North Shore-LIJ
FIDA LiveWell
(programma Medicare-Medicaid)
Manuale per gli iscritti
2015
Per una terapia semplice ed efficace.
Servizio iscritti: (855) 776-7545
NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell
H3129_ENR15_01V2_IT Alternate Format
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell Manuale per gli iscritti
1° gennaio 2015 - 31 dicembre 2015
Prestazioni sanitarie e farmaci coperti da North Shore-LIJ FIDA LiveWell
In questo manuale sono descritte le prestazioni e i farmaci coperti da North Shore-LIJ FIDA
LiveWell (programma Medicare-Medicaid) dalla data della vostra iscrizione fino al 31
dicembre 2015. Vengono spiegate le modalità con cui North Shore-LIJ FIDA LiveWell copre
i servizi Medicare e Medicaid, inclusi i farmaci soggetti a prescrizione, senza costi per gli
iscritti. Vengono inoltre identificati i servizi di assistenza sanitaria, i servizi di assistenza per
la salute comportamentale, i farmaci soggetti a prescrizione e i servizi di cura e supporto
a lungo termine coperti da North Shore-LIJ FIDA LiveWell. I servizi di cura e supporto
a lungo termine includono sia quelli forniti presso strutture di cura che quelli erogati presso
la comunità di residenza dei pazienti. In questo secondo caso, i servizi di cura e supporto
a lungo termine vengono forniti a domicilio o presso la comunità di residenza dei pazienti
e possono contribuire a ridurre la necessità di un ricovero in una casa di cura o in un ospedale.
Questo è un documento importante con valore legale. Si raccomanda di conservarlo in un
luogo sicuro.
North Shore-LIJ FIDA LiveWell è un programma Doppi vantaggi integrati (Fully Integrated
Duals Advantage, FIDA) offerto da North Shore-LIJ Health Plan, Inc. In questo Manuale per
gli iscritti, le espressioni “noi”, “ci” o “nostro” si riferiscono a North Shore-LIJ Health Plan,
Inc. Le espressioni “il programma” o “il nostro programma” si riferiscono a North Shore-LIJ
FIDA LiveWell.
Esclusioni di responsabilità
North Shore-LIJ Health Plan, Inc. è un programma di assistenza sanitaria gestita
convenzionato con Medicare e Medicaid, il programma di assistenza del Dipartimento della
salute (Department of Health) dello stato di New York, che fornisce agli iscritti le prestazioni
di entrambi attraverso il programma dimostrativo Doppi vantaggi integrati (Fully Integrated
Duals Advantage, FIDA).
Il programma può essere soggetto a limiti e restrizioni. Per informazioni più specifiche, potete
chiamare il Servizio iscritti (Participant Services) di North Shore-LIJ FIDA LiveWell o leggere
il Manuale per gli iscritti di North Shore-LIJ FIDA LiveWell. In particolare, siete tenuti al rispetto
di determinate regole perché North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostenga i costi dei vostri servizi.
Le prestazioni, il prontuario dei farmaci coperti e la rete delle farmacie e dei fornitori
convenzionati sono soggetti a variazioni nel corso dell’anno e al 1° gennaio di ogni anno.
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 1: Iscrizione al programma
You can get this information for free in other languages. Call (855) 776-7545 and TTY/TDD
is 711 during Monday through Sunday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free.
Puede obtener esta información de manera gratuita en otros idiomas. Llame al (855) 7767545 y TTY/TDD 711 de lunes a domingos de 8:00 am a 8:00 pm. La llamada es gratuita.
您可免費取得以其他語言撰寫的資訊。請於週一至週日上午 8 時至下午 8 時致電(855) 7767545，TTY/TDD 使用者：711。此為免付費電話。
Данная информация доступна бесплатно на других языках. Звоните по номеру (855)
776-7545 или 711 (линия TTY/TDD) с понедельника по воскресенье с 8:00 до 20:00.
Звонок бесплатный.
이 정보는 다른 언어로도 제공됩니다(무료). 월요일-일요일 8:00 am – 8:00 pm 중 (855) 776-7545 나
TTY/TDD 711 로 전화 주십시오. 통화료는 무료입니다.
Ou ka jwenn enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang. Rele nan (855) 776-7545 ak nan
TTY/TDD (pou moun ki gen pwoblèm tande oswa moun ki bèbè) 711 de lendi a dimanch
8:00 am - 8:00 pm. Apèl la gratis.
È possibile ricevere queste informazioni in altre lingue gratuitamente. Contattate il (855) 7767545 e TTY/TDD 711 dal lunedì alla domenica dalle ore 8:00 alle ore 20:00. Il servizio è
gratuito.
Questo manuale è disponibile anche in altri formati, ad esempio in Braille o a caratteri
grandi. Telefonate al numero (855) 776-7545. Gli utenti di apparecchi TTY/TDD possono
chiamare il 711. Il servizio è disponibile dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m alle
ore 8:00 p.m.
Lo Stato di New York ha istituito una rete indipendente di tutela dei consumatori
(Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) per fornire agli iscritti un’assistenza
gratuita e riservata sui servizi offerti dal programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
L’ICAN può essere contattato telefonicamente al numero verde 1-844-614-8800, oppure
online sul sito web www.icannys.org.
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 1: Iscrizione al programma
Capitolo 1: Iscrizione al programma
Indice
A. Benvenuti al programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell ................................................................. 4
B. Cosa sono Medicare e Medicaid?..................................................................................................... 5
Medicare .......................................................................................................................................... 5
Medicaid .......................................................................................................................................... 5
C. Quali vantaggi offre questo programma FIDA? ................................................................................. 6
D. In che zona è valido il programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell? ................................................. 7
E. Quali sono i requisiti per l’iscrizione al programma? ......................................................................... 7
F. Cosa comporta l’iscrizione a un programma FIDA? .......................................................................... 9
G. Cos’è un programma di servizi rivolto alla persona (Person-Centered Service Plan)? .................... 10
H. È previsto un premio mensile per il programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell?........................... 10
I. Contenuto del manuale per gli iscritti .............................................................................................. 10
J. Altre informazioni fornite ................................................................................................................. 11
Tesserino identificativo degli iscritti a North Shore-LIJ FIDA LiveWell ............................................ 11
Elenco delle farmacie e dei fornitori ............................................................................................... 12
Prontuario dei farmaci coperti dal programma ................................................................................ 13
Rendiconto delle prestazioni .......................................................................................................... 13
K. Aggiornamento dei vostri dati ......................................................................................................... 14
I dati personali sulla vostra salute rimangono riservati? ................................................................. 14
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 1: Iscrizione al programma
A. Benvenuti al programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell
North Shore-LIJ FIDA LiveWell è un programma Doppi vantaggi integrati (Fully Integrated
Duals Advantage, FIDA). Un programma FIDA è un’organizzazione che riunisce medici,
ospedali, farmacie, fornitori di servizi di cura e supporto a lungo termine e altri fornitori.
Prevede inoltre la presenza di referenti sanitari (Care Manager) e team interdisciplinari
(Interdisciplinary Team, IDT) deputati ad assistere gli iscritti nella gestione dei fornitori
e dei servizi. Tutti questi soggetti operano insieme per fornirvi le cure di cui avete bisogno.
Il programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell è stato approvato dallo Stato di New York
e dai centri federali per i servizi e l’assistenza sanitaria (Centers for Medicare & Medicaid
Services, CMS) per erogare servizi sanitari agli iscritti nell’ambito del programma
dimostrativo FIDA.
Il FIDA è un programma dimostrativo gestito congiuntamente dallo Stato di New York
e dal governo federale che si prefigge di fornire un’assistenza sanitaria migliore alle
persone coperte sia dal programma Medicare che dal programma Medicaid. Nell’ambito
di questo programma dimostrativo, lo stato e il governo federale intendono testare nuove
modalità per migliorare l’erogazione dei servizi sanitari previsti da Medicare e Medicaid.
Attualmente, la durata di questo programma è prevista fino al 31 dicembre 2017.
North Shore-LIJ FIDA LiveWell è stato studiato per coordinare maggiormente le
prestazioni Medicare e Medicaid — e migliorare di conseguenza le cure offerte agli
assistiti. Gli iscritti al programma riceveranno tutti i servizi coperti da Medicare e Medicaid
attraverso North Shore-LIJ FIDA LiveWell, inclusi i farmaci soggetti a prescrizione.
I servizi coperti dal programma non prevedono alcun costo a carico degli iscritti.
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 1: Iscrizione al programma
B. Cosa sono Medicare e Medicaid?
Medicare
Medicare è il programma di assicurazione sanitaria del governo federale rivolto a:
 persone di età superiore a 65 anni,
 alcune persone di età inferiore a 65 anni affette da determinate disabilità, e
 persone che soffrono di una malattia renale allo stadio terminale (insufficienza renale).
Medicaid
Medicaid è un programma gestito dal governo federale e dallo Stato di New York che aiuta
le persone a basso reddito e con risorse limitate a sostenere le spese mediche e i costi dei
servizi di cura e supporto a lungo termine. Copre servizi e farmaci aggiuntivi rispetto a quelli
coperti da Medicare.
Ogni stato ha autonomia decisionale riguardo ai criteri di idoneità al programma, incluse le
soglie di reddito e di risorse. Ogni stato ha inoltre autonomia decisionale circa i servizi
coperti e i costi dei servizi. Gli stati possono decidere autonomamente come gestire i propri
programmi, purché si attengano alle regole stabilite a livello federale.
Medicare e lo Stato di New York devono approvare North Shore-LIJ FIDA LiveWell
(programma Medicare-Medicaid) ogni anno. Per poter accedere ai servizi Medicare
e Medicaid attraverso il nostro programma, sono richieste le seguenti condizioni:
 dovete possedere i requisiti di idoneità per la partecipazione al programma dimostrativo FIDA,
 la nostra organizzazione deve avere scelto di offrire il programma FIDA, e
 Medicare e lo Stato di New York devono avere approvato la partecipazione
di North Shore-LIJ FIDA LiveWell (programma Medicare-Medicaid) al
programma dimostrativo FIDA.
Se il nostro programma dovesse essere sospeso, questo non inciderà in alcun modo sulla
vostra idoneità a ricevere i servizi Medicare e Medicaid.
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 1: Iscrizione al programma
C. Quali vantaggi offre questo programma FIDA?
Nell’ambito del programma dimostrativo FIDA, riceverete tutti i servizi coperti dai
programmi Medicare e Medicaid attraverso North Shore-LIJ FIDA LiveWell, inclusi i servizi
di cura e supporto a lungo termine (long-term services and supports, LTSS) e i farmaci
soggetti a prescrizione. L’adesione al programma e l’accesso ai relativi servizi sono gratuiti.
North Shore-LIJ FIDA LiveWell coordinerà la fornitura delle prestazioni Medicare
e Medicaid facilitando il vostro accesso alle cure. Qui sotto sono elencati alcuni
dei vantaggi del programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell:
 Avrete l’assistenza di un team interdisciplinare. Un team interdisciplinare
(Interdisciplinary Team, IDT) è un gruppo di persone incaricato di studiare le vostre
esigenze e di preparare e implementare insieme a voi un programma di servizi rivolto
alla persona (Person-Centered Service Plan, PSCP) su misura per il vostro caso.
Il vostro IDT può includere un referente sanitario (Care Manager), medici, fornitori
di servizi o altri professionisti sanitari che possano aiutarvi a ottenere le cure di cui
avete bisogno.
 Vi sarà assegnato un referente sanitario (Care Manager). Si tratta di una persona
che fungerà da tramite tra voi, North Shore-LIJ FIDA LiveWell e i vostri fornitori
di servizi sanitari per fare in modo che riceviate le cure di cui avete bisogno.
 Potrete gestire direttamente le vostre cure con l’ausilio del vostro IDT e del
vostro referente sanitario.
 L’IDT e il referente sanitario prepareranno insieme a voi un programma di servizi
rivolto alla persona (Person-Centered Service Plan, PSCP) studiato
appositamente per le vostre esigenze. L’IDT avrà il compito di coordinare i servizi
di cui avete bisogno. Ad esempio:
» Il vostro IDT farà in modo che i vostri medici siano a conoscenza di tutti
i medicinali che assumete, in modo che possano tenerne conto per ridurre
gli effetti collaterali.
» Il vostro IDT farà avere i risultati dei vostri esami a tutti i vostri medici curanti
e agli altri fornitori.
» Il vostro IDT vi aiuterà a fissare e a recarvi agli appuntamenti con i medici
e gli altri fornitori.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 1: Iscrizione al programma
D. In che zona è valido il programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell?
La zona di validità del programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell comprende le seguenti
contee dello stato di New York: Kings, Queens, New York, Richmond, Suffolk e Nassau.
Solo i residenti di queste contee possono aderire al programma North Shore-LIJ
FIDA LiveWell. Se vi trasferirete al di fuori di questa zona di validità, non potrete
più usufruire del programma.
E. Quali sono i requisiti per l’iscrizione al programma?
Per aderire al nostro programma sono previsti i seguenti requisiti:
 essere residenti nella zona di validità del programma;
 avere diritto a usufruire del programma Medicare Parte A, essere iscritti
a Medicare Parte B e possedere i requisiti previsti da Medicare Parte D;
 possedere i requisiti previsti per il programma Medicaid;
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 1: Iscrizione al programma
 avere compiuto 21 anni di età alla data di iscrizione;
 avere bisogno di almeno 120 giorni di LTSS presso una struttura di cura o presso
la comunità di residenza, soddisfare i requisiti clinici per l’accesso a una casa di
cura e ricevere servizi di supporto a lungo termine presso una struttura di assistenza
sanitaria, o possedere i requisiti per l’esonero dal Programma di dirottamento
transitorio in case di cura (Nursing Home Transition and Diversion Program, NHTD)
1915(c); e
 non essere esclusi dal programma sulla base di uno dei criteri sotto elencati.
Sono escluse dal programma le persone che:
 risiedono in un istituto di salute mentale (Office of Mental Health, OMH) dello Stato di New
York o in un ospedale psichiatrico;
 ricevono servizi dall’Ufficio dello Stato di New York per persone affette da disabilità
dello sviluppo (State Office for People with Developmental Disabilities, OPWDD) –
sono comprese le persone che ricevono servizi presso strutture o centri di
trattamento OPWDD, che ricevono servizi in virtù di un esonero OPWDD,
che avrebbero diritto a ricevere servizi in un ICF/IID ma hanno scelto di non
usufruirne, oppure ricevono i suddetti servizi in altre modalità;
 possiederanno i requisiti per l’accesso al programma Medicaid per meno di sei mesi;
 possiedono i requisiti per l’accesso alle prestazioni Medicaid solo per servizi
correlati alla tubercolosi, al tumore mammario o al tumore della cervice;
 ricevono servizi di cura per malati terminali (alla data di iscrizione);
 possiedono i requisiti per il programma integrativo di pianificazione familiare (family planning
expansion program);
 risiedono in una struttura di trattamento a lungo termine per abuso di alcolici
e sostanze;
 possiedono i requisiti per l’accesso al programma Emergency Medicaid;
 aderiscono al programma di esonero 1915(c) per le lesioni cerebrali traumatiche (Traumatic
Brain Injury, TBI);
 aderiscono a un programma di assistenza quotidiana (Assisted Living Program); o
 aderiscono a un programma dimostrativo per l’assistenza sanitaria alle case famiglia (Foster
Family Care Demonstration).
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 1: Iscrizione al programma
F. Cosa comporta l’iscrizione a un programma FIDA?
Nei primi 30 o 60 giorni dalla vostra iscrizione al programma, a seconda del tipo
di iscrizione e della data di adesione, verrà effettuata una valutazione completa delle
vostre esigenze. La valutazione sarà condotta da un infermiere professionale (Registered
Nurse) di North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
Per agevolare la vostra transizione a North Shore-LIJ FIDA LiveWell, potrete
continuare per qualche tempo a rivolgervi ai vostri medici precedenti e a ricevere i vostri
servizi abituali. Questa fase rappresenta il “periodo di transizione”. In genere, la durata del
periodo di transizione è la maggiore tra 90 giorni o il tempo richiesto per il perfezionamento
e l’implementazione del programma di servizi rivolto alla persona (Person-Centered Service
Plan).
Al termine del periodo di transizione, dovrete rivolgervi ai medici e agli altri fornitori
convenzionati con North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Un fornitore convenzionato è un
fornitore di servizi che collabora con North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Per maggiori
informazioni sull’accesso alle cure, fate riferimento al Capitolo 3.
Sono previste due eccezioni al periodo di transizione sopra descritto:
 Se risiedete in una casa di cura, potete continuare a risiedere in quella casa di cura
per l’intera durata del programma dimostrativo FIDA, anche se la casa di cura non
è convenzionata con il programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
 Se alla data di adesione ricevete servizi da un fornitore di assistenza per la salute
comportamentale, potete continuare a ricevere servizi da quel fornitore fino al
termine del trattamento, ma per una durata non superiore a due anni. Questo
vale anche se il fornitore non è convenzionato con North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 1: Iscrizione al programma
G. Cos’è un programma di servizi rivolto alla persona (Person-Centered
Service Plan)?
Dopo la valutazione completa condotta dall’infermiere professionale di North Shore-LIJ
FIDA LiveWell, incontrerete i membri del vostro team interdisciplinare (Interdisciplinary
Team, IDT) per parlare delle vostre esigenze e preparare il vostro programma di servizi
rivolti alla persona (Person-Centered Service Plan, PCSP). Il PCSP è il programma che
stabilisce quali servizi sanitari, servizi di cura e supporto a lungo termine e farmaci soggetti
a prescrizione potrete ricevere, e per quanto tempo.
All’occorrenza potrete essere sottoposti a una nuova valutazione completa, ma sempre
a una distanza minima di sei mesi dalla precedente. Entro 30 giorni dalla nuova
valutazione completa, il vostro IDT vi contatterà per aggiornare il vostro PCSP. Potrete
richiedere in qualunque momento una nuova valutazione o un aggiornamento del vostro
PCSP chiamando il vostro referente sanitario.
H. È previsto un premio mensile per il programma North Shore-LIJ FIDA
LiveWell?
No. Non è previsto alcun premio mensile e l’adesione al programma North Shore-LIJ FIDA
LiveWell non comporta alcun costo per gli assistiti.
I.
Contenuto del manuale per gli iscritti
Il Manuale per gli iscritti è parte integrante del contratto con gli iscritti al programma.
Ciò significa che tutti gli iscritti sono tenuti a seguire le regole riportate in questo documento.
Se ritenete di ravvisare azioni o comportamenti nei vostri confronti che siano contrari alle
regole qui descritte, potete presentare un ricorso o un reclamo. Per informazioni su come
presentare un ricorso, potete consultare il Capitolo 9, chiamare il numero 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227) o contattare la rete indipendente di tutela dei consumatori (Independent
Consumer Advocacy Network, ICAN) al numero 1-844-614-8800. Potete inoltre contestare
la qualità dei servizi offerti dal programma chiamando il Servizio iscritti al numero
(855) 776-7545.
Il contratto sarà valido per la durata della vostra adesione al programma North Shore-LIJ
FIDA LiveWell tra il 1° gennaio 2015 e il 31 dicembre 2015.
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 1: Iscrizione al programma
J. Altre informazioni fornite
Dovreste avere già ricevuto il tesserino identificativo degli iscritti al programma North Shore-LIJ FIDA
LiveWell, l’Elenco delle farmacie e dei fornitori e il prontuario dei farmaci coperti dal programma.
Tesserino identificativo degli iscritti a North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Nell’ambito del nostro programma, vi sarà fornito un unico tesserino per tutti i servizi
Medicare e Medicaid, inclusi i servizi di cura e supporto a lungo termine e i farmaci
soggetti a prescrizione. Dovrete mostrare questo tesserino ogni volta che richiederete
un servizio o presenterete una prescrizione. Qui sotto è riportato un facsimile del
tesserino:
Se il vostro tesserino è danneggiato, se l’avete smarrito o vi è stato rubato, potete chiamare
il Servizio iscritti per richiedere l’invio di un tesserino nuovo.
Finché sarete iscritti al nostro programma, non avrete bisogno di utilizzare i tesserini rosso,
bianco e blu del programma Medicare o il tesserino del programma Medicaid per ricevere
i servizi. Conservate tuttavia questi tesserini in un luogo sicuro, in caso ne aveste
nuovamente bisogno in futuro.
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 1: Iscrizione al programma
Elenco delle farmacie e dei fornitori
L’Elenco delle farmacie e dei fornitori è l’elenco delle farmacie e dei fornitori di servizi
sanitari convenzionati con il programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Per ricevere
i servizi coperti dal nostro programma dovrete rivolgervi ai fornitori convenzionati.
Sono previste alcune eccezioni per il primo periodo di adesione al programma (fate
riferimento a pag. 35). Sono inoltre previste eccezioni qualora non riusciste a trovare
nell’elenco dei fornitori convenzionati un medico o una struttura che possa rispondere alle
vostre esigenze. Queste situazioni dovranno essere valutate insieme al team
interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT).

Ogni anno riceverete una copia dell’Elenco delle farmacie e dei fornitori.

L’Elenco delle farmacie e dei fornitori può anche essere consultato sul sito
www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Sia il Servizio iscritti che il sito web
possono fornirvi le informazioni più aggiornate sulle variazioni alla rete dei fornitori
convenzionati.
Chi sono i “fornitori convenzionati”?
 I fornitori convenzionati sono medici, infermieri, professionisti sanitari e altri fornitori
di servizi sanitari a cui potete rivolgervi in quanto iscritti al nostro programma.
I fornitori convenzionati includono anche cliniche, ospedali, case di cura, agenzie
di assistenza domiciliare, fornitori di apparecchiature medicali e altri soggetti che
forniscono beni e servizi nell’ambito dei programmi Medicare o Medicaid. In caso
di necessità, come iscritti al programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell potrete
ricevere varie forme di servizi di cura e supporto a lungo termine (long-term services
and supports, LTSS), tra cui l’assistenza domiciliare, servizi di trasporto da e verso
ambulatori/centri medici, servizi di consegna dei pasti a domicilio, servizi di supporto
socio/assistenziali (inclusi lavori domestici o interventi sull’abitazione) e sistemi di
risposta alle esigenze personali (Personal Emergency Response Systems, PERS).
 I fornitori convenzionati hanno accettato di ricevere il pagamento integrale dei servizi
coperti attraverso il nostro programma. Ciò significa che, rivolgendovi a questi
fornitori, non dovrete sostenere alcun costo per i servizi coperti dal programma.
Cosa sono le “farmacie convenzionate”?
 Si dicono convenzionate le farmacie o gli esercizi equivalenti che hanno accettato
di aderire al nostro programma per l’erogazione dei farmaci indicati nelle
prescrizioni. L’Elenco delle farmacie e dei fornitori contiene i nomi delle farmacie
convenzionate a cui potete rivolgervi.
 Fatte salve le situazioni di emergenza, il programma sosterrà i costi dei vostri
farmaci solo se presenterete le prescrizioni a una delle farmacie convenzionate.
Presentando le prescrizioni presso una farmacia convenzionata, non dovrete
sostenere alcun costo per i farmaci.
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 1: Iscrizione al programma
Per maggiori informazioni sull’Elenco delle farmacie e dei fornitori, potete chiamare
il Servizio iscritti al numero (855) 776-7545. L’Elenco delle farmacie e dei fornitori può
anche essere consultato o scaricato dal sito www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Sia il Servizio iscritti che il sito web possono fornirvi le informazioni più aggiornate sulle
variazioni alla rete delle farmacie e dei fornitori convenzionati.
Prontuario dei farmaci coperti dal programma
Il programma prevede un prontuario dei farmaci coperti, spesso definito semplicemente
“prontuario”. Il prontuario contiene i farmaci soggetti a prescrizione coperti da North ShoreLIJ FIDA LiveWell.
Specifica inoltre se siano previste regole o limitazioni alla fornitura dei farmaci, ad esempio
limiti ai quantitativi che possono essere consegnati al paziente. Maggiori informazioni su tali
regole e limitazioni sono contenute nel Capitolo 5.
Ogni anno riceverete una copia del prontuario, ma è possibile che alcune variazioni
vengano apportate anche nel corso dell’anno. Per ottenere le informazioni più aggiornate
sui farmaci coperti dal programma, consultate il sito
www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell o chiamate il numero (855) 776-7545.
Rendiconto delle prestazioni
Quando usufruite di farmaci soggetti a prescrizione previsti dalla Parte D del programma,
vi viene inviato un riepilogo a titolo informativo che vi comunica i costi sostenuti per tali
farmaci. Questo riepilogo è denominato rendiconto delle prestazioni (Explanation of
Benefits, EOB).
Il rendiconto delle prestazioni riporta la somma totale corrisposta dal programma nel corso
del mese per i farmaci soggetti a prescrizione inclusi nella Parte D. Il Capitolo 6 contiene
informazioni più dettagliate sul rendiconto delle prestazioni e su come può essere utilizzato
per tenere traccia della copertura dei vostri farmaci.
Su richiesta è anche possibile ricevere un riepilogo dei rendiconti delle prestazioni.
Per richiederne una copia potete contattare il Servizio iscritti.
Oppure, potete accedere al sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 1: Iscrizione al programma
K. Aggiornamento dei vostri dati
Per consentirci di avere sempre le informazioni corrette sul vostro conto, vi invitiamo
a comunicarci tempestivamente qualsiasi variazione dei vostri dati.
I fornitori e le farmacie convenzionate con il programma hanno bisogno di avere sempre
le informazioni corrette su di voi. Essi infatti utilizzano i vostri dati di registrazione per
sapere quali servizi ricevete e quali farmaci assumete. Per questa ragione, è molto
importante che ci aiutiate a tenere aggiornate le vostre informazioni.
Vi invitiamo a comunicarci:
 Variazioni di nome, indirizzo o numero di telefono
 Eventuali variazioni nella copertura di un’altra assicurazione sanitaria, ad esempio
in quella fornita dal vostro datore di lavoro, in quella del datore di lavoro del vostro
coniuge o nelle indennità previste per gli infortuni sul lavoro
 Eventuali richieste di indennizzo in corso, ad esempio in seguito a un incidente d’auto
 Il ricovero presso un ospedale o una casa di cura
 Le cure ricevute presso un ospedale o un pronto soccorso non convenzionato o al di fuori della
zona di validità del programma
 Il cambiamento del medico curante o di altri assistenti
 L’eventuale partecipazione a uno studio clinico
In caso di variazioni di questi dati, vi invitiamo a contattare il Servizio iscritti al
numero (855) 776-7545.
I dati personali sulla vostra salute rimangono riservati?
Sì. Siamo tenuti per legge a trattare con la massima riservatezza le vostre cartelle
mediche e i dati personali sulla vostra salute. Adottiamo tutte le misure necessarie
perché queste informazioni rimangano protette. Maggiori informazioni sulle modalità
di trattamento dei dati personali sulla vostra salute sono riportate al Capitolo 11,
pag. 236 di questo manuale.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
Indice
A. Come rivolgersi al Servizio iscritti di North Shore-LIJ FIDA LiveWell .............................................. 17
Il Servizio iscritti può essere contattato per: ................................................................................... 17

Domande sul programma ........................................................................................................ 17

Domande su reclami, fatture o tesserini identificativi ................................................................ 17

Decisioni sulla copertura di servizi e prestazioni ...................................................................... 17

Ricorsi relativi a servizi e prestazioni ....................................................................................... 18

Reclami relativi a servizi e prestazioni ..................................................................................... 18

Decisioni sulla copertura dei farmaci........................................................................................ 19

Ricorsi relativi ai farmaci .......................................................................................................... 20

Reclami relativi ai farmaci ........................................................................................................ 21

Rimborsi per cure sanitarie o farmaci già pagati ...................................................................... 21
B. Come contattare il referente sanitario ............................................................................................. 21
Il referente sanitario può essere contattato per: ............................................................................. 22

Domande sulle cure e sui servizi, i farmaci e le prestazioni coperti dal programma ................. 22

Assistenza per fissare e recarsi agli appuntamenti .................................................................. 22

Domande su come ottenere servizi di assistenza per la salute comportamentale,
servizi di trasporto e servizi di cura e supporto a lungo termine (long-term services and
supports, LTSS) ....................................................................................................................... 22

Richieste di servizi, prestazioni e farmaci................................................................................. 22

Richieste di rivalutazione completa o di modifiche al programma di servizi rivolto alla persona 22
C. Come contattare la linea attiva per la consulenza infermieristica (Nurse Advice Call Line) ............. 23
La linea attiva per la consulenza infermieristica può essere chiamata per: ..................................... 23

Domande immediate sulla vostra salute .................................................................................. 23
D. Come contattare l’intermediario per i programmi sanitari (Enrollment Broker) ................................ 24
L’intermediario per i programmi sanitari può essere contattato per: ............................................... 24

?
Domande sui programmi FIDA disponibili ................................................................................ 24
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
E. Come accedere al programma di assistenza per l’assicurazione sanitaria statale (State Health
Insurance Assistance Program, SHIP) ........................................................................................... 25
L’HIICAP può essere contattato per: .............................................................................................. 26

Domande sull’assicurazione sanitaria Medicare....................................................................... 26
F. Come contattare l’organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement
Organization, QIO) ......................................................................................................................... 26
Livanta può essere contattato per: ................................................................................................. 26

Domande sulle cure sanitarie................................................................................................... 26
G. Come contattare Medicare ............................................................................................................. 27
H. Come contattare Medicaid .............................................................................................................. 28
I. Come rivolgersi alla rete indipendente di tutela dei consumatori (Independent Consumer
Advocacy Network, ICAN) .............................................................................................................. 28
J. Come contattare il difensore civico per le cure a lungo termine (Long-Term Care Ombudsman)
dello Stato di New York .................................................................................................................. 29
K. Altre risorse .................................................................................................................................... 30
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
A. Come rivolgersi al Servizio iscritti di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
TELEFONO
(855) 776-7545. La chiamata è gratuita.
Dal lunedì alla domenica, dalle ore 8 a.m. alle ore 8 p.m.
È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per le persone che non
parlano inglese.
TTY
711. La chiamata è gratuita.
Questo numero è riservato alle persone con problemi di udito o di
parola. Per utilizzarlo è richiesto un apparecchio telefonico speciale.
Dal lunedì alla domenica, dalle ore 8 a.m. alle ore 8 p.m.
INDIRIZZO
POSTALE
North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Participant Services
P.O. Box 5158
New York, NY 10274
SITO WEB
www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell
Il Servizio iscritti può essere contattato per:
 Domande sul programma
 Domande su reclami, fatture o tesserini identificativi
 Decisioni sulla copertura di servizi e prestazioni
Le decisioni sulla copertura sono quelle che riguardano la vostra possibilità o meno di
ricevere determinati servizi e prestazioni coperti dal programma o la misura in cui potete
usufruire di determinati servizi e prestazioni coperti dal programma.
Per qualsiasi domanda riguardante le decisioni sulla copertura dei vostri servizi
e prestazioni adottate da North Shore-LIJ FIDA LiveWell o dal vostro team
interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) potete contattare il vostro referente
sanitario.
 Per ulteriori informazioni sulle decisioni in materia di copertura, fate riferimento al Capitolo 9.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
Come rivolgersi al Servizio ricorsi e reclami (Appeals &
Grievances Department) di North Shore-LIJ FIDA LiveWell:
TELEFONO
(855) 776-7545. La chiamata è gratuita.
Dal lunedì alla domenica, dalle ore 8 a.m. alle ore 8 p.m.
È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per le persone che non
parlano inglese.
TTY
711. La chiamata è gratuita.
Questo numero è riservato alle persone con problemi di udito o di
parola. Per utilizzarlo è richiesto un apparecchio telefonico speciale.
Dal lunedì alla domenica, dalle ore 8 a.m. alle ore 8 p.m.
INDIRIZZO
POSTALE
North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Appeals and Grievances Department
P.O. Box 5159
New York, NY 10274
È possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell per:
 Ricorsi relativi a servizi e prestazioni
Il ricorso è un modo formale per chiederci di riesaminare una decisione presa da North
Shore-LIJ FIDA LiveWell o dal vostro IDT riguardo alla copertura delle vostre prestazioni
e chiederci di cambiare quella decisione qualora riteniate che si tratti di un errore.
 Maggiori informazioni su come presentare ricorso sono riportate nel Capitolo 9.
 Reclami relativi a servizi e prestazioni
Potete esprimere una lamentela (“sporgere reclamo”) contro il programma o qualsiasi
fornitore (convenzionato o non). Un fornitore convenzionato è un fornitore di servizi che
collabora con North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Potete anche sporgere un reclamo sulla
qualità delle cure rivolgendovi al programma o all’organizzazione per il miglioramento della
qualità (Quality Improvement Organization, fate riferimento alla Sezione G più avanti).
 Nota: se non foste d’accordo con una decisione di North Shore-LIJ FIDA LiveWell o del
vostro IDT riguardo alla copertura di determinati servizi o prestazioni, potete presentare
un ricorso (fate riferimento alla sezione precedente).
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
18
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
I reclami relativi a North Shore-LIJ FIDA LiveWell possono essere inviati anche
direttamente a Medicare. È disponibile un modulo online all’indirizzo
https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Oppure, potete chiedere
assistenza telefonando al numero 1-800- MEDICARE (1-800-633-4227).
 Maggiori informazioni su come sporgere un reclamo sono riportate nel Capitolo 9.
Come contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell in merito
a decisioni e ricorsi sulla copertura dei farmaci:
TELEFONO
(855) 776-7545. La chiamata è gratuita.
Dal lunedì alla domenica, dalle ore 8 a.m. alle ore 8 p.m.
TTY
711. La chiamata è gratuita.
Questo numero è riservato alle persone con problemi di udito o di
parola. Per utilizzarlo è richiesto un apparecchio telefonico speciale.
Dal lunedì alla domenica, dalle ore 8 a.m. alle ore 8 p.m.
FAX
(855) 633-7673
INDIRIZZO
POSTALE
CVS Caremark
Part D Services
MC 109
P.O. Box 52000
Phoenix, AZ 85072-2000
È possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell per:
 Decisioni sulla copertura dei farmaci
Queste decisioni sono quelle che riguardano la vostra possibilità o meno di ricevere
determinati farmaci coperti dal programma o i quantitativi di determinati farmaci coperti
dal programma che potete ricevere. Esse riguardano i farmaci inclusi nella Parte D, i
farmaci soggetti a prescrizione previsti da Medicaid e i farmaci da banco previsti da
Medicaid che sono coperti da North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Per maggiori
informazioni sulle prestazioni farmacologiche e su come ottenere i farmaci coperti dal
programma potete consultare il Capitolo 5 e il prontuario dei farmaci coperti.
 Per maggiori informazioni sulle decisioni riguardanti la copertura dei vostri farmaci
potete consultare il Capitolo 9.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
 Ricorsi relativi ai farmaci
Il ricorso è un modo formale per chiederci di cambiare una decisione relativa alla copertura dei
vostri farmaci.
 I medicinali inclusi nel prontuario dei farmaci coperti dal programma che sono
contrassegnati con un asterisco (“*”) sono i farmaci coperti da Medicaid, ed è possibile
che la relativa procedura di ricorso debba seguire un iter differente.
 Per maggiori informazioni su come presentare un ricorso riguardo alla copertura di un
farmaco, consultate il Capitolo 9.
Come contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell per un reclamo sui
farmaci:
TELEFONO
(855) 776-7545. La chiamata è gratuita.
Dal lunedì alla domenica, dalle ore 8 a.m. alle ore 8 p.m.
TTY
711. La chiamata è gratuita.
Questo numero è riservato alle persone con problemi di udito o di
parola. Per utilizzarlo è richiesto un apparecchio telefonico speciale.
Dal lunedì alla domenica, dalle ore 8 a.m. alle ore 8 p.m.
?
FAX
(866) 217-3353
INDIRIZZO
POSTALE
CVS Caremark
Grievances Department
MC 121
P.O. Box 53991
Phoenix, AZ 85072-3991
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
È possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell per:
 Reclami relativi ai farmaci
Potete esprimere una lamentela (“sporgere reclamo”) riguardo al programma o a una
qualunque farmacia. Il reclamo può riguardare anche i farmaci soggetti a prescrizione.
 Nota: se non foste d’accordo con una decisione sulla copertura di determinati farmaci
soggetti a prescrizione, potete presentare un ricorso (fate riferimento alla sezione
precedente).
I reclami relativi a North Shore-LIJ FIDA LiveWell possono essere inviati anche
direttamente a Medicare. È disponibile un modulo online all’indirizzo
https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Oppure, potete
chiedere assistenza telefonando al numero 1-800- MEDICARE (1-800-633-4227).
 Per maggiori informazioni su come sporgere un reclamo riguardo a un farmaco
soggetto a prescrizione, consultate il Capitolo 9.
 Rimborsi per cure sanitarie o farmaci già pagati
Per informazioni sulle richieste di rimborso, fate riferimento al Capitolo 7.
B. Come contattare il referente sanitario
Il vostro referente sanitario (Care Manager) è la persona di contatto designata da North ShoreLIJ FIDA LiveWell per coordinare le vostre cure e i relativi servizi di gestione. Il referente
sanitario è la persona che si occupa, a seconda dei casi, di condurre, dirigere o delegare i
compiti di gestione delle cure. Si occupa in particolare di: agevolare le attività e le
comunicazioni del team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT); favorire la valutazione
delle esigenze; creare le condizioni per la preparazione, l’implementazione e il monitoraggio
del programma di servizi rivolti alla persona (Person-Centered Service Plan); e dirigere l’IDT.
Il referente sanitario può essere contattato ai recapiti riportati nella tabella qui sotto.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
Se, per qualunque ragione, voleste cambiare il vostro referente sanitario, potete telefonare
o scrivere ai recapiti riportati qui sotto.
TELEFONO
(855) 776-7545. La chiamata è gratuita.
Dal lunedì alla domenica, dalle ore 8 a.m. alle ore 8 p.m.
È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per le persone che non
parlano inglese.
TTY
711. La chiamata è gratuita.
Questo numero è riservato alle persone con problemi di udito o di
parola. Per utilizzarlo è richiesto un apparecchio telefonico speciale.
Dal lunedì alla domenica, dalle ore 8 a.m. alle ore 8 p.m.
INDIRIZZO
POSTALE
North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Care Management
P.O. Box 5158
New York, NY 10274
Il referente sanitario può essere contattato per:
 Domande sulle cure e sui servizi, i farmaci e le prestazioni coperti dal programma
 Assistenza per fissare e recarsi agli appuntamenti
 Domande su come ottenere servizi di assistenza per la salute comportamentale,
servizi di trasporto e servizi di cura e supporto a lungo termine (long-term services
and supports, LTSS)
 Richieste di servizi, prestazioni e farmaci
 Richieste di rivalutazione completa o di modifiche al programma di servizi rivolto
alla persona
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
C. Come contattare la linea attiva per la consulenza infermieristica
(Nurse Advice Call Line)
North Shore-LIJ FIDA LiveWell offre una linea telefonica gratuita, disponibile tutti i giorni
24 ore su 24, a cui rispondono infermieri preparati a fornire indicazioni su problemi
e domande in materia di salute.
Gli operatori che rispondono alla linea attiva di consulenza infermieristica possono fornire
informazioni generali in materia di salute, ma possono fornire anche assistenza per accedere
ai servizi, contattare i membri dell’IDT o ricevere autorizzazioni per i servizi al di fuori del
normale orario lavorativo.
TELEFONO
(855) 228-0543. La chiamata è gratuita.
La linea attiva di consulenza infermieristica è disponibile tutti i giorni 24 ore
su 24.
È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per le persone che non
parlano inglese.
TTY
711. La chiamata è gratuita.
La linea attiva di consulenza infermieristica è disponibile tutti i giorni 24 ore
su 24.
La linea attiva per la consulenza infermieristica può essere chiamata per:
 Domande immediate sulla vostra salute
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
23
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
D. Come contattare l’intermediario per i programmi sanitari (Enrollment
Broker)
L’intermediario dello Stato di New York per i programmi sanitari FIDA è New York Medicaid
Choice. New York Medicaid Choice fornisce consulenza gratuita sui programmi FIDA
disponibili e può assistere gli interessati nelle procedure di iscrizione e revoca dell’iscrizione
ai programmi FIDA.
New York Medicaid Choice non è collegato a compagnie assicurative, programmi di
assistenza gestita o programmi FIDA.
TELEFONO
1-855-600-FIDA. La chiamata è gratuita.
L’intermediario per i programmi sanitari è disponibile dal lunedì al
venerdì dalle ore 8:30 am alle ore 8:00 pm, e il sabato dalle ore
10:00 am alle ore 6:00 pm.
TTY
1-888-329-1541. La chiamata è gratuita.
Questo numero è riservato alle persone con problemi di udito
o di parola. Per utilizzarlo è richiesto un apparecchio telefonico
speciale.
INDIRIZZO
POSTALE
New York Medicaid Choices
P.O. Box 5081
New York, NY 10274
SITO WEB
http://www.nymedicaidchoice.com
L’intermediario per i programmi sanitari può essere contattato per:
 Domande sui programmi FIDA disponibili
I consulenti di New York Medicaid Choice possono:
» aiutarvi a comprendere i vostri diritti,
» aiutarvi a comprendere i programma FIDA a voi disponibili, e
» rispondere alle vostre domande sul passaggio a un nuovo programma FIDA.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
24
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
E. Come accedere al programma di assistenza per l’assicurazione
sanitaria statale (State Health Insurance Assistance Program, SHIP)
Il programma di assistenza per l’assicurazione sanitaria statale (State Health Insurance
Assistance Program, SHIP) fornisce un servizio di consulenza gratuito sulle assicurazioni
sanitarie alle persone assistite dal programma Medicare. Nello Stato di New York,
il programma di assistenza per l’assicurazione sanitaria statale (SHIP) è denominato
“Programma di informazione, consulenza e assistenza sull’assicurazione sanitaria” (Health
Insurance Information, Counseling, and Assistance Program, HIICAP).
L’HIICAP non è collegato a compagnie assicurative, programmi di assistenza gestita o programmi
FIDA.
TELEFONO
1-800-701-0501. La chiamata è gratuita.
SITO WEB
http://www.aging.ny.gov/healthbenefits
Potete anche contattare direttamente l’ufficio HIICAP della vostra zona:
?
UFFICIO LOCALE
TELEFONO
INDIRIZZO POSTALE
Contea di Nassau
516-485-3754
Office of Children and Family
Services 400 Oak Street
Garden City, New York 11530
Città di New York
212-602-4180
Department for the Aging
Two Lafayette Street, 16th Floor
New York, NY 10007-1392
Contea di Suffolk
631-853-8200
Office for the Aging
H. Lee Dennison Building
100 Veterans Memorial Highway, 3rd Floor
Hauppauge, NY 11788-0099
Contea di
Westchester
914-813-6651
Department of Senior Programs &
Services 9 South First Avenue, 10th Floor
Mt. Vernon, NY 10550
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
L’HIICAP può essere contattato per:
 Domande sull’assicurazione sanitaria Medicare
I consulenti dell’HIICAP possono:
» aiutarvi a comprendere i vostri diritti,
» aiutarvi a comprendere le vostre opzioni di adesione al programma Medicare, e
» rispondere alle vostre domande sul passaggio a un nuovo programma Medicare.
F. Come contattare l’organizzazione per il miglioramento della qualità
(Quality Improvement Organization, QIO)
Il nostro stato dispone di un’organizzazione denominata IPRO. Si tratta di un gruppo
di medici e altri professionisti sanitari che si occupano di migliorare la qualità delle cure
erogate agli assistiti dal programma Medicare. L’IPRO non è affiliata al nostro programma.
TELEFONO
1-866-815-5440 La chiamata è gratuita.
Livanta è disponibile dal lunedì al venerdì dalle ore 09:00 am alle ore
5:00 pm, e il sabato e la domenica dalle ore 11:00 am alle ore 3:00 pm.
INDIRIZZO
POSTALE
BFCC-QIO Program
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701
EMAIL
[email protected]
SITO WEB
http://bfccqioarea1.com
Livanta può essere contattato per:
 Domande sulle cure sanitarie
Potete sporgere un reclamo sulle vostre cure se:
» Non siete soddisfatti della qualità delle cure,
» Ritenete che la durata della vostra degenza in ospedale sia troppo breve, o
» Ritenete che determinati servizi di cura erogati a domicilio, presso una casa di cura
specializzata o presso una struttura poliambulatoriale per la riabilitazione
(comprehensive outpatient rehabilitation facility, CORF) abbiano una durata troppo
breve.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
G. Come contattare Medicare
Medicare è il programma di assicurazione sanitaria gestito dal governo federale per
le persone oltre 65 anni di età, alcune persone sotto i 65 anni portatrici di una disabilità
e le persone affette da una malattia renale allo stadio terminale (un’insufficienza renale
permanente che richieda un trattamento di dialisi o un trapianto di rene).
L’agenzia federale responsabile per Medicare è denominata Centers for Medicare &
Medicaid Services, o CMS.
TELEFONO
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
Questo numero è gratuito ed è disponibile tutti i giorni 24 ore su 24.
TTY
1-877-486-2048. La chiamata è gratuita.
Questo numero è riservato alle persone con problemi di udito o di
parola. Per utilizzarlo è richiesto un apparecchio telefonico speciale.
SITO WEB
http://www.medicare.gov
Questo è il sito web ufficiale di Medicare. Il sito contiene informazioni
aggiornate su Medicare oltre a varie informazioni su ospedali, case di
cura, medici, agenzie per l’assistenza domiciliare e centri di dialisi.
Include anche opuscoli che potete stampare direttamente dal vostro
computer. Per conoscere i recapiti di Medicare nel vostro stato,
potete selezionare “Help & Resources” (Guida e risorse) e fare quindi
clic su “Phone numbers & websites” (Numeri telefonici e siti web).
Il sito web di Medicare mette a disposizione uno strumento che
consente di cercare i programmi disponibili in ogni zona:
Medicare Plan Finder (ricerca programmi Medicare): questo
strumento fornisce informazioni specifiche sui programmi
Medicare per i farmaci soggetti a prescrizione, sui programmi
di assistenza sanitaria Medicare e sulle polizze di assicurazione
integrativa Medigap (Medicare Supplement Insurance) disponibili
nella vostra zona. Selezionate “Find health & drug plans” (Trova
programmi di assistenza sanitaria e farmacologica).
Se non disponete di un computer, potete utilizzare il computer della
biblioteca o del centro anziani della vostra zona. Oppure, potete
chiamare Medicare al numero sopra indicato per ottenere le
informazioni che cercate. Gli operatori cercheranno le informazioni
sul sito web, le stamperanno e le invieranno al vostro domicilio.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
H. Come contattare Medicaid
Medicaid copre le spese dei servizi medici e dei servizi di cura e supporto a lungo termine
per le persone a basso reddito o con risorse limitate.
Gli iscritti al nostro programma usufruiscono dei programmi Medicare e Medicaid.
Per informazioni sulle forme di assistenza previste da Medicaid, chiamate il servizio
di assistenza telefonica di Medicaid.
TELEFONO
1-800-541-2831 La chiamata è gratuita.
Il servizio di assistenza telefonica di Medicaid è disponibile dal
lunedì al venerdì dalle ore 08:00 am alle ore 8:00 pm, e il sabato
dalle ore 09:00 am alle ore 1:00 pm.
TTY
1-877-898-5849 La chiamata è gratuita.
Questo numero è riservato alle persone con problemi di udito o di
parola. Per utilizzarlo è richiesto un apparecchio telefonico speciale.
I.
Come rivolgersi alla rete indipendente di tutela dei consumatori
(Independent Consumer Advocacy Network, ICAN)
La rete indipendente di tutela dei consumatori (Independent Consumer Advocacy Network,
ICAN) è disponibile agli iscritti a un programma FIDA che abbiano bisogno di assistenza
per l’accesso ai servizi e alle prestazioni soggette a copertura, o che abbiano domande
sulle fatturazioni oppure altre domande o problemi. Può inoltre fornire assistenza a chi
desideri sporgere un reclamo o presentare un ricorso riguardo al nostro programma.
TELEFONO
(844) 614-8800
TTY
711
Questo numero è riservato alle persone con problemi di udito o di
parola. Per utilizzarlo è richiesto un apparecchio telefonico
speciale.
SITO WEB
?
www.icannys.org
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
J. Come contattare il difensore civico per le cure a lungo termine (LongTerm Care Ombudsman) dello Stato di New York
Il programma di difesa civica per le cure a lungo termine (Long-Term Care Ombudsman
Program) permette di ottenere informazioni sulle case di cura e le altre strutture che
forniscono assistenza sanitaria a lungo termine. Fornisce inoltre assistenza nella risoluzione
dei problemi tra queste strutture e i residenti o le loro famiglie.
TELEFONO
1-800-342-9871. La chiamata è gratuita.
SITO WEB
http://www.ltcombudsman.ny.gov
Potete anche contattare direttamente il difensore civico per le cure a lungo termine della
vostra zona. Per conoscere i recapiti del difensore civico responsabile per la vostra contea
potete accedere al seguente sito web: http://www.ltcombudsman.ny.gov/Whois/directory.cfm.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti
K. Altre risorse
Distaccamenti locali dei servizi sociali
Città di New York
Amministrazione Risorse umane di New York (NY Human Resources Administration)
(718) 557-1399 (all’interno dei cinque distretti)
Contea di Nassau
Distaccamento dei servizi sociali (DSS) della Contea di Nassau
60 Charles Lindbergh Blvd.
Uniondale, New York 11553-3656
(516) 227-7474
Contea di Suffolk
Centro servizi sociali (DSS Center) di Smithtown (Medicaid WEST)
Recapito postale:
Medicaid Eligibility
P.O. Box 18100
Hauppauge, NY 11788
Sportelli per il pubblico:
Medicaid Eligibility
200 Wireless Blvd.
Hauppauge, NY 11788
(631) 853-8730
Centro servizi sociali (DSS Center) di Riverhead (Medicaid EAST)
Uffici e recapito postale:
Medicaid Eligibility 893
East Main Street
Riverhead, NY 11901
(631) 852-3710
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
e altri servizi e prestazioni
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche e altri
servizi e prestazioni
Indice
A. Cosa si intende per “servizi e prestazioni”, “servizi e prestazioni coperti dal programma”,
“fornitori” e “fornitori convenzionati” ................................................................................................ 33
B. Regole generali per ottenere cure mediche, servizi per la salute comportamentale e servizi
di cura e supporto a lungo termine coperti da North Shore-LIJ FIDA LiveWell ................................ 33
C. Il team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) ..................................................................... 36
D. Il referente sanitario (Care Manager) .............................................................................................. 37
Chi è il referente sanitario? ............................................................................................................ 37
Chi ha diritto a un referente sanitario?............................................................................................ 37
Come contattare il referente sanitario ............................................................................................ 37
Come cambiare il referente sanitario .............................................................................................. 37
E. Medici di base, specialisti, altri fornitori convenzionati e fornitori non convenzionati ....................... 38
Scelta del medico di base (Primary Care Provider, PCP) ............................................................... 38
Come rivolgersi a specialisti e altri fornitori convenzionati .............................................................. 39
Cosa fare se un fornitore revoca la convenzione con il programma ............................................... 39
Come rivolgersi a fornitori non convenzionati ................................................................................. 40
F. Servizi e prestazioni che richiedono un’autorizzazione anticipata ................................................... 41
G. Come ottenere servizi di cura e assistenza a lungo termine (long-term services
and supports, LTSS) ...................................................................................................................... 42
H. Come ottenere servizi per la salute comportamentale .................................................................... 43
I. Come ottenere servizi di cura autogestiti ........................................................................................ 43
J. Come ottenere servizi di trasporto .................................................................................................. 44
K. Come ottenere servizi coperti dal programma per emergenze o cure urgenti ................................. 44
Come gestire le situazioni di emergenza medica ........................................................................... 44
Come gestire le cure urgenti .......................................................................................................... 46
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
e altri servizi e prestazioni
L. Cosa fare quando il fornitore addebita direttamente all’assistito i costi di servizi e prestazioni
coperti da North Shore-LIJ FIDA LiveWell ...................................................................................... 47
Cosa fare se determinati servizi o prestazioni non sono coperti dal nostro programma.................. 47
M. Copertura dei servizi medici per gli assistiti che partecipano a studi clinici ..................................... 48
Cos’è uno studio clinico? ............................................................................................................... 48
Per i partecipanti agli studi clinici, chi sostiene i costi e in quali modalità? ...................................... 49
Per maggiori informazioni............................................................................................................... 49
N. Copertura delle cure mediche per chi risiede in un’istituzione religiosa di assistenza sanitaria
non medica..................................................................................................................................... 49
Cos’è un’istituzione religiosa di assistenza sanitaria non medica? ................................................. 49
Quali cure fornite dalle istituzioni religiose di assistenza sanitaria non medica sono coperti dal
nostro programma? ........................................................................................................................ 50
O. Regole per il possesso di dispositivi medici durevoli ....................................................................... 50
Proprietà dei dispositivi medici durevoli .......................................................................................... 50
Cosa accade se si perde la copertura Medicaid ............................................................................. 51
Cosa accade se si passa a un altro programma FIDA o si esce dal FIDA per aderire a un altro
programma MLTC .......................................................................................................................... 51
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
e altri servizi e prestazioni
A. Cosa si intende per “servizi e prestazioni”, “servizi e prestazioni
coperti dal programma”, “fornitori” e “fornitori convenzionati”
Per “servizi e prestazioni” si intendono le cure mediche, i servizi di cura e supporto
a lungo termine, le forniture di materiali, i servizi per la salute comportamentale, i farmaci
soggetti a prescrizione, i farmaci da banco, le dotazioni e altri servizi. Per “servizi e
prestazioni coperti dal programma” si intendono i servizi e le prestazioni i cui costi sono
sostenuti da North Shore-LIJ FIDA LiveWell. I servizi di cura e supporto a lungo termine
coperti dal programma sono quelli elencati nel Prospetto delle prestazioni e dei servizi
coperti riportato nel Capitolo 4, insieme agli altri servizi che North Shore-LIJ FIDA LiveWell,
il vostro IDT o un fornitore autorizzato reputino necessari per la vostra cura.
Per “fornitori” si intendono i medici, gli infermieri e le altre persone che forniscono cure
e servizi agli assistiti. Il termine fornitori viene usato anche con riferimento a ospedali,
agenzie di assistenza domiciliare, cliniche e altri luoghi che forniscono servizi,
apparecchiature medicali e servizi di cura e supporto a lungo termine.
Per “fornitori convenzionati” si intendono i fornitori che collaborano con il nostro
programma di assistenza sanitaria. Questi fornitori hanno accettato di ricevere dal
nostro programma il pagamento integrale dei servizi coperti. Ciò significa che i fornitori
convenzionati fatturano direttamente al programma i servizi erogati agli assistiti.
Rivolgendovi a un fornitore convenzionato, non dovrete pagare nulla per i servizi
o le prestazioni coperti dal programma.
B. Regole generali per ottenere cure mediche, servizi per la salute
comportamentale e servizi di cura e supporto a lungo termine coperti
da North Shore-LIJ FIDA LiveWell
North Shore-LIJ FIDA LiveWell copre tutte le prestazioni e i servizi coperti da Medicare
e Medicaid, più alcune prestazioni e servizi aggiuntivi disponibili nell’ambito del programma
dimostrativo FIDA. Questi includono servizi per la salute comportamentale, servizi di cura
e supporto a lungo termine e farmaci soggetti a prescrizione.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
e altri servizi e prestazioni
In generale, North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei servizi e delle prestazioni
richieste dagli assistiti purché vengano seguite le regole del programma. La copertura del
programma è subordinata alle seguenti condizioni:
 La cura deve prevedere servizi o prestazioni coperti dal programma. Ciò significa
che la cura richiesta deve essere inclusa nel Prospetto delle prestazioni e dei servizi
coperti. (Il prospetto è riportato nel Capitolo 4 di questo manuale.) Il programma
può coprire anche servizi e prestazioni non inclusi nel prospetto che il team
interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) giudichi necessari per il vostro caso.
 Le cure devono essere clinicamente necessarie. Clinicamente necessario significa
che il servizio o la prestazione sono necessari per prevenire, diagnosticare,
correggere o curare condizioni che causino sofferenza acuta, comportino un rischio
per la vita del paziente, diano origine a malattie o infermità, interferiscano con la
capacità di svolgere normali attività o rischino di causare un handicap rilevante.
Sono incluse le cure che possono evitare il ricovero in ospedale o in una casa di cura.
Sono infine compresi i servizi, le forniture o i farmaci che soddisfino gli standard di
pratica medica generalmente accettati.
 Dovete consultarvi con il team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) a voi
assegnato. L’IDT valuterà le vostre esigenze, preparerà insieme a voi o alla persona
da voi designata il programma delle cure e dei servizi richiesti e farà in modo che
riceviate le cure e i servizi necessari. Maggiori informazioni sull’IDT sono riportate
nella Sezione C.
»
Nella maggior parte dei casi, prima di accedere ai servizi e alle prestazioni
coperte dal programma dovrete ottenere l’approvazione di North Shore-LIJ
FIDA LiveWell, del vostro IDT o di un fornitore autorizzato. Questa è la
procedura di autorizzazione anticipata. Per ulteriori informazioni
sull’autorizzazione anticipata, fate riferimento a pagina 41.
»
L’autorizzazione anticipata non è necessaria per i casi di emergenza, le cure
urgenti o le visite presso fornitori che si occupano di salute della donna.
Esistono altri tipi di cura per i quali non è richiesta un’autorizzazione anticipata.
Per ulteriori informazioni, fate riferimento a pagina 41.
 Dovete rivolgervi a un referente sanitario (Care Manager), che fungerà da interfaccia
principale tra voi e il vostro IDT. Maggiori informazioni sul referente sanitario sono
riportate nella Sezione D.
 Dovete scegliere un fornitore convenzionato che funga da vostro medico di base
(Primary Care Provider, PCP). Il PCP farà anche parte del vostro IDT. Per maggiori
informazioni su come scegliere o cambiare il PCP, fate riferimento a pagina 38.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
e altri servizi e prestazioni
 I servizi e le prestazioni devono essere erogati da fornitori convenzionati.
Normalmente, North Shore-LIJ FIDA LiveWell non copre i servizi o le prestazioni
dei fornitori che non aderiscono alla rete di North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Esistono
tuttavia alcuni casi in cui questa regola non si applica:
» Il programma copre le cure erogate da un fornitore non convenzionato in
casi di emergenza o quando il paziente richieda cure urgenti. Per maggiori
informazioni su ciò che rientra nelle emergenze o nelle cure urgenti,
fate riferimento a pagina 44.
» Se vi servono cure particolari che sono coperte dal nostro programma e che
non potete ricevere dai fornitori convenzionati, potete rivolgervi a un fornitore
non convenzionato. In questa situazione, il nostro programma coprirà le cure
come se fossero erogate da un fornitore convenzionato, senza spese a vostro
carico. Per informazioni su come ottenere l’approvazione per rivolgersi a un
fornitore non convenzionato, fate riferimento a pagina 40.
» Il programma copre i servizi e le prestazioni di fornitori e farmacie non
convenzionate quando non siano disponibili fornitori o farmacie convenzionate
entro una distanza ragionevole dall’abitazione dell’assistito.
» Il programma copre i servizi di dialisi renale quando dobbiate recarvi al di fuori
della zona di validità del programma per un breve periodo. Per ricevere questi
servizi potrete rivolgervi a un centro di dialisi certificato da Medicare.
» Nel primo periodo di iscrizione al programma, è previsto un “periodo di
transizione” nel quale potrete continuare a rivolgervi ai vostri fornitori precedenti.
In genere, la durata del periodo di transizione è la maggiore tra 90 giorni
o il tempo richiesto per il perfezionamento e l’implementazione del programma
di servizi rivolto alla persona (Person-Centered Service Plan). Tuttavia, il vostro
fornitore non convenzionato dovrà accettare di seguirvi in questo periodo e
accettare le nostre tariffe. Al termine del periodo di transizione, il programma
non coprirà più le cure ricevute dai fornitori non convenzionati.
» Se risiedete in una casa di cura, potete continuare a risiedere in quella casa
di cura per l’intera durata del programma dimostrativo FIDA, anche se la casa
di cura non è convenzionata con il programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
» Se alla data di adesione ricevete servizi da uno specialista di salute
comportamentale, potrete continuare a rivolgervi a quel fornitore fino al termine
del trattamento, ma per una durata non superiore a due anni.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
e altri servizi e prestazioni
C. Il team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT)
Ad ogni iscritto viene assegnato un team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT).
L’IDT comprende:
 Voi e i vostri incaricati;
 Il vostro referente sanitario (Care Manager)
 Il vostro medico di base (Primary Care Provider, PCP) o una persona designata
dallo studio del vostro PCP che possieda la necessaria esperienza clinica
e conosca le vostre esigenze;
 Il vostro specialista di salute comportamentale (Behavioral Health, BH), se ne avete
uno, o una persona designata dallo studio del vostro specialista BH che possieda
la necessaria esperienza clinica e conosca le vostre esigenze;
 Il vostro assistente domiciliare, o una persona designata dalla vostra agenzia
di assistenza domiciliare che possieda la necessaria esperienza clinica e sia
a conoscenza delle vostre esigenze, se ricevete un’assistenza domiciliare e siete
d’accordo sulla partecipazione all’IDT delle persone che vi assistono a domicilio;
 Se ricevete le vostre cure presso una struttura di cura, un rappresentante clinico di quella
struttura; e
 Altre persone, tra cui:
» Altri fornitori richiesti da voi o dal vostro incaricato, oppure consigliati dai membri
dell’IDT in quanto necessari per una programmazione adeguata delle cure
e approvati da voi o dal vostro incaricato; oppure
» L’infermiere professionale (registered nurse, RN) che ha condotto la vostra
valutazione, se approvato da voi o dal vostro incaricato.
Il responsabile dell’IDT è il referente sanitario del programma FIDA. L’IDT ha il compito
di programmare i vostri servizi e di preparare il vostro programma di servizi rivolto alla
persona (Person-Centered Service Plan, PCSP). I servizi previsti dal vostro PCSP vengono
autorizzati dal vostro IDT. Tali decisioni non possono essere cambiate da North Shore-LIJ
FIDA LiveWell.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
e altri servizi e prestazioni
D. Il referente sanitario (Care Manager)
Chi è il referente sanitario?
Il referente sanitario (Care Manager) del programma FIDA è la persona che coordina il team
interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT). Il referente sanitario si occupa di integrare le
cure mediche, l’assistenza per la salute comportamentale o per l’uso di sostanze, i servizi
di cura e supporto a lungo termine (long-term services and supports, LTSS) erogati presso
strutture di cura o presso la comunità di residenza e le esigenze di assistenza sociale.
Il referente sanitario coordinerà queste prestazioni in base a quanto specificato nel vostro
programma di servizi rivolto alla persona (Person-Centered Service Plan, PCSP).
Chi ha diritto a un referente sanitario?
A tutti gli iscritti viene assegnato un referente sanitario (Care Manager). L’assegnazione
o la selezione del referente sanitario avviene al momento dell’iscrizione al programma
North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
Come contattare il referente sanitario
Al momento dell’assegnazione o della selezione del referente sanitario (Care Manager),
North Shore-LIJ FIDA LiveWell fornisce tutte le informazioni necessarie per contattarlo. Il
Servizio iscritti è inoltre disponibile a fornire queste informazioni in qualunque momento nel
periodo di adesione al programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
Come cambiare il referente sanitario
Il referente sanitario può essere cambiato in qualunque momento, ma il nuovo nominativo
deve essere scelto tra i referenti sanitari di North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Se avete già un
referente sanitario, ad esempio nell’ambito di un programma di cure gestite a lungo termine
(Managed Long-Term Care, MLTC), potete chiedere che vi venga assegnata la stessa
persona come referente sanitario per il programma FIDA. Se il referente sanitario rientra tra
i nominativi del programma FIDA e ha la possibilità di accettare nuovi assistiti, North ShoreLIJ FIDA LiveWell sarà tenuto a soddisfare la vostra richiesta. Per cambiare il referente
sanitario, potete contattare il Servizio iscritti al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla
domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
e altri servizi e prestazioni
E. Medici di base, specialisti, altri fornitori convenzionati e fornitori non
convenzionati
Scelta del medico di base (Primary Care Provider, PCP)
Dovete scegliere un medico di base (Primary Care Provider, PCP), il quale si occuperà di
gestire le vostre cure. North Shore-LIJ FIDA LiveWell vi offrirà la possibilità di scegliere tra
almeno tre medici di base. Se non sceglierete un PCP, ve ne sarà assegnato uno d’ufficio.
Potrete cambiare il vostro PCP in qualsiasi momento contattando il Servizio iscritti al
numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m.
Chi è il “PCP”, e qual è il suo ruolo?
Il medico di base (Primary Care Provider, PCP) è il vostro medico curante principale, e il suo
ruolo è quello di fornirvi molti dei servizi di cura primaria e preventiva di cui avrete bisogno.
Il PCP farà parte del vostro team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT). Il PCP
parteciperà alla preparazione del vostro programma di servizi rivolto alla persona (PersonCentered Service Plan, PCSP), prenderà decisioni sulla copertura delle prestazioni in
quanto membro del vostro IDT, e raccomanderà o richiederà molti dei servizi e delle
prestazioni da sottoporre all’approvazione del vostro IDT o di North Shore-LIJ FIDA
LiveWell.
Come viene assegnato il PCP?
Vi sarà offerta la possibilità di scegliere tra almeno tre PCP. Se non sceglierete un PCP,
ve ne sarà assegnato uno d’ufficio. Nell’assegnazione del PCP, si terrà conto della sua
distanza dalla vostra abitazione, della vostra eventuale necessità di cure speciali e delle
vostre eventuali esigenze linguistiche.
Se alla data di iscrizione al programma avete già un PCP, potrete continuare a rivolgervi
a quel PCP per il periodo di transizione (maggiori informazioni a pagina 9). Al termine
del periodo di transizione, potrete continuare a rivolgervi allo stesso PCP solo se si tratta
di un medico convenzionato con il nostro programma.
Il PCP può essere una clinica?
No. Il PCP non può essere una clinica e deve essere un determinato tipo di fornitore,
che soddisfi specifici requisiti. Se il PCP lavora presso una clinica e soddisfa tutti i criteri
previsti dal programma, quel fornitore potrà essere designato come PCP.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
e altri servizi e prestazioni
Scelta di un altro PCP
Avete diritto di cambiare il vostro PCP in qualsiasi momento, per qualsiasi ragione.
Dovrete semplicemente chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell e richiedere un nuovo
PCP. La vostra richiesta sarà esaminata e vi sarà comunicata la data di efficacia del
cambiamento, che dovrà avvenire entro cinque giorni lavorativi dalla vostra richiesta.
Se il vostro attuale PCP dovesse revocare la convenzione con il nostro programma o non
dovesse più essere disponibile per altre ragioni, North Shore-LIJ FIDA LiveWell vi offrirà la
possibilità di scegliere un nuovo PCP.
Come rivolgersi a specialisti e altri fornitori convenzionati
Uno specialista è un medico specializzato nella cura di determinati tipi di malattie
o di determinate parti del corpo. Esistono diversi tipi di specialisti. Alcuni esempi:
 Gli oncologi curano i pazienti affetti da tumore.
 I cardiologi curano i pazienti affetti da problemi cardiaci.
 Gli ortopedici curano i pazienti affetti da problemi alle ossa, alle articolazioni o ai muscoli.
North Shore-LIJ FIDA LiveWell o il vostro IDT autorizzeranno le visite specialistiche che
ritengano appropriate per le vostre condizioni. Le visite presso gli specialisti devono essere
approvate da North Shore-LIJ FIDA LiveWell o dal vostro IDT; l’autorizzazione potrà essere
permanente o riferirsi a un numero prestabilito di visite. Le relative informazioni saranno
incluse nel vostro programma di servizi rivolto alla persona (Person-Centered Service Plan,
PCSP).
Cosa fare se un fornitore revoca la convenzione con il programma
Può accadere che i fornitori convenzionati a cui vi rivolgete revochino la convenzione con
il nostro programma. Se uno dei vostri fornitori dovesse revocare la convenzione, vi
spettano alcuni diritti e tutele:
 Se la rete dei fornitori convenzionati viene modificata nel corso dell’anno,
siamo tenuti a fornirvi un accesso ininterrotto a fornitori qualificati.
 Ove possibile, sarete informati con almeno 15 giorni di preavviso perché
abbiate il tempo di scegliere un nuovo fornitore.
 Sarete assistiti nella scelta di un nuovo fornitore qualificato che possa continuare
a gestire le vostre esigenze mediche.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
e altri servizi e prestazioni
 Se state ricevendo un trattamento medico necessario, avete il diritto di richiedere
che quel trattamento non venga interrotto, e sarà fatto il possibile per soddisfare
tale richiesta.
 Se ritenete che il vostro fornitore precedente non sia stato sostituito da un fornitore
qualificato, o che le vostre cure non vengano gestite in modo adeguato, avete il diritto
di presentare ricorso contro la nostra decisione.
Se venite a sapere che uno dei nostri fornitori intende revocare la convenzione con il nostro
programma, vi invitiamo a contattarci; potremo così assistervi nella ricerca di un nuovo
fornitore che possa gestire le vostre cure. Potete contattare il Servizio iscritti al numero (855)
776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m.
Come rivolgersi a fornitori non convenzionati
Se vi servono cure particolari che sono coperte dal nostro programma e che non potete
ricevere dai fornitori convenzionati, potete chiedere a North Shore-LIJ FIDA LiveWell
o al vostro IDT l’autorizzazione a rivolgervi a un fornitore non convenzionato. In questa
situazione, il nostro programma coprirà le cure come se fossero erogate da un fornitore
convenzionato, senza spese a vostro carico. Potete ottenere questa autorizzazione dal
vostro IDT nell’ambito del programma di servizi rivolto alla persona (Person-Centered
Service Plan, PCSP), oppure potete chiamare il numero (855) 776-7545, dal lunedì alla
domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m.
Ricordate che, nel primo periodo di iscrizione al programma, è previsto un “periodo di
transizione” nel quale potrete continuare a rivolgervi ai vostri fornitori abituali. In genere,
la durata del periodo di transizione è la maggiore tra 90 giorni o il tempo richiesto per il
perfezionamento e l’implementazione del programma di servizi rivolto alla persona (PersonCentered Service Plan). Durante il periodo di transizione, il nostro referente sanitario (Care
Manager) vi contatterà per aiutarvi a trovare i fornitori convenzionati a cui potrete rivolgervi.
Al termine del periodo di transizione, il programma non coprirà più le cure ricevute dai
fornitori non convenzionati, a meno che non siate stati autorizzati da North Shore-LIJ FIDA
LiveWell o dal vostro IDT a continuare a rivolgervi a un fornitore non convenzionato.
 Nota: se avete bisogno di rivolgervi a un fornitore non convenzionato, consultate North
Shore-LIJ FIDA LiveWell o il vostro IDT per richiedere l’approvazione e individuare un
fornitore non convenzionato che soddisfi i requisiti dei programmi Medicare o Medicaid
applicabili. Se vi rivolgerete a un fornitore non convenzionato senza avere prima ottenuto
l’approvazione del programma o del vostro IDT, i costi dei servizi
ricevuti saranno interamente a vostro carico.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
e altri servizi e prestazioni
F. Servizi e prestazioni che richiedono un’autorizzazione anticipata
Il vostro team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) dovrebbe esaminare
e autorizzare tutti i servizi e le prestazioni di cui avrete presumibilmente bisogno durante
la preparazione del vostro programma di servizi rivolto alla persona (Person-Centered
Service Plan, PCSP). Nei periodi tra le riunioni di programmazione dei servizi dell’IDT
e gli aggiornamenti del vostro PCSP, la maggior parte dei servizi e delle prestazioni
mediche di cui avrete bisogno dovranno essere approvati da North Shore-LIJ FIDA
LiveWell e da alcuni fornitori autorizzati. Queste autorizzazioni riguarderanno i servizi
e le prestazioni che non potevano essere programmati o previsti e che, per questa
ragione, non sono stati inclusi nel vostro PCSP.
Servizi che non richiedono un’autorizzazione
Nella maggior parte dei casi, prima di rivolgervi ad altri fornitori dovrete ottenere
l’approvazione di North Shore-LIJ FIDA LiveWell, del vostro IDT o di determinati fornitori
autorizzati. Questa è la procedura di “autorizzazione anticipata”. L’autorizzazione anticipata
non è richiesta per i servizi sotto elencati:
 Servizi di emergenza erogati da fornitori convenzionati o non convenzionati.
 Cure urgenti erogate da fornitori convenzionati.
 Cure urgenti erogate da fornitori non convenzionati quando non sia possibile
rivolgersi a fornitori convenzionati perché si è al di fuori della zona di validità
del programma.
 Servizi di dialisi renale ricevuti presso un centro di dialisi certificato da Medicare
quando ci si trova al di fuori della zona di validità del programma. (Prima di uscire
dalla zona di validità del programma si consiglia di contattare il Servizio iscritti,
che potrà fornire indicazioni utili sui centri di dialisi disponibili nella zona di
destinazione.)
 Servizi di immunoterapia, inclusi i vaccini contro l’influenza, l’epatite B e la
polmonite, purché somministrati da un fornitore convenzionato.
 Servizi di routine per la salute della donna e la pianificazione familiare. Questi
includono gli esami senologici, le mammografie di screening (radiografie del seno),
i pap test e gli esami pelvici, purché effettuati da un fornitore convenzionato.
 Visite presso il medico di base (Primary Care Provider, PCP).
 Cure palliative.
 Altri servizi preventivi.
 Servizi erogati da centri di sanità pubblica per lo screening, la diagnosi e il
trattamento della tubercolosi, inclusa la terapia direttamente osservata (Directly
Observed Therapy, TB/DOT).
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
e altri servizi e prestazioni
 Cure oculistiche erogate da cliniche conformi all’Articolo 28 che forniscano servizi
di optometria e siano affiliate al College of Optometry della State University di New
York, per quanto riguarda i servizi di optometria coperti dal programma.
 Cure odontoiatriche erogate da cliniche conformi all’Articolo 28 gestite da centri odontoiatrici
accademici (Academic Dental Center).
 Servizi di riabilitazione cardiologica per il primo ciclo di trattamento (per i trattamenti
successivi è richiesta l’autorizzazione di un medico o di un infermiere professionale).
 Servizi supplementari di formazione e gestione della salute e del benessere.
 Inoltre, se siete idonei a ricevere servizi sanitari da fornitori indiani, potrete rivolgervi
a questi fornitori anche senza l’approvazione di North Shore-LIJ FIDA LiveWell o del
vostro IDT.
G. Come ottenere servizi di cura e assistenza a lungo termine
(long-term services and supports, LTSS)
I servizi LTSS forniti nella comunità sono un insieme di servizi medici, di abilitazione,
riabilitazione, assistenza domiciliare o di natura sociale di cui una persona necessita per
un periodo di mesi o anni al fine di migliorare o mantenere la sua funzionalità o il suo stato
di salute. Questi servizi vengono forniti presso l’abitazione dell’assistito o in un contesto
comunitario, ad esempio in una residenza per disabili. I servizi LTSS forniti nell’ambito di
strutture sono i servizi erogati presso una casa di cura o altri istituti di cura a lungo termine.
Come iscritti al programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell, riceverete una valutazione
completa delle vostre esigenze, inclusa l’eventuale necessità di servizi LTSS forniti nella
comunità o nell’ambito di una struttura. Tutte le esigenze individuate nella vostra
valutazione saranno incluse nel vostro programma di servizi rivolto alla persona (PersonCentered Service Plan, PCSP). Nel PCSP saranno specificati i servizi LTSS che potrete
ricevere, con quale frequenza e da parte di chi.
Se prima dell’iscrizione a North Shore-LIJ FIDA LiveWell usufruivate già di un programma
di assistenza, continuerete a ricevere i servizi LTSS previsti da quel programma nella
vostra comunità o nell’ambito della precedente struttura. Il vostro programma precedente
resterà valido per la durata più lunga tra 90 giorni e il periodo necessario per il
perfezionamento e l’implementazione del vostro PCSP.

Per qualsiasi domanda sui servizi LTSS, potete contattare il Servizio iscritti o il vostro
referente sanitario.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
e altri servizi e prestazioni
H. Come ottenere servizi per la salute comportamentale
I servizi per la salute comportamentale sono quelli finalizzati a supportare le esigenze
dell’assistito in materia di salute mentale e abuso di sostanze. Questo supporto può
includere servizi di assistenza e recupero emozionale, sociale, educativo, professionale,
terapie di autoaiuto nonché servizi psichiatrici o medici più tradizionali.
Come iscritti al programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell, riceverete una valutazione
completa delle vostre esigenze, inclusa l’eventuale necessità di servizi per la salute
comportamentale. Tutte le esigenze individuate nella vostra valutazione saranno incluse nel
vostro programma di servizi rivolto alla persona (Person-Centered Service Plan, PCSP).
Nel PCSP saranno specificati i servizi per la salute comportamentale che potrete ricevere,
con quale frequenza e da parte di chi.
Se alla data di adesione al programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell ricevete servizi
da uno specialista di salute comportamentale, potete continuare a ricevere servizi da quel
fornitore fino al termine del trattamento, ma per una durata non superiore a due anni.
Questo vale anche se il fornitore non è convenzionato con North Shore-LIJ FIDA LiveWell.

I.
Per qualsiasi domanda sui servizi per la salute comportamentale potete contattare
il Servizio iscritti o il vostro referente sanitario.
Come ottenere servizi di cura autogestiti
Il programma di assistenza personale indirizzato al consumatore (Consumer Directed
Personal Assistance Services, CDPAS) vi consente di gestire personalmente i vostri servizi.
Se siete affetti da una malattia cronica o da una disabilità fisica e avete bisogno di
assistenza medica per le attività della vita quotidiana (activities of daily living, ADL)
o di servizi infermieristici qualificati, potete ricevere questi servizi attraverso il programma
CDPAS. I servizi possono includere tutte le prestazioni fornite da un assistente personale
(assistente domestico), da un assistente sanitario domiciliare o da un infermiere. La scelta
degli assistenti e delle modalità di prestazione dei servizi sarà a vostra discrezione.
Dovrete essere in grado e disposti a prendere decisioni informate riguardo alla gestione
dei vostri servizi, oppure appoggiarvi a un tutore legale, a un parente o a un’altra persona
adulta da voi designata che sia in grado e disposta a prendere decisioni informate per
vostro conto.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
e altri servizi e prestazioni
Voi o la persona da voi designata dovrete inoltre occuparvi di selezionare, assumere,
formare, sovrintendere e congedare gli assistenti; dovrete inoltre predisporre un servizio
sostitutivo quando non sia disponibile quello primario, organizzare e coordinare gli altri
servizi e amministrare i libri paga.
Il vostro referente sanitario (Care Manager) e il team interdisciplinare (Interdisciplinary
Team, IDT) vi illustreranno il programma CDPAS in occasione dei vostri incontri con l’IDT.
Potrete optare per questa soluzione in qualunque momento contattando il vostro referente
sanitario.
J. Come ottenere servizi di trasporto
North Shore-LIJ FIDA LiveWell può mettere a vostra disposizione servizi di trasporto per
situazioni di emergenza e non. Il vostro team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT)
valuterà le vostre esigenze di trasporto e predisporrà una soluzione idonea a soddisfarle.
Se avete bisogno di un servizio di trasporto per ricevere servizi e prestazioni coperti dal
programma potete contattare il vostro referente sanitario.
I servizi di trasporto coperti dal programma includono, nei casi necessari, un assistente
di accompagnamento.
I servizi di trasporto sono disponibili anche per eventi o servizi non medici, ad esempio per
partecipare a funzioni religiose, partecipare ad attività comunitarie o fare la spesa.
K. Come ottenere servizi coperti dal programma per emergenze o cure
urgenti
Come gestire le situazioni di emergenza medica
Cosa si intende per emergenza medica?
Un’emergenza medica è una condizione medica riconoscibile da sintomi quali un dolore
acuto o una ferita grave. La gravità della condizione deve essere tale che, se il paziente
non venisse immediatamente visitato da un medico, voi o una qualunque persona con
normali conoscenze in materia di salute e medicina potrebbe prevedere come
conseguenza:
 un grave rischio per la salute del paziente; o
 un grave danno alle funzioni corporee; o
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
e altri servizi e prestazioni
 una grave disfunzione di un organo o di una parte del corpo; o
 nel caso di una donna incinta, un travaglio attivo, vale a dire un travaglio in un
momento in cui:
» non vi sia tempo sufficiente per un trasferimento sicuro in un altro ospedale
prima del parto; o
» il trasferimento potrebbe mettere seriamente a rischio la salute della madre
o la sicurezza del nascituro.
Cosa fare in caso di emergenza medica
In caso di emergenza medica:
 Richiedete un’assistenza immediata. Chiamate il 911 o recatevi presso il pronto
soccorso o l’ospedale più vicino. Se necessario, chiamate un’ambulanza. In questi
casi non avete bisogno dell’approvazione di North Shore-LIJ FIDA LiveWell o del
vostro IDT.
 Appena possibile, comunicate al programma la situazione di emergenza.
La nostra organizzazione dovrà seguire le vostre cure nella fase successiva
all’emergenza. In generale, siete tenuti a comunicarci le situazioni di emergenza
entro 48 ore.
Cosa copre il programma in caso di emergenza medica?
Le cure di emergenza sono sempre coperte dal programma all’interno degli Stati Uniti
o dei suoi territori. Se avete bisogno di un’ambulanza per recarvi al pronto soccorso,
questo servizio è coperto da North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Per maggiori informazioni,
fate riferimento al Prospetto delle prestazioni e dei servizi coperti al Capitolo 4.
In caso di emergenza, il vostro referente sanitario contatterà i medici che stanno seguendo
il vostro caso. Saranno questi medici a comunicare al vostro referente sanitario la fine
dell’emergenza medica.
Superata l’emergenza, potreste avere bisogno di cure successive per una piena
guarigione. Tali cure successive saranno coperte dal programma North Shore-LIJ FIDA
LiveWell. Se per le cure di emergenza vi siete rivolti a fornitori non convenzionati, il vostro
referente sanitario cercherà di trasferire al più presto il vostro caso a fornitori convenzionati.
Errori di valutazione sui casi di emergenza
A volte può essere difficile stabilire se una condizione rappresenti o meno un’emergenza
medica. Può capitare di presentarsi al pronto soccorso e di scoprire dai medici che non
si trattava in realtà di un’emergenza medica. Se avevate elementi ragionevoli per ritenere
che la vostra salute fosse in grave pericolo, il programma coprirà le vostre cure.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
e altri servizi e prestazioni
Tuttavia, quando i medici dichiarano che non si è trattato di un’emergenza, il programma coprirà le
cure successive solo nei seguenti casi:
 se vi rivolgerete a un fornitore convenzionato, o
 se le cure successive possono essere considerate “cure urgenti” e seguirete le
regole previste dal programma per tali eventualità. (Fate riferimento alla sezione
successiva.)
Come gestire le cure urgenti
Cosa si intende per cure urgenti?
Le cure urgenti sono le cure che si ricevono per una malattia improvvisa, una ferita o una
condizione che non costituisce un’emergenza ma richiede un intervento immediato. Ad
esempio, potreste subire un’acutizzazione di una condizione esistente e avere bisogno di un
trattamento urgente.
Cure urgenti all’interno della zona di validità del programma
Nella maggior parte delle situazioni, il programma copre le cure urgenti solo nei seguenti casi:
 se le cure vengono erogate da un fornitore convenzionato, e
 se vengono seguite le altre regole descritte in questo capitolo.
In ogni caso, se non doveste avere la possibilità di rivolgervi a un fornitore convenzionato,
il programma coprirà le cure urgenti prestate da un fornitore non convenzionato.
Per accedere a servizi di cura richiesti con urgenza, contattate il vostro PCP o rivolgetevi
al pronto soccorso più vicino. Potete anche chiamare la nostra linea di consulenza
infermieristica, attiva 24 ore su 24, al numero (855) 228-0543.
Cure urgenti al di fuori della zona di validità del programma
Se vi trovate al di fuori della zona di validità del programma, potreste non riuscire
a rivolgervi a un fornitore convenzionato. In tal caso, il nostro programma coprirà le cure
urgenti prestate da qualsiasi fornitore.
 Il programma non copre tuttavia le cure urgenti o le altre cure ricevute al di fuori degli
Stati Uniti.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
e altri servizi e prestazioni
L. Cosa fare quando il fornitore addebita direttamente all’assistito i costi
di servizi e prestazioni coperti da North Shore-LIJ FIDA LiveWell
I fornitori dovrebbero addebitare i costi dei servizi e delle prestazioni coperte dal
programma soltanto a North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Se un fornitore dovesse inviare
a voi una fattura anziché inviarla a North Shore-LIJ FIDA LiveWell, potete trasmetterla
a noi per il pagamento. Non dovete provvedere direttamente al saldo della fattura.
Se tuttavia doveste pagare l’importo fatturato, potrete richiedere il relativo rimborso
a North Shore-LIJ FIDA LiveWell.

Se avete sostenuto direttamente i costi di servizi o prestazioni coperti dal programma, o
se avete ricevuto una fattura relativa a servizi o prestazioni coperti dal programma, fate
riferimento al Capitolo 7 per le istruzioni su come procedere.
Cosa fare se determinati servizi o prestazioni non sono coperti dal nostro programma
Il programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell copre tutti i servizi e le prestazioni:
 che sono clinicamente necessari, e
 che sono inclusi nel Prospetto delle prestazioni e dei servizi coperti, o che il vostro
team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) ritenga necessari per la vostra
cura (fate riferimento al Capitolo 4), e
 che vengono erogati secondo le regole del programma.
 Se richiedete servizi o prestazioni che non sono coperti da North Shore-LIJ FIDA
LiveWell, i relativi costi saranno a vostro carico.
Se volete sapere se il programma sosterrà o meno i costi di un determinato servizio
o prestazione, avete il diritto di chiederlo. Se vi viene comunicato che il programma non
copre i servizi o le prestazioni di vostro interesse, avete diritto di ricorrere contro la nostra
decisione.
Il Capitolo 9 spiega come procedere per richiedere la copertura di un determinato servizio
o prestazione. Spiega inoltre come procedere per presentare ricorso contro una decisione
in materia di copertura. Per avere maggiori informazioni sui vostri diritti di ricorso potete
anche rivolgervi al Servizio iscritti.
Se non siete d’accordo con una nostra decisione, potete contattare la rete indipendente
di tutela dei consumatori (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) per farvi
assistere nel presentare ricorso. L’ICAN può fornirvi gratuitamente informazioni
e assistenza. L’ICAN è disponibile al numero 1-844-614-8800, dal lunedì al venerdì,
dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
e altri servizi e prestazioni
M. Copertura dei servizi medici per gli assistiti che partecipano a studi
clinici
Cos’è uno studio clinico?
Uno studio clinico (o trial clinico) è una metodologia usata per la sperimentazione di nuovi
tipi di cure o di farmaci. I responsabili dello studio clinico chiedono solitamente la
partecipazione di un gruppo di volontari. Questo tipo di studio aiuta i medici a stabilire
se un nuovo tipo di cura o di farmaco sia efficace e se il suo impiego sia sicuro.
Se vi siete offerti come volontari per uno studio clinico, il programma coprirà i costi
se lo studio è stato approvato da Medicare. Se partecipate a uno studio che non è stato
approvato da Medicare, i costi di partecipazione allo studio saranno a vostro carico.
Se Medicare approva uno studio a cui vorreste partecipare, sarete contattati dai
responsabili di quello studio. Vi sarà spiegato lo svolgimento dello studio e sarà stabilito
se possediate o meno i requisiti per parteciparvi. Potrete partecipare allo studio solo
se potrete soddisfare le condizioni richieste. Dovrete inoltre comprendere e accettare
ciò che vi sarà richiesto nell’ambito dello studio.
Se partecipate a uno studio clinico approvato da Medicare, la maggior parte dei servizi
coperti dal programma che riceverete nell’ambito di questo studio saranno coperti
direttamente da Medicare. Durante la partecipazione allo studio, potrete restare iscritti
al nostro programma. In questo modo potrete continuare a ricevere le cure non associate
allo studio.
Se desiderate partecipare a uno studio clinico approvato da Medicare, non avete bisogno
dell’approvazione di North Shore-LIJ FIDA LiveWell, del vostro IDT o del vostro medico di
base. I fornitori che erogheranno le cure previste dallo studio non dovranno essere fornitori
convenzionati.
Dovete tuttavia informarci prima di iniziare la partecipazione a uno studio clinico.
Le ragioni sono le seguenti:
 Potremo dirvi se lo studio clinico è approvato o meno da Medicare.
 Potremo dirvi quali servizi riceverete dai fornitori partecipanti allo studio clinico
anziché dai fornitori convenzionati con il nostro programma.
Se prevedete di partecipare a uno studio clinico, dovete comunicarlo al Servizio iscritti
o farlo comunicare dal vostro referente sanitario.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
e altri servizi e prestazioni
Per i partecipanti agli studi clinici, chi sostiene i costi e in quali modalità?
Se avete aderito a uno studio clinico approvato da Medicare, sarete coperti per la maggior
parte delle prestazioni e dei servizi che riceverete nell’ambito dello studio. Ad esempio:
 Vitto e alloggio per i ricoveri in ospedale i cui costi sarebbero sostenuti da
Medicare anche se non aveste aderito allo studio.
 Interventi o altre procedure mediche eseguite nell’ambito dello studio clinico.
 Trattamenti per eventuali effetti collaterali o complicazioni della nuova cura.
Medicare sosterrà la maggior parte dei costi dei servizi coperti dal programma
che riceverete nell’ambito dello studio. Oltre la quota di costo sostenuta da Medicare,
i costi restanti saranno sostenuti dal nostro programma.
Per maggiori informazioni
Per avere maggiori informazioni sulla partecipazione agli studi clinici, potete leggere
il documento “Medicare & Clinical Research Studies” (Medicare e gli studi clinici) sul sito
web di Medicare (http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/02226.pdf). Potete anche
telefonare al numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), attivo tutti i giorni 24 ore su 24.
Gli utenti di apparecchi TTY possono contattare il numero 1-877-486-2048.
N. Copertura delle cure mediche per chi risiede in un’istituzione religiosa
di assistenza sanitaria non medica
Cos’è un’istituzione religiosa di assistenza sanitaria non medica?
Un’istituzione religiosa di assistenza sanitaria non medica è un luogo che fornisce le cure
normalmente prestate in un ospedale o in una casa di cura specializzata. Se l’essere curati
in ospedale o in una casa di cura specializzata è contrario alla vostra religione, il nostro
programma coprirà le cure che vi saranno fornite presso un’istituzione religiosa di
assistenza sanitaria non medica. Potrete tuttavia decidere in qualsiasi momento di ricevere
cure mediche, per qualsiasi ragione. Questa prestazione riguarda solo i pazienti ricoverati
che usufruiscono dei servizi Medicare Parte A (servizi di assistenza sanitaria non medica).
Medicare sosterrà solo i costi dei servizi di cura sanitaria non medica che vengano erogati
da istituzioni religiose di assistenza sanitaria non medica.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
e altri servizi e prestazioni
Quali cure fornite dalle istituzioni religiose di assistenza sanitaria non medica
sono coperti dal nostro programma?
Per ricevere servizi da un’istituzione religiosa di assistenza sanitaria non medica, dovrete
firmare un documento con valore legale in cui si dichiari che siete contrari a ricevere
trattamenti medici “non eccezionali”.
 Si dicono “non eccezionali” i trattamenti medici ricevuti su base volontaria e non
previsti obbligatoriamente da leggi federali, statali o locali.
 Si dicono “eccezionali” i trattamenti medici che non siano ricevuti su base
volontaria e siano dichiarati obbligatori da leggi federali, statali o locali.
Perché le cure ricevute presso un’istituzione religiosa di assistenza sanitaria non medica
siano coperte dal nostro programma, devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:
 La struttura che fornisce le cure deve essere certificata da Medicare.
 La copertura offerta da North Shore-LIJ FIDA LiveWell deve riguardare solo gli aspetti
non religiosi della cura.
 North Shore-LIJ FIDA LiveWell coprirà i servizi erogati da questa struttura al vostro
domicilio qualora tali servizi siano coperti dal programma anche quando vengano
erogati da agenzie di assistenza domiciliare che non siano istituzioni religiose
di assistenza sanitaria non medica.
 Se i servizi dell’istituzione vengono erogati presso una struttura di cura, si applicano
le seguenti condizioni:
»
Dovete presentare una condizione medica che giustifichi l’accesso ai servizi
coperti dal programma previsti per i pazienti ricoverati in un ospedale o in una
casa di cura specializzata.
»
Dovete ricevere l’approvazione di North Shore-LIJ FIDA LiveWell o del vostro
IDT prima di essere ricoverati nella struttura di cura, diversamente il vostro
ricovero non sarà coperto dal programma.
In questi casi valgono le limitazioni previste da Medicare per i ricoveri ospedalieri.
Fate riferimento al Prospetto delle prestazioni a pagina 55 del Capitolo 4.
O. Regole per il possesso di dispositivi medici durevoli
Proprietà dei dispositivi medici durevoli
I dispositivi medici durevoli sono determinati tipi di articoli ordinati da un fornitore perché
l’assistito possa utilizzarli nella propria abitazione. Alcuni esempi sono i sistemi e i
rifornimenti per ossigenoterapia, le sedie a rotelle, le stampelle, i bastoni, i deambulatori
e i letti ospedalieri.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 3: Copertura del programma per cure mediche
e altri servizi e prestazioni
Alcuni articoli saranno sempre di vostra proprietà, come le protesi. Altri tipi di dispositivi
medici durevoli saranno noleggiati per vostro conto da North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
Alcuni esempi di dispositivi a noleggio sono le sedie a rotelle, i letti ospedalieri e i dispositivi
a pressione positiva continua (continuous positive airway pressure, CPAP).
Nell’ambito di Medicare, i pazienti che noleggiano determinati tipi di dispositivi medici
durevoli ne diventano proprietari dopo 13 mesi. Gli iscritti a North Shore-LIJ FIDA LiveWell,
viceversa, non diventano normalmente proprietari delle attrezzature noleggiate,
indipendentemente dalla durata del noleggio.
Il trasferimento di proprietà dei dispositivi medici durevoli è previsto solo in determinate
situazioni. Chiamando il Servizio iscritti potrete ottenere informazioni sui requisiti che
devono essere soddisfatti e sui documenti che occorre presentare.
Cosa accade se si perde la copertura Medicaid
Se perdete la copertura Medicaid e non siete più iscritti al programma dimostrativo FIDA,
per diventare proprietari del dispositivo dovrete effettuare 13 pagamenti consecutivi
nell’ambito del programma Original Medicare nel caso in cui:
 non siate diventati proprietari del dispositivo medico durevole durante la vostra
iscrizione al nostro programma e
 riceviate le prestazioni Medicare nell’ambito del programma Original Medicare.
Se avevate già effettuato pagamenti per il dispositivo medico durevole nell’ambito del
programma Original Medicare prima di aderire a North Shore-LIJ FIDA LiveWell, i pagamenti
precedenti effettuati in Medicare non saranno conteggiati ai fini dei 13 pagamenti necessari
oltre il termine dell’adesione a Medicaid. Per diventare proprietari del dispositivo dovrete
effettuare altri 13 pagamenti nell’ambito del programma Original Medicare.
 Questa regola non prevede eccezioni per chi rientri nel programma Original Medicare.
Se scegliete di aderire a un programma di assistenza sanitaria Medicare (come
il programma Medicare Advantage) anziché al programma Original Medicare,
vi consigliamo di verificare le condizioni di copertura riguardo ai dispositivi medici
durevoli.
Cosa accade se si passa a un altro programma FIDA o si esce dal FIDA per
aderire a un altro programma MLTC
Se decidete di aderire a un altro programma FIDA o a un programma di cure gestite
a lungo termine (Managed Long-Term Care, MLTC), il referente sanitario del nuovo
programma farà in modo che continuiate ad avere accesso al dispositivo medico durevole
di cui avete usufruito attraverso North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti dal programma
Indice
A. Cosa sono le prestazioni e i servizi coperti dal programma ............................................................ 53
B. North Shore-LIJ FIDA LiveWell non consente la fatturazione diretta agli assistiti delle
prestazioni o dei servizi coperti....................................................................................................... 53
C. Cosa contiene il Prospetto delle prestazioni e dei servizi coperti .................................................... 53
D. Prospetto delle prestazioni e dei servizi coperti .............................................................................. 55
E. Prestazioni non coperte da North Shore-LIJ FIDA LiveWell, Medicare o Medicaid ....................... 106
F. Prestazioni soggette a copertura al di fuori di North Shore-LIJ FIDA LiveWell .............................. 108
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
A. Cosa sono le prestazioni e i servizi coperti dal programma
In questo capitolo sono spiegate le prestazioni e i servizi i cui costi sono sostenuti da North
Shore-LIJ FIDA LiveWell. Sono inoltre fornite informazioni sui servizi non coperti dal
programma. Per informazioni sulle prestazioni farmacologiche fate riferimento al Capitolo 5.
In questo capitolo sono descritte anche le limitazioni che si applicano ad alcuni servizi.
Gli iscritti al programma FIDA non devono pagare nulla per le prestazioni e i servizi coperti da
North Shore-LIJ FIDA LiveWell, purché si attengano alle regole previste dal programma. Tali
regole sono descritte al Capitolo 3.
Per qualsiasi chiarimento sui servizi coperti dal programma, contattate il vostro referente
sanitario e/o il Servizio iscritti al numero (855) 776-7545.
B. North Shore-LIJ FIDA LiveWell non consente la fatturazione diretta agli
assistiti delle prestazioni o dei servizi coperti
I fornitori di North Shore-LIJ FIDA LiveWell non possono fatturare le prestazioni e i servizi
direttamente agli assistiti. I fornitori sono retribuiti direttamente dal programma e gli assistiti
non devono sostenere alcun costo. Questo vale anche se il fornitore riceve un compenso
inferiore a quello che addebita normalmente per un dato servizio.

Non dovreste ricevere nessuna fattura dai fornitori. Se ciò dovesse accadere,
fate riferimento al Capitolo 7.
C. Cosa contiene il Prospetto delle prestazioni e dei servizi coperti
Il Prospetto delle prestazioni e dei servizi coperti contiene le prestazioni e i servizi i cui costi
sono sostenuti da North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Le prestazioni e i servizi sono elencati
in ordine alfabetico, con la definizione in inglese e tradotta e la relativa descrizione.
Il programma copre i costi delle prestazioni e dei servizi elencati in questo prospetto
solo nei casi in cui vengono rispettate le regole sotto descritte. Se vi atterrete ai
requisiti di copertura sotto riportati, non dovrete pagare nulla per le prestazioni
e i servizi elencati nel prospetto.
 Le prestazioni e i servizi coperti da Medicare e Medicaid devono essere erogati
secondo le regole previste dai rispettivi programmi.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
 Le prestazioni e i servizi (cure mediche, servizi, forniture, dispositivi e farmaci)
devono essere clinicamente necessari. Per “clinicamente necessario” si intende che
la prestazione o il servizio sono necessari per prevenire, diagnosticare, correggere
o curare condizioni che causano sofferenza acuta, comportano un rischio per la vita
del paziente, danno origine a malattie o infermità, interferiscono con la capacità del
paziente di svolgere normali attività o rischiano di causare un handicap rilevante.
 Le cure devono essere erogate da un fornitore convenzionato. Un fornitore
convenzionato è un fornitore di servizi che collabora con North Shore-LIJ FIDA
LiveWell. Nella maggior parte dei casi, North Shore-LIJ FIDA LiveWell non
sostiene i costi delle cure erogate da fornitori non convenzionati, salvo i casi in
cui tali cure siano state approvate dal team interdisciplinare (Interdisciplinary
Team, IDT) o da North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Nel Capitolo 3 potete trovare
maggiori informazioni sull’uso dei fornitori convenzionati e non.
 Le cure devono essere organizzate e gestite da un team interdisciplinare
(Interdisciplinary Team, IDT). Per maggiori informazioni sull’IDT, fate riferimento
al Capitolo 3.
 Per la maggior parte delle prestazioni e dei servizi elencati nel prospetto, i costi
vengono sostenuti dal programma solo se tali prestazioni o servizi siano stati
approvati dall’IDT, da North Shore-LIJ FIDA LiveWell o da un fornitore autorizzato.
Questa è la procedura di autorizzazione anticipata. Il Prospetto delle prestazioni
e dei servizi coperti specifica quando una prestazione o un servizio non richiedono
un’autorizzazione anticipata.
I servizi di prevenzione sono sempre coperti da North Shore-LIJ FIDA LiveWell. I servizi di
prevenzione sono identificati da questo simbolo a forma di mela.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
D. Prospetto delle prestazioni e dei servizi coperti
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Abdominal aortic aneurysm screening (Screening per
l’aneurisma dell’aorta addominale)
Quota a vostro carico
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi di un singolo
screening a ultrasuoni per le persone a rischio. Si considerano
a rischio le persone che presentino un’anamnesi familiare con
casi di aneurisma dell’aorta addominale o gli uomini di età
compresa tra 65 e 75 anni che abbiano fumato nella vita
almeno 100 sigarette.
Questo screening deve essere ordinato dal medico in seguito
alla visita preventiva “Benvenuto in Medicare”.
Adult day health care (Assistenza sanitaria diurna per adulti)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi
dell’assistenza sanitaria diurna per gli adulti iscritti al
programma che presentino una disabilità funzionale, non
siano costretti a casa e richiedano determinate prestazioni
o servizi di tipo preventivo, diagnostico, terapeutico,
riabilitativo o palliativo.
L’assistenza sanitaria diurna per adulti include i seguenti servizi:
 Assistenza medica
 Assistenza infermieristica
 Alimentazione e nutrizione
 Servizi sociali
 Terapia riabilitativa
 Attività ricreative, in forma di un programma
organizzato comprendente vari tipi di attività
significative
 Assistenza odontoiatrica
 Assistenza farmaceutica
 Altri servizi collaterali
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
AIDS adult day health care (Assistenza sanitaria diurna per
adulti affetti da AIDS)
Quota a vostro carico
$0
Per gli assistiti affetti dal virus HIV, North Shore-LIJ FIDA
LiveWell copre i costi dei programmi di assistenza
sanitaria diurna per adulti (adult day health care
programs, ADHCP) affetti da AIDS.
Il programma ADHCP include i seguenti servizi:
 Servizi di counseling/educazione individuali e di gruppo
erogati in un contesto strutturato
 Assistenza infermieristica (inclusi il triage e la
valutazione dei nuovi sintomi)
 Supporto nell’assunzione dei farmaci
 Servizi di nutrizione (colazione e/o pranzo)
 Servizi riabilitativi
 Servizi per abuso di sostanze
 Servizi per la salute mentale
 Servizi per la riduzione dei rischi da HIV
Alcohol misuse screening and counseling (Screening
e assistenza psicologica per abuso alcolico)
$0
Il programma sostiene i costi di un singolo screening per
abuso alcolico per gli adulti che facciano un uso eccessivo
di alcol ma non siano alcolisti. Il servizio è disponibile anche
alle donne incinte.
Se risultate positivi allo screening per abuso alcolico, potete
usufruire di un massimo di quattro sessioni di counseling
individuale ogni anno (che saranno tenute solo se sarete
vigili e in buone condizioni) con uno specialista o un medico
di base qualificato presso un ambulatorio medico.
Questo servizio non richiede un’autorizzazione anticipata.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Ambulance services (Servizi di ambulanza)
Quota a vostro carico
$0
I servizi di ambulanza coperti dal programma comprendono
il trasporto aereo, via elicottero o su strada. L’ambulanza vi
porterà fino al luogo più vicino in cui possiate ricevere
assistenza.
La gravità delle vostre condizioni deve essere tale che l’uso di un
altro mezzo di trasporto potrebbe mettere a rischio la vostra vita
o la vostra salute. I servizi di ambulanza per altri casi devono
essere approvati dall’IDT o da North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
L’IDT o North Shore- LIJ FIDA LiveWell possono autorizzare
il ricorso a un’ambulanza anche in casi che non costituiscono
un’emergenza. La gravità delle vostre condizioni deve essere
tale che l’uso di un altro mezzo di trasporto potrebbe mettere
a rischio la vostra vita o la vostra salute.
Ambulatory surgical center services (Servizi di chirurgia
ambulatoriale)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi degli interventi
chirurgici coperti dal programma eseguiti presso centri
chirurgici ambulatoriali.
Annual wellness visit / routine physical exam (Visita di
controllo annuale / esame fisico di routine)
$0
Se siete iscritti al programma Medicare Parte B da almeno 12
mesi, potete sottoporvi a una visita di controllo annuale.
Questa visita ha lo scopo di preparare o aggiornare il vostro
programma di prevenzione in base al vostro attuale stato di
salute e ai fattori di rischio. North Shore-LIJ FIDA LiveWell
sostiene i costi di questa visita una volta ogni 12 mesi.
Nota: potrete sottoporvi al primo controllo annuale solo
quando siano trascorsi almeno 12 mesi dalla visita preventiva
“Benvenuto in Medicare”. La visita di controllo annuale è
coperta dal programma solo dopo i primi 12 mesi di adesione
a Medicare Parte B. Non è necessario essere già stati
sottoposti alla visita “Benvenuto in Medicare”.
Questo servizio non richiede un’autorizzazione anticipata.
Assertive community treatment (ACT) (Terapia assertiva
comunitaria)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei servizi
ACT. L’ACT è un approccio di assistenza gestito da un team
itinerante che fornisce un insieme completo e flessibile
di servizi di trattamento, riabilitazione, gestione dei casi
e supporto nel contesto abitativo naturale degli assistiti.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Assisted living program (Programma di assistenza
quotidiana)
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Quota a vostro carico
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei servizi
di assistenza quotidiana (Assisted Living Program)
erogati in residenze per adulti o in alloggi potenziati.
Servizi inclusi:
 Assistenza personale
 Assistenza domestica
 Supervisione
 Assistenza sanitaria domiciliare
 Servizi di assistenza personale in caso di emergenza
 Assistenza infermieristica
 Fisioterapia, terapia occupazionale e/o logopedia
 Dispositivi e forniture di materiali medicali
 Assistenza sanitaria diurna per adulti
 Vari servizi di assistenza sanitaria domiciliare
 Servizi di gestione dei casi da parte di infermieri
professionali
Assistive technology (Tecnologie assistive)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi degli
interventi di adattamento strutturale delle residenze private
degli iscritti o della loro famiglia. Gli interventi devono
essere necessari per garantire la salute, il benessere
e la sicurezza dell’assistito o per permettergli di muoversi
in casa con maggiore indipendenza.
Gli interventi di adattamento coperti dal programma sono
I seguenti:
 Installazione di rampe e barre di sostegno
 Ampliamento delle porte
 Modifiche ai bagni
 Installazione di sistemi elettrici e idraulici speciali
?
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Bone mass measurement (Misurazione della densità di
massa ossea)
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Quota a vostro carico
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi di determinate
procedure per gli assistiti che soddisfino i requisiti previsti
(solitamente, le persone a rischio di perdita della massa ossea
o di osteoporosi). Queste procedure identificano la massa
ossea, individuano la perdita di densità ossea o stabiliscono
la qualità della massa ossea.
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi di questi servizi
una volta ogni 24 mesi, o più spesso quando siano
clinicamente necessari. North Shore-LIJ FIDA LiveWell
sostiene inoltre i costi di valutazione e refertazione degli esiti
da parte di un medico.
Questo servizio non richiede un’autorizzazione anticipata.
Breast cancer screening (mammograms) (Screening del
tumore alla mammella / mammografia)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei seguenti
servizi:
 Una mammografia di base per le donne di età
compresa tra 35 e 39 anni
 Una mammografia di screening ogni 12 mesi
per le donne oltre i 40 anni
 Esami clinici del seno ogni 24 mesi.
Questo servizio non richiede un’autorizzazione anticipata.
Cardiac (heart) rehabilitation services (Servizi di
riabilitazione cardiaca)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi di servizi di
riabilitazione cardiaca quali esercizi, programmi di
educazione e counseling. Gli assistiti dovranno soddisfare
determinate condizioni e i servizi dovranno essere ordinati
da un fornitore. North Shore-LIJ FIDA LiveWell copre inoltre
I programmi di riabilitazione cardiaca intensiva, che sono più
intensi dei normali programmi di riabilitazione cardiaca.
Questo servizio non richiede un’autorizzazione anticipata.
?
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Cardiovascular (heart) disease risk reduction visit (Visita
per la riduzione del rischio di malattie
cardiovascolari/cardiache) (terapia per le cardiopatie)
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Quota a vostro carico
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi di una visita
all’anno presso il medico di base (Primary care Provider,
PCP) finalizzata a ridurre il rischio di cardiopatie. Durante
tale visita, il medico potrà:
 valutare l’uso dell’aspirina,
 controllare la vostra pressione arteriosa, o
 fornirvi consigli utili per un’alimentazione sana.
Questo servizio non richiede un’autorizzazione anticipata.
Cardiovascular (heart) disease screening and testing
(Screening e test per malattie cardiovascolari/cardiache)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi degli esami del
sangue finalizzati al controllo delle malattie cardiovascolari
una volta ogni cinque anni (60 mesi). Questi esami del
sangue hanno anche lo scopo di verificare eventuali anomalie
dovute a un alto rischio di cardiopatia.
Questo servizio non richiede un’autorizzazione anticipata.
Care management / service coordination (Gestione delle
cure / coordinamento dei servizi)
$0
La gestione delle cure è un intervento modulato su base
individuale che aiuta gli assistiti ad accedere ai servizi di cui
hanno bisogno. Gli interventi di gestione delle cure sono
strutturati in modo da garantire la salute e il benessere
dell’assistito e migliorarne l’autonomia e la qualità della vita.
Cervical and vaginal cancer screening (Screening per il
tumore della cervice e della vulva)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei
seguenti servizi:
 Per tutte le donne: Pap test ed esame pelvico ogni 24
mesi
 Per le donne ad alto rischio di tumore della cervice:
pap test ed esame pelvico ogni 12 mesi
 Per le donne in età riproduttiva il cui pap test abbia
prodotto un esito anomalo: pap test ed esame pelvico
ogni 12 mesi
Questo servizio non richiede un’autorizzazione anticipata.
?
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Chemotherapy (Chemioterapia)
Quota a vostro carico
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei servizi di
chemioterapia per i pazienti affetti da tumore. La
chemioterapia è coperta dal programma quando viene fornita
presso un reparto ospedaliero per pazienti interni o esterni,
presso lo studio di un fornitore o in una clinica indipendente.
Chiropractic services (Servizi chiropratici)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei seguenti
servizi:
 Aggiustamenti della colonna vertebrale per correggerne
l’allineamento
Colorectal cancer screening (Screening per il tumore
colorettale)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei seguenti
servizi:
 Clistere di bario
» È coperto dal programma una volta ogni 48 mesi per le
persone oltre 50 anni e una volta ogni 24 mesi per le
persone a rischio di tumore colorettale, quando questo
test venga usato al posto di una sigmoidoscopia flessibile
o di una colonscopia.
 Colonscopia
» È coperta dal programma una volta ogni 24 mesi per le
persone ad alto rischio di tumore colorettale. Per gli
assistiti che non sono ad alto rischio di tumore colorettale,
Medicare copre questo test una volta ogni 120 mesi,
oppure ogni 48 mesi dopo una precedente
sigmoidoscopia flessibile.
 Ricerca di sangue occulto nelle feci
» È coperta dal programma una volta ogni 12 mesi per le
persone oltre i 50 anni.
 Sigmoidoscopia flessibile
» È coperta dal programma una volta ogni 48 mesi per la
maggior parte delle persone oltre i 50 anni. Per gli assistiti
che non sono ad alto rischio, Medicare copre questo test
una volta ogni 120 mesi dopo una precedente
colonscopia di screening.
Questo servizio non richiede un’autorizzazione anticipata.
?
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dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Community integration counseling (Counseling per
l’integrazione nella comunità)
Quota a vostro carico
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei servizi
di sostegno psicologico per gli assistiti che richiedano
un’integrazione nella comunità. Si tratta di un servizio
di counseling fornito agli assistiti che abbiano subito
un’alterazione delle proprie abilità e capacità, una modifica
delle proprie aspettative a lungo termine o un cambiamento
di ruolo rispetto ad altre persone per loro significative.
Questo servizio viene erogato principalmente presso
lo studio del fornitore o presso l’abitazione dell’assistito.
I servizi di counseling per l’integrazione nella comunità
prevedono solitamente sessioni individuali. Tuttavia, vi sono
casi in cui è opportuno che questo servizio venga erogato
mediante sessioni familiari o di gruppo.
Community transitional services (Servizi di transizione nella
comunità)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei servizi
di transizione nella comunità (Community Transitional
Services, CTS). Questi servizi hanno lo scopo di facilitare
la transizione dell’iscritto dalla residenza in una casa di cura
alla vita nella comunità.
I servizi CTS includono:
 I costi di trasloco degli arredi e degli effetti personali
 L’acquisto di alcuni articoli essenziali, come biancheria
e stoviglie
 Eventuali cauzioni, incluse quelle richieste dalle
agenzie immobiliari per l’affitto di un’abitazione
 L’acquisto degli arredi essenziali
 Eventuali anticipi o cauzioni per l’accesso a servizi
o utenze (ad esempio, telefono, energia elettrica
o riscaldamento)
 Controlli sanitari e di sicurezza, ad esempio interventi
di disinfestazione, controllo degli allergeni o pulizia
generale prima dell’occupazione dell’immobile
I servizi CTS non possono essere usati per l’acquisto
di articoli voluttuari o ricreativi, come televisori, VCR/DVD
o impianti di riproduzione musicale.
?
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Consumer directed personal assistance services
(Servizi di assistenza personale orientati
all’utente) (CDPAS)
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Quota a vostro carico
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei servizi
CDPAS, che comprendono servizi per i malati cronici o le
persone con disabilità fisiche che richiedano un’assistenza
medica per le attività della vita quotidiana (activities of daily
living, ADL) o servizi infermieristici qualificati. I servizi
possono includere tutte le prestazioni fornite da un assistente
personale (assistente domestico), da un assistente sanitario
domiciliare o da un infermiere.
Gli iscritti al programma che usufruiscono dei servizi CDPAS
possono scegliere liberamente i propri assistenti. L’assistito
o la persona che agisce per suo conto (ad esempio il
genitore di un bambino disabile o affetto da una malattia
cronica) deve occuparsi di selezionare, assumere, formare,
sovrintendere e, se necessario, congedare gli assistenti che
forniscono i servizi CDPAS.
Continuing day treatment (Trattamento diurno continuo)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi del
trattamento diurno continuo. Questo servizio aiuta gli
assistiti a mantenere o a migliorare i livelli attuali di
funzionalità e capacità, a restare inseriti nella comunità e
a rafforzare l’autonomia e l’autostima.
Servizi inclusi:
 Valutazione e programmazione del trattamento
 Programmazione della dimissione
 Terapia farmacologica
 Educazione all’uso dei farmaci
 Gestione dei casi
 Screening dello stato di salute e rinvio a uno specialista
 Preparazione alla riabilitazione
 Determinazione dello stato di preparazione alla
riabilitazione psichiatrica e rinvio a uno specialista
 Gestione dei sintomi
?
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dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Day treatment (Trattamento diurno)
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Quota a vostro carico
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi di sei (6)
mesi di trattamento diurno. Il trattamento diurno è un
insieme di procedure diagnostiche, curative e riabilitative
che include i servizi del programma di trattamento clinico
insieme a servizi di formazione sociale, insegnamento di
attività/abilità e attività di socializzazione.
Defibrillator (implantable automatic) (Defibrillatore
[automatico impiantabile])
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei
defibrillatori per determinate persone a cui sia stata
diagnosticata un’insufficienza cardiaca, a seconda che
l’intervento venga eseguito in un ospedale nell’ambito di
un ricovero oppure come intervento in day hospital.
Dental services (Cure odontoiatriche)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi delle seguenti
cure odontoiatriche:
 Esame del cavo orale ogni sei mesi
 Pulizia ogni sei mesi
 Radiografia delle arcate dentarie ogni sei mesi
 Servizi diagnostici
 Servizi conservativi
 Endodonzia, periodonzia ed estrazioni
 Protesi dentali e apparecchi ortotici richiesti per alleviare
una condizione grave, incluse le condizioni che
compromettono le possibilità di occupazione dell’assistito
 Altri interventi di chirurgia orale
 Emergenze odontoiatriche
 Altre cure odontoiatriche necessarie
L’esame e la pulizia del cavo orale richiedono l’autorizzazione
anticipata del programma o dell’IDT. Le radiografie e gli altri
servizi odontoiatrici devono essere autorizzati da un dentista.
Tuttavia, le cure odontoiatriche erogate presso cliniche
conformi all’Articolo 28 da parte di centri odontoiatrici
accademici (Academic Dental Centers) non richiedono
un’autorizzazione anticipata.
?
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Depression screening (Screening per la depressione)
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Quota a vostro carico
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi di uno
screening per la depressione una volta all’anno. Lo screening
deve essere effettuato presso una struttura di cura primaria
che possa fornire un trattamento successivo e raccomandare
ulteriori trattamenti.
Questo servizio non richiede un’autorizzazione anticipata.
Diabetes screening (Screening per il diabete)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi di questo
screening (che include la misurazione della glicemia a
digiuno) per le persone che presentino i seguenti fattori di
rischio:
 Pressione arteriosa elevata (ipertensione)
 Anamnesi con livelli anomali di colesterolo e trigliceridi
(dislipidemia)
 Obesità
 Anamnesi con alti livelli di zucchero (glucosio) nel sangue
I test possono essere coperti dal programma in alcuni altri
casi, ad esempio per le persone sovrappeso che abbiano
un’anamnesi familiare con casi di diabete.
A seconda dei risultati dei test, gli assistiti possono soddisfare
i requisiti per un massimo di altri due screening per il diabete
ogni 12 mesi.
Questo servizio non richiede un’autorizzazione anticipata.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
65
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Diabetic self-management training, services, and
supplies (Servizi e materiali per l’educazione alla
gestione autonoma del diabete)
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Quota a vostro carico
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei seguenti
servizi per tutte le persone affette da diabete
(indipendentemente dall’uso o meno di insulina):
 Materiali per il monitoraggio della glicemia, in
particolare:
» Un monitor per la glicemia
» Strisce reattive per la misurazione della glicemia
» Dispositivi a lancetta e lancette per la
misurazione della glicemia
» Soluzioni di controllo del glucosio per la verifica della
precisione delle strisce e dei monitor di prova
 Per le persone affette da diabete che presentino gravi
condizioni di piede diabetico, North Shore-LIJ FIDA
LiveWell copre quanto segue:
» Un paio di scarpe curative su misura (incluse le
solette) e due paia aggiuntive di solette ogni anno di
calendario, o
» Un paio di scarpe ortopediche e tre paia di solette
aggiuntive ogni anno (escludendo le solette
removibili standard in dotazione con tali scarpe)
North Shore-LIJ FIDA LiveWell copre inoltre i costi di
adattamento delle scarpe curative o ortopediche.
 North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene in alcuni casi i
costi di educazione alla gestione del diabete.
Diagnostic testing (Test diagnostici)
$0
Fate riferimento alla sezione “Outpatient diagnostic tests and
therapeutic services and supplies (Esami diagnostici, servizi e
forniture terapeutiche per pazienti esterni)” in questo
prospetto.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Durable medical equipment and related supplies (Dispositivi
medici durevoli e relative forniture)
Quota a vostro carico
$0
(La definizione di “dispositivo medico durevole” è riportata al
Capitolo 12)
I dispositivi medici durevoli includono:
 Sedie a rotelle
 Sistemi per ossigenoterapia
 Stampelle
 Pompe per infusione endovenosa
 Letti ospedalieri
 Nebulizzatori
 Deambulatori
Questo Manuale per gli iscritti è accompagnato dall’elenco
dei dispositivi medici durevoli di North Shore-LIJ FIDA
LiveWell. L’elenco contiene le marche e i produttori dei
dispositivi medici durevoli coperti dal nostro programma.
L’elenco più aggiornato delle marche, dei produttori e dei
fornitori è disponibile anche sul nostro sito web,
NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
In generale, North Shore-LIJ FIDA LiveWell copre tutti
i dispositivi medici durevoli coperti da Medicare e Medicaid
che appartengano alle marche e ai produttori inclusi
nell’elenco. Non sono coperti i dispositivi di altre marche
e produttori, salvo i casi in cui l’IDT o North Shore-LIJ FIDA
LiveWell autorizzino l’uso di un’altra marca su richiesta di un
medico o di altri fornitori. Se tuttavia siete iscritti da poco al
programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell e utilizzate un
dispositivo medico durevole di una marca non inclusa nel
nostro elenco, sosterremo i costi di tale dispositivo per un
periodo massimo di 90 giorni. In questo periodo, vi invitiamo
a consultarvi con il referente sanitario o con l’IDT per stabilire
quale marca possa essere la più idonea per la vostra
condizione medica oltre i 90 giorni del periodo di transizione.
(Se non foste d’accordo con il referente sanitario o con l’IDT,
potrete fare richiesta di un secondo parere.)
Se non foste d’accordo, o se il vostro fornitore non fosse
d’accordo con la decisione dell’IDT o di North Shore-LIJ
FIDA LiveWell riguardo alla copertura del vostro dispositivo,
potrete presentare un ricorso. Potrete presentare ricorso
anche se non foste d’accordo con la decisione del vostro
fornitore circa il prodotto o la marca più adatti per la vostra
condizione medica. (Per maggiori informazioni sui ricorsi,
fate riferimento al Capitolo 9.)
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Quota a vostro carico
Emergency care (Interventi d’emergenza)
$0
Gli interventi d’emergenza sono i servizi:
Se ricevete un intervento
di emergenza presso
un ospedale non
convenzionato e,
una volta stabilizzata la
vostra condizione, avete
bisogno di ulteriori cure
in regime di ricovero,
dovrete ricevere tali cure
presso l’ospedale non
convenzionato autorizzato
dal programma.
 prestati da un fornitore abilitato per eseguire interventi
di emergenza, e
 necessari per trattare un’emergenza di natura medica
o inerente alla salute comportamentale.
Un’emergenza medica o di salute comportamentale è una
condizione associata a gravi sintomi, dolore acuto o lesioni
gravi. La gravità della condizione deve essere tale che, se il
paziente non venisse immediatamente visitato da un medico,
una qualunque persona con una normale conoscenza in
materia di salute e medicina potrebbe prevedere come
conseguenza:
 un grave rischio per la salute della persona (o, nel caso
di una donna incinta, per la salute della donna e del
nascituro) o, nel caso di una condizione
comportamentale, un grave rischio per la salute della
persona o di altri;
 una grave compromissione delle funzioni corporee; o
 una grave disfunzione di un organo o di una parte del
corpo; o
 un grave deturpamento della persona; o
 nel caso di una donna incinta, un travaglio attivo,
vale a dire un travaglio in un momento in cui:
» non vi sia tempo sufficiente per un trasferimento
sicuro in un altro ospedale prima del parto
» il trasferimento potrebbe mettere seriamente a
rischio la salute o la sicurezza della donna o del
nascituro.
Questo tipo di copertura è valido solo nel territorio degli Stati
Uniti.
Questo servizio non richiede un’autorizzazione anticipata.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Environmental modifications and adaptive devices
(Adattamenti ambientali e dispositivi adattativi)
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Quota a vostro carico
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi degli
interventi di adattamento strutturale necessari all’interno
e all’esterno dell’abitazione per garantire la salute,
il benessere e la sicurezza dell’assistito.
Gli adattamenti ambientali possono includere:
 Installazione di rampe e barre di sostegno
 Ampliamento delle porte
 Modifiche agli impianti sanitari dei bagni
 Installazione di sistemi elettrici o idraulici speciali per
consentire l’installazione di apparecchiature medicali
necessarie
 Qualsiasi altra modifica necessaria per
garantire la salute, il benessere o la sicurezza
dell’assistito
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Family planning services (Servizi di pianificazione familiare)
Quota a vostro carico
$0
La legge prevede la possibilità di scegliere liberamente il
fornitore da cui ricevere determinati servizi di pianificazione
familiare. Ciò significa che è possibile scegliere qualsiasi
medico, clinica, ospedale, farmacia o consultorio.
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei seguenti
servizi:
 Esame e trattamento medico per la pianificazione familiare
 Esami di laboratorio e diagnostici per la pianificazione
familiare
 Metodi di pianificazione familiare (pillola, cerotto, anello,
spirale, iniezioni, impianti contraccettivi)
 Forniture di prodotti di pianificazione familiare con
prescrizione (preservativo, spugna, schiuma, pellicola,
diaframma, cappuccio cervicale, contraccezione di
emergenza, test di gravidanza)
 Counseling e diagnosi di infertilità, e servizi correlati
 Counseling e test per infezioni a trasmissione sessuale
(sexually transmitted infections, STI), AIDS e altre
condizioni legate al virus HIV nell’ambito di una visita
di pianificazione familiare
 Trattamento delle infezioni a trasmissione sessuale (sexually
transmitted infections, STI)
 Sterilizzazione volontaria (è necessario avere compiuto
21 anni di età e occorre firmare un modulo federale di
assenso alla sterilizzazione. Tra la data di firma del
modulo e la data dell’intervento devono trascorrere
almeno 30 e non più di 180 giorni.)
 Aborto
Questi servizi non richiedono un’autorizzazione anticipata.
Freestanding birth center services (Servizi in centri di
ostetricia indipendenti)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi di tutti i servizi
ricevuti presso centri di ostetricia indipendenti.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Health and wellness education programs (Programmi di
educazione alla salute e al benessere)
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Quota a vostro carico
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi di un
programma di educazione alla salute e al benessere per gli
iscritti al programma e i loro assistenti, comprendente:
 Lezioni, gruppi di supporto e gruppi di lavoro
 Materiale e risorse didattiche
 Comunicazioni tramite siti web, email o applicazioni per
dispositivi mobili
Questi servizi possono riguardare, a titolo esemplificativo:
prevenzione dell’infarto e dell’ictus, asma, convivenza con
patologie croniche, cura della schiena, gestione dello stress,
alimentazione sana e gestione del peso, igiene orale e
osteoporosi.
Questa prestazione prevede anche promemoria periodici per
le cure preventive annuali e una serie di risorse dedicate agli
assistenti.
Questo servizio non richiede un’autorizzazione anticipata.
Hearing services (Servizi per l’udito)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi delle prove
audiometriche e dei test dell’equilibrio eseguiti dal vostro
fornitore. Questi test indicheranno la vostra necessità o meno
di un trattamento medico. Queste prestazioni sono coperte
come servizi per pazienti esterni quando vengono fornite da
medici, audiologi o altri fornitori qualificati.
I servizi e i prodotti per l’udito sono coperti dal programma
quando siano clinicamente necessari per alleviare una
disabilità causata dalla perdita o dal deterioramento dell’udito.
Servizi inclusi:
 Selezione, inserimento e fornitura di ausili per l’udito
 Controlli periodici degli ausili per l’udito forniti
 Valutazioni di conformità e riparazioni degli ausili per l’udito
 Servizi audiologici, incluse visite e test
 Valutazioni e prescrizioni di ausili per l’udito
 Prodotti di ausilio per l’udito, inclusi ausili acustici,
apparecchi acustici, apparecchi speciali e parti
sostitutive, quando autorizzati da un audiologo
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
HIV screening (Screening per l’HIV)
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Quota a vostro carico
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi di un singolo
screening per l’HIV ogni 12 mesi per le persone che:
 facciano richiesta di un test di screening per l’HIV, o
 siano a rischio aumentato di infezione da HIV.
Per le donne in gravidanza, North Shore-LIJ FIDA LiveWell
sostiene i costi di un massimo di tre screening per l’HIV
durante la gestazione.
Questo servizio non richiede un’autorizzazione anticipata.
Home and community support services (HCSS) (Servizi
di sostegno a livello domestico e comunitario)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei servizi
HCSS per gli assistiti:
 che necessitino di assistenza per le attività di cura
personale, e
 il cui stato di salute e benessere nella comunità sia a
rischio perché l’assistito, pur non ricevendo assistenza
per la cura personale, necessita di una supervisione.
Home delivered and congregate meals (Consegna di
pasti a domicilio o in comunità)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi della
consegna dei pasti a domicilio o in un contesto comunitario.
Questo è un servizio modulato su base individuale che
prevede la consegna dei pasti agli assistiti che non possano
preparare o ricevere da sé pasti nutrizionalmente adeguati, o
quando la consegna di tali pasti possa ridurre la necessità di
un servizio più costoso di preparazione dei pasti a domicilio.
Questa prestazione comprende tre pasti al giorno per 52
settimane l’anno.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Home health services (Assistenza sanitaria domiciliare)
Quota a vostro carico
$0
Per poter ottenere servizi di assistenza sanitaria domiciliare
è necessario che un fornitore li dichiari necessari, e i servizi
devono essere forniti da un’agenzia di assistenza
domiciliare.
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei
seguenti servizi, a cui possono aggiungersi altri servizi
non elencati:
 Fisioterapia, terapia occupazionale, logopedia
 Servizi medici e sociali
 Apparecchiature e forniture medicali
Home infusion (Terapia endovenosa a domicilio)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi di
somministrazione di farmaci per terapia endovenosa e le
relative forniture.
Home maintenance services (Servizi di manutenzione della
casa)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei servizi
di manutenzione della casa. Tra questi sono inclusi i servizi
di pulizia e i lavori domestici necessari per mantenere
l’abitazione dell’assistito in condizioni sicure, igieniche
e sostenibili. I lavori domestici possono essere forniti
a due livelli:
 Attività leggere – Pulizia e/o lavaggio di finestre,
pareti e soffitti; lavori di spalatura della neve e/o
manutenzione dei cortili; sistemazione e fissaggio
di pavimenti e/o moquette; e pulizia delle parti
piastrellate in bagni e/o cucine. Queste attività vengono
svolte secondo necessità.
 Attività pesanti – consistono in lavori di pulizia profonda
e sono limitati a un solo intervento, salvo situazioni
straordinarie. Le attività pesanti possono includere
(a titolo esemplificativo) la raschiatura e/o la pulizia
delle pavimentazioni.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Home visits by medical personnel (Visite a domicilio di
personale medico)
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Quota a vostro carico
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi delle visite a
domicilio di personale medico finalizzate a servizi diagnostici,
curativi e di monitoraggio del benessere. Queste visite a
domicilio hanno lo scopo di preservare la capacità funzionale
dell’assistito perché possa continuare a vivere nella comunità.
Il monitoraggio del benessere include la prevenzione delle
malattie, l’educazione alla salute e l’identificazione dei rischi
sanitari che possano essere ridotti.
Immunizations (Vaccinazioni)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei seguenti
servizi:
 Vaccino per la polmonite
 Vaccino antinfluenzale, una volta all’anno, in autunno o
inverno
 Vaccino per l’epatite B per le persone a rischio elevato o
intermedio di contrarre l’epatite B
 Altri vaccini per le persone a rischio che soddisfino i
requisiti di copertura di Medicare Parte B
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene anche i costi di altri
vaccini che soddisfino i requisiti di copertura di Medicare
Parte D. Per maggiori informazioni, fate riferimento al
Capitolo 6.
Questi servizi non richiedono un’autorizzazione anticipata.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Independent living skills and training (Addestramento
e sviluppo di capacità per una vita indipendente)
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Quota a vostro carico
$0
I servizi di addestramento e sviluppo di capacità per una
vita indipendente (Independent Living Skills Training and
Development, ILST) vengono modulati su base individuale
e sono finalizzati a migliorare o mantenere la capacità
dell’assistito di vivere nella comunità con la massima
autonomia possibile. I servizi ILST possono essere forniti
presso la residenza dell’assistito o nella comunità.
Possono includere servizi di valutazione, addestramento,
supervisione o assistenza riguardanti:
 Cura della persona
 Gestione dei medicinali
 Svolgimento delle attività
 Capacità di comunicazione
 Capacità di relazione
 Socializzazione
 Capacità sensoriali/motorie
 Mobilità
 Capacità di trasporto nella comunità
 Riduzione/eliminazione di comportamenti disadattivi
 Capacità di risoluzione dei problemi
 Capacità di gestione del denaro
 Capacità professionali di base
 Capacità di sostentamento
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
75
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Inpatient acute hospital care, including substance abuse
and rehabilitative services (Cure ospedaliere urgenti
con ricovero, inclusi i servizi per abuso di sostanze
e riabilitazione)
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei
seguenti servizi, a cui possono aggiungersi altri servizi
non elencati:
 Camera semi-privata (o camera privata se questa
è necessaria per ragioni cliniche)
 Pasti, comprese le diete speciali
 Servizi infermieristici regolari
Quota a vostro carico
$0
Una volta superata
la fase di emergenza,
per ricevere le cure
successive in regime
di ricovero presso un
ospedale non
convenzionato sarà
richiesta
l’approvazione di North
Shore-LIJ FIDA
LiveWell.
 Spese per unità di cura speciali, ad esempio in
reparti di cura intensiva o unità coronariche
 Farmaci e medicinali
 Esami di laboratorio
 Radiografie e altri servizi di radiologia
 Forniture mediche e postoperatorie
 Attrezzature, ad esempio sedie a rotelle
 Servizi per sala operatoria e post-operatoria
 Fisioterapia, terapia occupazionale e logopedia
 Servizi per abuso di sostanze per pazienti ricoverati
 Trasfusioni, compresi i servizi di conservazione
e somministrazione
 Servizi medici
 In alcuni casi, i seguenti tipi di trapianti: cornea,
rene, rene/pancreas, cuore, fegato, polmone,
cuore/polmone, midollo osseo, cellule staminali
e intestino/multiviscerale.
La descrizione di questa prestazione continua alla pagina seguente
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
76
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Quota a vostro carico
Inpatient acute hospital care, including substance abuse
and rehabilitative services (Cure ospedaliere urgenti
con ricovero, inclusi i servizi per abuso di sostanze
e riabilitazione) - continua
Se avete bisogno di un trapianto, il vostro caso sarà
esaminato da un centro trapianti approvato da Medicare,
il quale deciderà se possiate essere candidati per
l’intervento. I centri trapianti possono trovarsi all’interno
o all’esterno della zona di validità del programma. Se i centri
trapianti della zona sono disponibili ad accettare le tariffe
di Medicare, potete ricevere i relativi servizi localmente o,
a vostra scelta, presso un centro al di fuori della zona di
validità del programma. Se North Shore-LIJ FIDA LiveWell
dovesse fornire servizi di trapianto presso un centro situato
al di fuori della zona di validità del programma e sceglieste
di sottoporvi al trapianto in quel centro, il programma
predisporrà o coprirà i costi di viaggio e sistemazione
per voi e un’altra persona.
Inpatient mental health care (Cure di salute mentale per
pazienti ricoverati)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi delle cure
di salute mentale che richiedano un ricovero in ospedale,
inclusi i giorni che superino la durata massima di 190 giorni
prevista da Medicare.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Inpatient services covered during a non-covered inpatient
stay (Servizi coperti dal programma durante un ricovero
non coperto dal programma)
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Quota a vostro carico
$0
Se il vostro ricovero in ospedale non è ragionevole
o necessario, North Shore-LIJ FIDA LiveWell non
sosterrà i relativi costi.
Tuttavia, in alcuni casi, North Shore-LIJ FIDA LiveWell
sostiene i costi dei servizi ricevuti durante il suddetto
ricovero presso un ospedale o una struttura di cura
specializzata (skilled nursing facility, SNF). North Shore-LIJ
FIDA LiveWell sostiene i costi dei seguenti servizi, a cui
possono aggiungersi altri servizi non elencati:
 Servizi dei fornitori
 Esami diagnostici, inclusi i test di laboratorio
 Radiografie, radioterapia e isotopoterapia, compresi
materiali e servizi tecnici
 Bendaggi chirurgici
 Stecche, gessi e altri dispositivi usati per fratture
e lussazioni
 Dispositivi prostetici e ortotici, diversi da quelli
odontoiatrici, incluse le relative sostituzioni o
riparazioni. Si tratta di dispositivi che:
» sostituiscono interamente o parzialmente un organo
interno del corpo (inclusi i tessuti contigui), o
» sostituiscono interamente o parzialmente la
funzione di un organo interno del corpo non
funzionante o malfunzionante.
 Tutori per gambe, braccia, schiena e collo, stecche
e gambe, braccia e occhi artificiali. Sono inclusi gli
interventi di adattamento, riparazione e sostituzione
necessari a seguito di rottura, usura o perdita o a causa
di cambiamenti nella condizione dell’assistito
 Fisioterapia, logopedia e terapia occupazionale
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
78
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Intensive psychiatric rehabilitation treatment programs
(Programmi di trattamento di riabilitazione psichiatrica
intensiva)
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Quota a vostro carico
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi per un periodo
limitato di riabilitazione psichiatrica attiva finalizzata a:
 Aiutare l’assistito a definire e a raggiungere obiettivi
concordati a livello di vita, apprendimento, lavoro e attività
sociali
 Intervenire con tecnologie di riabilitazione psichiatrica per
consentire all’assistito di superare condizioni di disabilità
funzionale
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Kidney disease services and supplies, including EndStage Renal Disease (ESRD) services (Servizi e forniture
per insufficienza renale, inclusi i servizi per malattia renale
allo stadio terminale [End- Stage Renal Disease, ESRD])
Quota a vostro carico
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei seguenti
servizi:
 Servizi di educazione all’insufficienza renale diretti
a insegnare la cura dei reni e consentire agli assistiti
di prendere decisioni corrette sulla propria cura. Questi
servizi sono forniti agli iscritti che siano affetti da
insufficienza renale cronica di stadio IV, e devono essere
autorizzati dall’IDT o da North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
North Shore-LIJ FIDA LiveWell copre fino a un massimo
di sei sessioni di educazione alla malattia renale.
 Trattamenti di dialisi per pazienti esterni, inclusi
i trattamenti di dialisi ricevuti durante trasferimenti
temporanei al di fuori della zona di validità del programma,
come spiegato nel Capitolo 3.
 Trattamenti di dialisi per pazienti interni quando
si è ricoverati in un ospedale per una cura speciale
 Educazione all’auto-dialisi, inclusa la formazione per
l’assistito e le persone che lo assistono nei trattamenti
di dialisi a domicilio
 Attrezzature e forniture per dialisi a domicilio
 Alcuni servizi di supporto domiciliare, come le visite
di operatori specializzati necessarie per controllare
l’esecuzione della dialisi a domicilio, fornire assistenza
in casi di emergenza e controllare le attrezzature di dialisi
e il rifornimento d’acqua
Le prestazioni farmacologiche di Medicare Parte B
coprono alcuni farmaci per la dialisi. Maggiori
informazioni sono contenute nella sezione “Farmaci
soggetti a prescrizione coperti da Medicare Parte B”.
I servizi di educazione alla malattia renale non richiedono
un’autorizzazione anticipata.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
80
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Medical nutrition therapy (Terapia nutrizionale medica)
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Quota a vostro carico
$0
Questa prestazione riguarda gli assistiti che soffrono
di diabete o di insufficienza renale ma non richiedono
una terapia di dialisi. Riguarda inoltre il trattamento
successivo a un trapianto renale quando ordinato
dal fornitore dell’assistito.
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi di tre ore di
counseling individuale nel primo anno in cui l’assistito riceva
una terapia nutrizionale medica nell’ambito di Medicare.
(Sono inclusi i programmi North Shore-LIJ FIDA LiveWell,
Medicare Advantage o Medicare.) Per ogni anno successivo,
il programma copre due ore di counseling individuale. Se la
condizione, il trattamento o la diagnosi dovessero cambiare,
si potrà avere diritto a più ore di trattamento in presenza di
una richiesta del fornitore e della relativa approvazione da
parte dell’IDT o di North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Il fornitore
deve prescrivere questi servizi e rinnovare la richiesta all’IDT
o a North Shore-LIJ FIDA LiveWell ogni anno quando il
trattamento sia richiesto anche per l’anno di calendario
successivo.
Questo servizio non richiede un’autorizzazione anticipata.
Medical social services (Servizi sociali medici)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei servizi
sociali medici, che includono la valutazione dei fattori
sociali e ambientali correlati alla malattia dell’assistito
e al suo bisogno di cure.
Servizi inclusi:
 Visite domiciliari alla persona, alla famiglia o a entrambi
 Visite per preparare il trasferimento dell’assistito
nella comunità
 Counseling con il paziente e la sua famiglia,
inclusi servizi di assistenza personale, finanziaria
e di altra natura
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Medicare Part B prescription drugs (Farmaci soggetti
a prescrizione coperti da Medicare Parte B)
Quota a vostro carico
$0
Questi farmaci sono coperti dalla Parte B del programma
Medicare. North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi
dei seguenti farmaci:
 Farmaci che solitamente non vengono assunti
personalmente e vengono somministrati per iniezione
o infusione nell’ambito di servizi erogati da fornitori,
di servizi ospedalieri per pazienti esterni o di servizi forniti
presso centri chirurgici ambulatoriali
 Farmaci assunti mediante dispositivi medici durevoli
(ad esempio nebulizzatori) che erano stati autorizzati
dall’IDT o da North Shore-LIJ FIDA LiveWell
 Fattori coagulanti che l’assistito si inietta direttamente
quando sia affetto da emofilia
 Farmaci immunosoppressori, se alla data del
trapianto d’organo l’assistito era iscritto al
programma Medicare Parte A
 Farmaci per l’osteoporosi assunti per via endovenosa.
Questi farmaci sono coperti se l’assistito è costretto
a casa, ha subito una frattura ossea che il fornitore
ha certificato essere correlata a un’osteoporosi postmenopausa e non può iniettarsi da sé il farmaco
 Antigeni
 Alcuni farmaci antitumorali e antinausea assunti per via orale
 Alcuni farmaci per la dialisi domestica, inclusi l’eparina,
l’antidoto per l’eparina (se clinicamente necessario), gli
anestetici topici e gli agenti stimolanti l’eritropoiesi, come
il Procrit.
 Immunoglobulina IV per il trattamento domestico
delle malattie da immunodeficienza primaria
?

Nel Capitolo 5 sono spiegate le prestazioni relative
ai farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
esterni. Sono inoltre spiegate le regole da seguire
per ottenere la copertura delle prescrizioni.

Il Capitolo 6 fornisce maggiori informazioni sulla
copertura dei farmaci soggetti a prescrizione per
pazienti esterni.
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
82
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Medication therapy management (MTM) services (Servizi di
gestione delle terapie mediche)
Quota a vostro carico
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell fornisce servizi di gestione
delle terapie mediche (medication therapy management,
MTM) agli assistiti che assumano una molteplicità di farmaci
per differenti condizioni mediche. I programmi MTM possono
essere d’ausilio all’assistito e ai suoi fornitori per far sì che le
cure farmacologiche siano efficaci nel migliorare la sua
salute.

Il Capitolo 5 contiene ulteriori informazioni sui
programmi MTM.
Mobile mental health treatment (Trattamento mobile per la
salute mentale)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi del
trattamento mobile per la salute mentale, che include la
terapia individuale erogata a domicilio. Questo servizio è
disponibile agli assistiti che presentino una condizione
medica o una disabilità tali da limitare la loro capacità di
recarsi presso uno studio medico per le normali sessioni
terapeutiche fornite ai pazienti esterni.
Moving assistance (Assistenza alla mobilità)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei servizi di
assistenza alla mobilità. Si tratta di servizi modulati su base
individuale finalizzati a trasferire i possedimenti e gli arredi
dell’assistito quando quest’ultimo debba essere trasferito
da un alloggio inadeguato o poco sicuro a un ambiente che
possa soddisfare maggiormente le sue esigenze di salute
e benessere e ridurre il rischio di un suo ricovero indesiderato
presso una struttura di cura.
L’assistenza alla mobilità non include i seguenti servizi:
cauzioni, incluso il compenso richiesto dall’agenzia
immobiliare come intermediazione per l’affitto di un alloggio;
eventuali anticipi o cauzioni per l’accesso a servizi o utenze
(come telefono, energia elettrica o riscaldamento); e i
controlli sanitari e di sicurezza, ad esempio interventi di
disinfestazione, controllo degli allergeni o pulizia generale
prima dell’occupazione dell’immobile.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
New York State Office of Mental Health Licensed
Community Residences (Comunità residenziali approvate
dall’Ufficio per la salute mentale dello Stato di New York)
Quota a vostro carico
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei programmi
residenziali per la salute comportamentale nelle strutture che
forniscono servizi riabilitativi e di supporto. Questi servizi
prevedono principalmente un intervento intensivo e mirato,
all’interno di un programma strutturato, rivolto a sostenere le
esigenze di integrazione dell’assistito nella comunità di
residenza. Questi servizi includono anche interventi mirati
diretti a migliorare o mantenere le capacità degli assistiti che
consentano loro di vivere in una residenza comunitaria.
Nurse advice call line (Linea attiva per la consulenza
infermieristica)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell dispone di una linea attiva per
la consulenza infermieristica, un servizio telefonico gratuito
disponibile agli iscritti tutti i giorni 24 ore su 24. Questo servizio
può rispondere a domande generali sulla salute o fornire
assistenza per l’accesso ai servizi di North Shore-LIJ FIDA
LiveWell.
Nursing facility care (Assistenza in strutture di cura)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi delle strutture
di cura per gli iscritti che necessitino di servizi di assistenza
e supervisione infermieristica 24 ore su 24 al di fuori degli
ospedali.
Nutrition (Nutrizione, inclusi servizi di consulenza ed
educazione alla nutrizione)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei servizi di
nutrizione erogati da uno specialista qualificato. Servizi inclusi:
 Valutazione delle esigenze nutrizionali e dei modelli
alimentari
 Preparazione di un piano nutrizionale che preveda alimenti
e bevande adatti alle esigenze fisiche e mediche della
persona e al suo ambiente di vita
Questi servizi non richiedono un’autorizzazione anticipata.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Obesity screening and therapy to keep weight down
(Screening per l’obesità e terapia di mantenimento del
peso)
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Quota a vostro carico
$0
Se avete un indice di massa corporea pari o superiore a 30,
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sosterrà i costi di un servizio
di counseling per aiutarvi a perdere peso. Le sessioni di
counseling dovranno essere tenute presso un ambulatorio
medico. In questo modo potranno essere gestite nell’ambito
del vostro programma di prevenzione generale. Per maggiori
informazioni potete rivolgervi al referente sanitario o al vostro
medico di base (Primary Care Provider, PCP).
Questo servizio non richiede un’autorizzazione anticipata.
Other supportive services the IDT determines are
necessary (Altri servizi di supporto che l’IDT ritenga
necessari)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sosterrà i costi degli altri
servizi o delle altre prestazioni di supporto che l’IDT ritenga
necessarie per l’assistito. Questa copertura riguarda in
particolare le prestazioni e i servizi che, pur non essendo
tradizionalmente inclusi nei programmi Medicare o Medicaid,
sono tuttavia necessari e appropriati per l’assistito.
Ad esempio, North Shore-LIJ FIDA LiveWell potrà coprire il
costo d’acquisto di un frullatore per gli assistiti che non siano
in grado di masticare.
Outpatient blood services (Servizi trasfusionali per
pazienti esterni)
$0
Servizi di trasfusione ematica, comprensivi di stoccaggio
e somministrazione, a partire dalla prima sacca richiesta.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Outpatient diagnostic tests and therapeutic services and
supplies (Esami diagnostici, servizi e forniture
terapeutiche per pazienti esterni)
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Quota a vostro carico
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei seguenti
servizi, a cui possono aggiungersi altri servizi non elencati:
 Tomografie, risonanze magnetiche, ECG e radiografie
che vengano ordinate da un fornitore nell’ambito del
trattamento di un problema medico
 Radioterapia (radio e isotopo), compresi materiali
e forniture tecniche
 Forniture postoperatorie, ad esempio bendaggi
 Stecche, gessi e altri dispositivi usati per fratture
e lussazioni
 Servizi e test di laboratorio clinicamente necessari
che vengano ordinati da un fornitore per diagnosticare
o escludere una malattia o una condizione presunta
 Trasfusioni, compresi i servizi di conservazione
e somministrazione
 Altri esami diagnostici per pazienti esterni
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Outpatient hospital services (Servizi ospedalieri per pazienti
esterni)
Quota a vostro carico
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi di servizi
clinicamente necessari ricevuti in ambulatori ospedalieri
per scopi di diagnosi o trattamento di malattie o lesioni.
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei
seguenti servizi, a cui possono aggiungersi altri servizi
non elencati:
 Servizi di pronto soccorso o servizi erogati in ambulatori
per pazienti esterni, quali servizi di osservazione
o interventi chirurgici in day hospital
 Esami di laboratorio e diagnostici fatturati dall’ospedale
 Cure per la salute mentale, incluse le cure
erogate nell’ambito di un programma di parziale
ospedalizzazione, quando il fornitore certifichi
che la mancanza di tali cure renderebbe
necessario il ricovero del paziente
 Radiografie e altri servizi di radiologia fatturati dall’ospedale
 Forniture mediche, come stecche e gessi
 Alcuni servizi di screening e prevenzione
 Alcuni farmaci che il paziente non possa assumere
personalmente
Nota: salvo i casi in cui il fornitore abbia scritto
un’impegnativa per il ricovero in ospedale, il paziente si
definisce “esterno” o “ambulatoriale”. Questo vale anche nei
casi in cui il paziente debba trascorrere la notte in ospedale.
Se non siete certi della vostra condizione di pazienti esterni,
chiedete conferma al personale ospedaliero.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Outpatient mental health care (Cure di salute mentale per
pazienti esterni)
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Quota a vostro carico
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei servizi di
salute mentale erogati da:
 psichiatri o medici con abilitazione statale,
 psicologi clinici,
 assistenti sociali clinici,
 infermieri professionali clinici,
 infermieri praticanti,
 assistenti medici, o
 altri professionisti della salute mentale certificati da
Medicare il cui ruolo sia riconosciuto dalle leggi statali
applicabili.
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei seguenti
servizi:
 Sessioni terapeutiche individuali
 Sessioni terapeutiche di gruppo
 Servizi clinici
 Trattamento diurno
 Servizi di riabilitazione psicosociale
Gli iscritti hanno diritto a una visita di valutazione presso una
struttura convenzionata ogni dodici (12) mesi senza bisogno di
un’autorizzazione anticipata.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Outpatient rehabilitation services (Servizi riabilitativi per
pazienti esterni)
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Quota a vostro carico
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei servizi di
fisioterapia (Physical Therapy, PT), terapia occupazionale
(Occupational Therapy, OT) e logopedia (Speech Therapy,
ST).
I servizi riabilitativi per pazienti esterni possono essere ricevuti
presso reparti ospedalieri, studi di terapeuti indipendenti,
strutture poliambulatoriali per la riabilitazione (comprehensive
outpatient rehabilitation facilities, CORF) e altri centri.
Per i servizi OT, PT e ST è previsto un limite massimo di venti
(20) visite per terapia ogni anno di calendario, escluse le
persone affette da disabilità intellettive, le persone affette da
lesioni cerebrali traumatiche e le persone sotto i 21 anni di età.
Outpatient surgery (Interventi chirurgici ambulatoriali)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei servizi
e degli interventi chirurgici ambulatoriali eseguiti presso
reparti ospedalieri e centri chirurgici ambulatoriali.
Palliative care (Cure palliative)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi delle cure
terminali e dei consulti interdisciplinari con i pazienti e le
loro famiglie. Questi servizi hanno lo scopo di prevenire
o alleviare il dolore e la sofferenza e di migliorare la
qualità della vita per il paziente.
Servizi inclusi:
 Educazione familiare alle cure palliative
 Gestione del dolore e dei sintomi
 Servizi per la gestione del lutto
 Massoterapia
 Terapie espressive
Questi servizi non richiedono un’autorizzazione anticipata.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Partial hospitalization (Ospedalizzazione parziale)
Quota a vostro carico
$0
L’ospedalizzazione parziale è un programma strutturato
di trattamento psichiatrico attivo erogato in un reparto
ospedaliero per pazienti esterni o in un centro per la salute
mentale. L’ospedalizzazione parziale è più intensa delle cure
ricevute presso lo studio di un fornitore o di un terapeuta ed
è un’alternativa all’ospedalizzazione con ricovero.
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi
dell’ospedalizzazione parziale come alternativa
all’ospedalizzazione con ricovero, o per ridurre la durata
di un ricovero ospedaliero nell’ambito di un programma
con supervisione medica. Servizi inclusi:
 Valutazione e programmazione del trattamento
 Screening sanitario e rinvio a uno specialista
 Gestione dei sintomi
 Terapia farmacologica
 Educazione all’uso dei farmaci
 Terapia verbale
 Gestione dei casi
 Determinazione dello stato di preparazione alla riabilitazione
psichiatrica
 Rinvio a uno specialista e intervento in caso di crisi
Peer-delivered services (Servizi di supporto tra pari)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei servizi
di supporto tra pari (peer support) gestiti da un fornitore.
Quest’ultimo è la persona che assiste i pazienti nella fase
di recupero dopo una malattia mentale o un disturbo dovuto
ad abuso di sostanze.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
90
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Peer mentoring (Gruppi di autoaiuto)
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Quota a vostro carico
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei gruppi
di autoaiuto (peer mentoring) per gli iscritti che siano
recentemente rientrati nella comunità dopo un periodo
di crisi o dopo un ricovero in una struttura di cura.
Questo è un servizio da modulare su base individuale
che ha lo scopo di migliorare l’autosufficienza, l’autostima
e la capacità dell’assistito di usufruire dei servizi e dei beni
necessari e delle opportunità disponibili nella comunità.
Gli strumenti utilizzati possono essere l’educazione,
l’insegnamento, l’istruzione, la condivisione di informazioni
e l’autoaiuto.
Personal care services (PCS) (Servizi di assistenza
personale)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei servizi PCS
diretti ad assistere gli iscritti nell’igiene personale, ad aiutarli
a vestirsi e nutrirsi e a fornire loro un sostegno nelle funzioni
nutritive e domestiche (preparazione dei pasti e gestione della
casa). I servizi PCS devono essere clinicamente necessari,
essere ordinati dal medico dell’iscritto ed essere forniti da
una persona qualificata in funzione del programma di cura.
Personal emergency response services (PERS) (Servizi
di assistenza personale in caso di emergenza)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei servizi
PERS, vale a dire dei dispositivi elettronici che permettano
a determinate categorie di iscritti ad alto rischio di chiedere
aiuto in caso di emergenza.
Personalized recovery oriented services (PROS) (Servizi
di recupero personalizzati)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei servizi
PROS per gli iscritti in fase di recupero dagli effetti disabilitanti
di una malattia mentale. Questi servizi includono la
prestazione coordinata di un insieme di servizi di riabilitazione,
trattamento e supporto modulati su base individuale, erogati in
strutture tradizionali o in luoghi esterni.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Pharmacy benefits (Prestazioni famacologiche, per
pazienti esterni)
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Quota a vostro carico
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi di determinati
farmaci generici, di marca e non soggetti a prescrizione che
siano necessari per il trattamento di una malattia o di una
condizione dell’iscritto. Questo tipo di copertura farmacologica
è descritto in maggiore dettaglio ai Capitoli 5 e 6.
Physician/provider services, including Primary Care
Provider (PCP) office visits (Servizi di medici/fornitori,
incluse le visite presso l’ambulatorio del medico di base
[PCP])
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei seguenti
servizi:
 Cure mediche o servizi chirurgici clinicamente necessari
eseguiti in luoghi quali:
» lo studio del medico
» un ambulatorio chirurgico certificato
» un reparto ospedaliero per pazienti esterni
 Servizi di consulenza, diagnosi e trattamento erogati da
uno specialista
 Esami di base dell’udito e dell’equilibrio eseguiti dal PCP
o da uno specialista, se ordinati dal medico curante per
stabilire l’eventuale necessità di un trattamento
 Un secondo parere di un altro fornitore convenzionato
prima dell’esecuzione di una procedura medica
Gli iscritti possono rivolgersi al proprio PCP senza bisogno
di un’autorizzazione anticipata.
Podiatry services (Servizi di podologia)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei seguenti
servizi:
 Cura delle condizioni mediche che interessano gli arti
inferiori, inclusi la diagnosi e il trattamento medico
o chirurgico di lesioni o malattie del piede (come il dito
a martello o lo sperone calcaneare)
 Cure di routine del piede per i pazienti affetti da condizioni
a carico delle gambe, come il diabete
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Quota a vostro carico
Positive behavioral interventions and support (PBIS)
(Servizi di supporto e interventi comportamentali positivi)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei servizi PBIS
per gli iscritti affetti da significative difficoltà comportamentali
che compromettano la loro capacità di vivere nella comunità.
Questi servizi hanno lo scopo principale di ridurre l’intensità
e/o la frequenza dei comportamenti indesiderati e di insegnare
comportamenti più sicuri o più appropriati socialmente.
Alcuni esempi di servizi PBIS:
 Valutazione completa dell’assistito
 Sviluppo e implementazione di un piano di trattamento
comportamentale strutturato e olistico
 Educazione della famiglia, supporti naturali e altri fornitori
 Rivalutazione periodica dell’efficacia del piano di
trattamento comportamentale dell’assistito
Preventive services (Servizi di prevenzione)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi degli esami e
degli screening di prevenzione coperti da Medicare e Medicaid
per contribuire a prevenire, individuare o gestire un problema
medico. Sono inclusi, tra gli altri, tutti i servizi di prevenzione
elencati in questo prospetto. I servizi di prevenzione di questo
prospetto sono identificati da questo simbolo a forma di mela
Private duty nursing services (Servizi di assistenza
infermieristica privata)
.
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei servizi di
assistenza infermieristica privata quando servano servizi
infermieristici qualificati su base continua o intermittente.
Questi servizi vengono forniti presso l’abitazione dell’assistito
e vanno oltre quelli che possono essere erogati da un’agenzia
di assistenza medica domiciliare certificata.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Prostate cancer screening exams (Esami di screening per
il tumore alla prostata)
Quota a vostro carico
$0
Per gli uomini che abbiano compiuto 50 anni di età, North
Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei seguenti servizi
una volta ogni 12 mesi:
 Un esame rettale digitale
 Un test dell’antigene prostatico specifico (prostate
specific antigen, PSA)
Questo servizio non richiede un’autorizzazione anticipata.
Prosthetic devices and related supplies (Dispositivi
prostetici e forniture correlate)
$0
I dispositivi prostetici sostituiscono interamente o parzialmente
una parte o una funzione del corpo. North Shore-LIJ FIDA
LiveWell sostiene i costi dei seguenti dispositivi prostetici,
a cui possono aggiungersi altri dispositivi non elencati:
 Sacchetti da colostomia e forniture associate alla cura della
colostomia
 Pacemaker
 Tutori
 Piedi protesici
 Braccia e gambe artificiali
 Protesi al seno (inclusi i reggiseni chirurgici postmastectomia)
 Apparecchi e dispositivi ortotici
 Calze di sostegno
 Calzature ortopediche
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene anche i costi di alcune
forniture associate ai dispositivi prostetici. Sono coperte anche
la riparazione o la sostituzione di dispositivi prostetici.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Pulmonary rehabilitation services (Servizi di riabilitazione
polmonare)
Quota a vostro carico
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei programmi
di riabilitazione polmonare per gli assistiti affetti da
broncopneumopatia cronica ostruttiva (chronic obstructive
pulmonary disease, COPD) da moderata a molto grave.
L’assistito deve essere in possesso di un ordine di riabilitazione
polmonare approvato dall’IDT o da North Shore-LIJ FIDA
LiveWell emesso dal fornitore che sta trattando la COPD.
Respiratory care services (Servizi di assistenza respiratoria)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi della terapia
respiratoria, che rappresenta un servizio fornito a domicilio e
modulato in funzione delle esigenze individuali. La terapia
respiratoria include tecniche e procedure di prevenzione,
manutenzione e riabilitazione delle vie respiratorie.
Respite care services (Servizi di sollievo)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei servizi di
sollievo diretti a sgravare su base programmata le persone non
retribuite che prestino normalmente le cure e il sostegno
richiesti dall’assistito. Il servizio può essere fornito in funzione
delle esigenze in un blocco temporale di 24 ore.
Il luogo preferenziale per l’erogazione del servizio è
l’abitazione dell’assistito, ma i servizi di sollievo possono
essere prestati anche in altre strutture o residenze comunitarie
accettabili per l’assistito.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Sexually transmitted infections (STIs) screening and
counseling (Screening e counseling per le infezioni
a trasmissione sessuale [STI])
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Quota a vostro carico
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi degli esami di
screening per clamidia, gonorrea, sifilide ed epatite B. Questi
screening sono coperti dal programma per le donne incinte
e per alcune persone a rischio aumentato di STI. I test
devono essere ordinati da un PCP o da un altro medico
generico. Il programma copre l’esecuzione di questi test una
volta ogni 12 mesi o in determinate fasi della gravidanza.
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene inoltre i costi di due
sessioni di counseling comportamentale individuale intensive
ogni anno per gli adulti sessualmente attivi a rischio
aumentato di STI. Ogni sessione può avere una durata
di 20-30 minuti. North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene
i costi delle suddette sessioni di counseling come servizio
di prevenzione solo quando siano condotte da un PCP.
Le sessioni devono svolgersi in un luogo di cura, ad esempio
in uno studio medico.
Questo servizio non richiede un’autorizzazione anticipata.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Skilled nursing facility care (Assistenza in strutture di cura
qualificate)
Quota a vostro carico
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell copre un numero illimitato
di giorni di cure presso strutture di cura qualificate senza
il requisito di un precedente ricovero in ospedale.
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei seguenti
servizi, a cui possono aggiungersi altri servizi non elencati:
 Camera semi-privata, o camera privata se questa
è necessaria per ragioni cliniche
 Pasti, comprese le diete speciali
 Servizi infermieristici
 Fisioterapia, terapia occupazionale, logopedia
 Farmaci assunti nell’ambito del programma di
trattamento, incluse le sostanze naturali presenti nel
corpo come i fattori della coagulazione del sangue
 Trasfusioni, compresi i servizi di conservazione e
somministrazione
 Forniture mediche e postoperatorie messe a disposizione
dalle strutture di cura
 Esami di laboratorio eseguiti dalle strutture di cura
 Radiografie e altri servizi di radiologia eseguiti dalle
strutture di cura
 Attrezzature, come le sedie a rotelle, normalmente
messe a disposizione dalle strutture di cura
 Servizi di medici/fornitori
In generale, queste cure devono essere ricevute presso
strutture convenzionate. Tuttavia, in determinate situazioni
è possibile rivolgersi anche a una struttura non
convenzionata. La struttura deve accettare le tariffe proposte
da North Shore-LIJ FIDA LiveWell e può essere:
 Una casa di cura o una casa di riposo in cui il paziente
risiedeva prima del ricovero in ospedale (purché fornisca
servizi infermieristici)
 Una casa di cura in cui risieda il coniuge dell’assistito
al momento della sua dimissione dall’ospedale
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Smoking and tobacco cessation (counseling to stop
smoking or tobacco use) (Cessazione del fumo e del
consumo di tabacco - sostegno psicologico per smettere
di fumare o di consumare tabacco)
Quota a vostro carico
$0
Se fate uso di tabacco ma non mostrate segni o sintomi di
malattie correlate al tabacco, se fate uso di tabacco e vi è stata
diagnosticata una malattia correlata al tabacco, o se state
assumendo farmaci la cui efficacia possa essere limitata dal
consumo di tabacco:
 North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi di due cicli
di counseling finalizzati alla cessazione del fumo in un arco
di 12 mesi come servizio di prevenzione. Questo servizio
non prevede costi a vostro carico. Ogni ciclo di counseling
può includere fino a quattro visite individuali.
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei servizi
di counseling per la cessazione del fumo per le donne incinte
e le donne che abbiano partorito da meno di sei mesi. Questo
servizio di counseling si aggiunge alle prestazioni relative
a prodotti da banco o soggetti a prescrizione per la cessazione
del fumo.
Questo servizio non richiede un’autorizzazione anticipata.
Social and environmental supports (Servizi di sostegno
socio-assistenziali)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi di servizi
e prestazioni finalizzati a sostenere le esigenze mediche
dell’assistito. I servizi possono includere:
 Attività di manutenzione della casa
 Servizi di pulizia/gestione domestica
 Interventi di miglioramento della casa
 Servizi di sollievo
Social day care (Assistenza sociale diurna)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei servizi di
assistenza sociale diurna per gli iscritti con disabilità funzionale
che li richiedano per durate inferiori a 24 ore/giorno.
I servizi inclusi sono finalizzati alla socializzazione, alla
supervisione e al monitoraggio dell’assistito, alla sua cura
personale e alla sua nutrizione in un contesto protettivo.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Social day care transportation (Servizi di trasporto per
assistenza sociale diurna)
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Quota a vostro carico
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei servizi
di trasporto tra l’abitazione dell’assistito e le strutture di
assistenza sociale diurna.
Structured day program (Programma diurno strutturato)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei servizi
dei programmi diurni strutturati erogati in istituti per pazienti
esterni o nella comunità. I servizi hanno lo scopo di migliorare
o mantenere la possibilità e la capacità dell’assistito di
condurre una vita il più possibile indipendente all’interno
della comunità.
I servizi possono includere:
 Valutazione
 Formazione e supervisione nella cura della persona
 Svolgimento delle attività
 Capacità di comunicazione
 Capacità di relazione
 Capacità di risoluzione dei problemi
 Socializzazione
 Capacità sensoriali/motorie
 Mobilità
 Capacità di trasporto nella comunità
 Riduzione/eliminazione di comportamenti disadattivi
 Capacità di gestione del denaro
 Capacità di sostentamento
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Substance abuse services: Opioid treatment services
(Servizi per abuso di sostanze: servizi di trattamento
a base di oppioidi)
Quota a vostro carico
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei servizi di
trattamento a base di oppioidi che possano aiutare gli assistiti
a gestire la dipendenza da oppiacei come l’eroina. I programmi
di trattamento con oppioidi prevedono la somministrazione
di farmaci, generalmente metadone somministrato su
prescrizione, insieme a una serie di altri servizi clinici.
Questi programmi aiutano gli assistiti a controllare i problemi
fisici associati alla dipendenza da oppiacei e offrono loro la
possibilità di cambiare profondamente il proprio stile di vita.
Questo servizio non include la terapia di mantenimento con
metadone, disponibile tramite Medicaid ma non tramite North
Shore-LIJ FIDA LiveWell.
Substance abuse services: Outpatient medically
supervised withdrawal (Servizi per abuso di sostanze:
astinenza sotto supervisione medica di pazienti esterni)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi di supervisione
medica per gli assistiti che:
 presentino sintomi di astinenza da leggeri a moderati
 siano a rischio di sviluppare sintomi di astinenza da
leggeri a moderati
 presentino complicazioni fisiche o psichiatriche non acute
associate alla loro dipendenza chimica
I servizi devono essere erogati sotto la supervisione e la
direzione di un medico abilitato.
Substance abuse services: Outpatient substance abuse
services (Servizi per abuso di sostanze: servizi per abuso
di sostanze per pazienti esterni)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei servizi
associati all’abuso di sostanze per pazienti esterni, incluse
le visite individuali e di gruppo.
Gli iscritti hanno diritto a una visita di valutazione presso una
struttura convenzionata ogni dodici (12) mesi senza bisogno
di un’autorizzazione anticipata.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Substance abuse services: Substance abuse program
(Servizi per abuso di sostanze: programma per abuso
di sostanze)
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Quota a vostro carico
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei programmi
per abuso di sostanze che prevedano interventi modulati
a livello individuale finalizzati a ridurre/eliminare un consumo
di alcol e/o altre sostanze che, se non affrontato
efficacemente, interferirebbe con la capacità dell’assistito
di vivere nella comunità.
Telehealth services (Servizi di telemedicina)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei servizi
di telemedicina per gli assistiti affetti da condizioni che
richiedano un frequente monitoraggio e/o un frequente ricorso
a medici, infermieri professionali o servizi di cura immediata
per ridurre la necessità di visite ambulatoriali.
Possono ricevere questo servizio gli iscritti che presentino
le seguenti condizioni: insufficienza cardiaca congestizia,
diabete, malattia polmonare ostruttiva cronica, lesioni
cutanee, polifarmacia, problemi mentali o comportamentali
che limitino l’autosufficienza, e condizioni che necessitino
di cure basate su tecnologie come l’ossigenoterapia,
la ventilazione artificiale, la nutrizione parenterale totale
o la nutrizione enterale.
Questi servizi non richiedono un’autorizzazione anticipata.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Transportation services (emergency and non-emergency)
(Servizi di trasporto, per emergenze e non)
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Quota a vostro carico
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei servizi
di trasporto erogati in situazioni di emergenza e non
emergenziali. I servizi di trasporto sono disponibili per visite
e servizi medici. Sono inoltre disponibili anche per eventi
o servizi non medici, ad esempio per partecipare a funzioni
religiose, partecipare ad attività comunitarie o fare la spesa
al supermercato, con mezzi di trasporto che possono
includere, tra gli altri:
 Taxi
 Autobus
 Metropolitana
 Furgone
 Automezzo medico
 Ambulanza
 Aereo
 Autovettura speciale per invalidi
 Autista privato
 Altri mezzi
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Urgently needed care (Cure urgenti)
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Quota a vostro carico
$0
Le cure urgenti sono quelle somministrate per trattare:
 casi che non rappresentano un’emergenza, o
 malattie improvvise, o
 lesioni o ferite, o
 condizioni che richiedano una cura immediata.
Quando è richiesta una cura urgente, dovreste rivolgervi
preferibilmente a un fornitore convenzionato. In ogni caso,
se non doveste avere la possibilità di rivolgervi a un fornitore
convenzionato, potrete richiedere le cure urgenti a fornitori
non convenzionati.
Le cure urgenti non includono i servizi di cura primaria o i
servizi prestati per trattare condizioni mediche di emergenza.
Questo tipo di copertura è valido solo nel territorio degli Stati
Uniti.
Questi servizi non richiedono un’autorizzazione anticipata.
Vision care: Eye and vision exams and eye care (Cure
oculistiche: esami degli occhi e della visione e cure
oculistiche)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi della
diagnosi e del trattamento dei difetti visivi, delle malattie
oculari e delle lesioni oculari. È incluso il trattamento per
la degenerazione maculare legata all’età.
Per l’esame della refrazione è previsto un limite di un
esame ogni due (2) anni, salvo indicazione medica
differente.
Per le persone a rischio elevato di glaucoma, North
Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi di uno screening
per il glaucoma ogni anno. Le persone a rischio elevato
di glaucoma includono:
 le persone con una storia familiare di glaucoma,
 le persone affette da diabete, e
 gli afro-americani che abbiano compiuto 50 anni di età.
I servizi clinici previsti dall’Articolo 28 sono fruibili
direttamente, senza un’autorizzazione anticipata di North
Shore-LIJ FIDA LiveWell o dell’IDT.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Vision care: Eyeglasses (lenses and frames) and contact
lenses (Cure oculistiche: occhiali [lenti e montature] e lenti
a contatto)
Quota a vostro carico
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi di occhiali,
lenti a contatto e lenti in policarbonato clinicamente necessarie,
occhi artificiali (standard o su misura), ausili e servizi per
ipovedenti, quando siano autorizzati da un optometrista o un
oftalmologo. La copertura include anche la riparazione o la
sostituzione di parti.
Gli occhiali e le lenti a contatto vengono forniti una volta ogni
due anni, a meno che non sussista la necessità medica di
cambiarli con più frequenza o a meno che gli occhiali o le lenti
a contatto non vengano smarriti, danneggiati o distrutti.
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi di un paio di
occhiali o di una coppia di lenti a contatto dopo ogni intervento
di cataratta quando il medico inserisca una lente intraoculare.
(Se si viene sottoposti a due interventi di cataratta separati,
occorrerà richiedere un paio di occhiali dopo ciascun
intervento. Non sarà possibile richiedere due paia di occhiali
dopo il secondo intervento, neppure nel caso in cui non sia
stato richiesto un paio di occhiali dopo il primo.) North ShoreLIJ FIDA LiveWell sostiene inoltre i costi delle lenti correttive,
delle montature e delle parti sostitutive eventualmente
necessarie dopo un intervento di rimozione della cataratta
senza impianto di lente.
I servizi clinici previsti dall’Articolo 28 sono fruibili direttamente,
senza un’autorizzazione anticipata di North Shore-LIJ FIDA
LiveWell o dell’IDT.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Servizi a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
“Welcome to Medicare” Preventive Visit (Visita preventiva
“Benvenuto in Medicare”)
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
Quota a vostro carico
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi della visita
preventiva “Benvenuto in Medicare” (“Welcome to Medicare”).
La visita include:
 un controllo generale dello stato di salute,
 indicazioni e consulenza sui servizi di prevenzione
necessari (inclusi gli screening e le vaccinazioni), e
 l’eventuale rinvio a uno specialista.
Importante: la visita preventiva “Benvenuto in Medicare”
è coperta dal programma solo entro i primi 12 mesi
dall’adesione a Medicare Parte B. Nel fissare l’appuntamento,
specificate che intendete prenotarvi per la visita preventiva
“Benvenuto in Medicare”.
Wellness counseling (Counseling sul benessere)
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell sostiene i costi dei servizi di
counseling in materia di benessere finalizzati ad aiutare gli
assistiti in condizioni mediche stabili a mantenersi in uno stato
di salute ottimale.
Un infermiere professionale abilitato (Registered Professional
Nurse, RN) si affianca all’assistito per consolidare o insegnare
abitudini sane come l’esercizio fisico quotidiano, il controllo
del peso o la cessazione del fumo. L’RN può inoltre offrire
supporto per il controllo di malattie o disordini quali
l’ipertensione, il diabete, l’obesità patologica, l’asma o
l’ipercolesterolemia. L’RN può aiutare l’assistito a identificare
i segnali e i sintomi che possano richiedere un intervento per
prevenire l’insorgenza di ulteriori complicazioni.
Questi servizi non richiedono un’autorizzazione anticipata.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
E. Prestazioni non coperte da North Shore-LIJ FIDA LiveWell, Medicare
o Medicaid
Questa sezione spiega quali tipi di prestazioni sono escluse dalla copertura di North
Shore-LIJ FIDA LiveWell. Escluse significa che North Shore-LIJ FIDA LiveWell non
sostiene i costi di queste prestazioni.
L’elenco qui sotto descrive alcuni servizi e prestazioni che non sono in nessun caso
coperti da North Shore-LIJ FIDA LiveWell e altri che sono esclusi da North Shore-LIJ
FIDA LiveWell solo in alcuni casi.
North Shore-LIJ FIDA LiveWell non sosterrà i costi delle prestazioni mediche escluse che
siano riportate in questa sezione (o in altre sezioni di questo Manuale per gli iscritti). Questi
costi non saranno sostenuti neppure dai programmi Medicare e Medicaid. Se ritenete di
avere diritto al rimborso di un servizio non coperto dal programma, potete presentare
ricorso. Per informazioni su come presentare un ricorso, fate riferimento al Capitolo 9.
In aggiunta alle limitazioni e alle esclusioni descritte nel Prospetto delle prestazioni e dei
servizi coperti, o in altri punti di questo Manuale per gli iscritti, North Shore-LIJ FIDA
LiveWell non copre le prestazioni e i servizi seguenti:
 I servizi che non siano considerati
necessari sotto il profilo medico in base
agli standard di Medicare e Medicaid,
a meno che tali servizi siano elencati tra
i servizi coperti dal nostro programma.
 Le prestazioni, i farmaci e i trattamenti
medici e chirurgici sperimentali, a meno
che non siano coperti da Medicare o da
uno studio clinico approvato da
Medicare o da North Shore-LIJ FIDA
LiveWell. Per maggiori informazioni
sugli studi clinici, fate riferimento
a pag. 48. Si considerano sperimentali
le prestazioni e i trattamenti che non
sono generalmente accettati dalla
comunità medica.
?
 I trattamenti chirurgici per l’obesità
patologica, salvo i casi in cui siano
necessari per ragioni mediche
e siano coperti da Medicare.
 Le camere private negli ospedali,
salvo i casi in cui siano necessarie
per ragioni mediche.
 I servizi personali nelle camere
d’ospedale o nelle strutture di cura,
come telefoni o televisori.
 I costi per il compenso di familiari
o parenti diretti.
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
 Le procedure o i servizi migliorativi di
natura facoltativa o volontaria (inclusi
quelli per dimagrimento, ricrescita dei
capelli, miglioramento delle prestazioni
sessuali, miglioramento delle
prestazioni atletiche, finalità
cosmetiche, trattamenti antietà e
miglioramento delle prestazioni
mentali), salvo i casi in cui siano
necessari per ragioni mediche.
 Interventi di chirurgia plastica o altri
interventi per finalità estetiche, salvo
i casi in cui siano a seguito di lesioni
accidentali o siano finalizzati a
migliorare una parte del corpo
malformata. Tuttavia, North Shore-LIJ
FIDA LiveWell sostiene i costi per la
ricostruzione mammaria a seguito di
mastectomia e per l’adeguamento
simmetrico dell’altra mammella.
 Le cure chiropratiche, fatte salve le
manipolazioni manuali della colonna
vertebrale conformi alle linee guida di
Medicare.
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
 La cheratotomia radiale, la chirurgia
LASIK, la terapia della visione e altri
ausili ottici per ipovedenti.
 L’inversione delle procedure di
sterilizzazione, gli interventi chirurgici
per il cambio di genere e i contraccettivi
non soggetti a prescrizione.
 L’agopuntura.
 I servizi di naturopatia (l’uso di
trattamenti naturali o alternativi).
 I servizi erogati nelle strutture per
veterani di guerra (Veterans Affairs,
VA). Tuttavia, quando un veterano
riceve servizi di emergenza presso una
struttura ospedaliera VA e il contributo
spese richiesto dalla struttura VA è
superiore a quello previsto da North
Shore-LIJ FIDA LiveWell, il nostro
programma prevede il rimborso
della differenza. Gli iscritti dovranno
ugualmente sostenere la quota di costo
a loro carico.
 I dispositivi di supporto per i piedi, ad
eccezione delle calzature ortopediche o
terapeutiche richieste dai soggetti affetti
da piede diabetico.
?
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
F. Prestazioni soggette a copertura al di fuori di North Shore-LIJ FIDA
LiveWell
I quattro servizi seguenti non sono coperti da North Shore-LIJ FIDA LiveWell ma sono disponibili
tramite i programmi Medicare o Medicaid. Il vostro team interdisciplinare (Interdisciplinary Team,
IDT) potrà assistervi nell’accesso a questi servizi.
Servizi di pianificazione familiare non convenzionati
I servizi di pianificazione familiare non convenzionati sono coperti direttamente da Medicaid.
Questi servizi includono la diagnosi e tutti i trattamenti, gli interventi di sterilizzazione, le misure
di screening e di trattamento delle malattie sessualmente trasmissibili che siano necessari per
ragioni mediche, così come lo screening per malattie e gravidanza. Sono inclusi anche i servizi
di consulenza e test per l’HIV che siano forniti nell’ambito di una visita di pianificazione
familiare. Inoltre, le cure per la salute riproduttiva includono la copertura di tutti gli aborti
necessari per ragioni mediche. Sono esclusi dalla copertura i servizi per la fertilità.
Programma di mantenimento con metadone (Methadone Maintenance
Treatment Program, MMTP)
L’MMTP consiste di servizi di consulenza e riabilitazione per la disintossicazione da droghe
e la dipendenza da sostanze, che includono la gestione chimica del paziente con
metadone. Non sono inclusi i servizi di trattamento a base di oppioidi, che sono coperti da
North Shore-LIJ FIDA LiveWell (vedere il Prospetto delle prestazioni e dei servizi coperti).
Le strutture che forniscono trattamenti di mantenimento con metadone sono specializzate in
questo tipo di servizio e sono certificate dall’ufficio servizi per l’abuso di alcol e sostanze
(Office of Alcohol and Substance Abuse Services, OASAS) ai sensi del Titolo 14 NYCRR,
Parte 828.
Terapia direttamente osservata per la tubercolosi (TBC)
La terapia direttamente osservata per la tubercolosi (tuberculosis directly observed therapy,
TB/DOT) consiste nell’osservazione diretta dell’assunzione orale dei medicinali per la TBC
finalizzata ad accertare che il paziente si attenga al regime farmacologico prescritto dal medico
curante. Mentre la gestione clinica della TBC è coperta da North Shore-LIJ FIDA LiveWell,
la terapia TB/DOT è coperta da Medicaid quando venga somministrata da una struttura
approvata per tale tipo di cura.
Servizi per malati terminali
I costi dei servizi erogati da fornitori di cure per malati terminali approvati da Medicare sono
sostenuti direttamente da Medicare. Le cure per malati terminali vengono gestite nell’ambito
di un programma coordinato di cure domiciliari e in regime di degenza, mediante la fornitura
di servizi di supporto e servizi medici non curativi alle persone certificate come malati terminali
che presentino un’aspettativa di vita non superiore a sei (6) mesi. Questi programmi forniscono
agli assistiti e alle loro famiglie cure palliative e di supporto volte a soddisfare le esigenze
speciali derivanti dagli stress fisici, psicologici, spirituali, sociali ed economici che
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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Capitolo 4: Prestazioni e servizi coperti
dal programma
accompagnano le fasi finali della malattia, la morte e il lutto.
Le organizzazioni di cura per malati terminali devono essere certificate ai sensi dell’Articolo 40 della
legge sulla salute pubblica (Public Health Law) dello stato di New York e approvate da Medicare.
Tutti i servizi devono essere erogati da dipendenti e volontari qualificati dell’organizzazione di cura
o da altro personale qualificato operante sulla base di accordi contrattuali entro i limiti previsti dalle
normative statali e federali. Tutti i servizi devono essere erogati sulla base di un programma di cura
scritto, che deve essere incorporato nel programma di servizi rivolto alla persona (Person-Centered
Service Plan, PCSP) e deve riflettere l’evoluzione delle esigenze dell’assistito e della sua famiglia.
Gli iscritti al programma FIDA che diventino malati terminali e ricevano servizi da
un’organizzazione di cura per malati terminali approvata e certificata hanno diritto a continuare
a usufruire del programma e a continuare ad accedere al pacchetto di prestazioni previsto dal
programma FIDA. I costi dei servizi di cura per malati terminali e dei servizi coperti da
Medicare Parti A e B che si riferiscano alla malattia terminale dell’iscritto sono sostenuti dal
programma Original Medicare.
Per i servizi di cura per malati terminali e i servizi coperti da Medicare Parti A e B che
si riferiscano alla malattia terminale di un assistito:
 Il fornitore delle cure per malati terminali fatturerà a Medicare i servizi erogati all’assistito.
Medicare sosterrà i costi dei servizi di cura per malati terminali e degli altri servizi coperti
da Medicare Parti A o B. Questi servizi sono gratuiti per gli iscritti al programma.
Per i servizi coperti da Medicare Parte A o B che non si riferiscano alla malattia
terminale di un assistito (fatta eccezione per le cure di emergenza o le cure urgenti):
 La struttura erogante fatturerà a Medicare i servizi erogati all’assistito. Medicare sosterrà
i costi dei servizi coperti dal programma Medicare Parte A o B. Questi servizi sono gratuiti
per gli iscritti al programma.
Per i servizi coperti da North Shore-LIJ FIDA LiveWell ma non coperti da Medicare
Parte A o B:
 North Shore-LIJ FIDA LiveWell sosterrà i costi dei servizi coperti dal programma che non
siano coperti da Medicare Parte A o B. Questi servizi saranno coperti dal programma
indipendentemente dal fatto che si riferiscano o meno alla malattia terminale di un iscritto.
Questi servizi sono gratuiti per gli iscritti al programma.
Per i farmaci che possono essere coperti da North Shore-LIJ FIDA LiveWell in quanto
previsti da Medicare Parte D:
 I farmaci non sono mai coperti simultaneamente dall’organizzazione di cura per malati
terminali e dal nostro programma. Per ulteriori informazioni, fate riferimento al Capitolo 5.
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
esterni e di altri farmaci coperti dal programma
Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti esterni
e di altri farmaci coperti dal programma
Indice
Introduzione ...................................................................................................................................... 112
Regole per la copertura di farmaci per pazienti esterni................................................................. 112
A. Presentazione delle prescrizioni ................................................................................................... 113
Presentazione delle prescrizioni in farmacie convenzionate ......................................................... 113
Uso del tesserino identificativo nella presentazione delle prescrizioni .......................................... 113
Passaggio a un’altra farmacia convenzionata .............................................................................. 113
Cosa fare se una farmacia revoca la convenzione ....................................................................... 114
Cosa fare quando serve una farmacia specializzata .................................................................... 114
Ordine dei farmaci con servizio postale ........................................................................................ 114
Forniture di farmaci a lungo termine ............................................................................................. 116
Uso di farmacie non convenzionate ............................................................................................. 116
Rimborsi per farmaci soggetti a prescrizione acquistati in farmacie non convenzionate ............... 117
B. Prontuario del programma ............................................................................................................ 117
Cosa contiene il prontuario........................................................................................................... 117
Per sapere se un farmaco è presente nel prontuario .................................................................... 117
Cosa non contiene il prontuario .................................................................................................... 118
Cosa sono i livelli? ....................................................................................................................... 119
C. Limiti di copertura per alcuni farmaci ............................................................................................ 119
Perché alcuni farmaci sono soggetti a limitazioni? ....................................................................... 119
Regole per la copertura dei farmaci ............................................................................................. 120
Come verificare le regole applicate ai propri farmaci .................................................................... 121
D. Ragioni per la mancata copertura di alcuni farmaci ...................................................................... 121
Forniture temporanee................................................................................................................... 121
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
esterni e di altri farmaci coperti dal programma
E. Variazioni nella copertura dei farmaci ........................................................................................... 124
F. Copertura dei farmaci in casi speciali ........................................................................................... 125
Assistiti residenti in strutture di cura a lungo termine .................................................................... 125
Iscrizione al programma di residenti in strutture di cura a lungo termine ...................................... 125
Iscritti a programmi di cura per malati terminali certificati da Medicare ......................................... 126
G. Programmi per la sicurezza e la gestione dei farmaci ................................................................... 126
Programmi di educazione all’uso sicuro dei farmaci ..................................................................... 126
Programmi di educazione alla gestione dei farmaci...................................................................... 127
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
esterni e di altri farmaci coperti dal programma
Introduzione
Questo capitolo spiega le regole per ottenere farmaci soggetti a prescrizione e altri medicinali
coperti dal programma per pazienti esterni. Si tratta dei farmaci che vengono ordinati dal
fornitore per conto dell’iscritto e che possono essere acquistati presso una farmacia o con
un ordine postale. Sono inclusi i farmaci coperti da Medicare Parte D e Medicaid.
North Shore-LIJ FIDA LiveWell copre anche i seguenti farmaci, che tuttavia non sono trattati
in questo capitolo:
 I farmaci coperti da Medicare Parte A. Si tratta dei farmaci somministrati agli iscritti
durante il ricovero in un ospedale o in una casa di cura.
 I farmaci coperti da Medicare Parte B. Questo gruppo include alcuni farmaci
chemioterapici, alcuni farmaci per iniezione somministrati durante visite in ambulatori
medici o presso altre strutture, e i farmaci somministrati presso cliniche di dialisi.
Per maggiori informazioni sui farmaci Medicare Parte B coperti dal programma,
fate riferimento al Prospetto delle prestazioni e dei servizi coperti nel Capitolo 4.
Regole per la copertura di farmaci per pazienti esterni
In generale, il programma copre i costi associati ai farmaci purché si seguano le regole riportate
in questa sezione.
 La prescrizione deve essere scritta da un medico o da un altro soggetto autorizzato.
La prescrizione scritta è richiesta sia per i farmaci soggetti a prescrizione che per i
farmaci da banco (over-the-counter, OTC).
 In generale, la prescrizione deve essere presentata a una farmacia convenzionata,
a meno che North Shore- LIJ FIDA LiveWell o il team interdisciplinare (Interdisciplinary
Team, IDT) abbiano fornito l’autorizzazione a utilizzare una farmacia non
convenzionata.
 Il farmaco prescritto deve essere incluso nel prontuario dei farmaci coperti dal
programma, spesso definito semplicemente “prontuario”.
 Se il farmaco non è incluso nel prontuario, è possibile ugualmente che venga coperto
dal programma in virtù di una deroga. Per informazioni su come richiedere una
deroga, fate riferimento a pag. 123.
 Il farmaco deve essere usato per un’indicazione terapeutica accettata. Ciò significa che
l’uso del farmaco deve essere approvato dalla Food and Drug Administration o essere
avallato da determinati testi di riferimento. L’“indicazione terapeutica accettata” si
riferisce alla diagnosi o alla malattia per la quale il farmaco viene prescritto.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
esterni e di altri farmaci coperti dal programma
A. Presentazione delle prescrizioni
Presentazione delle prescrizioni in farmacie convenzionate
Nella maggior parte dei casi, il programma rimborsa le prescrizioni solo se esse vengono
presentate presso le farmacie convenzionate. Si dicono convenzionate le farmacie che
abbiano accettato di erogare i farmaci indicati nelle prescrizioni agli iscritti al nostro
programma. È possibile rivolgersi a una qualsiasi delle farmacie convenzionate.
 Per trovare una farmacia convenzionata, potete consultare l’Elenco delle farmacie
e dei fornitori o il nostro sito web, oppure rivolgervi al Servizio iscritti o al vostro
referente sanitario (Care Manager).
Uso del tesserino identificativo nella presentazione delle prescrizioni
Quando presentate una prescrizione in una farmacia convenzionata, mostrate il tesserino
identificativo del programma. La farmacia convenzionata fatturerà direttamente al
programma il vostro farmaco soggetto a prescrizione o il vostro farmaco da banco (OTC).
Se non avete con voi il tesserino identificativo del programma quando presentate la
prescrizione, chiedete alla farmacia di chiamare il numero del programma per ottenere
le informazioni necessarie.
Se la farmacia non riuscisse a ottenere le informazioni necessarie, potreste dover pagare
l’intero costo della prescrizione al momento del ritiro. In questo caso, potrete richiedere
il successivo rimborso a North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Se non avete la possibilità
di pagare il farmaco, contattate subito il Servizio iscritti. Faremo il possibile per aiutarvi.
 Per informazioni sulle richieste di rimborso, fate riferimento al Capitolo 7.
 Per assistenza nell’ottenere i farmaci indicati nelle prescrizioni, potete contattare
il Servizio iscritti o il vostro referente sanitario.
Passaggio a un’altra farmacia convenzionata
Se avete cambiato farmacia e avete bisogno di una nuova quantità di un farmaco indicato
in una prescrizione precedente, potete chiedere alla vecchia farmacia di trasferire la
prescrizione a quella nuova.
 Per ricevere assistenza nel passaggio a una nuova farmacia convenzionata, potete
contattare il Servizio iscritti o il vostro referente sanitario.
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
esterni e di altri farmaci coperti dal programma
Cosa fare se una farmacia revoca la convenzione
Se la farmacia presso la quale vi servite revoca la convenzione con il programma, dovrete
cercare una nuova farmacia convenzionata.
 Per trovare una nuova farmacia convenzionata, potete consultare l’Elenco delle farmacie
e dei fornitori o il nostro sito web, oppure rivolgervi al Servizio iscritti o al vostro referente
sanitario (Care Manager).
Cosa fare quando serve una farmacia specializzata
A volte, le prescrizioni devono essere presentate presso una farmacia specializzata.
Le farmacie specializzate sono:
 Le farmacie che forniscono farmaci per terapie endovenose a domicilio.
 Le farmacie che forniscono farmaci per i residenti in strutture di cura a lungo termine,
ad esempio in case di cura. Normalmente, le strutture di cura a lungo termine
dispongono di una propria farmacia. I residenti possono ottenere i farmaci soggetti
a prescrizione e i farmaci da banco presso la farmacia della struttura, purché sia
convenzionata con il programma. Se la farmacia della struttura di cura a lungo
termine non è convenzionata con il nostro programma, vi invitiamo a contattare
il Servizio iscritti o il vostro referente sanitario.
 Le farmacie convenzionate con il programma sanitario Indian Health
Service/Tribal/Urban Indian Health Program. Esclusi i casi di emergenza, queste
farmacie possono essere utilizzate soltanto dagli indiani americani e dai nativi
dell’Alaska.
 Le farmacie che forniscono farmaci soggetti a norme speciali per la manipolazione e l’utilizzo.
 Per trovare una farmacia specializzata, potete consultare l’Elenco delle farmacie e dei
fornitori o il nostro sito web, oppure rivolgervi al Servizio iscritti o al vostro referente
sanitario (Care Manager).
Ordine dei farmaci con servizio postale
Per alcuni tipi di farmaci è possibile usare i servizi di ordine postale della rete convenzionata.
In generale, i farmaci disponibili tramite ordine postale sono quelli che il paziente deve
assumere regolarmente per una malattia cronica o di lunga durata. I farmaci che non sono
disponibili attraverso il servizio di ordine postale del programma sono contrassegnati con la
sigla “NM” nel nostro prontuario.
Il servizio di ordine postale del nostro programma permette di ordinare un quantitativo massimo
equivalente a un trattamento di 90 giorni.
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
esterni e di altri farmaci coperti dal programma
Come presentare una prescrizione per posta
Per informazioni sulla presentazione delle prescrizioni tramite posta, potete chiamare
il Servizio iscritti al numero (855) 776-7545 (TTY/TDD: 711), dal lunedì alla domenica,
dalle ore 8 a.m. alle ore 8 p.m.
Solitamente, le prescrizioni presentate a mezzo posta vengono consegnate entro 10 giorni.
In caso di ritardo nella consegna di una prescrizione presentata a mezzo posta, potete
chiamare il Servizio iscritti al numero (855) 776-7545 (TTY/TDD: 711), dal lunedì alla
domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m.
Evasione delle prescrizioni presentate con ordine postale
Il servizio di ordine a mezzo posta segue procedure differenti a seconda che si tratti
di nuove prescrizioni ricevute direttamente dagli iscritti, di nuove prescrizioni ricevute
direttamente da un fornitore o di nuovi quantitativi di un farmaco già ordinato con
una prescrizione precedente:
1. Nuove prescrizioni ricevute direttamente dall’iscritto
La farmacia evade automaticamente la prescrizione ed effettua la consegna.
2. Nuove prescrizioni ricevute da un fornitore
Quando la farmacia riceve una prescrizione da un fornitore di servizi sanitari, essa
contatta l’iscritto per sapere se la consegna deve essere effettuata subito o in una data
successiva. Questo vi offre la possibilità di controllare che la farmacia abbia ricevuto
l’ordine per il farmaco corretto (in termini di dosaggio unitario, quantitativi e formulazione)
e, se necessario, di sospendere o rinviare l’ordine prima della spedizione. È importante
che rispondiate ogni volta che venite contattati dalla farmacia, in modo che quest’ultima
sappia cosa fare con la nuova prescrizione e non si creino ritardi nella spedizione.
3. Invio di nuovi quantitativi sulla base di prescrizioni presentate a mezzo posta
Per la richiesta di nuovi quantitativi di un farmaco, dovete contattare la farmacia 14 giorni
prima della data di esaurimento del farmaco in vostro possesso, per avere la certezza
che l’ordine successivo possa essere consegnato in tempo utile.
Perché la farmacia possa contattarvi per la conferma dell’ordine prima della spedizione,
dovrete indicare la modalità con cui preferite essere contattati chiamando il Servizio iscritti
al numero (855) 776-7545 (TTY/TDD: 711), dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m.
alle ore 8:00 p.m.
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
esterni e di altri farmaci coperti dal programma
Forniture di farmaci a lungo termine
Potete ottenere una fornitura a lungo termine di farmaci di mantenimento che siano inclusi
nel nostro prontuario. I farmaci di mantenimento sono quelli che il paziente deve assumere
regolarmente per una malattia cronica o di lunga durata.
Alcune farmacie convenzionate permettono di ottenere i farmaci di mantenimento in
quantitativi sufficienti per una terapia di lungo termine. L’Elenco delle farmacie e dei
fornitori riporta le farmacie che possono consegnare forniture a lungo termine di farmaci
di mantenimento. Per maggiori informazioni potete contattare il Servizio iscritti o il vostro
referente sanitario.
Per alcuni tipi di farmaci di mantenimento è possibile usare i servizi di ordine postale della
rete convenzionata per ottenere forniture a lungo termine. Maggiori informazioni sui servizi
di ordine postale sono riportate nella sezione precedente.
Uso di farmacie non convenzionate
In generale, i farmaci acquistati presso una farmacia non convenzionata vengono rimborsati
solo se il paziente non ha la possibilità di rivolgersi a una farmacia convenzionata. Sono
disponibili farmacie convenzionate anche al di fuori della zona di validità del programma
presso le quali è possibile presentare le prescrizioni.
Le prescrizioni presentate presso farmacie non convenzionate vi saranno rimborsate nei
seguenti casi:
 Se acquistate un farmaco soggetto a prescrizione coperto dal programma per
un’emergenza o una cura urgente.
 Se vi trovate negli Stati Uniti ma al di fuori della zona di validità del programma
e contraete una malattia oppure perdete o esaurite i vostri farmaci soggetti
a prescrizione.
 Se non avete la possibilità di procurarvi un farmaco coperto dal programma in tempo
utile perché non vi sono farmacie convenzionate raggiungibili in auto in tempi
ragionevoli che forniscano un servizio 24 ore su 24.
 Se non avete la possibilità di procurarvi un farmaco soggetto a prescrizione
coperto dal programma (incluse le specialità medicinali) perché quel farmaco non
è tenuto regolarmente in assortimento presso una farmacia convenzionata o una
farmacia abilitata per gli ordini postali.
 In questi casi, vi invitiamo a contattare prima il Servizio iscritti per sapere se esistano
altre farmacie convenzionate nelle vicinanze.
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
esterni e di altri farmaci coperti dal programma
Rimborsi per farmaci soggetti a prescrizione acquistati in farmacie non
convenzionate
A volte, le farmacie non convenzionate richiedono che il paziente paghi integralmente
il farmaco e chieda poi il relativo rimborso al programma. In questi casi, potrete richiedere
a North Shore-LIJ FIDA LiveWell di rimborsarvi.
 Per ulteriori informazioni, fate riferimento al Capitolo 7.
B. Prontuario del programma
Il programma prevede un prontuario dei farmaci coperti, spesso definito semplicemente
“prontuario”.
I farmaci inclusi nel prontuario vengono selezionati con l’ausilio di un team di medici e
farmacisti. Il prontuario indica inoltre se vi siano determinate regole da seguire per ricevere
i farmaci prescritti.
In generale, i farmaci inclusi nel prontuario vengono coperti dal programma purché
si seguano le regole spiegate in questo capitolo.
Cosa contiene il prontuario
Il prontuario contiene i farmaci coperti dal programma Medicare Parte D e alcuni farmaci
soggetti a prescrizione e da banco (over-the-counter, OTC) coperti da Medicaid.
Il prontuario include sia farmaci di marca che farmaci generici. I farmaci generici hanno
gli stessi ingredienti dei farmaci di marca equivalenti. In generale, hanno la stessa efficacia
dei farmaci di marca e solitamente hanno un costo inferiore.
Il nostro programma copre inoltre alcuni prodotti e farmaci da banco. Alcuni farmaci da
banco costano meno dei farmaci soggetti a prescrizione e risultano altrettanto efficaci.
Per maggiori informazioni potete contattare il Servizio iscritti o il vostro referente sanitario.
Per sapere se un farmaco è presente nel prontuario
Per sapere se un farmaco che assumete è incluso nel prontuario, potete:
 Consultare l’edizione più recente del prontuario che vi abbiamo inviato.
 Consultare il sito web del programma, www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Il prontuario riportato sul sito web è sempre la versione più aggiornata.
 Chiamare il Servizio iscritti per sapere se un dato farmaco è incluso nel prontuario
o per richiedere una copia del prontuario.
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
esterni e di altri farmaci coperti dal programma
Cosa non contiene il prontuario
Il programma non copre tutti i farmaci soggetti a prescrizione o tutti i farmaci da banco. Alcuni
farmaci non sono inclusi nel prontuario perché la loro copertura non è consentita per legge.
In altri casi, è stata presa la decisione di non includere determinati farmaci nel prontuario.
North Shore-LIJ FIDA LiveWell non sosterrà i costi dei farmaci elencati in questa sezione.
Questo elenco definisce cioè i farmaci esclusi. Se avete una prescrizione per un farmaco
escluso, il costo di quel farmaco sarà a vostro carico. Se ritenete che il vostro caso
giustifichi il rimborso di farmaco escluso, potete presentare ricorso. (Per informazioni
su come presentare un ricorso, fate riferimento al Capitolo 9.)
Qui di seguito sono descritte le tre regole generali alla base dell’esclusione dei farmaci:
 La copertura del nostro programma per i farmaci prescritti a pazienti esterni non può
includere farmaci che siano coperti da Medicare Parte A o Parte B. I farmaci coperti
da Medicare Parte A o Parte B rientrano nella copertura delle prestazioni mediche del
nostro programma.
 Il nostro programma non può coprire i farmaci che vengano acquistati al di fuori degli
Stati Uniti o dei suoi territori.
 L’uso del farmaco deve essere approvato dalla Food and Drug Administration o
essere avallato da determinati testi di riferimento come trattamento per la vostra
malattia. Il vostro medico potrebbe prescrivere un certo farmaco per una data malattia
anche se quel farmaco non è stato approvato per il trattamento di quella malattia. In
questo caso si parla di utilizzo off-label. Normalmente, il nostro programma non copre
i farmaci che vengono prescritti per l’utilizzo off-label.
Inoltre, per legge, i tipi di farmaci sotto elencati non sono coperti dai programmi Medicare
o Medicaid.
 Farmaci usati per favorire la fertilità
 Farmaci utilizzati per scopi cosmetici o per favorire la crescita dei capelli
 Farmaci usati per il trattamento di disfunzioni sessuali o erettili, come Viagra®,
Cialis®, Levitra® e Caverject®
 Farmaci usati per il trattamento dell’anoressia, della perdita di peso o dell’aumento di peso
 Farmaci prescritti a pazienti esterni per i quali la casa produttrice richieda di
effettuare direttamente test sul paziente o di svolgere direttamente determinati
servizi
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
esterni e di altri farmaci coperti dal programma
Cosa sono i livelli?
Tutti i farmaci inclusi nel prontuario appartengono a uno dei tre (3) livelli di classificazione previsti
dal programma.
 Il livello 1 contiene farmaci generici (Medicare).
 Il livello 2 contiene farmaci di marca (Medicare).
 Il livello 3 contiene farmaci non coperti dal programma Medicare (Medicaid).
Per sapere a quale livello appartiene un dato farmaco potete consultare il prontuario.
C. Limiti di copertura per alcuni farmaci
Perché alcuni farmaci sono soggetti a limitazioni?
Per alcuni farmaci soggetti a prescrizione e farmaci da banco coperti dal programma,
esistono regole speciali che limitano le modalità e i tempi di copertura. In generale, le nostre
regole incoraggiano l’assunzione dei farmaci che sono efficaci per la malattia riscontrata
e siano considerati sicuri. Quando un farmaco sicuro e di costo inferiore può avere la stessa
efficacia di un farmaco più costoso, il programma si aspetta che il medico o lo specialista
prescrivano il farmaco meno costoso.
Se il vostro farmaco è soggetto a una regola speciale, ciò significa solitamente
che il medico o il prescrivente dovranno fornire al programma o al vostro team
interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) alcune informazioni supplementari,
oppure che voi o il vostro fornitore dovrete seguire una procedura supplementare
per ottenere la copertura del farmaco. Ad esempio, è possibile che il vostro fornitore
debba comunicarci la vostra diagnosi o fornirci prima gli esiti dei vostri esami del sangue.
Se voi o il vostro fornitore ritenete che la regola prevista non debba essere applicata al
vostro caso, dovrete chiedere una deroga a North Shore- LIJ FIDA LiveWell o al vostro
IDT. North Shore-LIJ FIDA LiveWell o il vostro IDT potranno concordare o meno con la
vostra assunzione del farmaco senza la procedura supplementare prevista.
 Per ulteriori informazioni sulle richieste di deroga, fate riferimento al Capitolo 9.
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dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
esterni e di altri farmaci coperti dal programma
Regole per la copertura dei farmaci
1. Limitazione dell’uso di un farmaco di marca quando è disponibile una versione generica
In generale, i farmaci generici hanno la stessa efficacia dei farmaci di marca e solitamente
hanno un costo inferiore. Nella maggior parte dei casi, se esiste una versione generica di
un farmaco di marca, le nostre farmacie convenzionate forniscono al paziente la versione
generica. Solitamente, il programma non sostiene i costi di un farmaco di marca quando
ne esista una versione generica. Tuttavia, se il vostro fornitore ha comunicato al programma
o al vostro IDT la motivazione medica per la quale il farmaco generico e gli altri farmaci
coperti indicati per trattare la stessa malattia non sono adatti per il vostro caso, e ha riportato
l’indicazione “DAW” (Dispense as Written, da dispensare come scritto) sulla prescrizione
di un farmaco di marca, North Shore-LIJ FIDA LiveWell o il vostro IDT approveranno quel
farmaco di marca.
2. Richiesta di un’approvazione anticipata al programma o all’IDT
Per alcuni farmaci, voi o il vostro medico dovete ottenere l’approvazione del programma
o del vostro IDT prima di presentare la prescrizione. In mancanza di questa approvazione,
è possibile che il programma decida di non coprire il farmaco. Il vostro IDT può approvare
i farmaci nell’ambito di un programma di servizi rivolto alla persona (Person-Centered
Service Plan, PSCP); in alternativa, l’approvazione può essere richiesta a North Shore-LIJ
FIDA LiveWell.
Nei primi 90 giorni di iscrizione al programma, non è richiesta l’approvazione del programma
o dell’IDT per ottenere nuovi quantitativi di un farmaco oggetto di una prescrizione esistente,
anche se quel farmaco non è incluso nel nostro prontuario o è soggetto a qualche forma di
limitazione. Per maggiori informazioni sulle richieste di fornitura temporanea, fate riferimento
a pagina 121.
3. Prova in prima istanza di un farmaco differente
In generale, prima di coprire i costi di farmaci di cui esistano versioni meno costose,
il programma richiede che i pazienti provino in prima istanza tali farmaci di costo inferiore
(che spesso sono altrettanto efficaci). Se ad esempio il Farmaco A e il Farmaco B trattano
la stessa malattia, e il Farmaco A costa meno del Farmaco B, le regole di North Shore-LIJ
FIDA LiveWell possono richiedere che il paziente provi in prima istanza il Farmaco A.
Se il Farmaco A non dovesse dimostrarsi efficace, il programma coprirà il Farmaco
B. Questo approccio viene denominato terapia a gradini.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
esterni e di altri farmaci coperti dal programma
4. Limiti quantitativi
Per alcuni farmaci, il programma prevede un limite al quantitativo che può essere fornito.
Ad esempio, il programma può limitare:
 il numero di nuovi quantitativi che è possibile ottenere con una stessa prescrizione, oppure
 il quantitativo di farmaco che è possibile ottenere ogni volta che si presenta la prescrizione.
Come verificare le regole applicate ai propri farmaci
Per sapere se le regole sopra descritte si applicano a un farmaco che assumete o che vorreste
assumere, consultate il prontuario. Per informazioni aggiornate, chiamate il Servizio iscritti o
consultate il nostro sito web, www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
D. Ragioni per la mancata copertura di alcuni farmaci
Il programma cerca di soddisfare le esigenze di copertura degli iscritti, ma in alcuni casi è
possibile che il tipo di copertura offerto non risponda alle richieste degli assistiti. Ad esempio:
 Il farmaco richiesto non è coperto dal programma. Il farmaco non è presente nel
prontuario. Può darsi che sia prevista la copertura di una versione generica di quel
farmaco, e che invece il farmaco di marca desiderato non sia coperto. Il farmaco
è nuovo e il programma non l’ha ancora esaminato in termini di sicurezza ed efficacia.
 Il farmaco è coperto, ma sono previste regole speciali che ne limitano la
copertura. Come spiegato nella sezione precedente, alcuni dei farmaci coperti dal
programma sono soggetti a regole che ne limitano l’utilizzo. In alcuni casi, voi o il
vostro prescrivente potete chiedere a North Shore-LIJ FIDA LiveWell o al vostro team
interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) una deroga alla regola generale.
Se un dato farmaco non è coperto nel modo desiderato, sono disponibili le soluzioni descritte
nei paragrafi seguenti.
Forniture temporanee
In alcuni casi, il programma può concedere una fornitura temporanea di un farmaco quando
quel farmaco non è incluso nel prontuario o è soggetto a qualche tipo di limitazione. Avrete
così il tempo di consultarvi con il vostro fornitore sull’opportunità di richiedere un farmaco
differente o di chiedere a North Shore-LIJ FIDA LiveWell o al vostro IDT di approvare
il farmaco originario.
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
esterni e di altri farmaci coperti dal programma
Per ottenere una fornitura temporanea di un farmaco, devono essere soddisfatte le
condizioni seguenti:
1. State assumendo un farmaco che:
 non è più incluso nel prontuario, o
 non è mai stato incluso nel prontuario, o
 è ora soggetto a qualche forma di limitazione.
2. Dovete trovarvi in una di queste situazioni:
 Vi siete appena iscritti al programma e non risiedete in una strutture di cura a lungo
termine.
Avrete diritto a una fornitura temporanea (o a più forniture temporanee) del farmaco
per i primi 90 giorni di iscrizione al programma. Questa fornitura temporanea può
coprire un massimo di 90 giorni di trattamento. Se la prescrizione copre un periodo più
breve, potranno essere forniti nuovi quantitativi per ottenere una fornitura di medicinali
per un periodo massimo di 90 giorni. La prescrizione dovrà essere presentata presso
una farmacia convenzionata.
 Vi siete appena iscritti al programma e risiedete in una strutture di cura a lungo
termine.
Avrete diritto a una fornitura temporanea (o a più forniture temporanee) del farmaco
per i primi 90 giorni di iscrizione al programma. La fornitura totale può coprire un
massimo di 93 giorni di trattamento. Se la prescrizione copre un periodo più breve,
potranno essere forniti nuovi quantitativi per ottenere una fornitura di medicinali per un
periodo massimo di 93 giorni. (Si osservi che la farmacia della struttura di cura a lungo
termine avrà la facoltà di fornire il farmaco in quantitativi inferiori per evitare gli
sprechi.)
 Siete iscritti al programma da più di 90 giorni, risiedete in una struttura di cura a
lungo termine e avete bisogno urgente del farmaco.
 Il programma coprirà la fornitura per la durata inferiore tra il periodo coperto dalla
prescrizione e 31 giorni di trattamento. Questo va a sommarsi alla fornitura di
transizione descritta in precedenza per le strutture di cura a lungo termine.
 Se il vostro livello di trattamento dovesse cambiare dopo i primi 90 giorni di iscrizione
al programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell, vi sarà accordata una fornitura di
emergenza di 31 giorni (a meno che la vostra prescrizione non abbia una durata
inferiore) per i farmaci che non sono inclusi nel nostro prontuario.
 Per richiedere una fornitura temporanea di un farmaco, chiamate il Servizio iscritti.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
esterni e di altri farmaci coperti dal programma
Dopo avere ottenuto una fornitura temporanea di un farmaco, vi consigliamo di consultarvi
con il vostro prescrivente per stabilire come procedere all’esaurimento di quella fornitura.
Le possibilità sono le seguenti:
 Potete passare a un farmaco differente.
È possibile che il programma offra la copertura per un farmaco differente che possa
essere efficace nel vostro caso. Potete chiamare il Servizio iscritti e chiedere l’elenco
dei farmaci coperti che siano indicati per la stessa malattia. L’elenco potrà essere utile
al prescrivente per trovare un farmaco coperto dal programma che possa essere
adatto al vostro caso.
OPPURE
 Potete richiedere una deroga.
Voi e il vostro prescrivente potete chiedere una deroga a North Shore-LIJ FIDA
LiveWell o al vostro IDT. Ad esempio, potete chiedere a North Shore-LIJ FIDA
LiveWell o all’IDT di approvare un farmaco anche se questo non è incluso nel
prontuario. Oppure, potete chiedere a North Shore-LIJ FIDA LiveWell o all’IDT
di approvare e concedere la copertura del farmaco senza limitazioni. Se il vostro
prescrivente ritiene che abbiate una valida motivazione clinica per richiedere una
deroga, potrà aiutarvi nella richiesta.
Se un farmaco che assumete sarà escluso dal prontuario o sarà soggetto a qualche forma
di limitazione per l’anno successivo, avrete la possibilità di chiedere una deroga.
Provvederemo a informarvi degli eventuali cambiamenti previsti nella copertura dei vostri
farmaci per l’anno successivo. In questi casi, potrete chiedere al programma o all’IDT
di concedervi una deroga perché abbiate la copertura desiderata del farmaco per l’anno
successivo. North Shore-LIJ FIDA LiveWell o il vostro IDT risponderanno alla vostra
domanda di deroga entro 72 ore dal ricevimento della richiesta (o della dichiarazione
di supporto del prescrivente).
 Per ulteriori informazioni sulle richieste di deroga, fate riferimento al Capitolo 9.
 Per ricevere assistenza nella richiesta di una deroga, potete contattare il Servizio iscritti
o il vostro referente sanitario.
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
esterni e di altri farmaci coperti dal programma
E. Variazioni nella copertura dei farmaci
La maggior parte delle variazioni nella copertura dei farmaci entra in vigore il 1° gennaio.
Tuttavia, è possibile che alcune variazioni al prontuario vengano apportate anche nel corso
dell’anno. È possibile che il programma:
 Introduca nuovi farmaci che si siano resi disponibili, ad esempio nuovi farmaci
generici, o estenda la copertura di un farmaco esistente a nuovi usi approvati
dal governo.
 Rimuova dal prontuario alcuni farmaci che siano stati ritirati o per i quali siano
disponibili farmaci meno costosi di pari efficacia.
 Introduca o rimuova un limite alla copertura di un dato farmaco.
 Sostituisca un farmaco di marca con un farmaco generico.
Se una delle variazioni sotto riportate dovesse interessare un farmaco che state
assumendo, la variazione avrà effetto sulla vostra copertura solo a partire dal 1° gennaio
del nuovo anno:
 Viene introdotto un nuovo limite all’uso di un farmaco.
 Il farmaco che assumete viene rimosso dal prontuario per cause diverse dal suo ritiro
o dalla sua sostituzione con un nuovo farmaco generico.
Normalmente, le variazioni che limitano la copertura dei costi o l’utilizzo dei farmaci non
vengono applicate prima del 1° gennaio dell’anno successivo. Queste variazioni entreranno
perciò in vigore il 1° gennaio del nuovo anno.
Le variazioni alla copertura dei farmaci vengono applicate prima del 1° gennaio nei seguenti casi:
 Se assumete un farmaco di marca che viene sostituito da un nuovo farmaco
generico, il programma provvederà a informarvi della variazione con almeno
60 giorni di preavviso.
 Il programma potrà coprire un quantitativo del farmaco di marca sufficiente
per 60 giorni presso una farmacia convenzionata.
 In questi 60 giorni, dovrete consultarvi con il vostro referente sanitario o con
il vostro prescrivente per passare al farmaco generico o a un farmaco differente
che sia coperto dal programma.
 Voi e il vostro referente sanitario potrete chiedere che il programma continui
a coprire il farmaco di marca per il vostro caso. Per informazioni su come
presentare la richiesta, fate riferimento al Capitolo 9.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
esterni e di altri farmaci coperti dal programma
 Se un farmaco viene ritirato perché si riscontra che è insicuro o per altre ragioni,
esso sarà rimosso dal prontuario. In questo caso, gli iscritti saranno informati
tempestivamente della variazione.
 La comunicazione sarà inviata anche al vostro referente sanitario e al vostro
prescrivente, che potranno valutare insieme a voi le alternative più opportune
per la vostra condizione.
 In caso di variazione nella copertura di un farmaco che state assumendo, riceverete
una comunicazione dal programma. Normalmente, le comunicazioni relative alle
variazioni di copertura vengono inviate con almeno 60 giorni di preavviso.
F. Copertura dei farmaci in casi speciali
Assistiti residenti in strutture di cura a lungo termine
Normalmente le strutture di cura a lungo termine, ad esempio le case di cura, dispongono
di una propria farmacia o si appoggiano a una farmacia di fiducia per la fornitura dei
medicinali ai residenti. Se risiedete in una struttura di cura a lungo termine, potete
richiedere i vostri farmaci soggetti a prescrizione alla farmacia della struttura se questa
è convenzionata con il nostro programma.
Per sapere se la farmacia della struttura di cura a lungo termine è convenzionata con il
nostro programma, potete consultare l’Elenco delle farmacie e dei fornitori. Se non fosse
convenzionata, o se aveste bisogno di maggiori informazioni, potete contattare il vostro
referente sanitario o il Servizio iscritti.
Iscrizione al programma di residenti in strutture di cura a lungo termine
Se nei primi 90 giorni di iscrizione al programma avete bisogno di un farmaco che non
è incluso nel nostro prontuario o è soggetto a qualche forma di limitazione, il programma
copre una fornitura temporanea o più forniture temporanee di quel farmaco per un massimo
di 93 giorni di cura.
Se siete iscritti al programma da più di 90 giorni e avete bisogno di un farmaco che non
è incluso nel nostro prontuario, avrete diritto a una sola fornitura che copra un periodo di
31 giorni. Il programma coprirà una sola fornitura per un periodo di 31 giorni anche nel caso
in cui il farmaco sia soggetto a qualche forma di limitazione. Se la prescrizione copre un
periodo più breve di 31 giorni, il programma coprirà solo il periodo previsto dalla prescrizione.
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
esterni e di altri farmaci coperti dal programma
Dopo avere ottenuto una fornitura temporanea di un farmaco, vi consigliamo di consultarvi
con il vostro referente sanitario o con il vostro prescrivente per stabilire come procedere
all’esaurimento di quella fornitura. È possibile che il prontuario includa un farmaco differente
che sia altrettanto efficace per il vostro caso. Oppure, potrete consultarvi con il vostro
referente sanitario o il vostro prescrivente per richiedere una deroga e la copertura del
farmaco nelle modalità da voi richieste.
 Per ulteriori informazioni sulle richieste di deroga, fate riferimento al Capitolo 9.
Iscritti a programmi di cura per malati terminali certificati da Medicare
I farmaci non sono mai coperti simultaneamente dall’organizzazione di cura per malati
terminali e dal nostro programma. Se usufruite di servizi di cura per malati terminali
certificati da Medicare e avete bisogno di farmaci antidolorifici, antinausea, lassativi
o ansiolitici che non sono coperti da tali servizi perché non sono correlati alla vostra
malattia terminale e alle condizioni associate, il nostro programma potrà coprire il farmaco
solo dietro presentazione di un certificato del prescrivente o del fornitore di cure per malati
terminali che attesti la non-correlazione di quel farmaco. Per evitare ritardi nella consegna
di farmaci non correlati che debbano essere coperti dal nostro programma, potete chiedere
al vostro fornitore di servizi per malati terminali o al vostro prescrivente di trasmettere
al programma la certificazione di non correlazione in tempo utile, vale a dire prima che
presentiate la vostra prescrizione alla farmacia.
Se non usufruirete più dei servizi di cura per malati terminali, il nostro programma dovrebbe
coprire tutti i vostri farmaci. Per evitare ritardi nelle consegne alla farmacia alla cessazione
delle prestazioni per malati terminali coperte da Medicare, vi consigliamo di portare alla
farmacia la documentazione attestante la cessazione del servizio di cura per malati
terminali. Nelle parti precedenti di questo capitolo troverete le procedure da seguire per
ottenere la copertura dei farmaci inclusi nella Parte D.
Per ulteriori informazioni sulle prestazioni per malati terminali, fate riferimento al Capitolo 4.
G. Programmi per la sicurezza e la gestione dei farmaci
Programmi di educazione all’uso sicuro dei farmaci
Ogni volta che presentate una prescrizione, il nostro ufficio verifica che non vi siano problemi,
ad esempio:
 Errori nei farmaci
 Farmaci che potrebbero non essere necessari perché state assumendo un altro
farmaco equivalente
 Farmaci che potrebbero non essere sicuri per la vostra età o il vostro genere
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 5: Farmaci soggetti a prescrizione per pazienti
esterni e di altri farmaci coperti dal programma
 Farmaci che, se assunti insieme, potrebbero rivelarsi dannosi
 Farmaci che contengono componenti ai quali siete allergici
Se dovessimo riscontrare un potenziale problema nella vostra assunzione di farmaci
soggetti a prescrizione, provvederemo a informare il vostro referente sanitario e chiederemo
al vostro team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) di trovare insieme a voi una
correzione al problema.
Programmi di educazione alla gestione dei farmaci
Se assumete farmaci per diverse condizioni mediche, potreste soddisfare i requisiti per
usufruire gratuitamente di un programma di gestione delle terapie mediche (medication
therapy management, MTM). Questo programma può aiutare voi e il vostro fornitore
a garantire che le vostre cure farmacologiche siano efficaci nel migliorare la vostra salute.
Un farmacista o un altro professionista sanitario condurranno un esame completo delle
vostre cure farmacologiche e vi forniranno chiarimenti su:
 Come trarre il massimo beneficio dai farmaci che assumete
 Eventuali dubbi circa i costi dei medicinali e le possibili reazioni ai farmaci
 Le modalità ottimali di assunzione dei farmaci
 Eventuali domande o problemi associati ai vostri farmaci da banco o soggetti a
prescrizione
Riceverete un riepilogo scritto delle indicazioni ricevute. Questo riepilogo conterrà un
programma medicinale con una serie di consigli sull’uso ottimale dei vostri farmaci.
Riceverete inoltre un elenco di farmaci personale contenente tutti i medicinali che state
assumendo e le ragioni per cui vi sono stati prescritti.
È buona norma programmare il riesame dei farmaci prima della visita annuale “di controllo”,
così potrete parlare insieme al vostro medico del programma medicinale e dell’elenco
dei farmaci. Portate con voi il programma medicinale e l’elenco dei farmaci ogni volta che
dovete parlare con medici, farmacisti o altri fornitori sanitari. Allo stesso modo, portate con
voi l’elenco dei farmaci se dovete recarvi in ospedale o al pronto soccorso.
I programmi di gestione della terapia farmacologica sono facoltativi e gratuiti per gli iscritti
che soddisfino i requisiti previsti. Se il nostro programma prevede un programma adatto alle
vostre esigenze, il vostro team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) valuterà la
vostra adesione a quel programma.
 Per qualsiasi domanda su questi programmi potete contattare il Servizio iscritti o il vostro
referente sanitario.
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 6: Farmaci coperti dal programma
Indice
Introduzione ...................................................................................................................................... 129
A. Rendiconto delle prestazioni (Explanation of Benefits, EOB) per i farmaci Parte D ...................... 130
B. Documentazione dei farmaci utilizzati ........................................................................................... 130
1. Usate il tesserino identificativo del programma. ....................................................................... 130
2. Comunicate le informazioni necessarie per richiedere il rimborso. .......................................... 130
3. Controllate i rendiconti inviati dal programma. ......................................................................... 131
C. Riepilogo sulla copertura dei farmaci ............................................................................................ 131
Livelli del programma ................................................................................................................... 131
Fornitura di un farmaco a lungo termine ....................................................................................... 131
D. Vaccinazioni ................................................................................................................................. 133
Prima di sottoporsi a una vaccinazione ........................................................................................ 133
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 6: Farmaci coperti dal programma
Introduzione
Questo capitolo descrive la copertura dei farmaci per pazienti esterni prevista da North
Shore-LIJ FIDA LiveWell. Il termine “farmaci” viene usato per designare:
 I farmaci soggetti a prescrizione coperti da Medicare Parte B, e
 le prestazioni e i farmaci coperti da Medicaid, e
 le prestazioni e i farmaci coperti dal programma come prestazioni supplementari.
Essendo iscritti al programma dimostrativo Doppi vantaggi integrati (Fully Integrated Duals
Advantage, FIDA), non dovrete sostenere nessun costo per i farmaci coperti dal programma.
Per maggiori informazioni sui farmaci soggetti a prescrizione, potete consultare:
 Il prontuario dei farmaci coperti dal programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell
(il “prontuario”). Nel prontuario viene indicato:
» Quali farmaci sono a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
» A quale dei 3 livelli appartiene ogni farmaco
» Se il farmaco è soggetto a qualche forma di limitazione
Per ricevere una copia del prontuario potete chiamare il Servizio iscritti. Il prontuario
è disponibile anche sul nostro sito web: www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Il prontuario riportato sul sito web è sempre la versione più aggiornata.
 Il Capitolo 5 di questo Manuale per gli iscritti. Il Capitolo 5 spiega come ottenere
i farmaci soggetti a prescrizione come pazienti esterni attraverso North Shore-LIJ FIDA
LiveWell, insieme alle regole da seguire. Specifica inoltre quali tipi di farmaci soggetti
a prescrizione non sono coperti da North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
 L’Elenco delle farmacie e dei fornitori di North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Nella
maggior parte dei casi, per ottenere i farmaci coperti dal programma dovrete rivolgervi
a una farmacia convenzionata. Le farmacie convenzionate sono quelle che hanno
aderito al programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell. L’Elenco delle farmacie e dei
fornitori contiene i nomi delle farmacie convenzionate. Per maggiori informazioni sulle
farmacie convenzionate potete consultare il Capitolo 5.
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 6: Farmaci coperti dal programma
A. Rendiconto delle prestazioni (Explanation of Benefits, EOB) per
i farmaci Parte D
North Shore-LIJ FIDA LiveWell registra i farmaci che vi vengono forniti e i relativi costi,
inclusa la quota a carico di Medicare.
Quando ricevete farmaci soggetti a prescrizione attraverso North Shore-LIJ FIDA
LiveWell, vi viene inviato un rendiconto delle prestazioni (Explanation of Benefits, EOB).
L’EOB include:
 Il riepilogo mensile. Il riepilogo riporta i farmaci soggetti a prescrizione che vi sono
stati forniti. Sono riportati anche il costo totale dei farmaci, la quota a carico del
programma e la quota a carico di Medicare. L’EOB non è una fattura, ma soltanto
un documento informativo.
 Il riepilogo “dall’inizio dell’anno”. Questo riepilogo riporta i farmaci che avete
utilizzato durante l’anno e gli importi versati da North Shore-LIJ FIDA LiveWell
e da Medicare dal 1° gennaio dell’anno in corso.
 Il nostro programma copre diversi farmaci che non sono coperti da Medicare, oltre ad
alcuni farmaci da banco. Per informazioni sui farmaci coperti da North Shore-LIJ FIDA
LiveWell potete consultare il prontuario.
B. Documentazione dei farmaci utilizzati
Per avere una documentazione corretta del vostro utilizzo di farmaci, ci basiamo sulle
informazioni che riceviamo da voi e dalla vostra farmacia. Potete facilitare la nostra gestione
amministrativa nei seguenti modi:
1. Usate il tesserino identificativo del programma.
Mostrate il vostro tesserino identificativo di North Shore-LIJ FIDA LiveWell ogni volta che
presentate una prescrizione. In questo modo potremo sapere quali prescrizioni avete
utilizzato.
2. Comunicate le informazioni necessarie per richiedere il rimborso.
Normalmente, non dovete pagare direttamente i farmaci coperti da North Shore-LIJ FIDA
LiveWell. Se a causa di un errore della farmacia o per qualsiasi altra ragione doveste
pagare direttamente un farmaco coperto dal programma, potrete inviarci una copia delle
ricevute e richiedere il relativo rimborso.
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 6: Farmaci coperti dal programma
Questi sono alcuni casi in cui dovrete inviarci una copia delle ricevute:
 Quando acquistate un farmaco coperto dal programma in una farmacia
convenzionata usufruendo di un’offerta speciale o usando un buono sconto non
fornito da North Shore-LIJ FIDA LiveWell
 Quando pagate una quota del costo di un farmaco nell’ambito di un programma di
assistenza ai pazienti offerto dal produttore di quel farmaco
 Quando acquistate farmaci coperti dal programma presso una farmacia non convenzionata
 Quando pagate integralmente il prezzo di un farmaco coperto dal programma
 Per informazioni sulle richieste di rimborso per i farmaci, fate riferimento al Capitolo 7.
3. Controllate i rendiconti inviati dal programma.
Quando ricevete un rendiconto delle prestazioni (Explanation of Benefits, EOB) per posta,
controllate che sia completo e corretto. Se vi sembra che il rendiconto contenga errori o sia
incompleto, o se avete domande in proposito, chiamate il Servizio iscritti. Vi raccomandiamo
di conservare sempre i rendiconti.
C. Riepilogo sulla copertura dei farmaci
Livelli del programma
I livelli sono gruppi di farmaci. Tutti i farmaci inclusi nel prontuario appartengono a uno dei 3
livelli di classificazione previsti dal programma. Nessuno dei farmaci di questi tre livelli è a
vostro carico.
 Il livello 1 contiene farmaci generici.
 Il livello 2 contiene farmaci di marca.
 Il livello 3 contiene farmaci non coperti da Medicare e farmaci da banco.
Fornitura di un farmaco a lungo termine
Per alcuni farmaci, presentando la prescrizione potete ottenere una fornitura a lungo termine
(o “fornitura estesa”). Una fornitura a lungo termine può coprire fino a 90 giorni di trattamento.
Le forniture a lungo termine non prevedono alcun costo a vostro carico.
 Per
informazioni su dove e come potete ottenere una fornitura a lungo termine di un farmaco,
consultate il Capitolo 5 o l’Elenco delle farmacie e dei fornitori.
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dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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Capitolo 6: Farmaci coperti dal programma
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Copertura disponibile per la fornitura mensile o a lungo termine di un farmaco
soggetto a prescrizione coperto dal programma:
Farmacie
convenzionate
Fornitura per
un mese o per
un massimo di
90 giorni
Livello 1
Servizio di
ordine postale
del programma
Fornitura per
un mese o per
un massimo di
90 giorni
Farmacie
convenzionate
per cure a
lungo termine
Fornitura per
un massimo di
31 giorni
Farmacie non
convenzionate
Fornitura per
un massimo
di 30 giorni.
La copertura
è soggetta
a limitazioni.
Consultate il
Capitolo 5.
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(farmaci generici)
Livello 2
(farmaci di marca)
Livello 3
(farmaci non coperti
da Medicare e
farmaci da banco)
 Per informazioni sulle farmacie che possono consegnare forniture a lungo termine, consultate
l’Elenco delle farmacie e dei fornitori.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
132
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 6: Farmaci coperti dal programma
D. Vaccinazioni
Il programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell copre tutte le vaccinazioni previste da Medicare
Parte D. Non è previsto nessun costo per le vaccinazioni coperte da North Shore-LIJ FIDA
LiveWell.
Prima di sottoporsi a una vaccinazione
Prima di sottoporvi a una vaccinazione, vi consigliamo di consultarvi con il vostro referente
sanitario (Care Manager). Il vostro team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT)
valuterà le vaccinazioni appropriate per il vostro caso.
Per le vaccinazioni, dovreste preferibilmente rivolgervi a fornitori e farmacie convenzionate.
Se non avete la possibilità di rivolgervi a un fornitore o a una farmacia convenzionata,
è possibile che dobbiate pagare l’intero costo sia del vaccino che dell’iniezione. In questi
casi, vi consigliamo di contattare prima il vostro referente sanitario. Se avete pagato l’intero
costo del vaccino presso l’ambulatorio del fornitore, possiamo spiegarvi come chiedere
il rimborso.
 Per informazioni sulle richieste di rimborso, fate riferimento al Capitolo 7.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 7: Richieste di rimborso per servizi, prestazioni o
farmaci coperti dal programma
Indice
A. Casi in cui North Shore-LIJ FIDA LiveWell può rimborsare servizi, prestazioni o farmaci ............. 135
B. Come e dove inviare le richieste di rimborso ................................................................................ 138
C. Decisione di North Shore-LIJ FIDA LiveWell o dell’IDT sulla copertura ........................................ 139
D. Ricorso contro le decisioni sulla copertura.................................................................................... 140
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 7: Richieste di rimborso per servizi,
prestazioni o farmaci coperti dal programma
A. Casi in cui North Shore-LIJ FIDA LiveWell può rimborsare servizi,
prestazioni o farmaci
Normalmente, non dovreste ricevere nessuna fattura per servizi, prestazioni o farmaci
ricevuti da farmacie o fornitori convenzionati. I fornitori sono tenuti a fatturare direttamente
a North Shore-LIJ FIDA LiveWell i servizi, le prestazioni e i farmaci che avete già ricevuto.
Un fornitore convenzionato è un fornitore che aderisce al programma FIDA.
Se doveste ricevere una fattura per prestazioni sanitarie o farmaci coperti dal programma,
non pagatela. Inviate la fattura a North Shore-LIJ FIDA LiveWell o al vostro team
interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT). Per inviare una fattura a North Shore-LIJ FIDA
LiveWell o al vostro IDT, usate i recapiti riportati a pagina 138.

Se i servizi, le prestazioni o i farmaci sono coperti dal programma, North Shore-LIJ
FIDA LiveWell provvederà a pagare il fornitore direttamente.

Se i servizi, le prestazioni o i farmaci sono coperti dal programma e avete già pagato
la fattura, North Shore- LIJ FIDA LiveWell vi rimborserà le relative spese. Nei casi in
cui abbiate pagato servizi, prestazioni o farmaci coperti dal programma, avete diritto
a ottenere il rimborso.

Se i servizi, le prestazioni o i farmaci non sono coperti dal programma, North ShoreLIJ FIDA LiveWell o il vostro IDT vi informeranno di tale esclusione dalla copertura.
In questo caso, potrete ricorrere contro la nostra decisione.
 Per qualunque domanda, potete contattare il Servizio iscritti o rivolgervi al vostro referente
sanitario. Se ricevete una fattura e non sapete come procedere, chiedete informazioni al
Servizio iscritti. Potete chiamare anche per fornire maggiori informazioni su una richiesta
di rimborso che avete già inviato a North Shore-LIJ FIDA LiveWell o al vostro IDT.
 La rete indipendente di tutela dei consumatori (Independent Consumer Advocacy
Network, ICAN) è disponibile a fornirvi gratuitamente informazioni e assistenza sulla
copertura del programma FIDA e sui vostri diritti. Per contattare l’ICAN, telefonate al
numero
1-844-614-8800.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 7: Richieste di rimborso per servizi,
prestazioni o farmaci coperti dal programma
Qui sotto sono descritte alcune situazioni in cui potreste ricevere una fattura e dover chiedere
a North Shore-LIJ FIDA LiveWell o al vostro IDT di decidere se il programma può rimborsarvi
o pagare la fattura:
1. Avete ricevuto cure di emergenza o cure urgenti da un fornitore non convenzionato
Dovreste chiedere al fornitore di inviare la fattura direttamente a North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
 Se avete pagato l’intero importo delle cure, potete chiederci il relativo rimborso. Inviate
la fattura e la ricevuta di pagamento a North Shore-LIJ FIDA LiveWell o al vostro IDT.
 Avete ricevuto una fattura del fornitore relativa a servizi o prestazioni che non ritenete
siano a vostro carico. Inviate la fattura e la ricevuta di pagamento a North Shore-LIJ
FIDA LiveWell o al vostro IDT.
» Se il fornitore ha effettivamente diritto al pagamento, North Shore-LIJ FIDA LiveWell
provvederà a saldare la fattura direttamente.
» Se avete già pagato il servizio, North Shore-LIJ FIDA LiveWell vi rimborserà il
relativo costo.
2. Avete ricevuto una fattura da un fornitore convenzionato
I fornitori convenzionati devono sempre inviare le fatture direttamente a North Shore-LIJ FIDA
LiveWell.
 Se ricevete una fattura da un fornitore convenzionato, inviatela al programma.
North Shore-LIJ FIDA LiveWell contatterà il fornitore direttamente e si occuperà del
problema.
 Se avete già pagato una fattura di un fornitore convenzionato, inviate la fattura e la
ricevuta di pagamento a North Shore-LIJ FIDA LiveWell o al vostro IDT. North ShoreLIJ FIDA LiveWell vi rimborserà il costo dei servizi, delle prestazioni e dei farmaci
coperti dal programma.
3. Avete presentato una prescrizione a una farmacia non convenzionata
Se vi rivolgete a una farmacia non convenzionata, dovete pagare direttamente i farmaci
indicati nella prescrizione.
 In alcuni casi, North Shore-LIJ FIDA LiveWell o l’IDT possono approvare il rimborso delle
prescrizioni presentate a farmacie non convenzionate. Inviate la richiesta di rimborso
a North Shore-LIJ FIDA LiveWell o all’IDT accompagnata da una copia della ricevuta
di pagamento. Per maggiori informazioni sulle farmacie non convenzionate fate
riferimento al Capitolo 5.
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 7: Richieste di rimborso per servizi,
prestazioni o farmaci coperti dal programma
4. Avete pagato l’intero costo di una prescrizione perché eravate sprovvisti del tesserino
identificativo di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Se non avete con voi il tesserino identificativo del programma, potete chiedere alla
farmacia di chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell o di verificare la vostra iscrizione
al programma. Se la farmacia non riesce a procurarsi le informazioni necessarie,
dovrete probabilmente pagare l’intero costo della prescrizione.
 Inviate la richiesta di rimborso a North Shore-LIJ FIDA LiveWell o all’IDT
accompagnata da una copia della ricevuta di pagamento.
5. Avete pagato l’intero importo della prescrizione per un farmaco che non è coperto dal
programma
Per i farmaci non coperti dal programma, il costo della prescrizione è interamente a vostro carico.
 Il farmaco non è incluso nel prontuario dei farmaci coperti da North Shore-LIJ FIDA
LiveWell, oppure è soggetto a requisiti o restrizioni di cui non eravate a conoscenza
o che non ritenevate applicabili al vostro caso. Se decidete di acquistare il farmaco,
il suo costo sarà probabilmente a vostro carico.
» Se non acquistate il farmaco ma pensate che debba essere coperto dal programma,
potete presentare una richiesta di copertura a North Shore-LIJ FIDA LiveWell o al
vostro IDT (fate riferimento al Capitolo 9).
» Se ritenete, o se il vostro medico o un altro fornitore ritengono che abbiate bisogno
subito del farmaco, potete presentare una richiesta urgente di copertura a North
Shore-LIJ FIDA LiveWell o al vostro IDT (fate riferimento al Capitolo 9).
 Per richiedere il rimborso del farmaco, inviate la richiesta di rimborso a North Shore-LIJ
FIDA LiveWell o all’IDT insieme a una copia della ricevuta di pagamento. In alcuni casi,
North Shore-LIJ FIDA LiveWell o l’IDT potranno richiedere maggiori informazioni al
vostro medico o al prescrivente per decidere sul rimborso o meno del farmaco.
Quando inviate una richiesta di rimborso a North Shore-LIJ FIDA LiveWell o al vostro
IDT, la richiesta viene esaminata e viene presa una decisione sulla copertura o meno del
servizio, della prestazione o del farmaco in oggetto. Viene presa cioè una “decisione
sulla copertura”. Se North Shore-LIJ FIDA LiveWell o l’IDT decidono a favore della
copertura, il costo del servizio, della prestazione o del farmaco sarà sostenuto da North
Shore-LIJ FIDA LiveWell. Se North Shore-LIJ FIDA LiveWell o l’IDT decidono di rifiutare
la vostra richiesta di rimborso, potrete ricorrere contro tale decisione.
 Per informazioni su come presentare un ricorso, fate riferimento al Capitolo 9.
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 7: Richieste di rimborso per servizi,
prestazioni o farmaci coperti dal programma
B. Come e dove inviare le richieste di rimborso
Le fatture e le ricevute di pagamento devono essere inviate a North Shore-LIJ FIDA LiveWell
o al team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT). Come ricevuta di pagamento valgono
anche le copie degli assegni o gli scontrini dei fornitori. È sempre buona norma tenere una
copia delle fatture e delle ricevute di pagamento. Per maggiori informazioni potete rivolgervi
al referente sanitario.
Per essere certi di fornire a North Shore-LIJ FIDA LiveWell o all’IDT tutte le informazioni
necessarie per la decisione, potete preparare la richiesta di rimborso utilizzando il nostro
modulo di reclamo.

Non dovete necessariamente compilare questo modulo, ma il suo utilizzo aiuterà North
Shore-LIJ FIDA LiveWell o l’IDT a elaborare le informazioni più velocemente.

Potete trovare una copia del modulo sul nostro sito web
(NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell) oppure richiederla al Servizio iscritti.
Le richieste di rimborso per spese mediche devono essere inviate, insieme alle relative
fatture e ricevute di pagamento, al seguente indirizzo:
North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Participant Services
P.O. Box 5158
New York, NY 10274
Le richieste di rimborso per farmaci devono essere inviate, insieme alle ricevute di
pagamento originali, al seguente indirizzo:
Paper Claims Department – RxClaim
CVS Caremark
P.O. Box 52066
Phoenix, AZ 85072-2066
In caso di dubbi o domande, contattate il Servizio iscritti. Gli operatori potranno aiutarvi a capire
se avete sostenuto una spesa non dovuta, o indicarvi come procedere se avete ricevuto una
fattura da un fornitore. Potete chiamare anche per fornire maggiori informazioni su una richiesta
di rimborso che avete già inviato. Il Servizio iscritti (Participant Services) di North Shore-LIJ
FIDA LiveWell è disponibile al numero (855) 776-7545 (TTY/TDD 711), dal lunedì alla
domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
138
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 7: Richieste di rimborso per servizi,
prestazioni o farmaci coperti dal programma
C. Decisione di North Shore-LIJ FIDA LiveWell o dell’IDT sulla copertura
Quando North Shore-LIJ FIDA LiveWell o il team interdisciplinare (Interdisciplinary Team,
IDT) ricevono una richiesta di rimborso o di pagamento, la richiesta viene esaminata e viene
presa una decisione sulla copertura del servizio o del farmaco in oggetto. Ciò significa che
North Shore-LIJ FIDA LiveWell o l’IDT decidono se la cura o il farmaco da voi richiesti siano
coperti o meno dal programma. North Shore-LIJ FIDA LiveWell o l’IDT decidono anche se e
quanto dovrete pagare per quel servizio o quel farmaco.

North Shore-LIJ FIDA LiveWell o l’IDT vi contatteranno se avranno bisogno
di maggiori informazioni.

Se North Shore-LIJ FIDA LiveWell o l’IDT decidono che il servizio, la prestazione
o il farmaco sono coperti dal programma e sono state seguite tutte le regole previste,
i costi saranno sostenuti dal programma. Se avete già pagato il servizio,
la prestazione o il farmaco, North Shore-LIJ FIDA LiveWell vi invierà un assegno per
l’importo pagato. Se non avete ancora pagato il servizio, la prestazione o il farmaco,
North Shore-LIJ FIDA LiveWell provvederà a saldare direttamente la fattura del
fornitore.
 Le regole da seguire per ottenere la copertura dei servizi sono descritte nel Capitolo 3.
Le regole da seguire per ottenere la copertura dei farmaci soggetti a prescrizione
previsti da Medicare Parte D sono descritte nel Capitolo 5.

Se North Shore-LIJ FIDA LiveWell o l’IDT dovessero decidere che il servizio,
la prestazione o il farmaco non sono coperti dal programma, riceverete una lettera che
spiegherà le motivazioni di questa decisione. Nella lettera saranno inoltre spiegate le
vostre possibilità di ricorso.
 Per ulteriori informazioni sulle decisioni in materia di copertura, fate riferimento al Capitolo 9.
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 7: Richieste di rimborso per servizi,
prestazioni o farmaci coperti dal programma
D. Ricorso contro le decisioni sulla copertura
Se ritenete che North Shore-LIJ FIDA LiveWell o il team interdisciplinare (Interdisciplinary
Team, IDT) abbiano commesso un errore nel respingere la vostra richiesta di rimborso,
potete chiedere a North Shore-LIJ FIDA LiveWell di rivalutare il vostro caso. Potete cioè
presentare un ricorso. Potete presentare un ricorso anche se non siete d’accordo con la
quota di costo coperta dal programma stabilita da North Shore-LIJ FIDA LiveWell o dall’IDT.
 Il ricorso è un processo formale che prevede determinate procedure e alcune scadenze
importanti. Per maggiori informazioni sui ricorsi, fate riferimento al Capitolo 9.

Se intendete presentare ricorso per ottenere il rimborso di un servizio o di una prestazione,
fate riferimento a pagina 135.

Se intendete presentare ricorso per ottenere il rimborso di un farmaco, fate riferimento
a pagina 135.
 La rete indipendente di tutela dei consumatori (Independent Consumer Advocacy Network,
ICAN) è disponibile a fornirvi gratuitamente informazioni e assistenza per la presentazione
di un ricorso a North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Per contattare l’ICAN, chiamate il numero
1-844-614-8800.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
Indice
Introduzione ...................................................................................................................................... 142
A. Diritto di ricevere informazioni in modalità consone alle vostre esigenze ...................................... 142
B. Diritto degli assistiti a essere trattati con rispetto, equità e dignità ................................................ 147
C. Diritto di ricevere in tempi ragionevoli i servizi, le prestazioni e i farmaci coperti dal programma .... 148
D. Diritto alla protezione delle informazioni personali sullo stato di salute ......................................... 150
Modalità di protezione delle informazioni sullo stato di salute ....................................................... 151
Diritto di accesso alle cartelle mediche personali ......................................................................... 151
E. Diritto di ricevere informazioni su North Shore-LIJ FIDA LiveWell, fornitori convenzionati
e servizi coperti dal programma.................................................................................................... 152
F. Divieto per i fornitori convenzionati di addebitare i costi direttamente agli assistiti ........................ 153
G. Diritto di revocare in qualsiasi momento l’iscrizione al programma
North Shore-LIJ FIDA LiveWell ..................................................................................................... 153
H. Diritto di decidere autonomamente in merito alle proprie cure sanitarie ........................................ 154
Avete diritto a essere informati sulle opzioni di trattamento a vostra disposizione
e di decidere sui vostri servizi ...................................................................................................... 154
Diritto di dichiarare la propria volontà qualora si perda la capacità di decidere
autonomamente sulle proprie cure ............................................................................................... 155
Cosa fare se le istruzioni non vengono seguite ............................................................................ 156
I. Diritto di chiedere assistenza ........................................................................................................ 156
J. Diritto di sporgere reclami e di chiedere un riesame delle decisioni prese .................................... 157
Come denunciare una disparità di trattamento o il mancato rispetto di un diritto .......................... 157
Come informarsi sui propri diritti ................................................................................................... 158
A chi rivolgersi per ottenere chiarimenti sui propri diritti o su come esercitarli .............................. 158
K. Diritto di proporre modifiche.......................................................................................................... 158
L. Responsabilità degli iscritti a North Shore-LIJ FIDA LiveWell ....................................................... 159
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
Introduzione
In questo capitolo sono descritti i diritti e le responsabilità degli iscritti al programma North
Shore- LIJ FIDA LiveWell (programma Medicare-Medicaid). North Shore-LIJ FIDA LiveWell
ha l’obbligo di rispettare i diritti descritti in questa sezione.
A. You have a right to get information in a way that meets your needs
We must tell you about North Shore-LIJ FIDA LiveWell benefits and your rights in a way
that you can understand. We must tell you about your rights each year that you are a
Participant in North Shore-LIJ FIDA LiveWell. We must also tell you about all of your rights
and how to exercise your rights in writing prior to the effective date of coverage.
You have the right to receive timely information about North Shore-LIJ FIDA LiveWell
changes. This includes the right to receive annual updates to the Marketing, Outreach and
Participant Communications materials. This also means you have the right to receive notice
of any significant change in the way in which services are provided to you at least 30 days
prior to the intended effective date of the change.
You have the right to have all plan options, rules, and benefits fully explained, including
through the use of a qualified interpreter if needed. To get information in a way that you can
understand, please call Participant Services. North Shore-LIJ FIDA LiveWell has people
who can answer questions in different languages. North Shore-LIJ FIDA LiveWell offers all
materials in the following alternate languages: Spanish, Chinese, Haitian Creole, Korean,
Russian and Italian. We can also give you information in other formats such as Braille,
audio, and large print. This information is free.
 If you are having trouble getting information from North Shore-LIJ FIDA LiveWell because
of language problems or a disability and you want to file a grievance, call Medicare at 1800-MEDICARE (1-800-633-4227). You can call 24 hours a day, 7 days a week. TTY
users should call 1-877-486-2048 or you can call New York State at 1-866-712-7197.
A. 您有權以所需方式獲得資訊
我們必須以您能理解的方式告訴您北岸-LIJ FIDA 美好生活 (Medicare-Medicaid 計畫)
計劃的福利和您的權利。每一年，我們都必須告訴您，作為北岸-LIJ FIDA 美好生活計劃的參
與者，您享有哪些權利。我們還必須在承保生效之日前，以書面形式向您告知您的所有權利
以及如何行使這些權利。
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
您有權及時獲得與北岸-LIJ FIDA 美好生活 計劃變更有關的資訊。
這包括您有權獲得行銷、外展和參與者通訊資料的年度更新。這還意味著一旦向您提供服務
的方式有任何重大變更，您有權在該變更的預定生效日期前至少提前 30 天收到通知。
您有權獲得關於所有計劃選項、規則和福利的充分解釋，包括在必要時為此使用合格的口譯
員。若要以您能理解的方式獲得資訊，請致電參與者服務部。北岸-LIJ FIDA 美好生活計劃的
工作人員可以用多種語言回答您的問題。我們可提供以下版本的書面資料: 英文，西班牙文，
中文，俄文，義大利文，海地克里奧爾語和韓文。我們還可以以其他格式為您提供資訊，例
如盲文、音訊和大字印刷。本資訊免費提供。
 如果您因語言或殘障問題而無法獲得北岸-LIJ FIDA 美好生活計劃提供的資訊，並且想要提
出投訴，請致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 聯絡老人醫療保險（Medicare）。
您可以隨時撥打這個號碼。聽障人士請撥打 1-877-486- 2048，您也可以致電紐約州衛生
廳，電話：1-866-712-7197。
A. Tiene derecho a obtener información de un modo que satisfaga sus
necesidades
Tenemos el deber de informarle acerca de los beneficios del North Shore-LIJ FIDA LiveWell
(plan Medicare-Medicaid) y de sus derechos de un modo que usted pueda comprenderlos.
Tenemos el deber de informarle acerca de sus derechos cada año que sea Participante del
North Shore-LIJ FIDA LiveWell. También tenemos el deber de informarle por escrito acerca
de todos sus derechos y de cómo ejercerlos antes de la fecha de entrada en vigencia de la
cobertura.
Usted tiene derecho a recibir información oportunamente acerca de las modificaciones del
North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Esto incluye el derecho a recibir el material actualizado
anualmente de Marketing, Divulgación y Comunicación con los Participantes. Esto significa
asimismo que tiene derecho a que se le avise sobre cualquier modificación importante de la
manera en la cual se le prestan los servicios por lo menos 30 días antes de la fecha en la
que se pretende que dicha modificación se haga efectiva.
Tiene derecho a que se le expliquen en detalle todas las opciones, normas y beneficios del
plan, incluso por medio de un intérprete calificado de ser necesario. Para obtener
información de un modo que pueda comprenderla, llame al Departamento de Servicio al
Participante. North Shore-LIJ FIDA LiveWell cuenta con personal que puede responder
preguntas en diferentes idiomas. Hay materiales impresos disponibles en inglés, español,
chino, ruso, italiano, criollo haitiano y coreano. También le podemos proporcionar
información en otros formatos, como por ejemplo Braille, audio o letra grande. Dicha
información es gratuita.
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
 Si tiene dificultades para obtener información del North Shore-LIJ FIDA LiveWell debido
a problemas relacionados con el idioma o a una discapacidad y desea presentar una
queja, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Puede llamar las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-4862048, o puede llamar al Estado de Nueva York al 1-866-712-7197.
A. Вы имеете право на получение информации в той форме, которая
отвечает вашим потребностям
Мы обязаны разъяснить вам льготы плана North Shore-LIJ FIDA LiveWell (план
Medicare-Medicaid) и ваши права в понятной вам форме. Мы обязаны разъяснять вам
ваши права каждый год, в котором вы являетесь участником плана North Shore-LIJ
FIDA LiveWell. Мы также обязаны разъяснить вам все ваши права и порядок
пользования ими в письменном виде до вступления страхования в силу.
Вы имеете право на своевременное получение информации об изменениях в плане
North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Это включает в себя право на получение ежегодных
изменений, вносимых в материалы, касающиеся маркетинга, информационнопросветительской деятельности и коммуникации с участниками планов. Это также
означает, что вы имеете право на получение уведомлений о любых существенных
изменениях, вносимых в порядок предоставления услуг, по крайней мере за 30 дней
до предполагаемой даты вступления таких изменений в силу.
Вы имеете право на полное разъяснение вам всех вариантов выбора планов и
связанных с ними правил и льгот, включая, при необходимости, услуги
квалифицированного переводчика. Для получения информации в форме,
отвечающей вашим потребностям, позвоните, пожалуйста, в отдел обслуживания
клиентов. Персонал плана North Shore-LIJ FIDA LiveWell включает сотрудников,
которые могут ответить на вопросы на разных языках. Письменные материалы
доступны на английском, испанском, китайском, русском, итальянском, гаитянском
креольском и корейском языках. Мы также можем предоставить вам информацию в
других форматах, таких как шрифт Брайля, аудио-формат и крупный шрифт. Эта
информация предоставляется бесплатно.
 Если у вас возникли трудности в получении информации из North Shore-LIJ FIDA
LiveWell ввиду языковых проблем или в связи с инвалидностью и вы хотите подать
жалобу, позвоните в Medicare по телефону 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Эта
линия работает круглосуточно и без выходных. Пользующимся устройствами TTY
следует звонить по номеру 1-877-486-2048; вы также можете позвонить в
Департамент здравоохранения штата Нью-Йорк по тел. 1-866-712-7197.
?
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
A. 귀하에게는 귀하에게 적합한 방식으로 정보를 제공받아야 할 권리가 있습니다.
당사에는 귀하가 이해할 수 있는 방식으로 North Shore-LIJ FIDA LiveWell 의 혜택과 귀하의
권리에 대해 설명을 해야 할 의무가 있습니다. 당사는 귀하가 North Shore-LIJ FIDA
LiveWell 의 가입자로서 보유하는 권리를 매년 고지해야 합니다. 또한 당사는 보장 효력
발생일 이전에 귀하의 모든 권리와 해당 권리를 행사할 수 있는 방법을 서면으로 고지해야
합니다.
귀하에게는 North Shore-LIJ FIDA LiveWell 의 변동사항을 적절한 시일 내에 고지받을 권리가
있습니다. 본 권리에는 마케팅, 지원 및 가입자 커뮤니케이션 자료에 대한 연례 보고서를
제공받을 권리가 포함됩니다. 또한 이것은 귀하가 사용하는 서비스 제공 방식에 중요한
변동사항이 생길 경우, 귀하는 변동사항의 효력 발생 예정일로부터 최소 30 일 이전에 이를
고지받아야 할 권리가 있음을 의미합니다.
귀하에게는 모든 플랜의 선택사항과 규정, 혜택에 대해 충분히 설명을 받을 수 있는 권리가
있으며, 필요한 경우 전문 통역가의 도움을 받을 수 있습니다. 귀하가 이해할 수 있는
방식으로 정보를 제공받기 원한다면, 가입자 서비스(Participant Services)로 전화주시기
바랍니다. North Shore-LIJ FIDA LiveWell 에서는 다양한 언어를 사용할 수 있는 직원들이
귀하에게 필요한 도움을 제공해 드립니다. North Shore-LIJ FIDA LiveWell 의 모든 자료는
스페인어, 중국어, 아이티 프랑스어, 한국어, 러시아어, 이탈리어로 별도 제공받을 수
있습니다. 점자, 음성, 대형 활자로 제작된 자료 또한 준비되어 있으며, 본 정보는 모두 무료로
제공됩니다.
 언어 문제나 장애로 인하여 North Shore-LIJ FIDA LiveWell 의 정보를 제공받는 데
어려움이 있는 경우, 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227)번으로 Medicare 에 전화하시면
불만을 접수할 수 있습니다. 상담 전화는 연중무휴 24 시간 운영됩니다. TTY 사용자는 1877-486-2048 번으로 전화주시거나 1-866-712-7197 번으로 뉴욕 주에 연락하실 수
있습니다.
A. Ha il diritto di ricevere informazioni nel modo adatto alle sue esigenze
Siamo tenuti a esporle i benefici del North Shore-LIJ FIDA LiveWell (Piano MedicareMedicaid) e i suoi diritti in modo comprensibile. Dobbiamo dirle dei suoi diritti ogni anno in
cui rinnova il North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Siamo tenuti anche a dirle di tutti i suoi diritti
e di come esercitarli per iscritto prima dell'inizio della copertura.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
Ha il diritto di ricevere informazioni tempestive sui cambiamenti apportati al North Shore-LIJ
FIDA LiveWell. In esso rientra il diritto di ricevere aggiornamenti annuali ai materiali di
marketing, assistenza sul territorio e comunicazioni al partecipante. Ciò significa anche che
ha il diritto di ricevere avviso di eventuali cambiamenti significativi nel modo di fornitura dei
servizi almeno 30 giorni prima della data di entrata in vigore del cambiamento in questione.
Ha il diritto di ricevere spiegazioni esaurienti su tutte le opzioni, regole e benefici del piano,
anche con l'apporto di un interprete qualificato, qualora necessario. Per ricevere
informazioni in modo comprensibile, chiami il servizio partecipanti. North Shore-LIJ FIDA
LiveWell dispone di personale in grado di rispondere a domande formulate in diverse lingue.
Il materiale scritto è disponibile in inglese, spagnolo, cinese, russo, italiano, haitiano-creolo
e coreano. Possiamo anche fornirle informazioni in altri formati, come il Braille, quello audio
e di stampa a caratteri ingranditi. Queste informazioni sono gratuite.
 Se ha difficoltà a ricevere informazioni da North Shore-LIJ FIDA LiveWell perché parla
un'altra lingua o per una disabilità e vuole aprire una pratica, chiami Medicare al numero
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Può chiamare 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Gli utenti
del servizio TTY possono chiamare 1-877-486-2048, o lo stato di New York al numero 1866-712-7197.
A. Se dwa w pou resevwa enfòmasyon nan yon fason ki koresponn ak sa
w bezwen
Nou fèt pou n ba w enfòmasyon sou benefis North Shore-LIJ FIDA LiveWell (Plan MedicareMedicaid) ak enfòmasyon sou dwa w genyen yo nan yon fason ou ka konprann. Nou fèt pou
n fè w konnen ki dwa w genyen chak ane ke w se yon Patisipan nan North Shore-LIJ FIDA
LiveWell. Epitou nou fèt pou n enfòme w sou tout dwa w genyen yo ak sou kijan pou w
egzèse dwa w yo alekri anvan dat asirans lan ap efektif.
Se dwa w pou resevwa alè enfòmasyon sou chanjman ki fèt nan North Shore-LIJ FIDA
LiveWell. Sa gen ladann, dwa pou w resevwa mizajou anyèl nan materyèl Piblisitè, nan
materyèl Asistans ak nan materyèl Kominikasyon pou Pasipan yo. Sa vle di tou ke se dwa w
pou resevwa avi sou kèlkeswa chanjman enpòtan ki fèt nan fason yo ba w sèvis yo; w ap
resevwa avi a omwen 30 jou anvan dat yo gen entansyon fè chanjman an efektif.
Se dwa w pou yo esplike w kòrèkteman tout opsyon plan yo, tout règ, ak tout benefis yo,
epitou se dwa w pou yo esplike yo avèk lèd yon entètèprèt kalifye si sa nesesè. Pou w ka
resevwa enfòmasyon yon fason ke w konprann, tanpri rele Sèvis Patisipan yo (Participant
Services). North Shore-LIJ FIDA LiveWell gen moun ki disponib pou reponn kesyon nan
plizyè lang. Materyèl ekri yo disponib nan lang angle, panyòl, chinwa, ris, italyen, kreyòl
ayisyen, ak koreyen. Nou ka ba w enfòmasyon tou nan lòt fòma tankou Bray, odyo, ak
materyèl ki ekri ak gwo karaktè. Enfòmasyon sa a gratis.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
 Si ou gen difikilte pou w jwenn enfòmasyon nan men North Shore-LIJ FIDA LiveWell
poutèt pwoblèm langaj oswa poutèt yon andikap kèlkonk, e ou ta renmen anrejistre yon
doleyans, rele Medicare nan nimewo 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Ou ka rele 24
è sou 24, 7 jou sou 7. Moun ki itilize sistèm TTY (moun ki gen pwoblèm pou tande oswa
pou pale) dwe rele nan nimewo 1-877-486-2048, oswa ou ka rele Leta Nouyòk nan
1-866- 712-7197.
B. Diritto degli assistiti a essere trattati con rispetto, equità e dignità
Il programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell deve rispettare le norme legislative contro la
discriminazione e la disparità di trattamento. Non deve essere compiuta alcuna azione
discriminatoria nei confronti degli iscritti per ragioni di:
 Razza
 Colore
 Etnia
 Stato civile
 Nazionalità
 Fruizione di cure sanitarie
 Religione
 Uso dei servizi
 Sesso
 Precedenti reclami
 Orientamento sessuale
 Ricorsi
 Età
 Anamnesi medica
 Capacità mentali
 Informazioni genetiche
 Comportamento
 Prove di assicurabilità
 Disabilità mentale o fisica
 Ubicazione geografica
 Stato di salute
all’interno della zona di
validità del programma
In base alle norme di North Shore-LIJ FIDA LiveWell, gli iscritti hanno diritto a non essere
sottoposti ad alcuna forma di limitazione fisica o di isolamento che possa essere usata come
mezzo di coercizione, costrizione, disciplina, utilità o ritorsione. Gli iscritti hanno diritto a non
essere trascurati, intimiditi, abusati fisicamente o verbalmente, maltrattati o sfruttati. Hanno
inoltre diritto ad essere trattati con la dovuta considerazione, con rispetto e con il pieno
riconoscimento della loro dignità, privacy e individualità.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
Il programma non può negare agli iscritti i servizi a cui hanno diritto né punirli per l’esercizio
di tali diritti. Il fatto che gli iscritti esercitino i propri diritti non può influire negativamente sul
modo in cui North Shore-LIJ FIDA LiveWell e i suoi fornitori, lo Stato di New York o CMS
forniscono o provvedono alla fornitura dei servizi previsti dal programma.
 Per maggiori informazioni, o per qualsiasi domanda in materia di discriminazione e
disparità di trattamento, potete chiamare l’ufficio dei diritti civili (Office for Civil
Rights) del Dipartimento della salute e dei servizi alla persona (Department of Health and
Human Services) al numero 1-800-368-1019 (TTY: 1-800-537-7697). Potete chiamare
anche il vostro ufficio locale per i diritti civili (Office for Civil Rights) al numero (800) 3681019. L’ufficio locale è raggiungibile anche via fax al numero (212) 264-3039 o tramite
TDD al numero (800) 537-7697.
 Se siete disabili e avete bisogno di assistenza per ottenere le cure che vi servono o
raggiungere un fornitore, chiamate il Servizio iscritti. Se desiderate sporgere un
reclamo, ad esempio per un problema di accesso con la sedia a rotelle, il Servizio iscritti
potrà esservi d’aiuto. Potete contattare il Servizio iscritti al numero (855) 776-7545, dal
lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. Gli utenti di apparecchi TTY
possono chiamare il 711.
C. Diritto di ricevere in tempi ragionevoli i servizi, le prestazioni e i farmaci
coperti dal programma
Agli iscritti al programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell spettano i seguenti diritti:
 Il diritto di ricevere i servizi, le prestazioni e i farmaci necessari sotto il profilo medico
per rispondere alle vostre esigenze, in modalità che tengano conto della vostra lingua
e della vostra cultura e in un contesto consono al tipo di cura, che può includere il
vostro domicilio o una comunità.
 Il diritto di scegliere un medico di base (Primary Care Provider, PCP) tra quelli
convenzionati con il programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Un fornitore
convenzionato è un fornitore di servizi sanitari che abbia scelto di collaborare con
il programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell. È anche possibile chiedere che il PCP
sia uno specialista.
» Per sapere quali medici siano disponibili ad accettare nuovi pazienti, potete
chiamare il Servizio iscritti o consultare l’Elenco delle farmacie e dei fornitori.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
 Il diritto di decidere autonomamente riguardo ai fornitori e ai servizi coperti, compreso
il diritto di scegliere e cambiare i fornitori all’interno della convenzione del programma.
 Il diritto di farsi visitare da un ginecologo o da un altro specialista della salute
femminile senza un’impegnativa o un’autorizzazione anticipata.
» L’impegnativa è l’approvazione del medico di base per una visita presso un altro medico.
Le impegnative non sono richieste dal programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
» L’autorizzazione anticipata è l’approvazione del team interdisciplinare
(Interdisciplinary Team, IDT), di North Shore-LIJ FIDA LiveWell o di un altro
fornitore specificato affinché il paziente possa ottenere determinati servizi,
prestazioni o farmaci o possa rivolgersi a fornitori non convenzionati.
 Il diritto di accedere ad altri servizi che non necessitino di un’autorizzazione anticipata,
ad esempio cure di emergenza, cure urgenti, servizi di dialisi al di fuori della zona di
validità del programma e visite presso i medici di base. Per maggiori informazioni sui
servizi che necessitano o meno di un’autorizzazione anticipata, fate riferimento al
Capitolo 4.
 Il diritto di ricevere servizi coperti dal programma da fornitori convenzionati entro
tempi ragionevoli.
» Questo include il diritto di ottenere in tempi brevi i servizi di uno specialista.
» Quando i pazienti non abbiano la possibilità di ricevere i servizi sanitari richiesti
entro un tempo ragionevole, il programma sarà tenuto a sostenere i costi delle
cure ricevute presso fornitori non convenzionati.
 Il diritto di contattare telefonicamente i fornitori mediante servizi di guardia medica.
Questo include il diritto di chiamare la linea attiva per la consulenza infermieristica
(Nurse Advice Call Line ) di North Shore-LIJ FIDA LiveWell, attiva tutti i giorni 24 ore su
24, per ottenere le cure o l’assistenza necessaria in situazioni di emergenza o in casi
urgenti.
 Il diritto di presentare le prescrizioni presso qualsiasi farmacia convenzionata e di
ricevere i relativi farmaci senza lunghe attese.
 Il diritto di accedere alle cure senza essere ostacolati da barriere fisiche. Questo
include il diritto di poter entrare e uscire senza difficoltà dall’ambulatorio di un
fornitore, in particolare senza barriere che limitino l’accesso ai disabili o a chi
presenti condizioni di mobilità limitata, come previsto dalla legge americana sulle
disabilità (Americans with Disabilities Act).
 Il diritto di avere accesso a una rete adeguata di medici di base e specialisti che
possano rispondere alle esigenze dei pazienti in termini di accesso fisico,
comunicazione e disponibilità di tempo.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
 Il diritto di usufruire di condizioni ragionevoli per l’accesso alle cure, le
interazioni con North Shore-LIJ FIDA LiveWell e i relativi fornitori e l’accesso
alle informazioni in materia di cure e coperture.
 Il diritto di essere informati su dove, quando e come si possano ricevere i servizi
richiesti, in particolare su come si possano ottenere prestazioni coperte dal programma
presso fornitori non convenzionati quando i fornitori richiesti non siano disponibili nella
rete di North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Per ulteriori informazioni sui fornitori non
convenzionati, fate riferimento al Capitolo 3.
Il Capitolo 9 spiega come potete procedere se ritenete di non stare ottenendo i servizi,
le prestazioni o i farmaci a cui avete diritto entro tempi ragionevoli. Il Capitolo 9 spiega
inoltre come potete procedere se vi è stata negata la copertura per determinati servizi,
prestazioni o farmaci e non siete d’accordo con la nostra decisione.
D. Diritto alla protezione delle informazioni personali sullo stato di salute
Il programma protegge le informazioni personali sullo stato di salute degli iscritti, come previsto dalle
leggi federali e statali.
 Avete diritto alla tutela della vostra privacy durante il trattamento e alla dovuta
riservatezza dei documenti e delle comunicazioni.
 Le informazioni personali sul vostro stato di salute includono le informazioni da voi
fornite al momento dell’iscrizione al programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
Sono inclusi anche i colloqui con i vostri fornitori, le vostre cartelle mediche e altre
informazioni sulla vostra salute e la vostra storia clinica.
 Avete diritto ad essere informati e a controllare le modalità con cui vengono utilizzate
le informazioni sulla vostra salute. All’atto dell’iscrizione vi viene consegnata
un’informativa scritta, denominata “Informativa sulla privacy”, contenente i particolari
su questi diritti. L’informativa spiega anche le modalità con cui vengono tutelate la
vostra privacy e le informazioni sulla vostra salute.
 Avete diritto di richiedere che tutte le comunicazioni di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
contenenti informazioni protette sulla vostra salute siano inviate con mezzi alternativi
o a un indirizzo alternativo.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
Modalità di protezione delle informazioni sullo stato di salute
 I documenti che vi riguardano non potranno essere consultati o modificati da persone non
autorizzate.
 Nella maggior parte delle situazioni, le informazioni sulla vostra salute non saranno
fornite a persone che non siano deputate a fornirvi servizi sanitari o a sostenere
i costi di tali cure. Nei casi in cui queste informazioni debbano essere comunicate,
avremo l’obbligo di chiedere preventivamente il vostro consenso scritto.
Tale consenso scritto potrà essere fornito direttamente da voi o da una persona
che sia legalmente autorizzata a decidere per vostro conto.
 Esistono alcuni casi in cui non è necessario richiedere preventivamente il vostro
consenso scritto. Queste eccezioni sono consentite o richieste per legge.
» Abbiamo l’obbligo di fornire informazioni sullo stato di salute dei pazienti alle
agenzie governative che effettuino controlli sulla qualità delle nostre cure.
» Abbiamo l’obbligo di comunicare a Medicare e Medicaid le informazioni sulla salute
dei pazienti e sui farmaci che assumono. Se Medicare o Medicaid dovessero
trasmettere queste informazioni ad altri soggetti per scopi di ricerca o altri usi,
lo faranno nel rispetto delle leggi federali statunitensi. Avete diritto a richiedere
informazioni sulle modalità con cui North Shore-LIJ FIDA LiveWell trasmetta i dati
sulla vostra salute e altre informazioni che vi riguardino.
Diritto di accesso alle cartelle mediche personali
 Avete il diritto di consultare le vostre cartelle mediche e di riceverne una copia.
 Avete il diritto di chiederci di aggiornare o correggere le vostre cartelle mediche.
In questi casi, consulteremo il vostro medico curante per stabilire se le modifiche
richieste debbano essere apportate o meno.
 Avete il diritto di sapere se e come le informazioni sulla vostra salute siano state
comunicate ad altri.
 Per qualsiasi domanda o dubbio sulla riservatezza dei vostri dati personali, potete
chiamare il Servizio iscritti al numero (855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle ore
8:00 a.m. alle ore 8:00
p.m. Gli utenti di apparecchi TTY possono chiamare il 711.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
E. Diritto di ricevere informazioni su North Shore-LIJ FIDA LiveWell,
fornitori convenzionati e servizi coperti dal programma
Come iscritti a North Shore-LIJ FIDA LiveWell, avete diritto a ricevere puntualmente le
informazioni e gli aggiornamenti relativi al programma. Se non parlate inglese, avete diritto
a ricevere gratuitamente le informazioni richieste in una lingua che possiate capire. Avete
inoltre diritto a usufruire gratuitamente di un interprete qualificato qualora ne abbiate
bisogno per gli appuntamenti con medici o specialisti. Per qualunque domanda su North
Shore-LIJ FIDA LiveWell, o per richiedere un servizio di interpretariato, chiamate il numero
(855) 776-7545. Questo servizio viene fornito gratuitamente. North Shore-LIJ FIDA LiveWell
fornisce materiale scritto e servizi di interpretariato nelle seguenti lingue: spagnolo, cinese,
creolo haitiano, coreano, russo e italiano. Siamo inoltre in grado di fornire informazioni in
formati diversi quali Braille, audio e stampa a caratteri grandi.
Potete chiamare il Servizio iscritti per richiedere:
 Informazioni su come scegliere o cambiare il programma
 Informazioni su North Shore-LIJ FIDA LiveWell, in particolare:
» Informazioni finanziarie
» Valutazioni su North Shore-LIJ FIDA LiveWell espresse dagli iscritti al programma
» Numero di ricorsi presentati dagli iscritti
» Informazioni su come uscire dal programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell
 Informazioni sulle farmacie e i fornitori convenzionati, in particolare:
» Come scegliere o cambiare il medico di base (Primary Care Provider, PCP)
» Le qualifiche dei fornitori e delle farmacie convenzionate
» Il modo in cui vengono retribuiti i fornitori convenzionati
 Per l’elenco dei fornitori e delle farmacie convenzionati con North Shore-LIJ FIDA
LiveWell, potete consultare l’Elenco delle farmacie e dei fornitori. Per informazioni
più dettagliate sui fornitori o sulle farmacie, potete chiamare il Servizio iscritti
o consultare il nostro sito web, www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
 Informazioni sui servizi, le prestazioni e i farmaci coperti dal programma e sulle
regole per gli iscritti, in particolare:
» Servizi, prestazioni e farmaci coperti da North Shore-LIJ FIDA LiveWell
» Limitazioni esistenti sulla copertura e sui farmaci
» Regole da seguire per ottenere i servizi, le prestazioni e i farmaci coperti dal programma
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
 Informazioni sulle ragioni per cui un servizio, una prestazione o un farmaco non
sono coperti dal programma e su cosa si può fare in questi casi, ad esempio:
» Chiedere una dichiarazione scritta sulle ragioni della mancata copertura
» Chiedere di cambiare una decisione presa
» Chiedere di sostenere i costi di una fattura
F. Divieto per i fornitori convenzionati di addebitare i costi direttamente
agli assistiti
Medici, ospedali e altri fornitori della nostra rete non possono addebitare direttamente agli
assistiti i costi dei servizi, delle prestazioni o dei farmaci coperti dal programma. Questo vale
anche nel caso in cui il programma corrisponda una somma inferiore all’importo fatturato dal
fornitore, o nel caso in cui il programma non retribuisca affatto il fornitore. Gli iscritti hanno
diritto a non ricevere alcun addebito per contributi spese, premi, importi deducibili o altre
forme di ripartizione dei costi. Per informazioni su come procedere nel caso in cui un
fornitore convenzionato provi ad addebitarvi un costo per servizi, prestazioni o farmaci
coperti dal programma, consultate il Capitolo 7 o chiamate il Servizio iscritti.
G. Diritto di revocare in qualsiasi momento l’iscrizione al programma
North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Nessuno può obbligarvi a restare iscritti al nostro programma contro la vostra volontà.
Potete uscire dal programma in qualunque momento. Uscendo dal programma North
Shore-LIJ FIDA LiveWell, continuerete ugualmente a usufruire dei programmi Medicare e
Medicaid. Avete diritto di trarre il massimo beneficio dai servizi di assistenza sanitaria
disponibili sulla base dei programmi Original Medicare o Medicare Advantage. Potete
ottenere i farmaci soggetti a prescrizione previsti da Medicare Parte D attraverso un
programma che copra i farmaci soggetti a prescrizione o un programma Medicare
Advantage. Avete inoltre diritto a ricevere i servizi del programma Medicaid attraverso altri
programmi, ad esempio il programma di assistenza completa per anziani (Program of AllInclusive Care for the Elderly, PACE), il programma Medicaid Advantage Plus, il
programma per le cure gestite a lungo termine (Managed Long-Term Care) o il programma
Medicaid con pagamento dei servizi a consumo (Medicaid Fee-For-Service, o Original
Medicaid).
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
H. Diritto di decidere autonomamente in merito alle proprie cure sanitarie
Avete diritto a essere informati sulle opzioni di trattamento a vostra
disposizione e di decidere sui vostri servizi
Avete diritto a essere pienamente informati dai medici e dagli altri fornitori riguardo ai servizi
sanitari a vostra disposizione. Avete inoltre diritto ad avere accesso a medici e altri fornitori
che possano soddisfare le vostre esigenze. Questo include l’accesso a fornitori che
possano soddisfare le vostre esigenze di cure sanitarie, comunicare con voi in un modo
a voi comprensibile e fornirvi i servizi in luoghi a cui possiate accedere fisicamente. Potete
anche scegliere di essere affiancati da un familiare o da un assistente nei colloqui sui servizi
o sui trattamenti disponibili. Avete diritto a nominare una persona che parli in vostra vece
sulle cure di cui avete bisogno.
 Diritto di conoscere le scelte a vostra disposizione. Avete diritto a essere informati
su tutti i tipi di trattamento disponibili. Avete diritto di parlare con, e di ricevere
informazioni da, fornitori che vi spieghino tutte le opzioni di trattamento e le alternative
disponibili, a prescindere dal costo, e di farvi presentare queste opzioni in un modo
per voi comprensibile.
 Diritto di conoscere i rischi. Avete diritto a essere informati su tutti i rischi esistenti.
Dovete essere informati anticipatamente quando i servizi o i trattamenti facciano parte
di una ricerca sperimentale. Avete il diritto di rifiutare i trattamenti sperimentali.
 Diritto a un secondo parere. Avete il diritto di consultare un altro fornitore prima
di prendere una decisione sul trattamento.
 Diritto di dire “no”. Avete il diritto di accettare o rifiutare qualsiasi tipo di trattamento.
Questo include il diritto di essere dimessi da un ospedale o da un’altra struttura
clinica, anche contro il parere del vostro fornitore. Avete inoltre il diritto di sospendere
l’assunzione di un farmaco. Il rifiuto di un trattamento o la sospensione di una cura
farmacologica non comporteranno l’uscita dal programma North Shore-LIJ FIDA
LiveWell. Tuttavia, se doveste rifiutare un trattamento o sospendere l’assunzione
di un farmaco, le conseguenze di tale scelta ricadranno sotto la vostra responsabilità.
 Diritto di chiedere spiegazioni sul rifiuto di una cura. Avete diritto a chiedere
spiegazioni quando un fornitore rifiuti una cura che ritenete di dover ricevere.
 Diritto a ricevere una spiegazione scritta. Nel caso in cui vi vengano rifiutati
determinati servizi, prestazioni o farmaci, avete il diritto di ricevere una spiegazione
scritta senza doverla richiedere espressamente.
 Diritto a richiedere la copertura per un servizio, una prestazione o un farmaco
normalmente non coperto. Nel Capitolo 9 viene spiegato come chiedere a North
Shore-LIJ FIDA LiveWell o al team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT)
una decisione sulla copertura di un dato servizio, prestazione o farmaco.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
 Diritto di partecipare alla programmazione della cura. Al momento dell’iscrizione
al programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell, sarà fatta una valutazione completa
delle vostre condizioni di salute. Incontrerete inoltre il vostro IDT per mettere a punto
il vostro programma di servizi rivolto alla persona (Person-Centered Service Plan,
PSCP) e aggiornarlo quando necessario. Avete diritto di richiedere in qualunque
momento una nuova valutazione completa o un aggiornamento del vostro PCSP.
Per ulteriori informazioni, fate riferimento al Capitolo 1.
 Diritto di ricevere informazioni complete e accurate sul vostro stato di salute
e funzionale dai fornitori, dall’IDT e da North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
Diritto di dichiarare la propria volontà qualora si perda la capacità di decidere
autonomamente sulle proprie cure
A volte, le persone possono perdere la capacità di decidere in modo autonomo sulle proprie
cure mediche. Prima che questo accada, avete la possibilità di:
 Compilare un modulo scritto per conferire ad altri il diritto di decidere per vostro
conto in materia di cure sanitarie.
 Impartire ai vostri fornitori istruzioni scritte su come volete che gestiscano
le vostre cure se doveste perdere la capacità di decidere in modo autonomo.
Il documento legale che potete usare per esprimere la vostra volontà è denominato
dichiarazione anticipata di trattamento. Esistono diversi tipi di dichiarazione anticipata
di trattamento, che assumono nomi diversi. Alcuni esempi sono il testamento biologico
e la procura per l’assistenza sanitaria. Al momento dell’iscrizione al programma, sarete
informati del vostro diritto ad esprimere una dichiarazione anticipata di trattamento. Sarete
inoltre informati di questo diritto all’aggiornamento del vostro programma di servizi rivolto
alla persona (Person-Centered Service Plan).
Non avete l’obbligo di formulare una dichiarazione anticipata di trattamento, ma ne avete la facoltà.
Come procedere:
 Procuratevi il modulo. Potete richiedere il modulo al vostro medico di base (Primary
Care Provider, PCP), a un avvocato, a uno studio legale o a un assistente sociale.
Anche le organizzazioni che forniscono informazioni sui programmi Medicare o
Medicaid possono disporre dei moduli per la dichiarazione anticipata di trattamento.
Infine, potete richiedere il modulo telefonando al Servizio iscritti.
 Compilate e firmate il modulo. Il modulo è un documento con valore legale.
Per prepararlo potrebbe esservi d’aiuto la consulenza di un avvocato.
 Consegnatene una copia alle persone che debbano esserne a conoscenza.
Dovreste consegnare una copia del modulo al vostro medico di base. Inoltre, dovreste
consegnarne una copia alla persona da voi designata per prendere decisioni in vostra
vece. Se lo desiderate, potrete consegnarne una copia anche ai vostri familiari o agli
amici più stretti. In ogni caso, conservatene una copia nella vostra abitazione.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
155
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
Se dovete essere ricoverati in ospedale e avete firmato una dichiarazione anticipata
di trattamento, portatene con voi una copia.
 In ospedale vi sarà chiesto se avete firmato una dichiarazione anticipata
di trattamento e se l’avete portata con voi.
 Se non avete firmato una dichiarazione anticipata di trattamento, l’ospedale disporrà
dei moduli necessari e vi sarà chiesto se desiderate firmarne uno.
Ricordate che spetta a voi scegliere se firmare o meno una dichiarazione anticipata
di trattamento.
Cosa fare se le istruzioni non vengono seguite
North Shore-LIJ FIDA LiveWell e i fornitori del programma hanno l’obbligo di seguire le
vostre istruzioni. Se avete firmato una dichiarazione anticipata di trattamento e ritenete che
un fornitore non stia seguendo le istruzioni contenute in quella dichiarazione, potete sporgere
un reclamo presso il servizio reclami ospedalieri (Hospital Complaint Line) del Dipartimento
della Salute dello stato di New York al numero 1-800-804-5447, oppure presso il centro di
assistenza tecnica per le cure gestite a lungo termine (Managed Long Term Care Technical
Assistance Center) al numero 1- 866-712-7197.
I. Diritto di chiedere assistenza
Nel Capitolo 2 sono riportati i recapiti telefonici di molte risorse utili. Avete il diritto di
chiedere assistenza senza interferenze da parte di North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Potete
farvi assistere da varie agenzie, come la rete indipendente di tutela dei consumatori
(Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) o il difensore civico per le cure a lungo
termine dello Stato di New York (NY State Long Term Care Ombudsman).
 L’ICAN può fornire informazioni e assistenza per quanto riguarda la copertura del
programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell. L’ICAN può essere contattato
telefonicamente al numero 1-844-614. Gli utenti di apparecchi TTY possono
chiamare il 711.
 Il difensore civico per le cure a lungo termine dello stato di New York può fornire
informazioni e assistenza per quanto riguarda i diritti dei residenti in strutture di cura
a lungo termine. Per informazioni su come contattare il difensore civico per le cure
a lungo termine della vostra zona, potete chiamare il numero 1-800-342-9871.
Sono inoltre disponibili altre risorse, incluse quelle elencate nel Capitolo 2. Avete il diritto
di chiedere assistenza alle entità elencate nel Capitolo 2 o a qualsiasi altra entità da voi
identificata.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
J. Diritto di sporgere reclami e di chiedere un riesame delle decisioni
prese
Nel Capitolo 9 viene spiegato come potete procedere in caso di problemi o per sporgere
reclami sui servizi o sulle cure coperte dal programma. Ad esempio, potete chiedere
al programma di prendere una decisione sulla copertura o meno di un dato servizio,
ricorrere contro una decisione in materia di copertura o sporgere un reclamo.
Avete diritto a ottenere informazioni sui ricorsi e i reclami presentati da altri iscritti contro
North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Per ottenere queste informazioni potete chiamare il Servizio
iscritti.
Come denunciare una disparità di trattamento o il mancato rispetto di un diritto
Se ritenete di avere subito una disparità di trattamento — e il caso non riguarda un
problema di discriminazione per le ragioni elencate a pagina 147 — potete procedere nei
seguenti modi:
 Potete chiamare il Servizio iscritti e sporgere un reclamo presso North ShoreLIJ FIDA LiveWell nelle modalità indicate nel Capitolo 9.
 Potete chiamare il numero del programma di informazione, consulenza
e assistenza sull’assicurazione sanitaria (Health Insurance Information,
Counseling and Assistance Program, HIICAP) al numero 1-800-701-0501.
 Potete chiamare il numero di Medicare, 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),
disponibile tutti i giorni 24 ore su 24. Gli utenti di apparecchi TTY possono contattare
il numero 1-877-486-2048.
 Potete chiamare il numero del programma Medicaid, 1-800-541-2831. Gli utenti di
apparecchi TTY possono contattare il numero 1-877-898-5849.
 Potete rivolgervi alla rete indipendente di tutela dei consumatori (Independent
Consumer Advocacy Network, ICAN) al numero 1-844-614-8800. Gli utenti di
apparecchi TTY possono chiamare il 711.
In tutte le circostanze, avete il diritto di sporgere un reclamo interno presso North Shore-LIJ
FIDA LiveWell, un reclamo esterno presso Medicare o il Dipartimento della salute dello stato
di New York (New York State Department of Health, NYSDOH), oppure di presentare
ricorso contro una decisione in materia di copertura. Le relative procedure sono descritte nel
Capitolo 9.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
Come informarsi sui propri diritti
Avete a disposizione varie possibilità per ottenere maggiori informazioni sui vostri diritti:
 Potete chiamare il Servizio iscritti.
 Potete chiamare il numero del programma di informazione, consulenza
e assistenza sull’assicurazione sanitaria (Health Insurance Information,
Counseling and Assistance Program, HIICAP) al numero 1-800-701-0501.
 Potete contattare Medicare.
» Potete accedere al sito web di Medicare e leggere o scaricare l’informativa
sui diritti e le tutele di Medicare (“Medicare Rights & Protections”). (L’indirizzo
è http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11534.pdf.)
» Oppure, potete chiamate il numero di Medicare, 1-800-MEDICARE (1-800-6334227), disponibile tutti i giorni 24 ore su 24. Gli utenti di apparecchi TTY possono
chiamare il numero 1-877-486-2048.
 Potete chiamare il numero del programma Medicaid, 1-800-541-2831. Gli utenti di
apparecchi TTY possono chiamare il numero 1-877-898-5849.
 Potete rivolgervi alla rete indipendente di tutela dei consumatori (Independent
Consumer Advocacy Network, ICAN) al numero 1-844-614-8800. Gli utenti di
apparecchi TTY possono chiamare il 711.
A chi rivolgersi per ottenere chiarimenti sui propri diritti o su come esercitarli
Potete rivolgervi alla rete indipendente di tutela dei consumatori (Independent Consumer
Advocacy Network, ICAN) al numero 1-844-614-8800. Gli utenti di apparecchi TTY
possono chiamare il 711. L’ICAN può fornirvi gratuitamente informazioni e assistenza.
Questa organizzazione non è affiliata al nostro programma.
K. Diritto di proporre modifiche
Avete il diritto di proporre modifiche alle politiche e ai servizi del programma rivolgendovi
a North Shore-LIJ FIDA LiveWell, a Medicare, al Dipartimento della salute dello stato di New
York o a qualsiasi altro rappresentante di vostra scelta.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
L. Responsabilità degli iscritti a North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Come iscritti a North Shore-LIJ FIDA LiveWell, siete tenuti al rispetto delle norme sotto
descritte. In caso di domande, potete chiamare il Servizio iscritti.
 Dovete leggere il Manuale per gli iscritti per informarvi sulla copertura del
programma e sulle regole da seguire per ricevere i servizi, le prestazioni
e i farmaci coperti dal programma. Questi includono la scelta di un medico
di base (Primary Care Provider, PCP) e l’uso di fornitori convenzionati per i servizi,
le prestazioni e i farmaci coperti dal programma. In caso di dubbi, potete chiedere
chiarimenti al Servizio iscritti.
» Per informazioni dettagliate sui servizi e le prestazioni coperti dal programma,
consultate i Capitoli 3 e 4. In questi capitoli viene spiegato quali prestazioni sono
coperte e quali sono escluse dal programma, quali regole dovete seguire e quali
prestazioni sono a vostro carico.
» Per informazioni dettagliate sui farmaci coperti dal programma, consultate
i Capitoli 5 e 6.
 Dovete comunicarci le altre coperture di cui disponete per i farmaci soggetti
a prescrizione. Vi invitiamo a contattare il Servizio iscritti per fornire queste
informazioni.
» È nostro compito verificare che nel ricevere i servizi utilizziate tutte le opzioni di
copertura a vostra disposizione. Questo approccio viene definito coordinamento
delle prestazioni.
» Per maggiori informazioni sul coordinamento delle prestazioni, fate riferimento
al Capitolo 1.
 Dovete informare il vostro medico di base (Primary Care Provider, PCP) e gli
altri fornitori che siete iscritti al programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
Mostrate il vostro tesserino di identificazione di North Shore-LIJ FIDA LiveWell ogni
volta che richiedete un servizio, una prestazione o un farmaco.
 Aiutate il vostro medico di base e gli altri fornitori a prestarvi le cure migliori.
» Se vi sentite male o siete feriti, chiamate subito il vostro medico di base o il vostro
referente sanitario per ottenere indicazioni. Se avete bisogno di cure di emergenza
presso fornitori non convenzionati, comunicatelo il prima possibile a North ShoreLIJ FIDA LiveWell. Per le emergenze, chiamate il 911.
» Fornite al personale medico e alle strutture di cura tutte le informazioni necessarie
su di voi e sulla vostra salute. Informatevi il più possibile sui vostri problemi di
salute. Seguite i programmi e le istruzioni di trattamento che avete concordato
con i medici o le strutture di cura.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
» Comunicate al vostro medico di base e agli altri fornitori tutti i farmaci che state
assumendo, includendo farmaci soggetti a prescrizione, farmaci da banco, vitamine
e integratori.
» In caso di dubbi, chiedete chiarimenti. I vostri fornitori sono tenuti a spiegarvi le
cose in modo che voi le possiate comprendere. Se ponete una domanda e non
capite la risposta, chiedete ancora.
» Inquadrate il ruolo del vostro medico di base (Primary Care Provider), del vostro
referente sanitario (Care Manager) e del vostro team interdisciplinare
(Interdisciplinary Team, IDT) nell’erogazione delle cure e nell’organizzazione degli
altri servizi di cui potreste avere bisogno.
» Partecipate alla stesura del programma di servizi rivolto alla persona (PersonCentered Service Plan, PCSP) insieme al vostro IDT e rispettate gli appuntamenti;
se foste impossibilitati a presentarvi a un appuntamento, informate il vostro
referente sanitario o l’IDT.
 Comportatevi correttamente. Il programma presuppone che tutti gli iscritti rispettino
i diritti degli altri. Presuppone inoltre che vi comportiate con rispetto nell’ambulatorio
del vostro medico di base (Primary Care Provider, PCP), negli ospedali, negli
ambulatori di altri fornitori e nelle interazioni con il personale di North Shore-LIJ FIDA
LiveWell.
 Pagate ciò che vi spetta. In quanto iscritti a North Shore-LIJ FIDA LiveWell, siete
tenuti a corrispondere interamente il costo dei servizi, delle prestazioni e dei farmaci
che non sono coperti dal programma.
 Se non foste d’accordo con una decisione del vostro IDT o con una decisione
di North Shore-LIJ FIDA LiveWell riguardo alla copertura di un determinato servizio,
prestazione o farmaco, potete presentare un ricorso. Per informazioni su come
presentare un ricorso, fate riferimento al Capitolo 9.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 8: Diritti e responsabilità
 Comunicateci eventuali variazioni di indirizzo. Se prevedete di spostarvi a un
altro indirizzo, è importante che lo comunichiate il prima possibile. Potete chiamare
il Servizio iscritti.
» Se prevedete di trasferirvi al di fuori della zona di validità del programma,
non potrete più usufruire dei servizi di North Shore-LIJ FIDA LiveWell. La zona
di validità del programma è definita nel Capitolo 1. L’intermediario per i programmi
sanitari (Enrollment Broker) potrà aiutarvi a stabilire se il vostro nuovo indirizzo
rientri o meno nella zona di validità del nostro programma e, all’occorrenza,
a identificare una copertura Medicare e Medicaid alternativa. È anche importante
che comunichiate il vostro trasferimento a Medicare e Medicaid. I numeri di telefono
di Medicare e Medicaid sono riportati nel Capitolo 2.
» Se prevedete di trasferirvi all’interno della zona di validità del nostro
programma, è ugualmente importante che ci comunichiate la variazione
di indirizzo. In questo modo potremo tenere aggiornata la vostra documentazione
e sapere dove contattarvi.
 Comunicateci eventuali variazioni nei vostri dati personali, inclusi i dati sul
reddito o sul patrimonio. Siete tenuti a fornire a North Shore-LIJ FIDA LiveWell
informazioni accurate e complete.
» È importante che ci comunichiate tempestivamente qualsiasi variazione nei vostri
dati personali, inclusi numero di telefono, indirizzo, stato civile, componenti della
famiglia, idoneità o altre coperture assicurative per l’assistenza sanitaria.
» In caso di variazioni riguardanti conti bancari, disponibilità liquide, certificati di
deposito, azioni, polizze di assicurazione sulla vita o altre risorse finanziarie,
siete tenuti a informarne il Servizio iscritti e lo Stato di New York.
 In caso di dubbi o domande, potete chiedere assistenza al Servizio iscritti.
Comunicateci al più presto eventuali problemi.
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Indice
Contenuto del capitolo ...................................................................................................................... 164
In caso di problemi con i servizi di cura o i servizi di assistenza a lungo termine ............................... 164
Sezione 1: Introduzione .................................................................................................................... 164
Sezione 1.1: Cosa fare in caso di problemi................................................................................... 164
Sezione 1.2: Cosa significano le note legali? ................................................................................ 164
Sezione 2: A chi rivolgersi per chiedere assistenza ........................................................................... 166
Sezione 2.1: Dove ottenere informazioni e assistenza.................................................................. 166
Sezione 3: Problemi con la copertura ................................................................................................ 167
Sezione 3.1: Decidere se presentare un ricorso o un reclamo ...................................................... 167
Sezione 4: Decisioni e ricorsi sulle coperture .................................................................................... 168
Sezione 4.1: Descrizione delle decisioni e dei ricorsi sulla copertura............................................ 168
Sezione 4.2: Assistenza nelle decisioni e nei ricorsi sulle coperture ............................................. 169
Sezione 4.3: Quale sezione di questo capitolo vi servirà? ............................................................ 170
Sezione 5: Problemi relativi a servizi, prestazioni e farmaci (ma non i farmaci inclusi
nel programma Medicare Parte D)................................................................................................ 173
Sezione 5.1: Quando consultare questa sezione .......................................................................... 173
Sezione 5.2: Richiesta di una decisione sulla copertura ............................................................... 174
Sezione 5.3: Ricorso di primo livello per servizi, prestazioni e farmaci (ma non i farmaci
inclusi nel programma Medicare Parte D) ..................................................................................... 178
Sezione 5.4: Ricorso di secondo livello per servizi, prestazioni e farmaci (ma non i farmaci
inclusi nel programma Medicare Parte D) ..................................................................................... 182
Sezione 5.5: Problemi nei pagamenti ........................................................................................... 185
Sezione 6: Farmaci coperti dal programma Medicare Parte D .......................................................... 187
Sezione 6.1: Cosa fare in caso di problemi nell’ottenere un farmaco Parte D o se desiderate
essere rimborsati per un farmaco Parte D .................................................................................... 187
Sezione 6.2: Cos’è una deroga? .................................................................................................. 189
Sezione 6.3: Informazioni utili da conoscere sulla richiesta di deroghe ......................................... 190
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 6.4: Come chiedere una decisione sulla copertura di un farmaco Parte D
o sul rimborso di un farmaco Parte D, compresa una deroga ....................................................... 191
Sezione 6.5: Ricorso di primo livello per farmaci coperti dalla Parte D ............................................ 195
Sezione 6.6: Ricorso di secondo livello per farmaci coperti dalla Parte D ..................................... 198
Sezione 7: Richiesta di copertura per degenze ospedaliere prolungate ............................................ 200
Sezione 7.1: Informazioni sui vostri diritti con Medicare................................................................ 200
Sezione 7.2: Ricorso di primo livello tramite l’organizzazione per il miglioramento della
qualità (Quality Improvement Organization, QIO) per la modifica della data di dimissione ............ 202
Sezione 7.3: Ricorso di secondo livello tramite l’organizzazione per il miglioramento della
qualità (Quality Improvement Organization, QIO) per la modifica della data di dimissione ............ 205
Sezione 7.4: Cosa succede in caso di mancato rispetto di un termine? ........................................ 206
Sezione 8: Cosa fare se ritenete che la cessazione della fornitura di servizi di assistenza
sanitaria domiciliare, cura qualificata o assistenza in una struttura poliambulatoriale per
la riabilitazione (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) sia prematura ........... 209
Sezione 8.1: Vi comunicheremo anticipatamente quando la vostra copertura sta per cessare ..... 210
Sezione 8.2: Ricorso di primo livello tramite l’organizzazione per il miglioramento della
qualità (Quality Improvement Organization, QIO) per la prosecuzione delle cure ......................... 210
Sezione 8.3: Ricorso di secondo livello tramite l’organizzazione per il miglioramento della
qualità (Quality Improvement Organization, QIO) per la prosecuzione delle cure ......................... 213
Sezione 8.4: Cosa fare in caso di mancato rispetto del termine per presentare un ricorso
di primo livello tramite l’organizzazione QIO ................................................................................. 214
Sezione 9: Ricorsi oltre il secondo livello........................................................................................... 217
Sezione 9.1: Fasi successive per servizi, prestazioni e farmaci (ma non i farmaci inclusi nel
programma Medicare Parte D) ..................................................................................................... 217
Sezione 9.2: Fasi successive per i farmaci coperti dal programma Medicare Parte D .................. 217
Sezione 10: Come sporgere un reclamo ........................................................................................... 218
Sezione 10.1: Reclami interni ....................................................................................................... 220
Sezione 10.2: Reclami esterni ...................................................................................................... 221
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Contenuto del capitolo
Questo capitolo contiene informazioni sulle decisioni in materia di copertura e sui diritti degli
iscritti a presentare reclami e ricorsi. In questo capitolo viene spiegato come procedere se:
 Avete un problema o una lamentela riguardo a North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
 Avete bisogno di servizi, prestazioni o farmaci per i quali il vostro team
interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) o North Shore-LIJ FIDA LiveWell
abbiano negato la copertura.
 Non siete d’accordo con una decisione presa dall’IDT o da North Shore-LIJ FIDA
LiveWell riguardo alle vostre cure.
 Ritenete che i servizi e le prestazioni coperti dal programma non abbiano una durata sufficiente.
In caso di dubbi o problemi, potete leggere solo le parti di questo capitolo attinenti al vostro
caso. Questo capitolo è diviso in più sezioni per facilitare la ricerca delle informazioni su
come procedere di fronte ai diversi tipi di problema.
In caso di problemi con i servizi di cura o i servizi di
assistenza a lungo termine
Dovreste ricevere tutte le cure sanitarie, i farmaci e i servizi di cura e supporto a lungo termine che il vostro
team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) reputi necessari per il vostro caso, sulla base del vostro
programma di servizi rivolto alla persona (Person-Centered Service Plan, PCSP) o a fronte di una necessità
emersa al di fuori del PCSP. In caso di problemi con le cure che vi vengono fornite, potete chiedere assistenza
alla rete indipendente di tutela dei consumatori (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) al numero
1-844-614-8800. In questo capitolo sono spiegate le diverse opzioni a vostra disposizione per le diverse
tipologie di problemi e reclami, ma in tutti i casi avrete la possibilità di rivolgervi all’ICAN per ricevere assistenza
con il vostro problema.
Sezione 1: Introduzione
Sezione 1.1: Cosa fare in caso di problemi
In questo capitolo vi spiegheremo cosa fare in caso di problemi nel rapporto con North
Shore-LIJ FIDA LiveWell o nei servizi o nel pagamento. Le procedure richieste sono state
approvate da Medicare e Medicaid. Ciascuna procedura presenta una serie di regole,
modalità e termini che deve essere rispettata sia da noi che da voi.
Sezione 1.2: Cosa significano le note legali?
?
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Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Alcuni espressioni legali di certe regole e termini in questo capitolo possono risultare
complesse. Molte espressioni possono essere difficili da comprendere; per tale motivo,
le abbiamo sostituite con parole più semplici. Abbiamo cercato di ridurre al minimo l’uso
delle abbreviazioni.
Ad esempio, parleremo di:
 “decisione sulla copertura”, anziché di “risoluzione dell’organizzazione”
o “determinazione della copertura”
 “decisione rapida sulla copertura”, anziché “determinazione rapida”
La comprensione e la consapevolezza del significato della terminologia legale può infatti
rendere più chiara la comunicazione.
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dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 2: A chi rivolgersi per chiedere assistenza
Sezione 2.1: Dove ottenere informazioni e assistenza
La fase iniziale o successiva di una procedura di risoluzione di un problema può generare
confusione, soprattutto se non vi sentite bene o le vostre energie sono limitate. In altri casi,
potreste non sapere come procedere alla fase successiva.
Potete rivolgervi alla rete indipendente di tutela dei consumatori (Independent
Consumer Advocacy Network, ICAN).
Se vi serve assistenza nella fase iniziale, contattate l’ICAN. L’ICAN è in grado di
rispondere alle vostre domande e indicarvi la procedura da seguire per risolvere il vostro
problema. L’ICAN non è collegata a North Shore-LIJ FIDA LiveWell né a qualsiasi altra
società assicurativa o programma sanitario. L’ICAN può aiutarvi a comprendere i vostri
diritti e a esternare i vostri dubbi o le vostre insoddisfazioni. L’ICAN può inoltre aiutarvi
a comunicare i vostri dubbi o le vostre insoddisfazioni nei nostri confronti. Il numero verde
dell’ICAN è 1-844-614-8800. I servizi sono gratuiti.
Potete farvi aiutare dal programma di assistenza per l’assicurazione sanitaria
statale (State Health Insurance Assistance Program, SHIP)
Potete anche contattare il programma di assistenza per l’assicurazione sanitaria statale
(State Health Insurance Assistance Program, SHIP) Nello Stato di New York, il programma
di assistenza per l’assicurazione sanitaria statale (SHIP) è denominato “Programma
di informazione, consulenza e assistenza sull’assicurazione sanitaria” (Health Insurance
Information, Counseling, and Assistance Program, HIICAP). I consulenti HIICAP sono in
grado di rispondere alle vostre domande e indicarvi la procedura da seguire per risolvere
il vostro problema. L’HIICAP non è collegata a noi né a qualsiasi altra società assicurativa
o programma sanitario. L’HIICAP dispone di consulenti addestrati e i suoi servizi sono
gratuiti. Il numero di telefono dell’HIICAP è 1-800-701-0501.
Assistenza da Medicare
Per risolvere eventuali problemi, potete inoltre chiamare direttamente Medicare. Potete
contattare Medicare nei seguenti due modi:
 Telefonando a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), tutti i giorni 24 ore su 24. Gli
utenti di apparecchi TTY possono contattare il numero 1-877-486-2048. La chiamata
è gratuita.
 Visitando il sito web di Medicare (http://www.medicare.gov).
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 3: Problemi con la copertura
Sezione 3.1: Decidere se presentare un ricorso o un reclamo
In caso di problemi o dubbi, dovete leggere soltanto le parti di questo capitolo che
descrivono la procedura relativa al vostro tipo di dubbio. Il seguente prospetto vi
consentirà di individuare la sezione appropriata del presente capitolo per la presentazione
di ricorsi e reclami.
Il vostro problema o dubbio riguarda la copertura?
(Compresi i problemi relativi alla necessità di stabilire se determinati servizi, prestazioni
o farmaci soggetti a prescrizione sono coperti, alle modalità di copertura e al pagamento
di servizi, prestazioni o farmaci soggetti a prescrizione).
Sì.
No.
Il problema riguarda
la copertura.
Il problema non
riguarda la copertura.
Passate alla sezione successiva del
presente capitolo, Sezione 4, “Decisioni
e ricorsi sulle coperture”.
?
Passate alla Sezione 10 alla fine del
presente capitolo, “Come sporgere un
reclamo”.
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 4: Decisioni e ricorsi sulle coperture
Sezione 4.1: Descrizione delle decisioni e dei ricorsi sulla copertura
La procedura per la richiesta di decisioni sulla copertura e la presentazione di ricorsi
riguarda i problemi relativi alle prestazioni e alla copertura. Può inoltre riguardare problemi
di pagamento.
Cos’è una decisione sulla copertura?
Una decisione sulla copertura è una decisione iniziale presa dal vostro team interdisciplinare
(Interdisciplinary Team, IDT), da North Shore-LIJ FIDA LiveWell o da uno specialista
autorizzato sulle prestazioni, sulla loro copertura o sull’importo che North Shore-LIJ FIDA
LiveWell pagherà per fornirvi i servizi medici, le prestazioni o i farmaci. L’IDT, North ShoreLIJ FIDA LiveWell o lo specialista autorizzato prendono una decisione sulla copertura ogni
volta che devono stabilire se determinate prestazioni siano coperte o meno e quanto dovrà
pagare North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Gli specialisti autorizzati possono essere dentisti,
optometristi, oftalmologi e audiologi.
Se voi o il vostro fornitore non siete sicuri se un servizio, una prestazione o un farmaco
sono coperti da North Shore-LIJ FIDA LiveWell, potete chiedere una decisione sulla
copertura prima che il fornitore eroghi il servizio, la prestazione o il farmaco.
Cos’è un ricorso?
Un ricorso è un modo formale di chiederci di riesaminare una decisione presa dall’IDT,
da North Shore- LIJ FIDA LiveWell o da uno specialista autorizzato e di modificare tale
decisione se ritenete che sia stato commesso un errore. Ad esempio, l’IDT, North Shore-LIJ
FIDA LiveWell o lo specialista autorizzato potrebbero aver deciso che un servizio,
una prestazione o un farmaco da voi richiesto non debba essere coperto. Se voi
o il vostro fornitore non siete d’accordo su questa decisione, potete fare ricorso.

?
Nota: poiché fate parte del vostro IDT, potete fare ricorso anche se avete partecipato
alle discussioni che hanno condotto alla decisione sulla copertura a cui desiderate
opporvi.
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 4.2: Assistenza nelle decisioni e nei ricorsi sulle coperture
A chi posso chiedere assistenza per le decisioni sulla copertura o la presentazione
di un ricorso?
Per chiedere assistenza, potete rivolgervi alle seguenti organizzazioni:
 Potete telefonare al Servizio iscritti al numero (855) 776-7545.
 Potete telefonare al referente sanitario al numero (855) 776-7545.
 Potete contattare la rete indipendente di tutela dei consumatori (Independent
Consumer Advocacy Network, ICAN) per richiedere assistenza gratuita. Il numero
di telefono è 1-844-614-8800.
 Potete contattare il programma di informazione, consulenza e assistenza
sull’assicurazione sanitaria (Health Insurance Information, Counseling,
and Assistance Program, HIICAP) per richiedere assistenza gratuita. L’HIICAP
è un’organizzazione indipendente. Non è collegata a questo programma. Il numero
di telefono è 1-800-701-0501.
 Potete rivolgetevi al vostro fornitore. Il vostro fornitore potrà chiedere una decisione
sulla copertura o presentare un ricorso per vostro conto.
 Potete chiedere a un amico o a un familiare di agire per vostro conto. Potete
indicare un’altra persona designata ad agire come vostro “rappresentante”
per chiedere una decisione sulla copertura o presentare un ricorso.
» Se desiderate nominare un amico, un parente o un’altra persona come vostro
rappresentante, potete compilare il modulo “Nomina di un rappresentante”
o scrivere e firmare una lettera in cui indicate chi dovrà agire come vostro
rappresentante.
?
o
Per compilare il modulo “Nomina di un rappresentante”, chiamate il Servizio
iscritti e richiedetene una copia. Il modulo è disponibile anche sul sito web
di Medicare: http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf.
Il modulo autorizzerà la persona indicata ad agire per vostro conto. Dovete
consegnarci una copia del modulo firmato; OPPURE
o
Potete scrivere una lettera e spedirla a North Shore-LIJ FIDA LiveWell,
oppure chiedere alla persona indicata nella lettera come vostro
rappresentante di consegnarla a North Shore- LIJ FIDA LiveWell.
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
 Avete inoltre il diritto di rivolgervi a un avvocato che rappresenti i vostri interessi.
Potete contattare il vostro avvocato o farvi indicare un nominativo dall’ordine degli
avvocati di zona o da altri servizi predisposti. Alcune associazioni legali sono in grado
di fornire assistenza legale gratuita a chi possiede determinati requisiti. Se desiderate
farvi rappresentare da un avvocato, dovete compilare il modulo “Nomina di un
rappresentante”.
Tuttavia, non è obbligatorio rivolgersi a un avvocato per chiedere decisioni sulla
copertura o presentare un ricorso.
Sezione 4.3: Quale sezione di questo capitolo vi servirà?
Esistono quattro diversi tipi di situazioni che comportano decisioni e ricorsi sulla copertura.
Ciascuna situazione presenta regole e termini diversi. Abbiamo suddiviso questo capitolo
in diverse sezioni per facilitare l’individuazione delle regole a cui attenersi. È sufficiente
leggere la sezione relativa al vostro problema:

Nella Sezione 5 di questo capitolo vengono fornite informazioni sulla procedura da
seguire in caso di problemi relativi a servizi, prestazioni e farmaci (ma non i farmaci
coperti dal programma Medicare Parte D). Ad esempio, consultate la Sezione 5 nei
seguenti casi:
o
Non ricevete le cure mediche desiderate e ritenete che queste cure siano
coperte da North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
o
Il team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT), North Shore-LIJ FIDA
LiveWell o lo specialista autorizzato non hanno approvato i servizi,
le prestazioni o i farmaci che il vostro fornitore ritiene opportuni e ritenete
che queste cure debbano essere coperte.

?
NOTA: consultate la Sezione 5 soltanto se si tratta di farmaci non
coperti dal programma Parte D. I farmaci contrassegnati da un
asterisco (*) nel prontuario non sono coperti dal programma Parte D.
Per istruzioni sulla procedura di ricorso sui farmaci Parte D,
fate riferimento alla Sezione 6.
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
o
Avete ricevuto servizi o prestazioni che ritenete debbano essere coperti,
mentre l’IDT, North Shore-LIJ FIDA LiveWell o lo specialista autorizzato
hanno deciso che North Shore-LIJ FIDA LiveWell non sosterrà i costi di
queste cure.
o
Avete ricevuto e pagato servizi o prestazioni che ritenevate fossero coperti e
desiderate che vi vengano rimborsati da North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
o
Vi è stato comunicato che la copertura delle cure che avete ricevuto finora
verrà ridotta o cesserà e non siete d’accordo su questa decisione.


?
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
NOTA: se la copertura che cesserà riguarda cure ospedaliere,
servizi di assistenza sanitaria domiciliare, cure qualificate
o assistenza in una struttura poliambulatoriale per la
riabilitazione (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility,
CORF), dovete consultare una sezione a parte di questo capitolo
perché per questi tipi di assistenza vengono applicate regole
specifiche. Fate riferimento alle Sezioni 7 e 8.
Nella Sezione 6 di questo capitolo vengono fornite informazioni sui farmaci Parte D.
Ad esempio, consultate questa sezione nei seguenti casi:
o
Desiderate che North Shore-LIJ FIDA LiveWell o l’IDT applichino una deroga
per la copertura di un farmaco Parte D non compreso nel Prontuario dei
farmaci coperti dal programma (prontuario).
o
Desiderate chiedere a North Shore-LIJ FIDA LiveWell o all’IDT di revocare
le limitazioni relative alla quantità di farmaco che potete ottenere.
o
Desiderate chiedere a North Shore-LIJ FIDA LiveWell o all’IDT di coprire
un farmaco che richiede un’autorizzazione anticipata.
o
North Shore-LIJ FIDA LiveWell o l’IDT hanno respinto la vostra richiesta
o deroga e voi o il vostro fornitore ritenete che avrebbero dovuto approvarla.
o
Desiderate chiedere a North Shore-LIJ FIDA LiveWell il rimborso per un
farmaco che avete già acquistato (state chiedendo a North Shore-LIJ FIDA
LiveWell o l’IDT una decisione sulla copertura relativa al pagamento).
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
171
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI

Nella Sezione 7 di questo capitolo vengono fornite informazioni sulla procedura
da seguire per chiederci di coprire un ricovero in ospedale di durata maggiore se
ritenete che il fornitore vi abbia dimessi prematuramente. Consultate questa sezione
nei seguenti casi:
o

Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Siete in ospedale e ritenete che il fornitore vi abbia richiesto di ritornare
a casa prematuramente.
Nella Sezione 8 di questo capitolo vengono fornite informazioni sulla procedura da
seguire se ritenete che la cessazione della fornitura di servizi di assistenza sanitaria
domiciliare, cura qualificata o assistenza in una struttura poliambulatoriale per la
riabilitazione (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) sia
prematura.
Se non sapete con certezza quale sezione consultare, telefonate al Servizio iscritti
al numero (855) 776-7545. Potete inoltre ricevere assistenza o informazioni dalla rete
indipendente di tutela dei consumatori (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN)
telefonando al numero 1-844-614-8800.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
172
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 5: Problemi relativi a servizi, prestazioni e farmaci
(ma non i farmaci inclusi nel programma Medicare Parte D)
Sezione 5.1: Quando consultare questa sezione
In questa sezione vengono fornite informazioni sulla procedura da seguire in caso
di problemi di copertura per i vostri servizi di assistenza medica, salute comportamentale
e assistenza di lungo termine. Potete inoltre consultare questa sezione per problemi relativi
a farmaci non coperti dal programma Parte D. I farmaci contrassegnati con un asterisco (*)
nel prontuario non sono coperti dal programma Parte D. Per istruzioni sui ricorsi relativi ai
farmaci Parte D, fate riferimento alla Sezione 6 di questo capitolo.
In questa sezione viene descritta la procedura da seguire nei seguenti cinque casi:
1. Ritenete che North Shore-LIJ FIDA LiveWell copra servizi di assistenza
medica, salute comportamentale o assistenza di lungo termine a voi
necessari che tuttavia non ricevete.
Cosa potete fare: Potete chiedere al team interdisciplinare (Interdisciplinary
Team, IDT), North Shore- LIJ FIDA LiveWell o allo specialista autorizzato di
prendere una decisione sulla copertura. Per informazioni su come richiedere
una decisione sulla copertura, consultate la Sezione 5.2 (pag. 174). Se non
siete d’accordo su tale decisione di copertura, potete presentare un ricorso.
2. L’IDT, North Shore-LIJ FIDA LiveWell o lo specialista autorizzato non
hanno approvato le cure che il vostro fornitore ritiene opportune
e ritenete che queste cure debbano essere coperte.
Cosa potete fare: Potete fare ricorso contro la decisione di non approvare
i vostri servizi. Per informazioni sulla presentazione di un ricorso, consultate
la Sezione 5.3 (pag. 178).
3. Avete ricevuto servizi o prestazioni che ritenete debbano essere coperti
dal programma, mentre l’IDT, North Shore-LIJ FIDA LiveWell o lo
specialista autorizzato hanno deciso che il programma non sosterrà
i relativi costi.
Cosa potete fare: Potete fare ricorso contro la decisione di non copertura di
North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Per informazioni sulla presentazione di un
ricorso, consultate la Sezione 5.4 (pag. 182).
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
4. Avete ricevuto e pagato servizi o prestazioni che ritenevate fossero
coperti e desiderate che vi vengano rimborsati da North Shore-LIJ FIDA
LiveWell.
Cosa potete fare: Potete chiedere al vostro IDT, a North Shore-LIJ FIDA
LiveWell o allo specialista autorizzato di approvare il rimborso. Per
informazioni sulla richiesta di rimborso, consultate la Sezione 5.5 (pag. 185).
5. La copertura di un certo servizio viene ridotta, cambiata o cessata e non
siete d’accordo su questa decisione.
Cosa potete fare: Potete fare ricorso contro la decisione di ridurre, cambiare
o cessare il servizio.
NOTA: se la copertura che cesserà riguarda cure ospedaliere, servizi
di assistenza sanitaria domiciliare, cure qualificate o assistenza in una
struttura poliambulatoriale per la riabilitazione (Comprehensive Outpatient
Rehabilitation Facility, CORF), vengono applicate regole specifiche.
Per maggiori informazioni, fate riferimento alla Sezione 7 o 8.

In tutti i casi in cui vi viene comunicata la cessazione della fornitura dei servizi
che state ricevendo, consultate le informazioni della Sezione 5.2 di questo
capitolo per sapere come procedere.
Sezione 5.2: Richiesta di una decisione sulla copertura
Come chiedere una decisione sulla copertura di un servizio di assistenza medica,
salute comportamentale o assistenza di lungo termine
Nel caso di un servizio o una prestazione di cui ritenete di avere bisogno, potete chiedere
al vostro team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT), a North Shore-LIJ FIDA
LiveWell o allo specialista autorizzato di approvare tale servizio o prestazione. A tal fine,
potete contattare il vostro referente sanitario e comunicargli la vostra richiesta di decisione
sulla copertura. In alternativa, potete telefonare, scrivere o inviare un fax, oppure chiedere
al vostro rappresentante o fornitore di contattarci e chiederci una decisione sulla copertura.
?
o
Potete chiamare il numero: (855) 776-7545. Gli utenti di apparecchi TTY possono
chiamare il numero: 711.
o
Potete inviare un fax al numero: (855) 228-0547
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
o
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Potete scrivere all’indirizzo:
North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Attn: Care Management
PO Box 5158
New York, NY 10274
In seguito alla vostra richiesta, l’IDT, North Shore-LIJ FIDA LiveWell o lo specialista
autorizzato prenderanno una decisione sulla copertura in oggetto.
Dopo quanto tempo vi viene comunicata la decisione sulla copertura?
In genere, dopo 3 giorni lavorativi dalla richiesta. Se non vi viene comunicata una decisione
entro 3 giorni lavorativi, potete fare ricorso.

Talvolta, l’IDT, North Shore-LIJ FIDA LiveWell o lo specialista autorizzato necessitano
di più tempo per giungere a una decisione sulla copertura. In questo caso, sarete
informati tramite lettera della possibile proroga della procedura per un massimo di
3 giorni di calendario. Nella lettera sarà indicata la ragione per cui è necessaria una
proroga.
Sono previste tre deroghe al termine di decisione descritto sopra:
 Per le decisioni sulla copertura relative alla continuazione o all’estensione di cure
sanitarie già in corso, riceverete una decisione entro 1 giorno lavorativo.
 Per le decisioni sulla copertura relative ai servizi di cure sanitarie a domicilio dopo
un ricovero in ospedale, riceverete una decisione entro 1 giorno lavorativo.
Tuttavia, se il giorno dopo la richiesta è un fine settimana o un giorno festivo,
riceverete una decisione entro 72 ore.
 Per le decisioni sulla copertura di un servizio o di una prestazione già ottenuta,
riceverete una decisione entro 14 giorni di calendario.
Posso ricevere una decisione più rapida sulla copertura?
Sì. Se necessitate di una risposta più tempestiva per motivi di salute, dovreste chiedere una
“decisione rapida sulla copertura”. Se l’IDT, North Shore-LIJ FIDA LiveWell o lo specialista
autorizzato approvano la richiesta, riceverete una decisione entro 24 ore.
Tuttavia, l’IDT, North Shore-LIJ FIDA LiveWell o lo specialista autorizzato necessitano
talvolta di più tempo. In questo caso, sarete informati tramite lettera della possibile proroga
della procedura per un massimo di 3 giorni di calendario. Nella lettera sarà indicata la
ragione per cui è necessaria una proroga.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Il termine giuridico per indicare una “decisione rapida sulla copertura”
è “determinazione d’urgenza”.
Se desiderate chiedere una decisione rapida sulla copertura, potete procedere in uno
dei seguenti tre modi:

Contattate il vostro referente sanitario.

Telefonate al Servizio iscritti al numero (855) 776-7545 o inviateci un fax al
numero (855) 228-0547.

Chiedete al vostro fornitore o al vostro rappresentante di telefonare al Servizio
iscritti.
La richiesta di una decisione rapida sulla copertura deve osservare le seguenti
regole:
Per ottenere una decisione rapida sulla copertura, dovete soddisfare i seguenti due requisiti:
o
Potete ottenere una decisione rapida sulla copertura soltanto se chiedete la
copertura di cure mediche o di prestazioni non ancora ricevute (non potete ottenere
una decisione rapida sulla copertura se la richiesta riguarda il pagamento di cure
mediche o di prestazioni già ricevute).
o
Potete ottenere una decisione rapida sulla copertura soltanto se il termine standard
dei 3 giorni lavorativi può mettere in grave pericolo la vostra vita, salute o capacità
di raggiungere, mantenere o riacquisire la massima funzionalità.

Se il vostro fornitore stabilisce che necessitate di una decisione rapida
sulla copertura, la riceverete automaticamente.

Se chiedete una decisione rapida sulla copertura senza l’assistenza del
vostro fornitore, saranno l’IDT, North Shore-LIJ FIDA LiveWell o lo specialista
autorizzato a determinare se potete ricevere una decisione rapida.

?
Se l’IDT, North Shore-LIJ FIDA LiveWell o lo specialista autorizzato
stabiliscono che le vostre condizioni di salute non rispondono ai
requisiti per una decisione rapida sulla copertura, riceverete una
lettera in tal senso. In questo caso, L’IDT, North Shore-LIJ FIDA
LiveWell o lo specialista autorizzato adotteranno il termine standard
dei 3 giorni lavorativi.
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)

Nella lettera vi sarà comunicato che, se il vostro fornitore chiede una
decisione rapida sulla copertura, la riceverete automaticamente.

Nella lettera vi sarà spiegato come presentare un “reclamo rapido”
contro la decisione di fornirvi una decisione standard invece della
decisione rapida da voi richiesta (per maggiori informazioni sulla
procedura per presentare reclami, compresi i reclami rapidi, fate
riferimento alla Sezione 10 di questo capitolo).
Se la decisione sulla copertura è positiva, quando verrà fornito il servizio
o la prestazione?
Potrete ricevere il servizio o la prestazione entro 3 giorni lavorativi (decisione standard)
o entro 24 ore (decisione rapida) dalla richiesta. Se l’IDT, North Shore-LIJ FIDA LiveWell
o lo specialista autorizzato prolungano i tempi necessari per prendere una decisione sulla
copertura, potrete ricevere il servizio entro la fine di tale periodo prolungato.
Se la decisione sulla copertura è negativa, come verrà comunicata?
Se la risposta è negativa, riceverete un’apposita lettera con le motivazioni. Il programma
o l’IDT vi contatteranno telefonicamente.
?

Se l’IDT, North Shore-LIJ FIDA LiveWell o lo specialista autorizzato rispondono
negativamente, avete il diritto di chiederci di riesaminare e modificare la
decisione. Dovrete fare (presentare) un ricorso. La presentazione di un ricorso
consiste nel chiedere a North Shore-LIJ FIDA LiveWell di riesaminare la
decisione di rifiutare la copertura.

Se intendete fare ricorso, inizierete dal primo livello della procedura di ricorso
descritta di seguito nella Sezione 5.3.
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 5.3: Ricorso di primo livello per servizi, prestazioni e
farmaci (ma non i farmaci inclusi nel programma Medicare Parte D)
Cos’è un ricorso?
Un ricorso è un modo formale di chiederci di riesaminare una decisione sulla copertura
e di modificare tale decisione se ritenete che sia stato commesso un errore. Se voi o il
vostro fornitore non siete d’accordo su una decisione, potete fare ricorso.
In ogni caso, dovete iniziare dal primo livello della procedura di ricorso.
Cos’è un ricorso di primo livello?
Un ricorso di primo livello è il primo ricorso presentato a North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
North Shore-LIJ FIDA LiveWell riesamina la decisione sulla copertura per verificare che
sia corretta. Il revisore sarà un rappresentante di North Shore-LIJ FIDA LiveWell che non
fa parte del vostro team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) e non era stato
coinvolto nella decisione originale sulla copertura. Al termine del riesame, vi comunicheremo
la nostra decisione in forma scritta. Se necessitate di una decisione rapida per motivi di
salute, tenteremo di comunicarvi la decisione anche telefonicamente.
Se la nostra decisione sul ricorso di primo livello non è a vostro favore, inoltreremo
automaticamente il vostro ricorso all’ufficio integrato per le udienze amministrative
(Integrated Administrative Hearing Office) per un ricorso di secondo livello.
Come si presenta un ricorso di primo livello?
o
Per avviare il ricorso, voi, il vostro fornitore o un vostro rappresentante dovete
contattarci. Potete telefonarci al numero (855) 776-7545 o potete presentare un
ricorso in forma scritta. Per maggiori dettagli su come contattarci per i ricorsi, fate
riferimento al Capitolo 2, pag. 18.
o
Potete chiederci un “ricorso standard” o un “ricorso rapido”.
o
Se chiedete un ricorso rapido, dovete telefonarci al numero (855) 776-7545.
Gli utenti di apparecchi TTY possono contattare il numero 711.
o
Se chiedete un ricorso standard, potete presentare il ricorso in forma scritta
o telefonarci.

Potete inviare una richiesta al seguente indirizzo:
North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Attn: Appeals & Grievances
PO Box 5159
New York, NY 10274
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI

Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
È inoltre possibile fare richiesta di ricorso telefonando al numero (855) 776-7545.
Gli utenti di apparecchi TTY possono contattare il numero 711.
Il termine giuridico per indicare un “ricorso rapido” è “ricorso d’urgenza”.
Il ricorso può essere presentato da terzi?
Sì. Il ricorso può essere presentato dal vostro fornitore per vostro conto. Inoltre, il ricorso
può essere presentato per vostro conto da altre persone; in tal caso, tuttavia, dovete
compilare un modulo “Nomina di un rappresentante” o scrivere e firmare una lettera in cui
indicate chi dovrà agire come vostro rappresentante. Il modulo o la lettera autorizzeranno
l’altra persona ad agire per vostro conto.
 Per compilare il modulo “Nomina di un rappresentante”, chiamate il Servizio iscritti
e richiedetene una copia. Il modulo è disponibile anche sul sito web di Medicare:
http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf. Il modulo autorizzerà
la persona indicata ad agire per vostro conto. Dovete consegnarci una copia del
modulo firmato; OPPURE
 Potete scrivere una lettera e spedirla a North Shore-LIJ FIDA LiveWell, oppure
chiedere alla persona indicata nella lettera come vostro rappresentante di
consegnarla a North Shore- LIJ FIDA LiveWell.

Se il ricorso proviene da persone diverse da voi o dal vostro fornitore, dobbiamo
ricevere il modulo “Nomina di un rappresentante” compilato o una lettera apposita prima
di poter esaminare il ricorso.
Quali sono i termini di presentazione di un ricorso?
Dovete presentare un ricorso entro 60 giorni di calendario dalla data di ricevimento della
lettera con cui vi viene comunicata la decisione sulla copertura.
Se non riuscite a rispettare questo termine per un motivo valido, potremmo concedervi
una proroga per la presentazione del ricorso. Alcuni esempi di motivi validi possono essere
una malattia grave o l’invio da parte nostra di informazioni errate circa i termini per la
presentazione di un ricorso.
 Nota: se fate ricorso perché vi è stato comunicato che un servizio da voi ricevuto verrà
modificato o cesserà, dovete presentare un ricorso in tempi più rapidi se desiderate che
il programma continui a fornirvi il servizio mentre è in atto il ricorso. Fate riferimento
a “Continuerò a ricevere le prestazioni previste durante l’esame del ricorso di primo
livello?” a pag. 182 per maggiori informazioni.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
179
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Posso ricevere una copia della documentazione del mio caso?
Sì. Potete richiederne una copia.
Il mio fornitore può fornirvi maggiori informazioni sul mio ricorso?
Sì, voi e il fornitore potete fornirci ulteriori informazioni a supporto della richiesta di ricorso.
In che modo North Shore-LIJ FIDA LiveWell prenderà la decisione sul ricorso?
Riesaminiamo attentamente tutte le informazioni relative alla vostra richiesta di copertura
di servizi e prestazioni. Verifichiamo quindi che tutte le regole siano state rispettate quando
l’IDT, North Shore-LIJ FIDA LiveWell o lo specialista autorizzato hanno risposto
negativamente alla vostra richiesta. Il revisore sarà una persona che non fa parte dell’IDT
e non aveva partecipato alla decisione originale.
Se ci occorreranno maggiori informazioni, le richiederemo a voi o al vostro fornitore.
Quando viene comunicata la decisione “standard” su un ricorso?
Se il ricorso riguarda farmaci Medicaid soggetti a prescrizione, dobbiamo fornirvi una
risposta entro 7 giorni di calendario dalla data di ricevimento del ricorso. Per tutti gli altri
ricorsi, dobbiamo fornirvi una risposta entro 30 giorni di calendario dalla data di ricevimento
del ricorso. Vi forniremo la nostra decisione con maggiore rapidità se le vostre condizioni
di salute lo richiedono.
 Tuttavia, se chiederete più tempo, o se da parte nostra avessimo l’esigenza di
raccogliere maggiori informazioni, la procedura potrà essere prorogata per un
massimo di 14 giorni di calendario. Se prevediamo tempi più lunghi per prendere
una decisione, vi invieremo una lettera in cui vi spiegheremo perché abbiamo bisogno
di più tempo.
 Se ritenete che non dovremmo aver bisogno di più tempo per prendere una decisione,
potete sporgere un “reclamo rapido” sulla nostra decisione di richiedere tempi più
lunghi. Se sporgete un reclamo rapido, vi risponderemo entro 24 ore.
 Se non forniamo una risposta al vostro ricorso “standard” entro 7 giorni di calendario
(per i ricorsi relativi a farmaci da prescrizione Medicaid) o 30 giorni di calendario (per
tutti gli altri ricorsi) o entro la fine del tempo aggiuntivo (se è stato necessario),
inoltreremo automaticamente il vostro caso al secondo livello della procedura di
ricorso. In questo caso sarete opportunamente informati.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
180
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)

Se la nostra risposta a una parte o alla totalità delle vostre richieste è positiva,
dobbiamo approvare il servizio o la prestazione entro 7 giorni di calendario dal
ricevimento del vostro ricorso relativo a farmaci da prescrizione Medicaid o 30 giorni
di calendario dal ricevimento del vostro ricorso di tipo diverso.

Se la nostra risposta a una parte o alla totalità delle vostre richieste sarà negativa,
sarete informati tramite lettera. Nella lettera vi spiegheremo che le pratiche del vostro
caso sono state inoltrate all’ufficio integrato per le udienze amministrative (Integrated
Administrative Hearing Office) per un ricorso di secondo livello. Per maggiori
informazioni sulla procedura di ricorso di secondo livello, fate riferimento alla Sezione
5.4 di questo capitolo.
Qual è la procedura per le richieste di ricorso “rapido”?
Se chiedete un ricorso rapido, vi forniremo una risposta entro 72 ore dal ricevimento del
vostro ricorso. Vi forniremo la nostra risposta con maggiore rapidità se le vostre condizioni
di salute lo richiedono.
 Tuttavia, se chiederete più tempo, o se da parte nostra avessimo l’esigenza di
raccogliere maggiori informazioni, la procedura potrà essere prorogata per un
massimo di 14 giorni di calendario. Se prevediamo tempi più lunghi per prendere una
decisione, vi invieremo una lettera in cui vi spiegheremo perché abbiamo bisogno di
più tempo.
 Se non forniamo una risposta entro 72 ore o entro la fine del tempo aggiuntivo (se è
stato necessario), inoltreremo automaticamente il vostro caso al secondo livello della
procedura di ricorso. In questo caso sarete opportunamente informati.
?

Se la nostra risposta a una parte o alla totalità delle vostre richieste è positiva,
dobbiamo autorizzare o fornire la copertura entro 72 ore dal ricevimento del ricorso.

Se la nostra risposta a una parte o alla totalità delle vostre richieste sarà negativa,
sarete informati tramite lettera. Nella lettera vi spiegheremo che le pratiche del vostro
caso sono state inoltrate all’ufficio integrato per le udienze amministrative (Integrated
Administrative Hearing Office) per un ricorso di secondo livello. Per maggiori
informazioni sulla procedura di ricorso di secondo livello, fate riferimento alla Sezione
5.4 di questo capitolo.
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Continuerò a ricevere le prestazioni previste durante l’esame del ricorso
di primo livello?
Se l’IDT, North Shore-LIJ FIDA LiveWell o lo specialista autorizzato hanno deciso di
modificare o cessare la copertura di un servizio, una prestazione o un farmaco che state
ricevendo, vi invieremo un avviso prima di adottare l’azione proposta.
Se non siete d’accordo su tale azione, potete presentare un ricorso di primo livello.
Continueremo a coprire il servizio, la prestazione o il farmaco se presenterete il ricorso
di primo livello entro la data più lontana tra 10 giorni di calendario dalla data del timbro
postale riportato sul nostro avviso o la data prevista per l’adozione dell’azione.
Se rispetterete questo termine, potrete continuare a ottenere il servizio, la prestazione o il
farmaco senza variazioni mentre è in atto il ricorso. Anche tutti gli altri servizi, le prestazioni
o i farmaci (non riguardanti il vostro ricorso) continueranno a essere forniti senza variazioni.
Sezione 5.4: Ricorso di secondo livello per servizi, prestazioni e
farmaci (ma non i farmaci inclusi nel programma Medicare Parte D)
Cos’altro succede se North Shore-LIJ FIDA LiveWell risponde negativamente
al primo livello?
Se la nostra risposta a una parte o alla totalità del vostro ricorso di primo livello è negativa,
inoltreremo automaticamente il vostro caso al secondo livello della procedura di ricorso
affinché venga riesaminato dall’ufficio integrato per le udienze amministrative (Integrated
Administrative Hearing Office, IAHO).
Cos’è un ricorso di secondo livello?
Un ricorso di secondo livello è il secondo ricorso, gestito dall’ufficio integrato per le udienze
amministrative (Integrated Administrative Hearing Office, IAHO). L’IAHO è un’organizzazione
indipendente non collegata a North Shore-LIJ FIDA LiveWell. L’IAHO fa parte dell’unità
per le udienze amministrative FIDA (FIDA Administrative Hearing Unit) presso l’ufficio
per l’assistenza temporanea e l’assistenza ai disabili (Office of Temporary and Disability
Assistance, OTDA) dello stato.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Cosa succede durante il ricorso di secondo livello?
North Shore-LIJ FIDA LiveWell inoltra automaticamente all’IAHO gli eventuali casi rifiutati da
sottoporre a ricorso di secondo livello. North Shore-LIJ FIDA LiveWell vi comunicherà se il
vostro caso è stato inviato al secondo livello e verrete contattati dall’IAHO. L’avviso conterrà
inoltre le informazioni necessarie per contattare l’IAHO nel caso in cui non veniate contattati
da tale ufficio per fissare l’udienza di ricorso di secondo livello. Dovreste ricevere un avviso
di udienza amministrativa dall’IAHO almeno 10 giorni di calendario prima della data
dell’udienza. L’udienza verrà condotta di persona o telefonicamente da un funzionario
incaricato. Potete chiedere a North Shore-LIJ FIDA LiveWell una copia delle informazioni
relative al vostro caso.
Il vostro ricorso di secondo livello può essere “standard” o “rapido”. In caso di ricorso rapido
al primo livello, anche al secondo livello il ricorso sarà rapido. Inoltre, se l’IAHO stabilisce
che necessitate di un ricorso rapido, questo vi sarà accordato. In caso contrario, il ricorso
sarà standard.

Ricorso standard di secondo livello: se il ricorso standard riguarda farmaci Medicaid
soggetti a prescrizione, l’IAHO deve fornirvi una risposta entro 7 giorni di calendario
dalla data in cui riceve il ricorso. Per tutti gli altri ricorsi, l’IAHO deve fornirvi una risposta
entro 90 giorni di calendario dalla data in cui avete presentato un ricorso a North ShoreLIJ FIDA LiveWell. L’addetto IAHO vi fornirà una decisione con maggiore rapidità se le
vostre condizioni di salute lo richiedono.

Ricorso rapido di secondo livello: l’IAHO deve fornirvi una risposta entro 72 ore dalla
data in cui riceve il ricorso.
Continuerò a ricevere le prestazioni previste durante l’esame del ricorso di
secondo livello?
Se alla presentazione del ricorso di primo livello avevate i requisiti per continuare a ricevere
l’assistenza, il servizio, la prestazione o il farmaco oggetto del ricorso continueranno
a essere forniti anche durante la procedura di secondo livello. Per informazioni sulla
continuazione delle prestazioni durante la procedura di ricorso di primo livello,
fate riferimento a pag. 182.
Anche tutti gli altri servizi, le prestazioni e i farmaci (non riguardanti il vostro ricorso)
continueranno a essere forniti senza variazioni.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Come viene comunicata la decisione?
Quando l’IAHO prende una decisione, vi invia una lettera in cui la decisione viene spiegata
e vengono fornite informazioni sui vostri ulteriori diritti di ricorso. Se avevate i requisiti per un
ricorso rapido, l’IAHO vi comunicherà la decisione anche telefonicamente.

Se la risposta dell’IAHO a una parte o alla totalità del vostro ricorso è positiva, North
Shore-LIJ FIDA LiveWell deve autorizzare immediatamente le prestazioni o i servizi
(entro non più di 1 giorno lavorativo dalla data della decisione).

Se la risposta dell’IAHO a una parte o alla totalità del vostro ricorso è negativa, significa
che è stata confermata la decisione del primo livello. In questo caso si avrà una
“sospensione della decisione”, e il ricorso verrà considerato temporaneamente respinto.
Potete fare ulteriore ricorso alla decisione dell’IAHO.
Se la decisione dell’IAHO su una parte o la totalità del mio ricorso è negativa,
posso presentare un altro ricorso?
Se non siete d’accordo sulla decisione dell’IAHO, potete fare ulteriore ricorso contro tale
decisione al consiglio per i ricorsi Medicare (Medicare Appeals Council, MAC) per un ricorso
di terzo livello. La decisione dell’IAHO non viene automaticamente inoltrata al MAC. Dovrete
quindi richiedere tale ricorso. Le istruzioni su come presentare ricorso al MAC verranno
fornite insieme all’avviso relativo alla decisione dell’IAHO.
Per maggiori informazioni sui successivi livelli di ricorso, fate riferimento alla Sezione 9
di questo capitolo.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 5.5: Problemi nei pagamenti
North Shore-LIJ FIDA LiveWell prevede regole per il ricevimento di servizi, prestazioni
e farmaci. Una delle regole riguarda il fatto che i servizi, le prestazioni e i farmaci forniti
devono essere coperti da North Shore- LIJ FIDA LiveWell. Un’altra regola riguarda il fatto
che dovete ricevere i servizi da fornitori di assistenza sanitaria convenzionati con North
Shore-LIJ FIDA LiveWell. Le regole sono spiegate nel Capitolo 3. Se rispettate tutte le
regole, North Shore-LIJ FIDA LiveWell pagherà i costi dei vostri servizi.
Se non siete sicuri se North Shore-LIJ FIDA LiveWell si farà carico di un servizio, rivolgetevi
al vostro referente sanitario. Il referente sanitario vi spiegherà se North Shore-LIJ FIDA
LiveWell pagherà i vostri servizi o se dovete chiedere una decisione sulla copertura a North
Shore-LIJ FIDA LiveWell.
Se scegliete di ricevere un servizio, una prestazione o un farmaco non coperto da North
Shore-LIJ FIDA LiveWell o se ricevete un servizio, una prestazione o un farmaco da un
fornitore non convenzionato con North Shore-LIJ FIDA LiveWell, North Shore-LIJ FIDA
LiveWell non pagherà automaticamente il servizio, la prestazione o il farmaco. In tal caso,
potrebbe esservi richiesto di pagare i servizi, le prestazioni e i farmaci. Se desiderate
chiederci di pagare le cure mediche, leggete il Capitolo 7 del manuale relativo al pagamento
di fatture ricevute per servizi, prestazioni o farmaci (Richieste di rimborso per servizi,
prestazioni o farmaci coperti dal programma). Nel Capitolo 7 vengono descritte le situazioni
in cui potreste avere bisogno di chiedere un rimborso o pagare una fattura ricevuta da un
fornitore. Viene inoltre spiegato come inviarci la documentazione con cui chiederci il
pagamento.
Come chiedere a North Shore-LIJ FIDA LiveWell il rimborso per servizi
o prestazioni già pagati
Se desiderate chiedere un rimborso, state chiedendo a North Shore-LIJ FIDA LiveWell
o al vostro team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) una decisione sulla copertura.
North Shore-LIJ FIDA LiveWell o l’IDT decideranno se il servizio, la prestazione o il farmaco
pagato è coperto e verificherà che abbiate rispettato tutte le regole sull’uso della copertura.
 Se i servizi, le prestazioni o i farmaci che avete pagato sono coperti e avete rispettato
tutte le regole, vi rimborseremo il costo di tali servizi, prestazioni o farmaci entro
60 giorni di calendario dalla vostra richiesta.
Se invece non avete ancora pagato i servizi, le prestazioni o i farmaci, invieremo
il pagamento direttamente al vostro fornitore. Il nostro pagamento corrisponde a una
risposta positiva alla vostra richiesta di una decisione sulla copertura.
 Se i servizi, le prestazioni o i farmaci non sono coperti o se non avete rispettato tutte
le regole, vi invieremo una lettera con cui vi comunicheremo che non pagheremo
i servizi, le prestazioni o i farmaci e vi forniremo le nostre motivazioni.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Come fare se North Shore-LIJ FIDA LiveWell respinge la richiesta di
pagamento
Se non siete d’accordo con North Shore-LIJ FIDA LiveWell o con la decisione del vostro
team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT), potete presentare un ricorso. Fate
riferimento alla procedura di ricorso descritta nella Sezione 5.3. Nel seguire tali istruzioni,
notate quanto segue:
 Se presentate un ricorso per un rimborso, siamo tenuti a fornirvi una risposta entro
60 giorni di calendario dal ricevimento del ricorso.
 Se desiderate essere rimborsati per servizi, prestazioni o farmaci che avete già
ricevuto e già pagato, non potete chiedere un ricorso rapido.

Se la nostra risposta al ricorso è “negativa”, il vostro caso sarà inoltrato
automaticamente all’ufficio integrato per le udienze amministrative (Integrated
Administrative Hearing Office, IAHO). In tal caso, vi invieremo apposita comunicazione
per lettera.
o Se l’IAHO revoca la decisione del programma e stabilisce che dobbiamo
procedere al pagamento, provvederemo a eseguire il pagamento a vostro favore
o a favore del vostro fornitore entro 30 giorni di calendario. Se la risposta al
ricorso è positiva in qualsiasi fase della procedura di ricorso successiva al
secondo livello, North Shore-LIJ FIDA LiveWell deve eseguire il pagamento
richiesto a vostro favore o a favore del vostro fornitore entro 60 giorni di
calendario.
o Se la risposta dell’IAHO al ricorso è negativa, significa che l’IAHO condivide la
decisione del programma di non approvare la vostra richiesta (in questo caso si
avrà una “sospensione della decisione”, e il ricorso verrà considerato
temporaneamente respinto). Potete presentare un ricorso contro questa decisione
al consiglio per i ricorsi Medicare (Medicare Appeals Council, MAC) come
descritto nella sezione 9 di questo capitolo.
?
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 6: Farmaci coperti dal programma Medicare Parte D
Sezione 6.1: Cosa fare in caso di problemi nell’ottenere un farmaco
Parte D o se desiderate essere rimborsati per un farmaco Parte D
La vostra copertura in qualità di iscritti a North Shore-LIJ FIDA LiveWell comprende numerosi
farmaci soggetti a prescrizione. La maggior parte di questi farmaci è inclusa nel programma “Parte
D”. Sono pochi i farmaci non coperti dal programma Medicare Parte D che sono compresi invece in
Medicaid. La presente sezione riguarda soltanto i ricorsi relativi ai farmaci Parte D.
o
Il Prontuario dei farmaci coperti dal programma (prontuario) comprende alcuni farmaci
contrassegnati da un asterisco (*). Tali farmaci non sono inclusi nel prontuario dei farmaci
Parte D. I ricorsi o le decisioni sulla copertura dei farmaci contrassegnati da un asterisco (*)
seguono la procedura descritta nella Sezione 5.
È possibile chiedere una decisione sulla copertura o presentare un ricorso
relativo a farmaci soggetti a prescrizione Parte D?
Sì. Seguono alcuni esempi di decisioni sulla copertura che potete chiedere a North ShoreLIJ FIDA LiveWell o al vostro team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) riguardo
ai vostri farmaci Parte D:
 Avete richiesto a North Shore-LIJ FIDA LiveWell o all’IDT una deroga di questo tipo:
» Richiesta rivolta a North Shore-LIJ FIDA LiveWell o all’IDT per la copertura
di un farmaco Parte D non compreso nel nostro prontuario dei farmaci coperti
dal programma (prontuario).
» Richiesta rivolta a North Shore-LIJ FIDA LiveWell o all’IDT di revocare una
limitazione relativa alla copertura di un farmaco (ad esempio, relativa alla quantità
di farmaco che potete ottenere).
 Avete richiesto a North Shore-LIJ FIDA LiveWell o all’IDT se un farmaco è compreso
nella vostra copertura (ad esempio, quando un farmaco è compreso nel prontuario di
North Shore-LIJ FIDA LiveWell ma dovete ottenere la nostra approvazione perché il
farmaco rientri nella vostra copertura).
» Nota: se il farmacista vi comunica che non può accettare la prescrizione, riceverete
una lettera che indicherà chi contattare per ottenere una decisione sulla copertura.
 Avete richiesto a North Shore-LIJ FIDA LiveWell o all’IDT di stabilire che North ShoreLIJ FIDA LiveWell deve pagare un farmaco da prescrizione che avete già acquistato.
Si tratta di una richiesta di decisione sulla copertura relativa a un pagamento.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Il termine giuridico per indicare una decisione sulla copertura relativa ai
farmaci coperti dalla Parte D è “determinazione della copertura”.
Se non siete d’accordo su una decisione sulla copertura adottata dal programma o dall’IDT,
potete presentare un ricorso. Nella presente sezione viene spiegato come chiedere
decisioni sulla copertura e come presentare un ricorso.
Il seguente prospetto vi consentirà di determinare quale parte contiene informazioni relative alla
situazione specifica:
Quale di queste situazioni vi riguarda?
Avete bisogno
di un farmaco
non compreso
nel prontuario
o desiderate
chiederci di
revocare una
regola o una
limitazione relativa
alla nostra
copertura di
un farmaco?
Desiderate
chiederci la
copertura di un
farmaco compreso
nel prontuario
e ritenete
di soddisfare
i requisiti riguardo
alle regole e alle
limitazioni del
programma
(ad esempio,
l’approvazione
anticipata) per il
farmaco richiesto?
Desiderate essere
rimborsati per
un farmaco che
avete già ricevuto
e pagato?
Vi abbiamo già
comunicato che
non copriremo
né pagheremo un
farmaco nel modo
in cui desiderate
che venga coperto
o pagato?
Potete chiedere al
programma o all’IDT
di concedervi una
deroga (si tratta di
una decisione sulla
copertura.)
Potete chiedere al
programma o all’IDT
una decisione sulla
copertura.
Potete chiedere
al programma
o all’IDT il rimborso
da parte del
programma
(si tratta di una
decisione sulla
copertura.)
Potete presentare
un ricorso (ciò
significa che
chiedete una
rivalutazione
di una decisione).
Leggete la Sezione
6.2 di questo
capitolo. Fate
riferimento anche
alle Sezioni 6.3
e 6.4.
?
Passate alla Sezione
6.4 di questo
capitolo.
Passate alla
Sezione 6.4 di
questo capitolo.
Passate alla
Sezione 6.5 di
questo capitolo.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 6.2: Cos’è una deroga?
Una deroga consiste nel permesso di ottenere la copertura di un farmaco normalmente non
compreso nel prontuario dei farmaci coperti dal programma o di utilizzare tale farmaco a
prescindere da determinate regole e limitazioni. Se un farmaco non è compreso nel nostro
prontuario o non è compreso nelle modalità che desiderate, potete chiedere al programma o
al vostro team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) di effettuare una “deroga”.
Quando chiedete una deroga, il prescrivente dovrà spiegare le motivazioni mediche per le
quali chiedete la deroga.
Seguono alcuni esempi di deroghe che voi o il prescrivente potete chiedere al programma
o all’IDT:
1. Copertura di un farmaco Parte D non compreso nel prontuario dei farmaci coperti dal
programma (prontuario).
2. Rimozione di una limitazione alla copertura. Sono presenti ulteriori regole e limitazioni
riguardanti determinati farmaci del nostro prontuario (per maggiori informazioni,
fate riferimento al Capitolo 5).
 Le ulteriori regole e limitazioni sulla copertura di determinati farmaci sono:
» Necessità di utilizzare la versione generica di un farmaco al posto del farmaco
di marca.
» Rilascio dell’approvazione prima della copertura del farmaco da parte di North
Shore-LIJ FIDA LiveWell (questa procedura viene talvolta denominata
“autorizzazione anticipata”).
» Richiesta di provare un farmaco diverso prima della copertura del farmaco da parte
di North Shore-LIJ FIDA LiveWell (questa procedura viene talvolta denominata
“terapia a gradini”).
» Limiti quantitativi. Per alcuni farmaci, North Shore-LIJ FIDA LiveWell fissa dei limiti
quantitativi di farmaco che è possibile ricevere.
Il termine giuridico per la richiesta di rimozione di una restrizione sulla
copertura di farmaco viene talvolta definita come “deroga al prontuario”.
?
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 6.3: Informazioni utili da conoscere sulla richiesta di
deroghe
Il prescrivente deve spiegare le motivazioni mediche
Il prescrivente deve fornire a North Shore-LIJ FIDA LiveWell o al vostro team interdisciplinare
(Interdisciplinary Team, IDT) una dichiarazione in cui spiega i motivi medici che giustificano la
richiesta di una deroga. La decisione sulla deroga verrà presa più rapidamente se accluderete
queste informazioni del prescrivente alla richiesta di deroga.
In genere, il nostro prontuario comprende più farmaci in grado di curare una determinata
malattia. Queste altre possibilità vengono denominate farmaci “alternativi”. Se un farmaco
alternativo può rivelarsi altrettanto efficace del farmaco richiesto, senza causare ulteriori effetti
collaterali o altri problemi di salute, North Shore-LIJ FIDA LiveWell o l’IDT in genere non
accettano la richiesta di deroga.
North Shore-LIJ FIDA LiveWell o l’IDT risponderanno positivamente o negativamente
alla richiesta di deroga
 Se North Shore-LIJ FIDA LiveWell o l’IDT rispondono positivamente alla richiesta di
deroga, la deroga dura di solito fino alla fine dell’anno solare. Questa condizione si
presenta se il fornitore continua a prescrivervi il farmaco e il farmaco continua a rivelarsi
sicuro ed efficace per la cura della malattia.
 Se North Shore-LIJ FIDA LiveWell o l’IDT rispondono negativamente alla richiesta
di deroga, potete chiedere un riesame della decisione presentando un ricorso.
Nella Sezione 6.5 viene spiegato come presentare un ricorso.
Nella sezione seguente viene spiegato come chiedere una decisione sulla copertura,
comprese le deroghe.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 6.4: Come chiedere una decisione sulla copertura di un
farmaco Parte D o sul rimborso di un farmaco Parte D, compresa
una deroga
Come procedere
 Chiedete il tipo di decisione sulla
copertura che desiderate. Telefonate,
scrivete o inviate un fax al vostro
referente sanitario o al Servizio iscritti
per inoltrare la richiesta. Questa
operazione può essere eseguita
da voi, da un vostro rappresentante
o dal prescrivente. Potete telefonare
al Servizio iscritti al numero (855)
776-7545. Potete telefonare al vostro
referente sanitario al numero (855)
776-7545.
 Voi, il prescrivente o chiunque agisca
per vostro conto può chiedere una
decisione sulla copertura. Anche un
avvocato può agire per vostro conto.
Fate riferimento alla Sezione 4 per
sapere come autorizzare altri ad agire
come vostri rappresentanti.

Il vostro prescrivente non avrà
bisogno di alcuna autorizzazione
scritta per richiedere di una
decisione sulla copertura per
vostro conto.
In breve: Come chiedere una
decisione sulla copertura per un
farmaco o pagamento
Chiamate, scrivete o inviate un fax al
vostro referente sanitario o al Servizio
iscritti. In alternativa, chiedete al vostro
rappresentante o al soggetto che ha
effettuato la prescrizione di chiedere
una decisione sulla copertura per vostro
conto. Per decisioni standard sulla
copertura riceverete una risposta entro
72 ore. Per richieste di rimborso relative
a un farmaco coperto dalla Parte D che
avete già pagato riceverete una risposta
entro 14 giorni di calendario.
 Se richiedete una deroga, dovete
allegare la dichiarazione giustificativa
del soggetto che ha effettuato la
prescrizione.
 Voi o il soggetto che ha effettuato la
prescrizione potete richiedere una
decisione rapida (che in genere
prevede una risposta entro 24 ore).
 Leggete questo capitolo per sapere
se avete diritto a una decisione
rapida. Il capitolo contiene anche
informazioni sui termini previsti per le
decisioni.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
191
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
 Se desiderate chiedere a North Shore-LIJ FIDA LiveWell di essere rimborsati per
un farmaco, fate riferimento al Capitolo 7 di questo manuale. Nel Capitolo 7 vengono
descritti i casi in cui può essere opportuno chiedere un rimborso. Viene inoltre
spiegato come inviarci la documentazione con cui chiedere a North Shore-LIJ FIDA
LiveWell di rimborsarvi il costo di un farmaco che avete già pagato.
 Se desiderate chiedere una deroga, fornite la “dichiarazione giustificativa”. Il fornitore
deve indicare al programma o al vostro team interdisciplinare (Interdisciplinary Team,
IDT) i motivi medici che giustificano la deroga per il farmaco. Questa motivazione
rappresenta la “dichiarazione giustificativa”.
Il prescrivente può inviarci la dichiarazione per fax o per posta. In alternativa,
il prescrivente può parlare direttamente con noi telefonicamente e quindi inviarci
una dichiarazione per fax o per posta.
In caso di urgenza per motivi di salute, chiedete una “decisione rapida sulla
copertura”.
Vengono applicati i “termini standard”, a meno che il programma o l’IDT non abbiano
concordato l’applicazione di “termini rapidi”.
 Una decisione standard sulla copertura viene fornita dal programma o dall’IDT entro
72 ore dal ricevimento della dichiarazione del prescrivente.
 Una decisione rapida sulla copertura viene fornita dal programma o dall’IDT entro 24
ore dal ricevimento della dichiarazione del prescrivente.
» Potete ottenere una decisione rapida sulla copertura soltanto se chiedete un
farmaco che non avete ancora ricevuto (non potete ottenere una decisione rapida
sulla copertura se chiedete il rimborso di un farmaco già acquistato).
» Potete ottenere una decisione rapida sulla copertura soltanto se l’uso dei termini
standard può causare gravi danni alla vostra salute o compromettere la vostra
funzionalità.
» Se il prescrivente stabilisce che la vostra salute necessita di una “decisione rapida
sulla copertura”, il programma o l’IDT accetteranno automaticamente di fornirvi una
decisione rapida sulla copertura e la relativa lettera conterrà tale informazione.
Se chiedete una decisione rapida sulla copertura in maniera autonoma (senza
l’assistenza del prescrivente), il programma o l’IDT stabiliranno se concedervi una
decisione rapida sulla copertura.
Se il programma o l’IDT stabiliscono di concedervi una decisione standard,
riceverete una lettera contenente tale informazione. Nella lettera vi verrà spiegato
come presentare un reclamo sulla decisione di concedervi una decisione standard.
Potete sporgere un “reclamo rapido” e ottenere una decisione entro 24 ore.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
» Se il programma o l’IDT stabiliscono che la vostra malattia non risponde ai requisiti
necessari per ottenere una decisione rapida sulla copertura, riceverete una lettera
contenente tale informazione (e verranno applicati invece i termini standard).
Il termine giuridico per indicare una “decisione rapida sulla copertura” è
“determinazione d’urgenza della copertura”.
Termini per una “decisione rapida sulla copertura”
 Se il programma o l’IDT applicano i termini rapidi, riceverete una risposta entro 24 ore.
Ciò significa entro 24 ore dal ricevimento della vostra richiesta da parte del
programma o dell’IDT. O, se desiderate chiedere una deroga, entro 24 ore dal
ricevimento da parte del programma o dell’IDT della dichiarazione redatta dal
prescrivente a sostegno della vostra richiesta. Se il vostro stato di salute lo richiede,
riceverete una risposta in tempi più brevi.
 Se il programma o l’IDT non rispettano questo termine, invieremo la vostra richiesta
a un ente di revisione indipendente, un’organizzazione esterna indipendente che
esaminerà la vostra richiesta ed emetterà una decisione.

Se la nostra risposta a una parte o alla totalità delle vostre richieste è positiva,
dobbiamo fornirvi la copertura entro 24 ore dal ricevimento delle richieste o della
dichiarazione giustificativa del prescrivente.

Se la nostra risposta a una parte o alla totalità delle vostre richieste è negativa,
sarete informati tramite lettera delle ragioni di tale decisione. Nella lettera verrà inoltre
spiegato come fare ricorso contro la nostra decisione.
Termini di una “decisione standard sulla copertura” per un farmaco che non
avete ancora ricevuto
 Se il programma o l’IDT applicano i termini standard, riceverete una risposta entro
72 ore dal ricevimento della vostra richiesta, oppure, se state chiedendo una deroga,
dal ricevimento della dichiarazione giustificativa del prescrivente. Se il vostro stato
di salute lo richiede, riceverete una risposta in tempi più brevi.
 Se il programma o l’IDT non rispetta questo termine, inoltreremo la vostra richiesta
a un ente di revisione indipendente che esaminerà la richiesta.
?

Se la nostra risposta a una parte o alla totalità delle vostre richieste è positiva,
dobbiamo approvare o fornirvi la copertura entro 72 ore dalla richiesta o, se state
chiedendo una deroga, dal ricevimento della dichiarazione giustificativa del prescrivente.

Se la nostra risposta a una parte o alla totalità delle vostre richieste è negativa,
sarete informati tramite lettera delle ragioni di tale decisione. Nella lettera verrà inoltre
spiegato come fare ricorso contro la decisione.
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Termini di una “decisione standard sulla copertura” per il pagamento di un
farmaco che avete già acquistato
 Il programma o l’IDT devono fornire una risposta entro 14 giorni di calendario dal
ricevimento della richiesta.
 Se il programma o l’IDT non rispettano questo termine, invieremo la vostra richiesta
a un ente di revisione indipendente che esaminerà la richiesta.
?

Se la nostra risposta a una parte o alla totalità delle vostre richieste è positiva,
eseguiremo il pagamento a vostro favore entro 14 giorni di calendario dal ricevimento
della richiesta.

Se la nostra risposta a una parte o alla totalità delle vostre richieste è negativa,
sarete informati tramite lettera delle ragioni di tale decisione. Nella lettera verrà inoltre
spiegato come fare ricorso contro la decisione.
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 6.5: Ricorso di primo livello per farmaci coperti dalla Parte D
 Per avviare il ricorso, voi,
il prescrivente o un vostro
rappresentante dovete contattarci.
 Se desiderate chiedere un ricorso
standard, potete presentare il ricorso
inviando una richiesta in forma
scritta. È inoltre possibile fare
richiesta di ricorso telefonando al
numero (855) 776-7545.
 Per chiedere un ricorso rapido,
potete presentare il ricorso in forma
scritta o potete telefonarci.
 Presentate la vostra richiesta di
ricorso entro 60 giorni di calendario
dalla data della lettera con cui vi
verrà comunicata la decisione.
Se non riuscite a rispettare questo
termine per un motivo valido,
potremo concedervi una proroga
per la presentazione del ricorso.
Ad esempio, alcuni motivi validi
per non essere riusciti a rispettare
il termine potrebbero riguardare una
malattia grave che vi ha impedito di
contattarci o il fatto che vi abbiamo
fornito informazioni errate o
incomplete circa il termine per la
presentazione del ricorso.
In breve: Come presentare un
ricorso di primo livello
Voi, il vostro prescrivente o il vostro
rappresentante potete presentarci la
vostra richiesta in forma scritta per
posta o via fax. È inoltre possibile fare
richiesta di ricorso telefonandoci.
 La richiesta deve essere effettuata
entro 60 giorni di calendario dalla
decisione oggetto di ricorso. Se avete
superato il termine previsto per una
ragione valida, potete ancora
presentare ricorso.
 Voi, il vostro prescrivente o il vostro
rappresentante potete telefonare per
chiederci un “ricorso rapido”.

Leggete questo capitolo per sapere
se avete diritto a una decisione
rapida. Il capitolo contiene anche
informazioni sui termini previsti per le
decisioni.
Il termine giuridico per indicare un ricorso al programma in merito a una
decisione sulla copertura per un farmaco coperto dalla Parte D è “riesame”
del programma.
 Potete chiedere una copia delle informazioni nel ricorso e aggiungere ulteriori informazioni.
 Avete il diritto di chiedere una copia delle informazioni relative al ricorso.
» Se lo desiderate, voi e il prescrivente potete fornirci ulteriori informazioni a
supporto della richiesta di ricorso.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
In caso di urgenza per motivi di salute, chiedete un “ricorso rapido”.
 Se fate ricorso contro una decisione del programma o dell’IDT su un farmaco che non
avete ancora ricevuto, voi e il prescrivente dovrete decidere se presentare un “ricorso
rapido”.
 I requisiti per poter chiedere un “ricorso rapido” sono gli stessi di quelli
necessari per poter ottenere una “decisione rapida sulla copertura” descritti
nella Sezione 6.4 del presente capitolo.
Il termine giuridico per indicare un “ricorso rapido” è “ricorso d’urgenza”.
North Shore-LIJ FIDA LiveWell esaminerà il ricorso e prenderà una decisione
 Riesamineremo attentamente tutte le informazioni relative alla vostra richiesta
di copertura. Verificheremo che tutte le regole siano state rispettate quando
il programma o l’IDT hanno risposto negativamente alla vostra richiesta. Potremmo
contattare voi o il prescrivente per ottenere maggiori informazioni.
Termini per un “ricorso rapido”
 Se applicheremo i termini rapidi, vi forniremo una risposta entro 72 ore dal ricevimento
del vostro ricorso o anche prima in caso di urgenza per motivi di salute.
 Se non riceverete una risposta entro 72 ore, inoltreremo la vostra richiesta al secondo
livello della procedura di ricorso. Al secondo livello, la nostra decisione sarà
riesaminata da un ente di revisione indipendente.
?

Se la nostra risposta a una parte o alla totalità delle vostre richieste è positiva,
dobbiamo fornirvi la copertura entro 72 ore dal ricevimento del ricorso.

Se la nostra risposta a una parte o alla totalità delle vostre richieste sarà negativa,
sarete informati tramite lettera delle ragioni di tale decisione e vi verrà illustrato come
presentare un eventuale ricorso.
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Termini per un “ricorso standard”
 Se applicheremo i termini standard, dovremo fornirvi una risposta entro 7 giorni di
calendario dal ricevimento del vostro ricorso o anche prima in caso di urgenza per
motivi di salute. Se ritenete che il vostro sia un caso di urgenza per motivi di salute,
dovreste chiedere un “ricorso rapido”.
 Se non forniremo una decisione entro 7 giorni di calendario, inoltreremo la vostra
richiesta al secondo livello della procedura di ricorso. Al secondo livello, la nostra
decisione sarà riesaminata da un ente di revisione indipendente.

Se la nostra risposta a una parte o alla totalità delle vostre richieste è positiva:
» Se approviamo una richiesta di copertura, dobbiamo fornirvi la copertura quanto
prima in considerazione delle vostre esigenze di salute e non oltre 7 giorni di
calendario dal ricevimento del ricorso.
» Se approviamo una richiesta di rimborso relativa a un farmaco che avete già
acquistato, vi invieremo il pagamento entro 30 giorni di calendario dal ricevimento
della richiesta di ricorso.

?
Se la nostra risposta a una parte o alla totalità delle vostre richieste sarà negativa,
sarete informati tramite lettera delle ragioni di tale decisione e vi verrà illustrato come
presentare un eventuale ricorso.
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 6.6: Ricorso di secondo livello per farmaci coperti dalla
Parte D
Se rispondiamo negativamente al vostro
ricorso, potete scegliere se accettare
questa decisione o continuare presentando
un altro ricorso. Se decidete di procedere
al ricorso di secondo livello, la nostra
decisione sarà riesaminata da un ente
di revisione indipendente.
 Se desiderate che il vostro caso
venga riesaminato dall’ente di
revisione indipendente, dovete
presentare la richiesta di ricorso
in forma scritta. Nella lettera relativa
alla nostra decisione riguardo al
ricorso di primo livello viene spiegato
come presentare la richiesta di
ricorso di secondo livello.
 Se presentate il ricorso all’ente
di revisione indipendente, invieremo
a quest’ultimo la documentazione
del caso. Avete il diritto di chiedere
una copia delle informazioni relative
al ricorso. Abbiamo la facoltà di
addebitarvi una commissione per
la copia e l’invio di tali informazioni.
In breve: Come presentare un
ricorso di secondo livello
Se desiderate sottoporre il vostro caso
all’ente di revisione indipendente per
un riesame, dovete presentare una
richiesta di ricorso scritta
 entro 60 giorni dalla decisione oggetto
di ricorso. Se avete superato il termine
previsto per fornire una ragione valida,
avrete ancora diritto a presentare
ricorso.
 Voi, il soggetto che ha effettuato
la prescrizione o un vostro
rappresentante potete richiedere
il ricorso di secondo livello.

Leggete questo capitolo per sapere
se avete diritto a una decisione
rapida. Il capitolo contiene anche
informazioni sui termini previsti per
le decisioni.
 È vostro diritto fornire all’ente di revisione indipendente ulteriori informazioni
a supporto del ricorso.
 L’ente di revisione indipendente è un’organizzazione indipendente incaricata da
Medicare. Non è collegata a North Shore-LIJ FIDA LiveWell e non è un’agenzia
governativa.
 I revisori dell’ente di revisione indipendente esamineranno attentamente tutte le
informazioni riguardanti il vostro ricorso. L’organizzazione vi invierà una lettera in cui
descriverà la propria decisione.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Termini per il “ricorso rapido” al secondo livello
 In caso di urgenza per motivi di salute, chiedete un “ricorso rapido” all’ente di
revisione indipendente.
 Se l’ente di revisione vi concede il “ricorso rapido”, deve rispondere al vostro ricorso
di secondo livello entro 72 ore dal ricevimento della richiesta di ricorso.
 Se l’ente di revisione indipendente risponde positivamente a una parte o alla totalità
delle vostre richieste, dobbiamo autorizzare o fornire la copertura del farmaco entro
24 ore dal ricevimento della decisione.
Termini per il “ricorso standard” al secondo livello
 Se avete presentato un ricorso standard al secondo livello, l’ente di revisione
indipendente deve fornire una risposta al vostro ricorso di secondo livello entro 7
giorni di calendario dal ricevimento del ricorso.
» Se l’ente di revisione indipendente risponde positivamente a una parte o alla
totalità delle vostre richieste, dobbiamo autorizzare o fornire la copertura del
farmaco entro 72 ore dal ricevimento della decisione.
» Se l’ente di revisione indipendente approva una richiesta di rimborso relativa
a un farmaco che avete già acquistato, vi invieremo il pagamento entro 30 giorni
di calendario dal ricevimento della decisione.
Cosa fare se l’ente di revisione indipendente risponde negativamente al
ricorso di secondo livello
Una risposta negativa significa che l’ente di revisione indipendente condivide la nostra
decisione di non approvare la vostra richiesta. In questo caso si avrà una “sospensione
della decisione”, e il ricorso verrà considerato temporaneamente respinto.
Se il valore in dollari della copertura del farmaco desiderata corrisponde a un determinato
importo minimo, potete presentare un ulteriore ricorso di terzo livello. Nella lettera che
riceverete dall’ente di revisione indipendente vi sarà indicato l’importo in dollari necessario
per portare avanti la procedura di ricorso. Il ricorso di terzo livello viene gestito da un giudice
amministrativo (Administrative Law Judge, ALJ).
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 7: Richiesta di copertura per degenze ospedaliere
prolungate
Quando venite ricoverati in ospedale, avete il diritto di ricevere tutti i servizi ospedalieri
compresi nella nostra copertura che siano necessari per giungere alla diagnosi e stabilire
una cura della malattia o della lesione.
Durante la permanenza in ospedale, il vostro medico, il team interdisciplinare
(Interdisciplinary Team, IDT) e il personale ospedaliero vi assisteranno nei preparativi per
il giorno in cui tornerete a casa. Vi aiuteranno inoltre a organizzare le eventuali terapie che
dovrete probabilmente seguire da casa.
 Il giorno del vostro ritorno a casa costituisce la “data di dimissione”. La copertura di
North Shore-LIJ FIDA LiveWell per la vostra permanenza in ospedale termina in tale
data.
 La data di dimissione vi verrà comunicata dal medico, dall’IDT o dal personale
ospedaliero.
Se ritenete che il vostro ritorno a casa sia prematuro, potete chiedere di prolungare
il ricovero. È disponibile un’altra procedura speciale per ricorrere contro la decisione
di dimissione dell’ospedale. La procedura viene gestita dall’organizzazione per il
miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization, QIO) indicata da Medicare.
Si raccomanda di usare la procedura rapida anziché la procedura di ricorso standard
descritta nella Sezione 5, benché siano entrambe disponibili. In questa sezione viene
spiegato come presentare un ricorso attraverso l’organizzazione QIO, e viene ricordata
la possibilità di presentare ricorso presso North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
Sezione 7.1: Informazioni sui vostri diritti con Medicare
Entro due giorni dal ricovero in ospedale, l’impiegato assegnato al caso o un infermiere
vi consegneranno un avviso dal titolo Messaggio importante di Medicare sui diritti dei
pazienti. Se questo avviso non vi viene fornito, rivolgetevi al personale ospedaliero per
ottenerlo. Per ricevere assistenza, contattate il Servizio iscritti (i numeri di telefono sono
stampati sulla copertina posteriore del presente manuale). Potete inoltre contattare 1-800MEDICARE (1-800-633-4227), disponibile tutti i giorni 24 ore su 24. Gli utenti di apparecchi
TTY possono chiamare il numero 1-877-486- 2048.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Leggete attentamente questo avviso e chiedete chiarimenti se non capite qualcosa.
Il Messaggio importante contiene informazioni sui vostri diritti di paziente ospedaliero;
in particolare:
 Il diritto di ottenere servizi coperti da Medicare durante e dopo il vostro ricovero in
ospedale. È vostro diritto sapere quali servizi sono coperti, a chi verranno addebitati
e dove potete ottenerli.
 Il diritto di essere informato delle decisioni relative alla durata della vostra permanenza
in ospedale.
 Il diritto di sapere a chi rivolgere eventuali richieste di chiarimenti sulla qualità delle
cure ospedaliere.
 Il diritto di fare ricorso se ritenete che la vostra dimissione sia prematura.
Firmate l’avviso di Medicare per indicare che lo avete ricevuto e che siete consapevoli
dei vostri diritti. La firma dell’avviso non significa che accettate la data di dimissione
comunicatavi dal medico o dal personale ospedaliero.
Conservate una copia dell’avviso firmato in modo da avere sempre a disposizione
le informazioni in essa contenute.
 Per visionare preliminarmente una copia dell’avviso, potete telefonare al Servizio
iscritti al numero (855) 776-7545. Potete inoltre contattare 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), disponibile tutti i giorni 24 ore su 24. Gli utenti di apparecchi TTY
possono contattare il numero 1-877-486-2048. La chiamata è gratuita.
Potete inoltre visualizzare l’avviso online all’indirizzo
https://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.

?
Per ricevere assistenza, telefonate al Servizio iscritti al numero (855) 776-7545. Potete
inoltre contattare 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), disponibile tutti i giorni 24 ore
su 24. Gli utenti di apparecchi TTY possono chiamare il numero 1-877-486-2048.
La chiamata è gratuita.
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 7.2: Ricorso di primo livello tramite l’organizzazione per il
miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization, QIO)
per la modifica della data di dimissione
Se desiderate che la nostra copertura di servizi ospedalieri per pazienti ricoverati abbia una
durata maggiore, dovete presentare un ricorso. In questa sezione viene spiegato come
presentare un ricorso di primo livello tramite l’organizzazione per il miglioramento della
qualità (Quality Improvement Organization, QIO). L’organizzazione QIO eseguirà un
riesame del ricorso di primo livello per stabilire se la data di dimissione prevista è
appropriata per voi dal punto di vista medico.
Per presentare un ricorso di primo livello tramite l’organizzazione QIO per cambiare la
vostra data di dimissione, telefonate a Livanta (QIO per lo stato di New York) al numero
1-866-815-5440.
Telefonate subito
Telefonate all’organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement
Organization, QIO) prima di ritornare a casa e non oltre la data di dimissione prevista.
Il Messaggio importante di Medicare sui diritti dei pazienti contiene informazioni per
contattare l’organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement
Organization, QIO).
 Se telefonate prima del vostro ritorno
a casa, siete autorizzati a rimanere in
ospedale dopo la data di dimissione
prevista senza pagamenti aggiuntivi
nell’attesa di conoscere la decisione
sul vostro ricorso da parte
dell’organizzazione per il miglioramento
della qualità (Quality Improvement
Organization, QIO).
 Se non telefonate per presentare
un ricorso e decidete di rimanere in
ospedale dopo la data di dimissione
prevista, vi potrebbe essere richiesto
di pagare tutti i costi per le cure
ospedaliere ricevute dopo la data di
dimissione prevista.
?
In breve: Come presentare un
ricorso di primo livello tramite
l’organizzazione per il
miglioramento della qualità (Quality
Improvement Organization, QIO)
per la modifica della data di
dimissione
Chiamate l’organizzazione per il
miglioramento della qualità (Quality
Improvement Organization)
competente per il vostro Stato al
numero 1-866- 815-5440 e chiedete
un “riesame rapido”.
Chiamate prima di lasciare l’ospedale
e prima della data di dimissione
prevista.
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI

Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Se avete superato il termine previsto per telefonare all’organizzazione per il
miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization, QIO) riguardo al
ricorso, potete presentare il ricorso direttamente a North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
Per maggiori informazioni, telefonate al Servizio iscritti al numero (855) 776-7545.
Desideriamo assicurarci che siate al corrente delle procedure da seguire e dei termini da
rispettare.
 Se necessario, chiedete assistenza. Per porre domande o ricevere assistenza,
telefonate al Servizio iscritti al numero (855) 776-7545. Potete inoltre telefonare
al programma di informazione, consulenza e assistenza sull’assicurazione sanitaria
(Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program, HIICAP) al
numero 1-800-701-0501. Potreste inoltre telefonare alla rete indipendente di tutela
dei consumatori (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) al numero
1-844-614-8800.
Cos’è l’organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement
Organization, QIO)?
È un gruppo di medici e altri professionisti sanitari al servizio del governo federale. Questi
esperti non fanno parte di North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Ricevono un compenso da
Medicare per controllare e migliorare la qualità delle cure fornite agli assistiti.
Richiesta di un “riesame rapido”
Dovete chiedere all’organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement
Organization, QIO) un “riesame rapido” della vostra dimissione. Tramite la richiesta di un
“riesame rapido” potete chiedere all’organizzazione di applicare i termini rapidi a un ricorso,
anziché i termini standard.
Il termine giuridico per indicare un “riesame rapido” è “riesame immediato”.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
203
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Cosa comporta il riesame?
 I revisori dell’organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement
Organization, QIO) chiederanno a voi o al vostro rappresentante di spiegare per
quale motivo la copertura dovrebbe continuare dopo la data di dimissione prevista.
Non avete l’obbligo di preparare documenti scritti, ma ne avete la facoltà.
 I revisori esamineranno la vostra documentazione medica, consulteranno il vostro
fornitore e analizzeranno tutte le informazioni relative alla vostra permanenza in
ospedale.
Il termine giuridico per indicare questa spiegazione scritta è“Avviso di dimissione
dettagliato”. È possibile ottenere un documento a titolo di esempio chiamando il
Servizio iscritti al numero (855) 776-7545. Potete anche chiamare il numero di
Medicare, 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), disponibile 24 ore su 24, 7 giorni
su 7. (Gli utenti di apparecchi telefonici TTY possono contattare il numero
1-877-486-2048.) In alternativa, è possibile visualizzare un avviso a titolo di esempio
online all’indirizzo http://www.cms.hhs.gov/BNI/
 Entro mezzogiorno del giorno successivo a quello in cui i revisori ci forniranno
i dettagli del vostro ricorso, riceverete una lettera indicante la vostra data di dimissione
prevista. Nella lettera vengono spiegati i motivi per cui noi, il vostro fornitore
e l’ospedale riteniamo che sia opportuno per voi essere dimessi in quella data.
Cosa fare in caso di risposta positiva
 Se l’ente di revisione risponde positivamente al ricorso, dobbiamo continuare a fornire
la copertura dei vostri servizi ospedalieri per tutta la durata per cui sono clinicamente
necessari.
Cosa fare in caso di risposta negativa
 Se l’ente di revisione risponde negativamente al ricorso, significa che la data di
dimissione prevista è ritenuta appropriata da un punto di vista medico. In tal caso,
la copertura dei vostri servizi ospedalieri per pazienti ricoverati da parte nostra terminerà
a mezzogiorno del giorno successivo a quello in cui l’organizzazione per il miglioramento
della qualità (Quality Improvement Organization, QIO) vi fornisce una risposta.
 Se l’ente di revisione risponde negativamente e decidete di rimanere in ospedale,
vi potrebbe essere richiesto di pagare tutti i costi delle cure ospedaliere ricevute
dopo mezzogiorno del giorno successivo a quello in cui l’organizzazione per il
miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization, QIO) vi fornisce
una risposta.
 Se l’organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement
Organization, QIO) respinge il vostro ricorso e rimanete in ospedale dopo la data
di dimissione prevista, potete presentare un ricorso di secondo livello.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 7.3: Ricorso di secondo livello tramite l’organizzazione per
il miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization,
QIO) per la modifica della data di dimissione
Se l’organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization,
QIO) ha respinto il vostro ricorso e rimanete in ospedale dopo la data di dimissione prevista,
potete presentare un ricorso di secondo livello. Dovrete contattare nuovamente
l’organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization, QIO)
e chiedere un altro riesame.
Chiedete il riesame di secondo livello entro 60 giorni di calendario dal giorno in cui
l’organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization, QIO)
ha risposto negativamente al ricorso di primo livello. Potete chiedere questo riesame
soltanto se siete rimasti in ospedale dopo la data di cessazione della copertura delle vostre
cure.
Potete telefonare a Livanta (QIO per lo stato di New York) al numero 1-866-815-5440.
 I revisori dell’organizzazione per il
miglioramento della qualità (Quality
Improvement Organization, QIO)
riesamineranno attentamente tutte
le informazioni riguardanti il vostro
ricorso.
 Entro 14 giorni di calendario i
revisori dell’organizzazione per il
miglioramento della qualità (Quality
Improvement Organization, QIO)
prenderanno una decisione.
In breve: Come presentare un
ricorso di secondo livello per la
modifica della data di dimissione
Chiamate l’organizzazione per il
miglioramento della qualità (Quality
Improvement Organization)
competente per il vostro Stato
e chiedete un nuovo riesame.
Se la risposta è positiva
 Dobbiamo rimborsare la quota di nostra competenza delle cure ospedaliere che avete
ricevuto a partire da mezzogiorno del giorno successivo alla data della prima
decisione sul ricorso. Dobbiamo continuare a fornire la copertura delle vostre cure
ospedaliere di ricovero finché saranno ritenute clinicamente necessarie.
 Dovete continuare a pagare la vostra quota di costi e possono essere previste alcune
limitazioni della copertura.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Se la risposta è negativa
L’organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization, QIO)
accetta la decisione di primo livello e non la modifica. Nella lettera che riceverete vi sarà
spiegato cosa fare se intenderete portare avanti la procedura di ricorso.
Se l’organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization,
QIO) respinge il vostro ricorso di secondo livello, vi potrebbe essere richiesto di pagare tutti i
costi della vostra permanenza in ospedale dopo la data di dimissione prevista.
Sezione 7.4: Cosa succede in caso di mancato rispetto di un
termine?
Se avete superato il termine previsto per i ricorsi di primo livello tramite l’organizzazione
QIO, avete ugualmente diritto a presentare ricorso direttamente presso North Shore-LIJ
FIDA LiveWell usando la stessa procedura descritta nella Sezione 5, di cui viene fornito
un riepilogo più avanti.
Ricorso di primo livello per la modifica della data di dimissione
Se avete superato il termine previsto per telefonare all’organizzazione per il miglioramento
della qualità (Quality Improvement Organization, QIO), potete presentare un ricorso a North
Shore-LIJ FIDA LiveWell. Chiedete un “riesame rapido”. Il riesame rapido prevede termini
più rapidi per l’esame del ricorso rispetto ai termini standard.
 Nel corso di questo riesame,
analizzeremo tutte le informazioni
relative alla vostra permanenza in
ospedale. Verificheremo se la
decisione sulla data di dimissione
dall’ospedale è stata adeguata e
conforme a tutte le regole.
 La risposta relativa al riesame vi sarà
comunicata in tempi più brevi rispetto a
quelli previsti per la procedura
standard. La rapidità della nostra
risposta rifletterà la gravità della vostra
malattia e in ogni caso la nostra
risposta non giungerà oltre le 72 ore
dalla vostra richiesta di “riesame
rapido”.
?
In breve: Come presentare
un ricorso alternativo di
primo livello
Chiamate il numero del nostro
Servizio iscritti e chiedete un
“riesame rapido” della data di
dimissione.
La nostra decisione vi sarà
comunicata entro 72 ore.
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
 Se rispondiamo positivamente al riesame rapido, accettiamo il prolungamento
della vostra permanenza in ospedale dopo la data di dimissione. Continueremo a
fornire la copertura dei vostri servizi ospedalieri finché saranno ritenuti clinicamente
necessari.
Significa anche che accettiamo di rimborsare la quota di nostra competenza delle cure
che avete ricevuto dalla data in cui era stata dichiarata la fine della vostra copertura.
 Se rispondiamo negativamente al riesame rapido, abbiamo ritenuto appropriata da
un punto di vista medico la data di dimissione prevista. La nostra copertura dei servizi
ospedalieri per pazienti ricoverati termina il giorno previsto per la sua cessazione.
» Se siete rimasti in ospedale dopo la data di dimissione prevista, potrebbe essere
richiesto di pagare tutti i costi per le cure ospedaliere ricevute dopo la data di
dimissione prevista.

Per verificare che la nostra risposta negativa al ricorso rapido da voi presentato sia
conforme alle regole, inoltreremo il vostro ricorso all’ufficio integrato per le udienze
amministrative (Integrated Administrative Hearing Office, IAHO). In questo modo, il
vostro caso passerà automaticamente al secondo livello della procedura di ricorso.
Il termine giuridico per indicare un “riesame rapido” o un “ricorso rapido” è “ricorso
d’urgenza”.
Ricorso di secondo livello per la modifica della data di dimissione
Se non siamo d’accordo sulla necessità di modificare la vostra data di dimissione
dall’ospedale, inoltreremo le informazioni del vostro ricorso di secondo livello all’ufficio
integrato per le udienze amministrative (Integrated Administrative Hearing Office, IAHO)
entro 24 ore dal momento in cui vi forniremo la nostra decisione di primo livello. Se ritenete
che non stiamo rispettando uno dei termini previsti, potete sporgere un reclamo. La
procedura da seguire per sporgere un reclamo è descritta nella Sezione 10 di questo
capitolo.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
207
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Durante il ricorso di secondo livello, l’IAHO
riesamina la decisione che abbiamo preso
quando abbiamo risposto negativamente
al vostro “riesame rapido”. Questa
organizzazione stabilisce se la decisione
da noi presa debba essere modificata.
 L’IAHO effettua un “riesame rapido”
del vostro ricorso. I revisori vi
comunicheranno una risposta entro
72 ore.
 L’IAHO non è collegata a North ShoreLIJ FIDA LiveWell.
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
In breve: Come presentare un
ricorso alternativo di secondo
livello
Non dovete fare nulla. Il vostro
ricorso sarà inoltrato
automaticamente all’ufficio
integrato per le udienze
amministrative (Integrated
Administrative Hearing Office,
IAHO).
 Un funzionario incaricato dell’IAHO esaminerà attentamente tutte le informazioni
riguardanti il vostro ricorso relativo alla dimissione dall’ospedale.
 Se l’IAHO risponde positivamente al ricorso, dobbiamo rimborsarvi la quota di nostra
competenza delle cure ospedaliere che avete ricevuto a partire dalla data della
dimissione prevista. Dobbiamo inoltre continuare a fornire la copertura di North ShoreLIJ FIDA LiveWell relativa ai vostri servizi ospedalieri finché saranno ritenuti
clinicamente necessari.
 Se l’IAHO risponde negativamente al ricorso, significa che è d’accordo con noi nel
ritenere appropriata da un punto di vista medico la data di dimissione prevista.
Nella lettera che riceverete dall’IAHO vi sarà spiegato cosa fare se intenderete portare
avanti la procedura di riesame. Nella stessa vi verrà spiegato come procedere al
ricorso di terzo livello gestito dal consiglio per i ricorsi Medicare (Medicare Appeals
Council, MAC). Maggiori informazioni sui livelli di ricorso sono contenute nella
Sezione 9 di questo capitolo.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
208
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 8: Cosa fare se ritenete che la cessazione della fornitura
di servizi di assistenza sanitaria domiciliare, cura qualificata o
assistenza in una struttura poliambulatoriale per la riabilitazione
(Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) sia
prematura
La presente sezione riguarda soltanto i seguenti tipi di assistenza:
 Servizi di assistenza sanitaria domiciliare
 Cura qualificata in apposite strutture
 Assistenza riabilitativa ricevuta a livello extraospedaliero presso una struttura
poliambulatoriale per la riabilitazione (Comprehensive Outpatient Rehabilitation
Facility, CORF) approvata da Medicare. Si tratta in genere dei casi in cui si riceve
assistenza in seguito a una malattia o un infortunio o durante la convalescenza dopo
un grosso intervento chirurgico.

Nei tre tipi di assistenza sopra indicati, avete il diritto di ricevere servizi coperti per tutto
il periodo ritenuto appropriato dal vostro fornitore o dal team interdisciplinare
(Interdisciplinary Team, IDT).

Se decidiamo di interrompere la copertura di tali servizi, dobbiamo comunicarvelo prima
della cessazione dei servizi. Al termine della copertura dell’assistenza, cesseremo di
pagare i vostri servizi.
Se ritenete che la cessazione della copertura della vostra assistenza sanitaria è prematura,
potete fare ricorso contro la nostra decisione. È disponibile un’altra procedura speciale
per ricorrere contro questi tipi di decisioni sulla copertura. La procedura viene gestita
dall’organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization,
QIO) indicata da Medicare. Si raccomanda di usare la procedura rapida anziché la
procedura di ricorso standard descritta nella Sezione 5, benché siano entrambe disponibili.
In questa sezione viene spiegato come presentare un ricorso attraverso l’organizzazione
QIO, e viene ricordata la possibilità di presentare ricorso presso North Shore-LIJ FIDA
LiveWell.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 8.1: Vi comunicheremo anticipatamente quando la vostra
copertura sta per cessare
L’agenzia o la struttura che fornisce i servizi di assistenza vi invierà un avviso almeno due
giorni prima della cessazione del pagamento dei servizi da parte nostra.
 Nell’avviso in forma scritta viene indicata la data in cui cesseremo la copertura dei
servizi.
 Nello stesso avviso viene spiegato come fare ricorso contro questa decisione.
Voi o il vostro rappresentante dovete firmare l’avviso per indicare che lo avete ricevuto.
Questa firma non significa che accettate la decisione di North Shore-LIJ FIDA LiveWell di
interrompere la copertura dei servizi.
Al termine della copertura, cesseremo di pagare i vostri servizi.
Sezione 8.2: Ricorso di primo livello tramite l’organizzazione per il
miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization, QIO)
per la prosecuzione delle cure
Se ritenete che la cessazione della copertura dei vostri servizi è prematura, potete fare
ricorso. In questa sezione viene spiegato come presentare un ricorso di primo livello tramite
l’organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization, QIO).
Prima di iniziare, dovete essere al corrente delle procedure da seguire e dei termini da
rispettare.
?

Rispettate i termini. I termini sono importanti. Assicuratevi di seguire i termini
applicabili alle procedure da seguire. Si tratta di termini a cui deve attenersi anche
North Shore-LIJ FIDA LiveWell (se ritenete che non stiamo rispettando i nostri
termini, potete sporgere un reclamo; la procedura da seguire per sporgere un
reclamo è descritta nella Sezione 10 di questo capitolo).

Se necessario, chiedete assistenza. Per porre domande o ricevere assistenza,
telefonate al Servizio iscritti al numero (855) 776-7545. In alternativa, telefonate
al programma di informazione, consulenza e assistenza sull’assicurazione sanitaria
(Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program, HIICAP)
al numero 1-800-701-0501.
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
210
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Durante un ricorso di primo livello tramite
l’organizzazione per il miglioramento della
qualità (Quality Improvement Organization,
QIO), quest’ultima riesaminerà il vostro
ricorso e deciderà se modificare la
decisione da noi presa. Per informazioni su
come rivolgervi a questa organizzazione,
leggete l’Avviso di rifiuto della copertura
Medicare.
Cos’è l’organizzazione per il
miglioramento della qualità
(Quality Improvement
Organization, QIO)?
È un gruppo di medici e altri professionisti
sanitari al servizio del governo federale.
Questi esperti non fanno parte del nostro
programma. Ricevono un compenso da
Medicare per controllare e migliorare la
qualità delle cure fornite agli assistiti.
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
In breve: Come presentare un
ricorso di primo livello tramite
l’organizzazione per il
miglioramento della qualità
(Quality Improvement
Organization, QIO) per chiedere
a North Shore-LIJ FIDA LiveWell
l’estensione del periodo di cura
Chiamate l’organizzazione per il
miglioramento della qualità (Quality
Improvement Organization)
competente per il vostro Stato al
numero 1-866- 815-5440 e chiedete
un nuovo riesame.
Chiamate prima di lasciare l’agenzia
o la struttura presso la quale ricevete
le cure e prima della data di
dimissione prevista.
Cosa chiedere
Chiedete un riesame indipendente dell’opportunità da un punto di vista medico della
decisione di cessare la copertura dei vostri servizi da parte nostra.
Entro quale termine dovete contattare l’organizzazione?
 Dovete contattare l’organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality
Improvement Organization, QIO) non oltre mezzogiorno del giorno successivo
a quello in cui avete ricevuto l’avviso scritto con l’indicazione della data in cui
cesseremo la copertura delle vostre cure.
 Se avete superato il termine previsto per telefonare all’organizzazione per il
miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization, QIO) riguardo al ricorso,
potete presentare il ricorso direttamente a North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Per i dettagli
su quest’altra procedura di presentazione del ricorso, fate riferimento alla Sezione 8.4.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Il termine giuridico per indicare la comunicazione scritta è “Avviso di rifiuto della
copertura Medicare”.
Per ottenere una copia a titolo di esempio, chiamate il Servizio iscritti al numero
(855) 776-7545 o telefonate al numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),
24 ore su 24, 7 giorni su 7. (Gli utenti di apparecchi telefonici TTY possono
contattare il numero 1-877-486-2048.) In alternativa, è possibile visualizzare
una copia online all’indirizzo http://www.cms.hhs.gov/BNI/
Cosa comporta il riesame da parte dell’organizzazione per il miglioramento
della qualità (Quality Improvement Organization, QIO)
 I revisori dell’organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement
Organization, QIO) chiederanno a voi o al vostro rappresentante di spiegare per quale
motivo la copertura dei servizi dovrebbe continuare. Non avete l’obbligo di preparare
documenti scritti, ma ne avete la facoltà.
 Quando presentate un ricorso, North Shore-LIJ FIDA LiveWell deve scrivere una
lettera in cui spiega per quale motivo la copertura dei vostri servizi dovrebbe cessare.
 I revisori esamineranno anche la vostra documentazione medica, consulteranno il
vostro fornitore e analizzeranno tutte le informazioni fornite loro da North Shore-LIJ
FIDA LiveWell.
 Entro un giorno dal ricevimento delle informazioni necessarie, i revisori vi
comunicheranno la decisione raggiunta. Vi verrà inviata una lettera in cui viene
motivata la decisione.
Il termine giuridico per indicare la lettera che giustifica la cessazione dei vostri
servizi è “Descrizione dettagliata del rifiuto della copertura”.
Se la risposta dei revisori è positiva
 Se i revisori rispondono positivamente al ricorso, dobbiamo continuare a fornire la
copertura dei vostri servizi per tutta la durata per cui sono clinicamente necessari.
Se la risposta dei revisori è negativa
 Se la risposta dei revisori al vostro ricorso è negativa, la copertura terminerà alla data
che vi abbiamo comunicato. Cesseremo di pagare la quota di nostra competenza
delle cure.
 Se decidete di continuare a ricevere i servizi di assistenza sanitaria domiciliare,
cura qualificata o assistenza in una struttura poliambulatoriale per la riabilitazione
(Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) dopo la data di cessazione
della copertura, vi verrà richiesto di pagare tutti i costi delle vostre cure.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 8.3: Ricorso di secondo livello tramite l’organizzazione per
il miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization,
QIO) per la prosecuzione delle cure
Se l’organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization,
QIO) (QIO) ha fornito una risposta negativa al ricorso di primo livello con QIO e avete scelto
di continuare a ricevere le cure dopo la cessazione della sua copertura, potete presentare
un ricorso di secondo livello con QIO.
Potete chiedere all’organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement
Organization, QIO) di esaminare nuovamente la decisione raggiunta al primo livello. Se la
decisione raggiunta al primo livello tramite QIO viene accettata, vi potrebbe essere richiesto
di pagare tutti i costi dei servizi di assistenza sanitaria domiciliare, cura qualificata o
assistenza in una struttura poliambulatoriale per la riabilitazione (Comprehensive Outpatient
Rehabilitation Facility, CORF) dopo la data in cui era stata dichiarata la fine della copertura.
L’organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization, QIO)
riesaminerà il vostro ricorso e deciderà se modificare la decisione da noi presa. Per
informazioni su come rivolgervi a questa organizzazione, leggete l’Avviso di rifiuto della
copertura Medicare.
Chiedete il riesame di secondo livello entro
60 giorni di calendario dal giorno in cui
l’organizzazione per il miglioramento della
qualità (Quality Improvement Organization,
QIO) ha risposto negativamente al ricorso
di primo livello tramite QIO. Potete chiedere
questo riesame soltanto se avete
continuato a ricevere le cure dopo la data di
cessazione della copertura delle vostre
cure.
?
In breve: Come presentare un
ricorso di secondo livello tramite
l’organizzazione per il
miglioramento della qualità (Quality
Improvement Organization, QIO)
per chiedere a North Shore-LIJ
FIDA LiveWell l’estensione del
periodo di cura soggetto a
copertura
 I revisori dell’organizzazione per il
miglioramento della qualità (Quality
Improvement Organization, QIO)
riesamineranno attentamente tutte le
informazioni riguardanti il vostro
ricorso.
Chiamate l’organizzazione per il
miglioramento della qualità (Quality
Improvement Organization)
competente per il vostro Stato al
numero 1-866- 815-5440 e chiedete
un nuovo riesame.
 L’organizzazione per il
miglioramento della qualità
(Quality Improvement
Organization, QIO) prenderà una
decisione entro 14 giorni di
calendario.
Chiamate prima di lasciare l’agenzia
o la struttura presso la quale ricevete
le cure e prima della data di
dimissione prevista.
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Se la risposta dell’ente di revisione è positiva
 Dobbiamo rimborsarvi la quota di nostra competenza delle cure che avete ricevuto
dalla data in cui era stata dichiarata la fine della vostra copertura. Dobbiamo
continuare a fornire la copertura delle vostre cure finché saranno ritenute clinicamente
necessarie.
Se la risposta dell’ente di revisione è negativa
 La decisione relativa al ricorso di primo livello tramite QIO è accettata e non verrà
modificata.
 Nella lettera che riceverete vi sarà spiegato cosa fare se intenderete portare avanti
la procedura di riesame. Nella stessa vi verrà spiegato come procedere al livello
successivo di ricorso, gestito da un giudice.
Sezione 8.4: Cosa fare in caso di mancato rispetto del termine per
presentare un ricorso di primo livello tramite l’organizzazione QIO
Se avete superato il termine previsto per i ricorsi di primo livello tramite l’organizzazione
QIO, avete ugualmente diritto a presentare ricorso direttamente presso North Shore-LIJ
FIDA LiveWell usando la stessa procedura descritta nella Sezione 5, di cui viene fornito
un riepilogo più avanti.
Ricorso di primo livello per l’estensione del periodo di cura
Se avete superato il termine previsto per
telefonare all’organizzazione per il
miglioramento della qualità (Quality
Improvement Organization, QIO), potete
presentare un ricorso a North Shore-LIJ FIDA
LiveWell. Chiedete un “riesame rapido”.
Il riesame rapido prevede termini più rapidi
per l’esame del ricorso rispetto ai termini
standard.
In breve: Come presentare un
ricorso alternativo di primo livello
Chiamate il numero del nostro
Servizio iscritti e chiedete un
“riesame rapido”.
La nostra decisione vi sarà
comunicata entro 72 ore.
 Nel corso di questo riesame,
analizzeremo tutte le informazioni
relative alla vostra permanenza in
ospedale. Verificheremo se la
decisione sulla data di cessazione
dei vostri servizi è stata adeguata
e conforme a tutte le regole.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
 La risposta relativa al riesame vi sarà comunicata in tempi più brevi rispetto a quelli
previsti per la procedura standard. La rapidità della nostra risposta rifletterà la gravità
della vostra malattia e in ogni caso la nostra risposta non giungerà oltre le 72 ore dalla
vostra richiesta di “riesame rapido”.
 Se rispondiamo positivamente al riesame rapido, accettiamo di continuare a fornire
la copertura dei vostri servizi ospedalieri finché saranno ritenuti clinicamente
necessari.
Significa anche che accettiamo di rimborsare la quota di nostra competenza delle cure
che avete ricevuto dalla data in cui era stata dichiarata la fine della vostra copertura.
 Se rispondiamo negativamente al riesame rapido, abbiamo ritenuto appropriata
da un punto di vista medico la cessazione dei servizi. La nostra copertura termina
il giorno in cui era stata dichiarata la fine della copertura.
» Se continuate a ricevere servizi dopo il giorno in cui era stata dichiarata la fine
della copertura, vi potrebbe essere richiesto di pagare tutti i costi dei servizi.

Per verificare che la nostra risposta negativa al ricorso rapido da voi presentato
sia conforme alle regole, inoltreremo il vostro ricorso all’ufficio integrato per le udienze
amministrative (Integrated Administrative Hearing Office, IAHO). In questo modo,
il vostro caso passerà automaticamente al secondo livello della procedura di ricorso.
Il termine giuridico per indicare un “riesame rapido” o un “ricorso rapido” è “ricorso
d’urgenza”.
Ricorso di secondo livello per l’estensione del periodo di cura
Se non siamo d’accordo sulla necessità di continuare i vostri servizi, inoltreremo le
informazioni del vostro ricorso di secondo livello all’ufficio integrato per le udienze
amministrative (Integrated Administrative Hearing Office, IAHO) entro 24 ore dal momento
in cui vi forniremo la nostra decisione di primo livello. Se ritenete che non stiamo rispettando
uno dei termini previsti, potete sporgere un reclamo. La procedura da seguire per sporgere
un reclamo è descritta nella Sezione 10 di questo capitolo.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
215
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Durante il ricorso di secondo livello, l’IAHO riesamina la decisione che abbiamo preso
quando abbiamo risposto negativamente al vostro “riesame rapido”. Questa organizzazione
stabilisce se la decisione da noi presa debba essere modificata.
 L’IAHO effettua un “riesame rapido”
del vostro ricorso. I revisori vi
comunicheranno una risposta entro
72 ore.
 L’IAHO non è collegata al nostro
programma.
 Un funzionario incaricato dell’IAHO
esaminerà attentamente tutte le
informazioni riguardanti il vostro
ricorso.
 Se l’organizzazione risponde
positivamente al ricorso, dobbiamo
rimborsarvi la quota di nostra
competenza delle vostre cure.
Dobbiamo inoltre continuare a fornire
la copertura dei vostri servizi finché
saranno ritenuti clinicamente
necessari.
In breve: Come presentare un
ricorso di secondo livello per
richiedere la prosecuzione delle
cure nell’ambito del programma
Non dovete fare nulla. Il vostro
ricorso sarà inoltrato
automaticamente all’ufficio integrato
per le udienze amministrative
(Integrated Administrative Hearing
Office, IAHO).
 Se l’organizzazione risponde negativamente al ricorso, è d’accordo con noi nel
ritenere appropriata da un punto di vista medico la cessazione della copertura dei
servizi.
Nella lettera che riceverete dall’IAHO vi sarà spiegato cosa fare se intenderete portare
avanti la procedura di riesame. Nella stessa vi verrà spiegato come procedere al ricorso di
terzo livello tramite il consiglio per i ricorsi Medicare (Medicare Appeals Council, MAC).
Maggiori informazioni sui livelli di ricorso sono contenute nella Sezione 9 di questo capitolo.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 9: Ricorsi oltre il secondo livello
Sezione 9.1: Fasi successive per servizi, prestazioni e farmaci
(ma non i farmaci inclusi nel programma Medicare Parte D)
Se avete presentato un ricorso di primo livello e un ricorso di secondo livello nelle modalità
descritte nella Sezione 5, 7 o 8 ed entrambi i ricorsi sono stati respinti, potreste avere diritto
a ulteriori livelli di ricorso. Nella lettera che riceverete dall’ufficio integrato per le udienze
amministrative (Integrated Administrative Hearing Office, IAHO) vi sarà spiegato cosa fare
se intenderete portare avanti la procedura di ricorso.
Il terzo livello della procedura di ricorso è un riesame effettuato dal consiglio per i ricorsi
Medicare (Medicare Appeals Council, MAC). Successivamente, potreste avere diritto
a chiedere un riesame del vostro ricorso presso un tribunale federale.
Per ricevere assistenza in qualunque fase della procedura di ricorso, potete rivolgervi alla
rete indipendente di tutela dei consumatori (Independent Consumer Advocacy Network,
ICAN). Il numero di telefono è 1-844-614-8800.
Sezione 9.2: Fasi successive per i farmaci coperti dal programma
Medicare Parte D
Se avete presentato un ricorso di primo livello e un ricorso di secondo livello per farmaci
coperti dal programma Medicare Parte D nelle modalità descritte nella Sezione 6 ed
entrambi i ricorsi sono stati respinti, potreste avere diritto a ulteriori livelli di ricorso. Nella
lettera che riceverete dall’ente di revisione indipendente vi sarà spiegato cosa fare se
intenderete portare avanti la procedura di ricorso.
Il terzo livello della procedura di ricorso è un’udienza davanti a un giudice amministrativo
(Administrative Law Judge, ALJ). Se desiderate che un giudice amministrativo
(Administrative Law Judge, ALJ) riesamini il vostro caso, è necessario che i farmaci richiesti
ammontino a un importo in dollari minimo. Se il valore in dollari è inferiore al livello minimo,
non potete presentare ulteriori ricorsi. Se il valore in dollari è sufficientemente elevato,
potete chiedere un’udienza davanti a un giudice amministrativo (Administrative Law Judge,
ALJ) per il vostro ricorso.
Se non condividete la decisione del giudice amministrativo (Administrative Law Judge, ALJ),
potete rivolgervi al consiglio per i ricorsi Medicare (Medicare Appeals Council, MAC).
Successivamente, potreste avere diritto a chiedere un riesame del vostro ricorso presso
un tribunale federale.
Per ricevere assistenza in qualunque fase della procedura di ricorso, potete rivolgervi alla
rete indipendente di tutela dei consumatori (Independent Consumer Advocacy Network,
ICAN). Il numero di telefono è 1-844- 614-8800.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 10: Come sporgere un reclamo
Che tipo di problemi può essere associato ai reclami?
Quando si “presenta un reclamo” si è insoddisfatti di un servizio. La procedura di reclamo
viene utilizzata soltanto per particolari tipi di problemi relativi alla qualità delle cure, ai tempi
di attesa e all’assistenza clienti. Seguono alcuni esempi di tipi di problemi gestiti mediante la
procedura di reclamo.
Reclami relativi alla qualità
 La qualità delle cure ricevute
in ospedale non vi soddisfa.
Reclami relativi alla privacy
 Ritenete che qualcuno non abbia
rispettato il vostro diritto alla privacy
o che abbia diffuso informazioni
riservate su di voi.
Reclami relativi all’assistenza clienti
inadeguata
 Un fornitore di assistenza
sanitaria o un componente del
personale vi ha trattato male
o vi ha mancato di rispetto.
 Il personale di North Shore-LIJ
FIDA LiveWell è stato maleducato
con voi.
 Avete l’impressione che desiderino
espellervi da North Shore-LIJ FIDA
LiveWell.
In breve: Come presentare un
reclamo
Chiamate il Servizio iscritti o inviateci
una lettera specificando il motivo del
vostro reclamo.

Se il vostro reclamo ha per
oggetto la qualità delle cure, sono
disponibili più opzioni. È possibile:
1. Presentare il reclamo
all’organizzazione per il
miglioramento della qualità
(Quality Improvement
Organization)
2. Presentare il reclamo al Servizio
iscritti e all’organizzazione per il
miglioramento della qualità
(Quality Improvement
Organization) oppure
3. Presentare il reclamo a Medicare.
Reclami sull’accessibilità fisica
 Non riuscite ad accedere fisicamente ai servizi e alle strutture dello studio di un
fornitore.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Reclami relativi ai tempi di attesa
 Non riuscite a fissare appuntamenti o l’attesa per fissarli è eccessiva.
 I fornitori, i farmacisti o altri professionisti sanitari o il personale del Servizio iscritti o di
North Shore-LIJ FIDA LiveWell vi hanno fatto aspettare troppo.
Reclami relativi alla pulizia
 Ritenete che la clinica, l’ospedale o lo studio del fornitore non siano puliti.
Reclami relativi ai servizi linguistici
 Il fornitore non vi garantisce la presenza di un interprete durante un appuntamento.
Reclami relativi alle nostre comunicazioni
 Ritenete che abbiamo omesso di inviarvi un avviso o una lettera che avreste dovuto
ricevere.
 Ritenete che le informazioni scritte che vi abbiamo inviato siano troppo complesse.
Reclami relativi alla tempestività delle nostre azioni riguardo alle decisioni e ai ricorsi
sulla copertura
 Ritenete che non rispettiamo i termini nel fornire una decisione sulla copertura o una
risposta a un vostro ricorso.
 Ritenete che, dopo aver ricevuto una decisione favorevole sulla copertura o su un
vostro ricorso, non rispettiamo i termini di approvazione o concessione dei servizi
o di rimborso di determinati servizi.
 Ritenete che abbiamo omesso di inoltrare il vostro caso all’ufficio integrato per le
udienze amministrative (Integrated Administrative Hearing Office, IAHO) o all’ente
di revisione indipendente in tempo utile.
Esistono diversi tipi di reclami?
È possibile presentare un reclamo interno o un reclamo esterno. I reclami interni vanno
presentati a North Shore-LIJ FIDA LiveWell che li esamina. I reclami esterni vanno
presentati da un’organizzazione non affiliata a North Shore-LIJ FIDA LiveWell che li
esamina. Per ottenere assistenza nella presentazione di un reclamo interno/esterno,
potete telefonare alla rete indipendente di tutela dei consumatori (Independent Consumer
Advocacy Network, ICAN) al numero 1-844-614-8800.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 10.1: Reclami interni
Per presentare un reclamo interno, potete telefonare al Servizio iscritti al numero (855) 7767545. Il reclamo deve essere effettuato entro 60 giorni di calendario dal momento in cui si è
verificato il problema che desiderate segnalare.
 Se sono necessarie altre azioni da parte vostra, verrete notificati dal Servizio iscritti.
 Potete inoltre scrivere il vostro reclamo e inviarlo a noi. Se redigete il reclamo in forma
scritta, anche la nostra risposta al reclamo sarà in forma scritta.
Per la maggior parte dei reclami la risposta perviene dopo 30 giorni di calendario.
Se possibile, risponderemo immediatamente. Se ci telefonate per un reclamo, potremmo
essere in grado di rispondervi direttamente durante la telefonata. Se le vostre condizioni
di salute richiedono una risposta rapida, accelereremo i tempi.
 Se vi occorre una risposta più rapida a causa delle vostre condizioni di salute,
vi forniremo una risposta entro 48 ore dal momento in cui riceviamo tutte le
informazioni necessarie (ma non oltre 7 giorni di calendario dal ricevimento
del vostro reclamo).
 Se presentate un reclamo perché abbiamo respinto una vostra richiesta di
“decisione rapida sulla copertura” o un “ricorso rapido”, risponderemo al vostro
reclamo entro 24 ore.
 Se presentate un reclamo perché abbiamo impiegato troppo tempo nel prendere
una decisione sulla copertura, risponderemo al vostro reclamo entro 24 ore.
Se non siamo d’accordo su una parte o sulla totalità del vostro reclamo, ve lo
comunicheremo insieme alle nostre motivazioni. Vi risponderemo sia che siamo o che non
siamo d’accordo sul reclamo. Se non siete d’accordo sulla nostra decisione, potete
presentare un reclamo esterno.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Sezione 10.2: Reclami esterni
Potete comunicare il vostro reclamo a Medicare
Potete inviare il vostro reclamo (le vostre lamentele) a Medicare. È possibile scaricare un
modulo di reclamo Medicare dai seguenti indirizzi:
https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx
Medicare prenderà in seria considerazione le vostre lamentele e utilizzerà queste
informazioni al fine di migliorare la qualità del programma Medicare.
Se avete altri commenti o dubbi o se pensate che il programma non sia in grado di risolvere
il vostro problema, contattate 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Gli utenti di apparecchi
TTY/TDD possono contattare il numero 1-877-486-2048. La chiamata è gratuita.
Il vostro reclamo verrà inviato a Medicare e al team Medicaid che sovrintende a North
Shore-LIJ FIDA LiveWell e al programma dimostrativo FIDA.
Potete comunicare il vostro reclamo al Dipartimento della salute (Department
of Health) dello stato di New York
Per presentare un reclamo al Dipartimento della salute (Department of Health) dello stato
di New York (NYSDOH), telefonate alla linea di assistenza NYSDOH al numero 1-866-7127197. Il vostro reclamo verrà inviato a Medicare e al team Medicaid che sovrintende a North
Shore-LIJ FIDA LiveWell e al programma dimostrativo FIDA.
Potete presentare reclami relativi all’accessibilità per i disabili o all’assistenza
linguistica all’ufficio dei diritti civili (Office of Civil Rights)
Se desiderate sporgere un reclamo relativo all’accessibilità per i disabili o all’assistenza
linguistica, potete rivolgere il reclamo all’ufficio dei diritti civili (Office of Civil Rights) presso
il dipartimento della salute e dei servizi alla persona (Department of Health and Human
Services). Potete telefonare all’ufficio dei diritti civili (Office of Civil Rights) al numero 1-800368-1019. Potrebbero inoltre esservi riconosciuti ulteriori diritti in base alla legge sui cittadini
americani disabili (Americans with Disability Act). Rivolgetevi alla rete indipendente di tutela
dei consumatori (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN).
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
221
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi, reclami)
Potete sporgere reclami relativi alla qualità delle cure all’organizzazione per
il miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization, QIO)
Se un reclamo riguarda la qualità delle cure, potete scegliere tra due procedure:
 Se preferite, potete presentare un reclamo sulla qualità delle cure direttamente
all’organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement
Organization, QIO) (senza presentare il reclamo a noi).
 In alternativa, potete presentare il reclamo a noi e anche all’organizzazione per il
miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization, QIO). Se presentate
il reclamo a tale organizzazione, collaboreremo con quest’ultima per risolvere il vostro
reclamo.
L’organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization, QIO)
è costituita da un gruppo di medici convenzionati e altri esperti di assistenza sanitaria
retribuiti dal governo federale per verificare e migliorare le cure fornite ai pazienti Medicare.
Il numero di telefono dell’organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality
Improvement Organization, QIO) è 1-866-815-5440.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
222
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 10: Revoca dell’adesione al nostro programma FIDA
Indice
Introduzione ...................................................................................................................................... 224
A. Quando potete revocare l’adesione al nostro programma FIDA? ................................................. 224
B. Come potete revocare l’adesione al nostro programma FIDA?..................................................... 225
C. Come potete aderire a un altro programma FIDA? ....................................................................... 225
D. Se revocate l’adesione al programma FIDA e non desiderate aderire a un programma
FIDA diverso, come potete ottenere i servizi Medicare e Medicaid da un unico programma? ....... 226
E. Se revocate l’adesione al programma FIDA e non desiderate aderire a un altro programma
FIDA, PACE o MAC, come potete ottenere i servizi Medicare e Medicaid? .................................. 226
Come ottenere i servizi Medicare ................................................................................................. 226
Come ottenere i servizi Medicaid ................................................................................................. 229
F. Fino alla cessazione della vostra adesione, continuerete a ricevere i servizi medici
e i farmaci tramite il nostro programma FIDA ............................................................................... 230
G. La vostra adesione sarà revocata in determinate situazioni (anche senza che ne abbiate
fatto richiesta) ............................................................................................................................... 230
H. Non possiamo chiedere la revoca della vostra adesione al nostro programma FIDA per
alcun motivo legato alla vostra salute ........................................................................................... 231
I. Potete avere il diritto di richiedere un’udienza imparziale se il programma dimostrativo FIDA
dovesse revocare la vostra adesione al nostro programma FIDA ................................................. 232
J. Avete il diritto di presentare un reclamo a North Shore-LIJ FIDA LiveWell se chiediamo al
programma dimostrativo FIDA di revocare la vostra adesione al nostro programma FIDA ........... 232
K. Dove potete ottenere maggiori informazioni sulla revoca dell’adesione al nostro
programma FIDA? ........................................................................................................................ 232
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
223
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 10: Revoca dell’adesione al nostro
programma FIDA
Introduzione
In questo capitolo vengono descritti i vari modi con cui potete revocare la vostra adesione al
nostro programma FIDA e accedere alle vostre opzioni di copertura dopo la fine del rapporto
con North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Continuerete ad avere diritto a ricevere le prestazioni
sia di Medicare che di Medicaid se revocate l’iscrizione a North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
A. Quando potete revocare l’adesione al nostro programma FIDA?
Potete revocare la vostra adesione al programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell in
qualsiasi momento La vostra adesione cesserà l’ultimo giorno del mese in cui riceveremo
la vostra richiesta di cambio del programma. Ad esempio, se riceviamo la vostra richiesta
il 25 gennaio, la copertura del nostro programma terminerà il 31 gennaio. La vostra nuova
copertura inizierà il primo giorno del mese successivo.

Per informazioni sulle opzioni Medicare nel caso in cui revocaste la vostra iscrizione
a North Shore-LIJ FIDA LiveWell, fate riferimento alla tabella a pag. 227.

Per informazioni sui servizi Medicaid nel caso in cui revocaste la vostra iscrizione
a North Shore-LIJ FIDA LiveWell, fate riferimento a pag. 229.
Potete ottenere maggiori informazioni su quando potete revocare la vostra adesione nei
seguenti modi:
 Chiamate l’intermediario per i programmi sanitari (New York Medicaid Choice)
al numero 1-855-600-FIDA, dal lunedì al venerdì dalle ore 8:30 am alle ore 8:00 pm
e il sabato dalle ore 10:00 am alle ore 6:00 pm. Gli utenti di apparecchi telefonici
TTY possono contattare il numero 1-888-329-1541.
 Chiamate il programma di informazione, consulenza e assistenza sull’assicurazione
sanitaria (Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program,
HIICAP) Il numero di telefono dell’HIICAP è 1-800-701-0501.
 Chiamate il numero di Medicare, 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), disponibile
tutti i giorni 24 ore su 24. Gli utenti di apparecchi TTY possono contattare il numero
1-877-486-2048.
La rete indipendente di tutela dei consumatori (Independent Consumer Advocacy Network,
ICAN) potrà anche fornirvi informazioni e assistenza gratuita su eventuali problemi con il
vostro programma FIDA. Per contattare l’ICAN, telefonare al numero 1-844-614-8800.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
224
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 10: Revoca dell’adesione al nostro
programma FIDA
B. Come potete revocare l’adesione al nostro programma FIDA?
Se decidete di revocare la vostra adesione a North Shore-LIJ FIDA LiveWell, chiamate
l’intermediario per i programmi sanitari o Medicare e comunicate la vostra intenzione di
revocare la vostra adesione a North Shore-LIJ FIDA LiveWell:
 Chiamate l’intermediario per i programmi sanitari (New York Medicaid Choice) al
numero 1-855-600-FIDA, dal lunedì al venerdì dalle ore 8:30 am alle ore 8:00 pm
e il sabato dalle ore 10:00 am alle ore 6:00 pm. Gli utenti di apparecchi TTY possono
contattare il numero 1-888-329-1541; OPPURE
 Chiamate il numero di Medicare, 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), disponibile
tutti i giorni 24 ore su 24. Gli utenti di apparecchi TTY possono contattare il numero
1-877-486-2048. Quando contattate il numero 1-800-MEDICARE, potete anche
sottoscrivere un programma di assistenza sanitaria o farmaceutica Medicare diverso.
Maggiori informazioni su come ricevere i servizi Medicare se revocate la vostra
adesione a North Shore-LIJ FIDA LiveWell sono contenute nel prospetto a pag. 226.
C. Come potete aderire a un altro programma FIDA?
Se desiderate continuare a ricevere le prestazioni Medicare e Medicaid tramite un unico
programma, potete sottoscrivere un programma FIDA diverso.
Per aderire a un programma FIDA diverso:
 Chiamate l’intermediario per i programmi sanitari (New York Medicaid Choice)
al numero 1-855-600-FIDA, dal lunedì al venerdì dalle ore 8:30 am alle ore 8:00 pm
e il sabato dalle ore 10:00 am alle ore 6:00 pm. Gli utenti di apparecchi TTY possono
contattare il numero 1-888-329-1541. Comunicate all’intermediario per i programmi
sanitari la vostra intenzione di revocare l’adesione a North Shore-LIJ FIDA LiveWell
e sottoscrivere un programma FIDA diverso. Se non sapete con certezza quale
programma sottoscrivere, l’intermediario per i programmi sanitari può descrivervi
gli altri programmi disponibili nella vostra zona;
OPPURE
 Se conoscete il nome del programma FIDA da sottoscrivere, inviate un modulo
di cambio iscrizione all’intermediario per i programmi sanitari. Potete scaricare il
modulo da www.nymedicaidchoice.com o telefonare all’intermediario per i programmi
sanitari al numero 1-855-600-FIDA per richiederne uno. Gli utenti di apparecchi TTY
possono contattare il numero 1-888-329-1541.
La vostra copertura con North Shore-LIJ FIDA LiveWell cesserà l’ultimo giorno del mese in
cui riceveremo la vostra richiesta. La vostra copertura con il nuovo programma FIDA che
avete scelto inizierà il primo giorno del mese successivo.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
225
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 10: Revoca dell’adesione al nostro
programma FIDA
D. Se revocate l’adesione al programma FIDA e non desiderate aderire
a un programma FIDA diverso, come potete ottenere i servizi Medicare
e Medicaid da un unico programma?
Se revocate la vostra adesione a North Shore-LIJ FIDA LiveWell e desiderate continuare
a ricevere i servizi Medicare e Medicaid contemporaneamente tramite un unico programma,
potreste essere in grado di sottoscrivere il programma di assistenza completa per gli anziani
(Program of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE) o il programma di vantaggi avanzati
Medicaid (Medicaid Advantage Plus Program (MAP).
Per sottoscrivere i programmi PACE o MAP:
 Chiamate l’intermediario per i programmi sanitari (New York Medicaid Choice) al
numero 1-855-600-FIDA, dal lunedì al venerdì dalle ore 8:30 am alle ore 8:00 pm
e il sabato dalle ore 10:00 am alle ore 6:00 pm. Gli utenti di apparecchi TTY possono
contattare il numero 1-888-329-1541. Comunicate all’intermediario per i programmi
sanitari la vostra intenzione di revocare l’adesione a North Shore-LIJ FIDA LiveWell
e sottoscrivere un programma PACE o MAP. Se non sapete con certezza quale
programma PACE o MAP sottoscrivere, l’intermediario per i programmi sanitari può
descrivervi gli altri programmi disponibili nella vostra zona.
E. Se revocate l’adesione al programma FIDA e non desiderate aderire a
un altro programma FIDA, PACE o MAC, come potete ottenere i servizi
Medicare e Medicaid?
Se non desiderate sottoscrivere un altro programma FIDA, PACE o MAC dopo la revoca
della vostra adesione a North Shore-LIJ FIDA LiveWell, potete tornare a ottenere i servizi
Medicare e Medicaid separatamente nel modo descritto di seguito.
Come ottenere i servizi Medicare
Potete scegliere in che modo ottenere le prestazioni Medicare.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
226
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 10: Revoca dell’adesione al nostro
programma FIDA
Sono disponibili tre opzioni per ottenere i servizi Medicare. Sottoscrivendo una di queste
opzioni revocherete automaticamente la vostra adesione a North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
1. Potete passare a:
Come procedere:
Un programma si assistenza sanitaria
Medicare, ad esempio il programma
Medicare Advantage
Chiamate il numero di Medicare, 1-800MEDICARE (1-800-633-4227), disponibile tutti i
giorni 24 ore su 24. Gli utenti di apparecchi TTY
potranno chiamare il numero 1-877-486-2048
per iscriversi al nuovo programma solo
Medicare.
Per richiedere assistenza o maggiori
informazioni:

Chiamate il numero del programma di
informazione, consulenza e assistenza
sull’assicurazione sanitaria (Health
Insurance Information, Counseling and
Assistance Program, HIICAP), 1-800701-0501.
La vostra iscrizione a North Shore-LIJ FIDA
LiveWell sarà automaticamente revocata
quando avrà inizio la copertura del nuovo
programma.
2. Potete passare a:
Come procedere:
Original Medicare con programma di
assistenza Medicare per i farmaci soggetti
a prescrizione separato
Chiamate il numero di Medicare, 1-800MEDICARE (1-800-633-4227), disponibile tutti i
giorni 24 ore su 24. Gli utenti di apparecchi TTY
possono contattare il numero 1-877-486-2048.
Per richiedere assistenza o maggiori
informazioni:

Chiamate il numero del programma di
informazione, consulenza e assistenza
sull’assicurazione sanitaria (Health
Insurance Information, Counseling and
Assistance Program, HIICAP), 1-800701-0501.
La vostra iscrizione a North Shore-LIJ FIDA
LiveWell sarà automaticamente revocata
quando avrà inizio la copertura del programma
Original Medicare.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
227
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
3. Potete passare a:
Come procedere:
Original Medicare senza programma di
assistenza Medicare per i farmaci soggetti
a prescrizione separato
Chiamate il numero di Medicare, 1-800MEDICARE (1-800-633-4227), disponibile tutti i
giorni 24 ore su 24. Gli utenti di apparecchi TTY
possono contattare il numero 1-877-486-2048.
NOTA: se passate a Original Medicare
e non sottoscrivete un programma di
assistenza Medicare per i farmaci soggetti
a prescrizione separato, Medicare può
iscrivervi a un programma farmaceutico
se non comunicate a Medicare che non
intendete farlo.
Dovreste revocare la vostra adesione a una
copertura di farmaci soggetti a prescrizione
se ottenete la copertura dei farmaci da un
datore di lavoro, un sindacato o un’altra
fonte. Per rivolgere eventuali domande
sull’opportunità di una copertura dei farmaci,
telefonate al programma di informazione,
consulenza e assistenza sull’assicurazione
sanitaria (Health Insurance Information,
Counseling and Assistance Program,
HIICAP) al numero 1-800-701-0501.
?
Capitolo 10: Revoca dell’adesione al nostro
programma FIDA
Per richiedere assistenza o maggiori
informazioni:

Chiamate il numero del programma di
informazione, consulenza e assistenza
sull’assicurazione sanitaria (Health
Insurance Information, Counseling and
Assistance Program, HIICAP), 1-800701-0501.
La vostra iscrizione a North Shore-LIJ FIDA
LiveWell sarà automaticamente revocata
quando avrà inizio la copertura del programma
Original Medicare.
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
228
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 10: Revoca dell’adesione al nostro
programma FIDA
Come ottenere i servizi Medicaid
Se revocate il programma FIDA, potrete continuare a ricevere i servizi Medicaid.
 Avrete l’opportunità di passare a un programma di assistenza a lungo termine
Medicaid per i vostri servizi di cura e supporto a lungo termine e di ricevere i vostri
servizi di assistenza Medicaid per la salute fisica e comportamentale tramite il
sistema di pagamento delle prestazioni Medicaid. Potete scegliere di cessare
completamente di ricevere servizi di cura e supporto a lungo termine. Tuttavia,
la procedura di cessazione sicura potrebbe richiedere più tempo.
»
Se scegliete di cessare completamente di ricevere servizi di cura e supporto
a lungo termine, dobbiamo accertare che il mancato ricevimento di questi servizi
sia sicuro per voi. A tal fine, dovremo seguire una procedura di cessazione
sicura. Questa procedura potrebbe richiedere alcune settimane dalla data in cui
ci comunicate che desiderate revocare la vostra adesione ai servizi di cura e
supporto a lungo termine. Durante questo periodo, sarete iscritti al programma di
assistenza a lungo termine Medicaid gestito dalla stessa società di North ShoreLIJ FIDA LiveWell. La vostra richiesta di cambio della copertura Medicare non
sarà ritardata e sarà efficace a partire dal primo giorno del mese successivo alla
vostra richiesta di cambio.
 Se ricevevate i servizi tramite un’esenzione Nursing Home Transition & Diversion
1915(c) prima di sottoscrivere un programma FIDA, avrete la possibilità di chiedere
nuovamente l’esenzione Nursing Home Transition & Diversion 1915(c). Continuerete
a ricevere tutti i servizi Nursing Home Transition & Diversion esistenti da North
Shore-LIJ FIDA LiveWell o sottoscriverete un programma di assistenza a lungo
termine Medicaid per ricevere i vostri servizi Medicaid fino all’approvazione della
vostra domanda di esenzione Nursing Home Transition & Diversion 1915(c).
L’intermediario per i programmi sanitari (New York Medicaid Choice) può assistervi
nella presentazione della domanda.
 Riceverete un nuovo tesserino identificativo degli iscritti a Medicaid, un nuovo
Manuale per gli iscritti e un nuovo Elenco delle farmacie e dei fornitori.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
229
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 10: Revoca dell’adesione al nostro
programma FIDA
F. Fino alla cessazione della vostra adesione, continuerete a ricevere
i servizi medici e i farmaci tramite il nostro programma FIDA
Se revocate la vostra adesione a North Shore-LIJ FIDA LiveWell, potrebbe essere
necessario attendere prima della cessazione della vostra adesione e dell’inizio della vostra
nuova copertura Medicare e Medicaid. Per maggiori informazioni, fate riferimento a pag.
226. Durante questo periodo, continuerete a ricevere i vostri servizi, prestazioni e farmaci
tramite North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
 Per ricevere i farmaci indicati nelle prescrizioni dovreste rivolgervi alle
farmacie convenzionate. In genere, i farmaci soggetti a prescrizione sono coperti
soltanto se la prescrizione viene presentata a una farmacia convenzionata, oppure
ordinati mediante il nostro servizio postale.
 Se venite ricoverati il giorno della cessazione della vostra adesione, la vostra
permanenza in ospedale viene in genere coperta dal nostro programma fino
alla dimissione. Questa copertura viene fornita anche se la nuova copertura inizia
prima della dimissione.
G. La vostra adesione sarà revocata in determinate situazioni (anche
senza che ne abbiate fatto richiesta)
Le regole del programma dimostrativo FIDA richiedono la revoca della vostra adesione nei
seguenti casi:
 In caso di interruzione nella vostra copertura con il programma Medicare Parte A
e Parte B.
 Se non avete più i requisiti per aderire a Medicaid
 Se vi trasferite permanentemente altrove rispetto alla zona di validità del nostro
programma.
 Se vi allontanate dalla zona di validità del nostro programma per più di sei mesi
consecutivi.
»
Se vi trasferite o vi assentate per un lungo viaggio, dovete contattare il Servizio
iscritti per verificare se il luogo in cui vi trasferite o che visiterete è compreso
nella zona di validità di North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
 Se venite condannati a pene detentive.
 Se mentite od omettete di fornire informazioni su altre assicurazioni che avete
sottoscritto per ricevere assistenza medica o farmaci soggetti a prescrizione.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
230
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 10: Revoca dell’adesione al nostro
programma FIDA
Nei casi sopra elencati, l’intermediario per i programmi sanitari (New York Medicaid Choice)
vi invierà un avviso di revoca dell’adesione e rimarrà a vostra disposizione per indicarvi le
altre opzioni di copertura.
Inoltre, possiamo chiedere al programma dimostrativo FIDA di rimuovervi dagli iscritti
a North Shore-LIJ FIDA LiveWell per i seguenti motivi:
 Se ci fornite intenzionalmente informazioni errate al momento dell’adesione a North
Shore-LIJ FIDA LiveWell e tali informazioni influiscono sulla vostra idoneità al
programma.
 Se tenete continuamente una condotta di disturbo e ci ostacolate nella fornitura delle
cure mediche a voi e agli altri iscritti di North Shore-LIJ FIDA LiveWell anche dopo i
nostri tentativi documentati di risolvere gli eventuali problemi da parte vostra.
 Se omettete consapevolmente di compilare e inviare il vostro eventuale consenso
o la liberatoria con cui consentire a North Shore-LIJ FIDA LiveWell e ai fornitori di
accedere alle informazioni sull’assistenza medica e i servizi necessarie per potervi
assistere.
 Se cedete il vostro tesserino identificativo ad altri per ricevere le cure mediche.
»
Se la revoca della vostra partecipazione è dovuta a questo motivo, Medicare
potrebbe richiedere l’esame del caso all’ispettore generale.
In tutti i casi sopra elencati, vi avviseremo dei nostri dubbi prima di richiedere l’approvazione
del programma dimostrativo FIDA per la revoca della vostra adesione a North Shore-LIJ
FIDA LiveWell. Avrete in tal modo la possibilità di risolvere subito gli eventuali problemi.
Se i problemi non vengono risolti, vi avviseremo nuovamente per comunicarvi che la nostra
richiesta è stata inviata. Se il programma dimostrativo FIDA accoglie la nostra richiesta,
vi verrà inviato un avviso di revoca della vostra adesione. L’intermediario per i programmi
sanitari rimarrà a vostra disposizione per indicarvi le altre opzioni di copertura.
H. Non possiamo chiedere la revoca della vostra adesione al nostro
programma FIDA per alcun motivo legato alla vostra salute
Se ritenete che la nostra richiesta di revoca della vostra adesione a North Shore-LIJ FIDA
LiveWell sia legata a motivi di salute, telefonate a Medicare al numero 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), disponibile tutti i giorni 24 ore su 24. Gli utenti di apparecchi TTY
possono contattare il numero 1-877-486-2048. Dovete inoltre telefonare a Medicaid
al numero 1-800-541-2831.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
231
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
I.
Capitolo 10: Revoca dell’adesione al nostro
programma FIDA
Potete avere il diritto di richiedere un’udienza imparziale se il
programma dimostrativo FIDA dovesse revocare la vostra adesione
al nostro programma FIDA
Se il programma dimostrativo FIDA revoca la vostra adesione a North Shore-LIJ FIDA
LiveWell, il programma dimostrativo FIDA deve comunicarvi le sue motivazioni in forma
scritta. Deve inoltre spiegarvi come richiedere un’udienza imparziale riguardo alla decisione
di revocare la vostra adesione.
J. Avete il diritto di presentare un reclamo a North Shore-LIJ FIDA
LiveWell se chiediamo al programma dimostrativo FIDA di revocare
la vostra adesione al nostro programma FIDA
Se chiediamo al programma dimostrativo FIDA di revocare la vostra adesione al nostro
programma, dobbiamo comunicarvi le nostre motivazioni in forma scritta. Dobbiamo inoltre
spiegarvi come sporgere un reclamo riguardo alla nostra richiesta di revocare la vostra
adesione. Per informazioni su come sporgere un reclamo, potete fare riferimento al
Capitolo 9.

Nota: potete seguire la procedura di reclamo per esprimere la vostra insoddisfazione
riguardo alla nostra richiesta di revocare la vostra adesione. Tuttavia, se desiderate
chiedere una modifica della decisione, dovete presentare una richiesta di udienza
imparziale come descritto nella Sezione I sopra.
K. Dove potete ottenere maggiori informazioni sulla revoca dell’adesione
al nostro programma FIDA?
Per rivolgere eventuali domande o richiedere ulteriori informazioni su quando possiamo
revocare la vostra adesione, potete telefonare al Servizio iscritti al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. Gli utenti di apparecchi TTY
possono contattare il numero 711.
La rete indipendente di tutela dei consumatori (Independent Consumer Advocacy Network,
ICAN) potrà anche fornirvi informazioni e assistenza gratuita su eventuali problemi con il
vostro programma FIDA. Per contattare l’ICAN, telefonate al numero 1-844-614-8800.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 11: Note legali
Indice
A. Nota sulle leggi ............................................................................................................................. 234
B. Avviso di non discriminazione ....................................................................................................... 234
C. Identificazione di North Shore-LIJ FIDA LiveWell come pagatore secondario ............................... 234
Diritto di surroga di North Shore-LIJ FIDA LiveWell ...................................................................... 234
Diritto di rimborso di North Shore-LIJ FIDA LiveWell .................................................................... 235
Le vostre responsabilità ............................................................................................................... 235
D. Riservatezza sugli iscritti e informativa sulla tutela della privacy ................................................... 236
E. Comunicazione di intervento ........................................................................................................ 236
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
233
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 11: Note legali
A. Nota sulle leggi
Il presente Manuale per gli iscritti è basato su numerose leggi. I vostri diritti e i vostri obblighi
sono determinati da tali leggi, le quali non sono necessariamente riportate o spiegate nel
manuale. Le principali leggi che riguardano questo manuale sono le leggi federali sui
programmi Medicare e Medicaid. Possono essere applicate anche altre leggi a livello
federale e statale.
B. Avviso di non discriminazione
Tutte le società o le agenzie che collaborano con Medicare devono rispettare le leggi.
Non potete essere trattati in maniera diversa per motivi di razza, colore della pelle,
nazionalità, disabilità, età, religione, sesso, orientamento sessuale, identità di genere,
salute, etnia o credo. Se ritenete di non essere stati trattati equamente per uno dei suddetti
motivi, telefonate all’ufficio dei diritti civili (Office of Civil Rights) presso il dipartimento della
salute e dei servizi alla persona (Department of Health and Human Services) al numero 1800-368-1019. Gli utenti di apparecchi TTY (persone sorde, con problemi di udito o disturbi
del linguaggio) possono contattare il numero 1-800-537-7697. Per maggiori informazioni,
potete inoltre visitare http://www.hhs.gov/ocr.
C. Identificazione di North Shore-LIJ FIDA LiveWell come pagatore
secondario
I servizi, le prestazioni e i farmaci che vi forniamo vengono talvolta pagati da altri soggetti.
Ad esempio, se siete coinvolti in un incidente automobilistico o vi siete infortunati sul lavoro,
è l’assicurazione o l’indennità per infortunio sul lavoro a pagarvi per prima.
North Shore-LIJ FIDA LiveWell ha il diritto e l’obbligo di richiedere il pagamento per i servizi,
le prestazioni e i farmaci coperti quando sono altri soggetti a pagare per primi.
Diritto di surroga di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
La surroga è una procedura con cui North Shore-LIJ FIDA LiveWell recupera in tutto o in
parte i costi della vostra assistenza sanitaria da un altro assicuratore. Alcuni esempi di altri
assicuratori sono:
?

l’assicurazione del vostro autoveicolo o sugli immobili

l’assicurazione dell’autoveicolo o sugli immobili della persona che ha causato
la vostra malattia o il vostro infortunio

l’indennità per infortunio sul lavoro
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
234
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 11: Note legali
Se un assicuratore diverso da North Shore-LIJ FIDA LiveWell deve pagare i servizi,
le prestazioni o i farmaci relativi a una malattia o un infortunio, North Shore-LIJ FIDA
LiveWell ha il diritto di chiedere a tale assicuratore di rimborsarci. Tranne nei casi
diversamente previsti dalla legge, la copertura con questa modalità da parte di North ShoreLIJ FIDA LiveWell è secondaria quando un altro programma, compreso un altro programma
assicurativo, vi fornisce la copertura per i servizi, le prestazioni o i farmaci previsti da FIDA.
Diritto di rimborso di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Se ricevete del denaro in seguito a una vertenza giudiziaria o come liquidazione di una
malattia o un infortunio, North Shore-LIJ FIDA LiveWell ha il diritto di chiedervi il rimborso
del costo dei servizi coperti che abbiamo pagato. Non possiamo chiedervi di rimborsarci
un importo maggiore di quello che avete ricevuto per la vertenza giudiziaria o la
liquidazione.
Le vostre responsabilità
In qualità di iscritti a North Shore-LIJ FIDA LiveWell, accettate di:

comunicarci eventuali circostanze che possono condizionare il diritto di surroga
o di rimborso di North Shore-LIJ FIDA LiveWell;

collaborare con North Shore-LIJ FIDA LiveWell quando vi chiediamo informazioni
e assistenza nel coordinamento delle prestazioni, nella surroga o nel rimborso;

firmare documenti che consentono a North Shore-LIJ FIDA LiveWell di esercitare
i diritti di surroga e rimborso;

autorizzare North Shore-LIJ FIDA LiveWell a esaminare, richiedere e rilasciare
informazioni necessarie per effettuare il coordinamento delle prestazioni, la surroga
e il rimborso al livello consentito per legge.
Se vi rifiutate di collaborare con noi, potrebbe esservi richiesto di rimborsarci i costi,
comprese le spese legali di entità ragionevole, per l’applicazione dei nostri diritti
nell’ambito del presente programma.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
235
North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 11: Note legali
D. Riservatezza sugli iscritti e informativa sulla tutela della privacy
Garantiremo la tutela di tutte le informazioni, gli atti, i dati e gli altri elementi identificativi
utilizzati dalla nostra organizzazione e dai nostri dipendenti, concessionari e strutture
collegate dalla divulgazione non autorizzata in conformità al titolo 42, CFR, parte 431,
sottosezione F, titolo 45, CFR, parte 160 e titolo 45, CFR, parte 164, sottosezioni A e E.
Siamo tenuti per legge a fornirvi un’informativa descrittiva delle prassi di trattamento
e divulgazione delle vostre informazioni sanitarie e delle modalità di accesso a tali
informazioni. Leggete attentamente questa informativa sulla tutela della privacy.
Per eventuali domande, telefonate al Servizio iscritti al numero (855) 776-7545.
E. Comunicazione di intervento
Per comunicarvi un rifiuto, una revoca e un ritardo o una modifica nelle prestazioni,
dobbiamo utilizzare il modulo di avviso di rifiuto di copertura. Se non siete d’accordo sulla
nostra decisione, potete presentare un ricorso contro il programma. Per queste procedure
non vi verrà richiesto alcun pagamento. Per maggiori informazioni sui ricorsi, fate riferimento
al Capitolo 9.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
236
North Shore-LIJ FIDA LiveWell (Medicare-Medicaid Plan) PARTICIPANT HANDBOOK
Capitolo 12: Glossario dei termini importanti
Agenzia statale Medicaid: l’agenzia Medicaid dello stato di New York è il Dipartimento
della salute (Department of Health) dello stato di New York (NYSDOH), ufficio per i
programmi assicurativi sanitari (Office of Health Insurance Programs, OHIP).
Assistenza pagata in corso di esame: potete continuare a ricevere i vostri servizi
o le prestazioni che costituiscono l’oggetto del vostro ricorso mentre aspettate la decisione
su un ricorso di primo, secondo o terzo livello. Questa copertura continuata viene definita
“assistenza pagata in corso di esame” o “continuazione delle prestazioni”. Tutti gli altri
servizi e le prestazioni continuano a essere automaticamente forniti ai livelli approvati
durante il ricorso.
Attività della vita quotidiana: azioni svolte dalle persone nella vita di tutti giorni, quali
mangiare, andare in bagno, vestirsi, camminare o lavarsi i denti.
Autorizzazione anticipata: approvazione necessaria per poter ottenere la copertura di
determinati servizi, prestazioni o farmaci. La copertura di alcuni servizi, prestazioni e
farmaci è possibile soltanto se autorizzata da North Shore-LIJ FIDA LiveWell, il vostro IDT
o un altro fornitore specifico. I servizi e le prestazioni che necessitano di un’autorizzazione
anticipata per essere coperti sono indicati nel Prospetto delle prestazioni e dei servizi
coperti nel Capitolo 4. La copertura di alcuni farmaci è richiesta soltanto se disponete di
un’autorizzazione anticipata di North Shore-LIJ FIDA LiveWell o del vostro IDT. I farmaci
che necessitano di un’autorizzazione anticipata per essere coperti sono indicati nel
prontuario dei farmaci coperti dal programma.
Casa o struttura di cura: luogo in cui viene fornita assistenza sanitaria alle persone
non in grado di ricevere cure a domicilio, ma che non necessitano di essere ricoverate in
ospedale.
Centri federali per i servizi e l’assistenza sanitaria (Centers for Medicare &
Medicaid Services, CMS): agenzia federale che gestisce i programmi Medicare
e Medicaid. Nel Capitolo 2 viene spiegato come contattare CMS.
Clinicamente necessario: servizi e prestazioni necessari per prevenire, diagnosticare,
correggere o curare condizioni di salute che causano sofferenze acute, mettono a rischio
la vita, conducono a malattie o infermità, riducono la capacità di svolgere normali attività
o possono comportare l’insorgenza di handicap significativi. North Shore-LIJ FIDA LiveWell
fornisce la copertura in base alle regole di copertura più vantaggiose tra quelle attualmente
previste da Medicare e dal dipartimento della salute (Department of Health) dello stato di
New York (NYSDOH), come evidenziato dalle regole del NYSDOH e federali e dalle linee
guida sulla copertura.
Consiglio per i ricorsi Medicare (Medicare Appeals Council, MAC): ente che
gestisce molti dei ricorsi di terzo livello descritti nel Capitolo 9.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 12: Glossario dei termini importanti
Continuazione delle prestazioni: fate riferimento a “Assistenza pagata in corso
di esame”.
Cure per malati terminali (Hospice): programma di assistenza e sostegno ai malati
terminali al fine di migliorarne la qualità della vita. Un team specializzato di medici e
prestatori di assistenza sanitaria assiste questi malati da un punto di vista fisico, emotivo,
sociale e spirituale. Gli iscritti con un’aspettativa di vita fino a sei mesi hanno diritto ad
accedere a questo servizio. North Shore-LIJ FIDA LiveWell deve fornire un elenco di
fornitori di cure per malati terminali disponibili nella zona di residenza del richiedente.
Cure presso strutture di cura qualificate (SNF): cure e servizi riabilitativi qualificati
forniti su base giornaliera continuativa in una struttura di assistenza sanitaria qualificata.
Alcuni esempi di cure presso strutture di cura qualificate comprendono la fisioterapia
o le iniezioni endovenose (IV) eseguite da un infermiere professionale o da un medico.
Cure urgenti: assistenza ricevuta in caso di malattia, infortunio o problema di salute
improvviso che non rappresenta un’emergenza, ma che necessita di cure immediate. Potete
ottenere cure urgenti da fornitori non convenzionati qualora i fornitori convenzionati non
siano disponibili o non riusciate ad accedervi.
Decisione sulla copertura: decisione presa dall’IDT, da North Shore-LIJ FIDA LiveWell
o da un altro fornitore autorizzato relativa all’opportunità della copertura di un servizio da
parte di North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Comprende le decisioni sui servizi, le prestazioni e i
farmaci coperti. Nel Capitolo 9 viene spiegato come chiederci una decisione sulla copertura.
Deroga: permesso di ottenere la copertura di un farmaco normalmente non coperto o di
utilizzare tale farmaco a prescindere da determinate regole e limitazioni.
Difensore civico degli iscritti: ufficio che vi assiste in caso di problemi con North
Shore-LIJ FIDA LiveWell. I servizi della rete indipendente di tutela dei consumatori
(Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) sono gratuiti. Per maggiori informazioni
su come contattare l’ICAN, fate riferimento al Capitolo 2.
Emergenza: un’emergenza medica si ha quando voi o un’altra persona dotata di una
conoscenza media in materia di salute e medicina ritiene che mostriate sintomi medici che
necessitino di attenzione medica immediata per prevenire il decesso o la perdita fisica o
funzionale di una parte del corpo. I sintomi medici possono riguardare una lesione grave
o un dolore acuto.
Farmaci coperti dal programma Medicare Parte D: farmaci che possono essere
coperti da Medicare Parte D. Il Congresso ha escluso specificatamente certe categorie di
farmaci dalla copertura come farmaci Parte D. Medicaid può coprire alcuni di questi farmaci.
Farmaci coperti: termine che indica tutte le prescrizioni e gli altri farmaci coperti da
North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
Farmaci Parte D: fate riferimento a “Farmaci coperti dal programma Medicare Parte D”.
?
In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 12: Glossario dei termini importanti
Farmacia convenzionata: farmacia che ha accettato di ricevere le prescrizioni degli
iscritti a North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Vengono denominate “farmacie convenzionate”
perché hanno accettato di collaborare con North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Nella maggior
parte dei casi, le prescrizioni sono coperte soltanto se vengono presentate a una delle
nostre farmacie convenzionate.
Farmacia non convenzionata: farmacia che non ha accettato di collaborare con North
Shore- LIJ FIDA LiveWell per coordinare o fornire i farmaci coperti dal programma agli
iscritti di North Shore-LIJ FIDA LiveWell. La maggior parte dei farmaci ottenuti da farmacie
non convenzionate non sono coperti da North Shore-LIJ FIDA LiveWell tranne al verificarsi
di determinate condizioni.
Farmaco di marca: farmaco soggetto a prescrizione realizzato e venduto dalla società
che ha inizialmente prodotto il farmaco. I farmaci di marca contengono gli stessi principi
attivi delle versioni generiche corrispondenti. I farmaci generici sono prodotti e venduti
da altre società farmaceutiche.
Farmaco generico: farmaco soggetto a prescrizione approvato dal governo federale per
essere utilizzato al posto di un farmaco di marca. I farmaci generici contengono gli stessi
principi attivi dei farmaci di marca. Sono in genere più economici e altrettanto efficaci dei
farmaci di marca.
Fornitore convenzionato: il termine “fornitore” (di assistenza sanitaria) viene utilizzato
genericamente per indicare medici, infermieri e altre persone che forniscono servizi
e assistenza. Questo termine comprende anche ospedali, enti di assistenza sanitaria
domiciliare, cliniche e altri luoghi che forniscono servizi di assistenza sanitaria,
apparecchiature mediche e servizi di cura e supporto a lungo termine. Sono autorizzati o
certificati da Medicare e dal singolo stato per la prestazione di servizi di assistenza
sanitaria. Sono detti “fornitori convenzionati” se accettano di collaborare con il programma e
di essere pagati da noi, senza addebitare costi aggiuntivi ai nostri iscritti. In qualità di iscritti
a North Shore-LIJ FIDA LiveWell, dovete avvalervi dei fornitori convenzionati per ottenere la
copertura di servizi e prestazioni, tranne in determinate condizioni quali i casi di emergenza
e la necessità di cure urgenti. I fornitori convenzionati sono anche indicati come “fornitori del
programma”.
Fornitore non convenzionato o Struttura non convenzionata: fornitore o
struttura indipendente, non di proprietà di North Shore-LIJ FIDA LiveWell né gestito da
questa, che non ha stipulato un contratto per la fornitura dei servizi e delle prestazioni
coperte dal programma per gli iscritti a North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Nel Capitolo 3
vengono descritti fornitori e strutture non convenzionati.
Intermediario per i programmi sanitari: ente indipendente (New York Medicaid
Choice) che gestisce le adesioni e revoche di adesione al programma FIDA per lo stato
di New York.
Interventi d’emergenza: servizi coperti dal programma prestati da un fornitore
addestrato a fornire servizi d’emergenza e richiesti per trattare un’emergenza medica.
Il programma copre anche gli interventi d’emergenza delle strutture non convenzionate.
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 12: Glossario dei termini importanti
Iscritto (al nostro programma): persona che ha i requisiti Medicare e Medicaid per
ottenere servizi e prestazioni coperti tramite il programma dimostrativo FIDA, che ha aderito
a North Shore-LIJ FIDA LiveWell e la cui adesione è stata confermata dai centri federali per
i servizi e l’assistenza sanitaria (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) e dallo
stato.
Limiti quantitativi: limiti sulla quantità di farmaco che potete ricevere. I limiti possono
riguardare la quantità di farmaco coperta per ciascuna prescrizione o il numero di forniture
che potete ottenere.
Livello di farmaci: gruppo di farmaci dello stesso tipo (ad esempio, di marca, generici o
da banco). Ogni farmaco indicato nel prontuario è compreso in uno di tre (3) livelli.
Manuale per gli iscritti e informative: il presente documento, corredato dal modulo
di iscrizione e da altri allegati, atti integrativi o altri documenti specifici sulle coperture
opzionali, i quali descrivono la vostra copertura, i nostri obblighi, i vostri diritti e le procedure
da seguire come iscritti a North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
Medicaid (o Medical Assistance): programma gestito dal governo federale e a livello
di stato destinato alle persone a basso reddito e con bassa disponibilità di risorse per il
pagamento dell’assistenza sanitaria, dei servizi di cura e supporto a lungo termine e delle
spese mediche. Copre servizi e farmaci aggiuntivi rispetto a quelli coperti da Medicare.
I programmi Medicaid variano da stato a stato, ma la maggior parte dei costi dell’assistenza
sanitaria viene coperta se avete i requisiti per aderire sia a Medicare che a Medicaid.
Per maggiori informazioni su come contattare Medicaid nel vostro stato, fate riferimento
al Capitolo 2.
Medicare Parte A: programma Medicare che copre la maggior parte dei servizi di
assistenza ritenuti clinicamente necessari presso ospedali, strutture di cura qualificate,
a domicilio e in case di cura per malati terminali.
Medicare Parte B: programma Medicare che copre servizi (quali test di laboratorio,
interventi chirurgici e visite mediche) e materiali (quali sedie a rotelle e deambulatori) ritenuti
clinicamente necessari per la cura di una malattia. Medicare Parte B copre inoltre numerosi
servizi di prevenzione e screening.
Medicare Parte C: programma Medicare che consente alle compagnie assicurative
sanitarie di fornire le prestazioni Medicare tramite un programma di vantaggi Medicare
(Medicare Advantage Plan, MAP).
Medicare Parte D: programma di assistenza per farmaci soggetti a prescrizione
Medicare (nella versione abbreviata, “Parte D”). Il programma Parte D copre farmaci
soggetti a prescrizione, vaccini e altri materiali destinati ai pazienti ambulatoriali e non
coperti da Medicare Parte A o Parte B o da Medicaid. North Shore-LIJ FIDA LiveWell
comprende Medicare Parte D.
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 12: Glossario dei termini importanti
Medicare: programma di assicurazione sanitaria federale per soggetti di 65 anni o di età
superiore, per alcuni soggetti di età inferiore a 65 anni che presentano particolari disabilità
e soggetti affetti da malattie renali in fase terminale (in genere, affetti da insufficienza renale
permanente che necessitano di dialisi o di trapianto del rene). I soggetti assistiti da
Medicare possono ottenere la copertura sanitaria Medicare tramite il programma Original
Medicare o un programma di assistenza gestita.
Medico di base (Primary Care Provider, PCP): medico principale o altro fornitore
incaricato di fornirvi molti dei servizi e delle prestazioni sanitarie di prevenzione e di base.
Il PCP farà parte del vostro team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT). Il PCP
partecipa allo sviluppo del vostro programma di servizi rivolto alla persona (PersonCentered Service Plan, PCSP), fornendo risoluzioni di copertura sui servizi e le prestazioni
richieste da voi o per voi e approvando le autorizzazioni ai servizi e alle prestazioni che
faranno parte del vostro PCSP. Il PCP può essere un medico, un infermiere specializzato
o un assistente medico. Per maggiori informazioni, fate riferimento al Capitolo 3.
Organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement
Organization, QIO): gruppo di medici e altri esperti di assistenza sanitaria che
contribuiscono a migliorare la qualità delle cure fornite agli assistiti Medicare. Vengono
retribuiti dal governo federale per verificare e migliorare le cure fornite agli iscritti.
Per maggiori informazioni su come contattare l’organizzazione QIO, fate riferimento
al Capitolo 2.
Original Medicare (programma Medicare tradizionale o con sistema di
pagamento delle prestazioni): Original Medicare viene offerto dal governo federale.
Con Original Medicare, i servizi Medicare vengono coperti attraverso la retribuzione di
medici, ospedali e altri fornitori secondo tariffari stabiliti dal Congresso. Potete rivolgervi a
qualsiasi medico, ospedale o altro fornitore che accetti le condizioni Medicare. Il programma
Original Medicare si compone di due parti: Parte A (assicurazione ospedaliera) e Parte B
(assicurazione medica). Original Medicare è disponibile ovunque negli Stati Uniti. Se non
desiderate aderire a North Shore-LIJ FIDA LiveWell, potete scegliere Original Medicare.
Pagamento residuale: situazione in cui un fornitore (ad esempio, un medico o un
ospedale) addebita un pagamento a una persona mentre l’addebito dovrebbe essere
soltanto a carico di North Shore-LIJ FIDA LiveWell. I nostri fornitori di assistenza sanitaria
non possono addebitarvi “pagamenti residuali”. Poiché North Shore-LIJ FIDA LiveWell
sostiene l’intero costo dei vostri servizi, non dovete ricevere alcun addebito da parte dei
fornitori. Se ricevete addebiti che vi risultano poco chiari, contattate il Servizio iscritti.
Parte A: fate riferimento a “Medicare Parte A”.
Parte B: fate riferimento a “Medicare Parte B”.
Parte C: fate riferimento a “Medicare Parte C”.
Parte D: fate riferimento a “Medicare Parte D”.
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 12: Glossario dei termini importanti
Paziente ricoverato o interno: termine utilizzato per indicare un paziente ricoverato in
ospedale per la somministrazione di servizi medici qualificati. Se non siete stati formalmente
ricoverati, potreste essere ancora considerati pazienti esterni anche se rimanete in
ospedale per la notte.
Programma di assistenza completa per gli anziani (Program of All-Inclusive
Care for the Elderly, PACE): programma di assistenza gestita Medicare e Medicaid
disponibile per i soggetti idonei come alternativa al programma dimostrativo FIDA. Per
maggiori informazioni sulla scelta del programma PACE, fate riferimento al Capitolo 10.
Programma di assistenza gestita a lungo termine (Managed Long-Term
Care Program, MLTCP): programma Medicaid in base al quale i soggetti idonei
possono ricevere servizi di cura e supporto a lungo termine (LTSS) in una comunità o una
struttura tramite un programma di assistenza gestita basato su contratto finalizzato alla
fornitura di questi e altri servizi Medicaid.
Programma di informazione, consulenza e assistenza sull’assicurazione
sanitaria (Health Insurance Information, Counseling, and Assistance
Program, HIICAP): l’HIICAP è il programma di assicurazione sanitaria dello stato di New
York. L’HIICAP fornisce consulenza gratuita sull’assicurazione sanitaria agli iscritti a
Medicare. L’HIICAP non è collegato a compagnie assicurative, programmi di assistenza
gestita o programmi FIDA.
Programma di servizi rivolto alla persona (Person-Centered Service Plan,
PCSP): programma che definisce i servizi e le prestazioni che riceverete, le modalità con
cui li riceverete e i vostri obiettivi di cura. Il PCSP viene sviluppato dal vostro team
interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) con la vostra collaborazione.
Programma di vantaggi avanzati Medicaid (Medicaid Advantage Plus
Program (MAP): programma di assistenza gestita Medicare e Medicaid disponibile per i
soggetti idonei come alternativa al programma dimostrativo FIDA. Per maggiori informazioni
sulla scelta del programma MAP, fate riferimento al Capitolo 10.
Programma dimostrativo Doppi vantaggi integrati (Fully Integrated Duals
Advantage, FIDA): programma dimostrativo gestito congiuntamente dallo stato di New
York e dal governo federale per fornire un’assistenza sanitaria migliore agli iscritti a
Medicare e Medicaid. Tramite questo programma dimostrativo, lo stato e il governo federale
stanno sperimentando nuovi modi per erogare i servizi di assistenza sanitaria Medicare
e Medicaid.
Programma Doppi vantaggi integrati (Fully Integrated Duals Advantage,
FIDA): organizzazione di assistenza gestita che ha stipulato un contratto con Medicare
e Medicaid per fornire ai soggetti idonei tutti i servizi disponibili tramite i due programmi oltre
a nuovi servizi. Al programma aderiscono medici, ospedali, farmacie, fornitori di servizi di
assistenza sanitaria a lungo termine e altri fornitori. Comprende inoltre referenti sanitari in
grado di assistervi nella gestione di tutti i fornitori e i servizi. Tutti questi soggetti operano
insieme per fornirvi le cure di cui avete bisogno.
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 12: Glossario dei termini importanti
Programma parziale/MLTC: programma di assistenza gestita Medicaid a disposizione
dei soggetti idonei come alternativa al programma dimostrativo FIDA per servizi di cura e
supporto a lungo termine (Long-Term Services and Supports, LTSS) Medicaid.
Prontuario dei farmaci coperti dal programma (prontuario): elenco di farmaci
soggetti a prescrizione coperti da North Shore-LIJ FIDA LiveWell. North Shore-LIJ FIDA
LiveWell sceglie i farmaci di questo prontuario con l’aiuto di medici e farmacisti. Il prontuario
indica inoltre se vi siano determinate regole da seguire per ricevere i farmaci prescritti.
Il prontuario viene anche denominato “formulario farmaceutico”.
Reclamo: dichiarazione scritta od orale con cui comunicate un vostro problema o dubbio
circa i servizi o e prestazioni di assistenza coperti dal programma. Può riguardare qualsiasi
questione relativa alla qualità dell’assistenza, ai fornitori convenzionati o alle farmacie
convenzionate.
Referente sanitario (Care Manager): persona di contatto principale affiancata a voi,
al programma FIDA, ai fornitori di assistenza sanitaria e al team interdisciplinare
(Interdisciplinary Team, IDT) per fare in modo che riceviate le cure necessarie.
Rendiconto delle prestazioni (Explanation of Benefits, EOB): riepilogo dei
farmaci ricevuti nel corso di un determinato mese. Mostra inoltre il totale dei pagamenti fatti
da North Shore-LIJ FIDA LiveWell e Medicare per vostro conto a partire dal 1° gennaio.
Revoca dell’adesione: procedura di cessazione della vostra iscrizione a North ShoreLIJ FIDA LiveWell. La revoca dell’adesione può essere volontaria (derivata da una vostra
scelta) o involontaria (non derivata da una vostra scelta).
Ricorso: strumento a vostra disposizione per contrastare una decisione sulla copertura,
se ritenete che sia errata. Potete chiederci di modificare la decisione sulla copertura
presentando un apposito ricorso. Nel Capitolo 9 vengono spiegati i ricorsi e come
presentarli.
Risoluzioni dell’organizzazione: North Shore-LIJ FIDA LiveWell formula risoluzioni
dell’organizzazione quando la stessa o uno dei suoi fornitori prende una decisione sulla
necessità di coprire certi servizi e prestazioni o sull’importo che dovete pagare per la
copertura di servizi e prestazioni. Le risoluzioni dell’organizzazione sono denominate
“decisioni sulla copertura” nel presente manuale. Nel Capitolo 9 viene spiegato come
chiederci una decisione sulla copertura.
Servizi di cura autogestiti: programma che vi offre la flessibilità di scegliere e gestire
i vostri prestatori di assistenza sanitaria. Voi (o il vostro incaricato) siete responsabili della
selezione, dell’assunzione, dell’addestramento, della supervisione e della cessazione del
rapporto con i prestatori di assistenza sanitaria. Per maggiori informazioni, fate riferimento
ai Capitoli 3 e 4.
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 12: Glossario dei termini importanti
Servizi di cura e supporto a lungo termine (Long-Term Services and
Supports, LTSS): servizi che contribuiscono a migliorare le condizioni mediche a lungo
termine. La maggior parte di questi servizi mira a farvi rimanere a casa, anziché ricoverarvi
in una struttura di cura o un ospedale. I servizi LTSS comprendono anche le cure a lungo
termine, i servizi di cura e assistenza a lungo termine o servizi erogati a domicilio e nella
comunità.
Servizi e prestazioni coperti da Medicare: servizi e prestazioni coperti da Medicare
Parte A e Parte B. Tutti i programmi di assistenza Medicare, compreso North Shore-LIJ
FIDA LiveWell, devono coprire tutti i servizi e le prestazioni coperti da Medicare Parte A
e Parte B.
Servizi e prestazioni coperti: termine generale che indica tutti i servizi di assistenza
sanitaria, i servizi di cura e supporto a lungo termine, i materiali, i farmaci soggetti a
prescrizione e i farmaci da banco, le apparecchiature e i servizi coperti da North Shore-LIJ
FIDA LiveWell. I singoli servizi e prestazioni coperti sono elencati nel Capitolo 4.
Servizio iscritti (Participant Services): ufficio interno di North Shore-LIJ FIDA
LiveWell incaricato di rispondere a eventuali domande su iscrizione, prestazioni, reclami
e ricorsi. Per maggiori informazioni su come contattare il Servizio iscritti, fate riferimento
al Capitolo 2.
Specialista: medico specializzato nella cura di particolari malattie o parti del corpo.
Struttura di cura qualificata (Skilled nursing facility, SNF): struttura di cura
dotata di personale e apparecchiature per fornire cure qualificate e, nella maggior parte
dei casi, servizi riabilitativi qualificati e altri servizi sanitari correlati.
Struttura poliambulatoriale per la riabilitazione (Comprehensive Outpatient
Rehabilitation Facility, CORF): struttura che fornisce principalmente servizi di
riabilitazione in seguito a una malattia, un infortunio o un grosso intervento chirurgico.
Fornisce numerosi servizi, compresi fisioterapia, servizi di sostegno sociale o psicologico,
terapia respiratoria, terapia occupazionale, logopedia e servizi di valutazione dell’ambiente
domestico.
Sussidio straordinario (Extra Help): programma Medicare destinato alle persone a
reddito basso e risorse limitate per il pagamento di farmaci soggetti a prescrizione Medicare
Parte D. Il sussidio straordinario viene anche denominato “sussidio per redditi ridotti” (“LowIncome Subsidy” o “LIS”).
Team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT): l’IDT comprende il vostro
medico di base (Primary Care Provider, PCP), il referente sanitario e altri professionisti
sanitari pronti ad assistervi affinché possiate ricevere le cure di cui necessitate. L’IDT vi
assisterà inoltre nel predisporre un programma di servizi rivolto alla persona (PersonCentered Service Plan, PCSP) e prendere decisioni sulla copertura.
Terapia a gradini: regola di copertura in base alla quale vi richiediamo di provare un
farmaco diverso prima di fornirvi la copertura del farmaco richiesto.
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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North Shore-LIJ FIDA LiveWell - MANUALE PER GLI ISCRITTI
Capitolo 12: Glossario dei termini importanti
Udienza amministrativa: riunione dinanzi all’ufficio integrato per le udienze
amministrative (Integrated Administrative Hearing Office) durante la quale potete esporre i
motivi per cui ritenete che North Shore-LIJ FIDA LiveWell o il vostro team interdisciplinare
(Interdisciplinary Team, IDT) abbia preso una decisione errata.
Udienza imparziale: possibilità di descrivere il vostro problema a un tribunale dello stato
di New York per dimostrare che una nostra decisione sulla vostra idoneità circa l’adesione
al programma Medicaid o al programma dimostrativo FIDA è sbagliata.
Ufficio integrato per le udienze amministrative (Integrated Administrative
Hearing Office): unità interna dell’ufficio per l’assistenza temporanea e l’assistenza ai
disabili (Office of Temporary and Disability Assistance) dello stato di New York che gestisce
molti dei ricorsi di secondo livello descritti nel Capitolo 9.
Valutazione completa: esame della vostra anamnesi medica, delle vostre esigenze
e preferenze e delle vostre condizioni di salute attuali. Viene utilizzata da voi e dal vostro
team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) per sviluppare il vostro programma
di servizi rivolto alla persona (Person-Centered Service Plan, PCSP). Questo termine si
riferisce sia alla valutazione completa iniziale alla quale verrete sottoposti all’adesione
a North Shore-LIJ FIDA LiveWell che alle rivalutazioni complete successive alle quali
verrete sottoposti almeno ogni sei mesi o con maggiore frequenza in considerazione dei
cambiamenti delle vostre esigenze. La valutazione completa e le rivalutazioni complete
successive verranno eseguite da un infermiere professionale presso il vostro luogo di
residenza, ossia all’ospedale, in una struttura di cura o in un altro luogo in cui risiedete
al momento in cui avviene la valutazione.
Zona di validità: area geografica in cui gli iscritti possono usufruire di un programma di
assistenza sanitaria. Per i programmi che comportano limitazioni sui medici e gli ospedali
disponibili agli iscritti, si tratta in genere della zona in cui si ricevono i normali servizi (non
d’emergenza). North Shore-LIJ FIDA LiveWell può richiedere al programma dimostrativo
FIDA l’autorizzazione a escludervi dal programma FIDA se vi allontanate dalla zona di
validità di quest’ultimo. Per maggiori informazioni sulla zona di validità del programma FIDA,
fate riferimento al Capitolo 1.
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In caso di domande, chiamate North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito web NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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Per ulteriori informazioni:
Chiamate il Servizio iscritti:
(855) 776-7545
Oppure visitate il sito:
NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell
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