“Il modello del Day Service e
l’erogazione dei PAC nel Lazio”
Presentazione a integrazione e a supporto della lettura del testo
LAZIOSANITÀ - ASP
• Premessa
• Descrizione del Day Service
• L’attivazione dei PAC nel Lazio
• Implementazione del Day Service nel Lazio
SVILUPPI IN CAMPO MEDICO
Motivazioni
economiche
Motivazioni di
Sanità Pubblica
TRASFERIMENTO DELL’EROGAZIONE
DI PRESTAZIONI SANITARIE:
RICOVERO
ORDINARIO
DAY HOSPITAL
ASSISTENZA
AMBULATORIALE
APPROPRIATEZZA CLINICA ED ORGANIZZATIVA
NORMATIVA DI RIFERIMENTO
• DPCM 29.11.01 “Definizione dei livelli essenziali di assistenza LEA”
Per alcune prestazioni vanno identificate modalità più appropriate di
erogazione, individuando un diverso setting assistenziale con
identico beneficio per il paziente e minore impiego di risorse. Si
prevede di
ricondurre alcune prestazioni dal regime di ricovero
ordinario a quello diurno nonché da quest’ultimo al regime
ambulatoriale.
• Patto per la Salute del 3 dicembre 2009 (art. 6 comma 5)
Le Regioni assicurano l‘erogazione di prestazioni già rese in regime
di ricovero ordinario, anche in regime di ricovero diurno e in regime
ambulatoriale.
INTENSITÀ
MULTIDISCIPLINARIETÀ
INTEGRAZIONE
COLLOCAZIONE DEL DAY SERVICE
NELL’AMBITO DELL’OFFERTA ASSISTENZIALE
RICOVERO
ORDINARIO
Assistenza ad alta intensità:
Monitoraggio continuo medico-infermieristico,
immediato accesso a prestazioni integrate in
percorso diagnostico-terapeutico
DAY
HOSPITAL
Assistenza a media intensità:
Monitoraggio prolungato medico-infermieristico,
accessi programmabili a prestazioni integrate
TICKET
DAY SERVICE
ASSISTENZA
AMBULATORIALE
in percorso diagnostico-terapeutico
Assistenza a bassa intensità:
Monitoraggio medico-infermieristico non
prolungato o assente, accesso programmabile
ad una prestazione singola
TRASFERIMENTO DEI DH INAPPROPRIATI:
Quota di ricoveri in DH medico
Quota di ricoveri in DH (soprattutto
(soprattutto diagnostici) con
per patologie croniche stabili)
necessità di percorso ma in cui
erogati per facilitare
non servono allettamento,
l’accessibilità, senza necessità di
assistenza medico-infermieristica,
multidisciplinarietà e integrazione,
sorveglianza per più ore nel corso
né sorveglianza medico-
della giornata
infermieristica prolungata
DAY SERVICE
AMBULATORIO
IL DAY SERVICE
Modello assistenziale ambulatoriale finalizzato alla gestione
di problemi clinici complessi che richiedono competenze
multispecialistiche integrate e non necessitano di
sorveglianza medico-infermieristica prolungata.
Si realizza tramite l’erogazione di Pacchetti Ambulatoriali
Complessi (PAC) in un numero contenuto di accessi.
Rispetto all’ambulatorio tradizionale, prevede la presa in
carico del paziente, da parte di un medico referente, che
pianifica, coordina il percorso assistenziale e gestisce la
documentazione clinica e la relazione finale.
Strumenti operativi
Regione Lazio
APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA
STRUMENTI OPERATIVI - REGIONE LAZIO
RICOVERI
ORDINARI
DAY HOSPITAL
AMBULATORIO
Soglie di ammissibilità ricoveri ordinari
Controlli analitici di appropriatezza
Qualificazione DH medico
Introduzione Day Service
Revisione Nomenclatore Tariffario
RICOVERI
ORDINARI
DAY
HOSPITAL
AMBULATORIO
NORMATIVA DI RIFERIMENTO NEL LAZIO
DGR n. 731 del 4 agosto 2005
“Ripartizione nei livelli di assistenza del fondo sanitario
regionale 2005. Finanziamento del livello assistenziale
ospedaliero per l’anno e definizione del sistema di
remunerazione delle prestazioni ospedaliere dei soggetti
erogatori pubblici e privati per l’anno 2005. Finanziamento e
definizione del sistema di remunerazione delle prestazioni
di assistenza specialistica ambulatoriale e delle attività di
assistenza riabilitativa territoriale”
DGR n. 731 del 4 agosto 2005
Obiettivi:
riduzione del tasso di ospedalizzazione
Strumenti:
sistema di remunerazione delle prestazioni
All. 1 - Sistema di remunerazione delle prestazioni in ricovero
per acuti per l’anno 2005
4. garanzia delle prestazioni ad elevata complessità,
appropriatezza
generica
nei
ricoveri,
deospedalizzazione verso regimi assistenziali più ‘leggeri’ e
meno costosi per la struttura che li eroga (day hospital,
day surgery e day service)
DGR n. 731 del 4 agosto 2005
All. 5 - Misure per promuovere l’appropriatezza organizzativa
dell’attività ospedaliera
Per il 2005, si individua quale obiettivo prioritario il
trasferimento delle attività inappropriate verso regimi che
consentono una maggiore efficienza nell’uso delle risorse,
quindi, dal ricovero ordinario verso il day hospital e da questo
verso l’ambulatorio.
Il trasferimento di attività rappresenta una misura essenziale,
da mettere in atto, al fine di soddisfare la domanda di
prestazioni sanitarie e, al contempo, contenere il tasso di
ospedalizzazione.
DGR n. 731 del 4 agosto 2005
All. 5 Le misure riguardano tre aspetti:
1) soglie regionali per prestazioni ospedaliere in ricovero
ordinario a rischio di inappropriatezza;
2) nuova regolamentazione dell’attività di Day Hospital medico;
3) qualificazione dell’attività ambulatoriale e istituzione del Day
Service
3.1 Introduzione nel Nomenclatore Tariffario ambulatoriale di
Accorpamenti di Prestazioni Ambulatoriali (APA)
3.2 Introduzione nel Nomenclatore Tariffario ambulatoriale di
nuove prestazioni
3.3
DEFINIZIONE
E
CRITERI
GENERALI
L’ORGANIZZAZIONE DEL DAY SERVICE
PER
DGR n. 731 del 4 agosto 2005
All. 5 3.3 DEFINIZIONE E CRITERI GENERALI PER L’ORGANIZZAZIONE
DEL DAY SERVICE
1. modalità assistenziale ambulatoriale rivolta al trattamento, in
alternativa al ricovero ordinario e in day hospital, di pazienti
che presentano problemi sanitari complessi e di norma non
necessitano
di
sorveglianza
medico-infermieristica
prolungata.
2. il Day Service prevede la presa in carico del paziente, da
parte di un medico referente, che consiste nella
pianificazione e nel coordinamento del processo
assistenziale, nella gestione della documentazione clinica e
nella stesura della relazione clinica riassuntiva finale.
All. 5 -
DGR n. 731 del 4 agosto 2005
3. Nel Day Service vengono erogati i Pacchetti Ambulatoriali
Complessi (PAC):
insieme di prestazioni multidisciplinari ed integrate alla
gestione dello stesso problema sanitario complesso,
diagnostico e/o terapeutico, da erogarsi in un arco temporale
ristretto; si conclude con la stesura della relazione clinica
riassuntiva finale.
Le prestazioni di PAC sono comprese tra quelle del
Nomenclatore tariffario ambulatoriale e per entrare a far
parte di un PAC devono essere previste in una lista
predefinita specifica per ogni PAC.
DGR n. 731 del 4 agosto 2005
All. 5 4. Il PAC deve essere erogato, concentrando gli appuntamenti
in maniera da prevedere per il paziente il minor numero di
accessi necessario all’effettuazione delle prestazioni che
compongono il PAC. Quando non altrimenti specificato nella
definizione del singolo PAC, il tempo massimo che può
intercorrere tra l’apertura e la consegna della relazione
clinica riassuntiva finale non può essere superiore ad un
mese.
DGR n. 143 del 22 marzo 2006
“Ripartizione nei livelli di assistenza del fondo sanitario
regionale 2006. Finanziamento del livello assistenziale
ospedaliero e definizione del sistema di remunerazione
delle prestazioni ospedaliere dei soggetti erogatori
pubblici e privati per l’anno 2006. Finanziamento e
definizione
del
sistema
di
remunerazione
delle
prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale e
delle attività di assistenza riabilitativa territoriale”
DGR n. 143 del 22 marzo 2006
Considerato che, nell’ambito dell’indirizzo strategico
programmatico di potenziare i servizi territoriali e le forme di
assistenza alternative al ricovero e di riqualificare
l’assistenza ospedaliera, appare necessario individuare,
quale azione prioritaria nel SSR (all. 4);
1. il trasferimento di attività inappropriate verso i regimi che
consentono una maggiore efficienza nell’uso delle risorse,
quindi, dal ricovero ordinario verso il DH e da questo verso
l’ambulatorio;
2. il potenziamento e la qualificazione dell’assistenza
ambulatoriale, attivando ed organizzando con adeguata
dotazione di risorse la modalità ambulatoriale del Day
Service nella quale dovrà confluire parte consistente
dell’assistenza attualmente erogata in day hospital
DGR n. 143 del 22 marzo 2006
Le misure previste per l’anno 2006 riguardano:
1. le soglie regionali per le prestazioni ospedaliere in
ricovero ordinario a rischio di inappropriatezza;
2. l’attività di Day Hospital medico;
3. l’attività ambulatoriale.
DGR 731/2005
DGR 143/2006
DGR 922/2006
DGR 538/2007
DGR 114/2008
DCA 1/2010
INTRODUZIONE DEI PAC NEL LAZIO
60 PAC
STRUTTURE CHE ATTIVANO IL DAY SERVICE
1. Strutture ospedaliere pubbliche
2. Strutture equiparate
3. Strutture private provvisoriamente accreditate
per i PAC per i quali già effettuino ricoveri ordinari e/o day
hospital e risultino autorizzate e provvisoriamente accreditate
almeno in una delle branche di riferimento del PAC.
Le strutture ospedaliere che già effettuano attività di ricovero,
ma non siano autorizzate ed accreditate per le attività
ambulatoriali nelle discipline di riferimento, possono richiedere
l’autorizzazione e l’accreditamento alla Regione.
Soggetti coinvolti nel Day Service
MODALITÀ DI ATTIVAZIONE
DGR n. 731/05 - All. 5, punto 3.3
La proposta di attivazione di PAC viene effettuata, utilizzando il ricettario
regionale, da parte del MMG, del PLS, del medico specialista territoriale od
ospedaliero, che richiede ‘visita specialistica per PAC xxxx’.
Il medico referente valuta la proposta e, sulla base degli specifici protocolli
diagnostico-terapeutici, decide sull’attivazione del PAC ed, in caso di
accoglimento della proposta, prescrive, utilizzando il ricettario regionale, le singole
prestazioni componenti il PAC specificando il PAC di riferimento.
MdB o Specialista
Prescrizione SSR
VISITA PER PAC
Struttura erogante
Privata
Prescrizioni SSR
per le prestazioni
ambulatoriali
necessarie nel
percorso del PAC
Erogazione
PAC
Flussi
informativi
Struttura erogante
Pubblica
Day Service: ELEMENTI ORGANIZZATIVI
DGR n. 731/05 - All. 5, punto 3.3
6. La documentazione clinica del Day service è composta da:
- ricetta di prescrizione
- dati anagrafici del paziente compreso CF
- inquadramento del problema che ha determinato l’attivazione del PAC,
con indicazione della diagnosi o sospetto diagnostico e di eventuali
esami già eseguiti in altra modalità assistenziale
- programmazione delle prestazioni diagnostico-terapeutiche del PAC
- copia dei referti relativi alle prestazioni che hanno costituito il PAC
- relazione clinica riassuntiva finale (conclusiva del PAC)
7. La suddetta documentazione deve essere predisposta per ogni
singolo PAC a cura dell’équipe del Day Service ed archiviata, anche
soltanto in formato elettronico, presso la struttura.
Day Service: ELEMENTI ORGANIZZATIVI
DGR n. 731/05 - All. 5, punto 3.3
8. I referti e la relazione clinica riassuntiva vengono consegnati in
originale al paziente.
9. I dati relativi ai PAC confluiscono nel Sistema Informativo per
l’Assistenza Ambulatoriale (SIAS) secondo le regole vigenti per detto
flusso.
10. Il Day service prevede la compartecipazione alla spesa da parte del
paziente. La remunerazione alla struttura erogante il PAC verrà definita
dalla somma delle tariffe ambulatoriali delle singole prestazioni che
costituiscono il PAC, al netto di eventuali ticket, oppure per i PAC
standardizzabili con una tariffa forfettaria.
Modalità di proposta di nuovi PAC
MMG o PLS
ASP
Assessorato
Sanità
Ospedali pubblici
e classificati
Proposta
di PAC
Aziende
Gruppo di lavoro
ASL
Case
di cura
Soc. Medico
Scientifiche
PAC NEL LAZIO - settembre 2011
PAC
proposti
Totale
271
PAC
PAC
PAC in attesa
PAC
valutati deliberati di delibera
rifiutati
166
60
n. 34
13%
10
71
n. 166
61%
n. 71
26%
PAC valutati
PAC rifiutati
PAC da valutare
PAC PROPOSTI N. 271 - PAC APPROVATI N. 70
Gruppi tematici
PAC
proposti
PAC
Gruppi tematici
approvati
PAC
proposti
PAC
approvati
Neurologia
44
6
Nefrologia e Urologia
10
6 (1)
Gastroenterologia
22
1 (4)
Neuropsichiatria infantile
9
6
Cardiologia
20
5
Malattie infettive
8
2 (1)
Malat endoc, ricam e nutriz.
20
3
Chirurgia ambulatoriale
4
Oncologia
17
5
Fisiopat. riproduz. umana
3
Pneumologia
17
2 (1)
Angiologia
2
Pediatria
17
6
Ostetricia e Ginecologia
2
Otorinolaringoiatria
13
3
Odontostomatologia
3
Reumatologia
14
Allergologia
1
Diabete
11
1
Anestesia
1
Metabolismo e Nutrizione
11
4
Neurochirurgia
1
Ematologia
10
7
Psichiatria
1
Oculistica
10
3
Totale
(2)
( ) PAC approvati in attesa di deliberazione
271
(1)
60 (10)
IMPLEMENTAZIONE
DEL DAY SERVICE NEL LAZIO
PAC erogati nella Regione Lazio – 2010
Totale PAC n. 22.877
23%
33%
17%
4%
4%
6%
13%
P241 Nodulo tiroideo
P401 Ipertensione
PV58 Somministrazione farmaci
P7865 Dolore toracico
P2500 Diabete neodiagnosticato non complicato
P7650XX Bambino pre-termine
Altro
Distribuzione del numero di PAC - Regione Lazio - 2010
PAC
Diagnostico nodulo tiroideo
Diagnostico ipertensione
Somministrazione farmaci
Diagnostico dolore toracico
Diabete neodiagnosticato e non complicato
Follow-up bambino pretermine
Obesità
Diagnosi e follow-up aritmie cardiache
Sindrome metabolica
Stadiazione e rivalutazione neoplasia mammaria
BPCO con e senza insufficien. respiratoria cronica
Epilessia
Totale
5.330
3.825
2.923
1.388
1.028
883
791
775
705
662
605
565
Distribuzione del numero di PAC - Regione Lazio - 2010
PAC
Deterioramento funzioni cognitive
Follow-up cardiopatia ischemica
Asma bronchiale
Diagnostico perdita transitoria di coscienza
Gestione scompenso cardiaco
Diagn. addensamento polmonare
Diagnostico cefalea e altre sindromi dolorose neurolog
Diagnostico disturbi equilibrio
Diagnostico anemia
Insufficienza rena cronica
Rivalutazione e follow-up neoplasia polmonare
Totale
460
397
385
360
346
321
238
215
164
79
75
Distribuzione del numero di PAC - Regione Lazio - 2010
PAC
Rivalutazione e follow-up patologie neuro-oftalmolog
Diagnostico celiachia
Diagnostico per sclerosi multipla
Diagnostico patologie vascolari oculari
Nefrolitiasi o colica renale
Diagnosi nefropatie
Diagnostico flogosi uveali
Stadiazione e rivalutazione carcinoma colon retto
Monitoraggio pazienti in terapia antiretrovirale
Ipoacusie
Diagnostico osteoporosi
Totale
50
52
46
41
27
23
13
19
15
17
13
Distribuzione del numero di PAC - Regione Lazio - 2010
PAC
Diagnostico cefalea età pediatrica
Disturbi alimentazione
Sindrome vertiginosa
Diagnostico ritardata crescita
Approfond. diagn. sospetta lesione neoplastica
mammaria
Diagnostico adenolinfomegalia superficiale
Selezione donatore cellule staminali ematopoietiche
Diagnostico acufeni
Diagnostico disturbi pubertà
Diagnostico paziente HIV NAIVE
Totale
12
5
5
6
4
2
2
2
2
1
PAC erogati nel Lazio (%) per tipologia di comparto - anno 2010
6%
2%
Pubblico
6%
Az. Ospedaliera
35%
8%
PU Pubblico
Privato Accred.
7%
IRCCS Pubblico
Bambino Gesù
15%
PU Privato
21%
Classificato
N. PAC erogati nel Lazio per ASL – 2010
8000
7171
7000
6345
6000
5000
4000
3000
2801
2476
2000
1493
1076
A
RM
E
RM
D
RM
LT
B
RM
C
RM
H
508
RI
504
288
RM
G
89
RM
RM
F
0
73
VT
53
FR
1000
Volumi di attività per il PAC P241 - Nodulo tiroideo
Volume di attività
Ricoveri ordinari
Ricoveri DH
PAC
5.330
4.696
2.529
0
3.900
592
4.018
3.484
3.238
3.101
2.676
296
2005
311
2006
325
2007
188
250
2008
2.481
2009
175
2010
Volumi di attività per il PAC P401 - Ipertensione
Ricoveri ordinari
Ricoveri DH
PAC
Volume di attività
0
735
2.599
3.063
3.326
2.353
2.110
1.663
1.490
3.825
7.885
4.665
2.515
2.979
2005
2.461
2006
2.061
2007
2008
2009
2.019
1.407
2010
Volumi di attività per il PAC P2500 - Diabete
Ricoveri ordinari
Ricoveri DH
Volume di attività
0
126
415
845
PAC
1.028
7.017
7.210
2.589
2006
7.109
6.732
1.990
2007
1.853
2008
1.778
2009
6.636
1.512
2010