Asti 15-16 Novembre 2003
Diabete e complicanze macrovascolari
“Dall’EBM alla definizione dei profili di cura”
L’arteriopatia periferica nel
diabetico
Policlinico MultiMedica - Sesto San Giovanni
(Milano)
UF di Medicina Interna – Sezione di Diabetologia
Centro per la Prevenzione e la Cura del Piede Diabetico
L’arteriopatia
nel diabetico è
un problema
?
AOP nel diabete: prevalenza
Presente:
• all’esordio del diabete
• a 10 anni
• a 20 anni
8%
15%
45%
Palpazione dei Polsi Arteriosi Periferici
Palumbo, Peripheral vascular disease and diabetes, 1985
SC.AR.:
STUDIO EPIDEMIOLOGICO MULTICENTRICO
SULLA PREVALENZA DI PAD IN
DIABETICI NEO-DIAGNOSTICATI
PERIODO OTTOBRE-DICEMBRE 2002
RECLUTATI 2559 DIABETICI TIPO 2
CON DIAGNOSI DA NON OLTRE 6 MESI
 prima visita
in 265 CENTRI DI DIABETOLOGIA
In press
SCAR: Progetto Nazionale SCreening ARteriopatia
2559 diabetici tipo 2 di NEODIAGNOSI
ARRUOLATI in 265 Centri di Diabetologia
ABI < 0.9:
Claudication:
Phemoral pulse absent
Popliteal pulse absent
Posterior tibial pulse absent
Dorsalis pedis pulse absent
539
187
218
316
563
578
21.1%
7.3%
8.5%
12.3%
22.0%
22.6%
In press
AOP NEL DIABETE: PROGRESSIONE
La progressione di malattia nel diabete
è formidabile: dopo 2 anni l’87% dei
soggetti ha una progressione della
malattia dimostrabile al Doppler
Beach, Diabetes Care 1988
Non diabetici: a 4.5 anni il 50% rimane
stazionario o migliora
McDaniel, Ann Vasc Surg 1989
ARTERIOPATIA DIABETICA
 PRECOCE
 RAPPORTO
M/F 2:1
 BILATERALE
 DISTALE
INSIDIOSA
PER:
• NEUROPATIA
• CALCIFICAZIONI
ARTERIOPATIA DIABETICA: LESIONI
COINVOLGONO
PREFERENZIALMENTE
LE ARTERIE
SOTTOPOPLITEE:
TIBIALE ANTERIORE
E POSTERIORE,
INTEROSSEA
ARTERIOPATIA DIABETICA : LESIONI
SONO
DI SOLITO
MULTISEGMENTALI
CALCIFICHE
ARTERIOPATIA DIABETICA
PREVALGONO
LE OCCLUSIONI
RISPETTO
ALLE STENOSI
Kansal NK, Handman A in
Veves A, Giurini JM, LoGerfo FW:
The diabetic foot,
HUMANA PRESS, New Jersey, 2002
I MITI DI ALLORA (?)
• Le lesioni del piede nei diabetici
sono dovute alla microangiopatia
• La rivascolarizzazione soprattutto distale nei
diabetici è inutile perché manca il run-off
Circulation 36,83-91,
1967
New England Journal of Medicine 1984
“ When modern techniques of arterial reconstruction
are used,
long-term salvage rates are nearly identical to those
in nondiabetics
The term “small-vessel disease”
inasmuch as it suggests occlusive lesions,
is misleading and should not be used
to describe vascular disease
in the diabetic patients ”
LoGerfo, Cofman: N Engl J Med 1984
Expanded Role of Arterial Reconstruction
Massachusetts Health Data Center
BYPASS
1984
1985
1986 1987 1988 1989 1990
140
135
174
207
241
281 309
PEDAL BP
0
0
9
31
50
74
85
AKA
21
18
20
15
11
14
9
BKA
67
49
61
66
52
29
30
TMA
44
35
43
42
32
14
22
TOE AMP
120
138
110
109
103
65
52
LoGerfo et al: Arch. Surg. 1992
1999 - 2000
RIVASCOLARIZZATI
n = 219
AMPUTATI
200 (91.3%)
11 (5.5%)
NON RIVASCOLARIZZABILI
AMPUTATI
19
(8.7%)
6
(31.6%)
Journal of Internal Medicine, 252, 225-232, 2002
Arteriopatia Diabetica :
le difficoltà
• SAPERE QUANDO UN PAZIENTE
E’ ARTERIOPATICO
QUANDO UN DIABETICO HA
L’ARTERIOPATIA ?
ARTERIOPATIA DIABETICA:
DIAGNOSI
IL PROBLEMA VERO
È
QUANDO UN PIEDE NON È
EVIDENTEMENTE
ISCHEMICO
Il piede arteriopatico (ischemico)
SPESSO non ha VISIBILITÀ
ABI 0.4
TcPO2 : 22 mmHg
TcPO2 : 8 mmHg
ABI : 0.3
11 mesi di medicazioni
di una “piccola”ulcera
della prima
articolazione
metatarso-falangea
In assenza di una
corretta diagnosi di
ARTERIOPATIA
ARTERIOPATIA DIABETICA
BENDAGGIO IN ARTERIOPATIA
NON DIAGNOSTICATA
ARTERIOPATIA DIABETICA
INTERVENTO CHIRURGICO IN PAOD
NON DIAGNOSTICATA
DOPO RIVASCOLARIZZAZIONE