UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI UDINE
ISTITUTO/UFFICIO………………………………
………………………………………………………..…
DIRETTORE………………………………………….
Al Sig. ……………………………………………………….
nato il ……………………… a …….…………………….
indirizzo ……………………………………………………
Codice Fiscale
CODICE FORNITORE
Oggetto: AUTORIZZAZIONE A COMPIERE LA MISSIONE FUORI SEDE
Si autorizza la S.V. a compiere la missione a ………………………………………………………………………………………..
per …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
con inizio alle ore ……………………………… del giorno……………………………………………………………………………….
La durata della missione è prevista in giorni ……………………. compreso il viaggio.
Per il compimento della missione stessa la S.V. dovrà servirsi del seguente mezzo (barrare la casella che
interessa) :
 ferrovia, anche con treni rapidi compreso/escluso posto letto/cuccetta;
 autocorriera o altro mezzo di linea;
 via marittima (in tutto o in parte);
 aereo, per motivi …………………………………………………………………………………………………………………….…
 automezzo di terzi (gratuito o offerto) …………………………………………………………………………………………
 automezzo privato/a noleggio per:
tasporto materiali o strumenti: ingombranti, delicati, voluminosi;
percorso non servito in tutto o in parte dai suddetti mezzi;
economicità riferita al rapporto tempi e costi;
percorso non servito in tutto o in parte da mezzi di linea;
indisponibilità temporanea dei mezzi ordinari;
altre particolari esigenze che lo impongono o che lo rendono più conveniente,
specificare……………………………………………………………………………………………
DICHIARAZIONE DA RENDERSI DA CHI COMPIE LA MISSIONE (nel SOLO caso di utilizzo del proprio
automezzo)
Il sottoscritto, con riferimento all'uso dell'automezzo privato autorizzato per il compimento della missione, dichiara di
sollevare l'amministrazione da ogni responsabilità per danni che l'uso dell'automezzo possa comunque arrecare a terzi e/o
ai trasportati nonché per l'infortunio che potrebbe subire.
Dichiara che la propria autovettura è targata ………………………………….
Dichiara inoltre che l'autovettura è assicurata per la responsabilità civile verso terzi in base alla legge 24/12/1969 n. 990 e
successive modificazioni.
Udine, lì ………………………………………..
Firma ……………………………………………………
Si dichiara che la missione di cui sopra si svolge nell’esclusivo interesse dell’Istituto/Ufficio.
La spesa graverà su: anno ……………… cat. ………… ist. ………… fnd ………… di cui è stata constatata la disponibilità.
IMPEGNO ANTICIPO n. ……………………………………………………… d.d. ………………………………………………………………
IMPEGNO SALDO
n. ……………………………………………………… d.d. ……………………………………………………………….
Udine, lì…………………………………………….
IL RETTORE …………………..…………………………….
DA COMPILARSI A CURA DELL'INTERESSATO
Il sottoscritto ………………………………………………………………………….. Coeff/Classe ………………………………………….
qualifica …………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..
chiede il rimborso delle spese sostenute e le diarie spettanti per i viaggi appresso specificati, a norma delle
leggi 18/12/1973 n. 836, 26/7/1978 n. 417, DPR 16/1/1978 n. 513.
DATA ED ORA
DI PARTENZA
E ARRIVO
ITINERARIO
PERCORSO
MEZZO DI
TRASPORTO
SPESE RIMBORSABILI
PREZZO DEL
BIGLIETTO
SUPPLEMENTO RAPIDO
POSTO LETTO
PEDAGGIO AUTOSTRADA
(B)
(A)
SPESE DI SOLO PERNOTTAMENTO
Albergo ……………………………………………………… Fatt./R.F. n. …………………… del …………………..
€ …………………………..
Albergo ……………………………………………………… Fatt./R.F. n. …………………… del …………………..
€ …………………………
Albergo ……………………………………………………… Fatt./R.F. n. …………………… del …………………..
€ …………………………
(C1)
SPESE DI VITTO
Esercizio ………………………………………………… Fatt./R.F. n. …………………… del …………………..
€ …………………………..
Esercizio ………………………………………………… Fatt./R.F. n. …………………… del …………………..
€ …………………………
Esercizio ………………………………………………… Fatt./R.F. n. …………………… del …………………..
€ …………………………
Esercizio ………………………………………………… Fatt./R.F. n. …………………… del …………………..
€ …………………………
Esercizio ………………………………………………… Fatt./R.F. n. …………………… del …………………..
€ …………………………
(C2)
EVENTUALI OSSERVAZIONI
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Si allega la prescritta documentazione.
Il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilità, di non percepire per lo stesso titolo somme da altri Enti.
………………………… lì ……………………………………..
Firma ……………………………………………
RISERVATO AL LIQUIDATORE DI SPESA
INDENNITA’ CHILOMETRICA
DIARIA
GIORNI
ORE
UNITA’ DI
DIARIA
€ ……………………………. al km
SPETTANZE
€ ………….………………… al km
KM
IMPORTO
(E)
Tariffa intera su cui calcolare aumento
10% € ……………….
Tariffa intera su cui calcolare aumento
10% € ……………….
IMPORTO 10% IMPORTO 5%
(D)
Rimborso prezzo del biglietto (A)
€ …………………………………………
Rimborso supplementi (B)
€ …………………………………………
Rimborso spese pernottamento e vitto (C1 + C2)
€ …………………………………………
Indennità chilometrica (D)
€ …………………………………………
Diaria (E)
€ …………………………………………
………………………………………………………………………..
€ …………………………………………
TOTALE COMPLESSIVO
€ …………………………………………
ANTICIPO (Mandato n. ………... del ………………… )
€ …………………………………………
TOTALE LORDO DA PAGARE (che viene
€ …………………………………………
contestualmente liquidato sul pertinente stanziamento)
RITENUTE A CARICO DEL DIPENDENTE
Gescal 0,35% ……………………… € ……………………………….
Ass. Malattia 1% …………………. €……………………………….
Al. Aggiuntiva 0,15% …………… € ……………………………..
Ritenuta d’Imposta ……………… € ……………………………..
TOTALE RITENUTE
€ …………………………………………
NETTO DA PAGARE € ………………………………………….
Udine, lì ……………………………………..
IL RETTORE
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