A Z I E N DA P E R I S E R V I Z I S A N I TA R I N . 6
F R I U L I O C C I D E N TA L E
ICARUS
Ricerca europea
sui minori con genitori
con disturbi psichici
Il contesto
e il problema
❽
B O O K S E I
La metodologia
della ricerca
I sistemi
e le strutture
Gli approcci
degli undici
Paesi
I risultati della
ricerca
Il trattamento
sanitario
obbligatorio.
La tutela dei
minori
La costruzione
di un modello
europeo
La rilevazione
a livello locale
8
BookSei 8
Collana di Quaderni Scientifici
dell’Azienda per i Servizi Sanitari n. 6
Friuli Occidentale
Direttore Generale
Dr. Fabrizio Oleari
Direttore Sanitario
Dott. Giuseppe Filippetti
Direttore Amministrativo
Dr. Alberto Piotrowski
Coordinatore Servizi Sociali
Dr.ssa Maria Bonato
Comitato Editoriale
(responsabile)
Dott. Giuseppe Filippetti
Maria Bonato
Gabriella Lucchitta
Lia Sparti
Lorenza Ulian
Coordinamento Editoriale
Silvana Corona
Anna Maria Falcetta
Traduzione
EF & Partners
Casarsa (PN)
Progetto Grafico
DM+B&Associati
Pordenone
Stampa
Tipografia Sartor
Pordenone
© Copyright
Azienda per i Servizi Sanitari n. 6
Friuli Occidentale
Booksei 8
Icarus: ricerca europea sui minori
con genitori con disturbi psichici
ISBN 88 - 900235 - 8 - 9
AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N. 6
FRIULI OCCIDENTALE
ICARUS
Ricerca europea sui minori
con genitori
con disturbi psichici
❽
B O O K S E I
Si ringraziano le persone che hanno partecipato ai seguenti gruppi di lavoro:
per l’area psichiatrica
(Dipartimento di Salute Mentale)
Roberto Bagnariol
Dario Bortolazzi
Laura De Cecco
Gina Fabbro
Franca Fornasieri
Patrizia Geronazzo
Fabio Mora
Rosalba Simeoni
Concettina Trifiletti
Lorenza Ulian
operatore psichiatrico
psichiatra
operatore psichiatrico
operatore psichiatrico
assistente sociale
infermiera professionale
psichiatra
assistente sociale
psichiatra
psicologo
per l’area minori
(Consultori Familiari e Servizio di Neuropsichiatria Infantile)
Caterina Costa
Maria Grazia Grava
Fulvia Salvador
Maria Teresa Santin
Angela Tramontin
Clementina Verducci
Manuela Zilli
assistente sociale
assistente sociale
assistente sociale
psicologa
assistente sociale
psicologa
assistente sociale
Presentazione
La Convenzione di New York sui diritti del fanciullo del 1991 stabilisce il
principio generale che le azioni legislative nazionali e regionali abbiano a
fondamento “l’interesse superiore del bambino” con la consapevolezza
che, attribuendo la massima priorità ai diritti dei bambini, alla loro vita,
alla loro protezione, al loro sviluppo, si serve l’interesse generale della
società. La legge nazionale 285/97 “Disposizioni per la promozione di
Direttore Generale
diritti e di opportunità per l’infanzia e l’adolescenza”, assume tra le proASS n. 6
Friuli Occidentale
prie finalità la promozione sia di interventi rivolti alle situazioni di difficoltà, marginalità e disagio in cui si trovano i bambini, gli adolescenti e le
loro famiglie, sia di interventi che riconoscano i bambini e gli adolescenti come soggetti di diritti ed
offrano loro opportunità nella vita quotidiana delle proprie comunità. Tali disposizioni segnalano da
una parte un’accresciuta attenzione ai minori ed alle loro esigenze di benessere, dall’altra le difficoltà
dei genitori stessi nel far fronte alla complessità del contesto sociale. Se la genitorialità ha oggi sempre
più bisogno di essere sostenuta anche in situazioni di normalità, ancora più forte deve essere il sostegno a quei nuclei dove la fragilità, la malattia, la marginalità sociale rischiano di avviare i minori ad
una carriera di solitudine, di marginalità se non di vera e propria sofferenza esistenziale e/o psichica.
La promozione di diritti e di opportunità per minori non si configura come un intervento di carattere assistenziale bensì di integrazione tra le politiche sociali, assistenziali ed educative. Molto dipende da come i servizi, chiamati dalla società a fronteggiare e ridurre, per quanto possibile, queste
situazioni, riescono a lavorare e collaborare in modo integrato.
Ma è evidente a molti come questo non sia sempre facile. Spesso si osserva, al di là delle buone intenzioni, la tendenza dei servizi ad arroccarsi nella specificità del loro mandato senza una visione sistemica, complessiva. I risultati in tali circostanze sono molto esigui, parziali e, soprattutto, penalizzano i cittadini più deboli nel dare voce e forza al loro diritto ad un adeguato processo educativo e ad
un equilibrato sviluppo psico-affettivo.
Dr. Fabrizio Oleari
B O O K S E I
5
Presentazione
Le difficoltà dei minori sono molto più significative quando la loro vita quotidiana si incontra con
le difficoltà di genitori con problemi psichici, genitori che a loro volta hanno bisogno di aiuto e supporto per la loro stessa vita.
Le conclusioni della ricerca europea su questo problema offrono spunti interessanti sui diversi
modelli di intervento nei Paesi Europei e sulle difficoltà dei servizi, comuni a tutti i paesi coinvolti,
ad operare in termini di prevenzione e di integrazione. Questa comune difficoltà non ci consola,
tutt’altro. Ho ritenuto perciò opportuno dare ampia diffusione al lavoro conclusivo come stimolo ad
intraprendere concretamente quell’innovazione culturale, auspicata dalla ricerca stessa ma sotto gli
occhi di tutti, con la messa a punto di assetti organizzativi ed operativi tali da garantire la qualità
degli interventi, l’integrazione tra servizi, l’orientamento alla soluzione dei problemi, il superamento della settorialità.
Quando poi questi problemi riguardano il benessere attuale e futuro di minori ed adolescenti, si
devono superare alibi e resistenze per rafforzare la consapevolezza di un dovere, non solo istituzionale, ma etico, che abbiamo nei loro confronti. Il sociologo inglese Z. Baumann in una recente intervista, afferma che se i servizi non mantengono alto l’investimento morale ed etico dei loro interventi, si può rafforzare la tesi di quanti sostengono che l’attuale sistema di Welfare va annullato o
fortemente ridotto in quanto inefficace, costoso, cioè inutile.
Booksei n. 8
ICARUS
Ricerca europea sui minori
con genitori con disturbi psichici
Coordinamento dei Servizi Sociali
Direttore D.ssa Maria Bonato
Via Vecchia Ceramica 1, 33170 Pordenone
e-mail [email protected]
8
Sommario
Presentazione
5
Introduzione
11
Capitolo 1
Il contesto e il problema
13
Capitolo 2
La metodologia della ricerca
19
Capitolo 3
I sistemi e le strutture
29
Capitolo 4
Gli approcci degli undici Paesi
49
Capitolo 5
Il trattamento sanitario obbligatorio.
La tutela dei minori
57
Capitolo 6
I risultati della ricerca
73
Capitolo 7
La costruzione di un modello europeo
83
Capitolo 8
La rilevazione a livello locale
91
Appendice
1: i collaboratori della ricerca europea Icarus
2: i partecipanti al workshop della ricerca europea Icarus
3: le figure professionali rappresentate nei gruppi di discussione
97
Bibliografia
105
B O O K S E I
9
Introduzione
Il benessere dei bambini nelle famiglie in cui sia presente un genitore
con una patologia mentale, è un problema di crescente interesse per i
professionisti operanti nel campo della salute mentale.
Il Centre for Comparative Social Work Studies (Centro studi dei servizi
sociali comparati) all’Università di Brunel ha utilizzato una comparazione plurinazionale per studiare delle risposte professionali, in relazione alle famiglie in oggetto all’interno dell’Unione Europea.
Il progetto è costruito sulla base di contatti e conoscenze esistenti, già
stabilite in relazione alla ricerca sulla protezione dei bambini. Studia le
risposte professionali alle famiglie con figli a carico ed un genitore con una patologia mentale,
prendendo in considerazione la comunicazione e la cooperazione tra i servizi sociali dell’età evolutiva ed i servizi di salute mentale.
I collaboratori nella ricerca
Il problema di fornire risposte soddisfacenti alle famiglie in questione, è stato riconosciuto in
tutta l’Europa ed in Australia, come un problema di diffuso interesse. Non è risultato difficile
reperire nei vari stati europei delle figure professionali dei servizi sociali che si occupano dei
minori e dei servizi di salute mentale, che fossero interessati ad entrare a far parte del progetto,
e nessuno dei partner che aveva lavorato al progetto nello stadio iniziale, lo ha successivamente
abbandonato. I partecipanti alla ricerca provengono dai paesi europei (nove dei quali sono membri dell’Unione Europea) e dall’Australia.
La lista è inserita nell’appendice n. 1.
Finanziamento
È stato tuttavia difficile trovare dei finanziamenti per gli aspetti internazionali del progetto, e
B O O K S E I
11
Introduzione
la maggioranza del lavoro in questo programma è stato sovvenzionato dai paesi partecipanti.
I coordinatori del progetto sono stati ben consapevoli della mole di lavoro che ha comportato per
le figure professionali dei servizi mentali e dei servizi sociali dell’età evolutiva, che nel frattempo
dovevano far fronte a molti altri impegni. Il lavoro non sarebbe stato reso possibile senza l’impegno degli enti locali e delle istituzioni accademiche in Europa ed in Australia. Siamo riconoscenti a tutti i collaboratori del progetto, che hanno messo a disposizione il loro tempo, e sono
riusciti a convincere le proprie istituzioni a sostenere il loro lavoro nel progetto. Vorremmo ringraziare la Brunel University per il finanziamento che ha consentito il lavoro iniziale di avviamento del progetto e il Department of Social Work della Brunel University che ha supportato il
lavoro del Centre of Comparative Social Work Studies (Centro studi dei servizi sociali comparati)
nella coordinamento del progetto. Siamo grati al Practice Development Unit of the National
Society for the Prevention of Cruelty to Children (Unità di sviluppo pratico della società nazionale per la prevenzione del maltrattamento dei bambini) per aver cooperato con noi durante tutto
il progetto ed in particolar modo al momento dell’analisi dei dati, e per averci consentito di includere l’Irlanda del Nord nel gruppo del Regno Unito. Il British Council (Copenhagen) inoltre ha
dato un contributo finanziario al centro, al fine di sviluppare la collaborazione con i colleghi
danesi. Il progetto è supportato dalla direzione generale XII della Commissione Europea, che ha
consentito un’analisi più dettagliata dei dati che diversamente non sarebbe stata possibile. Il progetto ha inoltre beneficiato del sostegno del Dottor Judith Trowell, Presidente delle “Young
Minds” e consulente di psichiatria infantile alla Tavistock Clinic, che ha avuto il ruolo di consulente per la pianificazione e concettualizzazione della ricerca “Icarus” e l’analisi dei dati.
Siamo particolarmente grati al Centre de Recherche Publique-Santé del Gran Ducato di
Lussemburgo, per il loro generoso contributo al workshop tenutosi a Lussemburgo, nel quale il
gruppo di ricerca ed alcuni partecipanti alla stessa, si sono incontrati per discutere i dati delle
analisi e le conclusioni. Queste ultime sono state presentate in occasione di seminari e conferenze in molti dei paesi coinvolti nel progetto.
Il contenuto del documento
Questo lavoro sviluppa le informazioni date nel rapporto provvisorio con una più ampia descrizione della metodologia di ricerca ed un’ulteriore analisi delle risposte dei singoli paesi. La
descrizione delle strutture legali ed amministrative entro le quali i servizi vengono contemplati,
include informazioni sulle ragioni e sul processo che conduce al ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio e all’intervento dei servizi pubblici nelle famiglie. Le conseguenze delle
conclusioni per lo sviluppo di una metodologia europea efficace, saranno considerate in una fase
successiva.
12 B O O K S E I
Capitolo 1
Il contesto
e il problema
La ricerca europea “Icarus” è stata creata per compiere delle indagini
su alcuni aspetti di un nuovo problema sociale presentatosi in seguito
ai cambiamenti nella politica sociale. Nel corso degli ultimi 20 anni, i
mutamenti della pratica nel campo della salute mentale e nel campo
dei servizi sociali dell’età evolutiva, hanno riguardato l’esperienza
delle famiglie in cui sono presenti dei genitori che soffrono di una
patologia mentale con figli a carico. Nell’ambito della salute mentale,
lo sviluppo delle terapie ha reso possibile, per un maggior numero di
pazienti, la gestione dei loro sintomi al di fuori delle strutture ospedaliere. La politica di deistituzionalizzazione ha accompagnato questo cambiamento ed ha dato
luogo ad un miglioramento dei trattamenti, cercando di curare i disturbi mentali all’interno della
comunità. Tra i vari Stati ed all’interno degli stessi, sono presenti delle varianti per quanto riguarda il ruolo assunto dalle terapie e l’orientamento della deistituzionalizzazione, in ogni caso, tali
cambiamenti hanno avuto notevoli effetti sul sistema di salute mentale di tutti gli stati europei.
(Ramon, 1996; Goodwin, 1997).
Allo stesso tempo, la politica di assistenza dei bambini all’interno dell’Europa ha messo particolarmente in rilievo che i figli dovrebbero essere cresciuti, quando è possibile, dai loro genitori
naturali, e che, se ciò non è possibile, i legami tra i bambini ed i loro genitori dovrebbero essere
mantenuti (Triseliotis). I bambini per i quali precedentemente sarebbe stato disposto l’affidamento o che sarebbero stati dati in affidamento ad una struttura residenziale, con la conseguenza che avrebbero potuto trascorrere all’interno della stessa tutta la loro infanzia, perdendo ogni
contatto con il genitore ricoverato in modo permanente all’interno di una struttura ospedaliera,
possono ora essere dati in affidamento per un periodo breve, oppure essere assistiti all’interno
della propria famiglia, ed essere prevalentemente cresciuti dai loro genitori.
Questi sviluppi all’interno delle politiche sociali, hanno avuto una serie di conseguenze sulle
B O O K S E I
13
Il contesto
e il problema
famiglie con figli a carico. In particolare, essi aumentano il numero dei nuclei famigliari in cui è
presente un genitore con una patologia mentale che si dovrà prendere cura dei propri figli. Le
persone che prima avrebbero dovuto essere degenti in modo permanente o essere frequentemente ricoverati in una struttura ospedaliera, ricevono ora un sostegno all’interno della comunità, consentendo loro di mantenere un livello di vita familiare notevolmente migliore rispetto a
prima.
I suddetti cambiamenti sono stati accompagnati dalla possibilità di un incremento dell’esigenza
di un maggiore supporto alle famiglie in questione. Quelle in cui la salute mentale è precaria sono
maggiormente vulnerabili ai cambiamenti socio-economici che portano ad un aumento dell’isolamento e della povertà dei giovani genitori, e distruggono i sistemi di supporto della famiglia
allargata e le reti sociali. I bambini che vivono all’interno di nuclei famigliari in cui è presente un
genitore con un disturbo psichico, sono esposti all’isolamento sociale a cui sono spesso sottoposti coloro che soffrono di una patologia mentale, che ha causato povertà, distruzione dei rapporti sociali e stigmatizzazione.
Molti bambini i cui genitori soffrono di un disturbo mentale possono non avere seri problemi.
Infatti, qualora vi siano una famiglia d’appoggio ed una rete d’amicizie, senza l’aggravante del
problema dell’indigenza, con un regime di cura ben definito e a seconda della natura e della progressione della malattia del genitore, i figli possono avere delle vite non meno problematiche
rispetto a quelle di molti loro coetanei.
Tuttavia questi bambini sono vulnerabili. In generale i bambini con un genitore con una patologia mentale costituiscono una porzione considerevole dei minori che rientrano tra coloro che
ricorrono all’aiuto dei dipartimenti dei servizi sociali, in quanto bisognosi di supporto familiare,
bambini a rischio o in pericolo, bambini protetti, o bambini “genitoriali” che si prendono cura
dei propri genitori. In questi nuclei familiari è inoltre presente un’alta percentuale di bambini che
non vengono mai notati dai servizi sociali, e le cui esigenze non vengono mai soddisfatte.
Nella peggiore delle ipotesi, questi bambini possono essere a rischio:
– di negligenza, qualora un genitore sia incapace di dare al bambino le attenzioni fisiche e psicologiche di cui lei o lui necessita;
– di maltrattamenti fisici, in seguito ai deliri del genitore, a labilità emotiva o mancanza di capacità di prevenire i pericoli;
– di morte, risultante sia dalle sopracitate ipotesi, o come vittime del tentativo di suicidio dei
genitori e del proprio tentato suicidio.
Il rischio minore in cui possono incorrere è quello o di crescere in situazioni che danneggino la
loro salute mentale presente e futura, o in quanto bambini “genitoriali”, che crescano dovendo
“fare da genitore ai propri genitori” e probabilmente assumersi delle responsabilità spropositate
rispetto alla loro età per un fratellino più giovane. Il rischio è aggravato se la struttura dei servizi è frammentata, specializzata e concentrata esclusivamente sulle crisi piuttosto che sulla prevenzione. In aggiunta, la patologia mentale dei genitori può essere esacerbata dalle ansie provate per i loro figli.
Le esigenze di salute mentale di questi bambini sono molto complesse e dipendono da fattori
quali: la natura e la gravità del disturbo psichico del genitore e dalle risorse della famiglia allargata unitamente ai servizi messi a loro disposizione. È probabile che tutti i bambini con un genitore con una patologia mentale, quanto meno, facciano l’esperienza della distruzione della loro
vita e dell’ansia provata nei confronti della propria salute mentale futura. Vi sono infatti una serie
di studi che dimostrano l’associazione tra la patologia mentale del genitore e i conseguenti disturbi nel figlio (Ramsay, Howard and Kumar, 1998). Esiste un importante ruolo di intervento preventivo per la tutela della salute mentale di questi bambini.
È in questo contesto, che i partecipanti alla ricerca “Icarus”, si sono riuniti insieme per studiare
un efficace intervento di promozione della salute mentale dei bambini aventi un genitore colpito da disturbo psichico. Il supporto alle famiglie in cui un genitore soffre di disturbi mentali
14 B O O K S E I
Il contesto
e il problema
ricorrenti o cronici, richiede una coordinazione complessa tra i servizi ed aumenta i potenziali
conflitti d’interesse tra i membri della famiglia, che possono avere una specularità nei conflitti tra
i servizi che lavorano con loro.
Da una parte, il movimento di deistituzionalizzazione ha dimostrato un fondamentale interesse
per i diritti e la libertà degli individui, affidando ai servizi mentali della comunità il delicato incarico di bilanciare tali diritti e gli interessi della comunità allargata.
Dall’altra parte, i servizi sociali dell’età evolutiva si sono occupati di trovare le soluzioni più adeguate per supportare al meglio gli interessi dei bambini, e possono trovarsi di fronte alla possibilità di decidere se l’interesse del minore sia maggiormente tutelato all’interno, oppure all’esterno della sua famiglia di origine. Esiste un potenziale conflitto tra gli interessi dei genitori e
quelli dei figli.
C’è stato un maggior incremento nella frequenza, l’ampiezza e la complessità delle situazioni in
cui i servizi di supporto hanno dovuto rispondere alle varie esigenze concorrenti e potenzialmente conflittuali. Ciò richiede una cooperazione sempre più sviluppata e una conoscenza interdisciplinare.
Tali cambiamenti sono di portata europea, ed ogni paese ha sviluppato diversi modi di affrontare le sfide a seconda dei loro precedenti modelli di cura, dei bisogni sociali ed economici, delle
aspettative culturali relative ai bambini, alle famiglie ed infine alla salute mentale.
La risposta delle figure professionali operanti nel campo della salute mentale e dei servizi sociali alle indagini iniziali dei coordinatori del progetto, ha rilevato che l’importanza del problema
era largamente riconosciuta in Europa. Nel Regno Unito l’assistenza sociale di queste famiglie è
stata l’oggetto di una serie di pubblicazioni recenti (Falkov, 1996; Göpfert ed altri, 1996;
Shepherd, 1994, Stroud, 1997, Weir e Douglas, 1999) e di conferenze (Seiff Conference, settembre 1997; BASPCAN Sud Est, novembre 1997), e rappresenta un’area attiva d’interesse per il
Department of Health (Dipartimento della Salute) che a tale proposito ha di recente pubblicato
del materiale educativo (DoH, 1998). L’Organizzazione Mondiale della Salute ha dimostrato il
suo supporto alla ricerca “Icarus” con la seguente dichiarazione di Cees Goos, direttore incaricato della promozione della salute e della prevenzione delle malattie, Ufficio Regionale per
l’Europa: “Ho letto la vostra proposta con estremo interesse e l’ho trovata essere di notevole rilevanza e ben progettata. Saremmo molto desiderosi di essere aggiornati sullo sviluppo del processo e
sui relativi risultati. Siamo certi che ciò potrebbe contribuire notevolmente a fornire una migliore
risposta ai problemi dei bambini con dei genitori con un disturbo psichico. L’Ufficio Regionale è perciò compiaciuto di poter dare il proprio supporto morale alla realizzazione di questo progetto.”
(dicembre 1997)
Non esistono dati nazionali affidabili concernenti il numero dei bambini malati, e la costituzione
delle informazioni internazionali circa l’ampiezza del problema è gravida di difficoltà riguardo
alle definizioni. Sebbene sia possibile suggerire alcuni dati indicativi, essi sono ben lontani dall’essere statisticamente affidabili. Vi sono una serie di possibili approcci all’acquisizione delle
informazioni necessarie. Per ottenere dati relativi al numero dei pazienti psichiatrici con dei figli
minorenni, si può far riferimento alle documentazioni relative alla salute mentale. Per ottenere le
informazioni riguardanti il numero dei minori con un genitore con una patologia mentale noti ai
servizi sociali, invece, si può far riferimento al servizio per l’età evolutiva. Nessuna delle suddette fonti però, può ritenersi affidabile. Nelle indagini mediche, può non essere documentato se ci
siano bambini nella famiglia e le documentazioni sui servizi per i minorenni possono non registrare l’esistenza di un disturbo mentale nel genitore. Tuttavia, tali dati darebbero una linea di
base, per difetto piuttosto che per eccesso. Per ottenere dei dati più affidabili sarebbe necessario
far riferimento alle documentazioni dei medici generici, che con maggiore probabilità hanno una
visione completa sia della diagnosi medica, sia della struttura familiare.
Weir e Douglas (1999) nel loro recente libro forniscono alcuni risultati d’indagine che illustrano
il problema del raggiungimento di una stima di larga diffusione. Tutti i dati fanno riferimento a
B O O K S E I
15
Il contesto
e il problema
differenti autorità individuali o fondazioni e tutti sono basati su diversi raggruppamenti. Tuttavia
per prendere due esempi, uno studio a Nottingham ha riscontrato che il 25% dei pazienti donne
in terapia psichiatrica ha dei figli al di sotto dei 5 anni; ed a Kingston-on-Thames, il 26% dei
bambini per i quali è stato fatto un consulto iniziale per la protezione dei minori, aveva un genitore con una patologia mentale.
Uno studio del NSPCC effettuato in un distretto amministrativo del centro di Londra (NSPCC
1997) ha riscontrato delle proporzioni simili. A meno che questi dati siano atipici e fortemente
distorti, e non c’è nessun motivo per supporre che sia questo il caso, il numero delle famiglie
coinvolte risulta essere consistente.
Ricapitolando possiamo dire che, il contesto di questo studio è un problema di conoscenza dello
stesso di cui la prevalenza non è nota, che concerne una serie di servizi e discipline differenti.
Indipendentemente dal modo in cui siano stabiliti i confini tra le istituzioni e tra le figure professionali, le esigenze di queste famiglie le costringono a superarli. Abbiamo cercato perciò di trovare un modo di avvicinarci al problema che dimostra gli effetti (e l’efficienza) dei differenti tipi
di organizzazione e di erogazione del servizio alle famiglie interessate. Abbiamo voluto utilizzare
il fatto che all’interno dell’Europa ci sono diversi fattori concorrenti come la storia, la cultura, lo
sviluppo economico e la filosofia sociale, e allo stesso tempo ogni paese ha un proprio modo di
organizzare la salute ed i servizi di assistenza sociale. Il problema è comune, le soluzioni sono
varie. Usando una metodologia comparata, che è stata già precedentemente usata dai coordinatori e da altri membri del progetto, i partner della ricerca “Icarus”, con l’aiuto dei servizi di salute mentale e delle figure professionali dei servizi dei minori, hanno cercato di identificare le caratteristiche chiave di un modello di buon uso che fosse sensibile alla realtà di ogni paese, ma che
allo stesso tempo potesse anche essere condiviso in tutta l’Europa.
Le esigenze di queste famiglie evidenziano la separazione dei servizi e dei professionisti, e questo
studio riflette tutto ciò. Il nostro materiale incontra i limiti accademici esistenti tra discipline che
non condividono necessariamente le definizioni comuni dei termini. Dobbiamo perciò tener
conto non solo delle differenze linguistiche nella terminologia, ma anche della pratica delle diverse discipline accademiche. Crediamo che a questo, punto sia interessante, prima di addentrarci
nel contenuto del documento, chiarire il significato della terminologia. Molte definizioni possono avere diversi significati all’interno della stessa lingua, per non parlare del loro significato all’interno di lingue diverse. Abbiamo mirato a trovare una concordanza e dei significati quanto più
possibile indipendenti dai sistemi nazionali e dalla cultura.
Definizioni
Cultura
Il termine è qui usato in senso ampio e generale per includere il sistema di valori, le ipotesi riconosciute e non riconosciute, le aspettative ed i miti condivisi di un gruppo o nazione. Include le
istituzioni caratteristiche (legge, governo, amministrazione, ecc.) ed il modo in cui sono concettualizzati e visti. Include il residuo delle esperienze di un gruppo oppure delle esperienze storiche di una nazione. Un approccio interventista rappresenta un aspetto della cultura.
Intervento/non intervento
L’intervento è un’azione da parte dello stato o di un servizio pubblico autorizzato che coinvolge
la famiglia o l’individuo in una interazione con dei servizi privati designati per supportare o aiutare la famiglia nel suo funzionamento sociale. Di conseguenza interventista significa “pronto ad
intervenire”, non interventista significa “non desideroso di intervenire”. Un approccio interventi-
16 B O O K S E I
Il contesto
e il problema
sta si basa sulla comprensione del rapporto tra la famiglia e lo Stato essendo essi complementari, in cui lo Stato ha un interesse attivo nell’educazione dei bambini in quanto futuri cittadini, ed
il diritto di intervenire. Un approccio non interventista parte dal presupposto che la famiglia sia
uno spazio privato e che lo Stato dovrebbe intervenire solamente come ultimo ripiego. La
Francia e la Germania sono esempi di approcci interventisti, il Regno Unito e l’Australia, di
approcci non interventisti.
Pubblico/Privato
Il sistema governativo statale fornisce la maggioranza dei servizi di salute e sociali direttamente
al cittadino tramite lo Stato (governo centrale o locale) e gli organismi sovvenzionati. Ha poche
organizzazioni private e organizzazioni volontarie coinvolte nell’erogazione di servizi. Può servirsi di volontari, ma all’interno della struttura dei servizi statali.
Il sistema dei servizi privati cerca di distanziare lo Stato dall’erogazione diretta dei servizi e fornisce questi ultimi tramite organizzazioni private o assicurazioni private sulla salute. Viene data
particolare importanza alla modalità di scelta finanziaria e alla determinazione dei servizi necessari. Lo Stato e i privati sono congiuntamente coinvolti nella progettazione dell’offerta dei servizi. La Svezia è un esempio di sistema governativo statale, la Germania di un sistema privato.
Sistemi
Le configurazioni delle strutture legali e amministrative nazionali pubbliche e private, regionali
e locali, all’interno delle quali operiamo, inclusi i servizi attinenti che li accompagnano e le risorse della comunità locale.
Strutture
All’interno delle organizzazioni, mediante le quali i servizi sono erogati, si distinguono strutture
amministrative, rappresentate da organizzazioni (pubbliche o private) che lavorano con il consenso dell’utente del servizio, e strutture legali che possono utilizzare la coercizione. Per esempio, i dipartimenti dei servizi sociali in Francia operano con famiglie che accettano di essere aiutate e sono una struttura amministrativa; il Tribunale ed il giudice per i minori rappresentano una
parte della struttura legale.
Servizi
Servizio sociale pubblico dell’età evolutiva: è usato come descrizione generale dei servizi che si
occupano del bambino o del bambino all’interno della famiglia, comprende le sezioni dei servizi
sociali che si rivolgono ai bambini e alle famiglie, le organizzazioni private, i servizi territoriali per
la salute pediatrica e la tutela dei bambini, ma non i servizi di psichiatria infantile.
Servizi di salute mentale rivolti agli adulti: includono servizi ospedalieri psichiatrici, servizi territoriali, day hospital, psichiatri privati, ed équipes multidisciplinari operanti sul territorio (al di fuori
degli ospedali).
Servizi di psichiatria infantile: includono la psichiatria infantile ed adolescenziale e la cura dei
degenti e dei pazienti non ospedalizzati, le cliniche di assistenza per il bambino e per la famiglia
ed i servizi psicologici scolastici. Alcune volte vengono citati come servizi di psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (CAMH).
Servizi di assistenza di base: sono i servizi di salute non specialistici, comprendono il medico generico (a generalist doctor, medecin traitant, Medico di Medicina Generale) e un’infermiera che
opera nei servizi pubblici. Qualche volta quest’ultima (ad esempio la puericultrice nel Regno
B O O K S E I
17
Il contesto
e il problema
Unito, un’infermiera con una qualifica specifica in salute della madre e del bambino) opera nel
servizio di base. Le infermiere addette alla salute dei bambini possono alternativamente essere
accorpate nella comunità di pediatria dei servizi governativi locali (come ad esempio in Francia,
dove essi fanno parte di un’equipé multidisciplinare di assistenza dell’età evolutiva) come parte
del servizio sanitario scolastico. Un importante aspetto dell’assistenza sanitaria primaria è che si
tratta di un servizio generale, utilizzato da tutti i cittadini, senza stigma.
Coercizione
Questo termine è usato per le coercizioni legali, non per le pressioni tese a conformare o a rendere concordi che possono arginare la possibilità di una coercizione legale. Chiamiamo semicoercizione la pressione che è possibile sperimentare quando i processi legali potrebbero essere
richiesti oppure sono ventilati, ma non ancora usati.
Rischi
Questa parola è spesso usata nel Regno Unito senza che il soggetto del rischio o la natura del
rischio siano specificati. È chiaro, per esempio, quando un bambino viene descritto come a
rischio, che il bambino è a rischio di abuso o di negligenza. Analogamente “valutazione del
rischio” è una frase usata sia nella salute mentale degli adulti che nella protezione del bambino
come autoesplicativa. Abbiamo cercato di evitare questo uso della parola “rischio”.
Fiducia
È la base per un efficace rapporto tra l’utente del servizio e le figure professionali o tra le figure
professionali stesse. Lo sviluppo della fiducia è un processo che richiede tempo.
18 B O O K S E I
Capitolo 2
La metodologia
della ricerca
Lo studio che cerca di comparare la politica di lavoro sociale e la pratica in due o più Stati rappresenta un fenomeno crescente (Pringle, 1998;
Crimmens, 1994) e proviene da una tradizione di ricerca comparata plurinazionale la cui nascita può essere fatta risalire alla nascita delle scienze sociali stesse. In generale la ricerca comparata plurinazionale ha teso
ad essere quantitativa come tendenza, cercando di fornire spiegazioni
causali o ambiziose teorie mediante ampi studi statistici. Ciò si è rivelato particolarmente vero in riferimento alla politica di ricerca sociale, e
dal momento in cui il campo dell’amministrazione sociale è stato incluso nella politica sociale negli anni 70, lo studio della classificazione delle politiche sociali – di ciò
che accade realmente a “livello di strada” – è stato dimenticato. Tuttavia, il crescente riconoscimento del bisogno di una consapevolezza del consolidamento culturale della politica sociale e della
sua realizzazione (Hantrais & Mangen, 1996) ha dato luogo ad una nuova enfasi verso uno studio
qualitativo nel campo della stessa – ridandole “un volto umano” (Chamberlayne, 1996).
Sebbene il lavoro di ricerca sociale plurinazionale possa essere considerato come un’area della politica sociale, ciò non rende totalmente l’idea della sua natura “applicata”. In breve, la differenza tra
la politica sociale comparata (specificatamente, quell’area politica che si occupa delle cure sociali)
ed il lavoro di ricerca comparato, consiste nel fatto che il secondo tende a focalizzare la sua attenzione su ciò che le figure professionali dei servizi sociali fanno concretamente, mentre il primo fa
maggiormente riferimento alle strutture politiche all’interno delle quali essi operano.
Tuttavia, la comparazione delle funzioni del servizio sociale (e per esteso altri servizi sociali professionali) è stata limitata da problemi metodologici, come ad esempio la notevole difficoltà nel
trovare un equivalente che potesse dare le basi per una comparazione. Inoltre il servizio sociale
opera sul piano dell’interazione tra società e l’insieme delle leggi, l’individuo e lo Stato, ed è legato sia all’interpretazione che alla realizzazione dell’indirizzo politico. Come risultato, i servizi
B O O K S E I
19
La metodologia
sociali sono stati descritti come “un’area caotica per la ricerca” (Jones,1985). In questo progetto e
nei progetti precedenti (Hetherington 1998, Hetherington e altri 1997, Cooper e altri 1995) il
CCSWS ha richiesto, in un contesto di comparazione, di sommare alle difficoltà delle studio del
caso, le informazioni sul sistema dei servizi sociali, prendendo come punto d’equivalenza il problema affrontato da una persona o da una famiglia per la quale i servizi sociali sono stati coinvolti. Abbiamo pensato, che avremmo potuto descrivere un problema sociale e umano incontrato da una persona o da una famiglia, in modo tale che venisse accettato come reale ed attuale in
tutti gli stati con i quali noi stavamo lavorando. Questa situazione umana rappresenta la base del
nostro lavoro nelle comparazioni plurinazionali.
L’uso della tecnica dello studio del caso nelle ricerche plurinazionali
L’uso della tecnica dello studio del caso per l’analisi di situazioni pratiche, è diffuso nella formazione professionale e nel tirocinio per le professioni sociali. Come strumento di ricerca ha qualcosa in comune con l’approccio allo studio del caso. In questo progetto si prevede lo studio delle
aspettative degli addetti ai lavori riguardo i servizi propri e quelli altrui, e degli assunti teorici,
procedurali e culturali che sono alla base delle loro decisioni pratiche. Non è un metodo che,
usato una volta in maniera isolata, porti ad una efficace generalizzazione riguardo ad un modo
particolare di erogare i servizi sociali di un paese. Esso però, può mostrare ciò che è possibile
all’interno dei parametri strutturali di un paese e della sua cultura in un periodo particolare.
Tuttavia, qualora questa metodologia di ricerca sia utilizzata in successivi progetti simili, ed i dati
siano confrontati con le informazioni ottenute da altri dati – è stato il caso del CCSWS – noi riteniamo che i risultati di tali ricerche diventino in modo consistente più significativi.
L’utilizzo della tecnica dello studio del caso in una ricerca plurinazionale è stato descritto da
Soydan e Sthal (1994) e discusso in una comparazione multinazionale in relazione ad una ricerca, utilizzando come campione circa sessanta professionisti operanti all’interno dei servizi sociali in ogni paese, ed è stata successivamente elaborata da Soyden (1996). Ciò ha consentito il confronto delle risposte dei singoli professionisti operanti all’interno dei servizi sociali raggruppati
per nazionalità. Ha inoltre fornito informazioni interessanti riguardo le teorizzazioni e le risposte
dei partecipanti alla ricerca rispetto al problema che era stato loro sottoposto (che coinvolgeva la
tutela dei bambini e gli atteggiamenti nei confronti dell’appartenenza etnica e delle cure genitoriali). Circa nello stesso periodo, la tecnica dello studio del caso è stata utilizzata per analizzare il
risultato del lavoro di gruppo delle figure professionali che operano all’interno dei servizi sociali in Francia ed in Inghilterra (Cooper e altri 1992). In questo studio, gruppi di professionisti operanti all’interno dei servizi sociali hanno discusso lo stesso caso. Le loro risposte sono state video
registrate e mostrate al gruppo dell’altro paese. Le reazioni dei partecipanti, all’approccio e alla
teorizzazione espressa circa la situazione dalle figure professionali nell’altro paese, sono diventate una parte dei dati di ricerca. I partecipanti di questo secondo stadio di riflessione non si stavano solamente chiedendo “Perché lo fanno in quel modo?”, bensì “Perché lo fanno diversamente?”. Hanno cioè messo in discussione le loro ipotesi già date per scontate.
Questo secondo stadio riflessivo della ricerca è stato inizialmente adottato nel lavoro del CCSWS.
Offre ai membri del gruppo un’opportunità di essere coinvolti nelle analisi dei dati ottenuti dal
primo stage di ricerca. Inoltre, promuovendo la riflessione, si può promuovere un’apertura nei confronti della diversità – diversi modi di pensare e d’agire – che rappresentano un prerequisito essenziale per determinare i cambiamenti nella politica sociale e nella pratica. Lo studio anglo-francese
sulla tutela del bambino svolto nel 1992 è stato esteso fino ad includere quattro altri Stati, e la metodologia è descritta e discussa ad una portata maggiore nel libro di Hetherington ed altri nel 1995.
Il progetto “Icarus” utilizza fondamentalmente la stessa metodologia, ma con alcuni cambiamenti operativi.
20 B O O K S E I
La metodologia
L’organizzazione e il coordinamento del progetto “Icarus”
I partecipanti al gruppo di ricerca del progetto “Icarus” sono stati ingaggiati dal CCSWS, che ha
lanciato la proposta e si è offerto di svolgere la funzione di coordinatore. Il gruppo di ricerca è
costituito da partner ricercatori provenienti da ogni paese che hanno accettato di entrare a far
parte del progetto e hanno intrapreso il lavoro sullo stesso nel loro paese. Alcuni dei ricercatori
collaboratori erano degli accademici operanti nella formazione del servizio sociale, alcuni erano
medici o manager dei servizi di salute mentale o dei servizi sociali dell’età evolutiva.
I collaboratori della ricerca hanno organizzato e hanno diretto i gruppi dei professionisti partecipanti, hanno registrato e disposto la trascrizione delle discussioni. Hanno inoltre fornito informazioni ai coordinatori per quanto riguarda le strutture dei loro centri di salute mentale e dei
sistemi di assistenza sociale dell’età evolutiva.
Il gruppo di ricerca si è incontrato tre volte. Inizialmente nel giugno del 1997 il gruppo ha avuto
un incontro per valutare la proposta del progetto e l’opportunità o meno di parteciparvi. A questo incontro hanno partecipato i membri di Danimarca, Francia, Germania, Grecia, Irlanda,
Italia, Lussemburgo, Svezia, Regno Unito, che si sono tutti impegnati nel progetto. Hanno inoltre partecipato al gruppo di studio i ricercatori australiani (che non hanno potuto presenziare
all’incontro), e in una fase successiva i ricercatori norvegesi.
Nel maggio del 1998 il gruppo si è incontrato ad Atene, ospitato dall’Associazione per la Salute
Mentale dei Bambini e degli Adolescenti, per concordare gli strumenti di ricerca. Questi ultimi
consistevano nello studio del caso e nelle linee guida relative alla composizione di un gruppo di
operatori professionisti e la gestione e facilitazione degli incontri di gruppo. È stato concordato
ed accettato, come uno degli strumenti di ricerca, un questionario progettato per ottenere informazioni sui servizi e le strutture di salute mentale e sui servizi sociali dell’età evolutiva. Questo
incontro ha assicurato che, per quanto possibile, i dati sarebbero stati raccolti allo stesso modo
in ogni Stato aderente.
Nel marzo 1999 il gruppo si è incontrato a Lussemburgo in occasione di un seminario a cui hanno
partecipato anche i delegati dei gruppi dei professionisti che avevano partecipato alla ricerca.
Sono riusciti a prendere parte a questo seminario anche i membri del gruppo di ricerca
dell’Australia e della Norvegia, in questo modo le discussioni avvenute all’interno dello stesso,
sono risultate altamente rappresentative della partecipazione e del numero di iscritti al progetto.
Lo svolgimento del seminario è stato reso possibile grazie al generoso supporto del Gran Ducato
di Lussemburgo. Il seminario ha costituito una parte essenziale del processo di ricerca; ha dato
la possibilità di chiarire alcuni punti che sono emersi dalle prime due fasi dello studio ed ha stabilito un convegno in cui tutti i partecipanti potevano prendere parte nell’analisi dei dati.
Nel tempo intercorrente tra i vari incontri, il gruppo di ricerca ha creato una rete di comunicazione comunicando via posta elettronica, telefono e fax, mediante la quale i ricercatori in tutti gli
stati venivano informati dell’evoluzione del progetto di ricerca, dai coordinatori del CCSWS per
mezzo una regolare lettera di trasmissione delle notizie.
Il processo di ricerca
La metodologia si basa sull’uso delle differenti ottiche delle figure professionali operanti all’interno dei servizi sanitari e sociali come fonte principale per ottenere informazioni in relazione allo
studio. Ciò rappresenta una forma di ricerca-azione in quanto propone ai professionisti delle
scelte evolutive, delle prospettive alternative e delle possibilità di rispondere ai loro dubbi in
campo lavorativo. Tale dato, che emerge dalla discussione del caso, è comparato e contiene delle
informazioni sui sistemi e sulle strutture dei servizi di salute mentale e dei servizi sociali dell’età
evolutiva, ricavati dal sopracitato questionario.
B O O K S E I
21
La metodologia
Il caso
La storia descritta nel caso è stata creata con il supporto dei colleghi che avevano una grande
esperienza nel campo dei servizi di salute mentale territoriali e dei servizi di tutela e protezione
dell’infanzia. Gli elementi sono stati scelti al fine di dimostrare la più vasta gamma di situazioni
possibili. Aspiravamo, mediante lo sviluppo del caso, a dare ai partecipanti della ricerca, nel
corso del tempo, l’opportunità di esprimere la propria opinione riguardo al coinvolgimento dei
diversi servizi. Sebbene il caso riguardasse nella prima fase i disturbi della malattia puerperale,
con il procedere della storia, trova un’applicazione generale e unisce i rischi di stress aggiuntivi
per la vita dei genitori che hanno avuto un disturbo psichico, ed i problemi di interazione e cooperazione fra i vari servizi nel momento in cui le esigenze dell’intera famiglia sono coinvolte.
La composizione e l’ingaggio del gruppo di lavoro professionale
Per ogni paese sono stati ingaggiati due gruppi di professionisti (ad esempio, professionisti operanti all’interno dei servizi sociali, infermieri, psichiatri, psicologi), un gruppo appartenente ai
servizi territoriali di salute mentale, e l’altro appartenente ai servizi per la tutela ed il benessere
dei bambini. La composizione ideale del gruppo variava dalle sei alle otto persone (sebbene fossero presenti alcune eccezioni, essendoci un numero limitato di gruppi notevolmente più corposi), e si sono messi d’accordo di incontrarsi tre volte. Ai gruppi è stato spiegato che il primo
incontro aveva come scopo la discussione del caso, e che nel secondo dovevano esprimere il loro
punto di vista riguardo alle risposte date dalle figure professionali di un altro stato. Al terzo
incontro, i gruppi dovevano presentarsi con il rapporto provvisorio del progetto e successivamente esprimere le proprie considerazioni riguardo allo stesso. Inizialmente, si volevano includere nel resoconto finale le risposte di tutti i partecipanti, ma ciò non è stato possibile. Come conseguenza delle limitazioni di tempo imposte alle équipes di professionisti, i partecipanti hanno
avuto solamente il tempo di esprimere le proprie opinioni riguardo i dati di un altro paese (vedi
figura 1 per accoppiamento). L’accoppiamento degli Stati è stato così disposto sulla base della
similitudine di densità della loro popolazione.
Danimarca
Irlanda del Nord
Svezia
Irlanda
Francia
Grecia
Inghilterra e Galles, Australia*
Germania
Norvegia
Scozia
Lussemburgo
Italia
* L’Australia è stata accoppiata con la Germania per ragioni pratiche piuttosto che sulla base della densità di popolazione.
Danimarca Irlanda del Nord Svezia Irlanda Francia Grecia Inghilterra e Galles, Australia*
Germania Norvegia Scozia Lussemburgo Italia
*L’Australia è stata accoppiata con la Germania per ragioni pratiche piuttosto che sulla base della
densità di popolazione.
Al momento dell’ingaggio dei componenti del gruppo è stato assicurato loro il rispetto della riservatezza, nel senso che i partecipanti non sarebbero stati individuati singolarmente (sebbene le diverse risposte dei vari gruppi delle figure professionali avessero dovuto essere illustrate). Le équipes
erano state inoltre informate circa la destinazione dei dati ottenuti, del fatto cioè, che il resoconto
avrebbe dovuto essere pubblicato dal CCSWS e che speravamo di trovare un editore per il libro.
22 B O O K S E I
La metodologia
La gestione e le strutture degli incontri del primo gruppo
Il gruppo di ricerca ha dato particolare rilevanza al fatto che i partecipanti si sentissero a proprio
agio; era importante trasmettere ai membri dell’équipe che erano loro gli esperti e che noi stavamo imparando da loro. All’incontro di Atene è stata concordata una relazione preliminare che
doveva essere letta a voce alta al gruppo all’inizio del convegno, fornendo un breve riassunto
della metodologia e del fondamento logico della ricerca. I partecipanti sapevano che lo scopo
dello studio non consisteva nella redazione di una classifica sui paesi che avevano i servizi migliori, bensì nel venire a conoscenza del modo in cui funzionavano i diversi sistemi e di analizzare i
vantaggi e gli svantaggi all’interno degli stessi.
La questione della riservatezza è stata ribadita all’inizio di ogni incontro ed è stata confermata la
possibilità di registrare su nastro la discussione.
Il caso veniva reso noto punto dopo punto, essendo di fondamentale importanza il fatto che i partecipanti non fossero al corrente dello sviluppo futuro. È stato spiegato che nella storia descritta
nel caso mancavano dei particolari dovendo essa essere accettabile e verosimile per tutti i diversi Stati partecipanti allo studio; e che un dato per noi interessate, era di conoscere quali fossero
le informazioni di cui avevamo bisogno, che ancora non erano state date, ed infine, abbiamo spiegato l’utilizzo che avremmo fatto delle informazioni ottenute. Le domande poste alla fine di ogni
sezione erano finalizzate a favorire l’inizio della discussione, piuttosto che ad una reale esigenza
di risposte specifiche. Una volta che i membri avevano letto e avuto il tempo di riflettere sul caso,
veniva azionato il registratore e la discussione aveva inizio. Alcuni gruppi hanno avuto bisogno
di indicazioni per la comprensione del materiale, altri no. I ricercatori una volta appurato che i
partecipanti avessero una chiara visione di quello che l’équipe avrebbe fatto e del perché lo
avrebbe fatto, hanno consegnato la sezione successiva del caso ed il processo è stato ripetuto fin
tanto che le tre sezioni non sono state completate.
I moderatori concedevano quindici-venti minuti per ogni sezione, ed un tempo prolungato per
la sezione finale (quando l’intera storia era ormai nota).
Prima fase
Maria è una donna di ventisette anni sposata con John. Ha una figlia di sette anni, Anna, nata da
una precedente relazione. Non ha più avuto alcun contatto col padre di Anna da poco dopo la
sua nascita. Una settimana fa ha partorito un bambino Thomas. Non ha avuto particolari disturbi nel corso della gravidanza, che era stata voluta, ed ha lavorato fino a sei mesi fa.
Da quattro giorni Maria e Thomas sono ritornati dall’ospedale generale, e John è ora molto in
ansia per lei.
Negli ultimi due giorni la donna ha cominciato a comportarsi stranamente. Non lasciava che nessuno tranne lei toccasse il bambino. Ha detto a John “Stai cercando di avvelenarlo, come le infermiere nell’ospedale generale!”. La notte scorsa Maria è stata tutta la notte alzata accanto a
Thomas, dicendo “Devo proteggerlo!”. John decide di cercare aiuto.
Dove può andare in cerca d’aiuto?
Che cosa può fare quella persona?
Quali servizi sono disponibili?
Seconda fase
Tre anni più tardi.
Anna ha ora dieci anni e Thomas ne ha tre. Maria è di nuovo incinta e la nascita del bambino è
prevista fra cinque mesi. John ha perso il lavoro, ed è disoccupato da tre mesi:
La scuola di Anna è preoccupata per la bambina in quanto ha incominciato a sporcarsi addosso.
B O O K S E I
23
La metodologia
A causa di ciò è stata invisa ed evitata dagli altri compagni ed inoltre è spesso assente dalla scuola. È sempre stata una bambina riservata e piuttosto solitaria, ma fino a quel momento non aveva
mai avuto problemi scolastici.
Maria ha un incontro con il preside che suggerisce alla donna ed al marito di far visitare Anna da
uno psichiatra. Maria, vista la personale esperienza dopo la nascita di Thomas è contraria alla soluzione proposta dal preside. Tuttavia, ammette di avere lei stessa bisogno di un aiuto pratico poiché Thomas necessita di continue attenzioni che affaticano molto la donna. Sembra stressata ed
ansiosa, ma è certa che non soffrirà di un disturbo psichico dopo la nascita del bambino in arrivo.
Che cosa dice il preside a Maria?
Quali servizi sono disponibili?
Terza fase
Sei mesi più tardi. Anna ha dieci anni e mezzo, Thomas ne ha tre anni e mezzo e la bambina, Jane,
ha un mese. Maria è stata all’ospedale generale per tre giorni quando la bambina è nata e John si
è occupato di Anna e Thomas.
John non è riuscito a trovare lavoro. Ha passato delle fasi alterne in cui prima era molto chiuso in sé stesso e calmo, poi diventava irritabile nel momento in cui la famiglia richiedeva le sue
attenzioni. Sta bevendo smoderatamente e hanno problemi economici. Thomas ora frequenta
l’asilo; lo staff dell’asilo ha difficoltà a gestire il piccolo che è violento nei confronti degli altri
bambini ed è iperattivo. Alla scuola di Anna gli insegnanti sono sempre più preoccupati per
lei. È magra e trasandata e nelle ultime due settimane si è addormentata in classe. Sembra essere disperatamente affamata, cerca continuamente cibo in tutta la scuola e ha rubato del cibo
agli altri bambini.
Due giorni fa John ha abbandonato la famiglia. Maria si è rivolta ai servizi di assistenza sociale
cercando aiuto poiché non ha più soldi. È estremamente ansiosa e dice “Non posso lasciarli mangiare perché lui sta cercando di avvelenare il loro cibo. Se sono ancora vivi è perché io sto sveglia
tutta la notte per controllare che siano al sicuro!”.
A quali servizi si può rivolgere Maria?
Che cosa possono fare questi ultimi?
Che cosa (se qualcosa) può fare la scuola per Anna?
Che cosa (se qualcosa) può fare l’asilo per Thomas?
Lo scopo del moderatore era quello di creare un dialogo scorrevole ed aperto, ed effettuare un
sondaggio dello studio del caso dato. Al bisogno sono state utilizzate delle domande chiarificatrici ed immediate in modo da poter raccogliere i dati necessari. Lo scopo era quello di ottenere
dai partecipanti le seguenti informazioni:
• Che cosa pensi che potrebbe succedere adesso? Ad esempio, chi potrebbe essere contattato e perché? Qual servizi potrebbero essere disponibili? Con quali tempi potrebbero essere disponibili?
• Perché verrebbe scelto questo tipo di intervento? Quali sarebbero le ragioni pratiche? Quali
sarebbero le teorie alla base di questa decisione? Quali potrebbero essere i valori sociali e culturali che hanno influito su ciò che è accaduto?
• Quali problemi possono aver incontrato? Di quale accordo si avrebbe bisogno per programmare il lavoro con questa famiglia?
Dalle trascrizioni risultava chiaramente che non vi erano delle grandi differenze tra i paesi, tra il
processo di discussione e il modo in cui la discussione è stata facilitata.
Alla fine della terza fase sono state poste alcune domande aggiuntive:
Quale legislazione o quali leggi avrebbero potuto aver influenzato la persona incaricata a prendere una decisione riguardo a questa famiglia?
Quali sono le leggi sul trattamento sanitario obbligatorio e la tutela dei bambini dagli abusi?
Quali sono le leggi sulla riservatezza?
24 B O O K S E I
La metodologia
I dati risultanti dai primi incontri dell’équipe
I ricercatori di ogni paese hanno trascritto le registrazioni e hanno fatto un riassunto del contenuto
dell’incontro secondo un formato convenuto. La traduzione letterale, i riassunti e le risposte al questionario sono state inviati ai coordinatori che in precedenza avevano spedito i riassunti e le risposte
ai questionari, agli Stati con cui erano stati accoppiati. Una volta che ogni paese aveva ricevuto i
dati necessari relativi alla sua coppia, i ricercatori hanno potuto procedere con i secondi incontri.
La gestione e la strutturazione degli incontri del secondo gruppo
Dopo aver ricordato ai partecipanti del gruppo lo scopo della ricerca, il loro ruolo rilevante all’interno del progetto e la questione della riservatezza, per rinfrescare loro la memoria è stata data ad
ogni membro una copia del caso. I moderatori poi hanno dato una breve relazione dei sistemi e delle
strutture del paese con il quale erano stati accoppiati e con il quale dovevano essere fatti i confronti. Sulla base di ciò, il gruppo è stato messo al corrente delle risposte che i gruppi degli altri paesi avevano dato ad ogni fase del caso. Al gruppo è stato chiesto di esprimere le loro opinioni riguardo
alle risposte, i moderatori hanno formulato delle domande come ad esempio “che cosa avete notato di diverso?” “che cosa avete notato di simile?” e “che cosa vi sorprende di queste risposte?”. Allo
stesso modo in cui è stato fatto nel primo incontro, le discussioni sulle risposte di ogni fase sono
state registrate su nastro. I ricercatori hanno spedito i resoconti delle stesse ai coordinatori.
Il seminario di Lussemburgo
Una volta che i coordinatori hanno raccolto i dati degli incontri dei gruppi il processo di analisi
è potuto cominciare. Nel marzo 1999 il gruppo di ricerca, insieme ai delegati dei gruppi di professionisti, si sono incontrati ad un seminario a Lussemburgo dove sono state presentate le conclusioni preliminari. Ciò ha dato ai ricercatori l’opportunità di chiarire qualsiasi incomprensione
sorta a riguardo dei dati dei due incontri di gruppo e la descrizione dei sistemi dei servizi di salute mentale e dei servizi sociali dell’età evolutiva. Il gruppo di ricerca ha considerato le analisi nel
loro insieme partendo dai temi e costruendo delle ipotesi. In una fase successiva all’incontro, i
coordinatori del CCSWS hanno compilato il rapporto preliminare che è potuto poi essere presentato alle figure professionali partecipanti agli incontri del terzo gruppo.
Gli incontri del terzo gruppo
Lo scopo principale di questo incontro è stato quello di dar luogo ad una specie di “restituzione” alle figure professionali che ci hanno dedicato il loro tempo e l’apporto della loro competenza ed esperienza. Si è trattato di un atto di riconoscimento per il tempo e lo sforzo da loro
impiegati nel progetto di ricerca. Era inoltre auspicato che i commenti delle figure professionali
partecipanti all’incontro (o il loro dissenso riguardo alle conclusioni finali dei ricercatori) potessero essere inclusi nel resoconto finale. Ciò è stato realizzato solo parzialmente, ma le reazioni di
ritorno, quando erano conosciute, sono state incorporate nel resoconto.
I dati della ricerca
I dati raccolti rappresentavano le risposte ai questionari forniti dai ricercatori di ogni paese e le
trascrizioni letterali delle discussioni del gruppo in riferimento al loro primo incontro. Alcuni
paesi avevano inoltre fornito i riassunti delle discussioni di gruppo dei secondi incontri del gruppo di professionisti.
B O O K S E I
25
La metodologia
L’affidabilità dei dati
Il questionario
Le risposte al questionario variavano nei dettagli, ma erano, dove vi fosse la necessità, integrate
dalle domande dei coordinatori. Lo scopo di questa raccolta di dati era quello di dare un contesto generale delle strutture e dei servizi all’interno dei quali i gruppi delle figure professionali stavano lavorando. Le domande riguardavano sia le strutture ed i servizi nazionali, che quelli locali. Le risposte rappresentavano la competenza professionale dei ricercatori (molti dei quali erano
anche medici) relativa ai propri sistemi di appartenenza. I riassunti delle strutture e delle risorse
sulla base dei questionari sono stati controllati insieme ai ricercatori di ogni paese.
Le trascrizioni dei gruppi di discussione
Sebbene si trattasse di trascrizioni verbali di audio cassette, sono presenti una serie di casi in cui
la validità delle stesse può essere messa in discussione. In primo luogo, molte delle trascrizioni
sono state tradotte prima di essere utilizzate per i dati delle analisi, così da crearsi una minima
percentuale di possibilità di errata interpretazione delle informazioni. Per ovviare a tale inconveniente, la comprensione delle trascrizioni da parte dei coordinatori è stata controllata mediante i
riassunti delle stesse presentate ai ricercatori al workshop di Lussemburgo. Tali sintesi sono state
pubblicate all’interno del rapporto preliminare.
In secondo luogo, il gruppo può non essere rappresentativo della sua località, o può essere travisato da particolari combinazioni di personalità. In questo caso, la trascrizione può essere correttamente tradotta e correttamente compresa, ma continuare a non essere rappresentativa. Tuttavia,
i coordinatori hanno avuto esperienze precedenti in cui hanno potuto testare l’affidabilità di tali
gruppi ingaggiandone più di uno in ogni paese (Copper e altri 1992, Hetherington e altri 1997).
È stato trovato che i gruppi dello stesso paese, sebbene fossero diversi per quanto riguarda il carattere e i dettagli delle loro risposte, riflettevano chiaramente le strutture ed i sistemi del loro Stato,
e sono più simili a loro stessi che ai gruppi degli altri stati. Allo scopo di monitorare di nuovo ciò,
il progetto “Icarus” ha ingaggiato i gruppi di tre località turistiche inglesi, ed ha trovato che le loro
risposte, pur riflettendo differenze locali per quanto riguarda le risorse, erano molto simili.
Sarebbe inoltre stato possibile che i servizi a disposizione dei gruppi nei diversi paesi fossero
molto diversi e che avessero influenzato lo sviluppo della discussione in modo tale da ridurre l’affidabilità dei dati. I protocolli per l’ingaggio e la direzione dei gruppi sono stati ampliati dai coordinatori, discussi ed accettati dai ricercatori al convegno di Atene. Dalle trascrizioni si deduceva
un alto livello di concordanza dei modelli dei servizi del gruppo e le differenze sulla capacità
direttiva dello stesso non erano evidenti.
L’analisi dei dati
Il primo livello di analisi era costituito da un riassunto delle risposte date dal gruppo al caso preso in
esame (vedasi l’appendice). Le stesse sono state ricontrollate insieme ai ricercatori per una maggiore
precisione. Poi abbiamo analizzato i testi per quanto concerne gli argomenti riguardanti le figure professionali e per la comparizione di alcuni temi che ci interessavano, sia in termini delle domande relative alla nostra ricerca, sia in termini di un nuovo interesse nato dall’elaborazione dai dati.
Argomenti
Erano relativi agli effetti dell’ospedalizzazione, della separazione della madre dal bambino piccolo, delle esigenze dei bambini di cure affidabili, della carenza di risorse specifiche o generali,
26 B O O K S E I
La metodologia
dei problemi di coordinazione dei servizi. Molti di questi argomenti erano comuni a tutti i gruppi, ma non erano posti necessariamente sullo stesso piano d’importanza; alcuni risultavano essere dominanti in un paese e di poca importanza in un altro.
I temi
Di nuovo, alcuni temi erano condivisi, ma la prevalenza di certi temi in alcuni paesi era marcata.
Le discussioni dei gruppi hanno mostrato dei campioni di interesse caratteristici e delle prospettive che riflettevano differenze culturali e strutturali e differenze relative alle risorse ed ai sistemi.
Sia per i temi che per gli argomenti, il metodo di analisi era basato sull’uso di programmi di computer di qualità (NUDIST) integrati da continue letture dei testi, in primo luogo per identificare gli argomenti emergenti ed i temi e poi per registrarli in ordine cronologico.
L’applicazione dei dati
I dati sono applicabili a diversi livelli. In primo luogo possono essere utilizzati sia per sviluppare
una comprensione più dettagliata e tridimensionale del problema del caso, sia della situazione
particolare che dei suoi successivi sviluppi, e per lo sviluppo del problema generale che la situazione rappresenta. In secondo luogo, possono essere utilizzati per sviluppare, tramite una comparazione, una comprensione delle ragioni che stanno alla base delle diverse risposte dei metodi
individuali. In terzo luogo, possono essere utilizzati per studiare le relazioni interne tra le strutture, le politiche, la cultura ed il modo in cui funzionano attualmente i sistemi. In quarto luogo,
avvicinandosi a tutti i precedenti livelli, possono supportare lo sviluppo di un modello di “buona
pratica”, mediante l’identificazione dei fattori che sembrano facilitare i risultati positivi e la loro
sistemazione all’interno di un contesto strutturale e culturale.
B O O K S E I
27
Capitolo 3
I sistemi
e le strutture
In questo capitolo viene data una breve descrizione dei fattori, presenti
nei sistemi e nelle strutture dei singoli paesi, che sottostanno alle risposte del gruppo al caso. Le informazioni contenute in questo resoconto
sono state riprese dal materiale raccolto nel rapporto provvisorio.
Il caso (vedasi capitolo precedente) descrive tre fasi dell’esperienza di
una famiglia in cui la madre soffre di un disturbo psichico. Il dare delle
risposte a questa storia implica una conoscenza di un’ampia gamma di
servizi: servizi di base, servizi di maternità e di salute dei bambini, servizi per i pazienti ospedalizzati e servizi pubblici di salute mentale, servizi disponibili per i bambini e le famiglie bisognose d’aiuto all’interno della comunità o di assistenza sussidiaria, servizi di salute mentale dell’età evolutiva, servizi di emergenza e di salute mentale, e le leggi relative al ricovero ospedaliero in regime di trattamento sanitario obbligatorio e
alla tutela dei minori. Le informazioni contenute in questa sezione sono state tratte dai resoconti dei gruppi di discussione in relazione alle tre sezioni del caso raffrontate alle risposte ottenute
dai questionari.
Inizialmente, diamo un profilo dei servizi e delle strutture di servizio comuni a tutti i paesi presi
in considerazione nel corso dell’indagine. Le descrizioni di ogni singolo paese, evidenziano le
divergenze dal profilo generale o gli aspetti particolari del sistema di maggior interesse contestualmente a questa ricerca. È importante ricordarsi che i resoconti fanno riferimento ai servizi
disponibili in una zona specifica del paese nominato. Sono sicuramente presenti delle differenze
riguardo al finanziamento nelle diverse parti del paese e alle differenze nelle decisioni locali circa
le risorse necessarie. Negli Stati con un governo federale, ci possono essere notevoli differenze
nelle leggi o nella regolamentazione locale tra regioni diverse.
In tutti i paesi studiati esiste una struttura di servizi di assistenza di base, maternità e salute del
bambino. Di solito è presente un medico di base della comunità o un medico di famiglia, che agi-
B O O K S E I
29
I sistemi
e le strutture
sce come il punto di partenza per l’accesso al sistema sanitario. Il consultorio per gestanti ed il
servizio ostetrico godono del supporto di un servizio di ostetricia, che è di solito utilizzato fino
ai dieci, quattordici giorni successivi alla nascita del bambino. Qualora esista un consultorio per
gestanti ed un centro di assistenza per il bambino in cui operano infermiere addette alla cura dei
bambini, la sua presenza viene resa nota subito dopo l’utilizzo del servizio di ostetricia. Tale servizio continua a mantenere un legame con la famiglia finché il bambino più giovane non raggiunge l’età scolare.
Centri di ricovero e servizi territoriali di salute mentale: sono in qualche forma presenti in tutti
i paesi. Le terapie rivolte sia ai centri di ricovero che a quelli non ospedalizzati sono generalmente
disponibili nei reparti collegati all’ospedale generale ed il processo di chiusura dei grandi ospedali psichiatrici o si sta attuando o è quasi completato ovunque. I centri in cui possono essere
assistite le madri con i bambini sono rari. Dallo studio sono emerse considerevoli differenze
rispetto al ruolo, la scelta del personale ed il campo d’azione del centro di salute mentale nei vari
paesi. Alcune volte tali servizi sono coinvolti al momento del ricovero d’urgenza nell’ospedale
generale.
Servizi di emergenza e ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio: si può accedere alle cure di prima assistenza in vari modi, ma in molti paesi è necessaria una segnalazione del
medico. Per il ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio sono necessari i certificati dei medici e degli psichiatri, ma sono state evidenziate importanti differenze riguardo ai requisiti necessari per la richiesta di un’ordinanza, ai motivi per ottenere un provvedimento e a chi, al
di fuori della professione medica, deve essere coinvolto o informato.
I servizi sociali dell’età evolutiva: rivolti alle famiglie in difficoltà presentano un profilo simile,
ma variano enormemente da paese a paese, a seconda della loro localizzazione e di quanto viene
offerto. Le aspettative riguardo ai livelli d’intervento variano. In tutti i paesi alcuni servizi vengono erogati dal dipartimento dei servizi sociali, ma l’importanza del ruolo delle organizzazioni
private è notevolmente diversa a seconda del paese considerato.
Tutela del bambino e sistemazione coercitiva: sebbene tutti gli stati dispongano di un servizio
per la tutela dei bambini vittime di abusi, e dei mezzi necessari per potersi assumere la responsabilità dei minori abbandonati e dei bambini in pericolo, sono emerse sostanziali differenze
riguardo alle motivazioni d’intervento ed alla struttura e funzionamento del sistema giudiziario e
degli altri sistemi coinvolti nell’assunzione della responsabilità dei bambini contro il volere dei
loro genitori o in assenza degli stessi.
I servizi di salute mentale dell’età evolutiva: variano notevolmente per quanto riguarda la loro
localizzazione, i servizi offerti e alla loro disponibilità. Il servizio è presente a livelli differenti in
tutti i paesi, ma in alcuni rappresenta una risorsa piuttosto limitata.
Le seguenti descrizioni relative ai singoli Stati, offrono un profilo delle differenze più importanti e rilevanti dei loro servizi rispetto alle caratteristiche comuni descritte sopra.
30 B O O K S E I
I sistemi
e le strutture
AUSTRALIA
Questa relazione fa riferimento alla regione a nord di Melbourne, Victoria. Ognuna delle quattro regioni della metropoli di Melbourne offre dei servizi di assistenza sanitaria, di salute mentale e servizi sociali dell’età evolutiva, organizzati e finanziati dal Department of Human Services
(Dipartimento dei Servizi Umanitari). Molte delle prestazioni fornite dal Department of Human
Services ((Dipartimento dei Servizi Umanitari) sono gratuite.
Servizio di prima assistenza, servizi di maternità e salute del bambino: i medici generici forniscono all’interno della comunità un servizio di assistenza medica generica. I possessori di assicurazioni sulla salute sono rimborsati per l’85% dei costi sostenuti per questo servizio. Alcuni
medici generici operano nei centri territoriali per la salute, che forniscono un servizio multidisciplinare gratuito nel quale sono previste anche alcune visite a domicilio. È disponibile un servizio di accoglienza fornito da ostetriche operanti all’interno della comunità, ma tale servizio è
previsto solo per poche aree. I comuni forniscono un servizio infermieristico atto a prendersi
cura della madre e del bambino per supportare e controllare tutte le neo madri ed i bambini.
Centri di ricovero territoriali di salute mentale: è presente un ospedale psichiatrico regionale con
un’unità di cure intensive in cui sono disponibili 15 posti letto, e un’unità all’interno della struttura ospedaliera con disponibilità di 15 posti letto per degenti con sintomi acuti. Quest’ultima
include un’unità ospitante 6 bambini e sei madri, per le madri che soffrono di disturbi psichici
ed i loro bambini fino a 12 mesi. Il centro territoriale di salute mentale (CMH centro) è attivo
dalle 9 alle 17 dei giorni lavorativi, sono inoltre previste alcune visite a domicilio. Il supporto
mobile e il gruppo di cura (MST équipe) forniscono servizi intensivi di accoglienza per le persone che soffrono di un disturbo mentale più acuto, ed è attivo dalle 7 alle 21, sette giorni a settimana.
Servizio di emergenza per salute mentale e ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio: esiste un’équipe che si occupa delle crisi e della prima valutazione diagnostica (CAT team)
e un servizio d’emergenza operante all’interno della comunità. Questa équipe può lavorare, in
caso di crisi, a domicilio delle persone che soffrono di una patologia mentale acuta, come alternativa al ricovero ospedaliero.
Servizi sociali dell’età evolutiva: gli organismi di supporto alle famiglie forniscono una serie di
servizi rivolti alle famiglie in difficoltà, incluso il supporto domiciliare, la consulenza, il lavoro di
gruppo e l’aiuto pratico. Inoltre, gestiscono i servizi di cura, di affidamento e di soggiorno in
strutture protette. I citati organismi sono principalmente organizzazioni cattoliche private.
Ricevono contributi statali su base contrattuale.
Tutela del bambino e sistemazione coercitiva: il servizio di tutela dei bambini è gestito dal
Department of Human Services (Dipartimento dei Servizi Umanitari). Il servizio deve rispondere
alle notificazioni di sospetti di abusi ai danni di minori e di negligenza ed intervenire qualora si
sia verificato il danno o è probabile che si verifichi. Le figure professionali operanti nel campo
della salute dei bambini e del servizio sociale, devono notificare al servizio di tutela dei minori i
loro sospetti di abuso.
Servizi di salute mentale dell’età evolutiva: il servizio di salute mentale dell’età evolutiva
(CAMHS) è un servizio su base regionale ed adotta un approccio multi-disciplinare, incentrato
sulla famiglia. Fornisce principalmente un servizio territoriale, con limitati servizi rivolti ai
pazienti non ospedalizzati.
B O O K S E I
31
I sistemi
e le strutture
DANIMARCA
Questa relazione si riferisce all’area di Copenaghen.
Servizio di prima assistenza, servizi di maternità e salute del bambino: si suppone che tutti abbiano un medico generico, che ha il compito di indirizzare il paziente verso le cure mediche di uno
specialista. Le puericultrici in genere garantiscono cinque visite a domicilio durante il primo
anno di vita, fanno parte dell’ufficio di assistenza sociale, e sono informate della nascita di un
bambino dal reparto maternità.
Centri di ricovero territoriali di salute mentale: la richiesta di cura spontanea al servizio psichiatrico dell’ospedale generale è possibile sulle 24 ore, oppure i pazienti sono indirizzati dal loro
medico di base. C’è un’insufficienza di letti e la cura dei pazienti non ospedalizzati sta crescendo. Vi sono dei centri per l’assistenza sociale il cui organico è composto dalle puericultrici, dalle
infermiere e dai pedagogisti sociali, e centri psichiatrici diurni i cui confini si intrecciano con i
centri per l’assistenza sociale. Essi dispongono di un’équipe multi-disciplinare, ed ogni membro
professionale del gruppo può essere il case manager.
Servizio di emergenza per la salute mentale e ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio: i ricoveri coatti sono garantiti da un’ équipe di specialisti che si occupa dei pazienti non
ospedalizzati. Nel caso di rifiuto da parte del paziente l’ équipe prende contatto con un medico
autorizzato e con la Polizia.
Servizi sociali dell’età evolutiva: il dipartimento dei servizi sociali comunale fornisce una gamma
completa di servizi sociali, incluse le équipes di specialisti per i bambini e per le famiglie. Queste
ultime devono sottoporsi a regolari colloqui settimanali con le puericultrici. Una ristretta gamma
di servizi è fornita dalle organizzazioni private. I centri territoriali per la famiglia sono gestiti dalle
autorità locali e sono disponibili sia come auto-invii sia come invii dei dipartimenti dei servizi
sociali.
Tutela del bambino e sistemazione coercitiva: tutte le segnalazioni al Tribunale dei Minorenni
vengono fatte dagli assistenti sociali. La commissione è composta da tre consiglieri locali eletti,
un giudice ed uno psicologo.
Servizi di salute mentale dell’età evolutiva: a) cliniche di orientamento per il bambino e per le
famiglie rivolte ai bambini che presentano dei sintomi psichiatrici e servizi di supporto psicologico scolastico; b) un servizio ospedaliero di salute mentale rivolto agli adolescenti, ossia per i
ragazzi dai quattordici ai diciotto anni; c) un speciale consultorio per gestanti rivolto alle madri
con problemi psicologici. Quest’ultimo è supportato da un servizio specialistico di ostetricia, che
può dare un ulteriore supporto alle madri, e dal servizio di puericultura. Questi due servizi d’assistenza infermieristica rappresentano le risorse principali di riferimento per la segnalazione alle
unità che si occupano dei pazienti ospedalizzati, i medici di base invece, fanno meno frequentemente delle segnalazioni. Lo scopo è quello di fornire un supporto prenatale per le madri, cercando di aiutarle nell’imparare di nuovo ad essere madri, nel capire e nel cominciare ad accettare aiuto. Tale azione richiede delle competenze specifiche ed una conoscenza approfondita del
problema tali da potersi considerare un intervento preventivo. È previsto un incontro mensile
con le ostetriche, gli psichiatri dell’età evolutiva e gli psichiatri per il coordinamento e per le consulenze.
32 B O O K S E I
I sistemi
e le strutture
FRANCIA
Questa relazione fa riferimento ad un’area urbana nel nord ovest della Francia, nel dipartimento della Eure et Loire.
Servizio di prima assistenza, servizi di maternità e salute del bambino: il medico di famiglia ed i
servizi di maternità sono contemplati sulla base di uno schema assicurativo della salute. I servizi
sanitari territoriali rivolti ai bambini costituiscono una parte del servizio dell’autorità locale. Il
servizio di Prevention Maternelle et Infantile (PMI – Servizio sanitario di prevenzione rivolto alle
madri ed al bambino) prevede delle puéricultrices (l’equivalente nel Regno Unito della puericultrice, un’infermiera con una competenza specifica sulla salute dei bambini) che lavorano con le
famiglie in cui ci sono dei bambini in età prescolare (6 anni). Operano all’interno di un’équipe
multidisciplinare in collaborazione con figure professionali operanti all’interno dei servizi sociali ed il servizio sociale specializzato nell’assistenza del bambino e delle famiglie, Aide Sociale à
l’Enfance (ASE).
Centri di ricovero sanitari territoriali di salute mentale: i servizi psichiatrici ed i servizi sanitari di salute mentale sono separati dagli altri servizi sanitari, sono gestiti dallo stato e a titolo
gratuito. Vengono amministrati mediante un sistema di settori i cui confini convergono con i
confini del servizio pubblico locale. I grandi ospedali psichiatrici sono stati gradualmente eliminati, e la maggioranza delle cure psichiatriche sono fornite in reparti specifici degli ospedali generali. È presente un servizio sanitario di salute mentale su base territoriale che dispone di
alcune sezioni al di fuori dell’ospedale generale, nelle aree locali. In tale servizio operano infermiere, psichiatri, psicologi, le figure professionali che si occupano della riabilitazione sociale
ed assistants sociaux.
Servizio di emergenza per la salute mentale e ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio: le cure di pronto soccorso sono fornite dal personale di servizio dell’ospedale generale
e dal gruppo territoriale di salute mentale. Il ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio deve essere notificato al sindaco o al giudice del Tribunale locale.
Servizi sociali dell’età evolutiva: l’autorità locale fornisce un servizio sociale generico che opera
all’interno di un’équipe multidisciplinare insieme ai servizi sanitari territoriali rivolti ai bambini.
Le figure professionali operanti all’interno dei sevizi sociali (assistenti sociali) hanno delle competenze generiche ed operano con tutta la popolazione della loro area specifica che necessita del
sostegno dei servizi sociali. I servizi specializzati per l’assistenza del bambino e della famiglia sono
erogati dal Aide Sociale à l’Enfance (Aiuto Sociale per l’Infanzia), che dispone di figure professionali che hanno svolto un tirocinio specialistico con i bambini e le famiglie (éducateurs spécialisés).
L’ASE è responsabile dei provvedimenti di sistemazione in strutture protette, degli affidi e del
lavoro intensivo con le famiglie in difficoltà, ma non su ordinanza del Tribunale.
Tutela del bambino e sistemazione coercitiva: l’ASE è responsabile delle decisioni dei servizi
sociali di segnalare un bambino al giudice per i minori, tale risoluzione però, può essere presa
anche da altri servizi. Il servizio sociale per il giudice dei minori (valutazione, lavoro con i bambini e le famiglie all’interno della comunità e parte del lavoro con i bambini dati in affido o ospiti presso strutture protette) è fornito dal servizio sociale del dipartimento della giustizia e dagli
organismi privati che lavorano sulla base di un accordo contrattuale stipulato tra l’ASE, il
Tribunale e l’organismo interessato.
B O O K S E I
33
I sistemi
e le strutture
Servizi di salute mentale dell’età evolutiva: l’autorità locale fornisce un servizio sanitario di salute mentale rivolto ai bambini e alle famiglie, il Centre Medico-Psycho-Pedagogique (CMPP –
Centro per la salute mentale dei bambini) che impiega: psichiatri dell’età evolutiva, psicologi,
terapisti infantili e della famiglia ed altri specialisti. Ci sono inoltre servizi psichiatrici rivolti ai
bambini ed agli adolescenti forniti su base regionale dai servizi psichiatrici.
GERMANIA
Questa relazione fa riferimento all’area locale governativa di Amburgo, nel nord della Germania.
La legislazione che regola la salute mentale è stabilita da ogni singolo Länder, così da dar luogo
a delle differenze regionali. La legislazione sulla tutela dei bambini invece è stabilita dal governo
federale, perciò le variazioni locali dipendono dalle risorse e dalle condizioni locali. Il principio
della sussidiarietà riveste un ruolo di notevole importanza all’interno della struttura d’erogazione dei servizi in Germania, e si concretizza in una vasta serie di organizzazioni che sono coinvolte nella fornitura dei servizi d’assistenza sociale pubblica.
Servizio di prima assistenza, servizi di maternità e salute del bambino: in Germania è prevista una
separazione legale tra il servizio sanitario territoriale e quello istituzionale e ciò ha fatto sì che il
medico di famiglia diventasse una figura importante e prestigiosa all’interno del sistema di assistenza sanitaria. In generale, l’assistenza sanitaria è basata sul sistema delle assicurazioni, ed il
paziente può ogni volta, scegliere liberamente a quale medico rivolgersi. Possono decidere di rivolgersi direttamente ad uno specialista, piuttosto che ad un medico generico o al medico di famiglia.
Centri di ricovero territoriali di salute mentale: in aggiunta ai servizi degli ospedali psichiatrici
gestiti dallo stato, ai dipartimenti territoriali ed ai servizi di sistemazione in strutture protette,
sono presenti dei servizi psichiatrici sociali rivolti agli adulti, forniti dall’autorità distrettuale.
Sono inoltre attivi degli ospedali psichiatrici, dei sevizi di cura giornalieri in aggiunta a vari gruppi di auto-aiuto per gli utenti, tutti forniti dalle organizzazioni private.
Servizio di emergenza per la salute mentale e ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio: i diritti costituzionali di libertà personale e di movimento, rendono la detenzione di una
persona con una patologia mentale un problema legale, ed il ricovero in regime di trattamento
sanitario obbligatorio può essere stabilito solo da un giudice dopo l’udienza in Tribunale. Non
esiste una legge governativa nazionale che contenga delle disposizioni che regolino la detenzione
involontaria, ogni stato ha le proprie disposizioni che divergono lievemente da uno Stato all’altro. Ad Amburgo, è di solito il distretto sociale del servizio psichiatrico che si occupa della richiesta di ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio e/o di terapia, per mezzo del Town
Clerk’s Office (Ufficio ausiliare cittadino).
Servizi sociali dell’età evolutiva: il Jugendamt (servizi sociali dell’età evolutiva), è il servizio governativo rivolto ai bambini e alle famiglie. Ha il compito di supportare le famiglie nella tutela e nell’educazione dei loro figli e, inoltre, lavora con il Tribunale della famiglia (vedi sotto). Il servizio
sociale generico dell’autorità locale eroga un servizio che si occupa principalmente di problemi
pratici e finanziari. Una notevole porzione di servizi sociali rivolti ai bambini ed alle famiglie sono
forniti dalle organizzazioni private. Tali servizi sono in parte sovvenzionati dalle organizzazioni
di volontariato che li gestiscono, ed in parte dal governo locale. I costi dei servizi sociali rivolti ai
bambini e alle famiglie non sono coperti dalle sovvenzioni assicurative e sono generalmente a
titolo gratuito, oppure viene stabilito un prezzo simbolico.
34 B O O K S E I
I sistemi
e le strutture
Tutela del bambino e sistemazione coercitiva: secondo il Kinderjugendhifegesetz 1990 (KJHG –
provvedimento giudiziario che regola il servizio rivolto al minore) il Jugendamt deve presenziare
al Tribunale della famiglia in tutti i problemi relativi alla sicurezza del bambino e all’assistenza
sociale; ciò include l’affidamento ad altre persone o istituti al di fuori dell’ambiente familiare, o
la revoca della potestà genitoriale e la nomina di un tutore. Secondo questa legge, in caso d’emergenza o qualora si verifichi un conflitto, il bambino può essere aiutato, senza mettere al corrente i genitori, nel caso in cui ciò risulti essere nel suo interesse. (KJGH 1990 paragrafo 8 articolo 3).
Servizi di salute mentale dell’età evolutiva: molti servizi psichiatrici rivolti al bambino e all’adolescente rientrano a far parte del sistema assicurativo sulla salute. Sia i servizi territoriali, sia i servizi di degenza ospedaliera sono forniti da figure professionali indipendenti, retribuite dalle assicurazioni sulla salute. Ciò dà luogo ad una serie di diverse infrastrutture psichiatriche rivolte al
bambino. È inoltre presente un servizio psicologico educativo che fornisce terapie rivolte ai bambini aventi problemi emotivi e che li sottopone a dei test psicologici. Tale servizio è disponibile
all’interno del sistema scolastico, ed è la stessa scuola che si occupa della segnalazione dei casi in
cui è ritenuto necessario un intervento.
GRECIA
I servizi e le infrastrutture sono indicate al fine di differenziare una parte della Grecia dall’altra,
in modo particolare le aree urbane da quelle rurali. La scarsa densità di popolazione di alcune
aree è stata un motivo di discussione.
Servizio di prima assistenza, servizi di maternità e salute del bambino: il medico generico è stato
citato molto poco, mentre il ginecologo è stato molto spesso indicato come la prima possibile
fonte d’aiuto. I servizi di prevenzione rivolti alla madre ed al bambino sono gestiti dal ministero
della salute e dei servizi sociali per mezzo di uffici regionali, e sono disponibili in alcune aree.
Centri di ricovero territoriali di salute mentale: è stata programmata la chiusura delle grandi
strutture ospedaliere psichiatriche, e sta già cominciando ad essere attuata, ma il processo è particolarmente lento. Sono stati creati dei centri di salute mentale, ma vi è una carenza di disposizioni territoriali che regolino la salute mentale. Sotto il dipartimento di salute mentale del ministero della sanità e del servizio sociale, ci sono quarantanove settori regionali per la salute mentale che stanno alla base dell’erogazione dei servizi territoriali di salute mentale da parte di organismi privati. Le autorità locali sono coinvolte inoltre nella disposizione della cura territoriale
delle malattie mentali, ed impiegano figure professionali specializzate che operano all’interno dei
servizi sociali.
Servizio di emergenza per la salute mentale e ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio: la richiesta di ammissione su base non volontaria deve essere inoltrata al Pubblico
Ministero e confermata dal Tribunale di primo grado composto da diversi componenti, entro i
primi dieci giorni dall’ammissione, così che il sistema legale risulta fortemente coinvolto nel processo di ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio.
Servizi sociali dell’età evolutiva: i servizi risentono della mancanza di personale e della carenza
di cure diurne rivolte ai bambini. I servizi sociali locali rivolti ai bambini sono gestiti tramite gli
uffici regionali del dipartimento della protezione dei bambini che fanno parte del ministero della
B O O K S E I
35
I sistemi
e le strutture
salute e del servizio sociale, sono inoltre attivi servizi privati che forniscono cure all’interno di
strutture protette e in affidamento.
Non ci sono connessioni organizzative tra i servizi delle autorità locali, i servizi del ministero
della salute e del servizio sociale, come ad esempio i servizi di prevenzione rivolti alla madre e
al bambino.
Tutela del bambino e sistemazione coercitiva: l’azione di protezione dei bambini può essere
intrapresa dai servizi sociali del dipartimento della tutela del bambino. I bambini a rischio vengono affidati alla responsabilità dei giudici del Tribunale dei Minorenni.
Servizi di salute mentale dell’età evolutiva: sono una parte dei servizi sanitari di salute mentale
del ministero della salute e del servizio sociale. Sono regolati dalle leggi che si occupano dei servizi di salute mentale.
IRLANDA
La gestione e l’erogazione dei servizi sanitari e sociali in Irlanda è affidata ad otto Health Boards
(Comitati della Salute) ognuno coprente una specifica area geografica; Dublino rientra nel Health
Board dell’area est. La struttura dei Health Boards è stata rivista, e di recente ci sono stati dei
cambiamenti nel modo di erogare i servizi da parte del Health Board dell’area est, che hanno
avuto come risultato la creazione di cinque programmi per sovrintendere all’erogazione di tutti i
servizi degli Health Boards e delle loro mansioni. Sono disponibili (1) servizi per i casi acuti ed il
programma di servizi in uso da più tempo; (2) promozione della salute, salute mentale, dipendenza e programma di sviluppo sociale; (3) programma rivolto ai bambini e alle famiglie; (4) programma di cura territoriale; e (5) servizi rivolti a persone con disabilità. Questa struttura è specifica del Health Board dell’area est.
Servizio di prima assistenza, servizi di maternità e salute del bambino: il medico generico (conosciuto anche come medico di famiglia) e l’infermiera che opera nella pubblica sanità, lavorano
entrambi all’interno del programma di cura territoriale. La legge sulle cure del bambino del 1991
obbliga l’Health Board a promuovere il benessere dei bambini che vivono all’interno delle loro
aree circondariali. Gli Health Boards hanno la possibilità di finanziare altri organismi per ottenere un aiuto, ma la responsabilità finale per l’assistenza sanitaria o il benessere dei bambini resta
di competenza degli Health Boards. Un servizio sanitario medico gratuito è disponibile per coloro che vengono definiti bisognosi sulla base di un test di accertamento delle condizioni economiche, ed i servizi sanitari sono sovvenzionati dalle tasse e dagli schemi assicurativi privati, occupazionali e gestiti dallo stato.
Centri di ricovero territoriali di salute mentale: nonostante l’introduzione di un white paper
(foglio bianco) nel 1996 che descriveva a grandi linee le intenzioni del governo nei confronti dei
cambiamenti legislativi relativi alla legge sulla salute mentale, non ci sono stati sviluppi recenti
riguardo la direzione della politica generale di sviluppo dei servizi di salute mentale. Il documento del 1984 “Planning for future”(una pianificazione per il futuro) rimane la base per una
politica di salute mentale che prevede l’eliminazione graduale delle istituzioni psichiatriche su
larga scala, l’erogazione di un’ampia gamma di servizi su base territoriale e la “settorializzazione”
– l’erogazione di una serie ininterrotta di servizi psichiatrici all’interno delle aree circondariali in
base alla densità di popolazione – rappresentano alcuni degli elementi principali di questo documento.
36 B O O K S E I
I sistemi
e le strutture
Servizio di emergenza per la salute mentale e ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio: ci sono due distinte categorie di pazienti le cui caratteristiche sono tali da ritenere necessario il loro ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio, all’interno di un’unità psichiatrica. Il ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio si può applicare qualora essi
siano considerati o pazienti temporanei o persone malate di mente. La richiesta può essere fatta
dalla moglie, da un parente, da un ufficiale di assistenza sanitaria, o nel caso in cui sia necessario,
da qualsiasi persona interessata. La richiesta può essere supportata o raccomandata da un medico generico (è richiesto l’intervento di due medici generici nel caso in cui sia richiesto un intervento di regime di trattamento sanitario obbligatorio all’interno di una struttura psichiatrica privata) e deve inoltre ottenere il benestare dello psichiatra all’accettazione dell’ospedale generale
in cui il paziente è stato ammesso. La richiesta inoltre può essere fatta da un Gardai (ufficiale di
Polizia) se necessario.
Servizi sociali dell’età evolutiva: le équipes del servizio sociale rivolte ai bambini e alle famiglie
tendono a lavorare sulla base del principio della tutela dei bambini, con il servizio di supporto
familiare e le infermiere che operano nei servizi assistenziali pubblici, fornendo una serie di servizi di prevenzione.
Tutela del bambino e sistemazione coercitiva: un bambino può essere segnalato ad un Tribunale
nelle situazioni in cui siano considerate a rischio la sua salute e sicurezza. In questi casi si tratterà
di un processo civile sebbene prima si proceda all’udienza al Tribunale dei Minorenni, trattandosi di casi penali riguardanti minori. I casi in cui sono coinvolti gli interessi relativi alla sicurezza dei bambini vengono portati in Tribunale dal Health Board sebbene la legislazione provveda
anche per il far sì che il Gardai possa fare una richiesta qualora vi sia bisogno di un suo intervento in situazioni pericolose.
Servizi di salute mentale dell’età evolutiva: i servizi psichiatrici dell’età evolutiva del Eastern
Health Board (Comitato della Salute dell’Area Est) sono stati recentemente trasferiti al programma che si occupa del bambino e della famiglia. Perciò, la salute mentale degli adulti e la psichiatria dell’età evolutiva sono stati separati, quanto meno sotto il profilo amministrativo.
ITALIA
Questa relazione fa riferimento a Pordenone, una provincia della regione del Friuli Venezia
Giulia nell’Italia settentrionale. I servizi sono organizzati in diversi modi a seconda delle varie
regioni italiane, ma le principali leggi che regolano l’assistenza sanitaria e la tutela dei minori sono
di carattere nazionale, nonostante alcune varianti specifiche regionali.
I servizi sociali e quelli sanitari sono organizzati separatamente. I servizi sociali sono gestiti e
diretti dal comune e si occupano dei problemi sociali, inclusi quelli dei minori. Sono composti
principalmente da figure professionali che operano all’interno dei servizi sociali (assistenti sociali) ed inoltre, in alcuni luoghi, da figure professionali che operano all’interno dei servizi sociali
specializzati (educatori ed animatori). A volte si fa ricorso agli psicologi per delle consulenze relative a situazioni specifiche.
I servizi sanitari sono organizzati e diretti dall’Azienda per i Servizi Sanitari (ASS) che provvede
alle esigenze sanitarie dell’intera popolazione. Sono strutturati in gruppi multidisciplinari formati da figure sanitarie professionali e qualche volta, anche da assistenti sociali. Questi ultimi sono
di solito inclusi nei servizi di salute mentale, nel consultorio familiare, nei servizi che si occupano della dipendenza da alcool o droga, nei servizi per gli handicappati e negli ospedali civili.
B O O K S E I
37
I sistemi
e le strutture
Servizio di prima assistenza, servizi di maternità e salute del bambino: il medico di famiglia
(Medico di Medicina Generale (MMG)) è di solito la prima figura ad avere un contatto con la
persona con problemi di salute. Spesso possiede molte informazioni riguardo i suoi pazienti, sia
di carattere medico sia di carattere sociale. Capita sempre più di frequente che il Medico di
Medicina Generale faccia da filtro e da fonte di segnalazione agli altri servizi assistenziali o sociali, ma (tuttavia il MMG) raramente assume il ruolo di coordinatore nei casi che coinvolgono
diversi enti locali. Il ruolo di coordinatore è assunto, in base a disposizioni recenti, dal Distretto
Sanitario (distretto di servizi sanitari) ed il coordinatore è un professionista nominato dall’ASS
ed ha il mandato di occuparsi dell’integrazione dei servizi sanitari e sociali. In questo distretto
sono attive delle figure professionali provenienti sia dai servizi sanitari sia da quelli sociali, che
sono considerate competenti per quanto riguarda il coordinamento degli interventi complessi nei
quali sono coinvolti un vasto numero di professionisti o servizi.
Esiste un raccordo tra i servizi sanitari dell’età evolutiva, i consultori che forniscono un aiuto alle
madri ed i servizi sociali, che è garantito da un sistema di incontri regolari di recente introduzione.
È possibile che vengano fatte delle visite a domicilio sia da parte del personale dei servizi sanitari
sia da quello dei servizi sociali, nel caso in cui sussista un rischio per il bambino, fino a quando quest’ultimo non abbia compiuto un anno. Tali interventi sono disposti dai servizi locali del comune.
Centri di ricovero territoriali sanitari di salute mentale: la Legge Nazionale n. 180 del 1978 ha
completamente modificato i principi e lo spirito della precedente normativa prevedendo:
• la volontarietà dell’accertamento e trattamento sanitario per qualsiasi patologia;
• l’introduzione di pratiche di lavoro rivolte ad assicurare il consenso e la partecipazione da
parte di chi necessita un trattamento di tipo psichiatrico;
• l’intervento curativo e riabilitativo psichiatrico di reinserimento sociale nell’interesse dell’individuo e nella salvaguardia dei diritti e della dignità della persona;
• l’inserimento del Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO) nella sfera terapeutica e riabilitativa e non più in quella criminalizzante.
La legge di riforma sanitaria n. 833 del 78 ha disciplinato il graduale superamento degli Ospedali
Psichiatrici e la diversa utilizzazione delle strutture esistenti. Diretta ricaduta della legge n.
180/78 è stata l’istituzione dei Servizi di Salute Mentale territoriali (CSM) raggruppati in
Dipartimento di Salute Mentale (DSM). I DSM sono stati istituiti presso ogni azienda sanitaria e
costituiscono il modello organizzativo per l’assistenza psichiatrica della popolazione adulta. Il
CSM è l’unità organizzativa degli operatori e la sede del coordinamento degli interventi di prevenzione, cura, riabilitazione e reinserimento nel territorio di competenza, tramite anche l’integrazione con le attività dei distretti.
I ricoveri vengono attuati presso il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura, siano essi volontari
od obbligatori. Nella nostra realtà in caso di emergenza, esiste la possibilità che il paziente si
fermi per una notte presso il pronto soccorso del Ospedale Civile; in realtà vicine come Trieste
vi è la disponibilità di alcuni letti per un ricovero temporaneo, ma ciò viene fatto solo per dare
un po’ di sollievo nel momento della crisi acuta.
Il cambiamento generale ha favorito un miglioramento anche nel rapporto con le altre strutture sanitarie, per cui è possibile ricoverare un paziente in ospedale civile per il trattamento di
patologie psichiatriche con la collaborazione fra i medici di reparto e gli specialisti psichiatrici,
ad esclusione però delle crisi acute. Il CSM ha effettuato inoltre un intenso lavoro con i medici di base per sviluppare con questi migliori strategie d’intervento precoce. Gli operatori dei
CSM lavorano molto nella comunità di appartenenza del paziente anche per mobilitare le risorse esistenti a favore dei pazienti stessi. Gli auto-riferimenti sono possibili e si verificano spesso,
ma le figure a cui il DSM chiede di effettuare il primo invio sono i MMG. In questo caso il
primo colloquio può essere effettuato dal medico psichiatra presso l’ambulatorio del MMG
anche in sua presenza.
38 B O O K S E I
I sistemi
e le strutture
Servizio di emergenza per la salute mentale e ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio: nelle emergenze psichiatriche, il paziente verrà visitato per un accertamento o al DSM,
o al pronto soccorso di un ospedale generale oppure a domicilio. Ciò può portare sia all’inizio di
una cura volontaria che al trattamento sanitario obbligatorio (TSO). La differenza più evidente
tra l’Italia e gli altri Stati, in riferimento al ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio è rappresentata dalla brevità dell’ordinanza obbligatoria che è di sette giorni. Quest’ultima è
rinnovabile, ma risulta molto più corta rispetto ad altri paesi che rientrano nel progetto.
Servizi sociali dell’età evolutiva: è bene specificare che in Italia i servizi sociali e i servizi sanitari fanno capo ad organizzazioni diverse e separate: i servizi sociali sono organizzati e gestiti dai
comuni che si occupano di tutte le necessità di tipo sociale dell’intera popolazione, compreso i
minori; i servizi sanitari sono organizzati e gestiti dalle aziende sanitarie e si occupano delle necessità di tipo sanitario dell’intera popolazione.
Tutela del bambino e sistemazione coercitiva: per particolari aree o situazioni come quelle della
tutela e protezione dell’infanzia vi è una ripartizione di compiti fra i servizi sociali dei comuni e
il consultorio familiare e (se necessari) i servizi di neuropsichiatria infantile dell’Azienda
Sanitaria.Queste situazioni comprendono abusi sull’infanzia, maltrattamenti o abbandoni, proposte di allontanamento dei minori dalla famiglia di origine da inviare al Tribunale dei
Minorenni, valutazione delle capacità genitoriali della famiglia, collocazione dei minori in situazioni di ricovero alternative alla famiglia d’origine.
Secondo il codice civile, è obbligatorio per tutti, ma in modo particolare per i pubblici ufficiali, portare a conoscenza del Tribunale dei Minorenni i casi di abuso su un bambino. Al terzo stadio, se Maria
non fosse stata in grado di occuparsi di loro, un qualsiasi professionista coinvolto con la famiglia,
sarebbe stato obbligato a segnalare il caso del bambino al Tribunale dei Minorenni, per abbandono.
Servizi di salute mentale dell’età evolutiva: il servizio psichiatrico è fornito dal Servizio di
Neuropsichiatria Infantile (NPI). È una parte del servizio del sistema sanitario. Ha dei legami di
lavoro con i servizi sociali ed il consultorio familiare.
LUSSEMBURGO
Questa relazione fa riferimento sia alla città di Lussemburgo, sia al distretto circostante. Sono
presenti alcune differenze nell’erogazione dei servizi, ma il problema viene superato grazie alla
presenza di molti enti privati che riescono a servire l’intera area. La maggior parte dei costi di
questi servizi sono rimborsati dalla protezione sociale. Le famiglie in difficoltà sono supportate
da una serie di relativi servizi sovvenzionati dal ministero della famiglia.
Servizio di prima assistenza, servizi di maternità e salute del bambino: ci sono ampi servizi medici basati su un sistema di finanziamento assicurativo. Per quanto riguarda le cure ginecologiche,
pediatriche o psichiatriche, una persona può scegliere di rivolgersi ad uno specialista privato o
ad un servizio ospedaliero. Non è obbligatorio essere indirizzati dal proprio medico di base, così
sebbene ci siano dei medici generici, è possibile per il paziente evitare di farvi ricorso. La maggioranza delle spese mediche sono rimborsate tramite la sicurezza sociale. Sono disponibili alcuni servizi privati rivolti alla salute della madre e del bambino, che forniscono degli aiuti per le
madri con bambini piccoli. Come risultato diretto del progetto “Icarus”, nel 1998, è stato fatto
un lavoro collaborativo su alcuni casi di situazioni psico-sociali coinvolgenti diversi servizi sanitari e sociali nella regolare coordinazione degli incontri.
B O O K S E I
39
I sistemi
e le strutture
Centri di ricovero assistenziali territoriali di salute mentale: nel 1992 è stato avviato un progetto per riformare il servizio psichiatrico. Tale progetto prevede: la decentralizzazione della psichiatria e una crescita di servizi indipendenti per la cura e l’accoglimento; un aumento dei servizi di supporto per le persone che soffrono di disturbi mentali all’interno della comunità; lo sviluppo dei servizi di intervento per i soggetti in crisi, e lo sviluppo dei servizi psichiatrici dell’età
evolutiva. Questi cambiamenti stanno avvenendo lentamente. Al momento sono disponibili un
ospedale psichiatrico ed alcune sezioni psichiatriche all’interno degli ospedali generali. Sono
inoltre disponibili due servizi territoriali di salute mentale per adulti con dei centri diurni separati. I servizi sono sovvenzionati dal Ministero della Salute sulla base di un contratto annuale, e
sono gratuiti ad eccezione delle spese per le consulenze mediche, che possono essere recuperate.
Servizio di emergenza per la salute mentale e ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio: i servizi di pronto soccorso ed il ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio
sono erogati sulla base dei servizi ospedalieri.
Esistono una serie di contatti informali tra le figure professionali operanti in gruppi differenti,
ma non ci sono ancora delle équipes di salute mentale multidisciplinari. Il ricovero in regime di
trattamento sanitario obbligatorio nell’ospedale generale è preceduto da un periodo di quindici
giorni di indagini e diagnosi, che da luogo a molti contatti informali tra le figure professionali.
Servizi sociali dell’età evolutiva: in ogni regione, è presente un servizio sociale generico, il CentreMédico-Sociale (CMS), che fornisce dei consulti medici scolastici e relativi alla salute del bambino, come anche un servizio generico sociale composto da assistenti sociali. Alcuni comuni hanno
sviluppato dei propri centri sociali. Molti servizi sono stati sviluppati in risposta a dei problemi
specifici: servizi per bambini nati prematuri, il Project d’Action en Milieu Ouvert (PAMO –
Progetto per l’Intervento nell’Assetto Domestico) che opera con le famiglie, con il loro consenso, per prevenire che i bambini vengano affidati ad una struttura esterna alla famiglia; ALUPSE
Association Luxembourgeiose de Prevention des Sèrvices aux Enfants – (l’Associazione del
Lussemburgo per la Prevenzione degli abusi sui bambini) e la programmazione di un piano per
i casi di abuso sui bambini o abuso sessuale; Servizi di Consulenza e Orientamento Educativo,
rispettivamente per ottenere supporto psicologico e scolastico. Sono inoltre disponibili delle
strutture protette per bambini e dei centri diurni per i minori in difficoltà.
Tutela del bambino e sistemazione coercitiva: le figure professionali operanti all’interno dei servizi sociali sono i referenti del sistema giudiziario, ed il Tribunale per i Minorenni spesso si rivolge al Service Central d’Assistance Sociale (SCAS) per interventi sociali. Lo SCAS compie delle
valutazioni e opera con i bambini all’interno delle loro case. Quasi il 90% degli affidamenti sono
la risultante di una sentenza giudiziaria; se un bambino è affidato ad una struttura esterna alla
famiglia d’origine, la potestà genitoriale viene trasferita alla persona, famiglia o organizzazione
che si occupa dell’educazione del minore.
Servizi di salute mentale dell’età evolutiva: il servizio psichiatrico territoriale è stato creato nel
1994 nel Centre Hospitalier de Luxembourg. In questo servizio è stato aperto un centro diurno all’inizio del 1999 che dispone di un centro diagnostico e terapeutico rivolto ai bambini con gravi problematiche. Al momento non sono disponibili dei letti per bambini sofferenti di disturbi psichici
ed i bambini che ne hanno la necessità devono essere ospitati in altri paesi. La cura degli adolescenti con disturbi mentali ha dato luogo a dei problemi reali in quanto non sono disponibili, né
letti in reparti psichiatrici, né è prevista l’assistenza per i pazienti non ospedalizzati. C’è un centro
psicologico scolastico (SPOS – Service de Psychologie et d’Orientation Scolaire) ed un servizio specialistico, il Service de Guidance de l’Enfance che si occupa dei consulti riguardanti i problemi psicologici, emotivi ed educativi dei minori d’età compresa tra i quattro e i quindici anni. Tale servizio offre un aiuto terapeutico psico-sociale e sottopone il paziente a dei test psicologici.
40 B O O K S E I
I sistemi
e le strutture
NORVEGIA
I servizi sono fortemente decentrati, e sono di competenza delle autorità locali elette. Ci sono
perciò notevoli differenze nell’organizzazione tra le regioni, ma la legislazione, le linee guida e il
controllo dell’adempimento sono a carattere nazionale.
Servizio di prima assistenza, servizi di maternità e salute del bambino: i bambini al di sotto dei
sette anni usufruiscono dell’assistenza medica gratuita quando si ammalano. L’assistenza generica e il servizio di prevenzione rivolto ai bambini sono forniti dai centri di salute gestiti dalle autorità locali. Sono operativi durante i normali orari di lavoro e forniscono cure per la gravidanza,
controlli e corsi per gestanti. L’infermiera che opera nei servizi di salute pubblica visita tutti i
bambini a domicilio una volta nelle prime due settimane, poi i genitori (madri) sottopongono il
bambino ad un controllo circa una volta al mese. Dopo il compimento dell’ottavo mese del bambino, la madre ed il bimbo si sottopongono ad una visita presso il centro della salute ogni due
mesi, fino al diciassettesimo mese d’età. Da allora in poi la madre ed il bambino si sottopongono
ad un controllo presso il centro di salute quando il bambino ha due anni e quando ne ha quattro. Dall’età di cinque anni, i centri della salute si occupano solamente dei bambini che hanno
particolari esigenze. Non è obbligatorio da parte dei genitori l’utilizzo dei centri di salute.
Se preferiscono possono rivolgersi al medico generico invece che al centro di salute, purchè mettano successivamente al corrente di ciò il centro di salute. Quasi tutti i genitori si rivolgono ai
centri di salute. Le infermiere che operano nel campo della salute operano anche all’interno delle
scuole. Oltre ad avere via libera con i bambini, si occupano delle vaccinazioni, fanno delle discussioni di gruppo ed individuali.
Servizi ospedalieri psichiatrici e servizi territoriali di salute mentale: ci sono tre possibilità di
cura della salute mentale: cure psichiatriche ospedaliere, che rappresentano una parte del sistema ospedaliero civile e che si occupano delle emergenze, delle fasi intermedie di cura e delle cure
di riabilitazione; i distretti di psichiatria (DPS) ed i servizi psichiatrici e psicologici. I DPS sono
stati sviluppati e si occupano di fornire delle cure all’interno della comunità. Offrono terapie sia
per i pazienti ospedalizzati che per quelli non-ospedalizzati e cure giornaliere. Hanno legami
diretti e ben consolidati con i servizi sanitari comunali e con i servizi sociali.
Servizio sanitario di emergenza per la salute mentale e ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio: un’ampia parte dei ricoveri ospedalieri sono urgenti e coatti. Per ogni ricovero
in regime di trattamento sanitario obbligatorio bisogna informare un comitato di controllo costituito da quattro componenti onorari ed un giudice. È prevista la possibilità di appello al comitato da parte dei pazienti e gli stessi hanno il diritto di essere informati del loro diritto di poterlo
fare.
Servizi sociali dell’età evolutiva: servizi generici sono erogati dai centri di salute (vedi sopra),
asili, centri di dopo scuola e club per i giovani. I bambini e/o le famiglie a rischio possono ottenere assistenza da servizi quali ad esempio i servizi sociali, i consultori famigliari, gli organismi di
mediazione o a scuola dagli insegnanti con responsabilità specifiche per il benessere sociale del
bambino e dai servizi di sostegno psicologico scolastici. L’organismo di tutela del bambino (CPA
– vedasi sotto) lavora a stretto contatto con gli altri servizi delle autorità locali, come ad esempio
i servizi sociali ed i centri di salute, e può essere sotto il ventaglio della stessa organizzazione.
Sono presenti pochi organismi privati e sono strettamente integrati all’interno del sistema pubblico. Forniscono delle strutture protette per bambini e dei centri per le madri ed i figli.
Tutela del bambino e sistemazione coercitiva: ogni autorità locale deve creare un organismo per
B O O K S E I
41
I sistemi
e le strutture
la tutela dei bambini, ma i dettagli relativi all’organizzazione e la sua relazione con i servizi delle
altre autorità locali variano. Il CPA opera con i minori e le famiglie in cui il bambino necessita di
una misura di protezione, che può essere una misura di supporto per il bambino all’interno della
famiglia o la sistemazione dello stesso al di fuori della famiglia d’origine. Prima che venga emessa un’ordinanza, il CPA procede ad effettuare delle indagini preliminari, circa quattro, quante
sono le misure che ricevono i bambini quando sono soggetti a ordini di cura. Poche misure di
supporto sono rappresentate dalla sistemazione temporanea al di fuori della casa materna con il
consenso dei genitori, ma la maggioranza delle soluzioni sono costituite dai contatti con le persone o i contatti con le famiglie, il finanziamento delle attività ricreative, il pagamento di un posto
in asilo o l’adozione di misure di orientamento familiare. Quando un affidamento al di fuori della
famiglia è tuttavia necessario, il CPA richiede un’ordinanza del County Social Welfare Board
(CSWB) (comitato dei servizi sociali della contea) ed esegue le sue decisioni. Il CSWB è un corpo
amministrativo della contea, e rappresenta il corpo decisionale per tutte le istanze di cura, che
sono indipendenti dal consenso dei genitori.
Il CSWB si occupa inoltre della supervisione delle istanze ottenute senza il consenso dei genitori.
È prevista la segnalazione obbligatoria sugli abusi nei confronti dei bambini e sulla negligenza al
CPA per gli impiegati pubblici quali gli insegnanti, ed è inoltre obbligatoria la segnalazione da parte
dei professionisti sottoposti al segreto professionale come ad esempio i medici e gli psicologi.
Servizi di salute mentale dell’età evolutiva: i servizi rivolti ai bambini ed agli adolescenti sono parte
del servizio sanitario, e sono regolati alla stregua degli altri servizi di salute mentale. È inoltre presente un servizio scolastico di supporto psicologico che è principalmente rivolto alla risoluzione
dei problemi scolastici, e che segnala i bambini con dei sintomi psichiatrici al servizio CAMH.
SVEZIA
Questa relazione fa riferimento all’amministrazione comunale di Rinkeby, una parte di Stoccolma che
è coperta dal Western Stockholm District Health Authority (distretto occidentale dell’autorità sociale).
Servizio sanitario di prima assistenza, servizi di maternità e salute del bambino: i medici generici (chiamati “dottori di casa”), costituiscono parte del sistema regionale sanitario delle contee.
Sono assunti dall’autorità sanitaria e sociale distrettuale dei centri medici locali. Ogni medico di
famiglia ha la responsabilità di circa duemila persone; i bambini sono molto più spesso affidati al
pediatra locale che al medico di famiglia e le équipes non fanno alcun riferimento al medico generico; o al medico di famiglia. Sono presenti dei servizi ospedalieri e dei servizi di maternità che
fanno capo a delle cliniche, sebbene l’assistenza sanitaria del bambino sia affidata alle Child
Health Care Unit (BVC) (alle unità locali per la salute del bambino) per i giorni precedenti il
ritorno a casa del neonato. Il BVC fornisce delle cure mediche durante il periodo pre-scolastico,
dopo il quale la responsabilità della salute dei bambini termina e subentra l’équipe della salute
scolastica che è composta da una puericultrice, da uno psicologo della scuola, da un’infermiera
addetta alla salute all’interno della scuola e da un dottore che si occupa dei consulti.
I gruppi scolastici operanti nel campo della salute sono assunti dalla comunità e si occupano
principalmente della promozione della salute, della prevenzione e dei consulti. Fanno degli
accertamenti e indirizzano il bambino al medico di famiglia o al servizio mentale dei bambini.
Centri di ricovero territoriali di salute mentale: dal 1995 si sta varando una riforma sponsorizzata dal governo sul sistema sanitario di salute mentale. I grandi ospedali psichiatrici sono stati
chiusi e sono state create delle alternative su base territoriale. La responsabilità della cura delle
42 B O O K S E I
I sistemi
e le strutture
persone con una malattia mentale a lungo decorso, sono state trasferite dalle contee e dalle regioni alle comunità locali. Alcune cure mediche sono ancora fornite da équipes che si occupano di
salute mentale, ma dal momento in cui la persona non è più considerata come un malato acuto,
l’onere della cura passa ai comuni. Ciò viene fatto al fine di attuare una “normalizzazione” della
condizione di vita delle persone con problemi di salute mentale.
Servizi sanitari di emergenza per la salute mentale e ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio: i motivi per il ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio contemplano il caso in cui il soggetto rappresenti un pericolo per se stesso o per gli altri. La richiesta
deve essere sottoscritta da due psichiatri e deve essere esaminata dall’organo giudiziario amministrativo locale avente esclusivamente competenza civile, entro due settimane, sebbene il ricovero possa essere effettuato non appena la richiesta è stata sottoscritta. Il paziente può essere
ricoverato in regime di trattamento sanitario obbligatorio per un periodo iniziale di sei mesi, che
può essere prorogato mediante una richiesta al Tribunale.
Servizi sociali dell’età evolutiva: l’équipe che si occupa del bambino e della famiglia fornisce loro
un supporto e si preoccupa anche di condurre un lavoro d’indagine e di tutela del bambino.
La municipalità possiede inoltre una clinica di orientamento del bambino, e un gruppo di famiglia dell’unità di risorse territoriali, che possono fornire un supporto intensivo per i nuclei familiari. In aggiunta sono a disposizione delle “famiglie di supporto” che, prendendosi cura dei bambini per uno o più fine settimana al mese, possono offrire un momento di rilassamento da una
situazione familiare stressante sia per i genitori che per i bambini.
Tutela del bambino e sistemazione coercitiva: solamente il comitato dei servizi sociali (un corpo
eletto localmente) può segnalare un bambino all’organo giudiziario amministrativo locale avente
esclusivamente competenza civile. Può farlo dopo un’indagine effettuata dalle figure professionali operanti all’interno dei servizi sociali che suggeriscono la segnalazione al Tribunale. L’organo
giudiziario amministrativo locale avente esclusivamente competenza civile si occupa solo delle
decisioni relative alla cura obbligatoria per i bambini e gli adulti. Per quanto riguarda le altre
decisioni relative alla cura volontaria, esse sono prese dal comitato dei servizi sociali. In Svezia
tutti i cittadini – specialmente i pubblici ufficiali – hanno per statuto la responsabilità di informare le autorità sociali qualora sussista un serio pericolo di salute e di sviluppo di un bambino
come conseguenza di un abuso o di negligenza da parte di un genitore o dell’atteggiamento del
bambino (droga, abuso di alcolici, delinquenza ecc).
Servizi di salute mentale dell’età evolutiva: a Stoccolma i servizi di salute mentale territoriali, le
cliniche di consulenza per i bambini, sono uniti ai servizi per “bambini con handicap mentali”, ma
rappresentano un’unità amministrativa separata; non sono cioè collegati con i servizi mentali rivolti agli adulti. Le cure psichiatriche per i pazienti ospedalizzati rappresentano una parte dell’amministrazione della salute mentale, ma sono separate dai servizi mentali rivolti agli adulti. Il modo
in cui il servizio è organizzato si differenzia a seconda delle diverse contee. In alcune regioni il servizio di salute mentale rivolto ai bambini e agli adulti fanno parte della stessa organizzazione.
IL REGNO UNITO
Ci sono alcune strutture di servizio diverse in Inghilterra, Scozia e Irlanda del Nord, e l’ordinamento giudiziario in Scozia è notevolmente differente rispetto a quello dell’Inghilterra e
dell’Irlanda del Nord. I tre paesi vengono perciò analizzati separatamente in questo resoconto.
B O O K S E I
43
I sistemi
e le strutture
Per ragioni pratiche non abbiamo potuto includere nella ricerca il Galles. Esso ha la stessa legislazione dell’Inghilterra e le stesse strutture delle autorità locali.
Il servizio sanitario del Regno Unito è gratuito dal punto di vista dell’utilizzo. I servizi ospedalieri (i pazienti ospedalizzati e quelli non ospedalizzati) sono organizzati sulla base di una divisione tra l’acquisto di servizi (autorità sanitarie) e la fornitura degli stessi. Tale divisione è stata
introdotta negli anni 90 per creare un “mercato interno” nella provvigione dell’assistenza sanitaria. I sevizi sono acquistati dalle autorità sanitarie, dagli enti per la salute e da altri corpi indipendenti senza scopo di lucro, che formano dei corpi che possono essere presi in appalto per la
fornitura di servizi specifici. I medici generici sono dei medici indipendenti esercitanti la loro
professione su base contrattuale presso il servizio sanitario, che devono fornire un servizio ai loro
mutuati. Poco dopo che la ricerca ha avuto luogo, si è verificato un cambiamento nel sistema
amministrativo del servizio sociale, con uno spostamento verso l’enfasi dell’uso dei gruppi di
prima assistenza su base locale (che includono i medici di base, le infermiere specializzate ed altri
ausiliari medici) come acquirenti di cure mediche.
L’Inghilterra, il Galles e la Scozia dispongono di servizi sociali forniti dai governi locali, mentre
nell’Irlanda del Nord sono presenti servizi sanitari e servizi sociali gestiti in forma congiunta.
L’Irlanda, il Galles ed il Nord d’Irlanda condividono le stesse legislazioni riguardo la tutela del
bambino; invece la legge scozzese relativa alla protezione dei bambini ed il sistema giuridico presentano delle importanti differenze.
INGHILTERRA
Il resoconto si riferisce a tre distretti amministrativi nell’Inghilterra del sud, due a Londra ed uno
nella costa sud. I consorzi sanitari esclusivi nei distretti amministrativi hanno dei bacini d’utenza
diversificati e si rivolgono a distinti gruppi di pazienti. I servizi di salute mentale dell’età evolutiva qualche volta appartengono allo stesso consorzio esclusivo del servizio sociale degli adulti,
alcune volte sono indipendenti. Le équipes di assistenza sociale (le équipes multidisciplinari di
salute mentale che operano con i pazienti all’interno della comunità) possono essere collegate a
diversi consorzi esclusivi per l’utilizzo di alcuni posti letto psichiatrici. I confini dei consorzi
esclusivi non coincidono necessariamente con i confini delle autorità locali.
Servizio sanitario di prima assistenza, servizi di maternità e salute del bambino: il medico generico ha un ruolo di primaria importanza all’interno del servizio sanitario di prima assistenza, e sta
diventando sempre più importante in seguito ai recenti cambiamenti (vedi sopra). I servizi di
maternità operano su base ospedaliera, ma esiste un servizio territoriale di ostetricia che fornisce
delle prestazioni di cure immediate subito dopo la nascita.
Le puericultrici addette al consultorio per gestanti e che operano nel servizio sanitario di assistenza
del bambino, sono delle infermiere altamente qualificate. Esse forniscono un servizio generico, e qualche volta (molto raramente) forniscono un supporto extra ai genitori in difficoltà con l’educazione
dei bambini. Esse possono operare all’interno dell’équipe di prima assistenza in collaborazione con
il medico generico, oppure possono formare una parte dei servizi dei consorzi sanitari esclusivi.
Servizi ospedalieri psichiatrici e servizi comunitari territoriali: i servizi sanitari rivolti ai pazienti
ospedalizzati sono erogati dai consorzi sanitari esclusivi, principalmente all’interno dei reparti dell’ospedale generale. È presente un’esigua quantità di ospedali psichiatrici, ed alcune unità rivolte
alle madri ed ai bambini, sebbene con un numero limitato di letti. Vi è una carenza generale di
letti disponibili per i pazienti con disturbi psichiatrici. I servizi assistenziali territoriali di salute
mentale sono forniti da delle équipes multidisciplinari, gestite mediante la collaborazione dei consorzi sanitari esclusivi e le autorità locali. Non esistono dei modelli misti di organizzazione.
44 B O O K S E I
I sistemi
e le strutture
Servizi sanitari di emergenza per la salute mentale e ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio: il ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio necessita della certificazione di due medici e di una richiesta sottoscritta da un assistente sociale specializzato. I citati operatori pubblici sono impiegati dal dipartimento dei servizi sociali delle autorità locali all’interno dell’équipe di salute mentale territoriale. Il ricorso contro il ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio o la terapia, deve essere inoltrato presso un Tribunale specializzato
nei casi di patologia mentale che opera separatamente dal sistema giudiziario.
Servizi sociali dell’età evolutiva: il governo locale fornisce i principali servizi sociali rivolti ai
bambini e alle famiglie. Essi rappresentano una sezione specialistica del dipartimento dei servizi sociali. Le équipes che operano con i bambini e le famiglie sono orientate verso la tutela
dei minori. Nel cercare di fornire dei servizi per bambini bisognosi, devono tener conto che
dispongono di risorse molto limitate. Alcuni servizi sono forniti dalle organizzazioni private,
ma sono generalmente finanziati dall’autorità locale, e sono i fornitori di molti dei loro servizi,
come ad esempio i centri familiari che raramente erogano un servizio alternativo o supplementare.
Tutela del bambino e sistemazione coercitiva: sui casi che possano interessare la tutela dei minori vengono in genere fatte delle indagini da parte di un’équipe del servizio sociale (servizi sociali) e se ritenuto necessario viene coinvolta la Polizia. Tutte le richieste di ordinanza obbligatoria
per la cura dei bambini (affidamento) o ordinanza di controllo devono essere fatte dal dipartimento dei servizi sociali mediante i procedimenti disposti dal Tribunale della famiglia.
Quest’ultimo opera su tre livelli; il più basso, il livello dei magistrati del Tribunale, è composto
da tre giudici onorari non retribuiti. Il livello più alto è composto dai giudici. I casi complessi o
lunghi, passano ai tribunali di livello più elevato. Può essere richiesta dai servizi sociali o dalla
Polizia un’ordinanza urgente.
Servizi di salute mentale dell’età evolutiva: è presente un servizio di sostegno psicologico scolastico gestito dai dipartimenti dell’autorità scolastica locale. Esso provvede principalmente ad
effettuare dei test psicometrici e delle valutazioni in relazione ad esigenze specifiche della scuola. In alcuni luoghi sono forniti altri servizi; uno dei distretti amministrativi rientranti all’interno
della ricerca ha fornito dei corsi formativi di stampo comportamentale. I servizi di salute mentale dell’età evolutiva sono forniti dai consorzi esclusivi di assistenza sanitaria, alcune volte come
parte di un consorzio esclusivo diversificato, alcune volte in forma di un consorzio esclusivo di
assistenza mentale specialistica. Gli ospedali principali possono fornire un servizio di assistenza
territoriale psichiatrico; i centri di ricovero ed i day hospital sono rari.
IRLANDA DEL NORD
Questo resoconto fa riferimento all’area del Craigavon & Banbridge dell’Irlanda del Nord la cui
popolazione è di 113.000 abitanti.
Servizio sanitario di prima assistenza, servizi di maternità e salute del bambino: il medico di base
e la puericultrice sono delle figure importanti operanti all’interno del servizio di assistenza di
base. Dopo la nascita di un bambino, l’ostetrica della comunità visita a domicilio la madre ed il
bambino per sette giorni, l’ostetrica continua a fare delle visite a seconda della necessità fino a
quando il neonato non ha ventotto giorni. Successivamente la puericultrice si assume la responsabilità di gestire la salute del bambino ad intervalli stabiliti fino a quando il bambino non inizia
le scuole elementari.
B O O K S E I
45
I sistemi
e le strutture
Servizi ospedalieri psichiatrici e servizi territoriali di salute mentale: i grandi ospedali psichiatrici a lunga degenza stanno avendo un periodo di contrazione, in quanto sono rimasti solamente un
numero esiguo di posti letto per degenti a lungo termine. Le équipes su base multidisciplinare
sono piuttosto sviluppate. All’interno del servizio di salute mentale per adulti sono presenti tre
livelli di intervento. Un servizio infermieristico fornito a livello di assistenza di base; che opera
mediante interventi terapeutici a breve termine (sei o otto sezioni in media). Il secondo livello è
rappresentato da un’équipe che si occupa dei malati acuti, e che prende in esame tutti i nuovi
pazienti e lavora intensamente con gli individui dai dodici ai diciotto mesi. Tuttavia, se è accertato che la persona soffra di un disturbo psichiatrico particolarmente grave, viene indirizzata al terzo
livello, il servizio di assistenza permanente. Entrambi i servizi sono multidisciplinari.
Servizi sanitari di emergenza per la salute mentale e ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio: se una persona soffre di un disturbo mentale che necessita di essere curato in
una struttura ospedaliera, e se rappresenta un pericolo per se stesso o per gli altri, può essere
ricoverata in un ospedale generale. La richiesta di ricovero può essere inoltrata sia da parte del
parente più vicino oppure da un assistente sociale riconosciuto (che ha fatto un speciale tirocinio) operante su indicazioni del medico generico del paziente. Due assistenti sociali riconosciuti
possono nel corso di tale processo soprassedere alle esigenze di un congiunto stretto.
Servizi sociali dell’età evolutiva: il servizio sanitario ed i consorzi municipalizzati dei servizi sociali sovvenzionano la maggioranza dei servizi sociali dell’età evolutiva, inclusi servizi sociali rivolti al
bambino e alla famiglia, i servizi di supporto alla famiglia, le cure a domicilio per i bambini ed i
servizi di affidamento e centri-famiglia; inoltre supportano le iniziative locali e di volontariato.
Tutela del bambino e sistemazione coercitiva: sono principalmente gli assistenti sociali che segnalano un caso di tutela del minore al Tribunale, sebbene un bambino possa lui stesso rivolgersi al
Tribunale per mezzo di un avvocato (o un assistente sociale). Nei casi di diritto privato (es.divorzio) i genitori possono inoltrare una richiesta al Tribunale di una diversa residenza.
Servizi di salute mentale dell’età evolutiva: i servizi psichiatrici dell’età evolutiva sono parte dei
sistemi sanitari e sociali e rappresentano una risorsa limitata. Le unità per i bambini e gli adolescenti ospedalizzati sono fornite regionalmente (entrambe le unità sono a Belfast). L’accesso a
queste strutture viene disposto dal servizio locale dell’età evolutiva. Tuttavia, è inevitabile che,
nelle realtà locali i bambini vengano ammessi nello stesso reparto degli adulti. Un reparto per
adulti è predisposto per la cura degli adolescenti ed alcuni addetti dello staff ospedaliero in questo reparto hanno svolto un particolare tirocinio nell’assistenza psichiatrica infermieristica con gli
adolescenti. In seguito al trauma causato dai problemi dell’Irlanda del Nord, una serie di esigenze sono rimaste insoddisfatte; tuttavia è in fase di attuazione un piccolo progetto in quest’area che si incentra su esigenze particolari. La grande struttura ospedaliera dell’ospedale generale per l’area monopolistica possiede una clinica per lo sviluppo del bambino, che opera a stretto
contatto con il servizio psichiatrico dell’età evolutiva.
SCOZIA
La Scozia presenta delle differenze significative nelle strutture amministrative e legali rispetto ad
altre parti del Regno Unito. Tali differenze potranno aumentare in futuro in seguito al decentramento amministrativo.
Servizio sanitario di prima assistenza, servizi di maternità e salute del bambino: i medici gene-
46 B O O K S E I
I sistemi
e le strutture
rici sono dei liberi professionisti, ma lavorano sulla base di un contratto con i ministeri della salute. (vedi la dichiarazione del Regno Unito). È disponibile un servizio per la maternità e per i bambini, fornito dagli Health Boards consorzi esclusivi per la salute ed un servizio di ostetricia situato all’interno della struttura sanitaria.
Servizi ospedalieri psichiatrici e servizi territoriali di salute mentale: i servizi di salute mentale
all’interno delle strutture ospedaliere sono erogati dai consorzi esclusivi alla stregua degli altri
servizi. I servizi di salute mentale territoriali dipendono sia dai consorzi esclusivi che dall’autorità locale. L’autorità locale offre dei servizi sociali per le persone con problemi mentali e lavora
in un’équipe multidisciplinare con il servizio psichiatrico ospedaliero. I consorzi ospedalieri e le
autorità locali sono incoraggiate a dare in appalto la fornitura dei servizi a degli organismi indipendenti e privati.
Servizi di emergenza per la salute mentale e ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio: gli ospedali psichiatrici accettano i pazienti nei casi di emergenza o qualora vi sia una
crisi acuta. L’équipe territoriale di salute mentale può essere coinvolta nel ricovero in regime di
trattamento sanitario obbligatorio; degli assistenti sociali specializzati denominati ispettori di
salute mentale (MHOs) che hanno acquisito delle specializzazioni aggiuntive, sono in grado di
trattare i casi d’emergenza o di programmare le richieste per un ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio.
Servizi sociali dell’età evolutiva: i servizi sociali dell’autorità locale dispongono di sezioni speciali
rivolte all’assistenza del bambino e della famiglia, che comprendono i consigli, il supporto e le
consulenze, l’assistenza pratica che prevede dei contributi in denaro ed in alimenti e la tutela dei
bambini (vedi sotto). Essi gestiscono l’assistenza in affidamento e quella nelle strutture protette.
Le organizzazioni private forniscono inoltre una gamma di servizi per le famiglie.
Tutela del bambino e sistemazione coercitiva: i servizi di tutela dei bambini sono erogati in primo
luogo dai servizi sociali delle autorità locali. Se sussistono le basi per cui con una famiglia non si
possa semplicemente lavorare su una base volontaria (perché si tratta di problemi troppo seri, o
perché i genitori non sono d’accordo), i servizi sociali devono notificare ciò al referente del
Children’s Panel (Tribunale dei Minorenni). Il referente conduce delle indagini, e se ritiene che il
bambino necessiti di cure o di tutela, segnala il caso al Tribunale dei Minorenni per ottenere
un’udienza. L’udienza rappresenta un incontro legale informale a cui partecipano i genitori. Le
decisioni vengono prese dai tre membri onorari della giuria dei minori. Se i genitori non sono
d’accordo sull’andamento dei fatti esposti nel resoconto dei servizi sociali, il caso passa di competenza al magistrato (un giudice con una provata esperienza). Se il magistrato è d’accordo con
il resoconto dei servizi sociali, il caso ritorna al Panel (Tribunale) per deliberare un programma
per il bambino. In casi d’emergenza, il magistrato può concedere un’ordinanza di tutela del
minore.
Servizi di salute mentale dell’età evolutiva: sono forniti dagli Health Care Trusts (consorzi dell’assistenza sanitaria). È inoltre presente un servizio di sostegno psicologico scolastico che è fornito dai dipartimenti delle autorità scolastiche locali.
B O O K S E I
47
Capitolo 4
Gli approcci
degli undici Paesi
In questo capitolo diamo una panoramica della serie di risposte date dai
diversi gruppi al caso. I gruppi di discussione sono identificati dal nome
del paese, ma deve essere chiaro che i loro punti di vista rappresentano
ciò che è possibile e probabile all’interno di un distretto, e non una
norma statistica o una media del paese o perfino dell’area. Ciò è particolarmente importante perché lo scopo di questa ricerca è quello di evitare di creare delle classifiche del migliore o peggiore rappresentante.
I gruppi rappresentanti la psichiatria rivolta agli adulti e la cura territoriale sono indicati come salute mentale degli adulti (AMH), i gruppi rappresentanti i servizi rivolti ai bambini e alle famiglie sono indicati come assistenza sociale
per i bambini (CW). I servizi di salute mentale rivolti ai bambini ed agli adolescenti (CAMH)
sono stati rappresentati da un gruppo di discussione separato in Irlanda ed in Inghilterra, negli
altri casi i professionisti in psichiatria infantile erano inclusi nel gruppo CW.
La storia familiare del caso si sviluppa in tre fasi. Nella prima fase, gli attori principali operano
nel campo sanitario, nella seconda operano nel campo dei servizi sociali. Nella terza, sono coinvolti entrambi in ugual misura. La relazione della probabile azione data sotto è tratta principalmente dal gruppo AMH per la fase uno, principalmente dal gruppo CW per la fase due e da
entrambi per la fase tre.
Prima fase
Maria è una donna di ventisette anni sposata con John. Ha una figlia di sette anni, Anna, nata
da una precedente relazione. Non ha più avuto alcun contatto col padre di Anna da poco dopo
la sua nascita. Una settimana fa ha partorito un bambino Thomas. Non ha sofferto di partico-
B O O K S E I
49
Gli approcci
degli undici Paesi
lari disturbi nel corso della gravidanza, che è stata voluta, ed ha lavorato fino a sei mesi fa.
Da quattro giorni Maria e Thomas sono ritornati dall’ospedale generale, e John è ora molto in
ansia per lei. Negli ultimi due giorni la donna ha cominciato a comportarsi stranamente. Non
lasciava che nessuno tranne lei, toccasse il bambino. Ha detto a John “Stai cercando di avvelenarlo, come le infermiere dell’ospedale generale!”. La notte scorsa Maria è stata tutta la notte alzata
accanto a Thomas, dicendo “Devo proteggerlo!”. John decide di cercare aiuto.
Questo semplice schema ha lasciato i partecipanti con molti dubbi. Le risposte dipendevano dall’eventualità che ci fosse qualche membro della famiglia allargata disponibile a prestare aiuto; da
quanto John fosse in grado di prendersi cura di Anna e del bambino nel caso in cui non avesse
ricevuto alcun aiuto; da quanto grave fosse il disturbo di Maria; e dal fatto che avesse accettato
di ricevere aiuto o meno. Le discussioni vertevano all’interno di queste alternative, ma tutte le
possibilità erano incluse.
Era possibile notare delle spiccate similitudini all’interno dei principali servizi coinvolti. In generale, ci si aspettava che John si rivolgesse o al medico generico di famiglia, (general practitioner,
médecin traitant, medico di base) o al reparto maternità oppure all’ostetrica. Quattro giorni dopo
la nascita del bambino, la puericultrice della maternità territoriale (health visistor, puèricultrice)
non era stata ancora coinvolta, sebbene si fosse considerata l’eventualità di farne ricorso. È stata
discussa la possibilità che John si rivolgesse ad un servizio psichiatrico, ma in generale tutti pensavano che fosse poco probabile. Ad eccezione dell’Italia, dove ritenevano che il Centro di Salute
Mentale (CSM) fosse abbastanza conosciuto e perciò reputavano probabile la possibilità che la
persona si rivolgesse a tale servizio.
Nella maggioranza degli Stati era considerata come ipotesi più verosimile che un medico visitasse Maria (possibilmente una visita a domicilio), e che le prescrivesse una terapia farmacologica
da assumere a casa. Nel caso in cui Maria avesse rifiutato le terapie, ci sarebbe stata una visita
domiciliare, spesso una visita congiunta coinvolgente uno psichiatra, un’infermiera che opera
nell’ambito delle malattie mentali ed un assistente sociale. Ovunque è stata considerata la possibilità di un intervento di ospedalizzazione per Maria, anche se tutti concordavano col fatto che
la separazione del bambino dalla madre potesse dar luogo ad un peggioramento della situazione.
Solo pochi paesi disponevano di unità ospedaliere in grado di ospitare la madre ed il bambino,
ed in ogni caso, rappresentavano una risorsa molto scarsa.
Nella peggiore delle ipotesi, nel caso di mancato supporto familiare, e se Maria fosse stata molto
ammalata, incapace di accettare aiuto e avesse messo il bambino a rischio, tutti i paesi erano d’accordo nel valutare la possibilità di un ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio;
tuttavia, la celerità nell’usare la coercizione o nel suggerire cure ospedaliere, variava notevolmente. Essa dipendeva da due fattori: l’atteggiamento dei servizi psichiatrici nei confronti delle
cure ospedaliere e la disponibilità di un supporto familiare. In alcuni paesi (i paesi scandinavi,
l’Inghilterra ed il Lussemburgo), veniva proposto con maggior celerità un trattamento ospedaliero e l’uso della coercizione. In Italia veniva riposta una gran fiducia nel fatto di poter curare
Maria al di fuori della struttura ospedaliera, in aggiunta a una notevole reticenza all’utilizzo dei
metodi coercitivi. In Germania il gruppo AMH aveva previsto possibili difficoltà riguardo alla
posizione del giudice che avrebbe dovuto accettare la coercizione, ma erano molto fiduciosi sulla
loro capacità di costruire un rapporto di fiducia con Maria attraverso un’erogazione completa di
supporto professionale in modo che la coercizione potesse essere evitata.
In genere, si riteneva che se la famiglia poteva dare un supporto e se le condizioni di Maria non
mettevano a rischio il bambino, l’ospedalizzazione potesse essere evitata. Erano presenti tuttavia
notevoli varianti nel grado in cui i servizi sociali dell’età evolutiva facevano affidamento sulla
capacità della famiglia di fronteggiare la situazione. I casi più estremi erano rappresentati
dall’Inghilterra e dalla Grecia. In entrambi questi paesi non era previsto il coinvolgimento dei
servizi di assistenza sociale. In Inghilterra i servizi sociali sarebbero intervenuti solo nel caso in
cui i bambini fossero in pericolo oppure a rischio; ma i servizi di supporto familiare erano molto
50 B O O K S E I
Gli approcci
degli undici Paesi
limitati. In Grecia era praticamente inimmaginabile il fatto che la famiglia allargata o i vicini
(inclusa la chiesa) non si assumessero la responsabilità del caso. All’estremo opposto c’erano la
Germania e la Svezia che erano in grado di fornire un lavoro di supporto sociale familiare molto
intensivo, e che venivano coinvolte anche se la famiglia era disponibile a dare un aiuto. Se la famiglia non era in grado di fornire un aiuto sufficiente, la maggioranza dei paesi offriva un sostegno,
anche se non poteva dare un supporto tale da evitare che Maria venisse ospedalizzata, oppure si
aspettava, come accadeva in Francia, in Irlanda ed in Italia, di mobilitare il supporto territoriale
in cooperazione con il medico generico.
C’erano diverse aspettative riguardo la capacità di John di prendersi cura dei bambini. Il suo
ruolo nella cura dei figli era considerato importante, ma in alcuni paesi veniva data maggiore
importanza al suo lavoro piuttosto che alla sua disponibilità a prendersi cura dei bambini, ed in
alcuni veniva perfino messa in dubbio la sua capacità di occuparsi di un neonato di quattro giorni. Negli stati scandinavi era contemplata la possibilità che John prendesse un permesso lavorativo per l’assistenza del bambino. In Germania dove veniva data la priorità al lavoro di John,
erano presenti dei servizi di supporto più estesi. Al contrario, gli assistenti sociali inglesi potevano usufruire di un supporto familiare minimo e si aspettavano che John desse la priorità alla cura
del neonato, tralasciando gli impegni lavorativi. Le aspettative della famiglia e l’erogazione del
servizio sembravano creare dei modelli di scambievole rafforzamento.
È stata indicata una chiara via per ottenere un supporto psichiatrico per Maria, ma la natura dell’aiuto che poteva ricevere, se si doveva trattare cioè di un supporto ospedaliero oppure di un
ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio, variava notevolmente da stato a stato. I
servizi a disposizione della famiglia si differenziavano per grado; erano tutti d’accordo sulla
necessità di servizi d’assistenza sociale intensivi di supporto al nucleo familiare, ma solo in
Scandinavia ed in Germania erano presenti delle strutture atte ad erogarli. È emerso inoltre un
differente atteggiamento da parte dei servizi sociali dell’età evolutiva nei diversi paesi; se da una
parte infatti, condividevano molti punti di vista riguardo allo sviluppo del bambino ed ai rapporti
tra madre e figlio, alcuni paesi avevano un atteggiamento non interventista, e non ritenevano
necessaria la loro ingerenza qualora la famiglia fosse in grado di gestirsi autonomamente.
Le esigenze di Anna tendevano ad essere accantonate nell’intento di fornire delle terapie a Maria
e stabilità all’interno della famiglia come insieme. Il gruppo che più faceva rilevare l’importanza
delle esigenze della piccola, era il gruppo di servizi sociali dell’età evolutiva della Germania,
all’interno del quale partecipava una donna che aveva vissuto in prima persona l’esperienza di
essere la figlia di un genitore affetto da disturbi psichici. La Norvegia disponeva di specifici protocolli per le figure professionali operanti all’interno delle istituzioni di cura rivolti agli adulti con
una patologia mentale, ed in Grecia erano presenti dei gruppi di supporto rivolti ai bambini più
grandi. Il gruppo tedesco riteneva che Anna avesse bisogno di un sostegno da parte di un adulto al di fuori dello stretto circolo familiare, che potesse supportarla e che potesse suggerire delle
possibili modalità d’aiuto. Altri gruppi hanno risposto in modo generico alle difficoltà che Anna
stava attraversando, ma senza fornire dei suggerimenti specifici.
Seconda fase
Tre anni più tardi. Anna ha ora dieci anni e Thomas ne ha tre. Maria è di nuovo incinta, la nascita del bambino è prevista fra cinque mesi. John ha perso il lavoro, ed è disoccupato da tre mesi.
La scuola di Anna è preoccupata per la bambina in quanto ha incominciato a sporcarsi addosso.
A causa di ciò è stata invisa ed evitata dagli altri compagni ed inoltre è spesso assente dalla scuola. È sempre stata una bambina riservata e piuttosto solitaria, ma fino a quel momento non aveva
mai avuto problemi scolastici.
Maria ha un incontro con il preside che suggerisce alla donna ed al marito di far visitare Anna da
B O O K S E I
51
Gli approcci
degli undici Paesi
uno psichiatra. Maria, vista la personale esperienza dopo la nascita di Thomas, è contraria alla
soluzione proposta dal capo dell’istituto. Tuttavia ammette di avere lei stessa bisogno di un aiuto
pratico poiché Thomas necessita di continue attenzioni che affaticano molto la donna. Sembra
stressata ed ansiosa, ma è certa che non soffrirà di un disturbo psichico dopo la nascita del bambino in arrivo.
Si sono presentate notevoli differenze in relazione ai possibili interventi da parte della scuola e
delle possibilità che Anna aveva a disposizione. Negli stati in cui era attivo un servizio psicologico scolastico che forniva un servizio terapeutico, quest’ultimo diveniva il più probabile referente. Era inoltre plausibile che in molti paesi il medico scolastico o l’infermiera scolastica potessero essere coinvolti. Erano tutti d’accordo che o in un modo o nell’altro, la scuola avrebbe dovuto fare in modo che Maria si rivolgesse ai servizi sociali, o che l’istituto sollecitasse gli stessi a mettersi in contatto con la donna. Il problema poi fu quello di persuadere Maria ad accettare aiuto.
Erano tutti d’accordo che le richieste di aiuto pratico di Maria avrebbero consentito loro di lavorare con la donna, cercando di guadagnare la sua fiducia e cominciando ad introdurre la possibilità che potesse necessitare di un sostegno maggiore. Negli stati che non disponevano di un
vasto servizio infermieristico scolastico, ciò veniva considerato una forma d’aiuto che poteva
essere offerta.
Nei paesi scandinavi dove è prevista la segnalazione obbligatoria non solo nei casi di abuso nei
confronti di un bambino, ma anche dei casi di sospetto di abuso, non sussisteva il problema della
cooperazione tra i diversi organismi riguardo alla famiglia in esame, in quanto il rifiuto di Maria
di far aiutare Anna costituiva già di per sé un motivo sufficiente per affermare che Anna fosse
trascurata. Tuttavia, in altri paesi ci si preoccupava del fatto che sebbene il centro di salute mentale avesse mantenuto un contatto con Maria, non ci potesse essere una collaborazione tra i servizi sociali rivolti agli adulti e quelli rivolti al bambino. Una possibilità poteva essere quella di far
ricorso alle cure di base. Se il contatto era preso dalla scuola, dal servizio medico scolastico o dall’assistente sociale insieme al medico di famiglia, la donna sarebbe stata in grado di farsi aiutare
nella risoluzione dei differenti aspetti dei problemi familiari. Poteva tuttavia avere dei dubbi
riguardo alla tutela della riservatezza. In Francia, i servizi sociali multidisciplinari di salute dell’età evolutiva e le équipes di assistenza dei bambini, fornivano un buon servizio di collaborazione. Le équipes multidisciplinari infatti, erano costituite da assistenti sociali generici, da figure
sanitarie professionali specializzate nella cura della madre e del bambino e dagli assistenti sociali specialisti in grado di creare una cooperazione nella risoluzione dei problemi di carattere psicologico di Maria e di quelli di carattere comportamentale di Anna. Essendo nota la problematica all’interno del gruppo, veniva meno la questione della riservatezza.
Erano disponibili una serie di servizi da erogare alla famiglia. Gli stati che avevano potuto offrire un supporto intensivo nella fase uno potevano fare lo stesso ora. I paesi quali l’Inghilterra, che
aveva poco da offrire nella fase uno, potevano adesso dare un posto presso delle strutture adeguate a Thomas, un supporto familiare per Maria o una possibile assistenza in un centro familiare dove ci sarebbe stata la possibilità di un supporto sia per i bambini sia per la madre. In Francia
è stata discussa la possibilità di un contratto, per offrire un supporto alla famiglia all’interno della
comunità, qualora fosse ritenuto necessario, si poteva richiedere l’intervento del Tribunale. È
stato inoltre discusso il deferimento di Anna ai servizi psichiatrici dell’età evolutiva. In alcuni
paesi erano disponibili delle risorse usufruibili da parte dei bambini, il problema consisteva nel
fatto di convincere Maria ad accettarle. Molto di frequente però, le liste di attesa per le terapie
venivano viste come un ostacolo. In Inghilterra il CAMH ha manifestato delle perplessità riguardo al fatto di accettare o meno tale deferimento, se doveva essere coinvolto un servizio avrebbe
dovuto essere il gruppo educativo per la gestione del comportamento. C’è stato un dibattito in
relazione ad alcune delle ragioni che potevano sottostare al comportamento di Anna, e l’abuso
sessuale è stata indicata in alcuni paesi come una possibile causa. Quest’ipotesi era resa maggiormente probabile per i paesi con un forte orientamento per la tutela dei bambini, che si rea-
52 B O O K S E I
Gli approcci
degli undici Paesi
lizzava tramite il ricorso ai servizi sociali rivolti ai minori, che erano in grado di coinvolgere questi ultimi e di offrire loro aiuto.
Il caso di John ha dato luogo a diverse soluzioni. Alcuni gruppi hanno avuto una posizione piuttosto indifferente; si chiedevano: “Perché Maria era così stanca e bisognosa d’aiuto se lui era
disoccupato?” Alcuni gruppi hanno dato maggior rilievo alla sua situazione, considerando la possibilità che potesse essere depresso ed incapace di aiutare la moglie. Sono stati forniti dei suggerimenti riguardo al fatto che si iscrivesse a degli uffici di collocamento o ad altre istituzioni di
supporto, al fine di trovare un lavoro.
Terza fase
Sei mesi più tardi. Anna ha dieci anni e mezzo, Thomas ne ha tre e mezzo e la bambina, Jane, ha
un mese. Maria è stata all’ospedale generale per tre giorni quando la bambina è nata e John si è
occupato di Anna e Thomas.
John non è riuscito a trovare lavoro. Ha passato delle fasi alterne in cui prima era molto chiuso
in sé stesso e calmo poi diventava irritabile nel momento in cui la famiglia richiedeva le sue
attenzioni. Sta bevendo smoderatamente e hanno problemi economici. Thomas ora frequenta
l’asilo; lo staff dell’asilo ha difficoltà nel gestire il piccolo che è violento nei confronti degli altri
bambini ed iperattivo. Alla scuola di Anna gli insegnanti sono sempre più preoccupati per lei.
È magra e trasandata e nelle ultime due settimane si è addormentata in classe. Sembra essere
disperatamente affamata; cerca continuamente cibo in tutta la scuola e ha rubato del cibo agli
altri bambini.
Due giorni fa, John ha abbandonato la famiglia. Maria si è rivolta ai servizi di assistenza sociale
cercando aiuto poiché non ha più soldi. È estremamente ansiosa e dice “Non posso lasciarli mangiare perché lui sta cercando di avvelenare il loro cibo. Se sono ancora vivi è perché io sto sveglia
tutta la notte per controllare che siano al sicuro!”.
In questa fase, alcuni dei gruppi hanno detto che la situazione descritta non era verosimile. I
paesi che in precedenza avevano potuto inserire un intenso supporto familiare, ritenevano che la
situazione non avrebbe potuto raggiungere questo stadio senza che ci fosse stato un intervento,
che Maria sarebbe stata seguita da vicino dai consultori per gestanti e che i bambini sarebbero
stati nutriti in seguito all’intervento delle figure professionali che si occupano dei problemi familiari. I gruppi svedesi hanno rilevato che a tutti i bambini vengono dati dei pasti all’interno della
scuola, per cui non sarebbe stato possibile che Anna e Thomas si potessero essere trovati in uno
stato così pesante. Il gruppo greco riteneva che fosse impossibile che in Grecia non ci fosse una
famiglia allargata o dei vicini, che sapendo quello che stava succedendo, non fossero intervenuti
lasciando che i bambini arrivassero fino ad un tale punto – “Questa è una storia che riguarda un
altro paese” I gruppi irlandesi e nord irlandesi sostenevano che con grande probabilità alcune
famiglie avrebbero impedito che si arrivasse a questo punto. Molti stati erano dubbiosi riguardo
alla possibilità che si arrivasse alla terza fase, ma erano d’accordo che sebbene non sarebbe dovuto succedere, avrebbe potuto succedere. Diversi stati hanno accettato la terza fase come pienamente possibile, senza alcuna esitazione.
A questo punto tutti i paesi facevano riferimento alla situazione descritta come ad un’emergenza. Hanno discusso la possibilità di stabilire degli incontri multidisciplinari tra i vari servizi, ma
erano d’accordo sul fatto che non ci fosse tempo di farlo in quel momento, c’era bisogno di un’azione urgente. Vi era un’aspettativa generale che Maria si sottoponesse a delle terapie ospedaliere, che avrebbero potuto essere coercitive (sebbene i paesi che avevano cercato di evitarlo alla
fase uno, continuassero ad essere poco propensi a farlo). Per i bambini si prospettavano delle
cure presso una struttura protetta oppure presso una famiglia affidataria; erano presenti delle differenze riguardo a quale forma fosse la più probabile. Tutti i paesi concordavano che i bambini
B O O K S E I
53
Gli approcci
degli undici Paesi
dovessero rimanere insieme, ma ciò era meno probabile nel caso di affidamento. I paesi che
disponevano di solide strutture di cura in strutture protette, avevano maggiore possibilità di tenere i bambini insieme. In nessun paese erano presenti delle strutture residenziali tali da potersi
prendere cura di una madre gravemente malata, quanto lo era Maria, e dei figli (e di un eventuale
compagno). Solo il Lussemburgo disponeva di una struttura che poteva essere utilizzata a tale
scopo nella fase più avanzata, durante il processo di riabilitazione.
John veniva considerato importante, ed i servizi avevano bisogno di rintracciarlo, perché avrebbe potuto evitare che i bambini fossero allontanati da casa e perché aveva delle responsabilità in
quanto genitore e dei diritti almeno nei confronti di due dei bambini, ed avrebbe potuto, qualora fosse stato possibile, essere consultato in merito alle loro cure. In alcuni paesi è stata considerata l’ipotesi che l’uomo si rivolgesse ai gruppi di assistenza per alcolisti.
Alcune discussioni sono state a lungo incentrate sul trovare una risposta d’emergenza ed è stato
fatto un breve dibattito riguardo alle programmazioni a lungo termine. I paesi che disponevano
di servizi sociali molto sviluppati, sia statali che privati potevano focalizzare maggiormente le loro
discussioni sui progetti futuri dei bambini e sulle loro esigenze di aiuto terapeutico unitamente a
delle cure immediate.
Alla fine della discussione, è stato chiesto ai gruppi se ci sarebbero stati degli atteggiamenti differenti qualora la famiglia fosse provenuta da una minoranza etnica o se si fosse trattato di immigrati. Le esperienze dei diversi gruppi erano varie per quanto riguarda l’ammontare delle differenze etniche con cui avevano avuto contatti, il modello di immigrazione e le proporzioni della
popolazione complessiva nel distretto che rappresentava gli immigranti o le minoranze etniche
rappresentate. Le risposte date dai vari gruppi a questo quesito erano simili. Spesso il problema
principale era rappresentato dalla lingua. C’erano delle difficoltà a trovare degli interpreti e nel
lavorare con la loro mediazione. Non sempre poteva essere evitato di servirsi dei membri familiari come interpreti, ma ciò a sua volta dava luogo a dei problemi. Inoltre, c’erano delle difficoltà
nel ristabilire l’equilibrio mentale di una persona con una diversa cultura. È stato altresì recepito che l’immigrante o la minoranza etnica erano restii a rivolgersi ai servizi sociali, sia perché non
avevano fiducia negli stessi, sia perché la loro cultura prevedeva che i problemi dovessero essere
trattati all’interno della famiglia o della loro comunità. I membri del gruppo professionale facevano riferimento ad un’ampia serie di differenti etnie. È perciò assolutamente comprensibile che
esse fossero considerate così tanto simili. Ci si aspettava che le diverse culture prese in esame
avrebbero mantenuto i loro problemi all’interno della famiglia o della loro comunità, che sarebbero stati sfiduciati nei confronti dell’autorità e non avrebbero desiderato utilizzare i servizi locali. In Inghilterra i gruppi che stavano lavorando con una serie diversa di gruppi etnici, e avevano
maturato una considerevole esperienza riguardo a questi ultimi, sono stati l’unico gruppo a considerare spontaneamente nella fase uno la possibilità che la famiglia potesse provenire da un
gruppo etnico diverso e a porre il quesito su quali differenze ciò potesse dar luogo. Nell’ultimo
dibattito sul tema, hanno inoltre messo in evidenza che non era importante contemplare questa
possibilità, in quanto all’interno del gruppo stesso erano presenti degli immigrati che avevano
una rete di legami familiari capillare e di supporto.
Panoramica
A seconda del paese in cui viveva la famiglia, Maria sarebbe potuta o non sarebbe potuta essere
ricoverata all’ospedale generale, ciò dipendeva non solo dalla disponibilità dei servizi, ma anche
dagli atteggiamenti nei confronti dell’ospedalizzazione e della mobilitazione del sostegno territoriale. La disponibilità di servizi di supporto all’interno della comunità variava considerevolmente. Erano tutti concordi sul fatto che la cooperazione tra i servizi rappresentasse una questione
importante e ciò avrebbe potuto essere un problema. La disponibilità di servizi poteva chiaramente facilitare un buon esito, ma non era l’unico fattore. Alcune strutture e attitudini facilita-
54 B O O K S E I
Gli approcci
degli undici Paesi
vano la cooperazione. Dei buoni contatti tra i vari servizi potevano rendere gestibile la situazione e ridurre la dipendenza dai grossi investimenti in risorse.
In tutti i paesi erano previsti degli interventi mirati a supportare la situazione in modo da proteggere i bambini dallo smarrimento o dalla negligenza. Esse avevano come obiettivo di concentrare gli interventi con i genitori ed erano di primaria importanza nella promozione del benessere del bambino. Tuttavia, qualsiasi cosa fosse fatta per dare un supporto alla famiglia e per migliorare la salute mentale di Maria, rimaneva il fatto che i bambini avevano vissuto delle esperienze
di paura e di angoscia. Avevano bisogno di interventi che non alterassero quello che stava succedendo loro, ma che potessero migliorare il loro stato presente, e che a lungo termine potessero
proteggere il loro sviluppo emotivo.
Era evidente che tali interventi fossero meno discussi, e che ci fossero meno leggi a riguardo. Non
sono state ignorate le esigenze dei bambini di un supporto emotivo e di un aiuto terapeutico, ma
sono state immediatamente scavalcate dalle difficili scelte pratiche. Laddove all’interno del gruppo erano presenti degli psichiatri infantili, come nei due gruppi specialistici dell’Irlanda e
dell’Inghilterra, le esigenze dei bambini erano prese più fermamente in considerazione.
I gruppi di professionisti che hanno partecipato a questa ricerca sono arrivati ad una conclusione
comune riguardo ad una preoccupazione sentita personalmente in relazione al benessere di questi bambini. Erano stati ingaggiati per cercare di migliorare gli interventi che i bambini potevano
ricevere. I loro dibattiti hanno dimostrato la difficoltà di focalizzare costantemente le loro attenzioni sulle esigenze emotive dei bambini quando i genitori soffrivano di un disturbo psichico.
B O O K S E I
55
Capitolo 5
Il trattamento
sanitario
obbligatorio.
La tutela dei
minori
L’intervento coercitivo per i pazienti con una patologia mentale e
l’allontanamento coatto dei bambini dalle cure dei genitori, rappresentano due dei pochi casi in cui lo stato interviene per limitare la
libertà di un cittadino quando non sia stato accusato di reato o non
sia stato provato il compimento dello stesso. Eravamo interessati a
conoscere le motivazioni che stavano alla base degli interventi compiuti dai professionisti coinvolti nel processo e le loro diverse risposte. In questo capitolo diamo delle informazioni in relazione ad ogni
paese sui motivi, il processo di tali interventi, facendo un’analisi
introduttiva sulle differenze più rilevanti.
I motivi per il ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio
Il fondamento logico che sta alla base di tutti i sistemi è sembrato essere il fatto che l’intervento
poteva essere preso in considerazione se una persona rappresentava un pericolo per sé stessa o
per gli altri e che la persona soffrisse di un disturbo mentale.
C’erano delle differenze d’importanza nell’enunciazione delle regolamentazioni. Alla fine di
una lunga serie di requisiti richiesti dai vari paesi coinvolti nell’indagine, il requisito che più
era incentrato sulla salute e maggiormente orientato verso la terapia è stato quello italiano che
prevede che “una persona soffra di una grave patologia mentale che richieda una terapia
urgente; che questa terapia non sia accettata dal paziente; e che il suo caso non possa essere
trattato in modo adeguato al di fuori della struttura ospedaliera’. La regolamentazione più
complessa era quella del Regno Unito, nel quale ci sono livelli differenti di possibili ordinanze
e la più lunga delle quali, l’ordinanza di terapia, include la specificazione della natura della
patologia mentale.
B O O K S E I
57
Il trattamento
sanitario
obbligatorio.
La tutela dei minori
Sono state rilevate notevoli differenze nella regolamentazione del processo di ricovero in regime
di trattamento sanitario obbligatorio; riguardo a chi dovesse essere informato e a chi avesse dei
poteri decisionali. I gruppi che potevano essere maggiormente coinvolti erano i professionisti
della psichiatria (psichiatri, infermieri psichiatrici e gli assistenti sociali specializzati), i membri
eletti dal governo locale (inclusi i sindaci ed i prefetti) ed i Giudici o/ed il Pubblico Ministero.
La tabella n.1 fornisce le informazioni relative ad ogni paese circa il coinvolgimento dei membri
eletti e dei tribunali.
Tabella n. 1: ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio
Il coinvolgimento del sistema legale o del sistema amministrativo nel ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio e nei ricorsi contro il ricovero in regime di trattamento sanitario
obbligatorio.
Ammissione
Paese
Autorità
Giudiziaria
Autorità
amministrativa
Appelli
Nessuna
Appello al
corpo giudiziario
Appello al
corpo
Australia
X
Danimarca
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Francia
Germania
X
Grecia
X
X
X
X
Irlanda
X
X
X
Italia
X
X
X
Lussemburgo
X
X
X
X
Norvegia
X
X
X
Svezia
X
X
R.U. Inghilterra
X
X
R.U N. Irlanda
X
R.U Scozia
X
X
X
X
Note:
Autorità giudiziaria: il Pubblico Ministero o il Giudice Tutelare.
Autorità amministrativa: il sindaco o un rappresentante eletto.
Nessuna: l’ammissione è decisa all’interno del sistema ospedaliero senza riferimento ad un’autorità giudiziaria o ad un’autorità amministrativa esterna.
Il corpo giudiziario: il Tribunale o un corpo equiparabile presieduto da un Giudice d’Appello.
Il corpo amministrativo d’appello: è un corpo istituito che può concedere una rappresentazione legale e può includere
avvocati, ma non include un Giudice che esplica le sue funzioni.
58 B O O K S E I
Il trattamento
sanitario
obbligatorio.
La tutela dei minori
Tutti i paesi coinvolti richiedono due responsi medici (psichiatrici) o due richieste per dare inizio al processo di ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio. In Francia ed in
Inghilterra era più rilevante rispetto agli altri paesi, il ruolo delle figure professionali operanti
all’interno dei servizi sociali specializzati nella redazione delle richieste. In Germania le infermiere ricoprivano un ruolo considerevole, in quanto i loro resoconti potevano costituire parte
delle informazioni richieste dal giudice. I paesi europei (escluso il Regno Unito) coinvolgevano
nel processo di ammissione al ricovero, sia la sfera giuridica che quella amministrativa. La decisione doveva essere confermata dal giudice, e l’autorità amministrativa doveva essere informata,
o poteva essere parte del processo di richiesta. I paesi scandinavi si servivano dei rappresentanti
eletti dal governo locale per ratificare le ordinanze. Gli Stati di lingua inglese facevano riferimento alle figure professionali e non coinvolgevano né l’ordinamento giudiziario né i membri
eletti. Quando si ricorreva in appello contro un’ordinanza, solamente l’Inghilterra, il Nord
Irlanda e l’Australia, non facevano ricorso ai Tribunali.
I motivi per un intervento giudiziario nella tutela dei minori
I motivi sono molto simili all’interno di tutti gli stati, ma variano nello specifico. Tutti i paesi ad
eccezione dell’Irlanda e dell’Irlanda del Nord hanno la stessa legislazione per la protezione dei
bambini bisognosi di cure o tutela, e per i bambini che hanno commesso dei reati. L’Inghilterra
e l’Irlanda del Nord sono gli unici paesi a riferire il concetto di genitore “ragionevole” (ossia un
genitore le cui cure rivolte al bambino corrispondono a quello che sarebbe possibile aspettarsi da
un genitore) (decreto sui minori 1989 art. 31 (2) (b) (i)). In relazione al caso nelle fasi uno e tre,
sembra che ci sia un accordo secondo il quale qualora i bambini fossero a rischio, sarebbe possibile allontanarli, e che nella fase due in base alle informazioni date, ciò non sarebbe possibile.
Il processo di intervento
Non tutti i paesi contemplati nel nostro studio si servivano di una struttura giudiziaria per prendere delle decisioni coercitive riguardo i bambini. I tre paesi scandinavi erano tutti e tre provvisti di consigli locali che nel caso della Danimarca e della Svezia comprendevano un Giudice oltre
a comprendere dei membri eletti e un gruppo di membri eletti (con delle conoscenze specifiche,
come ad esempio degli psicologi dell’età infantile). In Norvegia, dove non esiste il Giudice del
Consiglio, la procedura del consiglio in relazione alla rappresentazione locale e all’esposizione
delle prove in udienza è più legalizzante ed accusatoria rispetto agli altri paesi scandinavi.
(Ingerslev 1999). I restanti paesi fanno tutti riferimento a dei Tribunale per i Minorenni. Ad eccezione dell’Inghilterra, l’Irlanda del Nord e l’Irlanda, questi tribunali vengono tutti utilizzati per
scopi inquisitori piuttosto che per un approccio accusatorio.
Erano presenti notevoli differenze riguardo a chi potesse segnalare un caso e a colui che doveva
deliberare sullo stesso. La figura sottostante espone le persone che hanno accesso al Tribunale o
al consiglio per dar luogo a procedere, in relazione ad un caso. Nei paesi scandinavi ed in quelli
parlanti lingua inglese, ad eccezione della Scozia, l’iniziativa deve partire da (o come minimo per
mezzo) un professionista operante all’interno dei servizi sociali impiegati nel servizio locale per
la tutela dei bambini. I sistemi Europei ad eccezione del Regno Unito sono aperti ad una serie
più vasta di richiedenti.
B O O K S E I
59
Il trattamento
sanitario
obbligatorio.
La tutela dei minori
Tabella n. 2: procedure iniziali per la tutela dei minori
Chi può dare inizio alle procedure, per un minore bisognoso di cure o di protezione, presso il
Tribunale o i consigli sociali.
Paese
Genitore
Bambino
Altra
famiglia
Australia
Operatore
sociale
Dottore/
infermiere
Insegnante
Altro
X
Danimarca
X
Francia
X
X
X
X
X
X
Il P.M. o il Giudice
Germania
X
X
X
X
X
X
Vicini di casa
Grecia
X
X
X
X
X
Irlanda
X
Italia
X
Lussemburgo
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Norvegia
X
Svezia
X
R.U. Inghilterra
X
R.U N. Irlanda
X
R.U. Scozia
Il Referente
Diamo qui sotto un riassunto dei motivi e dei processi per ogni Stato.
AUSTRALIA
Salute mentale
I motivi per il ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio
La persona deve a) essere mentalmente malata; b) necessitare di terapie immediate e di assistenza che può essere ottenuta solamente all’interno di un servizio psichiatrico ospedaliero; c) deve
essere ricoverata in regime di trattamento sanitario obbligatorio per tutelare la salute e la sicurezza della persona o la salute e la sicurezza degli altri; d) ha rifiutato, o è incapace di sottoporsi
a terapie o cure; e) non può sottoporsi a terapie o cure in un modo meno limitativo della libertà
della persona di volere e di agire.
Il processo di ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio
Un adulto (che abbia più di diciotto anni), deve compilare un modulo di “Request” (richiesta).
Un medico generico deve compilare un modulo di “Reccomandation” (certificazione) per rispettare le norme sopra indicate. La persona può poi essere trattenuta per settantadue ore. Dopo la
compilazione dei moduli d’ammissione, uno psichiatra autorizzato deve fare una diagnosi della
persona entro ventiquattro ore e stabilire se debba essere trattenuta come paziente “involontario”. Il ricovero prolungato di un paziente “involontario” in regime di trattamento sanitario
obbligatorio deve essere riesaminato dal Mentale Health Review Board (consiglio del riesame
della salute mentale) nelle quattro o sei settimane successive e in seguito come minimo ogni dodici mesi. L’appello può essere inoltrato da qualsiasi persona autorizzata all’interno del consiglio
del riesame della salute mentale. Il consiglio, composto da un rappresentante territoriale, un
avvocato ed uno psichiatra; tiene un’udienza informale a porte chiuse. Il paziente è incoraggiato
60 B O O K S E I
Il trattamento
sanitario
obbligatorio.
La tutela dei minori
a partecipare ad ogni udienza, insieme al suo sostenitore che può essere un avvocato. La sentenza dell’udienza è redatta in forma scritta.
Tutela dei minori
I motivi per un intervento giudiziario
Nel caso in cui il bambino sia abbandonato, o i suoi genitori siano morti e non ci sia nessun’altra
persona adatta a prendersi cura di lui; qualora il minore abbia subito, o ci sia il rischio che subisca un danno significativo come conseguenza di ferite fisiche o di abuso sessuale, ed i genitori del
bambino non abbiano protetto, oppure non possano proteggere lo stesso; nel caso in cui il minore abbia subito, oppure ci sia la possibilità che subisca un danno psicologico d’entità tale che il suo
sviluppo intellettuale sia o che possa essere significativamente danneggiato, ed i genitori del minore non lo proteggano o non siano in grado di proteggerlo; qualora lo sviluppo fisico del minore o
la sua salute sia, o possa essere significativamente danneggiata, ed i suoi genitori non abbiano
provveduto, disposto o consentito a fornire al minore delle cure di base quali: efficaci cure mediche chirurgiche o altre cure riparatrici, o non ci siano possibilità che lo facciano.
Il processo di intervento giudiziario
Il servizio di tutela del bambino ha il dovere di richiedere un’ordinanza qualora si verifichi una
qualsiasi delle circostanze sopraindicate. Il Tribunale può emettere un provvedimento di tutela,
incluso quello di sorveglianza del minore, la custodia e la nomina di un’autorità tutoria, e dei
provvedimenti provvisori riguardo al suo collocamento. Le sentenze di tutela del bambino possono avere una validità che varia dai tre agli undici mesi. La legge obbliga il Tribunale a riesaminare l’ordinanza di nomina dell’autorità tutoria ogni dodici mesi. I genitori, i bambini ed i ragazzi hanno il diritto di ricorrere in appello contro un provvedimento di tutela del bambino.
DANIMARCA
Salute mentale
I motivi per il ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio
Se il paziente soffre di un disturbo mentale, o si trova in una stato assimilabile, e sarebbe ingiustificabile il non ricovero del paziente in regime di trattamento sanitario obbligatorio per sottoporlo a delle terapie in quanto:
• le aspettative di guarigione o di un miglioramento della salute sarebbero negative;
• la persona rappresenta una minaccia per se stesso o per gli altri.
Il processo di ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio
Per il ricovero ospedaliero coercitivo per una patologia mentale è richiesto un certificato di un
medico non psichiatra che lavora in un ospedale psichiatrico. Il consulente psicologico nel reparto psichiatrico decide poi se sussistano le condizioni per un ricovero in regime di trattamento
sanitario obbligatorio. Se sono presenti tali condizioni, il paziente deve essere trattenuto all’interno della struttura ospedaliera e nel momento in cui i presupposti cessano di sussistere, la
detenzione deve avere immediatamente termine. Tutti i ricoveri coercitivi devono essere comunicati all’autorità locale e alle istituzioni pubbliche centrali. Al paziente deve essere proposta la
possibilità di una consulenza specializzata al fine di illustrare allo stesso, il tipo di ricovero ospe-
B O O K S E I
61
Il trattamento
sanitario
obbligatorio.
La tutela dei minori
daliero ed i trattamenti cui sarà sottoposto, e gli aiuti che gli saranno forniti nel caso di un suo
eventuale ricorso riguardo alla decisione presa nei suoi confronti.
Il Patients’ Complaints Board (comitato di ricorso dei pazienti) è costituito dall’ufficiale capo
amministrativo competente dell’autorità locale e da due membri nominati dal Ministero della
Salute (Minister of health) su indicazione del Danish Medical Association (dell’associazione medica danese) e la Federation of Disabled Persons Organisation (federazione delle organizzazioni per
le persone disabili). Il ricorso contro la detenzione obbligatoria può essere sottoposto direttamente al Tribunale, a carico dello stato. L’autorità ospedaliera può portare il caso di fronte alla
corte entro cinque giorni dalla presentazione del ricorso.
Tutela dei minori
I motivi per un intervento giudiziario
I casi sono sottoposti al consiglio (vedasi sotto) nel caso in cui si ritenga necessaria per il benessere del bambino, una sua collocazione in un luogo diverso dalla famiglia d’origine, ed i genitori o il tutore non siano d’accordo, o nel caso in cui sia necessario un accertamento delle esigenze
per questo tipo di collocazione. La carenza di cure da parte dei genitori deve essere “dimostrata” sotto strette condizioni. È previsto un mandatario che metta al corrente le strutture competenti dell’abuso sul bambino.
Il processo d’intervento giudiziario
I casi di protezione giudiziaria sono presentati al Board of Children and Young Persons (consiglio
per i bambini e gli adolescenti). Possono essere presentati solo dagli assistenti sociali dal
Dipartimento dei Servizi Sociali del governo locale. Il consiglio è composto da tre consiglieri eletti dal governo locale, da un giudice, da uno psicologo e da un pedagogista. Può prendere delle
decisioni in merito all’accertamento coercitivo delle condizioni di vita del minore o alla sistemazione dello stesso in un luogo diverso dalla famiglia d’origine. Il ricorso può essere richiesto
prima al Social Complaint Board (Consiglio Sociale per i Ricorsi) ed alla fine al Tribunale Civile.
FRANCIA
Salute mentale
I motivi per il ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio
Il ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio può avvenire sia per motivi di ordine
pubblico (Hospitalisation d’office – HO), sia per motivi di salute (hospitalisation de la Demande
d’un Tiers (HDT). I motivi di HO sono rappresentati dal fatto che una persona disturbi la quiete pubblica, o che metta a repentaglio la sicurezza di altre persone. I motivi per HDT sono rappresentati dal fatto che la patologia mentale del paziente renda impossibile per lui o lei di acconsentire al ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio, e che lei o lui abbiano bisogno
di cure immediate e di un tipo di sorveglianza che possa essere garantita solo con il ricovero in
un ospedale generale.
Il processo di ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio
HO: può essere emessa un’ordinanza dal Prefetto o nei casi di emergenza dal Sindaco, con l’ausilio di un certificato medico. HDT: deve essere fatta una richiesta da parte della famiglia o da
parte di un’altra persona che può agire nell’interesse del paziente, supportata da due certificati
62 B O O K S E I
Il trattamento
sanitario
obbligatorio.
La tutela dei minori
medici. Uno deve essere rilasciato da un medico esterno all’ospedale generale, l’altro invece deve
essere rilasciato da un medico interno alla struttura ospedaliera. Entro 24 ore un medico interno
all’ospedale generale deve confermare o non confermare il bisogno di un ricovero in regime di
trattamento sanitario obbligatorio. I tre certificati devono essere mandati al Prefetto e alla commissione dell’autorità giudiziaria (vedasi sotto). Entro i primi tre giorni di ricovero il Prefetto
deve informare il Pubblico Ministero del distretto in cui ha vissuto il paziente ed il distretto in
cui è localizzato l’ospedale generale. L’ordinanza può essere rinnovata a tempo indeterminato.
Un HDT deve essere rinnovato dopo 15 giorni e successivamente ad intervalli mensili. Un HO
può essere rinnovato dal Prefetto dopo un mese per tre mesi e successivamente ogni volta per sei
mesi. L’appello può essere inoltrato in primo luogo dalla commissione dell’autorità locale, la
Commission Départemental de l’hospitalisation Psychiatique. Quest’ultima è composta da uno psichiatra ed un Giudice del Tribunale locale, entrambi nominati dalla Corte d’Appello, e due persone, uno psichiatra e l’altro un membro dell’organizzazione rappresentante i familiari delle persone con una patologia mentale. La commissione deve inoltre rivedere il riesame di tutte le ordinanze oltre i tre mesi. Il ricorso in appello può essere inoltre inoltrato al Presidente del Tribunal
de Grand Instance (Tribunale Civile).
Tutela dei minori
I motivi per un intervento giudiziario
Che la salute, la sicurezza o la moralità di un minore siano in pericolo oppure che le condizioni
della sua educazione siano seriamente compromesse. È prevista la segnalazione obbligatoria degli
abusi.
Il processo d’intervento giudiziario
Ogni cittadino, e perciò ogni membro della famiglia o dei professionisti come ad esempio i medici, le infermiere, le figure professionali operanti all’interno dei servizi sociali, gli insegnanti, può
esporre una determinata situazione al Pubblico Ministero. Il deferimento al Giudice per i Minori
può essere fatto dal Pubblico Ministero o dai genitori, dagli stessi bambini, o da una persona o
un servizio che si è assunto la tutela legale del bambino. Il Giudice può, in circostanze eccezionali, fare riferimento a se stesso. Sia la tutela del bambino sia i casi di giustizia minorile sono preventivamente esaminati dal Tribunale dei Minorenni. Le ordinanze possono essere emesse per
accertamenti e/o supervisioni a domicilio, o per la collocazione in un luogo diverso da quello
della famiglia d’origine ed il Giudice può disporre il divieto da parte dei genitori di visitare i figli
nel nuovo luogo in cui sono stati alloggiati.
Le ordinanze devono essere riesaminate ogni due anni. Il ricorso in appello può essere inoltrato
contro la sentenza del giudice, davanti all’ High Court (Alta Corte di Giustizia).
GERMANIA
Salute mentale (La legge sulla salute mentale in Germania è regolata dallo stato non su base federale). Le informazioni qui indicate fanno riferimento ad Amburgo.
I motivi per il ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio
Che una persona soffra di un disturbo mentale e che rappresenti un pericolo per se stessa o per
gli altri, e che questo danno non possa essere evitato con altri mezzi.
Il rifiuto ad accettare terapie non rappresenta un motivo sufficiente per la coercizione.
B O O K S E I
63
Il trattamento
sanitario
obbligatorio.
La tutela dei minori
Il processo per il ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio
La richiesta per il ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio è inoltrata dalla
Wirtschaft-und Ordnungsamt, (un servizio dell’autorità locale) dopo una diagnosi del medico
deferente. In caso d’emergenza una persona può essere trattenuta coercitivamente per ventiquattro ore su richiesta dei servizi psichiatrici sociali o della Polizia, ma un’istanza immediata
deve essere inoltrata al Giudice del Tribunale dell’autorità tutoria per ottenere un’ordinanza. Se
entro ventiquattro ore non è deliberato un provvedimento, la persona non può essere trattenuta
coercitivamente, e si può considerare una sentenza giudiziaria solo dopo che è stata rilasciata.
Un’ordinanza necessita di una certificazione da parte del medico referente e del medico interno
all’istituzione che ospita il paziente. Sono inoltre considerati i responsi infermieristici. È possibile inoltrare al Giudice un’istanza d’appello contro la sentenza alla quale farà seguito una visita al
paziente da parte del magistrato. Il paziente potrà essere assistito da un avvocato difensore.
Tutela dei minori
I motivi per il ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio
Gli articoli del Codice Civile che regolano l’argomento trattato, dispongono che nel caso in cui
il benessere fisico, mentale, o spirituale del bambino sia in pericolo in seguito a cure inadeguate
da parte dei genitori, di negligenza nei confronti del figlio, di un’inevitabile incapacità dei genitori di prendersi cura dei figli o del comportamento di una terza parte, allora, se i genitori non
vogliono o non sono in grado di avvertire del pericolo, il Tribunale della Famiglia mette in atto
le misure necessarie per farlo. I servizi sociali per i minori (Jugendamt) hanno il dovere di cooperare con il Tribunale della Famiglia con tutti i mezzi per la tutela dei bambini e dei giovani. Il
Jugendamt può relegare il caso tramite un contratto d’appalto, ad organizzazioni specializzate,
mantenendone la responsabilità. Questi ultimi hanno il dovere di segnalare al Tribunale se ritengono che siano necessari dei procedimenti legali per tutelare il minore.
Il processo di intervento giudiziario
Un bambino può essere segnalato ad un Giudice del Tribunale dei Minorenni dai genitori, dai
membri della famiglia, dai vicini e dai professionisti. Se sussiste un serio pericolo per il bambino,
è prevista la segnalazione obbligatoria per i professionisti operanti all’interno dei servizi sociali,
ma non per gli altri. Le parti offese dai quattordici anni in su vengono indirizzate ad un Tribunale
per i Minorenni a parte. Il Giudice può emettere una sentenza per un supporto familiare, per una
sorveglianza domiciliare, o per un collocamento al di fuori della famiglia. Le sentenze debbono
essere riesaminate come minimo ogni due anni.
GRECIA
Salute mentale
I motivi per un ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio
Prevenire atti di violenza diretti nei confronti dei pazienti stessi o di terze persone. Il paziente
con disturbi mentali deve inoltre essere incapace di giudicare quali siano i migliori interessi per
la sua salute e bisogna che la mancanza di terapie all’interno di strutture ospedaliere possa rendere impossibili le terapie o esacerbare lo stato di salute del paziente.
64 B O O K S E I
Il trattamento
sanitario
obbligatorio.
La tutela dei minori
Il processo di ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio
Le richieste possono essere inoltrate da parte dei membri della famiglia, dei tutori e dei trustee 1.
Può inoltre essere richiesta d’ufficio, dal Pubblico Ministero del Tribunale di primo grado (Court
of First Instance) nel luogo di residenza del paziente. L’istanza deve essere inoltrata al Pubblico
Ministero ed accompagnata dall’intera documentazione di due psichiatri (o da uno psichiatra ed
un medico con una consolidata esperienza). Il Pubblico Ministero dispone che il paziente sia trasferito in un’unità sanitaria psichiatrica, ed al suo arrivo il paziente deve essere informato sui suoi
diritti compreso quello di ricorso in appello.
Se il paziente non può essere esaminato da degli psichiatri, o se il Pubblico Ministero ha disposto un’istanza d’ufficio, il paziente è trasferito in un ospedale psichiatrico statale per una visita,
che deve essere fatta entro quarantotto ore. Entro dieci giorni il Tribunale di primo grado, composto da diversi membri, dispone se lui/lei debba essere rinviato a giudizio. La durata massima
del ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio è di sei mesi; in via eccezionale l’ordinanza può essere estesa, previa approvazione di un comitato di tre psichiatri, due dei quali
nominati dal Pubblico Ministero. I pazienti possono far ricorso in appello al Tribunale contro
l’ordinanza, ed il direttore dell’unità all’interno della quale è ricoverato il paziente può presentare un’istanza d’appello. L’appello viene esaminato da tre membri della corte d’appello nella camera 2 entro quindici giorni dalla sua presentazione.
Tutela dei minori
I motivi per un intervento giudiziario
Sia i casi di tutela dei bambini che di giustizia dei minori vengono regolati dal Tribunale dei
Minorenni. Il Giudice del Tribunale dei Minorenni è responsabile della tutela dei minori (minori a rischio). Il procedimento giudiziario può aver luogo quando i minori commettono dei reati
che sono considerati dei crimini se fossero stati commessi da degli adulti, o se commettono dei
crimini applicabili solo ai minori.
Il processo di intervento giudiziario
I minori sono generalmente segnalati al Tribunale dalla Polizia, dai genitori o dai membri della famiglia, o dai professionisti (assistenti sociali, medici, insegnanti). Non possono rivolgersi di persona.
IRLANDA
Salute mentale
I motivi per il ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio
Ci sono due situazioni all’interno delle quali una persona può essere ricoverata in regime di trattamento sanitario obbligatorio in un ospedale psichiatrico; come un “paziente temporaneo” o
1. Trustee è un termine intraducibile; si è proposto il termine di proprietario fiduciario: ma v. trust: I, III, IX. I creditori personali del trustee non possono assoggettare ad esecuzione i beni e i diritti oggetto del trust, che costituiscono un
patrimonio separato. (dizionario giuridico Francesco de Franchis Giuffrè editore, 1984, pag. 1487).
2. Camera è il gabinetto o sala d’udienza del giudice nella quale si trattano i procedimenti cui sono ammesse solo le parti.
(dizionario giuridico Francesco de Franchis Giuffrè editore, 1984, pag. 412).
B O O K S E I
65
Il trattamento
sanitario
obbligatorio.
La tutela dei minori
come una persona insana di mente. Un “paziente temporaneo” può essere ricoverato in regime
di trattamento sanitario obbligatorio nel caso in cui lui o lei: a) soffra di un disturbo mentale b)
non sia idoneo a sottoporsi volontariamente a delle terapie o c) abbia un problema di dipendenza tale da ritenersi necessario come minimo sei mesi di trattamento preventivo e curativo. Per
essere ricoverato in regime di trattamento sanitario obbligatorio come “una persona non sana di
mente” la persona deve a) richiedere il ricovero per cure e protezione e b) non avere la possibilità di guarire entro sei mesi.
Il processo di ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio
La richiesta può essere inoltrata dalla moglie, da un parente, da un ufficiale territoriale del servizio sociale, da un Garda (Polizia) o da una persona interessata. La richiesta deve essere supportata o raccomandata dal medico generico ed accettata dallo psichiatra all’accettazione dell’ospedale generale. Un “paziente temporaneo” può essere ricoverato in regime di trattamento sanitario obbligatorio fino a sei mesi; la detenzione può essere rinnovata ogni sei mesi fino ad un massimo di due anni. “Una persona non sana di mente” può essere detenuta per un periodo indefinito. Ogni ospedale psichiatrico deve disporre di un Comitato di Visita (Visiting Committee) che
ha il compito di ascoltare le lamentele di ogni paziente. Ogni paziente ha il diritto di avere una
lettera a busta chiusa da inviare alle seguenti persone: il Primo Ministro della Salute, il Presidente
della Corte Alta, il Cancelliere della Circoscrizione del Tribunale, l’Ispettore dell’ospedale psichiatrico, il Comitato di Visita.
Tutela dei minori
I motivi per un intervento giudiziario
Qualora sussista il rischio per la salute del bambino e la sua sicurezza, nel caso in cui si assenti
da scuola o compia un atto criminale (bambini dai sette anni in su). Tutti i casi aventi alla base
questi motivi saranno segnalati allo stesso Tribunale.
Il processo d’intervento giudiziario
I casi relativi alla sicurezza del bambino sono portati in Tribunale dai Servizi di Protezione del
Bambino del Ministero della Salute (che gestisce sia la salute dei bambini che i servizi di tutela del
bambino). Il Garda (Polizia) può fare una richiesta in caso di emergenza. Gli assistenti sociali per
la tutela del bambino assumono un ruolo importante nel corso dei procedimenti giudiziari.
ITALIA
Salute mentale
I motivi per il ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio
Il ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio può essere richiesto nel caso in cui la
persona soffra di una grave patologia mentale che richieda delle terapie urgenti; bisogna inoltre
che le terapie non siano accettate dal paziente e che la sua condizione non possa essere trattata
adeguatamente al di fuori delle strutture ospedaliere. La coercizione può essere utilizzata solamente nel corso delle manifestazioni acute della malattia.
Il processo di ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio
La richiesta viene redatta da un medico, e deve essere confermata e convalidata da parte di un
66 B O O K S E I
Il trattamento
sanitario
obbligatorio.
La tutela dei minori
altro medico, di solito uno psichiatra della ASS (Azienda per i Servizi Sanitari). L’ordinanza coercitiva (TSO) è decisa dal sindaco del comune locale (che ha una responsabilità generale di proteggere la salute dei cittadini del Comune), e dal Giudice Tutelare che deve essere informato
entro quarantotto ore dalla ratifica. Il giudice deve convalidare il TSO entro quattro giorni dalla
prima ammissione. L’ordinanza ha validità di sette giorni e può essere rinnovata per le settimane
successive quando ciò sia necessario. Se un’ordinanza si protrae oltre i sette giorni il consulente
psichiatrico della ASS deve dichiarare la durata della terapia richiesta ed il sindaco deve informare il giudice della durata prevista dell’ordinanza. Può essere richiesto un ricorso in appello al
Tribunale locale da parte del paziente o da una qualsiasi persona interessata. Il Tribunale deve
procedere allo svolgimento dell’udienza d’appello entro venti giorni. Mentre è in regime di TSO,
il paziente ha il diritto di comunicare con qualsiasi persona ne senta l’esigenza.
Tutela dei minori
I motivi per un intervento giudiziario
1) Quando un minore è abbandonato oppure sta crescendo in circostanze insalubri o pericolose,
oppure è educato da persone che per ragioni di negligenza, immoralità o ignoranza sono incapaci di provvedere al minore con un’adeguata educazione. 2) Quando un minore è maltrattato
all’interno della famiglia o dalle persone che si occupano della sua educazione, apprendimento,
cura, supervisione medica o tutela. 3) Quando sono utilizzati dei metodi eccessivamente severi
per correggere o per dare una disciplina al minore. 4) Quando il minore è esposto a violenza o
abuso sessuale.
I processi di intervento legale
Le figure professionali operanti all’interno dei servizi sociali e gli altri professionisti che si occupano di un bambino, sottopongono un resoconto scritto al Procuratore della Repubblica per i
Minorenni. Il procuratore può procedere ad un’azione d’emergenza, e può segnalare il caso al
Tribunale locale per Minorenni. La giuria è composta da un presidente che è un magistrato, un
altro magistrato e due magistrati onorari che hanno delle competenze specifiche in relazione ai
bambini (psichiatri infantili, pedagogisti, assistenti sociali). Il Tribunale per i Minorenni può
disporre delle ulteriori indagini, possibilmente svolte da un professionista operante all’interno
dei servizi sociali, o disporre un consulto con la famiglia nel corso di un’udienza formale. Dopo
aver valutato la situazione, il consiglio deve emettere una sentenza. Il Tribunale per i Minorenni
è responsabile della collocazione dei minori in una struttura protetta al di fuori della famiglia d’origine, o sotto l’autorità tutoria, e del riesame delle istanze di collocamento. In alcune situazioni
possono inoltre operare in cooperazione con il Giudice Tutelare, un giudice di difesa che fa parte
del normale sistema giudiziario della corte di giustizia. Il GT è coinvolto qualora non ci sia un
genitore in grado di prendersi cura del figlio, quando il minore abbia bisogno di azioni autorizzate contro il parere dei genitori, oppure quando debba essere amministrata una proprietà del
minore.
LUSSEMBURGO
Salute mentale
I motivi per il ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio
Lo scopo principale della legge sulle malattie mentali del Lussemburgo è il benessere del pazien-
B O O K S E I
67
Il trattamento
sanitario
obbligatorio.
La tutela dei minori
te e non la tutela di altre persone a scapito dello stesso. Una persona può essere detenuta coercitivamente all’ospedale generale nel caso in cui una grave malattia psichica lo renda pericoloso
per sé stesso o per gli altri. La terapia che deve essere adottata all’interno della struttura ospedaliera è quella che ha come obbiettivo la reintegrazione della persona all’interno della società.
Il processo di ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio
Può essere inoltrata una richiesta da parte di un membro della famiglia o da una persona interessata, dal sindaco, dall’ufficiale capo amministrativo cui è delegata tale responsabilità, dal procuratore di stato, dal giudice o dall’autorità giudiziaria tutoria. È richiesto un certificato medico
attestante che il paziente rappresenti un pericolo per sé stesso o per gli altri, deve essere sottoscritto da un medico diverso da quello che esercita all’interno della struttura ospedaliera nella
quale il paziente dovrà essere ricoverato. Il primario dell’ospedale generale deve registrare la
richiesta ed il certificato medico e deve darne comunicazione alla “commissione di sorveglianza”
entro quarantotto ore. Dopo un periodo di osservazione di quindici giorni il consulente psichiatrico che cura il paziente deve decidere se l’ordinanza debba essere mantenuta o meno. La “commissione di sorveglianza” è indipendente dall’ospedale generale. I suoi membri sono magistrati,
psichiatri ed assistenti sociali nel campo della salute mentale che riesaminano dopo un anno la
situazione del paziente, per vedere se il provvedimento sia ancora necessario. Se l’ordinanza è
prolungata, in caso di necessità, viene riesaminata ogni due anni. Esiste la possibilità di un ricorso in appello.
Tutela dai minori
I motivi per un intervento giudiziario
Il Tribunale dei Minorenni (Tribunale de la jeunesse) può emettere dei provvedimenti per la cura,
l’educazione e la protezione di tutti i bambini. Il giudice può emettere un’ordinanza se un bambino: manca abitualmente da scuola, sta vivendo una vita dissoluta, è coinvolto con il gioco d’azzardo, in attività illegali, in attività che espongono lui o lei alla prostituzione; se chiede la carità,
vagabonda o commettere dei crimini, o se sono compromesse la sua salute mentale o fisica, l’educazione o lo sviluppo sociale o morale. Nel caso sorgano dei dubbi relativamente allo stato fisico o mentale di un bambino, lui o lei possono essere messi sotto osservazione e possono essere
visitati da un medico. Se poi su basi mediche viene stabilito che il bambino non è in grado di controllare le sue azioni a causa della sua deficienza mentale, il Tribunale può emettere un’ordinanza per trasferirlo in una speciale struttura residenziale anche all’estero.
Il processo d’intervento giudiziario
Il caso è di solito segnalato al Tribunale dagli assistant social du secteur, gli operatori generici del
dipartimento dei servizi sociali. L’ordinanza può essere presentata per ottenere l’affidamento o
per la richiesta di supporto familiare in una struttura protetta o in una struttura di accoglienza al
di fuori della famiglia.
Al bambino può essere richiesto: di frequentare regolarmente una scuola o una scuola speciale;
di compiere il proprio dovere educativo e sociale in modo proficuo adeguato alla sua età e alle
sue capacità, di rimettersi alle direttive educative e mediche di un centro per lo sviluppo educativo o di salute mentale. Sebbene non esista nessun obbligo di segnalazione, il codice civile richiede a tutti i cittadini di riportare tutte le persone bisognose di terapie ai servizi idonei o al sistema
giudiziario.
68 B O O K S E I
Il trattamento
sanitario
obbligatorio.
La tutela dei minori
NORVEGIA
Salute mentale
I motivi per un ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio
Una malattia mentale grave, normalmente intesa come psicosi; in aggiunta al fatto che il paziente rappresenti un pericolo per sé stesso o per gli altri, che il paziente non possa guarire senza un
trattamento ospedaliero o che il paziente possa soffrire di gravi disagi.
Il processo di ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio
La richiesta può essere fatta da un vicino congiunto, o da un ufficiale sanitario, o da un soggetto
autorizzato dall’amministrazione dei servizi sociali, o da un ufficiale di Polizia. Un medico deve
dare un responso clinico e richiedere il ricovero del paziente. Il primario di psichiatria dell’ospedale generale deve dare il suo consenso per l’ammissione e deve certificare in forma scritta che
il paziente dovrebbe essere ospedalizzato (vedasi sotto). Un paziente può essere ricoverato in
regime di trattamento sanitario obbligatorio per tre settimane sotto osservazione (ed essere ridotto a dieci giorni secondo una legge in corso di stampa), o per sei mesi di terapie. Quest’ordinanza
può essere rinnovata ogni sei mesi. Il ricorso in appello deve essere presentato al comitato di controllo che è composto da quattro persone onorarie ed un giudice. Se il ricorso in appello è respinto, il paziente può fare appello al Tribunale in una seconda istanza.
Protezione dei minori
I motivi per un intervento giudiziario
I servizi di tutela dei bambini hanno il dovere di compiere degli accertamenti sulle condizioni di
vita del minore, se c’è un motivo per credere che ci siano i presupposti per richiedere delle misure per la sua protezione. Gli accertamenti possono aver luogo con o senza il consenso dei genitori. L’ordinanza può essere inoltrata sia per la collocazione del bambino in una struttura di accoglienza diversa dalla famiglia, sia per una misura di supporto portata avanti mentre il bambino è
a casa in attesa di essere collocato dal comitato (vedasi sotto) in un’altra struttura. Tali ordinanze sono redatte in forma scritta dall’ente governativo per la tutela dei minori con il consenso dei
genitori. I criteri per un’ordinanza di tutela del bambino sono: a) che sussista una seria carenza
di tutela giornaliera del bambino o che siano presenti delle gravi carenze nell’adempiere alle esigenze dello stesso di contatto personale e di sicurezza; b) che i genitori non operino adeguatamente per assicurare che un bambino malato, handicappato o particolarmente vulnerabile riceva delle cure o un’educazione adeguata; c) che il bambino sia picchiato oppure abbia subito violenze in casa; d) che sussista una realistica probabilità che la salute o lo sviluppo del bambino
siano seriamente danneggiati a causa del fatto che i genitori non sono in grado di assumersi sufficiente responsabilità per il figlio. È previsto l’obbligo di segnalazione per i casi di abuso su bambini o di sospetto di abuso.
Gli adolescenti oltre i quindici anni con seri problemi comportamentali come ad esempio ripetuti atti di delinquenza, continuo abuso o dipendenza da droghe o alcool, possono essere trattenuti in un’istituzione senza il loro consenso, per accertamenti, osservazione, o terapie a breve o
a lungo termine.
I processi di intervento giudiziario
Se in base ai sopracitati criteri si rende necessario un intervento giudiziario, ed i genitori non
danno il loro consenso, il comitato di protezione dei bambini fa richiesta al County Social Welfare
Board (comitato d’assistenza sociale della contea) di un’ordinanza. Il comitato può emettere
B O O K S E I
69
Il trattamento
sanitario
obbligatorio.
La tutela dei minori
un’ordinanza di supervisione o un’ordinanza di collocamento in una struttura per l’infanzia,
prendere un bambino in custodia, presentare un’ordinanza per ottenere il collocamento per sottoporlo ad osservazione, per una valutazione o terapie di breve termine fino a quattro settimane,
e trattamenti a lungo termine, fino a dodici mesi (rinnovabili una volta), per i bambini con problemi comportamentali. Il Consiglio può far richiesta di un esame medico e delle terapie se il
bambino presenta una malattia che metta in pericolo la sua vita, può imporre una terapia ad un
bambino con determinate esigenze terapeutiche ed educative, cessare i rapporti con i genitori, e
acconsentire l’adozione. Il Comitato è un corpo amministrativo, ma le procedure sono le stesse
del Tribunale, con le prove e l’assistenza legale.
Tutte le ordinanze di custodia devono essere sottoposte al comitato degli affari sociali della contea, anche nel caso in cui i genitori siano d’accordo. Tuttavia, se i genitori danno il loro consenso, possono avvalersi del rito abbreviato, portato anch’esso avanti dal comitato nel quale non ci
sono testimoni, rappresentanti legali, non ci sono psicologi e non ci sono udienze formali delle
parti. In caso di emergenza il Servizio di Protezione del Bambino può prendere la decisione di
collocare un bambino fuori da casa senza il consenso dei genitori. Il capo del Comitato deve essere informato entro quarantotto ore e può annullare la decisione. Entro sei settimane deve inoltre
essere presentata una richiesta d’ordinanza di custodia.
SVEZIA
Salute mentale
I motivi per il ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio
La persona deve a) soffrire di un grave disturbo mentale, b) in seguito alle sue condizioni mentali
e alle circostanze personali, essere nella condizione di un’inevitabile bisogno di cure che non possa
essere fornito al di fuori della struttura ospedaliera e c) deve rifiutare le cure o, come risultato della
sua condizione mentale, essere ovviamente incapace di esprimere una decisione coerente.
Il processo di ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio
La richiesta di un’ordinanza per il ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio deve
essere certificata da due psichiatri, e la delibera deve essere presentata all’organo giudiziario
amministrativo locale avente esclusivamente competenza civile entro due settimane. L’assistenza
può essere fornita non appena venga firmata la richiesta di un’ordinanza. Il paziente può essere
ricoverato in regime di trattamento sanitario obbligatorio per sei mesi, e tale termine può essere
prorogato. Una richiesta di proroga deve essere inoltrata all’organo giudiziario amministrativo
locale avente solo competenza civile. Il paziente può far ricorso in appello presso la Corte
Amministrativa d’Appello, che deve concedere un’udienza entro due settimane. I membri dell’organo giudiziario amministrativo locale avente esclusivamente competenza civile sono il presidente, che è un giudice e tre giurati. I membri del Tribunale d’Appello Amministrativo sono tre
giudici (uno di loro è il presidente) e due giurati.
Tutela dei minori
I motivi per un intervento legale
La presenza di un serio pericolo per la salute del bambino e per il suo sviluppo a causa di abuso
da parte dei genitori o di negligenza nei confronti delle esigenze del figlio o a causa del comportamento del figlio, come ad esempio abuso di droghe o d’alcool, delinquenza ecc. È previsto l’obbligo di segnalazione degli abusi sul bambino o dei sospetti di abuso agli enti competenti.
70 B O O K S E I
Il trattamento
sanitario
obbligatorio.
La tutela dei minori
Il processo di intervento giudiziario
I genitori, i bambini, gli altri membri della famiglia e i professionisti si possono rivolgere al dipartimento dei servizi sociali per ottenere aiuto, ma solamente il comitato per i servizi sociali può
segnalare il caso all’organo giudiziario amministrativo locale avente esclusivamente competenza
civile. Il Tribunale può emettere un ordine di custodia coercitiva in strutture protette o in famiglie affidatarie. Le decisioni relative alla custodia volontaria sono prese dal comitato per i servizi
sociali. L’organo giudiziario amministrativo locale avente esclusivamente competenza civile che si
occupa dei minori è rappresentato dallo stesso Tribunale sopra descritto.
REGNO UNITO
Inghilterra, Irlanda del Nord e Scozia
Salute mentale
I motivi per il ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio
1. Ricovero per accertamenti (durata massima ventotto giorni): il paziente soffre di un disturbo
mentale di natura tale da giustificare il ricovero in un ospedale generale nell’interesse della
propria salute e sicurezza o di altre persone.
2. Ricovero per sottoporre il paziente a terapie (durata fino ai sei mesi, rinnovabile per un successivo periodo di un anno): il paziente soffre di una patologia mentale, di un grave deterioramento mentale, di disturbi psicopatici e il suo disturbo è di natura o grado tale da richiedere appropriate terapie ospedaliere; nel caso di disturbi psicopatici o di danneggiamento mentale, tali terapie possono alleviare o prevenire il deterioramento delle sue condizioni; se necessario per la sua salute e sicurezza o per la tutela di terzi, che debba sottoporsi a tali terapie, e
che lo possa fare solo in regime di trattamento sanitario obbligatorio.
3. Misura d’emergenza (durata massima settantadue ore): i motivi per il ricovero per accertamenti e per una riabilitazione più una dichiarazione che si tratta di una necessità urgente per
il paziente di essere ricoverato in regime di trattamento sanitario obbligatorio.
Il processo di ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio
Le richieste possono essere inoltrate da delle figure professionali operanti all’interno dei servizi
sociali autorizzati (Ufficiale per la salute mentale scozzese) o dal parente più stretto del paziente.
1. Il ricovero per accertamenti o per sottoporsi a terapie: la richiesta deve essere supportata da
una certificazione scritta di due medici praticanti iscritti all’albo; uno deve essere uno psichiatra, l’altro dovrebbe preferibilmente conoscere preventivamente il paziente (in genere il
medico generico).
2. Ricovero d’urgenza: la richiesta deve essere supportata da una lettera di certificazione del
medico, se possibile da un medico che conosca il paziente.
In Inghilterra il ricorso può essere inoltrato dal paziente o da un parente più stretto al
Tribunale locale del riesame della salute mentale, e nel caso in cui non venga inoltrato nessun
appello, il Tribunale del riesame della salute mentale deve riesaminare tutte le richieste di terapie come minimo ogni tre anni. I membri dei Tribunali del riesame sono nominati dal presidente e devono includere alcuni membri con esperienza legale, alcuni medici praticanti iscritti all’albo ed alcuni altri con esperienza amministrativa o nei servizi sociali, o che abbiano fatto
altre esperienze rilevanti. Nell’Irlanda del Nord gli appelli sono inoltrati alla commissione di
salute mentale, che è nominata dal dipartimento della salute. In Scozia, i ricorsi possono essere rivolti al Tribunale giudiziario, alla commissione di salute mentale o ai direttori dell’ospedale generale.
B O O K S E I
71
Il trattamento
sanitario
obbligatorio.
La tutela dei minori
Tutela dei minori
Inghilterra e Irlanda del Nord
I motivi per un intervento giudiziario
Che un bambino soffra, o vi sia la possibilità che in futuro possa soffrire di un disagio attribuibile all’inadeguatezza delle cure, che queste non corrispondano a quelle che sarebbe ragionevole aspettarsi da un genitore, o che il bambino sfugga al controllo dei genitori.
Il processo di intervento giudiziario
L’istanza per un’ordinanza giudiziaria è inoltrata alla corte dall’autorità locale (in pratica da un
assistente sociale nella sezione della famiglia e dei bambini del dipartimento dei servizi sociali). I
provvedimenti principali che possono essere applicati sono: un ordine di sorveglianza (collocamento coercitivo in una struttura diversa dalla famiglia) o un ordine di affidamento. Le ordinanze sono efficaci fino a quando il Tribunale non le modifica o le revoca. I genitori o l’autorità locale possono far richiesta che un’ordinanza venga modificata o revocata. I genitori ed il bambino
sono rappresentati separatamente in Tribunale da un avvocato. Il bambino è inoltre rappresentato in Tribunale da degli avvocati e da un Guardian ad Litem, un assistente sociale imparziale
nominato dal Tribunale per rappresentare i desideri ed i migliori interessi del minore.
Tutela dei minori
Scozia
I motivi per un intervento giudiziario
Se sussistono degli interessi di maggiore o minore entità per la tutela del bambino con i quali la
famiglia non è d’accordo, il dipartimento dei servizi sociali deve redigere una relazione indirizzata al Referente del Children’s Panel (il Tribunale dei Minorenni) (vedasi sotto). The Clildren Act
(la legge sui Minorenni, Scozia) 1995 elenca una serie di motivi che possono essere considerati
dal Referente come base per una segnalazione al Panel (il Tribunale) se lui o lei pensa che il bambino necessiti di cure o di protezione. Tali motivi includono la criminalità giovanile. La decisione se iniziare un intervento legale o meno e rimettere il caso al Children’s Panel (Tribunale dei
Minorenni), dipende dal Referente.
Il processo di intervento legale
Ogni autorità locale ha i suoi referenti e un Children’s Panel (il Tribunale dei Minorenni). Il
Children’s Panel (il Tribunale dei Minorenni) è composto da tre membri onorari che lavorano su
base volontaria. Il Referente raccoglie informazioni riguardo ai motivi alla base della segnalazione da parte del dipartimento dei servizi sociali e decide se sussistano i motivi legali per segalare
il caso al Children’s Panel (il Tribunale dei Minorenni). Il Tribunale dei minori, tiene un incontro
giuridico informale nel quale sono presenti: il bambino, i genitori, il referente e l’assistente sociale. Se i genitori concordano con il rapporto del dipartimento dei servizi sociali, il comitato può
redigere immediatamente un piano per la cura e la tutela dei minori. Se non sono d’accordo, il
caso è deferito alla magistratura (corte del magistrato), e il magistrato deciderà se accettare o
meno il resoconto dei servizi sociali. Se viene accettato, il caso è rimesso al Panel (comitato) perché venga redatto un piano per la cura e la tutela del bambino.
72 B O O K S E I
Capitolo 6
I risultati
della ricerca
In questo capitolo sono prese in esame le maggiori aree di similitudine e di diversità tra i vari paesi partecipanti al progetto, in relazione
alle risorse a disposizione dei professionisti, alle differenze culturali
rispetto alle attese sociali ed alle differenze nell’ideologia professionale. Quanto descritto ci induce a prendere in considerazione i singoli
fattori che facilitano un buon esito degli interventi professionali.
Similitudini
Com’è stato precedentemente sottolineato, sono state rilevate importanti similitudini all’interno
di tutti i sistemi studiati: tutti dispongono di servizi sanitari che sono regolati in modo tale, che
al di sotto di un certo reddito il servizio sia gratuito ovunque, ed in particolare, l’esenzione è prevista per quanto concerne la cura dei pazienti con una patologia mentale. Analogamente, sono
previste delle leggi a tutela dei minori e delle leggi che promuovono la loro crescita e benessere.
Le risorse private e pubbliche sono usate in vari gradi e modi: le associazioni filantropiche, i
volontari, i gruppi d’auto aiuto e le cooperative.
La cultura professionale e l’ideologia sono fortemente condivise all’interno di tutti i paesi presi
in esame. Naturalmente, sono presenti delle differenze all’interno dei singoli stati, tuttavia rimane un considerevole ed importante corpo d’opinioni professionali condivise da tutti. Per esempio, sono d’accordo all’unanimità riguardo al fatto che una persona debba essere curata a domicilio piuttosto che in un ospedale, se ciò è possibile, che le grandi strutture ospedaliere psichiatriche rappresentino l’ultima scelta da farsi, che l’attaccamento precoce ed il legame tra la madre
ed il bambino siano importanti, affinché madre e figlio rimangano insieme, che in genere sia pre-
B O O K S E I
73
I risultati
della ricerca
feribile per i bambini essere accuditi all’interno della loro famiglia e che i fratelli dovrebbero
rimanere insieme. Tali punti di vista sono condivisi da tutti gli stati partecipanti e da tutti i gruppi di professionisti. Il suddetto accordo professionale si riflette in molte similitudini a livello politico tra la politica d’assistenza sociale e quella di salute mentale all’interno dei diversi paesi. In
questo studio il punto d’unione più importante è rappresentato dal problema. Le difficoltà
incontrate sia da parte degli adulti che da parte dei bambini nelle famiglie in cui vi è un genitore con un disturbo mentale, sono simili sia all’interno dei paesi dell’Europa occidentale che in
quelli dell’Australia. Tali problematiche derivano dalla combinazione di problemi intrinseci
affrontati da tutte le persone con un disturbo mentale e dalle loro famiglie e dall’attuale contesto
sociale particolare di cambiamento nella cura delle malattie mentali, delle aspettative della famiglia e della comunità locale.
A dispetto delle sopracitate similitudini, le discussioni portate avanti dalle varie équipes affrontavano problematiche diverse e suggerivano che l’esperienza della famiglia sarebbe stata notevolmente differente da un paese all’altro. Che cosa c’è dietro a ciò?
Differenze
Le differenze socio-economiche rappresentano chiaramente il fattore di maggior importanza.
Sono presenti diversi livelli di disponibilità delle risorse ed alcune differenze nella distribuzione
delle stesse. Questo però, non rappresenta un fattore prioritario, poiché paesi che avevano risorse simili non davano le stesse risposte, ma una carenza di risorse poteva dar luogo a delle limitazioni molto rigide riguardo alle possibili risposte che i professionisti potevano dare.
Le leggi e le strutture contribuiscono in maniera netta a determinare ciò che è realisticamente
probabile o possibile fare. Tuttavia, sussistono delle differenze che sono identificate con minor
facilità e che sottolineano le convinzioni che noi abbiamo senza esserne sempre consapevoli. Le
differenze strutturali sono relativamente facili da identificare, le differenze culturali e nell’ideologia professionale sono spesso senza etichetta e date per scontate.
In primo luogo, sono rilevabili delle differenze all’interno della stessa cultura nazionale (e regionale). Per esempio, le prospettive di vita familiare e delle responsabilità dello stato nei confronti
dei bambini e nei confronti delle persone con un disturbo mentale, influiscono su quelli che i
professionisti considerano come degli interventi realistici. I sistemi di valori personali e di gruppo in relazione ai bambini e alla responsabilità personale, sono condivisi sia dai professionisti sia
dalle famiglie con le quali operano.
In secondo luogo, per quanto riguarda le ideologie professionali degli operatori sanitari e degli
assistenti sociali, notiamo che sebbene la maggioranza delle idee siano condivise, rimangono alcuni punti di disaccordo. Per esempio, esistono diverse scuole di pensiero all’interno della psichiatria le cui differenze sono evidenziabili sia all’interno dei singoli paesi, sia nel confronto tra gli
stessi. La teoria dell’assistenza sociale è spesso condivisa, ma può essere recepita in modo diverso e le sue implicazioni e la sua realizzazione non sono le stesse in tutti i paesi.
Risorse
Cure psichiatriche
Sebbene il numero di letti disponibili all’interno delle unità psichiatriche vari, la mancanza di letti
non è mai stata data come motivazione per l’ammissione o meno di Maria all’ospedale. Tuttavia,
tutti i paesi presentano come elemento comune una carenza o una totale mancanza d’unità d’accoglienza atte ad ospitare madre e figlio. In tutti gli stati, si preferisce ammettere in ospedale congiuntamente Maria ed il suo bambino, ma mentre in alcuni stati tale soluzione è realizzabile (per
74 B O O K S E I
I risultati
della ricerca
esempio: Danimarca ed Inghilterra), nella maggioranza dei casi non lo è. La possibilità di sottoporsi a cure psichiatriche in un assetto in cui Maria non fosse divisa dal bambino aveva delle
importanti implicazioni per l’intero sviluppo della situazione in quanto aumentava la possibilità
che la donna accettasse volontariamente di sottoporsi a delle terapie e che i professionisti potessero instaurare con lei una relazione di fiducia.
Supporto sociale
Un’alternativa all’ospedalizzazione era rappresentata dalla possibilità di dare a Maria un supporto a domicilio. Quest’approccio era preferito da molti, ma dipendeva dalla disponibilità di un
ampio servizio sociale e di un supporto di salute mentale territoriale. I paesi in cui era possibile
provvedere ad un ampio supporto familiare (Germania, Norvegia, Svezia) ritenevano che la situazione non si sarebbe sviluppata nel modo descritto nella caso. Il livello richiesto per ritenere
ampio un intervento, era rappresentato da un supporto domiciliare su base giornaliera da parte
di operatori sociali qualificati.
Laddove veniva a mancare tale possibilità d’intervento, i professionisti non ritenevano che sarebbe stato possibile per Maria rimanere a casa senza il supporto della famiglia allargata.
Servizi dell’età evolutiva
La disponibilità di un supporto psicoterapeutico per i bambini variava notevolmente. In molti
paesi era presente, ma per i bambini non rappresentava una possibilità reale a causa delle lunghe
liste d’attesa o per la natura delle esigenze dei minori.
Sussistono delle differenze tra i vari paesi in relazione allo stadio in cui un intervento psichiatrico è considerato auspicabile, ed al fatto che lo scopo della terapia debba essere focalizzato sulla
famiglia piuttosto che su Anna (Italia). Nei paesi che dispongono di diffusi servizi psichiatrici
infantili (Danimarca, Germania, Norvegia, Svezia), è più probabile che sia suggerita una presa in
carico da parte degli stessi nella fase uno.
Sono inoltre disponibili altre possibili risorse per i bambini. Per Anna, in alcuni paesi sono previste delle alternative alla psicoterapia, oppure altri servizi che possano essere complementari alla
terapia. Alcuni di questi sono particolarmente incentrati sui bambini con un genitore che soffre
di una patologia mentale, per i quali sono organizzati dei gruppi per potersi incontrare e condividere le esperienze, come nel caso della Svezia. In Francia invece, è messo a disposizione un servizio specializzato negli affidamenti, che offre una base sicura disponibile nel lungo termine
(anche se non necessariamente permanente) per i bambini con un genitore con una patologia
mentale, e dà un aiuto sia ai genitori affidatari, sia ai bambini. Alcuni servizi a disposizione dei
minori sono di carattere generale, come ad esempio la possibilità di gioco-terapia nel centro familiare in Inghilterra, o l’utilizzo di un collocamento in un Kinderkür in Germania. In alcuni stati
(Francia, Italia ed i Paesi Scandinavi) Thomas sarebbe già stato affidato ad un servizio di accoglienza diurno per i bambini, ma dove ciò non era possibile, questa rimaneva un’evenienza.
Aspettative della famiglia e dello Stato
In tutti i paesi, la prima aspettativa era che la famiglia allargata avrebbe dato loro una mano.
Erano tuttavia presenti delle importanti varianti nel grado in cui ci si aspettava che lo stato dovesse essere preparato ad intervenire a supporto della famiglia allargata. Ad un estremo si riteneva
che un supporto sociale intensivo fosse da considerarsi come necessario, anche qualora ci fosse
stata la disponibilità di un supporto familiare (Germania e Paesi Scandinavi). All’estremo opposto, si riteneva che l’aspettativa fosse quella, che qualora fosse stato disponibile qualche supporto familiare, non ci sarebbe stata l’esigenza di alcun intervento da parte dei servizi sociali (i paesi
anglofoni ed in modo particolare l’Inghilterra). Le differenze in relazione alla posizione inter-
B O O K S E I
75
I risultati
della ricerca
ventista erano maggiori quando si trattava di interventi rivolti ai bambini. In alcuni paesi è data
una tempestiva priorità all’assunzione della responsabilità da parte del servizio pubblico per il
benessere emotivo dei bambini, ma non in tutti.
Sono state inoltre riscontrate delle differenze anche relativamente a quello che ci si aspettava che
fosse la norma in termini di coesione familiare. Laddove era data una risposta interventista da
parte dello stato, ciò non era manifesto, ma in alcuni paesi erano presenti delle fortissime aspettative che ci sarebbero un certo numero di famiglie disponibili a dare il proprio supporto; l’idea
che non ci potessero essere, è stata accantonata come non verosimile. Tuttavia non tutti i paesi
non interventisti avevano la certezza di un supporto familiare. Un approccio non interventista
non era necessariamente collegato ad un’aspettativa di una forte rete di legami familiari.
Erano inoltre presenti delle differenze di aspettative in relazione al grado in cui la comunità –
vicini, volontari e preti – poteva essere mobilitata nel dare aiuto alla famiglia, se necessario con
l’appoggio dei professionisti. Ciò tendeva ad accompagnarsi a delle grandi aspettative di stabilità
della rete familiare (Grecia), ma poteva anche essere vista come un’alternativa effettiva laddove
la rete dei rapporti familiari aveva fallito.
Ideologia professionale
Salute mentale
Tutta la classe dei medici psichiatri aveva in comune una base di medicina psichiatrica, che però
variava nel grado in cui la medicina sociale o il pensiero psicodinamico erano stati incorporati
nelle loro risposte. È possibile che ciò rappresentasse una risposta a livello individuale o d’équipe, ma qualche volta era altresì manifesta all’interno delle strutture e nella terminologia. Per
esempio, la maggioranza dei paesi sono dotati di servizi disponibili per la cura dei bambini, che
sono basati su un approccio psicodinamico. I termini “psicosomatico” e “neuropsichiatrico”
erano usati in diversi stati e riflettevano alcune differenze nella concezione della malattia mentale. Le analisi comportamentali dei sintomi dei bambini sembravano essere molto più probabili in
alcuni paesi (il Regno Unito) rispetto ad altri.
Il nostro studio ha rivelato, che il processo d’ospedalizzazione è notevolmente più veloce e scontato in alcuni paesi rispetto ad altri. Ciò risulta in linea con le informazioni relative ai diversi usi
delle cure psichiatriche all’interno dell’Europa (Van Os et al. 1994). Il ricorso all’ospedalizzazione è influenzato da fattori quali: il quadro legislativo e la disponibilità di letti, ma in alcuni casi il
ricovero è indipendente da tali fattori. In Inghilterra, Norvegia e Lussemburgo, per esempio, la
decisione di considerare l’ospedalizzazione come una risorsa positiva e la migliore terapia per la
madre con una patologia mentale, è presa con una maggior rapidità rispetto all’Italia. Tale scelta
sembra essere collegata agli atteggiamenti nei confronti delle patologie mentali e della comunità.
Laddove un approccio psicodinamico è incluso nella psichiatria per adulti, si nota una maggior
determinazione nel non ricorrere all’ospedalizzazione
Servizio sociale
Le differenze nell’ideologia del servizio sociale sono fondate sulle aspettative della famiglia e
dello stato. Laddove l’intervento statale è visto come potenzialmente positivo, gli assistenti sociali erano più propensi ad aspettarsi sia una sua partecipazione, sia lo stesso intervenisse prima ed
evitando l’uso dei poteri coercitivi o semi-coercitivi. Ciò influiva sul punto di vista degli assistenti
sociali, circa l’intervento o l’aiuto mediante un supporto familiare intensivo e la potenziale utilità
terapeutica del collocamento residenziale o in affido dei bambini. Influiva inoltre, sul livello in
cui gli assistenti sociali si sentivano in grado di intervenire in aiuto ai bambini in mancanza del
consenso dei genitori, sebbene questo dipendesse anche dall’esistenza o meno di una legislazione prescrittiva o facilitante.
76 B O O K S E I
I risultati
della ricerca
Minoranze etniche
Come sottolineato nel capitolo quattro, è stato registrato un atteggiamento comune nei confronti del lavoro con i differenti gruppi etnici. Le esperienze delle équipes professionali variavano.
Alcune avevano avuto dei contatti molto limitati con i gruppi d’immigrati, alcune avevano avuto
un’esperienza con delle minoranze etniche ben stabilite, alcune avevano solamente avuto un’esperienza con un’unica cultura, alcune con molte. Era perciò singolare che le risposte fossero così
simili e che tale similitudine fosse riscontrabile anche all’interno dei gruppi di lavoro. Le équipes
svedesi ed inglesi che avevano le esperienze maggiori fornivano le risposte più dettagliate e meno
stereotipate. Quanto descritto è un argomento ampio che in questa ricerca è solo stato accennato e che non rappresenta una base per delle dimostrazioni. Un’indagine appropriata dovrebbe
inizialmente compiere una dettagliata analisi della storia dell’emigrazione e del colonialismo
europeo, delle attuali politiche d’emigrazione e delle leggi relative alla nazionalità ed agli atteggiamenti nei confronti della cittadinanza. Notiamo che questo studio e la precedente ricerca
(Hetherington et al. 1996), mirano all’esigenza che quest’area sia studiata con una metodologia
che prenda in considerazione le strutture europee e le culture in relazione alle attuali esperienze
delle persone provenienti da minoranze etniche che vivono all’interno degli stati europei.
Non è possibile perciò, fare una chiara categorizzazione delle risposte al caso dai diversi paesi.
Non esistono una serie d’esempi in cui ad A, corrispondano necessariamente B e C. Esiste una
complessa gamma di possibilità date dalle diverse configurazioni culturali, dalle strutture e dalle
ideologie. Tuttavia, sono presenti dei fattori comuni ed alcuni servizi specifici che facilitano un
buon risultato per la famiglia e per i suoi membri individuali. Sono stati questi fattori comuni ed
i servizi specifici che hanno rappresentato il centro della discussione al workshop di Lussemburgo, e che rappresentano le basi per le conclusioni di questa ricerca.
Fattori che facilitano dei buoni risultati
Cumunicazione e cooperazione
Un uso efficace delle risorse dipende dalla comunicazione. Il problema della famiglia descritto in
questo caso ha visto crescere le difficoltà di comunicazione ad ogni fase. Ovunque è stata notata
la possibilità di fallimento attribuibile alla mancanza di comunicazione ed ad una conseguente
mancanza di cooperazione.
Comunicazione con la famiglia
Un importante aspetto della comunicazione e della cooperazione era rappresentato dalla comunicazione tra la famiglia ed i professionisti, che ricopriva un ruolo di fondamentale importanza
nella facilitazione della comunicazione tra i professionisti.
Il consentire ai membri della famiglia di comunicare con gli operatori professionisti, dipendeva
dalla capacità di dar loro abbastanza tempo in modo da costruire un rapporto di fiducia. Se i
membri della famiglia potevano stabilire un rapporto di fiducia con gli operatori professionisti,
molte cose potevano avvenire di conseguenza. Nella fase uno, Maria poteva non aver bisogno di
un ricovero ospedaliero, o se fosse stato attuato, era più probabile che avrebbe acconsentito. La
capacità di John di occuparsi dei bambini e le risorse di cui aveva bisogno come supporto nel
farlo, potevano essere programmate realisticamente, ed era possibile programmare un eventuale
ritorno a casa di Maria. Anna avrebbe avuto la possibilità di avere qualcuno al di fuori della famiglia con cui confidarsi riguardo alle proprie paure ed ansie. Nella fase due, qualora Maria fosse
riuscita a riporre abbastanza fiducia negli operatori professionisti, avrebbe potuto discutere
B O O K S E I
77
I risultati
della ricerca
riguardo alla sua precedente malattia ed alle sue paure nei confronti della psichiatria. La probabilità che gli assistenti sociali professionisti riconoscessero la sua vulnerabilità dipendeva dalla
capacità che aveva Maria di parlarne con loro. L’unico modo sicuro che i professionisti del servizio di salute mentale ed i professionisti del servizio sociale avevano di venire a conoscenza del
reciproco coinvolgimento con questa famiglia era attraverso la famiglia stessa.
Tutto ciò richiede tempo. Il tempo di ascoltare, il tempo per persuadere ed il tempo perché la
famiglia possa verificare l’affidabilità dell’aiuto che è dato loro. L’abilità dei professionisti di mettere a disposizione questo tempo è condizionata dalla disponibilità di risorse. Dipende inoltre
dagli atteggiamenti assunti nell’offrire aiuto, che sono culturalmente influenzati dalle aspettative
relative alla relazione tra il cittadino e lo stato, e dai valori relativi alla legittimazione di un intervento da parte dei servizi pubblici nelle vite delle famiglie.
Una “rete sicura” di possesso delle informazioni
C’è, naturalmente, un bisogno di una comunicazione efficace tra i vari servizi anche qualora la
famiglia stessa sia coinvolta nel processo. Sono presenti dei fattori che possono promuovere o
impedire la comunicazione e la cooperazione tra i vari organismi e servizi.
È importante la presenza di un professionista “generico” che detenga delle informazioni relative
alla famiglia come insieme e che funga da riferimento per gli altri. In molti paesi tale figura è rappresentata dal medico generico, ma varia il grado nel quale è vista come una persona in grado di
essere informata ed essere in grado di informare gli altri. Nei paesi alla base dei quali vi è un sistema sanitario su base assicurativa ed è rivolta una particolare attenzione alla scelta del paziente, si
fa minor riferimento al medico generico. Nei paesi con un sistema incentrato sulla figura del
medico generico, ci sono più possibilità che vi si faccia ricorso, ma ciò non accade sempre.
Laddove è disponibile un servizio territoriale per la maternità e per la salute dei bambini, esso,
ed in modo particolare l’infermiera o la puericultrice, rappresenta una figura importante all’interno della rete delle comunicazioni. Anche l’ubicazione dei diversi servizi nella relazione gli uni
con gli altri può essere importante. L’équipe multidisciplinare francese di operatori sociali generici e di operatori territoriali della maternità e gli operatori sanitari che si occupano di bambini,
rappresentano un sistema efficace, e lo stesso vale per la sede dell’infermiera che si occupa della
salute dei bambini operante sul territorio insieme al medico generico. In questo modo gli operatori sociali generici, potrebbero essere un’importante risorsa, ma solo se fossero all’interno di
équipes multidisciplinari, insieme ad altri professionisti e ad operatori sociali specialisti.
Conoscenza degli altri servizi
Gli operatori all’interno dei servizi di salute mentale sapevano che l’assistenza sociale professionale del bambino non si limitava a portare via il bambino, e gli operatori specializzati che lavoravano nei servizi sociali rivolti ai bambini, sapevano che i professionisti delle patologie mentali
non si limitavano a rinchiudere una persona in un ospedale.
Ciò nonostante gli stereotipi pubblici e le fantasie sembravano dure da sradicare. Alcune volte gli
operatori si dovevano ricordare che i loro colleghi non erano quegli orchi come erano considerati dall’opinione pubblica, e che potevano fidarsi di loro. Hanno capito le pressioni cui tutti i
professionisti in questi campi erano sottoposti, ed erano consapevoli della scarsezza di risorse con
le quali dovevano fare i conti alcuni servizi all’interno di certi paesi. Ma spesso non sapevano tra
di loro come funzionavano gli altri sistemi nei singoli dettagli, ed erano incerti circa quello che si
potevano aspettare l’uno dall’altro. Ciò poteva portare ad un’inappropriata presa in carico o al
fallimento di un’appropriata segnalazione.
Lavoro congiunto e legami tra i vari servizi
La comunicazione più efficace tra i vari servizi avviene dove sono presenti delle ben stabilite relazioni tra i servizi ed il personale che vi lavora al suo interno. Per la sua creazione sono necessari
78 B O O K S E I
I risultati
della ricerca
tempo e sforzo. Non è una questione di incontri specifici dedicati al coordinamento, fatti in relazione ad una particolare situazione. È la precedente esperienza di lavoro congiunto su base regolare che rende più facile per le persone la comunicazione interpersonale. Il fatto di avere degli
uffici nello stesso edificio, era spesso riferito come importante, ed al contrario, quando un organismo aveva spostato gli uffici e si trovava a diverse miglia di distanza, gli operatori sottolineavano le difficoltà nell’avere dei collegamenti. In alcuni luoghi, degli incontri regolari fra le differenti
componenti del sistema per lavorare sui casi, permettevano di creare un’abilità di comunicare più
liberamente e stavano incrementando la possibilità che qualora la famiglia si trovasse in difficoltà,
ciò sarebbe venuto a conoscenza da più di un servizio. I contatti informali erano considerati come
più importanti e più efficaci rispetto alle linee di condotta formali.
Si è inoltre manifestata l’esigenza di una ricerca di altri professionisti. In Italia, alcuni anni
prima, nella nuova organizzazione, il Centro di Salute Mentale aveva dovuto coinvolgere i servizi esistenti. Come parte di questo processo, ha lavorato attivamente nella creazione di buoni
contatti con i medici di base. Nelle loro discussioni sul caso, il CSM ha descritto il lavoro in collaborazione con il medico generico e la condivisione dei compiti in relazione al lavoro all’interno della rete territoriale al fine di supportare Maria a domicilio ed ovviare all’esigenza di un’ospedalizzazione.
Il lavoro cooperativo poteva inoltre essere facilitato da un uso flessibile delle risorse. Erano presenti delle variazioni nel grado in cui le risorse erano facilmente accessibili alle diverse équipes di
professionisti. La presenza di forti confini istituzionali e di risorse disponibili tra i servizi, dava
luogo a dei problemi interni riguardo a chi dovesse pagare e per che cosa, il che poteva portare
ad un lento processo di accesso alle risorse. Ciò non ha migliorato le relazioni tra i servizi, ha fatto
perdere del tempo ed ha ritardato la fornitura di un aiuto che poteva essere cruciale.
In generale, la presenza di rigidi confini e di ruoli ben definiti non era d’aiuto. Tendevano infatti ad evidenziare le divisioni territoriali tra i servizi e a rendere più difficile per i suoi operatori
lavorare in modo flessibile.
Un aspetto della comunicazione era rappresentato dall’esigenza di riservatezza, fattore questo,
che è stato preso in considerazione molto seriamente da tutti gli operatori. Tuttavia, la riservatezza non rappresentava un problema della stessa entità in tutti i sistemi. In primo luogo è soggetta alle leggi ed ai codici professionali che dispongono l’obbligo di segnalazione sui casi di
abuso sui minori; i professionisti dei paesi che hanno l’obbligo di segnalazione sui casi di abuso
sui bambini e di sospetto di abuso, si aspettavano che ci sarebbe stata una comunicazione della
situazione familiare descritta nel caso, poiché in ogni fase era presente il rischio di disagio, o di
sospetto di negligenza. Un secondo fattore in relazione alla riservatezza è costituito dalla natura
specialistica o interdisciplinare dell’équipe. Laddove le puericultrici sono parte dell’équipe che
include altresì gli assistenti sociali che si occupano dei minori, le informazioni erano scambiate
nel corso degli incontri di gruppo, per cui le questioni della riservatezza delle informazioni fra i
servizi di salute ed i servizi sociali del bambino non avevano motivo di esserci. Analogamente
nelle équipes multidisciplinari di salute mentale, le informazioni erano di dominio comune, il che
sarebbe stato ritenuto in altre circostanze come confidenziale e di stretta competenza di una
disciplina o di un’altra. Una buona comunicazione poteva in questo modo andare a discapito
della questione della riservatezza.
Condivisione della conoscenza
Nel suo insieme, il servizio assistenziale professionale è carente di competenze in relazione alle
malattie psichiatriche, ed i professionisti della salute mentale sono carenti di competenze in relazione alle procedure dei servizi sociali e riguardo alle risorse sociali a disposizione della famiglia,
che sono spesso complesse e variano a seconda della località. Nel corso delle loro discussioni
separate, nonostante molti punti di vista fossero condivisi, sono emerse alcune preoccupanti lacune. Le figure professionali operanti all’interno dei servizi sociali rivolti ai bambini, rischiavano di
B O O K S E I
79
I risultati
della ricerca
sottovalutare la serietà del disturbo di Maria, e pensare che John stesse veramente cercando di
avvelenare i bambini.
Erano inoltre dubbiosi riguardo alla necessità di un coinvolgimento immediato dei servizi di salute mentale. Tale combinazione accresceva la possibilità che sarebbe stata pericolosamente ritardata la presa in carico del caso da parte dei servizi di salute mentale. I professionisti dei servizi
di salute mentale tendevano ad avere le idee poco chiare riguardo la strada da percorrere per
ottenere un aiuto da parte dei servizi sociali ed erano inoltre molto titubanti riguardo alla relazione tra la scuola e gli altri servizi. Spesso non sapevano quali erano i servizi disponibili e ragionavano principalmente in termini di attivazione del proprio servizio, eccetto per le azioni più
importanti compiute dai servizi sociali dell’età evolutiva come ad esempio il prendersi cura dei
bambini. Maggiore era il rispetto per le rispettive competenze e per le rispettive realtà lavorative, migliori sarebbero state le possibilità di cooperazione.
Servizi per la famiglia
Alcuni servizi sono rivolti all’intera famiglia con lo scopo di aumentare le possibilità di sopravvivenza del nucleo familiare come entità e di lavorare con la famiglia come unità. Altri lavorano con
un membro della famiglia con il duplice obiettivo di aiutare quella persona e mettendo la famiglia in grado di essere autosufficiente. Ci sono inoltre dei servizi che non possono modificare le
dinamiche familiari, ma possono migliorare le esperienze dei bambini ed aumentare la loro salute emozionale nel breve e nel lungo termine.
La risorsa che più chiaramente migliora la situazione familiare ad ogni fase del caso è rappresentata da un intensivo supporto familiare da parte dell’équipe.
Quando poteva essere fornito un sostegno intensivo alla famiglia, sia che Maria avesse bisogno di
essere ricoverata o meno, le possibilità di una buona riuscita erano notevolmente aumentate. Era
ritenuto importante che tale risorsa dovesse essere disponibile in una fase iniziale e che ci sarebbero dovuti essere dei programmi per il suo uso dopo che Maria veniva dimessa dall’ospedale.
Laddove il suo utilizzo era stato considerato come una parte della strategia preventiva, il caso era
considerato inverosimile per il fatto che la situazione andava di male in peggio. Non dipendeva
solamente dal fatto che il gruppo di supporto familiare potesse aver tenuto la famiglia insieme ed
avesse consentito loro di sopravvivere, il problema era che loro avrebbero dovuto conoscere la
famiglia e la famiglia avrebbe dovuto conoscere loro. Si sarebbero aspettati (sebbene non potessero esserne certi) di superare la reticenza di Maria e nel caso di crisi ulteriori, ci sarebbe dovuto essere un familiare adulto per i bambini ed una base di maggior comprensione per gli operatori. Laddove erano presenti delle équipes di supporto familiare, i professionisti si impegnavano
con una programmazione a lungo termine.
Tale risorsa non rappresentava tuttavia l’unico modo con cui la famiglia poteva essere aiutata.
C’era inoltre la possibilità di mobilitare la famiglia allargata e la rete della comunità. I professionisti che non disponevano di intensive équipes di supporto familiare, potevano cercare invece di
lavorare con le risorse naturali presenti all’interno della comunità. La comunità (e non solamente la famiglia) in quanto risorsa poteva essere attivamente usata, ed usata come strumento di persuasione, non come uno strumento aggiuntivo migliore. Ciò non rappresentava solamente una
risposta alla mancanza di un supporto del servizio sociale, ma era un aspetto che riguardava le
aspettative culturali e politiche in riferimento alle relazioni tra gli individui e la comunità. Non
era connesso alle risposte non interventiste. Il supporto territoriale ed il supporto tramite un
gruppo specialistico, potevano entrambi far parte di un approccio interventista.
Le unità psichiatriche in grado di ospitare la madre con il neonato erano disponibili in alcuni
paesi, ma erano sempre considerate come una risorsa molto scarsa. In Danimarca è presente
un’unità speciale a Copenaghen per i bambini d’età compresa dagli zero ai due anni, con una
80 B O O K S E I
I risultati
della ricerca
madre con un disturbo mentale, nella quale il lavoro è fatto con la coppia madre-bambino.
Queste sono sembrate essere delle unità ampiamente sviluppate ed efficaci, che offrivano un
assetto terapeutico estensivo. Le unità per le madri ed i figli erano importanti per due ragioni: in
primo luogo, consentivano a Maria di sottoporsi ad un trattamento ospedaliero senza separarsi
dal suo bambino piccolo, con i conseguenti rischi psicologici che ciò avrebbe comportato; in
secondo luogo, aumentava le possibilità che Maria accettasse la terapia ospedaliera senza l’obbligatorietà della coercizione e tutti i possibili effetti negativi della stessa sulla cooperazione e la
fiducia futura.
Le risorse che erano specificatamente rivolte ai bambini erano costituite in prevalenza da risorse
che avevano il potenziale di migliorare la loro esperienza piuttosto che prevenirla. I servizi generali della scuola, dell’asilo, della salute scolastica e le cure della puericultrice erano molto importanti, soprattutto per controllare i problemi familiari. Nei paesi con disponibilità di asili nido, è
stato messo in evidenza che le infermiere e la scuola avrebbero contattato i servizi che si potevano occupare di Thomas. In Scozia si stavano sviluppando a livello locale degli incontri per facilitare il legame tra le scuole e gli operatori sociali designati, ed era stata prevista una stretta collaborazione tra le scuole ed i servizi sociali. (Altrove, uno psichiatra infantile ha sottolineato il
dislivello presente tra i servizi assistenziali ed i servizi educativi). Laddove i servizi psicologici scolastici offrivano più di un test psicometrico, rappresentavano una potenziale risorsa, sebbene tendessero ad essere incentrati sullo sviluppo educativo. Sembravano esserci pochi contatti tra gli
stessi e gli altri servizi.
I servizi CAMH (servizi di salute mentale dell’età evolutiva) erano importanti e le persone vi facevano spesso riferimento, ma la loro disponibilità era molto varia. Di conseguenza, mentre in alcuni stati erano presenti delle aspettative riguardo al fatto che ci sarebbero state a disposizione delle
risorse rivolte ai bambini nella fase uno, se vi fosse stata l’esigenza, in altri il servizio poteva essere maggiormente utilizzato per una valutazione. Non era sempre chiaro se era chiesto loro di
accertare i problemi di Anna, il funzionamento della famiglia o le capacità di Maria di prendersi
cura dei figli. Ciò che erano in grado di provvedere era una comprensione della situazione in
generale, perché i servizi CAMH (servizi di salute mentale dell’età evolutiva) incorporavano in
un unico servizio la conoscenza della malattia mentale dell’adulto e dello sviluppo emotivo, sociale ed intellettuale del bambino. In aggiunta, i servizi CAMH (servizi di salute mentale dell’età
evolutiva) che usavano una teoria familiare sistemica, erano chiaramente orientati verso un
approccio di valutazione che includeva le risposte della famiglia da un punto di vista individuale e nel suo insieme.
In alcuni paesi erano disponibili altri servizi terapeutici per i bambini che non erano in assetto
psichiatrico. L’elemento comune a tutti loro era che avevano trovato un modo, adeguato all’età
del bambino ed alle sue esigenze, di avere a disposizione qualcuno su cui poter riporre la propria
fiducia ed un’opportunità di parlare delle proprie esperienze e di programmare come riuscire a
farcela.
Alcuni consultori familiari potevano fornire ciò attraverso la terapia del gioco. Dei servizi per l’affidamento potevano supportare i bambini nella loro esperienza di contatto con un genitore con
una patologia mentale e sottoposto a ricorrenti ricoveri. I gruppi di supporto all’interno della
comunità rivolti ai bambini con dei genitori con una patologia mentale o per i bambini “genitoriali”, potevano offrire delle opportunità per i bambini di incontrare altri coetanei con gli stessi
problemi e condividerne la comprensione e le strategie. Tali progetti avevano dei tempi relativamente brevi (otto-dodici incontri), ma avevano il potenziale di offrire al bambino dei tempi di
supporto maggiori mediante la formazione di raggruppamenti di coetanei.
Gli operatori dei servizi AMH (CSM) potevano inoltre provvedere un servizio per i bambini dei
loro pazienti. In Norvegia ciò si sta sviluppando in diversi modi. Le linee guida sono pubblicate
per aiutare i professionisti dell’AMH (CSM) a parlare con i bambini di quello che sta succedendo. La situazione dei bambini all’interno della famiglia rappresenta un punto fisso per la discus-
B O O K S E I
81
I risultati
della ricerca
sione sia in relazione ai gruppi di lavoro per i pazienti non ospedalizzati, sia per i gruppi di lavoro per i pazienti ospedalizzati. In un’area è presente un’organizzazione congiunta tra il sistema
dei pazienti ospedalizzati, l’équipe della salute mentale territoriale e l’équipe del CAMH (servizi
di salute mentale dell’età evolutiva); è stato anche pubblicato un opuscolo rivolto ai genitori ed
è possibile per il bambino avere un colloquio con un componente dell’équipe del CAMH (servizi di salute mentale dell’età evolutiva) e con un operatore del reparto. In un’altra area, è stata formata un’équipe multidisciplinare nella quale operano dei rappresentanti del servizio CAMH (servizi di salute mentale dell’età evolutiva) e di assistenza infermieristica residenziale, ed offre dei
consulti per servizi di protezione del bambino e dei servizi psichiatrici per adulti per la valutazione della situazione familiare rivolti ai bambini piccoli.
Lo sviluppo di tali servizi si è maggiormente sviluppato nei Paesi Bassi piuttosto che in altri paesi
che hanno partecipato al Progetto Icarus. Come parte del lavoro preliminare per il progetto i
ricercatori della Brunel hanno visitato il RIAGG a Leiden e hanno avuto la possibilità di incontrarsi con i membri del KOPS Programmes Platform. I programmi KOPS nei vari RIAGGs sviluppano dei programmi per il supporto dei bambini con genitori con una patologia mentale, e la
Platform ne rappresenta il gruppo di coordinamento e di pressione. Usufruiscono di un intensivo programma di trattamento familiare, dei gruppi rivolti ai bambini e di un lavoro con i professionisti all’interno del gruppo AMH (CSM) per aiutare i bambini a sviluppare le loro abilità nella
comunicazione con gli altri bambini. Un programma prevede che il giorno successivo ad un ricovero d’emergenza in ospedale, il bambino sia visitato da uno degli operatori coinvolti nell’ammissione, che spieghi quello che è successo ed il perché, e sia in grado di rispondere alle domande del bambino. È stata una gran perdita il fatto che i Paesi Bassi non abbiano deciso di partecipare al progetto, ma essendo i loro servizi così ben sviluppati probabilmente ciò non è poi così
sorprendente.
82 B O O K S E I
Capitolo 7
La costruzione
di un
modello europeo
Nel corso di questo studio, i ricercatori ed i gruppi di professionisti
dei singoli stati hanno potuto riflettere sull’approccio adottato dagli
altri paesi partecipanti al progetto e sulla propria reazione di fronte ai
servizi alternativi ed ai diversi modi di operare proposti. L’atmosfera
delle discussioni era molto costruttiva, con un atteggiamento aperto
nei confronti delle nuove idee e dei nuovi punti di vista. Erano tuttavia presenti evidenti differenze culturali tra i paesi, tanto da non poterle adattare a nessun modello unico. Per esempio, un ampio intervento
familiare, che in alcuni stati era accettato come potenzialmente
costruttivo, in altri è stato ritenuto (principalmente nei paesi anglofoni) troppo intrusivo.
L’ospedalizzazione che era fortemente evitata in Italia, era considerata d’aiuto in Norvegia.
Sono stati inoltre evidenziati alcuni principi importanti condivisi da tutti i partecipanti che potevano essere presi come modelli operativi da contestualizzare ed adattare alla realtà locale.
Quando gli operatori provenienti dai diversi paesi si sono ritrovati insieme, è emersa dal dibattito una visione del problema che condivideva un comune approccio ed i princìpi di base, ma che
necessitava di essere applicata in modi che potessero essere accettabili ed efficaci nel contesto
della storia e della cultura del paese cui si riferivano. I problemi comuni ed i principi condivisi,
potevano formare una base per lo sviluppo di modelli locali e culturalmente contestualizzati.
Nessun paese si riteneva pienamente soddisfatto delle risorse cui poteva attingere per aiutare le
famiglie in questione. Non si è rivelata una sorpresa il fatto che il livello delle risorse a disposizione fosse molto più elevato in alcuni paesi rispetto ad altri, e che la lista d’attesa fosse molto
simile in tutti i paesi per quanto riguarda la disponibilità dei servizi di supporto intensivo per le
famiglie, di unità per la madre ed il bambino e della provvigione di servizi psichiatrici rivolti al
bambino. Tuttavia, il fatto che ogni paese presenti delle condizioni enormemente differenti,
implica che il limitarsi semplicemente a suggerire un aumento delle risorse, non risulta di nessu-
B O O K S E I
83
La costruzione
di un
modello europeo
na utilità. Lo stanziamento ed i livelli delle risorse esulano dallo scopo di questo studio, ad eccezione della considerazione che una delle più importanti risorse è rappresentata dal tempo dei
professionisti, e che la scelta di ogni modello avrà delle conseguenze per quanto riguarda l’utilizzo del tempo professionale disponibile.
Un punto di partenza è rappresentato dal “problema”, che è condiviso da tutti i paesi e che può
essere generalizzato inglobando una più ampia serie di situazioni rispetto al caso utilizzato.
Questo problema si presenta tuttavia all’interno di un’ampia serie di differenti contesti culturali
ed economici. Nel nostro studio non abbiamo trovato due paesi che avessero dei servizi identici
sotto tutti gli aspetti, nemmeno all’interno del Regno Unito. Nella costruzione di un modello
europeo, è necessario identificare i tratti nei quali ci siano dei punti in comune che non entrino
in conflitto con i sistemi e le strutture nazionali e locali, che siano potenzialmente accessibili ed
in sintonia con la cultura allargata e che ogni cambiamento sia costruito sulle energie esistenti.
Un modello non deve essere immediatamente realizzabile, ma dovrebbe rientrare all’interno di
una gamma di obiettivi realistici. Il modello che suggeriremo più avanti in questo capitolo, cerca
di essere applicabile per i membri dei vari stati in diverse circostanze economiche e sociali e con
diverse filosofie politiche.
Il caso, che rappresenta il punto di partenza del nostro studio, è stato considerato dai partecipanti carente nei dettagli (ed è proprio così), ma rappresenta una scelta tra un’abbondanza di
alternative di situazioni “problematiche”. Sebbene ci fossero molti scenari e discussioni possibili che il caso non ha dato la possibilità di esplorare, la storia è stata creata per rappresentare una
vasta serie di problemi. Ha ricavato del materiale concernente le risposte relative alla malattia
puerperale, alle aspettative relative al supporto familiare, al ruolo dei padri, alle aspettative per
quanto riguarda i servizi di supporto familiare, ai servizi rivolti ai bambini, ai servizi di cure ospedaliere e di cure rivolte al bambino, alla relazione tra il ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio e l’ammissione coercitiva alle cure. Le risorse ed i servizi descritti nel precedente capitolo rappresentano una fonte primaria d’aiuto per le famiglie che si dibattono con la malattia mentale di un genitore. A parte le unità che possono accogliere la madre ed il neonato, tutte
le altre risorse, strategie e servizi considerati, ci sembrano essere potenzialmente utili per le famiglie con un genitore con un disturbo mentale.
Identifichiamo in seguito le aree d’azione in cui riteniamo che un modello possa essere efficace.
• Lo sviluppo di una maggiore “coscienza” professionale dei bisogni delle famiglie con un genitore con una malattia mentale e dei bambini all’interno delle stesse.
• Lo sviluppo di un’educazione professionale e di un tirocinio.
• Lo sviluppo di un approccio rivolto alla famiglia come insieme, da parte di tutti i servizi, supportati dalla consulenza fornita dai servizi di salute mentale per il bambino e l’adolescente.
• Un’organizzazione che favorisca la cooperazione tra i vari servizi.
• L’uso delle strutture esistenti dei servizi generali.
Nell’ultima sezione abbiamo descritto una serie di servizi utili. Alcuni dei quali richiedono delle
risorse considerevoli, ma non tutti. Ci sono una serie di buone ragioni per affermare che i servizi, quali le équipes di supporto familiare o le unità per la madre e per il bambino, diano luogo a
dei costi di una certa consistenza nel lungo termine a causa del loro ruolo preventivo, ma la concentrazione della spesa sulle misure preventive, rappresenta una mossa che molti paesi troveranno politicamente difficile e nel breve termine economicamente gravosa. D’altra parte, alcuni servizi non sono molto costosi, e dipendono prevalentemente dalla volontà e dall’entusiasmo dei
manager e dei professionisti del distretto. La nascita e l’interessamento continuo nei confronti dei
bisogni del bambino da parte di un servizio professionale di salute mentale degli adulti, dipende
dallo sviluppo della consapevolezza circa le esigenze dei minori nelle famiglie in cui vi è un genitore con una patologia mentale. Suggeriamo che oltre alle maggiori innovazioni del servizio (che
possono non essere affrontabili da un punto di vista economico), ci siano una serie di altre azioni secondarie, ma molto importanti, che potrebbero essere prese e che dipendono, in primo
84 B O O K S E I
La costruzione
di un
modello europeo
luogo, dalla crescita del livello di consapevolezza professionale in merito alle circostanze in cui
versa la famiglia del paziente psichiatrico.
Ciò può essere visto come un elemento di una problematica più allargata, che è quella di una formazione professionale e di un tirocinio. La misura in cui i professionisti operanti all’interno dell’assistenza sociale del bambino tendevano a sottovalutare la serietà della malattia di Maria era
notevole, e rappresentava un motivo di preoccupazione. La formazione degli assistenti sociali ed
il tirocinio mediante un aumento della loro introduzione nella cura della malattia psichiatrica,
non sembrano aver dato delle risposte efficaci al crescente numero di persone con un disturbo
mentale curate territorialmente, nonostante che ora gli assistenti sociali abbiano molte più probabilità, indipendentemente dal loro campo specialistico, di avere a che fare con delle persone
con un disturbo mentale. Lo sviluppo della specializzazione è più marcato in certi paesi rispetto
ad altri. Laddove ciò si sta verificando, lo sviluppo della specializzazione nel processo formativo
del servizio sociale e del tirocinio, ha teso al contenimento delle situazioni in cui i non specialisti
della salute mentale si occupano di problemi di salute mentale. È stato evidenziato che la maggior consapevolezza della malattia mentale nei gruppi di assistenza sociale rivolti al bambino,
proveniva da un assistant social con tirocinio generico (Francia), e da professionisti operanti nell’area della psichiatria infantile. I professionisti della salute mentale degli adulti avevano una consapevolezza generale dei bisogni dei bambini, ma erano incerti per quanto riguarda le risorse
disponibili presso il servizio di assistenza sociale del bambino. Tendevano a non considerarsi
come parti aventi un ruolo attivo in riferimento ai minori, che sarebbero dovuto essere gestiti dai
membri della famiglia o dagli assistenti sociali per i minori. In varia misura, non avevano abbastanza dimestichezza nell’effettuare una valutazione delle capacità genitoriali di John o della
famiglia allargata. Per converso, gli assistenti sociali che operavano con i bambini avevano paura
di effettuare una qualsiasi valutazione dello stato di salute mentale di Maria, sebbene sapessero
che potevano essere l’unica figura professionale ad avere un contatto con lei. Il quadro dato fa
riferimento alla carenza di conoscenza dell’area specialistica ed ad una considerevole paura d’ingerenza nel territorio lavorativo altrui. Tale paura è in parte fondata, data la mancanza di conoscenza, ma rappresenta altresì la riflessione dei confini istituzionali. Suggeriamo che sia prestata una particolare attenzione alla formazione specifica sulle malattie mentali per tutti gli assistenti sociali (non solo per gli specialisti) e che sia incluso, per gli operatori professionisti della
salute mentale, un tirocinio post-qualifica sulla comunicazione con i bambini. A livello di postqualifica, un tirocinio congiunto sarebbe appropriato e aumenterebbe sia la consapevolezza che
la conoscenza.
È stato difficile per i gruppi di professionisti mantenere la concentrazione sul benessere della
famiglia come insieme, piuttosto che sui singoli membri. A tale scopo è stato possibile notare
come era utile una struttura teorica dei sistemi familiari. Non si può affermare che l’équipe AMM
(CSM) o il gruppo che si occupa dei minori (CF+NPI) non fossero a conoscenza della teoria
familiare, ma in entrambi i servizi vi erano delle pressioni che sviavano la loro attenzione da quest’approccio. Gli operatori che avevano dimostrato un approccio consistentemente centrato sulla
famiglia erano quelli del gruppo dei servizi CAMH (servizi di salute mentale dell’età evolutiva).
Conoscevano inoltre, sia la psichiatria adulta che lo sviluppo del bambino. In Norvegia, l’équipe
del CAMH (servizi di salute mentale dell’età evolutiva) ha creato un servizio di consulenza per i
professionisti operanti con queste famiglie. Nelle informazioni ottenute dai Paesi Bassi, quando
i coordinatori stavano cercando di ingaggiare gli operatori per il progetto, è risultato che l’ubicazione della psichiatria dell’età evolutiva nei RIAGGs (servizi territoriali di salute mentale) dava
delle buone opportunità per la creazione di una stretta connessione con i servizi mentali rivolti
agli adulti. Altrove, la psichiatria infantile, non era stata riconosciuta in grado di offrire tale specifica perizia. Al momento può essere vista come una fonte di valutazione per i bambini (in alcuni luoghi per la famiglia), ma non come una fonte di consulenza per i professionisti dell’assistenza sociale del bambino riguardo a tale questione. Il ruolo era reattivo più che propositivo.
B O O K S E I
85
La costruzione
di un
modello europeo
Suggeriamo, che i servizi psichiatrici dell’età evolutiva, dovrebbero offrire la loro consulenza e
che tutti gli altri servizi coinvolti con queste famiglie dovrebbero essere incoraggiati a richiederla.
In alcuni paesi sono presenti delle strutture organizzative formali che favoriscono la cooperazione e che assumono diverse forme. I meno efficaci per il benessere della famiglia nel nostro caso
sono i servizi orientati verso la protezione del bambino. Essi non sono diventati efficaci fino alla
fase tre, e nel frattempo erano stati sorpassati dal bisogno di una misura d’emergenza. Le strutture più utili erano quelle basate sugli incontri a cadenza continua tra i vari servizi che avvenivano con le stesse persone su base regolare piuttosto di frequente (quattro-sei settimane). Tali
incontri sono svolti in diversi paesi, in differenti punti del sistema. In Scozia, sono previsti degli
incontri tra la scuola e gli operatori sociali, in Italia sono previsti degli incontri tra il medico di
base e gli operatori del Consultorio Familiare, ed in Francia l’équipe dell’area, tiene un regolare
incontro multidisciplinare che include gli assistenti sociali, le infermiere ed i medici del PMI. Tali
incontri, hanno notevolmente aumentato le preoccupazioni riguardo alla possibilità che una
famiglia fosse divisa, ed allo stesso tempo hanno aumento la fiducia tra i professionisti nel lavorare insieme. Gli incontri, tenuti sul singolo caso, coinvolgendo solamente coloro che partecipavano allo stesso, potevano avere un ruolo rilevante in caso d’emergenza, ma non sufficienti a
costruire un rapporto di fiducia e di cooperazione all’interno delle istituzioni. Suggeriamo che il
tempo impiegato per tenere incontri regolari tra le istituzioni che a volte necessitano di lavorare insieme, sia un tempo ben speso e che sia di basilare importanza tenere un incontro appositamente per discutere su ogni singolo caso.
I canali di comunicazione informali erano visti come estremamente utili. Il fatto di costruire dei
rapporti di fiducia con gli altri professionisti era visto tanto importante quanto la costruzione di
rapporti di fiducia con la famiglia. Entrambi richiedevano tempo. È stato messo in evidenza da
parte dei medici presenti al workshop di Lussemburgo, che una buona collaborazione tra i vari
servizi dipendeva dalle relazioni stabilite, che erano costruite e mantenute in maniera più efficace tramite mezzi non formali, e che non potevano essere assicurate da linee guida e protocolli. La
contiguità rappresentava un fattore di primaria importanza, come pure la presenza di incontri
regolari. La reciproca conoscenza rappresentava la base migliore per una comunicazione efficace, e nelle situazioni che non presentavano una netta separazione dei confini professionali all’interno dei quali si doveva operare, nelle quali gli operatori erano preoccupati ed insicuri del loro
terreno d’azione, era più probabile che esponessero le loro problematiche informalmente, con
delle persone che conoscevano e di cui si fidavano. La presenza di sistemi di comunicazione efficaci ed informali, aumentava notevolmente la possibilità che gli assistenti sociali che si occupavano di bambini, nella fase due, avrebbero capito che Maria aveva sofferto di una seria malattia
mentale nel passato. Non ci sarebbero stati sufficienti motivi perché entrassero in azione i sistemi formali, ma se la scuola e l’assistente sociale, o la puericultrice avessero avuto una buona relazione informale, il livello d’allerta poteva essere appropriatamente aumentato. Suggeriamo che le
opportunità di costruire dei legami informali tra i professionisti in una certa località, dovrebbero essere sviluppate e che le reti informali tra i professionisti dovrebbero essere considerate
come un legittimo uso del tempo professionale.
La mancata entrata in contatto con la rete dei servizi da parte di alcune famiglie non potrà essere impedita né dalla comunicazione formale, né da quella informale. La fornitura di servizi estensivi di supporto può essere sicuramente di aiuto, ma i sistemi strutturati su base statale rappresentano i mezzi più affidabili, ed in modo particolare i servizi generali del medico generico, il servizio di maternità ed il servizio sanitario rivolto al bambino, il servizio scolastico ed il servizio
sanitario scolastico. In alcuni paesi il prete locale può essere aggiunto a questa lista. Tali realtà
sono importanti in quanto rimangono in contatto con la famiglia per tutto il tempo, anche quando non ci sono episodi di crisi e quando gli altri servizi possono aver chiuso il caso (e molto probabilmente hanno sostituito l’operatore). Tutti i servizi sono allargati, ed hanno un obiettivo che
86 B O O K S E I
La costruzione
di un
modello europeo
va al di là delle famiglie, ciò rappresenta il limite di quello che ci si può aspettare da essi. Il loro
elemento positivo è quello di avere un’ampia utenza, ma ciò rappresenta anche il loro problema.
Ad ogni modo, in ogni paese vi è una motivazione nel fare affidamento sull’aspetto più appropriato di questi sistemi generali. I GPs, il medico di base ed i “family doctors”, hanno una conoscenza piuttosto dettagliata dei loro pazienti, in quanto membri di una famiglia. Analogamente
le puericultrici e le puèricultrices sono a conoscenza delle problematiche dell’intera famiglia. Gli
insegnanti sono spesso consapevoli dei grossi problemi dei loro alunni, e la scuola elementare e
l’asilo spesso conoscono la situazione, sia della famiglia che del bambino. All’interno del campo
del servizio sociale, l’assistente sociale generico che è assegnato ad una popolazione specifica, è
probabile che conosca i problemi relativi ad ogni membro della famiglia e che lavori sulle connessioni. Suggeriamo che ogni paese dovrebbe considerare come possano essere favoriti degli
appropriati servizi per diventare consapevoli dei potenziali bisogni di queste famiglie e delle
risorse a loro disposizione.
La considerazione del modo in cui i professionisti operanti all’interno dei servizi sociali possono
essere incoraggiati a sviluppare le loro risposte per le famiglie in cui è presente un genitore con
una patologia mentale, ci riporta indietro al punto di partenza del nostro modello di conclusioni: la crescita della consapevolezza tra gli operatori professionisti che si occupano di tali problemi, per i quali queste famiglie e questi bambini necessitano di aiuto. Anche le famiglie ed i membri della famiglia allargata che può includere gli amici ed i vicini di casa, devono ricevere delle
informazioni. Suggeriamo che le informazioni relative alle risorse ed ai servizi disponibili siano
pubblicizzate.
In quale misura tale punto di vista dei professionisti include si incontra con le analisi sviluppate
da una prospettiva del bambino? I bisogni del bambino nel nostro caso erano: per quanto riguarda la famiglia, di continuare ad essere uniti mentre la loro madre si stava “curando”; che una
terza persona tenesse informati i membri famigliari su quello che stava succedendo; che un adulto fosse sempre a disposizione per rassicurarli quando erano preoccupati, o quando le cose stavano andando male; che qualcuno potesse aiutarli a capire la loro situazione e cercare una soluzione su come potervi convivere; e se le cose fossero andate sempre peggio, che qualcuno provvedesse in modo da far sì che ricevessero delle cure tutti insieme. I bambini necessitano di servizi di salute che possano cercare di “curare” la loro madre, ma in alternativa quello di cui necessitano, come ha fatto notare un partecipante è “una nonna buona”. Tuttavia, “una nonna buona”
può non esserci e la famiglia allargata e gli amici possono non essere in grado di far fronte ai bisogni dei bambini, o possono non essere in grado di soddisfarli tutti. Nel corso di questo studio
abbiamo sentito parlare della serie di sviluppi concreti che avevano lo scopo di far fronte a tali
bisogni. Nessun paese disponeva in toto di essi, sebbene i paesi che avevano più risorse ne disponessero in vasta gamma. Abbiamo qui redatto una lista delle stesse, nell’ordine in cui potevano
essere utilizzate nel caso in argomento, se non ci fosse stato nessun membro della famiglia disponibile a prendere su di sé la responsabilità di ogni singolo compito svolto da questi servizi.
Servizi di supporto familiare che possano fornire un supporto intensivo a domicilio, se necessario giornaliero nell’arco di diversi mesi. Tali servizi potrebbero evitare la necessità di un ricovero
ospedaliero, o quanto meno concedere del tempo per stabilire un rapporto di fiducia in modo
tale che la coercizione non sia necessaria ed il contatto possa essere più facilmente mantenuto
dopo la cessazione dell’incarico (Danimarca, Germania, Norvegia, Svezia).
Intervento attivo della comunità per identificare i sistemi di supporto per la famiglia all’interno
del vicinato, usando e coordinando le conoscenze locali ed i contatti delle altre istituzioni
(Grecia, Italia).
Servizi per la madre ed il bambino collegati ai centri per la cura delle malattie mentali che consentono al bambino ed alla madre di rimanere insieme qualora la madre sia ricoverata in ospedale. (Australia, Danimarca, Germania, Irlanda, Regno Unito).
Un membro nominato dell’équipe AMH (CSM) da far incontrare con i bambini subito dopo che
B O O K S E I
87
La costruzione
di un
modello europeo
il loro genitore è stato ammesso in ospedale. Quest’operatore dovrebbe spiegare ai bambini che
cosa sta succedendo, ed essere preparato a rispondere alle loro domande (Norvegia). Un tale servizio ha un’implicazione importante, ossia deve essere periodicamente registrato se un paziente
adulto ha dei figli minori specificando chi si sta prendendo cura di loro.
Supporto a lungo termine a “basso livello” per la famiglia, sia mediante i servizi di salute e di
assistenza mentale o i servizi di salute o di assistenza rivolti al bambino, in grado di riconoscere
la possibilità di problemi ricorrenti o continui. Questo servizio ha il potenziale non solo di supportare la madre, ma di mettere a disposizione dei bambini una persona adulta conosciuta nel
caso in cui le cose dovessero degenerare. Un simile servizio era più probabile che fosse disponibile nei paesi in cui era presente un intervento attivo nella fase uno, ma ciò poteva essere fornito
anche da dei paesi in cui erano presenti dei servizi sociali generici (Francia).
Incoraggiamento della consapevolezza all’interno dei sistemi scolastici della scuola e dell’asilo,
del bisogno dei bambini, con un genitore con un disturbo mentale, di un supporto di aiuto nel
caso di crisi (Norvegia e Scozia).
Gruppi per i bambini con un genitore con una patologia mentale, dove possono incontrare altri
bambini che vivono la loro stessa situazione e beneficiare di un supporto da parte dei loro coetanei (Germania, Svezia).
Consultori familiari o centri diurni per la cura delle malattie mentali per fornire supporto all’intera famiglia; oltre ad offrire aiuto nell’educazione del bambino, offrirebbero uno spazio e un’attenzione individuale per ogni bambino e la possibilità per gli stessi di curare le loro ansie attraverso il gioco e l’interazione con adulti fidati (Francia, Regno Unito).
Speciali servizi di affido, o la disponibilità di supporto specialistico da parte di persone affidatarie per i bambini con un genitore con un disturbo mentale (Francia). Le persone affidatarie
potrebbero necessitare di aiuto nel portare i bambini in visita ad un parente in ospedale e nell’essere in grado di parlare con i figli delle loro paure per se stessi e per i propri genitori.
Potrebbero aver bisogno d’aiuto nel dover affrontare i propri pregiudizi o i pregiudizi della loro
famiglia riguardo la malattia mentale. Potrebbero aver bisogno di un supporto nell’accettare lo
stress che un continuo spostamento dei bambini provoca a loro
stessi ed ai figli presi in affidamento.
La seguente lista dei possibili servizi e delle possibili risorse rappresenta ciò di cui dispongono i
vari paesi alla luce delle esperienze dei partecipanti. Durante il corso dello studio si stavano sviluppando delle altre idee, per esempio, la presenza di strutture residenziali per le famiglie che
potrebbero essere adeguatamente predisposte per il ricovero di un genitore con una patologia
mentale (Lussemburgo).
Conclusioni
Ogni paese che poteva fornire tutte queste risorse, aveva la possibilità di soddisfare i bisogni dei
bambini laddove le famiglie e gli amici non erano in grado di farlo. Tuttavia, c’era sempre bisogno di un legame e di una cooperazione tra i vari servizi. La fornitura dei servizi deve essere
inclusa nelle strutture che incoraggiano e facilitano la cooperazione. Avendo il tipo di risorse
sopra elencate, diventa più facile per gli operatori cooperare, ma perché un lavoro cooperativo
possa essere affidabile e si sviluppi, è necessario che sia presente un adeguato contesto.
Gli ostacoli incontrati da ogni paese nel tentativo di aiutare le famiglie in questione erano:
• problemi di comunicazione tra tutti coloro che erano coinvolti,
• problemi di creazione di rapporti di fiducia, sia con la famiglia sia fra i gruppi di professionisti,
• problemi relativi alla condivisione della conoscenza professionale tra le varie discipline.
I principi di un modello comune necessitano di dare un indirizzo a queste tre problematiche collegate fra loro. C’era bisogno di un modello culturalmente sintonico in ogni paese, a seconda
88 B O O K S E I
La costruzione
di un
modello europeo
delle possibilità del paese stesso, per considerare come la comunicazione potrebbe essere migliorata, come la fiducia poteva essere aumentata, come la conoscenza professionale e la comprensione potrebbero essere aumentate e condivise.
La comunicazione può essere facilitata mediante una comprensione del modo in cui le strutture
che supportano i servizi sanitari ed i servizi sociali assistenziali hanno implicazioni su queste famiglie, così che le parti più rilevanti del sistema saranno effettivamente usate al fine di promuovere
la cooperazione. Ciò sarà specificato con le strutture dei servizi ed il contesto locale. La comunicazione inoltre dipende molto dalla fiducia.
La fiducia e la confidenza tra i gruppi possono essere incoraggiate e previste dalla loro direzione. È necessario del tempo per creare un rapporto di confidenza sia per gli operatori che per le
famiglie, per decidere se possono fidarsi gli uni degli altri. Era messa in evidenza nelle discussioni del workshop, l’importanza degli incontri formali ed informali, e dei contatti regolari tra i vari
gruppi di lavoro. Questo problema è stato sottolineato al workshop come un punto di fondamentale importanza.
La confidenza all’interno degli interventi reciproci e la cooperazione dipende dalla fiducia, ma
anche dal reale apprezzamento della reciproca competenza. Sono state riscontrate delle chiare
lacune per quanto riguarda la conoscenza ed è stata evidenziata una certa insicurezza in relazione alla comprensione interdisciplinare. Le esigenze maggiori erano quelle di avere una base conoscitiva comune della malattia mentale, dello sviluppo del bambino e delle strutture sociali.
C’erano inoltre delle esigenze ad avere un’ampia conoscenza del funzionamento degli altri servizi a livello locale.
Ci siamo raccomandati che fosse prestata un’attenzione urgente all’aumento del livello di preparazione nella formazione, in relazione ai problemi di salute mentale, per i professionisti che lavorano con il bambino (in modo particolare per gli assistenti sociali), e per i professionisti che operano nella psichiatria adulta, sullo sviluppo infantile e sul sostegno familiare. È necessario un
livello di specializzazione, un tirocinio presso dei servizi locali e lo sviluppo di abilità particolari,
per accrescere sia la conoscenza del funzionamento degli altri servizi, sia la fiducia che dipende
dalla conoscenza.
Concludendo, possiamo dire che un modello Europeo di intervento a favore di queste famiglie
potrebbe contemplare, fermo restando la consapevolezza dell’importanza dei modelli e delle reti
di comunicazione informale e di quelle di comunicazione formale, l’importante contributo dei
servizi generici e generali e l’esigenza dell’aumento delle reciproche consulenze, della formazione e del tirocinio. Tale modello necessiterebbe dell’uso di un approccio sistemico per lavorare
con la famiglia e per la costruzione di reti di cooperazione. Volendo rimarcare ciò, l’esigenza dei
professionisti, manager ed operatori politici, è quella di essere consapevoli dei bisogni dei bambini, e della sempre presente probabilità che i loro bisogni siano messi da parte.
La raccolta delle opinioni e delle riflessioni dei gruppi professionali, che hanno provveduto per
il materiale di base necessario per questo studio, rappresentava il primo passo verso la costruzione di un modello europeo. Lo sviluppo di tali idee è avvenuto al workshop in Lussemburgo,
dove i ricercatori ed i membri dei gruppi di professionisti sono stati in grado di analizzare insieme i problemi che avevano incontrato. Non si sono limitati a considerare il contenuto delle
discussioni relative al caso, ma hanno analizzato le loro stesse reazioni, le loro preoccupazioni, la
loro sorpresa e qualche volta la loro invidia quando sentivano le soluzioni adottate negli altri stati.
Gli elementi essenziali per la creazione di un modello europeo sottolineati sopra, sono stati ricavati attraverso un processo di distillazione tra quello che era stato condiviso (sia problemi che
soluzioni), e quello che era auspicabile, il nucleo dell’approccio che volevamo presentare.
L’essenza del modello è quella che promuove l’importanza della confidenza e la costruzione di
un rapporto di fiducia tra tutti i professionisti, la famiglia e le figure assimilabili ai professionisti.
Le risorse ed i servizi possono suffragare tale modello, ma sono limitate ed inefficaci senza di
esso. Il tirocinio e la consulenza, possono entrambi sviluppare la fiducia ed essere usati più effi-
B O O K S E I
89
La costruzione
di un
modello europeo
cacemente laddove sono presenti. La comunicazione, che rappresenta un’importante fondamento di supporto per la famiglia, dipende dal processo di accordo tra gli operatori e gli utenti del
servizio e tra i vari gruppi professionali. Le strutture manageriali possono facilitare questo processo o renderlo più difficile da raggiungere, ma i servizi direttivi possono solamente promuovere e consentire la sua realizzazione, non possono realizzarlo. Questo non è un messaggio facile da
dare o da sentire. Non offre una rosea visione che possa essere migliorata distribuendo un libro
di regole. Richiede impegno per lo sviluppo di un’etica di cooperazione che dia delle risposte a
delle circostanze locali e che sia costruita su dei quadri locali.
90 B O O K S E I
Capitolo 8
La rilevazione
a livello locale
Gli operatori dei servizi di salute mentale, dei consultori familiari e
della neuropsichiatria infantile di Pordenone, hanno partecipato nel
1999-2000, in rappresentanza dell'Italia, al progetto europeo “lcarus”
con l'obiettivo di confrontarsi sulle modalità di intervento nei diversi
Paesi europei a favore di minori i cui genitori hanno rilevanti problemi psichiatrici.
Il progetto europeo ha segnalato non solo una diversità di approcci al
problema nei vari Paesi ma, in particolare, una comune difficoltà ad
operare in maniera integrata tra i diversi servizi interessati. Infatti, in
generale, i bambini con genitori ammalati psichicamente rappresentano una porzione considerevole dei bambini che arrivano all'attenzione dei Servizi sociali, sia come bambini appartenenti ad
una famiglia che abbisogna di supporto, sia come bambini a rischio o in pericolo, sia come bambini "genitoriali" che si prendono cioè cura dei loro genitori assumendosi responsabilità che
vanno ben oltre la loro età anagrafica e che possono compromettere il loro sereno sviluppo o la
loro salute mentale futura.
Come già la ricerca europea ha evidenziato, molti bambini con genitori ammalati psichicamente, possono non avere problemi seri, se dispongono:
• di una famiglia supportiva;
• di una rete esterna di supporto;
• se non aggravati da ulteriori problemi (es. povertà);
• di servizi non solo specializzati esclusivamente sulla crisi ma anche sulla prevenzione.
Con un regime ben organizzato di trattamenti e a seconda della natura e della progressione della
malattia dei genitori, i bambini possono avere delle vite non più difficoltose di molti altri loro
pari pur potendo essere bambini più vulnerabili.
L’indagine europea ha avuto il pregio di rendere visibile una problematica che, presente nei ser-
La rilevazione
a livello locale
vizi della salute mentale, rimane spesso lasciata alla sensibilità e alla professionalità di coloro che
di volta in volta incontrano le singole realtà. Spesso gli operatori della salute mentale sono chiamati ad esprimersi sulle condizioni psichiche del singolo individuo sia in termini di conoscenza
degli effetti causati dal disturbo, che per approntare misure di assistenza e di sostegno.
L’attenzione è spesso assorbita dalle esigenze della singola persona e laddove vi è un contesto in
cui vi sono figli in età evolutiva, l’attenzione viene spostata su di loro qualora risulti evidente l’incapacità del genitore di prendersene cura, ma a volte in modo poco integrato e non sempre si
attiva il lavoro di rete. Avere a questo riguardo, una conoscenza più approfondita della situazione all’interno del Dipartimento di Salute Mentale di Pordenone, ha rappresentato il naturale proseguimento del lavoro intrapreso con la ricerca Icarus, in virtù del fatto che il contesto e l’ambiente di vita della persone con problemi psichiatrici costituisce il punto di riferimento della psichiatria di comunità, cui anche il Dipartimento si ispira. Ed è per questo che alla conclusione
della ricerca europea, il cui elaborato è pervenuto nel 2002, l'Azienda per i Servizi Sanitari n. 6
“Friuli Occidentale”, ha ritenuto opportuno procedere ad un approfondimento della problematica a livello locale rilevando la presenza di minori con uno od entrambi i genitori con disturbi
psichiatrici seguiti dal Dipartimento di Salute Mentale di Pordenone, e se e come i minori rilevati fossero destinatari di interventi da parte di altri servizi territoriali.
La rilevazione locale aveva l'obiettivo di fornire agli operatori dei servizi coinvolti una base dati
omogenea dalla quale sviluppare una serie di riflessioni e approfondimenti evidenziando gli elementi che possono portare ad un miglioramento dell'intervento a favore dei minori che si trovano a vivere con genitori, le cui difficoltà possono compromettere i loro bisogni psico affettivi.
Si sottolinea che i dati della rilevazione, riportati nelle tabelle, rappresentano il punto di osservazione dei professionisti che operano nei servizi psichiatrici.
DALL’INDAGINE SONO STATI RILEVATI
• 104 nuclei familiari con presenza di genitori con
problemi psichiatrici
• 140 minori di cui:
➭ 78 seguiti dai servizi territoriali
(63,7% appartenenti a 53 nuclei familiari)
➭ 62 non afferiscono ad alcun servizio
(44,3% del totale appartenenti a 53 nuclei
familiari)
92 B O O K S E I
NUMERO COMPLESSIVO DI FAMIGLIE
E DI MINORI RILEVATI
SUDDIVISI PER DISTRETTO
La rilevazione
a livello locale
CLASSI DI ETA’ DEI MINORI RILEVATI
(Il 76% dei minori si trova nella classe d’età 0-12)
CLASSI DI ETÀ DEI MINORI
CON GENITORI SEGUITI DAL DSM
(Il 76% dei minori si trova nella classe d’età 0-12)
CLASSI DI ETÀ DEI MINORI
IN CARICO AI SERVIZI TERRITORIALI
I SERVIZI TERRITORIALI COINVOLTI
NELLA PRESA IN CARICO DEI MINORI
MODALITA’ DI COLLABORAZIONE TRA IL
DSM E I SERVIZI SOCIALI DEI COMUNI
(presente per 37 minori)
MODALITA’ DI COLLABORAZIONE TRA
IL DSM E I CONSULTORI
(presente per 13 minori)
B O O K S E I
93
La rilevazione
a livello locale
MODALITA’ DI COLLABORAZIONE
TRA IL DSM E IL SERVIZIO DI NPI
(presente per 27 minori)
I MINORI NON IN CARICO
AI SERVIZI TERRITORIALI
(1) valori percentuali per distretto
Rapporto con i minori in carico:
-44% sul totale dei minori rilevati
-50% sul totale dei nuclei familiari
CLASSI DI ETA’ DEI MINORI
NON IN CARICO AI SERVIZI (2)
94 B O O K S E I
LE RAGIONI DELLA NON SEGNALAZIONE
AI SERVIZI TERRITORIALI (3)
La rilevazione
a livello locale
Alcune questioni emerse dall’indagine sui casi segnalati
Nel merito dell’indagine si rileva che i genitori seguiti dal Dipartimento di Salute Mentale sono
componenti di 106 nuclei familiari, mentre il totale dei minori è di 140, di cui n. 78 seguiti e/o
conosciuti da altri servizi (50% sul totale delle famiglie) e n. 62 minori con una situazione meno
definita (50% sul totale della famiglie).
Per quanto attiene il coinvolgimento dei servizi territoriali il maggior numero di minori è in carico al Servizio Sociale dei Comuni (37 casi), seguito dalla Neuropsichiatria Infantile (27 casi) mentre sono 13 i minori seguiti dai Consultori Familiari. In ogni caso, la collaborazione è prevalentemente episodica, con scarsi rapporti di progettazione comune e di raccordo e coordinamento
tra i diversi servizi, che è uno dei nodi già evidenziati dalla ricerca europea Icarus.
Va infine rilevato che solo la situazione di 13 minori su 78 seguiti seguiti dai servizi è stata oggetto di valutazione da parte dell’Unità di Valutazione Multidisciplinare Distrettuale (di cui 10 su
13 appartengono ad un solo distretto sanitario). Dato che pone l’interrogativo in merito alla
conoscenza e al corretto uso delle Unità di Valutazione Distrettuali Minori che, dovrebbe essere
il luogo in cui si elaborano in forma integrata le risposte rivolte al soddisfacimento dei bisogni
segnalati (L.R. n.491/96).
Questo insieme di dati è stato assunto per intraprendere azioni di miglioramento dell’integrazione tra i servizi del territorio e per focalizzare l’attenzione all’esigenza di protezione e di tutela dei
minori con situazioni familiari difficili.
Tale obiettivo, inoltre, non si rappresenta come in antagonismo con le esigenze di cura e di sostegno dei genitori con problemi psichici, bensì come occasione per agire in forma integrata e coordinata nelle azioni di sostegno e di tutela dell’intero nucleo familiare.
Lavori in corso
La Regione Friuli Venezia Giulia ha emanato nel 2003 il Progetto Obiettivo Materno Infantile
e dell’età evolutiva le cui indicazioni rinforzano gli aspetti dell’integrazione socio sanitaria, in
modo particolare nell’area dei minori con situazioni multiproblematiche e delle difficoltà
familiari.
Per il 2003-04 sia il Piano sanitario che il Piano sociale regionali hanno indicato obiettivi comuni che sono stati oggetto di progettazione integrata tra i servizi dell’Azienda Sanitaria e gli Ambiti
Sociali, progettazione formalmente recepita dalle Assemblee dei Sindaci e oggetto dell’Accordo
di Programma ai sensi delle L.328/00.
B O O K S E I
95
Appendice
Appendice 1
I collaboratori
della ricerca europea
ICARUS
CONSULENTI
Dr. Judith Trowell
Tavistock Clinic
Belsize Park, London
AUSTRALIA
Dr. Rosemary Sheehan
Dr. Anne Macloughlan
Department of Socila Studies
Monash University, Victoria
DANIMARCA
Dr. Lene Lier
Marie Gammeltoft
Bòrne Psykiatrisk Afdeling
Bispebjerge Bakke, Copenhagen
FRANCIA
Véronique Freund
Alain Grevot
‘Jeunesse, Culture, Loisir, Technique’, Beauvais
Dr. Marie-Paule Martin Blachais
Service de la Protection Maternelle et Infantile
Conseil Général d’Eure-et-Loir, Chartres
GERMANIA
Frau Doktor Christiane Deneke
Abteilung für Kinder und Jugend Psychiatrie
UKE Hamburg
Arnold Böcker
Op de Wisch
Hamburg
GRECIA
Professor John Tsiantis
Haris Assimopoulos
Association for the Psychological Health of
Children and Adolescents, Athens
IRLANDA
Gloria Kirwan
Dr. Shane Butler
Department of Social Studies
Trinity College, Dublin
B O O K S E I
99
Appendice 1
ITALIA
Dr. Angelo Cassin
Lia Sparti
Dipartimento di Salute Mentale, Pordenone
Dr.ssa Flavia Munari
Gabriella Lucchitta
Distretto Urbano - Consultorio Familiare,
Pordenone
LUSSEMBURGO
Dr. Roland Selingmann
Geneviève Huon
ALUPSE
Clinique Pédiatrique, Centre Hospitalier de
Luxembourg
Bernard Keutgens
Clinique Psyco-Pédiatrique, Centre Hospitalie
de Luxembourg
NORVEGIA
Hanne Ingeslev
Barnevernets Utviklingssenter, Midt-Norg
SVEZIA
Annemi Skerfving
Department of Social Work
Stockholm University
Yvonne Jonsson
Rinkeby Stadsdelsförvaltning, Spanga
100 B O O K S E I
REGNO UNITO
Inghilterra e Irlanda del Nord
Rachael Hetherington (Director)
Dr. Karen Baistow
Paul Johanson
Philip Smith
Julia Stroud
Centre for Comparative Social Work Studies
Department of Social Work
Brunel University, West London
Dr. Ilan Katz
Dr. Jeffrey Mesie
Practice Develoment Unit, NSPCC National
Centre, London
Dr. Ilan Katz
Dr. Jeffrey Mesie
Practice Development Unit, NSPCC National
Centre, London
SCOTLAND
Dr. Lorna Bell
Department of Socila Work Studies
University of Stirling
Appendice 2
I partecipanti
al workshop
della ricerca europea
ICARUS
Finanziato dal Gran Ducato del Lussemburgo e dalla Direzione Generale XII
della Commissione Europea
AUSTRALIA
Dr. Anne Maclounghlin
Department of Social Work and Human
Services
Monash University, Victoria.
Dr. Philippe Helary
Dispensaire d’Hygiéne Mentale Infantile
Madame Louise Bersihand
Responsable de Circonscription d’Action
Sociale
DANIMARCA
Dr. Lene Lier
Marie Gammeltoft
Helen Munck
Bòrne Psykiatrisk Afdeling, Bispebjerge
Bakke, Copenhagen
GERMANIA
Arnold Böcker
Op de Wisch, Hamburg
Maria Tolasch
Socialpsychiatrische Dienst, Hamburg
FRANCIA
Véronique Freund
J.C.L.T., Beauvais.
Dr. Marie-Paule Martin Blachais
Service de la Protection Maternelle et Infantile
Conseil Général d’Eure-et-Loire, Chartres
GRECIA
Hasris Assimopoulos
Association for the Psychological Health of
Children and Adolescents, Athens
Dr. E Athanopoulos
Department of Psychiatry, Ahepa Hospital,
Thessaloniki
B O O K S E I
101
Appendice 2
IRLANDA
Gloria Kirwan
Dr. Shane Butler
Department of Social Studies Trinity College,
Dublin
ITALIA
Lorenza Ulian
Dipartimento di Salute Mentale di Pordenone
Gabriella Lucchitta
Servizio Consultorio Familiare, Pordenone
LUSSEMBURGO
Dr. Roland Selingmann
Geneviève Huon
ALUPSE
Clinique Pédiatrique, Centre Hospitalier de
Luxembourg
Bernard Keutgens
Clinique Psyco-Pédiatrique, Centre
Hospitalier de Luxembourg
Marianne Kirchschmit
DIHYG Sociale, Education Differenciée,
Luxembourg
Gisèle Medinger
Niet Liewen, Luxembourg
Brigitte Peschon
Réscar Psy-Psychisch Hellef Dobaussen,
Esch-su-Alzette
Alain Steffen
Foyer Reckenthal, Luxembourg
IRLANDA DEL NORD
Delia Monaghan
Community Mental Health Centre, Lurgan
NORVEGIA
Hanne Ingerslev
Barnevernets Utviklingssenter Midt-Norge,
Trondheim
Laila Aamodt
Brit Jørgesen
Nic Waals Institutt, Oslo
Tone Grosch
Bjolsen Skole, Oslo
102 B O O K S E I
SCOZIA
Dr. Lorna Bell
Department of Social Studies, University of
Stirling
SVEZIA
Annemi Skerfving
Department of Social Work Stockholm
University
Yvonne Jonsson
Rinkeby Stadsdelsförvaltning, Spanga
Helena Person
Lazlo Pattay
Spänga Psykiatriska Mottagning, Spanga
Bengt Zetterqvist
Social Services (Child Protection), Rinkeby
Stadsdelsförvaltung
REGNO UNITO
Paul Adsett
Community Mental Health Team, Bringhton
General Hospital, Bringhton
Rachael Hetherington
Paul Johanson
Centre for comparative Social Work Studies,
Brunel University
Dr. Ilan Katz
Dr. Jeffrey Mesie
Practice Development Unit, NSPCC National
Centre, London
Philip Smith
‘Social Work in Europe’, Russel House
Publishing, Lume Regis
Dr. Judith Trowell
Consultant Child Psychiatrist, Tavistock
Clinic, London
Appendice 3
Le figure
professionali
rappresentate
nei gruppi
di discussione
Paese
Équipe per la salute mentale
degli adulti
Équipe per il benessere
dei minori
Australia
Psichiatria, medicina generale,
infermieristica, terapia
occupazionale assistenza sociale,
psicologia, lavoro di supporto
(musico-terapia)
Assistenza sociale, psichiatria
infermieristica infantile,
psicologia
Danimarca
Psichiatria, assistenza sociale,
psicologia, infermieristica
Psichiatria infantile,
infermieristica per la psichiatria
infantile, assistenza sociale,
psicologia, medicina per il
benessere sociale
Francia
Psichiatria, direzione
dei servizi, infermieristica,
assistenza sociale
Ostetricia, servizio di
puericultrice, servizi pediatrici,
psichiatria infantile, psicologia,
assistenza sociale, lavoro di
supporto familiare (qualificato)
Germania
Psichiatria, psicologia, ssistenza
sociale, utenti dei servizi
Assistenza sociale, servizio di
puericultrice, pediatri, cura del
bambino (non qualificata)
utenti del servizio
Grecia
Psichiatria, infermieristica
Assistenza sociale, servizio di
puericultrice, pediatria cura del
bambino
B O O K S E I
103
Appendice 3
Paese
Équipe per la salute mentale
degli adulti
Équipe per il benessere
dei minori
Irlanda
Infermieristica, psichiatria,
terapia occupazionale,
assistenza sociale
Assistenza sociale, servizio di
puericultrice, pediatria, cura del
bambino (non qualificata)
Italia
Terapia occupazionale,
psichiatria, infermieristica,
assistenza sociale
Infermieristica, assistenza
sociale, cura del bambino,
pediatria
Lussemburgo
Psicologia, infermieristica,
psichiatria infermieristica,
assistenza sociale
Psichiatria infantile, psicologia,
assistenza sociale, psicoterapia
dei bambini
Norvegia
Psicologia, assistenza sociale,
medicina generale,
infermieristica psichiatrica
Assistenza sociale, psicologia,
servizio di puericultrice,
psichiatria infantile, consulenza
per gli studenti
Svezia
Assistenza sociale, psichiatria,
infermieristica, psicologia
Assistenza sociale, terapia
familiare, psicologia
Regno Unito Inghilterra
Infermieristica, terapia
occupazionale, assistenza
sociale, psichiatria
Assistenza sociale, supporto
familiare (non qualificato)
Irlanda del Nord
Infermieristica, psichiatria,
assistenza sociale,
amministrazione
Assistenza sociale, servizio di
puericultrice, infermieristica
(protezione del bambino)
Scozia
Infermieristica, terapia
occupazionale, psicologia,
psichiatria, assistenza sociale
Pediatria, servizio di
puericultrice, psichiatria
infantile, psicologia educativa,
avviso di sviluppo educativo,
assistenza sociale
Salute mentale del bambino e
dell’adolescente
Irlanda
Psichiatria infantile, assistenza
sociale
Regno Unito Inghilterra
Psichiatria infantile,
psicoterapia, assistenza sociale,
psicologia, insegnamento
specialistico
104 B O O K S E I
Bibliografia
Chamberlayne P. (1996) “Biographical approaches in comparative work: the “culture of care programme”, in Hantrais L. and Mangen S. (eds.) Cross-national Research Methods in the Social
Sciences, London, Sage.
Cooper A., Freund V., Grevot A., Hetherington R. and Pitts J. (1992) The Social Work Role in
Child Protection: an Anglo-French Comparison. London, CCSWS, BruneI University.
Cooper A., Baistow K., Hetherington R., Pitts J. and Spriggs A. (1995) Positive Child Protection:
a view from abroad. Lyme Regis, Russell House Publishing.
Crimmens D. (1994) “Residential Child Care: the future or comparative research”, Social Work
in Europe, vol. 1, no. 1.
Falkov A. (1996) A Study of Working Together in ‘Part 8’ Reports: falal child abuse and parenting
psychiatric disorder. London, Department of Health.
Department or Health (1998) Crossing Bridges. Training Material for Working with Mentally III
Parents and Their Children. London, HMSO.
Goodwin S. (1997) Comparative Mental Health Policy. London, Sage
Gopfert M., Webster J. and Seeman M.V. (1996) Parental Psychiatric Disorder: Distressed Parents
and Their Families. Cambridge University Press.
Hantrais L. and Mangen S. (eds.) (1996) Cross-national Research Methods in the Social Sciences,
London, Sage.
B O O K S E I
105
Bibliografia
Henry L.A. and Kumar R. C. (1999) “Risk assessments of infants born to parents with a mental
health problem or a learning disability”, in Weir A. and Doug1as A. (eds.) Child Protection and
Adult Mental Health. Conflict of Interest? Oxford, Butterworth- Heinemann.
Hetherington R. (1998) “Issues in European Child Protection Research”, European Journal of
Social Work, vol. l, no.1, pp. 71-82.
Hetherington R., Cooper A., Piquardt R., Smith P., Spriggs A. and Wilford G. (1996) Eight
European Child Protection Systems: a research report. London, Brunel University College.
Hetherington R., Cooper A., Smith P. and Wilford G. (1997) Protecting Children: Messages from
Europe, Lyme Regis, Russell House Publishing.
Ingerslev H. (1999), Aspects of Decision Making Systems Concerning Compulsory.
Child Protection Measures in the Netherlands, Denmark and Norway’. Social Work in Europe,
vol. 6, no. 1.
Jones C. (1985) Patterns of Social Policy: an Introduction to Comparative Analysis, London,
Tavistock.
NSPCC (1997) LongTerm Problems, Short Term Solutions. London, NSPCC Practice
Development Unit.
Pringle K. (1998) Children and Social Welfare in Europe, Buckingham, Open University Press.
Ramon S. (1996) Mental Health in Europe, Basingstoke, Macmillan Press.
Ramsay R. Howard L. and Kumar C. (1998) “Schizophrenia and the safety of infants: a report from
a UK mother and baby service” International Journal of Social Psychiatry, vol. 44, no. 2, pp. 127-134.
Ruxton S. (1996) Children in Europe. London, NCH Action for Children.
Sayce L. (1999) ‘Parenting as a civi1 right: supporting service users who choose to have children:’, in Weir A. and Douglas A. (eds.) Child Protection and Adult Mental Health. Conf1ict of
Interest? Oxford, Butterworth-Heinemann.
Sensky T., Katona C. and Montgomery S. (eds.) (1994) Psychiatry in Europe, London, Gaskell.
Shepherd M. (1994) “Maternal Depression, Child Care and the Social Work Role” British Journal
of Social Work, vol. 24, pp. 33-51.
Soydan H. (1996) “Using the vignette method in cross-cultural comparisons”, in Hantrais L. and
Mangen S. (eds.) Cross-national Research Methods in the Social Sciences, London, Sage.
Soydan H. and Stal R. (1994) “How to use the vignette technique in cross-cultural research”,
Scandinavian Journal of Social Welfare, 3, pp. 75-80.
Stroud J. (1997) ‘Mental Disorder and the Homicide of Children: a Review.’ Hospital and
Community Psychiatry no. 45, pp. 653-662.
106 B O O K S E I
Bibliografia
Triseliotis J. (ed.) (1980) New Developments in Foster Care and Adoption. London, Routledge &
Kegan Paul.
Van Os J., Galdos P., Lewis G., Bourgeois M. and Mann A. (1994) “Schisms in European
Psychiatry”, in Sensky T., Katona C. and Montgomery S. (eds.) Psychiatry in Europe, London,
Gaskell.
Weir A. and Douglas A. (eds.) (1999) Child Protection and Adult Mental Health. Conflict of lnterest? Oxford, Butterworth-Heinemann.
B O O K S E I
107
È consentita la riproduzione e la traduzione,
sia integrale che in riassunto, di articoli
e di notizie soltanto a condizione
che ne sia citata la fonte e per fini
di sanità pubblica e non a scopo di lucro.
Finito di stampare in Novembre 2004
500 copie
ISBN 88 - 900235 - 8 - 9