SIP
FIMP
Società Italiana di Pediatria
Federazione Italiana Medici Pediatri
Ufficio Centrale per la Qualità
GSAQ
Gruppo di Studio
per l’Accreditamento e la Qualità
GPCP
Gruppo Pediatria delle Cure Primarie
MANUALE DI QUALITÀ
PER LA PEDIATRIA DI
FAMIGLIA
a cura di
Luigi Greco
con la collaborazione di
Leonello Venturelli, Mariarosaria Filograna
PACINIeditore
M E D I C I N A
© Copyright 2004 by Pacini Editore S.p.A. - Pisa
Realizzazione editoriale
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Le riproduzioni per uso differente da quello personale sopracitato potranno avvenire solo a seguito di specifica autorizzazione rilasciata dall’Editore.
Finito di stampare nel mese di Marzo 2004
presso le Industrie Grafiche della Pacini Editore S.p.A.
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Indice
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Presentazione
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Introduzione
11
La Mission del Pediatra
12
Elenco dei principali problemi di salute e elenco delle principali prestazioni
13
Requisiti strutturali e tecnologici
15
Requisiti organizzativi e gestionali
30
Requisiti tecnico-professionali
33
Valutazione
35
Appendice: schede operative ed educazionali
B
Presentazione
Un Manuale di Qualità è considerato già da tempo, sia in letteratura che nella pratica internazionale, strumento di notevole importanza nelle organizzazioni per orientare i comportamenti verso il Miglioramento Continuo della Qualità (MCQ). La sua diffusione nelle organizzazioni sanitarie del nostro paese ha avuto inizio nell’ultimo scorcio del ’900 ed è andata rapidamente crescendo. Quasi contemporaneamente hanno cominciato ad interessarsi a questo strumento le Società Scientifiche e le Comunità Professionali.
Due sono le connotazioni del Manuale di solito presenti, con maggiore o minor chiarezza,
nella mente di chi lo propone e in quella degli utilizzatori. La prima, che per semplicità possiamo definire prescrittiva, tende a valorizzarlo come guida all’azione ed a caricarlo di un potere cogente a volte anche eccessivo, come risulta evidente in certi esempi caratterizzati da
un diluvio di criteri e requisiti elencati e ponderati con ossessiva minuziosità. La seconda,
che possiamo definire orientativa, tende ad esaltarne il valore di strumento promotore di
partecipazione, capace di stimolare riflessione e confronto tra gli utilizzatori e indurre cambiamenti motivati da convinzione e interessi.
C’è poi una terza connotazione, per lo più ignorata o sottovalutata, che concerne la possibilità d’uso dello strumento come facilitatore di identità. Lo sforzo di definire criteri e requisiti di qualità di qualunque pratica professionale in rapporto al “mandato” (mission) che
la orienta e ai “problemi” che deve affrontare conduce infatti, da un lato, alla revisione critica delle molteplici procedure e prestazioni che ne costituiscono l’essenza e alla graduale
marginalizzazione delle varianti meno apprezzabili sul piano dell’efficacia e dell’efficienza,
dall’altro, alla migliore demarcazione identitaria di uno specifico professionale rispetto a
quello di professioni affini o interagenti.
Lo sforzo encomiabile prodotto dal gruppo di Pediatri di Famiglia che ha curato la prima redazione del Manuale è stato quello di ricercare un equilibrio tra queste connotazioni evitando estremizzazioni antagonistiche tra le prime due e valorizzando fortemente la terza. Al
tempo stesso si è voluto dare allo strumento, pur ampiamente e lungamente discusso, un
carattere sperimentale.
Questa impostazione fa ritenere che nei prossimi mesi sarà possibile apportare, sulla base di
esperienze e ragionamenti a cui potranno contribuire su scala nazionale tutti i colleghi, modificazioni e integrazioni fino a farlo diventare pienamente rappresentativo della concezione di Qualità condivisa, in questa fase storica, tra le migliaia di professionisti che costituiscono la “Comunità di pratiche” della Pediatria di famiglia nel nostro paese.
Sergio Tonelli
B
Introduzione
La Pediatria di famiglia è una realtà relativamente giovane. Non ha alle sue spalle la storia
secolare dell’Ospedale e tuttavia è cresciuta e si è affermata grazie al lavoro quotidiano degli specialisti che a questa branca si sono dedicati e che giorno dopo giorno, in poco più di
vent’anni, hanno contribuito a creare ed affinare un modo di praticare la Pediatria nuovo,
efficace e gradito all’utenza. Il canovaccio attorno al quale si è sviluppata la Pediatria di famiglia è costituito dagli Accordi Collettivi Nazionali (ACN) che si sono susseguiti dal 1978
ad oggi. Gli ACN hanno fornito il modello generale fondante al quale migliaia di specialisti
si sono liberamente ispirati, ciascuno interpretando e adattando alla propria realtà, nella
propria Regione, nel proprio territorio, nel proprio studio, le norme del contratto di lavoro.
Il risultato è quello di avere creato una professione che, più delle altre, risente della personalità dei professionisti e della diversità di cultura, usi e costumi delle genti dei vari territori dove viene esercitata.
Dall’esigenza di mettere in relazione questa enorme ricchezza di esperienze e favorire uno
scambio culturale proficuo, improntato al Miglioramento Continuo di Qualità, è nata nel
1998 l’idea di cominciare a lavorare alla redazione di questo Manuale.
L’occasione determinante per cominciare è stata fornita dall’analoga esperienza intrapresa
dai Colleghi Pediatri Ospedalieri della Regione Lombardia, coordinati dal prof. Riccardo Longhi di Como. Stimolato dal prof. Longhi, allora Segretario Regionale della SIP Lombardia, un
gruppo di Pediatri di Famiglia lombardi, coordinati dal dott. Leo Venturelli, ha cominciato
ad interrogarsi sulla professione cercando di analizzare i vari aspetti e di enucleare quelli
che, a loro parere, avrebbero dovuto caratterizzare la migliore qualità possibile.
Un grande arricchimento di idee e di esperienze è stato portato, nel 2000, dall’allargamento del gruppo di lavoro, realizzatosi grazie all’attivo ed entusiastico interessamento dei Colleghi Guido Brusoni, Milena Lo Giudice e Stefano del Torso. Da regionale lombardo il gruppo assumeva, finalmente, caratteristiche nazionali, grazie alla confluenza di Colleghi provenienti da quasi tutte le Regioni Italiane. Il mese di settembre del 2000, grazie alla consulenza del dott. Sergio Tonelli, ha registrato una svolta metodologica nella redazione del manuale, che è stato reso più agile, fruibile e lessicalmente più comprensibile.
Un ulteriore arricchimento è derivato dall’esperienza di “accreditamento all’eccellenza dei
Medici di Medicina Generale (MMG) e dei Pediatri di Libera Scelta (PLS) voluta dall’ASL di
Bergamo nel 2002, che ha visto coinvolti Leo Venturelli e il sottoscritto nel “gruppo di progetto” e che ha consentito, soprattutto, di perfezionare la metodologia delle visite di verifica (Visitation).
Tanto lavorio, che ha vissuto momenti di frenetica attività intervallati da qualche pausa di
riflessione, ha prodotto come risultato la redazione di questo “Manuale di Qualità” che riguarda esclusivamente, è bene sottolinearlo, la professione di “Pediatra di Famiglia” (PdF)
(altrimenti conosciuto come PLS o Pediatra di Base, definizioni che sono sembrate riduttive
ai Colleghi che hanno lavorato a questo Manuale), cioè quella Professione normata da ap-
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MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
positi ACN, integrata da Accordi Regionali e Aziendali e che si avvale, per l’accesso, di specifiche graduatorie regionali.
Nella parte iniziale del Manuale è enunciata la Mission del PdF che definisce la professione
individuandone i tratti fondamentali, gli obiettivi e i presupposti scientifici, culturali ed etici. Segue l’enunciato dei Problemi di salute che il PdF si trova ad affrontare e l’elenco delle
principali Prestazioni erogabili dai Professionisti.
Il nucleo centrale del Manuale è costituito dai capitoli dedicati ai Requisiti di Qualità (Strutturali, Organizzativi e Tecnico-professionali) che dovrebbero caratterizzare l’attività del PdF.
Ogni capitolo comprende un certo numero di specifici Criteri (complessivamente ne sono
stati individuati 43), ponderati da 1 a 3 a seconda della crescente importanza. Ogni Criterio
è a sua volta declinato in Requisiti (complessivamente sono 220) classificati, in base ad un
vasto consenso professionale, come Requisiti Minimi (RM), Requisiti Auspicabili (RA), Requisiti d’Eccellenza (RE).
La mancanza di un singolo Requisito Minimo impone di considerare “non soddisfatto” il relativo Criterio (la cui ponderazione scende pertanto a zero). La presenza di tutti i RM assicura ad ogni singolo Criterio la ponderazione definita dal Manuale, che viene considerata Livello Soglia di Accettabilità per quel Criterio (LSA). Il LSA globale è dato quindi dalla somma
di tutti i LSA dei 43 Criteri (110 punti).
Per quanto riguarda il possesso di Requisiti eccedenti la soglia di accettabilità (RA e RE) si è
ritenuta preferibile la formulazione di un giudizio globale, espresso come percentuale dei rispettivi massimi possibili, piuttosto che una ponderazione minuziosa, ma povera di significato, riferita ad ogni criterio. La valutazione globale di Qualità di un singolo Studio Professionale potrà pertanto essere espressa mediante tre valori: % del LSA, % dei RA, % dei RE.
Questo sistema di ponderazione ci è parso quello più rispondente a soddisfare due importanti esigenze di questo Manuale: quello di diffondere il più possibile il desiderio di cimentarsi con il Miglioramento Continuo di Qualità, soprattutto tra i Colleghi che ritengono di essere lontani da performance d’Eccellenza, e quello di gratificare chi, invece, offre già prestazioni di ottima Qualità. I primi non si sentiranno scoraggiati da sistemi di valutazione
eccessivamente punitivi, i secondi vedranno rispecchiata nelle percentuali di RA e RE raggiunte il livello qualitativo delle loro prestazioni.
Ci sembra di essere riusciti a confezionare un prodotto di facile comprensione e fruibilità
che, grazie ad un sistema di ponderazione semplice, è in grado di esprimere, a colpo d’occhio, una gradazione del peso dei vari Criteri e, all’interno di essi, dei Requisiti necessari per
garantire un livello accettabile di Qualità professionale.
Parte integrante del Manuale sono le procedure professionali (linee guida) allegate a titolo
esemplificativo. Esse non sono state confezionate dal gruppo di lavoro nazionale ma sono
state scelte tra quelle, elaborate dai Pediatri di Famiglia italiani, che hanno avuto una validazione ufficiale nelle realtà dove sono adoperate. Di ciascuna è indicata la fonte.
Nella mente di tutti coloro che hanno lavorato al progetto è ben chiaro che si è giunti solo
al punto di partenza. Da adesso in avanti comincia il lavoro vero. Bisognerà diffondere il Manuale, organizzare corsi di formazione, coordinare le Visitation, momento di verifica, confronto e crescita culturale fondamentale.
Da questo lavoro ci aspettiamo il raggiungimento di una maggiore consapevolezza dei PdF
italiani riguardo la propria professionalità, la possibilità di incanalare le energie di tutti verso la ricerca della migliore qualità possibile con le risorse disponibili, la possibilità di scambiarsi opinioni ed esperienze parlando un linguaggio comune.
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INTRODUZIONE
Pensiamo che il Manuale possa essere strumento utile agli addetti ai lavori diversi dai PdF,
per una migliore conoscenza di questa professione. Non ci spiacerebbe trovarlo sulla scrivania dei Funzionari Ministeriali o Regionali o delle Aziende Sanitarie, che potrebbero trarre
spunti o elementi di conoscenza per alcune delle iniziative di politica sanitaria che loro
competono. Ci piacerebbe vederlo, inoltre, nei Reparti di Pediatria e nelle Cliniche Universitarie, come ausilio nella formazione dei PdF di domani.
Luigi Greco
Elenco dei Pediatri che hanno fatto parte del Gruppo di Lavoro Nazionale:
Vittoria Agnello (Sciacca-AG), Monica Bosco (Limbiate-MI), Guido Brusoni (La Spezia), Gabriella Candeo (Como), Luigi D’Alvano (Teggiano-SA), Stefano del Torso (Padova), Enzo Di
Blasio (Ferrazzano-CB), Massimiliano Dozzi (Milano), Maria Rosaria Filograna (Nardò-LE),
Ebe Franceschini (Firenze), Orlando Filardo (Reggio Calabria), Raimund Frik (Bolzano), Marco Ghisoni (Piacenza), Luigi Greco (Bergamo), Milena Lo Giudice (Palermo), Elisabetta Musitelli (Zogno - BG), Aurelio Nova (Monza-MI), Laura Olimpi (Ascoli Piceno), Paolo Paganuzzi (Milano), Antonio Palma (Roma), Marina Picca (Milano), Patrizia Picco (Muggiò-MI), Ambrogina Pirola (Muggiò-MI), Ferdinando Ragazzon (Muggiò-MI), Giuseppe Ragnatela (Barletta-BA), Elisabetta Sala (Monza-MI), Antonella Santucci (Perugia), Luigi Satta (SelargiusCA), Nico Sciolla (Torino), Nicla Solfrini (Arzago D’Adda-BG), Marina Torchiana (Milano),
Leonello Venturelli (Bergamo), Bruno Vignati (Monza-MI), Giovanni Vitali Rosati (Firenze).
Consulente: dott. Sergio Tonelli (Firenze)
Ringraziamenti
Un grazie vivo e sentito alla PLASMON per avere consentito l’edizione e la diffusione capillare di questo volume e delle iniziative ad esso collegate.
Grazie anche alla Gestifimp per il supporto logistico, per la realizzazione del software di autovalutazione e per l’attività di marketing e promozione svolta.
Un ultimo, ma non meno importante ringraziamento, va alle nostre famiglie, per non aver
mai fatto mancare il loro affettuoso incoraggiamento nonostante siano state costrette a sacrificare, sull’altare della Qualità, numerosi fine settimana e diverse giornate festive.
La Mission del Pediatra
Il PdF, nell’ambito delle conoscenze professionali, delle tecnologie disponibili e nei limiti
delle risorse e del contesto in cui opera, attraverso il rapporto con i bambini, genitori e comunità:
• svolge attività medico specialistica di assistenza (diagnosi, terapia e riabilitazione) nei
confronti di bambini e adolescenti con particolare attenzione all’integrazione e coordinamento delle cure per patologie acute e croniche;
• garantisce attività di prevenzione, educazione sanitaria e di promozione della salute con
attenzione allo sviluppo fisico, psichico, relazionale, cognitivo del bambino e adolescente nel contesto ambientale e sociale in cui è inserito;
• contribuisce ad attività di tutela del minore;
• progetta e partecipa ad attività di ricerca sul territorio;
• promuove e aderisce a programmi di formazione professionale;
• svolge attività didattica nei confronti di personale sanitario, di medici e specialisti in
formazione;
• progetta ed attua programmi di miglioramento continuo della qualità.
Nell’esercizio dell’attività professionale il PdF viene chiamato a risolvere o a prevenire dei
“problemi di salute” erogando delle “prestazioni”. Nei capitoli che seguono sono elencati i
problemi di salute e le prestazioni che maggiormente ricorrono nella pratica professionale.
12
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
Problemi di salute
Sono una modificazione acuta o cronica dell’equilibrio psicofisico del bambino.
Determinano spesso la richiesta di consulto o di visita medica ambulatoriale o domiciliare.
Possono essere un sintomo o segno di presentazione di una malattia, una situazione-limite
o un evento patologico.
• Febbre.
• Sintomi e segni oculari.
• Dolore.
• Disturbi dell’udito.
• Tosse,dispnea e altri
• Sintomi neurologici.
problemi respiratori.
• Ferite, traumi.
• Vomito-diarrea.
• Intossicazioni.
• Stipsi.
• Sintomi correlati a patologie allergiche.
• Astenia.
• Malformazioni/dismorfismi.
• Pallore.
• Disagio familiare.
• Pianto del lattante.
• Problemi scolastici.
• Disturbi del sonno.
• Problemi comportamentali.
• Disturbi accrescimento.
• Problemi correlati alla gestione dell’ansia familiare.
• Disturbi del linguaggio.
• Problemi dell’alimentazione.
• Manifestazioni cutanee.
• Problemi correlati all’attività sportiva.
• Disturbi urinari.
• Handicap e disabilità.
• Tumefazioni/tumori.
• Patologie acute e croniche con diagnosi definita.
Prestazioni
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Visita medica e azioni correlate.
Bilanci di salute ed educazione sanitaria individuale.
Educazione sanitaria a gruppi o collettività.
Consulto telefonico-triage telefonico.
Prestazioni di diagnostica strumentale.
Esecuzione di test diagnostici o valutativi.
Prestazioni terapeutiche urgenti.
Corsi di formazione, tutoraggio, docenza.
Formazione continua.
Ricerca e verifiche.
Ricette, certificati e referti.
Consulti con altri specialisti.
Partecipazione a progetti nazionali, regionali, aziendali.
Rapporti con le istituzioni sanitarie.
Rapporti con altre figure professionali.
Coordinamento di altre figure professionali (di tipo medico, infermieristico, amministrativo).
Requisiti strutturali e tecnologici
Lo studio del PdF è una struttura sanitaria a tutti gli effetti. Si tratta, nella quasi totalità
dei casi, di una struttura privata che svolge una funzione di pubblica utilità. Solo considerandola sede di erogazione di prestazioni sanitarie è possibile impostare un percorso che la
renda:
• accessibile a tutte le persone indipendentemente dalla loro autonomia;
• sicura per pazienti, parenti e professionisti che vi lavorano;
• confortevole per le persone che vi devono soggiornare nell’attesa delle prestazioni di cui
hanno bisogno.
1.1 Accessibilità (requisiti tecnici)
Criterio: Lo studio del PdF è accessibile ai pazienti ed ai familiari (bambini, adulti, disabili, anziani) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . punteggio (p.) 3
Requisiti
1. Lo studio pediatrico è facilmente accessibile ai pazienti in età pediatrica e ai loro familiari (in particolare non vi sono ostacoli quali scale o porte strette che impediscano il
passaggio con carrozzine e passeggini, gli ascensori risultano essere sufficientemente
capienti). (RM)
2. Lo studio pediatrico è facilmente accessibile a pazienti o familiari disabili (non vi sono
barriere architettoniche e i passaggi sono a norma). (RA)
3. Lo studio pediatrico è ubicato in una zona con parcheggio veicoli. (RA)
4. Lo studio pediatrico è ubicato nelle vicinanze di stazioni o fermate di mezzi di trasporto pubblico. (RA)
1.2 Comfort
Criterio: Lo studio del PdF è organizzato e strutturato in modo da risultare confortevole per le
persone che vi accedono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 2
Requisiti
1. Lo studio pediatrico è dotato di idoneo spazio adibito a sala d’attesa. (RM)
2. I posti a sedere in sala d’attesa sono in numero adeguato. (RM)
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MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
3. La sala d’attesa è dotata di giocattoli o altro materiale idoneo a rendere più gradevole
l’attesa dei pazienti. (RA)
4. La sala d’attesa è dotata di riviste o altro materiale idoneo a rendere più gradevole l’attesa dei familiari. (RA)
5. Lo studio pediatrico è dotato di servizi igienici per i pazienti. (RM)
6. Lo studio pediatrico è dotato di servizi igienici per i pazienti disabili. (RA)
7. Lo studio pediatrico è dotato di zona che può essere adibita all’allattamento ed al cambio dei lattanti. (RA)
8. Lo studio pediatrico è dotato di zona riservata per pazienti potenzialmente infettivi.
(RA)
9. Lo studio pediatrico è dotato di riscaldamento. (RM)
10. Lo studio pediatrico è dotato di condizionamento/climatizzazione. (RA)
11. Lo studio pediatrico è dotato di impianto di purificazione ambientale. (RE)
1.3 Sicurezza degli ambienti
Criterio: Lo studio del PdF è sicuro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3
Requisiti
1. Lo studio pediatrico è strutturato in modo da risultare sicuro per pazienti, familiari e
personale (impianto elettrico a norma, presenza di dispositivi antincendio e di piano
d’evacuazione). (RM)
2. Nello studio pediatrico è stato realizzato un piano dei rischi. (RA)
3. Il piano d’evacuazione è affisso alle pareti dello studio ed è ben visibile. (RA)
Requisiti organizzativi e gestionali
Lo scopo fondamentale di questo gruppo di Criteri e Requisiti è quello di garantire al paziente un’organizzazione dell’assistenza che sia rispondente a tutti i suoi bisogni sanitari,
compatibilmente con il tipo di struttura rappresentata dallo studio del PdF e con la funzione che il Pediatra svolge all’interno del sistema sanitario.
2.1 Accesso: prenotazioni delle visite
Criterio: Esiste un sistema di prenotazione delle prestazioni, gestito attraverso il telefono, che viene attivato, con modalità e orari stabiliti e resi noti al paziente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3
Requisiti
1. Il Pediatra ha elaborato una procedura di prenotazione delle prestazioni che indica i criteri di priorità in relazione alle condizioni del paziente (Triage telefonico). (RA)
2. I pazienti sono informati sulle modalità e sugli orari dedicati all’attività su prenotazione. (RM)
3. I pazienti possono prenotare le visite durante fasce orarie apposite per non disturbare le
visite mediche in corso. (RM)
4. I pazienti possono prenotare le visite durante le ore di ambulatorio attraverso personale di segreteria dedicato. (RA)
5. È assicurata, negli orari non coperti dalla guardia medica, la possibilità di attivare un
contatto con la struttura del Pediatra, preferibilmente mediante telefono. (RE)
2.2 Apertura studio
Criterio: Esiste disponibilità oraria che favorisce l’accesso dei pazienti e la possibilità di ricevere prestazioni in modo regolare e attento anche alle esigenze delle famiglie . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3
Requisiti
1. Lo studio pediatrico, nei giorni lavorativi è aperto per un congruo numero di ore (più di
1 ora e mezzo per 100 assistiti a settimana), almeno per 2 pomeriggi la settimana. (RM)
2. Gli orari di apertura dello studio tengono conto delle esigenze familiari (scuola-orari di
lavoro). (RA)
3. I pazienti sono informati degli orari di apertura dello studio tramite apposite schede o
con notizie in sala d’attesa o tramite risponditore telefonico. (RM)
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MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
4. L’organizzazione dell’attività è strutturata in modo da consentire non previsti accessi
senza appuntamento. (RA)
5. Esiste disponibilità ad accesso differenziato per adolescenti, previo accordo con la famiglia. (RE)
6. È possibile ritirare le prescrizioni anche in orari nei quali il Pediatra non è presente in
ambulatorio. (RA)
7. Viene garantita la presenza di personale di studio almeno per 20 ore settimanali. (RA)
8. Viene garantita una disponibilità di apertura dello studio sia al mattino che al pomeriggio per un minimo di 5 ore al giorno per 5 giorni alla settimana. (RE)
9. Viene garantito l’accesso presso un altro studio dei Pediatri in associazione, per problemi indifferibili. (RA)
10. Gli informatori farmaceutici accedono allo studio in tempi appositi e con modalità esplicitate, tali da non interferire con le normali attività di educazione alla salute, diagnosi
e cura. (RE)
2.3 Consulto telefonico
Criterio: Esiste un sistema di risposta telefonica che permette al paziente di avere in tempo rapido
e senza dover accedere allo studio indicazioni per problemi su cui chiede un consiglio . . . . . p. 3
Requisiti
1. I pazienti sono informati sulle modalità e sugli orari di accesso alle richieste telefoniche. (RM)
2. Esistono e vengono applicati protocolli sui consigli da dispensare al telefono. (RA)
3. Le telefonate significative vengono sistematicamente registrate in cartella. (RA)
4. Esiste un registro delle chiamate in arrivo, temporalmente sequenziale, in cui viene annotato il motivo principale della chiamata e l’esito della risposta. (RE)
5. Il personale delegato dimostra di rispondere correttamente alle richieste dell’utenza tramite telefono. (RM).
2.4 Visite per patologia e/o problemi
Criterio: Le visite mediche vengono eseguite con tempi e situazioni dipendenti dall’età, dal problema, dalle necessità presentate dal paziente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3
Requisiti
1. Le visite sono eseguite durante le ore di studio, opportunamente distanziate per non
creare disagi ai pazienti, nel rispetto del rapporto Pediatra- famiglia-paziente. (RM)
2. La durata delle varie tipologie di visita è monitorata per individuare correttamente il
tempo medio necessario per ciascuna di esse. (RA)
3. L’adolescente può richiedere di essere visitato da solo, previo accordo con il genitore tutore. (RE)
REQUISITI ORGANIZZATIVI E GESTIONALI
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4. Il Pediatra ricerca il diretto coinvolgimento del paziente durante le fasi della visita ricercandone l’assenso, se di età adeguata ed in grado di capirlo (3 anni in su), durante
la consultazione. (RA)
5. Viene concesso tempo adeguato alla visita, in particolare alla valutazione psicomotoria,
delle capacità relazionali e dei primi segnali di disagio. (RM)
6. Esistono modalità che garantiscano dal propagarsi di una infezione nel caso di visite in
studio di pazienti potenzialmente infettivi. Tali modalità sono conosciute dal personale
operante in studio e, per quanto necessario, rese note ai pazienti. (RM)
7. Esiste la possibilità, per un determinato caso clinico, di un consulto in tempo reale con
un Collega presente simultaneamente in studio. (RA)
2.5 Urgenze
Criterio: Al paziente con problemi urgenti è data priorità, all’interno degli orari d’attività del Pediatra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3
Requisiti
1. Esiste una procedura che garantisce, all’interno degli orari d’attività, l’assistenza prioritaria ai pazienti con problemi urgenti. (RM)
2. Il Pediatra è dotato di apparecchiature, strutture o sistemi che garantiscono al paziente
di rintracciarlo, in caso di urgenza. (RA)
3. Il paziente conosce la procedura per richiedere prestazioni urgenti. (RM)
2.6 Visite a domicilio
Criterio: Qualora il paziente, per motivi di intrasportabilità relativa al suo stato di salute, non possa recarsi personalmente allo studio pediatrico è visitato al proprio domicilio nelle modalità prestabilite e rese note al paziente. Le visite domiciliari, inoltre, possono far parte di una prestabilita
procedura relativa al controllo della situazione familiare dell’assistito . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3
Requisiti
1. Il Pediatra garantisce assistenza ai pazienti impossibilitati a recarsi presso il suo studio
attraverso un sistema di visite domiciliari. (RM)
2. I pazienti sono informati sugli orari e le modalità d’attivazione delle visite a domicilio.
(RM)
3. Esiste un protocollo che individua i casi in cui è utile la visita domiciliare. (RA)
4. Il Pediatra attiva, per i casi che lo richiedono, un sistema di controlli domiciliari, eventualmente integrati da altre figure professionali, coordinate a livello distrettuale. (RA)
5. Al momento della presa in carico del neonato viene programmata una visita domiciliare
del Pediatra o suo delegato (per esempio, infermiera). (RE)
6. Il Pediatra, nei limiti delle proprie funzioni, programma degli accessi a domicilio nei casi di disagio familiare documentato. (RE)
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MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
2.7 Assistenza specialistica ambulatoriale
Criterio: Al paziente è garantito il ricorso a prestazioni specialistiche non erogabili in studio. Il PdF
informa i pazienti e li indirizza verso altri Specialisti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 1
Requisiti
1. In caso di bisogno il Pediatra indirizza il paziente presso gli specialisti di settore. (RM)
2. L’invio del paziente ad uno specialista di settore è corredato da un preciso quesito diagnostico e da eventuali informazioni sulle sue condizioni cliniche. (RM)
3. Il Pediatra mantiene i contatti con gli specialisti per garantire continuità di cura al paziente. (RA)
4. Esistono dei protocolli diagnostico-terapeutici, concordati localmente con le varie figure professionali, ai quali il PdF fa riferimento per l’invio dei propri pazienti presso gli
specialisti di settore. (RE)
2.8 Assistenza specialistica strutturale
Criterio: Il paziente che ne abbia necessità viene indirizzato verso strutture di ricovero dal PdF che
si incarica di stabilire e mantenere un contatto con le stesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 2
Requisiti
1. In caso di bisogno il Pediatra indirizza il paziente presso strutture di ricovero. (RM)
2. Il Pediatra attiva i contatti con gli specialisti operanti nelle strutture di ricovero mediante opportuna documentazione e/o comunicazione. (RM)
3. Il Pediatra mantiene i contatti con gli specialisti operanti nelle strutture di ricovero per
garantire continuità di cura al paziente impegnativo. (RA)
4. Esistono dei protocolli diagnostico-terapeutici, concordati localmente con le strutture
ospedaliere di riferimento, ai quali il PdF fa riferimento per l’invio a ricovero dei propri
pazienti. (RE)
2.9 Controlli periodici pazienti sani
Criterio: Il controllo periodico e costante dei bambini in età evolutiva avviene per monitorare lo sviluppo, la crescita e per individuare eventuali segni premonitori di malattia. I controlli periodici sono eseguiti in conformità a programmi definiti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3
Requisiti
1. Il Pediatra provvede ai controlli periodici su bambini sani secondo un calendario prestabilito e reso noto agli assistiti, conforme a quanto previsto dagli accordi regionali (Bilanci di salute) o alle indicazioni delle Società Scientifiche. (RM)
2. I bilanci di salute prevedono un tempo sufficiente alla visita, al colloquio coi genitori,
REQUISITI ORGANIZZATIVI E GESTIONALI
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all’educazione sanitaria, all’esecuzione di test di diagnosi precoce; tali tempi sono dichiarati in protocolli interni, nelle prenotazioni, nella carta dei servizi e vengono rispettati. (RE)
3. Le visite filtro vengono eseguite di norma dal curante, salvo casi di assenza prolungata
dello stesso. (RM)
4. La prima visita ad un neonato sano viene assicurata entro 8 giorni dalla richiesta. (RA)
5. Sono previsti interventi educazionali nei confronti dei genitori differenziati in base alle
età del bambino (ai diversi BS). (RA)
2.10 Controlli periodici a Bambini portatori di patologie
particolari o in condizioni di cronicità in conformità a
programmi definiti (Bilanci di salute ai cronici)
Criterio: Il controllo periodico dei bambini affetti da patologia cronica avviene per monitorare l’andamento della patologia di base, il grado di controllo ottenuto dalla terapia, il grado di compliance del paziente e dei suoi familiari, l’individuazione precoce dell’insorgenza di eventuali complicanze, l’individuazione, l’eliminazione o il controllo degli eventuali fattori di rischio. I controlli periodici sono eseguiti in conformità a programmi definiti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3
Requisiti
1. Esiste un archivio, suddiviso per patologia, dei pazienti con patologia cronica gestiti dal
Pediatra. (RM)
2. Il Pediatra provvede all’esecuzione di controlli periodici sui pazienti portatori di patologie croniche. (RM)
3. I controlli sono realizzati sulla base di programmi definiti dal Pediatra nell’applicazione
di linee guida o protocolli approvati da associazioni di categoria o organizzazioni ed istituzioni sanitarie regionali, nazionali o internazionali. (RM)
4. Il Pediatra possiede un elenco di centri di riferimento per le principali patologie croniche. (RA)
5. Il Pediatra ha predisposto un elenco di associazioni di riferimento per pazienti portatori di patologie croniche e favorisce l’aggregazione dei portatori della stessa patologia
mediante la proposta di contattare le associazioni esistenti. (RE)
6. Sono stati predisposti incontri educativi per gruppi di pazienti con medesimi problemi
negli ultimi 3 anni. (RE)
2.11 Vaccinazioni
Criterio: Le vaccinazioni sono eseguite secondo programmi definiti da organismi sanitari istituzionali di riferimento o su richiesta individuale dei genitori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3
20
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
Requisiti
1. Le vaccinazioni proposte dagli organismi sanitari istituzionali di riferimento sono eseguite in accordo con tali programmi. (RM)
2. I pazienti sono informati in modo corretto e costante sull’utilità delle vaccinazioni proposte dagli organismi sanitari istituzionali di riferimento, da organizzazioni sanitarie e
società scientifiche. (RM)
3. Il Pediatra esegue vaccinazioni ai pazienti che l’hanno esplicitamente richiesto. (RA)
4. Il Pediatra promuove attivamente ed esegue anche le vaccinazioni non previste dai Calendari Ministeriali, quando la loro utilità sia provata dalla letteratura disponibile e/ dalle Istituzioni Scientifiche di riferimento. (RA)
2.12 Manovre di diagnosi precoce individuale
Criterio: Le campagne di screening o manovre per la diagnosi precoce sono seguite e sviluppate all’interno dell’attività dello studio sulla base di programmi definiti da organismi sanitari istituzionali di riferimento o da società scientifiche. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 2
Requisiti
1. Le campagne di screening o manovre per la diagnosi precoce sono proposte e sviluppate all’interno delle visite filtro al bambino sano sulla base di programmi definiti da organismi sanitari istituzionali di riferimento, dalle organizzazioni sanitarie e dalle società
scientifiche. (RM)
2. I pazienti sono informati in modo corretto e costante sull’utilità delle campagne di
screening e delle manovre per la diagnosi precoce proposte dagli organismi sanitari istituzionali di riferimento, dalle organizzazioni sanitarie e dalle società scientifiche.(RA)
2.13 Sostituzioni
Criterio: Il paziente viene garantito nei suoi bisogni anche in caso di assenza del proprio Pediatra
curante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3
Requisiti
1. Il Pediatra titolare dello studio provvede a individuare il proprio sostituto in caso di assenza, ad eccezione di eventuali comprovate urgenze. (RM)
2. Le sostituzioni in caso di assenza sono assicurate, prevalentemente, dai medesimi medici o pediatri. (RA)
3. Le sostituzioni in caso di assenza sono effettuate, prevalentemente, nei medesimi orari
del medico titolare. (RA)
4. I pazienti sono informati anticipatamente delle assenze del Pediatra titolare e del nominativo del medico sostituto, ad eccezione d’eventuali comprovate urgenze. (RA)
5. Il medico sostituto di norma non esegue visite filtro, salvo comprovata esperienza e so-
REQUISITI ORGANIZZATIVI E GESTIONALI
21
lo dopo essere stato messo a conoscenza delle procedure specifiche e degli adempimenti di legge (vedi protocollo BS). (RM)
6. Esiste una procedura di passaggio di informazioni dal Pediatra titolare al sostituto e viceversa relativamente ai pazienti con problemi rilevanti, cronici o in corso (RA)
7. Il medico sostituto compila la scheda sanitaria ad ogni contatto (RE)
2.14 Continuità in caso di cessazione del rapporto
Criterio: Per ogni paziente che, per qualsiasi motivo, cambi il proprio PdF è garantita, l’acquisizione, previo consenso del paziente, o il rilascio di un’apposita ed esaustiva relazione che permetta al
nuovo curante la comprensione della condizione clinica dell’assistito . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 2
Requisiti
1. Il PdF, in caso di cessazione di rapporto, rilascia, su richiesta del paziente, una relazione sulle sue condizioni cliniche, da consegnare al nuovo curante. (RM)
2. Il PdF, previa autorizzazione del paziente e ove questi non ne sia già in possesso, acquisisce dal precedente curante opportuna relazione sulle sue condizioni cliniche. (RM)
3. I dati significativi contenuti nella relazione sono annotati nella scheda sanitaria del paziente. (RM)
4. Il PdF, in caso di cessazione di rapporto, rilascia, su richiesta del paziente, copia integrale della scheda sanitaria. (RA)
2.15 Risorse umane
Criterio: Sono presenti collaboratori di studio che coadiuvano il PdF nella gestione dell’attivitàp. 3
Requisiti
1. Presso lo studio pediatrico esiste personale in grado di svolgere attività di supporto amministrativo e non strettamente sanitario. (RM)
2. Presso lo studio pediatrico esiste personale sanitario di supporto all’attività medica.
(RA)
3. Esistono mansionari interni per le attività del personale. (RM)
4. Vengono programmate riunioni per la formazione continua del personale. (RA)
5. Esiste personale dedicato per un congruo numero di ore settimanali alle attività di pulizia dei locali, di stoccaggio e smaltimento dei rifiuti. (RM)
2.16 Stoccaggio farmaci/vaccini/dietetici
Criterio: I farmaci/vaccini/dietetici sono conservati in luogo adatto e sicuro . . . . . . . . . . . . p. 3
22
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
Requisiti
1.
2.
3.
4.
5.
I farmaci sono stoccati in un luogo adatto e sicuro. (RM)
I vaccini sono stoccati in un luogo adatto e sicuro. (RM)
I dietetici sono stoccati in un luogo adatto e sicuro. (RA)
I farmaci per le urgenze sono conservati in un luogo adatto e sicuro. (RM)
La temperatura del frigorifero (per conservazione farmaci, vaccini, ecc.) viene costantemente monitorata, ed i controlli sono annotati giornalmente. (RM)
2.17 Scadenze e smaltimento
Criterio: La scadenza di farmaci, vaccini e dietetici è controllata e registrata regolarmente. Lo smaltimento avviene in modo sicuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3
Requisiti
1. La scadenza dei farmaci, dei vaccini e dei dietetici è controllata periodicamente e i controlli sono opportunamente registrati. (RM)
2. La cadenza e la modalità dei controlli è stabilita in modo da assicurare l’impossibilità del
verificarsi di scadenze negli intervalli tra i controlli stessi. (RM)
3. L’organizzazione ha una procedura efficiente e documentata per lo smaltimento di farmaci,vaccini e dietetici. (RA)
2.18 Procedure di prescrizione di farmaci
Criterio: La prescrizione dei farmaci e dei vaccini avviene in modo corretto e tempestivo . . . . p. 3
Requisiti
1. La prescrizione con le indicazioni sulla posologia e le modalità di assunzione è sempre
registrata nella scheda sanitaria del paziente. (RM)
2. Ogni prescrizione tiene conto dei farmaci che il paziente sta già assumendo e delle loro
possibili interazioni, come dei vaccini precedentemente eseguiti e delle possibili interazioni, grazie a software in grado di segnalarle automaticamente. (RA)
2.19 Procedure di somministrazione
Criterio: L’eventuale somministrazione dei farmaci/vaccini presso lo studio avviene in modo
corretto e sicuro p. 3
Requisiti
1. Il Pediatra effettua, direttamente o tramite personale sanitario abilitato, la somministrazione di farmaci e/o vaccini presso lo studio. (RM)
REQUISITI ORGANIZZATIVI E GESTIONALI
23
2. La somministrazione presso lo studio, con l’indicazione di dose, data e soggetto esecutore, è sempre registrata nella scheda sanitaria del paziente. (RM)
3. La consegna di un campione di farmaco per terapia domiciliare è sempre registrata in
modo da permettere la rintracciabilità del paziente. (RE)
4. Lo studio pediatrico è attrezzato in maniera adeguata (strumenti, presidi e farmaci d’urgenza) per far fronte ad eventuali reazioni avverse immediate, conseguenti alla somministrazione di farmaci o vaccini. (RM)
5. Il personale sanitario è in grado di intervenire, per quanto di competenza, per fronteggiare le eventuali reazioni avverse immediate, conseguenti alla somministrazione di farmaci o vaccini. (RM)
6. Il personale di studio ha effettuato corsi di Pediatric Basic Life Support (PBLS) negli ultimi 3 anni. (RA)
2.20 Effetti della somministrazione di farmaci/vaccini
Criterio: È garantita la sorveglianza nel periodo immediatamente seguente la somministrazione di
un farmaco o di un vaccino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3
Requisiti
1. Gli effetti sono controllati mediante osservazione del bambino per almeno 15 min. dopo
la somministrazione. (RM)
2. Le reazioni avverse e gli effetti collaterali da farmaco o vaccino sono registrate nella
scheda del paziente e sul libretto sanitario (documento in possesso del paziente). (RM)
3. Le reazioni avverse e gli effetti collaterali vengono segnalate agli Organismi preposti alla sorveglianza mediante l’utilizzazione della specifica modulistica. (RA)
2.21 Sicurezza nello smaltimento rifiuti
Criterio: La sicurezza nello smaltimento dei rifiuti è assicurata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 1
Requisiti
1. Esiste un piano per lo smaltimento dei rifiuti pericolosi, conosciuto da coloro che operano in studio. (RM)
2.22 Disinfezione e Sterilizzazione
Criterio: È garantita la disinfezione e la sterilizzazione, ove richiesto, per prevenire la diffusione di
malattie infettive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3
24
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
Requisiti
1. Esiste una lista di attività sanitarie per le quali sono richieste procedure di disinfezione
e sterilizzazione. (RA)
2. Le procedure di disinfezione e di sterilizzazione sono definite. (RA)
3. Il personale coinvolto è a conoscenza di tali procedure. (RM)
4. Le procedure sono correttamente applicate. (RM)
2.23 Controllo delle infezioni
Criterio: L’attività, all’interno dello studio, si svolge secondo procedure che garantiscono un costante ed effettivo controllo delle infezioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3
Requisiti
1. Il Pediatra ha codificato le attività a maggior rischio d’infezione. (RA)
2. Per ciascuna attività “a rischio” sono state definite specifiche procedure operative. (RA)
3. Tali procedure sono correttamente eseguite. (RM)
2.24 Gestione materiali pericolosi
Criterio: Esiste un approccio sistematico per tutti i materiali pericolosi, in caso di contatto o fuoriuscita e di smaltimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 1
Requisiti
1. Esiste un inventario di tutti i materiali pericolosi utilizzati in studio. (RM)
2. Esistono procedure scritte per il corretto stoccaggio, utilizzo, controllo scadenze e smaltimento dei materiali pericolosi. (RM)
3. Esistono procedure scritte, conosciute dal personale, per il corretto e tempestivo intervento in caso di contatto o fuoriuscita dei materiali pericolosi. (RA)
2.25 Gestione presidi
Criterio: Esiste una procedura per l’acquisto dei presidi medico chirurgici . . . . . . . . . . . . . . p. 1
Requisiti
1. Per ciascuna tipologia di presidio sono in uso procedure di controllo qualità. (RE)
2. Le scadenze dei presidi vengono regolarmente controllate. (RM)
3. L’approvvigionamento dei presidi è effettuato con modalità idonee a garantire la costante erogazione delle prestazioni dello studio (gestione scorte).(RA)
REQUISITI ORGANIZZATIVI E GESTIONALI
25
4. Laddove necessario, la disinfezione e/o la sterilizzazione dei presidi è sempre garantita.
(RM)
5. Lo stoccaggio dei presidi garantisce sicurezza. (RA)
2.26 Gestione attrezzature
Criterio: Esiste una procedura per la gestione delle attrezzature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 1
Requisiti
1. Esiste un inventario delle attrezzature presenti nello studio pediatrico. (RA)
2. Esiste un piano per il rinnovo tecnologico delle attrezzature. (RE)
3. Le attrezzature vengono periodicamente testate e sottoposte a procedure di controllo
qualità. (RA)
4. La disinfezione e/o la sterilizzazione delle attrezzature è sempre garantita. (RM)
2.27 Scheda sanitaria
Criterio: Il Pediatra predispone una scheda sanitaria per ogni paziente, costantemente aggiornata
e archiviata in modo sicuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3
Requisiti
1. Per ciascun paziente viene aperta una scheda sanitaria nominativa contrassegnata da un
codice personale che ne permette l’identificazione e ne impedisce la duplicazione. (RM)
2. L’archiviazione delle schede sanitarie garantisce opportuna protezione e sicurezza dei dati contenuti. (RM)
3. L’archiviazione delle schede sanitarie garantisce una rapida consultazione delle informazioni da parte del Pediatra e di altro personale autorizzato. (RM)
4. L’archiviazione consente di individuare le schede sanitarie dei pazienti in carico rispetto
a quelle dei pazienti cessati. (RA)
5. Quando il primo contatto coincide con il primo bilancio programmato, vengono annotati tutti i dati relativi all’anamnesi neonatale, familiare, fisiologica, vaccinale, pat. remota e prossima disponibili fino a quel momento. (RM)
6. Il Pediatra aggiorna la scheda sanitaria del paziente ad ogni accesso. (RA)
7. Le informazioni contenute nella scheda sono di facile comprensione anche per sostituti
o altri operatori autorizzati. (RA)
8. Il Pediatra fornisce, dopo ogni consultazione, copia della parte di scheda sanitaria relativa al consulto. (RE)
9. Le informazioni contenute nella scheda sanitaria permettono l’identificazione di eventuali fattori di rischio. (RM)
10. Le informazioni contenute nella scheda sanitaria permettono la definizione della diagnosi, della progressione della patologia, dei trattamenti prescritti, delle indagini diagnostiche richieste, delle problematiche psicosociali e del follow-up. (RM)
26
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
11. Le informazioni contenute nella scheda sanitaria contemplano le visite domiciliari. (RA)
12. Le informazioni contenute nella scheda sanitaria contemplano i contatti telefonici, con
altro mezzo e comunque diversi dall’accesso in studio o dalle visite domiciliari, ritenuti
importanti dal punto di vista clinico-assistenziale-relazionale. (RE)
13. Le informazioni contenute nella scheda sanitaria contemplano i ricoveri ospedalieri. (RM)
14. Le informazioni contenute nella scheda sanitaria contemplano l’educazione sanitaria fornita. (RA)
15. Esiste un sistema di scadenziario per il richiamo degli inadempienti o per un contatto
con loro. (RE)
16. Il sistema di archiviazione permette l’elaborazione dei dati a fini statistici, epidemiologici e consultivi all’interno dello studio. (RA)
2.28 Monitoraggio
Criterio: Esistono delle procedure di verifica e monitoraggio delle funzioni erogate dallo studio pediatrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3
Requisiti
1. Esiste un monitoraggio delle prestazioni erogate dal Pediatra o da altro personale di studio. (RM)
2. Vengono periodicamente raccolti dati epidemiologici sulle visite e su altre prestazioni
per scopi statistici o di ricerca. (RA)
3. Vengono eseguite periodicamente indagini sui tempi di attesa prima della visita o prestazione (tempi di sosta in sala d’attesa, ritardo tra l’orario dell’appuntamento e l’orario
di esecuzione della prestazione). (RA)
4. Vengono eseguite periodicamente indagini sui tempi di attesa e sulla qualità della risposta telefonica. (RE)
5. Vengono effettuate indagini per valutare la soddisfazione dell’utenza. (RE)
2.29 Aggiornamento Procedure e Protocolli interni
Criterio: Viene effettuata una revisione periodica dei protocolli e delle procedure utilizzate nello
studio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3
Requisiti
1. Esiste un sistema di verifica e revisione dei protocolli operativi interni. (RM)
2. Esiste un sistema di verifica e revisione dei protocolli diagnostici e terapeutici e dei Bilanci di salute. (RM)
3. È prevista una revisione annuale del materiale informativo ed educativo per le famiglie
sulla scorta di linee guida validate. (RE)
4. È attuato un aggiornamento periodico del registro delle problematiche socio-familiari.
(RE)
REQUISITI ORGANIZZATIVI E GESTIONALI
27
5. È prevista un verifica dell’appropriatezza degli accessi per individuare eventuali possibili correttivi. (RA)
2.30 Documentazione
Criterio: Nello studio del Pediatra è disponibile documentazione di carattere normativo, scientifico
e sulle esperienze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 1
Requisiti
1. Sono disponibili presso lo studio linee guida o protocolli approvati da società scientifiche o organizzazioni sanitarie nazionali e internazionali. (RM)
2. Sono disponibili presso lo studio, o rapidamente consultabili in internet, le norme relative al comportamento professionale, all’organizzazione e alla tutela dei minori. (RA)
3. Esiste presso lo studio documentazione riguardante le esperienze professionali innovative effettuate da altri Colleghi. (RE)
2.31 Carta dei Servizi
Criterio: Lo studio Pediatrico è dotato di una sua carta dei servizi messa a disposizione
dell’utenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3
Requisiti
1. Il Pediatra ha predisposto una carta dei servizi che riepiloghi le informazioni utili sul
servizio fornito (orari di apertura dello studio, modalità di accesso alle prestazioni ambulatoriali, di prenotazione, di contatto telefonico, partecipazione eventuale a forme associative, modalità di attivazione delle visite domiciliari, ecc.). (RM)
2. La carta dei servizi è consegnata a tutti i pazienti fin dal primo contatto. (RM)
3. Viene esplicitato nella carta un breve curriculum del Pediatra e del personale collaboratore di studio, a scopo informativo, con indicazione dei ruoli e dei compiti di ciascuno.
(RA)
4. La carta dei servizi contiene l’esplicitazione della mission del professionista o dello studio. (RM)
5. La carta dei servizi contiene le informazioni relative alle prestazioni gratuite e a pagamento erogate dallo studio. (RM)
6. La carta dei servizi contiene l’elenco dei trattamenti sanitari per cui è necessario il consenso informato del paziente. (RM)
7. La carta dei servizi contiene le informazioni necessarie alla tutela della privacy del paziente. (RM)
8. La carta dei servizi stabilisce il diritto del paziente ad ottenere, su richiesta (es. in caso
di passaggio ad altro medico o Pediatra), copia della propria scheda sanitaria o relazione esaustiva del proprio quadro clinico generale. (RM)
28
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
9. La carta dei servizi contiene indicazioni sui servizi sostitutivi negli orari di inattività del
Pediatra, e sulle modalità di sostituzione. (RM)
10. La carta dei servizi contiene indicazioni sulle procedure da mettere in atto in caso di urgenza. (RM)
11. La carta dei servizi contiene gli obiettivi di qualità che il professionista (o lo studio) si
è prefisso di realizzare. (RA)
2.32 Locali, attività e documentazione per la privacy e
il rispetto della persona
Criterio: La privacy del paziente ed il rispetto della persona sono garantiti sempre e comunque all’interno dei locali dove si svolge l’attività del Pediatra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 1
Requisiti
1. L’organizzazione strutturale dello studio garantisce la riservatezza delle conversazioni
tra Pediatra e paziente. (RM)
2. L’organizzazione strutturale dello studio garantisce il rispetto della privacy durante l’esecuzione dei trattamenti sanitari. (RM)
3. È garantita la riservatezza del consulto telefonico con i genitori. (RM)
4. Le informazioni riguardanti il paziente sono protette da uso improprio e smarrimento. (RM)
2.33 Consenso Informato
Criterio: I pazienti e/o i familiari vengono informati circa i trattamenti sanitari e le attività espletate dal Pediatra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 2
Requisiti
1. Il Pediatra informa il paziente, quando possibile, e i familiari sulle attività sanitarie che
li riguardano. (RM)
2. Il consenso informato è raccolto prima d’ogni trattamento sanitario che lo richieda. (RM)
3. L’assenso del minore è ricercato e annotato per ogni procedura che lo richieda. (RE)
4. Il Pediatra tiene in studio un elenco dei trattamenti sanitari che richiedono espressione
formale di assenso da parte del paziente o di consenso da parte dei genitori/tutori. (RM)
2.34 Partecipazione a progetti attività ed iniziative
Criterio: I PdF partecipano a progetti, attività ed iniziative promosse da Regione, Azienda Sanitaria, Associazioni di professionisti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3
REQUISITI ORGANIZZATIVI E GESTIONALI
29
Requisiti
1. Il Pediatra ha partecipato all’attività ed ai progetti promossi dall’organo regionale, dall’Azienda Sanitaria e dalle Associazioni di Professionisti negli ultimi 3 anni. (RM)
2. Il Pediatra ha partecipato all’ideazione di progetti promossi dall’organo regionale, dall’Azienda Sanitaria e dalle Associazioni di Professionisti negli ultimi 3 anni. (RE)
2.35 Rapporto professionale con le Istituzioni e altre
figure professionali
Criterio: Il Pediatra si tiene in rapporto organico con le Strutture, le Istituzioni del Servizio Sanitario e con le figure professionali con cui si rapporta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3
Requisiti
1. È formalizzato un protocollo di intesa con gli operatori della patologia neonatale e della pediatria dell’ospedale di riferimento per lo scambio di informazioni nel caso di bambini ricoverati e per le dimissioni di pazienti con problematiche importanti. (RA)
2. Sono conosciuti i recapiti dei servizi socio-assistenziali e con i quali sono definiti criteri per la segnalazione e/o la collaborazione sui casi a rischio. (RE)
3. È stata attivata una procedura che renda il Pediatra contattabile dai colleghi e da altri
operatori sanitari che abbiano rilevato problemi acuti in uno degli assistiti. (RM)
4. Il Pediatra si adopera per accedere, ove necessario, in ospedale o in altre strutture specialistiche in caso di ricovero di un suo assistito. (RM)
Requisiti tecnico-professionali
L’attività del PdF è caratterizzata dall’assoluta variabilità e multidisciplinarità dell’approccio
con il paziente.
La gestione di un numero elevato di pazienti, e l’approccio a patologie molto diverse tra loro, deve spingere il Pediatra verso un modello professionale nel quale la formazione continua e la qualificazione sono considerate elementi indispensabili dell’attività.
Solo attraverso percorsi formativi e professionali definiti si garantisce una elevata prestazione a garanzia delle aspettative del paziente.
I Criteri e i Requisiti di questo capitolo, riguardano, com’è ovvio, quella parte della professione che più direttamente concerne la gestione della salute (educazione sanitaria) e della
malattia.
L’educazione alla salute è una delle aree principali dell’attività del PdF. Essa è intesa come
informazione e diffusione di tematiche sanitarie d’interesse collettivo, promozione di stili di
vita corretti ai fini del mantenimento della salute, educazione al buon uso dei presidi terapeutici e dei consigli sia durante la fase di malattia che durante i controlli di bambini sani.
La gestione della malattia, acuta e cronica, completa il quadro dell’attività del PdF.
I requisiti indicati andranno integrati con le procedure contenute nell’Appendice.
3.1 Titoli di studio - curriculum
Criterio: I PdF sono in possesso di ulteriori titoli oltre quelli previsti dalla normativa nazionale . . p. 3
Requisiti
1. I PdF possiedono ulteriori specializzazioni oltre quelle necessarie per l’esercizio dell’attività, che esercitano correntemente e su cui hanno compiuto aggiornamento specifico
negli ultimi 3 anni. (RE)
2. I PdF possiedono ulteriori titoli necessari allo svolgimento di incarichi quali animatore,
tutore, professore a contratto o altro incarico istituzionale. Tale incarico è stato ricoperto attivamente negli ultimi 3 anni. (RM)
3.2 Formazione e Aggiornamento
Criterio: Il PdF cura costantemente il proprio aggiornamento professionale e gestionale, e partecipa ad attività didattiche e di ricerca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3
REQUISITI TECNICO-PROFESSIONALI
31
Requisiti
1. Il PdF, negli ultimi 3 anni, ha ottenuto i crediti ECM previsti mediante la frequenza di
corsi e congressi. (RM)
2. Il PdF è in grado di dimostrare di partecipare a programmi di formazione su tematiche
professionali (sanitarie e relazionali). (RM)
3. Il PdF è in grado di dimostrare di partecipare a programmi di formazione su tematiche
gestionali. (RA)
4. Il Pediatra è in grado di dimostrare di essere abbonato a riviste scientifiche pediatriche
e, in genere, di settore sanitario. (RA)
5. Il PdF è in grado di dimostrare di partecipare a mailing list di discussione su argomenti
scientifici o di eseguire corsi ECM via internet. (RA)
6. Il PdF è in grado di dimostrare di aver partecipato negli ultimi 3 anni a progetti di ricerca scientifica, a convegni medici, in qualità di relatore, e di avere pubblicato articoli scientifici. (RE)
7. Il PdF è in grado di dimostrare di aver partecipato negli ultimi 3 anni alla progettazione
e conduzione di programmi di formazione. (RE)
8. Il PdF effettua tutoraggio nei confronti di studenti, medici in formazione e specializzandi. (RE)
3.3 Educazione Sanitaria
Criterio: I messaggi educativi sono resi in un linguaggio e in una forma comprensibili dai pazienti
e dai loro familiari. Questi vengono educati sulla patologia, sui fattori di rischio, sui corretti stili di
vita e sulla sana alimentazione. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3
Requisiti
1. I pazienti vengono informati delle principali campagne di salute pubblica organizzate
dalle Istituzioni o dalle Società Scientifiche di riferimento. (RM)
2. Il Pediatra ha a disposizione e distribuisce materiale informativo validato sulla prevenzione delle patologie più diffuse e su specifici interventi educativi suddivisi per età (rischio del fumo, uso della TV, ritmi del sonno, prevenzione incidenti, uso del casco, uso
di sostanze stupefacenti, ecc.). (RE)
3. Vengono distribuiti ai genitori questionari atti ad esplorare alcune funzioni di sviluppo
del bambino (udito, linguaggio, ecc.) (RA)
4. Le informazioni sono rese al paziente in forma a lui comprensibile e che tenga conto della possibilità che parli lingue straniere. (RA)
5. Il Pediatra promuove incontri periodici con gli adolescenti finalizzati alla prevenzione di
comportamenti a rischio. (RE)
6. Il Pediatra promuove attivamente, presso i propri pazienti, uno stile di vita sano e l’attività fisica più adeguata. (RM)
7. Il Pediatra fornisce indicazioni per una corretta e sana alimentazione. (RM)
8. Il PdF attua un programma specifico per l’educazione del paziente cronico alla gestione della propria patologia, tenuto conto delle sue condizioni psico-fisiche e socio-culturali. (RM)
32
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
9. I pazienti sono informati sulle terapie farmacologiche e sui più frequenti effetti collaterali. (RM)
10. I pazienti sono informati sul corretto e sicuro uso dei presidi medico-chirurgici utilizzati nel corso della cura. (RM)
11. I pazienti sono informati sulla eventuale rimborsabilità e sul costo dei farmaci e dei presidi prescritti. (RA)
12. Il Pediatra verifica regolarmente l’attuazione del programma educazionale da parte del
paziente e la corretta utilizzazione dei presidi e delle terapie prescritte. (RE)
3.4 Informazione sanitaria
Criterio: I pazienti e/o i familiari vengono informati in modo adeguato sulla malattia, i trattamenti
proposti, le terapie farmacologiche, le prestazioni e sui servizi di continuità assistenziale . . . p. 3
Requisiti
1. I pazienti vengono informati della patologia e delle sue complicanze. (RM)
2. I pazienti vengono informati dei trattamenti indicati e delle eventuali alternative, dei
benefici, delle controindicazioni, degli eventuali effetti collaterali, dei costi e dei presidi medico-chirurgici utilizzati nel corso della cura e della loro reperibilità. (RM)
3. I pazienti sono informati del loro diritto di rifiutare i trattamenti sanitari e delle conseguenze che ne possono derivare. (RE)
4. Le informazioni sono rese in modo comprensibile al paziente. (RM)
5. Il Pediatra ha predisposto un elenco di specialisti e di strutture di ricovero cui indirizzare il paziente. (RA)
6. I pazienti sono informati del costo delle prestazioni rispetto alla struttura erogatrice, alla patologia ed ai tempi di esecuzione. (RE)
7. I pazienti sono informati sugli orari d’inattività del Pediatra e sulle modalità di accesso
ai servizi sostitutivi. (RM)
3.5 Soddisfazione dell’utenza
Criterio: Il Pediatra cura le relazioni e la soddisfazione dell’utenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3
Requisiti
1. Esiste una modalità o procedura che consenta agli utenti di formulare consigli o esprimere giudizi sul servizio offerto dal Pediatra. (RM)
2. Il Pediatra promuove o partecipa a indagini di Customer Satisfaction. (RA)
3. Il Pediatra attua modifiche coerentemente ai risultati ottenuti dalle stesse. (RA)
Valutazione
Parte fondamentale di tutti i processi di Miglioramento Continuo di Qualità è la valutazione,
intesa, come momento di verifica del proprio operato, di confronto tra professionisti e di
crescita culturale di tutti i soggetti che vi partecipano, al di fuori di qualsiasi logica ispettiva o sanzionatoria.
Il primo gradino della valutazione è costituito dall’autovalutazione.
Nel CD Rom, fornito a corredo del Manuale, è contenuta una scheda di autovalutazione per
consentire, a tutti coloro che lo desidereranno, di misurarsi con i Criteri e i Requisiti sopra
riportati, rimanendo nella tranquillità del proprio studio. È il passo più facile da compiere,
perché può essere effettuato quando si desidera e non richiede particolarità organizzative.
L’aspetto della scheda di autovalutazione è quello di un foglio di calcolo, compilando il quale sarà agevole valutare la propria performance, che comparirà automaticamente sul rigo finale della scheda.
Ricordiamo che la valutazione sintetica finale sarà espressa da:
1. un valore numerico, costituito dalla somma dei punteggi attribuiti ai singoli criteri di cui
sono stati soddisfatti tutti i requisiti minimi (Max 110 punti);
2. tre percentuali, costituite rispettivamente dalla percentuale di LSA (cioè di Requisiti minimi), RA e RE soddisfatti.
Un utile esercizio che proponiamo a chi approccerà l’autovalutazione è quello di indicare,
nella apposita colonna a destra del foglio di calcolo, le “evidenze”, cioè i documenti cartacei o informatici, che hanno fatto ritenere soddisfatto o non soddisfatto quel dato Requisito. È un esercizio importante perché stimola un ragionamento approfondito sul proprio agire professionale e perché prepara in maniera più compiuta al passaggio successivo.
Il secondo gradino è costituito dalla valutazione da parte di Verificatori esterni (Visitation).
Questa sarà svolta in collaborazione con tre Verificatori appositamente formati e si articolerà in due giornate.
Il calendario, preventivamente concordato, dovrà prevedere tempo idoneo da dedicare alla
discussione della scheda di autovalutazione, all’esame della documentazione cartacea, alla
valutazione della struttura, alla osservazione dello svolgimento della normale attività assistenziale per una verifica sul campo dei requisiti non altrimenti obiettivabili, all’intervista
ai pazienti in sala d’attesa e alla discussione della relazione finale.
Si tratta di una esperienza particolarmente stimolante, più volte sperimentata nel corso della fase di costruzione e verifica di questo Manuale. Lo scopo dichiarato è quello di permettere uno scambio bidirezionale di esperienze tra valutato e valutatori durante tutto l’arco
temporale della visita e soprattutto nel corso della discussione della relazione finale.
L’aspetto più difficile, per il valutato, è quello di imparare a dimostrare in maniera oggettiva di avere o non avere soddisfatto quanto previsto dai Requisiti. Tale difficoltà sarà superata brillantemente se ci si sarà esercitati correttamente con l’autovalutazione.
34
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
Possiamo anticipare che nessuno dei professionisti coinvolti supererà questa esperienza rimanendo esattamente come era prima. Tutti, valutato e valutatori, saranno positivamente
influenzati dalle altrui esperienze e conoscenze che certamente si riverbereranno sull’attività successiva.
In questa prima fase l’Ufficio Centrale per la Qualità della FIMP fungerà da raccordo per le iniziative connesse con il Manuale. Per l’invio delle schede di autovalutazione, per le richieste
di visite di verifica e per qualsiasi informazione ci si potrà rivolgere al seguente indirizzo:
FIMP-Ufficio Centrale per la Qualità,
Via Martiri di Cefalonia 6, 24121 Bergamo.
E-mail: qualità@fimp.org
Bibliografia
Morosini P, Perraro F. Enciclopedia della Gestione di Qualità in Sanità. Roma: Il Pensiero Scientifico 1999.
Liva C. Gli strumenti della qualità: da promozione a istituzionalizzazione. QA 1997;8:IV-VI.
Liva C. L’accreditamento volontario professionale: l’esperienza italiana. In: Di Stanislao F, Liva C, eds. Accreditamento dei servizi sanitari in Italia. Torino: Centro Scientifico 1998.
Beccastrini S, Gardini A, Tonelli S. Piccolo dizionario della qualità. Torino: Centro Scientifico 2001.
Tonelli S. L’apprendimento organizzativo per la Qualità in Sanità. QA 2000;11(1).
Rocchi S, Perego L, Arcari G, Guerra L, Ramponi C, Rossattini S, et al. L’Accreditamento dei Medici di Cure Primarie: l’esperienza dell’ASL della provincia di Bergamo. Roma: Esse 2002.
Appendice
Le pagine che seguono raccolgono schede operative e percorsi diagnostico-terapeutici
messi appunto da PdF. Di ciascuna sono indicati gli autori che approfittiamo per ringraziare
per la cortesia concessaci nell’utilizzare il loro lavoro come parte integrante di questo manuale.
Sappiamo bene che esistono numerose altre schede operative ed educazionali ed altri percorsi diagnostico-terapeutici, prodotti da altrettanto numerosi e attivi gruppi di PdF sparsi
in tutta Italia. Non avevamo la pretesa, in questa sede, di compiere una raccolta completa.
Quanto qui riportato, volutamente attinto da gruppi del nord, centro e sud Italia, vuole solo essere una esemplificazione di tale produzione.
Protocolli e schede sono raccolti come segue:
• schede per i Bilanci di salute a pazienti sani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 35;
• protocolli diagnostico-terapeutici per pazienti affetti da patologia . . . . . . . . . p. 43;
• schede educazionali per i genitori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 105;
• schede per il triage telefonico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 124;
• calendario vaccinazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 136.
Le schede e i protocolli contenuti nell’appendice non saranno oggetto di ponderazione nel
corso delle visite di valutazione, ma riteniamo possano costituire un utile strumento per la
realizzazione di quanto previsto dai criteri e dai requisiti riportati nel Manuale.
I Bilanci di salute
(Il materiale che segue è il risultato di un corso di aggiornamento regionale dei PdF della Toscana e
di successive sedute di formazione realizzate a Prato. È stato possibile allegarlo per gentile concessione della dott.ssa Luciana Biancalani)
I Bilanci di salute (BS) sono stati introdotti, in via sperimentale, nell’Accordo Collettivo Nazionale (ACN) 1996; sono stati successivamente confermati ed ampliati nell’ACN 2000, inserendoli organicamente nel “Progetto Salute-Infanzia”. Esso è costituito da un piano base che
preveda almeno sei BS, pianificati in età che possono permettere adeguati interventi di educazione sanitaria e profilassi delle malattie infettive in armonia con obbiettivi di salute
enunciati dal PSN e con il nuovo calendario vaccinale stabilito dal Piano Nazionale Vaccini
2000. Le singole Regioni hanno poi variamente implementato tale piano base, sia applicando i due livelli di implementazione (che prevedevano anche interventi di educazione sanitaria e nel campo vaccinale) sia incrementando il numero delle visite in età filtro.
È importante far capire ai genitori la peculiarità del BS, le cui finalità sono diverse e più
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MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
complesse rispetto ai normali controlli. Un banale accorgimento potrebbe essere di differenziare anche la dizione della visita: BS per le visite filtro codificate dagli accordi e controlli di crescita (CC) per le altre valutazioni che, soprattutto il lattante, esegue oltre i bilanci veri e propri. I BS dovrebbero essere programmati in orari diversi rispetto alle visite
per patologia. Dovrebbero essere eseguiti esclusivamente su appuntamento e non dovrebbero mai essere effettuati “occasionalmente”, durante una visita per problema acuto. Eseguire un BS non significa solo pesare e misurare il bambino, ma prendere in carico globalmente il piccolo paziente e la sua famiglia. Questo presuppone un approccio sistematico ed
un congruo tempo.
Come organizzarsi per eseguire i Bilanci di salute
L’introduzione dei BS segna quindi il passaggio dalla medicina “a domanda” a quella “ad offerta attiva”. Il medico deve quindi proporsi attivamente per eseguire alcune prestazioni,
deve spiegare preventivamente ai propri assistiti (nel nostro caso ai genitori) il razionale di
certi interventi, illustrare sin dal primo contatto il timing di essi e dettare, di volta in volta, la successiva scadenza.
Le tre fasi del processo
Schematicamente il processo si può suddividere in tre fasi:
1. individuazione dei soggetti potenzialmente bersaglio dell’attività stessa e, se necessario, convocazione attiva degli stessi;
2. esecuzione dell’attività;
3. verifica dei risultati e comunicazione degli stessi alle strutture del SSN.
Un pre-requisito fondamentale della prima fase è il possesso di un elenco assistiti aggiornato e completo. Oltre allo schedario dei pazienti, obbligatorio per norma convenzionale,
sarebbe opportuno che ognuno possedesse e tenesse aggiornato un data-base di essi, meglio se sotto forma informatica, perché in tal modo risultano molto più semplici le operazioni di aggiornamento e di ricerca dei singoli pazienti. Mensilmente si dovrebbe individuare i soggetti bersaglio e programmare, anche tramite convocazione, un accesso in ambulatorio. I programmi di gestione informatizzata dell’ambulatorio sono in genere in grado di fare questo, in maniera più o meno raffinata. È sicuramente utile programmare il successivo
accesso già durante la visita, spiegare chiaramente quando deve essere fatto e le finalità, ed
infine rilasciare un biglietto con la data e l’ora della visita successiva.
Potrebbe essere opportuno individuare 1-2 sedute ambulatoriali da dedicare preferibilmente
alle attività preventive, da svolgere su appuntamento, cercando di concentrare quest’attività nella prima parte dell’ambulatorio, quando è più facile rispettare i tempi. Deve essere
prevista una durata adeguata (almeno 20 minuti) della visita e, nel caso auspicabile che si
disponga di personale ausiliare di studio, sarà opportuno demandare ad esso alcune parti
propedeutiche del lavoro. Il personale amministrativo potrà essere utilizzato per fare compilare ai genitori questionari specifici, già durante la fase di attesa, oppure per consegnare
del materiale scritto di approfondimento o di richiamo. Il personale infermieristico, oltre ad
effettuare la valutazione auxologica, potrà eseguire alcune manovre di diagnosi precoce (ad
esempio il boel test e i test per l’ambliopia) oltre alle eventuali vaccinazioni.
Anche la comunicazione dei risultati alla ASL deve avvalersi di moduli precostituiti.
Alcuni programmi informatici di gestione dell’ambulatorio, facilmente reperibili in commer-
APPENDICE
37
cio, sono in grado di velocizzare e rendere più efficiente la gestione delle attività connesse
con i BS. Permettono di selezionare i pazienti, di stampare i report sulle schede appositamente fornite dalla regione, di stampare la lista dei bilanci eseguiti e delle prestazioni aggiuntive associate per la rendicontazione all’ASL.
Come eseguire i Bilanci di salute
I BS necessitano di un’accurata ceck-list delle manovre da fare che il Pediatra può tenere in
ambulatorio e consultare rapidamente.
Esamineremo i BS del 1°, 3°,6°,8° 12°,18°, 36° mese, 3, 6, 10 anni.
Il Bilancio del 1° mese comprende le valutazioni antropometriche: peso, altezza, circonferenza cranica, circonferenza toracica; la prevenzione della displasia congenita dell’anca eseguendo la manovra di Ortolani-Barlow e la manovra di abduzione. Per quanto riguarda lo sviluppo neuromotorio possiamo valutare l’asimmetria fisiologica e i movimenti di writhing presenti nelle prime 6-9 settimane di vita. Questa nuova valutazione clinica della motricità del
neonato è basata sulla motricità spontanea. Per la valutazione comportamentale dobbiamo
osservare il contatto visivo e le risposte comportamentali alla voce. La valutazione neurosensoriale prevede l’esecuzione del riflesso rosso che serve per mettere in evidenza eventuali
opacità dei mezzi diottrici dell’occhio (cataratta) e individuare eventuali leucocorie segno
di gravi alterazioni oculari. Per eseguire il test puntare l’oftalmoscopio o l’otoscopio da circa 20-30 cm verso la pupilla del bambino da una posizione diagonale in una stanza in semioscurità. Per quanto riguarda l’udito dobbiamo fare un’accurata anamnesi familiare e alcune domande mirate per evidenziare le risposte del bambino ai rumori. Nel caso vengano
effettuate dalla ASL controllare il risultato delle otoemissioni acustiche. L’educazione sanitaria inizia con la consegna e la spiegazione degli opuscoli per la prevenzione della SIDS e
la promozione dell’allattamento al seno.
Il Bilancio del 3° mese prevede le valutazioni antropometriche: peso, altezza, circonferenza
cranica, circonferenza toracica; la prevenzione della displasia congenita dell’anca attraverso la manovra di Ortolani-Barlow e la manovra di abduzione. Per quanto riguarda lo sviluppo neuromotorio possiamo valutare il controllo del capo e i movimenti di Fidgety. Per la valutazione comportamentale dobbiamo osservare il sorriso relazionale e i suoni di ciangottio.
Per la vista controllare il riflesso rosso; per l’udito eseguire il Clap test, che è la valutazione del sobbalzo del bambino in risposta al rumore provocato dal battito delle mani. Questa
risposta è evocabile in genere fino a 4 mesi. Dobbiamo fare domande ai genitori sul comportamento del bambino alla voce e ai suoni.
L’educazione sanitaria prevede la consegna e l’illustrazione del calendario delle vaccinazioni.
Il Bilancio del 6°mese comprende le valutazioni antropometriche: peso, altezza, circonferenza cranica, circonferenza toracica. Dobbiamo controllare la postura e la motricità spontanea attraverso la valutazione del tronco in posizione seduta e la postura da prono sulle
mani. Dobbiamo valutare le risposte cognitive, come l’imitazione di suoni conosciuti e la
permanenza dell’oggetto parzialmente nascosto, e comportamentali osservando l’orientamento ai suoni e la lallazione. Per la vista dobbiamo controllare il riflesso rosso e per l’udito raccogliere e valutare il questionario di Chiappe se distribuito nei mesi precedenti. Per
quanto riguarda l’educazione sanitaria dobbiamo consegnare e spiegare dettagliatamente
l’opuscolo con le linee guida sulla febbre.
38
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
Il Bilancio del 8° mese prevede le valutazioni antropometriche: peso, altezza, circonferenza
cranica, circonferenza toracica. Dobbiamo controllare la postura e la motricità spontanea attraverso la valutazione della posizione seduta e dei giochi bimanuali. Ricercare le risposte
cognitive, come l’imitazione di suoni sillabici e la permanenza dell’oggetto completamento
nascosto, e quelle comportamentali osservando l’angoscia dell’8° mese e la lallazione intenzionale. Per la vista dobbiamo controllare il riflesso rosso e per l’udito eseguire il Boel
Test. Per quanto riguarda l’educazione sanitaria dobbiamo consegnare e spiegare l’opuscolo
con le linee guida sulla diarrea.
Nel Bilancio del 12° mese dobbiamo misurare peso, altezza, circonferenza cranica, circonferenza toracica. Controllare la postura e la motricità spontanea attraverso la valutazione della postura eretta con sostegno e la navigazione costiera. Valutare le risposte cognitive, come l’imitazione di parole e gesti e il gioco costruttivo, e comportamentali osservando le prime parole e la pragmatica comunicativa. Per la vista dobbiamo controllare il riflesso rosso.
Per quanto riguarda l’educazione sanitaria consegnare e spiegare l’opuscolo sugli incidenti.
Il Bilancio del 18° mese comprende le valutazioni antropometriche: peso, altezza, circonferenza cranica, circonferenza toracica. La valutazione del comportamento relazionale attraverso il linguaggio e dello sviluppo neuromotorio controllando la deambulazione. Per la vista dobbiamo eseguire lo Stereo Test di Lang e per l’udito raccogliere e valutare il questionario di Chiappe se distribuito nei mesi precedenti. Per l’educazione sanitaria dobbiamo
consegnare e spiegare l’opuscolo sugli incidenti.
Nel Bilancio del 36° mese eseguiremo le valutazioni antropometriche: peso, altezza, circonferenza cranica, circonferenza toracica. Dobbiamo controllare il comportamento relazionale
attraverso il linguaggio e lo sviluppo neuromotorio valutando la deambulazione. Per la vista
dobbiamo eseguire il test di Albini che si effettua con le tabelle ottotipiche per illetterati.
Lo scopo di questo test è la misurazione soggettiva dell’acuità visiva. Per l’udito raccogliere e valutare il questionario di Chiappe se distribuito nei mesi precedenti. Per quanto riguarda l’educazione sanitaria dobbiamo consegnare e spiegare l’opuscolo sulle infezione respiratorie ricorrenti, in concomitanza con il probabile ingresso in comunità.
Il Bilancio del 6° anno comprende le misurazioni antropometriche: peso e altezza. Dobbiamo valutare lo sviluppo relazionale attraverso alcune domande sull’inserimento scolastico,il
comportamento con i genitori,gli amici ecc. Per la vista valutare l’acuità visiva. Per l’educazione sanitaria dobbiamo promuovere l’attività fisica e adeguati stili di vita.
Il Bilancio del 10° anno comprende le misurazioni antropometriche del peso e dell’altezza.
Per la prevenzione del rischio cardiovascolare dobbiamo misurare la pressione arteriosa tenendo il soggetto sdraiato o seduto, con il braccio a livello del cuore, la mano deve essere
aperta. Scegliere il bracciale della giusta misura, questo deve coprire i 2/3 della lunghezza
del braccio e più della metà della sua circonferenza. È preferibile utilizzare un manometro a
mercurio e fare 3 misurazioni. Dobbiamo controllare il comportamento relazionale evidenziando problemi scolastici o comportamentali Per la vista valutare l’acuità visiva.Per la prevenzione e l’identificazione precoce della scoliosi dobbiamo valutare il rachide attraverso
l’One Minute Test. Questo test si esegue con il bambino svestito, in posizione eretta, a piedi uniti, con gli arti inferiori estesi e gli arti superiori lungo i fianchi, il viso rivolto in avanti. Si valutano: l’altezza delle spalle, delle scapole e dei fianchi, il triangolo della taglia e
l’equilibrio del rachide (allineamento verticale delle apofisi spinose). Per l’educazione sanitaria dobbiamo consegnare e spiegare la scheda per la prevenzione del rischio cardiovascolare sia ai genitori che al bambino.
APPENDICE
BILANCI DI SALUTE 1° MESE
Settori
Cose da fare
Antroprometria
Misurare:
peso
altezza
circonferenza cranica
circonferenza toracica
Prevenzione DCA
Eseguire
Manovra di Ortolani-Barlow
Manovra di abduzione
Neuromotorio
Valutare
Asimmetria fisiologica
Writhing movements
Comportamentale
Osservare
Contatto visivo
Risposte comportamentali alla voce
Vista
Eseguire
Riflesso rosso
Udito
Controllare
Screening TEOAE
(otoemissioni acustiche)
Educazione sanitaria
Consegnare opuscoli
SIDS
Allattamento al seno
BILANCI DI SALUTE 3° MESE
Settori
Cose da fare
Antroprometria
Misurare:
peso
altezza
circonferenza cranica
circonferenza toracica
Prevenzione DCA
Eseguire
Manovra di Ortolani-Barlow
Manovra di abduzione
Neuromotorio
Valutare
Controllo del capo
Movimenti di FDG
Comportamentale
Osservare
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40
Vista
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
Sorriso relazionale
Suoni di ciangottio
Eseguire
Riflesso rosso
Udito
Eseguire
Clap test
Educazione sanitaria
Consegnare e illustrare
Calendario vaccinazioni
BILANCI DI SALUTE 6° MESE
Settori
Cose da fare
Antroprometria
Misurare:
peso
altezza
circonferenza cranica
circonferenza toracica
Postura e motricità spontanea
Valutare
Tronco in posizione seduta
Postura da prono sulle mani
Risposte cognitive
Valutare
Imitazione di suoni sconosciuti
Permanenza oggetto parzialmente nascosto
Comportamentale
Osservare
Orientamento ai suoni
Babbling o lallazione
Vista
Eseguire
Riflesso rosso
Udito
Controllare se distribuito
Questionario audiologico
Educazione sanitaria
Consegnare opuscoli
Febbre
BILANCI DI SALUTE 8° MESE
Settori
Cose da fare
Antroprometria
Misurare:
peso
altezza
circonferenza cranica
circonferenza toracica
APPENDICE
Postura e motricità spontanea
Valutare
Posizione seduta
Giochi bimanuali
Risposte cognitive
Valutare
Imitazione di suoni sillabici
Permanenza oggetto completamente nascosto
Comportamentale
Osservare
Angoscia 8° mese
Lallazione intenzionale
Vista
Eseguire
Riflesso rosso
Udito
Eseguire
Boel Test
Educazione sanitaria
Consegnare schede educazionali
Diarrea
BILANCI DI SALUTE 12° MESE
Settori
Cose da fare
Antroprometria
Misurare:
peso
altezza
circonferenza cranica
circonferenza toracica
Postura e motricità spontanea
Valutare
Postura eretta con sostegno
Navigazione costiera
Risposte cognitive
Valutare
Imitazione di parole e gesti
Gioco costruttivo
Comportamentale
Osservare
Prime parole
Pragmatica comunicativa
Vista
Eseguire
Riflesso rosso
Educazione sanitaria
Consegnare schede educazionali
Incidenti
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42
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
BILANCI DI SALUTE 18° MESE
Settori
Cose da fare
Antroprometria
Misurare:
peso
altezza
circonferenza cranica
circonferenza toracica
Relazionale
Controllare
Linguaggio
Neuromotorio
Valutare
Deambulazione
Vista
Eseguire
Stereo Test
Udito
Controllare se Distribuito
Questionario Audiologico
Educazione Sanitaria
Consegnare Schede Educazionali
Incidenti
BILANCI DI SALUTE 36° MESE
Settori
Cose da fare
Antroprometria
Misurare:
peso
altezza
circonferenza cranica
circonferenza toracica
Relazionale
Controllare
Linguaggio
Neuromotorio
Valutare
Deambulazione
Vista
Eseguire
E di Albini
Udito
Controllare se Distribuito
Questionario Audiologico
Educazione Sanitaria
Consegnare Schede Educazionali
Infezioni Respiratorie Ricorrenti
APPENDICE
43
BILANCI DI SALUTE 6° ANNO
Settori
Cose da fare
Antroprometria
Misurare:
peso
altezza
circonferenza cranica
circonferenza toracica
Relazionale
Fare alcune domande: inserimento scolastico, comportamento
con i genitori, i compagni…
Vista
Valutare
Acuità visiva
Educazione Sanitaria
Promozione Attività Fisica
BILANCI DI SALUTE 10° ANNO
Settori
Cose da fare
Antroprometria
Misurare:
peso
altezza
circonferenza cranica
circonferenza toracica
pressione arteriosa
Evidenziare
Problemi Scolastici e Comportamentali
Relazionale
Sviluppo genitale
Valutare
Stadi di Tanner
Vista
Valutare
Acuità visiva
Valutazione rachide
Eseguire
One Minute Test
Educazione Sanitaria
Consegnare scheda
Prevenzione del rischio cardiovascolare
Protocolli diagnostico-terapeutici per pazienti affetti da
patologia
I protocolli che seguono da p. 46 a p. 95, come anche le schede educazionali da p. 105 a p.
118 sono frutto di un interessante lavoro svolto dai Colleghi del Veneto. Nelle righe seguenti
Valter Spanevello sintetizza gli obiettivi e le modalità di lavoro.
44
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
Progetto cure primarie della Regione Veneto
Percorsi diagnostico-terapeutici
L’obiettivo di aumentare l’efficacia e l’appropriatezza degli interventi professionali e di ottimizzare l’utilizzo delle risorse, anche economiche, ha portato negli ultimi anni all’intensificarsi della costruzione di linee guida per la pratica clinica.
Esistono ormai molte banche dati di linee guida di ottima qualità, rispondenti ai principi
della EBM, e in continuo sviluppo. Questi documenti sono in genere facilmente consultabili, per esempio via Internet, ma la loro reale diffusione e conoscenza tra i professionisti non
sempre raggiunge livelli adeguati. Inoltre, la effettiva ricaduta sulla pratica clinica routinaria appare spesso poco soddisfacente.
Il problema principale attuale appare perciò l’implementazione delle linee guida attraverso
strumenti (adattamento locale, rimozione di fattori di ostacolo, valorizzazione di punti di
forza e fattori favorenti, attività formative, ecc.) in grado di promuovere cambiamenti comportamentali sostanziali e duraturi tra i professionisti della salute.
In questo ambito si colloca l’esperienza in corso nella Regione Veneto mediante la quale si
sta perseguendo un obiettivo di miglioramento della qualità dell’assistenza pediatrica primaria attraverso l’adesione dei PdF a comportamenti diagnostico-terapeutici basati sull’ evidenza scientifica.
Il progetto, denominato Progetto Cure Primarie, definito con l’Accordo Regionale per la Medicina Convenzionata tra la Regione e la FIMP, contiene una serie di interventi finalizzati a
coinvolgere maggiormente il PdF nel processo di miglioramento della qualità assistenziale e
dell’efficacia dei servizi erogati, superando il principio dell’offerta di singole prestazioni, favorendo la praticabilità, la validità scientifica e l’accettabilità sociale dei metodi, e orientando l’utilizzo delle risorse economiche in modo appropriato.
Uno dei moduli più significativi del progetto è dedicato alla “definizione e applicazione di
percorsi diagnostico-terapeutici condivisi, finalizzati alla cura di patologie di particolare
frequenza o rilevanza di Sanità Pubblica in età pediatrica”. Definizione e applicazione non
sono intese naturalmente come un tentativo di costruzione di nuove linee guida, né come
imposizione di protocolli da applicare rigidamente, ma mirano a creare quel ponte capace di
raccordare le raccomandazioni scientifiche esistenti con le scelte cliniche quotidiane dei
PdF, indirizzandole verso la “buona pratica clinica” basata sulle prove di efficacia.
Nello sviluppo di questo progetto sono state previste una fase regionale, dedicata alla stesura di percorsi diagnostico-terapeutici condivisi e applicabili, accompagnati da schede
educazionali per i genitori sugli stessi problemi clinici, e alla definizione degli indicatori per
il monitoraggio dell’applicazione dei percorsi e dei loro effetti; una fase aziendale di ulteriore adattamento locale e di applicazione, accompagnata e sostenuta da un processo di formazione professionale specificatamente dedicato.
Le patologie scelte, per frequenza e importanza nell’erogazione dell’assistenza agli assistiti
del PdF, sono state: la faringotonsillite acuta, l’otite media acuta, la broncopolmonite acuta, l’asma e le allergie, le infezioni delle vie urinarie, la febbre senza segni di localizzazione
nel lattante.
Principio ispiratore e peculiarità del progetto sono il massimo coinvolgimento diretto dei
destinatari finali dei documenti stessi, i PdF.
Tale metodo è stato adottato a partire dalla stesura a livello regionale dei documenti costituenti i percorsi diagnostico-terapeutici da proporre successivamente all’applicazione locale, affidandola direttamente alle associazioni e gruppi culturali di PdF operanti nella regione, che l’hanno realizzata attraverso una metodologia di confronto prima tra pari al loro interno, poi con gli altri gruppi e associazioni e infine con esperti provenienti dalle Università di Padova e Verona, scelti in funzione della loro competenza e tenendo conto anche della loro caratteristica di “opinion-leader” nei confronti dei PdF della regione. Questa fase di
APPENDICE
45
progressivo affinamento e graduale “appropriazione” dei contenuti dei documenti ha avuto
la durata di oltre un anno e coinvolto una significativa rappresentanza dei PdF veneti.
Rilevanza primaria nel progetto è stata data alla sorveglianza e misurazione degli effetti dell’applicazione dei percorsi diagnostico-terapeutici, sia attraverso indicatori definiti “di cruscotto” (cioè di direzione generale delle ricadute: prescrizione farmaceutica assoluta e relativa, ricoveri, ecc.), sia attraverso sistemi di registrazione e misurazione dei comportamenti clinici (soprattutto con finalità di autovalutazione e di richiamo mnemonico). Anche la
definizione degli indicatori di monitoraggio, attraverso il lavoro di esperti epidemiologi delle Aziende sanitarie, è il risultato di un lavoro comune al quale i PdF hanno partecipato attivamente. In modo particolare, attraverso questa collaborazione l’individuazione delle modalità di registrazione e raccolta dei dati è stata resa compatibile e integrata il più possibile negli strumenti informatici già utilizzati dalla gran parte dei PdF veneti nel loro lavoro
quotidiano.
Alla fase aziendale di attuazione del progetto sono affidate la valutazione dei bisogni e l’individuazione dei problemi prioritari in ciascuna specifica realtà territoriale, la conseguente
scelta delle linee guida da adottare e la definizione degli obiettivi specifici di miglioramento dell’assistenza, sempre con la prevista partecipazione diretta dei Pediatri. In questo ambito la costituzione di Gruppi Collaborativi Aziendali comprendenti i Pediatri che aderiscono al progetto, opera nel senso di coinvolgerli fattivamente nella descrizione del processo
aziendale attuale, nell’individuazione delle criticità rispetto alle raccomandazioni delle linee
guida, nell’adattamento delle raccomandazioni cliniche alla realtà locale secondo criteri di
fattibilità, nella formulazione del percorso diagnostico-terapeutico finale ottimale, nelle
modalità di raccolta dei dati di monitoraggio e nella valutazione dei risultati.
Questa fase è caratterizzata inoltre dalla realizzazione di uno specifico progetto formativo.
Valter Spanevello - Coordinatore regionale del progetto per la Pediatria di famiglia
Fasi di costruzione dei percorsi diagnostico-terapeutici
1. Assegnazione a ciascun gruppo culturale di PdF del Veneto di un percorso, tenendo anche
conto di precedenti lavori ed esperienze nel campo specifico.
2. Effettuazione al proprio interno da parte di ciascun gruppo di: ricerca nelle banche dati con
analisi delle linee guida esistenti e revisione della letteratura; discussione e revisione tra pari tra i propri componenti; stesura primo elaborato.
3. Sottoposizione di questo primo prodotto alla valutazione critica di un altro gruppo: osservazioni e suggerimenti, anche attraverso integrazioni della letteratura; proposta di modifica.
4. Ulteriore revisione al proprio interno da parte del gruppo incaricato dell’elaborazione del
protocollo (risposte e chiarimenti, produzione di un documento riveduto, nuovamente inviato per valutazione al gruppo “di controllo”).
5. Proposta finale di percorso diagnostico-terapeutico da parte di ciascun gruppo.
6. Revisione formale dei testi secondo modello espositivo comune, formulazione di ulteriori osservazioni e richieste di chiarimento ai gruppi sui protocolli e in particolare sugli algoritmi,
al fine di migliorarne la leggibilità e comprensibilità (coordinatore regionale).
7. Sottoposizione dei documenti alla lettura critica di esperti provenienti dalle Università di
Padova e Verona.
8. Discussione all’interno dei gruppi culturali dei pareri e suggerimenti degli esperti (produzione di versioni rivedute.
9. Ulteriore rilettura e valutazione critica da parte degli esperti.
10. Versione finale.
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MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
Il lattante febbrile senza segni di localizzazione
Premessa
La febbre è uno dei più comuni sintomi che porta il bambino dal Pediatra. I genitori sono
preoccupati del rischio connesso alla febbre stessa, mentre il Pediatra è più interessato a
scoprirne la causa.
Nella maggior parte dei casi la febbre può essere attribuita ad una infezione benigna e autolimitante, ma in rari casi può essere il segno di una malattia più grave.
La febbre senza localizzazione può essere infatti espressione di un’infezione batterica severa (IBS), valutabile come frequenza attorno al 3-6%.
Il rischio di IBS risulta tanto maggiore quanto più bassa è l’età, quanto più alta è la febbre,
quanto più sono compromesse le condizioni generali del bambino e alterati i valori di alcuni semplici esami di laboratorio.
Obiettivi specifici del protocollo
Fornire strumenti per:
• individuare tempestivamente il bambino ad alto rischio;
• trattarlo adeguatamente e rapidamente;
• razionalizzare le risorse per il bambino a basso rischio.
Criteri di inclusione
Il presente percorso diagnostico-terapeutico si riferisce al bambino tra 0 e 12 mesi che presenta una malattia febbrile acuta nella quale l’eziologia della febbre non è evidente dopo
anamnesi ed esame obiettivo.
Viene definito febbrile il bambino la cui temperatura rilevata per via rettale è = o > 38° C.
Nota: le caratteristiche epidemiologiche e cliniche del bambino di età compresa tra 12 e 36
mesi sono considerate nella maggioranza degli studi pubblicati identiche a quelle del bambino tra 3 e 12 mesi, pertanto il protocollo può essere applicato anche in questa fascia
d’età.
Diagnosi
L’approccio diagnostico al bambino febbrile senza segni di localizzazione prevede:
1. Accurata anamnesi (patologica remota e prossima e dell’andamento della febbre). L’anamnesi deve essere molto accurata e deve tener conto dell’età, delle condizioni generali precedenti il fatto febbrile (malattie sottostanti), del grado della febbre e dei fattori epidemiologici (contatti con malati, epidemia nella comunità, vaccinazioni recenti).
2. Attenta valutazione clinica delle condizioni generali del bambino. L’esame obiettivo va
fatto mettendo il bambino a proprio agio e deve comprendere la valutazione della frequenza cardiaca e respiratoria, di torace, cuore, addome, stazioni linfonodali, apparato
ORL, tessuti molli, ossa e articolazioni, esame neurologico. Oltre al giudizio clinico soggettivo per la valutazione dello stato generale si può utilizzare la Scala di Yale (vedi Tab.
a pagina seguente).
47
APPENDICE
SCORE DELLA YALE UNIVERSITY DI ROCHESTER PER VALUTARE LE CONDIZIONI GENERALI DEL BAMBINO CON FEBBRE
Criteri clinici
1 = Normale
2 = Poco compromesso
3 = Molto compromesso
Qualità del pianto
Vivace,di tonalità
normale. Oppure è
contento e non piange
Pianto lamentoso o con
singhiozzi
Pianto debole o di
tonalità alta
Reazione agli
stimoli dolorosi
Piange per breve tempo
e poi smette
Piange a intermittenza
Continua a piangere o
reagisce violentemente
Stato di veglia
Normale stato di veglia.
Se dorme, stimolato si
sveglia prontamente
Chiude gli occhi. Si sveglia
brevemente o solo se stimolato
a lungo
Sonno profondo o
insonnia
Colorito della cute
Roseo
Estremità pallide o cianotiche
Pallido o cianotico o
marezzato o grigiastro
Idratazione
Cute e mucose
Normoidratate
Mucosa orale un po’ asciutta
Cute o mucose aride.
Occhi cerchiati
Reazione a
sollecitazioni sociali
Sorride. Presta
attenzione
Brevi sorrisi. Attenzione breve
Non sorride.
Espressione ansiosa del
volto. Inespressività.
Non presta attenzione
(McCarthy PL, et al. Pediatrics 1982;70:802-9)
N.B.: si deve valutare il bambino dopo averlo messo a proprio agio, e se necessario si ripete l’esame o parte dell’esame dopo aver fornito sollievo (esame dopo antipiretici).
È da sottolineare che sotto il mese di età la scala perde di sensibilità per cui è giustificato procedere direttamente al ricovero e all’esecuzione di accertamenti.
3. Eventuali esami di laboratorio.
Gli esami di laboratorio possono essere di screening (emocromo, formula, PCR, stick urine e
esame urine a fresco) e specifici (emo- e liquorcultura).
• Emocromo: il rischio di batteriemia aumenta proporzionalmente all’aumento dei globuli
bianchi (sopra i 15.000 è del 3-4%, sopra 20.000 dell’8-10%); il rischio va considerato
elevato anche quando i GB sono inferiori ai 5.000.
• Conta dei neutrofili: è ancora più specifica e sensibile di quella dei globuli bianchi; con una conta assoluta dei neutrofili sopra i 10.000/mm3 il rischio di batteriemia sale all’8-10%.
• PCR: studi recenti indicano come la valutazione di questo parametro (a partire da 12 ore
dopo l’insorgenza della febbre) sia indice ancora più predittivo rispetto alla conta dei
globuli bianchi e dei neutrofili nella valutazione del rischio di batteriemia.
4. Conoscenza dell’affidabilità e attendibilità dei genitori.
Popolazione eleggibile ai test diagnostici ambulatoriali
Lattante 1-3 mesi che alla valutazione dell’aspetto (scala di Yale) appare “non settico”.
Lattante 3-12 mesi (e bambino 12-36 mesi) che alla valutazione dell’aspetto (scala di Yale)
appare poco compromesso (score clinico 10-16).
48
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
Validità predittiva dei test ambulatoriali
Leucociti: > 15.000/mmc sensibilità 64%, specificità 67%, PPV 30%, NPV 89%; >
20.000/mmc: sensibilità 100%, specificità 83%.
Conta neutrofili: > 10.200 sensibilità 71%, specificità 76%, PPV 40%, NPV 92%.
PCR: > 4 mg/dL sensibilità 89%, specificità 75%, valore predittivo positivo 34%, valore predittivo negativo 97.5%; PCR > 7 mg/dL sensibilità 79%, specificità 91%, PPV 65%, NPV
95%.
Esame urine: positività esterasi leucocitaria sensibilità 83%, test dei nitriti specificità 98%
(ma bassa sensibilità), positività di entrambi i test sensibilità 93%.
Terapia
Terapia antipiretica: non modifica il decorso della malattia responsabile della febbre, ma può
apportare un sollievo sintomatico. I farmaci utilizzabili, con pari efficacia, sono:
1. paracetamolo (10-15 mg/kg ogni 4-6 ore) come prima scelta;
2. in subordine ibuprofene (5-10 mg/kg ogni 6-8 ore) o noramidopirina (10-15 mg/kg ogni
6-8 ore), esclusa peraltro dal commercio in molti Paesi per i gravi effetti collaterali. Anche
l’ASA, associato con la sindrome di Reye, è sconsigliato sotto i 12 anni di età.
Terapia causale: nei casi in cui si perviene ad una diagnosi definita attraverso l’esame clinico
e/o gli esami di laboratorio la terapia è mirata alla patologia diagnosticata (esame OMA, pielonefrite, ecc.).
Nei bambini tra i 3 e i 36 mesi non ospedalizzati, in cui si sospetta – in base ai segni clinici
e di laboratorio – una batteriemia, va attuato uno stretto monitoraggio clinico e una terapia
antibiotica empirica può essere instaurata in attesa dell’esito dell’emocoltura.
Nella scelta della molecola vanno presi in considerazione: i patogeni più frequentemente coinvolti nelle batteriemie occulte, nelle localizzazioni secondarie e nelle sepsi (Streptococcus
pneumoniae nell’85% dei casi, Haemofilus influenzae di tipo B nel 5%, Salmonella spp nel 4%
e Neisseria meningitidis nell’1%) e lo stato vaccinale del bambino nei confronti di Haemofilus
influenzae e pneumococco. Gli antibiotici con la maggiore efficacia sono l’amoxicillina (100
mg/kg/die in 3 somministrazioni per os) e il Ceftriaxone (50-100 mg/kg/die in unica somministrazione i.m.).
Note:
1. necessità di una assistenza precoce e specialistica, in modo da fornire quanto prima una
diagnosi anche orientativa di malattia;
2. potenziamento e ricorso alla pratica della “osservazione breve” quale tappa intermedia
privilegiata nel percorso diagnostico-terapeutico, dove operare secondo schemi mirati e
collaudati;
3. possibilità di eseguire, ove possibile, test rapidi di orientamento diagnostico (GB, PCR,
analisi delle urine) direttamente nell’ambulatorio del PdF;
4. collaborazione fra ospedale (pronto soccorso pediatrico e laboratorio) e PdF, finalizzata
ad assicurare al paziente un tipo di assistenza alternativa al ricovero ospedaliero.
APPENDICE
49
ALGORITMO DEL LATTANTE FEBBRILE SENZA SEGNI DI LOCALIZZAZIONE
Neonato 0-1 mese:
valutazione clinica tempestiva
possibile rapida evoluzione del quadro clinico
rischio di IBS > 10%
ospedalizzazione
Lattante 1-3 mesi:
valutazione tempestiva e comunque entro 12 ore
valutazione dell’aspetto (Scala di Yale)
• stato settico ospedalizzazione (rischio IBS 8-10%)
• non settico esecuzione di: conteggio globuli bianchi e neutrofili,
PCR, esame urine (a fresco e multistix)
- se parametri negativi basso rischio di batteriemia: follow-up dopo
24-48 ore
- se parametri positivi alto rischio: ospedalizzazione
Lattante 3-12 mesi:
(e bambino 12-36 mesi)
valutazione telefonica
valutazione clinica
subito, se segni di gravità (scala di Yale), TR > 40°C, o genitori non
affidabili o che descrivono poco chiaramente i sintomi, altrimenti
dopo 24-48 ore (da individualizzare a seconda dell’età)
• bambino non compromesso (score clinico < 10, probabilità IBS < 3%)
rivalutazione a distanza (24-48 ore)
(eccezione: nel maschio < 12 m e nella femmina < 24 mesi nei quali è
opportuno eseguire esame urine e multistix)
• bambino poco compromesso (score clinico 10-16, probabilità IBS
26%)
stretto monitoraggio clinico + esami:
- conteggio globuli bianchi e neutrofili, PCR, esame urine (a fresco e
multistix)
- se G.B. > 15.000 eseguire emocoltura
In attesa dell’esito dell’emocultura valutare opportunità di terapia antibiotica
• bambino molto compromesso (score clinico > 16, probabilità IBS 92%)
ospedalizzazione
Bibliografia
1
2
3
4
Bonadio WA, Hagen E, et al. Efficacy of a protocol to distinguish risk of serious bacterial infection in the
outpatient evaluation of febrile young infants. Clin Pediatr 1993;32:401-4.
Lieu TA, Baskin MN, et al. Clinical and cost-effectiveness of outpatient strategy for management of febrile infants. Pediatrics 1992;89:1135-44.
Park JW. Fever without source in children: Recommendations for outpatient care in those up to 3. Postgrad Med 2000;107:259-62,265-6.
Gerwaix A, Caflisch M, et al. Management of children with fever without localizing signs of an infection.
Arch Pediatr 2001;8:324-30.
50
5
6
7
8
9
10
11
12
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14
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21
22
23
24
25
26
27
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
Backer MD. Evaluation and management of infants with fever. Pediatr Clin North Am 1999;46:1061-72.
Bonadio WA. The history and phisical assessement of the febrile infant. Pediatr Clin North Am
1998;45:65-77.
Baraff LJ, Bass JW, et al. Practice guideline for the management of infants and children 0 to 36 months
of age with fever without source. Ann Emerg Med 1994;23:598-600.
Baraff LJ. Management of fever without source in infants and children. Ann Emerg Med 2000;36:602-14.
Baker MD. Evaluation and management of infants with fever. Pediatr Clin North Am 1999;46:1061-72.
American Academy of Pediatrics. The diagnosis, traetment and evaluation of the urinary tract infection
in febrile infants and young children. Pediatrics 1999;103:843-52.
Parizzi F. Approccio razionale al bambino con febbre senza segni di infezione localizzata. Area pediatrica
2001;9:47-51.
Zuccotti GV, Offredi ML, et al. Il lattante febbrile senza causa apparente: confronto tra la pediatria ospedaliera e del territorio della Regione Lombardia nella gestione diagnostico-terapeutica. Riv Ital Ped
1998;24:893-8.
Facco F, Bozzola M, et al. Epidemiologia e criteri di ospedalizzazione del lattante febbrile. Riv Ital Ped
1998;4:719-23.
Ametrano O, Laudizi L. La febbre di recente insorgenza nel lattante: approccio diagnostico e terapeutico.
Riv Ital Ped 1998;4:724-7.
Bulloch B, Craig WR, Klassen TP. The use of antibiotics to prevent serious sequelae in children at risk for
occult bacteremia: a meta-analisys. Acad Emerg Med 1997;4:679-83.
Klassen TP, Rowe PC. Selecting diagnostic tests to idetify febrile infants less than 3 months of age as
being at low risk for serious bactreial infection: a scientific overview. J Pediatr 1992;121:671-6.
Bachur RG, Harper MB. Predictive model for serious bacterial infections among infants younger than 3
months of age. Pediatrics 2001;108:311-6.
Lacour AG, Gervaix A, et al. Procalcitonin, IL-6, IL-8, IL-1 receptor antagonist and C-reactive protein as
identificators of serious bacterial infections in children with fever without localising signs. Eur J Pediatr
2001;160:95-100.
Isaacman DJ, et al. Predictors of bacteriemia in febrile children 3 to 36 months of age. Pediatrics
2000;106:977-82.
Axelrod P. External cooling in the management of fever. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 5):S224-9.
National Guidelines Clearinghouse. Evidence based clinical protocol guideline for fever of uncertain source in infants 60 days of age or less. 1998; www.guideline.gov
National Guidelines Clearinghouse. Evidence based clinical practice guideline of fever of uncertain source. Outpatient evaluation and management for children 2 months to 36 months of age. 2000; www.guideline.gov
Bass JW, Steele RW, Wittler RR, Weisse ME, Bell V, Heisser AH, et al. Antimicrobial treatment of occult
bacteriemia:a multicentercooperative study. Pediatr Infect Dis 1993;12:466-73.
Teach SJ, Fleischer GR, et al. Efficacy of an observation scale in detecting bacterremia in febrile children
three to thirty-six months of age, treated as outpatients. J Pediatrics 1995;126:877-81.
PulliamPN, et al. C-Reactive protein in young, febrile children 1 to 36 months of age with clinically undetectable serious bacterial infection. Pediatrics 2001;108:1275-9.
Fontana M, Capizzi M, Stringhi C. Il lattante febbrile: analisi delle linee guida. Medico e bambino
2002;21:449-52.
Mc Carthy PL, Scarpe MR, Spiesel SZ, et al. Observation scale to identify serious illness in febrile children.
Pediatrics 1982;70:802-9.
Redatto dall’associazione culturale ARP Vicenza (F. Andreotti, E. Benetti, F. Fusco, A. Pasinato, D. Pittarello, R. Salvadori, D. Sambugaro, V. Spanevello, G. Ziglio)
Il presente documento è stato rivisto e modificato in seguito alla valutazione e discussione critica con la
dott.ssa Liviana Da Dalt, Responsabile del Pronto Soccorso Pediatrico della Clinica Pediatrica di Padova
APPENDICE
51
Faringotonsillite acuta
Premessa
La Faringotonsillite acuta (FTA) è uno dei problemi che il PdF affronta con maggior frequenza nella pratica ambulatoriale.
La gestione diagnostico-terapeutica di tale patologia, di per sé abbastanza semplice, presenta tuttavia alcuni aspetti complessi e controversi.
I dati di letteratura riportano una prevalenza dell’etiologia batterica da Streptococco β emolitico di gruppo A (SBEA), unico patogeno che va trattato con terapia antibiotica, variabile
dal 5-10% 1, al 20% 2, fino al 30% 3 fra tutte le forme di FTA, essendo le restanti di origine
quasi esclusivamente virale.
La diagnosi precoce e certa di FTA da SBEA ha principalmente due obiettivi:
• da una parte controllare rapidamente la sintomatologia acuta, quando molto spiccata, ed
evitare rischi di complicanze locali (otite media, sinusite 3, ascesso peritonsillare e retrofaringeo, mastoidite 4, attraverso un inizio precoce della terapia antibiotica;
• dall’altra evitare le complicanze secondarie della FTA da SBEA, che sono la Febbre Reumatica e la Glomerulonefrite acuta post-streptococcica 3, mediante terapia adeguata, il
cui inizio può tuttavia essere dilazionato di alcuni giorni, senza rischio per il paziente 5.
La prevalenza di queste forme secondarie risulta essere del 3-4% delle FTA da SBEA in periodo epidemico e del 3-4‰, al di fuori di tale periodo 5.
Obiettivi specifici del protocollo
• Migliorare la qualità dell’approccio diagnostico (accuratezza diagnostica nel differenziare FTA SBEA e non SBEA).
• Rendere possibile, in conseguenza della diagnosi differenziale più accurata, un aumento
dell’appropriatezza prescrittiva (trattamento antibiotico delle sole FTA SBEA e utilizzo
dell’amoxicillina come farmaco di 1a scelta).
Criteri di inclusione
Il presente percorso diagnostico-terapeutico si riferisce al bambino, senza distinzione di
età, che presenta iperemia dell’orofaringe con o senza tumefazione tonsillare.
Diagnosi
La FTA si presenta con un quadro di iperemia dell’orofaringe e/o tumefazione tonsillare.
Possono essere presenti i seguenti altri sintomi e segni: febbre, faringodinia, essudato tonsillare, enantema al palato, linfoadenopatia paratonsillare (= sottoangolomandibolare) e/o
laterocervicale, torcicollo, cefalea, dolore addominale, rash cutaneo.
Il problema principale nella gestione della FTA è l’impossibilità di fare una diagnosi eziologica
differenziale certa sulla base dei soli dati clinici, nonostante numerosi lavori abbiano cercato
di riproporre negli anni degli “score” clinici capaci di distinguere fra le diverse eziologie.
Per tali motivi e, quando il criterio epidemiologico induce a sospettare una forma streptococcica, è necessaria la conferma del sospetto diagnostico con una indagine strumentale:
52
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
• esame colturale (gold standard)-agar-sangue: sensibilità e specificità > 90% (circa
95%), basso rischio di falsi-negativi, però con tempi relativamente lunghi di attesa che
ne rendono poco utile l’utilizzo;
• test rapidi: ottima specificità, sensibilità ridotta, ma con risposta in pochi minuti:
– Latex-test;
– immunoenzimatici = EIA;
– immunoottici = OIA.
Nei casi con TF rapido negativo e presenza di dati epidemiologici e clinici più probanti per
eziologia virale non si esegue alcuna terapia.
Se il TF rapido risulta positivo, va iniziata la terapia antibiotica e comunque va eseguita in
caso di alto sospetto epidemiologico e clinico di patologia da streptococco anche senza alcuna indagine strumentale.
Popolazione eleggibile ai test diagnostici ambulatoriali
Bambini che presentano iperemia dell’orofaringe e/o tumefazione tonsillare, nei quali i criteri epidemiologici e clinici non consentano di confermare o escludere la diagnosi di FTA
SBEA.
Validità predittiva dei test ambulatoriali
• Test immunoenzimatici (EIA): sensibilità 84-98% specificità 95%.
• Test immunoottici (OIA): sensibilità e specificità > 95%.
Terapia
Le FTA non SBEA non richiedono trattamento etiologico; può essere opportuna in alcuni casi una terapia sintomatica (per la febbre e/o il dolore).
Nelle FTA SBEA è indicato il trattamento antibiotico:
• episodio acuto:
– Amoxicillina 50 mg /kg/die in 2 dosi per 10 giorni, oppure
– Penicillina Benzatina 50.000 UI/kg in unica dose i.m.;
• episodi ricorrenti:
– Amoxicillina + Ac. Clavulanico: 50 mg/kg/die in 2 dosi per 10 giorni, oppure
– Cefalosporine (Cefadroxil): 30 mg/kg/die in 1 dose per 10 giorni;
– Cefpodoxime: 10 mg/kg/die in 2 dosi per 5 giorni;
– Cefuroxime-Axetil: 20 mg/kg/die in 2 dosi per 5 giorni (o in 1 dose per 10 giorni);
– Cefaclor: 40 mg /kg/die in 2 dosi per 5 giorni, oppure
– Azitromicina: 12 mg/kg/die in 1 dose per 5 giorni.
Note
Le Cefalosporine trovano indicazioni nel trattamento degli episodi ricorrenti di FTA da SBEA,
quando vi sia una allergia all’amoxicillina o una intolleranza all’amoxi-clavulanato (non vanno utilizzate in caso di storia di ipersensibilità di tipo immediato). Sul loro utilizzo, ai dosaggi sopra riportati, esistono esperienze limitate. Presentano uno spettro antibatterico più
ampio dell’amoxicillina.
In Italia vi è attualmente una elevata resistenza di SBEA ai Macrolidi (> 30%).
APPENDICE
53
ALGORITMO DELLA FARINGOTONSILLITE ACUTA
Iperemia dell’orofaringe e/o tumefazione tonsillare
Sintomi associati
• linfoadenopatia paratonsillare/laterocervicale dolorabile
• assenza di rinite e tosse
• rash scarlattiniforme
• criterio epidemiologico
probabile etiologia SBEA trattamento antibiotico:
Amoxicillina 50 mg/kg/die in 2 dosi per 10 giorni oppure
Penicillina Benzatina 50.000 UI/kg in unica dose i.m.
• rinite
• tosse
• criterio epidemiologico di esclusione
probabile etiologia non SBEA
nessun trattamento
M
_
• nessun sintomo associato, oppure
• sintomi poco specifici
• criterio epidemiologico di sospetto
etiologia incerta tampone faringeo
+
◗
trattamento antibiotico:
Amoxicillina 50 mg/kg/die in 2 dosi per 10 giorni, oppure
Penicillina Benzatina 50.000 UI/kg in unica dose i.m.
Episodi ricorrenti
Guarigione
Amoxicillina + Ac. Clavulanico 50 mg/kg/die in 2 dosi per 10 giorni
oppure (in caso di allergia/intolleranza):
Cefalosporine (Cefadroxil 30 mg/kg/die in 1 dose per 10 giorni
Cefpodoxime 10 mg/kg/die in 2 dosi per 5 giorni
Cefuroxime-Axetil 20 mg/kg/die in 2 dosi per 5 giorni (o in 1 dose per 10 giorni)
Cefaclor 40 mg/kg/die in due dosi per 5 giorni), oppure
Azitromicina 12 mg/kg/die in 1 dose per 5 giorni (elevate resistenze ai macrolidi)
Bibliografia
1
2
3
4
5
6
Hayes CS, Williamson H Jr. Management of Group A beta-hemolytic streptococcal pharyingitis. Am Fam
Physician 2001;63:1486-7,1493.
Tsevat J, Kotagal UR. Management of sore throats in children: a cost-effectiveness analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153:681-8.
Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throats (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, N. 3, Oxford: update Software 2000.
Bisno AL. Acute Pharyngitis. N Engl J Med 2001;344:205-11.
Schievano P. Il tampone Faringeo. Informazione sui farmaci. 1997;4:116-9.
Ebell MH, Smith MA, Barry HC, Ives K, Carey M. The rational clinical examination.Does this patient have
strep throat? JAMA 2000;284:2912-8.
54
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
McIsaac WJ, Goel V,To T, Low DE. The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ
2000;163:811-5.
Nawaz H,Smith DS,Mazhari R,Katz DL. Concordance of clinical findings and clinical judgment in the diagnosis of streptococcal pharyingitis. Acad Emerg Med 2000;7:1104-9.
Dyke PC, Stevermer JJ. Can a clinical rule accurately predict whether a patient has strep throat? POEMs
– Patient-Oriented Evidence That Matters, The Journal of Family Practice 2001;1.
Contessotto Spadetto C, Camara Simon M, Aviles Ingles MJ, Ojeda Escurient JM, Cascales Barcelo I, Rodriguez Sanchez F. Rational use of antibiotics in pediatrics: wimpact of a rapid test for detection of betaHemolytic group A streptococci in acute pharyngotonsillitis. An Esp Pediatr 2000;5:212-9.
Kennet HW. Does culture confirmation of high-sensitivity rapid streptococcal tests make sense? A medical
decision analysis. Pediatrics 1998;101.
Schlager TA, Hayden GA, Woods WA, Dudley SM, Hendley JO. Optical immunoassay for rapid detection of
group A beta-hemolytic streptococci. Should culture be replaced? Arch Pediatr Adolesc Med
1996;150:245-8.
Gerber MA, Tanz RR, Kabat W, Dennis E, Bell GL, Kaplan EL, Shulman ST. Optical immunoassay test for
group A beta-hemolytic streptococcal pharyingitis. An office-based, multicenter investigation. JAMA
1997;277:899-903.
Roddey OF Jr, Clegg HW, Martin ES, Swetemburg RL, Koonce EW. Comparison of an optical immunoassay
for technique with two culture methods for detection of group A streptococci in a pediatric office. J Pediatr 1995;126:931-3.
Stewart MH, Siff JE, Cydulka RK. Evaluation of the patient with sore throat, earache an sinusitis. Emergency Medicine Clinics of North America 1999;17:153-187.
Brivio L. Test Rapidi per la Diagnostica Microbiologica. In: Atti della Sessione Interattiva del 57° Congresso Nazionale della Società Italiana di Pediatria, Venezia 29 settembre-3 ottobre 2001.
Pichichero ME. Group A beta-hemolytic streptococcal infections. Pediatr Rev 1998;19:291-302.
Gerber MA, Tanz RR. New approaches to the treatment of group A streptococcal pharyngitis. Curr Opin Pediatr 2001;13:215.
L Anguilar A, Tinoco JC, Macias M, Huicho L, Levy J, Ttrujillo H, et al. Clinical and bacteriologic efficacy
of amoxycillin b.d. (45 mg/kg/day) vs. Amoxycillin t.d.s (40 mg/kg/day) in children with group A streptococcal tonsillopharyngitis. J Chemother 2000;12:396-405.
Dieter A, Horst S, Helmerking M. Short-course antibiotic treatment of 4782 culture-proven cases of group
A streptococcal tonsillopharyngitis and incidence of streptococcal sequelae. J Infect Dis 2000;182:50916.
Lord RW Jr. Is a 5-day course of antibiotics as effective as a 10-day corse for the treatment of streptococcal pharyngitis and the prevention of poststreptococcal sequelae? Clinical Question. The Journal of
Family Practice http://www.jfponline.com/content/2000/12/jfp_1200_1075e.asp
Feder HMJ, Gerber MA, Randolph MF, Stelmach PS, Kaplan EL. Once-daily therapy for streptococcal
pharyngitis with amoxicillin. Pediatrics 1999;103:47-51.
Bassa JW, Person D, et al. Twice daily oral penicillin for treatment of streptococcical pharingitis; less is
best. Pediatrics 2000;423.
Biano AL. Acute pharingitis. N Eng J Med 2001;344:205.
Kaplan El, et al. Macrolide therapy of group A Streptococcal pharingitis. CID 2001;32:1798-802.
Tanz RR. Convenient schedules and short corse treatment of acute Streptococcal pharingitis. Ped Infect
Dis 2000;19:569-70.
Leone V, Panizon F. Streptococco tra il dire e il fare, ovvero sulla conflittualità tra le raccomandazioni ufficiali e la pratica quotidiana. Medico e bambino 2002;21:377-82.
Redatto dall’associazione culturale APREF di Padova (S. Drago, P. Schievano)
Discusso e revisionato con il prof. Ruggero D’Elia, titolare della Cattedra di Malattie Infettive dell’Università degli Studi di Padova
APPENDICE
55
Otite media acuta
Premessa
L’infiammazione dell’orecchio medio è la patologia infantile a maggior prevalenza dopo le
infezioni a carico dell’apparato respiratorio.
Si definiscono:
• otite media acuta (OMA): infiammazione e pus nell’orecchio medio con sintomi e segni
di infezione locali e sistemici;
• miringite: infiammazione della membrana timpanica da sola o in associazione con otite
esterna;
• otite media con versamento (OME), detta anche otite media sierosa: liquido nell’orecchio
medio senza segni o sintomi di infiammazione acuta dell’orecchio;
• otite media cronica suppurativa: processo infiammatorio persistente associato con
perforazione della membrana timpanica ed essudato per più di 6 settimane;
• otite media acuta ricorrente: 3 episodi di OMA in 6 mesi o 4 in 12 mesi.
Etiologia
Il 30% delle OMA sono causate da virus mentre la restante etiologia batterica vede tre protagonisti principali: il Pneumococco (30% di tutte le OMA) è il germe più pericoloso sia perché ha un basso tasso di autoguarigioni con frequenti recidive sia per le possibili complicanze (mastoiditi, meningiti, sepsi, etc.); la Moraxella catarrhalis autoguarisce nell’80% dei
casi e non è germe invasivo; l’Emofilo dell’OMA è per il 90% quello senza capside e per conseguenza poco virulento, mentre il 10% con il capside è prevenuto oggi dal vaccino.
Moraxella ed Emofilo sono germi produttori di Beta-lattamasi, ma creano patologia più modesta per numeri e gravità rispetto al Pneumococco.
Obiettivi specifici del protocollo
• Migliorare la qualità dell’approccio diagnostico (accuratezza diagnostica nel differenziare OMA e miringite).
• Selezione dei pazienti da sottoporre a trattamento antibiotico (riduzione della prescrizione antibiotica; utilizzo dell’amoxicillina come farmaco di 1a scelta).
Criteri di inclusione
Il presente percorso diagnostico-terapeutico si riferisce al bambino > 6 settimane che presenta segni-sintomi locali e sistemici compatibili con OMA.
Sono esclusi:
• bambini di età inferiore a 6 settimane;
• prematuri ricoverati in ospedale;
• soggetti con anomalie cranio-faciali;
• immunodepressi o con importanti malattie sistemiche;
• bambini affetti da complicanze dell’OMA (sepsi, mastoidite).
56
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
Diagnosi
A. Otite Media Acuta (OMA)
Possibili sintomi sono il dolore, la febbre e l’irritabilità variamente associati.
All’otoscopia, il solo segno specifico è un timpano rigonfio (estroflesso) ed infiammato.
Se manca il rigonfiamento, per la diagnosi di OMA devono essere dimostrate infiammazione acuta e diminuita mobilità del timpano: per una diagnosi più accurata risulta pertanto utile l’uso dell’otoscopio pneumatico che dimostra la diminuita mobilità della
membrana, e/o l’esecuzione dell’esame impedenziometrico.
Colture di routine del drenaggio dell’orecchio non sono di aiuto diagnostico.
B. Miringite
Mobilità del timpano normale al pneumotoscopio con arrossamento che può essere periferico. Un’infiammazione limitata al polo superiore può progredire verso l’OMA; prevedere un follow-up a breve termine (48/72 ore).
C. Otite Media con Versamento (OME)
Mancanza di infiammazione acuta nonostante sia visibile liquido in orecchio medio e/o
mobilità ridotta del timpano al pneumootoscopio.
Validità predittiva dei test ambulatoriali
L’impedenzometria rappresenta il gold standard nella valutazione delle affezioni dell’orecchio medio.
Non esistono dati precisi di letteratura su sensibilità e specificità dell’otoscopia pneumatica nella diagnosi di OMA, si può stimare che la specificità nell’esclusione dell’OMA (mobilità
timpanica conservata) sia vicina al 100%.
Terapia
Controllare dolore e febbre con analgesici sistemici (paracetamolo, ibuprofene).
Decongestionanti ed antistaminici non sono di aiuto nel trattamento dell’OMA; può essere
utile un loro uso quando vi sia una eziologia allergica.
Cortisonici od antibiotici topici non sono raccomandati.
Terapia antibiotica
• In caso di miringite gli antibiotici non sono indicati.
• Nell’OMA vanno trattati con antibiotici i bambini con meno di 2 anni di età.
• Nei bambini con 2 o più anni con sintomi lievi, la maggior parte dei casi risolve spontaneamente, non richiede antibiotici, ma solo trattamento sintomatico se si è sicuri di
un adeguato follow-up. Se i sintomi peggiorano o non rispondono al trattamento sintomatico dopo 48-72 ore, trattare con antibiotici.
La strategia terapeutica antimicrobica si preoccupa soprattutto del Pneumococco. L’amoxicillina per os presenta ottimale battericidia contro Pneumococco in orecchio medio, pari a
quella del ceftriaxone.
• La terapia di prima scelta per casi comuni non complicati è: amoxicillina 50 mg/kg/die, ter
in die per 6-10 giorni a seconda della rapidità del miglioramento (follow-up anche solo telefonico tra 24 e 72 ore). Trial clinici randomizzati hanno confrontato cicli brevi di terapia (37 giorni) con cicli di tipo tradizionale (7-10 giorni). Tali studi indicano che la terapia di 5
giorni può essere efficace nelle otiti non complicate in bambini di età superiore ai 2 anni.
• Nei casi a rischio (soprattutto bambini di età inferiore a 2 anni e tutti quelli con immuno-deficit o patologia cronica) aumentare il dosaggio della amoxicillina a 80-90
mg/kg/die in tre dosi per 10 giorni.
57
APPENDICE
• In caso di mancata risposta all’amoxicillina, farmaci alternativi sono considerati:
– amoxicillina con acido clavulanico 50-90 mg/kg/die in 2 somministrazioni per 5-10
giorni, oppure
– ceftriaxone 50 mg/kg/die i.m. in 1 dose giornaliera per 5 giorni. Ciò perché tali farmaci uniscono discrete garanzie verso Pneumococco e stabilità per le Beta-lattamasi.
• Cefuroxime-axetil 30 mg/kg/die in due somministrazioni per 5-10 giorni e cefaclor 50
mg/kg/die in due somministrazioni per 5-10 giorni. (10 giorni sempre in bambini inferiori ai due anni) sono alternativi alla amoxicillina, se questa non è tollerata oppure non
accettata.
I macrolidi in orecchio medio sono poco attivi e non garantisti verso pneumococco; il loro
impiego può essere consentito solo negli allergici veri ai beta-lattamici.
OMA ricorrente:
• se la ricorrenza si presenta dopo 6 settimane, trattare con antibiotici di prima scelta
(Amoxicillina 90 mg/kg/die per 10 giorni);
• se la ricorrenza si presenta prima delle 6 settimane, trattare con antibiotici di seconda
scelta;
• la profilassi antibiotica non è raccomandata perché favorisce l’aumento delle resistenze
batteriche;
• valutare il possibile impiego del vaccino antipneumococcico.
ALGORITMO DELL’OTITE MEDIA ACUTA
Febbre, dolore, irritabilità
◗
OTOSCOPIA SEMPLICE
❘P
MT iperemica ed estroflessa
(bulging)
◗
OMA
◗
Bambini > 2 anni senza sintomi marcati:
• analgesici sistemici per 48-72 ore
◗
• se peggioramento o non risposta dopo 48-72 ore
◗
trattamento antibiotico:
amoxicillina 50 mg/kg/die in 3 somm.
per 5-10 giorni (follow up)
MT iperemica, in posizione
normale
◗
IMPEDENZOMETRIA
+
OTOSCOPIA PNEUMATICA
◗
MIRINGITE
◗
terapia analgesica a.b.
(paracetamolo, ibuprofene)
Se non risposta:
• amoxicillina + acido clavulanico 50-90 mg /kg/die in 2 somm. per 5-10 giorni;
• ceftriaxone 50 mg/kg/die i.m. in una dose giornaliera per 5 giorni.
Bambini < 2 anni o bambini con sintomi marcati:
• Amoxicillina 80-90 mg/kg/die in 3 somm. per 10 giorni.
Se l’amoxicillina non è accettata o tollerata:
• cefuroxime axetil 30 mg/kg/die in 2 dosi per 5-10 giorni (10 se < 2 anni);
• cefaclor 40 mg/kg/die in due somministrazioni per 5-10 giorni (10 se < di 2 anni).
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MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
Bibliografia
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9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
O’Neil P. Acute otitis media. BMJ 1999;319:833-5.
Rivard CI, Fernandez A. Otitis media in children: frequency, risk factors, and research avenues. Epidemiologic Reviews 1993;15:444-65.
Berman S. Otitis media in children. N Eng J Med 1995;332:1560-5.
Marchetti F, Misticoni G, et al. La terapia dell’otite media in età pediatrica: la trasferibilità delle conoscenze scientifiche alla pratica del quotidiano. Farmaci 1994;18:45-55.
Fromm J, Culpepper L, Grb P, et al. Diagnosis and antibiotic treatment of acute otitis media: report from
International Primary Care Network. BMJ 1990;300:582-6.
Majeed A, Harris T. Acute otitis media in children. BMJ 1997;315:321-2.
Marchetti F. Trattare o non trattare? Il caso dell’otite media acuta. Medico e Bambino 1998;7:453-5.
Van Buchen FAM, Peeters MF, Van’t Hof MA. Acute otitis media: a new treatment strategy. BMJ
1985;290:1033-7.
Claessen JQ, Appelman CL, Tow-Otten FW, et al. A re view of clinical trials regarding treatment of acute
otitis media. Clin Otoralyngol 1992;17:251-7.
Rosenfeld RM, Vertrees JE, Carr J, et al. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media:
meta-analysis of 5400 children from thirty-three randomized trials. J Pediatr 1994;124:355-67.
Del Mar C, Glasziou P, Haymen M. Are antibiotics indicated as inistial treatment for children with acute
otitis media? A meta-analysis. BMJ 1997;314:1526-9.
Fromm J, Culpepper L, Jacobs M, et al. Antimicrobials for acute otitis media? A review from the International Primary Care Network. BMJ 1997;315:98-102.
Mastroiacovo P, Bonati M. Quali evidenze nel trattamento delle patologie pediatriche più comuni? Prospettive in pediatria 1998;28:195-206.
Damoiseaux R, van Balen F, Hoes A, et al. Primary care based randomised, double blind trial of amoxicillin versus placebo for acute otitis media in children aged under 2 years. BMJ 2000;320:350-4.
Mastroiacovo P. Piccole orecchie sorde all’antibiotico. Occhio Clinico Pediatria 2000;6:10-12.
Marolla F, Porro E. Le nuove linee guida per l’otite media acuta. Uno studio nell’ambulatorio del Pediatra
di Famiglia. Medico e Bambino 2000. www.medicobambino.com.
Cates C. An evidence based approach to reducing antibiotic use in children with acute otitis media: controlled before and after study. BMJ 1999;318:715-6.
Liberati A. La medicina delle prove di efficacia. Roma: Il Pensiero Scientifico 1997.
Haynes B, Haines A. Barriers and bridges to evidence based clinical practice. BMJ 1998;317:273-6.
Feder G, Eccles M, Grol R. Using clinical guidlines. BMJ 1998;317:465-8.
Rosser WW. Application of evidence from randomised controlled trials to general practice. Lancet
1999;353:661-4.
Dowell SF, Marcy SM, Phillips WR, et al. Otitis media-Principles of judicious of antimicrobial agents. Pediatrics 1998;101:165-171.
Klein JO. Review of consensus reports on management of acute acute otitis media. Pediatr Infect Dis J
1999;18:1152-5
Gruppo di lavoro sulle linee guida per la prescrizione ambulatoriale degli antibiotici nelle infezioni pediatriche delle vie respiratorie. Prescrizione ambulatoriale degli antibiotici nelle infezioni respiratorie.
Medico & Bambino 2000;7:438-40.
Dowell SF, Butler JC, Giebink GS, et al. Acute otitis media: management and surveillance in an era of
pneumococcal resistence-a report from the Drug-resistant Streptococcus pneumoniae therapeutic working
group. Pediatr Infect Dis J 1999;18;1-9.
Gruppo di lavoro ACP sulla formazione permanente. La formazione permanente. Medico & Bambino
2000;3:177-82.
Guideline for the diagnosis and treatment of acute otitis media in children. Alberta Clinical Practice Guideline working group, Alberta Medical Association. In: www.amda.ab.ca/cpg/index.html, February 2000.
APPENDICE
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
59
Institute for Clinical Health Improvement. Otitis media in children. Diagnosis, treatment and prevention.
Postgraduate medicine 2000;107:239-47
Children’s Hospital Medical Center, Cincinnati (OH). Evidence based clinical practice guideline for medical management of otitis media in children 2 months to 6 years of age. In: www.guideline.gov, National
Guideline Clearinghouse, Agency for Health Research and Quality, Department for health and Human
Services. USA: MD, Rockville 1999.
New Zealand Guideline Group Acute otitis media. In: www.nzgg.org.nz, Enigma Publishing 2001.
Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL. Antibiotics for acute otitis media in children (Cochrane review). The
Cochrane Library, Issue 1, 2001, Oxford, Update Software.
Kozyrskyj AL, Hildes-Ripsyein GE, Longstaffe SEA, Wincott JL, Sitar DS, Klassen TP, et al. Short course
antibiotics for acute otitis media (Cochrane review). The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford, Update Software.
Damoiseaux RA, van Balen F A, Hoes A W, De Melker R A. Antibiotic treatment of acute otitis media in
children under two years of age: evidence based? British Journal of General Practice 1998;48:1861-4
Infectious Diseases and Immunization Committee, Canadian Paediatric Society (CPS).
Antibiotic management of acute otitis media. Paediatrics and Child Health 1998;3:265-7.
The Otitis Media Guideline Panel, American Academy of Pediatrics. Managing otitis media with effusion
in young children. Pediatrica 1994,94. In: www.aap.org/policy/otitis.htm
Witmer A, Wells A M, Seymour R J. A comparison of the effectiveness of pharmacologic treatment of otitis media with effusion in children: integrative and meta-analysis. Online Journal of Knowledge Synthesis for Nursing 1998;5,.
Flynn CA, Griffin G, Tudiver F. Decongestants and antihistamines for acute otitis media in children (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software.
Butler CC, van der Voort JH. Oral or topical nasal steroids for hearing loss associated with otitis media
with effusion in children (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update
Software.
Acuin J, Smith A, Mackenzie I. Interventions for chronic suppurative otitis media (Cochrane review). In:
The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford, Update Software.
Redatto dall’associazione culturale Lucrezia Corner di Venezia.
Discusso e revisionato con il prof. Ruggero D’Elia, titolare della Cattedra di Malattie Infettive dell’Università degli Studi di Padova
Infezioni delle vie urinarie
Premessa
Le infezioni urinarie (IVU) costituiscono un problema frequente nella pratica dei PdF. Si stima che il 3-5% delle bambine e l’1-2% dei bambini vadano incontro durante l’infanzia a
un’infezione sintomatica delle vie urinarie 1.
La prevalenza delle IVU varia con l’età e il sesso. Il rischio è elevato soprattutto nel primo
anno di vita, in particolare nei primi tre mesi 2; infatti, nel periodo neonatale è interessato
l’1-2% dei lattanti 3, con prevalenza del sesso maschile fino ai 2-3 mesi 4, mentre non esiste
differenza fra i sessi nel successivo periodo fino all’anno di vita 5. Successivamente le IVU
interessano in particolare le bambine 2 in cui più spesso sono anche ricorrenti.
60
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
Obiettivo specifico del protocollo
Fornire strumenti per:
• la diagnosi tempestiva delle infezioni delle vie urinarie;
• la distinzione tra IVU “alte” (a maggior rischio di complicanze ed esiti) e “basse”;
• la terapia appropriata.
Criteri di inclusione
Il presente percorso diagnostico-terapeutico si riferisce al bambino di qualsiasi età e di entrambi i sessi, altrimenti definito sano, che presenti i seguenti sintomi variamente associati:
febbre, disuria, stranguria, pollachiuria, alterazioni minzionali, nausea, vomito, dolore addominale e/o lombare.
Diagnosi
Le IVU vengono tradizionalmente distinte in “alte” e “basse”, interessando rispettivamente
il rene o la vescica.
Inoltre si distinguono forme non complicate e IVU complicate (infezioni che si verificano in
pazienti con anomalie strutturali o funzionali che impediscono il flusso di urina o in pazienti
immunocompromessi): la distinzione è rilevante sia ai fini terapeutici sia per quanto concerne le complicanze (nelle forme complicate sono più frequenti sia le resistenze agli antibiotici che le complicanze, quali la sepsi)6.
Nella pratica ambulatoriale un orientamento diagnostico di sede è possibile sulla base della sintomatologia clinica e di alcune indagini di laboratorio (Tab. I).
La febbre elevata (> 38°C) è, tra tutti, il marker clinico più importante .
Nel sospetto di una IVU alta è indicata l’esecuzione di alcune indagini ematologiche (VES,
PCR, emocromo) che confermino la sede dell’infezione.
Le manifestazioni cliniche di una IVU possono essere particolarmente subdole nel lattante.
Inoltre le IVU diagnosticate nel primo anno di vita sono prevalentemente alte. Pertanto in
un bambino piccolo che presenta i sintomi indicati nella Tabella I, va sempre e obbligatoriamente prelevato un campione di urina (per esame standard e colturale) prima di iniziare
un trattamento antibiotico 8.
Nel sospetto di una IVU alta sono necessari una conferma diagnostica in tempi brevi e un
trattamento precoce in attesa del referto di laboratorio (esame urine completo e urinocoltura con antibiogramma) poiché un ritardo maggiore di 48 ore del trattamento può associarsi a significativa incidenza di scars.
In quest’ottica, le strisce reattive sulle urine sono uno strumento prezioso e obbligatorio
nell’ambulatorio del PdF per la praticità e la velocità di lettura.
Lo stick urinario va eseguito su urine fresche, appena emesse e fornisce due informazioni essenziali: la presenza/assenza di leucociti e di nitriti.
È ampiamente riconosciuto in letteratura internazionale l’utilità di questi stick che coniugano il vantaggio della semplicità di esecuzione ed il basso costo. Quindi nel sospetto di
IVU alta, in presenza di positività dei test dei nitriti e dell’esterasi dei neutrofili, è consigliabile iniziare il trattamento antibiotico, dopo aver eseguito se possibile il prelievo di un
campione d’urina per urinocoltura e antibiogramma che confermerà la diagnosi e verificherà
l’adeguatezza della terapia iniziata.
7
APPENDICE
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Per la diagnosi di sede dell’infezione urinaria fondamentale è il riscontro di indici di flogosi elevati; specialmente la PCR, che aumenta precocemente, è indicativa di localizzazione alta 21.
La possibilità di eseguire il dosaggio della PCR nell’ambulatorio del Pediatra costituisce un
nuovo valido ausilio per la diagnosi di infezione urinaria alta soprattutto in quei casi in cui
lo stick urinario risulta positivo solo per uno dei test.
Tabella I
Manifestazioni cliniche delle IVU.
IVU BASSE
IVU ALTE
Febbre < 38°C
Stato generale non compromesso
Disuria, stranguria, pollachiuria, alterazioni
Minzionali
VES < 20 mm/1a ora
PCR < 20 mg/dL
Febbre > 38°C
Stato generale compromesso
Nausea, vomito, dolore addominale e/o lombare
VES > 20 mm/1a ora
PCR > 20 mg/dL
Nel lattante:
• problemi di alimentazione
• irritabilità
• rallentamento della crescita
• vomito o diarrea
• febbre isolata
• presenza di urine maleodoranti
Popolazione eleggibile ai test diagnostici ambulatoriali
Stick urinario: tutti i bambini che presentano i sintomi inclusi nella Tabella I.
PCR: bambini che presentano i sintomi inclusi nella Tabella I e febbre > 38°C.
Validità predittiva dei test ambulatoriali
La positività dell’esterasi dei neutrofili ha una sensibilità dell’83%. Il test dei nitriti presenta specificità del 98% ma bassa sensibilità (53%) e quindi un’elevata possibilità di falsi
negativi. L’esecuzione contemporanea di entrambi i test eleva la sensibilità al 93% quando
uno dei due risulti positivo.
Terapia
Una diagnosi intempestiva o una terapia inadeguata possono determinare, in caso di interessamento del parenchima renale, cicatrici irreversibili (scars) e sequele a lungo termine.
L’obiettivo principale del trattamento, oltre alla prevenzione della sepsi, è quindi prevenire
il danno renale.
62
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
La gestione della terapia dell’IVU è variabile a seconda del quadro clinico presentato dal paziente.
IVU “alte”
• Se il quadro clinico è severo (aspetto settico, disidratazione, vomito o diarrea 7-10, è indicata l’ospedalizzazione per instaurare una terapia antibiotica e reidratante parenterale.
• Se il quadro clinico è controllato (bambini febbrili senza particolare compromissione generale e senza disidratazione e vomito, in grado quindi di assumere terapia farmacologica e liquidi per os) va instaurata una terapia antibiotica. Va comunque considerata l’opportunità di ricovero per il lattante, in particolare nell’età inferiore a 3 mesi 4 10 dove è
più frequente la generalizzazione dell’IVU.
La scelta dell’antibiotico nelle IVU alte deve tenere conto dell’elevata frequenza, intorno al 30-50%, di ceppi di E. Coli (il patogeno più frequentemente responsabile delle infezioni non complicate [90%]) resistenti all’amoxicillina 7 9 11-13, dato questo confermato
anche per il nostro Paese, e in particolare per il territorio veneto, da recenti studi 15 18 19.
L’indicazione è pertanto verso la scelta dell’amoxicillina più acido clavulanico (50
mg/kg/die di amoxi in 3 dosi mediamente per 10 giorni) o, nel caso di problemi di compliance e tollerabilità, possono essere usati come valida alternativa il cefaclor
(50mg/kg/die in 3 dosi) 16 17 e il cefixima (8mg/kg/die in 1 dose) 20.
In letteratura emergono invece alcuni dubbi relativi all’utilizzo del cotrimossazolo (alla
dose di 8-12 mg/kg/die di TMP e 40-60 mg/kg/die di SMZ in 2 dosi). Mentre in alcuni
lavori viene considerato ancora farmaco di prima scelta 7, in altri viene riferita una resistenza di E. coli alla molecola, intorno al 30% 11 13. Studi condotti nel Veneto riportano
resistenze fino al 30% 15 18.
Per la terapia delle IVU alte in letteratura viene consigliata una durata variabile da 7 a
14 giorni 7.
Se dopo due giorni di terapia non si osserva il miglioramento clinico atteso, il bambino
va rivalutato dal punto di vista clinico e terapeutico e va eseguita una nuova urocoltura. Questa non viene invece ritenuta necessaria, qualora la terapia risulti efficace clinicamente e il germe individuato risulti sensibile all’antibiotico in uso 7.
IVU “basse”
• È indicata la terapia antibiotica con amoxicillina più acido clavulanico (50 mg/kg/die di
amoxicillina in 3 somministrazioni per 5-7 giorni). Per le IVU basse la letteratura riporta ancora l’uso di nitrofurantoina (3-5 mg/kg/die in 2-3 somministrazioni) e acido nalidixico (30-60 mg/kg/die in 3 dosi) che però, analogamente al cotrimossazolo, non sono
consigliati nel lattante per la minore tollerabilità. Anche in questo caso, le cefalosporine sono considerate una valida alternativa.
• Le batteriurie asintomatiche non vanno trattate, precisando però che non possono essere considerate tali quelle associate a disturbi minzionali.
• Il neonato (fino al 30° giorno) che presenta IVU è opportuno venga sempre ricoverato
per l’alto rischio di complicazioni e comunque per la necessità di adottare una terapia
parenterale.
Secondo alcuni autori il lattante sotto i 6 mesi soprattutto maschio che presenta una
63
APPENDICE
prima infezione andrebbe posto in terapia parenterale per i primi 3 giorni, seguita da terapia per os, atteggiamento prudenziale necessario in attesa di accertamenti strumentali nel dubbio di problemi organici come ad esempio il RVU.
ALGORITMO DELLE INFEZIONI DELLE VIE URINARIE
Febbre > 38°C
Stato generale compromesso
Nausea, vomito, dolore addominale
e/o lombare
Febbre < 38°C
Stato generale non compromesso
Disuria, stranguria, pollachiuria,
alterazioni minzionali
Stick urine
PCR
Urinocultura
Stick urine
Urinocultura
IVU
PCR elevata
PCR normale
ALTA
– neonato e lattante < 3 mesi
– quadro clinico severo
(aspetto settico, disidratazione,
vomito o diarrea)
OSPEDALIZZAZIONE
per terapia parenterale
antibiotica e reidratante
BASSA
– quadro clinico controllato
(bambini febbrili senza particolare
compromissione generale e senza
disidratazione e vomito)
amoxicillina + ac. clavulanico
(50 mg/kg/die di amoxi in 3 somm.
per 10 giorni)
– neonato 0-1 mese:
OSPEDALIZZAZIONE
– lattante e bambino:
amoxicillina + ac. clavul.
(50 mg/kg/die di amoxi
in 3 somm. per 5-7 giorni)
in alternativa:
cefaclor (50 mg/kg/die in 3 dosi) oppure
cefixima (8 mg/kg/die in 1 dose)
64
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
Bibliografia
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10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Jodal U, Winberg G. Management of children with unobstructed urinary tract infection. Pediatr Nephrol
1987;1:647-56.
Stull TL, LiPuma JJ. Epidemiology and natural history of urinary tract infections in children. Med Clin
North Am 1991;75:287-97.
Todd JK. Mangement of urinary tract infections: children are different. Pediatrics in Rev 1995;16:190-7.
Sherbotie JR, Cornfeld D. Management of urinary tract infections in children. Med Clin North Am
1991;75:327-38.
Watson AR. Urinary tract infections in early childhood. J Antimicrob Chemother 1994;34:53-60.
Melekos MD, Naber GK. Complicated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 2000;15:247-56.
American Academy of Pediatrics-Committee on Quality Improvement. Practice parameter: the diagnosis,
treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics 1999;103:843-52.
Royal College of Physicians. Guidelines for the management of acute urinary tract infection in childhood.
J R Coll Physicians Lond 1991;25:36-42.
Verrier KJ. Antimicrobial treatment for urinary tract infections. Arch Dis Child 1990;65:327-30.
Hellerstein S. Urinary tract infections. Ped Clin North Am 1995;42:1433-57.
Peratoner L, Coprivez A, Panei P. La pieolonefrite acuta. Medico e Bambino 1999;18:242-5.
Nasi GF, Miselli M, Del Favero A. Il trattamento delle infezioni in età pediatrica. Drug and Therap Bull
(ed. ital.) 1997;6:65-9.
Vu-Thien H. Sensibilité aux antibiotiques des bactéries isolées dans les infections urinaires en pédiatrie.
Arch Pédiatr 1998;5:266-8.
Allen UD, MacDonald N, Fuite L, Chan F, Stephens D. Risk factors for resistance to “first line” antimicrobials among urinary tract isolated of Escherichia coli in chidren. CMAJ 1999;18;160:1436-40.
Fontana R. Susceptiblity of strains isolated from outpatient urine specimens in Italy. In: Cornovaglia G
ed. The Italian Surveillance Group for Antimicrobial resistance. 9th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Disease, Berlin 1999.
Cuoghi D, Materassi M. Protocollo di diagnosi e terapia delle infezioni delle vie urinarie in età pediatrica.
Riv Ital Ped 1992;18:8-11.
Lama G, Aurino AM, Sirigu A, Esposito Salsano M. Le infezioni delle vie urinarie, un problema sempre attuale. Riv Ital Ped 1999; 25: 419-29.
Fanos V, Khoory BJ. Antimicrobial survey of urinary tract isolates from a Pediatric Department. J Chemoth
1999;11:255-9.
Dall’Amico R. Infezione delle vie urinarie in età pediatrica: valutazione dei criteri di diagnosi, terapia e
follow-up nella Regione Veneto. In: Atti 22a Edizione Giornate Pediatriche d’Inverno, 6-13 febbraio
2000:209-18.
Hoberman A, Wald ER. Urinary tract infections in young febrile children. Ped Infect Dis J 1997;16:11-7.
Pulliam PN, Attia MW, Cronan KM. C-Reactive protein in young, febrile children 1 to 36 months of age with
clinically undetectable serious bacterial infection. Pediatrics 2001;108:1275-9.
Redatto dall’associazione culturale APREF di Padova (L. Caielli, S. Pasquato, L. Pisanello)
Il presente documento è stato rivisto e modificato in seguito alla valutazione e discussione critica con il
dott. Vassilios Fanos, Pediatra nefrologo della Clinica Pediatrica di Verona
APPENDICE
65
Broncopolmonite acuta
Premessa
Nell’etiologia della broncopolmonite l’interrelazione tra virus e batteri è confusa e controversa. I casi ad etiologia non identificata si aggirano in media intorno al 50%. L’etiologia
mista riguarda il 15-30% dei casi.
L’importanza dei virus si conserva per tutta l’età pediatrica con un’incidenza che va da oltre
il 50% nei primi 2 anni di vita ad oltre il 20% nel resto dell’età pediatrica.
Per quanto riguarda i batteri c’è una netta prevalenza del pneumococco con il 10-20%, che
tende a prevalere nelle forme più gravi. L’Haemophilus influenzae incide sempre al di sotto
del 10%.
Il Mycoplasma Pneumoniae ha un’incidenza che non supera il 20% e che raggiunge il picco
intorno ai 6 anni di età. La Chlamydia Trachomatis e l’Ureaplasma urealyticum incidono intorno al 20% nei primi 6 mesi di vita. L’incidenza della Chlamydia pneumoniae è trascurabile. Le incidenze più elevate per il Mycoplasma e la Chlamydia pneumoniae si riferiscono a
studi condotti durante periodi epidemici. L’incidenza degli altri batteri è piuttosto bassa.
La polmonite rimane peraltro un’infezione a rischio di complicanze e di mortalità e va trattata con antibiotico qualunque sia l’etiologia.
Obiettivi specifici del protocollo
• Migliorare la tempestività e accuratezza diagnostica
• Orientare verso scelte terapeutiche appropriate
Criteri di inclusione
Il presente percorso diagnostico-terapeutico si riferisce al bambino di qualsiasi età che presenta i seguenti sintomi e/o segni: polipnea, rientramenti toracici, febbre con dolore toracico, febbre con compromissione delle condizioni generali, febbre elevata persistente senza
o con modesta obiettività clinica, tosse insistente-persistente con o senza febbre, febbre
con dolore addominale, reperti di interessamento alveolare (ipofonesi, soffio bronchiale,
rantoli crepitanti).
Il protocollo non si applica ai bambini con:
• asma;
• patologia da inalazione (precedenti di fistola tracheoesofagea, neuromiopatie, malformazioni 1° arco bronchiale, Pierre-Robin, labiopalatoschisi, GER);
• difetti di immunità (inclusa patologia neoplastica);
• malattie genetiche favorenti patologia polmonare (fibrosi cistica, discinesia ciliare);
• quadro malformativo broncopolmonare (cisti, ecc.);
• cardiopatie congenite;
• polmoniti ricorrenti;
• displasia broncopolmonare.
66
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
Diagnosi
Una broncopolmonite va sospettata quando sono presenti:
1. polipnea*;
2. rientramenti toracici;
3. febbre + dolore toracico;
4. febbre + compromissione condizioni generali;
5. febbre elevata persistente senza o con modesta obiettività clinica;
6. tosse insistente-persistente con o senza febbre;
7. febbre + dolore addominale.
*
•
•
•
= Polipnea:
< 2 mesi ≥ 60;
2-12 mesi ≥ 50;
1-5 anni ≥ 40.
All’esame obiettivo la diagnosi viene posta quando è presente febbre con reperto di interessamento alveolare (ipofonesi, soffio bronchiale, rantoli crepitanti), con o senza tosse.
L’Rx torace va richiesto:
• prima della diagnosi clinica:
– se la febbre dura da più di 5-7 giorni senza diagnosi e senza sintomi respiratori eclatanti;
– se c’è tosse persistente, insistente (> 7-10 giorni nel lattante, > 15-20 giorni nel bambino più grande) che non risponde alla terapia antibiotica.
• durante il decorso:
– nel bambino con broncopolmonite che non risponde all’antibioticoterapia;
– in caso di peggioramento;
– nelle broncopolmoniti recidivanti;
– nel sospetto di complicanze: dolore toracico e/o obiettività sospetta per versamento
pleurico.
Di solito il laboratorio non dà indicazioni utili (GB e PCR non servono a differenziare i virus
dai batteri). Utile risulta l’ossimetria in caso di polipnea per valutare la gravità della compromissione respiratoria.
Secondo un criterio di gravità si distinguono 2 quadri clinici:
1. quadro clinico compromesso caratterizzato da febbre elevata (> 39°C), inizio brusco, stato tossico; frequentemente presenti anche dolore toracico o addominale, tosse produttiva, reperto obiettivo di epatizzazione (ottusità, soffio);
2. quadro clinico non compromesso caratterizzato da febbre, esordio graduale, condizioni
generali discrete, tosse insistente, reperto obiettivo di rantoli fini.
Il ricovero è indicato di fronte a:
1. polmonite in un bambino di età < 2 mesi e se febbrile < 3 mesi;
2. polmonite grave**;
**
= Gravità del quadro:
1. segni di tossicità: il b. vomita, non sta bene, è disidratato, non cammina o vuole stare solo in
braccio, poco reattivo, lamentoso, sonnolento, ipereccitabile, piange. Aspetto: colorito
pallido/cianotico, occhi alonati, espressione spenta;
2. segni di distress respiratorio: polipnea, rientramenti costali, cianosi.
APPENDICE
3.
4.
5.
6.
7.
8.
67
stato tossico;
polmonite non grave ma complicata da versamento;
famiglia inaffidabile nell’attuazione delle terapie e dell’assistenza raccomandate;
mancata risposta alla terapia;
necessità di O (sat. O < 92%);
incapacità di assumere terapia per os.
2
2
Popolazione eleggibile ai test diagnostici ambulatoriali
Bambini con sospetta broncopolmonite che presentano polipnea.
Validità predittiva dei test ambulatoriali
Non rilevante.
Terapia
• Di fronte ad uno stato generale compromesso, una febbre settica e segni obiettivi di focolaio possiamo ipotizzare la presenza di batteri (per lo più Streptococco Pneumoniae).
• Di fronte ad uno stato generale discreto, febbre e mancanza di chiari segni di focolaio
possiamo ipotizzare la presenza di virus o Mycolpasma o Chlamydia.
La possibile etiologia da intracellulari va inoltre ipotizzata nel caso di wheezing persistente-ricorrente, infezioni respiratorie ricorrenti, dato epidemiologico (infezioni familiari o presenti nella comunità in cui vive il bambino).
• Il bambino con quadro clinico compromesso va trattato con amoxicillina (prima scelta) a
50-100 mg/kg/die in 3 somministrazioni, indipendentemente dall’età, poiché l’amoxicillina presenta la MIC (concentrazione minima inibente) più bassa, rispetto agli altri beta
lattamici, nei confronti dello Streptococco Pneumoniae. Il dosaggio di 100 mg/kg/die
permette di trattare anche le forme dovute a Pneumococco a resistenza intermedia.
Il trattamento deve essere protratto secondo i dati della letteratura per 5-10 giorni, per lo
più si indica una durata di almeno 7-10 giorni e va valutata sulla base della risposta clinica.
L’aggiunta di acido clavulanico migliora l’attività dell’amoxicillina nei confronti dell’Haemophilus β-lattamasi produttore, ma non modifica la MIC nei confronti dello Streptococco pneumoniae e non consente l’aumento del dosaggio dell’amoxicillina fino a 100
mg/kg/die per la comparsa di effetti collaterali gastrointestinali da acido clavulanico.
Come seconda scelta, la cefalosporina orale più attiva nei confronti dello Streptococco
pneumoniae a sensibilità intermedia e resistente è l’acetossietilcefuroxima (20-30
mg/kg/die in 2 somministrazioni). Analoga efficacia ha il cefpodoxime (al dosaggio di 8
mg/kg/die in 2 somministrazioni). Entrambe queste cefalosporine comunque presentano
una MIC 5 volte più elevata dell’amoxicillina.
In caso di mancata risposta entro 48/72 ore a seconda della situazione specifica complessiva si può passare ad un macrolide, magari in associazione *, o ad un antibiotico per
via iniettiva (ceftriaxone 50-100mg/kg die in 1 somministrazione), o ad un approfondimento diagnostico (Rx), o addirittura ad un ricovero.
*
= Mycoplasma o Chlamydia potrebbero favorire la sovrapposizione di altri batteri. È quindi da considerare la possibilità di infezione mista in caso di polmonite con quadro clinico compromesso trat-
68
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
tato con beta lattamico che presenti un miglioramento clinico non eclatante nel giro di alcuni
giorni. Potrebbe essere presa in considerazione in tali situazioni l’associazione di un macrolide in
seconda battuta (non va data l’associazione in prima istanza).
• Il bambino con quadro clinico non compromesso
– Al di sotto dei 4 mesi (etiologia preminente da virus) va trattato con amoxicillina 50100 mg/kg/die; considerata la frequenza più elevata rispetto alle altre età dell’infezione da Chlamydia Trachomatis, nei casi in cui venga sospettata l’indicazione è per il
trattamento con macrolide.
– Al di sopra dei 5 anni (etiologia preminente da Mycoplasma) va trattato con un macrolide. Il trattamento va protratto per 14 giorni in base ai dati della letteratura.
• Più difficile è dare un’indicazione terapeutica precisa nel bambino tra i 4 mesi e i 5 anni con quadro clinico non compromesso.
Probabilmente è più sicuro iniziare con amoxicillina, a 50-100mg/kg/die, almeno per le
prime 48 ore, sia per non rischiare di perdere una quota di forme batteriche (pure o miste) sia perché non è dannoso ritardare di 48 ore il trattamento di una polmonite da Mycoplasma, mentre potrebbe esserlo per quella da Pneumococco. La stessa procedura può
essere riservata ai casi “dubbi” (quadro clinico tra compromesso e non compromesso).
D’altra parte di fronte ad un quadro clinico molto suggestivo per virus o Mycoplasma potrebbe non essere azzardato utilizzare, come qualcuno propone, il macrolide anche in
questa fascia di età. Va considerato infatti che nei primi 2 anni di vita l’etiologia è per
il 50% virale e solo per il 10% batterica pura.
• Farmaci associati e terapia di supporto:
1. sedativi della tosse: la sedazione della tosse non è opportuna, può in casi particolari
essere presa in considerazione solo se molto disturbante, specie la notte;
2. mucolitici: probabilmente non modificano il decorso della malattia;
3. cortisone: indicato se ostruzione bronchiale;
4. broncodilatatori se c’è broncospasmo;
5. idratazione adeguata.
• È opportuno instaurare un follow-up:
– se la terapia è efficace va proseguita per almeno 7-10 giorni;
– nel caso di peggioramento ed in presenza di condizioni cliniche gravi è da valutare il
ricorso al ricovero ospedaliero;
– in corso di polmonite non grave il bambino va controllato dopo 48 ore e dopo 5 giorni;
– nel sospetto di infezione da pneumococco o nel bambino di età inferiore ad 1 anno è
opportuno un controllo entro 24 ore.
• È opportuna una valutazione clinica dopo 2-3 settimane.
In presenza di alterazioni respiratorie persistenti può essere indicato un controllo radiologico nel sospetto di possibili malattie progressive, atelectasie, bronchiectasie.
APPENDICE
69
ALGORITMO DELLA BRONCOPOLMONITE ACUTA
Reperti di interessamento alveolare
(ipofonesi, soffio bronchiale, rantoli crepitanti)
• Febbre da più di 5-7 giorni senza diagnosi e
senza sintomi respiratori eclatanti
• Tosse persistente, insistente > 7-10 giorni nel
lattante, > 15-20 giorni nel bambino più grande,
che non risponde alla terapia antibiotica
BRONCOPOLMONITE
Polipnea
+ RX TORACE
se possibile Ossimetria
• Polmonite in un bambino di età < 2 mesi
(se febbrile < 3 mesi)
• Polmonite grave (segni di tossicità, distress respiratorio)
• Stato tossico
• Polmonite non grave ma complicata da versamento
• Famiglia inaffidabile nell’attuazione delle terapie e
dell’assistenza raccomandate
• Necessità di O terapia (sat. O < 92%)
• Incapacità di assumere terapia per os
2
RICOVERO
2
Bambino compromesso
amoxicillina 50-100 mg/kg/die in 3 somm. per 5-10 gg.
amoxicillina + ac. clavulanico (Haemofilus influenzae)
2a scelta:
acetossietilcefuroxima 20-30 mg/kg/die in 2 somm.
cefpodoxime 8 mg/kg/die in 2 somm.
Mancata risposta entro 48-72 ore
macrolide (magari in associazione)
oppure ceftriaxone 50-100 mg/kg die in 1 somm.
oppure approfondimento diagnostico (Rx torace)
oppure ricovero
Bambino non compromesso:
< 4 mesi
amoxicillina 50-100 mg/kg/die in 3 somm. per 5-10 gg.
se sospetto di Clamidia: macrolide per 14 gg.
> 5 anni
macrolide per 14 gg.
> 4 mesi e < 5 anni
amoxicillina 50-100 mg/kg/die in 3 somm.
Casi dubbi:
amoxicillina 50-100 mg/kg/die in 3 somm. per 5-10 gg.
(quadro clinico tra compromesso e non compromesso)
70
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
Bibliografia
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3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Woodheed N,Torres A. Definition and classification of community-acquired and nosocomial pneumonias.
Eur Respir Mon1997;3:1-12.
Gotz N, Ponhold W. Pneumonia in children. Eur Respir Mon 1997;3:226-62.
Korppi M, et al. Aetiology of Community-acquired pneumonia in children treated in hospital. Eur J Pediatr
1993;152:24-30.
Ruuskaanen O, et al. Pneumonia in childood: etiology and response to antimicrobial therapy. Eur Clin Microbiol Infect Dis 1992;11:217-23.
Mc Connochie KM, et al. Hospitalization for lower respiratory tract illness in infant: variation in rates
among counties in New York State and areas within Monroe County. J Pediatr 1995;15:371-5.
Claesson BA, et al. Etiology of community acquired pneumonia in chidren based on antibody resposes to
bacterial and viral antigenes. Pediatr Infect Dis J 1989;8:856-62.
Young M, Marrie TJ. Interobserver variability in the interpretation of chest roentgenograms of patients
with possible pneumonia. Arch Intern Med 1994;154:2729-32.
Dorca J, Nanresa F. Community-acquired pneumonia: initial management and empirical teatment. Eur Respir Mon 1997;3:36-55.
Denny FW, Clyde WA. Acute lower respiratory tract infections in non hospitalized children. J Pediatr
1986;108:635-48.
Davies HD, et al. Prospective comparative study of viral, bacterial and atypical organism identified in
pneumonia and bronchiolitis in hospitalized canadian infant. Pediatr Infect Dis J 1996;15:371-6.
Jantos CA, et al. Infections with Chlamydia pneumoniae in infants and children with acute lower respiratory tract disease. Pediatr Infect Dis J 1995;14:117-22.
Appelbaum PC. Epidemiology and vitro susceptibility of drug-resistant Streptococcus pneumoniae. Pediatr Infect Dis J 1996;15:932.
Floret D. Place des macrolides dans le traitment des infections respiratories de l’enfant. Arch Pediatr
1995;2:1184-91.
Block S, et al. Polmoniti acquisite in comunità sostenute da Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae in età pediatrica: confronto di efficacia e tollerabilità tra claritromicina ed eritromicina etil-succinato. Pediatr Infecti Dis J (ed. ital.) 1995;5:196.
Heiskanen-Kosma T, Korppi M, et al. Etiology of childhood pneumonia:serologic results of a prospective,
population-based study. Pediatr Infect Dis J 1998;17:986-91.
Wubbel L, et al. Etiology and treatment of community-acquired pneumonia in ambulatory children. Pediatr Infect Dis J 1999;18:98-104.
Redatto dall’associazione culturale APCP di Verona (F. Raimo, M. Tommasi, C. Chiamenti)
Discusso e revisionato con il dott. Eugenio Baraldi, responsabile del Servizio di Fisiopatologia respiratria
della Clinica Pediatrica di Padova
APPENDICE
71
Asma
Premessa
Il bambino con respiro sibilante è un quadro clinico usuale per il Pediatra delle cure primarie.
L’asma bronchiale infatti è la patologia cronica più frequente dell’età infantile (con livelli di
morbilità in aumento) e l’asma acuto è la più frequente emergenza medica in età pediatrica.
Se la prevalenza dell’asma bronchiale nell’età pediatrica si aggira attorno al 10%, di fatto
però fino al 40% dei bambini nei primi 5-6 anni di vita presenta episodi di respiro sibilante, anche se solo il 20–30% di questi svilupperà asma vero e proprio dall’età scolare in avanti.
Si possono pertanto distinguere, nella prima infanzia, 2 popolazioni di soggetti con manifestazioni asmatiche:
• la prima (circa il 30%) evolutiva, con base atopica, con sintomi più severi e duraturi e
che necessita probabilmente di un approccio terapeutico più aggressivo al fine di prevenire, se possibile, il “rimodellamento” delle vie aeree;
• la seconda (il 70%) affetta da “bronchite asmatiforme”, associata ad anomalie anatomiche (vie aeree più piccole) e funzionali (maggior compliance con conseguente maggior
tendenza alla compressione dinamica durante l’espirio) preesistenti che in seguito possono migliorare, a infezioni virali acute delle vie aeree, senza atopia, senza iperreattività bronchiale, con sintomi limitati ai primi anni di vita.
Il PdF, in assenza di markers sicuri di evoluzione in infiammazione cronica delle vie aeree,
dovrà affrontare adeguatamente ogni episodio di respiro sibilante del bambino a questa età,
secondo i livelli di gravità standardizzati, ma dovrà porre maggiore attenzione, anche terapeutica, ai bambini con fattori di rischio (atopia familiare e personale, esposizione al fumo
e inquinanti, severità della malattia, precocità delle manifestazioni).
Le problematiche essenziali che si pongono al PdF di fronte al bambino con sintomi asmatiformi, riguardano la diagnosi e l’inquadramento, il trattamento dell’episodio acuto, il trattamento e controllo cronico.
Obiettivi specifici del protocollo
•
•
•
•
•
Saper diagnosticare la malattia e valutarne l’entità.
Identificare i soggetti a rischio.
Saper trattare l’accesso acuto.
Saper prevenire le riacutizzazioni.
Promuovere l’autogestione della malattia (educazione sanitaria) da parte dei genitori e
dei pazienti in modo di migliorarne la qualità di vita.
• Sapere condurre la terapia di fondo dell’asma.
• Conoscere i fattori di rischio.
• Attuare una prevenzione secondaria farmacologica e non.
72
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
Criteri di inclusione
Il presente protocollo terapeutico si riferisce al bambino che presenta episodi ricorrenti di
tosse e respiro sibilante associati a broncostruzione reversibile, sia spontaneamente che dopo terapia.
Definizione e classificazione
L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree responsabile della comparsa di
episodi ricorrenti di tosse e respiro sibilante associati a broncostruzione reversibile, sia
spontaneamente che dopo terapia.
Clinicamente la malattia va definita sia in rapporto alla gravità degli episodi acuti, che in
relazione alla frequenza degli stessi nel tempo, per poter definire il follow-up e la terapia.
Asma acuto
Viene distinto in:
• lieve;
• moderato;
• grave.
Nell’asma acuto si possono ulteriormente distinguere:
• episodi a rapida insorgenza, in genere scatenati dall’esposizione ad allergeni, a FANS, ad
additivi e/o conservanti nei soggetti sensibili;
• episodi ad evoluzione lenta, in genere associati a terapia inadeguata, a scarsa compliance, ad inappropriato controllo medico e a fattori psicologici;
L’asma acuto può essere ancora distinto in rapporto alla presenza/assenza di sintomi premonitori:
• nel 70% dei bambini gli episodi acuti sono preceduti da: rinorrea, tosse, irritabilità, apatia, ansia, disturbi del sonno, febbricola, perdita di appetito, prurito, che possono manifestarsi 6-24 ore prima dell’accesso e che tendono ad essere sempre gli stessi prima di ogni
crisi;
• il rimanente 30% dei bambini presenta una rapida evoluzione della sintomatologia.
Tale distinzione ha importanti ripercussioni terapeutiche: si adotterà infatti uno schema più
aggressivo nei bambini che non presentano sintomi premonitori.
Asma ricorrente-persistente
• Asma episodico infrequente (75% dei bambini asmatici): episodi che si verificano meno
frequentemente di 1 ogni 4-6 settimane, intervallati da periodi di benessere, scarso
wheezing dopo esercizio intenso e normale funzionalità respiratoria, di solito preceduti
da infezioni virali delle prime vie aeree.
• Asma episodico frequente (20% dei bambini asmatici): attacchi d’asma meno frequenti
di 1 ogni settimana, wheezing dopo esercizio moderato ma prevenibile tramite premedicazione con β2 agonisti e funzionalità respiratoria normale o lievemente alterata, spesso conseguenti ad infezioni virali o ad esposizione allergenica.
• Asma persistente (5% dei bambini asmatici): attacchi d’asma più frequenti di 1 alla settimana, wheezing dopo piccoli sforzi, con necessità di usare β2 agonisti più di 3 volte
alla settimana, con sintomi notturni e funzionalità respiratoria ridotta.
APPENDICE
73
Tale classificazione è possibile solo valutando le manifestazioni clniche in assenza di terapia.
È importante tenere presente la possibilità di fluttuazioni nelle diverse categorie, soprattutto tra asma episodico infrequente e frequente e la notevole variabilità dell’asma, soprattutto nei soggetti più giovani, in risposta allo stesso stimolo.
Diagnosi
1. Anamnesi accurata (precedenti attacchi di respiro sibilante, tosse notturna, tosse dopo
corsa-gioco- pianto-riso).
2. Eventuale riscontro obiettivo toracico di respiro sibilante.
3. Dimostrazione di broncostruzione reversibile dopo somministrazione di β2 stimolanti.
N.B.:
– nel bambino in grado di eseguire le prove di funzionalità respiratoria, tramite PEF o
spirometria;
– nel bambino non in grado di eseguire la prove di funzionalità respiratoria, in base alla risposta clinica al broncodilatatore e agli steroidi e tenendo presenti le altre cause di respiro sibilante.
4. Indagini strumentali
a) Prove di funzionalità respiratoria:
• spirometria (VEMS e CVF) utile nella definizione diagnostica e assolutamente indispensabile nella gestione del bambino con asma cronico, data la mancata sicura correlazione
fra funzione polmonare e obiettività clinica, la scarsa abilità del bambino nel percepire
l’ostruzione bronchiale, l’assuefazione alla situazione di broncospasmo; nel bambino con
asma cronica va rivalutata dopo ogni ciclo di terapia (ogni 3 mesi circa).
• misurazione del PEF.
b) Prove allergologiche
• Prick test (sono da preferire al RAST per semplicità, rapida di esecuzione, basso costo,
alta sensibilità).
L’asma è più frequente nei soggetti allergici e conoscere la natura dell’eventuale allergia
è utile per impostare le misure di profilassi ambientale e farmacologica.
c) Saturazione di O (ossimetria) nella crisi acuta.
2
Popolazione eleggibile ai test diagnostici ambulatoriali
• Spirometria: bambino che presenta episodi ricorrenti di tosse, respiro sibilante, dispnea;
bambino affetto da asma già diagnosticata episodica (controlli annuali), episodica frequente o persistente sottoposta a terapia di lungo termine (controlli ogni 3 mesi).
• Ossimetria: bambino con accesso acuto d’asma.
Validità predittiva dei test ambulatoriali
La spirometria rappresenta il golden standard della valutazione della funzionalità respiratoria.
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MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
Terapia
Obiettivi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Raggiungere rapidamente il controllo dei sintomi e mantenerlo
Prevenire le riacutizzazioni della malattia
Mantenere la funzionalità respiratoria il più vicino possibile alla norma
Ottimizzare la qualità di vita, prevenire l’asma da sforzo e i disturbi del sonno
Evitare gli effetti collaterali da farmaci
Prevenire lo sviluppo di broncoostruzione irreversibile
Prevenire la morte per asma
Soddisfare le esigenze ed aspettative del bambino e della famiglia
Compiti del Pediatra di Famiglia
1.
2.
3.
4.
Riconoscimento delle caratteristiche dell’asma
Valutazione della gravità dell’attacco (vedi Tab. seguente)
Definizione della frequenza degli accessi
Distinzione della velocità d’insorgenza in: rapida insorgenza, lenta evoluzione, eventuale presenza di sintomi premonitori (in quest’ultimo caso instaurare la terapia dell’attacco acuto alla loro comparsa)
5. Educazione all’uso dei farmaci
6. Consegna di materiale esplicativo scritto
7. Nel caso di primo episodio asmatico in affetti da eczema e/o con parenti di primo grado
affetti da asma, e in caso di terzo episodio asmatico a tutti:
– chiedere se c’è tosse durante il sonno e/o l’attività fisica intensa
– raccomandare la profilassi ambientale
– effettuare Prick test
– istruire all’uso del PEF
– eseguire o prescrivere spirometria.
VALUTAZIONE
SEGNI E SINTOMI
Tosse
Gemiti
Cianosi
Tachipnea**
Frequenza cardiaca/min.
Dispnea
Rientramenti mm.accessori
Movimenti paradossi toraco-add.
N. parole tra 2 atti respiratori
Disturbi del sonno
PEF***
*
GRAVITÀ DELL’ATTACCO ACUTO
LIEVE
MODERATO
GRAVE
+
Espiratori
< 100
5-6
≥ 80%
++
in-espiratori
+
100-120
+
+
±
3-5
++
≥ 50%-≤ 80%
±
in-es/assenti*
+
++
> 120
++
++
++
0-2
+++
≤ 50%****
= Per riduzione del volume corrente; ** = Frequenza respiratoria normale: < 2 mesi = < 60; 2-12 mesi < 50; 1-5 anni = < 40; 6-8 anni = < 30; *** = % del predetto o del valore personale migliore; **** = Alcuni autori preferiscono <
60%.
APPENDICE
75
Trattamento dell’accesso asmatico
Lo schema proposto riguarda la gestione “mista” paziente/medico dell’accesso asmatico.
I pazienti con asma moderato-grave dovrebbero avere a domicilio il materiale necessario al
trattamento e al monitoraggio dell’esacerbazione asmatica acuta. Il successo del trattamento dipende da questa disponibilità e dall’esperienza sia del paziente sia del Pediatra nella gestione dell’episodio acuto.
Appena
inizia la crisi (se
possibile subito)
Dopo 10 minuti
dall’inizio della crisi
Dopo 20 minuti
dall’inizio
della crisi
Dopo 2 ore
dall’inizio della
crisi
Dopo 4 ore
dall’inizio della
crisi
Eseguire
possibilmente PEF
(può essere d’aiuto
integrare la
valutazione
con satur. O2)
Eseguire
possibilm. PEF
(può essere d’aiuto
integrare la
valutazione
con satur. O2)
(valore PEF)
Terapia
β2 stimolanti
SPRAY
salbutamolo
0,3 puffs/kg/
dose, max 10
puffs/dose
A
PEF = 70-90%
Risposta buona
(soggetto vivace,
colorito normale,
respiro
non affannoso)
Se riprende
respiro
affannoso o
tosse
insistente,
ripetere
β2 stimolanti
β2 stimolanti
se è peggiorato,
aggiungere Prednisone
oppure
Betametasone
PEF > 80%
β2 stimolanti x 3 v. al
dì per altri 4 gg.
(eseguire possibilm. PEF
mattino e sera)
PEF = 70-80%
β2 stimolanti subito; poi
ogni 4 ore il primo
giorno; poi x 3 v. al dì
per altri 4 gg. (eseguire
possib. PEF mattino e sera)
PEF = 50-70%
1) Se già assunto Prednisone o
Betametasone contattare
il medico e valutare eventuale
ospedalizzazione
2) Se non assunto andare
al punto B
Oppure
Aerosol
Salbutamolo
0,6
gtt/kg/dose,
max 12/gtt
(in 3 ml di
soluz.
fisiologica)
B
PEF = 50-70%
Risposta
incompleta
(soggetto vigile, colorito
normale, respiro
affannoso, rientramenti
intercostali e al giugulo)
subito Prednisone
0,5-2 mg/kg/24 ore
(risultati simili
indipendentemente dal
dosaggio) (ripetere dopo
12-24 ore se necessario)
oppure Betametasone
(ripetere dopo 12-24
ore se necessario)
β2 stimolanti
(ripetere
anche dopo
20 minuti,
se necessario)
Può essere utile
aggiungere
ipratropium
bromuro
β2 stimolanti
Può essere utile
aggiungere ipratropium
bromuro
PEF = 70-80%
β2 stimolanti
subito; poi ogni 4 ore il
primo giorno; poi x 3 v.
al dì per altri 4 gg.
(eseguire possib.PEF
mattino e sera)
PEF = 50-70%
Contattare il Medico
e valutare eventuale
ospedalizzazione
Eseguire
possibilm. PEF
C
PEF < 50%
Risposta scadente
(cianosi, angoscia, agitazione, difficoltà a
parlare, posizione seduta obbligata)
Ospedalizzare
somministrare subito Prednisone o Betametasone per
bocca e durante il tragitto, continuare i puffs di β2 stimolanti
(anche 20-30 volte)
76
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
N.B.
1) Se il bambino non è in grado di eseguire correttamente lo spray (o non migliora dopo lo
spray) bisogna eseguire l’aerosol.
2) È opportuno dare cortisone per bocca se non si è tranquilli sull’andamento della crisi
(Prednisone o Betametasone se difficoltà di assunzione delle compresse).
3) Il cortisone può essere ripetuto dopo 12-24 ore dalla prima somministrazione; può essere sospeso bruscamente per trattamenti che hanno una durata inferiore ai 10 giorni.
4) Il PEF deve essere eseguito prima dell’inalazione di Salbutamolo.
5) In assenza di sintomi, se PEF > 80% del basale, il bambino deve assumere soltanto i farmaci per la profilassi.
Trattamento a lungo termine dell’asma
1. La scelta del trattamento farmacologico dell’asma cronico si basa sulla gravità dell’asma
e sulla terapia che il soggetto asmatico sta attuando.
Il passaggio allo step successivo è necessario quando non c’è controllo con la terapia attuale e si è verificato che la terapia è eseguita correttamente.
Il Pediatra pertanto decide da quale step partire con la terapia, in base alla gravità (considerando anche l’opportunità di un ciclo iniziale di trattamento steroideo per inalazione per almeno 12 settimane o per os per periodi brevi), e quando passare allo step successivo.
2. È opportuno utilizzare un’adeguata camera di espansione quando la terapia viene eseguita con bombolette spray.
3. Di estrema importanza è il concetto di “step-down”, cioè il passaggio ad un regime di
trattamento di livello inferiore. Ciò è necessario allo scopo di identificare la terapia minima per il controllo dell’asma cronico al fine di evitare gli effetti collaterali da farmaci.
Lo step down può essere attuato dopo che si documenta uno stabile controllo dell’asma
per almeno 12 settimane.
4. Se si rende necessario l’uso di ß2-agonisti più di 3 volte la settimana è indispensabile
passare allo step successivo, indipendentemente dai valori di PEF.
5. Il trattamento anti-infiammatorio per via inalatoria è indispensabile: se il bambino è
asintomatico, prima di usare steroidi può essere utile un trial di 4-6 settimane con cromoni; se il bambino presenta sintomi è opportuno utilizzare lo steroide per via inalatoria per le prime 12 settimane. In rapporto alla maggior efficacia degli steroidi inalatori
anche a dosaggi bassi e alla possibilità di ricorrere a due somministrazioni giornaliere
invece che a 3-4, l’impiego dei cromoni si è molto ridotto.
6. L’uso di anticolinergici (ipratropium bromuro soluzione, 1 ml ogni 8 ore) è da valutare
nei pazienti che lamentano effetti collaterali da ß2-agonisti come tachicardia o tremore.
7. Qualora fosse necessario utilizzare steroidi per os, il dosaggio deve essere il più basso
(0.5 mg/kg di prednisone) possibile per un periodo di pochi giorni e si deve tentare l’uso alternativo di steroidi per via inalatoria ad alte dosi.
Un paziente con asma severa necessita frequentemente di trattamento multifarmacologico, con il rischio di scadente compliance, pertanto questi pazienti devono essere
istruiti e seguiti con particolare attenzione. A tale riguardo può essere utile ricorrere alla formulazioni combinate di β2 a lunga durata d’azione e steroidi per via inalatoria. L’u-
APPENDICE
77
so di un singolo dispositivo invece che due, favorisce la compliance e impedisce l’errore
che il paziente può compiere di sospendere lo steroide invece che il β2 a lunga durata
durante il processo di step-down.
8. È ragionevole il tentativo di sospendere gradualmente o ridurre il trattamento con steroidi per via inalatoria fino a mantenere, se possibile, il controllo dell’asma con (prima
scelta) dosaggi medio bassi (100 mcg) di beclometasone o di budesonide o (50 mcg) di
fluticasone in monosomministrazione o con disodiocromoglicato o sodio nedocromile.
Al fine di abbassare la dose di steroide inalatorio può essere utile aggiungere o un β2
stimolante a lunga durata d’azione o l’antileucotrenico. Non sono disponibili in età pediatrica studi di confronto tra l’effetto dell’aggiunta del β2 stimolante o dell’antileucotrienico. Ragionevolmente si può optare per il β2 stimolante quando prevale la componente ostruttiva e per l’antileucotriene quando prevale la componente asma da sforzo
e/o sono contemporaneamente presenti altre malattie quali rinite allergica e dermatite
atopica.
9. È opportuno eseguire la spirometria ogni 3 mesi circa.
10. Il PEF è un utile strumento di valutazione. Ogni paziente ha il proprio valore di riferimento o “personal best” (miglior valore ottenuto con misurazioni biquotidiane nell’arco
di un mese in periodo di benessere). Va utilizzato per monitorare la crisi asmatica o nei
casi dubbi. Sono da considerare normali variazioni di PEF fino al 20% del valore personale migliore.
78
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
TRATTAMENTO
A LUNGO TERMINE DELL’ASMA
β2 agonisti per via inalatoria al bisogno
Asma episodico
infrequente
(meno di un episodio
ogni 4-6 settimane)
> 3 dosi alla settimana
aggiungi
sodiocromoglicato
Asma episodico frequente
(meno di un episodio
ogni settimana)
aggiungi steroidi
per via inalatoria
o
risposta insufficiente in 6 settimane
sostituisci con steroidi per via inalatoria
Asma persistente
(uso di β2 agonisti
più di 3 volte
alla settimana)
risposta insufficiente*
aggiungi
β2 a lunga
durata d’azione
o
antileucotrieni
Usa il dosaggio
basso**
o
teofillina a
lento rilascio
scarsa risposta*
uso combinato di steroidi per via inalatoria
β2 agonisti a lunga durata d’azione
ed antileucotrieni
*
= NB: Prima di aumentare la
terapia verificare la
compliance del paziente.
risposta insufficiente*
aumenta la dose di steroidi per via inalatoria
**
= Farmaci
Dosi base
Beclometasone
dipropinato
100-400 mg
risposta insufficiente*
Budesonide
Flunisolide
Fluticasone
100-200 mg
500-750 mg
100-200 mg
aggiungi steroidi per via orale
APPENDICE
79
Trattamento dell’asma da sforzo
L’asma da sforzo è una forma di iperreattività bronchiale, in molti casi significa che non vi
è adeguato controllo dell’infiammazione bronchiale. Un adeguato trattamento antinfiammatorio con steroidi per via inalatoria comporta in genere l’attenuazione dei sintomi da sforzo.
Un adeguato preriscaldamento di 5-10 minuti che alterni esercizi rapidi con fasi di riposo,
riduce la gravità di insorgenza.
L’allenamento fisico riduce la ventilazione necessaria a mantenere un certo livello di attività
fisica e quindi, poiché l’entità dell’asma da sforzo dipende dalla entità della ventilazione,
dopo un adeguato allenamento, i sintomi di asma da sforzo si manifesteranno a livelli di
sforzo superiori rispetto a quanto avveniva prima del periodo di allenamento.
Per i pazienti nei quali:
• l’asma da sforzo permane nonostante un trattamento antiasmatico adeguato (steroidi
per via inalatoria);
• l’asma da sforzo è l’unica manifestazione di asma;
• è necessario somministrare un β2 agonista 15–30 minuti prima dell’esercizio o ricorrere
alla terapia con antileucotrieni in rapporto anche alla impossibilità di programmare l’attività fisica nel bambino.
Educazione del paziente ed autogestione dell’asma
L’obiettivo è di fornire al paziente e alla sua famiglia le informazioni e l’educazione opportune in modo che il trattamento possa essere accettato ed individualizzato, secondo un programma di alleanza terapeutica con il medico, che permetta di migliorare i risultati del trattamento e la qualità di vita.
Le informazioni di cui il paziente necessita riguardano:
1. conoscenza della malattia;
2. diagnosi;
3. significato di farmaco “sintomatico” e di “fondo”;
4. uso degli inalatori in rapporto all’età del paziente (di norma è difficile l’impiego di inalatori a polvere secca al di sotto dei 5 anni di età);
5. trattamento della crisi acuta;
6. prevenzione;
7. monitoraggio dei sintomi;
8. riconoscimento dei “segni premonitori”;
9. uso del PEF;
10. ricorso al medico;
11. ospedalizzazione.
È necessario:
• ridurre la complessità delle informazioni;
• dare istruzioni scritte;
• essere sempre disponibili a fornire ulteriori spiegazioni.
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MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
SCELTA
DELL’EROGATORE NEL BAMBINO
GRUPPI DI ETÀ
EROGATORE PREFERITO
EROGATORE ALTERNATIVO
Minore di 4 anni
Aerosol predosati in bombolette
pressurizzate con distanziatori e
maschera facciale
Aerosol predosati in bombolette
pressurizzate con distanziatori e
boccaglio
Erogatori di povere secca o
Aerosol predosati in bombolette
pressurizzate con distanziatori
Nebulizzatore con maschera
facciale
4-6 anni
Maggiori di 6 anni
Nebulizzatore con maschera
facciale
Nebulizzatore con boccaglio
La scelta dipende essenzialmente dall’età del paziente e dalla capacità individuale di eseguire
correttamente le manovre di attivazione del dispositivo e di inalazione
Prevenzione
Cominciano ad esserci dati sull’efficacia della prevenzione primaria dell’asma. La predisposizione all’asma è sicuramente ereditaria, ma l’aumento di questa patologia in queste ultime
decadi sembra legato alla crescente industrializzazione e ad un certo stile di vita tipico del
mondo occidentale.
Maggiori conoscenze ed utili applicazioni pratiche sono invece correlate alla prevenzione
secondaria.
Una delle misure più efficaci di prevenzione secondaria è ridurre l’esposizione dei soggetti
asmatici ai fattori di rischio ambientali.
La prevenzione secondaria prevede sostanzialmente tre strategie:
• evitare-ridurre il contatto con gli allergeni;
• ridurre gli inquinanti, sia indoor che outdoor;
• uso di farmaci.
Evitare-ridurre il contatto con gli allergeni
La mancata esposizione ad alcuni fattori scatenanti (es. acari) può a lungo termine ridurre
la infiammazione delle vie aeree e la responsività bronchiale.
La comparsa di sintomi asmatici è strettamente collegata alla quantità di allergeni presenti
nell’ambiente.
Dovrebbero essere perciò applicate in maniera intensiva adatte misure di controllo ambientale per ridurre gli allergeni degli acari e delle muffe: copricuscini, coprimaterassi e copricoperte impermeabili agli acari, lavaggio della biancheria del letto settimanale a 55°C, evitare moquettes, tappeti, tendaggi, libri almeno nella camera da letto, i peluches vanno congelati per 24 ore e poi lavati a 55°C una volta al mese, mantenere bassa (< 50%) l’umidità
dell’aria.
Non è stata dimostrata l’efficacia dell’uso degli acaricidi, ed è controindicato l’impiego del materasso in lattice e dei cuscini sintetici che accumulano più acari rispetto a quelli di piuma.
È opportuno rammentare che la compliance con le misure di profilassi ambientale è molto
bassa (attorno al 20%) soprattutto perché il paziente non ne comprende il significato che
va rispiegato nelle visite successive.
APPENDICE
81
Ridurre gli inquinanti indoor
La prevenzione più efficace è l’eliminazione dell’esposizione al fumo passivo.
È importante ridurre inoltre l’esposizione ai prodotti di qualsiasi combustione, ventilando gli
ambienti e controllando periodicamente il funzionamento dei sistemi di riscaldamento e assicurando nella cucina la presenza di cappa aspirante comunicante con l’esterno.
Prevenzione dell’esposizione ad inquinanti outdoor
Incentivare l’attività fisica all’aria aperta (far compiere i percorsi quotidiani obbligati a piedi o in bicicletta). Stare all’aria aperta implica movimento, favorendo in questo modo lo sviluppo della capacità respiratoria.
Evitare l’esposizione ai fumi di scarico o di qualsiasi sostanza in combustione. Chi viaggia
in auto respira parte dei fumi prodotti dal proprio mezzo.
Recenti evidenze dimostrano che i contaminanti outdoor si concentrano indoor, cioè in tutti gli ambienti chiusi (case, scuole, auto, ecc.); le concentrazioni sono spesso superiori e si
mantengono persistenti durante il giorno in assenza di buona aerazione durante le ore di minor concentrazione.
Infezioni respiratorie virali
Non vi sono prove che le infezioni respiratorie virali siano un fattore di rischio per l’insorgenza dell’asma, ma sicuramente ne sono un fattore di rischio contribuente. Vaccinazioni, e
scuole materne possono essere un importante metodo di prevenzione.
Bibliografia
Generale
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Seaton A, Godden DJ, Brown K. Increase in asthma: a more toxic environment or a more susceptibile population? Thorax 1994;49:171-4.
Battistini A. Inquinamento e patologia respiratoria. Riv Broncopneum Ped 1990;2:3-6.
Battistini A, Siepe F. Inquinamento extradomiciliare ed intradomiciliare come causa di patologia respiratoria nel bambino. Società Italiana di Pediatria Sezione Emiliano-Romagnola. In: Atti Convegno Pediatrico di aggiornamento, Tabiano Terme 3 Giugno 1995.
The British Thoracic Society, the British Paediatric Association, the Research Unit of the Royal College
of Physicians of London, the King’s Fund Centre, the National Asthma Campaign, the Royal College of
General Practitioners in Asthma Group,the British Association of accident and Emergency Medicine, and
the British Paediatric Respiratory Group. Guidelines on the management of asthma. Thorax 1993;48,S124.
Clark NM, Gotsch A,Rosenstock IR. Patient,professional, and public education on behavioral aspects of
asthma: a review of strategies for change and needed research. J Asthma 1993;30:241-55.
Peat JK, Van den Berg Rene H, Green WF, Mellis CM, Leeder SR, Woolcock AJ. Changing prevalence of
asthma in Australian children. BMJ 1994;308:1591-6.
Gruppo collaborativo SIDRA. Asma, disturbi respiratori e ambiente. Riv Ital Pediatr 1996;22:475-7.
Kaliner MA. Asthma deaths a social or medical Problem? JAMA 1993;269:1994-5.
Barnes PJ. A new approach to the treatment of asthma. N Engl J Med 1989;321:1517-27.
Bone RC. The bottom line in asthma management is patient education. Am J Med 1993;94:561-3.
Hilton S, Anderson HR, Sibbald B, Freeling P. Valutazione controllata di quali effetti abbia l’informazione del paziente sulla morbidità di asma in medicina generale. Lancet (ed. it.) 1986;3:362-6.
82
12
13
14
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30
31
32
33
34
35
36
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
Mastella G. La partecipazione dei bambini alla ricerca biomedica. Istituto di Ricerche Farmacologiche
“Mario Negri”, Milano 14 giugno 1996 (non pubblicato).
Mastella G. Trattamento dell’asma cronico. Trattamento dell’accesso asmatico-Gestione domiciliare. Materiale del seminario tenutosi a Verona 1994 (non pubblicato).
Larsen GL. Asthma in children. N Engl J Med 1992;326:1540-5.
Clark TJH, Godfrey S, Lee TH. Asthma. 3rd Edition. New York: Chapman and Hall 1992.
Gangemi M, Agostini M. Come fare l’aerosolterapia con nebulizzatori jet. Come usare correttamente un
puffer. Come si utilizzano gli spaziatori aerosolici. Quaderni ACP 1994;2:35-7.
Ronchetti R, Tancredi G, Villa MP. Attività fisica e attività sportiva in età pediatrica. Riv Ital Pediatr
1993;19:387-94.
Baraldi E. Attività fisica e malattie croniche nel bambino. Riv Ital Pediatr 1993; 19:395-7.
Corrias A. Indicazioni all’attività fisica nel bambino asmatico. Riv Ital Pediatr 1993;19:408-9.
Barnes PJ. A new approach to the treatment of asthma. N Engl J Med 1989;321:1517-27.
Marchetti F, Misticoni G, D’Andrea N. Asma bronchiale. Indagine nella pratica pediatrica corrente. Medico e Bambino 1995;1:31-7.
Gruppo di Studio di Broncopneumologia della SIP. Linee guida per la diagnosi e il trattamento dell’asma
infantile. Riv Broncopneum Ped 1991;31:4-32.
Warner JO, Naspitz CK. Third International Pediatric Consensus Statement on the Management of
Childhood Asthma. Pediatric Pneumology 1998;25:1-17.
Boner AL, Gaburro D. Asma bronchiale nel bambino. Misurina, BL: Clinica Pediatrica, Università degli
Studi di Verona, Istituto Pio XII 1999.
Rubilar L, Castro-Rodriguez J, Girardi G. Randomized trial of salbutamol via Metered-Dose Inhaler with
spacer versus nebulizer for acute wheezing in children less than 2 years of age. Pediatric Pneumology
2000;29:264-9.
Bonin P, Scala R, Todesco L. Valutazione di un intervento educativo per i bambini asmatici e le loro famiglie. Quaderni ACP 1998;2:10-4.
Bonin P, Scala R, Todesco L. Asma: l’autogestione. Medico e Bambino 1998:41-3.
Künzli N, Kaiser R, Medina S, et al. Public-health impact of outdoor and traffic-related air pollution: a
European assessment. Lancet 2000;356:795-801.
National Intitutes of Health. National heart, lung, and blood institute. Rapporto n. 95-3659. 1995.
Tamburlini G. Ambiente e salute del bambino: patologia da inquinamento outdoor. In: Atti del Convegno: il bambino e la sua città. Bassano del Grappa 2000.
De Benedictis F, Cardoni G, Gentili M, Carnielli V. L’asma come emergenza. Pneumologia Pediatrica
2001;3:2-20.
Radzik D, Pavanello L, Boner. AL. Nelle riacutizzazioni d’asma: β2 agonisti con spray predosato e distanziatore o con nebulizzatore ? Una revisione della letteratura. Pneumologia Pediatrica 2001;3:21-9.
Sabbion A, Zerman L, Boner AL. Gestione del bambino con asma cronico. Pneumologia Pediatrica
2001;3:41-63.
Sabbion A, Zerman L, Boner AL. Ruolo della profilassi ambientale nell’asma e nelle malattie allergiche.
Pneumologia Pediatrica 2001;3:64-72.
Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma-Update on Selected Topics 2002. NIH Publication n. 02-5075, June 2002.
Global Strategy for Asthma Management and Prevention - GINA Guidelines 2002. www.ginasthma.com
Fattori di rischio
1
2
3
National Intitutes of Health. National heart, lung, and blood institute. Rapporto n. 95-3659, 1995:27.
Burrows B, Martinez FD, Halonen M, Barbee RA, Cline MG. Association of asthma with serum IgE levels
and skin-test reactivity to allergens. N Engl J Med 1989;320:271-7.
Sears MR, Burrows B, et al. Relation between airway responsiveness and serum IgE in children with asthma and in apparently normal children. N Engl J Med 1991;325:1067-71.
APPENDICE
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
83
Sibbald B. Genetics. In: Barnes PJ, Rodger IW, Thomson NC, eds. Asthma: basic mechanisms and clinical
management. London: Academic Press 1992.
Marsh DG, Lockhart A, Holgate ST. The Genetics of Asthma. Oxford: Blackwell Scientific 1993.
Van Leeuven BH, et al. Molecular organization of the cytokine gene cluser, involving the human IL-3, IL4, IL-5, and GM-CSF genes, on human chromosome 5. Blood 1989;73:1142-8.
Lesoeuf PN. Expression of predisposing factors in early life. In: Holgate ST, et al., eds. Asthma: Physiology, Immunopharmacology, and Treatment. London: Academic Press 1993:41-60.
Smith JM, Harding LK, Cumming G. The changing prevalence of asthma in school children. Clin Allergy
1971;1:57-61.
Rosenthal M, et al. Lung function in white children aged 4 to 19 years. I-Spirometry. Thorax
1993;48:794-802.
Pope AM, Patterson R, Burge H, eds. Indoor allergens: assessing and controllig adverse health effects.
Washington, DC: National Academy Press 1993.
Peat JK, et al. A prospective study of bronchial hyperresponsiveness and respiratory symptoms in a population of Australian schoolchildren. Clin Exp Allergy 1989;19:299-306.
Platts-Mills TAE, et al. Role of allergens in asthma and airway hyperresponsiveness: relevance to immunoterapy and allergen avoidance. In: Kaliner MA, eds. Asthma: its pathology and treatment. New York:
Marcel Dekker 1991.
Platts-Mills TA, et al. Reduction of bronchial hyperreactivity during prolonged allergen avoidance. Lancet
1982;2:675-8.
Holt PG. Regulation of antigen presenting cell function in lung and airway tissues. Eur Respir J
1993;6:120-9.
Platts-Mills TA, et al. Dust mite allergens and asthma: report of second international workshop. J Allergy
Clin Immunol 1992;89:1046-60.
Sporik R, Chapman MD, Platts-Mills TA. House dust mite exposure as cause of asthma. Clin Exp Allergy
1992;22:897-906.
Pollart SM, et al. Epidemiology of acute asthma: IgE antibodies to common inhalant allergens as a risk
factor for emergency room visits. J Allergy Clin Immunol 1989;83:875-82.
O’Hollaren MT, et al. Exposure to aeroallergen as a possible precipitating factor in respiratory arrest in
young patients with asthma. N Engl J Med 1991;324:359-63.
Suphioglu C, et al. Mechanism of grass-pollen-induced asthma. Lancet 1992;339:569-72.
Kunzli N, et al. Puplic - healt impact of outdoor and traffic - related air pollution: a European assessment.
Lancet 2000;356:795-801.
Pierson WE, Koenig JQ. Respiratory effects of air pollution on allergic disease. J Allergy Cli Immunol
1992;90:557-66.
Wardlaw AJ. The role of pollution in asthma. Clin Exp Allergy 1993;23:81-96.
Samet JM, Marbury MC, Spengler JD. Health effects and sources of indoor pollution. Am Rev Respir Dis
1987;136:1486-508.
Arshad SH, et al. Effect of allergen avoidance on development of allergic disorders in infancy. Lancet
1992;339:1493-7.
Chilmonczyk BA, et al. Association between exposure to environmental tobacco smoke and exacerbations
of asthma in children. N Engl J Med 1993;328:1665-9.
Weitzman M, et al. Maternal smoking and childhood asthma. Pediatrics 1990;85:505-11.
Arshad SH, et al. Influence of genetic and environmental factors on the level of IgE at birt (H?). Pediatr Allergy Immunol 1992;3:79-83.
Sherrill DL, et al. Longitudinal effects of passive smoking on pulmonary function in New Zealand children.
Am Rev Respir Dis 1992;145:1136-41.
Busse WW, et al. The role of respiratory infections in asthma. In: Holgate ST, et al., eds. Asthma: psysiology, immunopharmacology, and treatment. London: Academic Press 1993:345-52.
Pullan CR, Hey EN. Wheezing, asthma, and pulmonary dysfunction 10 years after infection with respiratory syncytial virus in infancy. Br Med J 1982;284:1665-9.
84
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
31
Schwarz J, et al. Predictors of asthma and persistent wheeze in a national sample of children in the United States. Association with social class, perinatal events, and race. Am Rev Respir Dis 1990;142:555-62.
32
National Intitutes of Health. National heart, lung, and blood institute. Rapporto n. 95-3659, 1995:34.
33
BarYishay E, Godfrey S. Exercise induced asthma. In: Weiss EB, Stein M, eds. Bronchial Asthma. Mechanisms and Therapeutics. 3rd Edition. Boston: Little Brown 1993.
34
Blackie SP, et al. The time course of bronchoconstriction in asthmatics during and after isocapnic hyperventilation. Am Rev Respir Dis 1990;142:1133-6.
Prevenzione
1
Progetto Mondiale Asma: Progetto per il trattamento e la prevenzione dell’asma nel mondo: rapporto del
gruppo di lavoro NHLBI/OMS. Gennaio 1995:63-67.
2
Arshad SH, Hide DW. Effect of environmental factors on the development of allergic disorders in infancy.
J Allergy Clin Immunol 1992;90:235-41.
3
Peat JK, et al. A prospective study of bronchial hyperresposiveness and respiratory symptoms in a population of Australian schoolchildren. Clin Exp Allergy 1989;9:299-306.
4
Halken S, et al. Effect of an allergy prevention programme on incidence of atopic symptoms in infancy. A
prospective study of 159 “high-risk” infants. Allergy 1992;47:545-53.
5
Gordon RR, et al. Immunoglobulin E and eczema-asthma syndrome in early childhood. Lamcet 1982;1:72-4.
6
Edfors-Lubs ML. Allergy in 7000 twin pairs. Acta Allergol 1971;26:249-85.
7
Hopp RJ, et al. Genetic analysis of allergic disease in twins. J Allergy Clin Immunol 1984;73:265-70.
8
Platts-Mills TA, et el. Reduction of bronchial hyperactivity during prolunged allergen avoidance. Lancet
1982;2:675-78.
9
Sporik R, et al. Exposure to house-dust mite allergen and the development of asthma in childhood. A prospective study. N. Engl J Med 1990;323:502-7.
10
Arruda LK,etal. Exposure to house-dust mite allergens among asthmatic chiildren in Sao Paulo, Brazil.
Clin Exp Allergy 1991;21:433-9.
11
Warner JA, et al. Influence of exposure to house dust mite, cat, pollen, and allergens in the homes on primary sensitisation in asthma. Paediatr Allergy Immunol 1991;1:76-86.
12
Künzli N, Kaiser R, Medina S, et al. Public-health impact of outdoor and traffic-related air pollution: a
European assessment. Lancet 2000;356:795-801
13
Bertollini R, Faberi M, Di Tanno M, et al. Health impact assessment of air pollution in the eight major
Italian cities. WHO Regional Office for Europe. Roma 2000.
14
Nishioka K, Yasueda H, Saito H. Preventive effect of bedding encasement with microfine fibers on mite
sensitisation. J Allergy Clin Immunol 1998;101:28-32.
Redatto dall’associazione culturale ACP Jacopo Da Ponte di Bassano del Grappa (Laura Todesco, Mirella
Finco, Patrizia Bonin, Renata Scala)
Discusso e revisionato con il prof. Attilio Boner, Immunoallergologo, Professore Ordinario di Pediatria della Clinica Pediatrica di Verona
Allergia
Premessa
Un’eziologia allergica, vera o presunta, si trova alla base di numerose patologie acute e croniche del bambino, rappresentando una delle più frequenti cause di accesso all’ambulatorio
del PdF.
Le allergie importanti nel bambino includono allergie alimentari e a sostanze ambientali.
APPENDICE
85
Importanti sono poi le reazioni allergiche a farmaci, che qui non vengono prese in considerazione.
Allergie ad alimenti
Le reazioni avverse ad alimenti includono reazioni tossicologiche e non tossicologiche. Queste ultime possono essere causate da meccanismi immuni, IgE mediati o cellulo mediati (allergia) o non immuni (intolleranza, responsabile della maggioranza delle reazioni avverse
agli alimenti).
Le reazioni di ipersensibilità agli alimenti mediate da una risposta immune possono determinare eruzioni cutanee (orticaria/angioedema, dermatite atopica) ed altre più rare patologie gastrointestinali (es. gastroenterite eosinofila) ed anafilassi.
Si stima che tali patologie siano presenti approssimativamente nel 5% dei bambini di età
inferiore a 3 anni, e nell’1,5% della popolazione generale.
I più comuni allergeni alimentari includono: latte vaccino, uovo, legumi (tra cui la soia), pesce, crostacei, molluschi, cereali ed arachidi.
Allergie ambientali
Le allergie a stimoli ambientali si possono manifestare clinicamente con rinite, congiuntivite, o esacerbazioni di patologia asmatica, ed anche con dermatite atopica.
Tali allergie possono essere perenni, con o senza esacerbazioni stagionali, o solo stagionali. Esistono reazioni IgE mediate a svariati aeroallergeni. Tipicamente stagionali sono i pollini e le muffe, mentre tra gli allergeni perenni ricordiamo gli acari della polvere, e gli allergeni degli animali domestici.
Obiettivi specifici del protocollo
Fornire strumenti per:
• diagnosticare le malattie allergiche più comuni del bambino;
• indirizzare verso l’utilizzo degli accertamenti con miglior valore predittivo (Prick);
• saper suggerire le misure di prevenzione;
• trattare in modo appropriato.
Criteri di inclusione
Il presente percorso diagnostico-terapeutico si riferisce al bambino di qualsiasi età che presenta una malattia di sospetta natura allergica.
Diagnosi
1. Anamnesi
•
•
•
•
Domande specifiche relative ad ognuno dei potenziali allergeni.
Tempo di insorgenza e descrizione dei sintomi clinici.
Tentativi terapeutici precedentemente effettuati e risultati.
Valutazione di quanto i sintomi riferiti interferiscano con il benessere del paziente.
86
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
2. Esame obiettivo
3. Test allergologici
I test allergologici non possono diagnosticare una malattia allergica, ma solo definire la presenza/assenza di anticorpi di classe IgE specifici per un determinato allergene. Sarà sempre
l’associazione tra questi risultati e le manifestazioni cliniche del paziente a permettere la definizione di una diagnosi. Questa affermazione è particolarmente vera per l’allergia ad alimenti.
a) Prick test
Prima di eseguire il test accertarsi che il paziente abbia sospeso la terapia con antistaminici da almeno tre giorni.
L’esame consiste nella deposizione di una piccola quantità di un estratto purificato dell’allergene indagato, come pure di due piccole quantità di sostanza di controllo (soluzione salina ed istamina) sulla superficie volare dell’avambraccio.
La cute sottostante alla sostanza viene poi punta con una lancetta sterile. Dopo circa 15-20
minuti si deve valutare la presenza di reazioni cliniche (eritema e pomfi) nell’area interessata. Il test viene considerato positivo quando è presente un pomfo con diametro di almeno 3 mm maggiore rispetto al controllo negativo (soluzione salina).
Questo metodo viene usato sia nell’ambito dell’allergia alimentare, sia in quello dell’allergia
ambientale.
• Nella valutazione delle allergie alimentari un risultato positivo indica la possibilità che
un soggetto possa avere una reazione clinica ad un particolare alimento, non costituisce
cioè un criterio di certezza. Si può affermare che il Prick test è un metodo valido per
escludere una allergia IgE mediata, mentre è solo suggestivo di allergia clinicamente evidente in caso di positività. I Prick per alimenti assumono cioè un valore diagnostico
maggiore quando sono negativi, infatti è molto raro che un paziente presenti allergia alimentare in presenza di una risposta negativa al Prick test, anche se ciò è possibile.
• Nell’allergia ad inalanti i Prick test sono un utile ausilio diagnostico, ma devono comunque sempre essere interpretati in correlazione alla sintomatologia (concordanza esposizione sintomi).
I Prick test si sono dimostrati essere il più specifico metodo di screening per definire la
presenza di anticorpi IgE. Inoltre, anche se la presenza di un Prick positivo non si correla necessariamente con la presenza di sintomi clinici, è dimostrata una più alta incidenza di allergie clinicamente significative nei soggetti con positività molto evidente al
Prick.
L’età del paziente non costituisce un limite all’esecuzione dei Prick test. La cute del lattante reagisce bene allo stimolo allergenico. Un risultato negativo non è infatti espressione di ridotta risposta cutanea, ma di assenza di IgE come nell’adulto. Quindi possono
essere eseguiti anche nel bambino piccolo quando esiste l’indicazione clinica.
b) Test sottocutanei
Rappresentano un secondo stadio nella diagnostica allergologica, e vengono utilizzati per
accrescere la sensibilità dei Prick in alcune situazioni.
Si effettuano mediante l’iniezione di un estratto purificato dell’antigene in esame nel tessuto sottocutaneo, e vengono quindi valutati in modo analogo ai Prick. Nell’ambito delle allergie alimentari sembra però che il PPV di questi test non sia maggiore rispetto a quello dei
Prick test, e che quindi il loro uso sia inappropriato.
APPENDICE
87
Sono pericolosi nel caso di allergeni alimentari ed in pratica non vengono più eseguiti.
c) Test di somministrazione di un alimento in doppio cieco contro placebo (DBPCFC)
È considerato il gold standard nella diagnosi di allergia alimentare. Consiste nella somministrazione in doppio cieco di quantità crescenti dell’alimento sospetto. Quando il paziente tollera 10 grammi di cibo liofilizzato, lo studio viene continuato in aperto per un’ulteriore conferma. L’accuratezza diagnostica è ottima. Tuttavia ci sono occasionalmente dei falsi negativi, dipendenti dalla quantità di sostanza somministrata o dalla modificazione antigenica causata dalla liofilizzazione o dal fatto che la somministrazione in capsule salta il cavo orale.
Anche le prove di scatenamento sono da eseguire in ambiente protetto per il rischio di reazioni gravi anche diverse da quelle iniziali (ad esempio comparsa di anafilassi in un bambino con dermatite atopica).
d) Radio Allergo Sorbent Test (RAST)
Il dosaggio delle IgE sieriche mediante RAST viene usato estensivamente nella diagnosi delle allergie.
Le IgE nel siero vengono attualmente eseguite con la tecnologia ImmunoCAP. Questa tecnologia ha sostituito il vecchio RAST. Le caratteristiche che contraddistinguono la tecnologia ImmunoCAP sono le seguenti:
• fase solida tridimensionale con elevata capacità di legame;
• espressione quantitativa dei risultati (standard internazionale per IgE 75/502);
• ripetibilità dei risultati nel tempo;
• applicazione di programmi di Controllo Qualità;
• possibilità di automazione.
Questo si traduce in una migliore qualità analitica se si confrontano i risultati ottenuti con
il vecchio RAST: (= dischetti di carta imbibiti di allergene) metodologia per lo più in RIA ormai totalmente superata.
Analogamente ai Prick test, hanno un alto NPV (compreso tra l’82 e 100%), ma il loro PPV
è basso (tra 25 e 75%) per gli allergeni alimentari.
È altresì importante ricordare che l’effettuazione simultanea dei due test (PRIST e RAST) non
aumenta i valori predittivi dell’utilizzo di un test singolo.
Ricordiamo infine che i Prick test hanno una sensibilità maggiore dei RAST. È indicata la ricerca delle IgE sieriche soprattutto per quei pazienti che non possono interrompere la terapia con antistaminici ed in quei pazienti con lesioni cutanee così estese da impedire l’esecuzione dei Prick test.
e) Phadiatop
Phadiatop® Infant e Phadiatop® sono test di laboratorio (con tecnologia ImmunoCAP) per
la diagnosi differenziale di atopia per i medici che non eseguono i Prick test.
Phadiatop® Infant rileva gli anticorpi IgE presenti nel siero di bambini da 0-4 anni verso i
principali allergeni alimentari e inalanti, Phadiatop® riconosce i principali allergeni inalanti in bambini oltre i 5 anni e gli adulti.
Si tratta in pratica di un RAST per più allergeni. Una risposta positiva (SI) indica presenza
di atopia, una risposta negativa (NO) permette di escludere la presenza di atopia, con un’affidabilità clinica superiore al 95%. Per una diagnosi di certezza il paziente va poi inviato al
centro di riferimento.
f) Altri test diagnostici
Numerosi altri test vengono occasionalmente utilizzati per la diagnosi delle allergie. Ricordiamo i test di citotossicità, di provocazione-neutralizzazione, la ricerca delle IgG specifi-
88
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
che per gli allergeni, la ricerca degli immunocomplessi circolanti per alimenti, il DRIA Test
ed il VEGA Test. Il loro utilizzo è da considerarsi inopportuno ed inutile.
Popolazione eleggibile ai test diagnostici ambulatoriali
Bambini affetti da eczema cutaneo cronico o orticaria ricorrente; bambini che presentano
chemosi congiuntivale stagionale o perenne; bambini affetti da rinite stagionale o perenne;
bambini che presentano tosse cronica; bambini che presentano episodi di asma.
Validità predittiva dei test ambulatoriali
• Prick test nell’allergia alimentare: sensibilità elevata, Valore Predittivo Positivo (PPV) inferiore al 50%, Valore Predittivo Negativo (NPV) molto alto (maggiore del 95% in uno
studio effettuato in bambini affetti da Dermatite Atopica).
Nota: questi valori sono stati ottenuti dal confronto con quello che è il gold standard
nella diagnosi di allergia alimentare, ovvero il test di scatenamento alimentare in doppio cieco con placebo (DBPCFC) dopo dieta di eliminazione.
• Prick test nell’allergia ambientale: sensibilità elevata, elevato NPV (> 95%).
È dimostrato che i Prick per inalanti correlano bene con i test di stimolazione nasale.
Sfortunatamente però questi ultimi, come anche i RAST ed il test di rilascio di istamina
leucocitaria, che vengono attualmente usati come gold standard, non sono in grado di
riprodurre con accuratezza i fenomeni naturali che si manifestano nelle riniti allergiche.
Sintomi di allergia in assenza di risposte positive ai Prick test o al
RAST
Alcuni pazienti riferiscono sintomi tipici dell’allergia in assenza di IgE. In alcuni di questi
casi le IgE sono presenti solo nell’organo bersaglio (ad esempio nel naso nei pazienti con rinite cronica, nel duodeno nei pazienti con allergia intestinale) ed i risultati possono essere
evocati con provocazioni specifiche.
Terapia
Principi generali
Il cardine del trattamento delle allergie è sempre l’eliminazione dell’allergene. Ciò può essere difficile in alcuni tipi di allergie.
Nel campo delle allergie alimentari l’eliminazione di alcuni alimenti può avere potenziali effetti collaterali. Può determinare malnutrizione e disordini alimentari che vanno prevenuti
con opportune supplementazioni dietetiche. I pazienti devono inoltre essere molto abili nell’identificazione di allergeni “nascosti”.
L’eliminazione può essere ancora più difficoltosa nel campo delle allergie ambientali, in cui
si può solo cercare di modificare la concentrazione ambientale di alcuni allergeni, in particolare quelli degli acari.
APPENDICE
89
Allergie alimentari
• L’unica terapia efficace di un’allergia alimentare è l’eliminazione dalla dieta dell’allergene responsabile.
Similmente ad una prescrizione farmacologica, la prescrizione di una eliminazione dietetica deve essere effettuata con precauzioni e con la previsione di un follow-up. Si deve
ricordare la possibilità di determinare problemi di malnutrizione e di disordini alimentari. I genitori devono essere inoltre addestrati a controllare gli ingredienti dei cibi onde
eliminare totalmente i possibili allergeni.
• Numerosi farmaci sono stati utilizzati nei pazienti allergici, come sodiocromoglicato, gli
H1 ed H2 antagonisti, corticosteroidi, ketotifene ed inibitori della sintesi delle prostaglandine.
La loro efficacia non è molto elevata; essi possono essere utilizzati, solo a scopo sintomatico (prurito), nelle fasi di acuzie della sintomatologia.
• Nel trattamento delle allergie alimentari non trova spazio neppure l’immunoterapia.
• Dato che in molti bambini è possibile la regressione delle allergie alimentari, è comunque importante che essi vengano rivalutati ad intervalli definiti per effettuare delle prove di reintroduzione (ad esempio l’allergia al latte vaccino spesso regredisce dopo i tre
anni di età).
• La sensibilizzazione ad alimenti, all’uovo in particolare, è indice precoce della predisposizione del soggetto a sviluppare allergia. Ad esempio chi è cutipositivo per le uova ha
il 50-70% di probabilità di diventare sensibile agli allergeni inalanti perenni (acari, cane, gatto) nell’arco di 3 anni. È opportuno suggerire la prevenzione primaria antiacaro in
questi soggetti soprattutto al fine di ridurre il rischio di successivo sviluppo di asma.
Allergie ambientali
Il trattamento delle allergie ambientali comprende tre diverse aree:
• il controllo dell’ambiente;
• la terapia farmacologica;
• l’immunoterapia.
Controllo ambientale
La task force per la diagnosi e cura della rinite descrive 5 categorie di stimoli ambientali importanti per le riniti allergiche, l’asma e la dermatite atopica: pollini, muffe, acari della polvere domestica, animali ed allergeni di insetti. L’eliminazione è maggiormente difficile per
gli allergeni esterni che per quelli domestici.
Suggerimenti per ridurre l’esposizione agli allergeni degli acari della polvere:
• usare coprimaterassi, copricuscini e copricoperte in materiale impermeabile agli allergeni, ma traspiranti. I materassi in lattice sono controindicati perché al contrario di quanto reclamizzato contengono più allergeni dei materassi a molle;
• coprimaterasso, copricuscino e copricoperta devono essere lavati ogni 2-3 mesi a 55°60°C;
• lavare le lenzuola a 60°C;
• eliminare o ridurre il più possibile peluches, libri e altri piccoli oggetti che possono raccogliere polvere;
90
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
• ridurre il più possibile l’umidità in casa anche con l’ausilio di condizionatori o deumidificatori. Mantenere la temperatura dell’ambiente in cui si vive non superiore ai 18-20°C;
• eliminare tappeti, moquettes, ai quali vanno preferiti pavimenti in ceramica, marmo o
legno;
• in alternativa i tappeti devono essere puliti almeno una volta alla settimana con vapore
ad alte temperature ed aspirapolvere dotati di filtri ad alta efficienza.
Suggerimenti per ridurre l’esposizione agli allergeni del cane e del gatto:
• quando non è possibile allontanare l’animale dall’abitazione è opportuno non farlo entrare nella camera da letto del soggetto allergico;
• usare appositi tessuti, impermeabili agli allergeni ma traspiranti per ricoprire materassi,
cuscini e piumoni;
• con lo stesso materiale usato come coprimaterasso è utile rivestire anche il divano e le
poltrone imbottite; in alternativa sono preferibili divano e poltrone in pelle;
• lavare frequentemente gli indumenti in quanto veicolo e serbatoio per gli allergeni;
• usare aspirapolvere e depuratori d’aria dotati di filtri ad alta efficienza;
• rispettare le norme generali già suggerite riguardo alla riduzione dell’esposizione agli
acari;
• eliminare tappeti e tappezzeria pesante.
Terapia farmacologica
Antiistaminici orali
• L’istamina è il più importante fra i mediatori chimici nel determinismo dei sintomi della
rinite allergica. Per questo motivo uno dei cardini della terapia si basa sull’utilizzo degli
antistaminici per via orale.
• Gli antistaminici di prima generazione (difenidramina, idrossizina) vengono utilizzati
sempre più raramente perchè possono causare sonnolenza e depressione del sistema nervoso centrale e ridurre il rendimento scolastico del bambino. Per tale motivo in età pediatrica vengono preferiti gli antistaminici di seconda generazione che non passano la
barriera emato-encefalica (cetirizina e loratadina).
Antiistaminici per via nasale
Non vi sono studi sulla loro efficacia in bambini di età inferiore a 12 anni.
Decongestionanti per via orale
Gli agenti alfa-adrenergici utilizzati per via orale (pseudoefedrina, fenilefirina, fenilpropanolamina) hanno una buona azione decongestionante le mucose nasali in caso di rinite. Tuttavia i loro effetti collaterali, includenti insonnia, anoressia, irritabilità, non ne consigliano
l’utilizzo per periodi prolungati.
Corticosteroidi
I corticosteroidi, grazie al loro effetto antinfiammatorio, si sono dimostrati utili nel ridurre
i sintomi della rinite allergica, quali starnuti, prurito nasale, ostruzione nasale e rinorrea.
I cortocosteroidi per via orale non sono indicati se non per periodi brevi nei casi gravi.
Numerosi studi hanno dimostrato come i corticosteroidi per via inalatoria abbiano un effetto sovrapponibile a quelli per via sistemica con un ridotto assorbimento sistemico e quindi
APPENDICE
91
minori effetti collaterali. Il loro più comune effetto collaterale è l’irritazione nasale, per lo
più conseguenza dei conservanti presenti nella preparazione.
Disodiocromoglicato intranasale
Il disodiocromoglicato inibisce la degranulazione delle mastcellule sensibilizzate, riducendo
il rilascio dei mediatori dell’infiammazione. Dato che previene gli effetti allergici, può essere utilizzato come profilassi. La task force per la diagnosi e cura della rinite consiglia il suo
utilizzo come preventivo nei bambini molto giovani.
Anticolinergici intranasali
Il più studiato anticolinergico per via intranasale è l’ipatropio bromuro. È utile nella rinite
vasomotoria.
Antileucotrieni per via orale
Il loro utilizzo è per ora solo ipotizzato. Non sono disponibili al momento studi significativi su questa indicazione. Si possono utilizzare nei bambini con asma (ove esiste l’indicazione al loro impiego) e concomitante rinite allergica e/o dermatite atopica
Immunoterapia desensibilizzante
Tale terapia è indicata solo in specifici contesti, e dopo un’accurata identificazione dei fattori eziologici della sintomatologia. L’immunoterapia deve essere considerata come terapia
di terza scelta dopo che siano risultate inefficaci gli altri presidi (eliminazione dell’allergene, trattamenti farmacologici). I pazienti devono essere trattati con alti dosaggi per mesi,
e la terapia deve poi essere mantenuta per almeno 4-5 anni.
È inoltre controindicata nelle seguenti circostanze: allergie non IgE-mediate, allergie alimentari, pazienti affetti solo da orticaria o dermatite atopica, pazienti con concomitanti patologie autoimmuni, pazienti di età inferiore a 5 anni, mancato effetto della terapia dopo
due anni di trattamento.
92
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
ALGORITMO DELLE MALATTIE ALLERGICHE
Allergia alimentare
Diagnosi
In caso di dermatite in cui si sospetti, su base anamnestica, una eziologia allergica, vanno eseguiti i
Prick test per alimenti e per alcuni allergeni inalanti.
Per gli alimenti il loro Valore Predittivo Positivo non è altissimo, per cui diventa fondamentale, per la
conferma definitiva, l’evidenza di un miglioramento clinico ottenuto con la sospensione dalla dieta
dell’allergene in causa e la ricomparsa di sintomi dopo scatenamento
Terapia
L’unico trattamento plausibile, oltre all’eliminazione dell’allergene e la terapia topica antinfiammatoria con steroidi nelle fasi di acuzie, è l’uso di un antistaminico per os a scopo sintomatico nelle fasi di
intenso prurito.
Prevenzione
Poiché questi bambini sono ad alto rischio di sviluppare sensibilità ad inalanti ed asma, è indicata la
prevenzione primaria della sensibilizzazione agli allergeni dell’ambiente domestico.
Rinite allergica
Diagnosi
La diagnosi, in caso di sospetto clinico, può giovarsi dell’uso dei Prick test, da interpretare sempre in
correlazione alla sintomatologia.
La ricerca delle IgE nel siero mediante RAST ha un costo più elevato, senza aggiungere nulla in termini di sensibilità e specificità.
Terapia
Risulta di fondamentale importanza la prevenzione primaria, tramite un adeguato controllo ambientale. La prevenzione secondaria può essere effettuata utilizzando il disodiocromoglicato per via intranasale, la cui utilità è però controversa.
La terapia va effettuata con l’uso di antistaminici per via generale (per os).
Nei casi più impegnativi possono essere associati corticosteroidi per via inalatoria.
Asma
(vedi protocollo a parte)
APPENDICE
93
Rinite con o senza congiuntivite
Anamnesi
E.O.
Sporadica
Stagionale
• Infettiva (rinite, sinusite,…)
• Fattori meccanici (corpo estraneo,…)
Perenne
Escludere fattori
meccanici
(ipertrofia adenoidea,
deviazioni del setto,
disgnazia,
poliposi nasale,
neoformazioni)
• Dopo esposizione specifica
Prick
Se positivo
Profilassi ambientale (Acari)
Allontanamento dall’allergene
Antistaminici
In caso di scarsa risposta: Steroidi topici
• Valutare immunoterapia specifica secondo le indicazioni (1 o 2 allergeni, scarsa risposta o compliance alla terapia farmacologica o alla profilassi ambientale).
Bibliografia
1
2
3
4
5
6
Sampson HA. Food allergy. JAMA 1997;278:1888-94.
Dykewicz MS, Fineman S. Diagnosis and management of rhinitis: complete guidelines of the Joint Task
Force on practice parameters in allergy, asthma and immunology. American Academy of Allergy, Asthma,
and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol 1998;81:478-518.
Dykewicz MS, Fineman S, Skoner DP, et al. Joint task force algorithm and annotations for diagnosis and
management of rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1998;81:469-73.
Atkinson AR. Allergy in Evidence-based pediatrics. Canada, Ottawa: Feldman W. Editor 2000:327-45.
Bernstein IL, Storms WW. Practice parameters for allergy diagnostic testing. Joint Task force on practice
parameters for the diagnosis and treatment of asthma. The American Academy of Allergy, Asthma and Immunology and American College of Allergy, Asthma and immunology. Ann Allergy Asthma Immunol
1995;75:543-625.
Burks AW, Sampson HA. Diagnostic approaches to the patient with suspected food allergies. J Pediatr
1992;121:S64-71.
94
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
Sampson HA, Albergo R. Comparison of results of skin tests, RAST, and double-blind, placebo-controlled
food challenges in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1984;74:26-33.
Sampson HA. Comparative study of commercial food antigen extracts for the diagnosis of food hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol 1988;82:718-26.
Reddy PM, Nagaya H, Pascual HC, et al. Reappraisal of intracutaneous tests in the diagnosis of reaginic
allergy. J Allergy Clin Immunol 1978;61:36-41.
Bock SA, Lee WY, Remigio L, et al. Appraisal of skin tests with food extracts for diagnosis of food hypersensitivity. Clin Allergy 1978;8:559-64.
Sampson HA, Rosen JP, Selcow JE, et al. Intradermal skin tests in the diagnostic evaluation of food allergy. J Allergy Clin Immunol 1996;3:714-5.
Klein GL, Littlejohn T, Lockhart EA, Furey SA. Brompheniramine, terfenadine, and placebo in allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1996;77:365-70.
Hanon A, Feldman W, Leikin L, et al. Comparison of CNS adverse effects between astemizole and chlorpheniramine in children: a randomized, double-blind study. Dev Pharmacol Ther 1993;20:239-46.
Simons FE, Reggin JD, Roberts JR, Simons KJ. Benefit/risk ratio of the antihistamines (H1-receptor antagonists) terfenadine and chlorpheniramine in children. J Pediatr 1994;124:979-83.
Van As A, Bronsky E, Grossman J, et al. Dose tolerance study of fluticasone propionate aqueous nasal
spray in patients with seasonal allergic rhinitis. Ann Allergy 1991;67:156-62.
Van As A, Bronsky EA, Dockhorn RJ, et al. Once daily fluticasone propionate is as effective for perennial
allergic rhinitis as twice daily beclomethasone diproprionate. J Allergy Clin Immunol 1993;91:1146-54.
Eltzer EO, Orgel HA, Bronsky EA, et al. Ipratropium bromide aqueous nasal spray for patients with perennial allergic rhinitis: a study of its effect on their symptoms, quality of life, and nasal cytology. J Allergy Clin Immunol 1992;90:242-9.
Canadian Society of Allergy and Clinical Immunology. Guidelines for the use of allergen immunotherapy.
Can Med Ass J 1995;152:1413-9.
Ciprandi G, Tosca M, Passalacqua G, Canonica GW. Long-term cetirizine treatment reduces allergic symptoms and drug prescriptions in children with mite allergy. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;87:222-6.
V.Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G, et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Allergy 2000;55:116-34.
Winther L, Malling HJ, Moseholm L, Mosbech H. Allergen-specific immunotherapy in birch- and grass-pollen-allergic rhinitis. I. efficacy estimated by a model reducing the bias of annual differences in pollen
counts. Allergy 2000;55:818-26.
Abbah A, Daele J, Wade AG, Ben-Soussen P, Attali P. Comparison of the efficacy, safety, and onset of action of mizolastine, cetirizine, and placebo in the management of seasonal allergic rhinoconjunctivitis.
Mizocet Study Group. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;83:319-25.
Weiser M, Gegenheimer LH, Klein P. A randomized equivalence trial comparing the efficacy and safety of
Luffa como.-Heel nasal spray with cromolyn sodium spray in the treatment of seasonal allergic rhinitis.
Forsch Komplementarmed 1999;6:142-8.
Di Rienzo V, Puccinelli P, Frati F, Parmiani S. Grass pollen specific sublingual/swallow immunotherapy in
children: open-controlled comparison among different treatment protocols. Allergol Immunopathol (Madr) 1999; 27:145-51.
Gozalo Reques F, Estrada Rodriguez JL, Martin Hurtado S, Alvarez Cuesta E. Patient satisfaction and allergen immunotherapy. J Investig Allergol Clin Immunol 1999; 9:101-5.
Sapci T, Gurdal C, Onmus H, Gokdemir O, Ozkurt Y, Sengor T, Akbulut UG. Diagnostic significance of impression cytology in allergic rhinoconjunctivitis. Am J Rhinol 1999;13:31-5.
Dykewicz MS, Fineman S. Executive Summary of joint task force practice parameters on diagnosis and management of rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1998;81:462-8.
Custovic A, Murray CS, Gore RB. Conrolling indoor allergens. Ann Allergy Asthma Immunol 2002;88:43241.
Theodoropoulos DS, Lockey RF Allergen immunotherapy: guidelines, update, and recommendations of
theWorld Health Organization. Allergy Asthma Proc 2000:159-66.
APPENDICE
30
31
32
33
95
The European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI). Position paper: immunotherapy. Allergy 1993;48(Suppl 14):7-35.
Van Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G, et al. Consensus statement on the treatment of allergic
rhinitis. European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 2000;55:116-34.
Juniper EF. Measuring health-related quality of life in rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1997;99:S742-9.
Aaronson DW. Side effects of rhinitis medications. J Allergy Clin Immunol 1998;101:S379-82.
Redatto dalle associazioni culturali ACP Asolo e ACP Belluno (G. Toffol)
Discusso e revisionato con il prof. Attilio Boner, Immunoallergologo, Professore Ordinario di Pediatria della Clinica Pediatrica di Verona
96
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
Le “flow-chart” che seguono, da pag. 96 a pag. 104 sono una estrapolazione di un lavoro svolto dai Pediatri di Famiglia leccesi a partire dal 1998, con una metodologia simile a quella adottata dai Colleghi del Veneto. Li pubblichiamo per gentile concessione degli Animatori di formazione della provincia di Lecce (referente dott.ssa Maria Rosaria Filograna).
PROTEINURIA ASINTOMATICA
Proteinuria asintomatica
(> 150 mg/die e/o valore stick 2+)
Persistente
(> 3 mesi)
Transitoria
Eziologia – Proteinuria:
• da Glomerulonefrite
• da Nefropatia in corso di Epatite B
• nella Sindrome di Alport
• “benigna” (300-400 mg/die
persistenti nel tempo)
• da farmaci (Thiola, Fans,
ACE inibitori, Penicillamina)
• non classificabile
Test all’ortostatismo
Pos.
Neg.
Proteinuria
Ortostatica
Es. urine, C3, Clearance della creatinina,
Markers dell’epatite, Protidogramma, Ecografia
Se proteinuria < 1 g/die
Se proteinuria
e ipoalbuminemia
Follow-up
semestrale
Età
> 1 a. < 8 aa
Età
< 1 a. > 8 aa.
Terapia steroidea
Biopsia
Biopsia se:
• Proteinuria > 1 g/die
• Proteinuria < 1 g/die ma con: ematuria, ipertensione, <
creatinina
C3, peggioramento della clearance della
APPENDICE
DOLORI
97
ADDOMINALI RICORRENTI
Scheda N
Cognome Medico ——————
Iniziali paziente
Cognome …
Data nascita pz (g/m/a) …/…/…
Data inclusione pz (g/m/a) …/…/…
Indica percorso sulla flow-chart
Nome Medico ——————
Nome …
DAR > 3 episodi
da influenzare
attività > 3 mesi
Dispepsia
Tipo ulcera
Tipo dismotilità
Tipo RGE
Alterazioni
dell’alvo
Parossistici
Fattori di rischio:
• Dolore irradiato al dorso
• Sangue feci
• Ematemesi
• Perdita di peso
• Vomito persistente
• Febbre
• Disfagia
Tranquillizza
+
Esami I Livello:
(Emocromo, VES,
Es. Urine,
Sangue occulto,
Ricerca Parassiti)
Persistenti
no
si
Trattamento empirico
(Ranitidina 10mg/kg/die
x 2 sett.)
+
Esami I Livello
(Emocromo, VES, GOT,
Amilasi, Lipasi,
Ecografia pancreas,
fegato e reni)
Fattori di rischio:
• Perdita di peso
• Sangue feci
• Febbre
• Rallent. crescita
• Pubertà ritard.
• Familiarità mici
si
Followup
ECOGRAFIA
pancreas, fegato
e reni
Pat.
Norm.
Criteri di Roma:
• Miglioram. con
l’evacuazione
• Insorgenza con
modif. frequenz
evacuazioni
• Insorgenza con
modif. aspetto
delle feci
Followup
no
Ok
Persiste o
recidiva dopo
trattamento
Continua terapia x
altre 6 sett.
Followup
no
ok
si
CENTRO
Tranquillizza +
Esami I Livello
(Emocromo, VES, Sangue
occulto, Ricerca parassiti) +
Sospensione empirica di
latte e latticini
Tratt. Empirico Focus su:
Lattosio, Sorbitolo,
Stipsi, Fibre-Legumi
Follow-up
98
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
RITARDO
DEL LINGUAGGIO
Bilancio di salute a 3 anni
Somministrare ELM (Test delle tappe precoci del linguaggio)
Supera il test
Ritardo > 6 mesi
Ritardo < 6 mesi
Rivalutazione dopo 6 mesi
Stop
Visita NPI
Test di Denver a 4 anni
Controllo:
• Ipoacusia
• Patologia Motoria
• Ritardo Mentale
• Disturbo relazionale grave
Ritardo
Supera il test
Ritardo
semplice
Stop
APPENDICE
EX
99
PREMATURO E/O NEONATO A RISCHIO
Definizione: Età gestazionale < 32 W e/o peso < 2000 g e/o Nato con Patologia Perinatale
rilevante (Iperbilirubinemia, Sepsi, Emorragia, Sofferenza ipossico-ischemica, ecc.)
e/o Ritardo di crescita intrauterina (< 5° centile).
Bilancio di salute mensile
per tutto il primo anno
Eventuali esami strumentali
su indicazione clinica
In particolare
• Acquisizioni neuro-motorie
• Integrazione precoce di ferro e vitamine
• Insorgenza di infezioni (es. osteoartriti
dopo cateterismo ombelicale)
A 1 mese di età corretta
• Visita Oculistica per retinopatia e/o cataratta
• Otoemissioni acustiche o Potenziali Evocati Acustici
• Ecografia transfontanellare eventuale
A 3 mesi di età corretta
Eventuale visita oculistica
• Eventuale controllo uditivo
• Visita Neuropsichiatrica Infantile (N.P.I.)
Valutare ripetizione
controlli del 3° mese
A 6 mesi di età corretta
A 12 mesi di età
• Bilancio marziale
• Visita oculistica
• Visita N.P.I.
ogni 3 mesi
Nel 2° anno di vita
Bilanci di salute
A 18 mesi
Valutaz.
N.P.I.
A 24 mesi
A 36 mesi
Visita oculistica
(Miopia, Astigmatismo, Strabismo)
Valutaz.
N.P.I.
Visita ambulatoriale programmata:
• mensile nel 1° anno
• trimestrale nel 2° e 3° anno
Attivazione del Registro di Patologia
100
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
SINDROME
DI
DOWN
Incidenza: 1,35 per mille nuovi nati; 1/900 bambini 0-18 anni
• Comunicazione della diagnosi alla famiglia.
• Possibilmente mettere in contatto i punti nascita con l’Associazione “Famiglie Bambini Down”
per un intervento corretto.
Interventi
Neonato
1) Ecocardiogramma
2) Funzionalità tiroidea (T3 - T4 - TSH - Ac Antitiroide)
3) Visita oculistica per cataratta
4) Emocromo per policitemia, reazione leucemoide
5) Potenziali Evocati Uditivi
6) Contatto con l’Associazione “Famiglie Bambini Down”
7) Consulenza genetica se presente una traslocazione bilanciata
Note: Nel controllo clinico porre particolare attenzione a:
• Malformazioni cerebrali (anche con l’ecografia)
• Cardiopatie congenite
• Atresia e stenosi delle vie aeree superiori e/o dell’apparato digerente
• Ernia diaframmatica
• Malformazioni vie urinarie (agenesia renale)
• Displasia congenita dell’anca
• Criptorchidismo
• Cataratta congenita
1° mese
Bilancio di salute standard
Utilizzare le curve auxologiche specifiche
2° mese
• Bilancio standard
• Eco-cuore (se al precedente controllo erano emersi problemi)
• Vaccinazioni obbligatorie e facoltative
3°-4°-5° mese
• Bilancio standard
• Visita N.P.I.
• Eventuale visita fisiatrica
APPENDICE
6° mese
• Bilancio standard
• Ecocardiogramma
• Visita oculistica per vizi di rifrazione, cataratta
7°-8°-9°-10°-11° mese
Bilancio standard
12° Mese
• Bilancio standard
• Controllo ematologico
• Funzionalità tiroidea (T3 - T4 - TSH - Ac Antitiroidei)
• Visita oculistica per difetti di rifrazione - strabismo
• Controllo ortopedico
• N.P.I. (eventualmente fisiatra)
• ORL (impedenzometria)
Nel 2° anno: Controllo pediatrico ogni 3 mesi
3°-16° anno: Controllo pediatrico semestrale
Dal 2° anno con
cadenza annuale
• Visite ORL (Impedenzometria, Audiometria)
• Controllo oculistico (Miopia, Astigmatismo, Strabismo)
• Controllo cardiologico
• Controllo ematologico, dosaggio immunoglobuline, EMA
• Controllo N.P.I. con test di livello (Denver modificato)
e valutazione psicometrica
A 2 anni
Visita foniatrica
A 3 anni e con
cadenza triennale
• Visita ortopedica (varismo del 1° metatarso, instabilità rotulea,
scoliosi, epifisiolisi, piede piatto, ginocchio valgo)
• Controllo tiroide (frequente comparsa di tiroidite autoimmune)
• Celiachia
• Diabete mellito (glicemia, Ac antiinsulina)
Visita odontoiatrica (carie,
malocclusione, parodontopatia)
da ripetere ogni anno
A cinque anni
Rx cervicale per la dislocazione atlanto-assiale
(va effettuata in laterale con flessione del collo a 45°)
da ripetere ogni 3 anni
101
102
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
Note: Il 10-20% dei bambini Down ha una instabilità atlanto-assiale (distanza tra atlante e dente
> 4mm) e di questi il 10-20% sono neurologicamente sintomatici (torcicollo, emiparesi, paraparesi, tetraparesi spastica, parestesie, atassia, vescica o intestino neurogeno) e richiedono procedure
riabilitative specifiche. Nelle visite per bilancio di salute occorre effettuare una valutazione sistematica dei segni piramidali, della forza muscolare, dei riflessi osteotendinei, della deambulazione
(marcia incerta con basi allargate), esame sensoriale, valutazione dei fastidi eventuali del collo,
torcicollo, funzionalità degli sfinteri anale e vescicale.
Vanno evitate le attività a rischio (tuffi, salto in alto, nuoto a farfalla).
Attenzione: evitare la iperestensione del collo nella intubazione in corso di eventuali anestesie.
Adolescenza
Ecocardiogramma per Prolasso Mitrale
Il momento della scolarizzazione è una fase critica, in quanto si rende necessaria l’integrazione col
pediatra di comunità. Importante è integrare l’intervento dell’équipe polispecialistica al fine di organizzare un progetto educativo individualizzato in seno al Servizio Distrettuale Rieducativo.
Visita Ambulatoriale Programmata: alla presa in carico con attivazione del Registro di patologia
1 Visita Ambulatoriale Programmata/mensile - per i primi 12 mesi
1 Visita Ambulatoriale Programmata/trimestrale - fino a 2 anni
1 Visita Ambulatoriale Programmata/semestrale - successivamente
Attivarsi nella realizzazione di tutti gli interventi preventivi (integrazioni alimentari, vaccinazioni
comprese le facoltative, anche anti influenza e anti pneumococco, educazione sanitaria ecc.)
APPENDICE
103
PARALISI CEREBRALE INFANTILE
Definizione: danno permanente del movimento e della postura derivato da malattia non progressiva del cervello, per cause pre-peri-postnatali (in genere entro i 2 anni di vita).
Incidenza: circa il 2‰ delle nascite. Sembra probabile l’intervento di molteplici fattori nel determinare la P.C.I. Risulta molto bassa la possibilità di predire quale bambino possa essere a rischio.
Quadri clinici: la diagnosi è prevalentemente clinica; prevalenza delle forme spastiche-ipertoniche
(emiplegie 35%; diplegie 40%, tetraplegie 5%; forme atassiche 10%; forme discinetiche 10%).
Valutazione neurologica: si può rilevare aumento o diminuzione del tono muscolare; accentuazione
dei riflessi tendinei profondi con eventuale clono prolungato; asimmetria delle attività motorie; pugno serrato in una o entrambe le mani dopo il 3° mese; chiara predilezione di una mano prima del
12° mese (sospetta emiplegia), persistenza dei riflessi primitivi oltre i termini normali (4° mese
nella risposta tonica del collo, 6° mese per il moro). I segni di coreo-atetosi non compaiono in genere prima del 12°-18° mese.
P.C.I
Valutazione prognostica
in base alla sede ed estensione
delle lesioni
• Ecografia transfontanellare
• TAC
• RMN
• Rx cranio per eventuali
calcificazioni
Visita oculistica
da ripetere ogni 2 anni
Potenziali evocati acustici o Audiometria
da ripetere periodicamente
Visita odontoiatrica per carie e malocclusione
Visita ortopedica
Rx anche
da ripetere ogni 2 anni
• Frequente lussazione dell’anca
anche tardiva
• Frequente scoliosi
• Eventuali necessità di correzione
dell’equinismo o altri atteggiamenti
posturali
104
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
Visita N.P.I.
• Avviare programma fisioterapico riabilitativo
• Eventuale coinvolgimento Foniatra
• Test di livello (dal 50% al 70% della P.C.I.
mostra una menomazione intellettiva con
conseguente richiesta di un programma educativo
individuale)
Se si associano convulsioni
E.E.G
Se presenti turbe della
masticazione e deglutizione
E.M.G
Controllo frequente dello stato nutrizionale
generale e bilancio marziale
Eventuale uso di Benzodiazepine per il
controllo del tono muscolare e dell’atetosi
Eventuale phmetria per il frequente riscontro di malattia da Reflusso Gastro Esofageo (R.G.E.) che può rendere difficile l’alimentazione, causare
esofagite e perdite di sangue occulto (anemia).
Studio urodinamico nei casi in cui la disfunzione vescicale porta a Infezioni Urinarie Ricorrenti
Controllo della Funzionalità Respiratoria per la frequente Pneumopatia
Restrittiva Progressiva
Visite Ambulatoriali Programmate: bimestrali o trimestrale. Gli accessi possono essere più frequenti in caso di particolari esigenze personali e familiari.
Attivazione del Registro Aziendale di Patologia.
APPENDICE
105
Schede educazionali per i genitori
Lattante febbrile
Siete preoccupati perché il vostro bambino che non ha ancora compiuto un anno ha la Febbre ?
Che cos’è?
È l’aumento al di sopra di 38°C della temperatura misurata per via rettale.
Che cosa la provoca?
Non è di per sé una malattia, ma un modo attraverso il quale l’organismo del bambino si difende quando viene aggredito dall’esterno, per esempio da un virus o da un batterio.
È quindi una reazione molto utile perché fa morire più velocemente i germi, ne blocca la
moltiplicazione e stimola la produzione di anticorpi.
È pericolosa?
Valori elevati di febbre possono causare un disagio intenso al bambino, ma non provocano
alcuna conseguenza pericolosa (la febbre non può provocare la meningite, come qualche
volta, per ignoranza, si sente dire!).
La febbre può essere provocata da malattie poco gravi (per fortuna questo succede la maggior parte delle volte), oppure da malattie più impegnative (in casi molto meno frequenti).
È necessario abbassare la temperatura?
Non è necessario, ma quando la febbre dà fastidio al bambino diventa utile farlo.
Abbassare la febbre infatti non aiuta il bambino a guarire, anzi qualche volta può addirittura rallentare il decorso della malattia e ritardarne la guarigione.
Se però il bambino mostra malessere, è irritabile o sofferente, è giusto dargli un po’ di sollievo abbassandogli la temperatura.
Cosa fare
• Se vostro figlio ha meno di 3 mesi di vita, è opportuno consultare il Pediatra con sollecitudine.
• Se invece ha più di 3 mesi, ricordate che il livello della temperatura (cioè una febbre più
o meno alta) non è sufficiente da solo a far capire se la malattia è lieve o grave.
Per decidere quando è il caso di preoccuparsi e consultare il Pediatra con sollecitudine, o
quando invece è possibile rimanere tranquilli, almeno per un po’, ad aspettare l’evoluzione
spontanea della malattia (che nella maggior parte dei casi va verso la guarigione spontanea
in 2-4 giorni), è importante guardare il bambino più che il termometro.
Infatti, voi che conoscete bene il vostro bambino, mentre lo accudite potete ricavare dalla
semplice e normale osservazione del suo comportamento alcune caratteristiche che possono
aiutarvi a capire quanto stia male davvero.
Queste caratteristiche le dovete anche comunicare al Pediatra, quando lo consultate, perché
sulla base di questi elementi può cercare di capire la causa della febbre e la sua eventuale
gravità. Il Pediatra può in questo modo anche decidere se è necessario visitare il bambino e
106
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
soprattutto qual è il momento più opportuno per farlo. Perciò descrivete come vedete il vostro bambino in modo sereno e fedele.
Questo può evitare, se la malattia non appare preoccupante, di far visitare il bambino nel
momento sbagliato (una visita eseguita troppo presto non dà elementi sufficienti al Pediatra per eseguire una diagnosi corretta e per prescrivere al bambino la terapia giusta, e a volte costringe il bambino a subire ulteriori visite nei giorni successivi)!
In qualche occasione le vostre osservazioni possono essere indispensabili per suggerire invece al Pediatra l’opportunità di visitare il bambino con la necessaria tempestività.
Quindi:
• Guardate come prima cosa come il vostro bambino si comporta:
– è tranquillo o agitato?
– è sofferente?
• Osservate se ha qualche altro disturbo:
– vomita?
– ha diarrea?
– piange come se avesse dolore?
– ha tosse?
– ha macchie sulla pelle?
– respira in modo affannoso?
• Se mostra malessere o irritabilità somministrategli un farmaco per abbassare la temperatura, per esempio:
– paracetamolo (Tachipirina, Efferalgan, Acetamol) 15 mg per ogni kg di peso oppure
– ibuprofene (Nureflex, Moment, Brufen) 10 mg per ogni kg di peso.
• Dopo 60-90 minuti dalla somministrazione del farmaco osservate:
– il malessere si è attenuato e il bambino è meno sofferente?
– è più tranquillo e non piange?
– se piange lo fa per brevi momenti e in modo simile a quando non è ammalato?
– il colorito del bambino è roseo o appena un po’ più pallido del solito?
– se lo sollecitate e cercate di farlo giocare, sorride?
Se il bambino si comporta in questo modo e non c’è nessun altro disturbo, la malattia che
ha provocato la febbre è certamente lieve, e, se le condizioni del bambino non cambiano, è
conveniente aspettare 1-2 giorni prima di consultare telefonicamente il Pediatra.
Nell’attesa, quando durante le puntate febbrili il bambino mostra malessere o irritabilità,
potete continuare a somministrare ogni 4-6 ore:
• paracetamolo (Tachipirina, Efferalgan, Acetamol) 15 mg per ogni kg di peso, oppure
• ibuprofene (Nureflex, Moment, Brufen) 10 mg per ogni kg di peso.
Se invece la febbre è oltre i 40°C e nonostante la somministrazione del farmaco non scende nemmeno un po’, e sembra che il bambino continui a stare molto male, oppure se ci sono degli altri disturbi che vi preoccupano, consultate il Pediatra.
Riferitegli:
• Quali disturbi presenta (diarrea, vomito, difficoltà a respirare, macchie sulla pelle, ecc.).
• Se piange e soprattutto come:
– in modo vivace, in modo simile a quando non è ammalato;
– in modo lamentoso o con singhiozzi;
– in modo debole o stridulo;
– per breve tempo e poi smette;
APPENDICE
107
– ad intermittenza, ma ripetutamente;
– in modo continuo.
• Come si comporta e come reagisce se lo sollecitate:
– è sveglio;
– se dorme, si sveglia prontamente quando viene stimolato;
– se cercate di farlo giocare sorride, vi presta attenzione ;
– se cercate di farlo giocare sorride solo per un attimo, mantiene l’attenzione solo per
qualche momento;
– non sorride per nulla, non vi presta attenzione nemmeno per un momento;
– è inespressivo o ha un’espressione ansiosa;
– chiude continuamente gli occhi e si sveglia solo per brevi momenti e solo se lo stimolate a lungo;
– ha un sonno profondo;
– non riesce a dormire da molte ore.
• Che aspetto ha la pelle:
– il normale colorito roseo;
– sembra normalmente umida;
– le mani e i piedi sono pallidi o bluastri;
– il corpo è globalmente pallido o bluastro o grigiastro;
– la pelle e le mucose sono aride, gli occhi sono cerchiati e infossati.
Possono essere utili degli accertamenti?
Qualche volta per capire l’importanza della malattia e la sua causa, il Pediatra può avere bisogno di ricorrere, oltre che alla visita, anche a qualche accertamento.
In particolare nei bambini così piccoli, in caso di febbre è molto utile eseguire un esame
delle urine. Per questo motivo, cercate se possibile di raccogliere una piccola quantità di
urina del bambino poco prima della visita dal Pediatra, e di portarla con voi al momento di
andare in ambulatorio.
Alcune indagini potranno essere eseguite, quando possibile, direttamente nello studio del
Pediatra, altrimenti presso un laboratorio esterno.
Altri provvedimenti utili
• Fate bere il bambino un po’ di più del solito.
• Non forzatelo a mangiare se non vuole.
• Evitate di coprirlo eccessivamente.
• Non costringetelo a letto se non vuole.
• Non somministrategli antibiotici senza prescrizione da parte del medico.
• Non usate bagni o spugnature fredde: possono provocare una sensazione spiacevole di
freddo e far aumentare i brividi, peggiorando il malessere del bambino.
• Non usate spugnature con l’alcool: possono provocare un’intossicazione!
• Se è necessario, potete fare uscire il vostro bambino: per esempio per trasportarlo a casa di altri familiari (per permettervi di andare al lavoro o svolgere altre incombenze) oppure per portarlo alla visita nello studio del Pediatra o al laboratorio ad eseguire delle
analisi.
Fare uscire il bambino non comporta alcun rischio per la sua salute, le condizioni atmosferiche non influenzano l’andamento delle malattie.
108
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
Faringite e faringotonsillite acuta
Che cos’è?
È un’infezione della gola e delle tonsille.
Può manifestarsi con uno o più dei seguenti sintomi: febbre, mal di gola, rifiuto di mangiare o pianto durante il pasto, torcicollo, ghiandole del collo gonfie, un’eruzione cutanea simile a un eritema solare.
Che cosa la provoca?
Molte faringiti e faringotonsilliti sono causate da virus e fanno parte di un’infezione spesso
banale delle prime vie aeree, per esempio un raffreddore.
Circa il 10% sono invece provocate da un batterio che si chiama Streptococco β emolitico
di gruppo A.
Perché è importante distinguere i due tipi di faringiti?
L’infezione da Streptococco β emolitico di gruppo A può avere come complicazioni la glomerulonefrite (un’infiammazione acuta e importante dei reni) e la febbre reumatica (che
può causare danni al cuore).
Curare con terapia antibiotica le infezioni da Streptococco β emolitico di gruppo A riduce
molto il rischio di queste gravi complicazioni, che comunque per fortuna rispetto a 30 anni
fa sono nettamente meno frequenti.
Come si fa a distinguere le faringiti da Streptococco da quelle virali?
In qualche occasione è possibile che il Pediatra possa riconoscere il tipo di faringite basandosi sui sintomi presentati dal bambino (per esempio un mal di gola molto lieve, presenza
di tosse e raucedine) e sulle caratteristiche dell’aspetto della gola alla visita.
Il Pediatra orienta la diagnosi anche tenendo presente la probabilità che il bambino abbia
la stessa malattia già riscontrata magari in un fratello o in molti compagni di scuola ammalati negli stessi giorni.
La maggior parte delle volte però, per fare una diagnosi più precisa, l’unico modo è raccogliere un tampone faringeo, sul quale può essere eseguita o una coltura in laboratorio (il risultato è disponibile dopo 24-48 ore) o direttamente un “test rapido” in ambulatorio (un
po’ meno preciso, ma che dà un risultato in soli 5-10 minuti).
Decorso della malattia
Se la causa è un virus di solito la durata della malattia è di 3-4 giorni.
Se la causa è lo Streptococco β emolitico di gruppo A con la terapia antibiotica (in genere
penicillina) il miglioramento è molto rapido (24-36 ore). In questo caso, dopo 24 ore di terapia antibiotica il bambino non è più contagioso e può ritornare a scuola o all’asilo se è
sfebbrato e si sente bene.
Cosa fare
• Se il bambino non riesce ad inghiottire nulla, nemmeno la saliva, o respira male, consultare subito il Pediatra.
APPENDICE
109
• Se invece è sofferente solo per la febbre o il mal di gola, potete somministrare:
– paracetamolo (Tachipirina, Efferalgan, Acetamol, ecc.; 15 mg per ogni kg di peso
ogni 4-6 ore), oppure
– ibuprofene (Nureflex, Moment, Brufen; 10 mg per ogni kg di peso ogni 6-8 ore) e attendere 2-3 giorni.
Se la febbre e il mal di gola persistono, consultate il Pediatra.
• Evitate spray o pasticche per la gola costosi: non solo sono poco efficaci, ma molti contengono anche sostanze che possono provocare una reazione indesiderata al farmaco.
Inoltre possono falsare il risultato del tampone faringeo.
• Se dopo aver iniziato una terapia antibiotica la febbre persiste per più di 2 giorni consultate il Pediatra.
Otite media acuta
Che cos’è?
È un’infezione dell’orecchio medio (lo spazio che c’è dietro il timpano).
Può manifestarsi con uno o più dei seguenti sintomi: febbre, pianto inconsolabile, dolore all’orecchio, irrequietezza-irritabilità.
È frequente?
Dopo il raffreddore, l’infezione dell’orecchio è la malattia infettiva più frequente nel bambino.
La gran parte dei bambini ha almeno un’infezione dell’orecchio nei primi tre anni di vita.
Che cosa la provoca?
Quando un bambino ha un raffreddore, un’infezione alla gola o un’allergia, la tuba di Eustachio (il piccolo tubo che mette in comunicazione l’orecchio medio con il faringe e il naso)
si può bloccare, causando un ristagno di liquido nell’orecchio medio.
Se questo liquido viene infettato da virus o batteri, si può avere un rigonfiamento della
membrana del timpano e dolore all’orecchio.
Che cosa si può fare per ridurre il rischio?
I genitori possono contribuire a ridurre il rischio di otite evitando di fumare in casa o in
macchina.
Conseguenze della malattia
L’otite molto spesso guarisce senza alcun problema, ma se le infezioni ritornano frequentemente possono portare ad una riduzione dell’udito o ad altri danni.
Cosa fare
Nei bambini che hanno compiuto i 2 anni, la maggior parte dei casi guarisce spontaneamente, senza bisogno di antibiotici. In genere i sintomi scompaiono entro qualche giorno
(2-3).
• Se il bambino, a parte il dolore, non sembra stare troppo male, somministrategli sola-
110
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
mente dei farmaci antidolorifici e antifebbrili ogni volta che ne ha bisogno, per esempio:
– paracetamolo (Tachipirina, Efferalgan, Acetamol; 15 mg per ogni kg di peso ogni 46 ore
– ibuprofene (Nureflex, Moment, Brufen; 10 mg per ogni kg di peso ogni 6-8 ore)
• Se in questo modo il dolore e la febbre sono controllati in modo sufficiente perché il
bambino non sia sofferente, continuare così per 48-72 ore.
• Se i sintomi persistono o il bambino sembra peggiorare, consultate il Pediatra.
Il Pediatra osserverà con un otoscopio l’aspetto del timpano e sarà così in grado di diagnosticare la presenza dell’infezione e di prescrivere la terapia appropriata.
Dopo la visita il Pediatra deciderà quindi se, oltre a continuare la terapia antidolorifica e antifebbrile, sarà necessario somministrargli degli antibiotici.
• Nei bambini al di sotto dei 2 anni, la terapia antibiotica può essere necessaria più spesso che nei bambini più grandi.
• I bambini con otite non devono stare a casa se si sentono sufficientemente bene e se
qualcuno anche altrove può somministrare correttamente le medicine.
• Se il vostro bambino è abbastanza grande da masticare una gomma (quelle senza zucchero, che in genere contengono xilitolo) senza inghiottirla, può trarne beneficio.
• Tenetelo il più possibile in posizione eretta; può essere utile anche farlo dormire con un
cuscino in più (questi accorgimenti possono giovare ad abbassare la pressione a livello
dell’orecchio medio e a fare ridurre il dolore).
• Non è necessario coprirgli le orecchie.
• Può fare il bagno e nuotare, a meno che non ci sia perforazione del timpano.
• Un viaggio in aereo o in montagna non comportano pericoli.
• L’otite media acuta non è contagiosa. Il bambino può tornare a scuola o all’asilo quando si sente bene e non c’è più febbre.
Infezione delle vie urinarie
Che cos’è?
È la conseguenza dell’invasione e della moltiplicazione di batteri nel rene o nella vescica: il
rivestimento interno degli organi dell’apparato urinario, ossia dell’uretra, della vescica, degli ureteri e dei reni può infiammarsi per un’infezione, provocata dai batteri, proprio come
succede nel naso e nella gola.
AII’attacco batterico segue la reazione di difesa dell’organismo.
Il riscontro di batteri nelle urine non è sinonimo di infezione. Infatti i batteri sono ospiti naturali nell’intestino, dove svolgono un ruolo importante nella digestione, dopo di che sono
normalmente eliminati nelle feci. Può accadere che nel tragitto verso l’eliminazione, si fermino sui genitali esterni, per cui si ritrovano poi nella pipì. Questa è una condizione normale,
soprattutto nelle bambine in età scolare o prescolare, che non richiede alcun trattamento.
Come si manifesta?
Può manifestarsi con uno o più dei seguenti sintomi: bruciore nell’urinare, bisogno urgente
di urinare, bisogno di urinare molto spesso, urine maleodoranti, farsi la pipì addosso anche
se sa tenersi asciutto, febbre elevata, senso di pesantezza al fianco.
APPENDICE
111
Se il bambino ha meno di 6 mesi anche con: vomito e diarrea, perdita dell’appetito, arresto
della crescita.
Che cosa la provoca?
Nella maggioranza dei casi è causata da quegli stessi batteri di provenienza intestinale, che
normalmente si trovano sulla pelle dei genitali esterni. Può capitare che dai genitali alcuni
batteri passino nelle vie urinarie e scatenino una risposta da parte del sistema immunitario.
Può anche capitare, ma è un evento più raro, che i batteri raggiungano il rene attraverso il
sangue: questo secondo caso si può verificare soprattutto nei bambini più piccoli (neonati
o lattanti) e in quelli in cui il sistema immunitario, preposto alla difesa dell’organismo, non
funziona bene.
Come si classifica la malattia?
Quando l’infezione colpisce solo la vescica si chiama cistite, quando raggiunge il rene pielonefrite.
Distinguere la cistite (infezione delle basse vie urinarie) dalla pielonefrite (infezione delle
alte vie urinarie) è importante perché le due malattie comportano rischi differenti:
• la pielonefrite acuta in genere compromette lo stato di benessere del bambino e può
causare lesioni irreversibili e alterare lo sviluppo del rene; queste lesioni sono denominate cicatrici renali e si verificano con maggiore probabilità e frequenza nei bambini di
età inferiore ai quattro anni;
• la cistite invece è molto fastidiosa, ma il disturbo è localizzato, legato all’eliminazione
della pipì (desiderio di urinare spesso nonostante il bruciore che si prova alla fuoriuscita della pipì) e non si riflette sullo stato di salute generale del bambino; inoltre, una volta risolta, non lascia traccia.
Decorso della malattia
Con la terapia antibiotica in genere il miglioramento dei sintomi è rapido (24-48 ore).
Cosa fare
I sintomi della pielonefrite sono piuttosto generici e comuni a molte altre malattie, la cistite si manifesta invece in maniera abbastanza caratteristica.
• Se il bambino ha qualcuno dei sintomi elencati all’inizio, è utile consultare il Pediatra,
che può fare un primo esame delle urine* con apposite strisce: il risultato gli permetterà
nella maggior parte dei casi di confermare se c’è o non c’è l’infezione.
Per conoscere il tipo di germe che ha causato la malattia, il Pediatra prescriverà quando
è necessario un’urinocultura.
Quando il Pediatra trova un’infezione delle vie urinarie per capire se si tratta di un’infezione delle alte vie urinarie (pielonefrite), può prescrivere o eseguire direttamente in
ambulatorio alcuni esami (dosaggio della proteina C-reattiva, conta dei globuli bianchi).
*
Per raccogliere le urine da sottoporre ad analisi con le strisce in ambulatorio sono necessarie alcune precauzioni: pulire per bene i genitali prima della raccolta, lavando abbondantemente con acqua (senza saponi); nei maschi retrarre il prepuzio quando è possibile e pulire il glande, nelle femmine allargare le grandi e le piccole labbra e pulirle dall’avanti all’indietro; portare le urine ad esaminare entro 60 minuti dalla raccolta.
112
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
Che cosa si può fare per ridurre il rischio di infezione?
Alcune abitudini possono ridurre il rischio di infezione:
• lavare il sederino e i genitali solo con acqua, e farlo ogni volta che lo si ritiene necessario;
• spiegare ai bambini come pulirsi dopo la defecazione;
• invitare il bambino a svuotare la vescica più volte al giorno (ogni 5-6 ore), in modo completo;
• evitare la stitichezza.
Altre abitudini possono invece favorire l’insorgere di infezione; perciò è necessario fare invece attenzione a:
• utilizzo troppo frequente di saponi;
• scarsa pulizia dei genitali;
• igiene insufficiente dopo la defecazione (nelle bambine il sederino va pulito dall’avanti
all’indietro);
• pipì trattenuta troppo a lungo;
• stitichezza;
• scarsa introduzione di liquidi;
• svuotamento incompleto della vescica.
Broncopolmonite
Che cos’è?
È un’infezione del polmone che provoca l’accumulo di secrezioni negli alveoli (i sacchettini
dove avviene l’ossigenazione del sangue), ostacolando la normale respirazione.
Come si manifesta?
Può manifestarsi con uno o più dei seguenti sintomi: respiro molto veloce e affannoso, movimenti anormali del torace durante il respiro, febbre e dolore toracico, febbre e grave malessere (brividi), febbre elevata che dura da molti giorni senza sintomi che la giustifichino,
tosse insistente e che dura da molti giorni, febbre con dolore addominale molto intenso.
Che cosa la provoca?
Può essere causata da virus o da batteri, talvolta da entrambi assieme.
Conseguenze della malattia
La gravità della polmonite è molto variabile: può essere in alcuni casi una malattia poco grave,
di solito quando è provocata da un virus; qualche volta invece può anche essere molto severa.
Va trattata con antibiotico, qualunque sia la causa che l’ha provocata, per evitare possibili
complicanze.
Decorso della malattia
Con la terapia antibiotica in genere il miglioramento dei sintomi è rapido (24-48 ore).
Nelle forme provocate da virus, però, il miglioramento è più lento e graduale, e la malattia
può durare 2-4 settimane, con al termine comunque una guarigione completa.
APPENDICE
113
Cosa fare
• Consultate il Pediatra: attraverso una visita potrà rilevare, se sono presenti, dei segni
che gli permetteranno di riconoscere la malattia. Altrimenti, se la visita non è sufficiente a confermare il sospetto di broncopolmonite, in alcuni casi prescriverà una radiografia del torace.
• Ai bambini che presentano broncopolmonite il Pediatra prescriverà la terapia antibiotica: poiché non è possibile sapere con precisione quale germe è responsabile di una broncopolmonite, ma alcune caratteristiche della malattia possono suggerire qual è il più
probabile, sceglierà di volta in volta il farmaco che riterrà più efficace.
• La maggior parte dei bambini con broncopolmonite può essere curata a casa. Solo in pochi casi può essere necessario il ricovero:
– quando il bambino ha meno di 3 mesi di età e la febbre (se ha meno di 2 mesi di età
anche senza febbre);
– quando il bambino sta molto male (vomita, è disidratato, non cammina o vuole stare
solo in braccio, è poco reattivo, lamentoso, sonnolento, ipereccitabile, piange; ha un
colorito pallido o bluastro, gli occhi alonati, l’espressione spenta);
– quando ha segni di grave difficoltà a respirare (respiro veloce e affannoso, rientramenti tra le costole, colorito bluastro);
– quando la polmonite non appare grave ma è complicata da un versamento di liquido
nella pleura;
– quando il Pediatra ritiene che a casa non sia possibile e sicura l’esecuzione delle terapie e dell’assistenza necessarie.
• Somministrare liquidi per tenere idratato il bambino.
• Non è invece opportuno usare farmaci sedativi della tosse; utilizzarli solo in casi particolari, quando la tosse disturba molto, specie la notte.
• Anche i mucolitici non sono necessari, probabilmente non modificano il decorso della
malattia.
• Il cortisone è indicato se è presente ostruzione bronchiale, i broncodilatatori se c’è broncospasmo.
Asma
Che cos’è?
È la conseguenza del restringimento dei bronchi (i tubicini attraverso i quali l’aria deve passare per entrare e uscire dai polmoni). Questo provoca, per un po’ di tempo, un ostacolo al
passaggio dell’aria, che riesce ad entrare nel polmone, ma fa fatica ad uscirne.
Che cosa la provoca?
È il risultato di un’eccessiva reattività dell’apparato respiratorio a svariati stimoli esterni.
Questi stimoli, facendo infiammare la parete interna dei bronchi, fanno contrarre i piccoli
muscoli circolari che li avvolgono, rigonfiare la parete interna dei bronchi e aumentare la secrezione di muco.
Diversi stimoli possono provocare questo meccanismo: i più comuni sono le infezioni virali
e le allergie. Anche il fumo di tabacco, odori intensi, spray, pulviscolo e particelle dell’in-
114
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
quinamento dell’ambiente, le polveri e le sostanze irritanti che il bambino respira possono
riattivare i sintomi dell’asma nei bambini predisposti.
In alcuni bambini l’asma può essere scatenata anche dagli sforzi fisici (corsa, sport, pianto
nel bambino piccolo, ecc.).
Come si manifesta?
Tra i bambini, specialmente quelli più piccoli, la causa più comune di asma è un’infezione
virale. Per questo spesso l’asma è preceduta o accompagnata da sintomi respiratori banali
(naso che cola, tosse secca insistente, talvolta febbre); a questo si aggiunge il broncospasmo, che provoca la comparsa di un “fischietto” e di difficoltà di respiro.
Quando l’asma è provocata da un’allergia la comparsa della difficoltà di respiro può essere
invece più brusca, senza o con pochi segnali di preavviso.
Gli episodi di broncospasmo possono essere poco frequenti (meno di un episodio al mese),
oppure comparire ad intervalli più brevi. In un piccolo numero di bambini il broncospasmo
può essere persistente (più di un episodio alla settimana), con sintomi anche di notte.
L’asma è una malattia che dura tutta la vita?
La maggior parte dei bambini hanno sintomi di asma limitati ai primi anni di vita: molti
bambini che da piccoli soffrono di asma o di bronchite asmatica hanno infatti soltanto delle caratteristiche particolari delle vie aeree (per esempio i bronchi più piccoli) che con la
crescita migliorano; perciò ad una certa età (di solito entro i 5-6 anni) non hanno più disturbi. Questi bambini hanno spesso uno dei genitori che ha avuto gli stessi problemi, quando era bambino, e che da adulto sta bene.
Un certo numero di bambini ha invece una predisposizione per le allergie e può continuare
ad avere l’asma anche quando cresce.
Un bambino con famigliari allergici ha maggiore probabilità di sviluppare asma e che questa non migliori crescendo.
Cosa fare se il bambino ha un attacco d’asma
• Se il vostro bambino accusa difficoltà di respirare con tosse secca e insistente e sibilo o
fischio nel respiro, e non risponde al trattamento prescritto in precedenza, consultate il
Pediatra.
Se il bambino ha un respiro molto affannoso, fatelo con sollecitudine.
Se il bambino ha le labbra bluastre, è agitato e spaventato, fa fatica a parlare e riesce a
respirare solo stando seduto, è necessario ricorrere alle cure mediche con urgenza.
• Se il bambino ha già avuto in precedenza degli attacchi d’asma, è bene avere in casa alcuni farmaci:
– quando il bambino accusa difficoltà nel respiro bisogna dilatare i bronchi, infiammati e ristretti, attraverso l’uso di farmaci broncodilatatori;
– in qualche caso è anche necessario diminuire l’infiammazione con un farmaco a base
di cortisone.
Seguite le indicazioni del Pediatra su quali farmaci usare, a quali dosi e in che modo somministrarli.
APPENDICE
115
La terapia rimane uguale qualsiasi sia la causa dell’asma.
• Se gli attacchi d’asma si ripresentano più volte, alcuni accertamenti possono essere necessari per capire meglio la causa della malattia e misurare la sua intensità.
In particolare il Pediatra potrà proporvi l’esecuzione:
– dei test allergologici (attraverso delle semplici prove sulla pelle)
– della spirometria (un esame che misura la funzionalità dei polmoni e dei bronchi)
Sapere se un bambino è allergico è utile per impostare le misure di prevenzione nell’ambiente in cui vive e per decidere la terapia.
Misurare il funzionamento dell’apparato respiratorio (con la spirometria) è importante per la
diagnosi dell’asma, per valutare la sua gravità, per decidere quale terapia è più indicata e
per tenere controllate l’evoluzione della malattia e l’efficacia delle cure adottate.
Altre informazioni necessarie
L’asma è una malattia che può avere cause diverse, differenti livelli di intensità e qualche
volta può durare a lungo.
Per questo è importante conoscere bene:
• come affrontare gli attacchi acuti;
• come riconoscere i segni che a volte annunciano l’arrivo di un attacco d’asma;
• i farmaci che si devono usare e il ruolo che ciascuno di essi ha nella cura; ci sono infatti:
– farmaci che servono a far cessare i sintomi;
– farmaci che curano le cause della malattia e riducono il rischio che si ripetano gli attacchi acuti;
• i sistemi per somministrare efficacemente i farmaci; per questo scopo ci sono:
– apparecchi nebulizzatori (aerosol);
– apparecchi inalatori per spray;
– apparecchi inalatori di polveri secche che devono essere scelti in base all’età del
bambino e alla sua capacità di usarli;
• quali misure di prevenzione adottare:
– farmaci;
– misure contro le allergie;
– riduzione delle fonti di inquinamento dentro casa;
– riduzione dell’esposizione a fonti di inquinamento nell’ambiente esterno alla casa;
– attività fisica;
• gli accertamenti periodici da effettuare;
• quando ricorrere al medico.
Su ciascuno di questi problemi il Pediatra vi fornirà le indicazioni utili, che possono aiutarvi a migliorare il modo di affrontare la malattia.
Rinocongiuntivite allergica
Che cos’è?
È un’infiammazione della mucosa del naso (rinite), della congiuntiva (la parte bianca) degli
occhi (congiuntivite) o spesso di entrambe assieme, collegata ad una reazione allergica.
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MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
Che cosa la provoca?
È il risultato di un’eccessiva reattività della mucosa degli occhi e del naso a svariati stimoli esterni.
Diverse sostanze presenti nell’ambiente e nell’aria possono provocare questa reazione, se il
bambino è predisposto alle allergie, quando vengono respirate o vengono a contatto con gli
occhi. Le cause più frequenti sono gli acari della polvere domestica, i pollini, il pelo e la
forfora degli animali, le muffe e le spore di funghi.
Come si manifesta?
La sintomatologia può essere limitata ad una stagione o durare per gran parte dell’anno.
Questo dipende dalla sostanza che provoca l’allergia.
Nei bambini con allergia stagionale, provocata da una sostanza presente solo in alcuni momenti dell’anno (per esempio i pollini delle graminacee in primavera), l’inizio dei sintomi è
spesso improvviso: il bambino presenta sternuti a salve, abbondante scolo chiaro dal naso,
naso chiuso, prurito nasale. Questi bambini hanno anche frequentemente arrossamento e
prurito agli occhi, lacrimazione e sono infastiditi dalla luce.
Quando l’allergia è perenne, cioè la causa è presente in tutte le stagioni (per esempio gli
acari della povere domestica), il bambino è disturbato dal naso chiuso, dal prurito nasale,
da una lieve ma costante produzione di muco dal naso. Questi bambini hanno anche più
spesso sinusiti ricorrenti.
Come si fa la diagnosi?
Quando si sospetta che i disturbi del bambino possano essere provocati da un’allergia è importante:
• mettere in relazione i sintomi con la possibilità che il bambino sia venuto in contatto
con una determinata sostanza: per questo si deve tenere conto del luogo dove il bambino vive, delle caratteristiche della casa, della stagione, delle abitudini di vita, della presenza di animali, della vegetazione, del tempo trascorso tra il soggiorno in un determinato ambiente e la comparsa dei sintomi;
• eseguire i test allergologici. Il più semplice e affidabile è il Prick test: l’esame consiste
nel depositare sulla pelle, di solito del braccio, una goccia di estratto purificato di ciascuna delle sostanze sospettate di provocare l’allergia; la pelle viene poi punta delicatamente e in modo indolore con una lancetta sterile in corrispondenza delle gocce: se c’è
una sensibilizzazione allergica, 15-20 minuti dopo compare una reazione di arrossamento e gonfiore nell’area punta.
Cosa fare per curarla?
Quando un bambino è allergico è utile attuare alcune misure di prevenzione nell’ambiente
in cui vive. L’obiettivo è, quando possibile, l’eliminazione oppure la riduzione dell’esposizione alle sostanze che provocano l’allergia al bambino.
Questo risulta più difficile per le sostanze esterne rispetto a quelle dell’ambiente domestico. Per ciascuna sostanza (acari, pollini, forfora di animali, ecc.) il Pediatra vi fornirà le indicazioni specifiche per ridurre l’esposizione e i suggerimenti che possono aiutarvi a migliorare il modo di affrontare la malattia.
Quando i sintomi sono molto fastidiosi, e la prevenzione dell’allergia non risulta sufficien-
APPENDICE
117
te, sono utili farmaci antistaminici da somministrare per bocca e antinfiammatori a base di
cortisone da somministrare nel naso: rivolgetevi al Pediatra per essere consigliati su quali
farmaci usare per ridurre i disturbi, a quali dosi e per quanto tempo.
Dermatite atopica
Che cos’è?
La dermatite atopica o eczema è un’infiammazione della pelle determinata da una predisposizione ereditaria e da cause esterne (allergie, fattori psicologici, sostanze irritanti).
Non è contagiosa. In genere non provoca conseguenze estetiche o funzionali permanenti.
Come si manifesta
La dermatite può manifestarsi a qualsiasi età, ma fa la sua comparsa più spesso tra i due e
i sei mesi di vita.
Nel bambino piccolo di solito all’inizio si localizza in modo simmetrico al volto (guance,
fronte, mento), talora anche al collo e al torace.
Successivamente, con il crescere dell’età, si manifesta prevalentemente intorno agli occhi,
all’attacco delle orecchie, in corrispondenza delle articolazioni (gomiti, ginocchia, polsi).
La zona colpita è arrossata, talvolta produce liquido chiaro; più frequentemente la pelle diventa dura e secca, e più spessa; il prurito è spesso intenso.
Frequentemente la dermatite si attenua con l’ulteriore crescita del bambino; nell’adolescente rimane spesso una predisposizione della pelle al prurito; la pelle può rimanere anche soggetta ad infiammarsi più facilmente quando viene a contatto con sostanze potenzialmente
irritanti.
Come si cura
• Si interviene sulla pelle applicando abitualmente sostanze emollienti per attenuare la
secchezza.
• Quando l’arrossamento e il prurito aumentano può essere necessario ricorrere ad alcuni
farmaci.
• Alcune abitudini di vita possono aiutare a prevenire il peggioramento dell’eczema, riducendone l’intensità e l’estensione.
• Solo nei casi in cui la causa è un’allergia alimentare documentata, può risultare utile
adottare apposite diete prescritte dal medico.
• Le indicazioni che seguono permettono spesso di ottenere un miglioramento della pelle:
– è meglio che il bagno sia fatto con acqua non troppo calda (34-36°C), e che il bambino non rimanga immerso nell’acqua troppo a lungo (quattro-cinque minuti per il
lattante, dieci-quindici minuti per il bambino più grandicello);
– non usare detergenti profumati o che producono schiuma (comuni saponi, bagni
schiuma) perché possono irritare la pelle e far aumentare il prurito;
– per il bagno sono consigliabili prodotti a base di oli minerali o a base di olio d’oliva
che hanno un basso rischio di reazioni allergiche: versare da 10 a 30 min. di olio nell’acqua del bagno, stando attenti che il bambino non scivoli; nella doccia l’olio può
essere massaggiato direttamente sulla pelle; asciugare bene il bambino senza strofinare;
118
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
– per lavare le mani o altre parti del corpo particolarmente sporche, ricorrere al sapone di Marsiglia (esiste anche in confezione liquida);
– il momento migliore per applicare pomate o creme emollienti è subito dopo il bagno;
– sulle zone di pelle arrossata e umida sono indicate le creme emollienti (per esempio
a base di vaselina) da applicare 2-3 volte il giorno, anche per lunghi periodi;
– sulle zone di pelle secca è meglio utilizzare le pomate, più grasse delle creme, da applicare più volte il giorno e per il tempo necessario;
– se la pelle peggiora, si infetta o il prurito è intenso, consultare il Pediatra;
– è comunque opportuno tenere a disposizione una crema cortisonica e un farmaco antistaminico per il prurito, da usare secondo le indicazioni del Pediatra.
Alcuni altri consigli utili
• Favorire l’esposizione al sole e trascorrere se possibile lunghi periodi al mare in estate
(l’esposizione al sole di solito favorisce il miglioramento dell’eczema).
• Abbigliamento: è meglio che gli indumenti a contatto con la pelle (comprese le calze) siano di cotone; sono da evitare abiti aderenti, di lana o fibre sintetiche; i vestiti e le coperte non devono essere troppo pesanti: il sudore irrita la pelle e può aumentare il prurito.
• Ripetere il risciacquo degli indumenti alla fine del ciclo di lavaggio (per evitare la permanenza di residui di detersivo nei tessuti); non usare ammorbidenti.
• Se c’è infezione cutanea, lavare i vestiti che sono stati a contatto con la pelle infetta,
utilizzando anche un disinfettante per biancheria.
• Tenere corte le unghie del bambino e fargli indossare guanti di cotone durante la notte
se ha molto prurito.
• Cercare di limitare il contatto con le sostanze che irritano la pelle (feci, urine, alcuni cibi); mantenere l’ambiente a un’umidità del 40-60% e a una temperatura sui 18-20°C.
• Seguire le indicazioni sulla profilassi per la polvere di casa, per evitare che il bambino
diventi allergico agli acari.
• Non tenere animali in casa.
• Evitare il contatto con bambini o adulti affetti da herpes (Iabiale, fuoco di S.Antonio,
varicella) o da altre infezioni della pelle.
• Il bambino può fare bagni in piscina o in mare: per attenuare l’effetto irritante dell’acqua (sale, cloro) alla fine del bagno è consigliabile risciacquare bene la pelle con acqua
dolce e applicare una crema emolliente prima e dopo.
Le schede che seguono sono state inserite per gentile concessione del dott. Leonello Venturelli che ne ha curato la redazione assieme ad altri Colleghi. Alla fine di ciascuna scheda è riportato il nome degli Autori.
La tosse
La tosse è una risposta naturale dell’organismo che serve a espellere aria dai polmoni in modo acuto e violento; può essere secca e a colpi, oppure umida e produttiva; un attacco di tosse può durare fino a 5 minuti. Normalmente la tosse compare quando un qualsiasi ostacolo
impedisce la normale respirazione: dal muco che si forma lungo l’apparato respiratorio a qualche corpo estraneo che si introduce con l’aria inspirata (polveri, particelle di cibo, liquidi); la
tosse ha comunque lo scopo di proteggere i polmoni da infezioni o infiammazioni.
APPENDICE
119
Cause
La maggior parte delle forme di tosse dipende da infezioni virali che colpiscono le vie respiratorie, determinando faringite, laringite, tracheite e bronchite. I bambini più colpiti sono quelli sui 3-4 anni, quando frequentano le comunità infantili e si scambiano i virus coi
compagni di giochi; anche i più piccoli, se frequentano il nido o se hanno fratellini maggiori, possono avere episodi ricorrenti di tosse e raffreddore, anche ogni mese, nella stagione autunno-invernale. Non è poi da sottovalutare la tosse dovuta alla sinusite, che in genere si presenta con muco denso e di colore giallo-verdastro, della durata di 2 o più settimane; ma in questi casi è bene ricorrere al consulto del Pediatra.
Quando chiamare il Pediatra?
Immediatamente se:
• il vostro bambino ha meno di un mese, salvo che abbia uno o due colpi di tosse in tutto;
• il respiro è difficoltoso e non passa se avete ripulito il naso;
• la respirazione è frequente e impegnata, anche nei momenti di assenza di tosse;
• ha perso i sensi durante gli accessi di tosse;
• le labbra diventano bluastre (cianosi) durante la tosse;
• c’è muco misto a sangue nell’espettorato;
• c’è il sospetto di inalazione di corpi estranei (piccole parti di giochi, bocconi di cibo):
in questo caso la tosse compare improvvisamente dopo un momento in cui sembra che
il piccolo stia soffocando;
• il bambino è o sembra molto malato.
Prenotate una visita se:
• è presente febbre per più di 3 giorni;
• la tosse dura da più di 3 settimane;
• il bambino ha da 1 a 3 mesi di vita e ha tosse già da 2-3 giorni;
• sospettate un’allergia (per esempio ai pollini);
• la tosse fa perdere parecchio sonno al piccolo o vi costringe a tenerlo a casa da scuola
per parecchi giorni;
• si associa a vomito per 3 o più volte;
• si associa a dolore intenso al torace;
• siete comunque preoccupati.
Consigli per la tosse
Poiché la tosse è un meccanismo utile all’espettorazione del muco, bisogna usare accorgimenti che aiutino a sciogliere il catarro, non si deve invece eliminare la tosse. Applicate alcune regole importanti e utili, senza ricorrere subito ai medicinali, salvo che sia stato il medico a consigliarli:
• somministrate liquidi tiepidi contro gli accessi: poiché il catarro è attaccato alle pareti
del faringe o alla laringe, le bevande calde decongestionano le vie respiratorie e aiutano
il muco a sciogliersi (dovete sapere che l’acqua è il più potente mucolitico esistente in
natura): potete usare acqua, the, limonata ; a volte, specie se la tosse è secca, è utile
somministrare 1-2 cucchiaini di miele o di sciroppo concentrato di frutti, come l’amarena, il tamarindo o altro;
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MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
• tenete umidificato l’ambiente dove vive il bambino, specie se l’aria è molto secca: un’umidità relativa sul 40-60% è quella giusta; per questo esistono in commercio umidificatori di vario tipo, anche ad ultrasuoni, che servono allo scopo: non introducete però nessuna sostanza balsamica nell’acqua: potrebbe far aumentare l’irritazione alle vie respiratorie del bambino. Se vostro figlio soffre di allergia alla polvere di casa sappiate invece
che l’ambiente umido è controindicato, perché favorisce lo sviluppo degli acari (microscopici animali che vivono nella polvere di casa, responsabili dell’allergia);
• umidificate direttamente l’aria che il bambino respira, mettendolo vicino a sorgenti di
vapore acqueo caldo: un bambino dai 5-6 anni in su può stare davanti a un getto di vapore; in mancanza di vaporizzatori a getto e per i più piccoli può essere vantaggioso
condurli in bagno e tenerli lì per circa 15 minuti, in ambiente saturo di vapore (cosa che
succede quando vedete lo specchio o i vetri della stanza appannarsi): per questo basta
aprire i rubinetti dell’acqua calda e lasciarla scorrere nella vasca da bagno o nella doccia; questa tecnica è molto utile in caso di tossi secche, stizzose, abbaianti;
• evitate il fumo attivo e passivo: poiché il fumo stimola la tosse, evitate che qualcuno fumi in presenza del bambino malato; questa regola comunque va applicata anche nei
bambini sani;
• non forzate il bimbo a mangiare, se non ne vuole sapere; se vomita per un colpo di tosse, potete riproporgli qualcosa da mangiare, ma in piccole quantità;
• usate gocce o sciroppi calmanti della tosse solo sotto consiglio medico, in bambini dall’anno di vita in su e quando la tosse è secca, stizzosa, senza muco, e provoca dolore al
torace per gli accessi continui. Questi farmaci vengono somministrati prevalentemente
per la notte, per far riposare il bambino, per pochi giorni.
Scheda redatta dall’ARP (Associazione per la Ricerca in Pediatria), Bergamo
Diarrea e vomito
Che cosa è?
Si parla di diarrea quando il bambino presenta numerose scariche di feci liquide o non formate e mucose; spesso il bambino mostra anche mal di pancia, irritabilità, febbre e vomito.
Diarrea e vomito dipendono quasi sempre da infezioni sostenute da microbi (virus, batteri,
parassiti), che arrivano nell’organismo attraverso la bocca.
Quando preoccuparsi?
Qualunque sia il motivo a determinare la diarrea, dovete preoccuparvi se il numero di scariche liquide sono superiori a 4-6 nella giornata oppure quando i vomiti sono 3 o più nelle 24
ore. In questi casi c’è la possibilità che il bambino, soprattutto se piccolo, presenti disidratazione, cioè perdita dei liquidi dell’organismo: lo potete capire se presenta bocca secca e
produce poca pipì nella giornata.
Che fare?
È fondamentale che il bambino nelle prime 4-6 ore beva a volontà : proponetegli liquidi come tè deteinato, camomilla, acqua, poco zuccherati, senza costringerlo se non ne ha voglia;
se c’è vomito le bevande devono essere somministrate fredde e a piccoli sorsi.
APPENDICE
121
Si possono concedere dopo qualche ora dei cibi solidi solo se il bambino mostra di gradirli;
gli alimenti consigliati sono:
• riso o crema di riso, con formaggio parmigiano grattugiato;
• patate e carote bollite;
• carne bianca bollita o ai ferri;
• mela e banana.
Latte e latticini vanno sospesi, ma per poco tempo : si ritornerà velocemente, dopo meno di
mezza giornata, ad una alimentazione regolare appena vedete che vostro figlio ha appetito
e i disturbi (vomito, diarrea, mal di pancia) si attenuano.
E per evitare il contagio?
La diarrea è molto contagiosa: la trasmissione della malattia avviene di solito tramite le mani, se contaminate con le feci e poi portate alla bocca; in famiglia è utile:
• predisporre sapone liquido e salviette personali per il bambino con diarrea, da cambiare
frequentemente;
• disinfettare il water e il bidet con candeggina;
• lavarsi le mani con acqua e sapone dopo aver manipolato il bambino;
• lavarsi regolarmente le mani prima di cucinare o di mettersi a tavola;
• gettare al più presto il pannolino sporco di feci, dopo averlo ben chiuso;
• invitare il bambino ammalato, se grandicello, a lavarsi le mani dopo essere stato in bagno.
Si debbono usare medicine?
Usate solo farmaci che vi potrà suggerire il vostro Pediatra:
• in caso di abbondante diarrea sono consigliate le soluzioni reidratanti gluco-saline (bevande a base di sali minerali e di zuccheri);
• se è presente vomito ripetuto, si potranno usare farmaci anti-vomito in supposte o sciroppo, sempre dietro prescrizione medica;
• se il sederino si arrossa, spalmate sulla parte irritata delle creme a base di ossido di zinco
ai cambi: spesso l’arrossamento rimane per tutto il tempo in cui il bambino scarica male.
Quando chiamare subito il Pediatra?
•
•
•
•
Il bambino ha meno di 3 mesi.
È presente vomito che non risponde all’uso dei farmaci.
Il bambino appare disidratato (urina poco o nulla, ha la bocca asciutta, è prostrato).
Continua ad avere scariche liquide, dolori alla pancia e non riesce a prendere né cibo, né
medicine.
• Siete molto preoccupati per la salute di vostro figlio.
Cosa riferire al medico per telefono?
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Età del bambino.
Numero delle scariche.
Se ha vomito.
Se ha febbre.
122
•
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•
•
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
La durata dei disturbi.
Se ha sangue e muco nelle feci.
Se beve e fa pipì.
Se ha avuto contatti con altre persone con diarrea o vomito.
Quando far tornare a scuola o al nido il bambino?
Il bambino può tornare a scuola quando sta bene, non presenta più vomito, dolori addominali e scariche frequenti (se porta il pannolino, le feci devono essere sufficientemente compatte da restarvi contenute). Se la coprocoltura ha evidenziato dei batteri contagiosi, cioè
Salmonelle, Shigelle, Campylobacter, la riammissione a scuola può essere possibile, a giudizio del Pediatra, anche se il germe si trova ancora nelle feci, ovvero se il bambino resta portatore. Per la riammissione al nido è invece consigliabile attendere la scomparsa dei microbi, cioè la negativizzazione della coprocoltura.
Ricordate inoltre che …
• la diarrea può durare per qualche giorno: non abbiate fretta a rimpinzare il bambino, ma
lasciate che sia lui a richiedere il cibo;
• se trovate dei filamenti di sangue rosso vivo nelle feci in più di due scariche, è raccomandato l’esame colturale delle feci (la coprocoltura), perché potrebbe essere in causa
qualche microbo batterico, particolarmente contagioso.
Scheda redatta da Leo Venturelli (ARP – Associazione per la Ricerca in Pediatria), Bergamo
Guida all’urgenza
Cari genitori,
vogliamo ricordarvi che durante il giorno è il PdF che si occupa del vostro bambino, in caso
di malattia. Fate quindi riferimento all’ambulatorio secondo le indicazioni di cui siete in
possesso.
• Se il bambino presenta un disturbo che vi preoccupa, quale febbre alta sopra i 39°C, che
non si abbassa con i farmaci, respiro difficoltoso, macchie sul corpo, mal di pancia insistente, contattate al più presto lo studio ed esponete il problema.
• Se il bambino sta male di notte (quando il Pediatra non è in servizio), e ritenete di non
poter attendere il giorno successivo, rivolgetevi al servizio di Continuità Assistenziale
(guardia medica).
Ricorrete al pronto soccorso ospedaliero solo per casi urgenti e gravi, non per situazioni che
possono essere risolte dal vostro Pediatra o dai medici della guardia medica. Per esempio, se
il bambino presenta improvvisa febbre alta durante la notte senza altri disturbi, potete iniziare a somministrargli un farmaco antifebbrile ed aspettare il mattino successivo, anche se
si deve attendere qualche ora: il vostro Pediatra è la persona più adatta e preparata a dare
i consigli utili per vostro figlio, perché lo conosce già.
Sappiate che il pronto soccorso non deve essere utilizzato alla stregua di un ambulatorio per
qualsiasi malattia: in tal modo i medici non sarebbero disponibili a fronteggiare le emergenze. Qui di seguito vengono segnalate le situazioni principali di vera emergenza, anche se
non si possono prevedere tutti gli stati acuti di malattia di un bambino; per qualsiasi dubbio, parlatene col vostro Pediatra.
APPENDICE
123
Quali sono in generale le condizioni che possono configurare la vera
emergenza?
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•
Incidenti in automobile o in bicicletta, cadute o altri impatti violenti.
Avvelenamenti.
Inalazione di sostanze tossiche.
Soffocamento.
Annegamento.
ferite da armi da fuoco.
Lesioni da scarica elettrica.
Morso di vipera.
Traumi ai denti permanenti o alla bocca o al viso.
Ferite o ustioni profonde o vaste.
Sanguinamento che non si arresta (come sangue dal naso, dall’ano, o da ferite).
Comportamento apparentemente inspiegabile, alterazione improvvisa del carattere o
pianto continuo e inconsolabile
Difficoltà respiratoria improvvisa o che peggiora nel tempo.
Colorito blu (cianosi) alle labbra o sulla pelle o colorito grigiastro.
Convulsioni o crisi di perdita di coscienza.
Stato di incoscienza.
Dolore intenso e in aumento nel tempo in bambino sofferente, nonostante la terapia
contro il dolore.
Vomito, alterazioni di coscienza, stato confusionale, mal di testa violento successivi a
trauma cranico.
Alterazioni della coscienza (incapacità a rispondere normalmente alle domande).
Ricordate:
• in caso di sospetta ingestione di sostanze, anche se il bambino non presenta sintomi,
mettetevi in comunicazione senza esitare col vostro Pediatra o col centro antiveleni o
col Pronto Soccorso dell’ospedale più vicino.
Chiamate direttamente il 118:
• in caso di incidente stradale (fratture sospette, lesioni sospette della colonna);
• in caso di condizioni gravi che prevedano il trasporto disteso e assistito del bambino.
Tenete sempre a portata di mano in casa i numeri telefonici di:
• PdF;
• centro anti-veleni;
• ospedale di riferimento;
• parenti o amici da contattare urgentemente.
Scheda redatta da Leo Venturelli (ARP - Associazione per la Ricerca in Pediatria), Bergamo
124
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
Schede per il triage telefonico
Febbre
Definizione
Si parla di febbre quando la temperatura corporea aumenta sopra i:
• 37-37,2°C se misurata ascellare;
• 37,5-38°C se misurata rettale o auricolare;
• 37,3-37,8°C se misurata in bocca.
Consigliare sempre i genitori a utilizzare un idoneo sistema di controllo mediante termometro, in quanto il tatto non garantisce una misurazione accurata della temperatura.
Sono possibili variazioni individuali (fino a 1 grado) di temperatura e anche variazioni durante la giornata (la temperatura corporea è più bassa al mattino e si eleva di 0,5 - 1 grado
verso sera, così come risulta maggiore di circa 1 grado dopo un pasto principale)
Lo sport, l’esercizio fisico, un bagno caldo, il clima caldo possono far salire la temperatura
sui 38-38,5°C. In questi casi riferite ai genitori di misurare nuovamente la febbre almeno
dopo un’ora.
La febbre, intesa come ascellare, dai 37,2 ai 38°C, è considerata febbricola: normalmente
non devono essere messi in allarme i genitori, a meno che la febbricola sia già presente al
mattino e sia persistente da 4 o più giorni.
La febbre propriamente detta è quella ascellare, superiore ai 38 °C: con questi valori si applica il protocollo sottostante.
Domande
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•
•
•
•
•
•
Quale è la più recente misurazione?
Come è stata misurata la febbre, rettale, ascellare? 1
Da quando è comparsa la febbre?
Ha avuto un andamento continuo o alternante?
Ci sono altre persone ammalate in famiglia?
Ci sono altri sintomi associati?
Vomito e /o diarrea.
Tosse, rinite, congiuntivite.
Dolore alla minzione
Dolori osteo-articolari da più di 48 ore.
Otalgia o pianto.
Visita immediata se …
•
•
•
•
•
•
•
Lattante < 3 mesi 2.
Convulsione in atto od immediatamente precedente.
Cefalea o vomito ingravescenti 3.
Stato tossico e scadute condizioni generali.
Dolori addominali in aumento.
Difficoltà alla respirazione, alla deglutizione e perdita di saliva 4.
Confusione, pianto inconsolabile, sonnolenza, ipotonia, rigidità al collo, pianto al tatto 5.
APPENDICE
125
Visita in giornata su appuntamento se …
• Bambino di età compresa fra i 3 e i 24 mesi con febbre > 38°C: se c’è assenza di sintomi, invitare i genitori a portare le urine in studio per eseguire l’esame chimico 6.
• Se febbre > 40°C a qualsiasi età, resistente ai comuni antipiretici 7.
• Se la febbre è ritornata dopo almeno 24 ore di scomparsa
• Se c’è dolore alla minzione.
• Se il bambino ha > 12 mesi e la febbre persiste da almeno 24-48 ore in assenza di sintomatologia di allarme o sistemica.
Trattamento domiciliare
• Ricordare ai genitori che la febbre è un meccanismo utile che favorisce la messa in circolo di anticorpi, per cui le cure farmacologiche devono essere riservate ai casi di bambino abbattuto e sofferente per la temperatura elevata.
• Non coprire eccessivamente il bambino: si impedisce la traspirazione e dunque la defervescenza.
• Non forzare l’alimentazione (è normale l’inappetenza se c’è febbre) ma importante è l’idratazione a piccoli sorsi e con liquidi zuccherati.
• Somministrare farmaci antipiretici solo se T > 38,5°C a dosi proporzionate al peso del
bambino, ripetibili ogni 4-6 ore, scegliendo la via di somministrazione più adeguata: in
linea di massima è preferibile la via orale, perché garantisce un assorbimento migliore e
regolare; solo se c’è vomito, è bene utilizzare le supposte. La dose giusta per os è corrispondente alla metà del peso del bambino espressa in ml (10 kg = 5 ml) per dose.
• L’applicazione di pezze bagnate o di borsa di ghiaccio sulla fronte serve solo a dare sollievo al piccolo.
• Non preoccuparsi se la febbre non scompare completamente con antipiretico: l’importante è riscontrare un calo della temperatura.
Richiamare in caso di …
• Peggioramento o persistenza della sintomatologia.
• Comparsa di sintomi specifici.
• Ansia e preoccupazione del genitore.
Note e commenti
1. Si preferisca l’utilizzo del termometro “classico” con colonnina di mercurio od eventualmente elettronico e rilevazione ascellare e/o rettale (quest’ultima da evitarsi se presenti forme infettive gastro-enteriche); la misurazione tramite termometro auricolare non è
molto attendibile, richiede almeno tre misurazioni; dà un valore simile a quello rettale.
2. Ricordare:
– se c’è stata una vaccinazione recente perché entro 2-6 ore, massimo 24 ore dall’iniezione, può comparire reazione febbrile secondaria;
– nel lattante c’è un alto rischio infettivo: i segni di sepsi e meningite possono essere
subdoli e nel 5-8% dei casi ci può essere batteriemia occulta;
– nel lattante c’è alto rischio di disidratazione (> perdite, < introiti, alterazione del
centro della termoregolazione).
126
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
3.
4.
5.
6.
Rischio di forme infettive a carico del Sistema nervoso.
Sospettare epiglottiti, ascessi retrofaringei o peritonsillari, polmoniti.
I sintomi neurologici indirizzano verso forme infettive del SNC, sepsi.
Far portare le urine raccolte con sacchetto non sterile in ambulatorio e leggere con la
striscia la reazione ai nitriti e ai globuli bianchi: se entrambe positive o positiva almeno quella ai globuli bianchi consigliare urinocoltura (se positiva intraprendere terapia
antibiotica mirata su antibiogramma). Se lo stix è negativo si può attuare una strategia
di attesa per 48-72 ore.
7. L’iperpiressia può essere spia di un’infezione batterica sistemica e causa di convulsioni
febbrili.
Bibliografia
1
2
3
4
5
Bonati M, Impicciatore P, Pandolfini C. La febbre e la tosse nel bambino. Roma: Il PensieroScientifico
1998.
Venturelli L, Caso G, Marengoni B. L’educazione alla salute in pediatria di famiglia. Torino: Utet 2000.
Parizzi F. Approccio razionale al bambino con febbre senza segni di infezione localizzata. Area Pediatrica
2001;9:47-51.
Brown JL. Pediatria al telefono. Milano: Mediserve 1996.
Schmitt B. Telephone advice. Philadelphia: Lippincott-Raven 1999.
Questa scheda è stata redatta da Leo Venturelli e Chiara Vimercati, Cl. Pediatrica, Università di Milano
Bicocca; è in uso presso lo studio di Pediatria di Gruppo di Bergamo.
Diarrea
Definizione
Si parla di diarrea quando c’è un aumento di frequenza delle evacuazioni e quando le feci
hanno una consistenza liquida; nel bambino grandetto si associa perdita di controllo dei
movimenti intestinali.
Diarrea modesta: feci semiformate, numero di scariche basso
Diarrea grave: feci francamente acquose/scariche numerose/segni di disidratazione
È solitamente causata da agenti virali: la preoccupazione principale nella diarrea è la disidratazione 1, che è obiettivo primario di cura.
Da non confondere per diarrea le scariche più frequenti, semiliquide e spesso verdastre di un
piccolo allattato al seno nelle prime settimane di vita 2.
Domande
•
•
•
•
•
•
Durata: quando è cominciata la diarrea?
Frequenza: quante scariche ha avuto oggi?
Consistenza: quanto sciolte o acquose sono le feci? C’è presenza di sangue?
Idratazione: ha bevuto o mangiato? Urina a intervalli regolari? Sembra prostrato?
Contatti: c’è qualcun altro in famiglia con diarrea?
Altri disturbi associati:
APPENDICE
127
•
•
•
•
Presenta o ha avuto vomito, quante volte?
Ha febbre, quanta?
Ha presentato diarrea in concomitanza ad assunzione di farmaci? 3
La madre (durante allattamento) sta assumendo the, caffè, coca cola, tè alle erbe, purganti, amoxicillina? 4
• È appena tornato da un viaggio in paesi tropicali? 5
Visita urgente se il bambino:
•
•
•
•
ha meno di 3 mesi;
sembra prostrato, debole, fiacco, letargico o non risponde agli stimoli 14;
ha la cute fredda e grigiastra 6;
è disidratato, ricercare segni:
– ultima urina > 8 ore se < 1 anno, > 12 ore se > 1 anno;
– bocca asciutta;
– pianto senza lacrime;
– più di 8 scariche acquose se < 1 anno.
• è presente anche vomito ripetuto (3 episodi);
• presenta dolore addominale intenso da almeno 2 ore 7;
• c’è sangue e muco nelle feci 8.
Visita in giornata se:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
diarrea > 3 gg.;
continua a perdere peso;
diarrea persistente leggera da più di 2 settimane 9;
feci striate di sangue;
muco o pus nelle feci 10;
si associa febbre da 3 gg. > 38°C 11;
non ha il controllo dell’alvo 12;
la diarrea è un problema ricorrente 13;
i genitori sono comunque preoccupati.
Richiamare se:
•
•
•
•
segni di disidratazione;
persistenza o peggioramento della sintomatogia dopo 48 ore dall’inizio;
compare vomito per più di 3 episodi/dì;
una diarrea lieve dura + di 2 settimane.
Consigli telefonici (trattamento domiciliare)
Premessa: “Suo figlio ha probabilmente un’infezione virale intestinale. Il principale obiettivo terapeutico è prevenire la disidratazione. Il bambino ha quindi bisogno di rimpiazzare i
liquidi persi con la diarrea. Non si aspetti comunque una brusca interruzione della diarrea”.
Consigli dietetici
In caso di diarrea lieve, con 3-4 scariche al dì:
128
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
• consigliare liquidi da bere a volontà: acqua, tè deteinato, bibite poco zuccherate, latte;
• non forzare l’assunzione di cibi, ma mantenere la solita alimentazione;
• congratularsi col genitore che ha già provveduto a questi provvedimenti.
In caso di diarrea frequente con feci liquide:
• continuare, senza forzare, l’allattamento materno (negli allattati al seno);
• proporre piccoli sorsi di soluzioni reidratanti orali (negli allattati al seno);
• sospendere l’alimentazione per 3-4 ore;
• somministrare a piccoli sorsi soluzioni reidratanti orali, possibilmente fredde, in proporzione alla quantità di liquidi persi con la diarrea (un bambino di 10 kg con numerose scariche dovrebbe assumere 1 litro nelle prime 4-6 ore e successivamente un altro litro nelle successive 18 ore);
• proporre, in caso di rifiuto delle soluzioni pronte, l’aggiunta di un’arancia spremuta e la
somministrazione fredda; nei bambini sopra i 2 anni anche acqua, tè deteinato, succo di
mela diluito, acqua di riso più un pizzico di sale possono andare bene, soprattutto se
contemporaneamente il bambino assume qualche cibo solido (tipo crackers, formaggio
parmigiano, cereali), che garantisce l’apporto di sali minerali;
• riprendere l’alimentazione solida dopo 4-6 ore, senza forzare, partendo da cibi leggeri,
facilmente digeribili (riso, patate, carne bollita, cereali, succo di mela, banana) e ritornare quanto prima alla solita alimentazione;
• rassicurare sul fatto che il bambino non deve perdere peso eccessivo e per questo può e
deve riprendere precocemente l’alimentazione, anche se la diarrea non si blocca;
• Il latte può essere sospeso temporaneamente solo se provoca coliche e scariche immediate.
Altri consigli
Contagiosità:
• prestare attenzione alla pulizia delle mani, dopo il contatto con il bambino ammalato;
• trasmettere indicazioni di igiene al figlio da mantenersi fino a guarigione clinica sia in
casa che a scuola.
Evoluzione:
• durata media della diarrea: 3-4 giorni, max una settimana; maggiore intensità in 2a giornata. Se si associa vomito, il trattamento del vomito ha la priorità: dare liquidi chiari in
piccole, frequenti quantità. Controllare possibilmente con una bilancia la perdita di peso.
Farmaci:
non è necessario, salvo casi selezionati, somministrare alcun farmaco, né fermenti lattici,
né antidiarroici, né antibiotici.
Eritema da pannolino:
• lavare la zona perianale dopo ogni scarica;
• proteggerla con un sottile strato di crema antiarrossamento, specie prima della notte;
• cambiare spesso il pannolino.
APPENDICE
129
Note e commenti
1. Stima della disidratazione mediante domande per telefono
GRADO DISIDRATAZIONE
LIEVE
MODERATA
GRAVE
Calo pond. in lattanti
Calo pond. in bambini
Status mentale
Sete
Mucose
Lacrime
Fontanella anteriore
Quantità di urine
5%
3-4%
Normale
Leggera
Normali
Presenti
Normale
Lievemente diminuita
10%
6-8%
Irritabile
Moderata
Asciutte
Diminuite
Normale/depressa
8 ore per lattanti
12 ore per bambini
15%
10%
Molto irritabile
Intensa
Molto asciutte
Assenti
Depressa
Molto diminuita o
Oliguria
2. Le scariche di un allattato al seno dovrebbero essere considerate normali, indipendentemente da come appaiono, tranne in presenza di muco o sangue o di cattivo odore in episodi ripetuti. Qui la frequenza delle scariche non è di grande aiuto nella diagnosi di diarrea. Infatti durante i primi 2-3 mesi di vita un bambino può avere fino ad una scarica dopo ogni pasto, Comunque se si presenta un brusco netto incremento del numero delle scariche e/o inappetenza e/o aspetto sofferente e/o febbre si può ragionevolmente pensare ad una diarrea.
3. L’amoxicillina non dovrebbe essere sospesa anche in caso di diarrea.
4. La caffeina contenuta nel tè, nella cola, nel caffè può essere responsabile di scariche
diarroiche nel lattante attraverso il passaggio nel latte; certi tè alle erbe contengono
senna con effetti lassativi, le sostanze attive dei purganti possono arrivare al bambino
attraverso il latte materno
5. Diarrea del viaggiatore: la maggior parte delle diarree dei viaggiatori è causata da cibi
contaminati o acque. Gli agenti microbici sono l’E.Coli, la Shighella o i parassiti. Utile
sottoporre a coprocoltura chiunque presenti diarrea e recenti viaggi in paesi stranieri o
recenti contatti con cibi crudi.
6. La condizione è suggestiva di shock ipovolemico: contattare il 118 immediatamente e
trasportare il bambino presso il P.S più vicino. Lo shock ipovolemico incorre in bambini
con grave disidratazione che rischiano la vita se non si interviene immediatamente. I
sintomi includono debolezza, estremità fredde, cute pallida/grigiastra e reflusso capillare marcatamente ritardato.
7. Pensare a appendicite pelvica; oppure a intussuscezione: oltre ai tradizionali crampi addominali, questi bambini hanno piccole quantità di diarrea ematica; la maggior parte di
essi sono < 2 anni di età.
8. Pensare a Shigella/Salmonella/Campylobacter/Escherichia Coli; anche la Sindrome emolitico-uremica presenta sintomi quali: diarrea muco-ematica, pallore ad insorgenza acuta, ematuria e talvolta porpora. Non c’è febbre, la maggior parte di questi bambini sono
< 3 anni. La causa principale è un E. Coli.
9. Diarrea batterica o da Giardiasi: la Giardia dovrebbe essere sospettata in tutte le diarree
prolungate. I bambini non hanno febbre e la diarrea solitamente non è ematica. Un antibiotico mirato è solitamente efficace, sulla base della coprocoltura o dell’esame parassitologico.
130
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
10. Possibile Enteritecolite batterica: chiunque con diarrea muco-ematica necessita di essere visitato. La causa + frequente è il Campylobacter. I bambini affetti sono solitamente
trattati con eritromicina se la diarrea è grave. Un’altra causa è la Shigella, trattata con
antibiotico-terapia al contrario dell’infezione da Salmonella visto che i chemioterapici
non sembrano abbreviare il decorso clinico della diarrea in tale infezione.
11. Diarrea batterica: può trattarsi di Sepsi da Salmonella; sintomo principale: feci muco
ematiche, febbre, estrema debolezza ed aspetto settico.
12. Grave colite da Shigella: può dare una forma fulminante che causa frequenti scariche
ematiche, perdita del controllo delle scariche stesse, crampi addominali, febbre e tossicità. Possibili complicazioni possono essere l’encefalopatia, perforazione colica, disidratazione, morte.
13. Pensare a malassorbimento, intolleranze, allergia: Intolleranza al lattosio molti soggetti normali non riescono ad assorbire il lattosio. Ciò porta a gonfiore addominale e scariche improvvise e gassose. I sintomi recedono completamente con dieta priva di latte.
Spesso il deficit di lattasi non si manifesta prima dei 4-5 anni. L’anamnesi familiare è
spesso positiva per sintomi simili.
Diarrea cronica aspecifica della 1a infanzia: questi bambini hanno 3-6 scariche al giorno
spesso immediatamente susseguenti ai pasti. Ciò non provoca impatto sulla crescita e
non c’è evidenza di malassorbimento. I sintomi incominciano circa attorno al primo anno di vita e si risolvono al 3°-4° anno dopo che il bambino è stato educato alla toilette. La causa sembra essere una alterata motilità intestinale e,forse, una scarsa assunzione di grassi. I sintomi diminuiscono se si aumentano le fibre nella dieta e si riducono i
succhi di frutta.
14. Segni di disidratazione grave
Bibliografia
1
2
3
4
5
Bartolozzi G, Guglielmi M. Pediatria. Milano: Masson 1998.
Eisenberg A, Murkoff H, Hathaway S. What to expect the toddler years. New York: Workman Publ 1994.
Brown J. Pediatria al telefono. Milano: Mediserve 1996.
Schmitt BD. Pediatric telephone advice. Philadelphia: Lippincott-Raven 1999.
Venturelli L, Caso G, Marengoni B. La grande enciclopedia del bambino. Milano: Sfera 2001.
Scheda redatta da Leo Venturelli, Pediatra, Docente del Corso di Formazione in Medicina Generale, e Sergio Piatti (medico del Corso di Formaz. in Med.Gen.); questa scheda è in uso presso lo studio della Pediatria di Gruppo di Bergamo.
Tosse
Definizione
La tosse è il suono prodotto da un riflesso fisiologico che serve a espellere aria dai polmoni in modo acuto e violento per liberare le vie aeree da sostanze estranee inalate o da secrezioni o essudati provenienti dalle vie respiratorie. La tosse può essere secca e a colpi o
catarrale e umida; un attacco di tosse può durare anche per 5 minuti di seguito; la tosse può
insorgere acutamente o essere un’esacerbazione di una situazione cronica.
APPENDICE
131
Domande
Informazioni di base:
• nome, età, sesso;
• malattie croniche;
• farmaci attuali, terapie o vaccinazioni recenti;
• da quanto tempo è presente la tosse?
• è presente durante il giorno o solo durante la notte e al risveglio?
• è sciolta o secca oppure abbaiante?
Altri sintomi associati:
• febbre (quanto è alta, da quanto tempo è presente?);
• c’è prurito agli occhi e al naso, c’è familiarità per allergia?
• il bambino è raffreddato, ha mal di gola o catarro?
• se c’è catarro nasale è chiaro o giallo-verde persistente?
• ha mal d’orecchio?
Difficoltà respiratoria
• fa fatica a inspirare o espirare?
• presenta fischi o sibili nel respirare?
Espettorato (bambino di età > 12 anni):
• quando il bambino espettora del catarro dopo la tosse questo è verde o giallastro come
il pus?
Aspetto generale:
• il bambino è così affaticato da non riuscire a svolgere le normali attività?
• è presente cianosi?
Visita urgente se …
• bambino di età < 3 mesi con respiro frequente 1;
• presenta sibili o tosse continua (ogni 5-10 minuti) 2;
• il sibilo e la difficoltà di respirazione (rientramenti) durano > 30 minuti senza risposta
ai broncodilatatori 3;
• è presente cianosi;
• temperatura > 40°C 4;
• la tosse si associa a dolore intenso al torace 5;
Visita in giornata su appuntamento se …
• tosse + febbre (T > 38,5°C) da 24 ore: nell’attesa garantire adeguato apporto di liquidi,
tenere il bambino vestito con indumenti leggeri, somministrare paracetamolo;
• tosse persistente tutto il giorno che interferisce con le normali attività (impedisce il riposo, causa vomito, il bambino non va a scuola);
• tosse secca, con stridore;
• tosse con modesta o media difficoltà respiratoria;
• sibili persistenti per 24 ore con piccole difficoltà nella respirazione, nonostante corretta terapia antiasmatica 6;
• bambino di età < 12 mesi con tosse frequente;
• bambino con sintomi da più di 10 giorni 7;
• ansia o preoccupazione dei genitori;
132
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
Trattamento domiciliare
• Decongestionare il naso (se sintomatologia a carico delle alte vie respiratorie) con soluzione fisiologica, mediante lavaggi, gocce, spray, gel 8.
• Usare vaporizzatori o fare inalazioni di vapore acqueo se la tosse è associata a difficoltà
in inspirazione (tossi secche, abbaianti).
• Sedativi della tosse in bambini sopra l’anno solo se questa impedisce il sonno (destrometorfano 0,5 mg/kg/dose ogni 4-6 ore; controindicati nell’asma).
• Broncodilatatori nei bambini con sibili persistenti, se viene riferito broncospasmo da genitori già abituati all’asma e istruiti sulle idonee terapie 9.
• Sollevare l’estremità del materasso posta al di sotto della testa.
• Evitare di fumare in presenza dei bambini o negli ambienti in cui questi soggiornano.
• Umidificare l’ambiente, se è secco (evitare di farlo se il bambino è allergico agli acari) 10.
Richiamare in caso di …
• persistenza o peggioramento della sintomatologia;
• comparsa di sintomi specifici;
• se la sintomatologia determina ansia.
Note e commenti
1. In un bambino di pochi mesi con tosse persistente:
sospettare polmonite, bronchiolite; pensare, anche se rare, a cardiopatie congenite
(malformazione dei vasi sanguigni, anelli vascolari, che comprimono bronchi o trachea);
prestare particolare attenzione a bambini con broncodisplasia congenita;
2. Può trattarsi di tracheiti, crisi asmatiche, laringiti sotto o ipoglottiche, di pertosse in
bambino non vaccinato, di inalazione di corpo estraneo.
3. La persistenza dei disturbi deve essere valutata per il sospetto di terapia eseguita male,
per grave crisi d’asma, per sottostante processo infettivo.
4. Sospettare broncopneumopatia acuta, epiglottite.
5. Sospettare broncopolmonite basale o pleurite.
6. La tosse ricorrente, soprattutto in posizione supina, di notte o dopo il pasto, con respiro affannoso, soffocamento, apnea, laringospasmo e broncospasmo, può far sospettare
un reflusso gastroesofageo.
7. Normalmente una patologia respiratoria virale dura 7-10 giorni; per tossi più prolungate
sospettare sinusite, pertosse, allergia, corpo estraneo, fumo di tabacco nell’ambiente.
8. L’acqua è il più importante ed economico mucolitico esistente in natura; non si ritiene
necessario ricorrere di routine alla prescrizione di sciroppi o supposte o fiale espettoranti, mucoregolatrici.
9. L’autogestione della famiglia del bambino con asma cronico o ricorrente prevede la possibilità, anzi la necessità che i genitori intervengano con appositi farmaci (previamente
indicati dal curante) sul bambino ai primi segni dell’attacco asmatico, anche senza consultare il Pediatra, che sarà avvisato successivamente. Se la crisi persiste è necessario
che il bambino venga valutato dal medico.
10. L’ambiente umido favorisce la crescita degli acari e la loro proliferazione. L’umidità relativa ottimale rimane tra il 40 e il 65%.
APPENDICE
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Bibliografia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dershewitz RA. Pratica pediatrica ambulatoriale. Napoli-Milano: Mediserve 1997.
Green M. La diagnostica differenziale in pediatria, 1994.
Berman S. Decidere in pediatria, 1991.
Schmitt BD, Baker RC. Pediatric telephone advice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 1999.
Brown J. Pediatria al telefono. Roma: Verduci 1996.
Tunnessen WJr. Segni e sintomi in pediatria, 1997.
Loftus B. Pediatria: linee guida per la gestione del paziente, 1996.
Bonati M, Impicciatore P, Pandolfin C. La febbre e la tosse nel bambino. Roma: Il Pensiero Scientifico
1998.
Hoekelman RA. Pediatria, 1993.
Barkin RM. Diagnosi pediatrica per problemi. Roma: Il Pensiero Scientifico 1991.
Questa scheda è stata redatta da: Leo Venturelli, Mariateresa Villa, Cl. Pediatrica, Università
di Milano-Bicocca; è in uso presso lo studio di Pediatria di Gruppo di Bergamo
Il Mal di Gola
Definizione
È l’infiammazione del faringe, che si manifesta con dolore e disturbi alla deglutizione, talvolta anche con febbre. In bambini piccoli che non sanno ancora esprimersi, il mal di gola
si manifesta come rifliuto parziale o totale all’alimentazione. L’affezione è causata prevalentemente da virus, ma anche da batteri (lo Streptococco).
Domande:
•
•
•
•
nome, età, peso;
paziente cronico? Terapia di fondo?
da quando è presente il mal di gola?
quanto è doloroso?
– Dolore intenso: il bambino piange nel deglutire
– Dolore moderato: il bambino evita solo alcuni cibi solidi
– Dolore modesto, lieve: il bambino assume di tutto
• Ha avuto contatti con una persona con stesso disturbo? 1
• Altri disturbi?
– Raffreddore, tosse, voce roca.
– Febbre, quanta e da quanto tempo.
– Pus sulle tonsille.
• Terapie eseguite e con che risultato?
Visita immediata se:
• difficoltà notevole a deglutire, bava alla bocca 2;
• difficoltà a respirare anche dopo aver pulito il naso 3;
• difficoltà a respirare e dolore in bambino > 4 anni che ammette di aver inalato/ingerito
un corpo estraneo 4;
134
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA
• incapacità ad aprire totalmente la bocca 5;
• dolore acuto, insopportabile 6.
Visita programmata in giornata se:
• dolore da più di 24-36 ore senza altri disturbi da raffreddamento come rinite, tosse, naso gocciolante 7;
• genitori ansiosi o preoccupati 8.
Consigli:
• spiegare il decorso benigno del disturbo: durata media 3-4 giorni 9;
• per togliere il dolore in gola 10:
– dopo l’ anno: liquidi freschi o succo di mela;
– dopo i 4 anni: gelato, ghiacciolo;
– dopo i 6 anni: gargarismi con liquidi tiepidi e bicarbonato;
– farmaci: paracetamolo o ibuprofene;
• consigli alimentari: cibi leggeri, frullati, yogurt, frappè, gelato;
• riammissione scolastica quando il disturbo è sparito.
Richiamare in caso di:
•
•
•
•
dolore importante, persistente, isolato > 24 ore;
dolore + febbre > 3 giorni;
dolore leggero > 3 giorni;
peggioramento del sintomo.
Considerazioni o commenti
1. Chiedere se il contatto è affetto da tonsillite streptococcica.
2. Pensare a:
– ascesso retrofaringeo: in b.ni sotto i 3 anni, caratterizzato da iperestensione e rigidità del collo, febbre persistente; può essere secondario a lesione al cavo orale da
oggetti appuntiti, con successiva infezione;
– ascesso peritonsillare: più facile nell’adolescente, caratterizzato dall’essere monolaterale e dare faringodinia, tirage, febbre elevata persistente.
3. Cause:
– ipertrofia notevole delle tonsille: in questo caso c’è una difficoltà meccanica al passaggio dell’aria; spesso la voce del bambino diventa nasale, monocorde, da “patata
in bocca”;
– epiglottite: sospettarla in bambini con dolore grave alla gola, scialorrea, stridore respiratorio e febbre elevata (patologia peraltro in forte riduzione grazie alla vaccinazione anti Haemophilus B).
– ascesso retrofaringeo.
4. Corpi estranei nell’esofago cervicale (in bambini con bava alla bocca o difficoltà respiratorie che riferiscono alla gola):
– se < 3 anni il bambino non riferisce il problema;
– se > 3 anni: cause + comuni sono lische di pesce e ossa di pollo.
APPENDICE
135
5. Ascesso peritonsillare: l’infezione e l’edema interessano anche i muscoli e i legamenti paracondiloidei; il croup difterico è raro nelle popolazioni immunizzate.
6. Può essere in relazione ad uno stato di compromissione generale.
7. Altamente probabile: infezione da Streptococco β emolitico di gruppo A e causa del 1020% delle faringo-tonsilliti con sintomi classici, faringodinia e ipertrofia linfonodale satellite con eventuale cefalea e addominalgia associati, senza sintomi delle alte/basse vie
respiratorie. L’età più a rischio è tra i 5 e i 12 anni (età scolare).
8. Non sarebbe di per sé comunque necessaria la visita, ma il disagio della famiglia deve
sempre essere considerato un parametro che necessita il contatto medico diretto, se non
c’è stata sufficiente tranquillizzazione per telefono.
9. Rammentare ai genitori di non lasciarsi convincere a intraprendere cure antibiotiche con
farmaci avuti da parenti o conoscenti: l’automedicazione di antibiotici non è consentita.
10. N.B.: I disinfettanti orali in spray o in tavolette hanno un’azione spesso sovrapponibile
alle bevande fredde o al ghiacciolo.
Bibliografia
1
2
3
4
5
6
Dershewitz RA. Pratica pediatrica ambulatoriale, 1997.
Green M. La diagnostica differenziale in pediatria, 1994.
Schmitt B. Telephone advice, 1999.
Brown J. Pediatria al telefono, 1996.
Tunnessen WJr. Segni e sintomi in pediatria, 1997.
Venturelli L, Caso G, Marangoni B. La Grande enciclopedia del bambino. Roma: Sfera 2001.
Questa scheda è stata redatta da Leo Venturelli, docente del corso di Formazione in Medicina Generale e
da Sergio Piatti, medico, Corso Biennale di Formazione in Medicina Generale. La scheda è in uso presso
lo studio della Pediatria di Gruppo di Bergamo
IPV
Antipolio
Influenza ****
MCC
PVC
M P R******
DTPa *********
5-6 anni
Varicella ********
13° anno
dTPa *********
14-15 anni
*
= L’epoca vaccinale è sempre riferita alll’inizio del periodo scelto: esame 3° mese significa dal 61° giorno, ** = Per i nati da madri HBV positive. *** = I vaccini per pneumococco e meningococco sono quelli coniugati. Il vaccino polisaccaridico per pneumococco è utile come rinforzo protettivo dopo il 3° anno oppure se si inizia tardivamente dopo il 5°. **** = Il vaccino antinfluenzale può essere somministrato a partire dai 6 mesi di vita. Dopo i 12 anni è sufficiente una sola dose. Prima dei 12 anni sono
necessarie, in caso di prima somministrazione, 2 dosi (metà dose tra 6 e 36 mesi) a distanza di 4 settimane l’una dall’altra. Si consiglia il vaccino a sub unità o split. *****
= Sono in corso studi sulla effettiva necessità della terza dose (al 7° mese) del pneumococco. ****** = La seconda dose del morbillo non è un richiamo ma serve a recuperare“ i non responder ”. ******* = La vaccinazione contro l’epatite A si può iniziare dal 6° mese. ******** = Per la varicella si usa il virus vivo attenuato. Dopo il 13° anno(13 anni e 1 giorno) per la varicella sono necessarie due dosi a distanza di 4-8 settimane. ********* = Pa sta ad indicare il tipo di vaccino antipertossico acellulare DTPa sta ad indicare la dose pediatrica, mentre dTPa quella adulti.
Influenza ****
Varicella ********
MCC***
PVC
PVC*****
PVC
IPV
3° anno
PCV***
15° mese
In zone di focolaio epidemico a partire dal 7° mese (181° giorno)
14° mese
Epatite A *******
Hib
Hib
Hib
Epatite B
Hib
epatite B
IPV
DTPa *********
13° mese
MPR
Epatite B**
7° mese
MPR
Epatite B
Epatite B
DTPa *********
DTPa *********
DTP
IPV
5° mese
Nascita
3° mese*
Vaccino
CALENDARIO FIMP VACCINAZIONI
Riportiamo in quest’ultima pagina il calendario FIMP delle vaccinazioni, realizzato nel 2003 da un gruppo di lavoro formato da Pediatri di Famiglia coordinato da Giampietro Chiamenti. L’ottica è quella della prevenzione sul singolo paziente che, come possiamo notare, non si discosta molto da quella di chi si
occupa di fare prevenzione sulla comunità (vedi calendario ministeriale).
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MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA