Traduzione di Sandra Sansolino
Centro Studi EBN - Direzione Servizio Infermieristico e Tecnico
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna - Policlinico S.OrsolaMalpighi - Italia
www.ebn1.eu - www.evidencebasednursing.it
Toolkit
strumenti per l’implementazione delle
linee guida
T
toolkit
Implementazione delle
linee guida di pratica clinica
Copyright
Ad eccezione di quelle parti di documento per cui appare una specifica proibizione o limitazione
dovuta alla legge sul copyright, il resto del documento può essere riprodotto e pubblicato nella sua
interezza, incluso nella forma elettronica a fini educativi e non commerciali, senza richiesta di
consenso o permesso da parte del Collegio Infermieri Professionali dell’Ontario prevedendo solo
una citazione particolare nei lavori copiati come segue:
Registered Nurses Association of Ontario (2002). Toolkit: Implementation of clinical practice guidelines. Toronto,
Canada:Registered Nurses Association of Ontario.
(Collegio Infermieri Professionali dell’Ontario (2002). Toolkit: implementazione delle linee guida sulla pratica clinica.
Toronto. Canada).
tavola dei contenuti
Introduzione
Impostazione dell’organizzazione . . . . . . . . .6
capitolo 1
Step 4: Decidi le tue strategie di
implementazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Step 1: Seleziona la tua linea guida di
practica clinica …………………………... .11
capitolo 5
capitolo 2
capitolo 6
Step 2: Identifica, Analizza, e metti sotto
contratto gli Stakeholders . . . . . . . . . . . . . . 18
Step 6: quali sono le tue risorse? . . . . . .. . ..46
capitolo 3
bibliografia . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . .56
Step 3: Valuta la tuoa predisposizione
ambientale ……………………………….. 28
appendice
capitolo 4
Step 5: valuta i tuoi successi . . . . . . . . . . . .40
sommario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
A: Revisiona e aggiorna il Toolkit . …... . .58
B: Glossario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59
Panel di sviluppo del toolkit
Il Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) ha stabilito un panel di infermieri e di ricercatori per
sviluppare un Toolkit for Implementing Clinical Practice Guidelines. Il panel è costituito dai seguenti
membri:
Team di supporto per lo sviluppo del toolkit
The Toolkit è stato pensato e sviluppato dall’intero panel. Tuttavia, la leadership
in ogni specifico capitolo è stata assunta nel modo seguente:
Impostazione dell’organizzazione: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tazim Virani
capitolo 1: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………..Ian Graham, Tazim Virani
capitolo 2: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………..…..Irmajean Bajnok, Elizabeth Borycki
capitolo 3: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …...…………Irmajean Bajnok, Julia Scott
capitolo 4: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……...Ian Graham, Margaret Harrison, Jo Logan, Lynn McCleary
capitolo 5: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …….…..….Barbara Davies, Alba DiCenso
capitolo 6: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………...…...Michael Power, Tazim Virani
sommario: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………..…Tazim Virani
scenario: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………Elizabeth Borycki, Lynn McCleary
Visitare il sito web RNAO www.rnao.org per ordinare questo Toolkit.
Riconoscimenti
RNAO desidera ringraziare le seguenti persone per la revisione del Toolkit:
Introduzione
Impostazione dell’organizzazione
Le linee guida di pratica clinica (CPGs) sono comunemente intese come: elaborazioni sistematiche
delle dichiarazioni di migliore pratica suggerita in un’area specifica, destinate a fornire il senso di
direzione ai professionisti nella loro pratica. Le linee guida di pratica clinica sono effettuate per
permettere la realizzazione di uno o più dei seguenti obiettivi:
•
Per fornire una cura efficace basata sulle evidenze attuali;
•
Per risolvere un problema in ambito clinico (ad esempio una gestione carente del dolore);
•
Per raggiungere l’eccellenza nel fornire assistenza incontrando o eccedendo gli standard di
assicurazione della qualità;
•
Per introdurre un’innovazione (ad esempio nuovi test di efficacia o di trattamento).
Nonostante il crescente sviluppo di CPGs, continua ad esserci una grande variazione nella pratica
assistenziale in generale, e in quella infermieristica in particolare. Inoltre vi è la preoccupazione che
le CPGs non saranno pienamente utilizzate dai professionisti della sanità se esse non saranno
efficacemente introdotte, supportate ed implementate. C’è un forte supporto in letteratura, sebbene
si tratti in larga parte di studi per medici, che indica l’inadeguato uso di linee guida CPGs ben
conosciute.
(Bero, Grilli, Grimshaw, Harvey, Oxman & Thomson, 1998; Davis & Taylor-Vasey, 1997; Oxman,
Thomson, Davis & Haynes, 1995; Thomas, Cullum, McColl, Rousseau, Soutter & Steen, 1999;
Wensing, Van der Weijden, & Grol, 1998).
Le linee guida di miglior pratica RNAO si trovano all’indirizzo www.rnao.org
Questo toolkit è stato designato per favorire gli ambienti dell’assistenza sanitaria massimizzando il
potenziale delle CPGs attraverso implementazioni sistematiche e ben pianificate. E’ stato inoltre
progettato per accompagnare le linee guida di miglior pratica infermieristica (NBPGs) sviluppate
dal Collegio degli Infermieri dell’Ontario per facilitare la loro implementazione.
Le probabilità di successo nell’implementazione delle linee guida aumentano quando:
• Viene usato un processo sistematico per l’identificazione di linee guida ben sviluppate e
basate sulle evidenze scientifiche;
• Sono identificati e coinvolti gli stakeholders appropriati;
•
Viene condotta una valutazione della disponibilità ambientale riguardo l’implementazione
delle linee guida;
•
Vengono usate strategie di implementazione basate sulle evidenze che indirizzino gli
argomenti sollevati dalla valutazione di disponibilità dell’ambiente;
•
Viene pianificata e condotta una valutazione dell’implementazione;
•
Vengono considerate le risorse implicate per portare avanti adeguatamente
evidenziate.
le attività
Questo capitolo del toolkit di implementazione risponde a 4 domande:
1. a chi è destinato?
2. come è stato sviluppato?
3. quali sono i suoi limiti?
4. come si deve usare?
A chi e’ destinato il Toolkit?
Gli utenti del Toolkit di implementazione sono gli infermieri e gli altri professionisti sanitari. In
particolare, esso ha maggior valore per coloro che hanno responsabilità riguardo l’implementazione
delle linee guida nelle loro organizzazioni. Le organizzazioni che desiderino implementare le linee
guida dovrebbero identificare uno o più individui a cui verrà assegnata la responsabilità di facilitare
la progettazione, l’implementazione e il processo di valutazione. Ovviamente l’approccio
interdisciplinare è un fattore importante nelle attività di pianificazione, implementazione e
valutazione.
Gli individui identificati per guidare il processo di implementazione CPG possono
essere segnalati come facilitatori, project managers o project leaders. I Gruppi
incaricati di guidare le attività di implementazione possono essere indicati come “the
Implementation Committee, Steering Committee or Project Team”.
Come e’ stato sviluppato questo Toolkit?
L’RNAO con un finanziamento del Ontario Ministry of Health and Long-Term Care (MOHLTC) ha
iniziato un progetto pluriennale per sviluppare, valutare e diffondere le linee guide di miglior
pratica infermieristica. Un panel di infermieri/ricercatori è stato riunito dalla RNAO per sviluppare
un Toolkit per guidare le organizzazioni che desiderino implementare le linee guida comprese
quelle sviluppate come parte del Progetto di Linee guida per la Miglior Pratica Infermieristica. Il
panel ha condotto il suo lavoro indipendentemente da ogni pregiudizio o influenza dell’Ontario
MOHLTC.
Il Panel, attraverso un processo di consenso, ha stabilito lo scopo del Toolkit.
Quando possibile, il Panel ha usato una gerarchia di evidenze che ha assegnato i
livelli delle stesse. Le evidenze sono state identificate dalle revisioni sistematiche
disponibili, dagli studi primari e dall’opinione esperta dei membri del panel.
Il Toolkit è stato sviluppato come risorsa di facile impiego per facilitare l’identificazione
sistematica e l’implementazione delle Linee Guida di pratica clinica. Dal momento che il contenuto
conta sulle conoscenze attualmente disponibili, sarà sottoposto a regolare revisione e
aggiornamenti.
Attenzione
Quali sono i limiti del Toolkit?
La ricerca nel campo dell’implementazione delle CPGs è al suo stato primordiale. La maggior parte
di questa ricerca è stata condotta con un gruppo di medici e pochissimi infermieri o altri gruppi di
professionisti. Perciò il lettore è avvisato di considerare con cautela l’aderenza tra la propria
Organizzazione e le raccomandazioni e indicazioni fornite da questo Toolkit.
Come usare il Toolkit?
Il toolkit è stato concepito usando un modello sviluppato dal panel (vedere fig.1). Il modello
descrive 6 componenti essenziali per l’implementazione delle linee guida:
1. Identificazione della linea guida;
2. Identificazione, valutazione e contratto con il stakeholders;
3. Predisposizione ambientale;
4. Uso di strategie di implementazioni efficaci;
5. Valutazione dell’implementazione della linea guida;
6. Identificazione delle risorse richieste.
Ogni capitolo è organizzato per corrispondere a uno dei sei componenti.
Anche se i componenti dell’implementazione delle linee guida sono organizzati come capitoli
separati, è importante notare che in ogni singolo componente vi sono le risorse richieste e gli
stakeholders implicati. Alla fine di ogni capitolo sono identificate le la risorsa-chiave e le
implicazioni degli stakeholder.
Cosa cercare quando leggi i capitoli
Ogni capitolo è organizzato con i seguenti sottotitoli:
1. Revisione del capitolo precedente
2. Qual è l’argomento di questo capitolo?
3. Definizioni chiave
4. Qui ci sono i FATTI
5. Sviluppatelo nella vostra realtà lavorativa
6. Implicazioni da considerare prima di procedere al capitolo successivo
•
Implicazioni degli stakeholder
•
Implicazione delle risorse
•
Implicazioni del piano d’azione
7. Scenario (un’applicazione dei contenuti di ogni capitolo )
8. Referenze
Descrizione dei contenuti del capitolo
Capitolo
Contenuto
Schema
Introduzione
Capitolo 1
Impostazione dell’organizzazione
Criteri per identificare una linea guida
ben sviluppata basata sull’evidenza.
Schema di piano d’azione
Strumenti di valutazione critica di
linee guida di pratica clinica
esistenti. Andare a
www.agreecollaboration.org
Capitolo 2
Capitolo 3
Capitolo 4
Capitolo 5
Capitolo 6
Capitolo 7
Ingaggio degli stakeholders.
La direzione provvederà a definire
come identificare e ingaggiare gli
stakeholders come supporto
all’implementazione
Struttura per condurre una valutazione
della predisposizione ambientale.
Strategie specifiche per la
implementazione della CPG
Valutazione della implementazione e
dell’impatto della CPG. Vengono
identificati indicatori-hiave.
Viene data la direttiva generale sul
come determinare le risorse umane e
finanziarie per identificare,
implementare e valutare la CPGs.
Sono riassunti gli steps del Toolkit e
sono provvisti gli strumenti per gestire
e monitorare l’implementazione della
CPG.
Valutazione del foglio di lavoro
degli stakeholders
Foglio di lavoro della valutazione
della predisposizione ambientale
Foglio di lavoro per
l’identificazione degli indicatori
Foglio di budget
Schema del piano d’azione
Immagini per mostrare come usare il Toolkit
Implicazioni di
risorse
Stakeholder
Foglio di lavoro
Piano d’azione
Piano d’azione
A chi inizia l’esercizio di planning, noi raccomandiamo di usare il nostro piano
d’azione. Lo schema per il piano d’azione e un foglio di lavoro vuoto sono forniti su un
dischetto a parte.
Gli schemi possono essere immediatamente usati inserendo le informazioni appropriate nel foglio di
lavoro. Man mano che si procede, inclusi in ogni capitolo si troveranno uno o più fogli di lavoro. Le
definizioni chiave e un glossario completo sono in Appendice B.
Implicazioni del piano d’azione
•
•
•
Familiarizzare con lo schema del piano d’azione.
Identificare un ampio periodo di tempo per l’implementazione della linea guida e la valutazione
del progetto.
Iniziare immediatamente allo sviluppo del piano d’azione non appena si comincia il capitolo
successivo.
Implicazioni delle risorse
Gli individui identificati a guidare il processo di implementazione della linea guida nella propria
organizzazione dovrebbero avere abilità nella gestione dei progetti, nella gestione dei cambiamenti,
facilità a lavorare con gli altri, a reclutarli ed essere pieni di risorse.
•
Deve essere capito immediatamente che il processo di implementazione delle linee guida
richiede risorse: tempo dedicato alla conduzione, alla pianificazione e alla implementazione del
progetto, tempo per la didattica ecc. I dettagli specifici delle risorse richieste sono discusse nel
Capitolo 6. In ogni caso come per la valutazione degli stakeholders, la valutazione delle risorse
richieste deve avvenire precocemente ed essere sviluppata attraverso il processo di
pianificazione, Si usi il foglio di lavoro ogni volta che si cambia capitolo per identificare le
implicazioni di budget per implementare la linea guida.
Scenario
All’interno di ogni capitolo viene illustrato uno scenario per indicare come si può identificare,
implementare e valutare l’implementazione di una linea guida. Qui sotto c’è una breve descrizione
dello scenario che potrà essere ampliato per illustrare i contenuti di ogni capitolo.
Tu sei una Infermiera esperta in ‘cure palliative’in un ospedale generale. Nel primo anno in questa
posizione funzionale, hai lavorato nel programma di cura palliativa con pazienti e come consulente
per le colleghe dell’ospedale riguardo alla gestione del dolore in generale. Negli ultimi mesi hai
riflettuto sul livello di controllo del dolore e sulla gestione del dolore praticata nel tuo ospedale. Sei
consapevole che la soddisfazione del paziente e dei suoi famigliari è bassa nella tua realtà come in
altre realtà simili. Sai che alcuni tuoi colleghi sono interessati a migliorare la gestione del dolore.
Hai discusso di questo con il tuo manager e caposala. Tutti e tre decidete che sarebbe una buona
idea cercare una linea guida di pratica clinica sulla gestione del dolore da applicare alla vostra
realtà.
Riferimenti
Bero, A. L., Grilli, R., Grimshaw, M. J., Harvey,
E., Oxman, D. A., & Thomson, M. A. (1998).
Closing the gap between research and practice:
An overview of systematic reviews of
interventions to promote the implementation of
research findings. British Medical Journal, 317,
465-468.
Haynes, R. B. (1995). No magic bullets: A
systematic review of 102 trials of interventions
Davis, A. D. & Taylor-Vaisey, A. (1997).
Translating guidelines into practice: A systematic
review of theoretic concepts, practical experience
and research evidence in the adoption of clinical
professions allied to medicine. (Cochrane Review)
guidelines. Canadian
Journal, 157, 408-416.
Medical
Association
Oxman, D. A., Thomson, M. A., Davis, A. D., &
to improve professional practice. Canadian
Medical Association Journal, 153, 1423-1431.
Thomas, L., Cullum, N., McColl, E., Rousseau,
N., Soutter, J., & Steen, N. (1999). Guidelines in
In: The Cochrane Library, Issue 3, Oxford:
Update Software.
Wensing, M., Van der Weijden, T, & Grol, R.
(1998). Implementing guidelines and innovations
in general practice: Which interventions are
effective? British Journal of General Practice, 48,
991-997.
capitolo 1
Step 1
Seleziona la tua linea guida di pratica clinica
Preambolo: Il primo step per usare una linea guida di pratica clinica (CPGs) nella tua
organizzazione è di decidere quale introdurre. Uno numero crescente di tali linee guida sullo stesso
argomento ha come risultato uno spreco di tempo e difficoltà per accedere e scegliere quella di più
alta qualità. Le linee guida di pratica clinica possono essere trovate attraverso molte fonti incluso la
letteratura pubblicata, siti internet e organizzazioni. Le linee guida variano nel livello di rigore
metodologico usato per svilupparle, nella forza delle evidenze che supportano specifiche
raccomandazioni, nella chiarezza e nel formato. Tra coloro che sono coinvolti nello sviluppo di
CPG c’è un crescente riconoscere che vi è bisogno di seguire una modalità standard di sviluppo di
CPG. Molte linee guida hanno difficoltà a seguire standard metodologici stabili per tutte le aree in
cui si esse si sviluppano, in particolare nella identificazione, valutazione e sintesi delle evidenze
scientifiche (Cluzeau, Littlejohns, Grimshaw, Feder & Moran, 1999; Graham, et al., 2001; Grilli,
Magrini, Penna, Mura & Liberati, 2000; and Shaneyfelt, Mayo-Smith & Rothwangl, 1999).
Di cosa parla questo capitolo?
In questo capitolo imparerai come valutare la qualità della linea
guida con uno strumento di valutazione. Rivedrai anche il processo
che un gruppo può usare per facilitare l’adozione o adattamento di
una linea guida per uso locale.
Il processo tramite il quale puoi criticamente valutare le linee guida
disponibili sarà accompagnato da strategie e strumenti. Il primo
passo nell’implementare qualsiasi linea guida è trovare la migliore
da implementare.
Le informazioni contenute in questo capitolo sono basate sulle
seguenti risorse chiave:
Graham, Harrison& Browers (2001) e dall’esperienza dell RNAO nel Nursing Best Practice
Guidelines Project, 2001
Parole -chiave
Linee guida di pratica clinica o linee guida di miglior pratica
“Dichiarazioni (basate sulle migliori evidenze disponibili) sviluppate sistematicamente per assistere
i professionisti e i pazienti circa le decisioni appropriate sulla cura per particolari circostanze
cliniche”. ( Field & Lohr, 1990).
Consensus di opinioni esperte
“Un processo di decisioni politiche, non è un metodo scientifico per creare nuova conoscenza. Al
suo meglio, lo sviluppo del consenso fa l’uso migliore delle informazioni disponibili, siano esse dati
scientifici o saggezza collettiva dei partecipanti”. (Black, Murphy, Lamping, McKee, Sanderson &
Askham, 1999).
Evidenza
“Un’osservazione, un fatto o un corpo organizzato di informazioni offerto per supportare o
giustificare inferenze o credenze nella dimostrazione di qualche asserzione o argomento in
questione”. (Madjar & Walton, 2001)
Attenzione:
Cerca CPGs che siano basate su evidenze della più alta qualità
Pratica basata sull’evidenza
L’applicazione sistematica delle migliori evidenze disponibili per la valutazione di opzioni o nella
presa di decisioni nell’ambito della gestione clinica e politica ( National Forum on Health, 1997).
Livelli delle evidenze
Gerarchia di evidenze, di solito ordinate dalla più forte alla più debole
Risorse
Fabbisogno finanziario, umano o “in natura” necessario per ottenere gli obiettivi delineati dal piano
d’azione.
Stakeholder
Un individuo, gruppo e/o organizzazione con un interesse riconosciuto nella tua decisione di
implementare una linea guida. Gli stakeholders includono individui o gruppi che direttamente o
indirettamente influenzano l’implementazione di una linea guida.
Revisione Sistematica
L’applicazione di un approccio scientifico rigoroso per consolidare le evidenze della ricerca su un
argomento specifico. “Le revisioni sistematiche stabiliscono dove gli effetti dell’assistenza sanitaria
sono consistenti e dove i risultati della ricerca possono essere applicati su popolazione, ambiente, e
differenze nel trattamento (ad esempio il dosaggio), e dove gli effetti possono variare in modo
significativo. L’uso di metodi espliciti e sistematici limita i bias (errori sistematici) delle revisioni e
riduce gli effetti negativi, ciò provvede a dare risultati più attendibili sui quali si possono trarre
conclusioni e prendere decisioni”. (Clarke & Oxman, 1999).
Qui ci sono i FATTI
Per selezionare una Linea guida di Pratica Clinica si hanno bisogno di criteri per la
“decision-making”, come i criteri di valutazione specificatamente studiati per accertare le Linee
guida di pratica clinica. Graham, Calder, Hebert, Carter & Tetroe (2000) hanno condotto una
comparazione di strumenti di accertamento clinico per le Linee guida di Pratica Clinica. Gli autori
hanno concluso che, sebbene siano stati identificati un grande numero di questi strumenti, non ve ne
è nessuno che possa essere raccomandato in modo esclusivo. Lo strumento di Cluzeau, comunque, è
stato notato per essere la prova più ampia.
Lo strumento di Cluzeau è stato sottoposto ad ulteriori verifica, revisionato e rinominato strumento
AGREE (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation), basandosi sul nome di un gruppo
internazionale stabilito per migliorare lo sviluppo e l’efficacia delle Linee guida. AGREE è il più
attuale e rigorosamente testato strumento per la valutazione delle linee guida disponibile
attualmente. Siete raccomandati di visitare regolarmente il sito AGREE per avere la versione più
aggiornata di questo strumento. www.agreecollaboration.org
Rendilo possibile nella tua pratica clinica
Come selezioni una linea guida di pratica clinica?
Step 1:
Identificare se una organizzazione o autore attendibili abbiano già condotto un accertamento recente
di linee guida nella vostra area di interesse. Le associazioni come l’RNAO hanno usato un processo
sistematico per valutare criticamente molte linee guida di diverse aree. Se tale valutazione esiste,
determinare se l’organizzazione o l’autore hanno usato un processo di valutazione rigoroso e
sistematico usando uno strumento valido. Inoltre dovrete scoprire chi è stato coinvolto nel processo
valutativo e quali siano le limitazioni della linea guida identificata.
Step 2:
Se non è disponibile alcuna revisione della linea guida, cercare sistematicamente tutte le linee guida
dell’area d’interesse
•
Cominciare cercando sistematicamente le linee guida su internet. Molti siti web forniscono
l’accesso alle linee guida. Si noti che tali linee guida variano in rigore e qualità. Inoltre molti di
questi siti web non fanno accertamenti sistematici sulla qualità delle linee guida presenti nel loro
database. Quindi è altamente raccomandata una accurata e sistematica ricerca su Internet.
•
Usare una bibliotecario abile o un esperto in ricerca della letteratura, cercare nei comuni
database di letteratura sanitaria per le linee guida nell’area di interesse. Una ricerca accurata
include il tenere una dettagliata documentazione della strategia di ricerca usata. I termini di
ricerca devono essere attentamente identificati dai clinici che più hanno famigliarità con
l’argomento clinico di ricerca. Per esempio la terminologia usata per la ricerca delle LG
nell’area del dolore includono: pain, pain management, pain relief, practice guideline(s), clinical
practice guideline(s), standards, evidence-based guidelines, best practice guidelines. E’
altamente raccomandata la ricerca in più di un database (Medline, CINAHL, Embase, etc).
•
Le CPGs sono spesso sviluppate dalle organizzazioni, gruppi di organizzazioni e/o associazioni
e possono non essere pubblicate in letteratura. Puoi intervistare i tuoi stakeholders riguardo la
loro conoscenza sulle CPGs non pubblicate.
Step 3:
Assicurarsi che tutte le GPGs siano accessibili nella loro interezza. Una lettura veloce generalmente
punta su documenti tecnici, monografie o altri documenti associati che descrivono in dettaglio lo
sviluppo della linea guida, così come le evidenze che la supportano. Deve essere tenuto una
scrupolosa registrazione delle linee guida a cui si è avuto accesso.
Step 4:
Quando si ha avuto accesso a un gran numero di linee guida. deve essere usato un criterio di
screening per inserire i documenti in una breve lista. I criteri di screening dovrebbero assicurare che
essa è stata sviluppata su criteri evidence based. Questi criteri includono: GPGs scritte nella propria
lingua di appartenenza, (se avete difficoltà di traduzione) scritte entro un determinato periodo di
tempo, focalizzate su un piccola area di interesse, ecc.
Cosa fai una volta che hai identificato un gruppo di CPGs?
Step 1:
Usare lo strumento AGREE per valutazione criticamente le CPGs della breve lista. Questo
strumento permette di valutare in 6 dimensioni-chiave: scopo e proposito; coinvolgimento di
stakeholder, rigore dello sviluppo, chiarezza e presentazione, applicabilità e indipendenza editoriale.
Identificare un gruppo di 5 o 6 membri per rivedere e stimare indipendentemente le linee guida. E’
preferibile che i membri abbiano capacità ed esperienza, come gruppo, nell’area di interesse
specifica, abbiano qualche conoscenza del processo di ricerca e che siano orientati all’uso dello
strumento AGREE. Tavole e griglie dei punteggi dell’AGREE per ogni CPG possono essere
sviluppate per riassumere i dati della valutazione e permettere il confronto tra le CPGs.
Il processo di valutare criticamente le linee guida permette di identificarne una o più che voi e la
vostra organizzazione potete prendere in considerazione per l’implementazione. Se ne viene
identificata più di una, il team per l’implementazione può decidere se usarne una sola o se adottare
le raccomandazioni di una o più linea guida basate sul livello di evidenze, chiarezza, ecc.
Step 2:
La maggior parte delle CPGs hanno un certo numero di raccomandazioni. Il team per
l’implementazione ha bisogno di identificare le raccomandazioni per l’implementazione. Nel
processo decisionale si possono considerare le seguenti domande:
1. Ci sono raccomandazioni basate su un più alto livello di evidenza rispetto alle altre?
2. Ci sono specifiche raccomandazioni nella CPG che incontrano i bisogni della nostra
organizzazione?
3. Ci sono raccomandazioni che sono già state implementate?
4. Ci sono raccomandazioni già parzialmente implementate?
5. Ci sono delle raccomandazioni che devono essere implementate prima di altre?
6. Ci sono raccomandazioni che non possono essere implementate in una volta sola?
7. Ci sono raccomandazioni che richiedono più tempo per la loro completa implementazione?
8. Ci sono barriere all’implementazione che richiedono maggiori risorse? (es. tempo, soldi,
capacità specifiche).
Le decisioni prese in questa fase daranno informazioni sullo scopo della vostra implementazione di
CPG, come pure sulla quantità di risorse richieste. Usare stakeholders chiave--quali infermieri
manager e infermieri che lavorano in ambito pratico--ed i dati di garanzia della qualità per
rispondere alle domande elencate sopra.
Prima di andare al prossimo capitolo consideriamo i seguenti punti
Implicazioni degli stakeholders
Stakeholders-chiave vengono impiegati precocemente nel processo, per esempio per essere
parte della valutazione della CPG
Gli stakeholders hanno importanti risorse di informazione come: estensione del problema,
bisogni non chiaramente rivelati e motivazione per indirizzare il lavoro finale.
Implicazioni delle risorse
Considerare le risorse per le seguenti cose: ricerche CPGs in letteratura e su Internet; tempo per
la valutazione critica delle CPGs; spazio e tempo affinchè il panel o il comitato si incontri in
maniera regolare.
RNAO ha workshop disponibili sui seguenti argomenti che possono assistere nello sviluppo di
abilità (vedi www.rnao.org):
a) Valutazione di ricerca –modulo di apprendimento.
b) Worshops personalizzati per le aree di riflessione critica e di pratica basta sull’evidenza, per
il lavoro in team, gestione del cambiamento, trattative, ecc.
Implicazioni del piano d’azione
Compilate il vostro piano d'azione ed includete le azioni specifiche che saranno richieste per la
vostra organizzazione per identificare una linea guida specifica, le raccomandazioni specifiche,
ecc.
Specificate le responsabilità per i compiti per es. della ricerca su Internet e della letteratura, la
valutazione della linea guida , la compilazione dei dati, ecc.
Scenario
Sei l’infermiere clinico esperto che ha portato avanti l'accertamento e la gestione del
dolore nella tua organizzazione. La tua prima operazione è di trovare una CPG adatta per la
gestione del dolore. Hai assunto la direzione, con il supporto del tuo responsabile dell’Ufficio
Infermieristico, per mettere insieme un panel di stakeholders interessati alla gestione del dolore. Il
comitato per l’implementazione di una CPG sul dolore è costituito da tre infermieri, un infermiere
manager, un formatore di infermieri, un medico, un farmacista e un professore universitario di
assistenza infermieristica.
Due membri del comitato acconsentono di condurre una ricerca di CPGs relativo alla gestione del
dolore. Consultano un bibliotecario e fanno una ricerca sull’assistenza infermieristica e medica in
letteratura e su Internet. Tutti i membri di comitato usano i loro contatti professionali per cercare
lavori non pubblicati o in fase di esserlo.
Il panel identifica dieci CPGs relative alla valutazione ed alla gestione del dolore:
1. Royal College of Nurses: The Recognition and Assessment of Acute Pain in Children;
2. AHCPR: Acute Pain Management in Adults: Operative or Medical and Trauma;
3. AHCPR: Management of Cancer Pain in Adults;
4. American Pain Society: Quality Improvement Guidelines for the Treatment of Acute and
Cancer Pain;
5. American Geriatric Society: The Management of Chronic Pain in Older Persons;
6. College of Physicians and Surgeons of Alberta: Guidelines for the Management of Chronic
Non-Malignant Pain;
7. Canadian Pain Society: Guidelines for the Management of Chronic Non-Malignant Pain;
8. University of Iowa Gerontological Interventions Research Center: Research Based Protocol:
Acute Pain Management;
9. American Society of Anaesthesiologists: Practice Guidelines for Chronic Pain Management;
10. Health Canada: The Management of Chronic Pain in Patients with Breast Cancer.
Due membri del comitato esaminano le linee guida identificate, usando i seguenti criteri:
1. La linea guida è interamente disponibile ed accessibile;
2. La linea guida è basata sull’evidenza, per esempio contiene i riferimenti, la descrizione e le fonti
delle evidenze;
3. La linea guida è nella lingua dei recensori;
4. La linea guida è datata non prima del 1995;
5. La linea guida è rigorosamente imperniata sul tema (una rapida lettura da parte di due membri
conferma se la guida indirizza all’argomento in discussione).
Ogni membro del comitato legge in modo esauriente le linee guida. Per identificare la qualità e la
rilevanza delle linee guida, il comitato divide l'operazione di valutazione critica delle 10 CPGs. Per
ogni CPG, ci sono valutazioni convenzionali, usando lo strumento AGREE.
La classificazione e la valutazione globale di ogni esperto sono ricapitolate affinchè il comitato le
riveda. Il comitato identifica le seguenti tre CPGs come rispondenti ai criteri di qualità stabiliti, e
delle quali verranno adottate le raccomandazioni
1) AHCPR: Acute Pain Management in Adults: Operative or Medical and Trauma;
2) AHCPR: Management of Cancer Pain in Adults; and
3) Royal College of Nurses: The Recognition and Assessment of Acute Pain in Children.
Il comitato confronta le raccomandazioni specifiche delle tre linee guida e conclude che la maggior
parte delle raccomandazioni è basata sulla stessa evidenza. In alcuni casi, le raccomandazioni sono
espresse meglio e l’evidenza è descritta più chiaramente. Il comitato decide di implementare le
raccomandazioni che hanno la migliore evidenza. Inoltre seleziona le raccomandazioni per
l’implementazione in base allo scopo delle proprie finalità ed obiettivi.
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capitolo 2
step 2
Identificate, Analizzate, ed ingaggiate i vostri Stakeholders
Dal precedente capitolo: ora che avete identificato e selezionato le Clinical Practice Guideline
(CPG) o le raccomandazioni da diverse CPGs da usare nella vostra ambiente di lavoro, siete pronti
a cercare gli stakeholders.
Cosa tratta questo capitolo?
Questo capitolo esamina il ruolo degli stakeholders (individui, gruppi e/o organizzazioni) che
possono avere un chiaro interesse nella vostra decisione di implementare le CPGs e che possono
influenzare le vostre decisioni ed azioni sul come voi sviluppate il vostro piano di implementazione.
(Baker, Ogden, Prapaipanich, Keith, Beattie, & Nickleson 1999).
Voi e il vostri team avete bisogno di:
1. Identificare gli stakeholders;
2. Analizzare i loro interessi;
3. Determinare il loro livello di supporto
e di influenza relativo ai vostri piani;
4. Sviluppare strategie per coinvolgerli.
Questo capitolo vi porterà lungo questo
processo passo dopo passo
Gli stakeholders possono supportare oppure
opporsi all’implementazione della CPG, o
persino rimanere neutrali al processo stesso.
Questo capitolo affronterà tutti questi tipi di
stakeholders e come il team può lavorare con
gli stakeholders per implementare con
successo una CPG.
Le raccomandazioni in questo capitolo sono basate sulle seguenti risorse chiave:
Shields (1994 ) assessing stakeholder support;
Varvasovsky & Brugha ( 2000 ) – stakeholder analysis;
Baker et al. ( 1999 ), Fottler, Blair, Whitehead, Laus & Savage ( 1989 ) and Blair & Whitehead
( 1988 ) – demonstrating the use of stakeholder analysis in hospital mergers;
Pollak ( 1994 ) – example of stakeholder analysis used in program development.
Definizioni-chiave
Stakeholders
Lo stakeholder è un individuo, gruppo e/o organizzazione con un chiaro interesse nella vostra
decisione di implementare una CPG. Gli stakeholders includono individui o gruppi che saranno più
o meno direttamente influenzati dalla implementazione della CPG.
Gli stakeholders possono essere categorizzati in diversi modi: interni, esterni o di interfaccia
Includerli in categorie vi renderà in grado di identificare:
1. gli stakeholders che influenzeranno la vostra implementazione;
2. gruppi di simil-stakeholders.
Questo aiuterà voi e il vostro team a trovare il modo più efficace per arruolare gli stakeholders
Gli stakeholders possono anche essere categorizzati secondo la loro risposta, positiva, negativa e/o
neutrale, all’implementazione della CPG. Questa suddivisione è spesso determinata quando state
portando avanti l’analisi di uno stakeholder.
Stakeholder interni
Essi sono all’interno dell’organizzazione e possono includere lo staff infermieristico, il direttore del
servizio infermieristico, gli infermieri clinici specializzati, medici e altri.
Stakeholders esterni
Essi operano fuori dall’organizzazione e possono includere organizzazioni come RNAO, agenzie di
accreditamento, e vari gruppi di interesse inclusi i pazienti e gruppi di consumatori ed altri
Stakeholder di interfaccia.
Questi operano oltre i confini organizzativi ed ambientali.
Essi includono persone come i membri del consiglio della vostra organizzazione, staff con impegni
incrociati ed altre persone simili. La categorizzazione può di solito essere determinata quando voi
cominciate ad identificare gli stakeholders.
Analisi dello stakeholder
Questo è un modo per generare informazioni circa individui, gruppi o organizzazioni. L’analisi di
uno stakeholder può aiutare voi e il vostro team a capire i suoi comportamenti, piani, relazioni ed
interessi. Inoltre aiuterà voi e il vostro team a determinare le influenze e risorse che gli stakeholders
porteranno.
Gestione ed arruolamento degli stakeholder
La gestione dello stakeholder descrive il modo in cui voi e il vostro team arruolate o lavorate con gli
stakeholders. Il fine del loro arruolamento è la compatibilità tra i suoi interessi ed il vostro obiettivo
finale. L’arruolamento dello stakeholder richiede vari approcci che possono migliorare le
convergenze o almeno minimizzare le conseguenze del non avere obiettivi compatibili.
La gestione dello stakeholder è un termine neutro dal momento che include modi di lavorare tanto
con stakeholders positivi quanto negativi. Dove appropriato, sarà usata l’espressione ‘arruolamento
degli stakeholder ‘al posto di ‘gestione degli stakeholder’.
Triaging degli stakeholder
Il triaging degli stakeholders è una forma di ingaggio degli stessi. Questi possono aiutare voi e il
vostro staff a:
1. Indirizzare le energie verso gli stakeholders basandosi sul loro approccio negativo, positivo o
neutrale;
2. Determinare quanta energia e che tipo di risorse ha da spendere ogni tipo di stakeholder;
3. Decidere quale gruppo di stakeholders debba essere indirizzato per primo;
4. Decidere i vostri obiettivi per il reclutamento degli stakeholders.
Qui ci sono i FATTI
C’è una piccola ricerca che supporta un particolare approccio verso l’identificazione degli
stakeholders e/o la loro analisi ed arruolamento. Più recentemente la letteratura della politica
sanitaria ha incorporato l’approccio di un caso-studio rivolto alla distribuzione verso cui gli
stakeholders dovrebbero essere indirizzati, in un contesto vario di tipologie di progetti (vedi per
esempio, Varvasovsky and Brugha, 2000 ).
Rendere chiari i componenti del progetto, i processi di implementazione, e la famigliarità con i
relativi argomenti vi aiuterà ad identificare la preparazione iniziale degli stakeholders. Di
seguito a questo potete usare una tecnica di snowball. Con questa tecnica, ogni stakeholder è
chiamato a identificare altri stakeholders di rilievo e/o viene condotta una ricerca strutturata in
cui viene chiesto ai destinatari di identificare e/o valutare l’importanza dei vari stakeholders.
Usare approcci sia quantitativi che qualitativi per identificare gli stakeholders faciliterà la
compilazione della lista e dei database degli stakeholder.
L’analisi degli stakeholder è un modo per: a) identificare gli individui chiave che posso avere
impatto sui cambiamenti proposti; b) accertare le potenziali reazioni degli stakeholder in base
alle loro posizioni in relazione ai cambiamenti; c) Determinare possibili modi di coinvolgere gli
interessi degli stakeholders. Gli obiettivi dell’analisi degli stakeholder sono:
• Massimizzare le congruenze tra gli interessi dello stakeholder e gli obiettivi del progetto
• Gestire e/o minimizzare i rischi associati ad uno stakeholder non supportante.
Come parte dell’analisi degli stakeholders, gli stessi devono essere accertati in termini di:
• Potenziale di cooperazione o grado di supporto per le iniziative cliniche di cambiamento;
• Potenziale di disaccordo o grado di influenza in relazione all’adozione di iniziative cliniche
o di cambiamento.
L’analisi degli stakeholder include l’accertamento del tipo di stakeholder (es. interno, esterno/o
di interfaccia ); la natura dell’interesse conferito, i fattori che svilupperanno il suo interesse. Ciò
renderà il vostro team in grado di determinare il livello di influenza e supporto dello
stakeholder. E’ importante rivalutare regolarmente ogni stakeholder e la sua corrispondente
posizione. Le strategie necessiteranno di essere riviste se compare un nuovo stakeholder o se lo
stesso cambia la sua posizione nel tempo. Potete inoltre aver bisogno di impiegare differenti
strategie per arruolare gli stakeholders, a seconda del loro supporto ed influenza.
Altre aree da considerare nell’analisi degli stakeholders includono l’interesse nella materia,
coinvolgimento degli stessi nel problema e l’impatto dell’argomento sugli stakeholders.
Coloro che hanno grande influenza e che sono molto supportivi possono essere considerati
come la più positiva influenza per la disseminazione ed adozione delle CPGs. Questi
stakeholder necessitano di moltissima attenzione che li porti a continuare a sostenere l’iniziativa
e devono essere mantenuti continuativamente informati.
Coloro che hanno alta influenza, ma scarso sostegno necessitano della massima attenzione per
trattenerli nel progetto.
Coloro che hanno bassa influenza ma che sono altamente di supporto necessitano di attenzione
per prevenire che diventino neutrali o negativi nei confronti del cambiamento.
Coloro che hanno bassa influenza e che sono di scarso supporto possono essere al gradino più
basso della lista delle priorità, è meglio arruolare questo gruppo in una posizione neutrale per
minimizzare qualsiasi effetto negativo.
Attenzione al vaglio degli stakeholders, che è determinante per quale strategia usare, con quale
tipo di stakeholder e quando, e abilita l’uso delle energie e delle risorse più efficaci nel progetto
dell’implementazione.
Un buon abbinamento tra stakeholder e strategia ha come risultato la congruenza tra gli
stakeholders e gli obiettivi del progetto. Un fallimento invece può risultare in:
•
•
Spreco di energie (eccessiva attenzione data agli stakeholder che hanno poca influenza)
Opportunità mancate (fallimento nel coinvolgere stakeholder di sostegno). Ciò può mettere
l’organizzazione a rischio, perché vi è un fallimento nell’anticipare e/o nel difendersi dagli
stakeholders che non sono di supporto.
Rendilo possibile nella tua pratica clinica
Ora siete pronti a condurre passo dopo passo l’analisi degli stakeholders. Ciò aiuterà la vostra
organizzazione nell’implementazione della vostra CPG.
La chiarezza e’ il primo passo ‘critico’
Step 1:
Siate molto chiari sul progetto della vostra CPG, sul vostro target (es. l’intera organizzazione, un
sito, il vostro programma, la vostra unità) e su ciò che state tentando di compiere. Delineate come
l’assistenza viene fornita adesso e chi ne è coinvolto. Prospettate come l’assistenza verrà erogata
usando la CPG e chi ne sarà coinvolto. Usate l’intero team per definire chiaramente questo in un
grafico. Tutti coloro che sono coinvolti nel prima e dopo di questa situazione saranno stakeholders.
Questa azione servirà anche come inizio del vostro piano d’azione.
Chiamare gli stakeholder
Step 2:
Lavorate ancora con il team completo e continuate ad identificare i vostri stakeholder-chiave nel
progetto di implementazione. Ricordate di usare tutte le categorie di stakeholder: interni, esterni e di
interfaccia. Ricordate di considerare gli infermieri clinici, i formatori degli infermieri ed altre figure
professionali, staff dell’assicurazione della qualità, infermiere dirigente, infermieri ricercatori,
pazienti e loro famiglie. Nell’identificare gli stakeholder bisogna considerare anche:
Come la vostra organizzazione prende le decisioni
Chi è coinvolto nel decision-making:
• Coloro che prenderanno le decisioni (p.e. direttori, politici ecc);
• Coloro che possono influenzare le decisioni;
• Coloro che influenzano l’implementazione (p.e. infermieri, manager, medici, altri sanitari,
medici, economato, famiglie ecc.);
• Coloro che sosterranno le decisioni e l’implementazione (direttori, dirigente dell’ufficio
infermieristico, ecc.);
• Coloro che condurranno e sosterranno gli aspetti dell’implementazione (infermieri,
manager, medici, economato, parte politica, famiglie, ecc.);
• Coloro che implementeranno e useranno le raccomandazioni.
Tipo di cooperazione:
•
•
•
Chi appoggia:
Chi non appoggia;
Coloro che rimangono neutrali.
E’ tempo di raccogliere i dati
Step 3:
Una volta che avete una lista di stakeholder esauriente, lavorate con il vostro team per cominciare a
raccogliere informazioni per capire i vostri stakeholders. Per fare questo dovreste osservare le
persone-chiave, stabilire i gruppi di discussione o condurre interviste con esperti-chiave. Pianificate
di usare un sistema specifico per descrivere il progetto della CPG così che ogni stakeholder ottenga
le stesse informazioni.
Nel completare l’analisi degli stakeholder, le informazioni circa ognuno di loro dovrebbe venire
dalla fonte (osservazione, gruppo di discussione o intervista ad esperti-chiave) o dall’area più
vicine possibile. Informazioni sugli stakeholder da risorse secondarie dovrebbero venire convalidate
nel momento che gli stakeholder vengono impegnati nel progetto. (pag.30)
Le informazioni da larghi gruppi di stakeholder, come lo staff infermieristico, può essere un
cambiamento da ottenere; il lavoro con un gruppo di pratica professionale, rappresentativo degli
infermieri, l’uso di osservazioni scritte e/o di “open forum” possono facilitare l’ottenere degli input
da questo importante gruppo di skateholders.
Usare un foglio di lavoro per la valutazione dello staleholder come guida per
raccogliere tali dati. Durante questa raccolta, ricordare di chiedere agli stakeholders
di identificare altre persone che, secondo loro, si può aver bisogno di considerare.
Le informazioni del paziente e delle famiglie nel ruolo di skateholders possono essere ottenute
direttamente dai pazienti e/o loro famigliari e dalla comunità e gruppi di consumatori.
Organizzare e analizzare
Step 4:
Ora i dati necessitano di essere analizzati e giudicati rispetto al grado di supporto e di influenza
degli stakeholders, come potenziale per la cooperazione o boicottaggio della vostra
implementazione. L’analisi degli stakeholders può essere completata da un team o da un individuo.
L’approccio del team è spesso preferibile per massimizzare le risorse e provvedere ad equilibrare
l’analisi specialmente quando si fa l’accertamento relativo alla posizione e all’influenza degli
stakeholders. Il consenso sarà la fonte principale della strategia di decision-making sul come voi e
il vostro team andrete a lavorare per condurre una analisi esauriente degli stakeholders.
Ricordate che la vostra analisi degli stakeholder è tempo-sensibile. Molti stakeholder potrebbero
non apparire molto influenti ora ma, come il vostro progetto si dipana, potrebbero diventarlo. Per
esempio, lo staff infermieristico potrebbe non essere altamente influente all’inizio nell’ottenere le
risorse per far muovere il vostro progetto, ma potrebbero essere stakeholders-chiave nelle fasi di
pianificazione e implementazione.
Impegnarsi per un’ottima adesione
Step 5:
Durante l’analisi degli stakeholders, usate il modello della figura 2 per identificare le strategie che
userete per arruolare al meglio i vostri skateholders. Accertate accuratamente e attentamente gli
interessi e l’influenza dei vostri skateholders. I dati dell’analisi degli skateholder saranno utili lungo
tutta la pianificazione, l’implementazione e la fase di valutazione del vostro progetto.
Rivisitare e rivedere
Step 6:
Ricordate di rivisitare l’analisi dei vostri stakeholders regolarmente per rivedere la vostra lista di
stakeholder-chiave e determinare se la loro posizione è cambiata in base alla vostra strategia di
reclutamento o se vi sono stati altri cambiamenti specifichi.
Analizzare e revisionare
Step 7:
Revisionate le vostre strategie di reclutamento degli stakeholders se ciò è necessario per aumentare
la congruenza tra i bisogni degli stakeholders e gli obiettivi del vostro progetto. Questo ridurrà il
rischio per la vostra organizzazione e per il vostro progetto e renderà in grado la vostra
organizzazione di utilizzare al meglio le proprie risorse.
Figura 2: influenza, supporto e strategie di arruolamento dello stakeholder
Basso ----------- Supporto degli stakeholders ----------- Alto
Alta ----------- Influenza degli stakeholders -----------Bassa
Influenzeranno
positivamente
la
Possono influenzare positivamente la
disseminazione e l’adozione
disseminazione e l’adozione se viene data
Necessitano di molta attenzione ed
loro attenzione
informazioni per auto-mantenersi coinvolti
Necessitano di attenzione per essere
mantenuti coinvolti e per prevenire lo
Strategie
Collaborare
sviluppo di un atteggiamento neutrale
Coinvolgere e/o dare opportunità ove Strategie
possono essere di supporto
Collaborare
Supportare e “nutrire”
Incoraggiare il feedback
Incoraggiare il feedback
Conferire potere con uno status professionale
Preparare la gestione del cambiamento
Incoraggiare la partecipazione
Conferire potere
Preparare la gestione del cambiamento
Coinvolgerli a qualche livello
Alto supporto
Alta influenza
Alto supporto
Bassa influenza
Basso supporto
Alta influenza
Basso supporto
Bassa influenza
Possono
negativamente
influire
Scarsa
capacità
di
influenzare
la
sulla disseminazione e adozione
disseminazione e l’adozione
Necessitano di una grande attenzione per
Possono avere impatto negativo e quindi
ottenere o mantenere la neutralità e sentirsi
devono essere monitorati
attivamente coinvolti
Dare loro attenzione per ottenere neutralità e
mantenerli coinvolti
Strategie
Consenso
Strategie
Instaurare relazioni
Consenso
Riconoscere i bisogni
Instaurare relazioni
Usare stakeholder e consulenti esterni
Riconoscerne i bisogni
Coinvolgerli a qualche livello
Usare stakeholder e consulenti esterni
Sottolineare come la CPG si è sviluppata
Coinvolgerli a qualche livello
Non provocare nelle azioni
Monitorare
Monitorare
Prima di procedere col prossimo capitolo, consideriamo quanto segue:
Implicazioni delle risorse
Accedere al foglio di lavoro sul budget nel dischetto accluso
Completare come indicato
Implicazioni del piano d’azione
Pianificare il piano d’azione
Aggiungere le attività in relazione con l’identificazione, l’analisi e reclutamento degli
skateholder.
Scenario
Di seguito c’è lo scenario per implementare la CPG, per l’accertamento e la gestione del
dolore che avete seguito in questo Toolkit. Ora il caso continua focalizzandosi sull’identificazione,
l’analisi e gestione degli stakeholder. Questo è delineato nell’analisi completa dello stakeholder che
segue lo scenario.
Prima di pianificare come vorreste implementare le raccomandazioni sul dolore selezionato dalla
CPG da voi scelta, prenderete in considerazione le informazioni usando il foglio dell’analisi degli
stakeholders. La vostra ricerca rivela quanto segue:
La vostra organizzazione non ha un programma di accertamento e gestione del dolore e l’uso di
una valutazione basata sulle evidenze da parte dello staff varia da un’unità operativa all’altra.
Per esempio, nelle due unità operative di terapia palliativa, i formatori clinici hanno creato con
successo un gruppo interessato alla gestione del dolore. Questo gruppo revisiona la letteratura su
base mensile e discute sui modi di implementare nuovi processi di gestione del dolore. Essi
hanno cominciato a lavorare su uno nuovo standard di gestione infermieristica del dolore.
Il gruppo ha identificato un numero di barriere per migliorare la gestione del dolore, incluso la
mancanza del supporto per la documentazione e le differenze tra gli infermieri rispetto al loro
atteggiamento riguardo al dolore e la loro conoscenza della gestione dello stesso.
I Formatori clinici sono spesso chiamati a dare il loro consiglio nei casi difficili di gestione del
dolore in altre 2 delle 12 unità operative.
Contemporaneamente c’è lo staff di una unità operativa che tratta pazienti con AIDS allo stadio
terminale della malattia. Molti dello staff sono nuovi e non hanno famigliarità con le evidenze
riguardo la gestione del dolore. L’infermiere coordinatore dell’unità operativa non considera la
gestione del dolore come una necessità primaria: ha detto più volte di essere maggiormente
interessato al fatto che il suo staff abbia competenza nell’accertamento e gestione dei bisogni
fisici ed emotivi dei malati di AIDS.
Durante i vostri spostamenti all’interno dell’istituzione avete incontrato una oncologa che lavora
con molti pazienti ambulatoriali del vostro servizio. Come è presente come medico nei confronti
dei pazienti, così è supportiva nei confronti del vostro ruolo professionale. Essa vi ha chiesto di
collaborare con lei sulla gestione del dolore per i pazienti ambulatoriali che afferiscono al vostro
servizio. La stessa vede attualmente un grande numero di pazienti che assumono cure palliative
per la gestione clinica del dolore.
Parlando con altri medici dell’unità, venite a coscienza che sono essenzialmente soddisfatti del
livello dell’attuale pratica infermieristica. Essi indicano che daranno supporto ai cambiamenti
per la gestione infermieristica del dolore, sempre che non ne soffra la pratica attuale.
Gli anestesisti della vostra istituzione hanno conoscenze specialistiche circa la gestione del
dolore. Tuttavia sono oberati di lavoro e non hanno il tempo di aiutarvi nella pianificazione.
La vostra valutazione iniziale dell’istituzione presenta molti cambiamenti come opportunità per
migliorare l’assistenza al paziente e la pratica professionale. Voi siete entusiasta di cominciare il
processo di disseminazione delle raccomandazioni delineate nella CPG che avete selezionato nel
Capitolo 1.
Avete le conoscenze circa gli stakeholder-chiave e avete completato le tavole di informazione degli
stakeholder mostrate sotto. Inoltre, dopo uno scambio di idee, avete deciso le strategie–chiave per
coinvolgere e arruolare i vostri stakeholders. Voi e il vostro team decidete di rivedere l’analisi dei
dati sugli stakeholder periodicamente e di rivisitare le strategie di arruolamento così come di
aggiungere nuovi stakeholders.
Dopo aver completato il vostro accertamento sugli stakeholders, vi rendete conto che avete una gran
mole di lavoro da fare. Vi rendete anche conto che i vostri skateholders avranno differenti gradi di
influenza nel tempo e che avrete bisogno di assicurarvi un adeguato livello di supporto. Per
esempio, all’inizio del processo di implementazione, gli infermieri avranno meno influenza
nell’implementazione della linea guida che nel periodo più avanzato del progetto. All’inizio della
vostra implementazione, voi e il vostro team decidete di coinvolgere nello sviluppo della strategia
di implementazione alcune infermiere di ogni unità operativa. Quando cominciate ad applicare la
linea guida, voi e il vostro team vi renderete conto che c’è bisogno di influenzare tutti gli infermieri
di ogni unità operativa visto che sono loro ad avere un grande impatto sul se e sul come la linea
guida viene implementata giorno per giorno.
SCENARIO: FOGLIO DI LAVORO - risultato delle analisi dello stakeholder
Stakeholder
chiave
Natura degli interessi
assegnati.
Influenza &
supporto dello
stakeholder
(alta e bassa)
Influenza
Amm. ne della
struttura
Direzione
dell’Ufficio
Infermieristico
Coordinatori
Formatore
clinico
Gruppo di
interesse per
la gestione
infermieristica
Strategie di gestione
Supporto
Migliorare la qualità dei
servizi clinici.
Migliorare
la
pratica
professionale.
Costo-efficacia
ed
efficienza dei servizi.
Essere il miglior provider
dei servizi per la comunità.
Alta
Alta
Alta
Migliorare la qualità dei
servizi clinici.
Migliorare
la
pratica
professionale.
Essere il miglior provider di
servizi della comunità.
Migliorare la qualità dei
servizi di gestione del
dolore per i pazienti
Migliorare la pratica
professionale
Alta
Alta per
uno dei
due
coord.ri
Migliorare la qualità dei
servizi di gestione del
dolore.
Migliorare
la
pratica
Alta
Bassa
Alta
Alta
Alta
Ottenere l’approvazione per
attività di progetti-chiave (p.e.
approvazione del programma
sul dolore).
Preparare per, e includere in,
la gestione del cambiamento
Collaborare nelle attività di
progetto (p.e. organizzare
meetings sul dolore).
Preparare per, e includere in,
la gestione del cambiamento.
Collaborare su progetti e
attività-chiave.
Prepararli e includerli nella
gestione del cambiamento.
Collaborare su progetti-chiave
(es. Educazione allo staff )
Prepararli e includerli nella
gestione del cambiamento (es.
Follow-up dello staff e del
piano di assistenza )
Coinvolgerli nei lavori di
gruppo (p.e. come parte di un
team di consulenza verso altri
servizi ).
Rev.ne
del dolore
professionale.
Mantenere l’indipendenza
della pratica professionale.
Mantenere la soddisfazione
del lavoro.
Infermieri
Migliorare la qualità dei
servizi di gestione del
dolore.
Migliorare
la
pratica
professionale.
Mantenere la soddisfazione
del lavoro.
Oncologi
Bassa
Bassa
Migliorare la qualità del
servizio di gestione del
dolore per i pazienti.
Alta
Alta
Anestesisti
Mantenere la qualità dei
servizi di gestione del
dolore per i pazienti
Alta
Bassa
Altri medici
Migliorare la qualità del
servizio di gestione del
dolore per i pazienti
Bassa
Bassa
Pazienti e
famigliari
Scegliere un fornitore di
assistenza
sanitaria
(ospedale o professionista)
che possa aiutarli nel gestire
il dolore nel modo più
efficace
Alta
Alta
Aumentare il consenso
(enfatizzare l’importanza
delle linee guida, nella
gestione del cambiamento, e
della revisione di nuove
ricerche).
Coinvolgerli nel processo di
valutazione della
implementazione della CPG.
Inizialmente
monitorare
l’attività.
Coinvolgere la lungodegenza
a più livelli - gradualmente
all’inizio, durante lo sviluppo
del programma, poi il più
possibile, durante il processo
di implementazione.
Ricerca del consenso generale
(educare sulle LG, sulla
ricerca attuale, sviluppare
forme di supporto che
miglioreranno
la
pianificazione della pratica
clinica standardizzata)
Coinvolgerli in progettichiave (p.e. revisione e
sviluppo di programmi e/o
procedure politiche per il
dolore).
Enfatizzare come si sono
sviluppate le linee guida (p.e.
descrivere
gli
esperti
coinvolti)
Coinvolgerli
attività
di
progetto-chiave
p.e.
programma e/o politica e
revisione i procedure).
Enfatizzare come si è
sviluppato il programma
complessivo (p.e. discutere
sui medici esperti coinvolti
nello sviluppo delle linee
guida).
collaborare in progetti-chiave
(p.e. rivisione di programmi
e/o pilitche e procedure per il
dolore).
Enfatizzare
come
il
programma si è sviluppato
(discutere sui tipi di studi
utilizzati per sviluppare le
linee guida).
Coinvolgerli nel programma
di implementazione della
gestione del dolore.
Sottolineare come si è
sviluppato il programma (p.e.
fornire
un
opuscolo
informativo che descriva le
linee guida.
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do (or not to do) a stakeholder analysis. Health
Policy and Planning, 15(3), 338-345.
38
capitolo 3
Step 3
Valutazione della predisposizione ambientale
Nel precedente capitolo: finora
identificato le raccomandazioni chiave
CPG da implementare nella vostra
pratica e avete esaminato il ruolo
stakeholders.
avete
della
area
degli
Cosa tratta questo capitolo?
Per assicurare l’implementazione delle
raccomandazioni
della
linea-guida
è
essenziale accertare l’ambiente e sviluppare
un piano di implementazioni basato sui vostri
risultati. In questo capitolo rivedremo gli otto
elementi
che
si
pensa
supportino
l’implementazione
della
CPG
e
si
suggeriscono alcuni quesiti per assistervi
nell’accertare il vostro ambiente.
Definizioni -chiave
Struttura
Quegli aspetti delle infrastrutture organizzative che hanno a che fare con il come vengono prese le
decisioni, con le pratiche dello staff, gli strumenti di supporto e le risorse disponibili (ad esempio: ci
sono dei forum per i quesiti clinici? Come vengono prese le decisioni sulle risorse cliniche? Com’è
il modello generale atteggiamento di staff rispetto ad uno staff misto?)
Cultura del posto di lavoro
La natura complessiva dell’organizzazione è soprattutto: a) come noi pensiamo che le cose debbano
essere fatte; b) cosa viene visto come importante da focalizzare, come vengono allocate le risorse; e
c) a cosa aspiriamo per basare la filosofia, i valori, la vision e la mission, e come vengono espresse
nelle attività quotidiane (ad esempio c’è una coscienza dell’eccellenza nella pratica clinica? C’è un
desiderio inespresso da mettere a fuoco sulla pratica basata sull’evidenza? C’è la tendenza all’essere
un leader nell’assistenza di eccellenza?
Sistemi di comunicazione
Tutti i processi formali e informali che sono disponibili per attivare lo scambio di informazioni (ad
esempio, quali sistemi di comunicazione formale ci sono per indirizzare i problemi clinici? E per
iniziare il cambiamento a livello clinico? Ci sono dei forum/sedi disponibili per discussioni
informali riguardo argomenti clinici? Sono reperibili da qualche parte i risultati di tali discussioni? )
Supporto della leadership
Si intende la capacità, a tutti i livelli del menagement e di altre figure influenti nell’organizzazione,
di apportare cambiamenti al sistema in relazione alla pratica clinica e alla qualità di cura (p.e. le
figure di menagement a qualsiasi livello esprimono il desiderio di promuovere la pratica basata
sull’evidenza? Sono conosciute come figure influenti nell’organizzazione che parlano francamente
della qualità e dell’eccellenza clinica?).
Conoscenza, abilità & attitudini del potenziale gruppo target
La conoscenza, le abilità, la visione generale ed il sistema di convinzioni del potenziale gruppo
target che promuove il cambiamento, la pratica basata sull’evidenza e l’assistenza clinica di
eccellenza. Questo condizionerà le motivazioni riguardo l’adozione delle nuove idee e pratiche (p.e.
lo staff ha la conoscenza e le abilità necessarie? Lo staff ha un atteggiamento positivo verso le
nuove iniziative? E’ facile parlare di cambiamento con lo staff? Lo staff è stato sostenuto
positivamente durante i cambiamenti nel passato?)
Risorse
Richieste finanziare, umane o di genere necessarie per raggiungere gli obiettivi identificati nel
vostro piano d’azione.
Relazioni interdisciplinari
I comportamenti, i tipi di interazioni e modi di prendere le decisioni dimostrate tra e dentro le
diverse discipline che saranno coinvolte o interessate nella CPG (ad es.: ci sono team di
professionisti di varie discipline che lavorano regolarmente insieme?)
Qui ci sono i FATTI
Il contesto organizzativo ha un effetto significativo sull’implementazione della ricerca. Le
raccomandazioni in questo capitolo sono basate sui seguenti lavori:
1. Kitson, Harvey & McCormack (1998) dichiarano che il successo dell’implementazione della
ricerca è una funzione che vede l’azione di tre elementi: il livello e la natura dell’evidenza, il
contesto o l’ambiente in cui la ricerca viene posta in atto e il metodo o il modo in cui il
processo viene facilitato. Loro identificano tre dimensioni del contesto: cultura, ruolo della
leadership e l’approccio dell’organizzazione alla misurazione. Essi concludono che il
maggior successo dell’implementazione della ricerca avviene quando l’evidenza è forte, il
contesto è recettivo al cambiamento con una cultura simpatetica e appropriati meccanismi di
monitoraggio e di feedback, e dove ci sia un’appropriata facilità al cambiamento.
2. Dobbins,Ciliska & DiCenso (1998) sottolineano che le caratteristiche dell’organizzazione
come dimensione, complessità, disponibilità di risorse, cultura, canali di comunicazione e
processi di decisionalità sono significativamente associati con l’utilizzazione della ricerca ed
esplicitano molto di più di altri fattori la variabilità nella utilizzazione della ricerca.
3. Logan & Graham (1998) evidenziano che l’ambiente di lavoro esercita una enorme
influenza sui professionisti che possono incoraggiare o scoraggiare il processo di uso e
trasferimento della ricerca. Identificano fattori strutturali, sociali e correlati al paziente. I
fattori strutturali includono caratteristiche come la struttura di decision-making, carico di
lavoro e risorse disponibili. I fattori sociali includono variabili come le politiche, le
personalità coinvolte, la cultura ed i sistemi delle convinzioni del luogo. I fattori relativi ai
pazienti includono la disponibilità o l’abilità di essere complici con le raccomandazioni
evidence-based.
4. Solberg et al (2000) dichiarano che la capacità organizzativa di pianificare il cambiamento è
una questione critica, poiché include un forte supporto e l’interesse a tutti i livelli della
leadership, affiancando un’infrastruttura ben sviluppata, la capacità e la cultura per il
miglioramento continuo della qualità e per la gestione del cambiamento.(42)
Rendilo possibile nella tua pratica clinica
Con l’aiuto del vostro team di implementazione, dare luogo a un accertamento della
“presdisposizione ambientale” della vostra unità operativa o organizzazione rispondendo alle
domande che accompagnano i fogli di lavoro (acclusi nel dischetto nella versione inglese). Potreste
desiderare di consultarlo con altre persone-chiave o stakeholder mentre fate il vostro accertamento.
A causa della complessità di molte organizzazioni e ambienti di lavoro di solito non è possibile né
accurato rispondere semplicemente “si” o “no”. Si possono invece identificare elementi di aiuto e
barriere nella tabella alla fine di questo capitolo. Il vostro piano di implementazione dovrebbe
essere disegnato su misura prendendo in esame sia gli elementi di aiuto sia le barriere. Dovreste
essere in grado di compensare alcune barriere attraverso il disegno del vostro piano d’intervento
(vedi cap. 4) ed il piano di comunicazione con gli stakeholder (vedi cap. 2 ).
Usate il foglio di lavoro sull’accertamento della predisposizione ambientale.
Notate che mentre ci sono strumenti disponibili per ricerche valide ed
attendibili, non vi è nessun approccio semplice per l’accertamento della
preparazione ambientale. Il foglio di lavoro fornisce un mezzo di valutazione dei
fattori chiave in relazione alla capacità ambientale.
Prima di procedere con il prossimo capitolo considerate quanto segue:
Implicazioni degli stakeholders
L’accertamento sulla disposizione ambientale al cambiamento deve coinvolgere gli
stakeholders chiave,
Gli stakeholders da voi identificati a questo punto avranno bisogno di essere mantenuti
informati e inseriti nel processo di pianificazione.
Implicazioni delle risorse
La conduzione dell’accertamento ambientale è un momento di grande sforzo. Deve essere
previsto il tempo per esercitarsi in ciò e data la dovuta attenzione alla valutazione.
Un’approfondita comprensione delle barriere e degli elementi di facilitazione potenzierà le
strategie di implementazione.
Implicazioni del piano d’azione
Predisporre un modello di piano d’azione.
Aggiungere le vostre strategie nel condurre l’accertamento della preparazione ambientale.
Scenario
Avete imparato come condurre un accertamento della preparazione ambientale. Decidete di
condividere questa conoscenza con il Comitato di implementazione della CPG. Come team il
comitato decide di condurre un accertamento della preparazione ambientale in ospedale. Questo
avviene in tandem con la valutazione dello stakeholder.
In primo luogo, basandosi sulla lettura della CPG per il dolore, il comitato decide che sarà più
efficace implementare la linea guida in tutto l’ospedale, piuttosto che in una settore alla volta. Per
esempio il comitato si rende conto che la documentazione probabilmente cambierà come parte
dell’implementazione. Nel vostro ospedale non è possibile cambiare il sistema di documentazione
per una unità operativa senza cambiare il sistema dell’intero ospedale. Ciò significa che l’ambiente
per l’implementazione è l’intero ospedale.
I membri del comitato condividono le informazioni tra loro sul come la gestione del dolore può
avvenire all’interno dell’ospedale. Essi inoltre condividono informazioni sui fattori che, in questo
ambito, possono aiutare o frenare l’implementazione della CPG. Il comitato decide che il direttore
della gestione-qualità sarà la persona adatta da consultare durante questa fase del lavoro. Il dirigente
direttore della gestione-qualità ha molta esperienza nel migliorare l’assistenza al paziente e ha
famigliarità con la struttura manageriale e con i sistemi dell’ospedale. Tali sistemi sono un punto
focale dell’accertamento ambientale, quindi ha senso avere questa figura coinvolta nel comitato in
questa fase.
Il comitato completa l’accertamento della preparazione ambientale in due settimane. Esso rileva le
barriere e gli elementi di facilitazione per identificare le appropriate strategie di intervento. La
discussione del comitato è delineata nel foglio di lavoro sotto riportato.
Scenario: Foglio di lavoro
Risultati della vostra attenta valutazione:
Elemento
Domanda
Struttura
Con quale portata la presa di
decisioni avviene in modo
decentralizzato?
C’è
abbastanza personale per
supportare il processo al
cambiamento?
Cultura del
posto di
lavoro
Fino a che punto la CPG
incontra i valori, le attitudini,
le convinzioni dell’ambiente
lavorativo? In quale misura la
cultura
supporta
il
cambiamento
e
valuta
l’evidenza?
Comunic.ne
Ci sono adeguati sistemi di
comunicazione, formali e
informali che supportano lo
scambio
di
informazioni
relative alla CPG e al processo
della sua implementazione?
Leadership
Quanto i leaders supportano
l’implementazione della CPG
in ambito lavorativo?
Elementi di facilitazioene
Unità cliniche di solito
gestite autonomamente.
Programma di gestione della
qualità per singole U.O. e
per tutto l’ospedale.
Formatori
clinici
multidisciplinari.
La gestione del dolore è
valorizzata.
Attività per migliorare la
qualità sono valorizzate.
Presenza di Percorsi ClinicI
vissuti positivamente dallo
staff.
Affiliazione con una scuola
di nursing dove ci sono dei
ricercatori clinici.
I mezzi di comunicazione per
lo staff includono: newsletter
mensili di aggiornamento,
bollettini
periodici
agli
infermieri da parte del
dirigente
del
Servizio
Infermieristico
(CNO),
newsletter trimestrali dello
staff, meeting di staff,
comunicazioni
cartacee,
comunicazioni in bacheche.
I
leader
del
lavoro
multidisciplinare sono il
formale
processo
di
comunicazione.
CNO
ed
il
vostro
coordinatori
sono
un
supporto attivo.
Il Manager del comitato di
implementazione della CPG
sul dolore.
Gli infermieri sponsorizzati
parzialmente dall’ospedale
hanno seguito corsi sulla
gestione
del
dolore
organizzati
dall’RNAO
Clinical Felloship
I direttori della farmacia e
Barriere
Gli anestesisti in sotto
numero e che non hanno
tempo di frequentare i
meeting del comitato.
Qualche nuovo staff.
Alcuni elementi dello staff
cinici o scettici circa il
miglioramento della qualità
Scarsa conoscenza delle CPG
Preoccupazione che la CPG
restringa
l’autonomia
professionale.
Opportunità limitate per la
comunicazione
intradisciplinare
La gestione del dolore non è
una priorità per il manager
delle cure palliative
Conoscenza,
abilità
e
attitudini del
gruppo target
Lo staff ha la conoscenza e
abilità
necessarie?
Quale
potenziale gruppo target è
aperto al cambiamento e alle
nuove idee? Fino a che punto
sono
motivati
all’implementazione
della
CPG?
Coinvolg.to
della
gestione
della qualità
Esistono processi e sistemi di
miglioramento della qualità
per misurare i risultati
dell’implementazione?
della gestione della qualità
sono di supporto
Una UO ha un comitato sul
dolore
In alcune UO ci sono riviste
specialistiche
Formazione continua per gli
infermieri
Stabilire un programma di
gestione della qualità.
Utilizzare
un
sistema
computerizzato per infermieri
per la misurazione delle
attività.
Disponibilità Vi sono le necessarie risorse
di risorse
finanziarie, umane e fisiche
per supportare
l’implementazione?
I membri del comitato sono
in grado di partecipare.
RNAO Clinical Felloship
Program.
Tempo dedicato da parte dei
bibliotecari dell’ospedale.
Connessione in rete con la
università locale.
Relazioni
interdisciplinari
Buone relazioni personali tra
i membri del comitato.
Relazione
collaborativa
stabilita tra i membri della
facoltà universitaria.
Ci sono relazioni positive e
fiducia tra le discipline che
saranno
coinvolte
o
influenzate dalla CPG?
C’è il rischio di un
sovraccarico di informazioni
e conseguente resistenza al
cambiamento.
Concezione errata tra lo staff
circa l’appropriatezza di un
certo numero di strategie per
la gestione del dolore.
Nessuna precedente enfasi
sull’aggiornamento
dello
staff riguardo la gestione del
dolore.
Risorse
limitate
per
misurazioni aggiuntive.
Sistemi di misura dei carichi
di lavoro non permettono la
misura degli stessi nella
gestione del dolore.
Basso indice di risposta da
parte dei pazienti e loro
famiglie.
Numero insufficiente di
pompe per pazienti in
analgesia controllata (PCA).
Priorità contrastanti rispetto
al tempo degli educatori
clinici
per fornire la
formazione.
Scarso numero di esperti
locali di getione del dolore.
Risorse generali limitate.
Opportunità
limitate
di
comunicazione
tra
le
discipline.
Esperienza limitata nei team
multidisciplinari
Mancanza di chiarezza dei
ruoli delle diverse discipline
a proposito della gestione del
dolore.
Riferimenti
Dobbins, M., Ciliska, D., & DiCenso, A. (1998).
Dissemination and use of research evidence for
policy and practice by nurses: A model of
development and implementation strategies.
Working paper prepared for the Dissemination
and Utilization Advisory Committee for the
Canadian
Nurses
Association.
[On-line]
Available: www.cna-nurses.ca/
Kitson, A., Harvey, G., & McCormack, B. (1998).
Enabling the implementation of evidence-based
practice: A conceptual framework. Quality in
Health Care, 7(3), 149-158.
Logan, J., & Graham, I.K. (1998). Towards a
comprehensive interdisciplinary model of health
care research use. Science Communication, 20(2),
227-246.
Solberg, I. L., Brekke, L. M., Fazio, J. C.,
Jacobsen, N. D., Fowles, J., Kottke, E. T., Mosser,
G., & O'Connor, J. P. (2000). Lessons from
experienced guideline implementers: Attend to
many factors and use multiple strategies. The
Joint
Commission
Journal
on
Quality
Improvement, 26(4), 171-188.
capitolo 4
46
Step 4
Decidere Le Strategie della vostra Implementazione
Nel precedente capitolo: ora che avete identificato una CPG da implementare, considerato il
supporto dello stakeholder nella vostra realtà e accertato la capacità della vostra realtà di
implementare la vostra CPG, siete pronti a mettere in pratica la vostra linea guida. Come farlo?
In questo capitolo
Le vostre strategie di implementazione
dovrebbero essere basate sull’accertamento
del vostro ambito lavorativo e sulle evidenze.
Questo capitolo vi aiuterà a decidere come
implementare la CPG nella vostra realtà. Vi
daremo un riassunto di quello che si sa
sull’efficacia delle varie strategie per
implementare le linee guida di pratica clinica.
Una lista di strategie potenziali è composta di
strategie categorizzate come generalmente
efficaci, talvolta efficaci, e poco o per nulla
efficaci. Una volta che avete scelto una o più
strategie dovrete pianificare un modo
specifico per implementarle nella vostra
realtà. La ricerca ha dato evidenze insufficienti per dire con sicurezza quali specifiche strategie sono
migliori in particolari contesti, quindi siate flessibili e desiderosi di sperimentare.
Definizioni-chiave
Audit e feedback
Sintesi della performance clinica (ad es. basata su revisioni di cartelle o sull’osservazione
individuale della pratica clinica) usata per incrementare la consapevolezza del gruppo-target
riguardo alla propria o altrui pratica.
Meeting didattici – educativi
Letture con poca o nessuna interazione.
Materiale educativo
Distribuzione di materiale cartaceo non interattivo, audiovisivi o informazioni computerizzate.
Visite di esperti esterni
Visite individuali di infermieri-facilitattori, farmacisti, ricercatori o altri al personale dello staff
individuato per spiegare il cambiamento desiderato.
Meeting educativi interattivi
Coinvolgimento formativo attraverso la discussione e la partecipazione attiva ( per es. gruppi di
lavoro, apprendimento basato sul problema, ecc.)
Processi di consenso locale
Coinvolgimento nelle discussioni dei professionisti partecipanti per assicurare il loro accordo sul
fatto che il problema clinico scelto è rilevante e che l’approccio suggerito è appropriato.
Opinione dei leaders locali
Esponenti autorevoli del mondo accademico e clinico che possono influenzare gli altri nel cambiare
il comportamento.
Marketing
Il processo di gestione responsabile di identificare, anticipare e soddisfare le esigenze di profitto
degli utenti. Ciò include tutte le funzioni di sviluppo, ricerca, pianificazione, disegno, politica dei
prezzi, confezione, pubblicità e promozione, relazioni pubbliche, vendita, distribuzione e servizio
post-vendita.
Interventi indiretti dei pazienti
Il coinvolgimento di pazienti per influenzare i fornitori di servizi sanitari
Promemoria
Promemoria manuali e computerizzati per un sollecito mutamento del comportamento.
Qui ci sono i FATTI
Attenzione: le strategie di implementazione usate con altre professioni possono non essere
efficaci nell’assistenza infermieristica.
Sebbene siano stati condotti molti studi per valutare l’efficacia delle strategie di
implementazione, essi si sono concentrati sulla pratica medica e non infermieristica. Ci sono alcune
importanti differenze tra pratica medica ed infermieristica che possono influenzare la trasferibilità
alla pratica infermieristica di un intervento efficace in medicina. Per esempio il livello di autonomia
nella decisionalità clinica degli infermieri ospedalieri è altamente correlato a, e condotto da,
procedure e politiche organizzative. Perciò le strategie che sono efficaci con i medici possono non
esserlo con gli infermieri.
Le raccomandazioni di questo capitolo sono basate su tre revisioni sistematiche pubblicate:
1. Una review di revisioni sistematiche di interventi in medicina atti a promuovere
l’implementazione dei risultati delle ricerche pubblicate al 1988 (Bero er al., 1998).
2. Una revisione sistematica di valutazioni rigorose di CPG in medicina (Grimshaw, et al.,
1995; Grimshaw & Russel, 1993).
3. Una revisione di linee-guida di professioni collegate alla medicina pubblicata al 1995
(Thomas et al., 1999). Diciassette dei 18 studi inclusi in questa revisione valutavano le
linee-guida indirizzate ad infermieri.
Queste ricerche indicano:
• La disseminazione semplice, per esempio, inviare le informazioni a un gruppo specifico, è di
solito insufficiente per cambiare la pratica professionale;
• Gli interventi educativi che richiedono la partecipazione dei professionisti – inclusi seminari
specifici, visite di esperti esterni, e coinvolgimento di “opinion leaders” – portano più
facilmente al cambiamento del comportamento;
•
•
•
•
•
Le visite di esperti esterni sono efficaci nell’influenzare i comportamenti stabilizzati. Gli
“opinion leader” sono pure efficaci, ma sono necessarie ulteriori ricerche prima di un loro
largo uso nell’implementazione delle CPG;
Le strategie di implementazione sono probabilmente più efficaci quando si focalizzano
direttamente sui professionisti e sul paziente (ad es. ristrutturare il sistema di raccoglimento
dati dei pazienti, specifici promemoria dei pazienti, interventi indiretti dei pazienti);
Le strategie di implementazione che sono più vicine all’utilizzatore finale e che sono integrate
nel processo di somministrazione di assistenza e cura sono probabilmente più efficaci;
Interventi multi-sfaccettati orientati verso le diverse barriere al cambiamento sono
probabilmente più efficaci dei singoli interventi; e
Gli interventi basati sulla valutazione delle potenziali barriere al cambiamento sono
probabilmente più efficaci.
Evidenze nelle strategie di implementazione
•
•
•
•
Generalmente efficace
Visite educative di esperti
esterni
Promemoria
Incontri educativi interattivi
Interventi multisfaccettati che
includono due o più:
audit e feedback
Promemoria
Processi di consenso
locale
Marketing
•
•
•
•
Talvolta Efficace
Audit e feedback
“Opinion leader” locali
Processi di consenso locale
Interventi indiretti del
paziente
•
•
Scarsa o nessuna efficacia
materiale educativo
Incontri didattico-educativi
Sviluppalo nella tua pratica clinica
Sarà più semplice implementare la CPG nella vostra realtà se nel vostro team c’è qualcuno con
capacità di gestione del progetto. Usate le risorse della pianificazione progettuale per fare un piano
dettagliato di ogni step della vostra implementazione e per pianificare il vostro budget. Ritagliate su
misura le vostre strategie per ovviare alle barriere e per costruire sugli elementi facilitanti nella
vostra realtà.
E’ una buona idea, a questo punto, quella di prendere in considerazione dei progetti di
valutazione, nel caso che abbiate bisogno di raccogliere qualche informazione prima di
iniziare l’implementazione.
Fondamentalmente dovreste:
1. Usare i risultati dell’indagine ambientale e le analisi degli stakeholders per identificare le
barriere ed i fattori abilitanti;
2. Arruolare personalità locali e includere coloro che hanno autorità per aiutarvi a reperire
risorse;
3. Considerare attentamente le strategie per la vostra realtà tra quelle dimostrate più efficaci
dalle ricerche;
4. Selezionare le strategie di implementazione per avvantaggiarsi delle risorse e dei supporti
disponibili;
5. Ove possibile, individuare un punto di partenza con alta possibilità di successo per pilotare
la vostra implementazione;
6. Siate aperti ad aggiustamenti delle strategie di implementazione rispetto la realtà pratica.
Coinvolgere gli stakeholders locali per farlo; e
7. Provvedere al monitoraggio continuo ed al supporto durante il periodo di prova per aiutare
gli utilizzatori nella fase di apprendimento.
Prima di procedere col prossimo capitolo, considerate quanto segue:
Implicazioni degli stakeholders
A seconda delle analisi degli stakeholder, delle barriere e degli elementi facilitanti, un
determinato numero di strategie di implementazione potrebbe coinvolgere gruppi target di
stakeholders. A questo punto le abilità per gestire gli stakeholders includono buoni sistemi di
comunicazione, messaggi chiari, così come l’abilità di ascoltare e coinvolgere gli altri. Il
mantenere coinvolti gli stakeholders può impegnare molto tempo.
Implicazioni delle risorse
L’uovo o la gallina. Di solito la selezione delle strategie di implementazione dipende
dall’ammontare totale delle risorse disponibili per il progetto. Altre volte, le strategie di
implementazione identificate possono dirigere le risorse richieste. Ci sono di solito limiti fissati
riguardo a quello che un tean di implementazione o altri stakeholders possono spendere in
termini di tempo e denaro.
Implicazioni del piano d’azione
Aggiungete al vostro piano d’azione le strategie di implementazione selezionate.
Scenario
Il comitato di implementazione della CPG per il dolore discute le possibili strategie per
implementare la linea guida per il dolore. Basandosi sull’analisi della capacità ambientale di
accogliere l’implementazione si nota che non c’è abbastanza conoscenza o tempo, e rendendosi
conto che l’oncologo, l’anestesista e l’infermiere coordinatore hanno bisogno di essere coinvolti, il
comitato decide di attuare gli interventi poliedrici presi dalla lista di quelli che hanno generale
efficacia e strategie talvolta efficaci.
Essi considerano se le strategie potrebbero essere adeguate alla loro realtà (per es. implicazioni di
risorse umane ed altre). Alcune strategie potenziali sono presto rifiutate perché è difficile ottenere le
risorse per implementarle. Per esempio, a causa delle scarse risorse, si decide di non usare l’audit e
il feedback, nonostante che il comitato sia convinto che l’osservazione individuale della pratica
clinica con feedback immediato potrebbe aiutare gli infermieri ad adottare le nuove pratiche. Il
comitato investiga la possibilità di testare audit e feedback con una ricerca in partnership con un
professore universitario.
Il comitato seleziona un numero di strategie che includono sessioni educative, eventi promemoria,
cambiamenti della documentazione, marketing e materiale educativo per il paziente. Ad ogni
membro del comitato viene dato un compito di pianificazione di ogni aspetto del piano di
implementazione. Come rappresentante del comitato direttivo e data la vostra esperienza nella
gestione d progetti voi accettate di unire tutti i pezzi per farne un piano complessivo.
Il vostro piano poliedrico comprende le seguenti strategie:
Strategie di implementazione
Costruire il consenso locale
•
•
Formare un comitato di infermieri che sia rappresentativo di tutte le aree di degenza per
pianificare il cambiamento. Oltre allo staff infermieristico, il comitato dovrebbe includere un
farmacista, un coordinatore del reparto di terapie palliative, un manager, un professore
universitario, un infermiere ricercatore, un educatore clinico, un infermiere esperto e un
anestesista. Consultatevi con il dirigente della gestione della qualità. Assicuraesi che il comitato
identifichi le aree da migliorare, che sia in accordo con le priorità, che esegua una revisione
della letteratura, che sia d’accordo su una specifica linea guida pratica da implementare e che
disegni il programma.
Espandere il comitato per includere altre discipline presenti in ospedale. Usare il feedback di
medici e altri membri del team sanitario per modificare la documentazione cartacea per
includere informazioni che siano utili al team multidisciplinare.
Programma di sessioni interattive formative
•
Presentare una giornata formativa per addestrare infermieri in base alle risorse delle unità
operative. Tra gli uditori dovrebbero esserci anche i membri del comitato d’implementazione
della CPG sul dolore, un professore universitario, un manager, un farmacista e infermieri esperti
sulla gestione del dolore. Focalizzare le sessioni sulla linea guida per la gestione del dolore e
sullo sviluppo delle capacità di gestione del cambiamento. Richiedere la formazione clinica
della RNAO per i tre infermieri che si occupano di risorse per sviluppare l’abilità nella
traduzione e implementazione della CPG.
• Presentare una mezza giornata educativa rivolta a tutti gli infermieri dello staff e alle altre figure
interessate. Tra gli uditori dovrebbero esserci anche gli infermieri che si occupano di risorse ed i
tutor di reparto.
• Progettare le sessioni educative con l’input di formatori clinici ospedalieri. Includere attività per
coinvolgere gli infermieri, ad esempio:
1. questionari su conoscenza e atteggiamenti sul dolore e circa la loro personale esperienza del
dolore; e
2. Scenari basati sui problemi ritagliati su misura per le specifiche unità operative.
• Fornire educazione a pazienti e famigliari.
Piano educativo con visite di esperti esterni
•
•
Stimolare gli infermieri per il dolore, identificati in ogni unità operativa, a consultazioni
continue uno-a-uno, al feedback e all’incoraggiamento dello staff infermieristico;
Condurre visite uno-a-uno tra i membri del comitato di implementazione della CPG sul dolore e
gli infermieri identificati.
Promemoria
•
•
•
•
Sviluppare un documento sulla storia del dolore e includerlo nel modulo di ricovero come un
promemoria da completare da parte dell’infermiere dell’accettazione. Assicurarsi che il
documento rifletta i nuovi standard di gestione del dolore.
Affiggere una bacheca per il dolore in ogni unità operativa, per ricordare allo staff il nuovo
programma.
Porre il diagramma di flusso della valutazione del dolore al letto del paziente assieme alla
grafica dei parametri vitali per ricordare agli infermieri di completarlo e documentare la
valutazione del dolore contemporaneamente ai parametri vitali.
Appendere una versione laminata dello strumento di valutazione del dolore sulle pareti delle
stanze di degenza del dipartimento di emergenza per ricordare ad infermieri, pazienti e
famigliari di accertare il dolore di routine.
Sviluppare un piano di marketing
Deve esserci un consulto tra comitato ed esperti della comunicazione dell’ospedale per sviluppare il
piano. Esso dovrebbe includere:
• Presentazione del programma in tutte le unità;
• Presentazione ai leaders multidisciplinari;
• Presentazione ad infermieri, pediatri, chirurghi e ricercatori.
• Creazione di un logo e distribuzione di spille ad infermieri e staff multidisciplinare.
• Sessioni di informazione al bar aziendale.
• Pubblicazioni di informazioni nelle newsletter ospedaliere.
• Creazione di bacheche nei reparti di degenza.
• Distribuzione di spille con logo per sensibilizzare sul dolore sponsorizzata da una casa
farmaceutica.
• Presentazione alla direzione ospedaliera e dirigenti manager.
• Aggiornamento degli infermieri dello staff via email e
• Pubblicità nelle agenzie di stampa locali.
Selezionare gli “opinion leaders” locali
•
•
Selezionare gli infermieri designati dall’unità operativa per essere di esempio del cambiamento;
Selezionare gli infermieri designati dall’ unità operativa in base a propri interessi ed esperienza
e per il rispetto di cui godono tra colleghi.
Prevedere interventi indiretti del paziente
•
•
Prevedere degli opuscoli circa il programma di gestione del dolore destinati ai pazienti e loro
famiglie. Esso dovrebbe includere informazioni circa le loro aspettative in termini di
valutazione e gestione del dolore e deve essere disponibile nelle lingue più parlate dai degenti
dell’ospedale.
Porre al letto del paziente i diagrammi di flusso in cui vi è la storia del dolore raccolta insieme
al paziente ed ai famigliari, e lo strumento di valutazione del dolore nelle camere di degenza del
dipartimento d’emergenza.
Riferimenti
Bero, L.A., Grilli, R., Grimshaw, J.M., Harvey,
E., Oxman, A.D., & Thomson, M.A. (1998).
Closing the gap between research and practice:
An overview of systematic reviews of
interventions to promote the implementation of
research findings. British Medical Journal, 317,
465-468.
Grimshaw, J., Freemantle, N., Wallace, S.,
Russell, I., Hurwitze, B., Watt, I., Long, A., &
Sheldon, T. (1995). Developing and implementing
clinical practice guidelines. Quality in Health
Care, 4(1), 55-64.
Grimshaw, J. & Russell, I. (1993). Effect of
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Soutter, J., & Steen, N. (1999). Guidelines in
professions allied to medicine (Cochrane Review).
In The Cochrane Library, Issue 3. Oxford: Update
Software.
capitolo 5
Step 5
Valutate i vostri successi
Nel precedente capitolo: a questo punto avete identificato la CPG che vorreste implementare,
avete cominciato a identificare e collaborare con gli stakeholders, avete condotto una indagine
ambientale per identificare i facilitatori e le barriere, e avete scelto le strategie di implementazione
per disseminare la CPG. Prima di andare avanti con le strategie d’implementazione bisogna
assicurarsi di aver sviluppato il piano di valutazione nel caso abbiate bisogno di raccogliere dati
basilari.
In questo capitolo
Una volta che avete scelto la vostra CPG o le
raccomandazioni da diverse CPG da
implementare, è importante raccogliere i dati
per determinare se la CPG ha indirizzato con
successo le vostre ragioni di implementarla. Il
proposito di questo capitolo è descrivere le
strategie per valutare l’implementazione della
CPG e gli outcome.
L’introduzione di una CPG può essere
considerata un programma, pertanto nella
valutazione della vostra implementazione
dovrebbero essere considerati i principi di un
programma di valutazione.
Definizioni -chiave
Programma di valutazione
Sistematica raccolta, analisi e rendiconto dei dati sul programma per assistere la presa di decisioni.
(Porteous, Sheldrik & Stewart, 1997 ).
Valutazione della struttura
Accerta l’ambiente e gli strumenti disponibili e usati per l’assistenza. Questo comprende dispositivi,
rifornimenti e attrezzature e può inoltre includere la struttura organizzativa, numeri e qualifiche
dello staff dell’agenzia sanitaria. Il che significa accertare le proprietà e le risorse usate per
l’assistenza, e cura e la maniera in cui esse sono organizzate. Questo risponde alla domanda “Sono
disponibili le risorse fisiche ed umane richieste per implementare le raccomandazioni della CPG”?
Processo di valutazione
Valuta come il programma è operativo. La focalizzazione è su che cosa il programma fa e per chi.
Ciò risponde alla domanda: “ L’implementazione è coerente con il modo con cui il programma è
stato pianificato?” e “ Come può essere migliorato il programma?”
Valutazione degli outcome
Accerta l’impatto del programma. Esamina i cambiamenti che avvengono come risultato del
programma e se questo sta avendo gli effetti attesi. Ciò risponde alla domanda: “Quali sono i
risultati di questo programma?” può anche rispondere alla domanda: “Il programma ha un buon
rapporto costi/benefici?” (Porteous et al., 1997)
Qui ci sono i FATTI
Condurre un programma di valutazione. Dal momento che l’implementazione delle
raccomandazioni della CPG determina cambiamenti nella pratica, molte unità sono interessate a
valutare l’impatto del cambiamento sul loro programma. Scoprite il processo che la vostra
organizzazione sanitaria usa per il programma di valutazione. Qualche agenzia chiama il
processo di valutazione dell’assicurazione della qualità assistenziale, miglioramento della
qualità o miglioramento qualitativo continuo (CQI). Se esistono un comitato o individui con
esperienza in programmi di valutazione, cercate il loro appoggio e assistenza.
Sviluppare un piano di valutazione. Studiare un piano di valutazione semplice. Includere
nel vostro piano indicatori di struttura, di processo e di esito. Considerare attentamente l’uso di
dati e strumenti esistenti. Ciò può richiedere molto tempo per identificare o sviluppare gli
strumenti di raccolta dati. Usare i dati raccolti di routine vi darà un punto di partenza e
abbasserà i costi.
Misure di struttura e di processo. Gli outcome sono solo una parte del piano di valutazione.
Ci sono fattori strutturali (p.e. risorse materiali ed attrezzature) e fattori di processo (p.e.
conoscenza ed abilità) che possono essere importanti. Per esempio, una valutazione del
programma di gestione del dolore impostato sulla analgesia controllata del paziente (PCA)
richiede l’accertamento della presenza di un sufficiente numero di pompe disponibili (struttura)
e se gli infermieri hanno ricevuto adeguata formazione per migliorare la loro consapevolezza e
conoscenza circa la gestione del dolore (processo). I dati riguardo a struttura e processo possono
aiutare a spiegare le risposte negative di outcome. Per esempio, se non si è ottenuto una
riduzione del livello di dolore, i dati di struttura possono indicare che non ci sono abbastanza
pompe per PCA nell’unità operativa oppure i dati sul processo possono indicare che il
programma di educazione non è stato efficace nell’aumentare la conoscenza e la consapevolezza
degli infermieri riguardo la gestione del dolore.
Misure di risultato. I risultati, o gli obiettivi per il paziente sono spesso facili da
identificare. Selezionare un piccolo numero (1 o 2) di obiettivi importanti. Nella tabella degli
indicatori potenziali ci sono alcuni obiettivi enumerati nelle categorie relative alle unità
operative, a coloro che forniscono le cure, ai pazienti ed ai costi. Questo ha due vantaggi. Primo
potete facilmente confrontare i cambiamenti del prima-dopo implementazione. Secondo, i criteri
per la selezione dei dati sono pronti per essere definiti e testati.
Sviluppalo nella tua pratica clinica
Step 1:
Identificare l’esperto delle risorse per assistere con il processo di valutazione (p.e. lo staff di
gestione della assicurazione/rischio della qualità, CNS, epidemiologo, facoltà universitaria).
Step 2:
Progettare un piano di valutazione che evidenzi:
• Obiettivi che volete raggiungere implementando la CPG;
• Gruppo target (p.e. infermieri e pazienti del reparto di terapia palliativa);
• Obiettivi e indicatori di struttura;
• Obiettivi e indicatori di processo;
• Obiettivi e indicatori di esito;
• Risorse richieste.
Step 3:
Considerare gli elementi relativi al reperimento dei dati:
• Quali pazienti/clienti/famiglie saranno selezionati per essere inclusi nel programma di
valutazione?
• Quanto fattibile è reperire il dati da queste persone (campione) entro i vostri limiti di tempo?
Si raccomanda una campionatura semplice per identificare un campione che sia facilmente
ottenibile.
• Quali sono le misure di struttura, processo e/o di esito che volete registrare?
• Quali metodi sono disponibili per raccogliere i dati? Normalmente sono usati diagrammi per
audit. Altre possibilità includono questionari auto somministrati, interviste e gruppi di
discussione a tema con pazienti/utenti o staff.
• Chi immetterà i dati da voi raccolti in un programma informatico e chi farà le analisi?
Raccomandiamo fortemente che voi parliate con queste persone prima di raccogliere
qualsiasi dato per assicurarvi che siano gestibili le analisi che volete.
• Quali fattori potete anticipare in quanto forza ostacolante o bias dei dati raccolti? Pianificate
uno studio pilota per risolvere questo punto. Per esempio pilotare lo strumento di
diagramma dell’audit con 10 casi prima di fare qualcosa di più.
• Chi scriverà il rendiconto del programma di valutazione e/o presenterà i risultati? Pianificate
un tempo sufficiente per scrivere la sintesi. Questa fase può richiedere più tempo di quanto
precedentemente previsto.
Step 4
Sviluppate una pianificazione temporale realistica basata sul tempo effettivamente necessario per
assicurarsi la messa in opera delle risorse richieste, per identificare o sviluppare gli strumenti di
raccolta dati, per raccogliere i dati, per immetterli e analizzarli e per scrivere/presentare i risultati.
Step 5
Identificare chi dovrà approvare la vostra pianificazione:
Amministrazione: è importante che i manager delle unità operative rivedano il piano di
valutazione, inclusi gli obiettivi ed i risultati. Inoltre, può essere richiesto il riesame degli
amministratori delle discipline coinvolte (p.e. dietiste e medicina). Anche se non è necessario,
questa è una buona idea. Altri professionisti interessati potrebbero avere suggerimenti utili.
Comitato etico: Anche se il programma di valutazione e assicurazione della qualità può non essere
considerato come ricerca nella vostra realtà pratica, ci possono essere degli aspetti etici da
considerare. Qual’è la natura dei dati raccolti? Per esempio, raccogliere dati sensibili in alcune
agenzie richiede una revisione da parte del comitato etico. L’inchiesta sulla soddisfazione dei
pazienti non richiede, di solito, un consenso scritto, ma di una nota informativa a seguito. I pazienti
necessitano di sapere lo scopo dell’inchiesta e come verranno protetti anonimato e riservatezza. Nei
grafici dei dati non dovrebbero essere inclusi i numeri del protocollo o le informazioni che portano
all’identificazione, dovrebbe essere usato, invece, un sistema a codice.
Forum di pazienti o di gruppi di consumatori: alcune agenzie sanitarie hanno un processo
definito per la revisione dei programmi e delle nuove iniziative attraverso un forum dei pazienti o di
consumatori. È utile ottenere un input dalle persone o dai rappresentanti di coloro che ricevono le
cure sanitarie. Potreste probabilmente avere commenti utili relativi al contenuto e alla fattibilità del
vostro piano di valutazione.
Step 6
Preparare un budget che incorpori i costi della raccolta dati e dell’analisi e che assicuri la
disponibilità di fondi e risorse (p.e. staff ).
Punti da tenere in mente
•
•
•
•
•
•
•
Considerare sia i metodi qualitativi che quantitativi della raccolta dati, a seconda della
natura delle vostre finalità ed obiettivi. Integrando i dati quantitativi del diagramma
dell’audit con le informazioni e le attribuzioni desunte dalle interviste a pazienti o membri
dello staff si ottengono buone informazioni contestuali per l’interpretazione dei risultati.
Quando possibile raccogliere una baseline di dati prima di implementare la CPG per avere la
possibilità di compararli con quelli ottenuti dopo l’implementazione della CPG.
Dati nazionali o provinciali potrebbero essere disponibili per la comparazione con i dati
d’agenzia prima e dopo l’implementazione della CPG.
Usare strumenti di monitoraggio locale dei processi e della qualità quando possibile.
Usare strumenti esistenti di raccolta dati (p.e. ausili di rappresentazione di diagrammi
questionari sulla soddisfazione dei pazienti, interviste programmate) quando possibile.
Pianificare strategie per aumentare il tasso di risposta quando raccogliete i dati dei
partecipanti. Al fine di avere dati rappresentativi dei pazienti/clienti e/o infermieri è
importante avere una buona percentuale di risposte. Idealmente dovreste ottenere un’80% di
risposte ma è più comune nelle inchieste averne il 50%. Se avrà risposto meno della metà
dei partecipanti, sarà difficile per voi sapere quanto significativi o rappresentativi siano i
risultati. Strategie per aumentare la risposta dello staff possono dipendere dagli incentivi dati
ai membri delle unità. Potrebbe essere utile avere tempo sufficiente per completare i
questionari e provvedere alla sostituzione da parte di altri membri dello staff. Anche il pasto
potrebbe essere un incentivo (p.e. pranzo) per lo staff come per i pazienti/clienti/famiglie.
Mantenere il questionario il più corto e semplice possibile aumenta la percentuale di risposta
e la qualità dei dati. Poche persone possono mantenere l’attenzione per completare
questionari lunghi e complessi e può essere compromessa la validità delle risposte.
Identificare i fattori che potrebbero influenzare la raccolta dei dati. Per esempio, in un
progetto prima-dopo, altri cambiamenti che si presentano nella realtà pratica
contemporaneamente all’implementazione della CPG (p.e. la ristrutturazione dell’unità)
possono influenzare le misure di processo e/o di esito, rendendo così difficoltoso
determinare se la CPG sia la sola responsabile di tali cambiamenti. Cambiamenti durante il
programma di valutazione dovrebbero essere contenuti al minimo. Quelli che non possono
essere evitati dovrebbero essere annotati affinché vengano considerati come potenziali
fattori che influenzano i risultati.
Usate la sottostante tabella per identificare i vostri obiettivi della valutazione e
gli indicatori di processo e di esito della vostra struttura.
Indicatori potenziali per la valutazione dell’implementazione
di Linee Guida di Pratica Clinica (CPG)
Categoria
Obiettivi
Organizz.ne/
unità
Provider
Paziente/
Utente
Famiglia
Costi
finanziari
Struttura
Processo
Esito
( cosa bisogna avere
( come ottenerlo )
( cosa accade )
Identificare gli obiettivi della valutazione
Stabilità organizzativa.
Cultura e supporto al
cambiamento.
Meccanismi di
assicurazione della qualità.
Politica/procedure.
Sistema di erogazione delle
prestazioni sanitarie.
Attrezzature.
Numero/qualifica dello staff
Rapporto staff/utente
Ruoli, responsabilità,
collaborazione
multidisciplinare.
Programma educativo
Caratteristiche del
paziente/cliente
(demografiche, livello di
rischio )
Approccio centrato sul
paziente
Coinvolgimento nei
processi decisionali
Costi richiesti per personale
aggiuntivo e risorse fisiche
Nuova attrezzatura
Sviluppo/modifica delle
politiche e delle procedure.
Charting
Raggiungimento degli
obiettivi per l’outcome
del paziente
Raggiungimento delle
condizioni degli obiettivi
specifici
Consapevolezza di/
Frequentazione di
propensione per la CPG
programmi educativi
Conoscenza/livello di abilità Aderenza alla CPG
Numero e completezza di
accertamenti fatti
Numero e percentuale di
trattamenti appropriati
Soddisfazione del provider
Consapevolezza del
Esiti fisici, psicologici e
paziente e sua propensione
sociali dell’ utente
alla CPG
Salute famigliare
Accettazione da parte della Soddisfazione della cura
famiglia e comunità
Accesso alla cura
Conoscenza da parte della
famiglia e del paziente
Costi delle strategie di
implementazione
Educazione per lo staff
Educazione per
paziente/cliente
Incremento dei costi per
l’innovazione, incluso i
prodotti e i famaci
Crescita del servizio
Durata della permanenza
Numero di test diagnostici e
di interventi
Percentuale di visite al PS,
di ricoveri reiterati
Prima di procedere col prossimo capitolo, considerate quanto segue
Implicazioni degli stakeholders
Gli stakeholders che giocheranno un ruolo nella valutazione includono gli amministratori che
vorranno a verificare se sono garantite le risorse per implementare la CPG, e tutti coloro che
sono coinvolti nell’implementazione della CPG, inclusi i pazienti e le famiglie.
Implicazioni delle risorse
Il piano di valutazione dipenderà dall’ammontare delle risorse disponibili. Le risorse
includeranno esperti che assistano nella formulazione, che conducano la valutazione, la raccolta
dati, l’immissione dei dati e loro analisi. Le risorse includeranno i costi relativi all’ordine e la
stampa di strumenti di raccolta dati.
Implicazioni del piano d’azione
Aggiungere al vostro piano d’azione le strategie di valutazione selezionate
Scenario
Uno degli obiettivi che vorrete raggiungere con l’implementazione della CPG sul dolore è
migliorare la soddisfazione del paziente nella gestione del dolore. Non migliorerete la soddisfazione
del paziente (indicatore di esito) se voi per prima cosa non vi assicurate che tutto il materiale
necessario identificato nella CPG (p.e. pompa per PCA ) sia presente in reparto.
Il vostro primo passo per la valutazione è chiedere allo staff di infermieri di tenere un diario per
due settimane annotando il momento in cui le attrezzature o i presidi relativi al controllo del
dolore che non sono disponibili quando necessari (indicatore di struttura).
Inoltre non migliorerete la soddisfazione del paziente se le strategie di implementazione non sono
efficaci nel trasferire agli infermieri la conoscenza necessaria sul controllo del dolore. Per
accertare questo, somministrare un questionario agli infermieri delle unità prima e dopo
l’implementazione della CPG. Il questionario dovrebbe accertare la loro conoscenza circa il
controllo del dolore (indicatore di processo).
Una volta che vi sarete assicurati che gli obiettivi di struttura e processo sono stati raggiunti,
siete pronti a valutare la soddisfazione del paziente. Assumete una persona, che raccolga i dati e
che non sia coinvolta nella cura dei pazienti, per distribuire loro i questionari che valutino la loro
percezione del controllo del dolore nella unità operativa (indicatore di esito). Idealmente questi
dati vanno raccolti prima e dopo l’implementazione della CPG così da poter esaminare i
cambiamenti nella soddisfazione del paziente. Decidete quali questionari usare (potreste avere
bisogno di consulenza al riguardo), seguite le fasi di raccolta, immissione ed analisi dei dati; e
identificate un’assistenza appropriata (se necessaria) per interpretare i risultati.
Riferimenti
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program logic model that focuses on performance
measurement to develop a program. Canadian
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(1994). Handbook of Practical Program
Evaluation. San Francisco: Jossey-Bass.
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A Basic Guide to Program Evaluation written by
Carter McNamara defines program evaluation and
provides an overview of methods to collect
information,
ethics
issues, analysis
and
interpretation of information, reporting of results,
contents of an evaluation plan, pitfalls to
avoid, additional resources as well as links to
specific details about developing questionnaires,
conducting interviews and focus groups and
developing case studies. The Guide can be found
at the following website:
http://www.mapnp.org/library/evaluatn/
capitolo 6
Step 6
Quali sono le vostre risorse?
Nel capitolo precedente
Avete identificato le CPG o le raccomandazioni da diverse CPG che volete implementare.
Avete condotto un’analisi degli stakeholder per identificare barriere e fattori facilitanti
l’implementazione della linea guida.
Avete considerato le risorse e i supporti disponibili.
Avete selezionato accuratamente le strategie di implementazione.
Avete sviluppato un piano di valutazione e,
Probabilmente avete raccolto informazioni sulle implicazioni delle risorse richieste.
Ora siete pronti per preparare un budget per
l’implementazione e la valutazione delle
raccomandazioni della vostra CPG
Cosa tratta questo capitolo?
1. La creazione del budget richiede di
finanziare l’implementazione e la
valutazione della CPG nella vostra
organizzazione; e,
2. Le strategie per aiutarvi a persuadere
la vostra amministrazione a fornire le
risorse necessarie ad implementare
efficacemente la CPG e a valutarla.
Definizioni-chiave
Risorse
Fabbisogno finanziario, umano o di genere necessario per raggiungere gli obiettivi che avete
delineato nel vostro piano d’azione.
Qui ci sono i FATTI
Per implementare efficacemente una CPG, un piano d’azione ben sviluppato e scritto
dovrebbe specificare i passi per raggiungere gli obiettivi della CPG stessa. Gli obiettivi del progetto
devono essere specifici, misurabili e raggiungibili. Questo potrebbe sembrare facile da fare ma in
pratica non lo è.
Le agenzie sanitarie e le istituzioni tendono a testare i propri obiettivi in termini vaghi come
“migliorare la qualità di vita dei pazienti”, ma poiché sono generali e non specifici, non sono
misurabili. Obiettivi specifici e misurabili vi renderanno in grado di (a) valutare il comportamento e
le azioni del vostro gruppo target e (b) determinare quale livello di spesa è richiesta per ottenere i
vostri obiettivi.
Il vostro piano d’azione più facilmente coinvolge una varietà di approcci incluso una combinazione
di media, comunità, piccoli lavori di gruppo e individuali. Quando il vostro messaggio semplice e
chiaro viene ripetuto in diversi posti e in molti formati attraverso vostro gruppo di comunità target,
è più probabile che venga recepito e ricordato. La varietà di approcci che voi userete dipenderà dal
vostro budget e da ciò che sembrerà più efficace con il target pubblico.
Nel capitolo 4 di questo Toolkit, le strategie di implementazione sono generalmente ritenute efficaci
e talvolta l’efficacia viene descritta:
• visite educative di esperti esterni;
• promemoria cartacei o elettronici per ricordare di cambiare comportamento;
• meeting educativi interattivi;
• audit e feedback;
• opinion leaders locali;
• costruzione di consenso locale;
• interventi indiretti del paziente; e
• strategie di marketing (usare diversi canali e mezzi di informazione per far passare il vostro
messaggio).
Dovete definire e selezionare le strategie che pensate di usare per raggiungere i vostri obiettivi
programmati. Per fare ciò avrete bisogno di sviluppare un budget che metta a disposizione i fondi
per ognuna delle 4 aree, spesso conosciute come “le quattro P”:
1. Prodotto (servizi, training e conoscenza offerta al gruppo target o allo staff);
2. Prezzo (delle nuove attrezzature, dei programmi di training);
3. Posto (l’ambito in cui i prodotti vengono forniti al gruppo target o allo staff); e
4. Promozione (i mezzi con cui il prodotto è promosso e comunicato al gruppo target dello
staff, ai decision maker e agli altri stakeholders).
Il prossimo passo è dare un costo alle singole strategie e allocare il budget accordato. Quanto deve
andare agli incentivi e quanto alle strategie di comunicazione? Non è facile rispondere. Se voi
sapete come l’allocazione delle risorse influenzi l’adozione della CPG allora la risposta può essere
semplice. Se voi poteste sapere in anticipo il livello di accettazione del gruppo target, allora il
problema dell’allocazione sarebbe razionalmente risolvibile.
Sviluppalo nella tua pratica clinica
Il seguente foglio di lavoro può aiutarvi a creare la vostra campagna per il budget:
Capitolo
Spese
• Manager del progetto
• Organizzazione degli acquisti • Conferenza stampa
• Incontri dello staff
• Attività educative e di
pubbliche relazioni
• Tempo dello speaker
• Spese per i meeting
Identificazione della CPG • Supporto del bibliotecario
• Ricerche in letteratura e internet
• Attività di ricerca e
valutazione
• Analisi dei dati e del fabbisogno di sistemi di
informazione (hardware, software e tempo per
supporto tecnico)
• Spese alberghiere dei meeting
Stakeholders
• Attività di identificazione, • Focus group
accertamento e arruolamento • Meeting di staff e dipartimento
• Seminari
• Meeting
Accertamento della
• Viaggi
preparazione ambientale
• Valutazione delle ricerche e • Sopralluogo
dei bisogni
• Slide
Implementazione
• produzione di poster
• attività di promozione e di
cambiamento
• Art e graphics design
comportamentale
• Marketing
• Presentazioni a meetings- chiave
• Articoli sulla newsletter ospedaliera
• Posters per ogni U.O.
• Realizzazioni di media
• Tempo degli speaker
• Sostituzione dello staff che presenzia alla sessione
• Costi di stampa
• Meetings formativi interattivi
• Workshops
• Incontri di gruppo per lavorare su casi-studio
• Tempo degli infermieri specializzati
• Tempo dello specialista di Tecnologie Informatiche
• Attrezzatura e sua manutenzione
• Sviluppo di strumenti per l’audit
• Raccolta dei dati da parte dello staff sanitario
• Interviste e loro trascrizione
• Analisi dei dati e resoconto grafico
• Presentazione allo staff, allo staff per la qualità e al
direttore generale
• Sostituzione dello staff che necessita di frequentare il
meeting
• Tempo dello staff per: compilazione di grafici
Valutazione
• Produzione di grafici per la estrazione, immissione ed analisi dei dati, interviste
Preparare l’ambiente
Costo totale
generazione,
analisi/revisione dei dati.
• Stipendi o incentivi pagati per aumentare il grado di
risposta
• Cassette, registratore e tempo di segreteria per
trascrivere le interviste ed i focus group
• Costi di cancelleria o di pubblicazione (stampa,
design grafico e fotocopie)
• Analisi e sintesi dei dati
Strategie per aiutare la raccolta delle risorse necessarie al vostro
piano d’azione
Step 1
Create la vostra strategia
Il vostro piano d’azione ben sviluppato e scritto è la chiave di volta per la vostra amministrazione
finanziaria. Un buon piano d’azione punterà ai risultati o a quanto l’organizzazione può aspettarsi
come risultato della campagna attuata.
Inoltre una buon strategia fornisce specifici obiettivi e può includere:
• Una descrizione della popolazione- chiave target;
• I canali di distribuzione;
• La posizione unica dell’organizzazione rispetto ad altre organizzazioni “sorelle”;
• La ragione per cui è unica e importante per i clienti/pazienti;
• Possibili opportunità di ricerca e di sviluppo; e
• Potenziale taglio dei costi.
Generalmente il piano d’azione potrebbe posizionare la vostra organizzazione nel ruolo di leader, di
competitore, di nicchia in quest’area. La strategia è confrontabile ad un piano societario, usato dai
proprietari aziendali per generare nuove rendite.
Step 2
Generare un piano per attirare risorse/utilizzare personalità locali
Il vostro tentativo di persuadere la vostra amministrazione ad allocare le risorse per
l’implementazione della CPG e valutarne il successo è analogo ai vostri sforzi per cambiare il
comportamento del vostro gruppo target o staff. State tentando di influenzare il comportamento
delle persone che hanno il controllo delle risorse nella vostra istituzione. Perciò prendete tempo per
generare un piano che attiri le risorse. Potrete richiedere soldi, tempo, risorse umane, capitali
politici o molto altro da ciascuna area. Determinate velocemente quali sono i vostri sostenitori e
usateli (vedi capitolo 2). Idealmente il vostro manager dovrebbe far parte del vostro progetto e
dovrebbe essere in grado di attirare l’attenzione dei dirigenti amministrativi.
Step 3
Insieme di risorse/struttura in partnership con alleati-chiave
Come il potere di un coro deriva da molte voci, così un messaggio potente richiede un gruppo che
all’interno della comunità agisca uniformemente con sforzi coordinati. Le organizzazioni coinvolte
nel vostro progetto possono suonare la melodia con voi. Unendo le risorse con altre organizzazioni
o ambiente di lavoro (unità operative, dipartimenti ecc.) potrete avere un grande impatto come
l’accesso a nuova popolazione. Costruite connessioni con persone-chiave e con le organizzazioni
che hanno il potenziale per portare attenzione e credibilità alla vostra iniziativa. Invitate imprese
commerciali per sponsorizzare il vostro progetto (considerare i conflitti di interesse) e allineatevi
con altre associazioni di professionisti, con le organizzazioni locali e le coalizioni comunitarie
esistenti.
Prima di procedere al prossimo capitolo, considerate quanto segue:
Implicazioni degli stakeholders
•
•
Considerate gli stakeholders che vi assisteranno nel determinare un budget accurato ed
accettabile: le persone nel vostro dipartimento della finanza, della comunicazione,
dell’educazione, il vostro manager ecc.
Considerate gli stakeholders che sosterranno la vostra causa, in particolare il vostro
manager, altri membri dell’amministrazione, i membri del Tribunale per i Diritti del Malato,
lo staff del miglioramento della Qualità, membri della direzione o chiunque possa aiutarvi a
costruire il caso per implementare la CPG.
Implicazioni del piano d’azione
•
Aggiungete al vostro piano d’azione le strategie che userete per identificare le risorse per la
implementazione e valutazione della CPG.
Scenario
Prima dell’approvazione del piano d’implementazione, i dirigenti clinici, direzionali,
economali, chiedono al vostro comitato di impostare un budget per l’implementazione della CPG
sul dolore. Essi vogliono sapere quante risorse dovranno essere stanziate per portare avanti un
poliedrico piano di implementazione, e vogliono sapere quali nuovi costi saranno associati con
l’implementazione. Il comitato si consulta con gli esperti di bilancio nell’ospedale. Essi decidono
che lo strumento Tooolkit per il bilancio fornirà l’informazione di cui i menegers hanno bisogno
Il comitato prepara il budget riflettendo sistematicamente sui costi associati a ciascuna strategia di
implementazione e ponendosi una domanda che aiuta a sviluppare il budget (vedere la tabella
sottostante.
Strategia
Dettagli
1. consenso locale
Comitato in forma
multidisciplinare.
Quanto tempo è necessario per la
sostituzione dello staff?
Ottenere un feed-back dei medici
Quanto tempo è necessario alle persone
per incontrarsi con i medici?
Delineare le sessioni educative con
l’input degli educatori clinici
dell’ospedale. Queste
comprenderanno sia la
presentazione di informazioni, sia le
Quali sono i costi associati alla
creazione, stampa e distribuzione del
questionario?
2. Programma di
sessioni educative
interattive
Domande poste dal comitato a chi
prepara il budget
Quanto tempo serve agli educatori per
preparare le sessioni?
attività per coinvolgere gli
infermieri, p.e.:
Questionari da completare con le
conoscenze, attitudini e proprie
esperienze sul dolore.
Un approccio basato su un
problema, con scenari ritagliati
sulle specifiche unità operative.
Sottoporre le iscrizioni alla RNAO
per l’associazione clinica per tre
infermieri.
preparare le sessioni?
C’è il costo per altro materiale
educativo, come un registratore?
Qual è il costo per sostituire lo staff nel
periodo dedicato alle sessioni educative?
C’è la necessità di ristorazione o bar?
C’è un costo di segreteria?
C’è un costo per supporti audiovisivi?
Quali risorse sono necessarie per
produrre le sessioni educative? Guide?,
proiettori?, Computers?
Specificare il numero richiesto.
Qual’è il costo per co-sponsorizzare
l’insegnamento clinico della RNAO?
Qual è il costo di stampa del materiale
educativo per pazienti e famigliari?
C’è bisogno di qualche attrezzatura
particolarmente importante?
Ci sono costi di ammortamento o di
leasing che l’amministrazione deve
conoscere?
3. Programma di
visite di esperti
esterni
Incoraggiare visite individuali dei
membri del comitato per il dolore
agli infermieri coinvolti.
Quali sono i costi per il tempo di
sostituzione dello staff?
Ci sono costi di viaggio, parcheggio?
Incoraggiare l’interazione
personale tra infermieri e staff.
4. Promemoria
Sviluppare un nuovo documento
per la storia del dolore da includere
nella cartella di ricovero, come
promemoria per l’infermiere di
completarlo all’ingresso. Il
documento dovrebbe riflettere i
nuovi standards di gestione del
dolore.
Mettere una bacheca per il dolore
in ogni unità operativa per
ricordare il nuovo programma allo
staff.
Ci sono costi associati allo sviluppo e/o
all’acquisto di questo documento della
storia del dolore?
Quanti documento devono essere
acquistati?
Chi coprirà i costi di formattazione di
questo documento per adeguarlo agli
standards dell’ospedale?
È richiesta una sessione di
addestramento per l’uso e lo stoccaggio
del documento della storia del dolore?
Porre il grafico della valutazione
del dolore al letto del paziente
insieme al grafico dei segni vitali
per ricordare agli infermieri di
completare e documentare la loro
valutazione del dolore quando
fanno quella per i segni vitali.
Quali costi sono associati alla creazione
e posizionamento (mantenimento) della
bacheca per il dolore?
Preparare gli strumenti di
valutazione del dolore in versione
lavagna da appendere alle pareti
Quali sono i costi associati alla
creazione e posizionamento degli
strumenti di valutazione del dolore?
Quali sono i costi associati alla
riproduzione e posizionamento del
grafico della valutazione del dolore?
Quante copie sono necessarie?
delle stanze di degenza dei
dipartimenti di emergenza, cure
critiche e cure palliative, per
ricordare ad infermieri, pazienti e
famigliari di valutare il dolore di
routine.
5. Valutare
l’implementazione
della CPG
Raccogliere i dati quantitativi e
qualitativi per valutare se il
processo di implementazione ha
avuto successo.
strumenti di valutazione del dolore?
Fotocopiato? Laminato?
Quale sistema di informazione e
programmi di data-base sono richiesti
per completare il processo di revisione?
Quale tipo di strumenti di indagine
verranno usati? Hanno costi di
distribuzione?
Sarà richiesto uno staff per la
produzione, analisi e sintesi dei dati?
Sono richiesti incentivi o stipendi per
aumentare la percentuale di risposta
all’indagine?
Quali costi saranno associati alla
produzione e presentazione del report
finale?
Idealmente sono state prese in esame tutte le necessità delle risorse e voi avete consultato i referenti
per le risorse umane e finanziarie del team manageriale istituzionale .
Riferimenti
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sommario
Il Toolkit per implementare la CPG vi ha fornito quanto segue:
1. Una metodologia per accertare ed identificare la qualità delle linee guida da implementare;
2. Processo per identificare, analizzare, arruolare gli stakeholders che supporteranno le varie
fasi dell’implementazione della CPG;
3. Un metodo per condurre un accertamento sulla capacità ambientale che porti
all’identificazione di specifiche barriere o facilitatori.
4. L’evidenza su specifiche strategie di implementazione disponibili al momento;
5. Le possibili strategie per pianificare e condurre la valutazione dell’implementazione ed il
suo impatto; e
6. le risorse richieste e le strategie per sviluppare un budget convincente che permetta
l’implementazione della CPG e la sua valutazione.
Dal momento che pianificate l’implementazione di una CPG, potete riferirvi alle attività o alle
azioni suggerite dai 6 steps sottolineati in questo Toolkit, sotto forma di piano d’azione. Un
esempio di piano d’azione è mostrato qui di seguito. Come responsabile individuale per
l’implementazione della CPG, un tale piano d’azione diventerà il vostro mezzo per:
1. Identificare tutte quelle attività ed azioni che devono essere intraprese;
2. Identificare gli individui, i gruppi o comitati che porteranno avanti le attività;
3. Sviluppare un percorso critico con specifiche tempistiche per il completamento delle
attività;
4. Comunicare il piano e lo status del progetto di implementazione agli stakeholder di rilievo; e
5. Monitorare i progressi ed i piani contingenti sviluppati, se richiesto. Potreste anche usare la
tempistica fornita come una checklist per assicurarvi che tutti gli elementi-chiave del piano
di implementazione siano stati ben indirizzati. Potreste aver bisogno di aggiungere nuove
azioni, se sarà il caso.
Come implementerete la CPG avrete bisogno di ricordare che:
1. I vostri piani avranno bisogno di essere fluidi o adattabili a situazioni impreviste come
quando viene identificata una nuova barriera.
2. Il vostro piano deve coinvolgere i vostri stakeholder-chiave durante l’esercizio di planning.
Voi dovrete assicurarvi che loro siano concordi con il piano d’azione sviluppato. Il team per
l’implementazione deve avere buona conoscenza del piano d’azione e dovrebbe usare ciò
come mezzo per monitorare i progressi.
Ultimo, ma non ultimo
1. Tutte le pietre miliari del vostro piano d’azione dovrebbero essere annotate, comunicate e
festeggiate. Per esempio, quando le azioni di implementazioni vengono iniziate, creare un
evento per lanciare l’implementazione diventa una pietra miliare motivante. Altre pietre
miliari possono includere il completamento delle sessioni educative, l’inizio di un
particolare intervento-chiave come l’uso di una nuova pompa, infine, naturalmente, il
completamento dell’implementazione formale.
2. Dovrebbe essere chiaro che l’implementazione della CPG diventa un’attività in divenire e la
sua sostenibilità è ugualmente importante. Identificare i comitati, gruppi o individui che
continueranno a monitorare e indirizzare i vari aspetti su basi a lungo termine è importante.
Identificare le politiche e le procedure, i programmi di orientamento, i moduli di auto
apprendimento, i programmi di aggiornamento delle apparecchiature, eccetera, possono
essere modi per assicurare la sostenibilità.
3. La CPG può divenire obsoleta; è importante rivedere regolarmente la letteratura per gli
aggiornamenti
4. Il cambiamento è una costante, comunque, fare accadere il cambiamento è una grande sfida!
Godetevi i vostri progetti di implementazione!
Modello del piano d’azione
Attività
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Identificazione del capo progetto, del referente e/o del
gruppo che porterà all’identificazione e implementazione di
una CPG
a. Identificare le abilità ed i ruoli richiesti.
b. Comunicare/reclutare le persone o i gruppi interessati.
c. Assicurarsi la partecipazione del leader del progetto.
d. Assicurarsi che il leader del progetto abbia un mandato
chiaro e le risorse richieste per cominciare il processo di
planning.
Identificazione di una CPG:
a. Identificare gli stakeholder che parteciperanno ad
identificazione, accertamento e selezione della CPG.
b. Reperire lo strumento AGREE.
c. Assicurare la comprensione e la conoscenza circa l’uso
dell’AGREE.
d. Cercare e reperire tutte le CPG disponibili nell’area di
interesse dell’organizzazione.
e. Condurre l’esercizio di valutazione.
f. Presentare al gruppo coinvolto i dati della valutazione.
Decidere sulla CPG in base alle sue qualità e contenuti.
g. Comunicare la decisione agli stakeholders di rilevo.
Identificazione, analisi e arruolamento degli stakeholders:
a. Definire lo scopo e l’estensione dell’implementazione.
b. Identificare gli stakeholder - usare un approccio di team
a questo scopo.
c. Usare il team per raccogliere dati sugli stakeholder—
usare il modello fornito.
d. Organizzare i dati ed analizzarli, con il gruppo, per
raggiungere il consenso.
e. Determinare le strategie che saranno usate per
influenzare, supportare ed arruolare gli stakholders a
seconda delle loro capacità.
f. Aggiornare il piano d’azione sulla base delle strategie
identificate.
Inserimento delle strategie e delle azioni degli stakeholders
una volta identificati.
Completamento dell’accertamento della preparazione
ambientale.
Identificazione e pianificazione delle strategie di
implementazione:
a. Identificare le barriere e i facilitatori dall’accertamento
ambientale.
b. Coinvolgere gli stakeholders di rilievo, scegliere le
strategie di intervento da quelle disponibili. Scegliere
gli interventi sulla base di informazioni disponibili, e
Data
target
Resp.li
Esiti
Progressi
dell’efficacia e fornitele all’organizzazione ed ai suoi
membri.
7. Aggiornamento del piano d’azione in base alle strategie
identificate per l’implementazione.
8. Sviluppo del piano per la valutazione:
a. Identificare le risorse disponibili di supporto alla
valutazione/esperti, dati raccolti, etc. (potreste
iniziare dal Servizio Qualità).
b. Sviluppare il piano di valutazione.
c. Rendere il piano operativo.
Aggiornare
il piano d’azione sulla base dei risultati della sua
9.
valutazione.
10. Identificazione delle risorse richieste per l’implementazione:
a. Usare un foglio di lavoro per il budget.
b. Coinvolgere il team di implementazione e gli
stakeholders di rilievo per assicurarsi il supporto per
completare il budget.
c. Sviluppare forti motivazioni per il budget
d. Identificare i modi per ottenere i fondi da risorse
non primariamente operazionali, p.e. rendite correnti
o collaborazione con specifici commercianti
(considerare qualsiasi conflitto di interesse).
e. Presentare il budget e le risorse di reddito al
responsabile della gestione organizzativa.
11. Identificazione del processo di monitorizzazione.
12. Piano di festeggiamento, marcatura di pietre miliari.
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Appendice A: Revisionare ed aggiornare il Toolkit 80
The Registered Nurses Association of Ontario RNAO propone di aggiornare il toolkit come segue:
1. Il toolkit sarà rivisto e revisionato in modo appropriato nei sei mesi successivi alla fase di
implementazione. A questo punto saranno revisionati qualsiasi nuovo dato tratto dalla
ricerca, commenti e raccomandazioni fatti dai luoghi dell’implementazione pilota. Le
revisioni saranno eseguite in modo appropriato.
2. In seguito alla disseminazione, il Toolkit sarà rivisto da un panel di specialisti (Review
Team) nell’area specifica ogni 3 anni dall’ultimo set di revisioni.
3. Durante il periodo di tre anni tra sviluppo e revisione, lo staff di progetto di RNAO Nursing
Best Practice Guideline (NBPG) cercherà qualsiasi revisione sistematica e studi controllati e
randomizzati nel campo interessato. La rassegna della letteratura sarà condotta
regolarmente.
4. Sulla base dei risultati della rassegna regolare, lo staff del progetto può raccomandare un
periodo di revisione più breve. Consulti appropriati con un team in cui facciano parte
membri del panel originario e specialisti nel ramo aiuteranno nella decisione di rivedere e
revisionare il Toolkit prima della pietra miliare dei 3 anni.
5. Tre mesi prima del raggiungimento della pietra miliare dei 3 anni, lo staf di progetto della
NBPG comincerà la pianificazione del processo di revisione come segue:
a. Specialisti nel campo saranno invitati a partecipare al Team di revisione del Toolkit
(Toolkit Review Team). Questo sarà composto da membri del panel originario così
come di altri specialisti segnalati.
b. Verranno trascritti il feedback ricevuto, gli interrogativi incontrati durante la fase di
disseminazione e i commenti e le esperienze dei luoghi di implementazione.
c. Verranno trascritte le nuove conoscenze nel campo, le revisioni sistematiche, le metaanalisi, le revisioni tecniche e gli RCT; e
d. Sarà stabilito un dettagliato piano d’azione con le date target di avvio.
Il Toolkit revisionato sarà disseminato sulla base di strutture e processi stabiliti..
Appendice B: Glossario
Audit e feedback
Sommario di prestazioni cliniche (p.e. basate sulla revisione di materiale cartaceo o
dell’osservazione individuale di pratica clinica) usate per incrementare la consapevolezza del
gruppo target sulla propria e/o altrui pratica.
Linea guida di pratica clinica o Linea guida di miglior pratica
“Affermazioni sviluppate sistematicamente (basate sulla miglior evidenza disponibile) per assistere
le decisioni dei pazienti e dello staff circa la cura appropriata in specifiche circostanze cliniche
(pratiche ). (Field & Lohr, 1990).
Sistema di comunicazione
Tutti quei processi formali e informali che rendono possibile lo scambio di informazioni (p.e.: Quali
sistemi di comunicazione formale ci sono per veicolare le questioni cliniche? Per iniziare il
cambiamento a livello clinico? Sono disponibili forum e/o sedi di riunioni per la discussione
informale circa argomenti clinici? Ci sono i risultati di queste discussioni?).
Consenso dell’opinione di esperti
“ Un processo per prendere decisioni politiche, non un metodo scientifico per creare nuova
conoscenza. Al massimo, lo sviluppo del consenso fa unicamente il miglior uso delle informazioni
disponibili, che siano dati scientifici o la saggezza collettiva dei partecipanti”
( Black et al.,1999)
Incontri didattico-educativi
Lezioni con poco o nessuna interazione.
Materiale educativo
Distribuzione di materiale educativo non interattivo stampato, audiovisivo o informatizzato.
Visite di esperti esterni
Visite uno-a-uno di infermieri, farmacisti, o altro personale individuato nello staff target per
spiegare il cambiamento desiderato.
Evidenze
Un’osservazione, un fatto o un corpo organizzato di informazioni offerto per supportare o
giustificare inferenze o tesi a dimostrazione di qualche proponimento o materia. (Madjar & Walton,
2001).
Attenzione: cercate CPG basate sull’evidenza della più alta qualità
Pratica basata sull’evidenza
L’applicazione sistematica delle migliori evidenze disponibili per la valutazione di opzioni e di
processi decisionali nella gestione clinica e nell’ambito politico (National forum on health, 1997).
Stakeholders esterni
Stakeholders esterni che operano fuori dall’organizzazione e che possono includere organizzazioni
come l’RNAO, corpi accreditati, e vari gruppi di interesse inclusi gruppi di pazienti, consumatori ed
altri.
Incontri educativi interattivi
Coinvolgimento dei discenti attraverso discussione e partecipazione attiva (es. prove in gruppo di
lavoro, apprendimento basato sui problemi ecc.).
Rapporti interdisciplinari
Comportamenti, tipi di interazioni e modi di prendere le decisioni dimostrate tra, e all’interno di, le
discipline che saranno coinvolte o interessate dalla CPG (p.e. ci sono team di professionisti di varie
discipline che regolarmente lavorano insieme in un particolare ambito? )
Stakeholders di interfaccia
Gli stakeholder di interfaccia operano attraverso i confini organizzativi ed ambientali. Essi
includono persone come membri direttivi dell’organizzazione, staff con ruoli incrociati e altre
persone simili. La categorizzazione di solito può essere determinata quando inizialmente si
identificano gli stakeholders.
Stakeholders interni
Essi sono all’interno dell’organizzazione e possono includere lo staff infermieristico, il dirigente
infermieristico, l’infermiere clinico specializzato, medici ed altri.
Conoscenze, abilità & attitudini del gruppo target potenziale
Conoscenza, abilità, punto di vista generale e modo di pensare del gruppo target potenziale in
merito al cambiamento, alla pratica basata sull’evidenza e all’eccellenza dell’infermieristica clinica.
Ciò influisce sulla motivazione rispetto l’adozione di nuove idee e pratiche (p.e.: lo staff ha la
conoscenza ed abilità necessaria? Lo staff ha una propensione positiva verso le nuove iniziative? E’
facile parlare allo staff di cambiamento? Lo staff è stato supportato con successo attraverso il
cambiamento in passato?).
Supporto della leadership
Il grado di preparazione della direzione a tutti i livelli e delle altre persone influenti
nell’organizzazione per rendere attuabili i cambiamenti nel sistema in relazione alla pratica clinica e
alla qualità dell’assistenza. (p.e.:la direzione a qualsiasi livello esprime il desiderio di promuovere
la pratica basata sulle evidenze? Ci sono persone influenti conosciute nell’organizzazione che
aspirano alla qualità e all’eccellenza clinica?).
Livelli di evidenza
Una gerarchia delle evidenze, di solito ordinata dalla più forte alla più debole.
Processi di consenso locale
Inclusione di staff partecipante alle discussioni per assicurarsi che concordino che il problema
clinico scelto sia importante e che l’approccio suggerito sia appropriato.
Opinion leaders locali
Personale accademico o clinico autorevole che può influenzare gli altri verso il cambiamento
Marketing
Il processo gestionale responsabile per identificare, anticipare e soddisfare proficuamente le
richieste dei clienti. Questo include tutte le funzioni di sviluppo, ricerca, pianificazione, disegno,
quotazione, assemblaggio, pubblicità e promozione, pubbliche relazioni, vendita, distribuzione e
servizio post-vendita.
Valutazione dei risultati
Accertare l’impatto del programma. Esso esamina il cambiamento che avviene come risultato del
programma e se il programma sta avendo gli effetti desiderati. Esso risponde alla domanda: “Quali
sono i risultati di questo programma?” può anche rispondere alla domanda “ I benefici del
programma valgono i costi?” (Porteous, Sheldrick, & Stewart, 1997)
Interventi mediati dai pazienti
Pazienti coinvolti per influenzare lo staff sanitario.
Valutazione dei processi
Valutazione di come sta lavorando il programma. Si focalizza su cosa fa il programma e per chi.
Essa risponde alla domanda: “L’implementazione è coerente con il modo con cui il programma è
stato pianificato?” e “ Come può essere migliorato il programma?”
Valutazione del programma
Incontri sistematici, analisi e riferimento dei dati circa un programma che assista il processo
decisionale. (Porteous, Sheldrik & Stewart, 1997)
Promemoria
Promemoria manuali o informatici per un rapido comportamento rivolto al cambiamento.
Risorse
Requisiti finanziari, umani o altro necessari per raggiungere gli obiettivi proposti nel piano di
azione.
Stakeholder
Un individuo, gruppo e/o organizzazione con un interesse nella vostra decisione di implementare la
CPG. Gli stakeholders includono individui o gruppi che direttamente o indirettamente verranno
coinvolti nell’implementazione della CPG.
Analisi degli Stakeholders
Un modo di generare informazioni su individui, gruppi o organizzazioni. L’analisi degli
stakeholders aiuterà voi e il vostro team a capire il comportamento, i piani, le relazione e/o gli
interessi degli stessi. Inoltre aiuterà voi e il vostro team a determinare le influenze e le risorse che
gli stakeholders porteranno con loro.
Gestione ed ingaggio dello Stakeholder
Termine usato per descrivere il modo in cui voi e il vostro team potete arruolare o lavorare con gli
stakeholders. Il fine dell’arruolamento degli stakeholders è la compatibilità tra i loro interessi ed i
vostri obiettivi di progetto. Ciò è determinato impiegando vari approcci che possono migliorare la
congruenza o, almeno, minimizzare le conseguenze di non avere obiettivi compatibili.
Stakeholder triaging
Forma di arruolamento degli stakeholder che aiuterà voi ed il vostro team a:
1. Dirigere le energie verso gli stakeholders in base al loro atteggiamento positivo, negativo e/o
neutro;
2. Determinare quanta energia e che tipo di risorse spendere su ogni stakeholder;
3. Decidere quale gruppo di stakeholders debba essere indirizzato per primo; e
4. Decidere sui vostri obiettivi per l’arruolamento degli stakeholders.
Struttura
Quegli aspetti di infrastrutture organizzative che hanno a che fare con il come vengono prese le
decisioni, le attività dello staff, i modelli di assistenza, gli ausili pratici e la disponibilità di risorse.
(p.e. Ci sono forum per la risoluzione di problemi clinici? Come vengono prese le decisioni
cliniche?).
Valutazione della struttura
Valutare il setting e gli strumenti disponibili per l’erogazione della prestazione sanitaria. Ciò
riguarda ausili, apparecchiature, rifornimenti e può anche includere strutture organizzative e numero
e qualifica dello staff dell’agenzia sanitaria. Questo significa il patrimonio e le risorse usate per
erogare assistenza e il modo in cui essi sono organizzati. Ciò risponde alla domanda: “Sono
disponibili le risorse umane e materiali richieste per l’implementazione della CPG?”
Revisione sistematica
L’applicazione di un approccio scientifico rigoroso per consolidare l’evidenza della ricerca su uno
specifico argomento. “La revisione sistematica stabilisce dove gli effetti dell’assistenza sono
consistenti ed i risultati della ricerca possono essere applicati sulla popolazione, ambito e differenze
di trattamento (p.e. dosaggio); e dove gli effetti possono variare significativamente. L’uso di un
metodo esplicito e sistematico nelle revisione limita i bias (errori sistematici) e riduce l’effetto del
caso, ciò darà più credibilità ai risultati su cui impostare le conclusione e prendere le decisioni”
(Clarke & Oxman, 1999).
Cultura del posto di lavoro
La natura generale dell’organizzazione: a) come pensiamo che debba essere composta; b) cosa è
visto come un punto importante su cui orientarsi e disporre risorse e c) a cosa aspiriamo in base alla
filosofia, valori, vision, mission – e come vengono espressi nelle attività quotidiane. (p.e. C’è una
fiducia sull’eccellenza della pratica clinica? C’è un desiderio espresso di focalizzarsi sulla pratica
basata sull’evidenza? C’è un movimento per essere leadership nell’eccellenza del nursing?)
A cura di Paolo Chiari e Luciana Modena
Centro Studi EBN
Direzione Servizio Infermieristico e Tecnico
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna
Via Massarenti, 9 – 40138 – Bologna – Italia
www.ebn1.eu - www.evidencebasednursing.it
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