VIOLENZA E
MALTRATTAMENTO
CONTRO LE DONNE
Marina Ruspa -Luisa Cirella
SVS-SVD Milano
1
CONSEGUENZE SULLA
SALUTE DELLA VIOLENZA
DOMESTICA
2
Conseguenze immediate
della violenza domestica
sanitarie
fisiche
psicologiche
non sanitarie
su lavoro e produttività
3
Conseguenze future
personali
fisiche
• lesioni ripetute
• omicidio
psicologiche
• PTSD (post-traumatic stress disorders)
familiari
figli
4
Conseguenze sanitarie non
immediate
Post Traumatic Stress Disorders
Dolore pelvico cronico
Sindrome dell’intestino irritabile
Depressione sistema immunitario...
....
5
Danni su salute riproduttiva
Mancata pianificazione familiare
Gravidanza non voluta
Patologia ginecologica
MST
Disfunzioni sessuali
Patologia della gravidanza
6
Violenza in gravidanza
•DONNE MALTRATTATE IN PRECEDENZA
69%
•INIZIO MALTRATTAMENTI IN GRAVIDANZA
30%
•INTENSIFICAZIONE DEGLI EPISODI
13%
•ALMENO 2 EPISODI NELLA GRAVIDANZA
60%
• > 2 EPISODI
15%
CURRY ET AL. 1998
7
Violenza come fattore di rischio in
gravidanza
Rischi fetali :
poliabortività
perdite ematiche primo
trimestre
morte fetale
distacco di placenta
parto pretermine
corioamniotite
basso peso alla nascita
*Murphy et al, Systematic Rew
8
Can Med Assoc J - 2001
Violenza come fattore di rischio in
gravidanza
Rischi materni :
morte
traumatismi ( 2° causa)*
iperemesi
distacco di placenta
rottura d’utero
depressione puerperale
esacerbazione malattie
croniche
* Connolly et al., 1997- Am
J Perinatol
9
Esiti fatali
20% morti materne in gravidanza
sono causate da omicidio da parte
del partner (USA 1993-1998).
Nelle teen-ager il rischio è doppio
E’ la seconda causa di morte
materna nel mondo
Population Reports 1999
10
CONSEGUENZE SULLA
SALUTE DELLA VIOLENZA
SESSUALE
11
QUALI LE CONSEGUENZE PER LA VITTIMA?
Chi è vittima di una violenza sessuale
subisce un TRAUMA i cui segni perdurano
nel tempo se non si affronta e si rielabora
l’evento accaduto
Le conseguenze variano da donna a
donna e dipendono da vari fattori quali:
le circostanze, l’autore, la frequenza, le
modalità dell’aggressione
12
CONSEGUENZE A MEDIO-LUNGO
TERMINE
Subire una violenza sessuale influisce:
Sullo sviluppo della personalità
Sull’immagine di sé
Sulla sessualità
Sulle scelte di vita
13
CONSEGUENZE (2)
La persona sperimenta una grave
minaccia per la propria esistenza e il
proprio benessere fisico;
Tende a rivivere l’evento ed evita tutto ciò
che è associato all’esperienza traumatica;
Sperimenta risposte di allerta
generalizzata;
14
EFFETTI PROVOCATI DALLA
VIOLENZA
CORPO: disturbi del sonno, disturbi della condotta
alimentare, disturbi psicosomatici
MENTE: sogni ricorrenti, incubi, ricordi invasivi,
flash-back, ridotta capacità di attenzione e
concentrazione, confusione, amnesie
EMOZIONI: colpa e vergogna, scarsa stima di sé,
depressione, assenza di emozioni, senso di
impotenza, ansia, paure…
COMPORTAMENTO: aggressività/apatia, difficoltà
sessuali, abuso di alcool-sostanze-farmaci,
autolesionismo, tentati suicidi
15
I BISOGNI DELLE VITTIME
uscire dalla confusione
riconoscere la violenza come tale
essere ascoltate:poter raccontare la
propria storia e le proprie emozioni
essere credute e non giudicate
percepire che storia ed emozioni sono
legittimate
16
E’ importante offrire ascolto e aiuto
alle vittime di violenza per poter
limitare tutte le conseguenze che il
silenzio renderebbe ancora più
devastanti
17
IL MALTRATTAMENTO CONTINUATO
E LA VIOLENZA SESSUALE
Sono una ferita per il corpo e per la mente, un
vero e proprio attacco all’integrità della persona
che li subisce, molto spesso le vittime
presentano caratteristiche di
MULTIPROBLEMATICITA’
L’approccio e la valutazione di questi aspetti
rimanda al concetto di COMPLESSITA’
Che non può essere affrontata da un singolo
operatore ma richiede un lavoro DI RETE
MULTIDISCIPLINARE
18
VIOLENZA SESSUALE
PROTOCOLLI SANITARI
19
MODELLO OPERATIVO
- Accoglienza
- Anamnesi
- Esame obiettivo: esecuzione e compilazione cartella
clinica
- Accertamenti di protocollo + mirati sul racconto
- Provvedimenti preventivi (intercezione e profilassi
MTS)
- Eventuali terapie
- Attivazione di consulenze e follow up
20
ACCOGLIENZA
Massima attenzione a:
- ambiente (riservatezza)
- atteggiamento operatori (rassicurante, disponibile
all’ascolto, non frettoloso)
- solo operatori addetti al Servizio
- procedure e spostamenti strettamente necessari
- offrire spiegazioni su tutto l’iter della visita
21
CIRCOSTANZE E MODALITA’ DEL FATTO
Riportare il racconto della vittima facendo emergere:
- data / luogo
-notizie sull’aggressore
(numero aggressori/conosciuti /grado parentela)
- presenza di testimoni
- ingestione di stupefacenti/ farmaci /alcool
- perdita di coscienza
- sequestro/lesioni fisiche
- penetrazione vaginale e/o anale e/o orale unica o
ripetuta
- uso di preservativo
- avvenuta eiaculazione
- manipolazioni digitali
22
STATO PSICHICO
Riportare dettagliatamente eventuali sintomi
psichici riferiti o manifestati o elementi di
valutazione dello stato psichico:
paura/ impotenza/orrore/assenza di reattività
emozionale/ sensazione di stordimento/
amnesia dissociativa/ incapacità a ricordare
aspetti importanti del trauma/ pensieri/ sogni/
flash back ...
23
DATI PRELIMINARI AD ESAME OBIETTIVO
• Tempo intercorso tra la violenza e la visita
(segnalare eventuali altre visite)
• Eventuale pulizia delle zone lesionate o penetrate,
cambio degli indumenti e della biancheria, eventuale
minzione, defecazione…
• Assunzione di farmaci
• Rapporti sessuali avvenuti prima o dopo l’aggressione
• Sintomatologia riferita (cefalea, dolori, algie
pelviche, disturbi genitali o perianali ecc..)
24
ESAME OBIETTIVO
• esame obiettivo generale, guidato dal racconto, con
particolare attenzione alle regioni in cui il corpo è
stato afferrato
• se possibile documentare fotograficamente le
lesioni
• se possibile valutazione della regione anogenitale tramite colposcopio
25
ESAMI DI LABORATORIO
Prelievi per:
• ricerca spermatozoi (vagina, cervice, altre sedi)
preparati fissati
• batteriologico vaginale + PCR Clamydia cervicale
rapido passaggio in laboratorio
( testa situazione preesistente alla violenza
• ricerca DNA (su cute, mucosa vaginale, mucosa
orale, scraping subungueale...)
attenzione a non inquinamento, conservazione a basse
temperature
ev. conservazione altro materiale biologico o indumenti
per una successiva tipizzazione genica
26
ESAMI DI LABORATORIO
•
•
•
•
•
Prelievo ematico per:
HIV, HbS Ag, HCV Ab, VDRL,
TPHA, IgG e igA per Clamydia
(consigliare ripetizione a tre mesi)
alcolemia, ev. benzodiazepine (entro 24 ore)
ev.campione per test tossicologici successivi
Prelievo urinario per:
ev. test di gravidanza
ev. screening tossicologico (gascromatografia
entro 3 giorni)
27
INTERCEZIONE
•
•
anche in caso di uso di profilattico
Levonorgestrel 750 mcg 2 cpr insieme
o 1 subito 1 dopo 12 ore
Estroprogestinici con 50 mcg EE
2 cpr insieme e 2 dopo 12 ore
28
PROFILASSI MTS
- Ceftriazone 250 mg im
- Metronidazolo 2 g per os
- Azitromicina 1 g per os
oppure:
- Doxiciclina 100 mg x 2 per 7 giorni
non protezione certa per sifilide
29
PROFILASSI MTS
•
•
Valutare:
Immunoprofilassi antitetanica
luogo della violenza e tipo di lesioni
Vaccinazione HBV
prima dose entro 3 settimane
protegge il 75% di persone esposte
non accordo su immunoglobuline specifiche
30
PROFILASSI PER HIV
- non studi specifici di efficacia su questo tipo di rischio di
acquisizione
- per altre situazioni profilassi efficace se entro 72 ore:
Zidovudina 300 + Lamivudina 150 per 28 gg + inibitore
proteasi in casi ad alto rischio
- effetti collaterali nel 50% dei casi
eiaculazione, trauma, rapporto anale,violenza
multipla, violentatore tossicodipendente
o sieropositivo o di paesi ad alta prevalenza,
richiesta specifica della donna
31
CONCLUSIONI
-Importante è la duttilità dell’operatore
pur seguendo uno schema logico e un protocollo
concordato, deve essere in grado di modificare in
ogni istante il suo comportamento per adattarsi
alla persona che ha di fronte.
-Il consenso a qualunque procedura deve essere
sempre richiesto ed è importante tenere presente
che l’unica persona abilitata a darlo è la vittima, a
qualunque
età.
Tutte le volte che viene espresso un esplicito e
“incontrattabile” rifiuto non si deve procedere alla
visita, anche se l’esame ispettivo viene richiesto
dall’Autorità Giudiziaria, dalle Forze dell’Ordine o
dai
genitori
di
un
minorenne.
32
FOLLOW UP
Valutazione della situazione sociale
(bisogni, risorse personali, rete di
supporto)
Valutazione delle conseguenze della
violenza sessuale sul piano psichico
Completamento degli accertamenti
sanitari
33
Follow up (2)
Elaborazione di un progetto condiviso con
la donna:
attivazione delle risorse interne SVS
(psicologa, psichiatra, Associazione SVS
DAD)
Invio alla rete esterna
34
“Il corpo di una vittima di stupro è già
stato violato sessualmente in
un’aggressione mortale. Una procedura
medica invasiva può assumere un
significato speciale per lei. L’aggressore
con l’intenzione di far del male e la
procedura medica destinata ad essere
d’aiuto invadono entrambe la stessa
parte del corpo”
Burgess, Holmstrom. The victim of rape:institutional
reactions. Jhon Wiley and sons, New York, 1978
35
Visita medica alle vittime di
violenza sessuale
•E’opinione diffusa, tra la gente comune e in
ambito giudiziario, che la violenza sessuale
sia invariabilmente associata a lesioni fisiche
•Al medico viene spesso richiesto di valutare
se si sia trattato di una violenza sessuale o
di un rapporto consenziente, sulla base del
riscontro di lesioni all’esame fisico
36
Visita medica alle vittime di violenza
sessuale
•Gli studi che hanno analizzato i risultati della visita
medica in donne vittime di violenza sessuale riferiscono
la presenza di lesioni corporee dal 40 all’82% dei casi e di
lesioni in sede ano-genitale dal 6 all’87%
•Questo ampio range nella rilevazione delle
lesioni può dipendere da differenze nel tipo di
popolazione esaminata (età,parità, precedenti
rapporti sessuali, modalità dell’aggressione e tipo
di aggressore…), definizione di “lesione”
utilizzata, esperienza dell’esaminatore e tecnica
di esame (colposcopio)
37
Sede e tipo di lesioni anogenitali
Piccole
labbra
Forchetta
foss.
navic
Imen
e
Grandi
labbra
Meato
uret.
clitorid
e
Ano
perineo
Vagina
Total
e
(%)
Arrossamento
112
90
12
75
31
44
0
364
51.5
Soluzione di
continuo
12
55
20
5
1
58
3
154
21.8
Ecchimosi
14
10
15
4
18
17
2
80
11.3
Escoriazione
17
25
1
5
2
19
2
71
10.0
Altro
5
8
0
0
1
24
0
38
5.4
160
22.7
188
26.6
48
6.8
89
12.6
53
7.5
162
22.9
7
0.9
707
100
Totale
(%)
38
Modalità della violenza e riscontro
di lesioni ano-genitali
Assenza di
lesioni
n. ( % )
Presenza di
lesioni
n. ( %)
Penetrazione vaginale
172
(53.2)
151 (46.8) 323 (72.8)
Penetrazione anale
7
(43.8)
9
Tipo di violenza
(56.2)
Totale
n. (%)
16
(3.6)
Penetrazione vaginale e anale 16
(35.0) 31
(65.0) 47 (10.6)
Penetrazioni multiple vag. e/o
anale e altro
21
(46.7)
24
(53.3)
45 (10.1)
Penetrazione dita -oggetti
6
(46.2)
7
(53.8)
13
Totale casi
222
(50.0)
222 (50.0)
(2.9)
444 (100)
39
Riscontro di lesioni
extragenitali
Il 41,6% delle vittime non presentava
lesioni extragenitali
Il 58,4% delle vittime presentava lesioni
extragenitali di cui:
78,8% multiple
21,2% singole
40
Riscontro di lesioni extra
genitali ed ano-genitali
Lesioni extragenitali
Lesioni ano genitali presenti
Lesioni ano -genitali
assenti
259 (58.2)
139
120
Presenti
multiple
204 (45.8)
114
90
Presenti
singole
55 (12.4)
25
30
Assenti
185
(41.6)
83
102
Totale casi
444
222
222
Presenti
totale
41
SEGNI FISICI
•
•
•
Ecchimosi
Escoriazioni
Ferite lacero-contuse
•
Fratture, avulsioni dentali
•
Ustioni
•
Cicatrici
42
I. Descrizione della lesione e documentazione iconografica
Descrizione di:
Forma
Dimensioni
Colore
Margini
43
ETA’ DI UN’ECCHIMOSI
44
Segni di afferramento
45
46
BRUCIATURE DI
SIGARETTA
Lesioni tondeggianti,
diametro 0.8-1 cm,
bordi netti.
47
SEGNI FISICI
EVENTO
ACCIDENTALE
LESIONI PERSONALI
MALTRATTAMENTO
MALATTIA
ORGANICA
48
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Le lesioni sospette comprendono: ferite al volto (denti,
mascella, rottura del timpano); lesioni centrali, in
particolare al seno; lesioni non coerenti con quanto
raccontato; bruciature o lividi in sedi inusuali; lesioni a
vari stadi di guarigione (N.B. per abitualità reato);
morsi umani; visite ripetute per traumi minori; indugio nel
farsi curare; ferite d’arma (vecchie cicatrici o nuove
tracce)
Comportamento coercitivo/di controllo del partner: il
partner non lascia solo il/la paziente; il partner cerca di
ridurre il tempo in cui la persona sta con il medico;
riluttanza a parlare di fronte al partner; paura del partner;
si rivolge al partner per rispondere alle domande
49
VIOLENZA DOMESTICA
FAR EMERGERE IL
PROBLEMA
50
L’OMS ha identificato i seguenti problemi da risolvere
nell’ambito dell’opera di sensibilizzazione degli operatori
sanitari:
i loro eventuali sentimenti negativi, compreso il senso di
inadeguatezza, di
impotenza e di
isolamento,
specialmente dove esistono pochi servizi verso cui
indirizzare le vittime;
alcune credenze tradizionali, tra le quali
l’idea che la violenza domestica sia una faccenda
privata;
eventuali idee sbagliate sulle vittime, per esempio
l’idea che la violenza venga provocata dalle donne.
51
UNICEF . Giugno 2000
Perché non chiediamo - 1
Gli operatori sanitari sono spesso riluttanti a
riconoscere la violenza domestica o a cercarne i
segni per molte ragioni che includono:
-il timore di far emergere qualcosa che sfuggirà
al controllo
-il timore di non sapere cosa fare dopo
-il timore di arrecare danni
-il coinvolgimento personale con l’abuso sia
come vittima che come abusante
52
Perché non chiediamo - 2
A
volte la riluttanza è il riflesso di particolari
opinioni e pregiudizi circa la violenza
domestica,per esempio:
-che la violenza domestica non sia un
problema grave,o che sia essenzialmente
una questione privata tra i partners
-che le donne provochino la violenza o “la
chiedano”
-che alcune donne scelgano
deliberatamente uomini violenti
53
Perché non ce lo dicono loro - 1
Le vittime di violenza domestica sono allo stesso
modo riluttanti a rivelare cosa è loro accaduto..
I motivi della riluttanza includono:
-il timore di una risposta non empatica
-il timore di rappresaglie e di una escalation della
violenza da parte dei loro partners se vengono
coinvolti estranei
-la vergogna e l’imbarazzo per quanto è successo
54
Perché non ce lo dicono loro - 2
-il
timore che vengano loro tolti i
bambini
-la mancanza di consapevolezza di
poter ottenere aiuto da operatori
sanitari
-il timore che la polizia o altre autorità
siano coinvolte e ,per le donne
appartenenti a minoranze etniche,il
timore di espulsione
55
Perché non ce lo dicono loro - 3
-la non consapevolezza dei propri diritti
-l’accettazione della violenza per motivi
etnico-culturali
-la diversa percezione del bisogno e della
domanda di aiuto
-una carente informazione
56
Doveri di intervento
Cercare di far emergere il sommerso
Non ignorare i segnali
Essere competenti e professionali
57
Anamnesi medica attenta
Precedenti episodi di ferite o traumi
Ripetuti accessi in PS
Dolore pelvico cronico,frequenti infezioni
genito-urinarie
Storia di depressione,abuso di droga o
farmaci,tentato suicidio
58
Anamnesi attenta….
Fattori collegati alla gravidanza:
• gravidanza indesiderata
• età materna molto giovane
• donna nubile
• multiparità
• ritardo nell’accesso alle cure
prenatali
• abuso di sostanze ( alcool, fumo,
droga ,farmaci)
• dimenticanza degli appuntamenti
fissati
ACOG - CDC
59
È necessaria la formazione...
...degli operatori del sistema sanitario per
diffondere le capacità di diagnosi precoce
e di identificazione delle donne che
subiscono violenze in casa.
Questa formazione dovrebbe, per quanto
possibile, essere integrata nei programmi
di formazione esistenti invece che essere
creata come programma separato.
60
60
UNICEF . Giugno 2000
Addestramento del Personale
Sanitario
a fare domande
a rispondere adeguatamente
a dare sostegno emotivo
a informare
a PRIVILEGIARE LA SICUREZZA della
Cliente
61
UNA QUESTIONE DI
ACCOGLIENZA
E’ sempre necessario:
I. garantire un atteggiamento rassicurante,
disponibile all’ascolto e mai frettoloso;
II. assicurare un ambiente adatto (quiete e
riservatezza);
III. limitare il numero degli operatori, delle
procedure e degli spostamenti a quelli
strettamente necessari.
62
Questionario
Chiediamo a tutte le nostre Clienti se vivono
episodi di violenza nelle loro relazioni: il Suo
partner l’ha mai picchiata, ferita, minacciata o
maltrattata ?
Vogliamo assicurarci che ciascuna delle
nostre Clienti si senta al sicuro nelle proprie
relazioni: esiste qualcuno che l’abbia mai
picchiata, ferita, minacciata o maltrattata ?
SI
NO
NR
SI
NO
NR
63
Questionario
E’ mai stata forzata dal Suo
partner ad avere rapporti sessuali
quando Lei non li voleva?
SI
NO
NR
Avverte di essere minacciata
da qualcuno o qualcosa?
SI
NO
NR
Sente di essere al sicuro
quando è a casa ?
SI
NO
NON
SEMPRE
64
NR
Indicatori inequivocabili di
maltrattamento/violenza
La commissione dei chirurghi americani che ha
redatto il protocollo ATLS, adottato in 37 stati in
tutto il mondo, tra cui, sebbene a macchia di
leopardo, anche l’Italia, ha identificato una
sezione specifica, il cui obiettivo è rilevare:
1. le lesioni che non concordano con l’anamnesi;
2. la diminuzione dell’autostima, segni di
depressione, tentativi di suicidio;
3. autolesionismo;
65
4. la rilevazione degli accessi in pronto soccorso
o dal medico di famiglia, di solito, in media 3
volte di più delle altre donne;
5. sintomi riconducibili ad abuso di sostanze;
6. assunzioni di colpa;
7. presenza oppressiva del partner alle visite;
8. manipolazione dei colloqui da parte del
partner.
66
Nel protocollo, sono inserite 3 domande
specifiche da rivolgere alla donna:
1.
2.
3.
nell’ultimo anno ha subito calci, pugni o altre
lesioni da parte di qualcuno? Se sì, da chi?
nella sua relazione attuale si sente al sicuro?
c’è un partner di una sua precedente relazione
che non le permette di sentirsi tranquilla?
67
Obiettivi specifici di un sanitario in pronto
soccorso
applicare lo screening sistematico: identificare la
maggior parte delle presentazioni subdole di
violenza domestica che affluiscono al DEA;
Valutare la pericolosità della situazione: attivare
sistemi di protezione per la donna ed eventuale
prole;
Stabilire una relazione d’aiuto con la vittima.
Informare sulle risorse disponibili sul territorio
per la terapia di supporto;
68
Documentare le forme di violenza subite:
raccogliere i reperti obiettivi, valutare i fattori di
rischio e documentare correttamente l’evento;
Aspetti giuridici e medico legali: conoscere gli
strumenti normativi che si applicano per la tutela
delle vittime di violenza domestica.
Conoscere lo stato attuale della letteratura
riguardo alla violenza del partner intimo.
Ed infine, ma non ultimo ricordare le vittime
dimenticate: i bambini.
69
Linee guida per l'intervento
Assicurare alla donna un ruolo di “vittima”,
ovvero di non responsabilità rispetto
all’accaduto.
Evitare interpretazioni psicologistiche e di
mediazione che diano motivazioni e
giustificazioni alla violenza maschile.
Valutare il danno fisico e psichico attraverso
il racconto della donna dando piena
credibilità alla soggettività femminile e alla
sua esperienza.
70
Attestare
il
danno
attraverso
strumenti
giuridicamente idonei: l’operatore socio-sanitario
può indicare legittimamente la connessione
temporale tra insorgenza del malessere/ sintomi
riferiti dalla donna e l’inizio della situazione di
violenza occasionale o cronicizzata.
Tenere presente nella definizione della gravità
del malessere che la esposizione a lungo termine
alla violenza si comporta come potente fattore di
stress psico-fisico, in grado di spiegare la severità
dei sintomi.
71
Scopo dell’esame fisico
Riconoscere eventuali lesioni extragenitali,
genitali e/o anali o comunque quadri clinici
anomali, riconoscere eventuali infezioni e
iniziare una terapia, se necessario.
Raccogliere eventuale materiale biologico.
72
Un protocollo clinico-diagnostico
orientato alla valutazione del rischio
Spousal Assoult Risk assessment Guide:
sara – s (screening) valutazione del rischio.
Il protocollo indaga sul contesto di vita della persona in
modo di far emergere, se nascoste, le condizioni di
violenza e le loro interconnessioni con la patologia in
atto:
1. il tipo di relazione con il partner, con riferimento alla
presenza o meno di violenza, rispetto dei diritti,
parità, condivisione del lavoro e delle responsabilità,
livelli di autonomia e di indipendenza economica,
presenza di dinamiche impositive nei confronti della
donna con ricorso ad una delle violenze più frequenti:
denigrazione, criticismo, ingiuria, lesioni, abuso o
imposizione sessuale, ecc.
73
2. Il
tipo di relazione con altri familiari, colleghi e
datori di lavoro.
3. Il tipo di impegno lavorativo sia familiare che
extra-familiare con particolare attenzione a
carichi di lavoro eccessivi, scarsità di supporti, di
tempo libero, di tempi per il riposo.
Negli ambulatori e servizi di ginecologia una
particolare attenzione dovrà essere data alle
modalità del rapporto sessuale: particolari
affezioni e particolari problemi psico-somatici
rimandano spesso a modalità impositive del partner
che vanno prese in considerazione in un’ottica di
corretto inquadramento diagnostico e terapeutico.
74
La valutazione del rischio
Rischio immediato: nei due mesi successivi
Rischio a lungo termine: oltre i due mesi
Rischio di violenza molto grave o letali
Rischio di escalation della violenza
75
SOGLIA DI TOLLERANZA
Ogni episodio di maltrattamento
RIDUZIONE DELL’AUTOSTIMA
DIMINUZIONE DELLA CAPACITA’ DI REAZIONE
INNALZAMENTO DELLA SOGLIA DI TOLLERANZA
DELLA VIOLENZA
Cerchi d’Acqua - Settore Formazione
* Materiale elaborato dalla collaborazione CADM - Cerchi d’Acqua
Violenza agita nei confronti del partner per la
valutazione del rischio
Gravi violenza fisiche/sessuali
Gravi minacce di violenza, ideazione o intenzione di agire
violenza.
Escalation sia della violenza fisica/sessuale vera e propria sia
delle minacce/ideazioni o intenzioni di agire tale violenza.
Violazione di misure cautelari o interdittive.
Atteggiamenti negativi nei confronti delle violenze
interpersonale e intrafamiliari.
Precedenti penali/condotte antisociali.
Problemi relazionali.
Status occupazionale o problemi finanziari.
Abuso di sostanze.
Disturbi mentali.
77
Attrezzature
Opuscoli illustrativi in sale attesa
Manifesti nell’Area Ospedaliera
Manifesti nei Consultori
Cartelle Cliniche con adesivi dedicati
Schede rilevazione risposte
Schede rilevazione dati lesioni
Apparecchi documentazione lesioni
78
LAVORARE IN RETE
• i casi di maltrattamento e violenza
domestica presentano un alto grado di
complessità e richiedono sempre
l’intervento di più operatori e di più
servizi
•Lavorare in rete tra i servizi, a vario
titolo coinvolti sul caso, è considerata
una prassi indispensabile
79
Per dare risposte è necessario la collaborazione
tra tutti gli operatori che sono o possono essere coinvolti
Operatori
sociali
Datori e
colleghi di
lavoro
Forze dell’Ordine
Polizia giudiziaria
Operatori e
volontari del privato
sociale
Operatori
sanitari
Magistrati
Tribunale
ordinario e
minorenni
Avvocati
Familiari e
amici
Insegnanti
educatori
ACOG - CDC
80
Lavorare in rete
Richiede
il coordinamento degli interventi
la condivisione di alcuni obiettivi
mandati
istituzionali e professionale
integrabili
81
Conoscere e utilizzare la rete dei servizi
richiede
una conoscenza e una mappatura
aggiornata delle risorse pubbliche e
private presenti sul territorio
82
Conoscere la rete dei servizi
•permette di conoscere correttamente gli
specifici compiti, le possibilità e i limiti
operativi dei servizi
•aiuta a non confondere e sovrapporre gli
ambiti del proprio e dell’altrui intervento
•facilita la percezione dei servizi come
risorsa
•favorisce aspettative realistiche
•evita il rischio di interventi inutili e
dannosi
83
SVS
84
SVS
NASCE IL 15 MAGGIO 1996
in collaborazione tra
Clinica Mangiagalli
Istituto di Medicina legale dell’Università di
Milano
ASL Città di Milano
FINALITÀ
facilitare il percorso di uscita dal trauma
della violenza sessuale
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ORGANIZZAZIONE SVS
Orario di apertura
9 – 17.00
Presente infermiera professionale e assistente
sociale
Ambulatori follow-up: I.P. e ginecologhe
Consulenze psicologiche o psichiatriche su
appuntamento
Reperibilità ginecologhe ,
infermiere/ostetriche e medici legali
24 h/die 365 giorni/anno
86
EQUIPE
16 GINECOLOGHE
16 MEDICI LEGALI
3 ASSISTENTI SOCIALI
1 INFERMIERA
e 22 infermiere/ostetriche reperibili
1 PSICOLOGA
1 PSICHIATRA
87
SVS: percorso dell’intervento
sanitario
La vittima della violenza arriva all’accettazione ostetrica della
Mangiagalli:
per arrivo spontaneo
inviata da altre strutture sanitarie (PS ospedali ecc. )
accompagnata dalle forze dell’ordine (polizia, carabinieri)
l’accoglienza, negli orari di apertura del SVS, è iniziata dall’assistente
sociale e dall’infermiera che chiamano la ginecologa reperibile
negli orari di chiusura del servizio(notte e festivi) il personale
infermieristico dell’accettazione ostetrico-ginecologica contatta la
ginecologa e l’infermiera reperibili
I medici legali (anche loro reperibili 24 ore su 24), vengono chiamati a
discrezione della ginecologa, con il consenso della donna adulta e
sempre per quanto riguarda invece i minori di 14 anni
88
Laboratorio dell’Ospedale
CHIMICA CLINICA
CITOLOGIA
MICROBIOLOGIA
Laboratorio Medicina Legale
GENETICA FORENSE
TOSSICOLOGIA FORENSE
89
CONSULENTI
PEDIATRI di guardia in PS DE MARCHI
CHIRURGO PEDIATRA di guardia
PSICHIATRI
GUARDIA II> POLICLINICO
PSICOLOGI CLINICI G. II >POLICLINICO
PSICOLOGA DIAGNOSI PRENATALE
ODONTOIATRI
CHIRURGHI MAXILLO-FACCIALI
CHIRURGHI >POLICLINICO
90
ALTRE STRUTTURE DI APPOGGIO
ASSOCIAZIONE DONNAIUTA DONNA-SVS (sostegno
economico in emergenza e consulenza legale)
ASSOCIAZIONI VOLONTARIATO SOCIALE (ONG)
(per collocamento in comunità o progetti in comune)
MEDIATORI CULTURALI COOP. KANTARA(interpreti e
psicologhe di diverse lingue) convenzionati
91
Obiettivo del SVS è offrire una attenzione
e una accoglienza che vadano al di là
della cura del corpo violato e
comprendano i molteplici aspetti e bisogni
della persona che vi si è rivolta.
•Le situazioni di vulnerabilità spesso coesistenti con il trauma della
violenza sessuale determinano una molteplicità di bisogni psicosocio-sanitari difficilmente affrontabili da un singolo medico.
92
SVD
93
PROGETTO DEL COMUNE DI
MILANO
Corsi di formazione al personale sanitario del
triage del PS,della chirurgia,medicina e
psichiatria d’urgenza del Policlinico
Progetto di rete per prevenire e contrastare la
violenza e il maltrattamento alla donne (0ttobre
2007): SVS,SVS DAD,Cerchi d’acqua,
CDM,Caritas Ambrosiana,Telefono Donna
Apertura Soccorso Violenza Domestica
94
Soccorso Violenza Domestica
Apertura: 11 dicembre 2007
Destinatari:
tutte le donne che
hanno subito violenza domestica
Operatrici presenti:
assistenti
sociali e psicologhe SVD, operatrici
del Telefono Donna
95
Organizzazione Operativa
Tutti i giorni feriali dalle ore 9 – 16 il SVD è
direttamente accessibile al pubblico.
24 ore su 24, tutti i giorni dell’anno è garantita
una reperibilità telefonica al personale sanitario
del Pronto Soccorso, della Chirurgia, Medicina e
Ginecologia d’Urgenza dell’Ospedale Maggiore
Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena
96
Alla richiesta d’intervento dal parte dei medici
e/o infermieri del Pronto Soccorso le operatrici
dell’SVD possono rispondere:
in orario diurno recandosi direttamente
presso l’astanteria del PS
in orario notturno e giorni festivi con una
pronta reperibilità telefonica
97
Due tipologie d’intervento a seconda della
differente modalità di accesso delle donne al
servizio SVD:
1. In situazione d’emergenza gli operatori del Pronto Soccorso del Policlinico
possono contattare le psicologhe e le assistenti sociali in tutti i casi in cui la
donna si è recata presso di loro per una refertazione conseguente ad una
violenza domestica. Le operatrici SVD possono rispondere alla richiesta
d’intervento da parte del personale sanitario del PS in due differenti modi:
a. in orario diurno possono recarsi presso l’astanteria del PS per effettuare
direttamente un
primo colloquio d’accoglienza con la donna volto a:
- valutare la situazione di rischio;
- contenere i vissuti
- motivare la donna ad un successivo appuntamento con le operatrici psicosociali al fine
di poter strutturare con lei un progetto di uscita dalla violenza che preveda l’invio
presso strutture e servizi e del territorio e della rete.
L’intervento nell’emergenza prevede un’accoglienza con tempi variabili a
seconda dello stato e delle necessità della vittima oltre che dei tempi necessari
all’adempimento degli accertamenti sanitari necessari per quella specifica
situazione.
98
b. in orario notturno le operatrici del SVD possono effettuare una prima
accoglienza della donna solo telefonica nel corso della quale, oltre a
comprendere se dover attivare altri organismi di tutela (forze
dell’ordine, magistrati di turno ecc.), devono cercare di fissare un
appuntamento presso il SVD per il primo giorno utile.
Nei casi in cui si rende necessario un ricovero questo può essere
effettuato sia nel reparto di Ginecologia, sia in altri reparti del Policlinico
se le lesioni riportate dalla vittima richiedono un’assistenza specialistica
più complessa o se il rischio per la vita della donna è estremamente
alto e non si è riusciti a trovare nell’immediato una struttura di
accoglienza.
È importante inoltre sottolineare la stretta collaborazione con il
personale dell’SVS.
99
Nelle situazioni di non emergenza:
(su richiesta spontanea da parte della donna, o su invio da parte dei servizi
del territorio) si concorda un primo colloquio da tenersi presso il SVD e dare
avvio a quanto sopra descritto.
La presa in carico dei casi presso il SVD avviene per un tempo limitato,
anche se può variare da caso a caso a seconda del progetto ipotizzato.
Solitamente dopo la fase di accoglienza, si programmano:
i colloqui con la psicologa e/o assistente sociale
una consulenza legale (civile e/o penale) con un avvocato dell’associazione
SVS Donna Aiuta Donna;
si avviano i percorsi di rete, un’eventuale comunità e, se necessario, con i
servizi esterni;
si fissano anche gli appuntamenti per i follow up psico-sociali.
Può accadere che ci siano casi che non tornano agli appuntamenti
successivi, che fanno un pezzetto di strada con noi, con l’assistente sociale
e la psicologa e poi interrompono i rapporti. Ci sono, però, anche dei casi
che dopo un’apparente interruzione, sono ritornati al nostro Centro.
100
Coordinarsi sul territorio
Caritas
Ambrosiana
Magistratura
Penale e Civile
Ass. Casa
delle Donne
maltrattate
Ass. Telefono
Donna
Forze
dell’ordine
SVD
Cooperativa
Sociale
Cerchi d’Acqua
Aziende Sanitarie
Aziende Ospedaliere
locali
Comune di Milano
Comuni dell’hiterland
SVS
Ass. SVS
Donna aiuta
Donna
101
CASISTICA GENERALE SVS DAL
15/05/96 AL 31/12/08
Numero totale dei casi
nazionalità
2.931
italiana
straniera
sesso
1.690 (58 %)
1.241 (42%)
femminile
maschile
2.800 (95%)
131 (5%)
102
Autori della violenza
Noti alla vittima
Sconosciuti
1.716
(59%)
942
(32%)
in 273 casi non vi è stato racconto di
violenza (9%)
103
Età delle vittime
range 9 mesi - 76 anni
Minorenni
0-4 anni
5-9 anni
10-13 anni
14-17 anni
Maggiorenni
18-24 anni
25-34 anni
35-44 anni
45-54 anni
55 e oltre
936 (32%)
175
197
171
393
1.995 (68%)
726
716
369
126
58
104
CASI ARRIVATI SVD DAL 11/12/2007 AL
31/12/2008 = 203
17 NEL 2007 E 186 NEL 2008 DI CUI 2 UOMINI
Italiana
Straniera
NAZIONALITÀ
116
87
INVII
Dal pronto soccorso
altro
70
133
105
AUTORI DELLA VIOLENZA
Marito
Ex marito
Compagno
Ex Compagno
Convivente
Ex convivente
Madre
Figlio
Padre
Fratello
Conoscente
84
17
12
10
47
12
1
4
4
2
10
TIPO DI VIOLENZA
Psicologica
Fisica
Sessuale
Stalking
Economica
131
207
14
10
25
106
ETA’ DELLE VITTIME
18 – 24 anni
25 – 34 anni
35 – 44 anni
45 – 54 anni
55 e oltre
25
51
74
37
16
107