Responsabile:
Dott. Massimo Valsecchi
Redazione:
NEWSLETTER
N. 6 - 2014
D.ssa Giuseppina Napoletano
[email protected] t
FEBBRE TIFOIDE
Dott. Federico Gobbi
[email protected]
Dott.ssa Emma Conti
[email protected]
Dott.ssa Chiara Postiglione
[email protected]
Recapiti:
tel. 045 8075918 – 5093
tel. 045 601 3563
Le newsletter e gli aggiornamenti in
epidemiologia sono reperibili nel sito
della Regione del Veneto al seguente
indirizzo:
http://www.regione.veneto.it/web/sanita
/viaggiare-in-salute
Nel sito del Dipartimento di Prevenzione
ULSS 20 all’indirizzo:
http://prevenzione.ulss20.verona.it/viagn
ews.html
Ha partecipato alla stesura di questa
newsletter la Dott.ssa Francesca Tognon
Supporto tecnico:
Lucrezia Tognon
Andrea Comin
Caso clinico
Un uomo di 29 anni si reca al Pronto Soccorso per febbre al ritorno da un
viaggio di 15 giorni in India, nella regione del Rajasthan. Circa 4 settimane prima
della partenza si era recato all’ambulatorio di vaccinazioni internazionali e
nell’occasione erano state eseguite le seguenti vaccinazioni: anti-poliomielite,
richiamo anti-epatite A (prima dose eseguita da 4 anni) e antitifica (nella
formulazione orale, assunte correttamente a giorni alterni e a stomaco vuoto). Non
era stata eseguita alcuna profilassi antimalarica farmacologica.
Dopo 3 giorni dal ritorno dal viaggio, è comparsa febbre sopra 38 gradi,
pressoché continua, responsiva agli antipiretici (paracetamolo) senza altri sintomi.
Si è recato al pronto soccorso dove ha eseguito QBC (Quantitative Buffy Coat) e
antigeni per la malaria, NS1 Dengue e anticorpi anti Dengue e Chikungunya. Tutti i
test sono risultati negativi; è stato eseguito un Rx torace con esito negativo, globuli
bianchi nella norma, PCR 18. Viene dimesso con antipiretici al bisogno e il consiglio
di una visita specialistica da programmare a distanza di 2 giorni.
Il giorno successivo, data la non risoluzione dei sintomi e la costante presenza
di febbre, il paziente si reca nuovamente in Pronto Soccorso, dove viene
confermata l’iperpiressia e proposto il ricovero nel reparto di Medicina Tropicale.
Vengono eseguiti in regime di ricovero i prelievi per le emocolture e iniziata una
terapia empirica con Ciprofloxacina e.v. L’iperpiressia prosegue durante il
trattamento iniziale, rispondendo comunque alla somministrazione di antipiretici.
A seguito dello sviluppo delle coprocolture è stata posta diagnosi di Febbre
Tifoide data da Salmonella Typhi resistente ai chinolonici, viene quindi sospesa la
terapia con Ciprofloxacina e iniziata terapia con Ceftriaxone e Sulfametoxazolo +
Trimetoprim
L’agente infettivo
L’infezione è causata dal battere Salmonella enterica, sierotipo Typhi,
appartenente alla famiglia delle Enterobatteriaceae. Anche altri sierotipi della
medesima specie (es. S. paratyphi) possono causare una batteriemia protratta nota
come febbre intestinale o febbre tifoidea. Il rapporto della frequenza della malattia
causata da S. typhi e di quella causata da S. paratyphi è circa 10:1. Altre
salmonelle sono responsabili di diverse sindromi cliniche: stato di portatore
asintomatico, gastroenterite, batteriemia e infezioni localizzate (meningiti,
osteomieliti).
Una finestra sul mondo
Trasmissione
Le infezioni da Salmonella Typhi, diversamente da quelle non tifoidi, colpiscono
solo l’uomo che è quindi l’unica sorgente di infezione.
Le salmonelle vengono emesse con urine e feci del malato convalescente per
poche settimane, ma in alcuni pazienti il battere può rimanere dell’intestino e nella
colecisti anche per ann. Tali soggetti portatori sono asintomatici, ma emettendo il
battere nell’ambiente con le feci, contribuiscono a causare l’infestazione di altre
persone.
La febbre tifoide rientra nell'ambito delle malattie a trasmissione orofecale:
l’uomo si infetta ingerendo cibi o acqua contaminati da escreti umani come per
esempio frutti di mare crudi o poco cotti e verdure.
Le Salmonelle sono dotate di una notevole resistenza nell'ambiente esterno,
soprattutto se contenute in materiali organici e possono persistere per mesi nei
liquami e nel fango; resistono a lungo anche nell'acqua e nel ghiaccio. Alimenti
quali latte, creme e gelati o carni possono essere contaminati attraverso la
manipolazione da parte di portatori asintomatici. In qualche caso può essere
importante l’azione di alcuni insetti, come le mosche, che possono fungere da
vettori passivi dei germi patogeni.
Manifestazioni cliniche
Le manifestazioni cliniche sono molto variabili e sono influenzate dal ceppo di
Salmonella responsabile della malattia, dal numero di microrganismi ingeriti e dallo
stato di nutrizione e immunologico del paziente. Secondo dati epidemiologici è
emerso che per ogni caso clinico manifesto, si possano contare circa sette infezioni
subcliniche. Il periodo di incubazione può durare da 3 a 60 giorni, di solito è più
breve quanto maggiore è la carica infettante. Il quadro clinico è classicamente
suddiviso in 4 settenari.
Nella maggior parte dei casi l’insorgenza avviene in modo graduale, nella prima
settimana possono comparire:
•
febbre, che inizia come lieve febbricola per poi alzarsi a 39/40 C, remittente
o intermittente;
•
mal di testa;
•
astenia;
•
tosse non produttiva;
•
perdita di appetito;
•
dolori addominali;
•
stipsi (più frequente della diarrea, soprattutto negli adulti).
Se non viene iniziato un trattamento, si entra poi nella seconda fase della
malattia in cui si assiste ad un peggioramento dei sintomi con persistenza di febbre
alta (che diventa continua), bradicardia relativa, diarrea o severa costipazione,
distensione addominale e frequente epato-splenomegalia. Nel 25-50% dei soggetti
di razza caucasica si possono osservare papule di colore rosa tenue diffuse al
tronco (roseole).
Durante la terza fase si possono avere episodi deliranti, confusione mentale,
profonda astenia e si possono avere complicazioni gravi, come emorragie intestinali
e perforazione (da ulcerazioni delle Placche di Peyer nell’ileo) in circa l’1% dei casi,
specialmente nei casi non trattati. Altre complicanze meno frequenti possono
essere: encefalopatie, psicosi, pancreatiti, miocarditi, polmoniti e sindrome uremico
–emolitica. Queste possono verificarsi in ogni fase della malattia ma il rischio
diventa più elevato durante la terza settimana.
Durante la quarta settimana della malattia si assiste a un miglioramento delle
condizioni cliniche. La febbre comincia gradualmente a scendere fino a scomparire
del tutto nel corso della successiva settimana.
Dopo la remissione, i sintomi possono ricomparire con una recidiva nel 15-20%
dei pazienti. Nonostante il trattamento antibiotico, una piccola percentuale di
persone che guarisce clinicamente dalla febbre tifoide continua a ospitare il battere
nel proprio intestino e nella cistifellea, diventando portatore cronico.
6 - 2014 – Febbre tifoide
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Una finestra sul mondo
Epidemiologia
L’organizzazione Mondiale della Sanità conta ogni anno circa 21 milioni di casi di
febbre tifoide in tutto il mondo, con un numero stimato tra i 216.000 e i 600.000 di
decessi. La maggior parte dei casi si registra nei paesi a basso reddito e in
particolare nel continente asiatico: nelle regioni del sud-est asiatico e nella penisola
indiana (Figura 1)
Figura 1. Mappa della distribuzione nel mondo dei casi di Febbre Tifoide
Nel 2011 ci sono stati 1155 casi confermati di febbre tifoide in Europa, in calo
del 21% rispetto a quelli del 2010, con un’incidenza quindi dello 0.26 per 100.000
abitanti. La fascia di popolazione più colpita è stata quella della fascia d’età tra 15 e
24 anni, seguita da quella dei bambini sotto i 5 anni. Nel 90% si trattava di casi da
importazioni da paesi al di fuori dell’Unione Europea, ed era stata descritta una
stagionalità dell’infezione in quanto il numero maggiore di casi si era verificato nel
mese di settembre, che corrispondeva al ritorno in patria dopo le vacanze all’estero.
Anche i dati italiani del periodo 2007 – 2011 (Figura 2) riportano un costante
calo di casi di febbre tifoide, dovuto probabilmente anche alla diminuzione del
numero dei viaggi internazionali che si è avuto negli ultimi anni a causa della crisi
economica.
Figura 2. Numero di casi di Febbre Tifoide in Italia nel periodo 2007-2011
Diagnosi
La metodica diagnostica standard è rappresentata dall’emocoltura, che però
risulta positiva nella metà dei casi. La coltura sull’aspirato midollare risulta positiva
nell’80% dei casi, è più sensibile, ma più invasiva. La cultura delle feci tende a
positivizzarsi dopo diversi giorni di malattia per cui è meno utilizzabile tra le indagini
diagnostiche nelle fasi iniziali.
6 - 2014 – Febbre tifoide
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Una finestra sul mondo
Il test Widal è un vecchio test sierologico per la rilevazione delle IgM e IgG
specifiche per gli antigeni O e H della Salmonella. Il test è inaffidabile, ma ancora
ampiamente utilizzato nella maggior parte dei paesi in via di sviluppo a causa del
suo basso costo. Altri test sierologici più recenti per Salmonella typhi sono a volte
utilizzati in situazioni epidemiche: sono più sensibile e specifici rispetto al test
Widal, ma non rappresentano un adeguato sostituto alle colture su sangue, feci o
midollo osseo.
Poiché non esiste un test sierologico definitivo, la diagnosi iniziale spesso deve
essere fatta clinicamente. La febbre tifoide deve essere sospettata in tutti i casi di
febbre persistente associata a leucopenia (oppure a un emocromo nei limiti di
norma) e bradicardia relativa, specie dopo soggiorno in area endemica.
Rischio per i viaggiatori
Il rischio di febbre tifoide è maggiore per i viaggiatori che si recano nell’Asia
meridionale (il rischio è da 6 a 30 volte più alto rispetto ad altre destinazioni). Altre
aree a rischio per questa infezione includono quelle dell’est e sud-est asiatico,
Africa, Caraibi, America Centrale e Sud America. Anche il rischio di infezione di S.
enterica del sierotipo Paratyphi è aumentato in alcune zone del sud e sud-est
asiatico.
I viaggiatori che si recano nell’Asia meridionale sono a più alto rischio di
infezione di tifo e paratifo appartenenti a ceppi resistenti all’acido nalidixico o multiresistenti (alla ampicillina, cloramfenicolo, trimetoprim-sulfametossazolo). I
viaggiatori che visitano amici e parenti (VFRs) sono a maggior rischio di contrarre la
malattia. Anche se il rischio di contrarre la febbre tifoide aumenta con la durata del
soggiorno, alcuni viaggiatori hanno acquisito l’infezione anche durante visite brevi
(<1 settimana) in paesi dove la malattia è endemica.
Prevenzione
La febbre tifoide è a trasmissione feco-orale, è quindi di fondamentale
importanza porre attenzione a cosa si mangia e a cosa si beve (Figura 3). Si
raccomanda pertanto una corretta igiene delle mani prima di mangiare, di bere
acqua proveniente da fonti sicure o imbottigliata, di evitare il ghiaccio e le bibite
non sigillate e lavarsi i denti con acqua potabile o disinfettata.
I filtri per l’acqua devono essere efficienti e ben conservati, ma vanno utilizzati
solo in associazione alla disinfezione chimica. In caso di dubbi sulla purezza
dell’acqua, farla bollire per almeno un minuto o, se ciò non è possibile, disinfettarla
con cloro o iodio (alle concentrazione e per la durata indicate nei foglietti
illustrativi). Le salmonelle infatti presentano una notevole resistenza nell'ambiente
esterno, ma sono comunque sensibili all'azione dei comuni disinfettanti.
Si consiglia inoltre di non mangiare alimenti crudi che rischiano di essere
contaminati come carne, pesce, uova, insalate di verdure e frutta che non può
essere adeguatamente lavata o sbucciata.
Figura 3. Indicazioni comportamentali durante il viaggio in zone a rischio di Febbre Tifoide
6 - 2014 – Febbre tifoide
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Una finestra sul mondo
La vaccinazione
Il vaccino è raccomandato per i viaggiatori che si recano in aree ad alto rischio
di trasmissione di Salmonella Typhi. Esistono 2 tipi di vaccini in commercio (Tabella
1):
•
vaccino orale vivo attenuato (Ty21a);
•
vaccino iniettabile polisaccaridico.
Entrambi i vaccini hanno una protezione della durata di tre anni e compresa tra
il 50% e l’80% perciò ciascun viaggiatore dovrebbe tenere a mente che
l’immunizzazione data da vaccino non dà una protezione completa e la malattia può
presentarsi anche se era stata eseguita la vaccinazione. Attualmente i vaccini
disponibili non garantiscono una protezione verso i ceppi di Salmonella Paratyphi.
Studi di campo hanno dimostrato una copertura del vaccino orale per il paratifo B,
anche se non con la stessa efficacia dimostrata per il tifo.
La vaccinazione con il vaccino Ty21a orale consiste di 3 capsule, assunte una
ogni altro giorno (quindi nei giorni 1, 3 e 5). Le capsule devono essere conservate
in frigorifero (non congelati) tra i 2°C e gli 8°C, ed è necessario completare il ciclo
con tutte e 3 le dosi per ottenere la massima efficacia. Ogni capsula deve essere
assunta con acqua fresca, non più calda di 37°C, circa 1 ora prima di un pasto. Il
ciclio vaccinale dovrebbe essere completato 1 settimana prima della potenziale
esposizione. Il vaccino Ty21a non deve essere somministrato a neonati o bambini
di età <6 anni.
Il vaccino iniettabile ViCPS è composto da una dose di 0,5 ml (25 mg) da
somministrare per via intramuscolare. Deve essere somministrata una sola dose ≥2
settimane prima della prevista esposizione. il vaccino non è raccomandato per
neonati e bambini di età <2 anni.
Tabella 1. Riassunto caratteristiche e modo di assunzione dei 2 vaccini disponibili contro la
Febbre Tifoide
Vaccinazione
Dose, modo di
somministrazione
Quando
Numero
di dosi
Intervallo tra
le dosi
1 capsula
3(b)
48 ore
1 capsula
(b)
48 ore
Vaccino orale, vivo attenuato Ty21a (Vivotif)
Prima dose
Booster
≥6 anni
Dopo 3 anni
(a)
3
Vaccino iniettivo, polisaccaridico (Typhim Vi)
Prima dose
≥2 anni
0.50 mL, intramuscolare
1
Non applicabile
Booster
Dopo 3 anni(a)
0.50 mL, intramuscolare
1
Non applicabile
(a) Secondo linee guida CDC il richiamo va eseguito dopo 5 anni per il vaccino orale e dopo 2
anni per il vaccino parenterale
(b) Secondo linee guida CDC il ciclo completo è formato da 4 dosi
Le reazioni avverse al vaccino Ty21a orale sono rare e sono costituite
principalmente da dolori addominali, nausea, vomito, e rash cutaneo. Il vaccino
ViCPS iniettabile è più spesso associato a cefalea (16% -20%) e reazioni locali nel
sito di iniezione (7%).
Precauzioni e controindicazioni
Non sono disponibili informazioni sulla sicurezza di questi vaccini in gravidanza;
è prudente pertanto evitare di vaccinare le donne incinte. Il vaccino Ty21a vivo
attenuato non deve essere somministrato ai viaggiatori immunocompromessi,
compresi le persone affette da HIV. Il vaccino intramuscolare presenta
un'alternativa teoricamente più sicura per questo gruppo. L'unica controindicazione
alla vaccinazione con il vaccino ViCPS è una storia di reazioni locali o sistemiche
gravi dopo una precedente dose. Nessuno dei vaccini disponibili deve essere
somministrato a persone con una malattia febbrile acuta in atto al momento della
vaccinazione.
6 - 2014 – Febbre tifoide
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Una finestra sul mondo
Preoccupazioni teoriche sono state sollevate circa l'immunogenicità del vaccino
vivo attenuato Ty21a nelle persone che ricevono contemporaneamente agenti
antimicrobici (compresi chemioprofilassi antimalarica), vaccini virali o
immunoglobuline. La crescita del ceppo vivo Ty21a è inibita in vitro da vari agenti
antibatterici, e la vaccinazione con Ty21a deve essere ritardata per> 72 ore dopo la
somministrazione di qualunque antibatterico. I dati disponibili non suggeriscono che
la somministrazione simultanea di antipolio orale o del vaccino contro la febbre
gialla riducano l'immunogenicità di Ty21a. Se la vaccinazione per il tifo è
giustificata, non dovrebbe essere ritardata a causa della somministrazione di vaccini
virali. La somministrazione simultanea di Ty21a e immunoglobuline non sembra
costituire un problema
Bibliografia
•
CDC - Health Information for International Travel, 2014. The Yellow Book.
•
ECDC – Annual Epidemiological Report 2013
•
American Academy of Pediatrics: The Red Book 2009
•
Newsletter “Una finestra sul mondo” Progetto Viaggiatori Internazionali n.
5/2008
•
Manuale per il controllo delle malattie trasmissibili, a cura di D.L. Heymann,
DEA editrice (Rapporto ufficiale della American Public Health Association)
•
Opuscolo informativo “Viaggiare
Internazionali, Regione Veneto.
•
WHO – Background document: The diagnosis, treatment and prevention of
typhoid fever, 2003.
in
Salute”
6 - 2014 – Febbre tifoide
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Progetto
Viaggiatori
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