Sezione Primavera
“Istituto Maria Ausiliatrice”
V i a C. To rr e s , 35 — Lu go (R A )
T e l . 0 5 4 5 / 9 0 0 22 3
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DOMANDA DI ISCRIZIONE
Alunn __ ___________________________________________________
foto
Cognome e nome
Al Dirigente Scolastico
__ L __ sottoscritt__ _________________________________________________________________
Cognome e nome
□ padre
□ madre □ tutore
dell’alunn__ _______________________________________________________________________
Cognome e nome
CHIEDE
L’ISCRIZIONE DELL__ STESS__
LUGO, ________________
PER L’ANNO SCOLASTICO 2016/ 2017
FIRMA _________________________________
Visto, la Segreteria
Timbro
CONSENSO PRIVACY ISTITUTO MARIA AUSILIATRICE
Formula di acquisizione del consenso dell'interessato
Lugo, lì _____________ Cognome e Nome dell’alunno ____________________________________
Il sottoscritto ________________________________________________acquisite le informazioni
fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003:
Consenso a trattare i dati comuni per le attività indispensabili al proseguimento del
rapporto
presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per le finalità obbligatorie indicate
nella suddetta informativa, e necessarie per il proseguimento del rapporto col vostro
Istituto.
Consenso al trattamento dei dati sensibili e/o giudiziari
consapevole che il trattamento potrà riguardare alcuni dati definiti sensibili o giudiziari di
cui all'art.4 comma 1 lett. d) ed e), nonché art.26 del D.lgs.196/2003, ed in particolare:
origini razziali o etniche, convinzioni religiose, stato di salute, Elaborati degli studenti,
Preferenze Alimentari, presta il suo libero consenso al trattamento dei propri dati personali
sensibili come risultante dalla suddetta informativa, limitatamente comunque al rispetto di
ogni altra condizione imposta per legge.
Consenso a trattamenti ulteriori, non indispensabili per la continuazione del rapporto
(Barrare le voci)
Presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per le finalità facoltative sotto riportate?

[si] [no] Diffusione di fotografie e video utilizzati a fini pubblicitari per casi o servizi
offerti, su internet, su riviste e opuscoli, pubblicazioni sul sito della scuola

[si] [no] Diffusione di foto, video, disegni del minore all’interno e all’esterno della scuola
per pubblicazioni, opuscoli a scopo formativo e didattico per manifestazione con il
comune di Lugo e per le Associazioni di ispirazione cattolica ( es. FISM…)

[si] [no] Riproduzione delle immagini delle attività dei minori per creare un DVD da
distribuire all’interno della scuola alle famiglie che ne fanno richiesta.

[si] [no] su richiesta dell'interessato potranno essere diffusi, anche a privati e per via
telematica, dati personali di tipo comune (dati anagrafici, esiti scolastici, etc.)
Firma leggibile consenso e conferma ricezione informativa:
_______________________________________________
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)
__L__ sottoscritt__ ______________________________________, in qualità di esercente la patria potestà / tutela
sul minore ________________________________________ in base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa
e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (richiamate
dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) e consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci
dichiarazioni dagli artt. 483, 495 e 496 del codice penale DICHIARO sotto la mia personale responsabilità CHE IL MINORE:
□ è nat__
a _______________________________Prov. ____________il __________________
□ è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie □ sì
□ no
□ ha cittadinanza _________________________________
è di religione ___________________________
□ non ha allergie o patologie particolari (se si, quali:__________________________________________________)
La sua famiglia convivente è così composta, oltre al bambino, da:
COGNOME E NOME
Data e luogo di nascita
Grado di
Parentela
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Lugo, ______________________
FIRMA
____________________________________________
Firma di autocertificazione (Leggi 15/98-127/97-131/98) da sottoscrivere
al momento della presentazione della domanda all’impiegato della scuola
INFORMAZIONI SCOLASTICHE
□ ha / □ non ha frequentato l’asilo nido __________________________________________________ per anni _____
□ attualmente frequenta il ______ anno del Nido ________________________________________________________
DICHIARAZIONE
A) Dichiaro di condividere gli obiettivi dell’Istituto così come sono espressi nel Progetto Educativo, nel Piano
dell’Offerta Formativa e mi impegno a prestare collaborazione per il raggiungimento dei medesimi.
B) Prendo atto di quanto stabilito nel regolamento della scuola e il patto formativo
C) Mi impegno a versare il contributo richiesto dalla scuola sia quello mensile (dieci mensilità) che tutti gli
eventuali servizi da me richiesti .
La presente dichiarazione è valida per l’intera durata del ciclo di studi che il suddetto alunno/a frequenterà
presso codesto Istituto.
Lugo, ______________________
Firma _______________________________________________
DATI ANAGRAFICI DELL’ALUNNO/A:
Cognome*
*CAMPI OBBLIGATORI
Nome*
Luogo di nascita (comune) *
( prov.)*
Codice Fiscale*
Cittadinanza*
Comune di residenza*
( prov.)*
Via/Piazza*
Parrocchia
Data di nascita*
M□ F□
Sesso*
C.a.p.*
n° civ.*
Non dei genitori
2° recapito tel. ____________________________ a chi appartiene ____________________
3° recapito tel. ____________________________ a chi appartiene ____________________
Tel. abitazione*____________________________
4° recapito tel. ____________________________ a chi appartiene ____________________
Domicilio se diverso da quello di residenza dell’alunno
Comune, prov._______________________________ Via ______________________ n° ____ c.a.p. __________
DATI ANAGRAFICI DEL PADRE
Cognome*
Nome*
Luogo di nascita (comune)*
Prov.*
Codice Fiscale*
Data di nascita*
Cittadinanza*
Padre □ Madre□Tutore□
Comune di residenza*
Prov.*
Via/Piazza*
Titolo di studio*
C.a.p.*
n° civ.*
Professione*
Cell._______________________________________
Tel. del lavoro_______________________________
E-mail (rispettare cortesemente maiuscole /minuscole/spazi)_________________________________________________________________________________________________________________
DATI ANAGRAFICI DELLA MAMMA
Cognome*
Nome*
Luogo di nascita (comune)*
Prov.*
Codice Fiscale*
Data di nascita*
Cittadinanza*
Padre □ Madre□Tutore□
Comune di residenza*
Prov.*
Via/Piazza*
Titolo di studio*
C.a.p.*
n° civ.*
Professione*
Cell._______________________________________
Tel. del lavoro_______________________________
E-mail (rispettare cortesemente maiuscole /minuscole/spazi)_________________________________________________________________________________________________________________
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