Pag. 127-128
I. Pazienti: solo trapianto di cellule staminali emopoietiche (HSCT)
• Mantenere il paziente all’interno dell’AMBIENTE PROTETTIVO (PE), ad eccezione di procedure
diagnostiche o terapeutiche che non possono essere eseguite all’interno della stanza, es. radiologia,
sala operatoria
• Protezione respiratoria es. N95 respiratore, per i pazienti che devono uscire dall’ambiente protettivo
durante periodi di costruzione.
II. Precauzioni standard e precauzioni estensive
• L’igiene delle mani deve essere osservata prima e dopo il contatto con il paziente
• Camice, guanti e mascherina non sono richiesti per operatori (HCWs: health care workers) e per i
visitatori che entrano di routine nella stanza
• Gli operatori e i visitatori devono indossare camice, mascherina e guanti,
in accordo con gli Standard e le precauzioni se è presente o probabile un’infezione per la quale sono
raccomandate misure di prevenzione per la trasmissione
III. Ingegneria
• Filtri Hepa centrali o locali ( efficienza del 99.97%), in grado di rimuovere particelle di 0.3 µm di
diametro per ricambiare l’aria in entrata
• Stanze ben sigillate
- adeguata costruzione di finestre, porte, sistema di aspirazione e di scappamento
- soffitti: liscio, libero da fessure, aperture e crepe
- pareti sigillate sopra e sotto il soffitto
- se vengono notate delle crepe, individuare la causa e provvedere al riparo
• La ventilazione deve mantenere un numero di ricambi uguale o superiore a 12 all’ora (ACH)
•
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•
•
•
•
Flusso di aria diretto: l’aria fornita e le griglie di scappamento pulite, filtrano l’aria in ingresso da un
lato della stanza, l’aria scorre attorno al letto del paziente ed esce da una via di scappamento posta
sul lato opposto della stanza
Pressione di aria positiva rispetto al corridoio
+ la pressione differenziale superiore a 2.5 Pa [0.01” water gauge]
Monitorare e documentare i risultati giornalieri dei campioni di aria usando metodi visivi ( indicatori
di fumo e indicatori di flusso) o la rilevazione manuale della pressione dell’aria
Porte autochiudenti in ogni uscita
Mantenere l’equipaggiamento per il ricambio della ventilazione (es. unità portatili per ventilazione o
filtri) per provvedimenti di emergenza per la ventilazione dell’ambiente protetto e provvedere
all’immediata riparazione del sistema di ventilazione fisso.
Per i pazienti che richiedono sia un ambiente protetto che isolamento per infezione respiratoria, usare
un’anticamera per provvedere ad un adeguato bilanciamento dell’aria e provvedere ad uno scarico
indipendente dell’aria contaminata all’esterno, o posizionando filtri HEPA nel dotto di scarico. Se
non è possibile avere l’anticamera, posizionare il paziente in un AIIR e usare un’unità di
ventilazione portatile, filtri HEPA industriali garantiti per aumentare la filtrazione delle spore.
IV. Superfici
• Spolverare quotidianamente le superfici orizzontali
disinfettanti/detergenti ospedalieri registrati
• Evitare la dispersione di polvere durante la pulizia
• No moquette nella stanza del paziente o altrove
• Non utilizzare arredi imbottiti o tappezzeria
usando
tessuti
inumiditi
V. Altro
• No fiori (freschi o secchi) o piante in vaso nella stanza o nelle aree dell’ambiente protetto
• Utilizzare aspirapolvere con filtri HEPA, quando è necessario tale metodo di pulizia.
con