MODULO PER LA NOMINA DEI BENEFICIARI
La informiamo che questo documento, EO0040I 12/01/16, rappresenta una traduzione di cortesia della versione
in lingua inglese, EO0040O 12/01/16. La versione in lingua inglese è e sempre sarà da considerarsi l’unico
documento definitivo.
Il presente modulo è usato per incaricare i beneficiari nominati per la prima volta in una polizza o per modificare i beneficiari
nominati in una polizza esistente.
Si prega di compilare questo modulo in stampatello e inchiostro nero e di restituirlo a: Hansard Europe dac,
Carysfort House, Carysfort Avenue, Blackrock, Co. Dublin, Republic of Ireland, A94 T2D5
Con riferimento al/ai
numero/i di polizza
Con il presente richiedo che, se l’indennità erogabile in caso di decesso diventa esigibile, sia erogata alla/e persona/e
nominata/e i cui dati sono forniti qui di seguito. Mi riservo il diritto di modificare la/e persona/e nominata/e in qualsiasi momento
dietro notifica scritta da parte mia ad Hansard Europe dac e la presente nomina sostituisce qualsiasi nomina precedente in
relazione alle polizze cui si fa riferimento in precedenza. Una cessione di questa polizza revocherà immediatamente questa
nomina. Le disposizioni fornite nel presente modulo non saranno valide in caso di titolare di polizza sopravvissuto, a meno che
non siano sottoscritte sulla base di un’assicurazione su due teste.
Nome del beneficiario
Titolo
Signor Signora Signorina Altro Si prega di specificare
Nome
Cognome
Indirizzo di residenza
Numeri di telefono1
Prefisso
internazionale Prefisso
Telefono
Casa/Ufficio
Cellulare
Indirizzo email
(vedi Nota Importante 7)
Rapporto con
il titolare di polizza
Percentuale dell’indennità totale
(vedi Nota Importante 2)
Data di nascita G G M M A A A A
%
Spuntare questa casella se le istruzioni devono trattare la/e seguente/i persona/e come beneficiari contingenti.
1
Specificare almeno un numero di telefono di cellulare, casa o ufficio.
Pagina 1 di 5
Nome completo del beneficiario (o beneficiario contingente)
Titolo
Signor Signora Signorina Altro Si prega di specificare
Nome
Cognome
Indirizzo di residenza
Numeri di telefono1
Prefisso
internazionale Prefisso
Telefono
Casa/Ufficio
Cellulare
Indirizzo email
(vedi Nota Importante 7)
Rapporto con
il titolare di polizza
Data di nascita G G M M A A A A
Percentuale dell’indennità totale
(vedi Nota Importante 2)
%
Nome completo del beneficiario (o beneficiario contingente)
Titolo
Signor Signora Signorina Altro Si prega di specificare
Nome
Cognome
Indirizzo di residenza
Numeri di telefono1
Prefisso
internazionale Prefisso
Telefono
Casa/Ufficio
Cellulare
Indirizzo email
(vedi Nota Importante 7)
Rapporto con
il titolare di polizza
Percentuale dell’indennità totale
(vedi Nota Importante 2)
1
Data di nascita G G M M A A A A
%
Specificare almeno un numero di telefono di cellulare, casa o ufficio.
Pagina 2 di 5
Nome completo del beneficiario (o beneficiario contingente)
Titolo
Signor Signora Signorina Altro Si prega di specificare
Nome
Cognome
Indirizzo di residenza
Numeri di telefono1
Prefisso
internazionale Prefisso
Telefono
Casa/Ufficio
Cellulare
Indirizzo email
(vedi Nota Importante 7)
Rapporto con
il titolare di polizza
Data di nascita G G M M A A A A
Percentuale dell’indennità totale
(vedi Nota Importante 2)
%
Nome completo del beneficiario (o beneficiario contingente)
Titolo
Signor Signora Signorina Altro Si prega di specificare
Nome
Cognome
Indirizzo di residenza
Numeri di telefono1
Prefisso
internazionale Prefisso
Telefono
Casa/Ufficio
Cellulare
Indirizzo email
(vedi Nota Importante 7)
Rapporto con
il titolare di polizza
Percentuale dell’indennità totale
(vedi Nota Importante 2)
1
Data di nascita G G M M A A A A
%
Specificare almeno un numero di telefono di cellulare, casa o ufficio.
Pagina 3 di 5
Note importanti
1.
Occorre tenere presente che in alcuni Paesi, quando un beneficiario è ritenuto irrevocabile, o dal momento in cui un
beneficiario indica di aver accettato la sua nomina quale beneficiaro ai sensi della polizza, tutte le modifiche a tale polizza
(recesso, cessione, modifica del beneficiario o azione simile) devono essere concordate e autorizzate dal beneficiario
designato/accettante, oltre che dal titolare della polizza. Per ulteriori informazioni, contattare il proprio intermediario
assicurativo indipendente.
2.
Questo modulo può essere usato per suddividere l’indennità erogabile in caso di decesso alla/e persona/e nominata/e
in diversi modi:
a)
Le indennità possono essere suddivise tra diversi beneficiari inserendo una percentuale di suddivisione nella
casella “Percentuale dell’indennità totale” in basso a ogni sezione sul beneficiario, per es. beneficiario A – 50%;
beneficiario B – 30%; e beneficiario C – 20% (totale 100%). Se non sono inserite percentuali, le indennità saranno
suddivise in parti uguali tra i beneficiari nominati.
b)
È anche possibile sottoscrivere l’inclusione di beneficiari contingenti, per es., se si nomina prima il proprio partner
per il 100% e successivamente altri beneficiari, inserire 100% nella sezione del primo beneficiario e spuntare la
casella che indica la presa in considerazione dei beneficiari contingenti. Se per qualsiasi motivo la disposizione sul
100% al proprio partner manca, pagheremo le indennità a ognuno dei beneficiari contingenti secondo le percentuali
designate o in parti uguali se non sono fornite percentuali.
3.
Se un beneficiario nominato ha meno di 18 anni di età, qualsiasi somma dovuta a tale beneficiario sarà versata al
genitore o tutore legale del beneficiario a condizione che sia fornita una copia certificata del passaporto o della carta
di identità e una prova dell’indirizzo di residenza.
4.
La nomina fatta in questo modulo sarà revocabile (ai sensi della nota 1 qui sopra e della legislazione pertinente) se:
5.
i)
il titolare della polizza istruisce la Società per iscritto di annullare la nomina, o
ii)
la polizza è ceduta successivamente dal titolare della polizza e la notifica della cessione è fornita alla Società
per iscritto.
Laddove copie dei documenti di identificazione del cliente sono inviate a Hansard Europe dac, tali documenti devono
essere certificati in conformità con l’Opuscolo Prevenzione del riciclaggio di denaro e finanziamento di atti terroristici per
intermediari assicurativi indipendenti, della Società. L’intermediario assicurativo indipendente è in grado di fornire ulteriori
informazioni. I documenti devono essere certificati da una categoria di certificatore accettabile quale “Copia conforme
all’originale” e devono anche essere firmati e datati dal certificatore. Le seguenti persone sono esempi di persone che
la Società accetta come certificatori accettabili:
•
Il consulente indipendente a condizione che sia stato nominato certificatore idoneo da Hansard Europe dac;
•
Un rappresentante autorizzato di un’ambasciata o consolato del Paese che ha emesso il documento di
identificazione;
•
Un notaio, incaricato agli atti giudiziari, legale o avvocato, un cancelliere o altro funzionario civile o pubblico
autorizzato a emettere o certificare le copie dei documenti;
•
Un contabile membro di un istituto, o altra organizzazione professionale.
6.
Utilizzeremo le informazioni fornite per confermare l’identità dei beneficiari nominati e per elaborare e registrare le
istruzioni fornite. Le suddette possono anche essere fornite a database del settore per evitare frode ed essere quindi
condivise con altri fornitori di assicurazioni e investigatori privati. Il Codice di condotta sulla tutela dei dati del settore
assicurativo, approvato dal Commissario per la tutela dei dati irlandese, contiene linee guida su tale utilizzo.
7.
Se si richiede alla Società di comunicare per e-mail, lo si fa a proprio rischio e verrà chiesto di confermare che si è stati
informati che tale metodo non è sicuro e può essere intercettato da terzi non autorizzati. In tal caso, si intende che lei
abbia accettato che la Compagnia non potrà essere ritenuta in alcun modo responsabile qualora le comunicazioni via
email venissero intercettate da terzi non autorizzati che potrebbero accedere ai suoi dati personali.
Pagina 4 di 5
Firma del
primo Assicurato
Data
G G M M A A A A
Data
G G M M A A A A
Scrivere il nome intero
in stampatello
Firma del
secondo Assicurato
Scrivere il nome intero
in stampatello
Hansard Europe dac
Carysfort House, Carysfort Avenue, Blackrock, Co. Dublin, Republic of Ireland, A94 T2D5
Telephone: +353 1 211 2800 Website: hansard.com
Registered Number: 219727 Registered Office: IFSC, 25/28 North Wall Quay, Dublin 1, Republic of Ireland, D01 H104
Hansard Europe dac is regulated by the Central Bank of Ireland (www.centralbank.ie)
EO0040I 12/01/16
Pagina 5 di 5