DIPARTIMENTO DI DIAGNOSTICA PER
IMMAGINI E RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
Direttore Teodoro Meloni
DOLORE
DA PROCEDURA
T. Meloni
AMBITO DI INTERESSE
Tutti i reparti dell’ospedale.
Le procedure,
diagnostiche o terapeutiche,
numerose e crescenti.
Molte provocano dolore.
GRUPPO DI LAVORO
•
M. Infettive
Dott. Longo G; IP Sarto M. e Dal Vesco M
•
Medicina
Dott. Cardellino Giovanni; IP Liporace Rosetta
•
Nefrologia e Dialisi
Dott.ssa Gabrielli Danila; IP Boch Claudia
•
Pneumotisiologia
Dott. Carbone Roberto, IP Barrel Deborah
• Geriatria Acuti
Dott.ssa Trentaz Laura; IP Magro Manuela
• Geriatria Beauregard
Dott. Guerrieri Eliseo; IP Fresc Irene
• Cardiologia
Dott. Giudice Marcello; IP Foudon Anna
• Diabetologia
Dott. Ceccarelli Antonio; IP Gobbo Anna
• Rianimazione
Dott. Angellotti Alessandro; IP Cociglio Mariangela
• Radiologia
Dott. Meloni Teodoro; Dott. Mistretta Luca; IP Gemelli Rina
STIMA DELLA PREVALENZA E
RILEVANZA
• Quante procedure ogni giorno in ospedale possono provocare dolore?
Stima molto difficile; grossolanamente centinaia al giorno.
Esempi: prelievi emogasanalitici, incannulamenti venosi, manovre di nursing, medicazioni, manovre di diagnostica
invasiva, radiologia interventistica, procedure eseguite in UTIC e Rianimazione.
• Quanto male hanno questi pazienti?
Diversa intensità del dolore correlato ad ogni procedura!
Alcune provocano un dolore giudicato “accettabile”: scarso interesse degli operatori, spesso non viene fatto nulla;
altre giudicate “molto dolorose”: trattate, in modo non uniforme, talvolta inefficace.
Percezione
soggettiva
del dolore !
OBIETTIVO
• Cosa è possibile fare?
Diminuirne in maniera rilevante l’ impatto algico.
• Principi ispiratori:
portare sollievo ai malati
agevolare l’operato del personale:
protocolli razionali, limitati in numero;
ripetibili ed agili, molti utilizzabili indipendente dalla
presenza dell’anestesista rianimatore.
Profilo generale di cura
• Raggruppamento di procedure:
stesso “impatto algico”
trattabili con protocolli simili, non a priori identici.
• Variabili considerate:
procedure affrontate a volte in maniera diversa
(esempio: paziente ospedalizzato o in DH)
a volte indicate più opzioni, per salvaguardare abitudini
professionali consolidate.
GENERALITA’
• Indice delle procedure:
generiche, specifiche
più frequenti e/o significative
suddivise in base ai reparti che maggiormente le effettuano.
• Non indicate procedure rare, di utilizzo sporadico:
possono beneficiare dei protocolli esistenti senza trattazione
specifica.
• Aggiornamento:
inserimento nuove procedure;
variazioni protocollo trattamento.
PROFILI GENERICI DI CURA
MOBILIZZAZIONE
PROFILI GENERICI DI CURA
MOBILIZZAZIONE
• Allettamento
durata più o meno lunga
soprattutto anziani, spesso patologie croniche osteoarticolari
• Mobilizzazione del paziente
imminente dimissione dall’ospedale
dolore, a volte anche intenso.
Pazienti, ricoverati per patologie internistiche acute (polmonite, disidratazione, febbre di ndd,
gastrite, ecc.), anziani, relativamente autosufficienti nei movimenti fino al momento del ricovero.
• Progetto di équipe
obbiettivi condivisi e realizzabili
valutazione quotidiana risultati
massimo coinvolgimento: infermieri, medici, fisioterapisti, personale di
supporto, familiari e/o badanti e, ovviamente, i pazienti stessi.
PROFILI GENERICI DI CURA
MOBILIZZAZIONE
Normale pratica
• Variazione frequente della posizione del paziente allettato
• lasciare al paziente il tempo di agire, in modo che sia lui stesso a compiere il più
possibile i movimenti
• utilizzare i presidi per la mobilizzazione
• insegnare al paziente le modalità di utilizzo di alcuni presidi (ad es. il trapezio
fissato sopra al letto)
• chiedere al paziente la massima collaborazione, spiegandogli come deve
muoversi, anche in sincronia con gli operatori che lo assistono
• utilizzare cuscini che aiutino a dare stabilità al paziente nel mantenimento di
posture adeguate
• utilizzare cuscini per mettere in scarico gli arti, sia superiori che inferiori, e per
evitare compressioni, causa di arrossamenti e in seguito di lesioni da decubito
• utilizzare il sollevatore solo in casi di pazienti con grave quadro di dipendenza
• attuare una mobilizzazione graduale con obiettivi prefissati “step by step”,
verificati giorno dopo giorno
PROFILI GENERICI DI CURA
MOBILIZZAZIONE
PROGETTO
• Oggetto:
allettamento prolungato, degenti nei vari reparti dell’ospedale,
patologie acute non specifiche dell’apparato locomotore o neuromotorio.
• Modalità:
intervento precoce di postura e mobilizzazione.
• Attori:
personale di reparto (Infermieri, medici, OTA/OSS), familiari e/o badanti,
fisiatra e/o fisioterapista per la formazione.
• Scopo:
prevenire il dolore osteoarticolare da immobilizzazione, le sindromi dolorose
algodistrofiche, l’ipotonotrofia muscolare, i danni secondari, la perdita dello
schema corporeo e del passo.
PROFILI GENERICI DI CURA
MOBILIZZAZIONE
PROGETTO
•
Azioni:
Censimento dei presidi per la mobilizzazione ed adeguamento.
Stesura di un opuscolo (Servizio di Fisiatria)
Rivolto al paziente e/o il suo “caregiver”
(illustra i movimenti che il paziente stesso può effettuare al letto (per quanto tempo, quante volte al giorno, …), i
rischi dell’immobilizzazione, l’uso corretto dei presidi di cui sopra).
Formazione (fisioterapista e/o del fisiatra)
Rivolta al personale di reparto
(posture ortomorfiche, danni da immobilizzazione, uso dei cuscini e degli archetti, mobilizzazione da suggerire al
paziente e/o ai sui familiari).
Sensibilizzazione
Rivolta al personale, medico ed infermieristico
(accelerare i trasferimenti letto-carrozzina, favorire l’alimentazione e l’igiene in carrozzina piuttosto che a letto).
PROFILI GENERICI DI CURA
MEDICAZIONE DELLE FERITE
PROFILI GENERICI DI CURA
MEDICAZIONE DELLE FERITE
Oggetto e scopo:
Riduzione del dolore durante le procedure associate alla
medicazione delle ferite.
Valutazione preliminare presso i reparti (diabetologia, dialisi-nefrologia, geriatria, malattie
infettive, medicina interna):
nel 40% dei pazienti, durante la procedura, un livello di dolore superiore o uguale a 5
utilizzando la scala numerica e uguale o superiore a “moderato” utilizzando la scala verbale.
Campo di applicazione:
Pazienti, ricoverati e ambulatoriali, che necessitano di
medicazione
(ulcere vascolari, neuropatiche, post traumatiche, da decubito e
neoplastiche , ustioni con o senza segni di infezione).
PROFILI GENERICI DI CURA
MEDICAZIONE DELLE FERITE
Premessa:
dolore influenza negativamente la guarigione delle ferite ed ha impatto negativo sulla
qualità di vita.
Evitabile grazie ad una combinazione di accurata valutazione, scelta della medicazione
idonea, attenta cura delle ferite ed uso di analgesici.
Necessità di individuare la causa del dolore
dolore di fondo (eziologia, patologia associata),
accidentale (mobilizzazione),
procedurale (routine),
operatorio (curettage).
Altri fattori
psicosociali ed ambientali (età, sesso, ambiente e precedenti esperienze dolorose).
Valutazione del dolore
Non vi è un unico sistema per tutti i pazienti, la scelta della scala dipenderà dalle necessità
del singolo paziente e/o dalle circostanze,
una volta scelta utilizzare sempre la stessa scala.
PROFILI GENERICI DI CURA
MEDICAZIONE DELLE FERITE
Riduzione del dolore di fondo
trattamento, quando possibile, dell’eziologia di base della ferita e delle patologie
associate
utilizzo di farmaci analgesici, in base all’intensità del dolore ed alla scala in tre fasi
redatta dall’OMS:
I fase – normali analgesici (es.non oppioidi per uso orale);
II fase – oppioidi blandi (es. codeina e tramadolo);
III fase – oppioide più potente (morfina).
Farmaci non analgesici, quali ad esempio antidepressivi triciclici ed anticonvulsivanti possono
essere somministrati come terapia di supporto in quanto potenziano il trattamento del dolore
neuropatico.
Somministrati prima di un evento doloroso, scopo preventivo, utili nel ridurre il
dolore strettamente connesso all’intervento procedurale (cambio medicazione e/o
manipolazione della ferita).
Necessario, avere a disposizione altre scelte di farmaci per contrastare dolori non
controllabili (anestetici locali…) al momento del cambio medicazione e/o manipolazione
della ferita.
PROFILI GENERICI DI CURA
MEDICAZIONE DELLE FERITE
• Ambiente
appropriato, non stressante – finestre chiuse, cellulari spenti etc.
Spiegare tutto al paziente in parole semplici.
Valutare la necessità di assistenza di personale qualificato o meno (“ tenere la
mano”).
Posizionamento del paziente tale da minimizzare il disagio ed evitare contatto o
esposizioni non necessari.
• Rimozione della medicazione
Misurazione di eventuale dolore di fondo
Somministrazione preventiva di eventuale terapia antidolorifica
Rimozione della medicazione con massima delicatezza (sol fisiologica per
umidificare garze secche e adese alla cute )
Se necessario bagnare la medicazione per rimuoverla o se la rimozione provoca
sanguinamento/trauma in corrispondenza della ferita o del tessuto circostante,
bisogna rivedere la scelta della medicazione.
Irrigazione delle ferita evitando disinfettanti irritanti
PROFILI GENERICI DI CURA
MEDICAZIONE DELLE FERITE
•
Scelta della medicazione
combinazione corretta medicazione-ferita-tessuti circostanti
medicazione appropriata per il tipo e la condizione della ferita.
Si dovrebbero considerare le seguenti caratteristiche della medicazione:
Mantenimento del giusto grado di umidità.
Atraumaticità per la ferita e la cute perilesionale.
Capacità di assorbimento (capacità di trattamento/ritenzione di fluidi).
Potenziali allergie.
Selezionare le medicazioni che rimangono in situ per un periodo più lungo, per
evitare le frequenti rimozioni
Utilizzo di medicazioni che favoriscono la guarigione in ambienti umido (ad es. idrogel, idrofibre) e
che siano atraumatiche alla rimozione (es. siliconi morbidi).
PROFILI GENERICI DI CURA
MEDICAZIONE DELLE FERITE
•
Durante la medicazione
Riconoscere ed utilizzare, se possibile, agenti che riducano il dolore.
Evitare l’esposizione prolungata della ferita.
Evitare qualsiasi stimolo non necessario alla ferita – trattare le ferite delicatamente.
Osservare la ferita e la cute circostante per evidenziare infezioni, necrosi, macerazione, etc.
Controllare la temperatura del prodotto o della soluzione prima di applicarla sulla ferita.
Coinvolgere sempre il paziente – continui controlli verbali e utilizzo di mezzi per valutare il dolore
sono utili feedback nel tempo.
Ricorrere a semplici tecniche eseguite dal paziente, quali ad esempio contare, focalizzarsi sulla
respirazione, ascoltare musica.
Valutazione del dolore acuto dopo la procedura tramite scala verbale o numerica.
Eventuale aggiunta di terapia antalgica se il pz riferisce dolore oltre il moderato.
Riconsiderare le scelte della gestione del dolore se questo diventa insopportabile e annotare un
evento negativo.
Se necessario utilizzare metodiche di anestesia locale.
Evitare pressione eccessiva della medicazione, del bendaggio o del cerotto.
Valutare il comfort dell’intervento e/o della medicazione/bendaggio applicati dopo la procedura.
Compilare la scheda di valutazione del dolore.
La valutazione costante e la modifica del piano di trattamento e di intervento sono essenziali poiché
la ferita si modifica nel tempo.
PROFILI SPECIFICI DI CURA
UTIC/Cardiologia
• la pericardiocentesi
• l’impianto di pacemaker e AICD
• l’ecocardiografia
transesofagea
• la cardioversione
elettrica
• il cateterismo
PROFILI SPECIFICI DI CURA
UTIC/Cardiologia
•
Impianto di pace-maker e AICD
Dolore da : incisione della cute e del tessuto sottocutaneo, erogazione di scarica elettrica.
Grado : 3
Profilo : Midazolam 2.5 mg qualche minuto prima quindi 10 ml di Xylocaina 2% in sede di
incisione cutanea. Propofol 1.5-2 mg/kg p.c. al momento della verifica del funzionamento del
defibrillatore.
•
Ecocardiografia transesofagea
Dolore da : stimolo meccanico sulle pareti dell’esofago
Grado : 2
Profilo : Midazolam 2.5 mg + Plasil 10 mg qualche minuto prima quindi Xylocaina spray 5-10
puffs nel cavo orale.
•
Cardioversione elettrica
Dolore da : erogazione di scarica elettrica
Grado : 3
Profilo : Propofol 1.5-2 mg/kg p.c.
Trattamento post-procedura
Quando necessario: Perfalgan 1 gr mezz’ora dopo il termine della procedura ripetibile fino ad un
massimo di 4 gr/die.
PROFILI SPECIFICI DI CURA
Radiologia Diagnostica e Interventistica
Numerose procedure dolorose,
diagnostiche/interventistica.
Dal nomenclatore delle prestazioni si è
operata la scelta di identificare alcune
categorie.
PROFILI SPECIFICI DI CURA
Radiologia Diagnostica e Interventistica
•
Angiografie diagnostiche e interventistica vascolare
Dolore da : puntura di vasi
Grado : 1
Profilo : Xylocaina 2% 10 ml; Midazolam 2 mg al bisogno.
•
Interventistica vascolare, embolizzazioni
Dolore da : puntura di vasi arteriosi, dolore da embolizzazione;
Grado : 2
Profilo : Xylocaina 2% 10 ml; Midazolam 2 mg al bisogno.
•
Angiografie diagnostica e interventistica, pazienti ischemici
Dolore da : puntura di vasi arteriosi; ischemia sottostante.
Grado : 3
Profilo : Xylocaina 2% 10 ml; Midazolam 2- 5 mg a boli refratti + Fentanyl 50- 200 mcg
anch’esso a boli refratti. In alternativa: Propofol 2 mg/kg o in infusione continua a 5
mg/kg/h.
PROFILI SPECIFICI DI CURA
Radiologia Diagnostica e Interventistica
•
Drenaggi di cavità
Dolore da: passaggio del drenaggio attraverso cute e sottocutaneo.
Grado : 1
Profilo : Xylocaina in quantità variabile a seconda della sede e della profondità della cavità da
drenare; Midazolam 2 mg al bisogno.
•
Biopsie epatiche / renali / altro
Dolore da : passaggio dell’ago attraverso cute e sottocute; attraversamento della capsula.
Grado : 2
Profilo: Xylocaina 2% 10 ml; Midazolam 2 mg al bisogno.
•
Drenaggi biliari / nefrostomici
Radiofrequenze e alcolizzazioni
Dolore da : incisione della cute, dilatazione acuta di visceri cavi, calore, alcolizzazione
Grado : 3
Profilo : Midazolam 2-5 mg a boli refratti; Fentanyl 50-200 mcg a boli refratti prima delle fasi
più dolorose: dopo ciascun bolo di Fentanyl aspettare 60’’ circa prima di procedere alla
manovra dolorosa.
In alternativa nei pazienti in posizione supina: Propofol in infusione continua 5 mg/kg/h +
Fentanyl come sopra.
PROFILI SPECIFICI DI CURA
Radiologia Diagnostica e Interventistica
•
Vertebroplastiche/cifoplastiche
Dolore da : penetrazione di un grosso ago nella cute e nei tessuti sottocutanei; stimolazione del periostio;
immissione di cemento caldo nel corpo vertebrale.
Grado : 3
Profilo : infiltrazione del tramite con Xylocaina 1% o 2% massimo 400 mg; indicativamente 10 ml di
soluzione per vertebra da trattare (la diluizione al 1% è utile per aumentare il volume senza aumentare il
dosaggio totale di anestetico). Midazolam 2 o più mg a boli refratti e comunque titrati sulla risposta del
paziente. Fentanyl 50-200 mcg con intervalli adeguati tra i boli.
Note
Molte di queste manovre sono eseguite su pazienti sedati e/o intubati per altri motivi; va da sé
che questi protocolli non hanno in questi casi valore
Le biopsie epatiche in Malattie Infettive seguono un altro protocollo: Propofol 2 mg/kg.
Propofol impone la presenza dell’anestesista rianimatore.
Trattamento post-procedura
Quando necessario: Perfalgan 1 gr mezz’ora dopo il termine della procedura ripetibile fino ad un
massimo di 4 gr/die.
PROFILI SPECIFICI DI CURA
Gastroenterologia
•
Gastroscopia:
Xylocaina 2% 2 puff appena prima della procedura quindi midazolam 2.5 mg + Riabal
7.5 mg.
•
Colonscopia:
Petidina 50 mg e.v. in bolo lento; eventualmente Riabal 7.5 mg + midazolam 1 o più mg
a seconda dello stato di ansia.
•
PEG:
come gastroscopia; in aggiunta Xylocaina 2% lungo il tragitto da cute a cavità gastrica.
•
ERCP:
Petidina 50 mg e.v. in bolo lento + Buscopan 1 fl
PROFILI SPECIFICI DI CURA
Pneumotisiologia
• Broncoscopia:
Xylocaina spray alcuni puff appena prima della
procedura; max Xylocaina 2% 1 ml + 4 ml SF da
"spalmare" sulle mucose all'avanzare dello strumento.
PROFILI SPECIFICI DI CURA
Rianimazione
Malati molto complessi
Manovre invasive,
diagnostiche/terapeutiche,
numerose ed in aumento.
PROFILI SPECIFICI DI CURA
Rianimazione
•
Cateterismo venoso centrale
Dolore da : incisione cutanea, puntura di vasi venosi
Grado : 1
Profilo : Xylocaina 2% 5-10 ml in sede di puntura; Midazolam 2 mg al bisogno. Attendere
quindi 5’ circa prima di procedere.
•
Puntura arteriosa per cateterismo o emogasanalisi
Dolore da : puntura di vasi arteriosi
Grado : 1
Profilo : Xylocaina 0.5 ml da ciascun lato (totale 1 ml): Attendere qualche minuto.
•
Posizionamento di drenaggio toracico
Dolore da : incisione cutanea, contatto con la pleura
Grado : 2
Profilo : Xylocaina 2% 10 ml di cui 2 nel sottocute, 4 lungo il tragitto, 2 al contatto con il
periostio. Attendere qualche minuto.
PROFILI SPECIFICI DI CURA
Rianimazione
•
Sostituzione di cannula tracheostomica
Dolore da : trazione sulle strutture tracheali
Grado : 2
Profilo : Propofol 2 mg/kg
•
Nursing per igiene
Dolore da : mobilizzazione
Grado : 2
Profilo : Fentanyl 50-100 mcg. Attendere 2 minuti.
Note
Questi protocolli si applicano a pazienti coscienti; essi rappresentano, per inciso, soltanto una
minoranza. Non esistono peraltro dati attendibili sulla percezione del dolore in questo
ambito; la redazione dei protocolli sopra indicati, presumibilmente adeguati, soffre
comunque di questa mancanza.
Per il nursing nei reparti di degenza è previsto un differente protocollo: 100 Sol. Fisiol. + Lixidol
1 fl (in pazienti non allergici a FANS) circa 30’ prima. Ciò tenuto conto del fatto che
andrebbe proscritto l’uso del Fentanyl nei reparti ordinari.
PROFILI SPECIFICI DI CURA
Rianimazione
DEFINIZIONE DELLE RESPONSABILITA’
•
Infermiere di sala
somministra i farmaci indicati nei protocolli su indicazione medica; rileva e misura il
dolore durante e nelle prime fasi dopo la procedura.
•
Infermiere di rianimazione
chiede conferma al medico per l’applicazione dei protocolli; verifica quando le
condizioni del paziente lo consentono l’efficacia degli stessi.
•
Medico operatore
dà indicazione all’esecuzione dei protocolli, scandendone inoltre la tempistica; contatta
l’anestesista rianimatore in caso di inefficacia dei protocolli, quando si debbano usare
dei farmaci che ne prevedano la presenza e comunque a suo giudizio quando le
condizioni cliniche lo impongono.
•
Medico rianimatore
verifica in alcuni casi, applica in altri i protocolli indicati.
•
Medico specialista
contattato quando lo specifico caso lo richieda.
RIS-PACS
Regione Autonoma della Valle d’Aosta
GRAZIE