Clinica Ostetrica e Ginecologica: lezione 7
Alloimmunizzazione eritrocitaria
materna
Gianluigi Pilu
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Prof. Gianluigi Pilu
Università di Bologna
Terminologia
• Alloimmunizzazione eritrocitaria materna
• Immunizzazione Rh
• Anche alloimmunizzazione e (imprecisamente)
isoimmunizzazione Rh
• Eritroblastosi fetale
• Malattia Emolitica Neonatale
Prof. Gianluigi Pilu
Università di Bologna
INCOMPATIBILITA’ MATERNO -FETALE
antigeni eritrociti fetali trasmessi dal padre
e diversi dalla madre
Passaggio di eritrociti fetali nell’organismo materno
IMMUNIZZAZIONE MATERNO –FETALE
Produzione materna di anticorpi antieritrocitari fetali
MALATTIA EMOLITICA NEONATALE (MEN)
Emolisi fetale
Anemia
Iperbilirubinemia
Antigeni responsabili di
alloimmunizzazione
Rischio di MEN
Sistema ematico
Antigeni eritrocitari
Alto
Rh
Kell
D, c, E
K
Basso
Rh
Kell
Msa
Duffy
E, C, Ce, cE
Kpa, Kpb
S
Fya
Molto basso
MSa
Duffy
Kidd
M,N, SU
Fyb
Jka,Jkb
Macacus Rhesus
Antigene Rh (D)
Proteina pm 28-32 kd
Negatività antigene Rh (d)
Etnia
Caucasica (maggior parte)
15
Basca
35%
Asiatici
< 1%
Afroamericani
6%
Cause della immunizzazione
• Pregresse gravidanze con feti incompatibili
• Gravidanze a termine
• Aborti spontanei e procurati
Trasfusioni di sangue incompatibile
Teoria della nonna
Immunizzazione da pregresse
gravidanze
Madre –
feto +
Trasfusione al Immunizparto
zazione
Eritroblastosi
2° gravidanza
La risposta immunologica
materna
• Nella maggior parte dei casi la immunizzazione è
causata dal passaggio di 0.1 ml di sangue fetale
• La probabilità di immunizzazione è influenzata dalla
compatibilità materno-fetale per il gruppo ABO
• La risposta immunologica primaria è in genere
debole e di IgM che non attraversano la placenta (la
prima gravidanza non è a rischio)
• Una seconda esposizione genera una risposta
anamnestica in genere rapida ed esclusivamente di
IgG
Idrope feto-placentare da anemia
emolitica
Fisiopatologia della malattia
emolitica fetale
Anemia
eritropoiesi
extramidollare
Ipoalbuminemia
Diminuito
trasporto di O2
Epatomegalia
IDROPE
Insufficienza
cardiaca
Malattia Emolitica Neonatale (MEN):
iperbilirubinemia
All’inzio: letargia
In seguito: ipertonia, crisi di apnea
Kernittero: paralisi cerebraleparalisi cerebrale coreoatetosica,
ritardo mentale, letargia, ipotonia (es.: paresi dello sguardo) e
spasmi.
Numeri da ricordare
• Il 15% delle pazienti è Rh-, e la maggior parte
ha partner Rh+, con una probabilità di avere
figli Rh variabili ma nell’ordine del 75% circa
• Dopo il parto di un neonato Rh – la madre ha
una probabilità di immunizzarsi nell’ordine
del 15%
• Allo stato attuale, grave MEN nell’ordine di
1:1000 nati
Prevenzione
MEN
Trattamento
gravidanze con
alloimmunizzazione
Prevenzione
alloimmunizzazione
Prevenzione immunizzazione
Rh
• Gruppo sanguigno, fattore Rh e test di Coombs
indiretto all’inizio di ogni gravidanza
• test di Coombs ogni mese nelle gravide Rh
negative
• Immunoprofilassi anti-D al momento del parto
di un feto Rh+ e in tutte le occasioni di
potenziale trasfusione feto-materna (previo
consenso informato)
• Immunoprofilassi anti-D a 28 settimane
• Nessuna possibilità di profilassi per antigeni
diversi dal D
Immunoprofilassi anti-D
• IgG anti-D ottenute dal sangue di donatori
immunizzati
• Dosi variabili tra 100 e 300 mcg
• Alcuni propongono di usare la dose minore
(100 mcg) e di valutare l’entità della
emorragia feto-materna; se > 4 ml si
somministra una dose maggiore
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Rischio di immunizzazione Rh
• Dopo il parto di un bambino Rh positivo 15%
• Dopo immunoprofilassi al momento del parto
1%
• Dopo immunoprofilassi a 28 settimane e al
parto 0,2%
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Altre condizioni predisponenti all’
immunizzazione che richiedono
immunoprofilassi anti-D
• Aborto
• Metrorragia
• Procedure invasive di diagnosi prenatale (CVS
soprattutto)
• Manovre ostetriche (versione di feti podalici)
Trattamento delle gravide con
alloimmunizzazione Rh
• Inquadramento del livello di rischio:
• Storia ostetrica
• Quantificazione degli anticorpi circolanti (titolo
anticorpale)
• Controlli ecografici per identificare la presenza di
anemia
• Se il rischio di anemia è elevato:
• Anticipazione del parto
• Trasfusioni fetali
Ecografia per la diagnosi di
anemia fetale
• Il dosaggio della bilirubina amniotica ottenuta
mediante amniocentesi, a lungo impiegato
per la valutazione delle condizioni fetali, è
stato sostituito di recente dall’ecografia
• Ricerca di segni iniziali di idrope
• In presenza di anemia severa la velocità di
circolo aumenta; la misurazione con Doppler
pulsato della velocità del flusso ematico nei
vasi fetali correla con la anemia fetale
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Doppler arteria cerebrale
media (ACM)
Predizione anemia fetale con Doppler
della arteria cerebrale media fetale
Mari G: N Engl J Med 342:9, 2000
1,5 MoM
1,2 MoM
Velocità ACM
Anemia grave
Anemia lieve/moderata
settimane
Trattamento delle gravidanze
con alloimmunizzazione
Titolo anticorpale
< 1:16
> 1:16
Ripetizione dopo 2
settimane
Ecografia
Non anemia
Anemia
Ecografia dopo
1-2 settimane
< 34 sett
trasfusione
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> 34 sett
parto
Trasfusione fetale
intravascolare
Alloimmunizzazione
antieritrocitaria materna
• Gruppo, Rh e test di Coombs in tutte le
pazienti all’inizio della gravidanza
• Test di Coombs ogni mese nelle donne Rhcon partener Rh+
• Immunoprofilassi anti-D al parto e forse a 28
settimane
• Riferimento delle gravidanze con
alloimmunizzazione in centri di riferimento
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Incompatibilità ABO
• Non e’ causa di idrope fetale
• Alla nascita i feti presentano, nella più grave
delle situazioni, una anemia lieve o moderata
• Il 25- 30% dei neonati di madri con incompatibiltà
ABO presentano Coombs diretto positivo, ma
solo una piccola % presenta segni di malattia
emolitica
• Il management dell’incompatibilità ABO è un
problema pediatrico