Scuola dell’Infanzia Paritaria “Istituto Maria Ausiliatrice” V i a C. To rr e s , 35 — Lu go (R A ) T e l . 0 5 4 5 / 9 0 0 22 3 w w w . s c uo l am a r i a u si l i at ri c e l u go . o r g DOMANDA DI ISCRIZIONE Alunn __ ___________________________________________________ foto Cognome e nome Al Dirigente Scolastico __ L __ sottoscritt__ _________________________________________________________________ Cognome e nome □ padre □ madre □ tutore dell’alunn__ _______________________________________________________________________ Cognome e nome CHIEDE L’ISCRIZIONE DELL__ STESS__ ALLA SEZIONE _____ ° PER L’ANNO SCOLASTICO 2016/ 2017 LUGO, ________________ FIRMA _________________________________ Visto, la Segreteria Timbro CONSENSO PRIVACY ISTITUTO MARIA AUSILIATRICE Formula di acquisizione del consenso dell'interessato Lugo, lì _____________ Cognome e Nome dell’alunno ______________________________________ Il sottoscritto ________________________________________________acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003: Consenso a trattare i dati comuni per le attività indispensabili al proseguimento del rapporto presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per le finalità obbligatorie indicate nella suddetta informativa, e necessarie per il proseguimento del rapporto col vostro Istituto. Consenso al trattamento dei dati sensibili e/o giudiziari consapevole che il trattamento potrà riguardare alcuni dati definiti sensibili o giudiziari di cui all'art.4 comma 1 lett. d) ed e), nonché art.26 del D.lgs.196/2003, ed in particolare: origini razziali o etniche, convinzioni religiose, stato di salute, Elaborati degli studenti, Preferenze Alimentari, presta il suo libero consenso al trattamento dei propri dati personali sensibili come risultante dalla suddetta informativa, limitatamente comunque al rispetto di ogni altra condizione imposta per legge. Consenso a trattamenti ulteriori, non indispensabili per la continuazione del rapporto (Barrare le voci) Presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per le finalità facoltative sotto riportate? [si] [no] Diffusione di fotografie e video utilizzati a fini pubblicitari per casi o servizi offerti, su internet, su riviste e opuscoli, pubblicazioni sul sito della scuola. [si] [no] Diffusione di foto, video, disegni del minore all’interno e all’esterno della scuola per pubblicazioni, opuscoli a scopo formativo e didattico per manifestazione con il comune di Lugo e per le Associazioni di ispirazione cattolica ( es. FISM…) [si] [no] Riproduzione delle immagini delle attività dei minori per creare un DVD da distribuire all’interno della scuola alle famiglie che ne fanno richiesta. [si] [no] su richiesta dell'interessato potranno essere diffusi, anche a privati e per via telematica, dati personali di tipo comune (dati anagrafici, esiti scolastici, etc.) Firma leggibile consenso e conferma ricezione informativa: _______________________________________________ DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) __L__ sottoscritt__ ______________________________________, in qualità di esercente la patria potestà / tutela sul minore ________________________________________ in base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) e consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni dagli artt. 483, 495 e 496 del codice penale DICHIARO sotto la mia personale responsabilità CHE IL MINORE: □ è nat__ a _______________________________Prov. ____________il __________________ □ è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie □ sì □ no □ ha cittadinanza _________________________________ è di religione ___________________________ □ non ha allergie o patologie particolari (se si, quali:__________________________________________________) La sua famiglia convivente è così composta, oltre al bambino, da: COGNOME E NOME Data e luogo di nascita Grado di Parentela 1. 2. 3. 4. 5. 6. Lugo, ______________________ FIRMA ____________________________________________ Firma di autocertificazione (Leggi 15/98-127/97-131/98) da sottoscrivere al momento della presentazione della domanda all’impiegato della scuola INFORMAZIONI SCOLASTICHE □ ha / □ non ha frequentato l’asilo nido __________________________________________________ per anni _____ □ attualmente frequenta il ______ anno della scuola dell’infanzia ________________________________________ DICHIARAZIONE A) Dichiaro di condividere gli obiettivi dell’Istituto così come sono espressi nel Progetto Educativo, nel Piano dell’Offerta Formativa e mi impegno a prestare collaborazione per il raggiungimento dei medesimi. B) Prendo atto di quanto stabilito nel regolamento della scuola e del patto formativo C) Mi impegno a versare il contributo richiesto dalla scuola sia quello mensile (dieci mensilità) che tutti gli eventuali servizi da me richiesti . La presente dichiarazione è valida per l’intera durata del ciclo di studi che il suddetto alunno/a frequenterà presso codesto Istituto. Lugo, ______________________ Firma _______________________________________________ DATI ANAGRAFICI DELL’ALUNNO/A: Cognome* *CAMPI OBBLIGATORI Nome* Luogo di nascita (comune) * ( prov.)* Codice Fiscale* Cittadinanza* Comune di residenza* ( prov.)* Via/Piazza* Parrocchia Data di nascita* M□ F□ Sesso* C.a.p.* n° civ.* Non dei genitori 2° recapito tel. ____________________________ a chi appartiene ____________________ 3° recapito tel. ____________________________ a chi appartiene ____________________ Tel. abitazione*____________________________ 4° recapito tel. ____________________________ a chi appartiene ____________________ Domicilio se diverso da quello di residenza dell’alunno Comune, prov._______________________________ Via ______________________ n° ____ c.a.p. __________ DATI ANAGRAFICI DEL PADRE Cognome* Nome* Luogo di nascita (comune)* Prov.* Codice Fiscale* Data di nascita* Cittadinanza* Padre □ Madre□Tutore□ Comune di residenza* Prov.* Via/Piazza* Titolo di studio* C.a.p.* n° civ.* Professione* Cell._______________________________________ Tel. del lavoro_______________________________ E-mail (rispettare cortesemente maiuscole /minuscole/spazi)_________________________________________________________________________________________________________________ DATI ANAGRAFICI DELLA MAMMA Cognome* Nome* Luogo di nascita (comune)* Prov.* Codice Fiscale* Data di nascita* Cittadinanza* Padre □ Madre□Tutore□ Comune di residenza* Prov.* Via/Piazza* Titolo di studio* C.a.p.* n° civ.* Professione* Cell._______________________________________ Tel. del lavoro_______________________________ E-mail (rispettare cortesemente maiuscole /minuscole/spazi)_________________________________________________________________________________________________________________ Riservato Segreteria: Occorrono 2 foto tessere