PIANO DELLA LEZIONE
• La gestione del bambino con patologia
cronica
Il bambino con malattia cronica o ricorrente
• La malattia cronica comporta una riduzione delle abilità fisiche, e/o
psichiche, ovvero il rischio di un deficit sensoriale o funzionale persistente
o una difficoltà permanente dell’adattamento sociale, professionale ed
affettivo. Si traduce pertanto in un handicap, cioè in uno svantaggio. Le
patologie acute che si ripetono con una frequenza significativa possono
essere definite come ricorrenti e/o recidivanti.
• I bambini portatori di handicap dalla nascita vengono abitualmente
diagnosticati dal pediatra ospedaliero. Gli handicap insorti dopo la nascita
in seguito a traumi, od a patologie acute, o come complicanze di patologie
croniche, vengono abitualmente diagnosticate dal pediatra di famiglia, che
si avvale delle competenze di altri specialisti, fra i quali particolare
importanza riveste il neuropsichiatra infantile
• Esenzione dal pagamento dei tickets
• Alcune malattie croniche sono riconosciute dal Ministero della Salute come
patologie rare e danno diritto all’esonero dal pagamento delle indagini
diagnostiche e dei farmaci attinenti alla patologia. Alcune patologie
considerate di rilevanza sociale danno diritto ad esenzioni analoghe ed
eventualmente alla dispensazione di particolari presidi. L’invalidità civile
accertata dall’apposita Commissione della ASL dà diritto ad estese
esenzioni.
L’obesità
• La prevalenza dell’obesità nell’età evolutiva negli ultimi 25 anni è triplicata
in tutto il mondo. L’Italia ha la maggiore frequenza: 36% e le regioni
meridionali hanno una prevalenza superiore del 30-60% rispetto a quelle
del Nord.
• Nei bambini sotto i due anni valori del peso rapportati all’altezza superiori
all’85° percentile depongono per sovrappeso e superiori al 95° percentile
per obesità vera e propria.
• Nelle età successive si valuta un valore di Body Mass Index (BMI)
superiore a quelli delle tabelle di riferimento. Il BMI corrisponde al
rapporto tra il peso ed il quadrato dell’altezza
• Valutazioni delle abitudini e stili di vita
• Abitudini alimentari
• Stili di vita: a) fattori di sedentarietà (TV, computer,etc.); b) frequenza
settimanale dell’attività fisica; c) attività fisica spontanea
• Valutazione psico-relazionale
• Esami di laboratorio: glicemia a digiuno, insulinemia a digiuno, profilo
lipidico, transaminasi
Obesità: compiti del Pdf
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Misurazione della pressione arteriosa utilizzando bracciali adatti, facendo
riferimento ai valori normali per l’età
Valutazione della funzionalità epatica: se le ALT sono superiori a 40, sono
necessarie ulteriori indagini: Gamma-GT, ecografia epatica, etc.
Valutazione osteoarticolare: rachide, arco plantare, ginocchia
Valutazione dell’apparato respiratorio: russamento, apnee notturne, broncospasmo
Valutazione psicologico-relazionale: comportamenti, determinanti cognitive ed
emotive
Interventi del Pediatra
Consigliare di suddividere l’apporto calorico in 4-5 pasti
Consigliare un uso solo moderato della TV
Consigliare la pratica di una regolare attività fisica
Informare sulle complicanze dell’obesità, in termini anche di mortalità, di morbilità,
di invalidità, di dipendenze, etc.
Correlarsi al mondo della scuola
Promuover abitudini alimentari e stili di vita corretti
Impostare una dieta normocalorica, nella quale i carboidrati siano il 55-60% ed i
lipidi il 25-30%, ricca di: frutta, verdure, legumi
La gestione del bambino con patologia cronica
La malattia cronica comporta un deficit persistente di abilità
fisiche e/o psicologiche, che si traduce in un handicap
permanente
dell’adattamento
sociale,
professionale
e
affettivo.
I soggetti in età evolutiva con patologia cronica è
numericamente poco rilevante, ma necessita di molti servizi
come pure di accedere ai servizi in modo personalizzato.
Più numerosi sono invece quei bambini affetti da condizioni
cliniche a rischio di cronicità (obesità, asma) che richiedono di
essere seguite con modalità appropriate attraverso un sistema
di sorveglianza ambulatoriale e/o domiciliare programmata.
La gestione del bambino con patologia cronica
STRUMENTI
• Bilancio di salute al cronico
• Assistenza Ambulatoriale Programmata
• Assistenza Domiciliare Programmata e/o Integrata
La gestione del bambino con patologia cronica
L’attivazione di questi presidi si attua con la compilazione di
un programma, che prevede dei controlli ambulatoriali di
follow-up, concordato e condiviso dalla famiglia, approvato
dalla Azienda USL di riferimento.
I controlli possono avere cadenza settimanale, bisettimanale o
mensile a seconda della patologia e dell’età del bambino.
In linea di massima possiamo distinguere le patologie croniche
in tre grandi gruppi:
1° gruppo: patologie a bassa frequenza accompagnate da
disabilità/invalidità già in carico a strutture specializzate: Fibrosi
cistica, Nefropatie, Celiachia, ARG, Malattie cromosomiche,
Neuropatie, Tumori;
2° gruppo: patologie e/o situazioni di rischio che necessitano la
definizione di specifici percorsi: Asma, Obesità;
3° gruppo: condizioni con alto rischio sanitario e psico-sociale che
non configurano una patologia cronica, ma richiedono un alto livello di
attenzione: disturbi del comportamento, grave disagio familiare.
Assistenza programmata
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Fin dai primi ACN sottoscritti per i Pediatri di famiglia, fu individuata una
particolare forma di assistenza programmata, da effettuare a domicilio degli
assistiti, che fu denominata: Assistenza Domiciliare Programmata (ADP). Più
recentemente è stata sancita anche la possibilità di effettuare una assistenza
programmata nell’ambulatorio del pediatra di famiglia, da realizzare in orari diversi
da quelli di apertura dello studio per tutti gli altri assistiti, che è stata denominata:
Assistenza Ambulatoriale Programmata (AAP). Le patologie previste sono
essenzialmente le stesse, e sono state individuate per le loro caratteristiche di
cronicità, di persistenza, e/o di ricorrenza, ovvero per la possibilità di esitare in
complicanze importanti. Per l’AAP sono stati presi in considerazione anche i
disturbi del comportamento, per la difficoltà che causano ai bambini e ragazzi
affetti di poter stare nella sala di attesa con gli altri assistiti. Per tutti vale l’esempio
dell’ADHD, nota anche come la sindrome del bambino “iperattivo”
Gli obiettivi di entrambe le tipologie di Assistenza Programmata sono compresi tra
i seguenti
Monitoraggio dello stato di salute dell’assistito con particolare riferimento alla
diagnosi precoce dei possibili eventi invalidanti correlati con la specifica patologia
cronica
Controllo dello sviluppo psicofisico del bambino
Predisposizione ed attivazione di programmi individuali con carattere di
prevenzione o di riabilitazione e loro verifica periodica
Assistenza programmata
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Ulteriori obiettivi
Indicazione ai familiari di particolari trattamenti dietetici, particolari bisogni
diagnostici e specifici programmi terapeutici
Attivazione di un sistema di rilevazione che consenta la realizzazione di “registri
specifici per patologie” in modo da fornire dati oggettivi circa l’impatto
epidemiologico della patologia nello specifico territorio
Esecuzione di test strumentali di monitoraggio della patologia in questione
Individuazione di un riferimento unico anche per le altre figure professionali o
equipe socio sanitarie che operano nell’Asl, in modo da fornire un coordinamento
agli interventi di prevenzione, trattamento e riabilitazione socio sanitaria nel suo
complesso
Questa ultima modalità di assistenza programmata domiciliare si avvicina alla
diversa tipologia denominata Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) Questa non
viene programmata solo dal singolo medico di famiglia, ma da una intera equipe di
Medici Specialisti Funzionari dell’Asl che stabiliscono in maniera coordinata
l’assistenza domiciliare del paziente. La richiesta viene comunque spesso avanzata
dallo stesso medico di famiglia.
Finalità proprie dell’ADI sono la de-ospedalizzazione, o la dimissione precoce,
ovvero la dimissione protetta dagli ospedali. L’AAP e l’ADP previste dagli ACN e
dagli ACR dei PdF sono finalizzate, oltre che al contenimento del ricorso
all’assistenza ospedaliera, soprattutto ad una migliore assistenza sul territorio stesso
di patologie o condizioni particolarmente impegnative
Assistenza programmata
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Oltre alle condizioni previste da singoli ACR, l’ACN prevede che l’assistenza
programmata possa essere attivata nel caso di pazienti affetti dalle seguenti
patologie di rilevante interesse sociale
Allergie gravi
Asma
Fibrosi cistica
Malattia celiaca
Malattie cromosomiche e genetiche
Sindrome di Down
Cardiopatie congenite a rischio di scompenso emodinamico
Artrite reumatoide giovanile
Gravi artropatie degli arti inferiori con grave limitazione
Patologie oncoematologiche
Cerebropatici e cerebrolesi, con forme gravi
Tetraplegici
Disturbi del comportamento (per l’AAP)
Obesità
Epilessie
Immunodeficienza acquisita (HIV)
Diabete mellito
Assistenza programmata
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Altre condizioni previste per l’Assistenza Programmata
Neonati a rischio di deficit neurosensoriali
Bambini con gravi situazioni di disagio socio-familiare (es: figlio di
tossicodipendenti, famiglia non responsabile, bambino violato) o già sottoposti a
provvedimenti tutelari da parte del tribunale dei minori
L’autorizzazione ha durata annuale ed è rinnovabile. Per l’ADP è prevista una
scheda che deve essere tenuta dalle famiglie degli assistiti nella quale vengono
segnati eventuali consulenze, accertamenti, etc.
L’assistenza per i bambini con gravi situazioni di disagio familiare può avvenire
solo nell’ambito di programmi integrati
Associazioni di pazienti e di famiglie di ammalati
La necessità di uno scambio di esperienze e di un adeguato accesso a tutte le
informazioni che possono essere utili ha indotto i familiari di bambini affetti da
patologie croniche a riunirsi in gruppi o in vere e proprie Associazioni
regolamentate da uno statuto, che a loro volta spesso aderiscono a Consulte di
associazioni. Le Associazioni sono un luogo di incontro reale e virtuale tra persone
che vivono concretamente gli stessi problemi, sono una miniera di informazioni
anche per il mondo medico e scientifico ed addirittura riescono a finanziare la
ricerca, per mezzo di raccolta di fondi. Un esempio eccellente è rappresentato dall’
Associazione dei celiaci che fornisce: riviste, notiziari, un sito internet, consulenza
telefonica, banche dati consultabile per SMS. Viene sponsorizzata da testimonial
famosi.
• Esiste una Legge quadro che raccoglie tutte le norme riguardanti l’handicap: la 104
del 1992.
• Per l’erogazione di particolari ausili il Pdf chiede la consulenza dello specialista
dipendente dell’Asl che perfeziona la richiesta.
• La certificazione dell’handicap è cumulabile con quella che attesta lo status di
invalido civile. Entrambe le richieste possono essere fatte all’Ufficio Invalidi Civili
che attiverà la Commissione esaminatrice.
• Integrazione socio-sanitaria
• Per una efficace assistenza è necessaria l’integrazione tra ospedale e territorio, tra
cure residenziali e domiciliari, tra medicina di famiglia e specialistica, che va attuata
e verificata a tre livelli: istituzionale, gestionale, professionale
• Aspetti psicologici
• Fino a 6-7 anni il bambino vede la sua malattia cronica come una colpa, le terapie
come maltrattamenti ed avverte come dolori tutte le tensioni ed i disagi
• Dopo i 7 anni affronta la malattia con maggiore coscienza, capisce bene quello che
gli viene detto, localizza i disturbi, ma si sente ancora punito, maltrattato,
perseguitato.
• Nell’adolescenza possono verificarsi atteggiamenti di difesa, con negazione della
malattia e rifiuto delle terapie. Bisogna favorire la vita sociale: sport, associazioni,
amicizie, etc.
UN CASO CLINICO RISOLTO…….
PER “CASO”!!
• Alberto 4 a.
• Genitori non consanguinei
• Nato a termine da parto eutocico
• Normali le tappe dello sviluppo psicomotorio
• Madre con rinite allergica ad acari
• Zio materno allergico alla “melenzana”
• Svezzamento a tre mesi con biscotto
• Un episodio di “weezing” nel primo anno di
vita
• Saltuari episodi di O.A.S. della durata di
alcune settimane
• Affezioni catarrali saltuarie delle alte vie aeree
• Durante una festa di compleanno di bambini
Alberto al contatto orale con un torroncino
presenta vomito, orticaria con pallore al viso e
occhio “alonati”
• L’episodio si risolve spontaneamente dopo 2
ore
• I genitori non danno peso al problema
ritenendo fosse un problema “tossico”
• Alberto è un bambino vivace
• Cresce bene
• E’ spesso raffreddato
• Ma durante una visita di “cortesia” in casa di amici
col contatto orale con un confetto al pistacchio
ripresenta la stessa sintomatologia
• I genitori si allarmano e dietro consulto medico lo
trattano con antistaminici e cortisone per os.
• Dopo qualche tempo solita festa di bambini
• Alberto sta male, comincia a tossire gli gonfiano le
labbra diventa tutto rosso
• Ma aveva mangiato una fetta di torta i cui bordi erano
farciti di pistacchio
• Viene praticato bentelan i.m. antistaminici per os,
• Ma i genitori a questo punto si allarmano!!
• Alla visita nulla di rilevante
• Nulla al cuore, nulla al torace, lieve ipertrofia
adenotonsillare
• Mucosa nasale “pallida”
• La madre riferisce che il piccolo forse è
allergico al pistacchio perché questi disturbi
iniziavano proprio dopo l’ingestione del
pistacchio
• Eseguo un prick test ai comuni aeroallergeni e
trofoallergeni
• Spunta un pomfo gigantesco alla parietaria
• Faccio diagnosi di rinite allergica a parietaria
Il pistacchio cross-reagisce con la
parietaria!!
ALLERGIA AL PISTACCHIO
• Frutto appartente alle Anacardiacee
• Reattività crociata dovuta a L.T.P.
• Panallergeni paragonabile alla profillina, resistente
alla digestione peptica
• P.m. 9-10 kDa
• Partecipano alla difesa della pianta (e la difendono
molto bene)
• Abbondante nella buccia
ALLERGIA AL PISTACCHIO
• Su 38 pz.cutipositivi a estratti di Rosacee arricchiti con L.T.P.
si è vista una crossreattività con L.T.P. provenienti da
altre
famiglie
• Le altre famiglie erano le graminacee, leguminose, juglandacee, anacardiacee,
brassicacee, umbrellifere, solanacee, cucurbitacee, actinidiacee.
ASERO M., MISTRELLO G.:INT. ARCH. ALLERGY IMMUNOLOGY 2000
ALLERGIA AL PISTACCHIO
• Su 1529 soggetti atopici studiati con
prick test dal ‘96 al ‘98, 11 positivi al pistacchio
• Gli stessi erano positivi solo alla parietaria con
sintomatologia respiratoria correlata
• Raramente viene indotta sintomatologia grave
• Si suggerisce prick specifico per pistacchio a
positivi per parietaria
LICCARDI G.,RUSSO M.: ALLERGY 1999
ALLERGIA AL PISTACCHIO
L’associazione dell’A.A.A.I. su 32
fatali studiati dal 94-99 contempla il
pistacchio tra gli alimenti incriminati.
Era presente asma attivo al momento del
decesso
FALANGIANI P.:NOTIZIARIO ALLERGOLOGICO 2003 VOL.22
casi
ALLERGIA AL PISTACCHIO
CONSIDERAZIONI FINALI
• Quale prognosi in presenza di allergia crociata?
• Dobbiamo aspettarci nuove sensibilizzazioni, in
base a ciò è opportuno prescrivere un’ITS
iniettiva a parietaria?
• L’ITS potrebbe proteggere dall’allergia crociata
o peggiorarla?
• Quale consiglio ai genitori?
• Sarebbe ipotizzabile ed eticamente proponibile
una futura ITS a profilline, LTP etc?
INDIVIDUAZIONE DEL
BAMBINO A RISCHIO
ALLERGICO
UTOPIA DI UN’ATOPIA?
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
Nella cultura del pediatra esiste la consapevolezza
dell’importanza dei fattori che potrebbero contribuire
all’identificazione del bambino a rischio atopico
POICHE’
Il riconoscimento degli stessi detterebbe il seguito dei
suoi interventi ed il limite oltre il quale occorrerebbe
effettuare un programma di prevenzione ove possibile
o di gestione della patologia medesima
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
Circa il 30% della popolazione pediatrica è
sensibilizzata
Circa il 40% dei bambini che afferiscono ad un
centro allergologico sono presunti o
presuntuosamente allergici
IMPORTANZA DELLA IDENTIFICAZIONE DEI
FATTORI DI RISCHIO
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A
RISCHIO ALLERGICO
PREVENZIONE E PROFILASSI
RIDUZIONE INCIDENZA
ALLERGOPATIE
Girovagheremo sempre più attorno un isola che non
c’è? o c’è dell’altro?
ALLA NASCITA SIAMO TUTTI ATOPICI
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
CORRETTA E ATTENTA VALUTAZIONE
ANAMNESTICA
Fattori genetici
Fattori ambientali
CORRETTO E ATTENTO E.O.G.
Riscontri clinici
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
• La patogenesi delle malattie allergiche è
stata ricondotta ad un’aberrante risposta
immunitaria a comuni antigeni ambientali
in soggetti geneticamente predisposti
• Il controllo genetico della malattia pare si
eserciti come eredità complessa
multifattoriale
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO
INTERAZIONE MATERNO-INFANTILE
•
FATTORI GENETICI
FATTORI AMBIENTALI
INTRAUTERINI
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
• Madre atopica esposta anche a basse quantità di
antigene  probabile atopia filiale
• Madre non atopica esposta a basse o alte quantità
di antigene improbabile atopia
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
INTERAZIONE MATERNO-INFANTILE
DIPENDENZA
AFFETTIVA
DIPENDENZA
IMMUNOLOGICA
AUTONOMIA
AFFETTIVA
AUTONOMIA
IMMUNOLOGICA
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
INTERAZIONE MATERNO-INFANTILE
SENSIBILIZZAZIONE
REATTIVITA’
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
ERGO:
VALUTARE L’UTILITA’ DI CHIEDERE ALLA
MADRE SE HA EFFETTUATO PROFILASSI
AMBIENTALE ED ALIMENTARE
VALUTARE L’UTILITA’ DI CHIEDERE ALLA
MADRE SE E’ STATA IN
AMBIENTE……..
“IPERSENSIBILIZZANTE”
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
Allattamento materno NO!
 maggiore incidenza di asma dai 6 anni solo per i
bambini atopici allattati al seno da madri asmatiche
 riduzione del rischio di asma se l’allattamento al
seno “asmatico” è meno protratto
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
Allattamento materno SI!
Minori weezing nei primi 2 anni MA FORSE PER
QUELLI “INFETTIVI”
 Bambini con APLV (ovvero quelli che
dovrebbero essere allattati esclusivamente al seno )
svilupperebbero maggiore sensibilizzazione ad
inalanti con un rischio di sviluppare in asma 3 volte
superiore
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO
ERGO:
Valutare l’opportunità di indagare il tipo di
alimentazione fatto da bimbo e nutrice
Valutare l’opportunità di sottoporre a restrizioni
alimentari nutrice e bambino
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
FUMO MATERNO
DISASTRO SU
TUTTI I FRONTI
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
CORRETTA E ATTENTA VALUTAZIONE
ANAMNESTICA
Fattori genetici
Fattori ambientali
CORRETTO E ATTENTO E.O.G.
Riscontri clinici
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
FATTORI AMBIENTALI
• Tipo di
sensibilizzazione
• Forma di malattia
atopica
IN SOGGETTO
GENETICAMENTE
PREDISPOSTO
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
Esposizione ad allergeni
Esposizione ad inquinanti
Esposizione ad agenti infettivi
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
ESPOSIZIONE AD ALLERGENI INALANTI
Esposizione agli acari nei primi mesi e anni di vita sarebbe
fondamentale per la sensibilizzazione
Sensibilizzazione ad acari ed atopia nei genitori sarebbero
associati a rischio evolutivo di allergie
Se vi è positività ad acari a 2 anni e probabile avere asma
ad 11 anni
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
ESPOSIZIONE AD ALLERGENI INALANTI
Sensibilizzazione ad inalanti entro gli 8 anni sarebbe
fattore di rischio per sviluppo di asma
Esposizione ad alte o basse dosi di allergeni felini
indurrebbe tolleranza, medie dosi alto rischio di
sensibilizzazioni e di asma!!
Esposizione ad inalanti non limiterebbe le
sensibilizzazioni, ma accentuerebbe l’espressione di
asma
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
ERGO
Valutare l’opportunità di chiedere
in quale ambiente vive il bambino
O meglio capire se vi è eccessiva
esposizione ad acari
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
PREVENZIONE AMBIENTALE ??
PERCHE’ NO!?
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
ESPOSIZIONE AD ALLERGENI ALIMENTARI
Nessuna regola dietetica si sarebbe mostrata
effettivamente utile ai fini della prevenzione
delle malattie allergiche
Sensibilizzazione ad uovo a un anno si
associerebbe ad asma allergico a 3 anni
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
ERGO
Valutare l’opportunità di
chiedere quale alimentazione
ha avuto il bambino
O meglio valutare l’opportunità
di dare “l’ovetto” ai bambini prima di un anno
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
ESPOSIZIONE AD INQUINANTI
CONTAMINAZIONE TIPO 1  SO2 E GROSSE PARTICELLE 
SCARSA ASSOCIAZIONE CON ALLERGIA
 CONTAMINAZIONE TIPO II  OSSIDI DI N, O3 COMPOSTI
VOLATILI ORGANICI  FUMO  PARTICOLATO FINE ED
EXTRAFINE  SAREBBERO ASSOCIATI A
SENSIBILIZZAZIONE E MALATTIA
ALLERGICA IN SOGGETTI PREDISPOSTI
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
ERGO
VALUTAZIONE DELL’AMBIENTE
IN CUI VIVE IL BAMBINO
UTILE PIU’ PER VALUTARE
IL RISCHIO DI ESACERBAZIONE
DEI SINTOMI ALLERGICI
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
ESPOSIZIONE AD AGENTI INFETTIVI
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
RUOLO DELLE INFEZIONI – HYGIENE
HYPOTHESIS
IMMUNITA’ INDIRIZZATA IN UNA RISPOSTA
ATOPICA IN CARENZA DI STIMOLI INFETTIVI
RIDOTTA FREQUENZA DI ALLERGIE IN PAESI
SOTTOSVILUPPATI
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
RUOLO DELLE INFEZIONI – HYGIENE HYPOTHESIS
FUTURI ALLERGICI SAREBBERO MENO CAPACI DI
RISPONDERE A STIMOLI INFETTIVI MICROBICI DURANTE
L’INFANZIA  UN MAGGIORE STIMOLO INFETTIVO
SAREBBE PARADOSSALMENTE UTILE
 LA SENSIBILIZZAZIONE ALLERGICA, DOPO INFEZIONE
CON VIRUS RESPIRATORI, AVVERREBBE IN SOGGETTO
PREDISPOSTO GENETICAMENTE
 IL VRS STIMOLA LA PRODUZIONE DI IgE IN SOGGETTI
PREDISPOSTI E NON VICEVERSA, DA SOLO NON
RAPPRESENTEREBBE UN RISCHIO PER ASMA ED ATOPIA
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
RUOLO DELLE INFEZIONI – HYGIENE HYPOTHESIS
SI DOVREBBE AVERE UNA MINORE INCIDENZA
DI MALATTIE AUTOIMMUNI CHE SONO IN
AUMENTO NEI PAESI “VIP”
LA GUARIGIONE DA MALATTIE INFETTIVE
RICHIEDEREBBE UN’AZIONE COMBINATA TH1 E
TH2 E NON SOLO TH1
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
RUOLO DELLE INFEZIONI – HYGIENE
HYPOTHESIS
IL RUOLO PROTETTIVO DELLE INFEZIONI
SUSSISTEREBBE SU SOGGETTI
GENETICAMENTE PREDISPOSTI
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
ERGO
 VALUTARE L’OPPORTUNITA’ DI
FARE DOMANDE SU NUMERO E TIPO
DI INFEZIONI
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
• RUOLO DELLE VACCINAZIONI
 VACCINAZIONE ANTIMORBILLO SI SAREBBE
DIMOSTRATA CAPACE DI RIDURRE IL RISCHIO DI
ALLERGIA IN MISURA EGUALE ALLA MALATTIA
 VACCINAZIONE ANTIPERTOSSE NON SAREBBE
ASSOCIATA AD AUMENTO DI RISCHIO
ALLERGICO
 VARICELLA ROSOLIA E PAROTITE SAREBBERO
CORRELATE CON AUMENTO DI RISCHIO DI D.A.
OCULORINITE ED ASMA
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
• ERGO
• VALUTARE SE I PLURIVACCINATI HANNO
PIU’ RISCHIO ALLERGICO
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
CORRETTA E ATTENTA VALUTAZIONE
ANAMNESTICA
Fattori genetici
Fattori ambientali
CORRETTO E ATTENTO E.O.G.
Riscontri clinici
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
CORRETTO ED ATTENTO E.O.G.
VALUTAZIONE DEI SINTOMI RIFERITI
VALUTAZIONE DEI REPERTI OBIETTIVI
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
- PATOLOGIA SIBILANTE NEL BAMBINO
Circa un terzo della popolazione generale ha un
episodio di sibilo nei primi tre anni.
Più della metà finiscono di fischiare prima dei 6
anni e l’80% prima dei 10 anni.
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
- BRONCHITI ASMATIFORMI RICORRENTI
Bambino costituzionalmente atopico
 pregressa D.A.
 dai 2-3 a. prime prick positività
 disturbi respiratori in benessere
 disturbi respiratori nel sonno
 a 6 a. alterazioni spirometriche
 uso frequente a 10a del broncodilatatore
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
- “FISCHIATORI” - Fischiatori precoci transitori
Esordio del fischio nel primo anno di vita
Episodi acuti legati a infezioni virali
Dopo i 2-3 anni i sintomi regrediscono
Legate a particolare strettezza costituzionale dei bronchi o
maggiore cedevolezza della parete bronchiale
Poco responsivi a cortisone e broncodilatatori
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
- “FISCHIATORI” – HAPPY WHEEZER
Il bambino fischia durante i comuni raffreddori
Il bambino continua a fischiare quando sta bene
E’ un po’ grassottello
Il fischio comincia a 4-5 anni
Durante le infezioni respiratorie non sono “happy”
Non hanno tendenza a sviluppare allergie
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
- TOSSE PERSISTENTE
- Momento patogenetico separato
dall’asma
MA SE
Associata a fischio
Atopia materna
Sesso maschile
MAGGIORE PREVALENZA DI ALLERGIE
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
- LA BRONCHIOLITE
Non esporrebbe a maggiore rischio di asma né di
allergie
Probabilità di ripetere episodi broncostruttivi
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
- ERGO
 La valutazione obiettiva di tipo, caratteristiche,
peculiarità delle patologie riferite, potrebbe essere
un buon “PORTFOLIO” da spendersi in
ambulatorio
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
• CRITERI MAGGIORI
1)Ricovero per weezing severo e bronchiolite
2)Almeno 3 episodi di wheezing nei 6 mesi precedenti
in corso di malattia delle basse vie respiratorie
3) Storia familiare di asma
4) Dermatite atopica
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
• CRITERI MINORI
1)Rinite non da raffreddamento
2)Weezing non da raffreddamento
3)Eosinofilia > 5%
4)Sesso maschile
RISCHIO ELEVATO DI ASMA SE VI E’ UNO DEI PRIMI
2 CRITERI MAGGIORI ASSOCIATO AD UN
SECONDO CRITERIO MAGGIORE O A 2 CRITERI
MINORI
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
SE NON VI E’ DERMATITE ATOPICA I FATTORI DI
RISCHIO DI ASMA SONO:
familiarità atopica
tests cutanei positivi nel primo anno ed entro gli 8 anni per
gli inalanti
presenza di sintomi oltre i 6 anni in atopico allattato al seno
esclusivo con madre allergica
IgE totali cordonali elevate (?)
Sesso maschile
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
SE VI E’ DERMATITE ATOPICA I FATTORI DI RISCHIO
DI ASMA SONO:
Familiarità atopica
Tests cutanei positivi per inalanti
Gravità della dermatite atopica e precocità
IgE specifiche elevate per alimenti > 36 mesi
IgE totali elevate (>30KU/L) nei primi 2 anni
Sesso maschile
Fumo materno
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
ERGO: CON QUESTE INDICAZIONI
E’ etico concentrarsi in uno stile di vita preventivo
su un bambino a “rischio atopico”?
E’ etico concentrarsi su una prevenzione
farmacologica del “rischio atopico”?
E’ etico concentrarsi nella ricerca di un bambino a
rischio atopico?
Fino a che punto la prevenzione preverrà l’atopia?
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
The Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy position
statement: summary of allergy prevention in children.
Med.J.Aust.2005 May 2;182(9):464-7
 Storia familiare di allergia ed asma identifica i bambini a rischio
 Restrizioni dietetiche e riduzione di esposizione ad allergeni inalanti
non sono raccomandate in gravidanza
 Si raccomanda l’allattamento al seno per altri benefici effetti e se
manca, l’utilizzo di formule idrolisate solo in bambini ad alto rischio
 Formule a base di soia o di altro tipo non sono raccomandate per
ridurre i rischi di allergie alimentari
 Il ritardo dell’introduzione di alimenti complementari non ha
dimostrato avere un effetto protettivo
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
The Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy
position statement: summary of allergy prevention in children.
Med.J.Aust.2005 May 2;182(9):464-7
 Sono necessarie altre ricerche per determinare la relazione tra
esposizione ad acari e sviluppo di sensibilizzazione e malattia
 Nessuna raccomandazione può essere data per la riduzione della
esposizione ad allergeni per la sensibilizzazione
 Nessuna raccomandazione può essere data circa la esposizione al
gatto e sua correlazione a sviluppo di malattia allergica
 Il fumo in gravidanza è dannoso
 Nessuna raccomandazione pro uso di probiotici
 Immunoterapia è opzionale per bambini con rinite e può prevenire
il susseguente sviluppo di asma
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
• Guardare il passato con occhi non allergici
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
PREVENZIONE DI CARATTERE GENETICO
NON SPOSARSI CON SIMILI INDIVIDUI !!
BIBLIOGRAFIA
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ASTHMA IN JOUNG CHILDREN WITH RECURRENT WHEEZING. AM. J. RESPIR. CRIT.CARE
MED. 2000 162: 1403-6
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO
A RISCHIO ALLERGICO
- LA DERMATITE ATOPICA
Considerata il primo gradino della marcia allergica
Nei primi 3 mesi di vita e da sola o associata a doppia
familiarità  predittività allergica
D.A. e asma  alta predittività
D.A. intrinseca (non atopica), 20 % dei casi, è ritenuta a
basso rischio atopico
Il 20% delle D.A. non evolverebbero in atopia