MOD. A – domanda di partecipazione
(Da compilare a cura dell’imprenditore candidato)
Al Ministero delle politiche agricole alimentari e forestali
Direzione Generale dello sviluppo rurale
Ufficio DISR 2
Via XX Settembre, 20 - 00187 Roma
OGGETTO: domanda di partecipazione alla manifestazione fieristica dell’agroalimentare
denominata “Anuga”, che si svolgerà a Colonia (Germania) dal 10 al 14 Ottobre 2015 Bando Mipaaf DM prot. 8334 del 21/4/2015
Il/La sottoscritto/a…………………………………………………………………………………...
nato/a a …………………………………………….(……….) il…………………………………...
residente a ………………………. (…….) in via …………………………………………… n. …
carta di identità (o altro documento di riconoscimento) n..................................................................
rilasciata il ..............................................dal Comune (Prefettura) di...... ..........................................
Tel.....................................................................Cell. .......................................................................
In qualità di titolare/rappresentante legale dell’azienda agricola di seguito indicata, chiede di
partecipare alla manifestazione fieristica dell’agroalimentare denominata “Anuga”, che si
svolgerà a Colonia (Germania) dal 10 al 14 Ottobre 2015 - Bando Mipaaf DM prot. 8334 del
21/4/2015
Il sottoscritto............................................................................................................, consapevole della
responsabilità penale e civile prevista dagli art. 75 e 76 del D.P.R. 28.12.2000 n.445, per ipotesi di
falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate e che decadrà dai benefici eventualmente
conseguiti, ai sensi e per gli effetti degli art. 46 e 47 del citato D.P.R.,
DICHIARA

che il proprio n. di partita IVA è ……………………………………………………………..

di essere……………………………………………………………………………………….
(imprenditore agricolo professionale o coltivatore diretto)

di essere titolare/legale rappresentante dell’azienda agricola
denominata………………….... .................................................................................................
.........................con sede legale nel comune di
…… ................................................................ .............prov.(…........…..)
via…………………………………………...........................................................................
iscritta alla CCIAA di ………………….…...........................................................................
1
al n°………………………………………dal…………………………………………..........

che la predetta azienda è intestataria del n. di P. IVA ……………………………………..

che l’attuale composizione societaria (solo in caso di società agricola) è la seguente:
Nome e cognome
Data di
nascita
Qualifica
(IAP / coltivatore
diretto)
Carica sociale
Ammontare quote
sociali possedute e
relativa %

di rientrare nella categoria delle PMI come definite ai sensi dell’allegato I al
regolamento n. 702/2014 e dell’allegato I al regolamento n. 651/2014;

di non rientrare nella categoria delle le imprese in difficoltà ai sensi dell’articolo 2,
paragrafo 1, punto (14) del regolamento n. 702/2014;

di non rientrare nella categoria dei soggetti destinatari di un ordine di recupero pendente
a seguito di una precedente decisione della Commissione europea che dichiara gli aiuti
illegittimi e incompatibili con il mercato interno conformemente a quanto indicato
all’art. 1, par. 5 del Reg. (UE) 702/2014;

di non rientrare nella categoria dei soggetti che si trovano in stato di fallimento, di
liquidazione coatta, di concordato preventivo, di amministrazione straordinaria, o nei cui
riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazione;

di non rientrare nella categoria dei soggetti nei cui confronti è pendente un procedimento
per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art.6 del decreto
legislativo 6 settembre 2011, n.159 o di una delle cause ostative previste all’art. 67 del
medesimo decreto legislativo;

di non rientrare nella categoria dei soggetti nei cui confronti è stata pronunciata sentenza
di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto
2
irrevocabile, oppure dell’applicazione della pena su richiesta , ai sensi dell’art. 444 del
CPP per reati che comportano la pena accessoria del divieto di contrarre con la P.A;

di non rientrare nella categoria dei soggetti che hanno commesso gravi infrazioni
debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante
dai rapporti di lavoro;

di non rientrare nella categoria dei soggetti che hanno commesso violazioni gravi,
definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e
tasse, secondo la legislazione italiana;

di non rientrare nella categoria dei soggetti che hanno commesso violazioni gravi,
definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e
assistenziali, secondo la legislazione italiana.

di essere a conoscenza di tutte le disposizioni contenute nel bando di selezione e di
accettarle senza riserva alcuna.
Chiede, inoltre, che tutte le eventuali comunicazioni inerenti la presente domanda siano
inviate all’indirizzo di posta elettronica/pec:

…………………………………………………………………………………………...
(scrivere in stampatello)
……………………………
Luogo, data
........................................................................
Firma leggibile del dichiarante
(Nome e Cognome)
Si allega alla presente (barrare le voci che interessano):
1. documento d’identità del dichiarante;
2. MOD. B;
3. documentazione /certificazione integrativa
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003
La presente informativa viene fornita dal Ministero delle politiche agricole, alimentari e forestali, Via XX
Settembre, n. 20 - 00187 Roma- Titolare del trattamento dei dati conferiti in occasione della presentazione
delle domande di partecipazione al progetto.
Il conferimento dei dati è obbligatorio e strumentale all’istruttoria della pratica, in assenza l’Amministrazione
non potrà dar corso ai relativi procedimenti.
I dati saranno trattati sia in formato cartaceo, sia in formato elettronico dai diversi soggetti incaricati, che
effettueranno le operazioni di trattamento in base alle rispettive mansioni.
I dati dei soggetti partecipanti non saranno comunicati a terzi, ad eccezione dell’ISMEA, e potranno essere
pubblicati in apposito elenco sul sito istituzionale http://www.politicheagricole.it .
Eventuali elaborazioni statistiche sui dati avverranno unicamente in forma anonima.
L’esercizio dei diritti di cui all’art. 7 del Codice (cancellazione/aggiornamento/blocco…) potrà avvenire
scrivendo a [email protected] .
Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, il sottoscrittore deve allegare fotocopia di un proprio documento
d’identità.
L’ Amministrazione si riserva di effettuare il controllo ai sensi dell’art.71 e per gli effetti degli art. 75 e 76 del
D.P.R. 445/2000 del 28.12.2000, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive sottoscritte e di richiedere la
certificazione in originale attestante i dati autocertificati dal dichiarante.
3
Il/La
sottoscritto/a………………………………………………………………………………….........................................
........................
con la presentazione della presente domanda dà altresì l’assenso ad essere contattato telefonicamente da
ISMEA per esigenze organizzative legate all’iniziativa.
______________________________
Data
_________________________________________
Firma leggibile del/la candidato/a
(Nome e Cognome)
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MOD. B - relazione tecnico/economica dell’azienda
(Da compilare a cura dell’imprenditore candidato)
Al Ministero delle politiche agricole alimentari e forestali
Direzione Generale dello sviluppo rurale
Ufficio DISR 2
Via XX Settembre, 20 - 00187 Roma
OGGETTO: domanda di partecipazione alla manifestazione fieristica dell’agroalimentare
denominata “Anuga”, che si svolgerà a Colonia (Germania) dal 10 al 14 Ottobre 2015 Bando Mipaaf DM prot. 8334 del 21/4/2015
Domanda presentata da ……………………………………………………………………………...
titolare / legale rappresentante dell’azienda agricola denominata .........................………………….
……………………….....................................………………………………… con sede legale nel
comune di …… .. ..………………......……… .................................................................(…......…..)
via.........……………………...............................................................................……………………
DESCRIZIONE TECNICO/ECONOMICA DELL’AZIENDA AGRICOLA
Informazioni sul Candidato/a
Sintesi del CV
Titolo/i di studio conseguiti in Italia (indicare quello più alto in grado):
________________________________________________________________________________
Titolo/i di studio conseguiti all’estero (indicare quello più alto in grado):
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Conoscenza lingue straniere:__________________________________________________________
Attestati corsi di formazione:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
1
Abilitazioni/certificazioni:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
N. di anni di esperienza nel settore agricolo indicando le esperienze più rilevanti:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Altre esperienze di rilievo:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Informazioni sull’impresa agricola
Indicare se si tratta di creazione di nuova impresa □ o di una continuità generazionale □
Dimensioni dell’impresa (Ha): ___________
Numero dipendenti _____________________
Numero stagionali _____________
Comparto produttivo principale:______________________________________________________
Colture/allevamento presenti nell’impresa:
Coltura_______________________________________ha_________________________________
Coltura_______________________________________ha_________________________________
Coltura_______________________________________ha_________________________________
Allevamento___________________________________n. capi_____________________________
Allevamento___________________________________n. capi_____________________________
Allevamento___________________________________n. capi_____________________________
Fatturato 2011 (euro): □ negativo □ 0-15 mila
□ 16-40 mila □ 40-100 mila □ oltre 100 mila
Fatturato 2012 (euro): □ negativo □ 0-15 mila
□ 16-40 mila □ 40-100 mila □ oltre 100 mila
Fatturato 2013 (euro): □ negativo □ 0-15 mila
□ 16-40 mila □ 40-100 mila □ oltre 100 mila
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Breve descrizione della storia aziendale
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Misure adottate a tutela dell’ambiente e del benessere degli animali
Caratteristiche dell’azienda (processi e prodotti) che si distinguono per l’attenzione alle questioni
ambientali (es. impianto idrico, emissioni, suolo, paesaggio, biodiversità, energia, rifiuti, etc.) e al
benessere degli animali:____________________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
3
Qualità e tipicità dei prodotti
Produzioni biologiche: SI
NO
Prodotti di qualità: SI NO
Indicare quali (a titolo esemplificativo: DOC, DOCG, DOP, IGP,Reg. (CE) 834/07, Global Gap,
I.F.S., ecc.)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Grado di internazionalizzazione dell’impresa
Esportazione all’estero dei propri prodotti: SI
NO
% media delle esportazioni sul fatturato degli ultimi tre anni di attività: ______________________
Elencare i paesi nei quali si esportano i prodotti:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Grado di innovazione tecnologica
Informazioni sulle più recenti tecnologie introdotte in azienda e indicare quale sono state le finalità
della loro introduzione (es. che problematica sono andate a risolvere):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Grado di organizzazione commerciale e comunicativa
Canali utilizzati nella commercializzazione e nella comunicazione al pubblico dei prodotti / attività
dell’azienda:
1. Sito web SI
NO (indicare indirizzo)______________________________________________
2. Facebook e twitter SI NO (indicare account)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. Dépliant ed opuscoli SI
NO
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4. Attenzione grafica e packaging aziendale SI NO
5. Attività di comunicazione a mezzo stampa SI NO
6. Prodotti
video,
TV,
radio
SI
NO
(indicare
link
dove
reperibili)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7. Partecipazione a fiere, convegni, concorsi (elencare)__________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. Altro (indicare)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Il/La sottoscritto/a…………………………………………………………………………………................................
nato/a a …………………………………………….(……….) il…………………………………..............................
residente a ………………………. …………….(…….) in via ………………………………………………… n. …
consapevole della responsabilità penale e civile prevista dagli art. 75 e 76 del D.P.R. 28.12.2000 n.445, per
ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate e che decadrà dai benefici eventualmente
conseguiti, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del citato D.P.R.
DICHIARA
Che i dati riportati nel Mod. B relativo alla manifestazione di interesse a partecipare alla
manifestazione fieristica dell’agroalimentare denominata “Anuga”, che si svolgerà a Colonia
(Germania) dal 10 al 14 Ottobre 2015 - Bando Mipaaf
DM prot. 8334 del 21/4/2015
- corrispondono al vero.
........................................................
Data
........................................................................................
Firma leggibile del dichiarante
(Nome e Cognome)
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003
La presente informativa viene fornita dal Ministero delle politiche agricole, alimentari e forestali, Via XX Settembre, n. 20
- 00187 Roma- Titolare del trattamento dei dati conferiti in occasione della presentazione delle domande di ammissione
al contributo in oggetto.
Il conferimento dei dati è obbligatorio e strumentale all’istruttoria della pratica, in assenza l’Amministrazione non potrà
dar corso ai relativi procedimenti.
I dati saranno trattati sia in formato cartaceo, sia in formato elettronico dai diversi soggetti Incaricati, che effettueranno le
operazioni di trattamento in base alle rispettive mansioni.
I dati dei soggetti partecipanti non saranno comunicati a terzi, ad eccezione del l’ISMEA, e potranno essere pubblicati in
apposito elenco sul sito istituzionale http://www.politicheagricole.it .
Eventuali elaborazioni statistiche sui dati avverranno unicamente in forma anonima.
5
L’esercizio dei diritti di cui all’art. 7 del Codice (cancellazione/aggiornamento/blocco…) potrà avvenire scrivendo a
[email protected] .
Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, il sottoscrittore deve allegare fotocopia di un proprio documento d’identità.
L’ Amministrazione si riserva di effettuare il controllo ai sensi dell’art.71 e per gli effetti degli art. 75 e 76 del D.P.R.
445/2000 del 28.12.2000, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive sottoscritte e di richiedere la certificazione in
originale attestante i dati autocertificati dal dichiarante.
Il/La sottoscritto/a………………………………………………………………………………….........................................
con la presentazione della presente domanda dà altresì l’assenso ad essere contattato telefonicamente da ISMEA per
esigenze organizzative legate al progetto.
______________________________
Data
_________________________________________
Firma leggibile del/la candidato/a
(Nome e Cognome)
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