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BimestraledellaFederazione
ltalianaMedici MedicinaGenerale
BrunelloGorini- E-mail:[email protected]
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di Treviso- Segretario
Anno X - N'4 - Luglio/Settembre2001- Aut. Trib. TV n" 878 del 2915192
Direttoreresponsabile:
Dr. MicheleBucci - Redazione: M. Bucci - A. Colman- B. Gorini - G. Massani
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in abbonamentoDostaleart. 2 comma20lc L. 662196- Filiale di Treviso
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Aspettativedeipazienti
alla prima visita
in MedicinaGenerale
La verifica e revisione di qualità (VRQ) in Medicina Generale(MG) è un processodi attivitàpianificate basatosulla revisionedella praticaprofessionale;ha comeobiettivoil miglioramentocontinuo degli standarddell'assistenza
erogata.Il metodo dellaVRQ prevede,tra gli Indicatoridi Qualità,
anche il costante adeguamentodelle strutture e
delleprestazionisanitariealle esigenzespecifiche
del cittadino.La conoscenza
delleaspettativedegli
utenti di un servizio permettedi valutare i pisogni
ed il grado di informazione dei pazienti - utenti in
una fasepreliminare,conoscitiva,dellaverifica di
qualità, al fine diarmonizzareesigenzespecifiche,
necessitàdi informazione, qualità del servizio e
risorse di sponibili . La v alutazionedelle aspettative dei pazientrèdunqueparteintegrantee fondante, anchein prospettiva,di qualsiasiprocessodi
revisionedi qualitàe di definizionedi lineeguida.
I termini "patients'expectations"e "patients'
priorities" ricorrono infatti frequentementein recenti pubblicazioni aventi per oggetto tematiche
specifichedella M. G. e di altri settori e livelli
dell'assistenzasanitaria.(a pag. 2)
bibliografia disponibile su richiesta
Medicinadi FamiglÍa
e Tabagismo
Nei paesi industrializzatile morti annuali legateal
fumo sonoaumentateda 0,9 milioni nel 1965,a 1,3
milioni nel 1975,a 1,7 milioni nel 1985,a 2,I
milioni nel 1995per un totale di 21 milioni nella
decade1990-1999.
Il medicodi MedicinaGeneralevedeogni annonel
suoambulatorio,almenouna volta, circa i tre quarti
dei propri assistiti (e tale dato è maggiore per i
fumatori) e in cinque anni, ben ll90%.
Nella letteratura scientifica è stato ampiamente
dimostrato che il medico di Medicina Generale
rivesteun ruolo determinantenella prevenzionee
nellariduzionedell'abitudineal fumo di tabacco;si
stima,infatti, chesei medici di MedicinaGenerale
fornissero ai loro pazienti, in modo continuativo,
dei consigli per smetteredi fumare, almeno 10
milioni di fumatori potrebbero essere raggiunti
ogni annonel nostropaese.E stato,inoltre, dimostrato come ad un breve e genericoconsiglio di
smetteredi fumaredapartedelmedicodi Medicina
a
Generalepossaconseguireun tassodi cessazione
sei mesi di circa 112% oltre il tassonaturale di
(apag. l6)
cessazione.
bibliografia disponibile su richiesta
Statodi salutedi un gruppoparticolaredi anziane:
le suoredellaCasadi RiposoS. Giuseppedi Spinea
Da tempo compaiono in letteratura segnalazionisullo stato di salute delle suore, consideratecome una
categoria particolare all'interno della popolazione generalefemminile. Le suore rappresentanoun gruppo
omogeneoper caratteristiche
di stile di vita: ritmi di vita ed alimentazioneregolari,consumoalcolicolimitato
(a pag. 8)
a piccolequantità,non fumatricie nullipare.
bibliografiadisponibilesu richiesta
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ANNOX - N.4
Aspettativedeipazienti
alla prima visita
in MedicinaGenerale
La verifica e revisione di qualità ffRO in Medicina
Generale (MG) è un processodi attività pianificate
basato sulla revisione della pratica professionale;ha
comeobiettivoil miglioramentocontinuodeglistandard
Il metododellaVRQ prevede,
dell'assistenzaerogata.
tra gli Indicatori di Qualità, anche il costante
adeguamentodelle strutturee delle prestazionisanitarie alle esigenzespecifichedel cittadino.La conoscenzadelle aspettativedegli utenti di un serviziopermette
di valutare i bisogni ed il grado di informazione dei
pazienti - utenti in una fasepreliminare, conoscitiva,
della verifica di qualità, al fine di armonizzareesigenze specifiche, necessitàdi informazione, qualità del
servizio e risorse disponibili. La valutazionedelle
aspettativedei pazienti è dunque parte integrante e
fondante,ancheinprospettiva,di qualsiasiprocessodi
revisione di qualità e di definizione di linee guida.
I termini "patients'expectations"e "patients'priorities"
ricorrono infatti frequentementein recenti pubblicazioni aventi per oggettotematichespecifichedella M
G e di altri settori e livelli dell'assistenza sanitana.
Obiettivo di questo lavoro é conoscerele aspettative
dei pazienti in prima visita, in Medicina Generale,
quale atto preliminare e propedeuticodella verifica di
qualità.
La decisione di amrolare i soggetti alla prima visita
trova giustifrcazionenellasceltadi restringereil focus
dellaricercaall' approccioesplorativo,osservazionale,
propostoin statisticaogniqualvoltavi sia I'intento di
produrre conoscenzea livello di comunità.
Ambito della ricerca: Due studi medici di medicina
generaledei Distrettin. 2 (Arcella) e n. 3 (BassanelloGuizza)dell'USL n. 16 di Padova.
Materiali e metodi
Si tratta di uno studio originale, prospetticocondotto
dal 1 luglio al 1 dicembre2000,presso2 studimedici
di M G, somministrando178 questionarianonimi ad
altrettanti pazienti, di entrambi i sessi,recatisi per la
prima volta pressolo Studio del proprio medico per
una visita (metododel Pre-visitQuestionnaire).
RLJN-IN:primi 15 giorni.
Il questionario anonimo, strutturato é articolato in 6
sezioni, ciascuna rispondente a determinate finalità
informative, riguardanti dati generali (parte prima: 9
quesiti) e temi specifici (parte seconda:42 quesiti)
relativi a 5 differenti aree:
1. Aspetti medici e tecnici dell'assistenza,
2. Relazionemedico-paziente,
3. Informazioni e supporti,
4. Disponibilità ed accessibilità,
5. Organizzazionedel servizio.
Le domande sono chiuse, ovvero a scelta singola,
corrispondentead un giudizio compresotra "non importante"e'omoltoimportante";I' intervallocompreso
tra i due giudizi costituisceil differenziale semantico
utilízzato per 1'analisiquantitaliva, secondoil metodo
della Scaladi Likert a quattro punti.
Il questionario é nato in Olanda 5 anni fa, presso il
Centrodi Ricercaperla Qualitàdellecuredell'Università di Nijmegen e Maastricht,direffo dal Prof. Richard
Grol - docentedi GeneralPractice- nell'ambito di un
prograÍrma di sviluppo e validazionedi uno strumento
per la valutazione delle aspettativedei pazienti nei
confronti della Medicina Generalein Europa.
Messo a punto edutilizzato da Grol, Jung e Wensing,
("What makesa good generalpractitioner: do patients
and doctors have different views?" British Journal of
GeneralPractice,1997)é stato impiegatoda Wensing,
Grol, Mainz, Szecsenyi,et al. in uno studiomulticentrico
aventeper oggetto le aspettativedei pazienti rispetto
alla Medicina Generale,condotto simultaneamentein
Gran Bretagna,Norvegia, Svezia,Danimarca,Olanda,
Germania, Portogallo e Israele dalla European Task
Force on Patient Evaluations of General Practice
(EUROPEP- Biomed 2 Concerted Action) (Family
Practice 1999).
Criteri di inclusione:pazientidientrambii sessi.di età
maggioredi anni 16, in prima visita, owero:
1. Pazientinuovi iscritti.
2. Pazienti mai recatisi presso lo studio del proprio
Medico di Medicina Generale.
3. Pazienti già recatisi presso lo studio del proprio
Medico di Medicina Generaleper prescrizioni,
c ertifrc azioni, ri chi este.
4. P azientichesi trovavanoin studio,in attesadi prima
visita.
Modalità di individuazione e selezionedel campione
F[MMG
(non randomizzato):
I nominativi dei pazientiamrolati nella ricerca, e non
coinvolti direttamentepressogli studi, sono stati ricavati dai tabulati inviati dall'Azienda USL owero dai
dati registrati nei PersonalComputerdei singoli medici mediante specifiche applicazioni del software
Millennium @.
Modalità di somministrazionedei questionari:
l. Pazienti nuovi iscritti: questionario recapitato a
domicilio.
2. Pazienti mai recatisi presso lo studio del proprio
Medico di MedicinaGenerale:questionariorecapitato a domicilio.
3. Pazienti già recatisi presso 1o studio del proprio
Medico di Medicina Generaleper prescrizioni,
certifrcazioni,richieste:questionariorecapitatoa
domicilio.
4. Pazientr che si trovavano in studio, in attesa di
prima visita: questionarioconsegnatodirettamente.
I dati ricavati dalla lettura dei questionari sono stati
inseriti in un foglio di calcolo elettronico.La media
delle risposte è stata indicizzata:i valori così ottenuti
sono stati ordinati, sottopostiad analisi dellaYarianza
medianteT-test di Student-Neuman-Keuls(confronto
traAree), oppureconfrontati suddividendoil Campione in due Gruppi (I e II), in funzione del livello di
scolarità.
Risultati
Di 178questionarisomministrati103sonostatirestituiti
(responserate 57.8 %); 100 risultati correttamente
compilati e rispondenti ai criteri di inclusione
costituisconoil campionedella ricerca.
Studio di popolazione: caratteristichedemografiche
ed anagrafichedel campione(n: 100)
Sesso
Maschi
Femmine
Età
Media
Mediana
Min-max
Statocivile
38
62
35 anni
32 arcli'
16- 89 anni
43
Coniugato/a
Non coniugatola 54
Altro
3 (2 non risp.; 1 vedova)
Crttadinanza
Italiana
96
Altro Paesedi Unione Europea
I
Altro Non Unione Europea
3
Titolo di studio
Licenza elementare
5
Licenza media
10
Diploma superiore
65
Latrea
t7
Altro
J
Professione(n:100)
Impiegato/a
3I
Studente
22
Commerciante
9
Operaio/a
8
Libero professionista
8
Casalinga
6
Pensionato/a
6
Disoccupato/a
5
Ricercatore
2
Insegnante
1
Dirigente / Rappresentante
1
Lavoratore Autonomo
1
Agricoltore, Artigiano, Imprenditore
Dirigente / Funzionario, Militare
0
Aspetti ritenuti "molto importanti"" da oltre ll50%
del campione,in ordine decrescente:
1. Il mmg dovrebbeg arantirela massimaRISERVATEZZA sulle informazioni rizuardanti illla suo/a
(7s%)
paziente
partecipare
Il mmg dovrebbe
regolarmentea corsi
di AGGIORNAMENTO per apprenderegli svi(70%)
luppi recenti della medicina
a
J.
Il mmg dovrebbeoperarein accordocon le più
RECENTI E COMPROVATE CONOSCENZE
riguardantiunabuonapraticamedicagenerale
(58%)
4. Il mmgdovrebbeesserein gradodi INTERVENIRE RAPIDAMENTEIN CASODI URGENZA
(s7%)
5 . Il mmg dovrebbeutllizzare TERMINI SEMPLICI
E CHIARI per aiutarmi a comprenderele informa(s6%)
zioni riguardanti la mia salute
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ANNOX - N.4
6. Il mmg dovrebbeINVIARMI DA UNO SPECIALISTA quandovi sianoragioniper farlo (55%)
7. Il mmgdovrebbeVALUTARE IN MODOCRITICOL'UTILITADEGLI ESAMIcliniciestrumentali
(s3%)
Aspetti ritenuti "importantioo da oltre il 50 % del
campione,in ordine decrescente:
l. Il mmg dovrebbeessereconsapevolecheè sempre
necessarioil CONSENSO del paziente riguardo
(66%)
l'esecuzionedi esamie terapie
2. Dovrebbe esserepossibileprendereun APPUNTAMENTO con il mmg nel giro di poco tempo
(64%)
3. Il mmg dovrebbe fornire informazioni scritte in
merito ad ORARI E RECAPITI TELEFONICI
(63%)
dello Studio
4. DovrebbeesserefacilePARLARE PERTELEFO(62%)
NO con il proprio mmg
5. Il mmg dovrebbeesserein grado di ALLEVIARE
RAPIDAMENTE I SINTOMI leeati alle comuni
malattie
(6r%)
6. Il mmg dovrebbeguidarmi nellarclazione con lo
(6r%)
Specialistao 1'ospedale
7. Durante la visita il mmg dovrebbeavereabbastanza TEMPO PER ASCOLTARMI. PARLARE E
FORNIRESPIEGAZIONI
(60%)
8. Il mmg dovrebbeeseguirenel proprio studio medico interventi di CHIRURGIA AMBULATORIA-
LE
(se%)
9. Il mmg dovrebbeCOORDINARE I VARI TIPI DI
CURE cui vengosottoposto
(s8%)
10. Il mmg dovrebbeacconsentireadun altro parereda
parte di un altro medico
(s7%)
I 1. Il mmg dovrebbe esserepronto a discuteregli
accertamentied i trattamenti che desidero
(ss%)
12.Il mmg dovrebbeesseredisponibilea controllare
(55%)
regolarmenteil mio stato di salute
13. Il mmg dovrebbeGUIDARMI NELL'ASSUMERE CORRETTAMENTE LE MEDICINE
(s4%)
14. Il mmg dovrebbepoterincaricaresemprelo stesso
(s4%)
medicosostituto,sepossibile
15.Il mmg dovrebbeessere
disponibileafarc ATTIV A R E P R O GR A MMI D I A S S IS T ENZA
DOMICILIARE medica e/o infermieristicae/o
(53%)
socialeallorchéslanecessano
16.Il mmgdovrebbenutrireun realeinteresse
versoil
pazientecomepersonainseritain un determinato
contesto
(s3%)
17.Il mmg dowebbe scrivereun promemoriaper
l'assunzione
correttadellemedicine(51%)
Aspetti ritenuti "poco importanti" dalla maggioÍanza del campione:
1. Il mmg dovrebbe rispettare la decisione del paziente di rivolgersi alle "cure alternative" (38%)
Aspetti ritenuti "non importanti" dallamaggioranza del campione:
1. A tal fine (aiutarmi a comprenderele informazioni
riguardanti la mia salute) il mmg dovrebbeeventual(36%)
mente utllizzare termini dial ettali
Analisi dei dati
Aspetti ritenuti "i più importanti", in ordinedecrescente.
Partendodalla Scaladi Likert a quattropunti, il valore
medio delle risposte è stato indicizzato, ottenendola
seguentegladuatoria assoluta.
QuesitoI
1.Il mmg dovrebbegarantirela massimarisewatezza
sulle informazioni...
0.932
2.Il mmg dovrebbepartecipareregolarmentea corsi di
agglornamento...
0922
3.Il mmg dovrebbevalutarein modo critico I'utilità di
esamiclinici e strumentali
0.868
4.Il mmg dovrebbeoperarein accordocon le piu
recentie comprovateconoscenze
0.868
5.Il mmg dovrebbeinviarmi dauno specialistaquando
vi sianoragioni per farlo
0.864
6.Il mmg dovrebbe awisarmi dei possibili effetti
collateralidelle medicine
0.864
7.I1mmg dovrebbeutilizzaretermini semplici e chiari
0.861
8.Il mmg dovrebbe dirmi tutto ciò che voglio sapere
circala mia salute
0.851
grado
9.Il mmg dovrebbe essere in
di intervenire
rapidamentein casodi urgenza
0.851
l0.Il mmg dovrebbe esseredisponibile ad effettuare
visite a domicilio
0.838
1LII mmgdovrebbeguidarminell'assumere
corretta-
F[MMG
mentele medicine
0.831
12.11mmg dovrebbevisitarmi spessose sono seriamenteammalato
0.831
13.11mmgdovrebbefarmi sentirelibero di parlargli
dei miei problemi
0.824
l4.Dowebbe esserepossibileprendereun appuntamento ... in poco tempo
0.818
15.I1mmgdovrebbespiegarmiin dettagliolo scopo
di esamie terapie
0.811
l6.Quando ho un appuntamento,non dovrei aspettare troppo in salad'attesa
0.811
17.11mmgdovrebbesaperecosa,un altro mmg (es.
il sostituto)ha fatto ...
0 .8 07
l8.Il mmg dovrebbeesserepronto a discuteregli accertamentie i trattamenti...
0.797
19.11mmg non dovrebbesolo curarema anchepromuovere... la prevenzione
0.790
20.11mmgdovrebbeesserein gradodi risolvererapidamentei sintomi ...
0.783
2I.Durante la visita il mmg ... abbastanza
tempo per
ascoltarmi...
0.783
22.llmmgdovrebbe coordinarele varie cure cui vengo
sottoposto
0 .7 80
23.Dovrebbe
essere
facileparlarepertelefonoconil
mmg
0.771
24.11mmg dovrebbe... far attivare... assistenza
domiciliare... se necessario
0.773
25.11mmged altri curantinon dovrebbero... informazioni contraddittorie
0.773
26.llmmg dovrebbefornire recapiti telefonici e orari
di ambulatorio scritti
0.766
27.Ilmmg dovrebbenutrire un reale interesseverso il
pazientecomepersona...
0.763
28.I1mmgdovrebbeconoscerei costidelleterapieche
prescnve
0.760
29.IImmg dovrebbe darmi informazioni sui sewizi,
organizzazionio gruppi ...
0 .7 5 3
30.I1 mmg dovrebbeutilizzare tecnologia informatica
- telematica...
0 .7 5
31.I1mmg
dovrebbe
essere
consapevole
cheènecessario il consenso
.. .
0.746
32. ... stessommgpertuttala famiglia
0.739
33.11
mmg dovrebbeguidarmi... conlo Specialista
o
I'ospedale
0.733
parte di altro medico
0.126
36.11mmg dovrebbe ... controllareregolarmenteil
mio stato di salute
0.723
37.Il mmg dowebbe aiutarmi a fronteggiarei problemi emotivi correlati ...
0.712
38.Ilmmgdovrebbe
scrivere
perl'asunpromemoria
sunzione... dellemedicine
0.699
39.I1mmgdovrebberispettarela decisionedel paz.di
rivolgersi a "cure alternative"
0.684
40.11mmgdovrebbeeseguirenel proprio studiointerventi di chirurgia ambulatoriale
0.641
41.L'assistenzada parte del mmg dovrebbeaiutarmi
a svolgerele attività quotidiane
0.594
42.11mmg dovrebbe u tilizzare anchetermini dialettali
0.520
Aree ritenute "più importanti", in ordine decrescente.
Partendodalla Scaladi Likert a quattropunti, il valore
medio delle risposte è stato indicizzato.
Area informativa (n. sul questionario)I
l.Disponibilitàed accessibilità(4")
0.803
2.Aspettimedici e tecnici dell'assistenza(1") 0.199
3.Larelazionemedico -paziente (2")
0.784
4.Informazionie supporti(3')
0.768
(5')
5.Organizzazione
del servizio
0.765
Un'Analisi della Varianzacondottacon il Test T di
Student-Neuman-Keusl (Test SNK) non ha
evidenziatoalcunasignificatività statisticanelle diffeîeîze tra gli Indici relativi ai 5 gruppi di quesiti
specifici(Aree):(a p > 0.05).
Il Campioneè statoquindi suddivisoin due gruppi, in
funzionedel titolo di studioconseguito:laLatreaelo
il Diploma di scuola media superiore (Gruppo I);
oppurelaLicenza elementareelo Licenzamedia inferiore (Gruppo II).
GruppoI: Aspetti ritenuti più importanti (primi 10
quesiti), in ordine decrescente.
Partendodalla Scaladi Likert a quattropunti, il valore
medio delle risposte è stato indicizzato:
34.11mmgdovrebbeincaricaresemprelo stessome-
dico Sostituto,sepossibile
0.729
35.11mmg dovrebbeacconsentiread altro parereda
Quesito Gruppo I.
l.Il mmg dovrebbegarantirela massimarisewatezza
F[M[WG
sulle informazionr
0.929
2.Il mmg dovrebbepartecipareregolarmentea corsidi
agglornamento
...
0.920
3.Il mms dovrebbevalutarein modo critico I'utilità di
esamiclinici e strumentali
0.871
4.Il mmg dovrebbe operare in accordo con le più
recentle comprovateconoscenze
0.871
5.Il mmg dovrebbeesserein grado di intervenirerapidamentein casodi urgenza
0.871
6.Il mmg dovrebbe sempre awisarmi dei possibili
effetti collateralidelle medicine
0.859
7.Il mmg dovrebbeinviarmi dauno specialistaquando
vi siano ragioni per farlo
0 .8 5 3
8.Il mmg dovrebbedirmi tutto ciò che voglio sapere
circa la mia salute
0 .8 5 0
9.Il mmg dovrebbeutllizzare termini semplici e chiari
0.847
10.11mmg dovrebbeesseredisponibilead effettuare
visite a domicilio
0 .8 4 1
GruppoII: Aspettiritenuti più importanti (primi 10
quesiti),in ordinedecrescente.
PartendodallaScaladi Likert a quattropunti,il valore
mediodellerisposteè statoindicizzato:
- GruppoII.
Quesito(n. sul questionario)
quando
I .Il mmgdovrebbeinviarmidaunospecialista
vi sianoragioni per farlo
0 .9 5 8
2.Il mmg dovrebbepartecipareregolarmentea corsidi
agglornamento ...
0.930
3.Il mmg dovrebbegarantirela massimanservatezza
sulle informazioni
0 .9 3 0
4.(*)Il mmgdovrebbe
farmisentireliberodi parlargli
deimieiproblemi
0.910
5.I1mmg dovrebbeoperarein accordocon le più
recentie comprovate
conoscenze
0.902
6.Il mmg dovrebbeesseredisponibilead effettuare
visite a domicilio
0902
7.Il mmg dovrebbevalutarein modo critico l'utilità di
esamiclinici e strumentali
0 .8 7 5
8.Il mmg dovrebbe sempre awisarmi dei possibili
effetti collateralidelle medicine
0.861
9.Il mmg dovrebbeutllizzare termini semplici e chiari
0.861
10.(x)Il mmg dovrebbesaperecosa,un altro mmg (es.
il sostituto)ha fatto ...
0 .8 6 1
*(questi quesiti non sono presenti nei primi l0 quesiti presenti
nelle precedenti tabelle, relative al Campione generale ed al
GruppoI).
La DIFFERENZA NELL'IMPORTANZA ATTRIBUITA AI DIVERSIASPETTIDAI DUE GRUPPIé
statacalcolatamisurandola diffeîenza(D I) tra gli
perciascungruppo:
indiciricavatiperciascunquesito,
Perchéritenutipiù importantiper il GruppoI: D I
1.Il mmg dovrebbeacconsentiread altro parereda
parte di altro medico
0.07
2.Il mmg dovrebberispettarela decisionedel paz. di
rivolgersi a "cure alternative""
0.06
3.Il mmg dovrebbe sempre awisarmi dei possibili
0.05
effetti collateralidelle medicine
4.Il mmg dovrebbeutihzzarc tecnologiainformatica0.05
telematica...
5.Il mmg dovrebbedirmi tutto cio che voglio sapere
0.03
circa la mia salute
6.Il mmg dovrebbe ... far attivare ... assistenza
domiciliare... se necessano
0.01
Perchéritenuti piu importanti per il Gruppo II: D I
l.Il mmg dovrebbeutllizzare anchetermini dialettali
0.18
2.Il mmg dovrebbefarmi sentirelibero di parlargli dei
mieiproblemi
0 . ll
3.Il mmg dovrebbeeseguirenel proprio studio interventi di chirurgiaambulatoriale
0.11
4.Il mmg dovrebbeinviarmi da uno specialistaquan0.10
do vi siano ragioni per farlo
5.Il mmg dovrebbeincaricaresemprelo stessomedico
sostituto,sepossibile
0.09
6.Il mmg dovrebbescrivereun promemoriaper I'assunzione... dellemedicine
0 .08
mmg
dovrebbe
coordinare
le
varie
cure
cui vengo
7.Il
0.07
sottoposto
8.Il mmg dovrebbeesseredisponibile ad effettuare
visite a domicilio
0.06
9.Il mmg ed altri curanti non dovrebberodarmi ...
informazioni contraddittorie
0.0s
10.I1mmgdovrebbe. . . controllareregolarmenteil mio
0.0s
stato di salute
Grol e Wensing(1997): aspettirisultati "molto" o "i
più" importanti per rpazienti olandesi:
FOMMG
1. La possibilità, da parte del GeneralPractitioner
(GP), di intervenirerapidamentein casodi urgenza.
2. La disponibilità di tempo, durantela visita, per
parlare con il paziente,ascoltarlo,fornire spiegazioni.
3. La garanziadella risewatezzadelle informazioni
riguardanti llpaziente, da parte del medico.
4. La possibilitàdi prenotareuna visita nell'arco di
poco tempo.
5. La completezzadelleinformazioni fornite dal GP
al paziente,in merito al suo stato di salute.
6. La non contraddittorietàtra le informazioni fornite
dal GP e quelle fornite da altri medici (ad esempio,
gli Specialisti).
7. L'aggiornamentocontinuodel GP.
8. La capacitàdel GP di valutare in modo critico
l'utilità di terapieed esamiclinici e strumentali.
9. La capacitàdel GP di far sentire llpaziente libero
di parlargli dei propri problemi.
Gli aspetti ritenuti "poco" o "per nulla" importanti
riguardavanoviceversa:
l. Prevedereinformazioni scritte ih merito ad orari e
recapititelefonici dello Studio.
2. Un attesanon troppolungain salad'aspettoper le
visite su appuntamento.
3. La conoscenza,da parte del GP, dei costi delle
terapieprescritte.
4. La capacità del GP di fornire informazioni sui
servizi, organizzazionio gruppi in gradodi fornire
un supporto alpaziente o ai sui parenti.
5. La possibilità di avere lo stessoGP per tutta la
famiglia.
6. La disponibilità,dapartedel GP, ad accettareche
il pazientesi rivolga a "cure alternative".
7. L'attività di coordinamento,da parte del GP, dei
vari tipi di accertamentie curecui viene sottoposto
il paziente.
8. Cheil GP nutraunrealeinteresseversollpaztente
come personainseritain un determinatocontesto.
Ricercamulticentrica.condottadaGrol e I 'EUROPEP
in GranBretagna,Norvegia,Svezia,Danimarca,Olanda, Germania, Portogallo e Israele (1999): aspetti
risultati "più importanti", in ordine decrescente:
1. Disponibilità di tempo durantela visita.
2. Servizi rapidi in caso diwgenza.
3. Confidenzialità in merito alle informazioni riguardanti il paziente(privacy).
4. Dire al pazientetutto quello che desiderasapere
riguardo alla sua salute.
5. Far sentire ilpaziente libero di parlare dei propri
problemi.
6. Formazionecontinuadel medico.
7. Offerta di servizi di prevenzione.
Conclusioni
Tutti gli aspetti indicati nel {uestionario sono stati
giudicati "importanti" o "molto importanti", eccetto
due (riguardanti peraltro aspetti marginali), a riprova
delle elevate aspettativedei pazienti del Campione
datonei confrontidellaMedicinaGenerale,in sintonia
con quantogià emersonel 1997e nel 1999da ricerche
condotte in Olanda ed in altri Paesi Europei ed
Extraeuropei.Un'analisi dei dati ha permessodi attribuire un effettivo punteggio a ciascun quesito: la
graduatoriacosì ottenuta,ordinata per Indice I (compresotra 0 e I ), restituisceI'elencodegli aspettiritenuti
"più import ant7",owero : Riservatezza(privacy), Formazionecontinua,Capacitàdi valutarein modo critico
l'utilità di esami clinici e strumentali,Capacità di
esercitarein accordo con le piu recenti e comprovate
prove di efficacia.
Nigel Mathers, direttore della School of Health and
Related Research,Institute of General Practice and
Primary Care,Università di Sheffield (UK), ha recentemente affermato che nei prossimi anni il miglioramentodella qualità di vita daràorigine adunacrescente
attesadi salute.La medicinasaràvittima del suostesso
successo
e la crescitadelleaspettativelasciaprevedere
che il controllo della domandadiventeràuna componente rilevante per la Medicina Generale.Scriveva
Ivan Illic che "l'offerta di qualsiasiservizio sanitario
ne creail bisogno"(Nemesi,1915).Noi riteniamoche
la conoscenza delleaspettativedei pazienti- utenti nei
confronti della Medicina Generalecondurràalla definizione di Indicatori oggettivi, accuratie validi, al fine
di erogareprestazioni sempre piu in sintonia con la
promozione della qualità, per poter offrire non un
"qualsiasiservizio",ma un serviziosemprepiù orientato versole reali esisenzedei cittadini.
Tommaso
deFrancesco
8
FIMMG TV
ANNOX - N.4
Statodi salutedi un gruppoparticolaredi anziane:
le suoredellaCasadi RiposoS. Giuseppedi Spinea
Da tempo compaiono in letteraturasegnalazionisullo
statodi salutedelle suore,consideratecomeuna categoriaparticolareall'intemo dellapopolazionegenerale femminile.
Le suorerappresentano
ungruppoomogeneopercaratteristichedi stile di vita: ritmi di vita ed alimentazione
regolari,consumoalcolicolimitato a piccolequantità,
non fumatrici e nullipare
Considerandochetali peculiaritàsonorimastecostanti
nel tempo,Butler e Snowdonnel 1996hannostudiato
I' andamentodellamortalità di un gruppodi2573 suore
statunitensi confrontandola con quella della popolazione generalefemminile nel periodo di tempo compreso tra 111965 ed il 1989. Nel loro studio hanno
dimostrato come la speranzadi vita aumentassein
modo molto piu significativo nella popolazione di
suore, soprattuttoper le coorti di nascitapiù recenti,
rispettoallapopolazionegeneralefemminile.Gli autori hanno attribuito questo dato al fatto che, se da una
parte la mortalità è diminuita graziealle migliori condizioni di vitaedalprogressoincampomedico,dall'altra l'acquisizionedi nuoveabitudini,comead esempio
il fumo di tabacco,hanno inciso negativamentesulla
soprawive nza dellapopolazionegeneralefemminile.
Le suore, in quanto popolazione di interesse
epidemiologico,eranogià stateconsideratein precedentistudi. Nel 1959Taylor,Carrollandlloyd hanno
descrittola mortalitàawenuta tra il 1900ed il 1954in
una popolazione di 2637 suore cattoliche statunitensi
natetra il 1850ed il 1909. Fraumeniet al. nel 1969
hanno consideratola mortalità awenuta nello stesso
periodo in una popolazionedi 7308 suorenate tra il
1850ed il 1889. Entrambiquestistudi dimostrarono
come il tassodi mortalità per tumore della mammella
erarelativamentealto nelle suore,soprattuttodopo i 60
anni di età, mentre il tasso di mortalità per tumore
dell'apparato riproduttivo era inferiore nelle suore
rispetto alla popolazione generale,aumentandoperò
nelleclassidi etàsoprai 70 anni.Questirisultatifurono
messiin relazioneallo statodi nulliparità delle suore
intesaqualefattoredi rischio per I'insorgenzadi tumori
(ad es. il carcinomadella mammella e dell' ovaio)
conelabili con la storiaormonaledelle pazienti.
D'altro canto,la scarsaincidenzadel carcinomadella
cervice uterina all' interno della popolazionedi suore,
è citata come esempio relativo alla eziologia virale
nella carcinogenesi,anche se questo dato è ritenuto
sottostimatoda alcuni autori.
Ci è parsopertantointeressantJ unulirrureungruppodi
91 suore già residenti presso la casa di riposo S.
Giuseppedi Spineadecedutetra il 1983ed il novembre
2000. Ne abbiamopresoin esamelo statodi salutee le
causedi morteconfrontandolecon quelledellapopolazione generalefemminile.
Materiali e metodi
Esistea Spinea(VE), via Roma I94,IaCasa di Riposo
S. Giuseppe,ospitantereligioseappartenentiall'Ordine"Figlie di S.Giuseppe".Attualmentevi risiedono58
suore,di cui 36 in residenzaprotetta.
Abbiamo studiato91 cartellecliniche. che ormai fanno
parte dell' archivio della Casa di Riposo. Queste
cartellesonostatecompilatedal 1983aI2000 e risentono, quindi, dei cambiamentiawenuti nella pratica e
nelladiagnosticamedicacosìcomenellaorganizzazione della assistenza
sanitaria.Si è passatiinfatti da una
assistenzamedica di tipo volontaristicoo privato su
richiesta, ad una vera e propria assistenzastrutturata
chedal 1990prevedelapresenzadi duemedici di M. G.
con I'obbligo di un accessoquotidiano.
Si è mantenuta invece costante la presenza di una
infermiera e di altre figure assistenziali.
Le 91 cartelleraccoltein 5 faldoni e conservatenell'archivio della Casa S. Giuseppe raccolgononel loro
interno notizie anamnesticheed esami obiettivi, un
diario clinico e la documentazione di indagini
laboratoristichee strumentali effettuate sia durante il
soggiornoin istituto, sia in precedenza.La compilazione di suddettecartellepresentadelle incompletezze
per quel che riguarda la raccolta dei dati clinico
anamnestici, fatto in parte imputabile all'ingresso
nella casadi riposo dipazienti in condizioni fisiche e
F[MMG
ANNO X - N.4
psichiche compromessetali da non consentireuna
adeguataraccoltadi dati.
Per la raccolta dei dati anagrafici ci siamo awalsi
anchedei dati riportati nel libro "Ricordo delle Suore
Figlie di S. Giuseppe",pubblicatodalla CasaMadre,
che contiene le note biografiche delle suore della
interadecedutetra il 1861ed il 1993.
congregazione
Delle 91 suore facenti parte della Casa di Riposo
abbiamoconsiderato:l'anno di nascita,I'anno di morte, la causadi morte,un discretonumerodi dati clinici,
nonché I'età di voto e l'età di ingressoin Casa di
Riposo. Per quantoriguardale causedi decessoesse
sono stateconsideratecome I'evento che. attraverso
eventualicomplicanze,ha determinatoil decesso.
Abbiamo rilevato talvolta diffi coltànosografichetrattandosi spesso di pazrenti anziane affette da
pluripatologiecronicheed invalidanti e mancandoil
riscontro autoptico.Abbiamo voluto indagarela presenzaall'internodellanostrapopolazione
di patologie
quelle
quali
cardiovascolari,metaboliche,neurologiche e tumorali con particolareattenzioneper il tumore
della mammellae degli organi di riproduzione.
istologicaera presentesolo in 6 casi su 10.
10) Tumore dell'ovaio e annessiectomie.
11) Fibromatosidell'utero comprendendole pazienti
sottopostead isterectomia.
12)Artrosi sullabasedi radiogrammiin cui i processi
degenerativivenivano descritti come "importanti" o "notevoli", nonchè sull'obiettività descrivente deformazioni artrosiche.
13)Fratture,esclusequelledaincidente,quale indicatore di osteoporosie di altri fattori di rischio quali
l'età anziana,l'uso di farmaci, la presenzadi
deficit sensorialie cognitivi.
14) Morbo di Parkinsonsulla_base
della documentazione e della terapia con Levo-dopa eccetto I
casonon seguitoda terapia.
15) Patologiavascolarecerebralecome desuntodai
dati clinici riportati in cartella.Sonostati considerati eventi acuti come ictus e TIA ed eventi
progressivicomela demenzasenile,
intesacome
demenzadi tipo vascolaremultinfartuale.
l6) Disturbi psichiatrici sulla basedella documentazione relativa.
I dati clinici da noi indagatisonostati i seguenti:
1) Pregressocontattocon il bacillo di Koch secondo
criteri radiograficie anamnestici.
2) Ipertensionearteriosastabilitasecondoi criteri del
JNC VI, nonchésu dati anamnesticie terapeutici.
3) Cardiopatiaischemicastabilitasecondocriteri clinici ed elettrocardiografici.
4) Insufficienzacardiaca
rilevatain baseai dati clinici
in nostro possesso,comprensivadelle 4 classi
NYHA.
's'écondo
5) Patologiavalvolare
criteri ecograficieccetto un casoin cui si è ritenutavalida la descrizioneall' esameobiettivodi insufficienzamitralica
lmportante.
6) Impianto di pacemaker sulla basedella documentazionerelativa
7) Diabetemellito stabilitoin basea referti laboratoristici di glicemia superiorea l4}mglml in due o
più riscontri.
8) Colesterolemiatotale,desuntadai dati di laboratorio presentiin ogni cartella,di cui è statocalcolato
il valore medio per ogni paziente ed il valore
medio dell'intero gruppo.
9) Tumore della mammella comprendendopazienti
sottopostea mastectomia,anchese la conferma
Di questogruppodi 91 suoredecedutetra il 1983ed il
novembre 2000, abbiamo calcolato I'età media di
morte suddivisaper quinquennioe le causedi morte.
Le cause di morte sono state poi raggruppateper
grandigruppidi causeseguendola stessasuddivisione
utllizzatadall'ISTAT negli annuari"Causedi Morte"
e confrontatecon quelle della popolazionegenerale
per il periodo 1984 - 1996. Essendola nostra una
popolazione di anziane,abbiamosceltocomefasciadi
etàconfrontabiledellapopolazionegeneralequelladi
75 awi ed oltre.
Abbiamo voluto inoltre descrivereI'andamentodella
mortalità dell'intera congregazionecalcolandol'età
media di decessosuddivisaper quinquennioper il
periododi tempodal 1900al1993.
Risultati
I risultati dell'analisidelle cartellecliniche sonostati
raccolti in tabelle e grafici che vengonoqui di seguito
presentati.
Abbiamo dapprimacalcolatol'età media di decesso
per periodo di decessocome espostoin Tab. 1.
L'età mediadi decesso
nel periodo1983-2000è stata
di 86.2 anni; negli anni 1995-2000ha raggiunto 88
anni.
10
FIMMG TV
ANNOX - N.4
Nella seguenteTab. 2 abbiamo
riportatol'etàmediadi decessodi
tutte le suoredella congregazione, compresequindi quelledeceduteal di fuori dellaCasaS. Giuseppe. I dati anagrafici, in possessodella Congregazione"Figlie di S. Giuseppe",comprendono quinquennioper quinquennio
il periodo 1900-1993.Su un numero totale di 475 decessi,comprensivo anche di quella parte di
suoredella casadi riposodecedute tra il 1983 ed il 1993, l'età
mediadi morterisultaessere69.3
anni,(range19-99)edunamediana di 74,5 notevolmenteinferiore
quindi a quella delle suoredecedute in Casadi Riposo. Risulta
evidente tuttavia un progressivo
aumentodell'etàmediacheriflette gli analoghiaumentinella spettanza di vita awenuti nella popolazione generalein Italia.
Abbiamo successivamente
esaminato le cause di morte delle 91
suoredecedutepressola CasaS.
Giuseppedi Spineanel periodo
1983-2000,raccogliendolesotto
sei grandi gruppi: causecardiache
(53%), cause cerebrovascolari
(15.4),tumori (24.2%)e (6.6%)
per altre causecompresi i traumi
cranici (Tab. 3).
Periodo
1983-1984
1985.1
989
1990-1994
1995-2000
Totaleperiodo
Etàmediana
1900-1904
1905-1909
1910-1914
1915-1919
1920-1924
1925-1929
1930-1934
1935-1939
1940-1944
1945-1949
I 950-1954
'1955-1959
1960-1964
1965-1969
1970-1974
1975-1979
1980-1984
1985-1989
1990-1993
Emergela nettaprevalenzadelle causecardiovascolari
che, assiemealle cerebrovascolari,assorbecirca tre
quarti dei casi. Una percentuale significativa nelle
causedi morte è datadai tumori che spieganoalf incirca il restante25o/odei decessi.Nel 16.5%dei decessi
cardiaci, ben 15 casi, è dovuto a morte improwisa
intesa come morte inaspettata, priva di sintomi
prodromici o con una sintomatologiadella duratainferiore ad un'ora, da ricondursi a probabile fibrillazione
ventricolare.
D ei 22 tumori chehannodeterminatoaltrettantidecessi, circa la metà hannoriguardatoI'apparatodigerente
(di questi 5 erano apartenzadal colon-retto). Quattro
Etàmedia
82,4
83,5
87,8
88,0
86,2
88
52,0
46,0
53,6
61,6
66,7
45,2
58,1
56,3
55,1
58,3
67,5
70,4
73,8
72,6
79,6
79,8
78,7
79,9
78,7
N"casi
I
24
23
35
91
Etàmin
Etàmax
63
62
76
68
62
97
99
95
104
104
Tab.I
12
12
20
25
13
6
21
15
14
18
20
19
31
"
22
19
22
24
24
38
51
43
34
60
42
47
48
50
81
86
88
88
92
91
94
99
97
99
95
sono stati i tumori ovarici, numero discretoserapportato alle piccole dimensioni della popolazioneirr studio e sesi consideranoaltri duecasidi cistomasieroso
e due annessictomieper probabile patologia tumorale
che, pur non determinandola morte,hannoinciso sulla
popolazionein esame.
I tumori mammari causadi decessosonostati tre, due
un
i vescicali. Si è osservatoancheun osteosarcoma,
glioblastoma ed un decesso dovuto a diffusione
metastaticadi una neoplasiaindeterminata.
Nella ftg. 4 abbiamo esposto le cause di morte,
suddiviseper grandi gruppi di cause,delle suoredi età
di 75 e oltre awenute nel periodo 1984-1996,il cui
F[MM(
Count of Cause di decesso
Cause di decesso
Altre cause
Cause cardiache
Tab.3
cM1
Total
arresto cardiaco
c.bp.in c.
cause cardiache
edema polmonare
embolia polm
ac.
tma
rottura A.A.A.
rottura protesi valvolare
vasculopatia
Cause
cardiache
Total
Cause cerebrali
Trauma cranico
Tumori
3
15
I
7
10
1
1
1
1
5
49
3
3.3
16,5
4,8
7,7
11,O
1,1
1,1
1,1
1,1
5.5
53. A
15.4
3,3
1
1
1
1
2
3
1
4
2
1
5
1,1
1,1
1,1
1,1
2,2
3,3
1,1
4,4
2,2
1,1
5.5
14
k app. Diger.
k cavo orale
k cerebrale
k coledoco
k esofago
k mamm
k non determinato
k ovarico
k vescica
osteosarcoma
k retto-colon
Yalue
Tumori Total
22
24.2
Grand
91
100.o
Total
numeroè statodi 55. Abbiamoriscontratouna sostanziale sovrapponibilitàcon i dati della Tab. 3. L'operazione ci ha permessotuttavia un confronto con i dati
ISTAT relativi ai decessiper grandi gruppi di cause,
riguardanti le femmine di età 75 e oltre, di tutto il
territorionazionalenello stessoarcodi tempo(Fig. 5)
(Tab.5).
Malattiesistemacircolatorio
Tumori
Traumatismi
Malattie apparatorespiratorio
Malattie apparatodigerente
69,10
23,60À
3,60^
I,goh
I,8o
o/o
30 6
16,3
14,3
20,4
2.O
2,O
2,O
2.O
10.2
100,o
4,5
4,5
4,5
4,5
9,1
13,6
4,5
14,2
9,1
4,5
22.7
100.o
Dal confronto, pur con tutti i limiti determinati dalla
esiguitàdel campioneche questaoperazionecomporta, emerge una maggiore incidenza delle cause
Sistemacircolatorio
58,00
Tumori
ls,lyo
Apparato respiratorio
5,9o/o
Apparato digerente
4,0o
Causeesterne,traumatismi, awelena menti 3,5Yo
Disturbi psichici e sistemanervoso
2,8o
Infettive e parassitarie
0,3o/o
Sintomi mal definiti
3.6%
Altri stati morbosi
6.8%
F[MMG
Tab. 5
circolatorie e dei tumori nel
gruppo di suore rispetto al
Totale
Yalo/o
Causadi decesso
dato nazionale: rispettiva156.614
Altristatimorbosi
6,8
mente 69.I% contro 58o/oe
91.636
4,0
Apparatodigerente
23.6%contro15.l%.
1 3 55 0 2
respiratorio
5,9
La minor incidenza della Apparato
81.290
e avvelenamenti
3,5
m o r t a l i t à p e r p a t o l o g i e Causeesternetraumatismi
psichicie sistemanervoso
63 683
2,9
circolatorie e tumorali nella Disturbi
6.567
e parassitarie
0,3
popolazione generalefem- Infettive
minile di età 75 anri e oltre Sintomi
maldefiniti
82.489
3,6
viene compensatada un au- Sistemacircolatorio
1.336.451
58,0
mentodell'incidenzadi morti Tumori
348.371
15,1
per patologie dell'apparato Totale
2 302.603
100,0
comolessivo
respiratorio e da altri stati
ticolarmenteelevatorisultandodi 218 con una Deviamorbosi non meglio definiti.
zione Standarddi 45 ed un range compresotra 322118mg/dl.
Nella Tab.6 compaionoi valori assolutidelleprincipali patologieriscontratedall'analisidelle cartellecliniAltre causedi morbosità da consideraresono statela
che delle 91 suoredecedutenegli anni 1983-2000.il
patologia tumorale della mammella e dell' apparato
campioneè stato suddivisoin baseagli anni di nascita
riproduttivo. Le suoresottopostea mastectomiasono
per intervalli di cinque in cinque anni.
statein numerodi 10,per 6 di questicasierariferita I'
istologia
di carcinomamammario che ha determinato
patologie
Nella Tab.7 le stesse
sonoespresse
in valori
il decessoin 3 casi. Per quantoriguardala patologia
percentuali.In conformità al modello epidemiologico
ovarica abbiamo riscontrato 4 casi di tumori maligni
noto dell'andamentodellamalattiatubercolare,si può
determinantiil decessoe altn4 casidi annessiectomie
notareuna discretaprevalenzadi questamalattia nelle
di cui due per cistoma sieroso.Su un totale di l0
nate all'inizio del secolo, fino a scomparire,nella
isterectomie una era stata dovuta a carcinoma
nostracasistica,nelle classinate dopo iI 1925.L'alta
dell'endometrio, i rimanenti 9 casi sonostati determipercentualedi TBC nellesuoreè già statariscontratada
nati dalla presenzadi fibromatosi uterina.
altri autori e probabilmenteè spiegabiledalla facilitazione alla diffusione della malattia all'interno della
Anche questidati concordanocon quantogià osservacomunità.
to dagli autori citati precedentementeche suggeriscoMolto alte le percentualidi prevalenzadell'ipertensiono come nelle nullipare il rischio di insorgenzadi
ne arteriosa,che non figura nella classepiù giovane
tumori dell'apparato riproduttivo aumenti con I'età.
perchéil numerodi soggettidi questaclasseè esiguo.
Un'altra causadi morbositàrilevata e, a nostro avviso
significativa, è la fratturaossearilevatasiin un numero
Analisi di dati anagrafici, causedi morte e morbosità
di 20 casi,di cui 12al femore,datocheconfermaI'alta
della popolazione studiata
incidenzadi traumi accidentaliche esitanoin fratture
quanto
Per
riguarda i dati anagrafici è interessante
nella popol azione anziana.
notarel'età mediadellapresadi voto, cherisultaessere
di22,7 anni, indicandocomegranpartedell'esistenza
si sia statavissutacomereligiosa. L'età di ingressoin
Discussione
casa di riposo è risultata essereelevata,con un'eta
La prima osservazione
relativaall'età mediadi decesmediadi 80 anni.Le causedi morte ed i dati clinici da
so del nostro gruppo in studio colpisceper la raggnarnoi considerati,i valori medi della colesterolemia,
devole anzianitàraggiunta dalle suore della Casa S.
calcolati su tutti i rilievi presenti in ogni cartella,
Giuseppe:mediamenteoltre 86 anni con una media di
gran
mostranocome, a fronte di un
numero di decessi
88 anni negli ultimi sei anni (1995-2000).Questa
per causecardio-cerebrovascolari
il valoremediodella
tendenzasi pone in linea con gli andamentidel secolo
colesterolemiadellanostrapopolazionenon fossepar-
F[MMG
che si sta chiudendo,che ha visto enormi progressi
nellariduzionedeirischidimorte.All'inizio delsecolo
infatti,tanto gli uomini chele donnepotevanocontare
dr vivere in media circa43 anni. Successivamente
la
diminuzionedei livelli di mortalitàe conseguentemente I'aumento della speîanzadi vita si è fatta più accen-
l;'tata, fatta eccezione per il periodo in cui si sono
verifrcati i due conflitti mondiali e l'epidemia di spagnoladel 1918-19.Si devenotareinoltre che,parallelamente all'aumento della soprawivenza emerge il
fenomeno del vantaggio femminile. Attualmente la
speranzadi vita alla nascita/numeromedio di anni che
Anno di nascita
T,th.6
Numero totale suore
TBC
Cardiopatiavalvolare
Ipertensionearteriosa
Cardiopatiaischemica
Ins ufficienza cardiaca
Portatricidi PM
Diabete
Mastectomizzate
lsterectomizzate
Tumore ovaio
P a rk i n s o n
lc t u s
TIA
Fratturee artrosi
De m e n z as e n i l e
Malattiapsichiatriche
!'th 7
1 8 8 5 -1 8 9 41 8 9 5- 19041905- 19141915- 19241925- 1934Totale
100,0
20,0
0,0
80,0
20,0
60,0
20,o
20,o
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
20,0
40,0
40,0
0.0
100,0
100,0
100,0
29,4
2,9
100,0
35,3
52,9
8,8
32,4
8,8
5,9
8,8
8,8
11,8
20,6
79,4
14,7
5.9
29,3
7,3
87,8
24,4
51,2
7,3
24,4
12,2
7,3
7,3
12,2
17,1
4,9
53,7
34,1
19.5
22,2
44,4
77,8
22,2
44,4
0,0
1 1, 1
22,2
33,3
11,1
0,0
11,1
1 1, 1
55,6
22,2
11.1
100,0
0,0
50,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
50,0
50,0
0,0
0,0
0,0
100,0
0,0
0,0
100.0
27,5
9,9
89,0
27,5
50,5
7,7
25,3
11,0
9,9
8,8
8,8
13,2
12,1
63,7
25,3
12,1
Anno di nascita
Data
1 8 8 5 -1 8 9 41 8 9 5- 19041905- 19141915- 1924 1925- 1934Totale
Numero totale suore
5
34
41
I
2
T BC
1
10
12
2
0
Cardiopatiavalvolare
0
1
3
4
1
Ipertensionearteriosa
4
34
36
7
0
Cardiopatiaischemica
1
12
10
2
0
Ins ufficienza cardiaca
3
18
21
4
0
Portatricidi PM
1
3
3
o
0
Diabete
1
11
10
1
0
Mastectomizzate
0
3
5
2
0
lsterectomizz.ate
0
2
3
3
1
Tumore ovaio
0
3
3
1
1
Park in s o n
0
3
5
0
0
lc t us
0
4
7
1
0
TIA
1
7
2
1
0
Fratturee artrosi
2
27
22
5
2
Demenzasenile
2
5
14
2
0
Malattiapsichiatriche
0
2
I
1
0
91
25
9
81
25
46
7
23
10
I
8
8
12
11
58
23
11
F[MMG
possonoesserevissuti da un nato in un dato periodo,
assuntoche l'individuo sia sottopostoagli stessirischi
di morte consideratinel periodo osservato,ha raggiunto il livello di 73.8 anni per gli uomini e 80.4 per le
donne. I ragguardevoli risultati raggiunti dal nostro
campionedevonotuttavia essereriguardati alla luce di
un fenomenodi preselezionedeterminatodal fatto che
l'accessoalla CasaS. Giuseppeè awenuto ad età già
molto elevate.
Abbiamo voluto tuttavia verificare questo fenomeno
confrontandolocon l'età media di morte di tutte le
suore della congregazionea partire dal 1900 fino al
1993.La media totale di vita è owiamente risultata
molto inferiore (69.3 anni) rispecchiandochiaramente
I'andamento delle curve di mortalità in Italia come
accennato.In particolare, nonostanteil numero non
molto alto consideratodi 475 suore,valutandola Tab.
2 possiamoosservareun andamentoanalogoa quanto
notato per la popolazionegeneralein Italia, con la
presenzaanche nel nostro caso di due deflessioni
intorno agli anni delle due guere mondiali.
Da tale analisisi puo ancoracalcolareche I'età media
di decessodi suoreappartenentiall'intera congregaperiodochepiu si awizionenel periodo1980-1993,
cina a quello del nostrocampionecostituito dalle suore
decedutepressola Casadi S. Giuseppe,è di79.l anni
controla mediadi 84.6 annidi quest'ultimanel periodo
1982-1994.Benchéridotta, persisteuna certadiscrepanzagiustificatacomeabbiamovisto daun fenomeno
di preselezionechevedeaccedereallacasadi riposoun
campione già anziano.
Troviamo ancora una volta confermato I'andamento
della speranzadivitainltalia che,seper una donnaalla
nascitaè dilT .18anninel 1980-82e di 80.36nel 199092,saràperuna donnadi 55 anni di25.73e27 .63 nello
stessoperiodo; e ancoraper una donnadi 75 anni sarà
di 10.05 e 11.26. Dunque, attualmenteuna donna
anzianadi 75 anni può attendersidi vivere ancoraun
decennioe più, fino a raggiungere85-86anni.Abbiamo voluto soffermarci su questo dato perché collima
perfettamentecon quantoda noi rilevato nel nostropur
piccolo campione.
In questosecoloquindi abbiamoassistitoadunradicale cambiamentodella speranzadi vita e in particolare
nel solo ventennio1970-92la speranzadi vita per le
donneè passatada74.9 a80.4 anni.Questoguadagno
ha avuto un contributo non tanto dalla sia pur modesta
diminuzione della mortalità infantile ma soprattutto
dalla diminuzione di mortalità nelle classi superiori ai
55 anni e ancor più in quelle con oltre 75 anri di età.
Questi dati sembrerebberonon confermare quanto
segnalatoda alcuni autori americaniriguardo un vantaggio nella spettanzadi vita delle suorerispetto alla
popolazione femminile generale,che, ad esempio,
hanno comparato i tassi di mortalità di 2573 suore
cattolichestatunitensidi etàcompresafrai54 e gli 84
anni nel periodo 1965-1989.Dal confronto é stato
notato un notevole vantaggio delle suorerispetto alla
popolazione generale,vantaggio ancor più evidente
per le coorti più giovani e piu recenti. Questo dato
corrispondealla diffusionedell'abitudineal fumo nelle donne americane,mentre ile suore mostrano una
bassissimamortalità per malattie correlate al fumo.
Dallo studio emergeinvece un alto tassodi mortalità
nelle suoreper tumori mammario e degli organi riproduttivi, che gli autori suggerisconocorrelabile alla
nulliparità.
Morin-Doody et al. studiandoun gruppodi I . I 03 suore
cattoliche,delle quali 583 (53%) eranodeceduteal I
gennaio1995,hannoriscontratoun andamentofavorevole dellamortalitànelle suorerispettoalla popolazione generale,confermandotuttaviaun aumentodel2Ùo/o
di tumori mammari e un aumento di TBC. Gli stessi
autori hannonotato ancoranelle suoreuna significativa diminuzione di tumori polmonari e l'assenza di
tumori della cerviceuterina.
E' probabile che differenze geografichepossanospiegarequestadiscrepanzatrainostridati e quelli di altri
autori; ad esempiol'abitudine al fumo delle donne
italiane èrnrziataconuncertoritardo rispettoagli Stati
Uniti, venendo,quindi, amancaîe uno degli elementi
sfavorevoli per la popolazione femminile generale
rispettoalle suore.A questopropositole conoscenze
epidemiologiche ci permettono di affermare che in
Italia sono sempre più le generazionidel passato,
graziealle abitudini di vita, ad incrementareil divario
di soprawivenza tra donne e uomini; sarà possibile
solo nel tempo conoscerequanto i cambiamentiintervenuti negli stili di vita andranno a modificare la
soprawivenza delle donne italiane.
Dobbiamotuttavia ricordarei limiti di questadisamina
e per I'esiguità del nostro campionee soprattuttoper i
metodi di analisi diversi che non permettonoun confronto diretto dei dati, ma solouna valutazioneappros-
F[MMG
slmatlva.
L'analisi delle causedi morte del nostro gruppo in
studioporta all'attenzionedue dati principali:
- la predominanzaassolutadelle malattie del sistema
circolatorio,
- una elevataincidenzadi patologianeoplastica.
Le malattie del sistema circolatorio rappresentano
infatti lI69.l% delle causedi morte eun23.6%ospetta
al tumon.
Le malattie del sistemacircolatorio costituisconoun
importanteproblemadi sanitàpubblicain quantosono
fia le cause di invalidità, morbosità e mortalità più
diffuse. Le forme cronico degenerativesono le piu
tiequentied includono,comepossiamovedereanche
nel nostrocampione,la cardiopatiareumaticacronica,
l'ipertensione,la cardiopatiaischemica,la malattia
cerebrovascolare
e I' arteriosclerosi.CertamenteI'inr ecchiamentocontribuiscein modo determinanteal
nranifestarsidella malattiatanto che il pesocomplessii o di questemalattie sul totale dei decessiè pari al
{lolo per tuttele età,ma arrivaal72o/operlapopolazione di età superioreai74 anm.
\el nostro campionel'incidenza delle malattie del
sistemacircolatorioqualecausadi decessoè statadel
69.1%mostrandouna tendenzaanalogaa quelladella
popolazionegenerale.
L'ipertensionearteriosaè un fattoremolto importante
pc'rle malattiecardiovascolariarteriosclerotiche,
principalmenteper la cardiopatiaischemicae gli accidenti
cr'rebrovascolari;non è tuttavia molto correttoparlare
di mortalità per ipertensionearteriosaperché essa
asisceda concausadi complicazioni.L'ipertensioneè
nota essereil piu importantefattore di rischio per la
patologiacardiovascolare
e mortahtànell'anzianoe la
sua alta prevalenzaaumentaancor piu nei gruppi di
popolazionepiu anziani.
La presenzadi ipertensionenell'8lo/o delnostrocampione(Tab. 6) spiegaprobabilmente
l'elevatonumero
di decessi attribuibile a cause vascolari. Il dato è
ar valoratodal rilievo di valori di colesterolemianon
particolarmenteelevati.
Benchéilnumero di decessidovutoatumorenelnostro
grupposia statoconsiderevole(21 decessidei quali 5
a partenzaretto-colica,4 ovarici, 3 màmmari)I' esiguità
del campionenon ci permettedi trarreconclusioni.La
presenzadi ben 4 neoplasieovarichesembrerebbe
in
sintonia da quanto affermato dagli autori segnalatiin
ptecedenza.Le causedi questotumore non sononote,
ma anche se alcuni sospetti ricadono su inquinanti
ambientali,inparticolareamiantoe diserbantitiazionici,
vi è molta documentazionesull'effetto protettivo delle
gravidanzee dei contraccettivi orali.
Conclusioni
Abbiamo valutato i dati ricavati dalle cartelle cliniche
di 91 suoredecedutepressola Casa S. Giuseppedi
Spinea(Venezia)nel periodo 1982-2000.Sono stati
utllizzatianche i dati anagraficidi tutte le suoreappartenenti alla medesimacongregazione.
Abbiamo ottenuto alcuni datf statistici relativi all'età
mediadi decessototalee suddivisaper periodoed una
descrizionemediantetabelle e grafici delle causedi
morte e dellepatologiee dati clinici rilevanti del nostro
campione.
Benché il numero dei soggetti presi in esamee le
complessemetodologiedi analisiriportatein letteratura non permettano di trarre conclusioni paragonabili
con certezza,i nostri dati sembranonon confermare
l'attribuzione di un vantaggio nella soprawivenza
delle suorerispetto allapopolazione femminile generclertaliana(come riportato da alcuni autori in studi di
confrontosugruppi di suorestatunitensi),dimostrando
inveceunasostanziale
sovrapponibilitàdell' andamento della sopravivenza.Non è escludibilechedifferenze
possanoverificarsi nei prossimi anni dato il relativo
ritardo,rispettoagli StatiUniti,dei cambiamentisocioeconomici che hannoinvestito e trasformatoanchesli
stili di vita delle donne italiane.
L'andamentodella patologiatumorale osservatonel
nostro campionesarebbein linea con quanto descritto
in letteratura,anchese il numero limitato dei sciggetti
esaminatinon ci sembraadequatoa considerazionidi
tipo statistico.
Silvia Mangiaforte,FrancescoStevanato
F[MMG
Medicina di Famiglia
e Tabagismo
se i medici di Medicina Generalefornisseroai loro
pazienti,in modo continuativo,dei consigli per smettere di fumare, almeno 10 milioni di fumatori potrebbero essereraggiuntiogni annonel nostropaese.
È stato,inoltre, dimostratocomead un brevee generico consiglio di smettere di fumare da parte del
medico di Medicina Generalepossaconseguireun
tassodi cessazionea sei mesi di circa il2% oltre il
tassonaturaledi cessazione.
AttualmentellT0o/odei fumatori vuole smetterecompletamentedi fumare ed ogni anno il 46%ocercadi
smetteree piu del 70oAvisita un centro sanitario per
farlo; ora esistonotrattamenti efficaci.
Introduzione
Nei paesi industrializzati le morti annuali legate al
fumo sono aumentateda 0,9 milioni nel 1965,a 1,3
milioni nell9l5, a 1,7milioni nel 1985,a 2,1 milioni
nel 1995per un totaledi 21 milioni nelladecade1990
- 1999.
Il medicodi MedicinaGeneralevedeogni annonel suo
ambulatorio, almeno una volta, circa i tre quarti dei
propri assistiti (e tale dato è maggioreper i fumatori) e
in cinque anni, ben ll90%.
Nella letteraturascientifica è stato ampiamentedimostratoche il medico di Medicina Generalerivesteun
ruolo determinantenella prevenzionee nella riduzione
dell'abitudineal fumo di tabacco;si stima.infatti. che
SITUAZIONE
di FONDO
EFFETTI
Il cambiamentodei comportamenticomplessi,che
generalmente
riteniamoesseresottoil controllodella
volontàdellapersona,è unprocessomenosemplicedi
quantosi pensi.
La descrizionedi questoprocesso,comunea tutte le
situazionidi cambiamento,è statastudiatain dettaglio
COSTO per il MEDICO
dCI COUNSELLING
2 m i n d i c o u n s e l l i n gn o n
strutturato per pazlente.
(x 100 pz:3.33 h/anno)
l OOF'UMATORI
1.5 FUMATORI che
srllettono spontaneamente
ognr anno
I
I di questi eviterà una
morte prematura tumocorre lata
i
Per questo paziente: I 5 20 anni in pitt di
aspettativa di vita.
Altri 2,5 FUMATORI
smetteranno nello stesso
anno per merito di ttn
intervento di
COLTNSELLING
I
I di questi eviteràuna
morte prematura fumocorre lata
I
Per questo ulteriore
anni
paziente:l5 "0
di aspenativa di vita rn
piu
<__
3.33 h/anno
da Prochaskae Di Clementechehannoidentificatosei
fàsi fondamentali:
condurreuna personaprecontemplativaalle fasi successivedel cambiamento.
l ) FASE PRECONTEMPLATIVA: la personanon
contempla la possibilità di cambiare comportamento.
t ) FASE CONTEMPLATIVA: l'individuo comincia
a contemplarela possibilitàdi cambiare,di fatto
però continuaa comportarsicomeprima anchese
non in modo tranquillo:"Dovrei smetteredifumare perchémi dà fastidiotossiretantoal mattino,ma
fumaremi aiuta a concetrarmisul lavoro...".
Obiettivi della ricerca
La nostraricercaavevadue obiettivi:
1) confrontarel'efficacia di un counsellingimmediato sul fumatore,con un ambulatorioantitabagico
settimanale;
2) individuare i fumatori e le loro caratteristichefondamentaliin unapopolazionecampionedi pazienti
del Medico di Medicina Generale.
ì ) FASE della DETERMINAZIONE: la personaha
raggiuntolaconvinzionechedevecambiare,anche
se non ha fatto ancoraalcuna azionein merito.
-t) FASE dell'AZIONE: la persona fa attivamente
qualcosa per modificare il suo comportamento
precedente.
Il cambiamentodi comportamento
non è unasoluzione
,.1,-'fìnitiva,
è semprepossibileinfatti che il comportanrrnto precedentesi ripresenti, quindi, anche se in
nrodovia via decrescente
nel tempó,I'individuo attua
tlcgli accorgimentiper evitaredi ricadere:questaè la
5 t FASE di MANTENIMENTO; teoricamentesi potrebbedire cheunapersona"guaÍrta"è unapersona
che rimane in mantenimentoper il restodella sua
\-lta.
6 ) FASE della RICADUTA: la personariprende i
comportamentiprecedenti.
I riîlc-ssidi questoapprocciosulf interventoterapeutictr nc'll? dipendenzasono stati enormi: si è capita
l'irnportanzadi adottarestrategiedi interventodiversitìcatee specificheper le diversefasi dellamotivazione
'individuo
presentain queldeterminatomomento.
ch,.'I
-\lcurri interventi che possono apparire appropriati
(comead esempioindurre
nclla tàseprecontemplativa
:l dubbiochefumarepuò esseredannosoper la salute)
. r rir elanoinappropriatie addiritturacontroproducenti
nc'llafasedi determinazionein cui è necessariostabiIrrc un precisoprogrammaterapeutico.Si è capitoche
rìtrrl\ snno consideraticome "irrecuperabili"quei pazrc'ntiche appaiononon motivati,anzivannoricercate
quc'lle difficili, ma possibili strategieche possono
Materiali e Metodi
L'intera ricercasi è svoltapressolo studiodi Medicina
Generaledel Dr. Tullio De Stefano.
Nella prima fasedellaricercaabbiamosperimentato
un
ambulatoriosettimanaleper smetteredi fumare.Sono
stati così messia disposizionedegli assistitiopuscoli
informatividi vario tipo chepotevanoessereconsultati
nella salad'attesadello studiomedico.
La disponibilitàdell'ambulatoriodedicatoal problema
fumo era stata segnalataar pazienti per mezzo di un
cartelloaffissonella salad'attesadello studiomedico.
L'ambulatoriocontroil fumo erafissatoil mercoledìdi
ogni settimanacon orario pomeridiano(dalle 15 alle
l8) per venire incontroanchea studentie lavoratori.
L' esperienza dell' ambulatorio dedicato è clamorosamentefallita, tanto che dopo 3 mesi di completainattività si è decisodi sospenderlo.
Una volta sospesoI' ambulatorioantifumosettimanale
siamo passatialla secondafase della ricerca in cui i
fumatori e le loro caratteristichesono stati individuati
permezzodi un questionarioanonimocheveniva fatto
compilare ad ogni pazienteche accedevaallo studio
del Medico di MedicinaGenerale.Il questionariooltre
apochi dati anagrafrci(datadi nascita,sesso,scolarità,
professione)chiedevaseil pazientefumassee quanto,
a cheetàavevacominciato,quantevolte e comeavesse
provato a smettere,se avessemai fumato in passato,
come avessesmessodi fumare, quante volte fosse
eventualmente ricaduto prima di smettere
definitivamente,la presenzain famiglia di altri fumatori e seavesseintenzionedi smetterenei mesi successivi. Se la rispostaa quest'ultimadomandaera affermativail fumatorevenivaimmediatamentesottoposto
ad una sedutadi counsellinsantifumo.
F[MMG
Risultati e Discussione
Come già detto, I'ambulatorio dedicato settimanale
per i fumatori è statosospesodopo tre mesi, in quanto
nessun paziente aveva richiesto un colloquio, nonostantela presenzain salad'attesadi abbondantemateriale informativoin merito (opuscoli,depliant,cartelli,
.. ) .
Il fallimentodell'ambulatoriodedicatoai fumatorinon
fa che confermaretutti i dati presenti in letteraturae
nelle varie linee guida per il trattamentodella dipendenzadatabacco,che ammettonochei trattamentiche
implicanoil contattopersonale(tramiteconsiglipersonali o di gruppo) sono efficaci soprathrttose è elevata
I' intensitàdel trattamentocioè la lunghezzadellesedute, il loro numero ed i minuti totali di contatto tra
medico e paziente.
Nella secondafase dello studio abbiamo sottoposto
immediatamente ad una seduta di counselling ogni
fumatoreche manifestaval'intenzionedi smettere.
Questasecondafasedellaricercasi è svoltanel periodo
compresotra il3 Novembre2000 e l'8 Gennaio2001
edha coinvo lto un campionedi 260 p azienti:97 maschi
(37,3%) e 163 femmine (62,7%) abbastanza
rappresentativo della popolazione di assistiti del medico di
Medicina Generale(indice di correlazionedi Pearson
[r] :0,67).
Nel campionedi pazienti esaminatoi fumatori eranoil
|8,5o (1,7o6maschi,
I0,8o femmine),gliex-fumatorirl22,3oA(I2,3o maschi,10%femmine),coloroche
non avevanomai fumato in vita loro il 59,20 (l7,3oA
maschi, 4I,9o^ femmine).
L'indagine ISTAT del 1986 mostravache il 27,3yo
dellapopolazionefumava:il38,3o eranomaschied il
lToA femmine.
Una recenteindaginedellaDemoskopeahariscontrato
generale(1137
chefumail 30,Io/odellapopolazione
,2o
dei maschi contro ll23,40 delle femmine).
I fumatori nella nostra popolazionecampione sono
quindi relativamentepochi (l8,5yo contro 30,IYo)ed
anchela distribuzioneper sessiè leggermentediversa
(20,6Yomaschi, 17,2%o
femmine).
Questo dipenderàin parte dalla ristrettezzanumerica
del nostro campione,ma soprattuttodal fatto che noi
abbiamo esaminatoesclusivamentei pazienti che si
recavanodal loro medicodi famiglia chepermotivi di
lavoro o di altro tipo erano soprattuttodonne (62,7yo
contro il31,3o/odegli uomini). Va infatti notatoche il
25oAdeipazientidanoi esaminatisonocasalingheche
hanno una minore difficoltà (dal punto di vista degli
orari) ad accedereall'ambulatoriodel Medico di Medicina Generalerispettoad esempioad un libero professionistao ad un commerciante.
Considerandoil numero di sigarettefumate vediamo
che i maschi fumano in media 16 sigaretteal giorno
contro le 10,2 delle femmine il che rispecchiaabbastanzagli ultimi dati statistici su scalanazionale(16,9
sigarette/dieper i maschi contro le I I sigarette/dieper
le femmine).
Il livello di scolaritànonsembrainfluire sull'abitudine
al fumo, almenonel nostro campione.Infatti, considerando il numeromedio di anni di studio,non c'è una
differenza statisticamentesignificativa tra il gruppo
dei fumatori (8,3 anni), quello degli ex-fumatorr(7,7
anni) e quello di coloro chenon hannomai fumatonella
loro vita (8,1anni)(p : 0,3;p:0,7; p: 0,4).
EsaminandoI' abitudineal fumo nellevarieprofessioni
vediamo come il maggior numero di fumatori, che
sonopoi anchequelli piu accaniti,si trovi tra gli operai
seguiti dalle casalinghee da coloro che svolgonoun
attività di tipo impiegatizio. Sembra quasi che un
lavoro di tipo ripetitivo e forse noioso faciliti il
tabagismo.
Va comunquenotatoche operai,casalingheed impiegati, nell'ordine, sono,dopo i pensionati,coloro che
smettonodi piu. Il gruppo degli ex-fumatori è infatti
formato per rl20,7o/odagli operai, per il I5,5o/odalle
casalinghee per il l2,lo/o dagli impiegati.
Un dato molto interessantee quello dei familiari che
fumano:0,63,inmedia,trai fumatori(e questofarebbe
pensareche l'abitudine al fumo tende ad espandersi
all'internodel nucleofamiliare)contro1o0,1 negli exfumatori e lo 0,34 nei non fumatori. La diîferenza è
statisticamentesignificativatra il gruppo dei fumatori
e quellodegliex-fumatori(p < 0,03;p < 0,006)e questo
potrebbe significare che la presenzadi familiari che
non fumano spinge i fumatori a smettere,ma non è
statisticamentesignificativa tra il gruppo degli exfumatorie quellodei non fumatori( p:0,9). Questoci
dice che i familiari degli ex-fumatori e quelli di coloro
che non hanno mai fumato, sono simili dal punto di
I
F[MMG
|l
vistadell'abitudineal fumo e ciò non fa checonfermare quantodettoprima e cioè chefamiliari non fumatori,
inducono il fumatore a diventare astinente.
Analizzandola popolazionecampionein baseall'età,
r.ediamo che si fuma leggermentedi piu (come frequenza)nella fascia dai 38 ai 49 arni (ll37,5% dei
fumatori rientra in questafasciad'età), mentresi smette di piu nella fasciadai 50 ai 61 anni (44,8yodegli exfumatori). Questosembrerebbeidentificare una popolazione bersaglio, quella appunto dei cinquantenni,
sulla quale intensificare gli sforzi in termini di informazione, counselling,appoggio, .... per spingerli a
smettere.
Prendendo in considerazionei fumatori che hanno
manifestatola volontà di smetterevediamo che il
numeromedio di sigarettefumatequotidianamenteè di
l-1.6;il numeromedio di anni di tabagismoè di 23,1
( min.: 5; max.:40),mentreil numeromediodi tentativi
precedenti
di smettereèdil,2 (min.:0; max.:3):i175%
senzanessunaiuto, ll25% peî mezzo della terapia
nicotinica sostitutiva(TNS).
Prendendoin esamei motivi pef smetteredi fumare
possiamovedereche quello più frequente(8 pazienti
su l0) è la prevenzionedi malattie, seguita dalla
r oIontà di vincerela dipendenza (6 p azienti),damotivi
legati all'aspettoe al rendimentofisico (5 pazienti),
dalla pressionesociale (4 pazienti) e per ultimi dai
problemi di salute(1 paziente).
Tre pazientihannodecisodi iniziare la terapiacon il
bupropione, una ha utlhzzato invece il cerotto alla
nrcotrna.
\c-l nostrostudiosonosoprattuffole femmine(70,6Yo)
ch.' hannovoglia di smettereed anchequestavolta il
lir ello di scolaritànonsembraessere
importante,infatti non c'è una differenzastatisticamente
significativa
tra*eliannidi studiodei fumatorichevoglionosmettere
t ?.6anni)e quelli deitabagistiin faseprecontemplativa
18.7anni)(p : 0,3).
Fapensareil datorelativoai familiari chefumano,che
.i molto simile nel gruppo dei fumatori che vogliono
smettere(0,58)ed in quello dei fumatorinon intenzionati a farlo (0,65)(p:0,8). Questoconfermal'affermazioneriportatasoprache l'abitudine al fumo tende
ad espandersiall'interno del gruppo familiare,ma fa
capireanchecheun fumatoremotivato a smefferelo fa
ancheseall'interno della suafamiglia ci sonopersone
che fumano e che potrebberoquindi metterlo in diffrcoltà o addirittura spingerloa continuarenel suo comportamento.
Settefumatori dei diciasseffeche avevanomanifestato
l'intenzionedi smettere,non sonostati sottopostiimmediatamentealla seduta di counselling.Questi si
erano rifiutati per motivi di tempo assicurandoperò
che si sarebberoripresentatinei giorni successivi.
Nessunodi essiperò si è più ripresentatoad un colloquio successivo.
Questofatto non fa che confermarequantogià detto a
propositodell'ambulatorio aititabagico dedicatoe cioè
cheil fumatorechevuole smetteredeveessere"agganciato" subito e chedeveessereseguitostrettamentenel
tempo con colloqui ripetuti settimanali,per motivarlo
ulteriormente,per dargli nuovi consigli e strategieper
diventare o mantenersiastinentedal fumo.
Un dato molto importanteè quello relativo ai tentativi
precedentidi smettere:1175%o
dei fumatori cheavevano deciso di smettereaveva provato in precedenzaa
farlo da solo, senzanessunaiuto farmacologico o di
qualsiasialtro tipo, 1125%avevautllizzato invece una
TNS. Ritornando al gruppo dei fumatorr, l'89,3oA
aveva provato a smettereda solo, contro 1l I0,7oA che
avevautilizzato una TNS. Nel gruppo degli ex-fumatori le coseeranoancorapeggiori in quanto lI98,30
avevasmessosenzaalcunaiuto contro l'I,7o (un solo
paziente)che aveva smessoattraversogruppi per fumatori, mentre nessunoaveva smessocon I'ausilio
delle TNS.
Tutto ciò rende evidente il fatto che la maggior parte
dei fumatori smette senza alcun supporto né
farmacologiconé medico-psicologico.
Questifumatori che hanno smessorientrano nel cosiddetto"natural
quitting rate" che nel Veneto, secondoi dati correnti
(indaginiI STAT 86/87 e 90I 9 I), è p arial 2,75o/oannuo.
Infatti, tenendo conto che il nostro campione di exfumatori ha smessodi fumarein media da 20,1 anni,
dovremmoaver55 ex-fumatori(2,75 ["natural quitting
rateannuo]x20,I fanni] : 55,3)ed il nostrocampione
è compostoda 58 persone.
Alla dataodiema 6 pazientisonodiventati astinentidal
fumo (due seîza aiuto farmacologico,tre con I'aiuto
F[MMG
%Attribuibile
alfumo Giorni
diricovero
*
DIAGNOSI
Attribuibile
alfumo
SPESA
MaschiFemmineMaschi Femmine Maschi Femmine
cardiop.< 65 anni
cardiop.>65 anni
BPCO
K labbro,cavoorale,faringe
K laringe
K esofago
K polmone
K pancreas
K vescica
K rene
< 65 anni
Mal. cerebrovasc.
Mal. cerebrovasc.
ì 65 anni
Totale
45
2l
84
92
81
78
90
29
47
48
51
24
4l
T2
79
6l
87
75
79
34
JI
t2
55
6
t.409
4.724
s.440
1.0s7
1.t27
949
5.427
454
3.615
727
207
3.970
315
4.324
634,05 129,15
992,04 5 1 8 , 8 8
3.6rr 4569,6 2852,69
r77 972,44 107,97
1 3 8 912,87 120,06
274
740,22
205,5
1 . 1 4 8 4884,3 906,92
488
r3r,66 165,92
1.063 1699,05 393,31
74r 348,96
88,92
t64
105,57
90,2
5.223
952,8 3 1 3 , 3 8
29.106 r7.666 16943,56
5892,9
496.080.000
982.098.000
4.824.488.s00
702.266.s00
67t.404.s00
614.718.000
3.764.293.000
t93.427.000
r.360.034.000
284.622.000
r27.250.500
823.017.000
14.843.699.000
* Le$imedella%o
attribuibile
alfumosonotratteda<Fublic
Health
& Preventive
Medicine>,
Appleton
&.Lange,1992
del bupropione ed una con I'ausilio del cerotto alla
nicotina). Per quattro pazienti I'intervento di
counsellingè fallito.
L'errore è stato nostro che abbiamo forse foruato la
mano "costringendo" questipazíentia fissareunadata
per smetterequandonon eranoancorapronti o meglio
non si trovavano nella fase piu idonea del ciclo
motivazionale.
Quindi il |2,5o dei fumatori dellanostrapopolazione
campioneha smessoe questoè già molto importante
considerandoche il "natural quitting rate" per il Veneto è, comegià detto,del2,75oAannuo(l' l,4yo in Italia)
ed inoltre che il nostro studio si è svolto in un periodo
relativamentebreve.
Nella tabella successivaè riportata la stima del costo
dei ricoveri ospedalieriper le principali patologie
fumo correlatenel 1994pressoI'ULSS 13.
Comesi può vederedallatabella,la spesasanitariaper
malattie correlateal fumo nella solaULSS 13 nel 1994
è statadi quasi 15 miliardi (!).
Con il nostro lavoro, piccolo nei numeri, iI I2,5yo di
fumatori ha smesso,quindi al tassonaturaledi cessazione(2,750lonel Veneto) si deveaggiungereun 9,750^
che in termini di spesa sanitaria significa quasi un
miliardo emezzo di lire risparmiatedal SistemaSanitario Nazionale.
AlessandroPasqualetto,Tullio De Stefano