Elenco degli esami necessari per una valutazione efficace
del rischio cardiovascolare
ESC Task Force on Gender
Consulto iniziale
Storia famigliare
Indice di massa corporea
Sigarette/giorno
Circonferenza del giro-vita
Consumo di alcool
Attività fisica
Stato della menopausa
Pressione arteriosa
Età
Punteggio SCORE
Malattia renale cronica
Alimentazione
Diabete
Profilo lipidico
Malattie cardiovascolari pregresse
Valori ematici di glucosio
Valutazione e Trattamento
dei Rischi Cardiovascolari
nella Donna
Una Breve Guida per i Medici che si Occupano
di Menopausa
Visite di follow-up /monitoraggio
Sigarette/giorno
Indice di massa corporea
Consumo di alcool
Circonferenza del giro-vita
Stato della menopausa
Pressione arteriosa
Età
Punteggio SCORE
Attività fisica
Profilo lipidico
Alimentazione
Valori ematici di glucosio
* per una descrizione del sistema SCORE consultare le pagine 10–13 della Guida ‘Valutazione e trattamento
dei rischi cardiovascolari nella donna
Prodotto da Cambridge Medical Publications, Wicker House, High Street, Worthing, West Sussex BN11 1DJ. Regno Unito.
Le opinioni espresse nella presente guida didattica non sono necessariamente della Cambridge Medical Publications.
Nonostante sia stata posta molta attenzione per garantire l’accuratezza delle informazioni, coloro che sono coinvolti nella
pubblicazione non sono responsabili per eventuali errori o inaccuratezze. Tutti i dosaggi riportati devono essere controllati
in base alle tabelle relative ai prodotti in questione.
© 2008 Cambridge Medical Publications. Tutti i diritti riservati, compresi i diritti relativi alla traduzione nelle altre lingue.
Nessuna parte di questo opuscolo può essere riprodotta o trasmessa in alcuna forma o mediante alcun mezzo, elettronico
o meccanico, comprese fotocopie, registrazioni o qualsiasi mezzo per l’archiviazione delle informazioni e sistemi di ricerca,
senza il permesso del titolare dei diritti d’autore.
ISBN 978-1-905467-04-4
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25/2/09 10:17:29
Professor Amos Pines
Departments of Medicine ‘T’
Tel-Aviv Souraski Medical Center
Tel-Aviv
Israele
Professor Martin Birkhäuser
Abteilung Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin
Frauenklinik
Berna
Svizzera
Professor Giuseppe Rosano
IRCCS San Raffaele
Roma
Italia
Membri del Faculty
Cathy Casey (Irlanda)
Caroline Daly (Regno Unito)
Marco Gambacciani (Italia)
Risto Kaaja (Finlandia)
Stéphane Laurent (Francia)
Tomi Mikkola (Finlandia)
Santiago Palacios (Spagna)
Tabassome Simon (Francia)
John Stevenson (Regno Unito)
Marco Stramba-Badiale (Italia)
Eberhard Windler (Germania)
Ringraziamenti
Gli autori sono grati a coloro che hanno partecipato al Congresso
‘Cardiovascular Risk Assessment and Management in Menopausal Women in
the Gynaecological Setting’, tenutosi a Siviglia il 1–2 giugno 2007, e che hanno
partecipato alle sessioni del Workshop, per il loro contributo in questa Guida.
Donne
180
160
140
120
Non fumatrice
4 5 6 6 7
3 3 4 4 5
2 2 2 3 3
1 1 2 2 2
180
160
140
120
3
2
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1
3
2
1
1
3
2
1
1
4
2
2
1
180
160
140
120
1
1
1
0
1
1
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0
2
1
1
1
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1
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0
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0
0
0
0
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0
0
0
5
Donne
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4
3
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9 11 12
6 7 8
4 5 6
3 3 4
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180
160
140
120
Non fumatrice
7 8 9 10 12
5 5 6 7 8
3 3 4 5 6
2 2 3 3 4
14
10
7
4
13
9
6
4
Fumatrice
15 17 19
10 12 13
7 8 9
5 5 6
22
16
11
7
65
4
3
2
1
5
3
2
1
5
4
2
2
6
4
3
2
7
5
3
2
8
5
4
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180
160
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7
5
3
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8
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3
2
9
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5
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1
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1
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0
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4
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5
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0
6
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0
5
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0
0
0
6
1
0
0
0
7
1
0
0
0
8
150 200 250 300
mg/dl
Colesterolo (mmol/l)
SCORE
40
15 % e più
10 % – 14 %
5%–9%
3 % – 4%
2%
1%
<1%
Rischio di
CVD letali in
popolazioni di
donne a basso
rischio di CVD
ad intervalli di
10 anni
Nota: I paesi a basso rischio sono: Belgio, Francia, Grecia, Italia, Lussemburgo, Spagna,
Svizzera e Portogallo.
Adattato da Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE
project. Eur Heart J 2003; 24: 987–1003 con il permesso della European Society of Cardiology (Società Europea
di Cardiologia).
60_047_CVD_Umschlag_311x148_it.i2 2
Tabella di SCORE che illustra il rischio di CVD letale
nelle popolazioni di donne ad alto rischio ad intervalli
di 10 anni
Pressione arteriosa sistolica (mmHg)
Professor Peter Collins
Imperial College London
Royal Brompton Hospital
Londra
Regno Unito
Tabella di SCORE che illustra il rischio di CVD letale
nelle popolazioni di donne a basso rischio ad intervalli
di 10 anni
Pressione arteriosa sistolica (mmHg)
Chair
Età
150 200 250 300
mg/dl
Colesterolo (mmol/l)
SCORE
40
15 % e più
10 % – 14 %
5%–9%
3 % – 4%
2%
1%
<1%
Rischio di
CVD letali in
popolazioni di
donne ad alto
rischio di CVD
ad intervalli di
10 anni
Nota: I Paesi ad alto rischio sono tutti i Paesi dell’Europa Occidentale tranne: Belgio,
Francia, Grecia, Italia, Lussemburgo, Spagna, Svizzera e Portogallo.
Adattato da Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project.
Eur Heart J 2003; 24: 987–1003 con il permesso della European Society of Cardiology (Società Europea di Cardiologia).
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Introduzione
3
Le malattie cardiovascolari (CVD) rappresentano la causa principale di morbidità
e mortalità nelle donne e rappresentano il 56 % di tutte le cause di decesso nei
soggetti di questo sesso nei Paesi dell’Europa occidentale.
Molte donne di 40 e 50 anni vengono visitate esclusivamente dai medici che si
occupano di menopausa. Questi medici hanno quindi un ruolo fondamentale nella
prevenzione delle malattie cardiovascolari, deve essere fatta prima possibile nella
vita della donna e diventa dislipidemia.
La prevenzione delle malattie cardiovascolari attraverso la valutazione e il trattamento
dei fattori di rischio cardiovascolare deve essere fatta prima possibile nella vita
della donna e diventa una priorità nel momento in cui la donna entra nel periodo
perimenopausale.
Questa breve guida, nata da un workshop che è stato organizzato congiuntamente
dalla Società Europea di cardiologia (ESC), dalla Società Europea di Ipertensione
(ESH) e dalla Società internazionale della Menopausa (IMS), contiene informazioni
essenziali che possono aiutare i medici che si occupano di menopausa nel ruolo
fondamentale che svolgono per la salute delle donne.
Questa guida fornisce informazioni dettagliate sui principali fattori di rischio
cardiovascolare nella donna e descrive il modo in cui tali rischi possono essere
identificati e monitorati in ambito ginecologico e in quali popolazioni di pazienti.
Questa guida contiene inoltre consigli pratici per i medici che si occupano di
menopausa per aiutarli a ridurre i rischi cardiovascolari nelle proprie pazienti.
Lo scopo di questa guida è di fornire una struttura di lavoro semplice che possa
essere adattata alle condizioni cliniche, sociali, personali ed economiche individuali
di ciascuna paziente.
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4
Indice
Perché una guida alla prevenzione delle malattie cardiovascolari
per i medici che si occupano di menopausa?
6
Quali fattori determinano il rischio cardiovascolare
globalmente nella donna?
7
Quali fattori di rischio devono essere valutati da un medico che
si occupa di menopausa?
8
Quali pazienti possono essere trattate dal medico che
si occupa di menopausa per dei rischi cardiovascolari?
9
Che cosa è la tabella di SCORE?
10
Come usare la tabella di SCORE
11
Tabella di SCORE che illustra il rischio di CVD letale in un periodo
di 10 anni nelle popolazioni di donne a basso rischio
12
Tabella di SCORE che illustra il rischio di CVD letale
in periodi di 10 anni nelle popolazioni di donne ad alto rischio
13
Cosa insegna questa tabella?
14
Quali fattori possono essere trattati dai medici che
si occupano di menopausa?
15
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Indice
5
Cambiamenti nello stile di vita I – fumo
16
Cambiamenti nello stile di vita II – abitudini alimentari
17
Cambiamenti nello stile di vita III – attività fisica
18
Come gestire le pazienti in sovrappeso o obese
19
Come gestire elevati valori lipidici ematici
20
Come gestire elevati valori pressori
21
Menopausa e terapia ormonale sostitutiva
22
Una valutazione accurata dell’obesità
24
Guida alla gestione della dislipidemia nelle donne
asintomatiche a rischio di malattia cardiovascolare
25
Una misurazione accurata della pressione arteriosa –
come evitare alcuni errori frequenti
26
Guida alla gestione della pressione arteriosa nelle donne
asintomatiche a rischio di malattia cardiovascolare
27
Che cosa è il danno subclinico dell’organo bersaglio?
28
Sulla copertina posteriore di questa guida potete trovare un elenco degli esami necessari per una valutazione
efficace dei rischi cardiovascolari globali e alcune tabelle di SCORE di riferimento staccabili.
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6
Perché una guida alla prevenzione delle malattie
cardiovascolari per i medici che si occupano
di menopausa?
Il rischio cardiovascolare aumenta dopo la menopausa, a prescindere dall’età in
cui questa si manifesta.
Il medico che si occupa di menopausa è spesso l’unico medico al quale una
donna si rivolge e ha quindi un ruolo fondamentale nell’identificare i fattori di
rischio cardiovascolare globali, ad es. ipertensione, diabete o dislipidemia.
Gli specialisti in malattie cardiovascolari ed i medici che si occupano di
menopausa devono collaborare per valutare il rischio cardiovascolare globale
in ciascuna donna.
Occorre anche una interazione tra le diverse discipline mediche per un controllo
attivo dei fattori di rischio modificabili.
I medici che si occupano di menopausa devono proporre un cambiamento dello
stile di vita, la perdita di peso e la riduzione della pressione arteriosa.
In confronto agli uomini, le donne sono meno consapevoli dei fattori di rischio
ed è quindi meno probabile che possano identificarli e partecipare a programmi
di screening.
L’arteriosclerosi è la patologia sottostante delle malattie cardiovascolari. In
presenza di uno o più fattori di rischio, l’arteriosclerosi asintomatica ha una
progressione di molti anni prima dell’insorgenza di sintomi ed eventi.
La prevenzione e la riduzione precoce dei rischi cardiovascolari globali deve
essere una priorità.
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Quali fattori determinano il rischio cardiovascolare
globale nella donna?
7
I fattori di rischio vengono definiti come non modificabili o modificabili.
Tabella 1. Fattori di rischio cardiovascolare globali nella donna
Non modificabili
Modificabili
• Età*
• Menopausa
• Storia famigliare
• Gruppo etnico
• Pressione arteriosa*
• Livelli plasmatici di colesterolo*
• Livelli plasmatici di colesterolo LDL
• Livelli plasmatici di colesterolo HDL
• Peso corporeo
• Intolleranza al glucosio
• Fumo*
• Diabete mellito
• Livelli di estrogeno
Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project.
Eur Heart J 2003; 24: 987–1003.
*Componenti del sistema di valutazione sistematica dei rischi coronarici SCORE (Systematic Coronary
Risk Evaluation). Per una descrizione del sistema SCORE consultare le pagine 10–13.
Abbreviazioni: LDL: lipoproteine a bassa densità; HDL: lipoproteine ad alta densità
La presenza di fattori di rischio multipli, come nel caso della sindrome metabolica,
aumenta in modo sostanziale il rischio cardiovascolare globale.
Tabella 2. Componenti della sindrome metabolica come fattore principale di rischio di
malattia cardiovascolare nella donna **
Fattore
Definizione
Obesità centrale più:
BMI > 30 kg/m2 o circonferenza giro-vita ≥ 88 cm
Ipertensione
PAS ≥130 mmHg o PAD ≥ 85 mmHg, o trattamento specifico
di ipertensione precedentemente diagnosticata
Riduzione dei livelli di colesterolo HDL
< 1,29 mmol/l (< 50 mg/dl) o trattamento specifico di
questa anomalia a carico dei lipidi
Aumento dei livelli dei trigliceridi
≥1,7 mmol/l (≥150 mg/dl) o trattamento specifico per
questa anomalia a carico dei lipidi
Aumento dei livelli plasmatici di
glucosio a digiuno
≥6,1 mmol/l (≥110 mg/dl) o diabete mellito di tipo 2
precedentemente diagnosticato
Abbreviazioni: BMI: Body mass index – indice di massa corporea; PAS – pressione arteriosa sistolica; PAD –
pressione arteriosa diastolica; HDL: High-density lipoprotein – lipoproteina ad alta densità
** Definizione della International Diabetes Federation.
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8
Quali fattori di rischio devono essere valutati dal
medico che si occupa di menopausa?
Il rischio cardiovascolare deve essere valutato in tutte le donne che si rivolgono
ad un medico che si occupa di menopausa.
Molte donne sembrano sane e senza sintomi di malattia cardiovascolare,
invece hanno potenzialmente un rischio maggiore di questa patologia.
Come requisito minimo, devono essere valutati i fattori di rischio elencati
di seguito previsti dal sistema SCORE *:
– Età
– Pressione arteriosa
– Livelli plasmatici di colesterolo totale
– Fumo
Altre importanti informazioni da raccogliere:
– Storia personale e famigliare della malattia cardiovascolare
– Storia ginecologica e ostetrica, compresa l’età della menopausa
– Peso corporeo
– Circonferenza vita
– Alimentazione
– Consumo di alcol
– Attività fisica
– Livello di colesterolo delle lipoproteine a bassa densità a digiuno (LDL)
I parametri aggiuntivi da considerare sono:
– Glucosio plasmatico a digiuno
– Test di tolleranza al glucosio orale di 75 g (consigliabile nelle pazienti ad alto
rischio o nelle pazienti con livelli plasmatici di glucosio a digiuno alterati)
– Livello di colesterolo delle lipoproteine ad alta densità (HDL)
– Trigliceridi plasmatici a digiuno
* Per una descrizione del sistema SCORE consultare le pagine 10–13.
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Quali pazienti possono essere trattare per il rischio
cardiovascolare globale da un medico che si occupa
di menopausa?
9
Le donne con un profilo di rischio elevato o che hanno subito un evento cardiovascolare richiedono una terapia intensiva, compresa la terapia farmacologica.
Quando il rischio cardiovascolare globale è elevato o in presenza di malattie
cardiovascolari, è essenziale che il medico che si occupa di menopausa collabori
con uno specialista in malattie cardiovascolari.
Figura 1. Guida diagrammatica che illustra le pazienti adatte alla terapia per il rischio
cardiovascolare
Donne con:
• CVD comprovata
• Dislipidemia grave
• Ipertensione grave
• Diabete comprovato
Le pazienti deve essere
inviata ad uno specialista
in malattie cardiovascolare
o un altro specialista
adatto al suo caso
Valutazione del fattore
di rischio globale di CVD*
in tutte le donne che
consultano un medico
che si occupa di menopausa
Tutte le altre donne
Trattamento possibile del
rischio globale di CVD
da parte di un medico che
si occupa di menopausa
Abbreviazioni: CVD: evento cardiovascolare
*Per un elenco dei fattori di rischio cardiovascolare nella donna, consultare pagina 7 della Guida.
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10
Cosa è una tabella di SCORE?
La tabella di valutazione sistematica del rischio coronarico SCORE (Systematic
Coronary Risk Evaluation) è uno strumento veloce ed efficace per prevedere
l’insorgenza di eventi cardiovascolari aterosclerotici letali nel corso di 10 anni
in donne asintomatiche.
La valutazione SCORE dei rischi, diversamente dal sistema Framingham,
si basa sui dati raccolti nel corso di studi prospettici condotti in Europa
e sui dati statistici relativi alla mortalità provenienti dai singoli Paesi.
La valutazione dei rischi si basa sui dati relativi al sesso, all’età, al fumo, alla
pressione arteriosa sistolica (PAS) ed ai livelli plasmatici totali di colesterolo e se
la donna vive in un Paese a basso o ad alto rischio.
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Come si utilizza la tabella di SCORE
11
Usare la tabella a basso rischio (Figura 2a) per le pazienti che vivono in Belgio,
Francia, Grecia, Italia, Lussemburgo, Spagna, Svizzera e Portogallo. La tabella ad
alto rischio (Figura 2b) deve essere usata per le pazienti che vivono in tutti gli
altri Paesi europei.
Per valutare il rischio totale di decesso per un evento cardiovascolare in una
donna nel corso di 10 anni, trovare la tabella relativa al fumo ed all’età.
All’interno della tabella trovare la casella più vicina ai valori di PAS (mmHg)
e ai livelli plasmatici di colesterolo totale (mmol/l o mg/dl) della paziente.
L’effetto dell’esposizione nel corso di tutta la vita ai fattori di rischio SCORE può
essere visualizzata seguendo la tabella dal basso verso l’alto. Questo metodo
può essere utilizzato nella valutazione di pazienti più giovani.
Al fine di definire un rischio relativo in una paziente, confrontare la sua categoria
di rischio con la categoria di una donna non fumatrice della stessa età, con
valori pressori < 140/90 mmHg e livelli plasmatici di colesterolo < 5 mmol/l
(< 190 mg/dl).
La tabella può essere utilizzata per dare una indicazione degli effetti provocati
dal cambiamento da una categoria di rischio ad un’altra, ad es. nel caso in cui
una donna smette di fumare o riduce gli altri fattori di rischio.
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Tabella che illustra il rischio cardiovascolare letale
nelle donne a basso rischio ad intervalli di 10 anni
Donne
Pressione arteriosa sistolica (mmHg)
12
Non fumatrice
Fumatrice
180
160
140
120
4 5 6 6 7
9 9 11 12 14
3 3 4 4 5
6 6 7 8 10
2 2 2 3 3
4 4 5 6 7
1 1 2 2 2
3 3 3 4 4
180
160
140
120
3 3 3 4 4
5 5 6 7 8
2 2 2 2 3
3 4 4 5 5
1 1 1 2 2
2 2 3 3 4
1 1 1 1 1
1 2 2 2 3
180
160
140
120
1 1 2 2 2
3 3 3 4 4
1 1 1 1 1
2 2 2 3 3
1 1 1 1 1
1 1 1 2 2
0 0 1 1 1
1 1 1 1 1
180
160
140
120
1 1 1 1 1
1 1 2 2 2
0 0 1 1 1
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
180
160
140
120
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
4 5 6 7 8
4 5 6 7 8
150 200 250 300
mg/dl
Colesterolo (mmol/l)
Età
65
60
SCORE
55
50
40
15 % e più
10 % – 14 %
5%–9%
3 % – 4%
2%
1%
<1%
Rischio di
CVD letali in
popolazioni di
donne a basso
rischio di CVD
ad intervalli di
10 anni
Nota: I paesi a basso rischio sono: Belgio, Francia, Grecia, Italia, Lussemburgo, Spagna,
Svizzera e Portogallo.
Adattato da Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE
project. Eur Heart J 2003; 24: 987–1003 con il permesso della European Society of Cardiology.
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Tabella che illustra il rischio cardiovascolare letale
nelle donne ad alto rischio ad intervalli di 10 anni
13
Pressione arteriosa sistolica (mmHg)
Donne
Non fumatrice
Fumatrice
180
160
140
120
7 8 9 10 12
13 15 17 19 22
5 5 6 7 8
9 10 12 13 16
3 3 4 5 6
6 7 8 9 11
2 2 3 3 4
4 5 5 6 7
180
160
140
120
4 4 5 6 7
8 9 10 11 13
3 3 3 4 5
5 6 7 8 9
2 2 2 3 3
3 4 5 5 6
1 1 2 2 2
2 3 3 4 4
180
160
140
120
2 2 3 3 4
4 5 5 6 7
1 2 2 2 3
3 3 4 4 5
1 1 1 1 2
2 2 2 3 3
1 1 1 1 1
1 1 2 2 2
180
160
140
120
1 1 1 2 2
2 2 3 3 4
1 1 1 1 1
1 2 2 2 3
0 1 1 1 1
1 1 1 1 2
0 0 1 1 1
1 1 1 1 1
180
160
140
120
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
4 5 6 7 8
4 5 6 7 8
150 200 250 300
mg/dl
Colesterolo (mmol/l)
Età
65
60
SCORE
55
50
40
15 % e più
10 % – 14 %
5%–9%
3 % – 4%
2%
1%
<1%
Rischio di
CVD letali in
popolazioni
di donne ad
alto rischio
ad intervalli
di 10 anni
Nota: I Paesi ad alto rischio sono tutti i Paesi dell’Europa Occidentale tranne: Belgio, Francia,
Grecia, Italia, Lussemburgo, Spagna, Svizzera e Portogallo
Adattato da Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project.
Eur Heart J 2003; 24: 987–1003 con il permesso della European Society of Cardiology.
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14
Cosa insegna la tabella SCORE?
La tabella SCORE illustra il rischio totale di malattie cardiovascolari letali
piuttosto che un solo fattore di rischio modestamente elevato e stabilisce
l’intensità della terapia necessaria e la necessità di attuare una terapia
farmacologica.
È importante notare che il rischio cardiovascolare totale è più elevato nelle
seguenti categorie:
– Donne che si stanno avvicinando alla fascia di età successiva
– Donne asintomatiche con evidenza pre-clinica di arteriosclerosi
– Donne con una forte storia famigliare di malattie cardiovascolari
– Donne con parametri ematici rilevanti per rischio cardiovascolare globale,
ma che non sono considerate nella tabella SCORE, ad es. glucosio plasmatico
a digiuno, colesterolo plasmatico LDL a digiuno, colesterolo plasmatico HDL
a digiuno e trigliceridi plasmatici a digiuno.
– Donne obese e fisicamente inattive.
Gli interventi nello stile di vita, il controllo del peso corporeo, il monitoraggio
della pressione arteriosa ed il controllo dei livelli di lipidi e glucosio sono
importanti per mantenere basso il livello di rischio il più a lungo possibile.
Occorre indicare alle donne a basso rischio il modo in cui mantenere basso
tale rischio.
Occorre porre la massima attenzione nelle donne che hanno un rischio pari
a ≥ 5 % o che raggiungono questo livello nella mezza età.
Nelle donne eleggibili per la terapia farmacologica occorre una collaborazione
tra medico che si occupa di menopausa e cardiologo.
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Quali fattori possono gestire i medici che si
occupano di menopausa?
15
I medici che si occupano di menopausa sono in una posizione ideale per poter
identificare le donne a maggior rischio di malattie cardiovascolari in base ai fattori
di rischio elencati di seguito. Tuttavia, essi devono operare in stretta collaborazione
con il medico di famiglia e il cardiologo nel trattamento della pressione arteriosa
elevata, della dislipidemia o dei valori di glucosio anomali.
Fattori relativi allo stile di vita:
– Interruzione del fumo
– Modifica delle abitudini alimentari
– Modifica dell’apporto di sale e alcool
– Aumento dell’attività fisica
Altri fattori:
– Pressione arteriosa *
– Livelli plasmatici di lipidi *
– Livelli plasmatici di glucosio *
*Identificare, consigliare ed iniziare strategie atte a modificare questi fattori, in relazione
ai casi individuali.
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16
Modifiche dello stile di vita I – fumo
OBIETTIVO: Smettere di fumare in modo definitivo
Spiegare alle pazienti gli effetti dannosi del fumo.
Valutare il grado di dipendenza delle pazienti * al tabacco e la loro disponibilità
a smettere di fumare.
Ottenere dalle pazienti l’impegno a smettere di fumare.
Creare una strategia per interrompere l’abitudine al fumo (counselling
comportamentale, terapia di sostituzione della nicotina e/o altri interventi
farmacologici).
Stabilire un programma di visite di follow-up per monitorare il progresso
dell’interruzione dell’abitudine al fumo.
* Un modo utile di valutare la dipendenza dal fumo consiste nel chiedere alle pazienti quando fuma la prima
sigaretta della giornata. Se la risposta è “appena mi alzo al mattino” le pazienti hanno una dipendenza dal fumo.
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Modifiche dello stile di vita II
– abitudini alimentari
17
OBIETTIVO: Adottare una alimentazione sana
Spiegare l’importanza di una alimentazione variata e della necessità di regolare
l’apporto energetico in modo da ottenere e mantenere un peso corporeo ideale.
Incoraggiare il consumo dei seguenti cibi:
– Frutta e verdura (la regola delle ‘cinque porzioni al giorno’)
– Cereali e pane integrali
– Latticini a basso contenuto di grassi
– Pesce, in particolare il pesce ricco di acidi grassi omega-3
– Carne magra
Informare le pazienti che l’apporto di grassi totale non deve superare il
30 % dell’apporto energetico, nel quale i grassi saturi devono rappresentare
1/3 dell’apporto totale di grassi ed il colesterolo totale deve essere
< 300 mg/die.
Aiutare le pazienti ad identificare i cibi ad alto contenuto di grassi saturi
e colesterolo, al fine di ridurne il consumo o di eliminarli dalla propria dieta.
Suggerire alle pazienti di sostituire i grassi saturi con carboidrati complessi,
grassi mono-insaturi e poli-insaturi da verdura e pesce.
Sottolineare l’importanza di evitare i cibi ad alto contenuto di sale e di ridurre
l’apporto totale di sale nell’alimentazione.
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18
Modifiche dello stile di vita III – attività fisica
OBIETTIVO: Iniziare un’attività fisica regolare
Sottolineare il fatto che anche un piccolo aumento dell’attività fisica può avere
effetti benefici sulla salute perché:
– aiuta a ritrovare o a mantenere l’energia
– riduce il livello di colesterolo totale
– controlla il peso corporeo
– controlla la sindrome metabolica o il diabete
– riduce lo stress.
Incoraggiare le pazienti ad aumentare l’attività fisica nella vita quotidiana. ad es.
salire le scale, camminare o andare in bicicletta.
Incoraggiare le pazienti a scegliere un’attività fisica gradevole che si inserisca
nelle loro attività quotidiane.
L’attività fisica deve essere aumentata in modo graduale fino ad un livello che
riduca il rischio cardiovascolare globale quanto più possibile.
L’ideale è ≥ 30 minuti di attività fisica nella maggior parte dei giorni
della settimana.
Una donna sana dovrebbe svolgere attività fisica al 60 – 75 % della sua
frequenza cardiaca massima *.
Una donna con una malattia cardiovascolare riconosciuta deve essere sottoposta
al test da sforzo.
* Frequenza cardiaca massima = 220 – età della paziente.
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Trattamento delle pazienti in sovrappeso o obese
19
OBIETTIVO: Indice di massa corporea ≤ 25 kg/m2 o circonferenza
giro-vita ≤ 88 cm
La riduzione del peso è fortemente consigliata per ogni paziente in sovrappeso
(indice di massa corporea 25 – 30 kg/m2) o obesa (indice di massa corporea
> 30 kg/m2).
L’obesità centrale (circonferenza giro-vita > 88 cm) è un’indicazione dell’accumulo
di grasso addominale ed un fattore predittivo del rischio cardiovascolare del BMI.
Consigliare alle pazienti che presentano evidenza di sindrome metabolica o di
resistenza all’insulina di seguire una dieta a basso indice glicemico.
Consigliare alle pazienti di evitare le diete di fad (ad es. le diete a bassissimo
contenuto di carboidrati), che non hanno effetti a lungo termine.
Rinforzare il messaggio che l’unico modo efficace per perdere peso è di limitare
l’apporto delle calorie totali.
Spiegare alle pazienti che consumando 500 –1000 calorie/die in meno della
quantità di calorie necessarie per mantenere il peso attuale è possibile perdere
circa 500 g/settimana e ottenere una perdita di peso del 5 –15%.
Sottolineare che l’attività fisica regolare facilita la perdita di peso.
Fornire una terapia farmacologica in collaborazione con uno specialista.
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20
Come gestire livelli elevati di lipidi nel sangue
OBIETTIVO: Livelli plasmatici di colesterolo totale < 5 mmol/l o
< 190 mg/dl (pazienti non diabetiche); < 4,5 mmol/l o < 171 mg/dl
(pazienti diabetiche o affette da malattie cardiovascolari riconosciute)
I livelli plasmatici di colesterolo totale rappresentano un fattore di rischio
significativo e devono avere la priorità nella prevenzione delle malattie
cardiovascolari.
Iniziare interventi sullo stile di vita è essenziale in tutte le pazienti con livelli
elevati di lipidi.
Le pazienti con livelli di colesterolo totale lievemente elevati possono
raggiungere la concentrazione di colesterolo totale desiderata attraverso
interventi nello stile di vita (dieta bilanciata, aumento dell’attività fisica,
interruzione del fumo).
Le donne con rischio cardiovascolare basso (rischio ad intervalli di 10 anni
< 5 %) devono essere monitorizzate ad intervalli di 5 anni; inoltre in occasione di
ciascuna visita occorre sottolineare l’importanza degli interventi nello stile di vita.
Se il rischio cardiovascolare ad intervalli di 10 anni è ≥ 5 %, o diventerà ≥ 5 %
se i fattori di rischio combinati vengono proiettati all’età di 60 anni (cioè nelle
pazienti ad alto rischio), si deve eseguire un’analisi completa delle lipoproteine
plasmatiche.
Non vi sono obiettivi terapeutici specifici per i livelli di colesterolo delle
lipoproteine ad alta densità o per i trigliceridi, ma i livelli a digiuno di questi
parametri rappresentano un marker aggiuntivo del rischio cardiovascolare.
Il livello consigliato di lipoproteine a bassa densità è < 2,5 mmol/l (< 95 mg/dl)
nelle pazienti ad alto rischio.
Le pazienti ad alto rischio devono essere monitorizzate ad intervalli di 1 anno
La terapia farmacologica o l’opinione di un medico specialista in malattie cardiovascolari dovrebbe essere presa in considerazione se i livelli plasmatici di lipidi
rimangono incontrollati 3 mesi dopo l’intervento nello stile di vita.
Per una guida al trattamento del rischio lipidico nelle donne asintomatiche per malattie cardiovascolari vedere pagina 25.
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Come gestire la pressione arteriosa elevata
21
OBIETTIVO: La pressione arteriosa sistolica/pressione arteriosa diastolica
< 140/< 90 mmHg (pazienti non diabetiche) o <130/< 80 mmHg
(pazienti diabetiche o con malattie renali croniche)
Nelle donne dopo i 45 anni, la pressione arteriosa sale notevolmente e entro
i 60 anni i livelli medi della pressione arteriosa sistolica sono più elevati nelle
donne che negli uomini.
Nelle donne ipertese in post-menopausa, solamente 1/3 presenta livelli pressori
efficacemente controllati.
La pressione arteriosa elevata è uno dei fattori di rischio modificabili più
importanti per quanto riguarda morbidità e mortalità cardiovascolare.
Una riduzione della pressione arteriosa sistolica di appena 2 – 3 mmHg abbassa
del 10% la probabilità di decesso da ictus e del 7% la probabilità di decesso da
cardiopatia ischemica o da altre cause vascolari
Durante ciascuna visita occorre misurare la pressione arteriosa nelle donne
che presentano un maggiore rischio di livelli pressori elevati, particolarmente
le donne in peri-menopausa.
I cambiamenti nello stile di vita aiutano ad abbassare la pressione arteriosa
se non si è in presenza di un aumento grave (appropriato nelle donne con
una pressione arteriosa sistolica / pressione arteriosa diastolica pari
a 120 –139/80 – 89 mmHg).
In una donna che non presenta sintomi di malattia cardiovascolare è necessaria
una terapia anti-ipertensiva se la pressione arteriosa è elevata (>140/90 mmHg).
Un controllo più rigoroso della pressione arteriosa con agenti anti-ipertensivi
è essenziale nelle donne con fattori di rischio cardiovascolare aggiuntivi, ad es.
danno sub-clinico d’organo o diabete.
Il cambiamento dell’attività del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) può
essere importante nel controllo della pressione arteriosa nelle donne ipertese in
peri- or post-menopausa.
Per una guida al trattamento della pressione arteriosa nelle donne asintomatiche per malattie cardiovascolari
vedere pagina 27
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22
Menopausa e terapia sostitutiva ormonale
L’inizio o il proseguimento della terapia ormonale sostitutiva (TOS) deve essere
deciso in relazione ai casi individuali.
Il progesterone deve essere aggiunto agli estrogeni sistemici in tutte le donne
con utero intatto nella prevenzione dell’iperplasia e del tumore dell’endometrio.
Ad esempio, alcuni progestinici hanno un effetto benefico aggiuntivo specifico
sul profilo pressorio e sui valori plasmatici di lipidi e glucosio.
Nelle donne di età < 60 anni entrate recentemente in menopausa, con sintomi
menopausali e senza malattie cardiovascolari sintomatiche, l’inizio della TOS
non provoca danni precoci e possibilmente comporta benefici cardiovascolari
a lungo termine.
Nelle donne che presentano un aumento del rischio cardiovascolare globale,
la TOS è sicura nelle donne più giovani che necessitano di TOS.
La TOS non deve essere iniziata esclusivamente per la prevenzione delle malattie
cardiovascolari e non deve essere considerata come una terapia sostitutiva della
terapia anti-ipertensiva.
Le donne di età > 60 anni devono essere consigliate riguardo ai benefici ed ai
rischi potenziali della terapia TOS nella loro fascia d’età.
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23
Appendice
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24
Una valutazione accurata dell’obesità
L’indice BMI non distingue tra grasso e muscoli.
Una donna molto muscolosa, atletica e sana può essere definita in sovrappeso
o obesa secondo l’indice.
L’indice BMI non è accurato nelle donne di altezza < 150 cm.
L’indice BMI non è accurato nelle donne di età > 65 anni.
La misurazione del giro-vita fornisce una misurazione accurata dell’obesità
addominale.
– Passare il metro intorno all’addome nudo della donna appena sopra la
cresta iliaca
– Assicurarsi che il metro sia aderente ma non comprima la cute e che sia
parallelo al pavimento
– La misurazione viene eseguita mentre la paziente si trova in posizione
eretta e rilassata e sta espirando.
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Guida al trattamento del rischio lipidico nelle donne
asintomatiche per malattie cardiovascolari
25
Valutazione del rischio globale di malattie cardiovascolari letali utilizzando la
tabella SCORE.
Utilizzare il rapporto tra colesterolo totale e colesterolo HDL e colesterolo totale
e colesterolo LDL per valutare il rischio.
Rischio totale < 5 %
CT ≥ 5 mmol/l (190 mg/dl)
Rischio totale ≥ 5 %
CT ≥5 mmol/l (190 mg/dl)
Consiglio relativo allo stile di vita: ridurre i livelli di CT
al di sotto di 5 mmol/l (190 mg/dl) e di colesterolo LDL
al di sotto di 3 mmol/l (114 mg/dl).
Misurare i valori CT, colesterolo HDL e trigliceridi
a digiuno.
Eseguire un follow-up ad un intervallo minimo di 5 anni.
Calcolare i valori del colesterolo LDL.
Le pazienti devono seguire i consigli relativi allo
stile di vita per ≥ 3 mesi.
Ripetere le misurazioni.
CT < 5 mmol/l (190 mg/dl) E
colesterolo LDL < 3 mmol/l (114 mg/dl)
CT ≥ 5 mmol/l (190 mg/dl) O
colesterolo LDL ≥ 3 mmol/l (114 mg/dl)
Mantenere i consigli relativi allo stile di vita con
follow-up annuale.
Mantenere i consigli relativi allo stile di vita ed
iniziare la terapia farmacologica.
Se il rischio totale rimane ≥ 5 %, prendere in
considerazione la terapia farmacologica per
ridurre i valori CT a < 4,5 mmol/l (171 mg/dl)
e il colesterolo LDL a < 2,5 mmol/l (95 mg/dl).
Abbreviazioni: CT: colesterolo totale; LDL: Low-density lipoprotein – lipoproteine a bassa densità;
HDL: High-density lipoprotein – lipoproteine ad alta densità
De Backer G et al.: Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in
Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2003;
24: 1601–1610 con il permesso della European Society of Cardiology.
N.B. Per semplicità, mmol/l di colesterolo totale e colesterolo LDL e colesterolo HDL sono stati convertiti in
mg/dl utilizzando un multiplo di 38. Il multiplo utilizzato dal New England Journal of Medicine è 38,67.
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26
Misurazione accurata della pressione arteriosa –
come evitare gli errori frequenti
Assicurarsi che la paziente sia seduta comodamente da qualche minuto in una
stanza tranquilla.
Chiedere alla paziente di evitare la caffeina, l’attività fisica ed il fumo per
≥ 30 minuti prima della misurazione.
Controllare che non indossi abiti che le stringono il braccio.
Appoggiare il braccio della paziente su un tavolo, preferibilmente con l’arteria
brachiale al livello del cuore.
Utilizzare un bracciale standard (12 –13 x 35 cm); tenere a disposizione bracciali
di dimensioni grandi e piccole.
Il bracciale deve avvolgere almeno 80% del braccio (ma non oltre il 100%).
Eliminare l’aria che rimane nel bracciale prima di applicarlo al braccio
della paziente.
Gonfiare il bracciale a > 30 mmHg al di sopra della PAS necessaria prevista per
occludere il polso.
Sgonfiare lentamente ad una velocità di 2 – 3 mmHg/secondo fino a quando
diventa udibile il suono regolare del battito cardiaco.
Utilizzare il suono di Korotkoff per identificare PAS e PAD: questo diventa udibile
quando la pressione del bracciale è uguale alla PAS e cessa quando il bracciale
viene sgonfiato sotto il livello della PAD.
Eseguire almeno due misurazioni ad un intervallo di 1– 2 minuti; sono necessarie
misurazioni aggiuntive se le prime due misurazioni sono molto diverse.
Durante il primo esame la pressione arteriosa deve essere controllata su
entrambe le braccia per rilevare possibili differenze dovute a malattie
vascolari periferiche.
Se i valori sono diversi tra le due braccia, utilizzare il valore più elevato.
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Guida alla gestione della pressione arteriosa
nelle donne asintomatiche a rischio di malattia
cardiovascolare1
27
Pazienti
Rischio assoluto di CVD letale < 5% E
nessun danno d’organo obiettivo* E
PAS 140 –179 mmHg O
PAD 90 –109 mmHg
Consigliare un cambiamento dello stile di vita per
varie settimane con misurazioni ripetute della P.A.
Rischio assoluto di CVD
letale ≥ 5%
O
danno d’organo obiettivo
E
PAS ≥140 mmHg
O
PAD ≥ 90 mmHg
Consigliare un cambiamento dello stile di vita
e terapia farmacologica2
PAS/P.A.
< 140/90
mmHg
PAS 140 – 159
mmHg
O
PAD 90 – 99
mmHg
PAS ≥160 mmHg
O
PAD
≥100 mmHg
Mantenere i
consigli relativi
allo stile di vita
ed eseguire
un follow-up
annuale
Rinforzare
i consigli
relativi allo
stile di vita;
terapia
farmacologica
Terapia
farmacologica2
e rinforzare
i consigli
relativi allo
stile di vita
PAS ≥ 180 mmHg
O
PAD ≥ 110 mmHg
Consigliare un
cambiamento dello
stile di vita e terapia
farmacologica2 in
modo tempestivo
e indipendente dal
rischio totale
* Per una descrizione del danno d’organo obiettivo
vedere Pagina 28
Obiettivi per la pressione arteriosa:
< 140/90 mmHg in tutti i soggetti ad alto rischio
< 130/80 mmHg nelle pazienti affette da diabete
o da malattia renale cronica
Abbreviazioni: CVD: Cardiovascular disease – malattie cardiovascolari ; PAS – pressione arteriosa sistolica; PAD –
pressione arteriosa diastolica; P.A. – pressione arteriosa
Mancia G, De Backer G, Dominiczak A et al: 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The
task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the
European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105 – 1187.
1
Previsione del rischio totale di CVD letali in base alla tabella SCORE.
Il rischio cardiovascolare letale elevato è ≥ 5% nel corso di 10 anni o sarà 5% se proiettato all’età di 60 anni.
Questo corrisponde al rischio assoluto composito di eventi patologici coronarici pari al 20% che è stato usato
in passato.
2
Considerare le cause di ipertensione secondaria; se necessario inviare la paziente ad uno specialista.
ATTENZIONE: Le pazienti con valori pressori normali o normali elevati (130 – 139/85 – 89 mmHg) possono
essere eleggibili al trattamento anti-ipertensivo se hanno una storia di ictus, malattia coronarica o diabete.
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28
Che cosa è il danno subclinico dell’organo obiettivo?
LVH elettrocardiografica (Sokolow-Lyon > 38 mm;
Cornell > 2440 mm*ms) o LVH ecocardiografico
(LVMI M ≥125 g/m2, W ≥110 g/m2)
Ispessimento o presenza di placche nelle pareti della
carotide (IMT > 0,9 mm)
Velocità dell’onda di polso carotide-femorale >12 m/sec
Indice BP caviglia/braccio < 0,9
Lieve aumento dei valori di creatinina plasmatica:
U: 115 – 133 μmol/l (1,3 – 1,5 mg/dl);
D: 107 – 124 μmol/l (1,2 – 1,4 mg/dl)
Velocità di filtrazione glomerulare prevista bassa
(< 60 ml/min/1,73 m2) o clearance della creatinina
(< 60 ml/min)
Microalbuminuria 30 – 300 mg/24 ore o rapporto
albumina/creatinina: ≥ 22 (U); ≥ 31 (D) mg/g creatinina
Abbreviazioni: LVH: Left ventricular hypertrophy – ipertrofia ventricolare sinistra; LVMI: Left ventricular mass
index – indice della massa ventricolare sinistra; U: uomini; D: donne; IMT: Intima-media thickness – spessore
intima-media
Mancia G, De Backer G, Dominiczak A et al: 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension:
The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH)
and the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105–1187.
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