EMOSTASI
• Fase vascolare
• Fase piastrinica
• Fase plasmatica
Coagulazione
Fibrinolisi
EMOSTASI
•
•
•
•
•
•
•
Endotelio vascolare
Flusso ematico
Piastrine
Emazie e leucociti
Fattori plasmatici
Inibitori naturali
Fattori fibrinolitici
FASE VASCOLARE
• Danno endoteliale
• Vasocostrizione
• Rallentamento del
flusso ematico
• Liberazione di sostanze
tromboplastiniche
(fattore tissutale o
fattore III o
tromboplastina
tissutale)
FASE VASCOLARE
•
•
•
•
Stimolazione nervosa simpatica riflessa
TBXA2
Serotonina
Endotelina
Vasocostrizione
Aggregazione piastrinica
PIASTRINE
•
•
•
•
•
•
•
•
150.000-450.000/mmc
<150.000 : trombocitopenia
Vita media :10 gg
Diametro:2-4 micrometri
Forma tondeggiante o ovale
Da frammentazione di
megacariociti poliploidi
80% nel sangue; 20% nella
milza
Rimozione dal SRE splenico,
epatico e midollare
PIASTRINE
•
•
•
•
•
•
•
Membrana profondamente
invaginata (sistema
canalicolare aperto o di
connessione superficiale)
Sistema tubulare denso
(STD)
Microtubuli (shape-change)
Filamenti contrattili
Granuli alfa (PF4, BTG,
FIBR.)
Granuli densi (serotonina,
ADP, ATP, Ca )
Glicoproteine di membrana
(recettori che mediano
l’adesione e l’aggregazione)
Le piastrine
valori nel sangue: 150 - 450 x 10 /L.
circa 2/3 circolano, mentre 1/3 risiede nella milza o sedi extravascolari;
Megacariocita
• ciascun megacariocita durante la sua vita genera circa 4,000 piastrine
• le piastrine vivono mediamente da 9-12 giorni
• ogni giorno sono prodotte 30.000-40.000 piastrine per mmc;
• in caso di necessita’, la produzione di piastrine puo’ aumentare 8 volte;
Ruolo delle piastrine nell’emostasi
• Step 1: Adesione
• Step 2: Rilascio contenuto dei granuli (ADP,
trombina, catecolamine)
• Step 3: Aggregazione
• Step 4: Formazione del coagulo (fibrina)
• Step 5: Retrazione del coagulo
PIASTRINE
• Ligandi
• Funzione
ADP, adrenalina,
serotonina,collagene,
trombina
fibrinogeno
Induttori di
aggregazione
fatt.Va, fatt.Xa
PGI2
Coagulazione plasmatica
Inibizione aggregazione
Cofattore di
aggregazione
ATTIVAZIONE PIASTRINICA
Unione ligandi+recettori di membrana
•
Attivazione di fosfolipasi C ( PIP2
DAG + Ca attivano proteinchinasi C
Ca + calmodulina
IP3 + DAG)
fosforilazione di miosina
(contrazione miofilamenti)
COX
•
•
Attivazione di fosfolipasi A2 (ac.arachidonico
( da parte del Ca)
TBA2 + PG
Aumento [Ca] dal STD
fosforilazione di miosina
esocitosi di granuli alfa e di granuli densi
endoperossidi
riduz. cAMP )
RELEASE REACTION DELLE PLT
•
•
•
•
•
Fattore piastrinico 4 (PF4): proteina
con affinità per l’eparina di cui
neutralizza l’azione inibente sulla
trombina
Beta-Tromboglobulina :proteina che si
lega alle cellule endoteliali esercitando
un’azione inibente sulla prostaciclina
Trombospondina: proteina che si lega
al fibrinogeno e ne stabilizza il legame
con le piastrine
Platelet Activating Factor (PAF):
fosfolipide di membrana che stimola i
movimenti intracellulari di Ca
Fattore di crescita di derivazione
piastrinica(PGDF): proteina che attiva
la proteinchinasi C, la mobilizzazione
di Ca e la proliferazione cellulare
FASE PLASMATICA
COAGULAZIONE
• Formazione di fibrina
(per via estrinseca o
per via intrinseca)
• Stabilizzazione del
trombo (fatt.XIII)
• Ulteriore attivazione
piastrinica
• Retrazione del coagulo
(siero)
FIBRINOLISI
FATTORI PLASMATICI DELLA
COAGULAZIONE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fatt. I
Fatt.II
Fatt.III
Fatt.IV
Fatt.V
Fatt.VII
Fatt.VIII
Fatt.IX
Fatt.X
Fatt.XI
Fatt.XII
Fatt.XIII
Fibrinogeno
Protrombina
Tromboplastina tissutale*
Calcio
Proaccelerina*
Proconvertina
Fatt.antiemofilico A*
Fatt. Christmas
Fatt.Stuart-Prower
Antecedente tromboplastinico plasmatico
Fatt.Hageman
Fatt.stabilizzante la fibrina o fatt. Laki-Lorand
PIVKAs (II,VII,IX,X non carbossilati)
ATTIVAZIONE DELLA VIA INTRINSECA
TUTTE LE SOSTANZE
DI
CARICA ELETTRICA
NEGATIVA
(materiali polianionici)
• Attivatori non biologici
(vetro)
• Attivatori biologici
(membrane basali,
collagene)
ATTIVAZIONE PLASMATICA
INTRINSECA
XIa
callicreina
chininogeno (HMWK)
plasmina
XI
XII
XIIa
contatto con superfici anioniche
XIa
precallicreina
callicreina
chininogeno
plasminogeno
bradichinina
plasmina
CONVERGENZA DELLE DUE VIE DI
ATTIVAZIONE
XII
XIIa
XI
VIA INTRINSECA
XIa
IX
Ca
VIII
VIA ESTRINSECA
IXa
Ca
VIIIa*
X
VII (in complesso col fatt.III* )
VIIa
Ca+fosf. Xa (da qui via comune)
V
Va*
II
IIa
I
XIII
Fibrina
XIIIa
Fibrina
INIBITORI NATURALI
• AT III
• IIa,IXa,Xa,XIIa,XI,callicreina,plasmina
• Alfa-2-macroglobulina • IIa, callicreina, plasmina
• Alfa-1-antitripsina
• IIa, plasmina,tripsina,chimotripsina
• Alfa-2-antiplasmina
• Plasmina
• PAI-1
• t-PA
• EPI
• Fatt.VII-Fatt.III (via estrinseca)
• Proteina C
• Fatt.Va, VIIa
FIBRINOLISI
Plasminogeno
Fibrinogeno
fibrina
Attivatori plasmatici o estrinseci
(XII,precallicreina)
Attivatori tissutali o estrinseci
(t-PA,urochinasi,streptochinasi)
inibitori
attivatori
plasmina
FDP/FSP
I,V,VIII,protrombina
inibitori
PT e aPTT
Intrinsic Pathway
Extrinsic Pathway
XII
Prekallikrein
tissue factor
HMWK
XI
IX
VII
VIII
Common Pathway
Activated Partial
T hromboplastin T ime
(aPT T )
aPTT  fosfolipidi,
Ca++ ,silice.
Normale: 31-55 sec
X
V
Prothrombin
Fibrinogen
Prothrombin T ime (PT )
PT  tromboplastina (PL
+ TF), Ca++.
Normale: 10-16 sec
Fibrin
Tempo di protrombina (PT)
•
•
•
Identifica i deficit acquisiti o congeniti
dei fattori VII, X, V, protrombina (II)
e fibrinogeno (I).
Monitoraggio della terapia
anticoagulante orale con dicumarolici
(INR) 
Intrinsic Pathway
XII
Prekallikrein
– inibiscono l’attivita’ dei fattori VII, IX, X
e della protrombina.
•
•
PT corto  privo di significato
patologico
PT lungo 
–
–
–
–
–
epatopatia.
deficit vitamina K
CID
sindrome nefrosica
Farmaci  dicumarolici
Extrinsic Pathway
Activated Partial
T hromboplastin T ime
(aPT T )
tissue factor
HMWK
XI
IX
VII
VIII
Common Pathway
X
V
Prothrombin
Fibrinogen
Fibrin
Prothrombin T ime
tempo di protrombina (PT)
o tempo di Quick
Questo test valuta l’efficacia della via
estrinseca e comune della coagulazione (fattori
I, II, V, VII e X)
Si esegue aggiungendo al plasma-citrato del
paziente tromboplastina tessutale e ioni calcio, e
cronometrando il tempo necessario alla
formazione del coagulo
I valori sono normalmente espressi in secondi
(v.n. tra 11 e 13 secondi) o come rapporto
(ratio) tra il tempo del plasma in esame e quello
di un campione di plasma normale di controllo
INR = PT Standardisation
Patient’s PT in Seconds
INR = Mean Normal PT in Seconds
INR = International Normalized Ratio
ISI = International Sensitivity Index
ISI
Tempo di tromboplastina parziale
attivato (aPTT)
•
•
•
•
•
•
•
Identifica i deficit acquisiti o congeniti
dei fattori IX, VIII, e XI
Monitoraggio della terapia con
eparina
Test di screening per LAC
Identifica con minor sensibilita’ del PT
deficit dei fattori X, V, protrombina
(II)
e fibrinogeno (I)
aPTT corto privo di significato
patologico
aPTT lungo
– deficit di fattori
– presenza di inibitori (anti-fattore VIII,
LAC)
– terapia con eparina
Intrinsic Pathway
Extrinsic Pathway
XII
Prekallikrein
tissue factor
HMWK
XI
IX
VII
VIII
Common Pathway
Activated Partial
T hromboplastin T ime
(aPT T )
X
V
Prothrombin
Fibrinogen
Fibrin
Prothrombin
tempo di tromboplastina parziale
attivata (aPTT)
Questo test valuta l’efficacia della via intrinseca e
comune della coagulazione (fattori I, II, V, VIII,
IX, X, XI, XII)
Si esegue aggiungendo al plasma-citrato del
paziente agenti attivanti (caolino), una emulsione di
fosfolipidi (sostituti piastrinici) e ioni calcio, e
cronometrando il tempo necessario alla formazione
del coagulo
I valori sono normalmente espressi in secondi (v.n.
tra 28 e 40 secondi) o come rapporto (ratio) tra
il tempo del plasma in esame e quello di un
campione di plasma normale di controllo
Terapia con eparina: esalta l’attività anticoagulante dell’AT III,
inibisce II, X e delle proteasi in genere
Malattie epatiche: quadro complesso spesso si osserva un aumento del
fattore VIII (è sintetizzato dal sistema reticoloendoteliale epatico)
e del vWF