Sorveglianza e controllo
degli enterobatteri produttori di carbapenemasi
Il percorso normativo regionale
Roberto Carloni
San Salvatore di Cogorno
18 Settembre 2015
Alle origini ….
• Piano della Prevenzione: primo atto programmatorio - sottoposto a rendicontazione e a valutazione in cui si tratta l’argomento delle infezioni correlate all’assistenza
• nel corso del 2007 la Regione Liguria attuò un progetto volto a effettuare la rilevazione del tasso di
Prevalenza delle Infezioni Correlate all’assistenza (ICA) presso le strutture degenziali ospedaliere
pubbliche dell’intera rete ligure; tale studio fornì un’istantanea della epidemiologia della Infezioni
correlate all’assistenza (ICA) in Liguria, che è stata poi impiegata come punto di partenza per la
pianificazione dei programmi di sorveglianza e di controllo
la prevalenza di infezioni stimata si aggirava attorno al 9% , con una grande variabilità tra strutture ospedaliere
le infezioni del tratto urinario (30,0%) e infezioni delle vie respiratorie (26,1%) presentavano la più alta frequenza
relativa; le infezioni del sito chirurgico risultavano pari all’11,6%
le Unità di terapia intensiva (42.5%) e le unità di emato-oncologiche (13.3%) mostravano la più alta prevalenza
specifica di ICA
• da successive indagini emergeva una grande variabilità nella composizione dei CIO aziendali e nelle
loro attività, segnale di una carente regia regionale
Tutto ha inizio così
nel mondo si aggira un nuovo spettro: i batteri multiresistenti !!
Un triste primato italiano
percentuale di ceppi di Klebsiella pn. carbapenemi resistenti isolati da infezioni invasive
Italia
2009 - 2013
2009
1%
2010
15,2%
2011
26,7%
2013
34.3%
ECDC- Antimicrobial resistance surveillance in Europe – annual report of the EARS-Net
La risposta del Ministero della Salute
Circolare del Ministero della Salute del 26 Febbraio 2013
“Sorveglianza e controllo delle infezioni da batteri produttori di carbapenemasi “
• Definizione di caso per la notifica delle batteriemie da CPE
• Istituzione della Sorveglianza nazionale delle batteriemie da Klebsiella pneumoniae e Escherichia
coli produttori di carbapenemasi
• Modalità di raccolta e trasmissione dei dati per il sistema di sorveglianza nazionale
• Misure di sorveglianza e controllo della trasmissione delle infezioni da CPE nelle strutture
sanitarie
• A) Sorveglianza attiva delle colonizzazioni da CPE: al fine di contenere la
diffusione dei CPE in ambito ospedaliero, si raccomanda di sottoporre a screening
specifico, tramite tampone rettale o copro coltura …… ove ciò sia fattibile, viene inoltre
suggerito di sottoporre …..
• B) Controllo della trasmissione in ambiente ospedaliero
Ad azioni blande corrispondono risposte altrettanto blande
RISULTATI NAZIONALI PRELIMINARI
Marzo 2013 – Giugno 2014
• 1237 casi di batteriemia da CPE
• di cui 144 in Liguria, pari al 11% sul totale (!!!)
• Le batteriemie erano sostenute:
•
•
•
•
1207 da K. Pneumoniae
17 da E. coli
2 in cui erano presenti entrambi i microrganismi
11 non specificati
e poi dal Giugno 2014 ad oggi un silenzio assordante
nonostante che nel mentre nel Paese il morbo infuria ……………..
Competenze relative alle ICA ad ARS
DGR 379 del 4/04/2014
Con la DGR 379/2014 vengono aggiunte le attività in materia di ICA:
“Politiche di sorveglianza e controllo delle infezioni correlate all’assistenza, con compiti
d’indirizzo e coordinamento delle attività di monitoraggio e delle procedure d’intervento
mediante collaborazione con i CIO aziendali”
Relazione conclusiva della
Commissione tecnico scientifica
in seguito formalizzata con Delibera di Giunta Regionale
Protocollo regionale
‘GESTIONE DI ENTEROBACTERIACEAE RESISTENTI AI CARBAPENEMI NELLE STRUTTURE SANITARIE’
1.
SORVEGLIANZA E CONTROLLO: screening, follow-up e sorveglianza attiva dei contatti
2.
MODALITA’ TRASFERIMENTO E DIMISSIONE
3.
DIAGNOSI DI LABORATORIO
4.
MISURE DI CONTENIMENTO DELLA TRASMISSIONE
5.
TERAPIA DELLE INFEZIONI DA CPE
6.
MONITORAGGIO REGIONALE DELLE ATTIVITA’ DI SORVEGLIANZA (Reporting e Indicatori)
1. SORVEGLIANZA E CONTROLLO
DEFINIZIONI (definizione di caso, distinzione tra colonizzati e infetti, ecc.)
SCREENING ALL’INGRESSO
Sorveglianza attiva per l’identificazione precoce dei soggetti colonizzati (presenza di enterobatteri resistenti ai carbapenemi
su tampone rettale)
•
Reparti a rischio (Terapia Intensiva, Cardiochirurgia/Cardiologia riabilitativa, Chirurgia dei Trapianti, Unità
Spinale/Neuroriabilitazione, Oncologia/Ematologia/Trapianti di midollo)
•
Fattori di rischio individuali
•
Frequenza dello screening e notifica (all’ingresso-isolamento preventivo in attesa dei risultati, successivamente
settimanale)
SORVEGLIANZA ATTIVA DEI CONTATTI
-
Contatti: assistiti dalla stessa equipe assistenziale, soggetti che abbiano condiviso la stessa stanza di degenza e/o servizi
igienici). Frequenza: almeno 1 volta a settimana finché nessun nuovo caso di infezione/colonizzazione si sia manifestato
nelle ultime 3 settimane
2. MODALITA’ TRASFERIMENTO E DIMISSIONE
• Comunicazione dello stato di portatore (cartella clinica/lettera di dimissione, contatto telefonico diretto,
personale del servizio di trasporto, struttura/reparto “accettante”)
• Nel caso di dimissione a domicilio opuscolo informativo al paziente e ai suoi familiari
• Sistema di “alert” in caso di re-ricovero nella stessa Struttura
3. DIAGNOSI DI LABORATORIO
Modalità di prelievo
Ruolo del Laboratorio nello screening dei pazienti colonizzati da CPE
Tempi di refertazione il laboratorio deve provvedere ad eseguire il test e a notificare al reparto la negatività o la sospetta positività
il più presto possibile e comunque entro 48 ore dal prelievo
4. MISURE DI PREVENZIONE E CONTENIMENTO DELLA TRASMISSIONE
• COMUNICAZIONE (segnale codificato in prossimità del paziente)
• COLLOCAZIONE DEL PAZIENTE
• COMPORTAMENTI ASSISTENZIALI (igiene delle mani, personalizzazione strumenti e materiali ad uso dedicato
staff dedicato o staff-cohorting
• IGIENE DELL'AMBIENTE
5. TERAPIA DELLE INFEZIONI DA CPE
•
•
•
•
VIE URINARIE
SEPSI
INTRA-ADDOMINALI
VIE RESPIRATORIE
6. MONITORAGGIO REGIONALE DELLE ATTIVITA’ DI SORVEGLIANZA
• numero di pazienti positivi alla ricerca di CPE sul totale dei test di
screening effettuati
• numero di CPE isolati da altre sedi ed il numero di casi “secondari”
eventualmente generati
I dati devono essere forniti entro il trentesimo giorno del mese successivo
• per Azienda
• per tipo di struttura (se ospedale, strutture residenziali territoriali,
ecc)
• per stabilimento ospedaliero
• per specie di microrganismo isolata
La reportistica deve essere rispettata anche in assenza di casi rilevati (“zeroreporting”)
Ciascuna Azienda deve inoltre individuare un responsabile della trasmissione
dei dati mensili, il cui nominativo deve essere preventivamente comunicato
ad ARS Liguria
414 notifiche dal 26/2/2013 al 14/07/2015
(88 nel 2013, 169 nel 2014 e 156 nel 2015)
AZIENDA
n.
Perc.
ASL 1
34
8,2%
ASL 2
49
11,8%
ASL 3
62
15,0%
ASL 4
16
3,9%
ASL 5
25
6,0%
E.O. GALLIERA
40
9,7%
EVANGELICO
3
0,7%
GASLINI
3
0,7%
SAN MARTINO/IST
182
44,0%
Totale
414
100,0%
Origine presunta dell’infezione: 99,7%
acquisita in Italia
63% maschi
Klebsiella pneumoniae
Età media: 68 aa
All’esordio dei sintomi il paziente si trovava:
a domicilio
34
8,3%
in ospedale
358
86,9%
20
4,9%
2
0,5
in struttura residenziale territoriale
missing
98,6%
Origine presunta della
batteriemia
n.
%
ALTRO
14
3,6%
CVC/CVP
119
30,4%
Infezione addominale
41
10,5%
Infezione cute e tessuti molli
11
2,8%
ISC
18
4,6%
IVU
61
15,6%
Polmonite
40
10,2%
REPARTO DI DEGENZA
Frequency
Percent
IC 95%
Chirurgia dei trapianti
5
1,4%
0,5 – 3,4
Chirurgia generale o specialistica
43
11,9%
8,9 – 15,9
Ematologia
12
3,3%
1,8 – 5,9
Lungodegenza/Geriatria
6
1,7%
0,7 – 3,8
Medicina Generale
46
12,8%
9,6 – 16,8
Neuroriab/Unità spinale
10
2,8%
1,4 – 5,2
Primitiva
66
16,9%
Oncologia
4
1,1%
0,4 – 3,0
VAP
21
5,4%
Terapia intensiva
146
40,6%
35,5 – 45,8
Altro
88
24,4%
20,2 – 29,3
Totale
391
100,0%
ESITO
ASL 1
ASL 2
ASL 3
ASL 4
ASL 5
E.O. GALLIERA EVANGELICO GASLINI SAN MARTINO/IST
TOTAL
ANCORA RICOVERATO
Col %
25
80,6
39
81,3
49
84,5
10
62,5
19
76,0
24
60,0
2
66,7
2
66,7
133
74,7
303
75,4
DECEDUTO
Col %
5
16,1
6
12,5
1
1,7
3
18,8
5
20,0
14
35,0
0
0,0
1
33,3
33
18,5
68
16,9
DIMESSO
Col %
0
0,0
1
2,1
4
6,9
1
6,3
0
0,0
1
2,5
1
33,3
0
0,0
6
3,4
17
4,2
TRASFERITO
Col %
1
3,2
2
4,2
4
6,9
2
12,5
1
4,0
1
2,5
0
0,0
0
0,0
6
3,4
17
4,2
Età media deceduti = 73 aa (+ 14,1; range 8-90) vs 67 aa (+15,6; range 2-94) p-value = 0,0034
MONITORAGGIO ATTIVITA’ DI SCREENING
(DGR 529/2015)
ASL 1
ASL 2
ASL 3
ASL 4
ASL 5
GALLIERA
GASLINI
GENNAIO
x
x
x
x
FEBBRAIO
x
x
x
MARZO
x
x
APRILE
x
MAGGIO
SAN MARTINO-IST
OEI
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
GIUGNO
x
x
x
x
x
x
x
x
x
LUGLIO
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Screening eseguiti Gennaio-Giugno 2015 (n=13.717)
1200
1000
800
600
400
200
0
ASL 1
ASL 2
GENNAIO
ASL 3
FEBBRAIO
ASL 4
MARZO
ASL 5
GALLIERA
APRILE
GASLINI
MAGGIO
SAN MARTINO
GIUGNO
OEI
Screening eseguiti/1000 gg degenza
80,0
70,0
60,0
50,0
GASLINI
40,0
SAN MARTINO/IST
OEI
ASL 4
ASL 5
30,0
20,0
ASL 3
10,0
ASL 1
GALLIERA
0,0
ASL 2
GENNAIO
FEBBRAIO
MARZO
APRILE
Tasso positività screening
• 13.717 screening eseguiti in Liguria da gennaio a giugno 2015
• 795 positivi (6%)
• 16 E.coli
35,0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,2
5,4
5,7
5,0
6,6
6,1
5,0
0,0
GENNAIO
ASL 1
ASL 2
FEBBRAIO
ASL 3
ASL 4
MARZO
ASL 5
GALLIERA
APRILE
GASLINI
MAGGIO
SAN MARTINO
OEI
GIUGNO
TOTALE
CPE ISOLATI FUORI SCREENING (%)
GENNAIO
FEBBRAIO
MARZO
APRILE
MAGGIO
GIUGNO
ASL 1
5 (83,0)
5 (18,9)
0 (0,0)
15 (36,6)
12 (28,6)
16 (42,0)
ASL 2
23 (65,7)
18 (47,4)
30 (60,0)
35 (68,6)
31 (53,4)
11 (26,8)
ASL 3
12 (50,0)
10 (55,6)
16 (55,2)
17 (48,6)
15 (50,0)
22 (53,7)
ASL 4
1 (9,1)
1 (8,3)
0 (0,0)
0 (0,0)
1 (11,1)
2 (20,0)
ASL 5
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
GALLIERA
21 (84,0)
3 (50,0)
9 (81,8)
4 (57,1)
6 (28,6)
7 (24,1)
GASLINI
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
SAN MARTINOIST
-
-
-
10 (15,6)
24 (31,2)
17 (26,6)
OEI
0 (0,0)
1 (50,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
TOTALE
62 (44,3)
38 (24,0)
55 (38,5)
81 (34,2)
89 (32,7)
75 (28,2)
SORVEGLIANZA DELL’ANTIBIOTICO
RESISTENZA:
NETWORK REGIONALE
• Periodo di riferimento: 1 gennaio-31 dicembre 2014
• 9 Aziende su 9 hanno inviato i dati (5 ASL e 4 Aziende
ospedaliere)
• Dati di sensibilità relativi a 71.556 isolamenti, 5.758 da
campioni invasivi (8,1%), 11.997 ceppi resistenti (16,8%)
Microrganismi resistenti invasivi e non invasivi: classe di resistenza
Classe di
Patogeni invasivi
Microrganismi non invasivi
Totale
ND
resistenza
(n=1587)
(n=10042)
(n=11629)
N (%)
95% CI
N (%)
95% CI
N (%)
95% CI
01
237 (14,9)
13,2-16,8
1332 (13,3)
12,6-13,9
2
1571 (13,1)
12,5-13,7
02
6 (0,4)
0,2-0,9
57 (0,6)
0,4-0,7
-
63 (0,5)
0,4-0,7
03
2 (0,1)
0,0-0,5
1(0,0)
0,0-0,1
-
3 (0,0)
0,0-0,1
04
41 (2,6)
1,9-3,5
371 (3,7)
3,3-4,1
-
412 (3,4)
3,1-3,8
05
30 (1,9)
1,3-2,7
484 (4,8)
4,4-5,3
10
524 (4,4)
4,0-4,8
06
371 (23,4)
21,3-25,6
4836 (48,2)
47,2-49,1
12
5219 (43,5)
42,6-44,4
07
195 (12,3)
10,7-14,0
1385 (13,8)
13,1-14,5 103
1683 (14,0)
13,4-14,7
08
567 (35,7)
33,4-38,1
745 (7,4)
6,9-8,0
-
1312 (10,9)
10,4-11,5
09
138 (8,7)
37,4-610,2
831 (8,3)
7,7-8,8
241
1210 (10,1)
9,6-10,6
RESISTENZA TOTALE 16,8%
Proporzione di ceppi resistenti tra i microrganismi invasivi e non invasivi
(dall’elaborazione è stato escluso il campione dell’OEI che non ha fornito i denominatori per tipologia di campione biologico)
Specie microbica
Gram negativi
Acinetobacter spp
Patogeni invasivi:
tasso di resistenza
(%)
717/3368 (21,3)
47/100 (47,0)
IC 95%
Microrganismi non
invasivi: tasso di
resistenza
(%)
IC 95%
19,9-22,7 7475/51947 (14,4) 14,1-14,7
36,9-57,2
208/638 (32,6)
29,0-36,4
Tasso di resistenza
totale
(%)
IC 95%
8520/55643(15,3)
15,0-15,6
256/739 (34,6)
31,2-38,2
Escherichia coli
251/1320 (19,0)
17,0-21,3 3313/27153 (12,2) 11,8-12,6
3569/28478 (12,5)
12,2-12,9
Klebsiella spp
274/978 (28,0)
25,2-31,0
1823/8542 (21,3)
20,5-22,2
2404/9827 (24,5)
23,6-25,3
Proteus spp
32/182 (17,6)
12,3-23,9
648/5205 (12,4)
11,6-13,4
680/5387 (12,6)
11,8-13,5
Pseudomonas spp
59/289(20,4)
15,9-25,5
709/4524 (15,7)
14,6-16,8
778/4823 (16,1)
15,1-17,2
Altri Gram negativi
54/499 (10,8)
8,3-14,0
774/5885 (13,2)
12,3-14,0
Gram positivi
Enterococci spp
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
870/2390 (36,4)
34,5-38,4 2565/13481 (19,0) 18,4-19,7
833/6389 (13,0)
12,2-13,9
3475/15911 (21,8)
21,2-22,5
41/712 (5,8)
4,2-7,8
383/7508 (5,1)
4,6-5,6
424/8220 (5,2)
4,7-5,7
2/80(2,5)
0,3-8,7
2/282 (0,7)
0,1-2,5
4/362 (1,1)
0,4-3,0
323/1094 (29,5)
26,9-32,3
1759/5270 (33,4)
32,1-34,7
2084/6366 (32,7)
31,6-33,9
Proporzione di ceppi resistenti in setting differenti:
esterno/ambulatoriale, lungodegenza/RSA e ospedale
Specie microbica
Esterno (%)
IC 95%
Lungodegenza (%)
IC 95%
Ospedale (%)
IC 95%
2963/32526 (9,1)
8,8-9,4
633/2627 (24,1)
22,5-25,8
4923/20407 (24,1)
23,5-24,7
25/248 (10,1)
6,6-14,5
16/52 (30,8)
18,7-45,1
215/439 (49,0)
44,2-53,8
1712/19836 (8,6)
8,2-9,0
309/1049 (29,5)
26,7-32,3
1548/7570 (20,4)
19,5-21,4
Klebsiella spp
416/4189 (9,9)
9,1-10,9
127/425 (29,9)
25,6-34,5
1861/5185 (35,9)
34,6-37,2
Proteus spp
248/2864 (8,7)
7,7-9,8
100/499 (20,0)
16,7-23,9
332/2012 (16,5)
14,9-18,2
Pseudomonas spp
244/1784 (13,7)
12,1-15,4
54/218 (24,8)
19,2-31,1
480/2805 (17,1)
15,7-18,6
Altri Gram negativi
318/3605 (8,8)
7,9-9,8
27/384 (7,0)
4,8-10,2
487/2396 (20,3)
18,7-22,0
1149/7592 (15,1)
14,3-16,0
146/405 (36,0)
31,4-41,0
2180/7853 (27,8)
26,8-28,8
153/4678 (3,3)
2,8-3,8
36/227 (15,9)
11,4-21,3
235/3306 (7,1)
6,3-8,1
3/82 (3,7)
0,8-10,3
0/16 (0,0)
0,0-20,6
1/264 (0,4)
0,0-2,1
758/2597 (29,2)
27,5-31,0
75/127 (59,1)
50,0-67,7
1251/3590 (34,8)
33,3-36,4
4112/40118 (10,2)
10,0-10,6
779/3032 (25,7)
24,2-27,3
7105/28262 (25,1)
24,6-25,7
Gram negativi
Acinetobacter spp
Escherichia coli
Gram positivi
Enterococci spp
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
TOTALE
Profili di sensibilità dei ceppi isolati nel 2014
(n° di microrganismi che presentano il profilo di sensibilità/n° di isolamenti per specie microbica)
- Acinetobacter 20% ‘pan-resistente’
- E. coli 12,4% ESBL
- Klebsiella 13% carbapenemasiproduttrice
- Stafilococco aureo resistenza del 33%
INTERVENTI PROGRAMMATI
1. Produzione di linee di indirizzo per la gestione del rischio infettivo e per un uso responsabile degli
antibiotici.
2. Produzione di linee di indirizzo per la gestione del rischio infettivo nell’ambito della chirurgia addominale
3. Campagne di comunicazione/informazione della comunità per un uso consapevole degli antibiotici
4. Definizione di criteri condivisi per la raccolta di informazioni sull’andamento delle infezioni all’interno delle
Aziende sanitarie regionali
Si prevede di effettuare almeno una indagine di prevalenza regionale ogni anno, nei mesi di febbraiomarzo (durata massima del periodo di rilevazione: 3 settimane), su tutti i pazienti ricoverati presso le
strutture sanitarie pubbliche
Vi ringrazio per l’ascolto