Spazi riservati all’organizzazione
Regolamento acconto :
Conferma spedita il :
Scheda
d’iscrizione 2015
PRENOTAZIONE ALBERGHIERA
q 1 camera matrimoniale (DOUBLE)
q 1 camera a due letti (TWIN)
q Opzione 2 camere singole
(1.750 € di supplemento per le 7 notti)
ACCONTO PER LA CONFERMA
DI ISCRIZIONE
Per confermare l’iscrizione, preghiamo di allegare un
acconto di 3 950 € sui 8 950 € dei diritti di impegno
di base (per informazioni sulle tariffe, consultare l’opuscolo alla rubrica DIRITTI D’IMPEGNO del REGOLAMENTO).
L’acconto non verrà rimborsato in caso di cancellazione da
parte vostra dopo il 25 settembre 2015. Il saldo srà pagato
alla partenza.
FIRMA :
Rifiuto spedito il :
Cancellazione ricevuta il :
2
e
201
201
Per iscriversi al MARRAKECH TOUR 2015, rispedire il modulo compilato entro e non oltre il
15 settembre 2015, per posta a:
RALLYSTORY - 214, rue de Courcelles 75017 PARIS FRANCE.
• Oppure, se si versa l’acconto tramite bonifico per fax al numero:
+33 (0)1 42 12 03 04, oppure per e-mail a: [email protected].
Per le formalità doganali, vi preghiamo di allegare una fotografia del veicolo, la copia del libretto di circolazione
e del certificato di assicurazione, oltre che il passaporto e la patente di guida del pilota e del copilota.
Non saranno confermate domade prive di acconto. Allegare foto del veicolo.
Numero Limitato di posti - Conferma secondo l’ordine di arrivo delle schede.
CITTA’DI CARICO
q Bruxelles (B) q Düsseldorf (D)
q Luxembourg (L) q Ginevra (CH) q Nizza/Monacoq Tours (F)
q Munich (D)
q Milano (I)
q Parigi q Lione q Dover (GB)
q Marsigliaq Barcelona (E)
La partenza da altre città è ugualmente possibile, non esitate a contattarci per chiedere informazioni.
INFORMAZIONI
PILOTA
SECONDO-PILOTA
COGNOME
Allegato pagamento di 3,950 € di acconto per MARRAKECH
TOUR 2015 tramite:
q B ONIFICIO, precisando la seguente causale: MAR15
seguito dal vostro COGNOME
CIC - IBAN: FR76 3006 6100 0500 0107 0520 179 SWIFT/BIC: CMCIFRPP
q A ssegno bancario compensabile in Francia
(Niente EUROCHEQUE) all’ordine
di “RALLYSTORY”
Dichiaro che il mio veicolo, iscritto alla gara, è conforme in
tutto e per tutto al Codice della strada francese. Dichiaro che il
mio certificato di assicurazione (carta verde), il mio certificato
di revisione (se richiesto) e la mia patente di guida così come
quella del mio copilota (se quest’ultimo è incaricato di guidare
durante la manifestazione) sono validi.
Rinuncio ad imputare ogni responsabilità al
RALLYSTORY, salvo in caso di colpa grave.
DATA :
Lista d’attesa spedita il :
NOME
NAZIONALITA
No DI PASSAPORTO
INDIRIZZO
CAP
CITTA’
PAESE
MOBILE
TELEFONO
FAX
E-MAIL
VEICULO
VEICULO
MARCA
COMP. ASSICURAZIONE
MODELLO
N° POLIZZA
ANNO
STORICO
IMMATRICOLAZIONE
DIMENSIONI (L x l x H)
N° TELAIO
SCUDERIA / CLUB
* Da specificare anche se desiderate essere alloggiati nello stesso hotel degli altri partecipanti.
Vi garantiamo la riservatezza dei dati contenuti in questa scheda.
Scheda ricevuta il :