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con giro bancario
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rallystory.com
SCHEDA
D’ISCRIZIONE
Spazi riservati all’organizzazione
Bulletin reçu le :
Règlement Acompte :
Indicare il tipo di iscrizione:
Confirmation expédiée le :
Liste d’attente expédiée le :
CATEGORIA CLASS C (1950 a 1986) O
CIRCUITO PROVE LIBERE
O
Annulation reçu le :
CATEGORIA GT (1987 a 2016)
CIRCUITO PROVE DI REGOLARITÀ
INFORMAZIONI
SECONDA-PILOTA
PILOTA
Refus expédié le :
VEICULO
COGNOME
MARCA
NOME
MODELLO
NAZIONALITA
ANNO
INDIRIZZO
IMMATRICOLAZIONE
CAP
Per iscriversi al RALLYE DE PARIS 2016, rispedire il modulo compilato
entro e non oltre il 12 Febbraio 2016, per posta a:
RALLYSTORY - 214, rue de Courcelles 75017 PARIGI - FRANCIA;
oppure, se si versa l’acconto tramite bonifico o carta di credito,
per fax al numero: +33 1 42 12 03 04, oppure per email a:
[email protected].
N° TELAIO
CITTA
COMP. ASSICURAZIONE
PAESE
Non saranno confermate domade prive di acconto.
Allegare foto del veicolo.
Numero Limitato di posti - Conferma secondo l’ordine
di arrivo delle schede.
MOBILE
N° POLIZZA
TELEFONO
STORICO
FAX
Email
P R E N O TA Z I O N E
ALBERGHIERA
1 camera
matrimoniale
(DOUBLE)
1 camera
a due letti
(TWIN)
SCUDERIA / CLUB*
ACCONTO
PER
LA
CONFERMA
DI
ISCRIZIONE
Per confermare l’iscrizione, preghiamo di allegare un acconto di 950 €, sui 1 850 € dei diritti di impegno di base
(per informazioni sulle tariffe, consultare l’opuscolo alla rubrica DIRITTI D’IMPEGNO del REGOLAMENTO). L’acconto non
verrà rimborsato in caso di cancellazione da parte vostra dopo il 12 Febbraio 2016. Il saldo srà pagato alla partenza.
Allegato pagamento di 950 € di acconto per RALLYE DE PARIS 2016 tramite:
BONIFICIO, precisando la seguente causale: RDP16 seguito dal vostro COGNOME
CIC - IBAN : FR76 3006 6100 0500 0107 0520 179 - SWIFT/BIC : CMCIFRPP
ASSEGNO BANCARIO compensabile in Francia (Niente EUROCHEQUE) all’ordine di “RALLYSTORY”
Carta di credito (VISA - EUROCARD - MASTERCARD)
I
II
II
II
I
I
II
I
N° —I—I—I— —I—I—I— —I—I—I— —I—I—I— Validità —I— —I—
C o d i c e d i s i c u r e z z a —I—I—
I
I
(le 3 ultime cifre indicate sul retro della carta, sopra la striscia firmata)
* Da specificare anche se desiderate
essere alloggiati nello stesso hotel
degli altri partecipanti.
Vi garantiamo
la riservatezza
dei dati contenuti in
questa scheda.
Dichiaro che il mio veicolo, iscritto alla gara, è conforme in tutto e per tutto al Codice della strada
francese. Dichiaro che il mio certificato di assicurazione (carta verde), il mio certificato di revisione
(se richiesto) e la mia patente di guida così come quella del mio copilota (se quest’ultimo è incaricato
di guidare durante la manifestazione) sono validi.
Dichiaro che io stesso e il mio copilota, se guida, non presentiamo alcuna controindicazione medica che sarebbe
incompatibile con la guida di un veicolo su strada e/o su circuito.
Rinuncio ad imputare ogni responsabilità al RALLYSTORY, salvo in caso di colpa grave.
DATA :__________________
FIRMA :